UNIVERSITA KARLOVA V PRAZE
FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ
Katedra farmakologie a toxikologie
FARMAKOTERAPIE CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI (diplomová práce)
Hradec Králové, 2009
Eva Malinská
i
Poděkování Děkuji Doc. MUDr. Radomíru Hrdinovi, CSc. za odborné vedení a všestrannou pomoc, kterou mi poskytl při vypracovávání diplomové práce.
Čestné prohlášení
Prohlašuji, ţe tato práce je mým původním dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, z nichţ jsem čerpala, jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury a řádně citovány.
......................................................................................................
ii
Věnování Tuto práci bych chtěla věnovat svým třem dětem, Tamaře (15 let), Markovi (13) a Tiborovi (9), které jsem studiem okrádala o čas, který jsem jim měla věnovat.
iii
OBSAH
Obsah Universita karlova v praze ............................................................................... i Obsah ............................................................................................................... i Seznam POUŢITÝCH ZKRATEK..................................................................v 1. Úvod.............................................................................................................1 2. CO JE TO CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC – OBECNÝ ÚVOD A DEFINICE .......................................................................................1 3. DÝCHACÍ SOUSTAVA .............................................................................2 3.1. PLÍCE .................................................................................................2 3.2. ZÁKLADNÍ FYZIOLOGICKÉ PRINCIPY DÝCHÁNÍ ..................3 4. POHLED DO HISTORIE ............................................................................4 4.1 NEJSTARŠÍ ZMÍNKY O LÉČBĚ ......................................................4 4.2 VÝVOJ DEFINICE CHOPN ...............................................................5 5. PREVALENCE............................................................................................6 6. ETIOPATOGENESE ..................................................................................7 6.1 VNITŘNÍ FAKTORY .........................................................................8 6.1.1. genetické ........................................................................................................8 6.1.2. bronchiální hyperreaktivita ............................................................................8 6.1.3. pohlaví............................................................................................................9 6.1.4. růst plic zejména během těhotenství ..............................................................9 6.2 VNĚJŠÍ FAKTORY ............................................................................9 6.2.1. kouření ...........................................................................................................9 6.2.2. profesní prachy a chemické výpary, dráţdidla, dýmy .................................10
i
6.2.3. znečištění ţivotního prostředí ......................................................................11 6.2.4. těţké respirační infekce v dětství .................................................................11 6.2.5. socioekonomické postavení .........................................................................11 6.2.6. stravovací návyky ........................................................................................11 7. PATOFYZIOLOGIE .................................................................................12 7.1 ZÁNĚT ..............................................................................................13 7.2 NEROVNOVÁHA MEZI PROTEÁZAMI A ANTIPROTEÁZAMI15 7.3. OXIDAČNÍ, NITROSAČNÍ A KARBONYLOVÝ STRES ............15 7.4. HYPERINFLACE.............................................................................16 8. PRůBĚH ONEMOCNĚNÍ .........................................................................16 8.1.CHOPN ..............................................................................................18 8.1.1. kašel .............................................................................................................19 8.1.2. obstrukce ......................................................................................................19 8.2. EXACERBACE ................................................................................22 8.2.1. definice exacerbace ......................................................................................22 8.2.2. příčiny exacerbace .......................................................................................22 8.2.3. průběh exacerbace ........................................................................................23 8.3.DALŠÍ PŘIDRUŢENÉ CHOROBY .................................................24 8.3.1. primární selhání pravého srdce ....................................................................25 8.3.2. respirační insuficience .................................................................................26 8.3.3. plicní embolie (TEN) ...................................................................................26 8.3.4. spontánní pneumotorax (SPNO) ..................................................................27 8.3.5. kardiovaskulární komplikace .......................................................................27 8.3.6. deprese a anxieta ..........................................................................................28 8.3.7. sociální komplikace .....................................................................................28 8.3.8. kachexie .......................................................................................................28 8.3.9. osteoporóza ..................................................................................................29 8.3.10. rakovina plic...............................................................................................29 9. DIAGNOSTIKA ........................................................................................29 9.1. DIAGNÓZA CHOPN ......................................................................30 ii
9.2. DIAGNOSTIKA EXACERBACE ....................................................31 10. TERAPIE .................................................................................................32 10.1. TERAPIE STABILIZOVANÉ CHOPN.........................................33 10.1.1. Farmakoterapie ..........................................................................................33 10.1.2. Ostatní léčba...............................................................................................46 10.2. TERAPIE EXACERBACE ...........................................................47 10.2.1. Farmakoterapie ..........................................................................................48 10.2.2. Ostatní léčba...............................................................................................52 10.3. TERAPIE PŘIDRUŢENÝCH NEMOCÍ .....................................53 11. EDUKACE ..............................................................................................54 11.1. ZANECHÁNÍ KOUŘENÍ ..............................................................55 11.2. NÁHRADNÍ NIKOTINOVÁ TERAPIE .......................................55 11.3. EDUKAČNÍ KURZY ....................................................................56 11.4. REHABILITACE ...........................................................................56 11.5. INHALAČNÍ TECHNIKY .............................................................56 11.6. KVALITA ŢIVOTA ......................................................................59 12. CHOPN A SPOLEČNOST ......................................................................60 13. ZÁVĚR ....................................................................................................61 14. LITERATURA ........................................................................................62 15. TABULKY ..............................................................................................68 ABSTRAKT ..................................................................................................71 ABSTRACT ...................................................................................................72
Seznam tabulek
Tabulka 1 ........................................................................................................... 17 Tabulka 2 ........................................................................................................... 20 Tabulka 3 ........................................................................................................... 21 iii
Tabulka 4 ........................................................................................................... 23 Tabulka 5 ........................................................................................................... 30 Tabulka 6 ........................................................................................................... 34 Tabulka 7 ........................................................................................................... 50 Tabulka 8 ........................................................................................................... 52
Seznam obrázků
Obrázek 1: Plíce zasažené CHOPN ....................................................................... 12 Obrázek 2: Porucha výměny plynů u CHOPN .......................................................... 18 Obrázek 3 fenoterol ............................................................................................... 35 Obrázek 4: terbutalin ............................................................................................ 36 Obrázek 5: formoterol............................................................................................ 36 Obrázek 6: salmeterol ............................................................................................ 37 Obrázek 7: tiotropium bromid ................................................................................. 38 Obrázek 8: beklomethason ..................................................................................... 40 Obrázek 9: budesonid ............................................................................................ 41 Obrázek 10: fluticason .......................................................................................... 41 Obrázek 11: ciclesonid ........................................................................................... 42 Obrázek 12: erdostein ........................................................................................... 44 Obrázek 13: prednison .......................................................................................... 49 Obrázek 14: metylprednisolon................................................................................. 49 Obrázek 15: HandiHaler ...................................................................................... 57 Obrázek 16: Turbuhaler ........................................................................................ 58 Obrázek 17: Nástavec ........................................................................................... 59
iv
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
antitrypsin
AAT(A1AT) ACE
angiotenzin konvertující enzym
ARI
akutní respirační insuficience
ARO
anesteziologicko-resuscitační oddělení
ASA
acetylsalicylová kyselina
ATP
adenosintrifosfát
BHR
bronchiální hyperreaktivita
cAMP
cyklický adenosinmonofosfát
cGMP
cyklický guanosinmonofosfát
CIC
ciclesonid
CNS
centrální nervová soustava
CRP
c-reaktivní protein dlouhodobá domácí oxygenoterapie
DDOT DNA
deoxyribonukleová kyselina
FEV1
usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu
FRC
funkční reziduální kapacita
FVC
usilovná vitální kapacita
GIT
gastrointestinální trakt
GOLD
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
HDAC2
hystondeacetiláza 2
CHOPN
chronická obstrukční plicní nemoc
CHRI
chronická respirační insuficience
ICHS
ischemická choroba srdeční
IKS
inhalační kortikosteroidy
JIP
jednotka intenzivní péče
LABA
inhalační β2-agonisté s dlouhodobým účinkem
LAMA
inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem
v
normální hodnoty
n.h. NIPPV
neinvazní plicní ventilace intermitentním pozitivním tlakem
PDE
fosfodiesteráza
PEF
vrcholová výdechová rychlost
PH
plicní hypertenze
RI
respirační insuficience
SABA
inhalační β2-agonisté s krátkodobým účinkem
SAMA
inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem spontánní pneumotorax
SPNO TEN
tromboembolická nemoc
TLC
celková plicní kapacita
TNF
tumor nekrotizující faktor (tumor necrosis factor) Světová zdravotnická organizace
WHO
vi
1. ÚVOD
Tato práce se zabývá chronickou obstrukční plicní nemocí a její farmakoterapií i léčbou následných onemocnění. Odhaduje se, ţe CHOPN trpí asi 600 milionů obyvatel naší planety.(14) Spolu s arteriosklerózou a degenerativními změnami ve skeletu a kloubech je druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti (52) a odhaduje se, ţe během deseti let postoupí u obou pohlaví na páté místo v příčinách úmrtnosti za ischemickou chorobu srdeční, deprese, autohavárie a cerebrovaskulární nemoci.(14) Podstatná část práce je zaměřena na farmakoterapii CHOPN, především nové metody a léky. Jsou zde také zmíněny diagnostické metody, nefarmakologické postupy léčby i péče o nemocné a prevence CHOPN. Jelikoţ se jedná o velmi závaţnou chorobu, zabývá se její farmakoterapií nepřeberné mnoţství literatury. Cílem práce je snaha shrnout nejnovější poznatky o léčbě CHOPN a její moţnosti v současné medicíně i vzhledem k ekonomickým moţnostem zdravotnictví.
2. CO JE TO CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC – OBECNÝ ÚVOD A DEFINICE
Poslední definice podle GOLD 2007: CHOPN je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet a které má významné mimoplicní dopady, jeţ mohou přispívat k jeho závaţnosti u jednotlivých nemocných. Jeho plicní sloţka je charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), který není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle
progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny. (37) Stále častěji se však prosazuje názor, ţe CHOPN by zřejmě neměla být vnímána jako název určité konkrétní nemoci, ale ţe je vhodnější interpretovat CHOPN jako syndrom, který zahrnuje mnoţství klinických stavů spojených s obstrukcí, jeţ se ale liší mechanismem vzniku a také léčebnou odpovědí na terapii. (34)
3. DÝCHACÍ SOUSTAVA
Z fylogenetického i ontogenetického hlediska je celý respirační systém derivátem trávicí soustavy, tj. původem z endodermu.
3.1. PLÍCE
Jde o párové orgány, které slouţí výměně plynů mezi atmosférou a krví během dýchání. Prakticky plně vyplňují pleurální dutiny, čímţ kopírují jejich tvar, který je limitován stěnou hrudní a orgány mediastina. Konzistence plicní tkáně je houbovitá, mírně porézní, plíce jsou na pohmat měkké a pruţné. Objem dosahuje u běţné populace 4-6,5 litrů. (48) 2
3.2.
ZÁKLADNÍ FYZIOLOGICKÉ PRINCIPY
DÝCHÁNÍ
Dýchání neboli respirace je souhrnem pochodů slouţících k výměně a metabolismu dýchacích plynů, tj. kyslíku a oxidu uhličitého. Jedním vdechem a výdechem se vymění zhruba 500 ml vzduchu (dechový objem). Pouze část tohoto objemu (350) ml doputuje do alveolů, kde probíhá vlastní výměna dýchacích plynů s krví. Zbývající část (150 ml) vyplňuje dýchací cesty, ve kterých k výměně dýchacích plynů s krví nedochází. Tento prostor se proto označuje jako tzv. anatomický mrtvý prostor. V některých alveolech můţe být relativně nedostatečné krevní zásobení a vzduch do nich přicházející pak není vyuţit k výměně dýchacích plynů. Objem takových alveolů se označuje jako tzv. alveolární mrtvý prostor a součet anatomického a alveolárního mrtvého prostoru je tzv. fyziologickým mrtvým prostorem. U zdravého člověka jsou anatomický a fyziologický mrtvý prostor téměř shodné. Frekvence dýchání je v klidu 12-16 dechů za minutu, minutová ventilace (objem vdechnutého nebo vydechnutého vzduchu za 1 min.) tak činí 6-8 l. Vzhledem k existenci mrtvého prostoru se vedle minutové ventilace popisuje ještě alveolární ventilace, tedy objem vzduchu, který za minutu přichází do alveolů a tedy skutečně se účastní výměny dýchacích plynů s krví (4,2-5,6 l). Základní automatický rytmus dýchání vzniká v respiračním centru v prodlouţené míše a pontu. Tato základní rytmická aktivita je široce regulována chemickými (pO2, pCO2, pH tělesných tekutin) i jinými vlivy tak, aby dodávka kyslíku a odvod oxidu uhličitého odpovídaly aktuálním potřebám organismu. (48)
3
4. POHLED DO HISTORIE
Chronická obstrukční plicní nemoc není nová choroba. "Problémy s dýcháním" lidstvo zná, ale teprve v posledních desetiletích se hledá jednotná definice souboru příznaků, které provází CHOPN. Dá se předpokládat, ţe s rostoucími medicínskými znalostmi se definice ještě posune směrem k vyjádření syndromu, který zahrnuje mnoţství klinických stavů. (34)
4.1 NEJSTARŠÍ ZMÍNKY O LÉČBĚ
Zřejmě nejstarší popis pouţití rostlin jako bronchodilatační látky je zaznamenán v Homérově Odyssee. Jako první pouţili anticholinergika v plicním lékařství zřejmě Egypťané. Papyrus z druhého tisíciletí před naším letopočtem popisuje pouţití anticholinergik u poruchy dýchání, jejíţ popis se podobá bronchiálnímu astmatu. Dva tisíce let před Kristem obyvatelé údolí Indu rovněţ léčili plicní onemocnění vdechováním par a kouře z datury (durman obecný-Datura stramonium). Inhalační léčba byla známa i řeckým lékařům za éry Hippokrata. Hippokrates věřil, ţe lék se má dostat přímo na postiţené místo a tak doporučoval nemocným inhalaci par. Do evropského lékařství se kouření datury dostalo v 19. století z Indie. Poprvé ho v léčbě astmatu pouţil v r. 1802 dr. Simps ve Velké Británii. (31) Název „bronchitis“ pouţil poprvé v roce 1814 Badham.(44) Chronická bronchitida byla popsána v roce 1880. Epidemiologie a průběh onemocnění byly poprvé studovány v letech 1951 aţ 1953.(31)
4
4.2 VÝVOJ DEFINICE CHOPN
Definice CHOPN, tak jako definice jiných nemocí, procházela svým vývojem, který reflektoval míru medicínského poznání. Při formulování definice záleţelo i na tom, zda převládá hledisko epidemiologické, klinické, funkční či patologické. (14) První definice byla navrţena v r. 1962 Americkou hrudní společností. Onemocnění bylo definováno na základě přítomnosti kašle a chronické expektorace po dobu nejméně 3 následujících měsíců ve 2 následujících letech. (52,5) Druhou definici vypracoval v r. 1965 Medical Research Council. Za základní znaky chronické bronchitidy byly povaţovány: bronchiální hypersekrece, bakteriální infekce a obstrukční ventilační porucha lokalizovaná v periferních dýchacích cestách.(31) Další variantou je dřívější americká definice z roku 1987. Podle ní je CHOPN poruchou charakterizovanou omezením maximálního výdechového průtoku,
zpomalením
usilovného vyprazdňování vzduchu z plic, přičemţ tento stav se významně nemění po řadu měsíců, obstrukce postupně progreduje a je ireverzibilní. (5,31) Definice CHOPN přijatá v roce 1996 v českém konsensu: CHOPN je obstrukce dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Tato obstrukce progreduje, je částečně reverzibilní a můţe být spojena s bronchiální hyperreaktivitou. Definice podle GOLD z roku 2001: CHOPN je charakterizována omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), která není úplně reverzibilní. Bronchiální obstrukce progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny. Definice z roku 2004: Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění, charakterizované omezením vzdušného proudu v průduškách (bronchiální obstrukcí), které není plně reversibilní. Bronchiální obstrukce progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny.(21) Akceptování a pouţívání termínu chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a její klasifikace pomalu přechází do praxe. Je třeba si vysvětlit některé starší termíny, které se dříve pouţívaly a stále ještě přetrvávají. 5
- chronická bronchitida – je termín určený pro chronický zánět průdušek bez průkazu obstrukce. Lze jej přiřadit k rizikovému stadiu. Chronická bronchitida, resp. chronický zánět průdušek je však termínem často nahrazujícím v komunikaci s laiky termín CHOPN - chronická bronchitida typu A – starší termín dnes kompatibilní s emfyzémovým fenotypem CHOPN (pink puffer – růţový a dušný) - chronická bronchitida typu B – termín dnes kompatibilní s bronchitickým fenotypem CHOPN (blue bloater – modrý a nafouklý) - chronická obstrukční bronchitida – je kompatibilní s CHOPN - emfyzém plic – jde o patologicko-anatomický termín, resp. o termín zobrazovacích metod. Patofyziologickým korelátem emfyzému je hyperinflace - CHOBPN – chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc často pouţívaný termín pro CHOPN - chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc bez astmatu – šlo o termín odlišující CHOPN od astmatu - spastická bronchitida – termín pouţívaný především pro akutní bronchitidu, mnohdy však spíše pro exacerbaci astmatu neţ exacerbaci CHOPN - akutní exacerbace CHOPN - dnes se doporučuje pouţívat termín exacerbace CHOPN (14)
5. PREVALENCE
Prevalence CHOPN se celosvětově odhaduje na 600 milionů obyvatel. (21) Především v důsledku tabákové epidemie, která ještě nedosáhla svého vrcholu, se předpokládá, ţe prevalence stále ještě poroste. Se všemi jejími negativními důsledky. Jiţ dnes je CHOPN druhou nejrozšířenější neinfekční chorobou na světě – trpí jí 4-10% všech obyvatel naší planety.
Prevalence CHOPN vztaţená k věku se s věkem zvyšuje a
vzhledem ke kouření ţen se v mnoha zemích zvyšuje i prevalence CHOPN v ţenské populaci.
V ČR je odhadovaná prevalence CHOPN kolem 8% celé populace, coţ 6
znamená, ţe u nás máme přibliţně 800 000 nemocných s CHOPN. Nedávno uveřejněné údaje uvádějí, ţe úmrtnost na CHOPN se v ČR v letech 1996 aţ 2005 zdvojnásobila. Ekonomická a sociální zátěţ spojená s CHOPN je obrovská. Terapie CHOPN patří mezi finančně velmi nákladné nemoci. Existuje lineární vztah mezi tíţí CHOPN a náklady na péči. V Evropské unii tvoří přímé náklady na respirační nemoci asi 6% z celkového rozpočtu na zdravotní péči. (16)
6. ETIOPATOGENESE
Mezi rizikové faktory CHOPN patří vlivy vnitřní a vnější. Jde o onemocnění, o němţ se domníváme, ţe vzniká díky genetickým předpokladům a manifestuje se, pokud dojde k příslušné expozici, vzniká tedy interakcí těchto vlivů (4,29). Hlavními riziky je kouření, které má v rozvinutých zemích na svědomí 85-90% CHOPN. Navzdory tomu se jen u 20-50% kuřáků vyvine onemocnění. Existuje zvýšené riziko onemocnění v rámci rodin a studie ukázaly na zvýšené riziko i u příbuzných pacientů s CHOPN. (23). Proto musíme brát v úvahu ţivotní prostředí, v němţ pacient ţije. To ostatně vyplývá z poslední definice CHOPN, která je velmi rozsáhlá a jasně zahrnuje mnoho různých fenotypů. Je třeba dodat, ţe spolupůsobení genotypu a prostředí komplikuje přesné vymezení krajních (extrémních) CHOPN fenotypů a je brzděna pouţíváním terapií jako jsou bronchodilatátory a steroidy. Jelikoţ reakce na tyto léčebné metody se liší pacient od pacienta v čase, mají tendenci brát celou populaci jako jednorodou. (29)
7
6.1 VNITŘNÍ FAKTORY
6.1.1. GENETICKÉ
Nejlépe prokázaným faktorem je těţká hereditární deficience alpha-1-antitrypsinu (A1AT), která vede k předčasnému a urychlenému vývoji panlobulárního emfyzému a ke zhoršování plicních funkcí. (21) Deficiente A-1AT je dědičnou poruchou, poprvé popsanou v roce 1963, která vzniká důsledkem vrozených defektů alel AAT genu, lokalizovaného na chromozómovém segmentu 14q31-32. Nejčastější deficientní alelou je PI*Z, která v homozygotní kombinaci (PI*ZZ), vede k nízké sérové koncentraci A-1AT, obvykle pod 50mg/dl. AAT je inhibitorem proteáz, jehoţ sérová koncentrace se pohybuje mezi 120-200mg/dl. Jeho hlavním úkolem je inhibovat neutrofilní elastázu, enzym, který degraduje elastin, bazální membránu a další součásti extracelulární matrix. (10) Podíl deficitu AAT na celkovém vzniku CHOPN je jen 1%.(14)
6.1.2. BRONCHIÁLNÍ HYPERREAKTIVITA
– BHR způsobuje nestabilitu průdušek a znamená vystupňovanou bronchokonstrikční odpověď na široké spektrum endogenních a exogenních podnětů. BHR je tedy sklon k bronchokonstrikci, ne bronchokonstrikce sama. Řídící gen je lokalizován na chromozomu 5 q, další gen ADAM-33 je na krátkém raménku 20. chromozomu. K BHR má rovněţ vztah polymorfismus genů pro ß2-adrenergní receptory. Z mnoha mechanismů vysvětlujících tuto průduškovou hyperreaktivitu je klíčovým faktorem zánět. Ten přispívá k snazší kontrakci hladkého svalu jednak jeho stimulací buněčnými působky (histamin, leukotrieny aj.), jednak mechanicky sníţením retrakční síly v důsledku edému vně vrstvy hladkých svalů. (14)
8
6.1.3. POHLAVÍ
– Ţeny jsou náchylnější ke vzniku CHOPN vyvolané kouřením ve srovnání s muţi se stejnou konzumací tabáku. Za příčinu tohoto jevu se povaţují menší postava, vyšší stupeň bronchiální hyperreaktivity a sklon k podceňování diagnózy CHOPN, neboť ţeny se o sebe méně bojí neţ muţi a i v případě prokázané nemoci mají menší ochotu zanechat kouření. (4)
6.1.4. RŮST PLIC ZEJMÉNA BĚHEM TĚHOTENSTVÍ
– Je závislý na průběhu gravidity, na porodní hmotnosti a na vnějších vlivech, kterým je dětský organismus dále vystaven. Do fetálního vývoje plic můţe velmi negativně zasáhnout kouření matky, neboť 10% kuřaček kouří i během těhotenství. Prenatální expozice je dokonce škodlivější neţ postnatální, a chlapci jsou citlivější neţ dívky. (14)
6.2 VNĚJŠÍ FAKTORY
6.2.1. KOUŘENÍ
– Hlavní rizikový faktor CHOPN. (31). Odhaduje se, ţe 1,25 miliardy celosvětové populace kouří, z toho 2/3 kuřáků ţijí v rozvojových zemích.(14,25) Dle definice WHO se rozlišují 4 typy kuřáků: 1.
pravidelný kuřák (kouří nejméně jednu cigaretu denně)
2.
příležitostný kuřák (kouří, ale ne denně)
3.
bývalý kuřák (nekouří, ale během života vykouřil 100 a více cigaret)
4.
nekuřák (nekouří a během života nevykouřil 100 cigaret.) (20)
9
Tato nemoc je aţ v 90% způsobena kouřením tabáku (WHO).(44) Funkční postiţení malých dýchacích cest lze prokázat u mladých kuřáků jiţ během několika málo let po zahájení kouření. Se stoupajícím věkem, s délkou kuřácké závislosti a s mnoţstvím denně vykouřených cigaret se porucha nadále prohlubuje. Pokud kuřák kouření zanechá, pokles funkcí se zpomalí. Nikdy se však funkční postiţení nevrátí k hodnotám trvalého nekuřáka.(5) Plíce jsou totiţ vybaveny i enzymy, které jsou schopny vyměnit nebo opravit strukturálně poškozené proteiny. Fyziologicky dochází k pomalé obměně elastinu a kolagenu. Pro normální syntézu a reparaci je nutný enzym – lyzyloxidáza. Kouření cigaret nejen brání zvýšení koncentrace lyzyloxidázy, které normálně následuje po elastolýze, ale také zvyšuje počet cirkulujících neutrofilů i neutrofilů v plicích. (31) Kuřáci doutníků a dýmek mají vyšší morbiditu a mortalitu na CHOPN ve srovnání s nekuřáky, ale menší ve srovnání s kuřáky cigaret. Největší škody napáchá tabákový kouř u jedinců s deficitem AAT, na druhé straně jsou jedinci, u kterých inhalace tabákového kouře nevede k ţádnému onemocnění spojenému s inhalací tabáku. Historicky nejznámější osobou spadající do této kategorie byl Sir Winston Churchill. „Churchillův syndrom“ je polooficiálním synonymem rezistence k negativním účinkům tabákového kouře. Současná medicína však nedovede predikovat, u kterého kuřáka se CHOPN vyvine a u kterého nikoliv. (14)
6.2.2. PROFESNÍ PRACHY A CHEMICKÉ VÝPARY, DRÁŢDIDLA, DÝMY
Profesní expozice škodlivinami je pokládána za jednoznačný rizikový faktor vzniku CHOPN (evropský konsensus). Profesní škodliviny mohou být inhalovány ve formě organických částic (bavlna, dřevo, obilí, sisal, len, juta, čaj atd.), anorganických částic (kovový a minerální prach atd.) a plynů (chlór, SO2, CO2, NO2, isokyanáty, H2S, aldehydy, vinyl, polyvinylchlorid atd.). (5)
10
6.2.3. ZNEČIŠTĚNÍ ŢIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ
Česká republika patří k zemím s největším znečištěním ovzduší v Evropě. V některých ukazatelích je jiţ zaznamenán pozitivní vývoj (prašný aerosol). Oproti tomu narůstá mnoţství imisí oxidů dusíku, coţ má na svědomí rostoucí hustota automobilové dopravy. Znečištění ovzduší lze definovat jako stav, kdy jsou cizorodé, často toxické látky přítomny v ovzduší v mnoţství, jeţ převyšuje jejich nejvýše přípustné koncentrace. (5). Je samo o sobě škodlivé pro nemocné s CHOPN a zvláště krátkodobé a intenzivní znečištění můţe vyvolat exacerbace. Není však zcela jasné, jakou roli hraje ve vzniku CHOPN.(14,25)
6.2.4. TĚŢKÉ RESPIRAČNÍ INFEKCE V DĚTSTVÍ
Alveolizace plicního parenchymu je dokončena aţ ve věku 3 let dítěte. Proto dalším faktorem, který nepříznivě ovlivňuje vývoj plic v časném dětství, jsou respirační infekce.(14, 44)
6.2.5. SOCIOEKONOMICKÉ POSTAVENÍ
Riziko vzniku CHOPN je tomuto faktoru nepřímo úměrné. Sociální deprivace v dětství představuje rizikový faktor sníţené funkce plic v dospělosti. Nízký socioekonomický statut zvyšuje riziko mortality na CHOPN v dospělosti. (14)
6.2.6. STRAVOVACÍ NÁVYKY
Dieta chudá na nenasycené mastné kyseliny v kombinaci s kouřením zvyšuje riziko vzniku CHOPN. (14)
11
7. PATOFYZIOLOGIE
Obrázek 1: Plíce zasažené CHOPN
12
CHOPN je charakterizována trvalou obstrukční ventilační poruchou, která vzniká obvykle na podkladě kombinace současného postiţení emfyzémem a obstrukcí na úrovni periferních dýchacích cest, vyvolaném chronickou bronchitidou. Projevem je sníţení maximálních výdechových průtoků a zpomalení vyprazdňování plic. Reverzibilita obstrukce je malá (<12%). Ireverzibilní komponenta obstrukce je způsobena emfyzémem, ztrátou elastického tahu, zesílením stěny bronchů a deformací jejich průběhu a jejich vyšší tendencí ke kolapsu. Viz obrázek číslo 1. Podkladem reverzibilní komponenty je kontrakce hladké svaloviny bronchů, edém sliznice, stáza vazkého hlenu. U nemocných vzniká hyperinflace. Posun dýchání k větším plicním objemům vede k rozšíření průsvitu malých bronchů (< 2 mm), a tím ke sníţení zvýšené rezistence. Nevýhodou hyperinflace je to, ţe vede ke zkrácení svalových vláken dýchacích svalů, coţ přispívá k tomu, ţe svalová vlákna jsou snadněji unavitelná (33). Zánětlivé onemocnění je ve všech částech plic. Od astmatu se liší v tom, ţe jde o neutrofilní zánět, jehoţ hlavními sloţkami jsou neutrofily, makrofágy a CD8+T buňky. Počet neutrofilů koreluje se závaţností onemocnění a stupněm poklesu plicních funkcí. (23). Plicní zánět je udrţován a zesilován oxidačním stresem a nerovnováhou proteázoantiproteázového systému v plicích. Nemocní s CHOPN většinou umírají na respirační selhání, na kardiovaskulární nemoci (arteriální nebo plicní hypertenzi) nebo na zhoubné nádory. (16).
7.1 ZÁNĚT
Zánět je hlavním patogenetickým mechanismem ve vývoji CHOPN. Zánět je reakcí na expozici inhalovaných toxických látek, z nichţ nejdůleţitější je tabákový kouř. Pokud jsou obranné a reparační mechanismy průdušek a plic defektní nebo překonané, dojde
13
k poškození tkání s poškozením jejich funkcí. Výsledkem zánětu je komplexní remodelační proces postihující především periferii plic. Hlavní buněčné typy, které se podílejí na zánětu u pacientů s CHOPN jsou: neutrofily – neutrofilní zánět je fylogeneticky nejstarší obranou organismu proti vnějším noxám. Neutrofily jsou nalézány ve sputu u kuřáků, kteří ještě nemají CHOPN. Neutrofily špatně odpovídají na kortikoidy. (14) Jsou téţ hlavním zdrojem proteolytických enzymů, jako je neutrofilní elestáza, a antioxidantů, které jsou zapojeny v patogenezi emfyzému. makrofágy – jsou důleţitými buňkami v brzkém rozpoznání antigenu a hrají centrální roli v iniciaci a regulaci zánětlivých onemocnění. (23). Cigaretový kouř aktivuje makrofágy k uvolňování tumor nekrotizujícho faktoru α (TNFα), který je hlavním cytokinem zánětu u CHOPN (14) T lymfocyty – zánětlivý buněčný fenotyp u kuřáků s CHOPN tvoří vedle neutrofilů a aktivovaných alveolárních makrofágů hlavní řídící buňka, kterou je Th2 lymfocyt, tj. supresorový (cytotoxický/CD8+) lymfocyt. (14) Zvýšený počet CD8+ lymfocytů byl popsán u pacientů s CHOPN v porovnání s kuřáky (bez omezení proudění vzduchu) v centrálních dýchacích cestách, periferních dýchacích cestách a v parenchymu plic a ukazuje negativní korelaci s FEV1. CD8+ lymfocyty jsou normálně odvedeny do plic jako odpověď na virovou infekci a je zde hypotéza, ţe excesivní odvedení CD8+ lymfocytů jako odpověď na opakované virové infekce se můţe objevit u některých kuřáků a můţe to přispět k rozvoji CHOPN. (23) CD8+ lymfocyty uvolňují perforin, granzym B a TNF α, které způsobují cytolýzu a apoptózu alveolárních epiteliálních buněk a tím udrţují zánět. Nález CD8+ lymfodytů, B lymfocytů a makrofágů ve stěnách alveolů je spojen s rozvojem emfyzému a odpovídá nálezům vyšetření plic pomocí CT. Jejich přítomnost svědčí mj. pro autoimunní komponentu zánětu u pacientů s CHOPN, coţ koresponduje s pokračováním zánětlivých a destruktivních změn i po zanechání kouření. (14)
14
7.2 NEROVNOVÁHA MEZI PROTEÁZAMI A ANTIPROTEÁZAMI
Proteázy poškozují elastin a jiné strukturální proteiny v alveolární stěně, antiproteázy strukturální proteiny chrání (hlavně alfa-1-antitrypsin a alfa-1-antichymotrypsin. (21) Na disbalanci proteázového a antiproteázového systému bylo poprvé upozorněno v roce 1963 u jedinců s vrozeným deficitem AAT. (14) Většina nemocných s CHOPN však deficit antiproteáz nemá. Neutrofily těchto nemocných, jestliţe jsou aktivovány, mají schopnost uvolňovat elastázu ve zvláště vysokých koncentracích. Protoţe neutrofily migrují, mnoţství lokálně uvolněné elastázy můţe převýšit schopnost inhibitorů blokovat tento enzym. (31)
7.3. OXIDAČNÍ, NITROSAČNÍ A KARBONYLOVÝ STRES
Oxidanty (kyslíkaté metabolity) jsou velice reaktivní molekuly, které mohou odejmout nebo přijmout elektrony z jiných molekul a tím vyvolat reverzibilní nebo ireverzibilní změny různých sloučenin.(31) Kaţdý kuřák je vystaven účinkům oxidačního a s ním propojeného nitrosačního a karbonylového stresu, které mají negativní vliv na kardiovaskulární a respirační systém. (14) Za fyziologických podmínek úloha reaktivních kyslíkatých metabolitů spočívá v přenosu buněčných signálů v regulaci transkripce, s cílem zachování intracelulární homeostázy. Naproti tomu oxidační stres se vyznačuje nadbytkem těchto substancí, coţ můţe způsobit poškození buněk v důsledku chemických reakcí s proteiny, nukleovými kyselinami a lipidy. (17) Poškozením makromolekul, které jsou nutné pro strukturální integritu plic, můţe být destrukce plicní tkáně. (31)
15
7.4. HYPERINFLACE
Plicní hyperinflace je patologicky zvýšený objem plic na konci výdechu. Patofyziologickým mechanismem vedoucím k hyperinflaci je u pacientů s CHOPN ztráta elastické podpory malých dýchacích cest způsobující předčasný uzávěr, tj. zvyšující kolapsibilitu periferních dýchacích cest, tj. bronchiolů. Tím se nemohou ani při pomalém výdechu všechny alveoly úplně vyprázdnit, je zhoršena deflace, dochází k zadrţení nebo uvěznění vzduchu resp. plynu v plicích. Hrudník tak zůstává na konci exspiria prakticky v inspiračním postavení a dalšími nádechy se progresivně zvětšuje plicní objem, coţ zhoršuje, změnou postavení svalových vláken v bránici či změnou poddajnosti hrudní stěny, mechaniku dýchání. Různý stupeň plicní hyperinflace je charakteristický pro většinu pacientů s CHOPN bez ohledu na její závaţnost. (14)
8. PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ
Asthma bronchiale a CHOPN jsou dvě nejběţnější choroby dýchacích cest. Většina nemocnosti, úmrtnosti a zdravotnických nákladů na tyto choroby je spojena s exacerbacemi, coţ jsou epizody zhoršených symptomů a dýchací obstrukce. (23) Jsou zde však zásadní rozdíly mezi zánětlivými buňkami a mediátory zapojenými do těchto dvou onemocnění, které následně způsobují tyto rozdíly v psychologických efektech, symptomech a reakcích na léčbu. Nicméně jsou zde velké souhlasné projevy. Někteří pacienti s CHOPN mají příznaky astma a mají různé zánětlivé charakteristiky se zvýšením eosinofilů. Na druhé straně lidé, kteří mají astma, mohou mít podobné příznaky jako pacienti s CHOPN. (45) Viz tabulka číslo 1
16
Tabulka číslo 1: Diferenciální diagnostika CHOPN a astmatu bronchiale (33)
CHOPN
ASTHMA BRONCHIALE
Začátek potíţí
střední věk
často dětství
Anamnéza
obvykle kouření
často atopie a alergie
Vývoj
pozvolna progresivní
kolísavý
Potíţe
ve stabilizovaném stavu
velká variabilita v kratších časových úsecích
Dušnost Kašel
trvalá, konstantní intenzita
záchvatovitá, značné
při určitém stupni zátěţe
výkyvy intenzity
chronický, s expektorací
záchvatovitý, minimální expektorace
Bronchiální
nereverzibilní
reverzibilní, nemusí být vůbec přítomna
obstrukce Bronchiální
malá nebo ţádná
hyperaktivita Tabulka 1
17
významná
Na obrázku číslo 2 vidíme poruchu výměny kyslíku a oxidu uhličitého v důsledku CHOPN
Obrázek 2: Porucha výměny plynů u CHOPN
8.1.CHOPN
CHOPN je nemocí s dlouhou latencí. Jejími prvními projevy bývají kašel a ranní vykašlávání sputa, které mohou, ale nemusí, po mnoho let předcházet vývoji obstrukce. (14) Ranní dávka vykašlaného hlenu se pohybuje do 30 ml. Sputum bývá obvykle hlenovité, při exacerbacích se mění na hnisavé. (5) 18
Obstrukce a s ní spojená dušnost, resp. sníţená tolerance fyzické námahy většinou přivádí pacienta do lékařské ordinace. Tam je diagnostikována CHOPN II. stupně, tedy středně silná. (14)
8.1.1. KAŠEL
Je to polysynaptický obranný reflex, jehoţ oblouk začíná podráţděním senzorických receptorů většinou v laryngu a v dolních dýchacích cestách. Receptory kašle reagují na mechanická, chemická, termická a zánětlivá podráţdění. Je rozlišován trojí druh receptorů: 1. rychle se adaptující (dráždivé), zaujímají zejména oblast velkých bronchů 2. pomalu se adaptující (stretch receptors) 3. tzv. C-vlákna (bronchiální a plicní) Kašel můţe být vyvolán i podráţděním jiných míst těla. Tusigenní zóny jsou i v pleuře a v místech, kam vedou zakončení n. vagus (slezina, zevní ucho…) Kašel a bronchokonstrikce jsou dvě odlišné funkce dýchacích cest. Reflexy kašle a bronchokonstrikce mohou být úzce spjaté a navzájem se zesilovat. Funkčně jsou však na sobě nezávislé. (2)
8.1.2. OBSTRUKCE
Primárně ireverzibilní bronchiální obstrukce je hlavním patofyziologickým znakem CHOPN. (14) Zpočátku můţe kolísat, být částečně reverzibilní, a to se klinicky projeví tím, ţe pacient má co do dušnosti „lepší a horší dny“. (44) Údaje o dušnosti mohou vést k nesprávné diagnóze bronchiálního astmatu. Později dochází k hypoxemii s cyanózou, zhoršující se při polyglobulii. Ranní bolesti hlavy vyvolávají podezření na hyperkapnii. Díky tomu mohou být na kůţi vidět pavoučkované névy. Nemocný často vydechuje přes sešpulené rty, relativně často bývá přítomno paradoxní vtahování dolních meziţeberních prostorů.
19
Historicky bývají nemocní rozdělováni podle převaţujícího typu postiţení dýchacího ústrojí na „pink puffers“ a „blue-bloaters“. „Pink puffers“ jsou nemocní s převaţující hyperinflací, kdy bývají celková plicní kapacita a reziduální objem zvýšené a vitální kapacita a FEV1 sníţené. Nemocní nebývají cyanotičtí, jejich pleť je spíše růţová, habitus je převáţně astenický, prognóza CHOPN tohoto typu je lepší. „Blue bloaters“ bývá spojen se závaţnějšími funkčními poruchami, kdy jsou sníţené hlavně dynamické ventilační hodnoty. Expektorace bývá častá, časté exacerbace vedou brzy k hypoxemii. Prognóza těchto onemocnění bývá horší. (5) Viz tababulka číslo 2, kde je uveden přehled základních typů.(52) Tabulka 2 : Historické rozdělení typů obstrukcí pink puffer
blue-bloater
Klinický
vyšší věk (nad 60 roků)
niţší věk
obraz
astenický habitus
(pod 40 roků)
úbytek hmotnosti
pyknik
růţový-supějící
obezita
klidová dušnost
cyanotický-kašlající kašel s hnisavou expektorací
Rentgenové vyšetření
Funkce
hrudník dlouhý, úzký
hrudník široký
srdce úzké
srdce normální
svisle uloţené
velikosti
bránice nízko
bránice v normě
objemy plic zvětšené
objemy malé
celková kapacita
celková kapacita
a reziduální objem
a reziduální objem
zvětšený
zmenšený
Tabulka 2
20
Tabulka č. 3 uvádí patologické změny u CHOPN, které se projevují na třech úrovních: postiţení centrálních dýchacích cest (bronchů), periferních dýchacích cest (bronchiolů) a parenchymatózních (acinárních) cest. (31) Tabulka č. 3 Patologické změny u CHOPN Centrální dýchací cesty (bronchy)
Funkční projevy
Zvětšení hlenových ţláz
tvorba sputa, ↓ dechových rychlostí
Hyperplazie hladké svaloviny
hyperreaktivita, ↓ dechových rychl.
Atrofie chrupavek
exspirační kolaps
Zánět Zesílení stěn průdušek a její vyklenování do lumina
↓ dechových rychlostí
Periferní dýchací cesty (bronchioly) Obliterace bronchiolů
↓ periferních dechových rychlostí
Zúţení bronchiolů
↓ dechových rychlostí u lehké a těţké obstrukce
Vinutost bronchiolů a elastického tahu Metaplazie pohárových buněk
↓ dechových rychlostí u lehké a těţké obstrukce ↓ dechových rychlostí u lehké a těţké obstrukce
Zánět
↓ dechových rychlostí u lehké obstrukce
Fibróza hladké svaloviny
↓ dechových rychlostí u lehké obstrukce ↓ dechových rychlostí u lehké
Hlenové zátky
obstrukce terminální stav, nezávaţné u lehké obstrukce
Parenchymatózní (acinární) dýchací cesty Bronchiolitis respiračních
lehká obstrukce
bronchů Emfyzém
klinické známky obstrukce ↓dechových rychlostí alterované plicní objemy ↓difúzní kapacity
Tabulka 3 21
8.2. EXACERBACE
Exacerbace – nové vzplanutí chronické choroby, která není dostatečně zhojena nebo jejíţ příčina trvá. (49) Exacerbace jsou závaţnými událostmi v průběhu choroby a vedou ke zhoršení kvality ţivota. Bylo prokázáno, ţe větší mnoţství exacerbací (více neţ 3 za rok) vede k rychlejšímu poklesu FEV1 za rok. Náklady na léčbu exacerbací tvoří téměř 50% celkových nákladů. (30)
8.2.1. DEFINICE EXACERBACE
Definice exacerbace CHOPN stále není přesná. Je to dáno tím, ţe stále chybějí funkční kritéria nebo markery zánětu, podle kterých by bylo moţno jasně říci, co je vlastně exacerbace CHOPN. Podle příznaků nebo druhu léčby můţeme pouţít klinické dělení: (30) -exacerbaci charakterizovat jako komplex respiračních příznaků (kašel, expektorace, dušnost, sípání a pocit tíhy na hrudníku) a změna tolerance fyzické námahy, které trvají alespoň 3 dny. -exacerbaci CHOPN
jako stav vyţadující podání systémových kortikoidů nebo
antibiotik, či obou skupin léků. (26) - stav, kdy je nutno provést hospitalizaci (30)
8.2.2. PŘÍČINY EXACERBACE
Exacerbace CHOPN můţe být způsobena bakteriemi, viry, zvláště rinoviry, nebo negativními vlivy zevního prostředí, jako je znečištěné ovzduší nebo teplotní změny při 22
změnách počasí. Podíl infekční a neinfekční etiologie exacerbace je 1:1. (26) Obvyklé příčiny akutních exacerbací uvádí tabulka č. 4
Primární
Tracheobronchiální infekce Znečištěné ovzduší
Sekundární
Pneumonie Embolie plicní Pneumotorax Zlomeniny ţeber, úraz hrudníku Nesprávné uţití sedativ, narkotik a betablokátorů Pravostranné anebo levostranné srdeční selhání nebo arytmie (30)
Tabulka 4
8.2.3. PRŮBĚH EXACERBACE
Závaţnost exacerbace u pacientů s CHOPN koresponduje se závaţností stabilizované CHOPN. Tím se liší od exacerbace astmatu, kde i pacient s lehkými formami astmatu můţe mít ţivot ohroţující exacerbaci. Exacerbace CHOPN se můţe vyvíjet plíţivě a pacient i jeho okolí si zpočátku příznaků exacerbace nemusí všimnout. Někdy je vývoj exacerbace rychlý, jak to vidíme při akutních virových infekcích nebo při kontaktu s větší koncentrací iritancií ve vzduchu. Těţká exacerbace a exacerbace u CHOPN stadia III a IV by měla být léčena na lůţku v nemocnici Hlavní varovné signály exacerbace jsou: -
kašel, změna charakteru kašle a jeho intenzity
-
expektorace, zvýšení objemu sputa, změna charakteru sputa
-
dušnost, u lehčích forem námahová, u těžších forem i klidová
-
pískoty a vrzoty na hrudníku (sípání)
-
pocit tíhy na hrudníku
-
změna tolerance fyzické námahy (14) 23
-
nespecifické obtíže (únavnost, poruchy spánku, nevolnost, poruchy chování, změny psychiky.) (26)
8.2.3.1. Těžká exacerbace - útlum vědomí, zmatenost či naopak agitovanost - dechová frekvence ≥ 25/min - tepová frekvence ≥ 110/min - pokles vrcholové výdechové rychlosti (PEF) ≥ 100l/min nebo pokles FEV1 ≤ s výjimkou nemocných s těžkou obstrukční ventilační poruchou Pro diagnostiku těţké exacerbace stačí splňovat jedno kritérium.
8.2.3.2. Život ohrožující exacerbace Kritéria pro ţivot ohroţující exacerbace jsou zároveň indikacemi k přijetí na ARO. -
těžká dušnost s užitím pomocných dýchacích svalů nebo paradoxní dýchací pohyby
-
dechová frekvence > 35 dechů/min
-
život ohrožující hypoxemie
-
těžká acidóza a těžká hyperkapnie
-
zástava dechu
-
somnolence a zhoršený stav vědomí
-
kardiovaskulární komplikace (hypotenze, srdeční selhání, šok)
-
jiné komplikace (např. metabolické abnormality, sepse, pneumonie, embolie plicní, barotrauma, velký pleurální výpotek). (14)
8.3.DALŠÍ PŘIDRUŽENÉ CHOROBY
Chronická obstrukční plicní nemoc postihuje především obyvatelstvo ve středním a vyšším věku. Proto je přirozené, ţe se u nemocných s CHOPN často vyskytují i další chronická onemocnění, tzv. komorbidity. Můţe jít jak o choroby shodného původu (např. vyvolané kouřením), tak o choroby nezávislé patogeneze, jejichţ výskyt často závisí právě na věku. Komorbidity zhoršují zdravotní omezení spojená s CHOPN a mohou komplikovat její léčbu. Současně léčba CHOPN můţe nepříznivě ovlivňovat 24
souběţně probíhající nemoci a jejich léčbu. CHOPN se tak uplatňuje jako komorbidita u dalších nemocí. Skupina předních světových expertů sdruţená v GOLD připravila doporučení „Světové strategie diagnostiky, léčby a prevence chronické obstrukční plicní nemoci“. Komorbidita je jednoznačně zařazena mezi faktory ovlivňující závaţnost CHOPN (spolu se závaţností příznaků, stupněm obstrukce, četností exacerbací aj.) I to dokládá, ţe studium komorbidit je nezbytné a ţe jeho potřebnost začíná být akcentována, i kdyţ zatím ne dostatečně. Materiál GOLD dále poukazuje na to, ţe se stále více uznává, ţe CHOPN má různé systémové projevy. (24) Četnost a závaţnost komplikací CHOPN koreluje s její závaţností. Komplikace těţkého a velmi těţkého stadia CHOPN jsou časté a prakticky patří do obrazu pokročilých stádií nemoci. (14)
8.3.1. PRIMÁRNÍ SELHÁNÍ PRAVÉHO SRDCE
Vzniká přetíţením v následku prekapilární plicní hypertenze (PH). (46) Chronické cor pulmonale bylo dříve definováno WHO jako hypertrofie pravé komory srdeční způsobené primárním onemocněním plic, plicních cév nebo hrudníku, s výjimkou změn vyvolaných primárně vrozenými nebo získanými srdečními vadami. Podle Weitzenbluma (2003) je nejvhodnější definicí chronického cor pulmonale plicní arteriální hypertenze způsobená onemocněními ovlivňujícími strukturu a/nebo funkci plic. Plicní hypertenze se při cor pulmonale vyvíjí postupně. Nejdříve nadměrně stoupá tlak v plicnici při svalové práci, v klidu je normální. Střední tlak v plicnici stoupá při mírném stupni rovnováţné zátěţe. Později je plicní hypertenze přítomna i v klidu. Plicní hypertenze vede ke zvětšení pravé komory a posléze můţe vyústit v pravostranné srdeční selhání. (53) Rozvoj
prekapilární hypertenze a cor pulmonale se vznikem
systémového ţilního městnání trvá různě dlouho. Příčiny dělíme na forrmy: a) hypoxická b) restriktivní (46)
25
Hypoxickou formu plicní hypertenze nalézáme u pokročilých stádií CHOPN. Hlavním mechanismem hypoxické plicní hypertenze je hypoxická vazokonstrikce plicních tepének. Hlavním projevem je plicní dušnost. Prognóza PH závisí na její závaţnosti. Nemocní s CHOPN a mírnou aţ středně těţkou plicní hypertenzí mají váţnou prognózu; 5 let přeţívá pouze 50% nemocných. (53).
8.3.2. RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE
Základní funkcí dýchací soustavy je transport plynů mezi krví a alveoly přes alveolokapilární membránu a výměna plynů mezi alveoly a zevním prostředím. Selhání těchto funkcí je klasifikováno jako - respirační insuficience (RI)(55) - je kompatibilní s poklesem hodnot parciálního tlaku kyslíku pod 8kPa měřené v arteriální krvi při dýchání vzduchu - latentní respirační insuficience – znamená, že hodnoty arteriálních krevních plynů jsou v klidu v normě a teprve při zátěži se stávají patologickými - manifestační respirační insuficience – patologické hodnoty krevních plynů jsou prokazovány i v klidu - akutní respirační insuficience (ARI) – může znamenat manifestaci dosud latentní respirační insuficience nebo život ohrožující komorbiditu, kterou bývá u pacientů s těžšími formami CHOPN, zvláště během exacerbací, plicní embolie - chronická respirační insuficience (CHRI) – její manifestace znamená velmi těžkou CHOPN, tj. stadium IV
8.3.3. PLICNÍ EMBOLIE (TEN)
U pacientů s CHOPN je častější při vývoji plicní hypertenze a chronického cor pulmonale. (14)
26
8.3.4. SPONTÁNNÍ PNEUMOTORAX (SPNO)
Je relativně časté onemocnění, při kterém dochází k patologickému nahromadění vzduchu v pohrudniční dutině a tím ke kolapsu plíce bez zjevného mechanického zásahu. Poprvé pouţil termín spontánní pneumotorax Itard roku 1803 při popisu fenoménu air-leaku do pleurální dutiny bez předchozího traumatu. SPNO představuje přibliţně 1-4% ze všech plicních onemocnění. Tzv. sekundární (symptomatický) pneumotorax
se
vyskytuje
v souvislosti
s prokázaným
lokalizovaným
nebo
generalizovaným plicním onemocněním a je v podstatě komplikací choroby. Emfyzém, který je většinou důsledkem CHOPN stojí za 53% sekundárních SPNO. K plicnímu kolapsu zde dochází rupturou emfyzematózních bul, jeţ vznikají progresivní destrukcí alveolárních stěn. Klinický obraz spontánního pneumotoraxu je dán jednak jeho rozsahem a rychlostí rozvoje (objemové změny), jednak výchozím stavem pacienta, především pak funkcí plic a kardiovaskulárního aparátu. Potíţe se mohou objevovat jak pomalu, plíţivě, tak ale i naráz, akutně (80-90% případů), často mezi pátou aţ osmou hodinou ranní. Klasicky se uvádí typická triáda příznaků – dušnost, pleurální bolest a suchý neproduktivní kašel – v různém stupni vyjádření. Na případný rozvoj SPNO je tak nutno pomýšlet u nemocného s chronickým plicním onemocněním, u kterého dojde ke zhoršení dušnosti, bolesti jedné poloviny hrudníku či obojímu naráz (často je pneumotorax odhalen skiagramem plic, který byl např. pacientovi s CHOPN indikován pro podezření na akutní exacerbaci chronické bronchitidy). (48)
8.3.5. KARDIOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE
– Jsou způsobeny především hypoxemií a acidózou. Fyziologickým kompenzačním mechanismem hypoxemie je tachykardie, mnohem závaţnějšími projevy respirační insuficiencie jsou však maligní arytmie.
27
8.3.6. DEPRESE A ANXIETA
– Je velmi často komplikací pacientů s těţšími formami CHOPN, kde se vyskytují aţ u 50% nemocných. Sníţená kvalita ţivota pacientů s těţšími formami CHOPN, ztráta soběstačnosti, invalidizace, těţké nebo ţivot ohroţující exacerbace zhoršují celkový psychický stav pacientů. Specifickou problematikou je závislost na přístrojích (kyslíku). Vyvíjí se silná deprimující závislost a strach co bude, kdyţ nastane porucha přístroje.
8.3.7. SOCIÁLNÍ KOMPLIKACE
– Sociální deprivace a izolace úzce souvisejí s psychologickými a psychickými komplikacemi CHOPN. Je to ztráta zaměstnání, pokles výdělku, závislost na druhé osobě. (14)
8.3.8. KACHEXIE
- Je častým doprovodným jevem mnoha zánětlivých onemocnění. Na rozdíl od klasického hladovění vznikajícího následkem nízkého kalorického příjmu (organismus jej na rozdíl od kachexie kompenzuje zvýšeným metabolismem tuků, stav lze zvrátit zvýšením příjmu potravy), dochází při kachexii k úbytku svalové hmoty, a kompenzovat či zvrátit ho zvýšeným přísunem potravy nelze. (19). Oslabení kosterních svalů a slabost je důsledek vzrůstu apoptózy a nedostatečného vyuţívání svalů (45). Apoptózou označujeme přesně řízený mechanismus programované buněčné smrti. Tímto způsobem se eliminují speciálně označené buňky, které jsou neţádoucí, poškozené nebo infikované. (24) Ztráta tukuprosté hmoty je u CHOPN povaţována za důleţitý predikční faktor úmrtnosti, který není závislý na stupni obstrukce. (4)
28
8.3.9. OSTEOPORÓZA
Pacienti s CHOPN jsou ve stavu stálého zánětu. V rámci tohoto zánětu se uvolňují zánětové cytokininy, jako je tumor- nekrotizující faktor a α interleukin 1. V průběhu choroby dochází ke katabolismu proteinů, včetně tvorby katalytických enzymů (matrixových proteáz atd.) Tyto procesy spolu se zánětlivými cytokininy indukují odbourávání kostní hmoty. (11).
8.3.10. RAKOVINA PLIC
Vztah mezi CHOPN a rakovinou je méně známý, existují však dostatečné epidemiologické údaje, které naznačují, ţe pacienti s CHOPN mají zvýšené riziko rakoviny, zejména rakoviny plic. Mechanizmy spojující CHOPN s rakovinou plic zůstávají nejasné, ale přibývá důkazů, ţe tyto nemoci mají společné genetické riziko. Dalším moţným mechanizmem je zpomalení vylučování inhalovaných karcinogenů u pacientů s CHOPN. S progresí postihnutí dýchacích cest zřejmě pacienti nejsou schopni plně vydechovat inhalované karcinogeny, coţ zvyšuje moţnosti karcinogenních materiálů ovlivňovat mutaci DNA. Kromě toho je CHOPN spojená s trvalým zvýšením oxidačního stresu a lokálních zánětů, které se téţ podílejí na patogenezi rakoviny plic. (40)
9. DIAGNOSTIKA
CHOPN je celoţivotním onemocněním, navíc onemocněním progredujícím. Lékař proto musí k pacientovi přistoupit s touto perspektivou, ale současně musí pacienta 29
přesvědčit, ţe bez jeho aktivní spolupráce pravděpodobně nebudou plně vyuţity moţnosti, které moderní medicína nabízí. Postup u nového pacienta: a) potvrzení diagnózy a vyloučení nemocí, které by mohly CHOPN nebo některé příznaky napodobovat b) orientační klasifikace závaţnosti CHOPN, zváţit, zda bude nutná hospitalizace c) zavést iniciální léčbu (14)
9.1. DIAGNÓZA CHOPN
O diagnóze CHOPN by se mělo uvaţovat u všech nemocných starších 35 let, kteří mají v anamnéze rizikový faktor (kouření cigaret anebo pasivní kouření po dobu více neţ 5 let), kteří mají namáhavou dušnost, chronický kašel, často vykašlávají sputum, mají bronchitidy nebo sípání během zimních měsíců. Podle závaţnosti zjištěné obstrukce dělíme CHOPN do jednotlivých stádií: CHOPN IIV – viz tabulku číslo 5.
Tabulka 5: Stadia CHOPN (33)
Stadium I :
Lehké
FEV1/FVC < 0,70 FEV1≥80% n.h.
Stadium II :
Středně těţké
FEV1/FVC < 0,70 50% ≤ FEV1 < 80% n.h.
Stadium III :
Těţké
FEV1/FVC < 0,70 30% < FEV1 < 50% n.h.
Stadium IV :
Velmi těţké
FEV1/FVC < 0,70 FEV1 < 30% n.h. nebo FEV1 < 50 n.h. + chronické respirační selhání
Tabulka 5
30
Vţdy je třeba provést bronchodilatační test, který pomůţe vyloučit diagnózu astmatu, zjistí nejlepší dosaţitelné plicní funkce a pomůţe posoudit moţnou reakci na léčbu. Hodnoty FEV1 po navození bronchodilatace nejspolehlivěji odhadují prognózu nemocného. Za pozitivní test (významnou měrou) se povaţuje zvýšení FEV1 o 200 ml a současně nejméně o 12% proti výchozí hodnotě po 30-45 minutách po aplikaci inhalačního léku (400 μg ß2-agonisty, například salbutamolu a/nebo 80μg anticholinergika, tedy ipratropia). Při testu inhalačními kortikosteroidy po dobu 6-12 týdnů lze jako kortikosteroidní reverzibilitu hodnotit vzestup FEV1 o 200 ml (o 15%) proti výchozí hodnotě. Pro zjištění rychlosti poklesu ventilační kapacity je třeba spirometrii (FEV1) vyšetřovat opakovaně v delším časovém odstupu. Malé dýchací cesty, které ztratily podporu elastickým napětím, se v exspiriu uzavírají předčasně, v plicích se zadrţuje dech a stoupá FRC. Výsledkem emfyzému můţe být zvýšení TLC a omezení alveolárního povrchu pro výměnu plynů. Pro vyšetření reakce na zatíţení námahou existuje několik protokolů, jako šestiminutová chůze (vzdálenost, kterou pacient ujde za 6 minut), pendlovací test (pacient chodí mezi značkami) nebo progresivní ergometrická zátěţ, kde je moţné měřit maximální spotřebu kyslíku, dechovou rezervu a arteriální saturaci. U nemocného, u kterého se objeví CHOPN do 4. dekády věku, je vhodné vyšetřit pacienta a případně rodinné příslušníky na deficienci α-1-antitrypsinu.(21)
9.2. DIAGNOSTIKA EXACERBACE
Odlišit zánětlivé změny při exacerbaci od změn při chronickém onemocnění je obtíţné, protoţe nemocní s exacerbací jsou obvykle v závaţném stavu, který nedovoluje podrobnější vyšetřování. Omezený počet důkazů svědčí o tom, ţe lehké exacerbace CHOPN jsou provázeny jak neutrofilií, tak i eozinofilií ve sputu i v biopsiích, zatímco těţké exacerbace jsou spojeny se zvýšením počtu neutrofilů a eosinofilů ve sputu. Ve sputu jsou změny zánětlivých buněk během exacerbací CHOPN stejné jako změny zánětlivých buněk pozorované při exacerbacích astmatu. 31
Je snaha nalézt takové markery zánětu, které by dokázaly odlišit exacerbaci od stabilního stadia CHOPN. Exacerbaci potvrzuje jedině koncentrace CRP 8≥mg/l v plasmě spolu s přítomností velkých příznaků, jako je dušnost, objem sputa a purulence sputa. Při exacerbaci byly nalezeny
zvýšené koncentrace i jiných markerů, jako tumor
necrosis factor alfa(TNFα), leptin, endotelin-1, interleukin-6 atd. Při exacerbacích se zvyšuje i systémový zánět. Předpokládané mechanismy jsou: 1. uvolnění nadbytečného počtu zánětlivých mediátorů z plic 2. zánětlivá reakce na tkáňovou hypoxii 3. reakce vyvolaná prozánětlivým produktem bakterií lipopolysacharidem.(30)
10. TERAPIE
Hlavní zásady terapie CHOPN dle GOLD 1. Péče o nemocné se stabilní CHOPN má být individuální, zaměřená na příznaky a má zlepšovat kvalitu ţivota. 2. U nemocných s CHOPN hraje zdravotní výchova důleţitou roli při odvykání kouření. Můţe mít vliv na zlepšení dovedností, na schopnost vyrovnat se s nemocí a zdravotním stavem. 3. Ţádný z existujících způsobů léčby CHOPN není schopen zamezit dlouhodobému poklesu plicních funkcí, coţ je základním znakem této nemoci. Farmakoterapie se u CHOPN pouţívá ke zmírnění příznaků nebo komplikací. 4. Bronchodilatační léky jsou hlavními v léčbě příznaků CHOPN. Dávají se podle potřeby anebo pravidelně k prevenci nebo k omezení příznaků a exacerbací. 5. Hlavními bronchodilatačními léky jsou ß2-agonisté, anticholinergika a metylxantiny pouţívané jednotlivě nebo v kombinacích.
32
6. Pravidelná léčba dlouhodobě působícími bronchodilatačními léky je účinnější a pohodlnější neţ léčba krátkodobě působícími bronchodilatačními léky. 7. Přidat pravidelnou léčbu inhalačními kortikosteroidy k bronchodilatačním lékům je vhodné u nemocných CHOPN, u nichţ je FEV1 <50% náleţité hodnoty (stádium III: těţká CHOPN a Stádium IV: velmi těţká CHOPN) a při opakovaných exacerbacích. 8. Je třeba se vyvarovat chronické léčby systémovými kortikosteroidy pro nepříznivý vztah mezi jejich prospěchem a riziky. 9. Protichřipková vakcína dokáţe omezit závaţnost CHOPN. Pneumokoková polysacharidová vakcína se doporučuje u nemocných s CHOPN ve věku 65 let a starších a nemocným s CHOPN mladších 65 let s FEV1<40% náleţité hodnoty. 10. Pro všechny nemocné s CHOPN mají význam programy zaměřené na tělesná cvičení zvyšující toleranci tělesné zátěţe a zmírňující příznaky jako jsou dušnost a únava. 11. Dlouhodobá aplikace kyslíku (> 15 hodin za den) u nemocných s chronickým respiračním selháním zvyšuje přeţití. (45)
10.1. TERAPIE STABILIZOVANÉ CHOPN
Samotná léčba stabilizované CHOPN má za cíl zbavit nemocné symptomů, bránit progresi nemoci, zvýšit toleranci fyzické zátěţe, zlepšit celkový zdravotní stav, léčit komplikace a exacerbace a předcházet jim a sníţit úmrtnost na tuto nemoc. Pro praktické vedení léčby a její efekt je nezbytné, aby nemocný přestal kouřit.(27)
10.1.1. FARMAKOTERAPIE
V léčbě CHOPN se uplatňuje tzv. stupňovitá léčba, avšak na rozdíl např. od astmatu bronchiale se krok dolů neprovádí. Tabulka 6 uvádí přehled léčení stabilizované CHOPN: 33
Tabulka 6: Terapie stabilizované CHOPN
Stadium
Léčba
I – lehké
bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby
II – střední
bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem pravidelně rehabilitace
III – těţké
bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem pravidelně rehabilitace IKS Rehabilitace
IV – velmi bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby těţké
bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem pravidelně IKS rehabilitace DDOT – dlouhodobá domácí oxygenoterapie chirurgická léčba – bulektomie, volumredukční operace plic transplantace plic
Tabulka 6
Je rovněţ třeba si uvědomit, ţe zatím nebyl nalezen lék, který by byl schopen zcela zabránit poklesu plicních funkcí, z čehoţ vyplývá fakt, ţe jsme dosud schopni „pouze“ zmenšovat obtíţe nemocných a omezit frekvenci komplikací. I u CHOPN se dává přednost inhalačním formám podávání léků. (27)
34
10.1.1.1. Inhalační β2-agonisté s krátkodobým účinkem (SABA – short acting beta2-agonists) Jako sympatomimetika označujeme látky, které různou měrou imitují účinky noradrenalinu nebo adrenalinu. Obměnami molekul vznikly látky, které aktivací β2 – receptorů relaxují hladké svalstvo bronchu. Působí 4 – 6 hodin (22). Předepisují se k prevenci nebo zmírnění příznaků buď podle potřeby, nebo pro pravidelné uţívání. Obecně u CHOPN platí, ţe depozice částic je větší v centrálních dýchacích cestách s fixovanou obstrukcí a sníţená při nízkém inspiračním průtoku. Všechny druhy bronchodilatačních léků zvyšují u CHOPN odolnost vůči tělesné zátěţi, aniţ významně zlepšují FEV1. Ve srovnání s perorální léčbou přináší léčba inhalačními β2-agonisty s rychlým nástupem účinku menší výskyt neţádoucích účinků, jako jsou kardiovaskulární stimulace, třes kosterního svalstva a hypokalemie (13). fenoterol - podává se v dózovaném aerosolu v dávce 100 aţ 200 μg. Účinek trvá 4-6 hodin.
Obrázek 3 fenoterol
salbutamol – podává se v dózovaném aerosolu v dávce 100-200 μg. Účinek trvá 4-6 hodin
35
terbutalin – podává se z turbohaleru v dávce 250-500 μg nebo jako roztok do inhalace. Účinek trvá 4-6 hodin. (3)
Obrázek 4: terbutalin
10.1.1.2. Inhalační β2-agonisté s dlouhodobým účinkem (LABA – long acting beta2agonists) Indikována tam, kde je nutno podávat sympatomimetika pravidelně tj. od CHOPN II stadia, neboť podávání 2x denně je efektivnější, neţ podávání 3-4x denně. Léčba CHOPN samotnými LABA přináší téţ sníţení počtu exacerbací. LABA mají příznivý efekt u pacientů s častými bakteriálními exacerbacemi CHOPN, protoţe sniţují poškození respiračního epitelu indukované Haemophillus influenzae a Pseudomonas aeruginoza. Negativní kardiovaskulární účinky LABA jsou častější u pacientů, kteří mají díky komorbiditě a souběţné léčbě sklon k arytmiím.(13) Působí 12 hodin. Dlouhodobá účinnost salmeterolu je dána tím, ţe dlouhý substituent na dusíku se v oblasti bílkovinné molekuly β2 receptoru váţe ještě na vedlejší vazebné místo, takţe molekula je na receptoru zároveň i silně zakotvena (22). Formoterol má rychlejší nástup účinku (cca 10 min.) v porovnání se salmeterolem, který nastupuje do 20 min. s vrcholem účinku po 1-2 hodinách u obou léků (47,38). formoterol – 4,5 μg a 12 μg 2x denně
Obrázek 5: formoterol
36
salmeterol – 50 μg 2xdenně
Obrázek 6: salmeterol
Salmetrol má afinitu k β2 receptorům 50x vyšší neţ salbutamol. Vazba na tyto receptory vede prostřednictvím stimulace G-proteinů k aktivaci intracelulární adenylcyklázy. Ta stimuluje přeměnu adenosintrifosfátu (ATP) na cyklický adenosinmonofosfát (cAMP), jehoţ zvýšená koncetrace je zodpovědná za bronchodilatační účinek. Rovněţ je sníţena tvorba některých cytokinů, pokles vasculární permeability, zlepšená mukociliární clearens či zvýšená frekvence kmitání řasinek výstelky dýchacích cest (41). 10.1.1.3. Perorální nebo parenterální β2-agonisté s krátkodobým účinkem Perorální či parenterální formy β2-agonistů s krátkodobým účinkem mají nevýhodu ve větší četnosti a tíţi neţádoucích účinků této skupiny léků, jako jsou kardiovaskulární stimulace, tremor kosterního svalstva, hypokalemie a podráţděnost, zvláště pokud jsou kombinovány s theofyliny. Tato forma by měla být vyhrazena pro nemocné, kteří nezvládají inhalační techniku. (13) salbutamol – 2 a 4 mg v dávce 3x1 tbl prokaterol - 0,05 mg v dávce 2x1 tbl klenbuterol – 0,02 mg v dávce 2x1 tbl terbutalin – je to jediný injekční β2-agonista a měl by být vyhrazen pro nemocniční léčbu těţké exacerbace CHOPN. 10.1.1.4. Inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (SAMA – short acting muscarinic antagonist) Jsou dva typy cholinergních receptorů. N (nikotinový) a M (muskarinový). Toto označení se odvozuje od specifického stimulačního účinku nikotinu a muskarinu na tyto receptory. Muskarin je obsaţen v muchomůrce (Amanita muscaria). (22) 37
Nejdůleţitějším působením anticholinergik u nemocných s CHOPN je blokáda acetylcholinového účinku na M3 receptorech, jenţ vede ke zmírnění bronchokonstrikce a ke zmenšení produkce hlenu v submukózních ţlázkách. (13) Ipratropium bromid – 0,2 mg v cps 3x1 cps 4x2 aţ 4x4 vdechy 0,025% inh. sol. -je neselektivní anticholinergikum, které současně s blokádou M3 receptorů nevýhodně blokuje i M2 receptory.(13). Při aplikaci je nutno se vyvarovat kontaktu s očima, zvláště u nemocných s glaukomem. (14) 10.1.1.5. Inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem (LAMA – long acting muscarinic antagonist). tiotropium bromid – 18 μg 2xdenně
Obrázek 7: tiotropium bromid
Tiotropium je jediným specifickým kompetitivním reverzibilním antagonistou muskarinových, tj. M1 a M3 receptorů s dlouhodobým působením, které trvá minimálně 24 hodin. Blokádou cholinergních receptorů má tiotropium téţ protizánětlivý účinek, neboť mediátor acetylcholinu přímo působí na zvýšení počtu neutrofilů. Opatrnosti je třeba pouze u nemocných s těţkým poškozením funkce ledvin. K inhalaci tiotropia je určen inhalační systém HandiHaler, jehoţ výhodou je efektivní účinnost i při nízkých nádechových rychlostech, takţe nemocní s těţkými formami CHOPN nemají s inhalací 38
tiotropia potíţe (13). Klinickými studiemi bylo prokázáno, ţe tiotropium je dosud jediný lék, který dovede zastavit progresi obstrukce u CHOPN díky sníţení hyperinflace plic, zlepšuje toleranci fyzické zátěţe, sniţuje četnost a závaţnost exacerbací CHOPN a zlepšuje kvalitu ţivota (14). V současné době je tiotropium povaţováno za lék první volby léčby stabilizované CHOPN. (7,1).
10.1.1.6. Metylxantiny (teofyliny) Teofyliny jsou bronchodilatační léky, které mají extrapulmonální účinky, včetně účinku protizánětlivého a pozitivního účinku na respirační svaly. Bronchodilatační účitek teofylinu spočívá v neselektivní a slabé inhibici fosfodiesterázy (PDE) a je patrný aţ při vysokých plasmatických koncentracích (> 10 mg/l), zatímco dosud neobjasněný protizánětlivý účinek, který nespočívá v inhibici fosfodiesterázy, je patrný při niţších koncentracích (5-10 mg/l). Přítomnost PDE destabilizuje hydrolizací a degradací koncentraci intracelulárních cyklických nukleotidů cAMP a cGMP. Tím se sniţuje úroveň fyziologické odpovědi na některé hormony, neurotransmitery a některé léky. Cyklické nukleotidy potlačují aktivitu zánětlivých buněk v dýchacích cestách a zprostředkují relaxaci hladké svaloviny prostřednictvím aktivace proteinkinázy A a B. Teofyliny svou aktivací hystondeacetilázy
2 (HDAC2) restaurují působení IKS u
kuřáků, astmatiků a částečně i u pacientů s CHOPN, kde je jinak přítomna sekundární kortikorezistence. Tento účinek teofylinů nespočívá v inhibici fosfodiesterázy (14,39). Teofyliny jsou především pouţívány jako aditivní bronchodilatancia u pacientů od středně těţké CHOPN. (13) theofyllin – dávkování individuální aminofyllin – dávkování individuální 10.1.1.7. Inhalační kortikosteroidy IKS jsou indikovány k dlouhodobé léčbě CHOPN stadia III a IV při intenzivních příznacích a zlepšení ve spirometrii nebo při opakovaných exacerbacích. (13) Pokud se podávají bez kombinace s LABA, doporučují se jejich střední a vysoké dávky. Dlouhodobá léčka IKS sniţuje u pacientů se středně těţkou aţ těţkou CHOPN frekvenci a závaţnost exacerbací o 20-30% (14,47). Místní neţádoucí účinky zahrnují orofaryngeální kandidózu, častější dysfonie, výskyt krevních podlitin (8) a příleţitostný 39
kašel, iritace horních dýchacích cest. Mimo podlitin lze neţádoucím účinkům předejít pouţitím inhalačního nástavce a výplachem úst (14). Dlouhodobá léčba vysokými dávkami IKS je spojena se systémovými účinky, které je obtíţné odlišit od systémových účinků CHOPN. Neexistují ţádná data o moţném riziku vzniku či reaktivace plicní tuberkulózy při léčbě IKS, nebo na kalciový metabolismus a kostní denzitu podvyţivené populace. Naopak bylo prokázáno, ţe IKS sniţují riziko vzniku akutního infarktu myokardu u nemocných s CHOPN (13). Největší profit z léčby IKS podávanými v monoterapii mají nemocní především s eozinofilním fenotypem CHOPN. U ostatních pacientů s CHOPN existuje relativní kortikorezistence, označovaná téţ jako chromatinová rezistence. Podáváním kortikoidů v kombinaci s teofyliny nebo LABA dojde ke zvýšení transaktivačního účinku kortikosteroidů. Současné důkazy svědčí o tom, ţe u dospělých není systémový účinek inhalačních kortikosteroidů problémem do dávky 500-1000 μg beklomethasonu nebo jeho ekvivalentu (14). beklomethason – je nejdéle na trhu
Obrázek 8: beklomethason
40
budesonid - má mezi IKS specifickou nitrobuněčnou farmakokinetiku, která umoţňuje jeho podávání do dávky 400μ pouze jednou denně, coţ však v případě léčby CHOPN není vzhledem k dávkování klinicky vyuţitelné.
Obrázek 9: budesonid
fluticason – má ze všech IKS nejsilnější protizánětlivé účinky
Obrázek 10: fluticason
41
ciclesonid – (CIC) má protizánětlivou účinnost mezi budesonidem a fluticasonem. CIC je prodrug, který je sám inaktivní a který je nitrobuněčnými esterázami aktivován aţ v plicích na svou aktivní formu desciclesonid.
Obrázek 11: ciclesonid
Dávkování IKS je individuální od nízkých dávek kolem 200 μg přes střední dávky kolem 600 μg aţ po vysoké dávky přes 1000 μg. (14) 10.1.1.8. Fixní kombinace Indikace fixní kombinace tj. IKS a LABA v jednom inhalátoru v dlouhodobé léčbě CHOPN je logickým pokračováním samostatné léčby LABA a IKS. Fixní kombinace mají výhodu ve větším synergickém intracelulárním účinku obou komponent. Farmakologická prevence exacerbací fixními kombinacemi představuje nejhmatatelnější přínos této léčby.(13) Pouţíváním fixních kombinací došlo ke klinicky významnému ovlivnění plicních funkcí FEV1 (nárůst nejméně o 15%) a zlepšení protizánětlivých účinků, zejména pokles CD8+ T+lymfocytů. S ohledem na celkové projevy probíhající zánětlivé afekce v organismu je uţití kombinace dáváno do spojitosti také s niţšími plasmatickými hladinami C-reaktivního proteinu. Pravidelné uţívání těchto kombinací nebylo spojeno se statisticky významným poklesem mortality u pacientů trpících CHOPN (41). Pro nemocné představuje fixní kombinace kromě lepšího účinku i značné zjednodušení léčby a je jimi velmi dobře přijímána (13). budesonid/formoterol - 200/6 μg 2x denně 2 dávky nebo 400/12 μg 2x1 dávka salmeterol/flutikason – 50/500 μg 2xdenně 42
10.1.1.9. Selektivní inhibitory fosfodiesterázy 4 (PDE4) Cyklické nukleotidy, adenosinmonofosfát (cAMP) a guanosinmonofosfát (cGMP) jsou intracelulárními posly, kteří sehrávají důleţitou roli při fyziologické odpovědi na určité hormony, neurotransmitery, autokoidy a určité léky. V buňkách dýchacích cest potlačují aktivitu
zánětlivých
buněk
a
zprostředkovávají
relaxaci
hladké
svaloviny
prostřednictvím aktivace proteinkinázy AB. Cyklický AMP mimo to potlačuje zánět inhibicí mastocytů, eosinofilů, neutrofilů, monocytů a lymfocytů, zvyšuje frekvenci kmitání řasinek, coţ zlepšuje očistu plic a potlačuje mitogenezi hladkého svalu. Oba cyklické nukleotidy jsou však nestabilní v důsledku přítomnosti enzymů fosfodiesteráz (PDE). V současnosti je identifikováno 11 geneticky odlišných PDE izoenzymů. Inaktivace cAMP prostřednictvím PDE4 vyúsťuje do prozánětlivé kaskády (42). Selektivní inhibitory PDE4 představují skupinu léků, která má zatím prokázaný největší protizánětlivý účinek u pacientů s CHOPN. (13). Protizánětlivé účinky selektivních inhibitorů PDE4 můţe poskytnout velký přínos při redukci exacerbací a zlepšování kvality ţivota. Jejich pouţití je však limitováno neţádoucími účinky. Podání těchto inhibitorů inhalační cestou můţe představovat ideální přístup na zmírnění vedlejších účinků. cilomilast (Ariflo*) – má poločas sedm hodin a lepší profil neţádoucích účinků neţ prvogenerační inhibitory PDE4, protoţe v menší míře proniká do CNS. Z neţádoucích účinků jsou zde především gastrointestinální těţkosti (42). roflumilast (Daxas*) AWD 12-281 Inhibitory PDE4 nejsou zatím v ČR registrovány.(14)
10.1.1.10. Alfa-1-antitrypsin Léčba α-1-antitrypsinem (AAT) je indikována u mladých nemocných s vrozeným deficitem tohoto enzymu a s prokázaným emfyzémem. V ČR je substituční léčba AAT dostupná od 1. 1. 2006 (13). U vnitroţilní terapie musí být dodrţena tato tři kritéria: 43
hladina séra musí převyšovat ochranný práh pro plný interval dávkování musí být zachována inhibiční funkce k neutrofilní elastáze vhodná hladina A1AT a hladina aktivity neutrofilní elastázy musí být dosaţena v plicním mezibuněčném prostoru (u studií provedených na lidech, tekutina epiteliální vrstvy je povaţována za náhraţku pro vzorkování instersticia. Existuje zde potencionální moţnost podávání ve formě aerosolu (28). Na českém trhu je dostupný přípravek TRYPSONE v síle 500mg nebo 1g v jedné lahvičce. Léčba je velmi nákladná.(43)
10.1.1.11. Mukolytika V dokumentu GOLD není u stabilizované CHOPN doporučena dlouhodobá léčba touto skupinou léků, ale v dokumentu NICE je doporučena dlouhodobá léčba mukolytiky, pokud má nemocný problémy s expektorací vazkého sputa a pokud mu dlouhodobá léčba přinese zmírnění obtíţí a zlepšení průběhu CHOPN. K dlouhodobé léčbě jsou doporučována mukolytika s antioxidačním účinkem, která sniţují četnost exacerbací (13). N-acetylcystein – dodává se na český trh pod firemními názvy ACC, MUCOBENE, NAC AL, SOLMUCOL. To vše v různých silách a velikostech balení. Erdostein – na českém trhu pod firemním názvem ERDOMED (43).
Obrázek 12: erdostein
44
10.1.1.12. Vakcinace U nemocných s CHOPN je doporučena pravidelná kaţdoroční protichřipková vakcinace. Vakcinace se aplikuje intramuskulárně do ramene (13). Na českém trhu jsou k dispozici tyto vakcíny : FLUAD BEGRIVAC INFLUVAC VAXIGRIP (43) Všeobecné doporučení očkování pneumokokovou vakcínou u pacientů s CHOPN je stále zvaţováno. Pneumokoková vakcína (PNEUMO 23) obsahuje 23 virulentních sérotypů pneumokoka a je nutno ji aplikovat kaţdých pět let (13). 10.1.1.13. Systémové kortikoidy Dlouhodobé podávání perorálních kortikosteroidů se při léčbě stabilizované CHOPN nedoporučuje. Podání těchto léků má své opodstatnění pouze při léčbě akutní exacerbace.(13).
10.1.1.14. Antidepresiva Emocionální dysfunkce hraje důleţitou roli v ţivotě pacienta. Deprese a strach jsou nacházeny u všech stádií CHOPN. Podávání antidepresiv zlepšuje kvalitu ţivota, zatímco plicní funkce a tolerance k námaze zůstávají nezměněny. (9) 10.1.1.15. Nedoporučené léky U stabilizované CHOPN není doporučeno preventivní podávání antibiotik a imunoregulancií. Rovněţ nejsou doporučena k dlouhodobému podávání antitusika, vasodilatancia a ani respirační stimulancia. Podávání narkotik a sedativ je u CHOPN kontraindikováno. V léčbě stabilizované CHOPN je třeba zvýšené opatrnosti při podávání betablokátorů, indikovaných pro komorbidity kardiovaskulárního systému, které mohou navozovat bronchokonstrikci. (13)
45
10.1.2. OSTATNÍ LÉČBA
Nefarmakologická léčba je nedílnou součástí komplexní léčby CHOPN. Zahrnuje v sobě rehabilitaci, kyslíkovou terapii a chirurgickou léčbu.
10.1.2.1. Rehabilitace Rehabilitace je indikována od druhého stadia CHOPN. Jejím cílem je zvýšení schopnosti fyzické zátěţe, sníţení subjektivního vnímání intenzity dušnosti, zlepšení celkové fyzické a psychické kondice, sníţení úzkosti a sociální izolace spojené s CHOPN a v konečném důsledku počet dnů strávených v nemocnici v důsledku CHOPN. Správně vedená rehabilitace vede ke zvýšení výkonnosti, zmírnění potíţí a zvýšení kvality ţivota pacienta. Součástí rehabilitace je cvičební trénink, nutriční poradenství a edukace. Rehabilitace u pacientů s CHOPN je komplexní terapií, která by měla být vedena týmem školených specialistů (fyzioterapeutů, nutričních odborníků, psychologů). V poslední době se jí přikládá stále větší význam a začíná se systematicky uplatňovat na našich plicních klinikách a odděleních. Cvičební trénink se provádí obvykle cvičením na rotopedu, umoţňujícím zároveň monitorování srdeční frekvence, saturace kyslíku a vykonané práce, podobně jako při ergometrii. Trénink lze částečně nahradit tréninkem chůze, u níţ je však moţnost monitorování omezena. Cvičení se provádějí po dobu 10–45 minut jednou denně aţ jednu týdně a mají trvat nejméně 6-10 týdnů. Jsou doplňována fyzioterapií hrudníku a tréninkem správné expektorace. Cvičební trénink by měl být veden školeným fyzioterapeutem. (56). U pacientů trpících klidovou hypoxemií nebo majících sníţenou saturaci krve kyslíkem při zátěţi se během cvičení obecně doporučuje podpůrná oxygenoterapie. (36) Nutriční poradenství – cílem je redukce obezity či podvýţivy. Přibliţně 25% pacientů s CHOPN ve stádiích II-IV trpí podvýţivou, která je přitom nezávislým rizikovým faktorem, zvyšujícím mortalitu. Součástí nutriční terapie je výběr kaloricky vhodné stravy, častější frekvence jídla u dušných pacientů, sanace chrupu a léčba komorbidit a kombinace s cvičebními reţimy, které mají nespecifický anabolický efekt.
46
Edukace má vést k aktivnímu přístupu pacienta ke své nemoci a léčbě a přinášet mu psychosociální podporu. Zahrnuje v sobě široké spektrum postupů, od nácviku správné aplikace inhalačních léků a důsledného vyuţití rehabilitačních programů aţ po zapojení se do společenského ţivota a překonání psychosociálních bariér, způsobených chronickým onemocněním. (56) 10.1.2.2. Léčba kyslíkem Oxygenoterapie je jedním ze základních nefarmakologických způsobů léčby nemocných ve stadiu IV: velmi těţká CHOPN. Kyslík můţe být aplikován třemi způsoby: dlouhodobá kontinuální léčba podávání při zátěţi zmírnění akutních dušností Dlouhodobé podávání kyslíku (> 15 hodin denně) nemocným s chronickou respirační nedostatečností zvyšuje přeţití. Dlouhodobá saturace kyslíkem zvyšuje čilost, motoriku i sílu stisku ruky, ale údaje o změnách kvality ţivota a emocionálního stavu jsou méně přesvědčivé.(45) Dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) je jedním ze základních léčebných postupů ve IV., velmi těţkém stadiu CHOPN. Je indikována při Pa02 < 7,3 kPa, anebo pokud je Pa02 < 8 kPa při současné hyperkapnii nebo plicní hypertenzi.(56,54) Kyslík musí být zvlhčený a ohřátý. Studený můţe vyvolat bronchospasmus, suchý pak vede k vysušování sliznice a hlenu a zhoršení expektorace. (53) 10.1.2.3. Chirurgická léčba - podrobný popis je v kapitole 10.2.2.2.
10.2.
TERAPIE EXACERBACE
Léčba exacerbací CHOPN spočívá ve zvýšení dávky bronchodilatačních léků, obvykle se k základní léčbě podávají i systémové kortikoidy a při zvýšené expektoraci 47
purulentního sputa i antibiotika. U těţších exacerbací, zvláště u pacientů v těţších stádiích CHOPN, kdy dochází k rozvoji respirační insuficience a můţe dojít k ţivot ohroţujícímu stavu, je nutná hospitalizace v nemocnici, resp. na respirační JIP. (30)
10.2.1. FARMAKOTERAPIE
Spočívá v intenzifikaci bronchodilatační léčby a ve zváţení přidání perorálních kortikosteroidů a antibiotik. Důleţité je zvolit takový typ inhalačního zařízení, z kterého můţe nemocný inhalovat i během exacerbace. (30) Při léčbě akutních exacerbací CHOPN se obvykle dává přednost podání krátkodobě působících inhalačních ß2-agonistů. (45) 10.2.1.1. Bronchodilatační léčba Bronchodilatační léčba spočívá ve zvýšení dávky nebo frekvenci dosavadní bronchodilatační léčby. Jestliţe nemocný dosud nebyl léčen anticholinergiky, doporučuje se je přidat k dosavadní bronchodilatační léčbě na tak dlouhou dobu, dokud se obtíţe nezmírní. (30).
10.2.1.2. Kortikoidy Systémově podané kortikoidy jsou přínosné pro léčbu akutních exacerbací CHOPN. (30) Je všeobecná shoda, ţe krátkodobé uţívání kortikosteroidů zvyšuje šanci na zlepšení akutní exacerbace. (39) Obvykle se podává 40 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu (methylprednisolon 32 mg) po dobu 10-14 dnů. (14) Studie toxicity jsou omezeny systémovou toxicitou, jako je osteoporóza, duodenální vředy, diabetes a hypertenze. Navzdory tomu některé studie pokračují. (39)
48
Prednison
Obrázek 13: prednison
Metylprednisolon
Obrázek 14: metylprednisolon
10.2.1.3. Antibiotika Antibiotika jsou účinná pouze v případě, kdyţ nemocný se zhoršením dušnosti a kašlem má téţ zvýšený objem sputa a sputum je hnisavé. (30) 49
Nevhodná počáteční antibiotická léčba představuje nezávislý rizikový faktor mortality pacientů s těţkou akutní exacerbací CHOPN. (35) V tabulce číslo 7 je uvedeno rozdělení nemocných s exacerbací CHOPN pro antibiotickou léčbu a potenciální mikroorganismy, které se na ní mohou podílet. (33)
Tabulka 7: Rozdělení nemocných s exacerbací CHOPN pro antibiotickou léčbu a potenciální mikroorganismy.
Skupina Skupina A
Definice
Mikroorganismy
lehká exacerbace:
H.influenze
bez rizikových faktorů
S..pneumoniae
pro špatný výsledek
Chlamydia pneumoniae viry
Skupina B
středně závaţná
skupina A plus: přítomnost
exacerbace s rizikovým
rezistentních mikroorganismů
faktorem (y) pro špatný
(β-laktamázu
výsledek
rezistentní S.pneumoniae),
tvořící,
penicilin
–
Enterobacteriacae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, atd.) Skupina C
těţká exacerbace s rizikovými faktory
pro
infekci
P.
aeruginosa
Tabulka 7
50
skupina B plus: P. aeruginosa
V tabulce číslo 8 je přehled antibiotik pouţitelných pro léčbu exacerbací CHOPN. (33) Tabulka číslo 8: Antibiotická léčba exacerbací CHOPN Perorální léčba
Alternativní
Parenterální léčba
(bez speciálního
perorální
bez speciální
pořadí)
léčba (bez
pořadí
speciálního pořadí) Skupina A
pacient s jedním
Skupina B
pouze hlavním
β-laktamová ATB/inhibitor
příznakem by neměl
β-laktamázy
dostávat antibiotika
amoxiklav)
jestliţe je indikace,
makrolidy
pak:
(Azitromycin,
β-laktamové
Claritromycin,
(Ampicilin/
Roxitromycin)
Amoxicilin
cefalosporiny 2. a
Tetracyklin
3.generace
Trimetoprim/
Ketolidy
Sulfamethoxazol
(Telitromycin)
β-laktamová
Fluorochinolon
β-laktamová
ATB/inhibitor
(Gemifloxacin,
ATB/inhibitor
β-laktamázy
Levofloxacin,
β-laktamázy
Moxifloxacin)
amoxiklav,
(co-
(Co-
ampicilin/sulbaktam) Cefalosporiny 2. a3. generace Fluorochinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin)
51
Skupina C
u
nemocných
Fluorochinolon
s rizikem
(Ciprofloxacin,
pseudomonádové
Levofloxacin-vysoká
infekce:
dávka) nebo
Fluorochinolon
β-laktamové
(Ciprofloxacin,
s aktivitou
Levofloxacin-vysoká
P.aeruginosa
proti
dávka)
Tabulka 8
10.2.1.4. Mukolytika Jsou indikována během exacerbace u nemocných s obtíţnou expektorací. Účinnost inhalační aplikace mukolytik je zpochybňována.(14)
10.2.2. OSTATNÍ LÉČBA
10.2.2.1. Nemocniční léčba Prokázaná hypoxemie vyţaduje kyslíkovou léčbu, která je základem nemocniční léčby. I v nemocnici se podávají inhalační bronchodilatancia, při nemoţnosti parenterální ß 2 – agonista terbutalin (BRICANYL). Podává se s.c. nebo i.v. Při selhání léčby je indikováno podávání aminofylinu (AMINOPHYLLINUM, SYNTOPHYLLIN) intravenózně. Podmínkou je monitorování sérových koncentrací aminofylinu. Pokud nelze kortikosteroidy podávat perorálně, lze je aplikovat intravenózně – metylprednisolon v celkové denní dávce 160 mg (SOLU-MEDROL) nebo hydrokortison (HYDROCORTISON). Diuretika jsou indikována po projevech pravostranné srdeční nedostatečnosti, antikoagulancia jsou indikována u těţších forem CHOPN s respirační insuficiencí. (15) Při těţké exacerbaci CHOPN je indikována neinvazivní mechanická ventilace intermitentním pozitivním tlakem (NIPPV), pokud jsou přítomna alespoň 2 ze 3 52
kritérií, kterými jsou střední aţ těţká dušnost s uţitím pomocných dýchacích svalů a paradoxní dýchací pohyby, střední aţ těţká acidóza a hyperkapnie. Indikacemi k invazivní mechanické ventilaci jsou těţká dušnost, ţivot ohroţující hypoxemie, těţká acidóza a hyperkapnie, zástava dechu, somnolence a zhoršený stav vědomí, kardiovaskulární komplikace a jiné komplikace. Exacerbace je zvládnuta, pokud je nemocný klinicky stabilní po dobu 12-24 hodin, arteriální krevní plyny jsou stabilní po dobu 12 aţ 24 hodin, inhalační β2-agonisty s krátkodobým účinkem není třeba podávat častěji neţ po 4 hodinách a nemocný má stejnou toleranci fyzické zátěţe jako před exacerbací. (26) 10.2.2.2. Chirurgická terapie Bulektomie – resekce velkých bul stlačujících větší část zdravé plíce, přináší zlepšení funkčních parametrů a zmírnění dušnosti Volumredukční operace – přináší resekcí části plíce zmenšení hyperinflace Transplantace plic – je indikována pouze v případě selhání ostatních terapeutických postupů.(26)
10.3. TERAPIE
PŘIDRUŽENÝCH
NEMOCÍ
Starší nemocní často trpí více nemocemi. Závaţnost přidruţených nemocí a jejich vliv na zdravotní stav nemocného kolísá u jednotlivých pacientů i u jednoho nemocného v čase. (45) * Kardiovaskulární nemoci (ICHS, hypertenzní nemoc) mohou být zhoršovány farmakoterapií CHOPN (systémové kortikoidy, ß2-agonisté) a CHOPN můţe být zhoršována především pouţíváním betablokátorů. Je prokázáno, ţe progrese roční deklinace funkce plic a zvýšení systémových účinků CHOPN zvyšuje riziko kardiovaskulárních nemocí. U hypoxemických pacientů nebo pacientů a arytmickými formami ICHS můţe téţ LABA arytmie zhoršovat či je sama vyvolat. Naproti tomu je prokázáno, ţe léčba IKS sniţuje u pacientů s CHOPN riziko vzniku akutního infarktu 53
myokardu. Léčba ACE inhibitory přináší časté diferenciálně diagnostické obtíţe u kašle, který ACE inhibitory vyvolávají nebo zhoršují u poměrně velkého počtu pacientů. * Kortikodependentní nemoci. Těţké formy CHOPN byly v minulosti léčeny podáváním systémových kortikosteroidů, coţ mohlo příznivě ovlivňovat i ostatní kortikodependentní nemoci. * Revmatická onemocnění, onemocnění nervosvalového aparátu, jsou zhoršována extrapulmonálními účinky CHOPN, především úbytkem svalové hmoty. Intolerance ASA i nesteroidních antirevmatik se můţe vyskytnout u některých pacientů s CHOPN, kteří mají současně astma. * Gastroezofageální reflux, vředová choroba ţaludku a duodena jsou onemocněním GIT,
která
zhoršuje
dlouhodobé,
ale
i
krátkodobé
podávání
systémových
kortikosteroidů a theofylinů. * Nemoci s poruchou jaterní či renální funkce mohou zhoršovat odbourávání a eliminaci systémově podávaných antiastmatik. * Osteoporóza je mj. důsledkem systémových účinků CHOPN a riziko vzniku osteoporózy koresponduje se závaţností CHOPN. * Neurologická onemocnění spojená s extrapyramidovým třesem mohou být zhoršována podáváním perorálních nebo inhalačních ß2-agonistů. * Psychická onemocnění mohou být zhoršena nebo vyvolána systémovými kortikoidy.
ß2 -agonisté mohou vyvolávat deprese. (14)
11. EDUKACE
Ačkoliv je výchova nemocného všeobecně povaţována za základní součást péče u kaţdé chronické choroby, úloha výchovy u CHOPN je stále podceňována. Je sice skutečností, ţe samotná výchova nemocného nezlepší tělesnou výkonnost nebo plicní funkce, můţe však mít příznivý vliv na schopnost vyrovnat se s nemocí na celkový zdravotní stav. (18) Cílem péče o nemocného s CHOPN by měly být tyto body: 54
Zmírnit příznaky Omezit zhoršování plicních funkcí Zabránit plicním a srdečním komplikacím Udrţet dobrou kvalitu ţivota Prodlouţit ţivot (45) Nejdůležitějším opatřením při výchově nemocných s CHOPN je zanechání kouření a nácvik správné inhalace léků.
11.1. ZANECHÁNÍ KOUŘENÍ
Zanechat kouření je základní podmínka úspěšné léčby. Závislost na tabáku je chronický stav, který vyţaduje opakované a dlouhodobé léčení.(14)
11.2. NÁHRADNÍ NIKOTINOVÁ TERAPIE
Náhradní nikotinová terapie spočívá v podávání, respektive aplikaci ţvýkaček, náplastí, špiček, nosního spreje a rozpustných tablet s nikotinem. Na trhu jsou ţvýkačky NICORETTE GUM a NICORETTE MINT, které obsahují 2 a 4 mg nikotinu. Ţvýkačky je nutno nakousnout a na půl minuty umístit mezi dáseň a bukální sliznici nebo pod jazyk. Nikotinové náplasti uvolňují nikotin po dobu aplikace. Prodávají se : NICORETTE náplast/PHIZER v síle 15,10 a 5 mg NIQUITTIN CQ/GLAXO SMITH KLINE v síle 21,14 a 7 mg. Inhalátor s nikotinem resp. nikotinová špička NICORETTE INHALATOR/PHIZER se podobá cigaretě. Do špičky se vkládají kapsle s nikotinem.
55
Nově je na trhu látka vareniclinum – CHAMPIX/PHIZER v síle 0,5 a 1 mg, 28 tbl. Výdej je vázán na lékařský předpis.(14)
11.3. EDUKAČNÍ
KURZY
Kurzy je moţno pořádat ambulantně nebo během hospitalizace. Zaměření by se mělo týkat těchto témat: Stavba a funkce dýchacího ústrojí ve zdraví a v nemoci, vyšetřování plicních funkcí. CHOPN a astma bronchiale – čím jsou si podobné a čím se liší. Léky pouţívané při CHOPN a astma bronchiale. Kortikosteroidy – jejich výhody a rizika Škodlivost kouření a moţnosti odvykání Zásady správné ţivotosprávy (18)
11.4. REHABILITACE
Podrobně popsána v bodě 10.1.2.1.
11.5. INHALAČNÍ TECHNIKY
Inhalace mají zásadní význam pro úspěšnou léčbu CHOPN. Velmi důleţité je správně zvládnout inhalační techniku. Některé chyby při pouţívání inhalátorů jsou natolik závaţné, ţe mohou ohrozit samu léčbu, buď nedostatkem účinné látky, nebo předávkováním. (18) Pouţíváme několik typů inhalátorů: 56
1/ Dávkové inhalátory -
Dávkový aerosol
-
Easi-Breathe
2/ Inhalátory suchého prášku -
Aerolizer
-
Diskhaler
-
M-Inhalátor
-
Diskus
-
HandiHaler
Obrázek 15: HandiHaler
1 – horní kryt 2 – náustek 3 – korpus 4 – proráţecí tlačítko 5 – centrální komůrka
57
Turbuhaler
Obrázek 16: Turbuhaler
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sundej víčko turbuhaleru Otoč doprava, dokud neuslyšíš cvaknutí Vydechni Vlož do úst mezi zuby, stiskni rty a hluboce vdechni ústy Před výdechem turbuhaler vyjmi z úst Vždy kontroluj zbývající počet dávek
3/ Inhalátory roztoků (nebulizátory) Jejich pouţití je hlavně v nemocnici, méně ambulantně nebo doma.
4/ Nástavce k dávkovanému aerosolu 58
Obrázek 17: Nástavec
Nástavce zvýší dodávku aerosolu do plic, sníţí usazování aerosolu v ústech a sníţí výskyt neţádoucích účinků léků.(51)
11.6. KVALITA
ŽIVOTA
Pacient by měl být veden k tomu, ţe CHOPN neznamená konec aktivního ţivota. Měl by se věnovat denně vhodnému pohybu, jíst zdravě, mít dostatek tekutin, relaxovat, nepropadat panice a snaţit se zapojit plně do ţivota. CHOPN neznamená ani konec aktivního sexuálního ţivota. Sex je vhodný pro uvolnění. 30 minut před plánovaným stykem pacient inhaluje 1-2 vdechy léku rozšiřujícího průdušky. Pak je třeba se uvolnit, nalézt si dostatek času a praktikovat oboustranně ohleduplné polohy. (51)
59
12. CHOPN A SPOLEČNOST
Termín chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) se pouţívá zhruba posledních 15 let. Ačkoliv se od roku 1997 mezi lékaři výrazně rozvinula propagace poznatků o CHOPN, je celková informovanost i ve vyspělých zemích malá (50). Dále je třeba usilovat o zavedení účinného systému komplexní péče o nemocné s CHOPN, který zahrnuje řadu různých aktivit, včetně plicní rehabilitace prováděné na úrovní primární péče a sniţuje počet i délku hospitalizace. Klíčovými prvky jsou účast nemocného a informovanost zdravotního personálu.(45) Novým vědním oborem je farmakoekonomika. Ta umoţňuje mj. racionální farmakoterapii a optimalizaci lékové politiky. Klinicky proklamovaný rozpor mezi ekonomickou logikou a lékařskou etikou je jen zdánlivý, neboť klinická svoboda hájící neomezenou moţnost výběru způsobu léčby, včetně farmakoterapie, je vţdy ovlivněna naléhavostí potřeby, kvalifikací lékaře a limitací zdrojů.(14) Pro farmakoterapii Chronické obstrukční plicní nemoci jsou v současné době v České republice vytvořeny podmínky zcela srovnatelné s vyspělými zeměmi Evropské unie. Problémem zůstává objektivní hodnocení efektivity nejúčinnějších léků v terapii stabilizované CHOPN v našem zdravotním systému, který je příliš jednostranně zaměřen na finanční náklady na unicitní rodné číslo, kam samozřejmě spadají náklady na farmakoterapii. Nicméně lze konstatovat, ţe moderní farmakoterapie CHOPN přinesla nemocným nové kvality, které se v racionálním zdravotně-sociálním systému dají i z ryze ekonomického pohledu dobře kvantifikovat. Otázkou zůstává, jak se k systémové a objektivní racionalitě v našem rozbouřeném zdravotnictví dopracovat.(13)
60
13. ZÁVĚR
Chronická obstrukční plicní nemoc patří mezi nejrozšířenější choroby na světě a počet nemocných stále stoupá, protoţe i hlavní činitel u této choroby, kouření, ještě nedosáhl svého vrcholu. Je to přitom onemocnění celoţivotní, navíc onemocnění progredující. Diagnóza chronické obstrukční plicní nemoci je zaloţena především na spirometrickém vyšetření po bronchodilatačním testu, dále se opírá o rodinnou anamnézu i anamnézu rizikových faktorů. Jsou to hlavně jiţ zmíněné kouření, věk nad 35 let, dušnost, chronický kašel, vykašlávání sputa a časté bronchitidy nebo sípání, zejména v zimě. Léčba chronické obstrukční plicní nemoci je komplexní a spočívá nejen v úpravě plicní ventilace, ale také v ovlivnění všech rizikových faktorů a léčbě přidruţených onemocnění. Lékem první volby jsou bronchodilatancia. Ve třetím stádiu choroby se přidávají i inhalační kortikosteroidy, čtvrté stádium vyţaduje podávání kyslíku. Postup nemoci neumí současná medicína zastavit. Cílem léčby je omezit příznaky choroby na minimum a oddálit exacerbace. Toto náhlé vzplanutí choroby se nedá jako u astmatu bronchiale zastavit inhalačními kortikosteroidy a vyţaduje nákladnou, vesměs nemocniční léčbu. Jako nejúčinnější lék se v současnosti jeví dlouhodobý agonista muskarinových receptorů tiotropium bromid. Tento lék dokáţe postup CHOPN zpomalit. Selektivní inhibitory fosfodiesterázy 4 pro svou toxicitu ještě nenašly uplatnění v léčbě. Přitom tato skupina se jeví jako velmi perspektivní. Kromě zmírňování příznaků se doporučuje preventivní očkování buď proti chřipce, nebo proti pneumokokům. Významným faktorem v léčbě CHOPN je edukace pacientů. Na prvním místě musí nemocný přestat kouřit. Nutná je změna ţivotosprávy, rehabilitace a nácvik správné inhalace. Aţ polovina pacientů bez řádného a opakovaného poučení špatně inhaluje. CHOPN je téţ ekonomicky náročná choroba. Náklady na léčbu velmi zatěţují zdravotnictví, ale bez řádné léčby jsou ekonomické důsledky ještě horší. Včasná diagnóza a správná léčba dokáţe pacienta navrátit do běţného ţivota. CHOPN je preventabilní onemocnění, u kterého lze novou léčbou zmírnit progresi.
61
14. LITERATURA
1. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltas F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:545-55. 2. Čáp P. Chronický kašel a jeho příčiny. Lékařské listy (příloha Zdrav. novin) 2009;11(2): 3-4. 3. Dindoš J. Chronická obstrukční plicní nemoc z pohledu plicního a praktického lékaře. Lékařské listy (příloha Zdrav. novin) 2009;11(2): 10-2.
4. Dolan S, Varkey B. Prognostic factors in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2005;11:149-52. 5. Drábková J. Péče o nemocné chronickou obstrukční plicní nemocní v České republice. 1. vyd. Praha: Jalna 1996; 160.
6. Effros RM, Su J, Casaburi R, Shaker R, Miller J, Dubbing M. Utility of exhaled breath condensates in chronic obstructive pulmonary disease: a critical review. Curr Opin Pulm Med 2005;11:135-9.
7. Gross NJ. Chronic obstructive pulmonary disease: An evidence-based approach to treatment with a focus on anticholinergic bronchodilation. Mayo Clin Proc 2008;83:1241-50.
8. Highland KB. Inhaled corticosteroids in chonic obstructive pulmonary disease: is there a long-term benefit? Curr Opin Pulm Med 2004;10:113-9.
62
9. Chavannes NH, van Schayck CP. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease: which drugs help most? BioDrugs 2000;13:127-33. 10. Chlumský J, Vašáková M. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s CHOPN s prokázanou deficiencí alfa-1 antitrypsinu (AAT). In: S obstrukcí i bez obstrukce, klinické problémy nemocí s bronchiální obstrukcí. Sborník přednášek; 9. prosince 2005; Praha, Česká republika. Praha: Galen; 2005. p. 15-19.
11. Jørgensen NR, Schwarz P. Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease patients. Curr Opin Pulm Med 2008;14:122-7. 12. Kandus J, Satinská J. Stručný průvodce po plicních funkcích. 1. vyd. Brno: IDVPZ 2000; 138. 13. Kašák V. Farmakoterapie stabilizované chronické obstrukční plicní nemoci v České republice. Klin Farmakol Farm 2006;20:90-96. 14. Kašák V. Chronická obstrukční plicní nemoc. Praha: Maxdorf 2006; 187. 15. Kašák V, Koblíţek V. Naléhavé stavy v pneumologii. 1.vyd. Praha: Maxdorf 2008; 520. 16. Kašák V. Postavení tiotropia v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci v roce 2007. Farmakoterapie 2008;4:99-106. 17. Koczulla AR. Chronická obstrukční plicní nemoc - Od patogeneze k terapii. Medicína po promoci 2008;9(3): 15-20. 18. Kos S. Vondra V. Výchova nemocných s bronchiální obstrukcí. Lékařské listy (příloha Zdrav. novin): 2009;11(2): 13-4.
19. Kotler DP. Cachexia. Ann Intern Med 2000;133:622-34. 63
20. Králíková E. Kouření - podceňované riziko v pneumologii. Lékařské listy (příloha Zdrav. novin): 2009;11(2): 5-7.
21. Krofta K. Pneumologie. 1. vyd. Praha: Triton 2005; 279. 22. Lüllmann H, Mohr K, Wehling M. Farmakologie a toxikologie. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing 2002; 696.
23. Mallia P, Contoli M, Caramori G, Pandit A, Johnston SL, Papi A. Exacerbations of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD): Focus on virus induced exacerbations. Curr Pharm Des 2007;13:73-97. 24. Malý M, Vondra V. Studie komorbidity u těţkých forem CHOPN v České republice. Lékařské listy (příloha Zdrav. novin): 2009;11(2): 15-9.
25. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007:370(9589): 765-73. 26. Marek J. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 3. přeprac. vyd. Praha: Grada Publishing 2005; 773. 27. Marel M. Farmakoterapie chronické obstrukční plicní nemoci - CHOPN. Practicus 2008;7(3): 13-17.
28. Minai OA, Stoller JK. Therapy for alpha(1)-antitrypsin deficiency: Pharmacology and clinical recommendations. BioDrugs 2000;13:135-47.
29. Molfino NA. Genetics of COPD. Chest 2004;125:1929-40. 30. Musil J. Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Lékařské listy (příloha Zdrav. novin): 2009;11(2): 20-3. 64
31. Musil J. Léčba chronické obstrukční plicní nemoci. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 1999; 190. 32. Musil J, Konštacký S, Kašák V, Salajka F, Jindrák V. Chronická obstrukční choroba plicní: Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře.. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře – Společnost všeobecného lékařství 2005; 8.
33. Musil J. Chronická obstrukční plicní nemoc. Practicus 2009;8(1) 16-17. 34. Není CHOPN jako CHOPN [editorial]. Medical Tribune 2008;4(29) A1-A9.
35. Nseir S, Ader F. Prevalence and outcome of severe chronic obstructive pulmonary disease exacerbations caused by multidrug-resistant bakteria. Curr Opin Pulm Med 2008;14:95-100.
36. Palange P, Crimi E, Pellegrino R, Brusasco V. Supplemental oxygen and heliox: 'new' tools for exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2005;11:145-8. 37. Pauk N. Současná farmakoterapie stabilizované CHOPN. Farmakoterapie 2008;4(1): 75-82.
38. Prenner BM. Role of long-acting beta2-adrenergic agonists in asthma management based on updated asthma guidelines. Curr Opin Pulm Med 2008;14:57-63.
39. Siafakas NM, ed. Management of chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Monographs, Volume 38. Leeds: Maney Publishing 2006; 475.
65
40. Sin DD, Man SF. Impact of cancers and cardiovascular diseases in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2008;14:115-21. 41. Slíva J. Význam kombinace salmeterol/fluticason v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci. Farmakoterapie 2008;4(1): 121-124.
42. Soto FJ, Hanania NA. Selective phosphodiesterase-4 inhibitors in chronic obstructive lung disease. Curr Opin Pulm Med 2005;11:129-34. 43. Suchopár J, Šimek R, Valentová Š, Buršík J, editors. Remedia Compendium. 2. vyd. Praha: Panax 1997; 664. 44. Susa Z. Chronická bronchitida a její komplikace. 1. vyd. Praha: Triton 2001; 110. 45. Světová iniciativa o chronické obstrukční plicní nemoci. Světová strategie diagnostiky, léčby a prevence chronické obstrukční plicní nemoci. 1. vyd. Praha: Vltavín 2007; 164. 46. Štejfa M. Kardiologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 1995; 557.
47. Tashkin DP. Is a long-acting inhaled bronchodilator the first agent to use in stable chronic obstructive pulmonary disease? Curr Opin Pulm Med 2005;11:121-8. 48. Vodička J. Spontánní pneumotorax. 1. vyd. Praha: Maxdorf 2007; 264. 49. Vokurka M, Hugo J, a kol. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf 2002; 925. 50. Vondra V, Malý M, Rozborilova E, Niţankowska E. Česká, slovenská a polská veřejnost ví málo o chronické obstrukční plicní nemoci. Lékařské listy (příloha Zdrav. novin): 2009;11(2): 27-8.
66
51. Vondra V, Musil J. Chronická obstrukční plicní nemoc: Máte CHOPN?: Návod jak ţít s CHOPN. 1. vyd. Praha: Vltavín 2004; 50.
52. Votava V. Pneumologie v praxi. 1. vyd. Praha: Galen 1996; 279. 53. Widimský J. Srdeční selhání. 2. vyd. Praha: Triton 2003; 556.
54. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:639-53. 55. Zadák Z, Havel E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2007; 335.
56. Zatloukal J. Novinky v terapii CHOPN. Med Pro Praxi 2007;4:301-4.
67
15. TABULKY
PŘEHLED NEJČASTĚJI POUŽÍVANÝCH LÉKŮ NA CHOPN : Léky nekombinované:
SALBUTAMOL
BUVENTOL EASYHALER 100 MCC/DOSE INH PLV DOS 200DAVE BUVENTOL EASYHALER 200MCC/DOSE INH PLV DOS 200DAVE ECOSAL EASI-BREATHE
INH SUS PSS 200X100
ECOSAL EASI-BREATHE TRIO INH SUS PSS 3X200 D ECOSAL INHALER INH SUS PSS 200X100 SALBUTAMOL WZF POLFA 2 MG POR TBL NOB 30X2MG SALBUTAMOL WZF POLFA 4 MG POR TBL NOB 30X4MG VENTOLIN POR SIR 1X150ML 60 MG Q CLS VENTOLIN DISKUS INH PLV 60X200MG VENTOLIN INHALER N INH SUS PSS 200X100 VENTOLIN ROZTOK K INHALACI INH SOL 1X20ML/120MG
FENOTEROL
BEROTEC N 100 MCG INH SOL PSS 200DAV
TERBUTALIN
BRICANYL 0,5 MG/ML INJ SOL 10X1ML/0,5M BRICANYL TURBUHALER 0,5 MG INH PLV 200X0,2MG
FORMOTEROL
ATIMOS 12 MMMCG INH SOL PSS 100X12R FORADIL INH PLV CPS 60X12RG FORMANO INH PLV CPS 60X12RG FORMOTEROL EASYHALER INH PLV 120X12RG FORMOTEROL-RATIOPHARM 12 MCG INH CPS 60X12RG-APL FORMOVENT 12 MCG INH PLV CPS 60X12RG OXIS TUBUHALER 4,5 MCG INH PLV 60X4,5RG OXIS TURBUHALER 9 MCG INH PLV 60X9RG
SALMETEROL
SEREVENT DISKUS INH PLV DOS 60X50RG
KLENBUTEROL
SPIROPENT POR SIR 1X100ML SPIROPENT POR TBL NOB 20X0,02
68
IPRATROPIUM
ATROVENT 0,025% INH SOL 1X20ML ATROVENT INHALETTEN INH PLV CPS 100X0,2 ATROVENT N INH SOL PSS 200X20
TEOFYLIN
AFONILUM SR 125 MG POR CPS PRO 50X125M AFONILUM SR 250 MG POR CPS PRO 50X250M AFONILUM SR 375 MG POR CPS PRO 50X375M EUPHYLLIN CR N 100 POR CPS PRO 50X100ME EUPHYLLIN CR N 200 POR CPS PRO 50C200M EUPHYLLIN CR N 300 POR CPS PRO 50X300M EUPHYLLIN CR N 400 POR CPS PRO 50X400M THEOPLUS 100 POR TBL PRO 30X100M THEOPLUS 300 POR TBL PRO 30X300M
AMINOFYLIN
AMINOPHYLLINUM LEK INJ SOL 10X10ML/250 AMINOLHYLLINUM LEK INJ SOL 50X10ML/250 AMINOPHYLLINUM RETARD LEK POR TBL RET 20X350M
BECLOMETASON
BECLOFORTE INHALER INH SUS PSS 200X250 BECLOMET EASYHALER 200 MCG PLV INH 200X200RG BECODISKS 100 INH PLV DOS 15X8DAV BECODISKS 200 INH PLV DOS 15X8DAV BECOTIDE INHALER INH SUS PSS 200X50R CLENIL JET 250 MCG INH SOL PSS 1X50MG CLENIL SPRAY 100 MCG INH SOL PSS 1X20MG CLENIL SPRAY 250 MCG INH SOL PSS 1X50MG ECOBEC 100 MCG INH SOL PSS 200DAV ECOBEC 100 MCG EASI-BREATHE INH SOL PSS 200DAV ECOBEC 250 MCG INH SOL PSS 200DAV ECOBEC 250 MCG EASI-BREATHE INH SOL PSS 200DAV ECOBEC 250 MCG EASI-BREATHE TRIO INH SOL PSS 3X200DAV ECOBEC 50 MCG INH SOL 200DAV
BUDESONID
BUDIAIR INH SOL PSS 200X200 BUDIAIR JET INH SOL PSS 200X200 GIONA EASYHALER 100 INH PLV 1X200DAV GIONA EASYHALER 200 INH PLV 1X200DAV GIONA EASYHALER 400 INH PLV 1X100DAV MIFLONID 200 INH PLV CPS 120X200 MIFLONID 400 INH PLV CPS 60X400 PULMAX 200 MCG INH PLV 200X200 PULMICORT TURBUHALER 100 MCG INH PLV 200X100 PULMICORT TURBUHALER 200 MCG INH PLV 200X200 PULMICORT TURBUHALER 400 MCG INH PLV 200X400
69
FLUTICASON
FLIXOTIDE 125 INHALER N INH SUS PSS 120X125 FLIXOTIDE 125 INHALER N INH SUS PSS 60X125 FLIXOTIDE 250 INHALER N INH SUS PSS 120X250 FLIXOTIDE 250 INHALER N INH SUS PSS 60X250 FLIXOTIDE 50 INHALER N INH SUS PSS 120X50 FLIXOTIDE DISKUS 100 INH PLV 60X100 FLIXOTIDE DISKUS 250 INH PLV 60X250 FLIXOTIDE DISKUS 500 INH PLV 60X500
CICLESONID TIOTROPIUM
ALVESCO 160 INHALER INH SOL PSS 60X160
SPIRIVA INH PLV CPS 30X18
Léky kombinované:
FENOTEROL
BERODUAL N INH SOL 1X200
+ IPRATROPIUM FORMOTEROL + BUDESONID SALMETEROL + FLUTICASON
SYMBICORT TURBUHALER 100/6 INH PLV 120DAV SYMBICORT TURBUHALER 200/6 INH PLV 120DAV SYMBICORT TURBUHALER 400/12 INH PLV 1X60DAV DUASPIR DISKUS 50/100 INH PLV 28X50/100 DUASPIR DISKUS 50/100 INH PLV 60X50/100 DUASPIR DISKUS 50X250 INH PLV 28X50/250 DUASPIR DISKUS 50X250 INH PLV 60X50/250 DUASPIR DISKUS 50X500 INH PLV 28X50/500 DUASPIR DISKUS 50X500 INH PLV 60X50/500 SERETIDE 25/125 INHALER INH SUS PSS 120X25 SERETIDE 25/250 INHALER INH SUS PSS 120X25 SERETIDE 25/50 INHALER INH SUS PSS 120X25 SERETIDE DISKUS 50/100 INH PLV 1X28X50/100 SERETIDE DISKUS 50X/100 INH PLV 1X60X50/100 SERETIDE DISKUS 50/100 INH PLV 60X50/100 SERETIDE DISKUS 50/250 INH PLV 1X28X50/250 SERETIDE DISKUS 50/250 INH PLV 1X60X50/250 SERETIDE DISKUS 50/250 INH PLV 60X50/250 SERETIDE DISKUS 50/500 INH PLV 1X28X50/500 SERETIDE DISKUS 50/500 INH PLV 1X60X50/500 SERETIDE DISKUS 50/500 INH PLV 28X50/500
70
ABSTRAKT
Téma: Chronická obstrukční plicní nemoc Autor:
Eva Malinská
Chronická obstrukční plicní nemoc patří mezi celosvětově významné příčiny chronické morbidity a mortality. Hlavní příčinou vyvolávající CHOPN je nadále kouření tabáku, ke kterému se přidávají další vlivy, včetně zplodin v ovzduší. Správná a včasná diagnóza CHOPN vede ke zlepšení kvality ţivota a sníţení komplikací jako je plicní hypertenze a další přidruţené nemoci. K dosaţení uspokojivého stavu potřebují všichni pacienti farmakologickou léčbu. Součástí péče o všechny nemocné by měla být reţimová opatření, zejména zanechání kouření. Farmakoterapie v současné době upřednostňuje jako lék první volby inhalační bronchodilatancia, popřípadě od třetího stadia nemoci tyto léky v kombinaci s inhalačními kortikoidy. Vyléčení chronické obstrukční plicní nemoci není v současnosti moţné. Průběh choroby nelze ani zastavit, lze však postup zpomalit a minimalizovat příznaky nemoci. Základní podmínkou úspěšné terapie je spolupráce poučeného pacienta.
71
ABSTRACT
Topic: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Autor: Eva Malinská Chronic obstructive pulmonary disease is one of the world significant cause of chronic morbidity and mortality. The main cause of COPD is continuous smoking of tobacco, together with other influences - like air polution, etc.. The proper and timely diagnosis of COPD leads to improvement of patient´s life and reduction of complications such as pulmonary hypertension and other illnesses connected with it. To achieve satisfactory state , all patients need pharmacological treatment. Part of care for the patients should be regime measures, above all - smoking cessation. The pharmacotherapy in recent time prefers inhalation bronchodilators, possibly in combination with inhalation corticosteroids. Total cure of COPD is not possible yet. The course of the illness is not possible to stop, but it can be made slower and the symptoms can be minimalized. The base for successful treatment is co-operation of educated patient.
72
