FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN 2014
TIM PENYUSUN FORMULARIUM : BIDANG BINA KESEHATAN & INSTITUSI DAN GUDANG FARMASI KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2014
Penanggungjawab Ketua Sekretaris Anggota
: dr. SugitoTeguh : Rubianto, ST.M.M : Antrista Yunaria,SSi,Apt. : 1. drg. AndiekMuarifin 2. Ashari Santoso 3. Wiwik Sri Utami 4. Endang Sri Wulandari 5. Natalia Trisnasari, S.Si, Apt. 6. Tinna Pujowati, S. Farm. 7. Drs. Bambang Pariketan, Apt.
iii
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten. Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokterandengan ditemukannya kasus-kasus penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan. Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional. Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah : 1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum dalam DOEN 2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Trenggalek 3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi : obat, bahan habis pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun DOEN, namun memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas. Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan. Ucapan terimakasih kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang Obat serta seluruh pihak yang telah membantu sehingga dapat tersusun Formularium Kabupaten ini, disampaikan terima kasih. Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya. Trenggalek, 25 Juli2014 KETUA TIM PENYUSUNAN FORKAB DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
RUBIANTO, ST, MM Pembina NIP. 19670903 198903 1 009
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL....................................................................................................................... i TIM PENYUSUN FORMULARIUM ................................................................................................ ii KATA PENGANTAR ................................................................................................................... iii DAFTAR ISI .................................................................................................................................... iv KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN TRENGGALEK. .............................................................................................................................. I BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM ....................................................................... II KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN TRENGGALEK TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN ............................................. III PENUTUP....................................................................................................................................... v
iv
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014 TENTANG FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN TRENGGALEK
I
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK JL. Dr SUTOMO NOMOR 4 TRENGGALEK KP. 66312 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014 TENTANG FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN TRENGGALEK. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK Menimbang
:
1. Bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas; 2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas se Kabupaten Trenggalek, perlu diadakan pemilihan jenis obat yang tepat; 3. Bahwa jenis obat terpilih perlu disusun dalam suatu Formularium yang penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek.
Mengingat
:
1. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara no. 5063); 2. Peraturan Menteri KesehatanNo. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan ObatGenerik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 328/ MENKES/ SK/ VIII/ 2013 tentang Formularium Nasional; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 312/ MENKES/ SK/IX/ 2013 tentang Daftar Obat Esensial Nasional Tahun 2013; 5. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia No. 5044) 6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek Nomor : 188.45/2747.b/406.024/2014 tentang Tim Penyusun Formularium Kabupaten.
Menetapkan Pertama
: :
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
tentang Formularium Kabupaten untuk pelayanan kesehatan di puskesmas se-Kabupaten Trenggalek. Kedua
:
Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan obat untuk pelayanan kesehatan di puskesmas di Kabupaten Trenggalek.
Ketiga
:
Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun, Formularium Kabupaten perlu disesuaikan.
Keempat
:
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akanditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan pada Formularium , atau ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : Trenggalek Tanggal :25 Juli2014 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
Dr SUGITO TEGUH Pembina Utama Muda NIP.19600807 198803 1 004
LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS NOMOR : 440/2768.a/406.024/2014 TANGGAL : 25 JULI 2014 I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK NO 1. 1.1.
KELAS TERAPI
3. 3.1.
Kaltrofen Ketoprofen Meloxicam
Tablet Injeksi Tablet Tablet Tablet Injeksi Supositoria Injeksi Tablet
Fenobarbital
Injeksi
50 mg/ml-2 ml
Cefadroxil
Kapsul Sirup kering Injeksi Injeksi
500 mg 125 mg/5 ml 1.000 mg/vial 1.000 mg/vial
Salep Mata Salep Kulit Tetes Telinga Injeksi
1% 3% 3% 1.000 mg/ml
Kanamisin
Salep Kulit Salep Mata Tetes Mata Injeksi Injeksi
0.1% 0.3% 0.3% 80 mg/ml 1.000 mg/vial
Ketoconazol
Salep Kulit
2%
Nistatin
Tablet Vagina
100.000 IU/g
Acyclovir
Salep Kulit
5%
Antalgin
2. Asetosal 3. Piroxicam 20 mg 4. Tramadol 50 mg
Antrain Asetosal Piroxicam Tramadol
6. Meloxicam Antiepilepsi - Anti Konvulsi 1. Fenobarbital Anti Bakteri Beta Laktam 1. Cefadroxil
Cefotaxime Ceftriaxon
3.2. 3.2.1. 3.2.2.
1. Kloramfenikol
Kloramfenikol 3%
3.2.3.
1. Aminoglikosida 2. Gentamisin
Gentamisin
3.4. 3.4.1.
DOSIS SEDIAAN 250 mg/ml-2 ml 500 mg 1 gr/2 ml 500 mg 20 mg 50 mg 50 mg/ml 100 mg 100 mg/2 ml 15 mg
1. Metamizol Na
2. Cefotaxime 3. Ceftriaxon Antibakteri lain 1. Oksitetrasiklin HCl
3.3. 3.3.1. 3.3.2.
BENTUK SEDIAAN
Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID Analgesik Non Narkotik
5. Ketoprofen 2.
NAMA GENERIK
3. Kanamisin Anti Fungi 1. Ketoconazol Antifungi Sistemik 1. Nistatin Anti Virus Anti Herpes 1. Acyclovir
Oksitetra
Injeksi
NO 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1.
6. 6.1. 6.2.
7.
KELAS TERAPI Anti Migren Profilaksis 1. Flunarizine Serangan Akut 1. Betahistine meliat Obat Yang Mempengaruhi Darah Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi 1. Cabazocrome Asam tranexamat Anti Septik Dan Desinfektan Anti Septik 1. Kalium permanganat Disinfektan 1. Lisol, mengandung kresol tersabun 50% 2. Etakridin laktat Obat dan Bahan Untuk Gigi 1. Bonding 5ml 3. Etching 2gram 4. Mummiying Pasta 5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan 7. Temporary restoratif
NAMA GENERIK
9. 9.1.
Diuretik 1. Hidroklorotiazid Anti Diabetes Antidiabetes oral 1. Glikazid 2. Glimepirid
10. 11. 12.
Kortikosteroid 1. Metilprednisolon Anti Hipertensi 1. Bisoprolol Anti Hiperlipidemia 1. Fenofibrat
DOSIS SEDIAAN
Flunarizine
Tablet
10 mg
Betahistine meliat
Tablet
6 mg
Adona-AC 17 Asam tranexamat Kalnex
Injeksi Tablet Injeksi
25 mg/5 ml 500 mg 50 mg/ml
Kalium permanganat
Serbuk
5 gr
Lisol, mengandung
Cairan
50%
kresol tersabun 50 % Etakridin laktat Cairan
1%
Cairan Gel/Cairan Pasta Serbuk dan Cairan Pasta Serbuk dan Cairan
8. Temporary stopping fletcher 8.
BENTUK SEDIAAN
Hidroklorotiazid
Tablet
25 mg
Glikazid
Tablet Tablet Tablet Tablet
MR 30 mg MR 80 mg 3 mg 4 mg
Metilprednisolon
Tablet
4 mg
Bisoprolol
Tablet
5 mg
Fenofibrat
Kapsul Kapsul
100 mg 300 mg
Glimepirid
NO 13. 13.1.
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Obat Topikal dan Kulit Anti Bakteri, Kombinasi 1. Anti bakteri kombinasi DOEN
Basitrasin
Salep
Polimiksin 2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate
13.2. 13.3.
14.
15. 15.1. 15.2.
15.3.
16. 16.1 16.2.
DOSIS SEDIAAN
Anti Inflamasi dan Anti Pruritik 1. Betametason Kaustatik Polikresulen ( Kondensasi Metakresol ) Cerebral Activator dan Peripheral Vasodilator 1. Citicolin 2. Piracetam Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Oral 1. Kalium Aspartat Parenteral 1. Larutan mengandung Asam Amino 2. Larutan mengandung elektrolit 1. NaCl 0.9% 2. Ringer Laktat 3. D5 1/2 NS 4. D5 1/4 NS 5. KAEN 3B 6. KAEN 4B Lain - lain 1. Air untuk irigasi 2. Dextrose a. Larutan infus 10% b. Larutan infus 40% Psikofarmaka Anti Ansietas 1. Alprazolame Anti Depresi dan Antimania 1. Fluoxetin 2. Risperidone
Basitrasin 500 UI/g, Polimiksin 10.000 UI/G Plecenta extract 100 mg Neomycin Sulfate 5 gr
Bioplacenton gel
Gel
Betametason
Krim
1%
Albothyl
Botol
36%
Citicolin Piracetam Piracetam
Injeksi Injeksi Kapsul
250 mg/2 ml 3 gram/15 ml 800 mg
Aspar-K
Tablet
300 mg
Dextran 70
Lrt infus
500 ml
Lrt infus Lrt infus Lrt infus Lrt infus Lrt infus Lrt infus
500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Aquadest steril
Lrt infus
1000 ml
Dextrose 10% Dextrose 20%
Lrt infus Lrt infus
10% 20%
Alprazolam
Tablet
0.5 mg
Fluoxetin Risperidone
Tablet Tablet
20 mg 2 mg
NO 16.3.
17. 17.1.
17.2.
17.3.
KELAS TERAPI Anti Psikosis 1. Flufenazine 2. Trifluoperazine 5mg 3. Klozapin Obat Untuk Saluran Cerna Anti Ulkus 1. Ranitidin 2. Cimetidine
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Flufenazine Trifluoperazine Klozapin
Injeksi Tablet Tablet
25 mg/ml 5 mg 25 mg
Ranitidin Ulsikur Cimetidine
Injeksi Injeksi Tablet
25 mg 100 mg/ml 200 mg
Anti Emetik 1. Domperidone b. Ondancentron
Domperidone Ondancentron
Sirup Injeksi Tablet
5 mg/5 ml 2 mg/ml 4 mg
Anti Spasmodik 1. Metoklopramid
Metolon 5mg/ml
Injeksi
Spasminal
Tablet
3. Papaverine 4. Hyosin Butylbromida 5. Ekstrak beladone OBAT untuk DIARE Loperamid Lain-lain Lactobacillus acidop hilus Obat Untuk Saluran Napas Anti Asma 1. Terbutalin 2. Ephedrin HCl Mukolitik 1. Ambroxol
Papaverine Buscopan Ekstrak beladone
Injeksi Injeksi Tablet
5 mg/ml Hyosin Buthylbromide 10 mg Metampiron 500 mg 40 mg/ml-1 ml 20 mg/ml 10 mg
Loperamid
Tablet
2 mg
Lacto b
Serbuk
1 gr
Molasma Ephedrin HCl
Tablet Tablet
2.5 mg 25 mg
Ambroxol
15 mg 15 mg/ml
2. Succus Liq
OBH Gliseril Guaiacolat 100mg
Tablet Sirup Sirup Tablet
100 mg
2. Tablet kombinasi Hyosin Butylbromida + Metampiron
17.4. 17.5. 18. 18.1. 18.2.
3. Gliseril guaiacolat 18.3.
DOSIS SEDIAAN
Nasal Decongestan Kombinasi 1. Pseudoefedrin 2. Paresetamol 3. CTM 4. Guafenesin 5. Prometazine 6. Ipecacuanhae extractum
Demakolin Baby cought Zenirex
Tablet Sirup Sirup Sirup
NO 19.
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Vitamin dan Mineral 1. Fulsurthiamin
Alinamin F
Tablet Salut Injeksi
2. Ferro fumarat kombinasi
Livron B Plex
Tablet Salut
3. Vitamin neurotropik kombinasi 4. Vitamin neurotropik kombinasi
Neurodex Sohobion 5000 Neurobion 5000
Tablet Salut Injeksi Injeksi
5. Vitamin B1
Vitamin B1
Injeksi
6. Vitamin B kompleks 7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C 8. Multivitamin
Vitamin B kompleks Enervon C Biolysin Caviplex
Tablet Tablet Sirup Tablet
DOSIS SEDIAAN 5 mg 10 ml
100 mg/ml-1 ml
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK NO.
NAMA
KETERANGAN
1
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
biji
2
Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
biji
3
Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml
biji
4
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
biji
5
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
biji
6
Blood set
biji
7
Canula oksigen anak
biji
8
Canula oksigen dewasa
biji
9
Cat gut/benang bedah no 2 dan 3
biji
10
Folley cateter no 16
biji
11
Folley cateter no 18
biji
12
Handscoon non steril
pasang
13
Handscoon obgyn
pasang
14
Hansaplast jumbo
biji
15
Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc
rol
16
Infus set anak
biji
17
Infus set dewasa
biji
18
IV cath no. 18G
biji
19
IV cath no. 20G
biji
20
IV cath no. 22G
biji
21
IV cath no. 24G
biji
22
IV cath no. 26G
biji
23
Kapas pembalut 250gr
biji
24
Kasa kompres 40/40
rol
25
Kasa pembalut 2m x 80cm
rol
26
Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm
rol
27
Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm
28
Kasa steril 16x16
29
Kayu penyangga fraktur
biji
30
Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle
biji
rol kotak
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK NO
NAMA BAHAN
KETERANGAN
1
Blood Lancet
kotak
2
Blue tipe
kotak
3
Cholesterol stik
botol
4
Cover Glass
kotak
5
Dempul/Malam Putih
6
Eter Alkohol
botol
7
Gluco Stik
botol
8
Golongan Darah
botol
9
Jelly
tube
10
Kamar Hitung
11
Larutan Asam Sulfosalisilat 20%
botol
12
Larutan Benedict
botol
13
Larutan EDTA
botol
14
Larutan Eosin 2%
botol
15
Larutan Etanol Asam
botol
16
Larutan Giemsa Stain
botol
17
Larutan HCl 0.1N
botol
18
Larutan NaCl 0.9% 100ml
botol
19
Larutan Rees Eker
botol
20
Larutan Turk
botol
21
Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul
biji
22
Micro pipet 500 ul, 1000ul
biji
23
Minyak Emersi
botol
24
Natrium citrat
botol
25
Obyek Glass
kotak
26
Pipet Eritrosit
biji
27
Pipet LED
biji
28
Pipet Leukosit
biji
29
Plano Test
kotak
30
Pot Dahak
pot
31
Pot Urine
pot
32
Rak Pengecatan
biji
biji
biji
NO
NAMA BAHAN
KETERANGAN
33
Rapid Tes Siphilis
kotak
34
Reagen Drabkin
botol
35
Reagen Fotometer
kotak
36
Reagen Hematologi Analiser
kotak
37
Reagen Zehl Neelsen
botol
38
Tabung Centrifuge
biji
39
Tabung Kapiler HCT
biji
40
Tabung Khan
biji
41
Tabung Reaksi
biji
42
Tissu Lensa
pak
43
Torniquet
biji
44
Uric Acid Stik
botol
45
Urine Stik 10P
botol
46
Urine Strip 3P
botol
47
Widal Test
botol
48
Yellow tipe
kotak
BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
II
BERITA ACARA RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda tangan dibawahini : NO
NAMA
JABATAN
1
dr. SugitoTeguh
Penanggungjawab
2
Rubianto,ST.M.M
Ketua
3
AntristaYunaria,SSi,Apt.
Sekretaris
4
drg.AndiekMuarifin
Anggota
5
AshariSantoso
Anggota
6
Wiwik Sri Utami
Anggota
7
Endang Sri Wulandari
Anggota
8
Natalia Trisnasari,SSi,Apt.
Anggota
9
TinnaPujowati,S.Farm.
Anggota
10
Drs.BambangPariketan,Apt.
Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek Nomor :188.45/ 2747.b /406.024/2014 tanggal 22 Juli 2014 tentang Pembentukan Tim Penyusun Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 telah melaksanakan penyusunan Formularium Kabupaten Tahun 2014 dengan dasar usulan kebutuhan obat ,bahan habis pakai dan bahan laboratorium di Puskesmas. Adapun rincian Formularium Kabupaten Tahun 2014 sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya. TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2014. NO
NAMA
JABATAN
1
dr. SugitoTeguh
Penanggungjawab
2
Rubianto,ST.M.M
Ketua
3
AntristaYunaria,SSi,Apt.
Sekretaris
4
drg.AndiekMuarifin
Anggota
5
AshariSantoso
Anggota
6
Wiwik Sri Utami
Anggota
7
Endang Sri Wulandari
Anggota
8
Natalia Trisnasari,SSi,Apt.
Anggota
9
TinnaPujowati,S.Farm.
Anggota
10
Drs.BambangPariketan,Apt.
Anggota
TANDA TANGAN
LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014 TANGGAL : 25 JULI 2014 I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK NO 1. 1.1.
KELAS TERAPI
3. 3.1.
DOSIS SEDIAAN
Kaltrofen Ketoprofen Meloxicam
Tablet Injeksi Tablet Tablet Tablet Injeksi Supositoria Injeksi Tablet
250 mg/ml-2 ml 500 mg 1 gr/2 ml 500 mg 20 mg 50 mg 50 mg/ml 100 mg 100 mg/2 ml 15 mg
Fenobarbital
Injeksi
50 mg/ml-2 ml
Cefadroxil
Kapsul Sirup kering Injeksi Injeksi
500 mg 125 mg/5 ml 1.000 mg/vial 1.000 mg/vial
Salep Mata Salep Kulit Tetes Telinga Injeksi
1% 3% 3% 1.000 mg/ml
Kanamisin
Salep Kulit Salep Mata Tetes Mata Injeksi Injeksi
0.1% 0.3% 0.3% 80 mg/ml 1.000 mg/vial
Ketoconazol
Salep Kulit
2%
Nistatin
Tablet Vagina
100.000 IU/g
1. Metamizol Na
Antalgin
2. Asetosal 3. Piroxicam 20 mg 4. Tramadol 50 mg
Antrain Asetosal Piroxicam Tramadol
6. Meloxicam Antiepilepsi - Anti Konvulsi 1. Fenobarbital Anti Bakteri Beta Laktam 1. Cefadroxil
Cefotaxime Ceftriaxon
3.2. 3.2.1.
2. Cefotaxime 3. Ceftriaxon Antibakteri lain 1. Oksitetrasiklin HCl
3.2.2.
1. Kloramfenikol
Kloramfenikol 3%
3.2.3.
1. Aminoglikosida 2. Gentamisin
Gentamisin
3.3. 3.3.1. 3.3.2.
BENTUK SEDIAAN
Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID Analgesik Non Narkotik
5. Ketoprofen 2.
NAMA GENERIK
3. Kanamisin Anti Fungi 1. Ketoconazol Antifungi Sistemik 1. Nistatin
Oksitetra
Injeksi
NO 3.4. 3.4.1. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1.
6. 6.1. 6.2.
7.
KELAS TERAPI Anti Virus Anti Herpes 1. Acyclovir Anti Migren Profilaksis 1. Flunarizine Serangan Akut 1. Betahistine meliat Obat Yang Mempengaruhi Darah Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi 1. Cabazocrome Asam tranexamat Anti Septik Dan Desinfektan Anti Septik 1. Kalium permanganat Disinfektan 1. Lisol, mengandung kresol tersabun 50% 2. Etakridin laktat Obat dan Bahan Untuk Gigi 1. Bonding 5ml 3. Etching 2gram 4. Mummiying Pasta 5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan 7. Temporary restoratif
NAMA GENERIK
9. 9.1.
Diuretik 1. Hidroklorotiazid Anti Diabetes Antidiabetes oral 1. Glikazid 2. Glimepirid
10. 11.
Kortikosteroid 1. Metilprednisolon Anti Hipertensi 1. Bisoprolol
DOSIS SEDIAAN
Acyclovir
Salep Kulit
5%
Flunarizine
Tablet
10 mg
Betahistine meliat
Tablet
6 mg
Adona-AC 17 Asam tranexamat Kalnex
Injeksi Tablet Injeksi
25 mg/5 ml 500 mg 50 mg/ml
Kalium permanganat
Serbuk
5 gr
Lisol, mengandung
Cairan
50%
kresol tersabun 50 % Etakridin laktat Cairan
1%
Cairan Gel/Cairan Pasta Serbuk dan Cairan Pasta Serbuk dan Cairan
8. Temporary stopping fletcher 8.
BENTUK SEDIAAN
Hidroklorotiazid
Tablet
25 mg
Glikazid
Tablet Tablet Tablet Tablet
MR 30 mg MR 80 mg 3 mg 4 mg
Metilprednisolon
Tablet
4 mg
Bisoprolol
Tablet
5 mg
Glimepirid
NO 12. 13. 13.1.
KELAS TERAPI Anti Hiperlipidemia 1. Fenofibrat
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Fenofibrat
Kapsul Kapsul
Basitrasin
Salep
Polimiksin 2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate
13.3.
14.
15. 15.1. 15.2.
15.3.
16. 16.1
100 mg 300 mg
Obat Topikal dan Kulit Anti Bakteri, Kombinasi 1. Anti bakteri kombinasi DOEN
13.2.
DOSIS SEDIAAN
Anti Inflamasi dan Anti Pruritik 1. Betametason Kaustatik Polikresulen ( Kondensasi Metakresol ) Cerebral Activator dan Peripheral Vasodilator 1. Citicolin 2. Piracetam Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Oral 1. Kalium Aspartat Parenteral 1. Larutan mengandung Asam Amino 2. Larutan mengandung elektrolit 1. NaCl 0.9% 2. Ringer Laktat 3. D5 1/2 NS 4. D5 1/4 NS 5. KAEN 3B 6. KAEN 4B Lain - lain 1. Air untuk irigasi 2. Dextrose a. Larutan infus 10% b. Larutan infus 40% Psikofarmaka Anti Ansietas
Basitrasin 500 UI/g, Polimiksin 10.000 UI/G Plecenta extract 100 mg Neomycin Sulfate 5 gr
Bioplacenton gel
Gel
Betametason
Krim
1%
Albothyl
Botol
36%
Citicolin Piracetam Piracetam
Injeksi Injeksi Kapsul
250 mg/2 ml 3 gram/15 ml 800 mg
Aspar-K
Tablet
300 mg
Dextran 70
Lrt infus
500 ml
Lrt infus Lrt infus Lrt infus Lrt infus Lrt infus Lrt infus
500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Aquadest steril
Lrt infus
1000 ml
Dextrose 10% Dextrose 20%
Lrt infus Lrt infus
10% 20%
Tablet
0.5 mg
Alprazolam 1. Alprazolame
NO 16.2. 16.3.
17. 17.1.
17.2.
17.3.
KELAS TERAPI Anti Depresi dan Antimania 1. Fluoxetin 2. Risperidone Anti Psikosis 1. Flufenazine 2. Trifluoperazine 5mg 3. Klozapin Obat Untuk Saluran Cerna Anti Ulkus 1. Ranitidin 2. Cimetidine
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Fluoxetin Risperidone
Tablet Tablet
20 mg 2 mg
Flufenazine Trifluoperazine Klozapin
Injeksi Tablet Tablet
25 mg/ml 5 mg 25 mg
Ranitidin Ulsikur Cimetidine
Injeksi Injeksi Tablet
25 mg 100 mg/ml 200 mg
Anti Emetik 1. Domperidone b. Ondancentron
Domperidone Ondancentron
Sirup Injeksi Tablet
5 mg/5 ml 2 mg/ml 4 mg
Anti Spasmodik 1. Metoklopramid
Metolon 5mg/ml
Injeksi
Spasminal
Tablet
3. Papaverine 4. Hyosin Butylbromida 5. Ekstrak beladone OBAT untuk DIARE Loperamid Lain-lain Lactobacillus acidop hilus Obat Untuk Saluran Napas Anti Asma 1. Terbutalin 2. Ephedrin HCl Mukolitik 1. Ambroxol
Papaverine Buscopan Ekstrak beladone
Injeksi Injeksi Tablet
5 mg/ml Hyosin Buthylbromide 10 mg Metampiron 500 mg 40 mg/ml-1 ml 20 mg/ml 10 mg
Loperamid
Tablet
2 mg
Lacto b
Serbuk
1 gr
Molasma Ephedrin HCl
Tablet Tablet
2.5 mg 25 mg
Ambroxol
15 mg 15 mg/ml
2. Succus Liq
OBH Gliseril Guaiacolat 100mg
Tablet Sirup Sirup Tablet
100 mg
2. Tablet kombinasi Hyosin Butylbromida + Metampiron
17.4. 17.5. 18. 18.1. 18.2.
3. Gliseril guaiacolat 18.3.
DOSIS SEDIAAN
Nasal Decongestan Kombinasi 1. Pseudoefedrin 2. Paresetamol 3. CTM 4. Guafenesin
Demakolin Baby cought Zenirex
Tablet Sirup Sirup Sirup
NO
19.
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
5. Prometazine 6. Ipecacuanhae extractum Vitamin dan Mineral 1. Fulsurthiamin
Alinamin F
Tablet Salut Injeksi
2. Ferro fumarat kombinasi
Livron B Plex
Tablet Salut
3. Vitamin neurotropik kombinasi 4. Vitamin neurotropik kombinasi
Neurodex Sohobion 5000 Neurobion 5000
Tablet Salut Injeksi Injeksi
5. Vitamin B1
Vitamin B1
Injeksi
6. Vitamin B kompleks 7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C 8. Multivitamin
Vitamin B kompleks Enervon C Biolysin Caviplex
Tablet Tablet Sirup Tablet
DOSIS SEDIAAN
5 mg 10 ml
100 mg/ml-1 ml
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK NO.
NAMA
KETERANGAN
1
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
biji
2
Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
biji
3
Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml
biji
4
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
biji
5
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
biji
6
Blood set
biji
7
Canula oksigen anak
biji
8
Canula oksigen dewasa
biji
9
Cat gut/benang bedah no 2 dan 3
biji
10
Folley cateter no 16
biji
11
Folley cateter no 18
biji
12
Handscoon non steril
pasang
13
Handscoon obgyn
pasang
14
Hansaplast jumbo
biji
15
Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc
rol
16
Infus set anak
biji
17
Infus set dewasa
biji
18
IV cath no. 18G
biji
19
IV cath no. 20G
biji
20
IV cath no. 22G
biji
21
IV cath no. 24G
biji
22
IV cath no. 26G
biji
23
Kapas pembalut 250gr
biji
24
Kasa kompres 40/40
rol
25
Kasa pembalut 2m x 80cm
rol
26
Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm
rol
27
Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm
28
Kasa steril 16x16
29
Kayu penyangga fraktur
biji
30
Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle
biji
rol kotak
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK NO
NAMA BAHAN
KETERANGAN
1
Blood Lancet
kotak
2
Blue tipe
kotak
3
Cholesterol stik
botol
4
Cover Glass
kotak
5
Dempul/Malam Putih
6
Eter Alkohol
botol
7
Gluco Stik
botol
8
Golongan Darah
botol
9
Jelly
tube
10
Kamar Hitung
11
Larutan Asam Sulfosalisilat 20%
botol
12
Larutan Benedict
botol
13
Larutan EDTA
botol
14
Larutan Eosin 2%
botol
15
Larutan Etanol Asam
botol
16
Larutan Giemsa Stain
botol
17
Larutan HCl 0.1N
botol
18
Larutan NaCl 0.9% 100ml
botol
19
Larutan Rees Eker
botol
20
Larutan Turk
botol
21
Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul
biji
22
Micro pipet 500 ul, 1000ul
biji
23
Minyak Emersi
botol
24
Natrium citrate
botol
25
Obyek Glass
kotak
26
Pipet Eritrosit
biji
27
Pipet LED
biji
28
Pipet Leukosit
biji
29
Plano Test
kotak
30
Pot Dahak
pot
31
Pot Urine
pot
32
Rak Pengecatan
biji
biji
biji
NO
NAMA BAHAN
KETERANGAN
33
Rapid Tes Siphilis
kotak
34
Reagen Drabkin
botol
35
Reagen Fotometer
kotak
36
Reagen Hematologi Analiser
kotak
37
Reagen Zehl Neelsen
botol
38
Tabung Centrifuge
biji
39
Tabung Kapiler HCT
biji
40
Tabung Khan
biji
41
Tabung Reaksi
biji
42
Tissu Lensa
pak
43
Torniquet
biji
44
Uric Acid Stik
botol
45
Urine Stik 10P
botol
46
Urine Strip 3P
botol
47
Widal Test
botol
48
Yellow tipe
kotak
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR :188.45/ 2747.b /406.024/2014 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2014
III
PENUTUP
v
PENUTUP Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 ini adalah edisi pertama, sehingga masih banyak kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya penyesuaian. Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun. Dan sangat diharapkan kepada Puskesmas agar usulan-usulan terhadap perubahan jenis item obat tetap dikirimkan kepada kami melalui Gudang Farmasi Kabupaten Trenggalek. Berdasarkan usulan maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum tercantum namun diperlukan. Selamat menggunakan buku Formularium Kabupaten.
Trenggalek,25 Juli2014 Tim Penyusun,
