PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB) Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email:
[email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) Nomor Pendaftaran
:
…………………………/ P / 2017
Tahun Pelajaran : 2017 - 2018
KETERANGAN TENTANG DIRI CALON MURID 1. a. Nama Lengkap (sesuai ijazah) b. Nama Panggilan 2. Tempat dan tanggal Lahir 3. a. No. KK b. NIK Siswa c. NISN 4. Alamat lengkap
: : : : : : :
…………………………………………………………………………………… pas photo 2 x 3 …………………………………….................... Lk Pr ……………………………………………………………………………………
.......................................................................................................... .......................................................................................................... ..................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………........................ kel ………………………...…………………………. Kec………………………....…...……… kab/kota …………………………………………. Prop………………………………………….. Kode Pos………………….Telp…………………………….HP…………………………………… : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara
5. Tinggal dengan
paman & bibi
6. Kewarganegaraan 7. Anak ke 8. Jumlah Saudara Tiri 9. Bahasa sehari-hari di rumah
lain-lain : ………………………………....................………….
WNA : ………………………………………..............……… : WNI : ………………………………… dari …………………. Saudara : ………………………………… Saudara angkat ……………………… orang : Bhs.Indonesia Bhs.Daerah :………………… Bhs.Arab/Inggris
10. Penyakit yang pernah diderita
:
TBC
Cacar
Maag/usus buntu
Malaria
Alergi
Lain-lain : ………………………………………
11. Kelainan Jasmani : Cacat Tidak Cacat 12. Tinggi/ Berat Badan : ………………cm/ ……………. Kg 13. Pendidikan sebelumnya : ………………………………………………………………………………………………………… a. Nomor Ijazah : ……………………………………………………………………. Tanggal ………………………… b. Nomor Surat Tanda Lulus : ……………………………………………………………………. Tanggal ………………………… c. Nilai STL : Jumlah : …………………….Rata*:……………………Lama Belajar : …………….tahun 14. Kegemaran Murid : Prestasi Yang Pernah Diraih : -Olahraga : ………………………………………………………… : ………………………………………………………………… -Kesenian : ………………………………………………………… : ………………………………………………………………… -Pramuka : ………………………………………………………… : ………………………………………………………………… -Organisasi : …………………………………………………… : ………………………………………………………………… 15. Yang menanggung biaya : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara 16. Sumber informasi tentang PPM Nurul Ikhlas 17. Penerima KIP / Tidak
:
paman & bibi
:
Teman/ Saudara
:
Alumni Nurul Ikhlas
:
Ya. Jika Ya Nomor KIP : ...................................................................................................
lain-lain : …………………………………………. Sekolah Asal Staf Nurul Ikhlas Media Massa
Tidak
KETERANGAN KELUARGA
A. KETERANGAN AYAH KANDUNG 1. Nama (sesuai ijazah Murid) 2. NIK Ayah 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Kewarganegaraan 5. Pendidikan Terakhir 6. Pekerjaan 7. Penghasilan per Bulan (perkiraan)
8. Alamat Lengkap
: : : : : : :
……………………………………………………………………………………
...........................................................................................................
pas photo 2 x 3
…....……………………………………………………………………………… WNI WNA : ………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
1.
: <= Rp. 500.000
2.
: Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3.
: Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
4.
: Rp. 2.000.000 – Rp. 3.000.000
5.
: Rp. 3.000.000 – Rp. 5.000.000
6. : > Rp. 5.000.000 yaitu Rp. ............................. : …………………………………………………………………………………………………
kel ………………………...…………………………. Kec…………………………...……………… kab/kota …………………………………………. Prop……………………………………………… Kode Pos………………….Telp…………………………….HP……………………………………
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB) Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email:
[email protected]
B. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 1. Nama 2. NIK Ibu 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Kewarganegaraan 5. Pendidikan Terakhir 6. Pekerjaan 7. Penghasilan per Bulan (perkiraan)
: : : : : : :
..................................................................................................................
.............................................................................................................
…………………………………………………………………………………… pas photo 2 x 3 WNI WNA : ……………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
1.
: <= Rp. 500.000
2.
: Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3.
: Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
4.
: Rp. 2.000.000 – Rp. 3.000.000
5.
: Rp. 3.000.000 – Rp. 5.000.000
6. : > Rp. 5.000.000 yaitu Rp. .................................. : …………………………………………………………………………………………………
8. Alamat Lengkap
kel ………………………...…………………………. Kec…………………………...……………… kab/kota …………………………………………. Prop……………………………………………… Kode Pos………………….Telp…………………………….HP……………………………………
C. KETERANGAN TENTANG WALI (SELAIN ORANG TUA MURID) 1. Nama 2. NIK Wali Murid 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Kewarganegaraan 5. Pendidikan Terakhir 6. Pekerjaan
: : : : : :
…………………………………………………………………………………… ...................................................................................................................... …………………………………………………………………………………… pas photo 2 x 3 WNI WNA : …………………………………….… ……………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................... : …………………………………………………………………………………………………
7. Alamat Lengkap
kel ………………………...…………………………. Kec…………………………...……………… kab/kota …………………………………………. Prop……………………………………………… Kode Pos………………….Telp…………………………….HP……………………………………
D. KETERANGAN TENTANG SAUDARA YANG PERNAH/ SEDANG BELAJAR DI NURUL IKHLAS NO 1 2 3 4 5
NAMA
HUBUNGAN
Mendaftar pada
PEKERJAAN
Hari Tanggal
ALAMAT
: …………………………………………… : ……………………………………………
Orang Tua/ Wali Murid
Pengurus Penerimaan Murid Baru (P2MB) Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas
Calon Murid
ARSIP PHOTO NO. PENDAFTARAN : ______________________________ Tingkat : SMP/SMA (*) NAMA
: __________________________________________________________
ALAMAT
: __________________________________________________________
Arsip Sekolah (Keperluan Wakil Misi 3)
3x4
3x4
3x4
HitamPutih
HitamPutih
HitamPutih
3x4
3x4
3x4
HitamPutih
HitamPutih
HitamPutih
No. Pendaftaran Tingkat Nama Daerah
: : : :
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
: : : :
Arsip Sekolah (Keperluan Wakil Misi 4-5) 2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
3x4
3x4
3x4
3x4
Hitam Putih
Hitam Putih
Hitam Putih
Hitam Putih
Keterangan: 1.Lengkap 2.3 x 4 3.2 x 3
2x3 Hitam Putih
No. Pendaftaran Tingkat Nama Daerah
Arsip Sekolah (Keperluan Pusat Disgiat Santri) 2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
Penerima
Yang Bersangkutan
……. Lembar ……. Lembar ……. Lembar
(*) = coret yang tidakperlu
( …………………...….)
(………………………..………..)
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB) Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email:
[email protected]
DAFTAR KELUARGA/MUHRIM YANG BERHAK MENGUNJUNGI DAN MEMBAWA MURID KELUAR PONDOK (ARSIP SEKOLAH) Nomor Pendaftaran Nama Murid Tempat/ Tgl. Lahir NO
1.
Nama Ayah Panggilan Pekerjaan AlamatLengkap
2.
Nama Ibu Panggilan Pekerjaan AlamatLengkap
M U H R I M 1 M U H R I M 2 M U H R I M 3
: __________________________________ : __________________________________ : __________________________________
Nama Tempat/ Tgl.Lahir Panggilan Hubungan Pekerjaan AlamatLengkap
Nama Tempat/ Tgl.Lahir Panggilan Hubungan Pekerjaan AlamatLengkap
Nama Tempat/ Tgl.Lahir Panggilan Hubungan Pekerjaan AlamatLengkap
(*)Coret yang tidakperlu
Tahun Pelajaran :2017/2018 Diisi Oleh Wakil Misi 4-5 Kelas Asrama/Kamar
URAIAN DATA KELUARGA : ___________________________ Umur : _____tahun : Ayah / Bapak / Papa / dll ____________ (*) : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ Umur : _____th : Bunda / Ibu / Mama / dll _____________(*) : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________
Mengetahui Orang Tua/ Wali (________________________) Tanda tangan dan nama terang
: ________________ : __________/ _____
HUBUNGAN AYAH KANDUNG
PAS PHOTO
PAS PHOTO 2X3
3X4
IBU KANDUNG PAS PHOTO 2X3
3X4
______________ PAS PHOTO 2X3
3X4
______________ PAS PHOTO 2X3
3X4
______________ PAS PHOTO 2X3
3X4
Diserahkan pada tanggal : ______________________2017 Calon Murid
(_________________________) Tanda tangan dan nama terang
PONDOK PESANTREN PESANTREN MODERN MODERN NURUL NURUL IKHLAS PONDOK
PENGURUS PENERIMAAN PENERIMAAN MURID BARU (P2MB) PENGURUS Pincuran Tinggi Tinggi Panyalaian Panyalaian Sepuluh Sepuluh Koto Koto Tanah Tanah Datar Datar Sumatera Sumatera Barat Barat Indonesia Indonesia Pincuran Kode pos: pos: 27151 27151 Telp. Telp. (( 0752 0752 )) 84469 84469 Fax. Fax. (( 0752 0752 )) 83138 83138 HP. HP. 0852 0852 7466 7466 4826 4826 Kode Website: www.nurulikhlas.sch.id www.nurulikhlas.sch.id ----- Email: Email:
[email protected] [email protected] Website:
SURATPERNYATAAN PERNYATAANKESEDIAAN KESEDIAAN DAN DAN KESIAPAN KESIAPAN MURID MURID UNTUK UNTUK DIDIDIK DAN DIBINA SURAT DIPONDOK PONDOK PESANTREN PESANTREN MODERN MODERN NURUL NURUL IKHLAS IKHLAS DI (ARSIP SEKOLAH) SEKOLAH) (ARSIP
Sayayang yang bertanda bertandatangan tangan dibawah dibawah ini ini :: Saya Nama ______________________bin/binti____________________________ Nama :: ______________________bin/binti____________________________ NoPendaftaran Pendaftaran ________________________________________________________ No :: ________________________________________________________ Tempat/Tgl.Lahir ________________________________________________________ Tempat/Tgl.Lahir ::________________________________________________________ Alamat ________________________________________________________ Alamat :: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ menyatakankesediaan kesediaandan dan kesiapan kesiapan Saya Saya untuk untuk dididik dididik dan dan dibina dibina di Pondok Pesantren menyatakan ModernNurul NurulIkhlas, Ikhlas,dengan dengan ketentuan-ketentuan ketentuan-ketentuan sebagai sebagai berikut: berikut: Modern Berusaha untuk untuk memahami memahami dan dan melaksanakan melaksanakan visi, visi, misi, misi, dan dan moto Pondok Pesantren 1.1. Berusaha ModernNurul NurulIkhlas Ikhlas Modern Berusahauntuk untukmemahami memahami agama agama dengan dengan baik. baik. 2.2. Berusaha Berusahauntuk untukbelajar belajar dengan dengan sungguh-sungguh. sungguh-sungguh. 3.3. Berusaha Bersedia mentaati mentaati segala segala program, program, disiplin disiplin pendidikan pendidikan dan dan pembinaan, pembinaan, serta kode etik 4.4. Bersedia sebagai santri/-wati santri/-wati didi Pondok Pondok Pesantren Pesantren Modern Modern Nurul Nurul Ikhlas Ikhlas dengan penuh ketekunan sebagai dankeikhlasan. keikhlasan. dan Bersediamemenuhi memenuhi segala segala kewajiban kewajiban keuangan keuangan yang yang ditetapkan ditetapkan kepada Saya. 5.5. Bersedia Jika Saya Saya ternyata ternyata dikemudian dikemudian hari hari mengundurkan mengundurkan diri diri maka maka uang uang yang telah dibayarkan 6.6. Jika tidakdapat dapatdiambil diambilkembali. kembali. tidak Bersedia menerima menerima tindakan/keputusan tindakan/keputusan dan dan ketentuan ketentuan yang yang diberikan oleh atau atas 7.7. Bersedia nama Pimpinan Pimpinan Pondok Pondok Pesantren Pesantren Modern Modern Nurul Nurul Ikhlas Ikhlas terhadap terhadap kekeliruan yang Saya nama lakukan berupa berupa pelanggaran pelanggaran terhadap: terhadap: visi, visi, misi, misi, dan dan moto moto Pondok, Pondok, tata tertib, kode etik lakukan dan disiplin disiplin Pondok Pondok Pesantren Pesantren Modern Modern Nurul Nurul Ikhlas Ikhlas dan dan Saya Saya siap dikembalikan kepada dan orangtua tuaSaya. Saya. orang Demikianlah surat surat pernyataan pernyataan ini ini saya saya buat buat dengan dengan sesungguhnya, sesungguhnya, atas perhatiannya Demikianlah diucapkanterimakasih. terimakasih. diucapkan
Pincuran Tinggi,..................................... Tinggi,..................................... 6 Pincuran Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui OrangTua/Wali Tua/Wali Orang
Hormat Saya, Hormat Calon Murid Calon
(__________________) (__________________) Tandatangan tangandan dan materai materai Tanda
(__________________) (__________________) Tanda tangan tangan dan materai Tanda
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB) Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email:
[email protected]
SURAT PERJANJIAN SERAH TERIMA MURID BARU DARI ORANG TUA / WALI MURID KEPADA BAPAK PIMPINAN PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS (ARSIP SEKOLAH) Pada hari ini ………. Tanggal ………… Bulan ………… Tahun ………… bertempat di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas, telah diadakan serah terima murid antara : 1. Nama Orang Tua dari Alamat
: ____________________________________________________ : ________________________________No.Pendaftaran_______ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Telp./HP : ___________________________________________ Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama
2. Nama Jabatan Alamat
: H. Riza Muhammad, Lc : Pimpinan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas : Kompleks Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya sebagaimana diatas membuat kesepakatan perjanjian serah terima murid Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pihak Pertama menyerahkan anaknya dengan ikhlas kepada Pihak Kedua untuk dididik dan dibina sesuai dengan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas. 2. Pihak Pertama bersedia memenuhi segala kewajiban yang berkaitan dengan anaknya selama menjalani proses pendidikan dan pembinaan di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas. 3. Pihak Pertama siap dan bersedia mengarahkan proses pendidikan anaknya di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas sampai menamatkan pendidikan . 4. Pihak Kedua beserta pembantu-pembantunya berkewajiban memberikan pendidikan dan pembinaan dengan maksimal kepada anak dari Pihak Pertama sesuai dengan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas. 5. Apabila dalam proses pendidikan dan pembinaan terjadi kekeliruan / pelanggaran yang dilakukan oleh murid, maka bagi Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua berjanji akan menyelesaikannya secara kekeluargaan sesuai dengan peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dan tidak melibatkan pihak lain. Demikianlah surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disepakati di Pada tanggal Pihak Kedua
: PPM Nurul Ikhlas : Pihak Pertama
Materai 6000
H. Riza Muhammad, Lc
________________________
