FORMULIR SURAT KETERANGAN DOKTER (PEMERIKSAAN KESEHATAN UMUM)
P I P SEMARANG
No Dok : F.PUDIR III.UK.12
Tgl Terbit : 1 Juli 2013
No Rev : 00
Tgl.Rev:
Hal: 1 dari 2
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr…………………………………. Dengan ini menerangkan bahwa pada hari …………………………tanggal………………………………….. telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan dari seorang Calon Taruna Diklat Awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a Tempat/tanggal lahir Nomor Seleksi Nomor Urut Absen Jurusan
: : : : :
.............................. ………………………………………... .............................. .............................. ..............................
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. - BB : ………………. Kg - TB : ………………. Cm - Tensi : …………….. mmHg - Nadi : …………….. x/m - Sikap & Keadaan Tubuh seluruhnya : Normal / Tidak Normal - Kulit : Normal / Tidak Normal 2. Muka Expresi wajah : Normal / Tidak Normal 3. L e h e r : Normal / Tidak Normal 4. D a d a : Simetris / Tidak simetris. - Jantung : Reguler / Iregular Bising : + / - ; Suara Abnormal : + /-Paru : Ronchi : + / Wheezing : + / 5. Abdomen : : Peristaltik usus + Normal / ↓ / ↑ - Hepar : Teraba / Tidak teraba, Supel/Keras - Lien : Teraba / Tidak teraba, Supel/Keras 6. Anggota Gerak : RF : + / RP : + / - Atas : Normal / Tidak Normal - Bawah : Normal / Tidak Normal Oedema : + / 7. Gejala kejiwaan : Normal / Abnormal 8. Lain - lain : Varices : + / - Haemoroid : + / Hernia : + / Varicocele : + / Keseimbangan : + / 9. Gigi : Calculus + / 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
KESIMPULAN :
Pasphoto 3x4
........................................................ Semarang, Juli 2013 Dokter yang memeriksa
………………………………….
FORMULIR SURAT KETERANGAN DOKTER (PEMERIKSAAN KESEHATAN UMUM)
P I P SEMARANG
No Dok : F.PUDIR III.UK.12
Tgl Terbit : 1 Juli 2013
No Rev : 00
Tgl.Rev:
Hal: 2 dari 1
Jawablah dengan Jujur dan Teliti Apakah saudara PERNAH/SEDANG menderita penyakit-penyakit sebagai berikut : -
Bila ada dua atau lebih jawaban, coret yang tidak perlu
-
Beri tanda “ √ “ pada jawaban yang saudara kehendaki
NO
JENIS PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Sering pusing Jatuh disertai muntah Sakit Kepala terus menerus Sering pusing separuh kepala BB naik / turun dengan cepat Mabuk laut / udara / darat Patah tulang Sakit pada persendian Radang usus buntu Asma Tinggal bersama orang batuk darah Batuk > 4 minggu Muntah darah Sering berkeringat malam hari Kencing batu / darah Masih ngompol Sakit kuning
YA TDK NO. 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
JENIS PENYAKIT
YA TDK
Malaria Gondok Kejang-kejang / ayan Gagap Pelupa Mau bunuh diri Merokok / 20 batang sehari Suka minuman keras Mengkonsumsi morphin / ganja / obatobat lain Pernah operasi Memakai kaca mata Memakai alat bantu dengar Berdarah terus bila terluka Alergi (makanan,obat-obatan, udara, debu, dll)
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dikeluarkan dari Pendidikan apabila pernyataan saya ini terbukti tidak benar. Semarang, Mengetahui dan meneliti Dokter Pemeriksa
( …………………………………. )
Juli 2013
Yang membuat pernyataan
( …………………………………. )
FORMULIR SURAT KETERANGAN DOKTER P I P SEMARANG
(PEMERIKSAAN KESEHATAN TELINGA , HIDUNG DAN TENGGOROKAN )
No Dok : F.PUDIR III.UK.22
Tgl Terbit : 1 Juli 2013
No Rev : 00
Tgl.Rev:
Hal: 1 dari 1
Yang bertanda tangan dibawah ini Prof.Dr.dr. Suprihati, M.Sc.Sp.THT, dengan ini menerangkan bahwa pada hari……………………Tanggal…………………………………… telah melakukan pemeriksaan kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan dari seorang Calon Taruna Diklat Awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a
: ................................
Tempat/tanggal lahir
: ………………………………………..
Nomor Seleksi
: ................................
Nomor Urut Absen
: ................................
Jurusan
: ................................
dengan hasil-hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
a. A D b. A S Hidung Tenggorokan Audiometri KESIMPULAN :
: : : : :
................................................. ................................................. ................................................. ................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................... Semarang, Juli 2013 Dokter yang memeriksa
Pasphoto 3 x 4
Prof.Dr.dr. Suprihati, M.Sc, Sp.THT
FORMULIR SURAT KETERANGAN DOKTER (PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA)
P I P SEMARANG No Dok : F.PUDIR III.UK.21
Tgl Terbit : 1 Juli 2013
No Rev : 00
Tgl.Rev:
Hal: 1 dari 1
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Norma D. Handojo, Sp.M, dengan ini menerangkan bahwa pada hari………………………tanggal ……………….………………, telah melakukan pemeriksaan Kesehatan Mata dari seorang Calon Taruna Diklat Awal Perhubungan di P I P Semarang : N a m a
: ................................
Tempat/tanggal lahir
: …………………………………………
Nomor Seleksi
: ................................
Nomor Urut Absen
: ................................
Jurusan
: ................................
dengan hasil-hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Visus Lapang pandang Koreksi Pembeda Warna Pemeriksaan Luar Pemeriksaan Dalam KESIMPULAN :
: : : : : :
O D. . . . . . . . . . . . . O S. . . . . . . . . . . . . …………………………………………. O D. . . . . . . . . . . . . O S. . . . . . . . . . . . . . Baik / Kurang / Jelek ................................. .................................
........................................................
Semarang, Juli 2013 Dokter yang memeriksa
Pasphoto 3x4
dr. Norma D. Handojo, Sp.M
FORMULIR SURAT KETERANGAN DOKTER (PEMERIKSAAN RONTGEN)
P I P SEMARANG
No Dok : F.PUDIR III.UK.34
Tgl Terbit : 1 Juli 2013
No Rev : 00
Tgl.Rev:
Hal: 1 dari 1
Yang bertanda tangan di bawah ini . dr. Zakiyah, Sp. Rad, dengan ini menerangkan bahwa pada hari…………………… tanggal……………………………………, telah melakukan pemeriksaan Rontgent dari seorang Calon Taruna Diklat awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a
:
...............................
Tempat/tanggal lahir
:
……………………………………….......
Nomor Seleksi
:
................................
Nomor Urut Absen
:
................................
Jurusan
:
................................
Dengan hasil Pemeriksaan sebagai berikut : 1. Jantung
:
……………………………………………
2. Paru
:
……………………………………………
:
............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KESIMPULAN
Pasphoto 3x4
Semarang, Juli 2013 Dokter yang memeriksa
dr. Zakiyah, Sp. Rad
FORMULIR SURAT KETERANGAN DOKTER (PEMERIKSAAN LABORATORIUM)
P I P SEMARANG
No Dok : F.PUDIR III.UK.33
Tgl Terbit : 1 Juli 2013
No Rev : 00
Tgl.Rev:
Hal: 1 dari 1
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.Erma Lestari, Sp.PK, dengan ini menerangkan bahwa pada hari ………………. tanggal………………………………….. telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan dari seorang Calon Taruna Diklat Awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a Tempat/tanggal lahir Nomor Seleksi Nomor Urut Absen Jurusan
: : : : :
................................ ………………………………………… ................................ ................................ ................................
dengan hasil-hasil pemeriksaan sebagai berikut : DARAH URINE Hb : pH : Leukosit : Protein : LED: Glukosa : Diff. Count : Darah Samar : Hbs Ag : Bakteri : VDRL / TPHA : Berat Jenis : SGPT : Sediment : SGOT : Narkoba : Ureum - Amphetamine : Creatin - Cannabinoid : Darah Malaria ( Selektif) GDS (Gula Darah Sewaktu)
SEKRET Coccus : Batang : Diplococcus : Leukosit : Trichomonas : Candidosis : Lain-lain
Semarang,
Juli 2013
Dokter yang memeriksa Pasfoto 3x4
dr.Erma Lestari, Sp.PK
FORMULIR SURAT KETERANGAN DOKTER (HASIL PEMBACAAN ELECTROCARDIOGRAM)
P I P SEMARANG
No Dok : F.PUDIR III.UK.35
Tgl Terbit : 1 Juli 2013
No Rev : 00
Tgl.Rev:
Hal: 1 dari 1
Yang bertanda tangan di bawah ini . dr. Prawitasari Eviarini, Sp.PD, dengan ini menerangkan bahwa pada hari…………………… tanggal……………………………………, telah melakukan pemeriksaan ECG dari seorang Calon Taruna Diklat awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a
:
...............................
Tempat/tanggal lahir
:
……………………………………….......
Nomor Seleksi
:
................................
Nomor Urut Absen
:
................................
Jurusan
:
................................
Dengan hasil Pemeriksaan sebagai berikut : Irama
:
Frekuensi
:
Posisi Elektrik
: Normal/Intermediate/Semi Vertical/Semi Horisontal
Axis
: N/LAD/RAD/Superior
Zona Transisi
:
Gelombang P
: Normal/Bifasic/Pulmonal/Mitral
Gelombang QRS
:
Interval PR
:
Interval QRS
:
Segmen ST
: Isoelectric/Elevated/Depressed
Gelombang T
: Upward/Inverted
Gelombang U
:
Lain-lain
:
KESIMPULAN
Pasphoto 3x4
:
/menit
............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semarang, Juli 2013 Dokter yang memeriksa
dr. Prawitasari Eviarini, Sp.PD
