Postavení farmakoterapie v léãbû Ïenské moãové inkontinence

16 • 5 • 2006

Postavení farmakoterapie v léãbû Ïenské moãové inkontinence MUDr. Roman Chmel

Farmakoterapie

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Souhrn Chmel R. Postavení farmakoterapie v léčbě ženské močové inkontinence. Remedia 2006; 16: 478–482. Konzervativní terapie ženské stresové inkontinence nedosahuje efektivity chirurgické terapie, ale v indikovaných případech je její úspěšnost vysoká. Mezi možnosti konzervativní léčby patří rehabilitace svalů pánevního dna, farmakoterapie (α-sympatomimetika, duloxetin, tricyklická antidepresiva, estrogeny) a pesaroterapie. Farmakoterapie urgentní inkontinence je na rozdíl od léčby stresové inkontinence metodou volby. Základem terapie jsou léky s anticholinergním působením, jejichž efektivita je vysoká, ale s užíváním jsou často spojeny významné nežádoucí účinky (xerostomie, xeroftalmie, poruchy akomodace, obstipace), které představují hlavní důvody přerušení léčby. V postmenopauze jsou součástí této terapie vaginálně aplikované estrogeny, které umožňují snížit dávky anticholinergik při zachování vysoké účinnosti léčby. Farmakoterapie močové inkontinence obvykle nedosahuje stoprocentní efektivity, přesto však napomáhá významně zvýšit kvalitu života trpících žen. Klíčová slova: močová inkontinence – urgentní inkontinence – farmakoterapie – anticholinergika – nežádoucí účinky.

Summary Chmel R. The role of pharmacotherapy in the treatment of female urinary incontinence. Remedia 2006; 16: 478–482. Conservative therapy of stress incontinence in women is not as effective as surgery but proved highly effective in indicated cases. Conservative therapy includes pelvic floor muscle training, pharmacotherapy (α-sympatomimetics, duloxetine, tricyclic antidepressants, estrogens) and pessary therapy. Pharmacotherapy is the method of choice in urge incontinence in contrast to stress incontinence. The therapy is based on anticholinergics that appear highly effective but, at the same time, have important adverse effects such as xerostomia, xerophtalmia, impaired accommodation and constipation which are the major reasons for therapy discontinuation. In postmenopause this therapy also includes vaginal estrogens that allow reducing the dose of anticholinergics while maintaining high efficacy of the treatment. Although pharmacotherapy of urinary incontinence usually is not 100 % effective, it is helpful in improving considerably quality of life of affected women. Key words: urinary incontinence – urge incontinence – pharmacotherapy – anticholinergics – adverse effects.

Úvod Moãová inkontinence je definována jako nechtûn˘ únik moãi, kter˘ zpÛsobuje sociální a hygienick˘ problém [1]. Její prevalence stoupá s vûkem, ve vûkové skupinû nad 65 let se u obou pohlaví vyskytuje v rozmezí 15–35 %. U osob Ïijících v domech s ústavní péãí stoupá tento podíl aÏ na 50 %. Moãová inkontinence ov‰em není typická jen pro období stáfií. Epidemiologické studie tvrdí, Ïe napfiíklad v˘skyt stresové inkontinence se ve vûku mezi 30 a 60 lety pohybuje na úrovni 30 % [2]. Podle nûkter˘ch studií se tato inkontinence vyskytuje i u dvacetilet˘ch vrcholov˘ch sportovkyÀ bûhem sportovního v˘konu, a to aÏ ve 28 % [3]. V˘skyt moãové inkontinence je v populaci dospûl˘ch Ïen velmi vysok˘. S tím ov‰em kontrastuje alarmující nízk˘ zájem o léãbu. Podle studií hodnotících prevalenci a incidenci moãové inkontinence hledá lékafiskou pomoc pouze 1,5–6 % trpících Ïen [4–7]. Pacientky s urgentní inkontinencí, pro nûÏ je vhodná efektivní farmakoterapie, hledají pomoc ãastûji neÏ Ïeny stresovû inkontinentní [8].

Konzervativní léãba stresové inkontinence Stresová inkontinence pfiedstavuje nechtûn˘ únik moãi v situaci, kdy intrave-

478

zikální tlak pfiev˘‰í maximální uzavírací uretrální tlak, a to bez souãasné kontrakce detruzoru. Moã tedy uniká pfii fyzické aktivitû, sportu, bûhu, ka‰li, pfii k˘chání apod. V terapii Ïenské stresové inkontinence platí základní zásada: vyuÏití v‰ech efektivních moÏností nechirurgické léãby pfied indikací k chirurgickému v˘konu. Léãba konkrétní pacientky by mûla b˘t navrÏena aÏ po stanovení pfiesné pfiíãiny potíÏí a mûla by b˘t vÏdy individuálnû upravena. âasto se vyuÏívá kombinace jednotliv˘ch léãebn˘ch metod, pfiiãemÏ základem úspûchu je dokonale pouãená a spolupracující pacientka. Farmakoterapie má v konzervativní léãbû stresové inkontinence obvykle podpÛrn˘ charakter, dominantní je cviãení pánevních svalÛ [9]. Rehabilitace svalů pánevního dna Insuficience svalÛ pánevního dna má pfii vzniku stresové inkontinence zásadní vliv. Spontánní porod vût‰ího plodu, rozsáhlej‰í porodní poranûní, tûÏká fyzická práce a u Ïen obvyklá obstipace pfiedstavují rizikové faktory po‰kození pánevního dna. Soustava cvikÛ slouÏí k rehabilitaci svalstva pánevního dna, zejména ke zv˘‰ení jeho kontrakãních schopností a bazálního tonu. Pfiedpokládá se, Ïe

Postavení farmakoterapie v léčbě ženské močové inkontinence

následkem cviãení se zvy‰uje klidov˘ uretrální uzavírací tlak a zlep‰uje se koordinace pfii reflexních kontrakcích svalÛ pánevního dna v prÛbûhu stresov˘ch manévrÛ (napfi. ka‰el, smích, k˘chání). Pro rehabilitaãní cviãení je velmi dÛleÏitá správnû smûfiovaná motivace pacientky a její schopnost absolvovat cel˘ program fyzioterapie [10]. Tato poznámka k léãebné taktice je pomûrnû dÛleÏitá, v souãasnosti je totiÏ oblíbenûj‰í pasivní pfiístup pacienta, kter˘ si pfiedstavuje spí‰e polykání tablet ãi operaci, která je následována rychl˘m vyléãením, neÏ aktivní spolupráci na léãebném procesu. K rehabilitaãním metodám patfií Kegelovy cviky, pouÏívání vaginálních konusÛ nebo elektrostimulace. Kegelovy cviky Kegel prezentoval speciální program cviãení svalÛ pánevního dna jiÏ pfied více neÏ pÛl stoletím. Pravidelné cviãení se doporuãuje aÏ tfiikrát dennû po dobu pfiibliÏnû 20 minut. Vût‰inou doãasné zmírnûní pfiíznakÛ inkontinence je zaznamenáno asi u 75 % pacientek [10]. Pro dosaÏení trvalé efektivity je nutné pravidelné cviãení a dlouhodob˘ aktivní pfiístup. Pokud se léãebn˘ efekt nedostaví do nûkolika mûsícÛ, dal‰í cviãení postrádá na v˘znamu.

16 • 5 • 2006

Elektrostimulace V léãbû moãové inkontinence se vyuÏívá nepfiímá elektrostimulace nervosvalov˘ch struktur pánevního dna, uretry a detruzoru pomocí intravaginálnû umístûné sondy pfiijímající elektrické impulzy z externího zdroje. V pfiípadû stresové inkontinence se vût‰inou vyuÏívá frekvence 50 Hz, která zpÛsobuje kontrakce pfiíãnû pruhovaného svalu. Terapeutick˘ v˘znam má stimulace trvající 30 minut dennû po dobu tfiiceti dnÛ. Doãasn˘ pfiízniv˘ efekt této léãby se dostavuje aÏ v 60 %. Pfii odeznívajícím úãinku lze elektrostimulaci kdykoli opakovat. Farmakoterapie stresové inkontinence Îádná svûtovû doporuãená farmakoterapie pro léãbu stresové inkontinence v souãasnosti neexistuje. Ve farmakologické léãbû stresové inkontinence se vyuÏívají zejména léky zvy‰ující uretrální uzavírací tlak (α-sympatomimetika, tricyklická antidepresiva a estrogeny).

zmírnûní pfiíznakÛ stresové inkontinence [14, 15]. Duloxetin vede ke zv˘‰ení bazálního tonu svûraãe a k jeho silnûj‰ím kontrakcím v prÛbûhu plnûní moãového mûch˘fie. Závûry star‰í studie [16] tvrdí, Ïe noradrenalin a serotonin nemají pfiím˘ vliv na motorické neurony, ale facilitují efekt neurotransmiteru glutamátu, kter˘ sám pÛsobí na motorické neurony a je úãinn˘ pfii plnûní moãového mûch˘fie. Ve fázi vyprazdÀování pfii naplnûném mûch˘fii jsou motorické neurony inhibovány, coÏ je zpÛsobeno absencí glutamátu, kter˘ je nezbytn˘ pro jejich aktivaci. Podávání duloxetinu tudíÏ nevede k retenci moãi a k poruchám vyprazdÀování. Rozsáhlá dvojitû slepá randomizovaná placebem kontrolovaná studie publikovaná pfied nûkolika lety [17] posuzovala efektivitu a bezpeãnost podávání duloxetinu v rÛzn˘ch dávkách (20–80 mg dennû). Ve studii byly sledovány zejména dva parametry: frekvence epizod inkontinence (IEF) a specifick˘ dotazník hodnotící kvalitu Ïivota inkontinentních (I-QOL). Medián frekvence epizod inkontinence poklesl ve skupinû duloxetinu ve srovnání s placebem statisticky signifikantnû o 64 % ve skupinû léãené duloxetinem 80 mg dennû oproti 41% poklesu v placebové vûtvi (graf 1). Duloxetin byl prokazatelnû efektivní nejen u lehãích forem, ale i v pfiípadech tûÏké inkontinence. Zlep‰ení kvality Ïivota korespondovalo s poklesem frekvence epizod inkontinence. Nejãastûj‰ím neÏádoucím úãinkem byla nauzea.

Duloxetin se podává 2x dennû v obvyklé dávce 40 mg a po perorálním poÏití se dobfie vstfiebává a dosahuje cmax za 6 hodin po podání. Z 96 % se váÏe na plazmatické bílkoviny, jeho metabolity jsou vyluãovány pfieváÏnû moãí a poloãas eliminace se pohybuje okolo 12 hodin. NeÏádoucí úãinky léãby (nauzea, xerostomie, nespavost, obstipace, únava, závratû) jsou podle krátkodobého sledování signifikantnû ãastûj‰í ve skupinû duloxetinu (24,1 %) ve srovnání s placebem (4,1 %), ale na zhodnocení jejich v˘skytu na základû dlouhodobého pouÏívání si musíme je‰tû poãkat [18]. Terapie duloxetinem se v souãasnosti jeví jako jediná perspektivní a efektivní moÏnost farmakologické léãby stresové inkontinence [19] a postupné roz‰ifiování tohoto léku na svûtové trhy právû probíhá.

Farmakoterapie

Vaginální konusy Jedná se o cviãení svalstva pánevního dna pomocí intravaginálnû umístûn˘ch pfiedmûtÛ rÛzné hmotnosti ve tvaru konusu. KdyÏ je konus po urãité dobû tréninku pacientkou bez problémÛ v pochvû udrÏen, mûní se za dal‰í o vût‰í hmotnosti. Toto cviãení se provádí dennû po dobu 20 minut. Pfiíznivé v˘sledky léãby jsou udávány asi v 50 % pfiípadÛ.

Tricyklická antidepresiva Anticholinergního pÛsobení (sníÏení kontraktility moãového mûch˘fie) tûchto lékÛ se vyuÏívá pfii léãbû urgentní inkontinence. V terapii stresové inkontinence je moÏné vyuÏít efektu na adrenergní stimulaci hladk˘ch svalov˘ch vláken v moãové trubici, coÏ vede ke zv˘‰ení uzavíracího tlaku uretry [11]. K praktickému pouÏití je k dispozici imipramin v bûÏné dávce 2 x 1 tableta dennû. Potenciální anticholinergní úãinky (zácpa, sucho v ústech, poruchy akomodace), sedativní vliv a pfiípadné abstinenãní pfiíznaky po vysazení v‰ak pfiedstavují základní limity terapie tricyklick˘mi antide-

α-sympatomimetika V hrdle moãového mûch˘fie a v proximální uretfie se vyskytují α-adrenergní receptory, jejichÏ stimulace sympatomimetiky vede ke zv˘‰ení uretrálního tlaku [11]. V souãasné dobû se ov‰em tyto léky pro jejich neÏádoucí úãinky (zv˘‰ení krevního tlaku, nespavost, bolesti hlavy, tfies, tachykardie, palpitace a srdeãní arytmie) v praxi témûfi nepouÏívají. K dispozici je pouze midodrin, kter˘ se pouÏívá zejména v léãbû ortostatické hypotenze a jehoÏ vedlej‰í úãinky jsou v˘raznû redukovány. Duloxetin Ve farmakoterapii stresové inkontinence byly v poslední dobû uãinûny v˘znamné kroky, a to zejména díky prÛkazu serotoninu a noradrenalinu jako mediátorÛ pfienosu vzruchu v urogenitální oblasti. Byla vyvinuta nová úãinná látka – duloxetin, která sniÏuje zpûtné vychytávání serotoninu a noradrenalinu, coÏ zintenzivÀuje aktivitu α-adrenergních nervov˘ch zakonãení a zvy‰uje napûtí uretrální stûny [12, 13]. Stimulací somatick˘ch nervov˘ch zakonãení se zvy‰uje i tonus pfiíãnû pruhovaného svalstva pánevního dna, coÏ vede k dal‰ímu

Graf 1 Snížení mediánu frekvence epizod inkontinence (IEF) vyjádřené v procentech po 4, 8 a 12 týdnech studie. Výsledky byly získány analýzou z deníků, které pacientky vyplňovaly během týdne před návštěvou lékaře; podle [17] – Norton, et al., 2003.

Postavení farmakoterapie v léčbě ženské močové inkontinence

479

16 • 5 • 2006

Farmakoterapie

presivy u Ïen trpících pravou stresovou inkontinencí. V˘hodnûj‰í se jeví vyuÏití imipraminu v léãbû smí‰ené inkontinence u Ïen trpících stresovou i urgentní symptomatologií. Estrogeny Terapie estrogeny v postmenopauze zlep‰uje prokrvení pochvy a zvy‰uje tvorbu vaginálního sekretu. Pochva i uretra mají spoleãn˘ embryonální základ, a proto se pfii léãbû estrogeny zlep‰uje prokrvení v kapilárních plexech moãové trubice a zvy‰uje se vrstva urotelu. To by mûlo vést k vzestupu uretrálního uzavíracího tlaku a ke zmírnûní pfiíznakÛ zejména stresové inkontinence. Subjektivní efektivita této léãby je studiemi opakovanû prokázána, ale jednoznaãné objektivní kritérium hodnocení úspûchu pomocí nûkteré vy‰etfiovací metody (urodynamika, ultrasonografie apod.) dosud neexistuje [20]. Vaginální estrogeny jsou v mnoha studiích podávány v kombinaci s α-sympatomimetiky. V˘znam této kombinace je rovnûÏ diskutabilní [19]. Estrogeny mohou zv˘‰it efektivitu pÛsobení sympatomimetik cestou zv˘‰ení poãtu a senzitivity α-adrenergních receptorÛ [21]. Lokální aplikace estrogenÛ je bezpeãná [22] a mûla by b˘t v zájmu zlep‰ení trofiky urogenitálního traktu u Ïen v postmenopauze podávána i pfied chirurgickou terapií stresové inkontinence. Dávkování je individuální (1krát dennû aÏ 2krát t˘dnû). Podávání lokálních vaginálních estrogenÛ vede postupnû ke sníÏení po‰evního pH, coÏ má zásadní v˘znam v prevenci recidivujících uroinfekcí, jejichÏ prevalence je v postmenopauze a v seniu v˘znamnû vy‰‰í [23]. Vaginální pesary Vaginální pesary redukují symptomy stresové inkontinence tím, Ïe upravují poru‰ené anatomické pomûry a zvy‰ují v˘tokov˘ odpor uretry. V souãasnosti prochází tato léãebná metoda urãitou renesancí. K dispozici je totiÏ fiada moderních pesarÛ rÛzn˘ch velikostí a tvarÛ, které jsou vyrobeny z mûkãích plastÛ neÏ v minulosti. Mechanismus pÛsobení pesaru je velmi podobn˘ principÛm chirurgické léãby stresové inkontinence. Z tohoto dÛvodu b˘vá pesaroterapie alternativou k operaci. Pesary je moÏné pouÏívat intermitentnû, napfiíklad pfii obãasném sportu, ale také dlouhodobû, a to zejména u star‰ích pacientek, u nichÏ není operaãní léãba z rÛzn˘ch, zejména zdravotních dÛvodÛ proveditelná [24].

Konzervativní léãba urgentní inkontinence Urgentní inkontinence (hyperaktivní mûch˘fi) pfiedstavuje nechtûn˘ únik ãasto vût‰ího mnoÏství moãi v dÛsledku silného

480

a neovladatelného nucení k mikci. Dûlí se na formu motorickou, která je spojena s hyperreflexií detruzoru, a senzorickou, pro kterou je typická zv˘‰ená senzitivita moãového mûch˘fie. V klinickém obraze urgentní inkontinence se vedle urgencí vyskytuje i polakisurie a nykturie. Tento typ inkontinence se vyskytuje ãastûji u Ïen v postmenopauze a v seniu. Pokud se zjistí konkrétní pfiíãina urgentní mikãní symptomatologie (napfi. recidivující infekce dolních moãov˘ch cest, stenóza uretry, divertikl, tumor mûch˘fie), samozfiejmou podmínkou vyléãení je její odstranûní [25]. V ostatních pfiípadech je metodou léãby urgentní inkontinence moderní farmakoterapie, která je charakterizována zejména vysokou úãinností a pohodlnou aplikací pfii pfiimûfien˘ch nárocích na spolupráci pacientky. Podmínkou úspû‰né léãby je diagnostick˘ proces, pfii kterém se nesmí zapomenout na velk˘ v˘znam získání kvalitní anamnézy a na mikãní deník se záznamem epizod spojen˘ch s urgencí, únikem moãi ãi s moãením. Záznam o mnoÏství a distribuci pfiíjmu tekutin by mûl b˘t jeho nedílnou souãástí. Mezi metody konzervativní léãby urgentní inkontinence patfií: – Modifikace Ïivotního stylu Pacientka s urgentní inkontinencí by mûla b˘t v úvodu léãebného procesu pouãena o nutnosti pfiíjmu dostateãného mnoÏství tekutin bûhem celého dne, o pfiíãinû mikãních potíÏí a o maximální moÏné efektivitû terapie. Správná motivace a trpûlivost kaÏdé inkontinentní Ïeny je pro dosaÏení dlouhodobé úãinnosti léãby rozhodující. – Reedukace moãového mûch˘fie Tato léãebná metoda je zaloÏena na postupném prodluÏování intervalÛ mezi mikcemi. K prodlouÏení mÛÏe dojít aÏ po dostateãné fixaci intervalu pfiedchozího. – Elektrostimulace Obdobnû jako v pfiípadû stresové inkontinence se i v terapii urgentní symptomatologie pouÏívá nepfiímá intravaginální elektrostimulace. Léãba obvykle trvá 30 dnÛ, ale frekvence proudu jsou niωí a pohybují se mezi 10 a 20 Hz. – Farmakoterapie urgentní inkontinence Historie farmakoterapie hyperaktivního mûch˘fie je dlouhá. V prÛbûhu v˘voje novûj‰ích preparátÛ jiÏ mnohá léãiva ztratila na svém pÛvodním v˘znamu. Cílem medikamentózní léãby je sníÏení nadmûrné aktivity detruzoru a zv˘‰ení funkãní kapacity moãového mûch˘fie vãetnû zvût‰ení objemu pfii prvním nucení k mikci. Látky blokující muskarinové receptory Látky s antimuskarinov˘m úãinkem kompetitivnû blokují pÛsobení acetylcholinu na muskarinov˘ch receptorech ner-

Postavení farmakoterapie v léčbě ženské močové inkontinence

vosvalové ploténky. Nejedná se o zcela kompletní blokádu vzhledem k tomu, Ïe inervace ãásti vláken hladké svaloviny je noncholinergní a nonadrenergní. Z tûchto dÛvodÛ se v terapii ãasto kombinují látky s rÛzn˘m mechanismem pÛsobení. Muskarinové receptory jsou tvofieny subtypy M1–M5. V moãovém mûch˘fii se nacházejí receptory M2 a M3. Receptorová selektivita má zásadní v˘znam v terapii urgentní inkontinence, a to jak v maximálním vyuÏití anticholinergního efektu, tak v minimalizaci neÏádoucích úãinkÛ léãby [26]. Základní kontraindikací léãby anticholinergiky je glaukom. Nûkteré pacientky s tímto onemocnûním v‰ak tyto léky mohou uÏívat, a proto je vhodné odeslat pacientku s urgentní inkontinencí a glaukomem ke konzultaci o moÏnosti léãby k oftalmologovi [27]. Mezi léky s antimuskarinov˘m úãinkem v souãasnosti u nás pouÏívané patfií trospium, tolterodin a solifenacin. Trospium je kvarterní amoniová slouãenina se spasmolytick˘m úãinkem, jejíÏ biologick˘ poloãas se pohybuje mezi 6–15 hodinami a maximální sérové koncentrace dosahuje za 4–6 hodin po poÏití. UÏívá se obvykle dvakrát dennû v dávce 15 mg a léãba se upravuje podle v˘skytu neÏádoucích úãinkÛ [28]. Tolterodin je antimuskarinov˘ lék pÛsobící zejména na receptory M3. Jeho hlavní v˘hodou ve srovnání s oxybutininem je men‰í afinita k muskarinov˘m receptorÛm v slinn˘ch Ïlázách, pfiiãemÏ efektivita obou lékÛ je podle komparativních studií srovnatelná [29]. Recentnû publikovaná komparativní studie uÏivatelek tolterodinu a propiverinu dokumentuje srovnatelnou úãinnost a v˘skyt neÏádoucích úãinkÛ u obou tûchto léãebn˘ch pfiípravkÛ [30]. Solifenacin je nov˘m lékem doporuãen˘m k terapii urgentní inkontinence, kter˘ se nበtrh dostal v minulém roce. Jeho efektivita je vysoká a studiemi opakovanû prokázaná [31, 32]. Doporuãená denní terapeutická dávka se pohybuje mezi 5 a 10 mg jednou dennû. Rozsáhlá klinická komparativní studie hodnotící efektivitu a toleranci solifenacinu a tolterodinu s pomal˘m uvolÀováním úãinné látky dokumentovala vy‰‰í efektivitu ve skupinû solifenacinu, pfiiãemÏ neÏádoucí úãinky byly v obou sledovan˘ch souborech srovnatelné [33]. Látky se smíšeným antimuskarinovým a spasmolytickým působením Látky se smí‰en˘m pÛsobením anticholinergním a spasmolytick˘m dosahují léãebného efektu rÛzn˘mi mechanismy, ale mají zejména antimuskarinovou aktivitu, která je velmi pravdûpodobnû dominantnû zodpovûdná za klinickou úãinnost. Do této skupiny patfií zejména oxybutinin a propiverin.

16 • 5 • 2006

Terapie obvykle zaãíná doporuãen˘mi denními dávkami, napfiíklad 2 x 1 tableta oxybutininu ãi propiverinu, pfii v˘razn˘ch vedlej‰ích obtíÏích se dávka redukuje na takovou, která je pacientkou dlouhodobû tolerována. Pokud jsou neÏádoucí úãinky v˘razné ãi efektivita nedostateãná, pfiistupuje se ke zmûnû terapie a volí se léãiva ze skupiny antimuskarinov˘ch preparátÛ, v na‰ich podmínkách obvykle solifenacin ãi tolterodin, jejichÏ pÛsobení je mnohem selektivnûj‰í a podle publikovan˘ch studií mají ve srovnání s léky první volby redukované neÏádoucí úãinky (zejména sucho v ústech) [26]. Tato terapie je zpravidla dlouhodobû dobfie tolerována, její nev˘hodou je pouze vy‰‰í cena. Pokud pacientka v minulosti uÏívala oxybutinin ãi propiverin s minimálním efektem nebo mûla pfii této léãbû v˘znamné neÏádoucí úãinky, terapie zaãíná pfiímo podáváním solifenacinu ãi tolterodinu. Na souãasném trhu jsou spolu s léky s okamÏit˘m uvolÀováním úãinné látky (immediate-release) k dispozici i formy s pomal˘m uvolÀováním úãinné látky (extended-release), které zaji‰Èují 24hodinov˘ efekt v jedné denní dávce. Tato léková forma v˘znamnû zvy‰uje compliance pacientek, potencuje efektivitu a parciálnû redukuje neÏádoucí úãinky s léãbou spojené, coÏ zdÛvodÀuje souãasnou preferenci tûchto lékov˘ch forem pfied léky s okamÏit˘m uvolÀováním úãinné látky. Tricyklická antidepresiva Tricyklická antidepresiva zlep‰ují jímací funkci moãového mûch˘fie. Tohoto efektu

je dosaÏeno kombinací relaxaãního vlivu na detruzor a tonizace hladké svaloviny moãové trubice. Zlep‰ení terapeutického efektu je moÏné dosáhnout kombinací s men‰í dávkou anticholinergika. V souãasné praxi se pouÏívá imipramin [38]. Hormonální terapie Estrogeny byly popsány jiÏ v kapitole o konzervativní léãbû stresové inkontinence. Pro léãbu urgentní inkontinence platí v‰echny popsané moÏnosti pÛsobení. Pfii respektování v‰ech kontraindikací je tato léãba vhodná v kombinaci s anticholinergiky u mnoha postmenopauzálních Ïen s urgentní inkontinencí [39, 40]. Kombinovaná terapie dosahuje ãasto podstatnû vy‰‰ího efektu a umoÏÀuje redukci dávek anticholinergik, coÏ vede ke zmírnûní v˘skytu jejich neÏádoucích úãinkÛ.

Farmakoterapie

Historicky nejstar‰ím úãinn˘m lékem na souãasném trhu je oxybutinin. UÏívá se bûÏnû v dávce 2 x 5 mg dennû. Jeho forma s okamÏit˘m uvolÀováním úãinné látky disponuje mezi pouÏívan˘mi léky nejvy‰‰ím v˘skytem neÏádoucích úãinkÛ, pfiiãemÏ efektivita léãby posuzovaná podle redukce epizod urgence a urgentní inkontinence je vysoká [34]. Novûj‰í lékové formy oxybutininu – tablety s pomal˘m uvolÀováním úãinné látky a forma transdermální – mají vy‰‰í biologickou dostupnost, lépe redukují frekvenci epizod inkontinence a ponûkud sniÏují anticholinergní neÏádoucí úãinky s léãbou spojené [35]. V nûkter˘ch evropsk˘ch zemích je oblíben˘m pfiípravkem tlumícím symptomy hyperaktivního mûch˘fie propiverin. UÏívá se v dávce 2 x 15 mg dennû. Propiverin signifikantnû zvy‰uje funkãní kapacitu moãového mûch˘fie, ale má i fiadu typick˘ch anticholinergních neÏádoucích úãinkÛ [30]. Jeho tolerance je ov‰em ve srovnání s oxybutininem lep‰í a pfiíãinou toho je zejména niωí frekvence v˘skytu suchosti v ústech bûhem terapie [36]. Limitujícím faktorem farmakoterapie urgentní inkontinence pomocí léãiv obou v˘‰e uveden˘ch skupin jsou jejich neÏádoucí úãinky. Mezi nejãastûj‰í a nejnepfiíjemnûj‰í patfií suchost sliznic (xerostomie, xeroftalmie), poruchy zaÏívání, obstipace a poruchy akomodace. Taktika léãby není v‰eobecnû stanovena [37]. V zájmu dosaÏení co nejlep‰í tolerance a efektivity terapie se obvykle zaãíná oxybutininem ãi propiverinem. Léãba pomocí tûchto lékÛ se individuálnû upravuje tak, aby bylo dosaÏeno maximálního tlumivého efektu na detruzor pfii minimu neÏádoucích úãinkÛ.

Závûr V medikamentózní léãbû stresové i urgentní inkontinence u Ïen v postmenopauze lze vyuÏít pfiíznivého efektu lokální estrogenní terapie. Velmi oãekávanou moÏnost konzervativní léãby lehãí formy stresové inkontinence pfiiná‰í nedávno pfiedstaven˘ inhibitor zpûtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu – duloxetin. V léãbû urgentní inkontinence se obvykle vyuÏívá anticholinergního pÛsobení oxybutininu ãi propiverinu. Pokud je efektivita této terapie nedostateãná a neÏádoucí úãinky jsou v˘razné, doporuãuje se v˘mûna za solifenacin ãi tolterodin, jejichÏ anticholinergní úãinky, zejména sucho v ústech, jsou v˘znamnû redukovány.

Literatura [1] Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167–178. [2] Burgio KL, Matthews KA, Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women. J Urol 1991; 146: 1255–1259. [3] Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis SL, Albright JP. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol 1994; 84: 183–187. [4] Hording U, Pedersen KH, Sidenius K, Hedegaard L. Urinary incontinence in 45-year-old women. An epidemiological survey. Scand J Urol Nephrol 1986; 20: 183–186.

ence on the quality of life in women from an urban Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 546–551. [8] Hagglund D, Walker-Engstrom ML, Larsson G, Leppert J. Quality of life and seeking help in women with urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 1051–1055. [9] Hanu‰ T. Stresová inkontinence moãi. Postgrad Med 2001; 3: 279–284. [10] Feyereisl J. Terapie stresové inkontinence moãe. Moderní gynekologie a porodnictví 1999; 8: 37–44. [11] Martan A. Nové moÏnosti v medikamentózní léãbû urgentní inkontinence moãi u Ïen. âes Gynek 2005; 1: 3–8.

[5] Ushiroyama T, Ikeda A, Ueki M. Prevalence, incidence, and awareness in the treatment of menopausal urinary incontinence. Maturitas 1999; 33: 127–132.

[12] Fraser MO, Chancellor MB. Neural control of the urethra and development of pharmacotherapy for stress urinary incontinence. BJU Int 2003; 91: 743–748.

[6] Samuelsson EC, Victor AFT, Svärdsudd KF. Five-year incidence and remission rates of female urinary incontinence in a Swedish population less than 65 years old. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 568–574.

[13] Thor KB. Serotonin and norepinephrine involment in afferent pathways to the uretral rhabdosphincter: implications for treating stress urinary incontinence. Urology 2003; 62: 3–9.

[7] Simeonova Z, Milsom I, Kıllendorff AM, et al. The prevalence of urinary incontinence and its influ-

[14] van Kerrebroeck P. Duloxetine: an innovative approach for treating stress urinary incontinence. BJU Int 2004; 92: 31–37.

[15] Oelke M, Roovers JP, Michel MC. Safety and tolerability of duloxetine in women with stress urinary incontinence. BJOG 2006; 113 (Suppl 1): 22–26. [16] Thor KB, Katofiasc MA. Effects of duloxetine, a combined serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor, on central neural control of lower urinary tract function in the chloralose-anesthetized female cats. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274: 1014–1024. [17] Norton PA, Zinner NR, Yalcin I, et al. Duloxetine versus placebo in the treatment of stres urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2002;187: 40–48. [18] Dmochowski RR, Miklos JR, Bortin PA, et al. Duloxetine versus placebo for the treatment of North American women with stress urinary incontinence. J Urol 2003; 170: 1259–1263. [19] Schuessler B, Baessler K. Pharmacologic treatment of stress urinary incontinence: expectations for outcome. Urology 2003; 62: 31–38. [20] Horãiãka L, Chmel R. VyuÏití lokálnû aplikovan˘ch estrogenÛ v léãbû urogenitálních potíÏí. Gynekolog 1997; 6: 73–74. [21] Larsson B, Anderson KE, Batra S, et al. Effects of estradiol on norepinephrine-induced contraction, alpha adrenoceptor number and norepi-

Postavení farmakoterapie v léčbě ženské močové inkontinence

481

16 • 5 • 2006 nephrine content in the female rabbit urethra. J Pharmacol Exp Ther 1984; 229: 557–563.

Farmakoterapie

[22] Weisberg E, Ayton R, Darling G, et al. Endometrial and vaginal effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Climacteric 2005; 8: 83–92. [23] Palacios S, Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Vasquez F. Low-dose, vaginally administered estrogens may enhance local benefits of systemic therapy in the treatment of urogenital atrophy in postmenopausal women on hormone therapy. Maturitas 2005; 14: 98–104. [24] Horãiãka L. Pesary v urogynekologii. Praktická gynekologie 2002; 5: 6–7. [25] Chmel R, Kawaciuk I. Divertikl Ïenské moãové trubice – stále aktuální problém v urogynekologii. âes Gynek 2002; 67; 152–157. [26] Hegde SS. Muscarinic receptors in the bladder: from basic research to therapeutics. Br J Pharmacol 2006; 147 Suppl 2: S80–S87. [27] Altan-Yaycioglu R, Yaycioglu O, Aydin Akova Y, et al. Ocular side-effects of tolterodine and oxybutynin, a single-blind prospective randomized trial. Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 588–592.

482

[28] Rovner ES. Trospium chloride in the management of overactive bladder. Drugs 2004; 64: 2433–2446. [29] Nitti VW, Dmochowski R, Appell RA, et al. Efficacy and tolerability of tolterodine extended-release in continent patients with overactive bladder and nyocturia. BJU Int 2006; 97: 1262–1266. [30] Junemann KP, Halaska M, Rittstein T, et al. Propiverine versus tolterodine: efficacy and tolerability in patients with overactive bladder. Eur Urol 2005; 48: 478–482. [31] Staskin DR, Te AE. Short- and long-term efficacy of solifenacin treatment in patients with symptoms of mixed urinary incontinence. BJU Int 2006; 97: 1256–1261. [32] Cardozo L, Lisec M, Miliard R, et al. Randomized, double-blind placebo controlled trial of the once daily antimuscarinic agent solifenacin succinate in patients with overactive bladder. J Urol 2004; 172: 1919–1924. [33] Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al. A comparison of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extended release tolterodine at treating overactive bladder syndrome: results of the STAR trial. Eur Urol 2005; 48: 464–470.

Postavení farmakoterapie v léčbě ženské močové inkontinence

[34] Holmes DM, Montz FJ, Stanton SL. Oxybutinin versus propantheline in the management of detrusor instability. A patient-regulated variable dose trial. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 607–612. [35] Siddiqui MA, Perry CM, Scott LJ. Oxybutynin extended-release: a review of its use in the management of overactive bladder. Drugs 2004; 64: 885–912. [36] Madersbacher H, Mürtz G. Efficacy, tolerability and safety profile of propiverine in the treatment of the overactive bladder (non-neurogenic and neurogenic). World J Urol 2001; 19: 324–335. [37] Erdem N, Chu FM. Management of overactive bladder and urge urinary incontinence in the elderly patient. Am J Med 2006; 119: 29–36. [38] Lin HH, Sheu BC, Lo MC, Huang SC. Comparison of treatment outcomes for imipramine for female genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 1089–1092. [39] Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E. A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 892–897. [40] Cardozo L, Rekers H, Tapp A, et al. Oestriol in the treatment of postmenopausal urgency: a multicenter study. Maturitas 1993; 18: 47–53.