FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor: 445/ 8451.1/ 427.35/2014 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG DINAS KESEHATAN Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066 LUMAJANG - 67316 2014 1

Kata Pengantar Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang ini dapat terselesaikan. Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah seba gai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingka t pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang perlu untuk menyusun Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (FOKD Lumajang) FOKD Lumajang memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungs i dan tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkes des. Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat, FOKD Lumajang sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien. Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjang kau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasion al / JKN . Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bi sa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin. Lumajang, 1 September 2014 Plh. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dr. BAYU WIBOWO, Ign. 2

Tim Perumus : Ketua : Drg. Rina Dwi Astuti, M.Kes (Kabid, Yankes) Sekretaris : Dra. Tri Musyarofah, Apt. (Kepala IPFK) Arie Risdiyanti, SKM (Staf yankes) Anggota : 1. Dr. Rosyidah Zakfar (Kepala Puskesmas Kunir) 2. Dr. Wawan Arwijanto (Kepala Puskesmas Pasirian) 3. Dr. Zainul Arifin (Dokter Puskesmas Klakah) 4. Dr. Djoni Subagyo, M.Kes (Staf Yankes) 5. Drg. Erwan Budi Santoso (Kasi. Yankesdas) 6. Drg. Maria Tjendrawati (Kepala Puskesmas Labruk Kidul) 7. Indah Kusumawati, S.Si., Apt (Kasi Farmakmin) 8. Sri Lestari, S.Si., Apt. (Apoteker Puskesmas Kota) 9. Eka Yulianti M, S.Si., Apt. 10.Fachruddin Yusuf, S,Farm., Apt. 11.Nuriatul Maulida, S.Farm., Apt. 12.Iswahyuni, AMd. Kebid. 13.Askap Hariyanto, A.Md. Kep. 14.Tjahjaningroem Mijostoetik 3

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG NOMOR : 445/ 8451.1 /427.35/2014 TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG (FORKAB. LUMAJANG) KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Lumajang perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupatenl; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas Kabupaten Lumajang; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika; 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional; 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional 4

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah 9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang Formularium Program JKN 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013 Tentang Formularium Nasional 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lumajang tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (Forkab. Lumajang). Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di Puskesmas Kabupaten Lumajang. Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab Lumajang, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas 5

berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang. Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dengan melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masingmasing. Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pada tanggal : Lumajang : 1 September 2014 A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG Plh. dr. BAYU WIBOWO, Ign. NIP. 196307241989101002 6

Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor : 406 / 8451.1 /427.35/2014 Tanggal : 1 September 2014 DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG (FORKAB. LUMAJANG) NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes v v 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NARKOTIK Kodein tab 10 mg v 1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v Ibuprofen

tab 400 mg Sir 200 mg/ 5 mL sir 100 mg/5 mL v 2. 4. Ketorolac Inj 10 mg/ml, v Inj 30 mg/ml, v 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 5. 6. Kalium Diklofenak Natrium Diklofenak tab 50 mg, tab 50 mg, v v 7. Parasetamol tab 500 mg, sir 120 mg,/5 ml, btl 60 ml Tts (Drop) 60 mg/0,6 ml supp 240 mg supp 125 mg Tablet 15 mg 250mg/ml, Ampl@2ml v v v v

v v 8. 9. 1.3 Meloksikam Metamizole inj ANTIPIRAI 7 v v v v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI 2 1 Alopurinol 2 Probenesid Lidokain 2.2 PUSTU Polindes/P onkesdes v v 2.3 semprot, btl 100 ml, Kemasan harus kedap udara inj infiltr 1% (HCl), Amp@ 2 ml v v v v v inj infiltr 2% , s.k (HCl) Comp, Amp@ 2 ml v v v gel 2%, tube 10 g v

i.h, gas dalam tabung v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN Oksigen PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk Atropin Diazepam tab 0,5 mg inj. 0,25 mg/mL (i.v./i.m/s.k.)

inj. i.v./i.m 5 mg/ml, ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS inj 5 mg/ml (sebagai 1 Deksametason natrium fosfat),Amp @ 1 ml inj i.v/i.m 10 mg/ml 2 Difenhidramin (HCl), amp @ 1 ml inj i.v/ s.k/i.m 0,1% (sebagai 3 Epinefrin (Adrenalin) HCl/bitartrat), Amp @ 1 ml 4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), 5 Loratadin tab. 10 mg 6 Setirizin tab. 10 mg Sirup 5 mg/ml ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 4.1 1 3 4.2 5 PUSKES MAS ANESTETIK LOKAL Etil Klorida 4 tab 100 mg, tab 500 mg, btl 100/1000 tab FASILITAS KESEHATAN ANESTETIK 2.1 3 FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] v v v

KHUSUS Atropin Kalsium Glukonat (Ca Gluconat) inj. 0,25 mg/mL Inj. 100 mg/ml UMUM Karbon Aktif (karbo Adsorben) ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 1 Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml, 8 v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Fenitoin Na. FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] lar rektal 5 mg/2,5 mL kaps 100 mg (garam Na), kaps inj 50 mg/ml (garam Na), ktk 10 amp @ 2 ml 6 3 Fenobarbital 4 Magnesium Sulfat 5 Valproat 6 Karbamazepin ANTIINFEKSI tab 30 mg, Inj.50 mg/ml inj 20% inj 40% tab sal 250 mg tab sal 500 mg sir 250 mg/5 mL tab 200 mg FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 6.1 ANTELMINTIK 6.1.1 Antelmintik Intestinal 1. 2. Albendazol Mebendazol 3. Pirantel 4.

Prazikuatel 6.1.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 6.2 6.2.1 1 ANTIBAKTERI Beta Laktam Amoksisilin Trihidrat 2 Ampisilin 3 Amoksiklav 4 Benzatin Benzilpenisilin 5 6 Prokain Benzilpenisilin Sefadroksil tab 400 mg tab 100 mg, 500 mg tab scored 125 mg &250 mg (sebagai pamoat), tab scored 300 mg & 600 mg v tab scored 100 mg (sitrat), v tab scored 500 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored sir `125 mg/5ml Sir. forte 250 mg/5 ml serb inj i.m/i.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na), Kapl. 625 mg v inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk 25 vial @ 4 ml

inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk 25 vial @ 10 ml serb inj i.m 3 juta UI/vial, ktk 100 vial serb inj i.m 1 juta UI/vial, ktk 100 vial v Kaptab 500 mg v 9 v v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 7 6.2.2 6.2.2.1 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Sefotaksim Doksisiklin 3 Tetrasiklin Thiamfenicol 1 2 3 6.2.2.4 PUSTU Polindes/P onkesdes v kaps 100 mg , kaps 500 mg (HCl), str @ 10 kaps v v v v v Kaps 250 mg, 500 mg Serbuk Inj. 1.000 mg Kaps. 500 mg susp 125 mg/5 ml , btl 60 ml v

v v v v v v v v v v v v v v v v Sulfa-Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) Kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi : (Btl = 50 ml) Sulfametoksazol 200 mg Trimetoprim 40 mg Kotrimoksazol forte Kombinasi : sulfametoksazol 800 mg trimetropim 160 mg Makrolid

Eritromisin 6.2.2.4 PUSKES MAS Kloramfenikol Kloramfenikol 6.2.2.3 Serbuk Inj 1000 mg/Vial FASILITAS KESEHATAN Antibakteri Lain 1 6.2.2.2 FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] sir 200 mg/5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml kaps 500 mg (sebagai stearat), Aminoglikosida Gentamisin Kanamycin klindamisin Kapsul 6.2.2.7 Kuinolon 6.2.2.8 Siprofloksasin Penggunaan Khusus Metronidazol inj. 10 mg/ml, 40 mg/Ml Krim 0,1 %, 5 gram Serbuk Inj. 1.000 mg Kaps. 150 mg v v v v

tab scored 500 mg v tab 500 mg supp. 500 mg lar infus 5 mg/mL sir 125 mg/ 5 mL v v v v 10 v v v v v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 6.3 6.3.1 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Klofazimin, micronized Rifampisin 1 2 3 4 5 6 FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra Dapson 6.3.2 FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] tab scored 100 mg, kaps dalam minyak 100 mg, kaps 300 mg v v v Antituberkulosis Isoniazid kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol kombinasi untuk

dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FCD) Rifampisin Isoniazid Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FCD) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FCD) Rifampisin Isoniazid kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol tab 300 mg, btl 1000 tab v 1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama. v kapl 150 mg tab 75 mg tab 400 mg tab 275 mg 1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama. v kapl 150 mg tab 150 mg 1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap kapl 75 mg tab 50 mg tab 150 mg 1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu

kapl 75 mg tab 50 mg maksimal 448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari. kapl 150 mg; 450 mg tab 75 mg; 300 mg tab 400 mg; 500 mg tab 275 mg; 250 mg; 500 mg 11 v v v PUSTU Polindes/P onkesdes

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 7 8 9 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak Rifampisin Isoniazid kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak) Rifampisin Isoniazid Streptomisin 6.3.3 6.4 6.4.1 1 Antiseptik Saluran Kemih FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x seminggu 450 mg 300 mg maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari. kapl 75 mg tab 100 mg

tab 200 mg maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari. kapl 75 mg tab 100 mg serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat), kotak 100 vial FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS v v v Denga n kemas an khusus Asam Pipemidat Kaps 400 mg (Katalogue 2014)Urotractin 400 ( Rp.1815,-) v Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 mg v ANTIFUNGI Antifungi, Sistemik untuk Kandidis ais sisemik Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg 2 Griseofulvin, micronized tab scored 125 mg,

500 mg, v 3 Ketoconazol tab.200 mg v 4 Nistatin v tab salut 500.000 UI/tab, susp 100.000 UI/ml, btl 12 ml 12 v v PUSTU Polindes/P onkesdes

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 6.4.2 1 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes v v v v v v v v v v v v v v Antifungi, Topikal Antifungi DOEN Salep, pot 30 g Kombinasi : Asam Benzoat 6% Asam Salisilat 3% 2

3 4 6.4.3 6.5 6.5.1 Nistatin Mikonazol Ketokonazol Lain-lain, obat Topikal Polikresulen Toolgras ANTIPROTOZOA Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol 6.5.2 6.5.2.1 v Konsentrat 3,6 mg/ml tab 500 mg, btl 100 tab sir 125 mg/5 mL lar infus 5 mg/ mL v v v kaps 100 mg v tab, btl 500 tab v Antimalaria Untuk Pencegahan doksisiklin 6.5.2.2 tab vagina 100.000 UI/tab, krim 2 % krim 2 % Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN Kombinasi : Pirimetamin 25 mg

Sulfadoksin 500 mg Arthemeter Artesunat v inj 80 mg/ml, @ 1 ml inj i.v/i.m 60 mg/ml,@ 1 ml Kombinasi : Artesunat tab 50 mg Amodiakuin tab 200 mg Kombinasi: artemether Lumefantrin Kuinin 6.6 6.6.1 Primakuin ANTIVIRUS Antiherpes Asiklovir v v v tab v 20 mg 120 mg tab 200 mg tab 222 mg tab 250 mg inj 25 % (i.v) tab 15 mg (sebagai fosfat), v v v v tab 400 mg krim 5 % v v 13 v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] 7 7.2 1 2 10 PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes ANTIMIGREN 7.1 9 NOMOR PROFILAKSIS Propanolol Tab 10 mg v Ergotamin tab 1 mg (tartrat), btl 100 tab tab, v v SERANGAN AKUT Kombinasi :

Ergotamin 1 mg Kafein 50 mg 3 VERTIGO Betahistin mesilat tab 8 mg ANTIPARKINSON Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI 10.1 Asam Folat 2 kombinasi : ferro sulfat 200 mg asam folat 0.25 mg 4 10.2 1 2 v ANTIANEMI 1 3 v Ferro Glukonat ………….250 mg Vit C ………………………… 50 mg Asam Folat ………………… 1 mg Vit B12 …………………… 7,5 mcg Cupri Sulfat(CuSO4)….. 0,2 mg Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 mg Sorbitol ……………………. 25 mg tab 1 mg, tab 0.4 mg v v v v

v v tab v v v Kapsul v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v inj 500 mcg/ml, amp Sianokobalamin (Vitamin @ 1 ml B12) tab 50 mcg KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI Asam Traneksamat Tablet 500 mg Inj. 100 mg/ml tab salut 10 mg, Fitomenadion (Vitamin inj 10 mg/ml, amp @

K1) 1 ml inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml 14

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 12 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DIAGNOSTIK 12.2 TES FUNGSI 12.2.3 Lain - lain Fluoresein 12.3 TES KULIT Tuberkulin Protein Purified Derivative 13 FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes v v v v v v v v v v v v v v

v v v tts mata 2.5 mg/ml inj i.k 1:10, ktk 1 vial 2 ml DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK 13.1 ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida Klorheksidin Glukonat Polikresulen 13.2 14 FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] Povidon Iodida DISINFEKTAN cairan 3 % , btl 1000 ml lar 15% lar 4 % cairan konsentrat 3.6 mg/mL lar 100 mg/ml, Btl 30 mL, 300mL Etanol cairan 70%. 1000 mL Kresol Tersaponifikasi cairan, btl 800 mL, 50% (lisol) 1000 mL+C345+D494 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk 14.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9

14.2 14.3 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK AKAR GIGI Eugenol Formokresol gutta percha dan paper points Kalsium Hidroksida Klor fenol metholkamfer (CHKM) klorheksidin Natrium Hipoklorid Pasta Pengisi Saluran Akar Cresofen ANTIFUNGI OROFARINGEAL Nistatin cairan, btl 10 ml cairan, v v 15-40 mm 45-80 mm pasta v cairan, lar 0.2% cairan konsentrat 5% v v v cairan, btl v v v v v susp 100.000 IU/mL OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES Fluor Kapl 1 mg Sediaan Topikal 15

v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI 14 1 2 3 4 5 14.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 16 PUSKES MAS lar dan serb, btl 100 g v Bahan Tumpatan Sementara Glass Ionomer ART(High Str) Komposit light cure ( bahan tumpatan tetap ) Bonding Eaching PREPARAT LAINNYA anesteik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% epinefrin 1 : 80.000 artikulating paper etil klorida Devitalisasi Pasta (Non Arsen) surgical ginggival pack Spons Gelatin Semen zinc fosfat

Celuloid Strip Matrix Band Mata Boor serb, btl 10 g lar, btl 6 g (4,8 ml) A2 A3 16.3 Polindes/P onkesdes v v v v v v inj 2 ml pasta 5% semprot 15% kertas warna penanda oklusi semprot , btl 100 ml pasta v v v v v v v v v v v pasta v v cubicles 1x1x1 cm, klg 50 butir Elite Cement round, fissure panjang, fissure pendek, tapper boor poles, rubber poles (untuk screening/ sikat gigi bersama)

tab 40 mg, btl 250 tab inj i.v/i.m 10 mg/ml, @ 2 ml hidroklortiazid tab 25 mg spironolakton tab 25 mg HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK 1 2 3 PUSTU BAHAN TUMPAT 11 Disclosing agent DIURETIK Furosemida 16.2 16.2.1 FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] v v v v v v v v v v v ANTIDIABETES Antidiabetes, Oral Glibenklamida Metformin glemipirid tab 5 mg, tab 500 mg, tab 2 mg HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS Sesuai dengan Program KB Nasional yang

dikoordinir BKKBN 16 v v v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI 16.3.4 16.3.4.1 Kontraseptik Kontraseptik, Oral Kombinasi : Levonorgestrel 150 mcg Etinil Estradiol 30 mcg 16.3.4.2 16.3.4.3 16.3.4.4 16.4 16.5 1 17 Kontraseptik, Parenteral Medroksi Progesteron Asetat Kontraseptik, AKDR (IUD) copper T kontraseptik, implan 1 2 3 17.2 pil, 1 blister @ 21 tablet hormon FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS v inj depo 150 mg v v

v v v v set / buah implan 2 rods, 75 mg (3-4 thn) implan 68 mg v v Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, v Deksametason tab 0,5 mg, inj 5 mg/ml (sbg Natrium Fosfat),amp 1 ml Tablet 8 mg, tab 5 mg, v v v v v v v v v v tab sublingual 5 mg, inj. i.v 100 mg tab 10 mg v v v v v v

v v KORTIKOSTEROID ANTIANGINA Isosorbid Dinitrat Lidokain Amlodipin ANTIARITMIA Propanolol digoksin tab 10 mg (HCl), tab 0.25 mg v v 1 2 3 Amlodipin Hidroklorotiazida (HCT) Kaptopril tab 10 mg tab 25 mg, tab scored 25 mg, v v v 4 nifedipin kaps 10 mg Tab SR 20 mg (ADALAT Oros ) Tab SR 30 mg tab 10 mg tab 30 mg v 5 6 Polindes/P onkesdes dan 7 tablet placebo 1

2 17.3 PUSTU levonorgestrel etonogestrel HORMON TIROID dan ANTITIROID 3 Metilprednisolon 4 Prednison KARDIOVASKULER, OBAT 17.1 FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] ANTIHIPERTENSI propanolol diltiazem 17 v v v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 17.4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Bisoprolol Digoksin 3 Furosemida 5 Kaptopril 7 spironolakton 17.7.1 3 17.8 5 17.9 17.9.1 17.9.1 18 GAGAL JANTUNG, OBAT 2 17.7 1 tab 80 mg, bls @ 10 tab tab 100 mg, bls @ 10 tab v v tab 2,5 mg tab 0,25 mg, (Hanya u/ gagal jantung dg atrial fibrilasi atau sinus takikardi) tab 40 mg, str @ 10 tab

inj i.v/i.m 10 mg/ml, amp @ 2 ml tab scored 12,5 mg,str@10 tab tab scored 25 mg, str @ 10 tab scored tab 25 mg v inj 1 mg/ml inj 1 mg/ml v v tab scored 10 mg, tab 20 mg v v Kap v Supp. Supp. Supp. v v v krim 0,1 % v salep, tube 5 g v v v v v SYOK, OBAT untuk Syok Kardiogenik dan SEPSIS Epinefrin (Adrenalin) norepinefrin ANTIHIPERLIPIDEMIA Simvastatin ANTIHEMORHOID Antiheorhoid Oral Haemorhogard Antiheorhoid Topikal

Antiheorhoid Doen Antiheorhoid+ Steroid Antiheorhoid + Neomicin KULIT,OBAT TOPIKAL untuk 18.1 ANTIAKNE asam retinoat 18.2 PUSKES MAS ANTIAGREGASI PLATELET Asam Asetilsalisilat (Asetosal) 17.6 1 FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] ANTIBAKTERI Antibakteri DOEN Kombinasi : Basitrasin 500 UI/g Polimiksin B 10.000 UI/g 18 PUSTU Polindes/P onkesdes

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK 2 3 Natrium Fusidat gentamicin 4 Neomisin 0,5%+Ekstrak placenta 10% 1 Antifungi DOEN 18.3 FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] PUSKES MAS Salep, Krim 20 mg/g salep 1 %, tube 5 g Jeli 15 gram, 20 gram v v salep, pot 30 g v tab vaginal 100.000 UI/tab krim 2 % Krim v v v ANTIFUNGI PUSTU v

Kombinasi : Asam Benzoat 6% Asam Salisilat 3% 2 3 4 Nistatin Mikonazol Ketokonazol 1 4 Betametason Flusinolon Asetonit 5 Hidrokortison 18.4 18.5 1 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK krim tube Krim krim tube

0,1% (valerat), 5 g , Salep 0,025 % 2,5% (asetat), 5 g

v v v ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g v Asam Salisilat 2% Belerang Endap 4% Permetrin Gamexan + Usnic Acid krim 5 % krim 15 mg v v v Bedak Salisil

serb 2%, ktk 100 g v v v v v v v v Kombinasi : 2 3 18.8 20 LAIN - LAIN LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN 20.1 ORAL Garam Oralit 1 Kombinasi : 2 3 20.2 serb, 100 ktg, tiap ktg untuk 200 ml air Natrium Klorida 0,52 g Kalium Klorida 0,30 g Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 2,70 g Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk untuk menghindari muntah Natrium Bikarbonat Zinc tab 500 mg, tab 20 mg,

PARENTERAL Glukosa lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, btl 25 ml 19 v v v Polindes/P onkesdes

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 20.3 21 21.2 22 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Ringer Laktat Ringer Asetat KA-EN 3A, 3B NaCl 0,9% D5 1/2 NS, D5 1/4 NS LAIN - LAIN Air untuk Injeksi MATA, OBAT untuk 21.1 lar lar lar lar lar infus, infus, infus, infus, infus, btl btl btl btl btl 500 500 500 500 500 PUSKES MAS ml ml ml ml

ml v v v v v ktk, amp/vial @ 10 ml/20 ml v tts mata 0,5% (HCl), btl 5 ml v PUSTU v v ANESTETIK LOKAL Tetrakain ANTIMIKROBA 4 Kloramfenikol 3 Gentamisin tts mata 0,5 % tts mata 1 % salep mata 1 % Salep mata , Tetes Mata 0,3 % v v v OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS 22.1 OKSITOSIK Metilergometrin 23 FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN

KEMASAN] Oksitosin PSIKOFARMAKA 23.1 23.3 23.4 inj 10 UI/ml, amp @ 1 ml v v v v ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Diazepam 23.2 tab salut 0,125 mg (maleat), inj 0,200 mg/ml amp @ 1 ml tab tab inj @ 2

2 mg, 5 mg, i.m 5 mg/ml,amp ml

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA Amitriptilin ANTIOBSESI KOMPULSI ANTIPSIKOSIS Haloperidol tab salut 25 mg (HCl),bls @ 10 tab tab tab tab tab inj p @ inj amp 20 v v v

0,5 mg, 1,5 mg, 2 mg, 5 mg, i.m 2 mg/ml (HCl), 1 ml i.m 5 mg/ml (HCl), @ 1 ml

v v v v v v v Polindes/P onkesdes

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] inj 50 mg/ml (sebagai dekanoat), amp @ 1 ml (long acting) Klorpromazin tab salut 100 mg (HCl), inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk 100 amp @ 1 ml inj 5 mg/mL (i.m.) PUSKES MAS PUSTU v v v v SALURAN CERNA, OBAT untuk 25 25.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I tab kunyah, v Suspensi 60 ml v tab kunyah, Kaps 20 mg, I Jam ac tab 150 mg injeksi, 25 mg/ml, Ampl @ 2 ml

v v v tab tab sir tab

50 mg, 10 mg 5 mg/ 5 mL salut 25 mg (HCl),

v v v v Kombinasi : 2 3 4 5 Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida + Simetikon Susp Antasida + Simetikon tab Omeprazol Ranitidin 25.2 ANTIEMETIK 1 2 Dimenhidrinat Domperidon 3 Klorpromazin inj @ 1 inj @ 2

i.m 25 mg/ml (HCl), amp ml i.m 5 mg/ml (HCl),amp ml

v v 4 Metoklopramid tab 10 mg

injeksi v v v 5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg Inj. 2 mg/ml v v sup, ktk 100 sup v 25.3 1 ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : Bismut Subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg Lidokain 10 mg Seng Oksida 120 mg sup ad 2 g 21 v Polindes/P onkesdes

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 3 4 25.4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Haemorhogard Antiheorhoid+ Steroid Antiheorhoid + Neomicin Hiosin butilbromid DIARE, OBAT untuk Attapulgit Attapulgit + Pektin 2 Garam Oralit Kombinasi : 3 Natrium Klorida 0,52 g Kalium Klorida 0,30 g Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 2,70 g zinc 4 Lactobacillus Komb 4 kombinasi kaolin pektin Loperamid 5 25.6 26 KATARTIK Gliserin 2

bisakodil 3 Laktulosa SALURAN NAPAS, OBAT untuk 1 2 Kap Supp. Supp. v v v tab 0,5 mg (Sulfat), klg 100 tab v tab 10 mg Inj 20 mg/ml v v tab, 600 mg Tab. Komb. (700 mg+50 mg) tiap ktg untuk 200 ml air v PUSTU Polindes/P onkesdes inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml (Sulfat), @ 1 ml v v tab disp 20 mg sir 20 mg/5mL Sachet = 1 gram v v Syrup 550 mg 20 mg Tablet tdk digunakan u/ anak

v Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk untuk menghindari muntah v v L. Acidophillus, B. Longum, S. Thermophillus 1.000.000 cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit B2, Vit B1 1 26.1 PUSKES MAS ANTISPASMODIK Atropin 25.5 1 FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] tts tts tab sup sup sir

10 mg/mL 100 mg/mL sal 5 mg 5 mg 10 mg 10 g/ 15 mL

v v v v ANTIASMA Metilprednisolon Aminifilin Tablet 8 mg Tablet 200 mg Inj 24 mg/ml

22 v v v v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI 3 Deksametason 4 5 Efedrin Epinefrin (Adrenalin) 6 Salbutamol 7 26.2 1 26.3 1 Kombinasi (Nebules) ANTI IFLUENZA Parasetamol Komb. Tablet Flu Parasetamol ….. 500 mg Tripolidina HCl ...2,5 mg Pseudoefedrina ...30 mg ANTITUSIF Dekstrometorfan Tab. Kombinasi : FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes tab 0,5 mg, v

v v inj i.v 5 mg/ml (Natrium Fosfat) amp @ 1 ml v v v v v v v v v v v v v v Btl 60 ml v v tab 10 mg, v cairan 100 ml Sirup 60 ml v v Tab. 100 mg Tab.30 mg Tab.8 mg v v v v tab 25 mg (HCl),

inj 0,1% (sebagai HCl/Bitartrat), amp @ 1 ml tab 4 mg (sebagai Sulfat), lar ih 0,5 % lar ih 0,1 % Nebules 2,5 mg/2,5 ml Rotacap 200 mcg/cap Ipratropium Bromida 0,52 mg Salbutamol 2,5 mg (Combivent) Tablet v v v v Dekstromethorfan 15 mg, Parasetamol 500 mg. PPA 12,5 mg, CTM 2 mg 2 Dekstrometorfan Syr. Komb.: Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan 7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg, 3 26.4 1 2 Codein EKSPEKTORAN Obat Batuk Hitam (OBH) OBH Komb Batuk Pilek komposisi, Setip 5 ml mengandung : Succus Liquiritiae 125 mg Ammonium Chlorida 100 mg 3 3 4 5 Ephedrine HCl 3 mg CTM

1 mg Gliseril Guaiakolat Ambroxol Bromheksin Bromheksin Kombinasi TABLET Tab : Bromheksin 8 mg, Difenhydramin HCl 25 mg, Parasetamol 400 mg 23 v

NOMOR KELAS TERAPI 26.5 27 NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS kombinasi Ipratropium Bromida 0,52 mg salbutamol 3,01 mg FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] nebulizer 0,025 % PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes v v v v v v v ih. 20 mcg/puff v SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI 27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN inj i.m/i.v, ktk 10 vial @ Serum Anti Bisa Ular 5 ml A.B.U. I inj i.m 10.000 UI/vial, Serum Antidifteri (A.D.S) ktk 10 vial @ 5 ml

v v inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10 vial @ 10 ml Serum Antirabies Serum Antitetanus (A.T.S) inj i.m 100 UI/ml, vial @ 20 ml (Digunakan untuk pengobatan postexposure di daerah rabies) inj i.m 200 UI/ml, vial @ 20 ml Untuk Pencegahan : inj i.m 1500 UI/amp, @ 1 ml Untuk Pengobatan : inj i.m/i.v 10.000 UI/amp, amp @ 2 ml inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial @ 4 ml 27.2 hepatitis B imunoglubulin (human) Human tetanus imunoglobulin (Tetagam P) tetanus toxoid VAKSIN Vaksin B.C.G v v v v v inj 0.5 ml v inj i.m 250 UI inj i.m 500 UI inj Vaksin Campak Vaksin Hepatitis B Rekombinan Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) inj i.k inj s.k, ktk 10 vial (10 dosis) @ 5 ml

inj 20 mcg/ml, ktk 1 vial 0,5; 1 ml inj i.m, ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis (DTP) inj i.m, ktk 10 vial @ 5 ml 24 v v v v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Vaksin Jerap Tetanus(Tetanus Adsorbed Toxoid) 28 29 FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes v v v v v v v v v v v v v tab salut v v v inj 10 mg/ml inj 2 mg/ml

tab inj inj tab tab inj

500 mg, 100 mg/ml 10% 10 mg (HCl), 25 mg (HCl), 100 mg/ml

v v v v v v v v v v inj i.m, ktk 1 vial 5 ml Vaksin Polio tts, ktk vial 10/20 dosis drops 10 dosis v v Vaksin Rabies, untuk manusia serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis + 7 amp pelarut @ 2 ml v Booster : ktk 5 amp @ 1 dosis + 5 amp pelarut @ 4 ml v vaksin jerap difteri inj i.m tetanus (dT) vaksin penta valent TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk 1 hidrogen peroksida lar 3 % 2 lidokain cairan semprot 10% VITAMIN dan MINERAL Asam Ascorbat (Vitamin 1 C) tab 50 mg, tab 250 mg 2 Asam Folat

Tablet 1 mg Tablet 400 mcg 2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI susp 10.000 UI/ml 3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg 4 Kombinasi : 5 Ferro Glukonat …250 mg Vit C ……………..… 50 mg Asam Folat………… 1 mg Vit B12 …………… 7,5 mcg Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2 mg Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 mg Sorbitol ……………. 25 mg Ferro sulfat 200 mg 6 Asam folat 0.25 mg Fitometadion (vitamin K1) 7 8 Kalsium Laktat (Kalk) Kalsium glukonat 9 Piridoksin (Vitamin B6) v v v v Kapsul 25

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK 10 Retinol (Vitamin A) 11 Sianokobalamin (vit B12) 12 13 14 30. Tiamin (Vitamin B1) Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks +Eksatrak Hati 15 Vitamin Neurotropic a. Kombinasi Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg Vit B12 200 mcg b. Neurotopic Inj. (Vi B1 100 mg, B6 100 mg, B12 5000 mcg) 16 Multivit + curcuma Syrup 17 multivit tambah darah + as.folat 18 Fursitiamin HCl (alinamin inj) 19 Vitamin E 400, Vit E 200 d-alpha Tocopherol 200 d-alpha Tocopherol 400 Koenzym dan Metabolitikum lain Piracetam FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] kaps lunak 100.000 UI, kaps lunak 200.000 UI (sebagai Palmitat), tab 50 mcg Inj. 500 mg/ml Amp.1ml tab 50 mg (HCl), tab, tablet salut gula

PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes v v v v v v v v v v v v Tab v Inj v Btl Tablet Salut selaput v v Ampul Vegicapm / licap v v tablet 800mg injeksi 3gr/ampul injeksi v v v demakolin obat batuk pilek hustab syr

tablet v v Syrup v v Librozym plus tablet v Vit E 400 IU sofcaps v bisoprolol 5 mg v citicolin gentian violet 31 FASILITAS KESEHATAN v v v lester Leucoplast v v v Hypafix v v v lactobacilus tab

Alkes Habis pakai masker tali/ karet/loop v v v Handscoen steril v v v non steril v v v 26

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI i.v cateter FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes 18 v 20 v 22 v 24 v chromic no 2/0 v plain no 3/0 v v mess no 3/0 no 11, 13 bulat dan runcing foley cateter 16

v 18 v urin bag bag v NGT Neonatus set v Infuset dewasa v anak v 30m x 80cm v v v 16x16 v v v 4 x 10 v elastis v kapas 0,25g v v

v Transfusion set set v sarung tangan ginec,steril,non streril v v v Selang Oksigen piece v Mortir Stamper pasang v Stik 3 GPH bh v GDA pak Easytouch v cat gut silk kasa v Monokonal A v Monokonal B v Planotest Kertas lakmus

test/ pak v pak v v a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG Plh. dr. BAYU WIBOWO, IGN Pembina Tingkat I NIP.19630724 198910 1 002 27