Farmakoterapie v těhotenství

11.11.2015

Úvod 

Farmakoterapie v těhotenství

   

 

Lékař se často rozhoduje zda pokračovat nebo farmakoterapii, zda jí přerušit nebo zda s ní začít právě v těhotenství Nedostatek validních informací Většinou je uvedeno, že lék lze podat pouze v případě, kdy potenciální riziko převažuje nad potenciálním rizikem pro plod Vlastní kvantifikace a konkretizace však chybí Tato skutečnost vede k podání nevhodného léku a naopak k přehnané opatrnosti, nepoužití či vysazení indikovaného farmakoterapeutického postupu Další nebezpečnou skutečností je, to že více než polovina všech těhotenství není plánováno Plod je nejzranitelnější právě v prvních týdnech těhotenství.

Úvod      

Prvním impulsem k bezpečné farmakoterapii byla thalidomidová aféra v 50.letech Thalidomid byl původně uveden jako bezpečný lék určený k léčbě ranní nevolnosti těhotných žen Počet poškozených plodů není přesně znám Thalidomidová aféra ozřejmila dva důležité poznatky 1)nedokonalá prediktivní hodnota experimentálních modelů 2) existence teratogenního okna, okamžik maximální zranitelnosti vyvíjejícího se plodu, ve které stačí jednorázové podání teratogenu k vyvolání příslušné malformace

Stanovení rizika

Epidemiologie 



  

Farmakoepidemiologické studie ukazují, že používání léčiv těhotnými ženami je realitou a pohybuje se někde mezi 40 a 90 % všech těhotných žen. Nejvíce se používají antibiotika, chemoterapeutika, analgetika, antipyretika, hypnotika, antiemetika Procenta žen v těhotenství užívajících alespoň jeden lék na předpis Dánsko 44%, Holandsko 68%, Německo 85 %, Švédsko 42%, Španělsko 62%, USA 86%

   

Stanovení rizika je obtížné a často neetické Teratogenita má na rozdíl od toxicity špatnou prediktivní hodnotu z doby preklinických studii Až postupně se kumulující informace a zkušenosti o používání léku v klinické praxi přináší jistotu o bezpečnosti používání léčiva v těhotenství Prvními signály jsou kazuistiky a kohortové studie, z nichž již lze získat statistické odhady rizika Obecně je tento proces velmi pomalý a nové léčivo dlouho zůstává v zóně nejistoty , kdy nemáme jistotu o bezpečnosti ani o riziku daného léku

1

11.11.2015

Průchod léčiv placentou

Kategorie rizik podle FDA   





A – kontrolované studie u těhotných neprokázaly riziko poškození, např. levothyroxin, liothyronin B - studie na zvířatech neprokázaly riziko a kontrolované studie u žen nebyly provedeny, např. paracetamol C – prokazatelně teratogenní nebo embryocidní u zvířat a žádné studie u žen nebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani u žen, např. theofylin, amlodipin D - existují doklady rizika pro lidský plod, ale z důvodu nenahraditelnosti v kritických situacích může být podán, např. beta-blokátory, ACEI (III. trimestr) X - riziko jednoznačně převažuje nad prospěchem, např. perorální kontraceptiva, statiny



 

 

Prokázané teratogeny v I. trimestru těhotenství      

fenytoin, karbamazepin, valproát - defekty neurální trubice (spina bifida) lithium - srdeční malformace warfarin - kostní deformity, chondrodysplasie, defekty CNS retinoidy - defekty CNS, srdce, končetin, jater danazol a ostatní androgeny - virilizace, pseudohermafroditismus cytostatika (fluorouracil, methotrexat, cyklofosfamid, busulfan, ...) malformace končetin a CNS

Léčiva ve fetálním období 

Léčiva používaná v době fetálního oběhu způsobují funkční změny, které se projevují často až v průběhu psychomotorického vývoje inhibitory



ACE -renální selhání, oligohydramnion beta-blokátory (atenolol) - zpomalení růstu thyreostatika (karbimazol, thiamazol, propylthiouracil) - hypothyreóza benzodiazepiny, barbituráty, opioidy - vznik závislosti, útlum CNS nesteroidní antirevmatika - konstrikce ductus arteriosus anticholinergika - novorozenecký mekoniový ileus tetracykliny - porucha vývoje skloviny, kostní hmoty warfarin - intrakraniální krvácení kyselina acetylsalicylová (ve vyšších dávkách) - neonatální krvácení perorální antidiabetika - novorozenecká hypoglykémie cytostatika

    



Je-li nějaká léčivá látka označena za teratogen, neznamená to, že bude malformace přítomna ve všech případech expozice.

    

Pravidla předepisování léků těhotným ženám   







Při každém předepsání léku ženě ve fertilním věku je třeba myslet na možné těhotenství a volit bezpečnější medikaci. Při chronické farmakoterapii (např. epilepsie, diabetes, hypertenze) je před početím nutné posoudit medikaci z hlediska rizika pro plod. Tam, kde nedostatečně léčené onemocnění může být pro plod větším rizikem než pokračující terapie, zvažte bezpečnější varianty, a pokud nejsou k dispozici, pokračujte v současné účinné letech (1994 - 2001) byl u Od posledních farmakoterapii. Lépe je zvolit lék, se kterým jsou dlouholeté zkušenosti než nový lék, přestože se „tváří“ bezpečně. Jednoduše z důvodu, že zkušenosti s léky u těhotných žen se kumulují dlouhodobě. Je doporučeno pohybovat se při dolní mezi dávkovacího intervalu, přestože změněné farmakokinetické poměry v pozdním těhotenství toto někdy neumožňují. Těhotným ženám je třeba opakovaně zdůrazňovat, aby neužívaly volně prodejné léčivé přípravky bez konzultace s lékařem

Podle současných informací není pro drtivou většinu léčiv placenta významnou bariérou a do fetálního oběhu prostupují prakticky všechny léky Výjimkou jsou pouze léky s velkou molekulovou hmotností jako je např. heparin a insulin Problémem zůstává, že průchod léku placentou se stanovuje po jednorázovém podání, není jistota, že se průchod placentou po opakovaném podání nemění ( nezvětšuje ???) Dále bohužel existuje možnost, že propustnost placenty se během těhotenství mění Placentou velmi dobře proniká jak lipofilní tak hydrofilní léčiva

VVV  





Se vyskytují u 2,6% živě narozených dětí Od posledních letech (1994 - 2001) byl u nás pozorován nárůst relativního počtu prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů vrozených vad. Současně dochází neustále k zvyšování četností případů dětí s více než jednou vrozenou vadou. dochází k nárůstu některých srdečních vad - Fallotovy tetralogie, transpozice velkých cév, syndrom hypoplastického levého srdce - narůstají případy redukčních deformit končetin, vrozených vad jícnu (atrézie, stenózy), anorektálních malformací a urogenitálních malformací (hypospádie)

2

11.11.2015

Nejčastější a nejznámější vrozené vady v ČR  Hypospádie,  Polydaktylie      

microtia rozštěp rtu Downův syndrom cystické ledviny anorektální atrézie redukční deformity končetin

KYSELINA LISTOVÁ (ACIDUM FOLICUM)        

Látka ze skupiny B – vitamínů Výrazné embryoprotektivní účinky Prochází snadno placentou Obsažena především v listové zelenině (špenát, brokolice) Ani při vysokém příjmu není toxická, snadno se vylučuje močí Je důležitá u rychle se dělících buněk, podílí se na dělení a syntéze DNA Označuje se jako vit. B9 Podávat 400µg denně ideálně a minimálně 1 měsíc před početím

Embryoprotektivita Poprvé byl embryoprotektivní účinek u lidí popsán v roce 1968  nejvyšší riziko vzniku závažných vrozených vad u lidí je v 4. – 7. týdnu těhotenství.  U embrya se utváří základy budoucí nervové soustavy (mícha, mozek), kardiovaskulární soustavy, skeletu (základy končetin), aj.  Efektivní embryoprotektivní vliv kyseliny listové byl popsán u poruch neurální trubice, ochranný efekt u jiných VVV zatím nebyl popsán 

Léky a kojení snížení tvorby

Fortifikace potravin kyselinou listovou    

zdravé těhotné ženy nemusí užívat tablety s kys. listovou je zajištěn přísun kys. listové i u neplánovaných těhotenství, tj. v době kdy žena ještě neví, že je těhotná (embryogenezi) zajištěn příjem i pro sociálně slabší skupiny obyvatelstva se špatnou výživou prokázána redukce výskytu nízkých porodních hmotností

      

kys. listová navíc snižuje hladiny homocysteinu v krvi a tím snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění v celé populaci - kyselina listová má zřejmě i vliv na kognitivní funkce, zlepšuje náladu (zlepšení), klesá riziko depresí a Alzheimerovy choroby - snižuje riziko tvorby polypů a karcinomu tlustého střeva, ulcerativní kolitidy, Crohnovy choroby - zabraňuje vzniku zánětů dásní, paradentózy aj. - prevence dysplazie děložního krčku kys. listová vhodná při užívání hormonální antikoncepce

 Estrogeny  Androgeny  Tamoxifen  Bromokriptin  Levodopa  Haloperidol  Barbituráty  Apomorfin  Diuretika

3

11.11.2015

Léky a kojení zvýšení tvorby  Metoklopramid  Imipramin  Sulpirid  Fenothiazin  Risperidon

Léky rizikové při podání v době kojení  Antiarytmika,

antihistaminika, HAK, antidiabetika, antiepileptika, antihistaminika, antihypertenziva, antimigrenika, antiulceróza, bisfosfonáty, hypolipidemika, psychofarmaka, thyreoideální léčiva.

 Metyldopa  TSH  Žádný

z těchto léků se ovšem ke zvýšení tvorby mléka nepoužívá

Léky rizikové při podání v době kojení  Kojení

je vhodné načasovat, tak aby dítě pilo 4 – 6 hodin po aplikaci léku.

Farmakoterapie zvracení  Zázvor  Popř.:

Farmakoterapie nachlazení

Antitusika

 I.

 I.

 II.

 III.

trimestr - ASA trimestr - paracetamol  III. trimestr - paracetamol

thiethylperazin

a II. trimestr - dextromethorfan trimestr a období kojení - butamirát

4

11.11.2015

Expektorancia trimestr – nejlépe nic nebo jitrocel, mateřídouška, heřmánek  Ne – šalvěj, lípa, břečťan  III.trimestr - ambroxol  I.

Astma a alegrie  Inhalační

kortikoid budesonid  Inhalační β – mimetikum salbutamol  Loratadin a cetirizin

Farmakoterapie hypertenze             

CENTRÁLNĚ PUSOBÍCÍ α2 AGONISTÉ Klonidin - pouze I. a II.trimestr Methyldopa – lze podávat BLOKÁTORY VÁPNÍKOVÉHO KANÁLU Nifedipin , Verapamil INHIBITORY ANGIOTENZIN - KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU Kontraindikovány BLOKÁTORY RECEPTORŮ PRO ANGIOTENZIN II kontraindikovámy BETABLOKÁTORYbetablokátory s ISA, například pindolol. Alfa a betablokátory - Labetalol -lze podávat, Karvedilol – kontraindikován DIURETIKA - Hydrochlorothiazid , Furosemid – lze použít LÁTKY S PŘÍMÝM VAZODILATAČNÍM ÚČINKEM - Dihydralazin - II.a III.trimestr HYPOTENZIVA S CENTRÁLNÍM ÚČINKEM - Prazosin – II.a III.trimestr

Farmakoterapie DM

 Léčba

pouze insulinem



Analgetika v těhotenství – pouze jednorázově a výjimečně – KI  Kyselina acetylsalicylová – pouze výjimečně  Celekoxib – KI  Diklofenak – KI  Ibuprofen – lze podat  Paracetamol – 2. a 3. trimestr, max 2g/den  Kodein

Antibiotika - I.trimestr  Penicilin

– poškození plodu je vyloučeno

 Tramadol

 Cefalosporiny  Linkosamidy

5

11.11.2015

II. a III. trimestr  Peniciliny

Kontraindikace  Tetracykliny

 Cefalosporiny  Linkosamidy

volbu až po poradě s neonatologem

 Chloramfenikol

 Makrolidy

 Aminoglykosidy

Antikoagulancia  Pouze

heparin

Farmakoterapie nespavosti

Antidepresiva  selektivní

inhibitory reabsorpce serotoninu – SSRI (fluoxetin, citalopram, paroxetin, sertralin, bupropion)

Farmakoterapie epilepsie

 Zolpidem

 Užívání

 Meduňka

 Monitoring

 Ne

– kozlík, třezalka, mučenka, chmel

pouze 5 dní

kyseliny listové plazmatických koncentrací  Těhotenství - lomotrigin, valproát  Kojení – valproát, karbamazepin, fenytoin

6

11.11.2015

Onemocnění trávicího traktu  Laktulóza

 Vyvolávají

 Psyllium  Glycerínové

Uterotonika

čípky

 Dieta

nebo zesilují kontrakce dělohy  Indukce porodu, prevence děložního krvácení z hypotonie  Oxytocin  Ergometrin  Prostaglandiny – dinoproston, sulproston, karboproston

Tokolytika  Tlumí

kontrakce  β2 – sympatomimetika  Magnesii sulfas  Blokátory vápníkových kanálů  Inhibitory cyklooxygenáz

7