FORM PROFIL PERUSAHAAN PENYEDIA TEKNOLOGI LINGKUNGAN KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP
Deputi Bidang Pembinaan Sarana Teknis dan Peningkatan Kapasitas Asdep Urusan Standardisasi dan Teknologi Gd. A, Lt. 6 Jl. D.I Panjaitan Kav. 24, Kebon Nanas, Jakarta 13140 Telp/ fax : (021) 8584638/ 85906167/ 8517148 ext. 292 atau 294 Email :
[email protected] I. Identitas Lembaga/ Perusahaan a. Nama : b. Alamat : c. Telepon : d. Fax : e. Email : f. Website : g. Nama Pimpinan : dan Jabatan
II. Kelengkapan administrasi a. Akte Pendirian Perusahaan dan SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) b. Teknologi yang dipakai dalam penerapan Teknologi Ramah Lingkungan c. Peralatan yang dipakai d. Sistem manajemen mutu yang sudah diperoleh,
III.Tanda Terima Formulir dan Lampiran Dokumen Diserahkan tanggal Pemohon Penerima
: : :
Jakarta,…./…../…….
(Tanda Tangan & Nama)
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP
KUESIONER UNTUK PENYUSUNAN DATABASE TEKNOLOGI RAMAH LINGKUNGAN I.
Identitas Lembaga/ Perusahaan Nama Alamat Telepon Fax Email Website Nama Pimpinan dan Jabatan
: : : : : : :
II. Kuesioner 1. Ruang Lingkup Teknologi yang dimiliki perusahaan/lembaga merupakan teknologi yang berbasis ramah lingkungan untuk: PENGENDALIAN PENCEMARAN (pilih dengan tanda √) Teknologi Pengolahan Limbah Cair Teknologi Pengolahan Limbah Padat Teknologi Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Teknologi Pengendalian Pencemaran Udara Teknologi Daur Ulang limbah Teknologi Pengolahan Drainase Teknologi Pembuangan Limbah Teknologi Purifikasi Air dan Tanah Teknologi Pengendali Kebisingan dan Getaran Lain-lain (sebutkan)………………………… PROSES (pilih dengan tanda √) Efisiensi Energi (Coogeneration, sistem motor, sistem uap, dll) Efisiensi Air (daur ulang, teknologi plasma, dll) Efisiensi bahan baku Subtitusi bahan baku Subtitusi bahan bakar Lain-lain (sebutkan)………………………… LAIN-LAIN Lain-lain (sebutkan) …………………………………………………………………………….
2. Apakah teknologi yang dimiliki telah dilakukan riset/penelitian sebelumnya ? Ya Tidak Jika Ya, lampirkan data pendukung ………………………………………………………………….. 3. Apakah teknologi yang dimiliki telah dipasarkan dibeberapa Negara? Ya Tidak Jika Ya, sebutkan dimana ……………………………………………….……………………………… 4. Apakah pengguna teknologi yang dimiliki, perlu mendapat pelatihan sebelumnya? Ya Tidak Jika Ya, berapa lama …………………………………………………………………………………… 5. Apakah teknologi yang dimiliki sudah pernah mendapatkan sertifikasi/registrasi/verifikasi? Ya Tidak Jika Ya, data dilampirkan ……………………………………………………………………………… 6. Apakah teknologi yang dimiliki tersedia di Indonesia atau harus memesan terlebih dahulu? Ya Tidak Jika Ya, berapa lama ……………………………………………………..…………………………… 7. Apakah informasi tentang teknologi yang dimiliki tersedia dalam bahasa Indonesia? Ya Tidak 8. Apakah peralatan dan ketersediaan bahan baku/suku cadang tersedia di Indonesia? Ya Tidak 9. Apa manfaat teknologi yang dimiliki terhadap lingkungan hidup? Ya Tidak Jelaskan …………………………………………………………………………………………..……. 10. Apakah teknologi yang dimiliki sudah ada yang menggunakan di Indonesia? Ya Tidak Jika Ya, dimana ……………………………………………………………………………………
III. Lampirkan foto /booklet
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP
FORMULIR KINERJA TEKNOLOGI RAMAH LINGKUNGAN Identitas Lembaga/ Perusahaan Nama Alamat Telepon Fax Email Website
NO
: : : : : :
URAIAN
1
Nama Teknologi
2
Ruang lingkup teknologi (secara umum)
3
Deskripsi Teknologi Jelaskan secara ringkas
4
Ruang lingkup penerapan (dapat diaplikasikan dimana)
5
Manual pengoperasian teknologi Lampirkan data pendukung
6
Keuntungan secara teknis Contoh Keunggulan teknologi yang dimiliki: 1. Efisiensi Energi 2. Emisi yang dihasilkan rendah 3. Memenuhi baku mutu emisi 4. Tidak memerlukan volume ruangan yang besar Lampirkan data pendukung
KETERANGAN
7
Sistem manajemen mutu dari teknologi yang diaplikasikan yang sudah diperoleh (Sertifikasi / registrasi / verifikasi ) Lampirkan dokumen pendukung
8
Status Teknologi (pilih salah satu)
9
Gambaran Spesifik (Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output serta neraca proses/bahan (material/process balance)) Lampirkan data pendukung
10
Data informasi untuk publik
1. Inovasi baru 2. Sudah dipasarkan
KEMENTRIAN NEGARA LINGKUNGAN HIDUP
FORMULIR KINERJA TEKNOLOGI RAMAH LINGKUNGAN (Contoh isian) Identitas Lembaga/ Perusahaan Nama Alamat Telepon Fax Email Website
NO
: : : : : :
URAIAN
KETERANGAN
1
Nama Teknologi
BOILER
2
Ruang lingkup teknologi (secara umum)
3
Deskripsi Teknologi
4
Jelaskan secara ringkas Ruang lingkup penerapan (dapat diaplikasikan dimana)
1. Tersedia kapasitas sesuai kebutuhan konsumen 2. Aplikasi 1. Mampu menyediakan steam lebih efisien 2. Tidak memerlukan make-up water terlalu banyak (kurang 25% dari kebutuhan perhari) 3. Close system 4. Pengaturan efisiensi secara otomatis (data pendukung terlampir) Kapasitas : sesuai permintaan Sektor : Industri tekstil, kertas, dll
5
Manual pengoperasian teknologi
terlampir
Lampirkan data pendukung 6
Keuntungan secara teknis Contoh Keunggulan teknologi yang dimiliki: 1. Efisiensi Energi 2. Emisi yang dihasilkan rendah 3. Memenuhi baku mutu emisi 4. Tidak memerlukan volume ruangan yang besar
terlampir
7
Lampirkan data pendukung Sistem manajemen mutu dari teknologi yang diaplikasikan yang sudah diperoleh (Sertifikasi / registrasi / verifikasi )
Sertifikasi oleh Lembaga Independen yang terakreditasi
Lampirkan dokumen pendukung 8
Status Teknologi (pilih salah satu)
9
Gambaran Spesifik (Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output serta neraca proses/bahan (material/process balance))
3. Inovasi baru 4. Sudah dipasarkan terlampir
Lampirkan data pendukung 10
Data informasi untuk publik
1. Leaflet 2. Brosur 3. website
