Fibromyalgie
OCA Revalidatie
dr. Arno Engers fysiotherapeut psycholoog bew. wetenschapper
wij begrijpen pijn
25
Canadian Guideline Fibromyalgia vestigingen
Leitlinie Fibromyalgie
Blurred Lines Welke richtlijn? NHG Chronische Pijn
SOLK
Somatoforme stoornissen
Fibromyalgie
FIBROMYALGIE
prevalentie
• 2% algemene bevolking • vrouwen 6-8x vaker dan mannen • in lft 25-74 jr 10-18% vd vrouwen Algehele bevolking 2%
98%
Vrouwen 25-74jr 14%
86%
Prikkelbare Darm
Fibromyalgie
prevalentie
criteria 1990
• 10% algemene bevolking • vrouwen 2 vaker dan mannen • in lft 25-74 jr 24% vd vrouwen Algehele bevolking
Vrouwen 25-74jr
10%
• • • •
Pijn verspreid over meerdere plaatsen op het lichaam Pijnklachten langer dan 3 maanden aanwezig Geen medische bevindingen na onderzoek Pijn in meer dan 10 van de 18 tenderpoints
24%
76%
90%
Fibromyalgie
Evidence
welke klachten? Gegeneraliseerde pijn
100%
Vermoeidheid
80%
Ochtendstijfheid
80%
Gestoorde slaap
65%
Hoofdpijn
55%
Angstgevoelens
55%
Tintelingen
50%
Gevoel van zwelling in gewrichten
50%
Prikkelbare Darm Syndroom
40%
Menstruatiepijn (dysmenorroe)
40%
Depressieve gevoelens
34%
Raynauds fenomeen
12%
Evidence • structurele verandering in het spierweefsel (geen bewijs)
• veranderde spierspanning (tegenstrijdig bewijs) • Borrelia infectie is geen risicofactor (sterk bewijs)
• Verstoring autonome zenuwstelsel (sterk bewijs) • Verstoorde pijnverwerking (sterk bewijs) • Verminderd anti-inflamatoir systeem (sterk bewijs) • Verstoord dopaminerg systeem (sterk bewijs) • Verstoord serotonine systeem (sterk bewijs)
Evidence • psychosociale stressoren zijn risicofactoren voor het ontstaan (tegenstrijdig bewijs) • affectieve storingen zijn een risicofactor voor ontstaan en instandhouding (sterk bewijs)
• virale infecties zijn geen risicofactor (sterk bewijs)
• somatisatie is een risicofactor voor het ontstaan (sterk bewijs)
• fysische stressoren op de werkplek zijn geen risicofactoren (sterk bewijs)
• leermechanismen zijn een risicofactor voor het in stand houden (sterk bewijs)
FIBROMYALGIE
‘Fibromyalgie’ ‘Fibrositis’ voor het eerst in 1904 later ‘psychogene reuma’
‘Bitterly Controversial’
geen ontsteking dus geen ‘-itis’ daarom -algie (vanaf 1970)
‘Pijnlijk tegenstrijdig’
criteria vanaf 1990 door de ACR minimaal 6 maanden geen somatische stoornis als verklaring plus >11 tenderpoints van de 18
Tenderpoints
Etiologie
Geen perifere pathologie! • geen observatie van verandering in spieren, pezen of gewrichten • zowel op chemische, histologische als fysiologische (zuurstof, ATP, etc) parameters
Perifeer
Centraal
• tenderpoints richtten de aandacht qua onderzoek op specifieke pathofysiologie van de periferie • shift naar centrale neurale mechanismen heeft begrip en behandelmogelijkheden sterk vergroot • ook meer oog voor ‘vergelijkbare aandoeningen’ en ‘co-syndromaliteit’
Fibromyalgie
Een beter term zou zijn:
Gegeneraliseerd Spierpijn Versterkings Syndroom (Amplified Musculoskeletal Pain Syndrome)
Nieuwe (2010) criteria grote overlappen met syndromen als: • Chronische Vermoeidheid Syndroom
1 Widespread Pain Index
(0-19)
• Prikkelbare darmklachten (IBS)
II Symptoom Severity Score
(0-12)
• Painful Bladder Syndrome
II Klachten niet door te verklaren door andere aandoening
• Tempero Mandibulaire Syndroom • etc
WPI
0-19 pnt
SSI
Kaak l-r
0-12 pnt
Nek/hals Schoudergordel l-r Borst Boven rug Bovenarm l-r
Vermoeidheid 0 = geen probleem 1 = lichte problemen 2 = matige problemen 3 = ernstige problemen Niet-verfrissende slaap 0 = geen probleem 1 = lichte problemen 2 = matige problemen 3 = ernstige problemen
Abdomen Lage rug Heup/billen l-r
Problemen met concentratie
Onderarm l-r
0 = geen probleem 1 = lichte problemen 2 = matige problemen 3 = ernstige problemen
Bovenbeen l-r
Lichamelijke symptomen iha 0 = geen symptomen 1 = enige of milde symptomen en/of intermitterend 2 = ‘nogal wat’ symptomen en/of vaak aanwezig 3 = zeer veel symptomen en/of continu aanwezig
Onderbeen l-r 19 gebieden
Nieuwe (2010) criteria
Wat is het nu?
Fibromyalgie: (langer dan 3 maanden) én geen andere stoornis die klachten verklaard én
WPI
> 7 pnt
én
SSI
> 5 pnt
DSM 5 Somatisch Symptoomstoornis of
ICD-10 Somatoforme Stoornis
of
WPI 3-6 pnt
én
SSI > 9 pnt
of
SOLK
Wat werkt?
Aerobe training / Kracht training
richtlijn Duitsland
3 weken training (Hooten, et al, Effects of strength vs aerobic exercise on pain severity with adults with fibromyalgia (PAIN 2012)
• informatie over diagnose en therapeutische mogelijkheden (sterk bewijs) • aerobe training (lichte tot matige intensiteit) (sterk bewijs)
• meditatieve bewegingstherapie (sterk bewijs) • minimaal één lichaamsgerichte interventie en minimaal één psychotherapeutische (sterk bewijs)
• signif. verbetering op MPI
(A=K)
• signif. verbetering VO2max
(A)
• signif. toename F ext/fl knie
(A=K)
• signif. toename Pressure Pain Threshhold (A=K)
• krachttraining (licht intensief) (sterk bewijs)
Wat werkt?
Wat werkt?
richtlijn Duitsland
richtlijn Duitsland
• Acupunctuur (aanbevolen)
• Amitriptyline (10-50 mg dd) (matig sterk bewijs) • Duloxetine (60 mg dd) bij aanwezigheid van depressieve en/of angst klachten (matig sterk bewijs) • Warmtebaden (matig bewijs)
• Biofeedback (aanbevolen) • Duloxetine (SNRI) (60 mg dd) mocht Amitriptyline onvoldoende effectief zijn (aanbevolen) • Hypnose (aanbevolen) • Cognitieve gedragstherapie (aanbevolen) • Pregabaline (300-450 mg dd) bij gering effect of contraindicatie van Amitriptyline (aanbevolen) • SSRI (Fluoxetine 20-40 mg, Paroxetine 20-40 mg) bij gering effect of contra-indicatie van Amitriptyline (aanbevolen)
Negatief advies
Sterk negatief advies
richtlijn Duitsland
richtlijn Duitsland
• Canabinoïden
• MAO remmers
• anxiolytica
• massage
• Chiropractie
• Spierontspanners
• Koudetherapie
• Voedingssupplementen
• ontspanningstraining als monotherapie
• neuroleptica Serotonine receptor antagonisten
• Flupertin
• non-steroide antireumatica
• Natriumoxybaat
• Homeopathie
• Reiki
• hormonen (corticosteroïden, groeihormonen)
• Lasertherapie
• therapeutisch schrijven
• magneetveld therapie
• transcraniale magneetstimulatie
• Milnacipran (NSRI)
• TENS
• Mindfulness training
• slaapmedicatie • ketaminen • lokale anaesthetica
• Sterke opioïden
Wat kan ik zelf doen?
Disfunctionele interactie met patiënt met functionele klachten
goede patiënt-arts relatie
• • • • • • • • • •
serieus nemen van het klachtenbeeld tonen van respect, empathie en support uitleg bio-psycho-sociaal model uitleg sensitisatie belasting-belastbaarheid (diathese stress model) uitleg vicieuze cirkels relatieveren van organische bevindingen beperken van invasieve procedures alert zijn op chronificering én-én benadering
• • • • • • •
Disfunctionele interactie met patiënt met functionele klachten • • • • • • •
onnodig hechte patiëntrelatie tgv gewenste maar niet noodzakelijke beslissingen frustratie bij arts vanwege ‘vage’ klachten en hardnekkige pijn en vermoeidheid behoefte van arts om ‘onbegrepen klachten’ toch te willen begrijpen ontbreken van verbetering bij de patiënt wordt als falen van de hulpverlener gezien ontkennen van chronificering angst voor ongunstige prognose missen van ‘schadelijke’ ontwikkelingen door afnemende oplettendheid de pijn wordt gezien als ‘onterecht’, tbv het aannemen van de patiëntentol vanwege (financiële) secundaire ziektewinst
causaliteitsbehoefte “er moet toch een simpele oplossing zijn” behoefte aan waardering “ik ben de eerste die u (echt) kan helpen” onvoldoende kennis van de meestvoorkomende psychologische factoren gerelateerd aan functionele klachten / chronische pijn ontwijken na psychosociale thema’s ‘geen tijd willen verliezen’ tegemoet komen aan wens van patiënt voor passieve behandeling om de relatie te versoepelen aanvragen van (onnodig) onderzoek ter geruststelling van eigen angst een medische aandoening over het hoofd te zien door veel te doen de indruk te wekken goed bezig te zijn
Reflectie eigen attitude •
welke gevoel heb ik bij deze patiënt? (hulpeloosheid, trots,
gemanipuleerd worden, verveling, ongeduld, agressie, woede, frustratie, medelijden, …)
•
welke reactie ontlokt deze patiënt bij mij? (verbazing, angst
•
welke rol schrijft de patiënt bij toe? (redder, ouder, ‘grootouder’, …) welke handelingsimpuls roept de patiënt in mij op? (snel moeten helpen, toedekken, …) welk ziektemodel ben ik aan het versterken? Wat levert het mij op? hoor en begrijp ik wat de patiënt me zeggen wil?
onzekerheid, trost, …)
•
•
Diagnostische fase
Diagnostische fase
rode, gele en groene vlaggen
gele vlaggen
• • • • • • • • • •
grote verscheidenheid aan klachten disfunctionele gezondheidsovertuigingen disfunctionele gezondheidsgedrag fors verminderde fysieke mogelijkheden extreme lage belastbaarheid hoge mate van psychosociale stress psychologische comorbiditeit lastige patiënt-arts interactie ‘lastige patiënt’ (iatrogene) somatiserende factoren fors ontregelt slaap/waak ritme
• • • • • • • •
Diagnostische fase
Diagnostische fase
rode vlaggen
groene vlaggen
zeer ernstige klachten tekenen passend bij lichamelijke schade / stoornis tekenen van auto agressief gedrag verdenkingen op suïcidaliteit spierverkortingen, gewrichtsbeperkingen ernstige psychopathologie frequent wisselen van huisarts/ behandelaars tekenen van ernstige iatrogene schade
• • • • • • • •
tijdcontingentie ontregeling voorkómen afwisselen van activiteiten ‘rust’ de-mistificeren de-catastroferen én-én benadering 24/7 benadering aerobe training en/of krachttraining
• • • • • • • • •
actieve copingstrategieën gezonde leefstijl (slaap, eetgewoonten, activiteit) goede sociale contacten goede arbeidssituatie duurzame arts-patiënt relaties bio-psycho-sociale benadering de-catastroferende benadering ongemak kunnen verdragen kritisch naar onnodige onderzoeken
