HET FIBROMYALGIE SYNDROOM. Zit Fibromyalgie Tussen de Oren?

HET FIBROMYALGIE SYNDROOM Zit Fibromyalgie Tussen de Oren?

DOCTORAAL SCRIPTIE Kim Kersten, 9432876 Mei 2006

Begeleider: Huib van Dis @ Universiteit van Amsterdam HET FIBROMYALGIE SYNDROOM Zit Fibromyalgie Tussen de Oren?

Inhoud Voorwoord

3

Abstract

4

1. Inleiding

5

2. Het Fibromyalgie Syndroom

7

2.1 Beschrijving en Classificatie 2.2 Prevalentie, Incidentie en Prognose

8

2.3 Symtomologie

9

2.3.1 Pijnklachten 2.3.2 Vermoeidheid en Slaapproblemen 2.3.3 Andere Symptomen 2.4 Diagnostiek

10 11

2.4.1 Differentiaal Diagnostiek 2.4.2 Diagnostische Instrumenten 2.5 Comorbiteit

12 13

2.5.1 Depressieve Stoornissen

14

2.5.2 Angststoornissen

16

2.5.2.1 Paniekstoornis en Fobie

17

2.5.2.2 Posttraumatische Stress Stoornis 2.5.2.3 Kinesiofobie en Catastroferen 2.5.3 Chronisch Vermoeidheid syndroom 3. De Controverse Rond het Fibromyalgie Syndroom

18 19 20

3.1 Fibromyalgie: Een Psychiatrische of Somatische Aandoening? 3.2 De Samenhang van Depressie en Fibromyalgie 3.2.1 Antecedente Hypothese

21

3.2.2 Consequentie Hypothese 3.2.3 Onafhankelijkheidshypothese

22

3.3 Zit Fibromyalgie Tussen de Oren? 4. Etiologie

24

4.1 Emotioneel Trauma 4.2 Fysiek Trauma

25

4.3 Het Effect van Stress

26

4.4 De HPA-as 4.5 Naturalistische Stress

28

4.6 Experimentele Stress

29

4.7 Cytokines

30

4.8 De Hypofunctie van de HPA-as

31

4.9 De verstoringen in Andere Hormonale Assen

1

32 4.10 Pijn 5. De Behandeling van het Fibromyalgie Syndroom

34

5.1 Farmacotherapie 5.1.1 NSAID’s 5.1.2 Opiaten 5.1.3 Hypnotica

35

5.1.4 Antidepressiva 5.1.5 Groeihormonen

36

5.2 Fysiotherapie 5.3 Cognitieve Gedragstherapie 37 6. Conclusie

38

Nawoord

39

Dankwoord

40

7. Literatuurlijst

41

Voorwoord Toen mijn moeder 20 jaar geleden gediagnosticeerd werd met reumatoïde artritis, hoorde ik voor het eerst over reuma. In de loop van de jaren heb ik enige lekenkennis opgebouwd over reuma.

2

Met het schrijven van deze scriptie had ik de kans om mijn kennis over reuma te vergroten. De relevantie om te schrijven over reuma ligt in deze: iedereen kan reuma krijgen. Omdat er veel literatuur bestaat over reuma was het noodzakelijk om het onderwerp af te bakenen. Het leek me een goed idee om één reumatische aandoening te kiezen, om over te schrijven. In eerste instantie wilde ik schrijven over reumatoïde artritis, maar dat veranderde toen ik over het fibromyalgie syndroom las. Bij toeval kwam ik een artikel tegen dat ging over de grote samenhang tussen fibromyalgie en depressie. Dit was de aanleiding om meer artikelen te verzamelen over het fibromyalgie syndroom. Uiteindelijk heb ik meer dan 50 artikelen gevonden over deze reumatische aandoening. Ik heb veel gelezen over fibromyalgie, voordat ik duidelijk had wat nu een interessante onderzoeksvraag zou zijn voor deze scriptie. Uiteindelijk heb ik gekozen voor deze:

‘Zit Fibromyalgie tussen de Oren?’ Voordat ik ben gaan schrijven over fibromyalgie heb ik ter oriëntatie de Sint Maartenskliniek in Nijmegen bezocht. In dit reumaziekenhuis wordt onder andere onderzoek gedaan naar meer effectieve behandelmethoden voor fibromyalgie patiënten. Ik heb gesproken met Wim van Lankveld, onderzoekspsycholoog en Toon van Helmond, klinisch psycholoog, verantwoordelijk voor de psychische begeleiding van reumapatiënten. Uit deze gesprekken kwam naar voren dat fibromyalgie een moeilijk te behandelen aandoening vormt. Vooral als patiënten naast fibromyalgie ook een depressie hebben kan dit de behandeling bemoeilijken. Er word aangenomen dat een depressie de meest voorkomende symptomen van fibromyalgie: de wijdverspreide pijn, vermoeidheid en slaapproblemen zouden verergeren. Het onderzoek naar meer effectieve behandelmethoden is er dan ook op gericht om fibromyalgie patiënten eerst psychologisch te screenen, om daarna een behandeling te beginnen die beter aansluit op het psychologisch profiel van de verschillende patiënten. Op mijn vraag om een indicatie te geven van het percentage fibromyalgie patiënten verbonden aan de Sint Maartenskliniek die te kampen heeft met depressie, gaf Toon van Helmond een schatting van 80% op.

Abstract Deze scriptie behandelt het fibromyalgie syndroom, een reumatische aandoening die al

3

eeuwenlang beschreven is in medische handboeken. Sinds 1990 zijn er officiële classificatie criteria opgesteld, die het mogelijk maken om patiënten met een zekere standaardisering te diagnosticeren. In Nederland zijn er ongeveer 400.000 fibromyalgie patiënten, waarvan 90% vrouw is. Fibromyalgie patiënten vertonen een heterogene groep van verschillende symptomen, waarbij pijnklachten, vermoeidheid en slaapproblemen de meest voorkomende zijn. Er is nog geen aanwijsbare pathologie gevonden, hetgeen fibromyalgie een controversiële aandoening maakt. De overlap van symptomen met andere somatische, en ook psychiatrische aandoeningen, maakt het niet makkelijk een passende behandeling te bieden. Naar schatting heeft meer de helft van alle fibromyalgie patiënten last van een depressieve stoornis, waardoor lang gedacht werd dat fibromyalgie een ‘gemaskeerde’ depressie zou zijn. Er zijn drie verschillende hypothesen opgesteld die de samenhang tussen fibromyalgie en depressie zouden verklaren. De meest recente hypothese, ziet fibromyalgie en depressie als onafhankelijk van elkaar optreden, maar sluit een gemeenschappelijke onderliggende oorzaak van beide aandoeningen niet uit. Onderzoek naar de etiologie van fibromyalgie richt zich tegenwoordig op stoornissen in het stressrespons die een groot aantal fibromyalgie patiënten zouden vertonen. De HPA-as in de hypothalamus, de hypofyse en de bijnieren, vertoont bij fibromyalgie patiënten een vertraagde functie, hetgeen leidt tot een verlaagde afgifte van cortisol. Deze hypofunctie van de HPA-as zou het ontstaan van pijnklachten, vermoeidheid, slaapproblemen en ook depressie in fibromyalgie kunnen verklaren. Er bestaan aanwijzingen dat ook andere hormonale assen stoornissen laten zien, een aantal onderzochte patiënten heeft een verlaagde schildklier functie er worden afwijkingen in afgifte van vrouwelijke hormonen gevonden. Er is ook veel onderzoek gedaan naar pijn als stressor en een mogelijke gestoorde pijnregulatie bij patiënten met fibromyalgie. In een aantal onderzochte patiënten zijn afwijkingen gevonden in neurotransmitters zoals substance P en serotonine die zouden kunnen wijzen op een gestoorde pijnregulatie. De huidige behandeling van fibromyalgie is onder te verdelen in drie soorten: farmacotherapie, fysiotherapie en cognitieve gedragstherapie. Vaak is een behandeling een combinatie van deze drie vormen.

1. INLEIDING Reuma Reuma wordt volksziekte nummer 1 genoemd, omdat reumatische aandoeningen heel vaak voorkomen. In Nederland hebben zo’n 1,6 miljoen mensen reuma, dat wil zeggen dat 1 op de 10 mensen een reumapatiënt is. Met de vergrijzing in aantocht, zal het aantal reumapatiënten in Nederland de komende jaren alleen maar toenemen, want reuma komt vaker voor bij oudere mensen. Reuma is een verzamelnaam van meer dan honderd verschillende aandoeningen aan de gewrichten en de omliggende weefsels. De meeste reumatische aandoeningen zijn chronisch, dat wil zeggen dat de patiënt moet leren leven met reuma. Reuma is (nog) niet te genezen, omdat de

4

oorzaak van reuma (nog) niet duidelijk is. De behandeling van reuma bestaat er uit dat de patiënt zo min mogelijk pijn en functionele beperkingen ondervind. Reuma vormt niet alleen een belasting voor het lichaam, maar ook voor de psyche. Dit maakt reuma ook voor de psychologie een interessant onderwerp. Er word veel onderzoek gedaan naar reuma, zowel in Nederland als in het buitenland. In Nederland word een groot deel van het reumaonderzoek (ongeveer 70%) gefinancierd door het reumafonds. Onderzoek naar de oorzaak van reuma heeft al een aantal aanknooppunten opgeleverd, waarschijnlijk speelt het immuunsysteem een rol in het veroorzaken en/of in stand houden van een aantal reumatische aandoening. Naast onderzoek naar de etiologie van reuma, word ook onderzoek gedaan naar betere behandelmethoden. Dit heeft meer inzicht gegeven naar medicijnen, operaties en therapieën die helpen bij verschillende reumatische aandoeningen (http://www.reumafonds.nl).

Het fibromyalgie syndroom In

Nederland

hebben

naar

schatting

400.000

mensen

fibromyalgie

(http://www.reumafonds.nl). Fibromyalgie patiënten hebben last van chronische wijdverspreide pijn, deze pijn wordt vooral in de spieren en aanverwante structuren gevoeld. Het is niet duidelijk waar deze pijn vandaan komt, na lichamelijk onderzoek worden geen duidelijke afwijkingen of beschadigingen gevonden. De meest voorkomende symptomen naast deze pijn, zijn vermoeidheid en slaapproblemen (Staud & Domingo, 2001; Nicassio et al., 2002). Fibromyalgie patiënten vertonen een diversiteit van symptomen, mede ook omdat een groot aantal fibromyalgie patiënten met comorbide aandoeningen

te

kampen

heeft

(Sprott,

2003;

Rao

&

Bennett,

2003;

http://www.fibromyalgiepatientenvereniging.nl.). Naast een aantal somatische aandoeningen vertoont een deel van de fibromyalgie patiënten ook een aantal psychiatrische aandoeningen. Vooral depressie, verschillende angststoornissen en het nog niet helemaal begrepen chronisch vermoeidheid syndroom (of CFS: ‘Chronic Fatigue Syndrome’) worden in verband gebracht met fibromyalgie (Clauw & Chrousos, 1997; Giesecke et al., 2003; Raphael et al., 2002; Cohen et al., 2002; Kurtze & Svebak, 2001; Vlaeyen et al., 1995; Nicassio et al., 2002; Hudson et al., 1996; McBeth & Silman, 2001). In hoofdstuk 2 wordt een korte beschrijving gegeven van het ziektebeeld en de classificatie criteria opgesteld door de ‘American College of Rheumatology’ (ACR) in 1990. Ook wordt de prevalentie, de incidentie en de prognose besproken. Het ziektebeeld word nader toegelicht aan de hand van de symptomen. De wijze van diagnostiek word beschreven met kanttekeningen en aanbevelingen. Ook worden de meest voorkomende psychiatrische comorbide aandoeningen besproken. Hoofdstuk 3 gaat over de controverse rond fibromyalgie, en beschrijft de discussie in de literatuur: Is fibromyalgie een somatische of een psychiatrische aandoening? en: Is fibromyalgie een ‘gemaskeerde’ depressie? en: Zit fibromyalgie tussen de oren? In hoofdstuk 4 worden de meest recente onderzoeken naar de etiologie van het fibromyalgie syndroom besproken. Hoofdstuk 5 is geheel gewijd aan de verschillende behandelmethoden: farmacotherapie, fysiotherapie en cognitieve gedragstherapie. Hoofdstuk 6 is de conclusie.

5

2. HET FIBROMYALGIE SYNDROOM 2.1 Beschrijving en Classificatie Het fibromyalgie syndroom wordt in de medische handboeken beschreven als een vorm van reuma. Reuma is een verzamelnaam voor aandoeningen in het bewegingsapparaat, die niet door een ongeval of blessure zijn veroorzaakt (Meer van der, Stehouwer & Ottolander den, 1996). Fibromyalgie betekent letterlijk: pijn (algie) in spieren (myo) en bindweefsel (fibro) (Everdingen van, Klazinga & Pols, 1996). Spieren en bindweefselstructuren worden ook wel als ‘weke delen’ aangeduid en daarom wordt fibromyalgie geclassificeerd als een vorm van ‘weke delen reuma’. In 1990 zijn een tweetal criteria voor de classificatie van fibromyalgie opgesteld door het ‘American College of Rheumatology’ (ACR). Met behulp deze criteria werd het mogelijk om fibromyalgie patiënten te onderscheiden van andere pijn patiënten. Voorheen werden verschillende

6

soorten criteria gebruikt, waardoor er meer onduidelijkheid bestond over wat nu precies fibromyalgie was (Staud & Domingo, 2001; Hazemeijer & Rasker, 2003). De ACR criteria werden opgesteld na een grootschalig blind onderzoek onder 558 pijn patiënten: 293 patiënten met fibromyalgie en 265 controle patiënten met andere pijnlijke aandoeningen (Wolfe et al., 1990). Deze criteria met een redelijk grote sensitiviteit (88.4%) en specificiteit (81.1%) zorgden voor een zekere consensus en standaardisering in het onderzoek naar fibromyalgie (Wolfe et al., 1990).

Figuur 1: De 18 zogenaamde ‘tenderpoints’ gedefinieerd door ‘the American College of Rheumatology’.

Het eerst ACR criterium is als volgt: de patiënt heeft ten minste 3 maanden last van wijdverspreide pijn, dat is pijn in zowel de linker- en rechterkant van het lichaam, boven en onder de taille en axiale pijn: pijn in het gebied rondom de nek, borst en rug. Het tweede ACR criterium luidt: de patiënt moet gevoeligheid (gedefinieerd als een verbale rapportage van pijn) vertonen in 11 van de 18 zogenaamde drukpunten op het lichaam (tenderpoints). Deze drukpunten (zie figuur 1) bevinden zich op gespecificeerde locaties op het lichaam die extra gevoelig zijn voor pijn, onder andere op de knie, de tweede rib, in de nek en op de borst. De gevoeligheid van de drukpunten wordt onderzocht door deze aan te drukken met een kracht van 4 kilo. Patiënten worden geclassificeerd als fibromyalgie patiënten, wanneer ze aan beide criteria voldoen (Wolfe et al., 1990). In 1992 werd tijdens een belangrijk congres over fibromyalgie het zogeheten ‘Verdrag van Kopenhagen’ opgesteld. In dit verdrag werd fibromyalgie als een te onderscheiden diagnose

7

vastgesteld en werden de ACR criteria overgenomen als hulpmiddel voor de diagnostiek van fibromyalgie. De diagnose voor fibromyalgie werd in de 10de herziening (1992) van de ‘International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems’ (ICD-10) opgesteld door de ‘World Health Organization’ (WHO) opgenomen als ‘M79-0 Reumatiek, niet nader beschreven’ (Russell, 1999).

2.2 Prevalentie, Incidentie en Prognose Fibromyalgie is een aandoening met een hoge prevalentie, naar schatting 2-4% van de algemene populatie heeft fibromyalgie (Clauw & Chrousos, 1997). Nederland kent ongeveer 400.000 fibromyalgie patiënten (http://www.kruidvatgezondheidsnet.nl). Fibromyalgie komt vaker voor bij vrouwen (90%) dan bij mannen (10%) (Buskila, Neumann, Alhoashle & Abu-Shakra, 2000). Men zou kunnen zeggen dat het vrouw zijn een risico factor is om fibromyalgie te ontwikkelen. Fibromyalgie

openbaart

zich

meestal

tussen

het

25-ste

en

40-ste

levensjaar

(http://www.fibromyalgiepatientenvereniging.nl), maar kan ook in de kindertijd optreden en worden dan ‘jeugd fibromyalgie’ genoemd (Kashikar-Zuck, Vaught, Goldschneider, Graham & Miller, 2002). De incidentie van fibromyalgie neemt toe met leeftijd, in de leeftijdscategorie 19-29 is de prevalentie ongeveer 1%, en in de leeftijdscategorie 70-79 jaar is deze gestegen naar 7% voor vrouwen (Cohen et al., 2002). Fibromyalgie is een chronische aandoening, remissie komt bijna niet voor (Wigers, 1996). Uit een drietal longitudinale onderzoeken naar de prognose (Hawley et al., 1988; Felson & Goldberg, 1994; Waylonis & Perkins, 1994) onder fibromyalgie patiënten besproken door Fillingim (2000) bleek dat voor de meeste patiënten de symptomen stabiel bleven over perioden van 1 tot 2 jaar. Uit een recent longitudinaal onderzoek (Forseth et al., 1999) bleek dat 50-75% van de fibromyalgie patiënten rapporteerden dat de symptomen waren verslechterd over een periode van 4 tot 5.5 jaar (Fillingim, 2000).

2.3 Symptomologie Het klachtenpatroon van fibromyalgie patiënten is erg divers, toch bestaan er een drietal symptomen die samen een cluster vormen in dit syndroom. De meest voorkomende symptomen in fibromyalgie zijn: wijdverspreide chronische pijn, vermoeidheid en slaapproblemen. Deze symptomen vertonen een grote samenhang, en zijn misschien ook circulair. Wanneer een patiënt voortdurend pijn heeft, zal deze door de pijn ’s nachts waarschijnlijk minder goed slapen en zal deze daardoor overdag meer vermoeidheid rapporteren, en zal deze daardoor misschien weer meer pijn voelen, etcetera (Staud & Domingo, 2001; Chaitow et al., 2003; Kurtze et al., 1998; Nicassio et al., 2002). Andere gezondheidsklachten die fibromyalgie patiënten rapporteren zijn onder andere: tinteling of jeuk in handen en voeten, kramp in benen of nek, allergieën, duizeligheid, een algemeen

8

gevoel van zwakte in het lichaam, hartkloppingen, chronische hoofdpijn, maag en darm klachten, huidirritatie, hypergevoeligheid voor licht, geluid en geur, en een gevoelige blaas (Clauw & Chrousos, 1997; Rao & Bennett, 2003; http//:www.fibromyalgie.nu; Fillingim, 2000).

2.3.1 Pijnklachten Iedere fibromyalgie patiënt klaagt over voortdurende pijn in bijna het gehele lichaam. De pijn bevindt zich vooral op plaatsen in de buurt van gewrichten zoals in de nek, de schouders, de knieën, de rug, de heupen en de polsen. De pijn wordt beschreven als een zeurderige pijn die ook wel vergeleken wordt met de spierpijn die kan optreden tijdens een zware griep. In het beginstadium van de ziekte hebben de meeste fibromyalgie patiënten vooral pijn in de rug

of

nek

en

schouders

dat

zich

later

geleidelijk

uitbreid over

het

gehele

lichaam

(http//www.gezondheidsnet.nl). De pijnintensiteit kan per dag wisselen, en is soms zo hevig dat het de patiënt belemmert in zijn of haar normale functioneren (http://www.allesoverfibromyalgie.nl). De pijn gaat vaak gepaard met klachten van stijfheid in het bewegingsapparaat, die vooral optreden wanneer lange tijd in een zelfde houding is gestaan of gezeten. Ook na het ontwaken voelt bij de meeste fibromyalgie patiënten het lichaam tijdelijk stram aan. De meeste reumatische aandoeningen worden getypeerd door ontstekingactiviteit of degeneratie van gewrichten. Dit blijkt niet het geval te zijn in fibromyalgie. (Davis, Zautra & Reich, 2001). De pijn in fibromyalgie is eigenlijk niet direct te verklaren. De spieren en bindweefselstructuren blijken geen afwijkingen of letsel te vertonen die de wijdverspreide pijn zou kunnen verklaren (Dessein, Shipton & Budd, 2000). De pijn in fibromyalgie wordt daarom ook wel idiopathische (van onbekend oorzaak) pijn genoemd (Everdingen et al., 1996).

2.3.2 Vermoeidheid en Slaapproblemen Meer dan 80% van de fibromyalgie patiënten rapporteert last te hebben van vermoeidheid en slaapproblemen (Nicassio et al., 2002; Korszun et al., 2002; Rao & Bennett, 2003). Uit een onderzoek van Wolfe et al. (1996) beschreven door Nicassio et al. (2002) bleek vermoeidheid vaker voor te komen in fibromyalgie (78%), dan in andere reumatische aandoeningen, zoals osteoartritis (41%) en reumatoïde artritis (42%). De meeste fibromyalgie patiënten rapporteren vaak wakker te worden ‘s nachts en een niet uitgeslapen gevoel te hebben ‘s ochtends (Staud & Domingo, 2001). De oorzaak van de lage slaapkwaliteit in fibromyalgie patiënten wordt vooral gezocht in stoornissen in de REM slaap en diepe slaapstadia. Op slaap-EEG wordt in een aantal patiënten alfagolf intrusie gemeten in deze slaapstadia. Deze intrusie is echter niet specifiek voor fibromyalgie. (Clauw & Chrousos, 1997; Fillingim, 2000; Korszun et al., 2002).

9

2.3.3 Andere symptomen Het fibromyalgie syndroom omvat naast pijnklachten, vermoeidheid en slaapproblemen nog een groot aantal andere symptomen. De grote heterogeniteit onder fibromyalgie patiënten, maakt het moeilijk om een beeld te krijgen van de typische fibromyalgie patiënt. Er zijn een aantal grootschalige onderzoeken gedaan onder fibromyalgie patiënten om de symptomen die de gemiddelde fibromyalgie patiënt rapporteert te inventariseren. Een onderzoek onder 280 fibromyalgie patiënten (waarvan 97% vrouw was, de gemiddelde leeftijd 42,7 jaar en de gemiddelde duur van de symptomen 9,9 jaar) in het ‘Forest General Hospital’ in Mississippi, USA (1999) naar geassocieerde symptomen naast pijn, gaf de volgende cijfers (Chaitow et al., 2003): 82% rapporteert slaapproblemen te hebben; 81% is snel moe na normale lichamelijke inspanning; 68% rapporteert gevoeligheid bij koud en vochtig weer; 67% heeft last van allergieën; 65% heeft vaak last van hoofdpijn; 61% heeft blaasproblemen en 57% van de patiënten heeft last van duizeligheid. Een ander onderzoek onder 6240 fibromyalgie patiënten (waarvan 97% vrouw was, de gemiddelde leeftijd 52,6 jaar en de gemiddelde duur van de symptomen 7,2 jaar) door de patiëntenvereniging ‘Fibromyalgia Network’, in de USA (1997) naar geassocieerde symptomen kwam met de volgende cijfers (Chaitow et al., 2003): 86% van de patiënten rapporteert geheugen en concentratie problemen, 89% rapporteert moe wakker te worden; 89% rapporteert extra gevoeligheid na lichamelijk inspanning; 89% rapporteert balansproblemen; 80% heeft last van spierkrampen, 68% heeft last van een droge mond, 68% heeft terugkerende hoofdpijn en 20% heeft last van een zere keel. Van deze patiënten groep rapporteerde ook 76% van de tijd pijn te hebben en dat 71% van het lichaam pijnlijk aanvoelt. Deze geassocieerde symptomen kunnen veroorzaakt worden door fibromyalgie alleen, maar uit verschillende onderzoeken blijkt dat een deel van de fibromyalgie patiënten ook comorbide aandoeningen ontwikkelt. Dat wil zeggen dat naast fibromyalgie ook andere somatische en psychiatrische aandoeningen kunnen optreden (Chaitow et al., 2003:27-30; Clauw & Chrousos, 1997;

10

Giesecke et al., 2003; Raphael et al., 2002; Cohen et al., 2002; Kurtze & Svebak, 2001; Vlaeyen et al.,1995; Nicassio et al., 2002; Hudson et al., 1996; McBeth & Silman, 2001). Dit maakt de typische fibromyalgie patiënt moeilijk te diagnosticeren.

2.4. Diagnostiek De diagnose fibromyalgie syndroom wordt vaak pas na lang en frequent dokterbezoeken gesteld (http://www.fibromyalgie.nu). Dit komt omdat fibromyalgie in feite een diagnose bij exclusie is, objectieve laboratorium of specifieke diagnostische bevindingen ontbreken alsnog (Staud & Domingo, 2001). Daarbij zijn de symptomen in fibromyalgie aspecifiek en variabel voor verschillende patiënten en is door de comorbiditeit met andere aandoeningen de kans dat de patiënt een andere diagnose krijgt redelijk groot (Crofford & Clauw, 2002). Wanneer er een vermoeden bestaat dat een patiënt fibromyalgie heeft wordt deze onderworpen aan lichamelijk onderzoek door een reumatoloog. Deze zal met behulp van een dolorimeter (een apparaatje waarmee lokale druk uitgeoefend kan worden en waarop de mate van druk op een schaal afgelezen kan worden) het aantal gevoelige drukpunten op het lichaam van de patiënt bepalen (Wolfe et al., 1990). Hierbij vormt een voorgeschiedenis van tenminste 3 maanden van wijdverspreide pijn en de aanwezigheid van tenminste 11 gevoelige drukpunten een sterke aanwijzing voor fibromyalgie. Naast de ACR criteria worden ook vaak vragenlijsten gebruikt die de pijn en andere symptomen onderzoeken (zie paragraaf 2.4.2).

2.4.1 Differentiaal diagnostiek De ACR criteria (Wolfe et al., 1990), vormen in het diagnostische proces een belangrijk hulpmiddel. Deze classificatie criteria zijn mede door aanbevelingen in het ‘Verdrag van Kopenhagen’ (zie paragraaf 2.1) overgenomen als diagnostische criteria (Danneskjold-Samse, 1992). Omdat de ACR criteria geen objectieve criteria zijn, is er veel onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van deze criteria. Uit deze onderzoeken blijkt dat het aantal gevonden gevoelige drukpunten niet altijd iets zegt over de mate van wijdverspreide pijn. Crofford et al. (1996) en Pongratz & Sievers (2000) onderzochten bij een grote groep individuen (met en zonder wijdverspreide pijn) het aantal gevonden gevoelige drukpunten. Bij een groot aantal individuen zonder wijdverspreide pijn werden meer dan 11 gevoelige drukpunten gevonden. Het groot aantal drukpunten zou in deze individuen geassocieerd zijn met een grote mate van ‘distress’ (Clauw & Chrousos, 1997; Staud & Domingo, 2001; Kurtze & Svebak, 2001). Uit een ander grootschalig onderzoek onder individuen met en zonder wijdverspreide pijn van Kurze & Svebak (2001) naar gevoelige drukpunten bleek het volgende: het aantal drukpunten was groter in individuen met pijn dan in individuen zonder pijn, als ook groter in individuen met wijdverspreide pijn, vergeleken met individuen met lokale pijn. De meeste individuen met chronische wijdverspreide pijn rapporteerden echter minder dan 11 gevoelig drukpunten (Croft et al., 1994). Uit verschillende onderzoeken naar pijnbeleving, blijkt dat pijntolerantie cultureel bepaald kan

11

zijn, ook blijken sekseverschillen te bestaan in pijnbeleving (Main, 1983, Kraaimaat & Evers, 2003; Keefe et al., 2001). Een eerste aanbeveling bij het gebruik van de ACR criteria in het diagnostisch proces is het drukpunt criterium bij individuele diagnostiek niet op een rigide wijze toe te passen. De diagnose van fibromyalgie wordt ook gesteld wanneer een patiënt gevoeligheid vertoont in minder dan 11 drukpunten, als deze ook andere symptomen vertoont, die passen in het fibromyalgie syndroom (Staud & Domingo, 2001). Dit zijn symptomen als: diffuse pijn, vermoeidheid, slaapstoornissen, ochtendstijfheid, hoofdpijn, prikkelbare darmstoornis, maagklachten en symptomen die gemoduleerd worden door weersomstandigheden, stress en activiteit (Okifuji & Turk, 2002). Een tweede aanbeveling bij het gebruik van de ACR criteria is uit te gaan van een voorgeschiedenis van ten minste 6 maanden wijdverspreide pijn, in plaats van ten minste 3 maanden zoals door Wolfe et al. (1990) beschreven. Dit maakt het diagnostisch proces meer valide (Pongratz & Sievers, 2000). Een derde aanbeveling is bij het stellen van een diagnose onderscheid te maken tussen primaire en secundaire fibromyalgie (Pongratz & Sievers, 2000; Fillingim, 2000:283). Dit houdt in dat bij de diagnose wordt gekeken of fibromyalgie optreedt zonder (primaire fibromyalgie) of met een comorbide aandoening (secundaire fibromyalgie). Wolfe et al. (1990) raadden in de oorspronkelijke studie aan het onderscheid tussen primaire en secundaire fibromyalgie los te laten, omdat dit onderscheid namelijk niet terug was te vinden aan de hand van de verschillende variabelen. De ACR criteria zijn daarom zo opgesteld dat zij geen onderscheid maakten tussen primaire en secundaire fibromyalgie. Toch blijkt het waardevol om het onderscheidt tussen primaire en secundaire fibromyalgie in het diagnostisch proces in stand te houden. Bij geassocieerde symptomen, dus symptomen los van pijnklachten, vermoeidheid en slaapproblemen, is het van belang te differentiëren tussen symptomen die bij fibromyalgie horen en die bij een eventuele comorbide aandoening horen, met het oog op verder behandeling.

2.4.2 Diagnostische Instrumenten Naast de ACR criteria worden ook andere diagnostische instrumenten gebruikt om fibromyalgie te onderzoeken. Dit zijn meestal vragenlijsten die de meest voorkomende symptomen van het fibromyalgie syndroom diagnosticeren (Pongratz & Sievers, 2000; Crofford & Clauw, 2002). Om de chronische wijdverspreide pijn in fibromyalgie te operationaliseren zijn er in de loop van de tijd een aantal vragenlijsten ontwikkeld die pijnbeleving en het omgaan met pijn zouden meten, zoals de ‘IRGL Pain scale’ (Impact of Rheumatic diseases on General health and Lifestyle’ en ‘VASpijn’ (een ‘Visueel Analoge Schaal’ voor pijn) (Evers et al., 2001; Linssen en Spinhoven, 1991) en de ‘Coping met Pijn Vragenlijst’ (CPV) (Spinhoven et al., 1994). Ook wordt gebruik gemaakt van experimenteel pijnonderzoek in laboratoria waarbij soms gebruik word gemaakt van fMRI scans (‘functional Magnetic Resonance Image) (Crofford & Clauw, 2002, Staud et al., 2003).

12

Symptomen als vermoeidheid en slaapproblemen in fibromyalgie, worden ook met vragenlijsten geoperationaliseerd. Dit zijn vragenlijsten naar vermoeidheid zoals de ‘Fatigue Scale’ (Evers et al., 2001) en schalen waarop de mate van vermoeidheid (VAS-vermoeidheid) moet worden aangegeven door de patiënt (Linssen en Spinhoven, 1991). Slaapproblemen worden soms onderzocht in de laboratorium setting, waar fibromyalgie patiënten worden onderworpen aan slaaponderzoek, waarbij bijvoorbeeld EEG, zuurstof opname en hartslag worden gemeten (Korszun et al., 2002).

2.5 Comorbiteit Veel fibromyalgie patiënten, hebben naast fibromyalgie nog een andere somatische aandoening, de meest voorkomend zijn reumatoïde artritis (een andere reumatische aandoening, waarbij wel sprake is van ontstekingen in en rond de gewrichten), prikkelbare darmstoornis (‘Irritable Bowel Syndrome’) en prikkelbare blaasstoornis (‘Irritable Bladder Syndrome) (Nicassio et al., 2002; Hudson et al., 1996; McBeth & Silman, 2001). Depressie is de meest voorkomende psychiatrische aandoening die naast fibromyalgie kan optreden. Daarnaast heeft een deel van de fibromyalgie patiënten een angststoornis. Paniekstoornis, fobie

en

posttraumatische

stress

stoornis

en

kinesiofobie

zijn

de

meest

voorkomende

angststoornissen naast fibromyalgie. Ook het chronisch vermoeidheid syndroom (of CFS: ‘Chronic Fatigue Syndrome’) word vaak in verband gebracht met fibromyalgie, omdat veel symptomen overlappen met die van fibromyalgie (Chaitow et al., 2003:27-30; Clauw & Chrousos, 1997; Giesecke et al., 2003; Raphael et al., 2002; Cohen et al., 2002; Kurtze & Svebak, 2001). De grote heterogeniteit onder fibromyalgie patiënten maakt dat een aantal onderzoekers de vraag opwerpen of er niet sprake is van subgroepen van fibromyalgie patiënten met elk een meer specifiek klachtenpatroon. De overlap van symptomen van fibromyalgie met symptomen van somatische en psychiatrisch aandoeningen, maakt het moeilijk de typische fibromyalgie patiënt te omschrijven (Giesecke et al., 2003; Croft, 2003).

2.5.1 Depressieve Stoornissen Het percentage fibromyalgie patiënten met een depressieve stoornis is opvallend hoog, ongeveer de helft van de fibromyalgie patiënten ontwikkelt in zijn of haar leven een depressieve stoornis (Hudson, Harrison & Pope, 1996; Hassett, Cone, Pattela & Signal, 2000; McBeth & Silman, 2001). Uit verschillende onderzoeken komen de volgende percentages naar voren (zie tabel 1): Auteurs

jaar van publicatie

punt prevalentie

levensloop prevalentie

Rao & Bennett

2003

20-30%

60%

Clauw & Chrousos

1997

20-40%

40-70%

Hudson & Pope

1996

6-35%

13

Hermann et al.

2000

71%

Tabel 1: Verschillende onderzoeken naar het percentage fibromyalgie patiënten met een depressie.

In een artikel van Rao & Bennett (2003) wordt gesproken van 20-30% van de fibromyalgie patiënten met een prevalente depressieve stoornis (volgens DSM-IV-TR criteria). Clauw & Chrousos (1997) stellen het percentage fibromyalgie patiënten met een prevalente depressie op 20-40%. Hudson & Pope (1996) spreken van 6-35% (mediaan 18%) van de fibromyalgie patiënten met een prevalente depressie. Als gekeken wordt naar de prevalentie van depressie in fibromyalgie patiënten over een langere periode hebben 40-70% van de fibromyalgie patiënten één of meerdere depressieve episoden achter de rug (Clauw & Chrousos, 1997). In een artikel van Herrmann, Schölmerich & Straub (2000) wordt gerapporteerd van een prevalentie van depressie in 71% van de fibromyalgie patiënten. Rao & Bennett (2003) rapporteren een prevalentie van 60% van de fibromyalgie patiënten die in zijn of haar leven een depressieve stoornis ontwikkelen. Ter vergelijking: in de algemene populatie hebben 5-9% van de vrouwen en 2-3% van de mannen een prevalente depressie en 10-25% van de vrouwen en 5-12% van de mannen ontwikkelen in hun leven een depressie (Diagnostic and Statistic manual of Mental disorder IV–Text Revision, 2000). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat depressie bij fibromyalgie vaker voorkomt dan bij andere reumatische aandoeningen (zie tabel 2). De meeste onderzoeken naar depressieve toestand vergelijken fibromyalgie patiënten met reumatoïde artritis patiënten: een reumatische aandoening die vaak ook geassocieerd wordt met depressie (Sharpe, Sesky & Allard, 2001; Brown, Glass & Park, 2002). Auteurs

jaar van publicatie

fibromyalgie

reumatoïde artritis

gezond

MacBeth & Silman 2001

26%

13%

12%

Hassett et al.

44%

19,9%

2000

Tabel 2: Verschillende onderzoeken naar Het percentage fibromyalgie patiënten met een depressie in vergelijking met reumatoïde artritis patiënten en gezonde individuen.

In een onderzoek van McBeth & Silman (2001) waarbij de depressieve toestand van een groep fibromyalgie patiënten, een groep reumatoïde artritis patiënten en groep gezonde controle personen gemeten werd en met elkaar vergeleken, bleek dat 26% van de fibromyalgie patiënten, 13% van de reumatoïde patiënten en 12% van de gezonde controle personen te kampen had met een prevalente depressieve stoornis. Daarbij rapporteerde 64% van de fibromyalgie patiënten last te

14

hebben van depressieve stoornissen voor de aanvang van de fibromyalgie symptomen. In een artikel van Hassett et al. (2000) bleek dat 44% van de fibromyalgie patiënten en 19,9% van de reumatoïde artritis patiënten een huidige depressie had. Opvallend was de ernst van de depressie: 34% van de fibromyalgie patiënten en 13% van de reumatoïde artritis patiënten rapporteerden suïcide gedachten te hebben gehad in de twee weken voor de metingen plaatsvonden. Depressie is een syndroom met een cluster van symptomen die per persoon anders is. Deze symptomen uiten zich op verschillende niveau’s van functioneren, met name in vegetatief niveau: slaap, gewicht, seks; cognitief: aandacht geheugen; impuls controle: suicide, agressie; gedag: motivatie, interesse, moeheid en op fysiek/somatisch niveau: hoofdpijn, spierspanning. Een depressieve stoornis kan een significante mate van lijden of beperkingen veroorzaken, in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen (Frances et al, 2005). In de literatuur bestaan sterke aanwijzingen dat er een verband bestaat tussen fibromyalgie en depressiviteit, mede door de overlap in symptomen van beide aandoeningen. Zowel pijn, vermoeidheid, slaapstoornissen als andere symptomen kunnen in beide aandoeningen optreden (Landrø, Stiles & Sletvold, 1996; Clauw & Chrousos, 1997; Diagnostic and Statistic manual of Mental disorder IV–Text Revision, 2000:356; McBeth & Silman, 2001). De grote overlap tussen de symptomen van fibromyalgie en depressieve stoornis wordt in verschillende artikelen besproken (Landrø et al.,1996; Clauw & Chrousos, 1997; Diagnostic and Statistic manual of Mental disorder IV–Text Revision, 2000; McBeth & Silman, 2001). Uit een onderzoek van Nicassio et al. (2002) kwam naar voren dat vermoeidheid significant geassocieerd was met zowel pijn, depressie als lage slaapkwaliteit. Het meest opvallende resultaat uit dit onderzoek was dat depressie en vermoeidheid de grootste samenhang bleken te vertonen, 18% van de variatie in vermoeidheid werd verklaard door depressie. In een onderzoek van Koszun et al. (2002) werden voor vier verschillende groepen de 24uurscycli van activiteit en slaap geregistreerd en met elkaar vergeleken met behulp van actiegrafie. De groepen bestonden respectievelijk uit: gezonde controle personen; depressieve patiënten zonder pijnsymptomen; fibromyalgie patiënten zonder depressieve stoornis; en fibromyalgie patiënten met depressieve stoornis. Het bleek dat fibromyalgie patiënten ‘s nachts minder sliepen dan de controle groep. Dit resultaat suggereert dat fibromyalgie patiënten meer last hebben van slaapproblemen dan de controle groep. Wanneer de twee groepen fibromyalgie patiënten met elkaar werden vergeleken, bleek dat de groep fibromyalgie patiënten met een depressieve stoornis naast slaapstoornissen, minder activiteit vertoonde overdag, in vergelijking met de groep fibromyalgie patiënten zonder depressieve stoornis. Dit suggereert dat depressieve patiënten meer te kampen hebben met vermoeidheid dan niet-depressieve fibromyalgie patiënten. Opvallend was dat de 24-uurs cycli van activiteit voor fibromyalgie patiënten met een depressieve stoornis erg overeenkwamen met die van de depressieve patiënten zonder pijnsymptomen. Ook kwamen de gerapporteerde symptomen van fibromyalgie patiënten met een depressieve stoornis en de depressieve patiënten zonder

15

pijnsymptomen erg overeen; deze waren naast vermoeidheid en slaapstoornissen: migraine, concentratie en geheugenproblemen, angst, prikkelbare darmstoornis, premenstrueel syndroom en gewichtsproblemen. Een aantal fibromyalgie patiënten vertonen naast soortgelijke symptomen ook een soortgelijke reactie op de dexamethason-supressie-test (DST) als individuen met een depressieve stoornis. Dexamethason is een synthetisch glucocorticosteroïd, dat werkt op de bijnierschors en normaal gesproken de cortisol-synthese onderdrukt (Hudson & Pope, 1996). Uit een tweetal artikelen (Meas et al., 1998 en Ataoglu, Ozcetin, Yildiz & Ataoglu, 2003) bleek dat 35% van de fibromyalgie patiënten een abnormale onderdrukking te vertonen van cortisol na toediening van dexamethason, dat wil zeggen dat de cortisol niveau’s hoog bleven na toediening van dexamethason. Dit dus in tegenstelling tot de meeste gezonde individuen die een onderdrukking vertonen van cortisol-synthese na toediening van dexamethason. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat 40-60% van de individuen met een depressieve stoornis een zelfde abnormale onderdrukking vertoont (Hudson & Pope, 1996; Ataoglu et al., 2003). Waarschijnlijk is dit hoge niveau van cortisol een reflectie van een stoornis in de hormoonhuishouding ten aanzien van de HPA-as.

2.5.2 Angststoornissen Een groot aantal fibromyalgie patiënten heeft last van angststoornissen (Chaitow et al., 2003). Angststoornissen vallen uiteen in verschillende soorten, zoals paniek stoornis en fobie, posttraumatische stress stoornis (‘Post Traumatic Stress Disorder’) en kinesiofobie, een specifieke angststoornis die bij veel pijnpatiënten voorkomt. Deze verschillende soorten angststoornissen worden allemaal in verband worden gebracht met fibromyalgie.

2.5.2.1 Paniekstoornis en Fobie Bij paniekstoornis is er sprake van een kortstondig (ongeveer 10 minuten) maar intens gevoel van angst of onbehagen, waarbij vier (of meer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan (Frances et al, 2005): 1) hartkloppingen; 2) transpireren; 3) trillen of beven; 4) gevoel van ademnood of verstikking; 5) naar adem snakken; 6) pijn of onaangenaam gevoel op de borst; 7) misselijkheid of buikklachten; 8) gevoel van duizeligheid, onvast, licht in het hoofd of flauwte; 9) derealisatie of depersonalisatie; 10) angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden;

16

11) angst dood te gaan; 12) verdoofde of tintelende gevoelens in ledenmaten; 13) opvliegers of koude rillingen In de literatuur word aangenomen dat paniekstoornis uiteindelijk kan leidden naar fobisch (ontwijkend) gedrag (McBeth & Silman, 2001). Uit een onderzoek van Epstein et al. (1999) besproken door McBeth & Silman (2001) blijkt de prevalentie voor het ontwikkelen van paniekstoornis 18% voor fibromyalgie patiënten en 3% voor de algemene bevolking, de prevalentie van fobie blijkt minder zelden onder de algemene bevolking: 16% van de bevolking ontwikkeld in zijn leven een fobie, voor fibromyalgie patiënten bleek dit iets hoger te liggen op 18%.

2.5.2.2 Posttraumatische Stress Stoornis Het percentage fibromyalgie patiënten met posttraumatische stress stoornis (of PTSD: ‘Post Traumatic Stress Disorder’) is niet helemaal duidelijk (Frances et al, 2005). Wel word deze angststoornis in verband gebracht met fibromyalgie, omdat uit verschillende onderzoeken is gebleken dat langdurige stress verschillende verstoring kan veroorzaken in belangrijke systemen, zoals het hormonale systeem en mogelijk ook in het centrale zenuwstelsel ten aanzien van pijnmodulatie. Uit een onderzoek van Cohen et al. (2002) bleek dat 57% van de 76 onderzochte fibromyalgie patiënten klinisch significante PTSD symptomen te vertonen. De onderzochte groep fibromyalgie patiënten rapporteerden significant meer vermijdingsgedrag, meer hyperarousal, het vaker terugbeleven van nare gebeurtenissen (‘reexperiencing’), en meer angst en depressie in vergelijking met de andere onderzochte fibromyalgie patiënten. Uit een ander onderzoek van Maes et al. (1998) waarbij naar PTSD symptomen werden gekeken bij verschillende groepen mensen: waaronder 17 gezonde personen, 14 fibromyalgie patiënten, 10 PTSD patiënten en 10 patiënten met een klinische depressie, bleek iets heel anders. In dit onderzoek lag de focus op mogelijke verstoring van een belangrijke hormonale as, namelijk de HPA-as (‘Hypothalamic-Pituitary-Adrenal’ as). Uit eerder onderzoek is gebleken dat deze hormonale as in zowel PTSD als in klinische depressie zodanig verstoord kan zijn dat er een verhoogde cortisol afgifte in de urine kan plaatsvinden. Uit het onderzoek bleek dit ook het geval: 80% van de PTSD patiënten en 80% van de klinisch depressieven lieten een verhoogde 24-uur cortisol afgifte (>240µg/24uur) in hun urine zien. Dit werd ook verwacht voor de fibromyalgie patiënten, maar dat was in dit onderzoek niet het geval, maar 7,1% van de fibromyalgie patiënten, liet deze verhoging ook zien, tegen 0% van de gezonde personen. Waarschijnlijk is de groep onderzochten (51 in totaal), te klein geweest om betrouwbaarheid te creëren, of is er sprake van een andersoortige verstoring van de HPA-as in fibromyalgie.

2.5.2.3 Kinesiofobie en Catastroferen

17

Een groot deel van de fibromyalgie patiënten vertoont een specifieke vorm van angst, namelijk kinesiofobie, ofwel angst voor beweging (Hassett et al., 2000; Sullivan, Rodgers & Kirsch, 2001; Geisser et al., 2002). Kinesiofobie kan gezien worden als een uitvloeisel van angst voor pijn (Hassett et al., 2000; Okifuji & Turk, 2002). Kinesiofobie is sterk gerelateerd aan catastroferen (catastrophizing). Individuen met wijdverspreide pijn, zoals fibromyalgie patiënten, ondervinden bij elke beweging pijn. Omdat deze pijn als onaangenaam wordt ervaren, zullen een aantal patiënten minder geneigd zijn om te beweging. Dit kan leiden tot een vicieuze cirkel, waarbij het activiteiten patroon van de patiënt verminderd en op den duur leidt tot verergering van de fibromyalgie symptomen. Vermindering van het activiteiten patroon, kan daarbij ook leiden tot vermindering van sociale contacten, dat weer kan leiden tot isolatie en eenzaamheid, dat weer depressie kan induceren (Davis et al., 2001). Individuen die catastroferen worden getypeerd door pessimistische gedachten over zichzelf, anderen en de toekomst, waarbij wordt aangenomen dat het ergst mogelijke gebeuren zal. Catastroferen is een correlaat van psychische kwetsbaarheid, waarbij individuen zich hulpeloos en hopeloos voelen en het gevoel hebben niet in staat te zijn om interne of externe gebeurtenissen positief te beïnvloeden (Hassett et al., 2000). Uit een onderzoek van Sullivan et al. (2001) bleek dat fibromyalgie patiënten significant meer catastroferen dan reumatoïde artritis patiënten. Catastroferen was daarbij sterk geassocieerd met depressie. Uit een experimentele pijnonderzoek van Geisser et al. (2002) waarbij vrouwen met fibromyalgie en gezonde vrouwen met elkaar werden vergeleken op catastroferen, kwam een soortgelijke bevinding naar voren. De pijninductie in dit onderzoek bestond uit een thermische stimulatie van 40 tot 51 graden Celsius, toegediend op de huid van de linkerarm. Fibromyalgie patiënten lieten bij dezelfde pijninductie significant grotere scores zien op zelfgerapporteerde maten van catastroferen, somatische bewustzijn (‘somatic awareness’) en depressieve symptomen in vergelijking met de gezonde subgroep. Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat fibromyalgie patiënten meer pijn voelden dan de gezonde controle groep op dezelfde pijninductie. Dit bleek ook wanneer gekeken werd naar de pijntolerantie en de pijndrempel. Beiden bleken significant lager te liggen voor de fibromyalgie groep in vergelijking met de gezonde subgroep. Bij verdere verwerking van de resultaten met behulp van veelvoudige regressie analyses, waarbij pijndrempel en pijntolerantie de afhankelijk variabelen vormden, bleek dat catastroferen de grootste onafhankelijke bijdrage voor beide groepen vormden, gevolgd door depressieve symptomen. Het is nog niet geheel duidelijk op welke manier catastroferen pijnperceptie precies beïnvloed, maar uit verschillende onderzoeken is gebleken dat individuen die meer catastroferen, meer moeite hebben om de focus van attentie los te maken van pijnlijke of bedreigende stimuli, en meer bedreiging of schade toeschrijven aan niet-pijnlijke stimuli. Catastroferen kan zo pijngerelateerde angst opleveren (Crombez et al., 1998;

18

Peters et al., 2000).

2.5.3 Chronisch Vermoeidheid syndroom Er bestaat nog een andere complexe aandoening die overlap heeft in symptomatologie met fibromyalgie: het chronisch vermoeidheid syndroom (of CFS: ‘Chronic Fatigue Syndrome’). Het CFS werd in 1988 voor het eerst geïntroduceerd door de ‘Centers of Disease Control’ en de diagnostische criteria voor CFS werden in de 10de herziening (1992) van de ‘International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems’ (ICD-10) opgenomen. Een groot aantal fibromyalgie patiënten zouden, als gekeken word naar de symptomologie van CFS ook getypeerd kunnen worden als CFS patiënten. Uit onderzoek van Rao & Bennett (2003) blijkt een punt prevalentie van CFS van 18% onder fibromyalgie patiënten, in tegenstelling tot 1% punt prevalentie onder de algemene bevolking. Uit een ander onderzoek beschreven door Nicassio et al. (2002) zouden 58% van de vrouwen met fibromyalgie, ook last hebben van het CFS. Bij het chronisch vermoeidheid syndroom ligt de nadruk meer op de vermoeidheid klachten, maar ook pijn in spieren kan een symptoom zijn van het chronische vermoeidheid syndroom. Andere overlappende symptomen zijn: slaapproblemen, concentratie problemen, pijn in de spieren en botten, hoofdpijn, een zere keel, duizeligheid, misselijkheid, problemen met balans en tinteling aan handen en voeten. Om voor een diagnose voor het chronische vermoeidheid syndroom in aanmerking te komen moet er sprake zijn van vermoeidheid die langer dan 6 maanden aaneengesloten aanwezig is en moet de vermoeidheid ernstig genoeg zijn om significant fysieke en sociale functies te verstoren. Exclusies zijn aandoeningen met een duidelijke onderliggende organische oorzaak. Klinische depressie en angststoornissen gelden niet als exclusies en gaan juist vaak samen met chronisch vermoeidheid syndroom (Frances et al, 2005):

3. DE CONTROVERSE ROND HET FIBROMYALGIE SYNDROOM 3.1 Fibromyalgie: een Psychiatrische of Somatische Aandoening? Er bestaat veel controverse rond het fibromyalgie syndroom. De onduidelijke pathologie en de grote heterogeniteit onder fibromyalgie patiënten maakt het fibromyalgie syndroom moeilijk te beschrijven. In de literatuur bestaat er een tweedeling van gedachten over wat fibromyalgie nu feitelijk is. Aan de ene kant is er een groep onderzoekers, die fibromyalgie beschouwen als een ziekteeenheid met een ingewikkeld klachtenpatroon, waarbij meer onderzoek duidelijkheid moet bieden over de onderliggende mechanismen van verstoringen die waarschijnlijk gelegen zijn in het centraal zenuwstelsel en hormoonhuishouding. De andere groep onderzoekers is van mening dat fibromyalgie geen ziekte-eenheid is, maar een wolk van vooral psychiatrische overlappende syndromen die samen door ‘labeling’ onder het

19

kopje fibromyalgie gevallen zijn. Deze onderzoekers zijn van mening dat fibromyalgie patiënten somatiseren, dat wil zeggen dat zij pijnklachten en aanverwante symptomen (on)bewust creëren om onderliggende psychiatrische problemen te maskeren (Hassett et al., 2000; Staud & Domingo, 2001). In de Amerikaanse literatuur wordt deze tweedeling van gedachten verwoord door enerzijds Goldstein (1996) die aandoeningen als fibromyalgie en chronisch vermoeidheid syndroom ziet als ‘neurosomatisch’ en als een stoornis van het centrale zenuwstelsel. De oorzaak van fibromyalgie wordt vooral gezocht in biochemische en neurologische verklaringen en fibromyalgie zou een organische oorzaak hebben (Chaitow et al., 2003). Anderzijds concluderen Epstein et al. (1999) aan de hand van een grootschalige onderzoeken in meerdere ziekenhuizen dat fibromyalgie patiënten een duidelijk stoornis van functioneren laten zien met hoge niveau’s van levenslange of recidiverende psychiatrische aandoeningen. De meest voorkomende volgens deze onderzoeken zijn klinische depressie, dysthyme stoornis (een wat mildere vorm van klinische depressie), paniekstoornis en specifieke fobie (Frances et al, 2005). Ook vertoonden volgens deze onderzoekers een significant deel van fibromyalgie patiënten ‘distress’ (Chaitow et al., 2003).

3.2 De Samenhang Tussen Depressie en Fibromyalgie Om een betere indruk te geven van deze reeds lang bestaande controverse, wordt hieronder een kort overzicht gegeven van verschuivingen van gedachten over de samenhang tussen fibromyalgie en klinische depressie. Het aantal depressieve fibromyalgie patiënten is groot. Ongeveer 50% van de fibromyalgie patiënten ontwikkelt in zijn of haar leven een depressieve stoornis. In de literatuur wordt gespeculeerd over de oorzaak hiervan (Hudson, Harrison & Pope, 1996; Hassett, Cone, Pattela & Signal, 2000; McBeth & Silman, 2001). Ook in het verleden is de relatie tussen fibromyalgie en klinische depressie door verschillende auteurs bestudeerd. Dit heeft in de loop van de tijd drie verschillende theorieën opgeleverd, die de aard van deze relatie op verschillende manieren beschrijven (Hudson & Pope, 1996; Blackburn-Munro & Blackburn-Munro, 2001; McBeth & Silman, 2001).

3.2.1 De Antecedente Hypothese De eerste theorie wordt de ‘antecedente hypothese’ genoemd. Deze hypothese omvat het idee dat depressie aan de ontwikkeling van fibromyalgie voorafgaat (A veroorzaakt B). Deze theorie stoelde op klassieke psychosomatische theorie, die in de jaren 50 in zwang was, waarbij depressieve klachten op den duur lichamelijke klachten veroorzaken. In deze tijd werd chronische pijn vaak toegeschreven aan verschillende emotionele conflicten, of aan verdedigingsmechanismen tegen (hevige) emotionele gebeurtenissen (Keefe et al., 2001). De observatie dat een groot deel van de fibromyalgie patiënten te kampen had met depressieve symptomen zoals negatief affect, vermoeidheid een slaapstoornissen werd aangegrepen als aanwijzing dat fibromyalgie voornamelijk een psychiatrische conditie was (Krag, Nørregaard, Hindberg, Larsen & Danneskiold-Samsøe, 1995; Clauw & Chrousos, 1997). Een aantal onderzoekers concludeerden dat de pijn en de bijhorende symptomen in fibromyalgie alleen in het hoofd van de patiënt bestonden, fibromyalgie werd gezien als een ‘belief systeem’ van individuen met grote psychische problemen. De pijn zou tussen de oren

20

zitten en fibromyalgie patiënten zouden de symptomen somatiseren om op een indirecte manier aandacht te vragen voor hun psychische problemen (Staud & Domingo, 2001; McBeth & Silman, 2001). Fibromyalgie werd op deze manier gezien als een ‘gemaskerde’ depressie, of een onverklaarbaar psychogenetisch of somatiform chronisch pijnsyndroom (Blackburn-Munro & Blackburn-Munro, 2001; Cohen et al., 2002). Het soort onderzoek in het kader van de antecedent hypothese was vooral gericht op het bestuderen van de prevalentie van emotioneel trauma. De nadruk lag vooral op het onderzoeken van de prevalentie van seksueel misbruik in de kindertijd onder fibromyalgie patiënten, deze bleek namelijk erg hoog (Hassett et al., 2000; Raphael, Natelson, Janal & Nayak, 2002).

3.2.2 De Consequentie Hypothese De tweede theorie: de ‘consequentie hypothese’ zag depressie als een consequentie van fibromyalgie (B veroorzaakt A). Deze hypothese was vooral populair tussen de jaren 60 en 80, toen depressie werd toegeschreven aan de mogelijke psychosociale problemen die een chronische pijn syndroom als fibromyalgie met zich mee zou kunnen brengen. Van 1960 tot 1980 werden de psychosomatische modellen voor chronische pijn grotendeels vervangen door psychosociale modellen (Keefe et al., 2001). Het idee achter deze hypothese was dat een chronisch pijnsyndroom als fibromyalgie vele psychosociale problemen met zich mee zou brengen en dat deze zo belastend zijn dat depressie een logische consequentie zou kunnen zijn van fibromyalgie (Blackburn-Munro & Blackburn-Munro, 2001). Bij een groot aantal onderzoekers groeide het besef dat fibromyalgie niet meer afgedaan kon worden als een puur psychiatrische conditie (Keefe et al., 2001). Aanleiding hiervoor was de geobserveerde temporele relatie van fysiek trauma met de aanvang van de fibromyalgie symptomen, die een groot deel van de fibromyalgie patiënten rapporteerden (Clauw & Chrousos, 1997; Staud & Domingo, 2001). Fibromyalgie werd op deze manier gezien als een fysiologische stoornis, veroorzaakt door fysiek trauma en beïnvloed door psychosociale factoren (Hassett et al,. 2000). Deze psychosociale factoren waren vooral maladaptieve cognities en gedrag dat zou bijdragen tot het persisteren van fibromyalgie, en dat eventueel zou kunnen leiden naar depressiviteit. De onderzoeken die in het kader van de consequentie hypothese waren enerzijds gericht op het traceren van bovengenoemde maladaptieve cognities en gedrag. Vooral pijngerelateerde problemen zoals catastrofering en kinesiofobie bleken vaak voor te komen onder fibromyalgie patiënten en sterk gerelateerd te zijn aan depressie (Keefe et al., 2001; Sullivan et al., 2001). Anderzijds was onderzoek in het kader van de consequentie hypothese gericht op het bestuderen van de prevalentie van fysiek trauma, die bleek namelijk hoog onder fibromyalgie patiënten (Clauw & Chrousos, 1997; McBeth & Silman, 2001; Raphael et al., 2002).

3.2.3 De Onafhankelijkheidshypothese De derde theorie wordt de ‘onafhankelijkheidshypothese’ genoemd, waarin zowel fibromyalgie en depressie onafhankelijk van elkaar veroorzaakt wordt door een onderliggende gemeenschappelijke stoornis (C leidt naar A en B). Deze hypothese is de meest recent en stoelt op de neurobiologische

21

visie, waarbij zowel depressie als fibromyalgie, zoveel mogelijk werd gekoppeld aan vergelijkbare processen in het perifere en centrale zenuwstelsel. Zoals al in paragraaf 2.1 werd besproken werden in 1990 door Wolfe et al. officiële criteria voor de classificatie van fibromyalgie opgesteld. Fibromyalgie werd vanaf die tijd beschouwd als een vorm van reuma en fibromyalgie patiënten vonden in reumaziekenhuizen meer erkenning voor hun aandoening. De observatie dat niet alle fibromyalgie patiënten een depressieve stoornis ontwikkelden, was aanleiding om de onafhankelijkheidshypothese op te stellen (Okifuji & Turk, 2002). Deze hypothese ziet fibromyalgie en depressie als onafhankelijk optredende aandoeningen, waarin zowel fibromyalgie en depressie onafhankelijk van elkaar veroorzaakt zouden worden door een onderliggende gemeenschappelijke stoornis (Hudson & Pope, 1996; Blackburn-Munro & Blackburn-Munro, 2001). Een mogelijke kandidaat voor deze onderliggend stoornis is een stoornis in de stressrespons (Thakore, 1998; Tsigos & Chrousos, 2002; Crofford, 1998; Neeck, 2002). Een belangrijke aanwijzing hiervoor was de abnormale reactie op de dexamethason-supressie-test (DST) die een deel van de fibromyalgie patiënten vertoonden en die vergelijkbaar was met die van individuen met een depressieve stoornis en met posttraumatische stress stoornis (PTSD) (Frances et al, 2005) (zie paragraaf 2.5.1) en 2.5.2.2). Een andere aanwijzing komt uit de bovenstaande antecedent hypothese en de consequentie hypothese die aan de hand van verschillend onderzoek respectievelijk een hoge prevalentie van emotioneel trauma en een hoge prevalentie van fysiek trauma vonden. Beiden vormen van trauma zouden een stoornis van de stressrespons kunnen veroorzaken. Fibromyalgie word in het kader van de onafhankelijkheidshypothese meer en meer gezien als een vorm van reuma die stressgerelateerde of stressafhankelijk is (Riedel, Layka & Neeck, 1998; Crofford, 1998; Neeck, 2000).

3.3 Zit Fibromyalgie Tussen de Oren? De bovengenoemde tweedeling van gedachten in de literatuur, onder andere verwoord door Goldstein (1996) en Epstein (1999) reflecteert de vraag of fibromyalgie een somatische of een psychiatrische aandoening is. Dit blijkt een moeilijk te beantwoorden vraag te zijn, want fibromyalgie patiënten blijken zowel somatische als psychiatrische symptomen te vertonen. Dit maakt dat zorgverleners vaak niet weten hoe deze patiënten te benaderen, en dat kan behandeling in de weg staan. Fibromyalgie patiënten zijn niet de enige patiënten die een zekere onmacht oproepen bij zorgverleners, in de afgelopen decennia zijn meerdere aandoeningen geclassificeerd in de ‘International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems’ (ICD-10) (1992) waarbij (nog) niet duidelijk is of het onder het kopje ‘somatisch’ of ‘psychiatrisch’ valt: chronisch vermoeidheid syndroom (CFS) of posttraumatische stress stoornis (PTSD) zijn voorbeelden hiervan. Hoe het ook zij: deze patiënten willen hun klachten behandeld zien. Fibromyalgie patiënten worden meestal via hun huisarts doorverwezen naar een reumakliniek. Daar wordt de diagnose gesteld en gekeken naar verdere behandeling. In een reumakliniek is een multidisciplinair team van zorgverleners aanwezig: zowel reumatologen, als fysiotherapeuten,

22

psychologen, maatschappelijk werkers, chirurgen en orthopedisch chirurgen werken onder één dak om de verschillende soorten reuma patiënten tegemoet te treden. Er is dus visie voor de behandeling van zowel de somatische als psychiatrische problematiek van fibromyalgie. Fibromyalgie patiënten blijken enige baat te hebben bij farmacotherapie, fysiotherapie, cognitieve gedragstherapie of een combinatie hiervan (Crofford & Demitrack, 1996; Clauw & Chrousos, 1997; Fillingim, 2000). Ook werken stressreducerende methoden, zoals kuren en informatieverstrekking over de aandoening. Onderzoek in het kader van de ‘onafhankelijkheidshypothese’ heeft in zekere zin kritisch onderzoek bevorderd ten aanzien de ‘psychiatrische’ stempel dat fibromyalgie lange tijd gekend heeft. De vraag of fibromyalgie nu een psychiatrische of een somatische aandoening is blijft nog steeds onbeantwoord, maar er lijkt meer consensus te ontstaan over de negatieve invloed van stress op fibromyalgie en er zijn meer aanwijzingen dat fibromyalgie inderdaad gezien kan worden als een stressafhankelijke aandoening. Het vervolg onderzoek in dit kader lijkt veelbelovend (zie hoofdstuk 4) omdat deze op een mogelijke onderliggende pathologie duidt, gelegen in stoornissen in het centrale zenuwstelsel en in de hormoonhuishouding. De kritiek van Goldstein (1996), die feitelijk in het kader van de onafhankelijkheidshypothese onderzoek doet, op het werk van Epstein (1999) en collega’s is met name gericht op het ontbreken van onderzoek naar een mogelijke onderliggende pathologie in fibromyalgie patiënten. Epstein (1999) ziet fibromyalgie patiënten als psychiatrische patiënten en categoriseert ze op soort, en daar lijkt het bij te blijven. Goldstein (1996) verwoordt zijn kritiek als volgt: “Few investigators in psychosomatic illness (except those researching panic disorders) have concerned themselves about the pathophysiology of the patients they study, seeming content to define this population in psychosocial phenomenological terms. This position becomes increasingly untenable as the mind-body duality disappears.” (Chaitow et al., 2003). Deze kritiek sluit aan bij de ontwikkelingen in de traditionele psychiatrie, waarbij de psychoanalytische visie op klinische depressie en angststoornissen vervangen zijn door meer een neurobiologische visie op deze aandoeningen. Recentelijk wordt bijvoorbeeld aangenomen dat klinische depressie een heterogene conditie is waarbij zowel psychologische als fysiologische symptomen optreden (Crofford, 1998). 4. ETIOLOGIE Controverse lokt soms onderzoek uit. De het laatste decennia is veel geschreven over fibromyalgie. Er wordt door Chaitow et al. (2003) gesproken van meer dan 20.000 artikelen op internet onder de zoekterm fibromyalgie. Een groot deel van deze artikelen hebben betrekking op onderzoek naar de etiologie van het fibromyalgie syndroom. Het onderzoek naar fibromyalgie heeft tot nu toe nog geen eenduidige oorzaak van dit syndroom kunnen aanwijzen, maar recentelijk zijn er wel een aantal interessante hypothesen opgesteld ten aanzien van de etiologie die meer onderzoek behoeven. Deze hypothesen zijn opgesteld naar aanleiding van verschillende neurobiologische afwijkingen die een groot aantal fibromyalgie patiënten zouden laten zien (Mense, 2000; Blackburn-Munro & Blackburn-Munro, 2001; Staud & Domingo, 2001).

23

Deze neurobiologische afwijkingen zouden tot uiting komen in de HPA-as met betrekking tot pijnmodulatie en (Riedel, Layka & Neeck, 1998; Neeck, 2000). Deze afwijkingen zouden wijzen op een gestoorde stressrespons in fibromyalgie en geeft aanwijzingen dat fibromyalgie een aandoening is die stressgerelateerde of stressafhankelijk is (Riedel, Layka & Neeck, 1998; Crofford, 1998; Neeck, 2000).

4.1 Emotioneel Trauma In verschillende onderzoeken zijn aanwijzingen gevonden dat de aanvang van fibromyalgie geassocieerd is met dat emotioneel trauma en fysiek trauma (zie paragraaf 3.2.1 en 3.2.2). Daarbij blijkt dat stress een negatief effect heeft op de symptomen van fibromyalgie. Zowel pijn, vermoeidheid en slaapstoornissen blijken te verergeren wanneer patiënten stressvolle gebeurtenissen meemaken. In drie recente studies (Boisset-Poiro et al., 1995; Taylor et al., 1995; Carpenter et al., 1998) besproken door McBeth & Silman (2001) naar emotioneel trauma onder vrouwen met fibromyalgie werd een hoge prevalentie van seksuele misbruik gevonden van 17-65% (McBeth & Silman, 2001). In vergelijking met controle groepen was dit percentage in twee van de drie studies significant hoger. Uit een ander onderzoek (Goldberg, 1993) besproken door Fillingim (2000), bleek dat ongeveer 14% van de fibromyalgie patiënten die behandeld werden in reumaziekenhuizen, de aanvang van hun symptomen associeerden met een emotionele traumatische gebeurtenis. Uit een aantal vervolgonderzoeken bleek dat fibromyalgie patiënten die een geschiedenis van seksueel misbruik rapporteerden, zich op verschillende punten te onderscheiden van fibromyalgie patiënten die geen geschiedenis van seksueel misbruik rapporteerden (McBeth & Silman, 2001; Staud & Domingo, 2001). Fibromyalgie patiënten die een geschiedenis van seksueel misbruik rapporteerden vertoonden meer fibromyalgie symptomen in vergelijking met fibromyalgie patiënten die geen geschiedenis van seksueel misbruik rapporteerden. In een onderzoek van Alexander et al. (1998) bleek dat fibromyalgie patiënten met een gerapporteerde geschiedenis van seksueel misbruik significant hogere niveau’s van pijn, vermoeidheid, functionele beperkingen en stress te rapporteren, in vergelijking met fibromyalgie patiënten zonder een geschiedenis van seksueel misbruik. Daarbij bleek de eerste groep fibromyalgie patiënten eerder in aanmerking te komen voor een diagnose van somatisatiestoornis dan de tweede groep fibromyalgie. Deze eerste groep vertoonde vaker huisartsbezoek en ziekenhuisbezoek en gebruikt significant meer pijnmedicatie dan de tweede groep fibromyalgie patiënten (McBeth & Silman, 2001; Francis et al., 2005).

4.2 Fysiek Trauma Fillingim (2000) beschrijft een onderzoek van Greenfield et al. (1993) waaruit bleek dat 1423% van de bestudeerden fibromyalgie patiënten rapporteerden dat de symptomen begonnen na een fysiek trauma, bijvoorbeeld na een operatie of een ongeluk. In een artikel van Staud & Domingo (2001) wordt een onderzoek besproken waaruit bleek dat

24

van de 67 ondervraagde fibromyalgie patiënten meer dan de helft, namelijk 60.7%, betrokken was bij een verkeersongeluk voor aanvang van fibromyalgie symptomen, 12.5% rapporteerden de aanvang van pijnsymptomen na een werkgerelateerde ongeluk, 7.1% rapporteerden het begin van fibromyalgie symptomen na een operatie en 5.4% van de fibromyalgie patiënten rapporteerden een sportblessure voor de aanvang van fibromyalgie symptomen. Uit ander onderzoek (Friedman & Weisberg, 2000) besproken door Mense (2000) bleek er aanwijzingen ook de locatie van de verwonding een belangenrijke rol te spelen. Fibromyalgie was meer dan 13 keer frequenter na fysiek trauma aan de nek, dan na trauma in de benen. Fibromyalgie patiënten die een fysiek trauma rapporteerden voorafgaand aan de ontwikkeling van fibromyalgie symptomen, onderscheiden zich op verschillende punten van fibromyalgie patiënten die geen fysiek trauma rapporteerden. Uit een tweetal vervolgonderzoeken (Turk et al., 1996; Aaron et al., 1997) besproken door Fillingim (2000) bleek dat patiënten die fibromyalgie ontwikkelden na een fysiek trauma, gekenmerkt werden door significant hogere niveau’s van functionele beperking en inactiviteit in vergelijking met patiënten die geen fysiek trauma rapporteren voor de ontwikkeling van fibromyalgie. (Fillingim, 2000). Bovenstaande resultaten laten een positieve relatie zien tussen rapportages van verhoogde stressvolle gebeurtenissen en fibromyalgie symptomatologie. Deze resultaten hebben echter beperkingen omdat er geen causale conclusies getrokken mogen worden uit retrospectieve studies (Keefe et al., 2001). Er is enige omzichtigheid geboden met uitkomsten van retrospectieve studies, omdat de rapportages van emotioneel trauma en fysiek trauma vaak gebaseerd zijn op herinneringen en deze blijken niet altijd even betrouwbaar (McBeth & Silman, 2001). Studies naar het geheugen hebben aangetoond dat herinneringen niet altijd een accurate afspiegeling zijn van feitelijke gebeurtenissen. Uit recent onderzoek is gebleken dat herinneringen zelfs ‘vals’ kunnen zijn, dat wil zeggen dat de mogelijkheid bestaat dat individuen zich in alle stelligheid gebeurtenissen kunnen ‘herinneren’ die nooit hebben plaatsgevonden (Garry, Manning, Loftus & Sherman, 1996; Loftus, 1997). Dat soortgelijke geheugenfenomenen ook een rol spelen in herinneringen van fibromyalgie patiënten is het concept van ‘effort after meaning’ (McBeth & Silman, 2001). Dit concept verwijst naar de neiging van individuen in lichamelijke en/of psychische nood om een verklaring te zoeken voor hun huidige toestand. Het is voor te stellen dat individuen met een chronische pijnsyndroom als fibromyalgie meer geneigd zouden zijn aan zelfonderzoek te doen en meer na te denken over mogelijke traumatische gebeurtenissen, dan individuen zonder een vergelijkbare ziekte, en op deze manier eerder een traumatische ervaring zouden rapporteren (Keefe et al., 2001). Er kan dus getwijfeld kan worden aan de causaliteit van hoge prevalentie van emotioneel en fysiek trauma en fibromyalgie symptomatologie.

4.3 Het Effect van Stress Naar aanleiding van bovengenoemde onderzoeken is het onderzoek naar de etiologie van

25

fibromyalgie steeds meer gericht geraakt op het bestuderen van het effect van stress op fibromyalgie symptomen. Uit een onderzoek van Okifuji & Turk (2002) waarbij 97 fibromyalgie patiënten werden gevraagd welke factoren zij geassocieerd zagen met verergering van hun symptomen bleek dat de meerderheid (65%) van de ondervraagde patiënten stress als de belangenrijkste factor te zien. Aan de andere hand werden stressreducerende strategieën, zoals een warm bad nemen, gezien als factoren die de fibromyalgie symptomen verbeterden. Stressreductie lijkt een positief effect te hebben bij fibromyalgie patiënten ten aanzien van pijn, vermoeidheid en andere symptomen. In een onderzoek van Kaplan et al., besproken door Herrmann et al. (2000) waarbij 77 fibromyalgie patiënten meededen aan een stressreductie programma gebaseerd op meditatie bleek er bij 51% van deze patiënten verbetering op te treden in pijn, vermoeidheid, het algemene welzijn, en het omgaan met de ziekte (coping). Stress is een moeilijk te definiëren term, vooral ook omdat niet alle mechanismen in het stress respons helemaal begrepen worden (Riedel et al., 1998). Het stressrespons maakt deel uit van een complex systeem (zie figuur 2), dat geactiveerd wordt wanneer bepaalde endogene of exogene stressoren de homeostasis bedreigen (Neeck, 2000). De homeostasis moet gezien worden als een complex en dynamisch evenwicht dat een optimaal functioneren van het individu garandeert (Tsignos & Chrousos, 2002). Voorbeelden van mogelijke stressoren zijn: honger, extreme koude, pijn, verlies van een geliefde (Catley, Kaell, Kirschbaum & Stone, 2000).

4.4 De HPA-as Het stresssysteem bestaat uit twee componenten: het autonome zenuwstelsel en de HPA-as, die elkaar reciprook beïnvloeden (Dessein et al., 2000). Stressoren activeren zowel het autonome zenuwstelsel als de HPA-as (Crofford & Demitrack, 1996; Maes et al., 1998; Torpy et al., 2000). Activatie van het stresssysteem induceert neurofysiologische, endocriene en gedragsveranderingen die gericht zijn op de restoratie van de homeostasis. De optelsom van deze veranderingen wordt het stressrespons genoemd (Chapman & Gavrin, 1999).

26

Figuur 2: : Fibromyalgie kan gezien worden als een stressgerelateerde of stressafhankelijke aandoening.

De HPA-as is een feedback systeem dat deels gelokaliseerd is in het limbisch systeem, waar de hypothalamus en de hypofyse deel van uit maken, en in de bijnierenschors (zie figuur 3). Wanneer de homeostasis bedreigd wordt komen hormonen vrij uit de bijnierschors, die wanneer de homeostasis op orde is weer met behulp van negatieve feedback systemen een remmende invloed uitoefenen op de hormonen in de hypothalamus (Crofford, 1998). De belangrijkste hormonen in de HPA-as zijn ‘corticotropin-releasing hormone’ (CHR) aangemaakt in de hypothalamus; Zij stimuleren productie van ‘adrenocorticotropic hormone’ (ACTH) in de hypofyse. Dit hormoon stimuleert weer productie van cortisol in de bijnierschors. Cortisol word vooral geproduceerd in respons op stressvolle gebeurtenissen. Cortisol heeft weer een remmende werking op CHR productie door negatieve feedback systemen (Neeck & Riedel, 1999). Naast deze acute stressrespons, laat de HPA-as ook een basaal circadiaal (24-uurs) ritme van activiteit zien. Dit ritme volgt de licht-donker en slaap-wakker cycli, waarbij de activiteit het laagste is in de avond en de vroege nacht, gereflecteerd door laag vrije cortisol gehalte, en een piek van activiteit optreedt net voor het wakker worden, gereflecteerd door een hoog vrije cortisol gehalte (Maes et al., 1998; Catley et al., 2000). Er word aangenomen dat de stressgeïnduceerde activiteit van de HPA-as invloed heeft op dit 24-uur ritme, in de zin dat deze wat afvlakt, zodat de cortisol afgifte binnen een normaal gehalte blijft (Crofford, 1998).

27

Figuur 3: De HPA-as.

Het orthosympathisch zenuwstelsel maakt samen met het parasympathisch zenuwstelsel onderdeel uit van het autonome zenuwstelsel dat de vitale processen reguleert, zoals spijsvertering, ademhaling en bloedcirculatie. Ook het orthosympathisch en het parasympathisch zenuwstelsel zijn in balans, waarbij het orthosympathisch zenuwstelsel meer actief is wanneer de homeostasis bedreigd wordt en het parasympathisch zenuwstelsel meer actief is wanneer de homeostasis weer op orde is (Tsigos & Chrousos, 2002). Onderzoek naar het stressrespons in is lastig, omdat het stressrespons moeilijk is te kwantificeren. Om het stressrespons in fibromyalgie te onderzoeken kan gebruik gemaakt worden van naturalistisch onderzoek, experimentele stressinductie of stimulatietesten, waarbij gebruik gemaakt wordt van medicatie die op de HPA-as werken. Hieronder wordt van elk soort onderzoek een voorbeeld gegeven om een beeld te geven van de verschillende neurobiologische afwijkingen die bij fibromyalgie patiënten gevonden worden.

4.5 Naturalistische Stress Een voorbeeld van een naturalistisch onderzoek naar de stress respons in fibromyalgie wordt door Catley et al. (2000) besproken. In dit onderzoek werd getracht om op een systematische manier de werking van de HPA-as te bestuderen aan de hand van gemeten vrije cortisol afgifte in het speeksel van fibromyalgie patiënten gedurende twee dagen. Er deden 21 fibromyalgie patiënten, 18 reumatoïde artritis patiënten en 22 gezonde controle personen aan het onderzoek mee. Het

28

onderzoek vond in de thuissituatie plaats waardoor een naturalistische observatie van vrije cortisol afgifte gemeten kon worden aan de hand van dagelijkse bezigheden. Elke proefpersoon kreeg een geprogrammeerd polshorloge mee naar huis dat elke dag zes keer met een interval van 2.5 uur een alarm liet horen. De proefpersoon moest op dit alarm anticiperen door eerst een logboek invullen dat bestond uit korte vragenlijsten dat (mogelijke) stressvolle gebeurtenissen, ziektegerelateerde symptomen en andere psychologische en situationele variabelen vastlegden, om daarna (na een interval van ongeveer een half uur) een speekselmonster bij zichzelf afnemen. Aan de hand van deze methode werd zo gedurende de twee dagen (in het tijdsbestek van 8 uur ‘s ochtends en 9 uur ’s avonds) voor iedere proefpersoon in totaal 12 logboeken en 12 speeksel monsters gevraagd. Dit leverde in totaal, alle proefpersonen bij elkaar genomen, 623 logboeken op (85%) en 594 speekselmonsters (81%) voor verdere statistische verwerking. Aan de hand van bovenstaande gegevens werden drie aspecten van cortisol afgifte onderzocht, namelijk het gemiddelde niveau, het circadiane ritme en de reactiviteit op stress. Na statistische verwerking bleek dat het vrije cortisol niveau voor fibromyalgie patiënten en de reumatoïde artritis patiënten gemiddeld significant hoger lag, in vergelijking met de gezonde controle groep. Het 24-uurs ritme van vrije cortisol afgifte was voor de drie groepen niet significant anders. De reactiviteit van vrije cortisol afgifte op stress bleek marginaal significant, cortisol niveau’s stegen na stressvolle dagelijkse gebeurtenissen, maar dit bleek niet tussen de groepen te verschillen. Volgens de onderzoekers wees het verhoogde vrije cortisol niveau bij zowel fibromyalgie patiënten als bij de reumatoïde artritis patiënten op een verstoring van de HPAas functie. Dat de fibromyalgie patiënten geen verschil met de reumatoïde artritis patiënten en de gezonde controle groep vertoonden in reactiviteit op stress, bleek te suggereren dat er misschien andere factoren bestaan die niet gemeten zijn in het onderzoek, zoals bijvoorbeeld de psychiatrische status van de proefpersonen. Zoals al eerder is besproken, is gebleken dat klinische depressie vaak samengaat met verhoogde cortisol niveau’s (zie paragraaf 2.5.1). De chronische wijdverspreide pijn, die zowel in fibromyalgie als in de reumatoïde artritis patiënten een grote rol speelt, zou verstoring in de HPA-as functie in fibromyalgie mogelijk kunnen veroorzaken.

4.6 Experimentele Stress In een onderzoek uitgevoerd door Davis et al. (2001) werd het effect van stress op fibromyalgie symptomen onderzocht door middel van een experimentele stressinductie en een negatieve stemminginductie. Naast 20 vrouwen met fibromyalgie werden 21 vrouwen met osteoartritis, een reumatische aandoeningen met vergelijkbare pijn, geselecteerd om mee te doen aan het experiment. Bij aankomst in het laboratorium werden alle vrouwen gevraagd om in een comfortabele stoel te gaan zitten en 10 minuten naar rustgevende muziek te luisteren, daarna werden gevraagd om korte vragenlijsten in te vullen dat stemming, vermoeidheid en pijnniveau vastlegden. Ook werd de pijndrempel gemeten met behulp van een dolorimeter. De proefpersonen werden daarna random toegewezen aan een negatieve stemmingsinductie en een rustende controle conditie. De proefpersonen in de negatieve stemmingsinductie ondergingen een standaard stemminginductie procedure, waardoor een lang blijvend verdrietige stemming werd gecreëerd. Er werd hen gevraagd een tekst te lezen waarin een verdrietige situatie beschreven werd en zich in deze situatie te

29

verbeelden. De proefpersonen in de controle conditie werd gevraagd zich om enkele minuten te ontspannen. Daarna werden voor beide condities dezelfde vragenlijsten afgenomen en de pijndrempel gemeten. Vervolgens begon voor beide condities de experimentele stressinductie. Hiervoor werden alle proefpersonen gevraagd om een conflict te bedenken die onlangs was voorgevallen met een belangrijke persoon in hun leven en die te bespreken met de een interviewer. Het conflict moest sterke gevoelens maar boven halen en de proefpersonen aan het hart gaan. Aan de hand van een 30 minuten durend gesprek waarbij de interviewer de proefpersoon aanstuurde om het conflict te hercreëren in een zo realistisch mogelijke manier, werd geprobeerd een stressrespons uit te lokken, die representatief voor de typische stressrespons van de proefpersoon. Direct na de stressinductie werden weer dezelfde vragenlijsten afgenomen en de pijndrempel gemeten. Daarna werd de proefpersonen gevraagd om 10 minuten te ontspannen, waarna voor de laatste keer dezelfde vragenlijsten werden ingevuld en de pijndrempel gemeten werd. Na data analyse van de vragenlijsten en pijndrempel metingen bleek dat fibromyalgie patiënten en osteoartritis patiënten geen verschil op positief and negatief affect lieten zien, als op vermoeidheid en pijndrempel na de stressinductie. Er was wel een hoofdeffect te zien voor diagnose, waarbij fibromyalgie patiënten een verhoogde pijnintensiteit rapporteerden in vergelijking met osteoartritis patiënten. Fibromyalgie patiënten lieten na de negatieve stemmingsinductie een significant hogere pijnintensiteit zien in vergelijking met osteoartritis patiënten na de negatieve stemmingsinductie De groep fibromyalgie patiënten en osteoartritis patiënten in de controle conditie hadden een vergelijkbare verhoging in pijnintensiteit. Fibromyalgie patiënten bleken op de laatste vragenlijsten een significant hoger pijnintensiteit te laten zien na de negatieve stemmingsinductie, terwijl voor de andere drie groepen de pijnintensiteit weer hetzelfde was als bij de eerste meting, wat suggereerde dat de stressinductie bij fibromyalgie patienten een langer effect had op pijnintensiteit. Vermoeidheid varieerde ook tijdens het experiment, in de zin dat deze constant bleef tijdens de eerste, tweede en derde meting en afnam in de laatste meting. De pijndrempel daarentegen bleef constant. Voor zowel vermoeidheid als pijndrempel werd geen hoofdeffect gevonden voor de diagnose. De resultaten van dit onderzoek suggereren dat fibromyalgie patiënten met een hoog niveau van negatief affect, extra kwetsbaar zijn voor stress gerelateerde verhoging van pijnbeleving. Stress lijkt in ieder geval een negatief effect te hebben op pijnintensiteit in fibromyalgie patiënten.

4.7 Cytokines Een voorbeeld van een zogenaamde stimulatietest werd door Torpy et al. (2000) uitgevoerd. In dit onderzoek werd bij 13 fibromyalgie patiënten en 8 gezonde individuen, interleukin-6 (IL-6; 3µg/kg lichaamsgewicht) subcutaan toegediend. Interleukin-6 is een cytokine dat ‘corticotropinreleasing hormone’ (CRH) afgifte stimuleert in de hypothalamus. De fibromyalgie patiënten vertoonden in vergelijking met de controle groep een vertraagde afgifte van ‘adrenocorticotropic hormone’ (ACTH) in de hypofyse. De hoogste gemiddelde piekwaarde in ACTH werd in de fibromyalgie patiënten pas na ongeveer 100 minuten bereikt, voor de controle groep lag de gemiddelde piekwaarde al na ongeveer 60 minuten, dit was een significant verschil. Het

30

gemiddelde gehalte van afgifte van ACTH was niet significant verschillend tussen de twee onderzoeksgroepen. Interleukin-6 gaf ook een verhoogde afgifte van cortisol, maar deze was niet significant verschillend tussen de fibromyalgie patiënten en de controle groep. Beiden groepen bereikten een gemiddelde piekwaarde van cortisol afgifte na ongeveer 120 minuten. Naast de afgifte van ACTH en cortisol op interleukin-6 werd ook het gehalte van noradrenaline gemeten (NE). Deze was bij fibromyalgie patiënten al significant hoger in vergelijking met de controle groep, voordat (-15 minuten) interleukin-6 werd toegediend. De controle groep liet geen significante verhoging zien van noradrenaline na toediening van interleukin-6, bij fibromyalgie patiënten was een significante verhoging te zien van de noradrenaline, met een gemiddelde piekwaarde tussen de 60 en 180 minuten, na toediening van interleukin-6. Ook werd de hartfrequentie gemeten, deze was na toediening van interleukin-6 significant verhoogd voor beide groepen. De hartfrequentie van fibromyalgie patiënten was significant hoger tussen 30 en 180 minuten na toediening van interleukin-6, in vergelijking met de controle groep.

4.8 Hypofunctie in HPA-as Het interpreteren van de gevonden resultaten van verschillende soorten onderzoek naar de stressrespons in fibromyalgie is niet altijd even makkelijk. Dit is inherent met de complexiteit van het stresssysteem. Ook hebben de verschillende soorten onderzoeken elk hun beperkingen. Toch is er enige consensus ontstaan over een aantal typische afwijkingen die fibromyalgie patiënten vertonen. Onder normale omstandigheden is het stressrespons adaptief en kortdurend, maar uit onderzoek van de HPA-as blijkt dat deze respons bij fibromyalgie patiënten stoornissen te vertonen. Bij zowel PTSD als in klinische depressie is er sprake van een verhoogde cortisol afgifte in de urine (Cohen et al, 2002). De eerste onderzoeken naar een mogelijke stoornis in de HPA-as van fibromyalgie patiënten leken ook te wijzen op een verhoogde cortisol afgifte. Recentelijk wordt echter aangenomen dat deze verhoging vooral te zien in fibromyalgie patiënten met een comorbide klinische depressie (Hudson & Pope, 1996; Ataoglu et al., 2003; Neeck & Riedel, 1999). Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de HPA-as in fibromyalgie patiënten juist een verlaagd gehalte van cortisol afgifte vertoont (Gürsel et al., 2001; Meas et al., 1998; Torpy et al., 2000; Ataoglu et al., 2003). Uit onderzoek is gebleken dat individuen met een tekort aan cortisol vaak gekarakteriseerd worden door symptomen van vermoeidheid, pijn in spieren en botten, darmklachten, misselijkheid, verhoogde allergische reacties en stemmingsstoornissen (Chaitow et al., 2003). Deze symptomen komen erg overeen met de symptomen die fibromyalgie patiënten vertonen. De verlaagde cortisol afgifte is waarschijnlijk het resultaat van een verminderde activatie van ‘corticotropin-releasing hormone’ (CRH) in de hypothalamus, dat weer resulteert in een verlaagde of vertraagde ACTH hormoon afgifte in de hypofyse. Sommige onderzoekers spreken van een hypoactiviteit van de HPA-as, waarschijnlijk ontstaan door adaptieve mechanismen van deze as, mogelijk veroorzaakt door chronische stress (Torpy et al., 2000; Okifuji & Turk, 2002).

31

4.9 Verstoringen in Andere Hormonale Assen Er zijn aanwijzingen dat naast de HPA-as ook andere hormonale assen verstoord te zijn. Fibromyalgie patiënten laten ook in andere hormonale assen afwijkingen zien, zo blijkt een deel van de fibromyalgie patiënten een verlaagde schildklierfunctie te vertonen en zijn er ook afwijkingen gerapporteerd in de gehaltes van sekshormonen zoals oestrogeen (Neeck & Riedel, 1999; Neeck, 2000; Torpy et al., 2000). Naast afwijkingen van CHR, ACTH en cortisol gehaltes die een groot deel van de fibromyalgie patiënten laat zien, blijkt ook somatostatin, dat ook in de hypothalamus word aangemaakt, vaak in verlaagd hoeveelheid aanwezig te zijn. Somatostatin beïnvloed onder andere de productie van groeihormoon (GH) en ‘schildklierstimulerend hormoon’ (TSH), deze hormonen worden vaak ook in verlaagde hoeveelheden in fibromyalgie patiënten gevonden (Neeck & Riedel, 1999; Okifuji & Turk, 2002). Op welke wijze de hormoonhuishouding van fibromyalgie patiënten nu precies zo verstoord is geraakt, is niet helemaal duidelijk, maar omdat hormonale assen elkaar beïnvloeden is een cascade van verstoringen in andere hormonale assen niet ondenkbaar. Omdat de HPA-as interacteert met het autonome zenuwstelsel is het ook niet ondenkbaar dat deze verstoring een gevolg is van een verstoorde pijnregulatie op het niveau van het centraal zenuwstelsel (Okifuji & Turk, 2002).

4.10 Pijn Pijn, met name chronische wijdverspreide pijn kan werken als een stressor (Tsigos & Chrousos, 2002; Keefe et al., 2001). Pijnsignalen zullen evenals stresssignalen het limbisch systeem bereiken, waar deze onder normale omstandigheden waarschijnlijk vooral activerende effecten heeft op de productie van ‘corticotropin-releasing hormone’ (CRH) in de hypothalamus (Neeck, 2000). Fibromyalgie patiënten vertonen juist een hypoactiviteit in de HPA as bij overmatige stress en/of pijnsignalen. Onder normale omstandigheden resulteert activatie van het stresssysteem in een verhoogde pijntolerantie, verbeterde cognities en een verbeterde stemming (Dessein et al., 2000). Bij fibromyalgie patiënten lijkt juist het omgekeerde plaats te vinden, hetgeen mogelijk wijst op een abnormaal functioneren van het stresssysteem. Pijn is geen eenduidige sensatie (Keefe et al., 2001; Geisser et al., 2002; Staud et al., 2002). Pijn wordt gedefinieerd als ‘een onplezierige sensatie samenhangend met een aanwezige of potentiële weefselbeschadiging, of beschreven in bewoordingen van dergelijke schade’ (Kraaimaat & Evers, 2003). Pijn kan dus veroorzaakt worden door weefselschade, dan wordt het nociceptieve pijn genoemd, maar kan ook bestaan zonder weefselschade, dan word het niet nociceptieve pijn genoemd. Er bestaan aanwijzingen in de literatuur dat de pijn in fibromyalgie van niet nociceptieve aard is, dat verklaart ook waarom pijnmedicatie in fibromyalgie vaak niet lijkt aan te slaan (Dessein et al., 2000 Neeck, 2000; Geisser et al., 2002; Okifuji & Turk, 2002). Het belangrijkste symptoom is volgens de ACR criteria (Wolfe et al., 1990) wijdverspreide pijn.

32

Dit lijkt te wijzen in de richting van een verstoorde pijnregulatie op het niveau van het centraal zenuwstelsel (CZS). Deze verstoorde pijnregulatie uit zich niet alleen in de aanwezigheid van gevoelige drukpunten (Wolfe et al., 1990), maar ook in een verlaagde pijntolerantie voor aanraking. De primaire oorzaak zou de bovengenoemde cascade van hormonale afwijkingen kunnen zijn, vooral te zien in de HPA-as (Neeck, 2000; Geisser et al., 2002). In de eerste stadia van de fibromyalgie is er vaak sprake van een lokaal pijnsyndroom meestal in het axiale gebied (nek, borst en rug). Dit lokaal pijnsyndroom treedt echter op tegen een achtergrond van een duidelijk veranderde sensitiviteit van het CZS in de verwerking van perifere pijnstimuli. Dit zou veroorzaakt kunnen worden door een genetische oorzaak, of door chronische stress, of door beide. De consequentie hiervan is dat de pijn zich verspreid verder dan de oorspronkelijke locatie en steeds grotere gebieden in het bewegingsapparaat betreffen (Chaitow et al., 2003). De mechanismen achter de ontwikkeling van wijdverspreide pijn zijn niet geheel duidelijk, maar mogelijk hebben geobserveerde veranderingen in neurotransmitters zoals ‘substance P’ en serotonine (5HT) hiermee van doen. Substance P in de cerebrospinale vloeistof is vaak verhoogd in fibromyalgie patiënten en serotonine niveau’s daarentegen blijken vaak verlaagd (Okifuji & Turk, 2002). Dit afwijkende patroon van neurotransmitters in fibromyalgie, zou kunnen wijzen op een veranderde reactiviteit van pijnmodulatie in het CZS dat fibromyalgie patiënten ‘gevoeliger’ lijkt te maken voor pijn. Deze verhoogde centrale sensibilisatie zou tot uiting kunnen komen in twee klinische kenmerken die fibromyalgie patiënten frequent vertonen, namelijk ‘hyperalgesia’ en ‘allodynia’. ‘Hyperalgesia’ wordt gedefinieerd als een overdreven pijnrespons op schadelijke stimuli (bijvoorbeeld pijnlijke hitte), ‘allodynia’ beschrijft een zelfde overdreven pijnrespons op niet schadelijke stimuli, zoals aanraking en milde warmte (Staud & Domingo, 2001; Staud et al., 2002). Verschillende onderzoekers beredeneren dat gevoeligheid beïnvloed wordt door verschillend factoren, zo zijn vrouwen (ook in de algemene populatie) gevoeliger dan mannen (Buskila et al., 2000) en zijn ouderen gevoeliger dan jongeren (Clauw & Chrousos, 1997) en ook blijkt depressie een grote invloed te hebben op deze gevoeligheid. Uit onderzoek blijkt dat fibromyalgie patiënten een extreme gevoeligheid vertonen. Ook is gebleken dat het aantal drukpunten sterk geassocieerd is met de mate van ‘distress’ van een patiënt (Clauw & Chrousos, 1997; Staud & Domingo, 2001; Kurze en Svebak, 2001). Op zoek naar een beter methodes om de wijdverspreide pijn in fibromyalgie te onderzoeken, zijn door een aantal onderzoekers controle drukpunten geïntroduceerd, waarin geen gevoeligheid zou moeten worden gevonden (Pongratz & Sievers, 2000; Okifuji & Turk, 2002). Deze methode blijkt echter arbitrair, omdat fibromyalgie patiënten niet perse alleen gevoeligheid vertonen in de specifieke drukpunten, hoewel dat wel gesuggereerd werd in eerdere studies en in de opstelling van de ACR criteria (Wolfe et al., 1990). De pijn bij fibromyalgie is dermate wijdverspreid dat pijn zowel op het voorhoofd als in de duimnagel gevoeld word (Staud & Domingo, 2001; Okifuji & Turk, 2002; Geisser et al., 2002).

5. DE BEHANDELING VAN HET FIBROMYALGIE SYNDROOM

33

Omdat er (nog) geen eenduidige verklaring gevonden is voor het ontstaan en persisteren van fibromyalgie, bestaat er ook (nog) geen eenduidige behandeling. De behandeling van fibromyalgie is vooral gericht op het bestrijden van de symptomen en het proberen op te heffen van functionele beperkingen (Rao & Bennett, 2003). Omdat de symptomen in fibromyalgie patiënten erg kunnen variëren in aard en hevigheid is het van belang om per patiënt te bekijken wat de beste behandeling is voor hem of haar. De heterogeniteit onder de fibromyalgie patiënten vraagt om behandelingsstrategieën die aangepast zijn aan de verschillende subgroepen. Het identificeren van verschillende subgroepen is één van de methoden om meer op maat gesneden zorg te leveren (Giesecke et al., 2003). Een behandeling kan bestaan uit farmacotherapie, fysiotherapie of cognitieve gedragstherapie of een combinatie hiervan (Crofford & Demitrack, 1996; Clauw & Chrousos, 1997; Fillingim, 2000). De verschillende soorten behandelingen zullen hieronder besproken worden.

5.1 Farmacotherapie Een aantal geneesmiddelen hebben een gunstig effect op de meest voorkomende symptomen van fibromyalgie, namelijk: pijnklachten, vermoeidheid en slaapproblemen.

5.1.1 NSAID’s Fibromyalgie wordt al lange tijd behandeld met middelen als spierontspanners en ‘nonsterioidal anti-inflammatory agents‘ (NSAID’s). Toch is voor een groot deel van deze middelen nog geen uitgebreide gecontroleerde studies gedaan naar hun effectiviteit in het verminderen van fibromyalgie symptomen (Fillingim, 2000). Van de verschillende geteste spierontspanners blijkt cyclobenzoprine effectief te zijn in het behandelen van pijn en slaapproblemen in fibromyalgie patiënten (Rao & Bennett, 2003). De voorgeschreven dosis moet echter zo laag mogelijk gehouden worden om neveneffecten, zoals droge mond en een ‘katerig gevoel’ in de ochtend zo klein mogelijk te houden. Het effect van de NSAID’s blijkt bescheiden te zijn. Deze ontstekingsremmers, waaronder ook aspirine en ibuprofen vallen, zijn de meest de meest voorgeschreven middelen voor fibromyalgie, vooral wanneer fibromyalgie samengaat met ontstekingsreuma zoals reumatoïde artritis. Het pijnstillende effect is waarschijnlijk vooral gelegen in het bestrijden van deze bijkomende ontstekingen. De NSAID’s werken vaak wel beter in het bestrijden van de pijn in fibromyalgie wanneer zij in combinaties of met een ander middel gebruikt worden (Fillingim, 2000). Bij grootschalig gebruik van NSAID’s kunnen bijeffecten als chronische hoofdpijn en maagklachten optreden.

5.1.2 Opiaten Een ander soort middel in het bestrijden van fibromyalgie symptomen zijn opiaten. Een opiaat als morfine staat al lange tijd bekend om zijn pijnstillende werking, de meeste artsen zijn echter wat huiverig met het behandelen van pijn met dit soort middelen, met het oog op mogelijke verslaving. Dit verklaart misschien waarom er maar een klein aantal gecontroleerde studies bestaan naar de effectiviteit van opiaten in het bestrijden van fibromyalgie pijn (Rao & Bennett, 2003).

34

Uit één van deze studies bleek dat een therapie van intraveneus toedienen van morfine niet effectief was in het bestrijden van pijn in fibromyalgie. Tramadol, een ander opiaat bleek wel effectief te zijn in het bestrijden van pijn, ook voor andere pijnsyndromen zoals chronische hoofd- en lage rugpijn. Drie dubbelblinde onderzoeken lieten de effectiviteit en de tolerantie zien van tramadol in het behandelen van fibromyalgie pijn (Chaitow et al., 2003).

5.1.3 Hypnotica De werking van hypnotica zoals zopiclone en zolpidem (niet-benzodiazepinen) is vooral gericht op het verbeteren van de slaapkwaliteit als ook op de het verminderen van de vermoeidheid overdag (Nicassio et al. (2002). Uit een aantal studies blijkt dat de meeste van dit soort middelen inderdaad effectief is in het deels opheffen van slaap- en vermoeidheid klachten in fibromyalgie, al wordt van deze middelen geen effect op pijn gevonden (Rao & Bennett, 2003). Uitzonderingen op deze regel blijken middelen als gamma-hydroxybutyrate (GHB), melatonine en pramipexole. Deze drie psycholeptica blijken uit eerste onderzoeken wel een pijnbestrijdende werking te hebben, maar vervolgonderzoek moet deze bevindingen bevestigen. Gamma-hydroxybutyrate (GHB), een precursor van GABA, zou de vermoeidheid, pijn en de slaaparchitectuur verbeteren; melatonine, een dieet supplement, zou slaap verbeteren en het aantal gevoelige drukpunten (tenderpoints) verminderen; pramipexole, een dopamine antagonist dat voorgeschreven wordt bij de ziekte van Parkinson, zou zowel de slaap als de pijn in fibromyalgie patiënten verbeteren. Wanneer een patiënt ernstig last heeft van angst (zie paragraaf 2.5.2), door een comorbide posttraumatische stress syndroom of paniek stoornis is het gebruik van benzodiazepines aan te raden, in ieder geval in de eerste stadia van behandeling en bijvoorbeeld in combinatie met psychotherapie (zie paragraaf 5.3).

5.1.4 Antidepressiva Uit recente onderzoeken is gebleken dat verschillende soorten antidepressiva effectief zijn in het behandelen van fibromyalgie symptomen (Hudson & Pope, 1996). Helaas bestaan er nog niet genoeg gecontroleerde studies naar de effectiviteit van de verschillende antidepressiva. Daardoor zijn factoren die verantwoordelijk zijn voor de verbetering nog niet geïdentificeerd (Rao & Bennett, 2003). Uit de weinige onderzoeken blijkt het effect van tricyclische antidepressiva (TCA’s) en ‘selective seratonin reuptake inhibitors’ (SSRI’s) effectief (Dessein, Shipton & Budd, 2000). Amitriptyline is een TCA en lijkt qua structuur op cyclobenzoprine, hierboven besproken als spierontspanner. Amitriptyline bleek zowel de pijn als de slaapproblemen en de vermoeidheid geassocieerd met fibromyalgie te verminderen (Hudson & Pope, 1996). Het effect op de stemming was minder duidelijk. Dit komt waarschijnlijk door de lage dosering van TCA’s waarmee fibromyalgie patiënten werden behandeld, met het oog op bijeffecten als gewichtstoename en een ‘katerig’ gevoel in de ochtend (Fillingim, 2000). SSRI’s hebben over het algemeen minder bijeffecten dan TCA’s en zijn daarom wat veiliger in gebruik. Onderzoek naar het effect van SSRI’s op fibromyalgie symptomen gaf enigszins

35

tegenstrijdige resultaten. Het effect van fluoxetine bleek uit twee studies positief voor het behandelen van pijn, slaap, vermoeidheid en depressie. Een derde studie naar dit middel liet geen significante verbetering zien op pijn, maar wel voor slaap en depressie (Chaitow et al., 2003). Citalopram is een antidepressiva waar een tweetal onderzoeken naar gedaan is (Neeck, 2000). Het eerste onderzoek liet geen verbeteringen zien op pijn, vermoeidheid, slaap en stemming. Uit het tweede onderzoek bleek alleen een positief effect van citalopram op stemming. Alles bij elkaar genomen bleken de SSRI’s vooral depressie te behandelen en is het effect op pijn, slaap en vermoeidheid minder robuust in vergelijking met de TCA’s (Rao & Bennett, 2003). Andere soorten antidepressiva die werkzaam blijken bij fibromyalgie zijn milnacipran, een ‘dual reuptake inhibitor’ (DRI) en reboxetine een ‘norepinephrine reuptake inhibitor’ (NRI). Een dubbelblinde studie naar milnacipran resulteerde in statistisch significante verbeteringen op zowel pijn, vermoeidheid en stemming met een positieve trend op slaapverbetering. Reboxtine bleek na onderzoek in 25 fibromyalgie patiënten een positief effect te hebben op pijn en vermoeidheid (Fillingim, 2000).

3.1.5 Groeihormoon Een ander geneesmiddel waar fibromyalgie patiënten baat bij blijken te hebben is groeihormoon (GH) (Dessein et al., 2000). Fibromyalgie patiënten hebben een tekort aan dit hormoon (Riedel, Layka & Neeck, 1998; Torpy et al., 2000). Uit onderzoek bleek dat wanneer deze door substitutietherapie weer werd toegediend pijn en vermoeidheid te verminderen. Het aantal gevoelige drukpunten bleek na 9 maanden significant afgenomen voor de groeihormoon-conditie in vergelijking met de placebo-conditie (Rao & Bennett, 2003).

5.2 Fysiotherapie In de literatuur en in de klinische praktijk bestaat reeds lang de aanname dat oefening (exercise) therapeutisch effectief is voor fibromyalgie patiënten. Welke mechanismen hierachter zitten is niet geheel duidelijk (Hassett et al., 2000; Gürsel et al., 2001). Chronische pijn leidt vaak tot vermindering van het activiteiten patroon van een patiënt. Dit leidt weer tot verminderde conditie en spierkracht en toenemende stijfheid en pijn, waardoor de patiënt weer minder geneigd is tot activiteit. Deze vicieuze cirkel leidt op den duur tot verergering van de fibromyalgie symptomen (Okifuji & Turk, 2002). Het blijkt dat pijn patiënten met kinesofobie, meer kans hebben dat de pijn chronisch word en chronisch blijft, ook sociale fobie word in verband gebracht met angst voor beweging, als ook klinische depressie (Goubert, et al., 2000, Hassett et al., 2000; Sullivan, Rodgers & Kirsch, 2001; Geisser et al., 2002). Onderzoekers en reumatologen zijn er niet helemaal over eens wat voor soort fysiotherapie het meest geschikt is voor fibromyalgie patiënten en in welke zin de gevonden effecten te interpreteren zijn. Uit onderzoek bleek dat programma’s die bestonden uit fietsen, lopen, zwemmen of aerobics verbetering gaven op pijn, vermoeidheid, conditie, spierkracht en slaapstoornissen. Er bestaan aanwijzingen dat aerobics superieur zou zijn voor de behandeling van fibromyalgie, deze interventie zou op zowel patiënten als non-patiënten een positief effect hebben in de zin dat deze de

36

pijnperceptie zou verminderen en positieve effecten zou hebben op slaapstoornissen, en andere symptomen zoals vermoeidheid en depressie (Fillingim, 2000; Gürsel et al., 2001). Omdat deze programma’s vaak van korte duur zijn en vaak een vervolgmeting missen is het effect van verschillende oefeningen op lange termijn niet helemaal duidelijk (Okifuji & Turk, 2002). Eén van de weinige gecontroleerde onderzoeken naar het lange termijn effect van fysiotherapie is die van Mannerkorpi, Ahlmén & Ekdahl (2000) besproken door Fillingim (2000:299). Zij boden gedurende 6 maanden 28 fibromyalgie patiënten een interventie aan dat bestond uit zwemoefeningen en educatie over fibromyalgie. Dit resulteerde in een verbetering van de fibromyalgie symptomen, fysieke functie en kwaliteit van leven. Deze verbetering was na 6 maanden nog steeds aanwezig en na 2 jaar was er nog steeds een positieve trend te zien. De vraag blijft hoe groot het effect zou zijn geweest als de interventie alleen uit zwemoefeningen bestaan had. Gürsel et al. (2001) bespreken in hun onderzoek een mogelijk mechanisme dat achter het effect van fysiotherapie kan zitten. Het blijkt dat lichamelijke oefening zorgt voor de afgifte van bepaalde hormonen die een positief effect zou hebben voor fibromyalgie patiënten. Eén van deze hormonen blijkt groei hormoon (GH) (zie paragraaf 5.1.5) te zijn, een belangrijk hormoon essentieel voor het onderhouden en repareren van spieren (Staud & Domingo, 2001).

5.3 Cognitieve gedragstherapie Chronische pijn is voor de psyche een grote belasting. Het is daarom niet vreemd dat fibromyalgie patiënten vaak psychische problemen rapporteren. Depressie is vaak voorkomend (zie paragraaf 1.5) maar er bestaan ook andere problemen. Omdat deze divers zijn is het van belang om per patiënt te bekijken wat voor soort therapie het meest geschikt is. Het doel van cognitieve gedragstherapie is een patiënt te wijzen op mogelijke denk- en gedragsfouten en deze methoden aan te bieden om beter om te leren gaan met chronische ziekte en pijn in fbromyalgie (Rao & Bennett, 2003). Uit verschillende onderzoeken (Fillingim, 2000; Keefe, Lumley, Anderson, Lynch & Carson, 2001) is gebleken dat cognitieve gedragstherapie positieve effecten heeft op het reduceren van pijnklachten en andere klinische symptomen, functionele beperkingen, pijndrempels en het aantal gevoelige drukpunten en dat deze verbeteringen blijven bestaan voor meer dan 30 maanden na het beëindigen van de therapie.

6. CONCLUSIE Het is nog niet helemaal duidelijk of fibromyalgie tussen de oren zit of niet. Onderzoek wijst uit dat een groot deel van de symptomologie van fibromyalgie verklaart kan worden aan de hand van stoornissen in de stress regulatie (zie paragraaf 4.3 & 4.4) en pijnregulatie (zie paragraaf 4.10). Een

37

groot aantal fibromyalgie patiënten geven aan dat hun klachten ontstaan zijn na een emotioneel of fysiek trauma (zie paragraaf 4.1 & 4.2). Meer onderzoek moet uitwijzen of fibromyalgie inderdaad een stressgerelateerde of stressafhankelijke aandoening is.

Nawoord Nu deze scriptie is geschreven, ben in blij dat ik voor dit onderwerp heb gekozen. Ten eerste omdat de literatuur erg interessant bleek. Naar mijn idee staan er baanbrekende onderzoeken op stapel, de recente onderzoeken naar de etiologie van fibromyalgie leveren in ieder geval een aantal veelbelovende hypothesen op. Ten tweede omdat omwille van bovengenoemde controverse, ik het idee heb dat ik stelling moet nemen. Mijn mening is dat elke fibromyalgie patiënt serieus moet worden genomen in zijn of haar klachten. Dat er weinig medische grond voor de kenmerkende klachten in

38

fibromyalgie bestaat wil nog niet zeggen dat er niets mis is met de patiënt. Om het fibromyalgie syndroom beter te begrijpen is meer onderzoek nodig, zowel vanuit de geneeskunde als vanuit de psychologie. In de tussentijd is het zaak de fibromyalgie patiënt zoveel mogelijk te begeleiden door multidisciplinaire behandeling aan te bieden.

Dankwoord Ik wil de volgende mensen bijzonder bedanken: Francien Jan Maartje Anouk Nina

39

Nina Jolijn Ook wil ik Huib van Dis, Wim van Lankveld en Toon van Helmond bedanken Ook dank aan de UVA, het Jan van Breemen Instituut (Amsterdam) en de Sint Maartenskliniek (Nijmegen) Dankjewel Wodka en Menina

7. LITERATUURLIJST

Ataoglu S, Ozcetin A, Yildiz O & Ataoglu A (2003). Evaluation of dexamethasone suppression test in fibromyalgia patients with or without depression. Swiss Medicine Weekly, 133:241-244. Blackburn-Munro G & Blackburn-Munro RE (2001). Chronic pain, chronic stress and depression: Coincidence or consequence? Journal of Neuroendocrinology, 13:1009-1023.

40

Buskila D, Neumann L, Alhoashle A & Abu-Shakra M (2000). Fibromyalgia syndrome in men. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 30(1):47-51. Catley D, Kaell, AT, Kirschbaum C & Stone AA (2000). A naturalistic evaluation of cortisol secretion in persons with fibromyalgia and rheumatoid

arthritis. Arthritis Care and

Research 13(1):51-61. Chaitow L (2003) Fibromyalgia syndrome: a practitioner’s guide to treatment.Second edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, UK. Chapman CR & Gavrin J (1999). Suffering: The contributions of persistent pain. Lancet, 353:2233-2237. Clauw DJ & Chrousos GP (1997). Chronic pain and fatique syndromes: overlapping clinical

and

neuroendocrine

features

and

potential

pathogenic

mechanisms.

Neuroimmunomodulation, 4:134-153. Cohen H, Neumann L, Haiman Y, Matar MA, Press J & Buskila D (2002). Prevalence of post-traumatic stress disorder in fibromyalgia patients: Overlapping syndromes or posttraumatic fibromyalgia syndrome? Seminars in Arthritis and Rheumatism, 32(1):38-50. Crofford LJ (1998). The hypothalamic-pituitary-adrenal stress axis in fibromyalgia and chronic fatique syndrome. Zeitschrift für Rheumatologie, 57(2):67-71. Crofford LJ & Clauw DJ (2002) Fibromyalgia: Where are we a decade after the American College of Rheumatology classification criteria were developed? Arthritis & Rheumatisme, 64(5): 1136-1138

Crofford LJ & Demitrack MA (1996). Evidence that abnormalities of central neurohormonal systems are key to undersatnding fibromyalgia and chronic fatique syndrome. Rheumatic Disease Clinics of North America, 22(2):267-283 Danneskjold-Samse B (1992). Conference Fibromyalgie: de verklaring van Kopenhagen. The Lancet 8820(340):663 Davis MC, Zautra AJ & Reich JW (2001). Vulnerability to stress among women in chronic pain from fibromyalgia and osteoarthritis. Annuals of Behavioural Medicine, 23(3):215226.

41

Dessein P, Shipton EA & Budd K (2000). Nociceptive and non-nociceptive rheumatological pain: recent developments in the understanding of pathophysiology and rheumatoid arthritis and fibromyalgia. Pain Reviews, 7:67-79. Everdingen van JJE, Klazinga NS & Pols J (1992). Pinkhof-Hilman Geneeskundig Woordenboek (9de herziende uitgave). Bohmstafleu Van Lochum, Houten/Zaventem. Evers AWM, Kraaimaat FW, Lankveld W van, Jongen PJH, Jacobs JWG & Bijlsma WJ (2001). Beyond unfavorable thinking: the Illness Cognition Questionnaire for Chronic Diseases. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(6):1026-1036 Fillingim RB (2000). Sex Gender, and Pain: Progress in Pain Research and Management, Volume 17. IASP Press: Seatle. Frances A, Pincus HA, First MB & Widiger TA (2000). Diagnostic and Statistical manualof Mental disorder (DSM-VI-TR), American Psychiatric Association, Washington DC. Garry, M, Manning, CG, Loftus, EF & Sherman, SJ (1996). Imagination inflation: Imagining a childhood event inflates confidence that it occured. Psychonomic Bulletin & Review, 3(2):208-214. Geisser ME, Casey KL, Brucksch CB, Ribbens CM, Appleton BB & Crofford LJ (2002). Perceptions of noxious and innocuous heat stimulation among healthy women and women with fibromyalgia: association with mood, somatic focus, and catastrophizing. Pain (article in press). Giesecke T, Williams DA, Harris RE, Cupps TR, Tian X, Tian TX, Gracely RH & Clauw DJ (2003). Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of pressure-pain thresholds and psychological factors. Arthritis & Reumatism, 48(10):2916-2922. Gürsel Y, Ergin S, Ulus Y, Erdoğan MF, Yalçin P & Evcik D (2001) Hormonal responses to exercise stress test in patients with fibromyalgia syndrome. Clinical Rheumatology, 20:401-405. Hassett AL, Cone JD, Patella SJ & Sigal LH (2000). The role of catastrophizing in pain and depression of women with fibromyalgie syndrome. Arthritis & Rheumatism, 43(11):2493-2500. Hazemeijer I, Rasker JJ (2003). Fibromyalgia and the therapeutic domain. A philosphical study on the origins of fibromyalgia in a specific social setting. Rheumatology, 42:507-515.

42

Herrmann M, Schölmerich J & Straub RH (2000). Stress and rheumatic diseases. Rheumatic Disease Clinics of North America, 26(4):737-763. Hudson JI & Pope HG (1996). The relationship between fibromyalgia and major depressive disorder. Rheumatic Disease Clinics of North America, 22(2):285-303. Kashikar-Zuck S, Vaught MH, Goldschneider KR, Graham TB & Miller JC (2002). Depression, coping, and functional disability in juvenile primairy fibromyalgia syndrome. The Journal of Pain, 3(5):412-419. Keefe FJ, Lumley M, Anderson T, Lynch T & Carson KL (2001). Pain and emotion: New research directions. Journal of Clinical Psychology, 57(4):587-607. Korszun A, Young EA, Engleberg NC, Brucksch CB, Greden JF & Crofford LA (2002). Use of actigraphy for monitoring sleep and activity levels in patients with fibromyalgia and depression. Journal of Psychosomatic Research, 52:439-443. Kraaimaat FW & Evers AWM (2003). Pain-coping strategies in chronic pain patients: psychometric characteristics of the Pain-Coping Inventory (PCI). International Journal of Behavioural Medicine, 10(4):343-363 Krag NJ, Nørregaard J, Hindberg I, Larsen

JK & Danneskiold-Samsøe B (1995).

Psychopathology measured by established self-rating scales and correlated to serotonin measures in patients with fibromyalgia. European Psychiatry, 10:404-409. Kurtze N & Svebak S (2001). Fatique and patterns of pain in fibromyalgia: Correlations with anxiety, depression and co-morbidity in a female county sample. British Journal of Medical Psychology, 74:523-537. Landrø NI, Stiles TC & Sletvold H (1997). Memory functioning in patients with primairy fibromyalgia syndrome and major depression and healthy controls. Journal of Psychosomatic Research, 42(3):297-306. Loftus, EF (1997). Creating false memories. Scientific American, sept: 51-55. Maes M, Lin A, Bonaccorso S, van Hunsel F, van Gastel A, Delmeire L, Biondi M, Bosmans E, Kenis G & Scharpé S (1998). Increased 24-hour urinary cortisol excretion in patients with post-traumatic stress disorder and patients with major depression, but not in patients with fibromyalgia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1998:328-335.

43

Main CJ (1983). The modified somatic perception questionnaire (MSPQ). Journal of Psychosmatic Research, 27(6):503-514 McBeth J & Silman AJ (2001). The role of psychiatric disorders in fibromyalgia. Current Rheumatology Reports, 3:157-164. Meer van der J, Stehouwer CDH & Ottolander den GJH (1996). Interne geneeskunde (11de herziende druk). Bohmstafleur Van Lochum, Houten/Diegem. Mense S (2000). Neurobiological concepts of fibromyalgia – the possible role of descending spinal tracts. Scandinavian Journal of Rheumatology 29(11):24-29. Neeck G (2000). Neuroendocrine and hormonal perturbations and relations to the serotonergic system in fibromyalgia patients. Scandinavian Journal of Rheumatology, 113:8-12. Neeck G (2002). Pathogenic mechanisms of fibromyalgia. Ageing Research Reviews, 1:243-255. Neeck G & Crofford LJ (2000). Neuroendocrine perturbations in fibromyalgia and chronic fatique syndrome. Rheumatic Disease Clinics of North America, 26(4):989-1001. Neeck G & Riedel W (1999). Hormonal pertubations in fibromyalgia syndrome. Annual New York Academic Science, 876(22):325-338. Nicassio PM, Moxham EG, Schuman CE & Gevirtz RN (2002). The contribution of pain, reported sleep quality, and depressive symtoms to fatique in fibromyalgia. Pain, 100:271279. Okifuji A & Turk DC (2002). Stress and psychophysiological dysregulation in patients with fibromyalgia. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27(2):129-141. Pongratz DE & Sievers M (2000). Fibromyalgia-symptom or diagnosis: A definition of the position. Scandinavian Journal of Rheumatology, 29(11):3-7. Raphael KG, Natelson BH, Janal MN & Nayak S (2002). A community-based survey of fibromyalgia-like pain complaints following the World Trade Center terrorist attacks. Pain, 100:131-139. Riedel W, Layka H & Neeck G (1998). Secretory pattern of GH, TSH, thyroid hormones, ACTH, cortisol, FSH and LH in patients with fibromyalgia syndrome following systematic

44

injection of the relevant hypothalamic-releasing hormones. Zeitschrift für Rheumatologie, 57(2):81-87. Riedel W, Schlapp U, Leck S, Netter P & Neeck G (). Blunted ACTH and cortisol responses to systematic injection of corticotrophin-releasing hormone (CHR) in fibromyalgia. Annuals New York Academy of Sciences, :482-490. Rao SG & Bennett RM (2003). Pharmacological therapies in fibromyalgia. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 17(4):611-627. Russell (1999). Is fibromyalgia a distinct clinical entity? The clinical investigator’s evidence. Baillier’s Best Practice & Research: Clinical Rheumatology, 13(3), 445-454 Sprott H (2003). What can rehabilitation interventions achieve in patients with primary fibromyalgia? Current Opinion in Rheumatology, 15:145-150. Sullivan MJL, Rodgers WM & Kirsch I (2001). Catastrophizing, depression and expectancies for pain and emotional distress. Pain, 91:147-154. Thakore JH (1998). Stabilisation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis as a treatment modality for mood disorders. Human Psychopharmacology, 13:77-81. Torpy DJ, Papanicolaou DA, Lotsikas AJ, Wilder RL, Chrousos GP & Pillemer SR (2000). Responses of the sympathetic nervous system and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis to interleukin-6. Arthritis & Rheumatism, 43(4):872-880.

Tsigos C & Chrousos GP (2002). Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. Journal of Psychosomatic Research, 53:865-871. Smythe HA & Modofsky H (1977). Two contributions to understanding of the ' fibrositis' syndrome. Bulletin of Rheumatic Diseases, 42:607-613. Spinhoven PH, Kuile MM ter & Linssen ACG (1994). Coping met pijn vragenlijst: handleiding/experimentele versie. Lisse: Swets & Zeitlinger Staud R & Domingo MA (2001). Evidence for abnormal pain processing in fibromyalgia syndrome. Pain Medicine, 2(3):208-215. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB & van Eek H (1995). Fear of

45

movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavorial performance. Pain, 62:363-372. Wallace DJ (1999). What constitutes a fibromyalgia expert? Arthritis Care and Research, 12(2):82-84. Wigers SH (1996). Fibromyalgia outcome: The predictive values of symptom duration, physical activity, disability pension, and critical life events – a 4.5 year prospective study. Journal of Psychosomatic Research, 41(3):235-243. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell SM, Abeles M, Clark P, Fam AG, Farber SJ, Fiechtner JJ, Franklin CM, Gatter RA, Hamaty D, Lessard J, Lichtbroun AS, Masi AT, McCain GA, Reynolds WJ, Romano TJ, Russell IJ & Sheon RP (1990). The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis & Rheumatism 33(2):160-172.

46