FORMULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) Nomor Pendaftaran
:
…………………………/ P / 2017
Tahun Pelajaran : 2017 - 2018
KETERANGAN TENTANG DIRI CALON MURID 1. a. Nama Lengkap (sesuai ijazah) b. Nama Panggilan 2. Tempat dan tanggal Lahir 3. a. No. KK b. NIK Siswa c. NISN 4. Alamat lengkap
: : : : : : :
…………………………………………………………………………………… pas photo 2 x 3 …………………………………….................... Lk Pr …………………………………………………………………………………...
............................................................................................................... ............................................................................................................... ...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….............................. kel ………………………...…………………………. Kec………………………....…...………...... kab/kota …………………………………………. Prop…………………………………………..... Kode Pos………………….Telp…………………………….HP…………………………………… : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara
5. Tinggal dengan
paman & bibi
6. Kewarganegaraan 7. Anak ke 8. Jumlah Saudara Tiri 9. Bahasa sehari-hari di rumah
lain-lain : ………………………………....................………….
WNA : ………………………………………..............……….. : WNI : ………………………………… dari …………………. Saudara : ………………………………… Saudara angkat ……………………… orang : Bhs.Indonesia Bhs.Daerah :………………… Bhs.Arab/Inggris
10. Penyakit yang pernah diderita
:
TBC
Cacar
Malaria
Alergi
Maag/usus buntu Lain-lain : ………………………………………
11. Kelainan Jasmani : Cacat Tidak Cacat 12. Tinggi/ Berat Badan : ………………cm/ ……………. Kg 13. Pendidikan sebelumnya : …………………………………………………………………………………………………………. a. Nomor Ijazah : ……………………………………………………………………. Tanggal ………………………… b. Nomor Surat Tanda Lulus : ……………………………………………………………………. Tanggal ………………………… c. Nilai STL : Jumlah : …………………….Rata*:……………………Lama Belajar : …………….tahun 14. Kegemaran Murid : Prestasi Yang Pernah Diraih : -Olahraga : ………………………………………………………… : ………………………………………………………………… -Kesenian : ………………………………………………………… : ………………………………………………………………… -Pramuka : ………………………………………………………… : ………………………………………………………………… -Organisasi : …………………………………………………… : ………………………………………………………………… 15. Yang menanggung biaya : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara 16. Sumber informasi tentang PPM Nurul Ikhlas 17. Penerima KIP / Tidak
:
paman & bibi
:
Teman/ Saudara
:
Alumni Nurul Ikhlas
:
lain-lain : …………………………………………. Sekolah Asal Staf Nurul Ikhlas Media Massa
Ya. Jika Ya Nomor KIP : ................................................................................................... Tidak
KETERANGAN KELUARGA A. KETERANGAN AYAH KANDUNG 1. Nama (sesuai ijazah Murid) 2. NIK Ayah 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Kewarganegaraan 5. Pendidikan Terakhir 6. Pekerjaan 7. Penghasilan per Bulan (perkiraan)
8. Alamat Lengkap
: : : : : : :
……………………………………………………………………………………
.............................................................................................................. pas photo 2 x 3 …....…………………………………………………………………………….. WNI WNA : ……………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
1.
: <= Rp. 500.000
2.
: Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3.
: Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
4.
: Rp. 2.000.000 – Rp. 3.000.000
5.
: Rp. 3.000.000 – Rp. 5.000.000
6. : > Rp. 5.000.000 yaitu Rp. ............................. : ………………………………………………………………………………………………… kel ………………………...…………………………. Kec…………………………...……………… kab/kota …………………………………………. Prop……………………………………………… Kode Pos………………….Telp…………………………….HP……………………………………
B. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 1. Nama 2. NIK Ibu 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Kewarganegaraan 5. Pendidikan Terakhir 6. Pekerjaan 7. Penghasilan per Bulan (perkiraan)
: : : : : : :
..................................................................................................................
............................................................................................................. …………………………………………………………………………………… pas photo 2 x 3 WNI WNA : ……………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
1.
: <= Rp. 500.000
2.
: Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3.
: Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
4.
: Rp. 2.000.000 – Rp. 3.000.000
5.
: Rp. 3.000.000 – Rp. 5.000.000
6. : > Rp. 5.000.000 yaitu Rp. .................................. : …………………………………………………………………………………………………
8. Alamat Lengkap
kel ………………………...…………………………. Kec…………………………...……………… kab/kota …………………………………………. Prop……………………………………………… Kode Pos………………….Telp…………………………….HP……………………………………
C. KETERANGAN TENTANG WALI (SELAIN ORANG TUA MURID) 1. Nama 2. NIK Wali Murid 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Kewarganegaraan 5. Pendidikan Terakhir 6. Pekerjaan
: : : : : :
…………………………………………………………………………………… ...................................................................................................................... …………………………………………………………………………………… pas photo 2 x 3 WNI WNA : …………………………………….… ……………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................... : …………………………………………………………………………………………………
7. Alamat Lengkap
kel ………………………...…………………………. Kec…………………………...……………… kab/kota …………………………………………. Prop……………………………………………… Kode Pos………………….Telp…………………………….HP……………………………………
D. KETERANGAN TENTANG SAUDARA YANG PERNAH/ SEDANG BELAJAR DI NURUL IKHLAS NO 1 2 3 4 5
NAMA
HUBUNGAN
Mendaftar pada
PEKERJAAN
Hari Tanggal
ALAMAT
: …………………………………………… : ……………………………………………
Orang Tua/ Wali Murid
Pengurus Penerimaan Murid Baru (P2MB) Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas
Calon Murid
ARSIP PHOTO NO. PENDAFTARAN : ______________________________ Tingkat : SMP/SMA (*) NAMA
: __________________________________________________________
ALAMAT
: __________________________________________________________
Arsip Sekolah (Keperluan Wakil Misi 3)
3x4
3x4
3x4
HitamPutih
HitamPutih
HitamPutih
3x4
3x4
3x4
HitamPutih
HitamPutih
HitamPutih
No. Pendaftaran Tingkat Nama Daerah
: : : :
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
: : : :
Arsip Sekolah (Keperluan Wakil Misi 4-5)
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
3x4
3x4
3x4
3x4
Hitam Putih
Hitam Putih
Hitam Putih
Hitam Putih
Penerima
Keterangan: 1.Lengkap 2.3 x 4 3.2 x 3
2x3 Hitam Putih
No. Pendaftaran Tingkat Nama Daerah
Arsip Sekolah (Keperluan Pusat Disgiat Santri)
2x3 Hitam Putih
2x3 Hitam Putih
Yang Bersangkutan
……. Lembar ……. Lembar ……. Lembar
(*) = coret yang tidakperlu
( …………………...….)
(………………………..………..)
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB) Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email:
[email protected]
DAFTAR KELUARGA/MUHRIM YANG BERHAK MENGUNJUNGI DAN MEMBAWA MURID KELUAR PONDOK (ARSIP SEKOLAH) Nomor Pendaftaran Nama Murid Tempat/ Tgl. Lahir
: ________________________ __________________________________ : ________________________ __________________________________ : ________________________ __________________________________
NO
1.
Nama Ayah Panggilan Pekerjaan AlamatLengkap
2.
Nama Ibu Panggilan Pekerjaan AlamatLengkap
M U H R I M 1
M U H R I M 2
M U H R I M 3
Nama Tempat/ Tgl.Lahir Panggilan Hubungan Pekerjaan AlamatLengkap
Nama Tempat/ Tgl.Lahir Panggilan Hubungan Pekerjaan AlamatLengkap
Nama Tempat/ Tgl.Lahir Panggilan Hubungan Pekerjaan AlamatLengkap
Tahun Pelajaran :2017/2018 Diisi Oleh Wakil Misi 4-5 Kelas Asrama/Kamar
URAIAN DATA KELUARGA : __________ ___________________________ Umur : _____tahun : Ayah / Bapak / Papa / dll ____________ (*) : _________________________________________ : _________________________________________ __________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ Umur : _____th : Bunda / Ibu / Mama / dll _____________(*) : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ___________ ________________ : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ___________ ________________ : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ___________ ________________
: ________________ : __________/ _____
HUBUNGAN AYAH KANDUNG
PAS PHOTO
PAS PHOTO 2X3
3X4
IBU KANDUNG PAS PHOTO 2X3
3X4
______________ PAS PHOTO 2X3
3X4
______________ PAS PHOTO 2X3
3X4
______________ PAS PHOTO 2X3
3X4
(*)Coret yang tidakperlu Mengetahui Orang Tua/ Wali (________________________) Tanda tangan dan nama terang
Diserahkan pada tanggal gal : ______________________2017 ______________________ Calon Murid
(_________________________) Tanda anda tangan dan nama terang
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB) Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. P. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email:
[email protected]
SURAT PERJANJIAN SERAH TERIMA MURID BARU DARI ORANG TUA / WALI MURID KEPADA BAPAK PIMPINAN PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS (ARSIP SEKOLAH) Pada hari ini ………. Tanggal ………… Bulan ………… Tahun ………… bertempat di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas, telah diadakan serah terima murid antara : 1. Nama Orang Tua dari Alamat
: ____________________________________________________ : ________________________________No.Pendaftara ________________________________No.Pendaftaran_______ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Telp./HP : ___________________________________________ Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama : H. Riza Muhammad, Lc : Pimpinan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas : Kompleks Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Selanjutnya disebut Pihak Kedua
2. Nama Jabatan Alamat
Kedua belah pihak masing-masing masing dalam kedudukannya sebagaimana diatas membuat kesepakatan perjanjian serah terima murid Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pihak Pertama menyerahkan anaknya dengan ikhlas kepada Pihak Kedua untuk dididik dan dibina sesuai den dengan gan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas. 2. Pihak Pertama bersedia memenuhi segala kewajiban yang berkaitan dengan anaknya selama menjalani proses pendidikan dan pembinaan di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas. 3. Pihak Pertama siap dan bersedia men mengarahkan proses pendidikan anaknya di Pondok Pesantren Modern Nurul Nurul Ikhlas sampai menamatkan pendidikan . 4. Pihak Kedua beserta pembantu-pembantunya pembantunya berkewajiban memberikan pe penndidikan dan pembinaan dengan maksimal kepada anak dari Pihak Pertama sesuai esuai dengan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas. 5. Apabila dalam proses pendidikan dan pembinaan terjadi kekeliruan / pelanggaran yang dilakukan oleh murid, maka bagi Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua berjanji akan menyelesaikannya se secara cara kekeluargaan sesuai dengan peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dan tidak melibatkan pihak lain. Demikianlah surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disepakati di Pada tanggal Pihak Kedua
: PPM Nurul Ikhlas : Pihak Pertama
Materai 6000
H. Riza Muhammad, Lc
________________________
