Stichting Transmurale Zorg
Den Haag en omstreken
Formularium Dermatologie FTTO Den Haag e.o. Indicatie Acne vulgaris1 Overwegend comedonen
Overwegend ontstekingsverschijnselen
Geadviseerd preparaat 1e stap ◗ benzoylperoxidegel 5% 2e stap ◗ tretinoïnecrème 0,02% of 0,05% FNA ◗ tretinoïne-oplossing 0,02%, 0,05% of 0,1% FNA 1e stap a. benzoylperoxide (zie boven) b. tretinoïne (zie boven) 2e stap ◗ clindamycinehydrochloride-oplossing 1% FNA ◗ erytromycine-oplossing 3e stap: oraal antibioticum ◗ doxycycline 4e stap ◗ isotretinoïne
tweede editie, augustus 2008
Aanwijzingen/toepassingen
◗ start 1dd, evt. 2dd ◗ 1dd of iedere 2 dagen, bij irritatie sterkte verminderen
◗ lokaal antibioticum ‘s morgens afwisselen met benzoylperoxidegel ‘s nachts
◗ 1 dd 100 mg, 3 tot 6 maanden, in combinatie met benzoylperoxidegel ◗ uitsluitend gereserveerd voor de 2e lijn
Aften2
D83.2 ◗ tetracyclinemondspoeling 5% FNA ◗ lidocaïnehydrochloride orale gel 2% FNA
◗ bij persisterende aften, 4 dd 5 ml, niet bij kinderen < 8 jaar ◗ bij pijn vòòr de maaltijd aanbrengen
Anale fissuren
D95.1 1e keus ◗ isosorbidedinitraatvaselinecrème 1% FNA 2e keus ◗ lidocaïnevaselinecrème 3% FNA
Candidiasis Mond/spruw
Nagelriemen
ICPC S96.1
◗ 5 keer per dag (elke 3 uur) aanbrengen
S75 1e keus ◗ miconazol orale gel 2e keus ◗ nystatinesuspensie 1e keus ◗ miconazolcrème 2e keus ◗ itraconazol
S75.1 ◗ bij zwangerschap, lactatie of oraal anticoagulantia gebruik
S75.2 ◗ 1 dd 100 mg, 4-6 weken
Indicatie Geadviseerd preparaat Candidiasis vervolg Vulvovaginitis ◗ lokaal imidazolpreparaat ◗ itraconazol ◗ fluconazol Intertrigineus
ICPC S75 X72
◗ 1 dd 200 mg, 3 dagen ◗ éénmalig 150 mg S75.3
◗ miconazol 2% in zinkoxidesmeersel FNA
Cellulitis/Erysepelas5 1e keus ◗ flucloxacilline 2e keus ◗ claritromycine Dermatomycose
Aanwijzingen/toepassingen
S10.2 ◗ 4 dd 500 mg, 10 dagen ◗ 2 dd 500 mg, 10 dagen
3
S74 ◗ imidazolpreparaat (bijv. miconazolcrème) ◗ ciclopiroxcrème ◗ terbinafinecrème
Eczeem4 Basiscrèmes of -zalven
S87/S88 ◗ cetomacrogolcrème FNA evt. met ureum 10% ◗ vaseline 10% in Cetomacrogolcrème FNA ◗ vaseline 20% in Cetomacrogolcrème FNA ◗ koelzalf FNA ◗ oculentum simplex FNA
◗ ureum veroorzaakt prikkeling bij jonge kinderen
Farmacotherapie, kinderen
◗ hydrocortison 1% in basiscrème of -zalf ◗ triamcinolon 0,025% in basiscrème of - ◗ ≥ 1 jaar zalf
Farmacotherapie, volwassenen
◗ hydrocortison 1% in basiscrème of -zalf ◗ triamcinolon 0,1% in basiscrème of -zalf ◗ betamethasoncrème of -zalf
Acuut, nattend
◗ hydrocortison 1% in Zinkoxidesmeersel FNA ◗ triamcinolon 0,1% in Zinkoxidesmeersel FNA ◗ chloorhexidine 1% in ZOK-zalf FNA
Geïmpetiginiseerd
◗ lokaal
◗ fusidinezuurcrème 2% en hydrocortison- of triamcinolon- of betamethasoncrème of -zalf ◗ multifocaal oraal antibioticum: - volwassene ◗ flucloxacilline - kind ◗ claritromycine
◗ alternerend ’s morgens en ‘s avonds aanbrengen, niet langer dan 2 weken
◗ 4 dd 500 mg 5-10 dagen ◗ 2 dd 7,5 mg/kg 5-10 dagen
Indicatie Eczeem vervolg Intertrigineus
Luierstreek
Seborrhoïsch volwassenen ◗ hoofdhuid
◗ gelaat/romp
Berg, kinderen
Geadviseerd preparaat
Aanwijzingen/toepassingen
ICPC S87/S88
◗ triamcinolonacetonide 0,1% in basiscrème 1e stap ◗ zinkoxidesmeersel FNA 2e stap ◗ miconazol 2% in zinkoxidesmeersel FNA 3e stap ◗ miconazol 2% en hydrocortison 1% in zinkoxidesmeersel FNA
S89
S86 1e keus ◗ ketoconazol gel 2e keus ◗ triamcinolonsalicylzuuroplossing FNA ◗ triamcinolon 0,1% in Lanettesmeersel FNA ◗ betamethasonlotion of-emulsie 1e keus ◗ ketoconazolcrème ◗ hydrocortisoncrème 1% 2e keus ◗ triamcinoloncrème 0,1% 1e stap ◗ lanettesmeersel FNA 2e stap ◗ hydrocortison 1% evt. met salicylzuur 3% in Lanettesmeersel FNA
Erysipelas5/Cellulitis 1e keus ◗ fenoxymethylpenicilline 2e keus ◗ claritromycine
◗ 2 keer per week toepassen
◗ voor de romp S86.2 ◗ na opweken ‘s morgens afschrapen ◗ cave salicylaatintoxicatie S76.1 ◗ 4 dd 500 mg 10 dagen ◗ 2 dd 500 mg 10 dagen
Erythrasma
S76.2 1e stap ◗ miconazolcrème 2e stap ◗ fusidinezuurcrème 2%
Folliculitis ◗ lokaal
S11.1 ◗ povidon-jood scrub ◗ chloorhexidinecrème 1% FNA ◗ chloorhexidine-oplossing 0,5% FNA
◗ gegeneraliseerd oraal antibioticum: - volwassene ◗ flucloxacilline - kind ◗ claritromycine
◗ 3 keer per week lichaam wassen
◗ 4 dd 500 mg ◗ 2dd 7,5 mg/kg; max 2 dd 500 mg
Indicatie Geadviseerd preparaat Folliculitis vervolg Pseudo◗ triamcinolon 0,1% in Lanettesmeersel foliculitis van FNA en clindamycinehydrochloridede baardstreek oplossing 1% FNA
Aanwijzingen/toepassingen
ICPC S11.1
◗ alternerend ’s morgens en ‘s avonds aanbrengen, niet langer dan 2 weken
Furunkel/karbunkel ◗ povidon-jood zalf ◗ mupirocinezalf ◗ zonodig flucloxacilline
S10.1 ◗ 2 dd beide neusgaten ◗ localiseer foci ◗ 4 dd 500 mg
Hemorroïden en perianale jeuk ◗ lidocaïnevaselinecrème 3% FNA ◗ hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA
K96/D05 ◗ bij overwegend pijn ◗ bij overwegend jeuk
Herpes zoster
S70.1 ◗ lidocaïne 5% in zinkoxidesmeersel FNA
Postherpetische ◗ capsaïcine 0,075% in Lanettecrème I neuralgie FNA
◗ in combinatie met orale antivirale therapie ◗ 4 dd aanbrengen
Hidradenitis suppurativa (syn.: acne inversa, acne ectopica) Comedonen, ◗ resorcinol 5%, 10% of 15% in Lanette◗ 1 dd, per 2 weken sterkte verhogen noduli crème I FNA Hyperhidrosis
S70.2 S92.2
A09 1e stap ◗ aluminiumchlorideoplossing 20% FNA ◗ aluminiumhydroxychlorideoplossing 15% FNA 2e stap ◗ iontoforese 3e stap ◗ botulinetoxine injecties
◗ 1 dd ’s avonds op de huid penselen, ’s morgens afwassen ◗ idem, bij huidirritatie
◗ verwijzing naar fysiotherapie ◗ verwijzing naar gespecialiseerd centrum
Hyperkeratose/clavus
S99.9
◗ salicylzuur 20% of 40% in witte vaseline ◗ 1-2 dd aanbrengen; verweekte laag 1 keer per week mechanisch verwijderen (vijlen, snijden of curetteren) Hyperpigmentatie ◗ hydrochinon 2% of 5% evt. met tretinoïne 0,02% of 0,05% in Lanettecrème II FNA
Impetigo/impetiginisatie 1e stap ◗ focaal ◗ fusidinezuurcrème 2% of -zalf 2% in de neus: fusidinezuurooggel 2e stap ◗ mupirocinezalf
◗ 1 dd ´s avonds max. 6 maanden bescherm huid tegen zonlicht, gebruik tijdens zwangerschap wordt ontraden, toevoegen corticosteroïden wordt ontraden S84 ◗ 3 dd max. 14 dagen. Lokaliseer foci: meestal in de neus of op het perineum
Indicatie Geadviseerd preparaat Impetigo/impetiginisatie vervolg oraal antibioticum: ◗ multifocaal - volwassene ◗ flucloxacilline ◗ claritromycine - kind
Aanwijzingen/toepassingen
ICPC S84
◗ 4 dd 500 mg ◗ 2dd 7,5 mg/kg; max 2dd 500mg
Juveniele palmoplantaire dermatose ◗ propyleenglycol 40% in cetomacrogolcrème FNA Lichen planus oris mucosae ◗ triamcinolon 0,1% en tretinoïne 0,1% in hypromellosezalf 20% FNA
S99.6 ◗ gebruik tijdens zwangerschap wordt ontraden
Pediculosis capitis/pediculosis pubis ◗ permetrine 1% lotion ◗ malathion 0,5% lotion
S73 ◗ op nat haar, gedurende 10 minuten, daarna uitwassen ◗ op droog haar, gedurende 12 uur, daarna uitwassen ◗ voor beide: 2e behandeling na 7 dagen, dagelijks kammen gedurende 2 weken
Pityriasis versicolor ◗ hoofdhuid ◗ lokaal
S74.3
◗ ketoconazolgel ◗ ciclopiroxcrème ◗ imidazolpreparaat (bijv. miconazol)
◗ 2 keer per week toepassen hoofdhuid altijd mee behandelen, toevoeging van corticosteroïden wordt ontraden
◗ levomenthol 1% in carbomeerwatergel FNA ◗ lidocaïne-levomentholgel FNA ◗ zinkoxideschudsel FNA (lotio alba)
◗ levomenthol niet toepassen bij kinderen < 2 jaar
Pruritus
S02
Psoriasis6 ◗ volwassenen
S91 1e stap ◗ calcipotriolzalf of -crème of calcitriolzalf ◗ betamethasonzalf of -crème 2e stap ◗ combinatie met alternatief uit stap 1 3e stap ◗ clobetasolcrème of -zalf
Gelaat/ huidplooien
◗ triamcinoloncrème of -zalf
Behaarde hoofd 1e stap ◗ triamcinolonsalicylzuuroplossing FNA ◗ calcipotriollotion 2e stap ◗ betamethasonlotion of -emulsie 3e stap ◗ clobetasollotion of -emulsie
◗ calcipotriol niet in gelaat of huidplooien
◗ alternerend ’s morgens en ’s avonds aanbrengen of week- en weekenddagen ◗ kortdurend of intermitterend
Indicatie Psoriasis6 Adherente schilfering
Geadviseerd preparaat
Aanwijzingen/toepassingen
◗ triamcinolon 0,1% en salicylzuur 5% in lanettesmeersel FNA
◗ onder occlusie (badmuts) toepassen gedurende enkele nachten, ’s morgens uitwassen
◗ kinderen
1e stap ◗ calcipotriolzalf of -crème 2e stap ◗ triamcinolonzalf of -crème ◗ betamethasonzalf of -crème 3e stap ◗ combinatie van calcipotriol met alternatief uit stap 2
ICPC S91
◗ niet in gelaat of huidplooien
◗ kortdurend of intermitterend
Ragaden/ kloven
S99.9 ◗ paraffine liquidum 10% in witte vaseline
Rosacea
S99.3 1e stap ◗ metronidazolcrème 1% ◗ metronidazolgel 0,75% 2e stap oraal antibioticum: ◗ stap 1 plus tetracycline ◗ stap 1 plus doxycycline ◗ stap 1 plus minocycline
◗ 2dd 500 mg gedurende 4 wk ◗ 1dd 100 mg gedurende 4 wk ◗ 1dd 100 mg gedurende 4 wk
◗ permetrinecrème 5%
eenmalig, inwerktijd 8-12 uur
Scabiës7
S72
Ulcus cruris venosum8 zie protocol Stichting Transmurale Zorg8
S97.1
Wratten
S03 ◗ salicylzuur 40% in vaseline ◗ ditranolsalicylzuurcollodium FNA
◗ 2 dd aanbrengen; verweekte wrat 1 keer per week mechanisch verwijderen (vijlen, snijden of curetteren)
Algemene aanwijzingen Stappen geven een volgorde voor behandelen aan, d.w.z. als stap 1 niet voldoende helpt, wordt overgegaan op stap 2. Punten geven een gelijkwaardige keus aan. Als er een duidelijke voorkeur bestaat uit meerdere mogelijkheden, staat de keuze voor een preparaat vermeld. De lijst Rationale magistrale bereidingen geeft een overzicht van de preparaten die voorkomen in het formularium. Het kan voorkomen dat u wilt afwijken van deze lijst; maak hiervan een korte notitie op het recept zodat de apotheker weet dat er bewust wordt afgeweken van de lijst. Het toevoegen van werkzame stof aan handelspreparaten wordt ontraden. 5 Noten 1 Bij vrouwen met acne vulgaris die ook anticonceptie wensen kan hormonale therapie worden overwogen. Alle laaggedoseerde OAC kunnen een gunstig effect op acne hebben. 2 In het algemeen wordt geadviseerd de mondspoeling uit te spugen (FTK). De werkgroep is echter van mening dat het doorslikken van de mondspoeling een beter effect geeft. 3 Ketoconazol/corticosteroïd combinaties zijn NIET opgenomen. Aparte crèmes hebben de voorkeur. De werkgroep is van mening dat na het verdwijnen van de jeuk het corticosteroïd gestopt zou moeten worden. De behandeling met ketoconazol zou gecontinueerd moeten worden tot na het verdwijnen van dermatomycose. Bovendien is de chemische stabiliteit van de combinatiecrème niet voldoende gegarandeerd. 4 Aanwijzingen bij eczeem: ◗ De werkgroep is van mening dat bij jonge kinderen het gebruik van propyleenglycol bevattende crèmes, zoals vaselinecetomacrogolcrème FNA en vaselinelanettecrème FNA, vanwege lokaal irriterende en penetratiebevorderende effecten moet worden ontraden. In dergelijke gevallen heeft vaseline 10 of 20% in cetomacrogolof lanettecrème (welke geen propyleenglycol bevat) de voorkeur. ◗ Het intermitterend gebruik van corticosteroïden (bijv. 4 dagen achtereen gevolgd door 3 therapievrije dagen, op geleide van het klinisch beeld) moet worden aangemoedigd. Het verkleint de kans op bijwerkingen zonder nadelige invloed op het behandelresultaat.
6
7
8
◗ Antibioticum/corticosteroïd combinaties zijn bewust NIET opgenomen. Er is geen bewijs dat dergelijke combinaties een duidelijke therapeutische meerwaarde hebben t.o.v. dermatocorticosteroïden als monotherapie. Daarnaast is onvoldoende bekend over de chemische stabiliteit van dergelijke combinaties in zalven en crèmes. Bij geïnfecteerd eczeem geeft de werkgroep de voorkeur aan twee aparte crèmes, waarbij het antibioticum na maximaal 14 dagen gestopt dient te worden. ◗ Triamcinolonacetonide 0,025% geeft minder huidatrofie dan 0,1%, maar is wel sterker werkzaam dan hydrocortisonacetaat 1%. Triamcinolonacetonide 0,05% geeft dezelfde mate van huidatrofie als 0,1% en is om die reden niet opgenomen in het formularium. Aanwijzingen bij erysipelas: ◗ Bij aandoening op de onderbenen dient u ambulante compressietherapie te overwegen. ◗ Duur van de behandeling is individueel verschillend. Aanwijzingen bij psoriasis: ◗ Lokale therapie is alleen praktisch uitvoerbaar als minder dan 10% van het lichaam is aangedaan ◗ Het gebruik van calcitriol bij kinderen is niet geregistreerd. ◗ Bij kinderen is er een voorkeur voor calcipotriol boven corticosteroïden klasse 2 en 3. ◗ Maximale dosis calcipotriol per week voor kinderen van 6-11 jaar: < 35 kg 1,4 g/kg ≥ 35 kg 50 g ◗ Maximale dosis calcipotriol per week voor kinderen van 12-18 jaar: < 50 kg 1,4 g/kg ≥ 50 kg 75 g Aanwijzingen bij scabies: Bij de ernstige, zeer besmettelijke crusteuze vorm van scabiës (scabiës norvegica genaamd): gebruik 200 microgram/kg ivermectine oraal op dag 1 en dag 8 gecombineerd met lokale therapie. Het ‘Protocol voor de behandeling van mensen met een ulcus cruris’ van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. is te downloaden op www.transmuralezorg.nl - activiteiten.
Literatuur 1 NHG standaard Acne vulgaris (M15), mei 2007 2 NHG standaard Bacteriële huidinfecties (M68), augustus 2007 3 NHG standaard Constitutioneel eczeem (M37), augustus 2006 4 NHG standaard Dermatomycosen (M64), februari 2008 5 NHG standaard Psoriasis (M39), mei 2004 6 Farmacotherapeutisch Kompas 2008 7 Dermatica op recept, Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2e herziene druk 2006 8 Multidisciplinaire afspraken dermatologische apotheekbereidingen, januari 2004. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie.
Stichting Transmurale Zorg
Den Haag en omstreken
