FORMULIR APLIKASI PROPOSAL PENELITIAN L’ORÉAL-UNESCO FOR WOMEN IN SCIENCE NASIONAL 2016
(MOHON DIISI DENGAN JUDUL PROPOSAL) Diajukan oleh: (Nama Kandidat) (Organisasi/Lembaga Kandidat) (Kode Proposal: Life Sciences/ Physical Sciences/ Engineering/ Mathematics)
1
Petunjuk pengisian
Formulir ini berisikan 3 bagian yang kandidat harus isi secara lengkap, yaitu: I. Formulir Aplikasi halaman 2 II. Proposal Penelitian halaman 5 III. Estimasi Anggaran Penelitian halaman 10 Semua keterangan dalam formulir ini harus diisi/diketik dan dikirimkan melalui email dalam bentuk PDF. Kami tidak menerima aplikasi dalam bentuk hardcopy. Bila kolom yang tersedia tidak mencukupi, silakan diperbesar sesuai kebutuhan, kecuali bagian II tentang Proposal Penelitian harus diisi dalam maksimal 5 halaman.
I. FORMULIR APLIKASI A. Keterangan Pribadi Nama lengkap
Lampirkan foto
…………………………………………………………………………………………… Pekerjaan / Institusi ……………………………………………………………............................................ Tempat dan tanggal lahir ……………………………………………………………............................................ Alamat saat ini
Telepon
…………………………………………………...............
……………………………………………………..…… HP
…………………………………………………............... …………………………………………………...............
……………………………………………………..…… E-mail
…………………………………………………...............
……………………………………………………..……
Alamat tetap
Telepon
…………………………………………………...............
……………………………………………………..…… HP
…………………………………………………............... …………………………………………………...............
……………………………………………………..…… E-mail
…………………………………………………...............
……………………………………………………..……
Nama dan alamat keluarga/rekan yang dapat dihubungi dalam situasi darurat
Telepon
…………………………………………………............... …………………………………………………...............
……………………………………………………..…… HP ……………………………………………………..…… E-mail
…………………………………………………............... ……………………………………………………..…… …………………………………………………...............
2
B. Latar Belakang Pendidikan & Profesional B.1. Pendidikan Formal & Non-Formal Jelaskan pendidikan formal (S1 ke atas) dan/atau non-formal yang sedang dan telah dijalani. No Tahun Nama Lembaga Pendidikan Bidang Gelar/Diploma 1. 2. 3. Tambahkan daftar jika diperlukan
B.2. Pengalaman Organisasi Jelaskan pengalaman organisasi yang sedang dan/atau pernah digeluti. No Tahun Organisasi/Institusi Keterangan 1. 2. 3. Tambahkan daftar jika diperlukan
B.3. Beasiswa Jelaskan beasiswa pendidikan/riset yang sedang dan/atau pernah didapatkan beserta sponsornya. No Tahun Judul Beasiswa Organisasi/Institusi Sponsor 1. 2. 3. Tambahkan daftar jika diperlukan
B.4. Kunjungan ke Luar Negeri Sebutkan kunjungan ke luar negeri yang menunjang pendidikan/karir Anda. No Tahun Organisasi/Institusi Keterangan 1. 2. 3. Tambahkan daftar jika diperlukan
B.5. Publikasi Sebutkan penelitian penting yang pernah dilakukan dan/atau dipublikasikan. No Tahun Judul Publikasi Keterangan 1. 2. 3. Tambahkan daftar jika diperlukan
B.6. Awards Sebutkan awards & recognition yang pernah didapatkan. No Tahun Judul Publikasi 1. 2. 3. Tambahkan daftar jika diperlukan
Keterangan
B.7. Kemampuan Berbahasa Asing Sebutkan bahasa yang dikuasai. No Bahasa Aktif/Pasif 1. 2. 3. Tambahkan daftar jika diperlukan
Keterangan
3
C. Pengalaman Penelitian No 1. 2. 3.
Tahun
Nama Lembaga/Organisasi Penelitian
Lingkup & Prestasi Penelitian
Tambahkan daftar jika diperlukan
D. Referensi Sebutkan minimal tiga orang yang dapat memberikan informasi akurat mengenai kualifikasi anda, terutama dosen atau pembimbing yang berhubungan dengan proyek akademis yang pernah anda lakukan. No 1. 2. 3.
Nama lengkap
Jabatan
Nomor Telpon
Nomor HP
Tambahkan daftar jika diperlukan
E. Pernyataan Jika saat ini anda sedang melakukan pendidikan ataupun penelitian di luar negeri, apakah anda berencana kembali ke Indonesia untuk melanjutkan karir di tanah air? YA/TIDAK
E.1. Pernyataan Pembimbing Kami,yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa formulir ini diisi dengan lengkap dan akurat.
………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..
………………………………………………….....
Nama dan Jabatan
Tanda Tangan
………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..
………………………………………………….....
Nama dan Jabatan
Tanda Tangan
E.2. Pernyataan Kandidat Apabila saya ditetapkan sebagai pemenang L’ORÉAL-UNESCO FOR WOMEN IN SCIENCE NASIONAL saya setuju untuk melakukan penelitian yang saya ajukan dalam formulir proposal ini. Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan adalah lengkap dan akurat.
….………….……………………… Nama & Tanda tangan kandidat
4
II. PROPOSAL PENELITIAN
Judul Penelitian …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Deskripsi Penelitian Silakan jabarkan secara jelas dan menyeluruh mengenai proposal penelitian yang akan anda ajukan pada program L’ORÉAL-UNESCO FOR WOMEN IN SCIENCE maksiman dalam 5 (lima) halaman. Petunjuk mengenai struktur isi proposal penelitian dapat anda unduh pada www.loreal.co.id. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
7
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
8
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
9
III. ESTIMASI ANGGARAN PENELITIAN Perincian atas dana yang diperlukan kandidat untuk menjalankan riset yang diajukannya, termasuk untuk melakukan penelitian di laboratorium tujuan untuk jangka waktu kurang lebih 6 (enam) bulan. Harap tidak memasukkan pengeluaran honorarium peneliti, komputer, publikasi, dan konferensi dalam estimasi anggaran ini.
No
Jenis Pengeluaran
1 2 3
Tambahkan daftar jika diperlukan
Unit
Harga
Total
Keterangan
TOTAL
10
