Yumilia Hoo
LILIK SUKESI Divisi Ginjal - Hipertensi Departmen Ilmu Penyakit Dalam RS dr. Hasan Sadikin / FK UNPAD Bandung
Pada keadaan kehilangan fungsi ginjal, maka konsentrasi berbagai zat terlarut menjadi abnormal dan total volume cairan tubuh meningkat. Proses dialisis diharapkan dapat menurunkan konsentrasi toksin uremik ke kadar yang dapat diterima pasien, membantu untuk mencapai normalisasi konsentrasi zat terlarut dan volume cairan tubuh
Banyak toksin uremik yang diketahui tetapi peranannya terhadap keadaan uremia tak diketahui Banyak toksin uremik terdapat dalam konsentrasi sangat kecil, sulit diukur dan toksisitasnya tergantung pada interaksi satu sama lain Diperlukan penanda tidak langsung dari toksin uremik sebagai parameter yang tepat untuk melaksanakan dialisis yang adekuat
Toksisitas uremik dan hubungannya dengan adekuasi dialisis • Terdapat perbaikan gejala uremia dengan pembatasan asupan protein dan dengan dialisis menyokong peran dari retensi, klirens dan metabolisme pada sindroma uremia • Toksisitas mungkin disebabkan karena sinergisme dari seluruh komponen yang ter akumulasi
Penanda yang ideal itu haruslah : Terakumulasi pada gagal ginjal Dieliminasi dengan dialisis Toksik Pembentukan dan eliminasinya mewakili solute-solute lain (terutama yang toksik) Konsentrasi berhubungan dengan outcome klinis Mudah diukur
Vanholder and Ringoir, 1992
Nitrogen sisa produk katabolisme protein Mudah diukur dan terdapat dalam konsentrasi tinggi pada keadaaan uremik Relatif tidak toksik Ginjal yang sehat mengeluarkan urea jauh lebih banyak daripada metabolit lain Klirens urea mungkin berhubungan dengan toksisitas uremik Keseimbangan urea secara sederhana dilukiskan sebagai hasil dari katabolisme protein, klirens dialisis dan residual renal function
B2 mikroglobulin BM 11.600 dalton Sejumlah besar dieliminasi oleh fungsi ginjal sisa Tidak dapat dieliminasi oleh dialiser low flux walaupun dengan Kt/V yang tinggi dan waktu dialisis yang diperpanjang Terakumulasi sebagai amiloid
Uremic solutes with potential toxicity Urea Guanidines Methylguanidine B-guanidinopropionic acid Guanidinosuccinic acid Gamma-guanidinobutyric acid Taurocyamine Creatinine Arginic acid Homoarginine N-alpha-acetylarginine Phenols: O-cresol P-cresol Benzyl alcohol Tyrosine Phenolic acids: P-hydroxyphenylacetic acid B-(m-hydroxyphenyl)-hydracrylic acid Hippurates: P-(OH)hippuric acid O-(OH)hippuric acid Hippuric acid
Benzoates: Polypeptides B2-microglobulin Indoles: Indol-3-acetic acid Indoxyl sulfate 5-Hydroxyindol acetic acid Indol-3-acrylic acid 5- Hydroxytryptophan N-acetyltryptophan Tryptophan Middle molecules Ammonia Alkaloids Trace-metals (brommine) Uric acid Cyclic AMP Amino acids Myoinositol Mannitol Oxalate Glucuronate Glycols Lysozyme
Hormones : Parathormone Natriuretic factor Glucagon Growth hormone Gastrin Prolactin Catecholamines Xanthine Hypoxanthine Furanpropionic acid Amines: Putrescine Spermine Spermidine Dimethylamine Polyamines Endorphins Pseudouridine Potassium Phosphorus Calcium Sodium Water Cyanides
Adekuasi dialisis Kecukupan dosis dialisis yang diberikan diukur dengan istilah adekuasi dialisis Tujuan : mengontrol simptom sindroma uremikum mengontrol tekanan darah mengontrol marker biokimia & nutrisi mendapatkan dosis dialisis berdasarkan atas small solute clearance mencegah ketidak nyamanan
Konsep adekuasi dialisis diperlukan : Memastikan bahwa penderita yang menjalani dialisis mendapatkan dosis dialisis minimal untuk harapan hidup yang layak. Memberikan dosis optimum dialisis untuk tiap individu. Merencanakan program dialisis yang cost-effective dan sesuai evidence-based.
Menilai Adekuasi Dialisis Penilaian subyektif : • Bagaimana kontrol uremia (nafsu makan, mual, kelelahan, gatal ?) Penilaian obyektif : • Kontrol volume/tekanan darah • Apakah terdapat asidosis (kadar bikarbonat predialisis rendah) ? • Bagaimana kontrol fosfat ? • Apakah albumin serum normal (indikator nutrisi berkorelasi kuat dengan mortalitas) Penentuan dosis dialisis • Apakah klirens urea yang diinginkan tercapai ?
Menilai Adekuasi Dialisis Urea sebagai penanda Pengukuran klirens urea : • Urea reduction ratio (URR) • Single pool (unequilibrated) Kt/V (spKt/V) • Equilibrated Kt/V (eKt/V)
Urea Reduction Ratio (URR) URR = Pre dialisis BUN – Pasca dialisis BUN Pre dialisis BUN Mudah dihitung Tidak memperhitungkan pembentukan urea (urea generation), ultrafiltrasi, rebound postdialysis, frekwensi dan lamanya dialisis.
Urea Kinetic Modelling Suatu metode untuk memverifikasi apakah dosis dialisis yang direncanakan (Kt/V yang diresepkan) sebanding dengan yang terjadi (Kt/V efektif) Juga menghitung urea yang dibentuk (g), yang merupakan penanda dari Protein Catabolic Rate (PCR) dan asupan protein.
Kt/V • Definisi : Fraksi klirens dari urea • K : satuannya L/jam, didapat dari KoA (efisiensi dialiser) terhadap kecepatan aliran darah (Qb) dan dialisat (Qd) • t : lamanya dialisis (jam) • V : volume distribusi dari urea (ditentukan dari berat badan dengan luas permukaan tubuh), satuannya Liter • Kt/V yang diresepkan tidak sama dengan Kt/V yang terjadi (efektif).
Menentukan V • Rumus sederhana Wanita 55% x BB Pria 58% x BB
Rata-rata = 55% x BB
• Rumus Watson Pria : V = 2,447 + 0,3362 x Wt (kg) + 0,1074 x Ht (cm) – 0,09516 x usia (th) Wanita : V = -2,097 + 0,2466 x Wt (kg) + 0,1069 x Ht (cm)
• Urea kinetic modelling
Meresepkan dosis dialisis Tentukan V (volume distribusi urea = total cairan dalam tubuh) dengan rumus atau normogram Gunakan normogram untuk mendapatkan klirens urea oleh dialiser (K) dari KoA dan Qb Masukkan dosis Kt/V yang diinginkan Didapatkan waktu/lama dialisis yang dibutuhkan
Meresepkan dosis dialisis Tentukan V (volume distribusi urea = total cairan dalam tubuh) dengan rumus atau normogram Gunakan normogram untuk mendapatkan klirens urea oleh dialiser (K) dari KoA dan Qb Masukkan dosis Kt/V yang diinginkan Didapatkan waktu/lama dialisis yang dibutuhkan
Menghitung Kt/V efektif 1. Metode sederhana PRU = URR x 100 Kt/V = (0.026 x PRU) - 0,460
2. Menggunakan normogram dengan memperhitungkan jumlah ultrafiltrasi dan berat badan
Menghitung Kt/V efektif 3. Rekomendasi NKF-KDOQI 2006 Kt/V = -ln (R - 0.03) + [(4 - 3.5R) x (UF ÷ W)] R UF W
= postdialisis BUN : predialisis BUN = Volume ultrafiltrasi dalam liter = berat badan postdialisis
Menghitung Kt/V efektif 4. Rumus linier dari Daugirdas yang lebih sederhana : Kt/V = 2,2 – 3,3 (R-0,03)-UF/W)
Single pool (spKt/V) VS Equilibrated (eKt/V) Didalam badan kita terdapat 2 kompartemen intra dan ekstraseluler Akan terjadi sekuestrasi urea dari kompartemen intraseluler (terutama otot) ke ekstraseluler selama proses dialisis dan sesudahnya
Pada pascadialisis keseimbangan akan terjadi 30 – 60 menit setelah selesai dialisis eKt/V = spKt/V – rebound, atau dihitung : eKt/V = -ln (Req - 0.03) + [(4 - 3.5Req) x (UF ÷ W)]
Kecepatan keseimbangan urea dan klirens urea selama hemodialisis Gambaran skematik dari hemodialisis standart dimana aliran melalui akses vaskuler paralel dengan sirkulasi sistemik. Derajat bersihan urea tergantung pada kecepatan tercapainya keseimbangan antara kompartemen urea intraseluler (IC) dan ekstraseluler (EC). Bila keseimbangan lambat terjadi akan didapatkan kadar BUN yang rendah selama dialisis tapi kecepatan bersihan total urea juga rendah
Organ reservoirs of urea The different tissue compartments represent areas of the body with variable degrees of perfusion from the heart and urea sequestration. Within the gastrointestinal tract and skeletal muscle, the ratio of blood flow to urea content is low. These organs therefore sequester up to 80 percent of the total body urea, leading to urea rebound and reduced dialysis efficiency.
Single pool (spKt/V) VS Equilibrated (eKt/V) Karena serum urea setelah dialisis single pool < double pool, maka perhitungan spKt/V > eKt/V Rumus Daugirdas dan Schneditz • Untuk akses arteriovenous perifer eKt/V = Kt/V – 0,6 x (Kt/V)/T + 0,03 • Untuk akses vena sentral
eKt/V = Kt/V – 0,47 x (Kt/V)/T + 0,02 Secara sederhana eKt/V = 0,21 x Kt/V
REKOMENDASI K/DOQI 2006 Untuk penderita dengan sisa fungsi ginjal minimal (< 2 ml/menit/1,73 m2) : • Dialisis 3 x/minggu • Dosis minimal spKt/V = 1.2 (atau URR = 0,65) • Dosis target spKt/V = 1.4 (atau URR = 0,70) • Dialisis 2 kali per minggu tidak dianjurkan kecuali masih terdapat sisa fungsi ginjal yang bermakna (GFR > 5 ml/menit)
• Jadwal
Kr< 2 ml/menit
• 2x/mgg
tidak dianjurkan
Kr > 2 ml/menit 2,0
• 3x/mgg
1,2
0,9
• 4x/mgg
0,8
0,6
Increasing dialysis dose improves survival The relative risk of mortality by delivered dose of dialysis as measured by quintiles of Kt/V (top panel) or urea reduction ratio (bottom panel, in percent) among a random sample of 2311 patients on dialysis for more than one year at the end of 1990. Increasing the dialysis dose improved survival with apparent maximum benefit at a Kt/V of 1.3 and urea reduction ratio of 70. Data from Held, PJ, Port, FK, Wolfe, RA, Kidney Int 1996; 50:550.
Survival curves for high and standard dialysis doses Graph showing that mortality in the high and standard dialysis dose groups were the same in the HEMO study. There was a nonsignificant 4 percent lower mortality in the high dose group compared with the standard dose group. Redrawn from Eknoyan, G, Beck, GJ, Cheung, AK, et al. N Engl J Med 2002; 347:2010.
Dosis hemodialisis Dosis hemodialisis minimal • Target Kt/V yang diinginkan adalah 1,8 yang ekuivalen dengan URR sebesar 80% (HD 2xseminggu, 5 jam setiap sesi).
Frekuensi pengukuran adekuasi hemodialisis: • Dosis HD yang diberikan sebaiknya diukur minimal 3 bulan sekali.
Pengukuran dilakukan lebih sering pada: • Kepatuhan yang buruk terhadap peresepan HD. • Sering ditemukan masalah dengan dosis HD yang diresepkan. • Variasi hasil UKM yang besar walaupun tidak ada perubahan pada peresepan HD. • Perubahan resep HD.
Resep dialisis dasar Elemen dari resep hemodialisis dasar meliputi : • lama dialisis minimal tidak < 4 jam pada setiap terapi • frekwensi tidak < 3 x/minggu • berat kering yang dibutuhkan pasien tercapai • klirens urea mencapai kadar yang diinginkan • protokol antikoagulan digunakan • tipe membran • ukuran membran (luas permukaan) ditetapkan secara empirik.
Penyebab rendahnya dosis HD yang diberikan dibandingkan dengan dosis yang diresepkan: Klirens urea yang rendah • Resirkulasi akses • Aliran darah dari akses vaskular yang tidak adekuat • Estimasi performans dialisis yang tidak akurat • Prosedur reprocessing yang tidak adekuat • Bekuan dalam dialiser saat dialisis • Kesalahan kalibrasi kecepatan aliran darah/dialisat • Kecepatan aliran dialisat yang diatur terlalu rendah • Kebocoran dialisat Pengurangan waktu terapi • Kesalahan penghitungan waktu terapi total yang tidak memperhitungkan interupsi selama dialisis berlangsung. • Terminasi HD terlalu cepat karena alasan kenyamanan staf atau permintaan pasien. • Keterlambatan memulai sesi HD akibat keterlambatan pasien.
Penyebab rendahnya dosis HD yang diberikan dibandingkan dengan dosis yang diresepkan : Kesalahan sampling darah • Pengenceran sampel darah ureum pre-dialisis • Sampel darah ureum pre-dialisis diambil setelah HD dimulai • Sampel darah ureum pasca dialisis diambil sebelum HD berakhir • Kesalahan laboratorium akibat kesalahan kalibrasi atau kerusakan alat • Sampel darah ureum pasca dialisis diambil lebih dari 5 menit setelah dialisis berakhir
Tanda-tanda klinis yang menggambarkan underdialisis Nervous system Stupor Coma Polyneuritis Convulsions Fatigue Motor weakness Concentration Disturbance Insomnia Headache Irritability Reduced sociability Restless legs Cramps Ties ElectroEncephalographic Changes
Gastrointestinal system Hiccuph Stomatitis Parotitis Pancreatitis Gastritis Colitis Ulceration Anorexia Nausea Vomiting Hematological system Anemia Bleeding Skin Pruritus Melanosis Defective wound Healing
System Immune Susceptibility to Infection Cancer Decreased response At vaccination Skin energy Cardiovascular system Pericarditis Hypertension, Hypotension Atheromatosis Cardiomyopathy Edema Increased Cardiothoracic index Bone disease Osteodystrophy Osteomalacia Amyloidosis
Endocrinology Glucose intolerance Growth retardation Hyperparathyroidis Hyperlipidemia Hypogonadism Impotence Diminished libido Nutritional status Weight loss Wasting Miscellaneous Thirst Hypothermia Foetor Exercise intolerance Ascites
Metode untuk meningkatkan dosis dialisis Metode paling efektif • Naikkan waktu dialisis • Mengganti membran dialisis dengan yang ukuran atau permeabilitas lebih besar Metode yang kurang efektif • Menaikkan kec. aliran darah selama dialisis • Menaikkan kec. dialisa selama dialisis
• Beberapa istilah sering digunakan untuk adekuasi dialisis
Klirens lebih rendah dari perkiraan Komponen prosedur HD yang mempengaruhi klirens (K) meliputi permiabilitas dialiser (KoA), luas permukaan dialiser yang efektif, kecepatan aliran darah dan dialisat.
Waktu terapi hemodialisis efektif lebih rendah dari yang diresepkan * Kaji total durasi aktual terapi HD dan setiap kejadian intradialitik.
Kesalahan dari pengambilan sampel darah atau penghitungan dosis HD yang diberikan.
