FAQ richtlijn ‘Opsporing visuele stoornissen 019 jaar – eerste herziening’ Versie juni 2014
Opsporingsmethoden Vraag: Is er wetenschappelijke onderbouwing beschikbaar over de waarde van de APKTOV kaart op 3 meter bij 3 jaar en 9 maanden? Antwoord: Voor zover de werkgroep bekend, is er geen wetenschappelijke publicatie mbt tot de foutpositieven, de foutnegatieven en de voorspellende waarde van de APKTOV bij gebruik op 3 meter bij 3 jaar en 9 maanden. In het RAMSESonderzoek was de voorspellende waarde voor amblyopie 1832% bij gebruik van de APKTOV op de leeftijd van 3 jaar en 9 maanden, er is echter niet beschreven op welke afstand getest werd. Vanuit een theoretisch perspectief is er wel enige onderbouwing te geven: De waarde van de APKTOV op 3 meter bij 3 jaar en 9 maanden is duidelijk beperkter dan de waarde van de LandoltC, die echter alleen gebruikt kan worden op 5 meter. Op 3 meter kun je met de APKTOV slechts testen tot 3/3 (is ongeveer vergelijkbaar met 0,5 bij de LandoltC kaart), waardoor je de visusverschillen 0,5/0,8 en 0,65/1,0 mist die je er met de LandoltC wel uithaalt. Wanneer je de APKTOV op 4 meter gebruikt, kun je testen tot 4/3 (is ongeveer 0,65 op de landoltC) en wordt het dus al iets beter. De reden om de APKTOV op 3 meter als alternatief aan te bieden is puur praktisch (je moet toch iets wanneer je geen 5 meter hebt). Wanneer je geen 5, maar wel 4 meter hebt, heeft het dus wel de voorkeur om op 4 meter te testen. Vraag: Wat zijn de argumenten om vanaf de leeftijd van 3 jaar en 6 maanden te werken met de LandoltC kaart en niet met de APK(TOV) kaart? Antwoord: Met de LandoltC kaart worden meer exacte visuswaarden bepaald dan met de APK(TOV) kaart, je kunt er verder mee doortesten en je haalt visusverschillen er beter uit. Daarnaast is de visusbepaling op de leeftijd van 3 jaar en 9 maanden ook een nulmeting voor de visusbepaling op de leeftijd van 56 jaar, hetgeen alleen kan wanneer op beide momenten dezelfde methode wordt gebruikt. Vraag: Er zouden nieuwe APK kaarten in omloop zijn met symbolen als een vliegtuig en een vis. Is deze kaart goedgekeurd en te gebruiken? Antwoord: de APK kaart met vliegtuig en vis is de zogenaamde ‘Sem Franken’ kaart. Deze kaart is niet officieel aanvaard. Met name de poes wordt op deze kaart vervormd weergegeven. De werkgroep adviseert om de Sem Franken kaart niet te gebruiken. Vraag: Is het bekend dat PlusOptix aan het lobby’en is in de regio Twente bij organisaties? Ze bieden gratis metingen aan. Antwoord:
PlusOptix is, als ondernemend bedrijf, aan het zoeken naar markten binnen Nederland. Over de grens (Duitsland) wordt onderzoek met PlusOptix gedaan in de vorm van screening bij jonge kinderen in het kinderdagverblijf. JGZ is hier niet bij betrokken. In Nederland zullen binnenkort twee pilots plaatsvinden om PlusOptrix als screeningsinstrument voor de JGZ te beoordelen.
Uitvoering Vraag:Wat zijn de beste momenten voor het VOVonderzoek op de zuigelingen en de peuterleeftijd? Antwoord: De werkgroep heeft geen voorkeur voor een specifieke leeftijd, mits het VOV onderzoek in totaal minimaal tweemaal wordt uitgevoerd en men zich daarbij houdt aan de in de richtlijn genoemde leeftijdsspreiding. Vraag: Mogen kinderen de plaatjes van de APK(TOV) kaart ook aanwijzen op een voorbeeldkaart in plaats van het te benoemen? Antwoord: Ja. In de praktijk is aanwijzen op een voorbeeldkaart bij driejarigen soms de enige manier om een indruk te krijgen van de visus van een kind en dan is het zeker beter dan niets. Tips om kinderen aan het praten te krijgen (en aanwijzen hopelijk niet nodig is): Verlegen kinderen het antwoord in het oor van moeder laten fluisteren en moeder het antwoord laten herhalen Soms lukt het om het ijs te breken door te vragen of het een krokodil is… Vraag: Waarom mogen alleen verpleegkundigen, nursepractitioners en artsen de visustest afnemen bij 3 jaar en 9 maanden en doktersassistenten niet? Antwoord: Het afnemen van een visustest bij jonge kinderen vergt nogal wat vaardigheden en interpretatie. De werkgroep is van mening dat daarvoor inhoudelijke achtergrondkennis nodig is en minimaal HBO niveau. Vraag: Moet een herhalingsonderzoek altijd door de jeugdarts gedaan worden? Antwoord: Herhalingsonderzoek hoeft niet door de jeugdarts gedaan te worden, mits aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: 1) Als de visus daartoe aanleiding geeft, dient een VOVonderzoek te worden gedaan (liefst gelijk aansluitend aan het eerste afwijkende visusonderzoek, maar mag ook bij het herhalingsonderzoek) 2) Het VOVonderzoek dient te worden uitgevoerd door een daartoe gekwalificeerde professional Vraag: Op de overzichtskaart staat dat bij een twijfelachtige visus zo spoedig mogelijk de VOVtest moet worden gedaan. In de samenvatting staat dat een kind dan na 3 of 6 maanden moet terugkomen. Wat is het juiste? Antwoord: In principe is zowel de informatie op de overzichtskaart als de informatie in de samenvatting
juist. De reden dat in de samenvatting op pag 14 en 17 niet vermeld staat dat je VOV moet doen bij een twijfelachtige uitslag van de visusbepaling, is dat de betreffende paragrafen over de visusbepaling met de APKTOV en de LandoltC gaan (en niet over het VOV). Op pag 9, waar het standaard onderzoeksprogramma staat beschreven, wordt wel genoemd dat je bij 3 jaar, 3 jaar en 9 maanden en 56 jaar VOV moet doen ‘wanneer de visusbepaling daartoe aanleiding geeft’ (dus niet standaard bij alle kinderen maar alleen als je twijfelt aan de visus). En op pag 12, in de paragraaf over het VOV, staat dan weer uit welke onderdelen het VOV bestaat bij 3 jaar, 3 jaar en 9 maanden en 56 jaar. Omdat de werkgroep niet van artsen wil eisen dat ze kinderen voor een VOVonderzoek ongepland tussendoor zien wanneer een visustest bij een verpleegkundige of doktersassistente twijfelachtig is, is in het stroomdiagram (waarin alle informatie over de verschillende onderdelen uit verschillende paragrafen van de richtlijn bij elkaar komt) gekozen voor de term zo spoedig mogelijk. Dit betekent tijdens dezelfde zitting of op korte termijn een nieuwe afspraak. Vraag: Mag men een spiegel gebruiken bij de visusafname in kleine onderzoeksruimtes? Antwoord: Op basis van een klein onderzoek op een consultatiebureau geeft de richtlijn op pagina 40 het advies om niet met een spiegel te werken. Echter, andere ervaringen uit zowel de tweede lijn als van het consultatiebureau laten zien dat het onderzoek met spiegels in handen van een ervaren onderzoeker toch beter is dan een visusonderzoek op een afstand van drie meter. Praktische oplossingen, zoals diagonaal in een kleine kamer of wisseling van onderzoeksruimte behouden de voorkeur. Maar als deze niet mogelijk zijn kan men afwijken van de richtlijn en een spiegel gebruiken. Op de leeftijd van 3 jaar en 9 maanden is het dan bijvoorbeeld mogelijk om toch de visus met Landolt Ringen te meten. Vraag: Op de overzichtskaart staat dat bij een twijfelachtige visus zo spoedig mogelijk de VOVtest moet worden gedaan. In de samenvatting staat dat een kind dan na 3 of 6 maanden moet terugkomen. Wat is het juiste? Antwoord: In principe is zowel de informatie op de overzichtskaart als de informatie in de samenvatting juist. De reden dat in de samenvatting op pag 14 en 17 niet vermeld staat dat je VOV moet doen bij een twijfelachtige uitslag van de visusbepaling, is dat de betreffende paragrafen over de visusbepaling met de APKTOV en de LandoltC gaan (en niet over het VOV). Op pag 9, waar het standaard onderzoeksprogramma staat beschreven, wordt wel genoemd dat je bij 3 jaar, 3 jaar en 9 maanden en 56 jaar VOV moet doen ‘wanneer de visusbepaling daartoe aanleiding geeft’ (dus niet standaard bij alle kinderen maar alleen als je twijfelt aan de visus). En op pag 12, in de paragraaf over het VOV, staat dan weer uit welke onderdelen het VOV bestaat bij 3 jaar, 3 jaar en 9 maanden en 56 jaar. Omdat de werkgroep niet van artsen wil eisen dat ze kinderen voor een VOVonderzoek ongepland tussendoor zien wanneer een visustest bij een verpleegkundige of doktersassistente twijfelachtig is, is in het stroomdiagram (waarin alle informatie over de verschillende onderdelen uit verschillende paragrafen van de richtlijn bij elkaar
komt) gekozen voor de term zo spoedig mogelijk. Dit betekent tijdens dezelfde zitting of op korte termijn een nieuwe afspraak. Vraag: Bij het afnemen van de visustest met LH Crowded Symbol Book moet je van elke eerste bladzijde van een symboolgrootte het meest linker symbool laten benoemen (of laten aanwijzen op een LHsymbolenkaart). Echter, op de eerste bladzijde van symboolgrootte 0,32 (en ook bij 0,40) is het meest linker symbool een rondje. Is het niet handiger om ook een ander symbool te laten benoemen, aangezien de symbolen bij een verminderde visus al snel als ‘rondje’ gezien worden? Antwoord: Om de instructie zo eenvoudig en eenduidig mogelijk te houden, is ervoor gekozen om bij iedere symboolgrootte hetzelfde symbool te laten benoemen (het meest linker symbool van de eerste bladzijde). Hiermee is aangesloten bij de oorspronkelijke (engelstalige) instructie die bij het LH Crowded Symbol Book werd meegeleverd ten tijde van de proefimplementatie van de herziene richtlijn. Tevens is het meest linker symbool van de bladzijde het makkelijkste symbool om aan te wijzen voor rechtshandigen. Er is geen bezwaar om van deze instructie af te wijken en een ander symbool te laten benoemen dan het meest linker symbool van de eerste bladzijde. Het gaat erom dat je een routine ontwikkelt die voor jou werkt en waarmee je zo snel mogelijk een betrouwbare uitslag van de visustest verkrijgt. Bij twijfel over de gezichtsscherpte van een kind kun je ervoor kiezen om bij symboolgrootte 0,32 en 0,40 behalve het meest linker symbool van de eerste bladzijde, ook nog een ander symbool te laten benoemen (op dezelfde dan wel een andere bladzijde met dezelfde symboolgrootte). Je kunt er ook voor kiezen om gelijk een ander symbool te laten benoemen dan het meest linker op de eerste bladzijde. Beoordeling Vraag: Bij de visustest met het LH Crowded Symbol Book is de visuswaarde gedefinieerd als ‘de laatste symboolgrootte waar ten minste 3 van de 5 middelste symbolen correct benoemd zijn’. Moet dit niet ‘3 van de 4’ zijn, aangezien er per symboolgrootte maar 4 bladzijden en dus maar 4 middelste symbolen in het boek zitten? Antwoord: Wanneer een kind slechts 2 van de 4 middelste symbolen correct benoemt, wordt nog een kans gegeven door een van de andere symbolen van hetzelfde formaat te laten benoemen. Hiermee krijgt een kind uiteindelijk per symboolgrootte 5 kansen, waarvan er 3 goed benoemd moeten worden.
Verwijzing Vraag: De verwijscriteria bij het visusonderzoek op de leeftijd van 3.9 jaar mbv de APKTOV zijn aangescherpt ten opzichte van de verwijscriteria die genoemd worden in het boek
'Oogheelkundige screening bij kinderen' van Donkers, waarnaar in de oorspronkelijke standaard werd verwezen. In het boek staat dat bij een testafstand van 5 meter een visus bdz van 5/6 als twijfelachtig wordt beoordeeld, terwijl dit in de herziene richtlijn als onvoldoende wordt beoordeeld. Wat is de reden voor deze aanscherping? Antwoord: De reden om de verwijscriteria voor de APK(TOV) op de leeftijd van 3,9 jaar aan te scherpen, is om ze (voor zover mogelijk) gelijk te trekken met de verwijscriteria voor de LandoltC kaart op dezelfde leeftijd (waarbij bdz 0,4 zowel in de eerste standaard als in de herziene richtlijn als onvoldoende wordt aangemerkt). Vraag: Waarom is er een discrepantie tussen de genoemde verwijsroute in de richtlijn en de LESA. Antwoord: De LESA is opgesteld door een werkgroep van de AJN (jeugdartsen) en het NHG (huisartsen). In de JGZrichtlijn is ook rekening gehouden met het standpunt van de oogartsen en de orthoptisten. De werkgroep adviseert de verwijsroute zoals genoemd in de richtlijn aan te houden en kinderen tot 10 jaar dus altijd te verwijzen naar de tweede lijn. Deze verwijzing kan de jeugdarts sinds 1 januari 2014 zelfstandig en rechtstreeks doen. Vraag: In de richtlijn visus wordt aangegeven dat kinderen die met 10 jaar (PGO groep 7) een onvoldoende visus hebben in principe rechtstreeks naar de opticien kunnen. Nu werken we voor drie regio's en zien we dat in bepaalde regio's de opticiens kinderen vanaf 10 jaar allemaal verwijzen naar de oogarts, terwijl dat dus niet echt noodzakelijk is. Antwoord: Het blijkt dat een andere regio ook hiermee kampt. Daar heeft een aantal opticiens aangegeven niet altijd over de benodigde kwaliteit te beschikken om 10jarige kinderen te onderzoeken. Vandaar dat zij deze kinderen verwijzen naar de oogarts. Bij deze GGD is men met een pilot begonnen om de 1012 jarigen (itt de adviezen in de richtlijn) vanuit de JGZ direct naar de oogarts te verwijzen. De resultaten hiervan zijn nog niet bekend. Het lijkt de adviescommissie het meest zinvol om hier regionale afspraken over te maken. Daarnaast zijn deze praktijkervaringen als aandachtspunt meegenomen in de knelpuntenanalyse bijeenkomsten van ZonMw (12 maart en 2 april 2014).
Visuele stoornissen Vraag: Is het mogelijk dat een kind problemen met dieptezien heeft, zonder dat er sprake is van amblyopie? En is het zinvol om bij kinderen ouder dan vier jaar met bepaalde klachten op indicatie een dieptezientest te doen? Antwoord: Ja, een kind kan een gestoord dieptezien hebben zonder dat er amblyopie in het spel is (andersom kan overigens ook). Wanneer een kind klachten heeft die lijken te berusten op gestoord dieptezien, moet dit serieus genomen worden en is verwijzing op zijn plaats, onafhankelijk van de uitslag van een dieptezientest in de JGZ.
