HERZIENING RICHTLIJN HOGE BLOEDDRUK

HERZIENING RICHTLIJN HOGE BLOEDDRUK

KWALITEITSINSTITUUT VOOR DE GEZONDHEIDSZORG CBO

In samenwerking met:

• Institute for Medical Technology Assessment • Nederlandsche Internisten Vereeniging • Nederlandse Hartstichting • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie • Nederlands Huisartsen Genootschap • Nederlands Hypertensie Genootschap • Vereniging voor Epidemiologie

Colofon ISBN 90-75141-92-0 Een uitgave van: © Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Postbus 20064 3502 LB Utrecht Tel: 030-2843922 Fax: 030-2943644 E-mail: [email protected] Internet: http://www.cbo.nl

Nederlandse Hartstichting Postbus 300 2501 CH Den Haag Tel: 070-3155555 Fax: 070-3352826 E-mail: [email protected] Internet: http://www.hartstichting.nl

De verspreiding van deze publicatie is mede mogelijk gemaakt door een financiële bijdrage van Parke-Davis B.V. en Pfizer B.V. Productie en realisatie:

Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel: 0172-476191 Design + DTP: Hoenson grafische Produkties, Alphen aan den Rijn

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

SAMENSTELLING VAN DE WERKGROEP

De werkgroep ‘Herziening Richtlijn Hoge Bloeddruk’ bestond uit de volgende personen: • Prof. dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, voorzitter • Mw. drs. M.K.Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris • Mw. drs. J. van Drenth, arts, Nederlandse Hartstichting, Den Haag • Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, adjunct-directeur Medisch-Specialistische Kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht • Dr. J.A.E. van der Feen, huisarts in ruste, ’s Heer Arendskerke • Prof. dr. A.W. Hoes, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum, Utrecht • Prof. dr. B.A. van Hout, econoom, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, tevens Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit, Rotterdam • Prof. dr. P.W. de Leeuw, internist, Academisch Ziekenhuis, Maastricht • Dr. H.R. Michels, cardioloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven • Dr. G.A. van Montfrans, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam • Dr. M.J. Nubé, internist, Medisch Centrum, Alkmaar • Prof. dr. A. Prins, huisarts, Krimpen aan den IJssel • Prof. dr.Th.Thien, internist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen • Prof. dr. S.Thomas, huisarts,Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Erasmus Universiteit, Rotterdam • Dr. E.P.Walma, huisarts, Schoonhoven • Mw. dr. A.J. Azar, klinisch epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, secretaris tot oktober 1998 • Prof. dr.W.H. Birkenhäger, internist, voorzitter, tot september 1997 • Mw. drs. E. Goes, Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit, Rotterdam, tot april 1999 • Prof. dr.A.J. Man in ’t Veld, internist,Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Dijkzigt, vice-voorzitter, tot augustus 1997 Met dank aan dr. J. Beutler, dr. H.J.G. Bilo, mw. dr. E. Grijseels, dr. R.W.M.M. Jansen, dr. J. Lodder, dr. G.J. Navis, dr. L.L.H. Peeters, dr. O.H. Klungel, prof. dr. D. Kromhout, mw. dr. M. Verschuren, mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, mw. R. Raymakers en mw. S.Vermeend. 4

5

INHOUDSOPGAVE Samenstelling van de werkgroep Inleiding

5 10

1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VERHOOGDE BLOEDDRUK 13 Risico verhoogde bloeddruk 14 Definitie verhoogde bloeddruk 15 Nut bloeddrukverlaging 17 Behandeling verhoogde bloeddruk 19 Aanvullende diagnostiek 25 Streefwaarde en beleid tijdens behandeling 27 Detectie en screening 29

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.6

BLOEDDRUKMETING Meting tijdens het spreekuur Ambulante meting Zelfmeting Techniek van de ‘spreekuur’meting Noten

33 34 35 35 37 39

3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

OPSPORING Opsporingsstrategieën Wie moet opsporen? Strategie Doelgroep Fout-positieve diagnostiek Praktische uitvoerbaarheid Aanbieden bloeddrukmeting Opsporingsmeting Noten

43 44 44 45 45 45 46 46 46 48

4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 6

AANVULLENDE DIAGNOSTIEK Diagnostisch schema Secundair verhoogde bloeddruk Tekenen van orgaanschade Risicoprofiel Risicofactoren ter discussie Beleid in de praktijk Hypertensieve crise Noten

51 52 52 55 56 57 57 58 60

5. 5.1 5.2 5.3 5.4

KEUZE VAN BEHANDELING Behandelingsopties Niet-medicamenteuze adviezen Medicamenteuze behandeling Aanbevelingen voor therapiekeuze

67 68 68 71 75

6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

BELEID TIJDENS BEHANDELING Vervolgbeleid Opsporing en behandeling Controlefrequentie Aanpassing therapie Compliance verbeteren Regulering van de bloeddruk Vervolgbeleid Conclusie

77 78 78 79 80 80 81 81 81

7. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

BEHANDELING BIJ SPECIFIEKE GROEPEN PATIËNTEN Patiënten met acute cerebrovasculaire aandoeningen Patiënten met chronische nierziekten Patiënten met diabetes mellitus Ouderen Zwangeren Negroïde patiënten Patiënten met hartfalen Kinderen

83 84 85 86 88 89 91 92 94

Bijlage 1: Literatuurbeoordeling Bijlage 2: Risicotabellen CBO/RIVM Bijlage 3: Kosten en effecten van antihypertensiva Methoden Primaire resultaten Gevoeligheidsanalyse Resultaten bij verschillende risico’s

97 99 105 105 107 108 110

Bijlage 4: Meta-analyse antihypertensiva-trials Inleiding Methoden Statistische analyse Resultaten Conclusie

113 113 114 114 115 115

7

Bijlage 5: Samenvatting andere richtlijnen New Zealand Guidelines Group NHG-Standaard Hypertensie WHO - International Society of Hypertension Joint National Committee British Hypertension Society

123 123 124 126 129 131

Literatuur

133

Het CBO: Richtlijnontwikkeling – Elke schakel telt

144

De Nederlandse Hartstichting: Missie

146

8

9

INLEIDING

In het navolgende worden uitgangspunten en richtlijnen geformuleerd voor de opsporing, diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk in Nederland. Bij het formuleren van de richtlijn is zoveel mogelijk ‘evidence based’ te werk gegaan. Nadrukkelijk is gestreefd naar een richtlijn die zowel geldt voor de eerste lijn als voor de verdere diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk. In deze tekst wordt op basis van beschikbare literatuur gekomen tot een beschrijving van: de risico’s die met verhoogde bloeddruk verband houden, het bloeddrukniveau dat als verhoogd kan worden aangemerkt, de gemiddeld te verwachten effecten van behandeling, de relatie tussen klinische effecten en kosten, de keuze van de bloeddrukverlagende therapie en de groepen personen die op basis van hun cardiovasculaire risico in aanmerking zouden kunnen komen voor behandeling. Vervolgens wordt besproken hoe men tot een op de persoon toegesneden advies omtrent verhoogde bloeddruk kan komen. Hierbij wordt rekening gehouden met aspecten van diagnostiek en therapie die zich vooralsnog grotendeels hebben onttrokken aan empirisch onderzoek of die met name in de Nederlandse situatie een rol spelen. Zoveel mogelijk is een brug geslagen tussen epidemiologische en klinisch wetenschappelijke waarnemingen en de individuele afweging van behandelaar en patiënt die uiteindelijk de praktijk van de bloeddrukbehandeling zal moeten kenmerken.

referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen aangaande verhoogde bloeddruk geraadpleegd. Een aantal sleutelreferenties is in de tekst als verwijzing aangegeven, zonder naar compleetheid te streven. De werkgroep heeft getracht zoveel mogelijk overeenstemming te bereiken met andere in Nederland geldige richtlijnen. Met name is aansluiting gezocht bij de recente CBO-consensustekst Cholesterol. Soms echter is gefundeerd van andere richtlijnen afgeweken. De werkgroep heeft moeten constateren dat er enerzijds veel onderzoek op het gebied van de bloeddruk is verricht, maar dat anderzijds veel belangrijke vragen voor de dagelijkse praktijk slechts zijn te beantwoorden op basis van anekdotische gegevens, ‘common knowledge’ of de mening van deskundigen. Waar onvoldoende bewijs werd gevonden, zijn de aanbevelingen gebaseerd op de ervaring of mening van de deskundigen in de werkgroep. Dit wordt bewijs van niveau D genoemd.Waar geen vermelding van A, B of C in de tekst vermeld staat, kan worden aangenomen dat de mening van deskundigen ten grondslag ligt aan de aanbeveling.

Deze tekst heeft niet de ambitie een standaardbehandeling op te leggen, maar wil bevorderen dat tot een gefundeerd en overwogen behandelingsadvies wordt gekomen, waarin de wetenschappelijke kennis herleidbaar een rol speelt. In de volgende hoofdstukken worden belangrijke aspecten van de diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk in meer detail uitgewerkt. Ook worden richtlijnen gegeven voor de aanpak bij groepen patiënten met specifieke kenmerken, zoals ouderen, kinderen en zwangeren. Waar mogelijk zijn de aanbevelingen gebaseerd op bewijs verkregen uit de wetenschappelijke literatuur. Dit bewijs is geclassificeerd volgens de tabellen genoemd in bijlage 1. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische literatuur-‘searches’ in onder meer de databases van Medline en Cochrane. Daarnaast werden persoonlijke archieven gebruikt en werden artikelen geëxtraheerd uit

10

11

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

R I C H T L I J N

1.

D I A G N O S T I E K

E N

B E H A N D E L I N G

V E R H O O G D E

B L O E D D R U K

RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VERHOOGDE BLOEDDRUK

INHOUDSOPGAVE

12

RISICO VERHOOGDE BLOEDDRUK

14

DEFINITIE VERHOOGDE BLOEDDRUK

15

NUT BLOEDDRUKVERLAGING

17

BEHANDELING VERHOOGDE BLOEDDRUK

19

AANVULLENDE DIAGNOSTIEK

25

STREEFWAARDE EN BELEID TIJDENS BEHANDELING

27

DETECTIE EN SCREENING

29

13

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

In dit eerste hoofdstuk wordt de richtlijn diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk uiteengezet. Een schematische samenvatting van de richtlijn treft u aan in figuur 1. In de volgende hoofdstukken wordt gedetailleerder ingegaan op bepaalde aspecten van diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk.

1.1

RISICO VERHOOGDE BLOEDDRUK

Met een toenemende hoogte van de bloeddruk neemt de kans op cardiovasculaire ziekte en sterfte geleidelijk toe. Dit risico is beschreven voor mannen en vrouwen en over een breed leeftijdsbereik tot ten minste het 75ste levensjaar. Een geïsoleerde systolische bloeddrukverhoging, of een verhoging van de polsdruk, is eveneens een sterke risicofactor voor cardiovasculaire ziekte en sterfte.

Bij een toenemende hoogte van de bloeddruk neemt de kans op cardiovasculaire ziekte en sterfte geleidelijk lineair tot zwak log-lineair toe (B). Het verband is aanwezig voor zowel de systolische als de diastolische bloeddruk, hoewel de risicoschattingen per mmHg voor de systolische bloeddruk iets hoger zijn (B). Het verband is gevonden in vrijwel alle longitudinale onderzoeken waarin de bloeddruk werd gerelateerd aan harten vaatziekten en sterfte, zowel onder personen mét als zónder reeds bekende harten vaatziekten.1-3 Er is geen duidelijke drempelwaarde waarboven of waaronder de relatie tussen bloeddruk en risico verandert van sterkte. Hoewel het gemiddelde van meerdere metingen van de bloeddruk de precisie van de schatting vergroot, is ook een eenmalig gemeten bloeddruk gerelateerd aan risico (B).4 Dit risico is beschreven voor mannen en vrouwen en over een breed leeftijdsbereik. Onderzoek onder ouderen heeft laten zien dat een geïsoleerde systolische bloeddrukverhoging, of een verhoging van de polsdruk, eveneens een sterke risicofactor voor cardiovasculaire ziekte en sterfte is (B).5 J-curve?

De relatie tussen de bloeddruk en de kans op harten vaatziekte is waarneembaar tot op hoge leeftijd (B). Echter, uit enkele onderzoeken bij zeer oude personen – 85 jaar en ouder – lijkt een afwijkend verband naar voren te komen. Bij zeer ouderen bestaat mogelijk onder personen met een lage bloeddruk een subgroep

14

R I C H T L I J N


E N


V E R H O O G D E

B L O E D D R U K

van patiënten bij wie de bloeddruk door ziekte is gedaald, met als gevolg dat bij een lagere bloeddruk het risico ten opzichte van een hogere bloeddruk paradoxaal is verhoogd. Ook in een aantal onderzoeken bij jongere personen is een J-vormig verband tussen de diastolische bloeddruk en het risico waargenomen: bij diastolische bloeddrukwaarden beneden 70 tot 80 mmHg nam het risico weer toe.6,7 Deze relatie is zichtbaar bij personen die wel en die niet medicamenteus worden behandeld en lijkt niet het gevolg van behandeling te zijn.8 De J-curve lijkt het meest uitgesproken voor personen die reeds bekend zijn met coronaire hartziekten.9 Als verklaringen voor de J-curve zijn onder meer een verminderde coronaire doorbloeding, een verminderde ventrikelfunctie en een algehele verminderde gezondheid naar voren gebracht. Deze factoren spelen waarschijnlijk alle een rol. Inmiddels zijn er goede aanwijzingen dat bij ernstige atherosclerose de systolische bloeddruk relatief sterker stijgt en de diastolische bloeddruk daalt, waardoor een lage diastolische bloeddruk een indicator van verhoogd cardiovasculair risico wordt (B).10,11 Voor personen met reeds bekend coronair lijden blijft nog de discussie bestaan over de mogelijke risico’s op vermindering van de coronaire doorbloeding van een te snelle of te krachtige bloeddrukverlaging.Voor deze groepen is verder onderzoek noodzakelijk (C, D).12 De uitvoerig onderzochte gunstige effecten van bijvoorbeeld bètablokkers bij personen na een myocardinfarct vormen echter een aanwijzing dat ook in deze groep de lage bloeddruk op zich geen risico oplevert.13 Meer recentelijk hebben de resultaten van de Hypertension Optimal Treatment (HOT)-trial verdere steun gegeven aan de opvatting dat ten minste tot een verlaging van het bloeddrukniveau tot rond 80 mmHg een afname van de kans op harten vaatziekte optreedt (A2).

1.2

DEFINITIE VERHOOGDE BLOEDDRUK

De bloeddruk is verhoogd wanneer deze hoger dan of gelijk is aan 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch.Voor personen van 60 jaar en ouder zonder diabetes, familiaire hypercholesterolemie of manifeste harten vaatziekte geldt een systolische bloeddruk ≥160 mmHg als verhoogd. Indien de diastolische bloeddruk normaal is (<90 mmHg), terwijl de systolische bloeddruk verhoogd is (≥140 of ≥160, afhankelijk van de leeftijd), spreken we van geïsoleerde systolische verhoogde bloeddruk. De keuze voor het criterium voor verhoogde bloeddruk is bepaald door het laagste bloeddrukniveau waarboven in gerandomiseerde trials effectiviteit door verlaging is aangetoond (A2). Boven deze niveaus (140/90 voor personen <60 jaar en 160/90 voor personen ≥60 jaar) bestaat aldus ten minste een theoretische indicatie tot verlaging.

15

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

De bloeddruk is verhoogd wanneer deze bij behandeling hoger is dan of gelijk aan 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch. Boven dit niveau bestaat een theoretische indicatie voor behandeling.Voor personen van 60 jaar en ouder die geen diabetes, familiaire hypercholesterolemie of manifeste harten vaatziekte hebben, geldt 160 mmHg als grens voor verhoogde systolische bloeddruk. Geïsoleerde systolische verhoogde bloeddruk is een normale diastolische bloeddruk, terwijl de systolische bloeddruk verhoogd is. Er wordt uitgegaan van meting tijdens het spreekuur met een conventionele bloeddrukmeter. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt of de hoogte van de bloeddruk, wordt de diagnose verhoogde bloeddruk gesteld na drie of vijf metingen gedurende een periode van enkele weken (drie metingen) tot zes maanden (vijf metingen).

R I C H T L I J N


E N


V E R H O O G D E

B L O E D D R U K

De juiste positionering van ambulante meting of zelfmeting van de bloeddruk, alsmede de kosteneffectiviteit van deze methoden, zijn op dit moment nog onderwerp van discussie en nader onderzoek. Waarschijnlijk kan zelfmeting bijdragen tot verbetering van de instelling van de bloeddruk op langere termijn, dit als gevolg van de toegenomen therapietrouw vanwege een beter inzicht en grotere betrokkenheid van de patiënt.

1.3

NUT BLOEDDRUKVERLAGING

Verlaging van verhoogde bloeddruk verlaagt de kans op coronaire hartziekte, CVA, hartfalen en sterfte bij zowel mannen als vrouwen en ten minste tot het 80ste levensjaar. De absolute reductie van de kans op harten vaatziekten wordt groter naarmate het uitgangsrisico hoger is. Dit uitgangsrisico wordt bepaald door het totaal van de cardiovasculaire risicofactoren.

Diagnose

De diagnose verhoogde bloeddruk wordt gesteld op basis van metingen bij ten minste vijf consulten in drie tot zes maanden, als de gemiddelde diastolische bloeddruk ≥90 mmHg en/of de gemiddelde systolische bloeddruk ≥140 of ≥160 mmHg is (afhankelijk van de leeftijd) (C). Bij een gemiddelde bloeddruk na drie metingen tijdens drie afzonderlijke consulten ≥160 mmHg systolisch en/of ≥100 mmHg diastolisch kan worden volstaan met drie metingen in plaats van vijf (C). Bij personen ouder dan 60 jaar geldt ≥180 mmHg systolisch en/of ≥100 mmHg diastolisch als grens om met drie metingen te kunnen volstaan. De ingangs-/opsporingsmeting blijft bij de diagnostische meetserie buiten beschouwing (D).

Verlaging van verhoogde bloeddruk verlaagt de kans op coronaire hartziekte, cerebrovasculair accident (CVA), hartfalen en sterfte. Dit preventieve effect geldt voor mannen en vrouwen en over een groot leeftijdsbereik. Echter, er zijn geen goede gegevens beschikbaar over effecten van behandeling boven het 80ste levensjaar. Er zijn preventieve effecten aangetoond van zowel verlaging van verhoogde diastolische bloeddruk, als verlaging van geïsoleerde systolische verhoogde bloeddruk (A1,A2). Er zijn vele meta-analysen verricht van de beschikbare hypertensietrials. Deze meta-analysen verschillen echter wat betreft de opgenomen trials en de gebruikte methodologie om de effecten te kwantificeren.

Meetmethode

Als methode voor bloeddrukmeting wordt in de richtlijn uitgegaan van een meting tijdens het spreekuur met een conventionele bloeddrukmeter (B). Dit zal in de regel nog een kwikmanometer zijn, maar geleidelijk wordt deze om milieuredenen vervangen door een aneroïde (membraan)manometer.Vrijwel alle gegevens uit trials waarbij een effect van bloeddrukverlaging door geneesmiddelen op de prognose van personen met verhoogde bloeddruk is vastgesteld, zijn verkregen op basis van een kwikmanometer (A2) onder min of meer spreekuuromstandigheden. In vergelijking met de meting tijdens het spreekuur biedt echter een ambulante bloeddrukregistratie gedurende 24 uur een betere voorspelling van de kans op schade aan harten bloedvaten (B; zie hoofdstuk 2).

16

Meta-analyse

In het kader van de totstandkoming van de CBO-Richtlijn Hoge Bloeddruk is een nieuwe meta-analyse uitgevoerd. Hierin zijn ook de meest recente trials verwerkt, waarbij verschillende methoden zijn gebruikt om de effecten van behandeling te schatten (zie bijlage 4). In totaal werden 24 gerandomiseerde trials in de analyse opgenomen, gepubliceerd tussen 1966 en 1998. In deze trials waren 68.000 patiënten betrokken en 324.703 persoonsjaren. Behandeling met geneesmiddelen verlaagde de kans op sterfte met 11%, op coronaire hartziekte met 14%, op CVA met 33% en op vasculaire ziekte (coronaire hartziekte of CVA) met 22%. De bijbehorende NNT’s (het aantal patiënten dat men zou moeten behandelen om bij één patiënt een bepaalde complicatie, zoals een infarct

17

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

of een plotselinge dood, te voorkomen; de reciproque van het risicoverschil) waren respectievelijk 508, 543, 362 en 201. Deze laatste maat hangt sterk af van het uitgangsrisico van harten vaatziekten, dat niet alleen wordt bepaald door de bloeddruk, maar door het totale cardiovasculaire risicoprofiel. Dit bleek onder andere uit een aparte analyse van de trials bij personen jonger dan 60 en bij 60-plussers. De NNT’s voor de vier eindpunten waren 766, 627, 574 en 293 bij de ‘jongeren’. Daarentegen bedroegen de NNT’s bij de trials waarin vooral 60-plussers waren opgenomen, 244, 300, 182 en 119. Antihypertensiva

Alle beschikbare bloeddrukverlagende geneesmiddelen hebben eenzelfde bloeddrukverlagend effect (A2). Niet van alle antihypertensiva is echter in gerandomiseerd onderzoek vastgesteld hoe groot het effect op de incidentie van cardiovasculaire ziekten is. Deze preventieve effecten zijn duidelijk aangetoond bij personen bij wie diuretica of bètablokkers waren voorgeschreven (A1). Onlangs is ook het preventieve effect van behandeling met de calciumantagonist nitrendipine bij geïsoleerde systolische verhoogde bloeddruk aangetoond (A2). Er is echter twijfel over de vraag of bij calciumantagonisten van een klasse-effect kan worden gesproken. In een recent vergelijkend onderzoek bleek de effectiviteit van de ‘angiotensin converting enzym’ (ACE-) remmer captopril vergelijkbaar met die van conventionele therapie. Echter, het gunstige effect op het optreden van CVA’s leek iets minder te zijn dan bij diuretica of bètablokkers (A2).14 Voor andere bloeddrukverlagende geneesmiddelen zijn (nog) geen gerandomiseerde trials naar het effect op cardiovasculaire ziekte en sterfte beschikbaar. Hoewel het waarschijnlijk is dat ook deze middelen een gunstig effect hebben, blijft twijfel mogelijk (B,C). Deze twijfel kan pas worden weggenomen door resultaten van vergelijkende trials, die overigens op dit moment lopen.15 Ditzelfde geldt in principe ook voor niet-medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk, zoals beperking van overgewicht en overmatig alcoholgebruik en aanpassingen van de inname van elektrolyten. Het is echter niet te verwachten dat hiervoor trials met harde eindpunten beschikbaar komen (C). Samenvatting

Samenvattend kan worden gesteld dat, vooral de absolute, effecten van therapie sterk blijken af te hangen van het cardiovasculaire risicoprofiel van het individu. Hoe ongunstiger het uitgangsrisico, hoe hoger het rendement van behandeling (A1). Dit uitgangsrisico is te schatten op basis van het totaal van de verschillende risicofactoren. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de bij de tekst gevoegde risicokaarten of een van de daarvoor beschikbare computerprogramma’s.

18

R I C H T L I J N

1.4


E N


V E R H O O G D E

B L O E D D R U K

BEHANDELING VERHOOGDE BLOEDDRUK

De eerste aanpak bij gediagnosticeerde verhoogde bloeddruk wordt gevormd door leefstijladviezen en niet-medicamenteuze behandeling. Alle beschikbare bloeddrukverlagende geneesmiddelen hebben gemiddeld eenzelfde bloeddrukverlagend effect. Bloeddrukverlagende geneesmiddelen zijn onder te verdelen in middelen waarvan wél (vooral diuretica en bètablokkers, in mindere mate ACE-remmers en calciumantagonisten) of niet (overige antihypertensiva) door middel van gerandomiseerde trials is aangetoond dat zij de kans op harten vaatziekten verminderen. De medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk wordt bij voorkeur begonnen met een diureticum of bètablokker.

Bij elke persoon met een vastgestelde verhoogde bloeddruk dient behandeling door middel van leefstijladviezen of geneesmiddelen te worden overwogen. De te verwachten absolute reductie van het risico en de kosteneffectiviteit worden in sterke mate beïnvloed door het uitgangsrisico van de patiënt, vastgesteld op basis van het totale cardiovasculaire risicoprofiel. Voor behandeling met geneesmiddelen dient een individuele afweging te worden gemaakt. Deze is mede gebaseerd op de te verwachten absolute reductie van het risico (epidemiologische overwegingen) en de kosteneffectiviteit. Daarnaast kunnen andere argumenten in de afweging worden betrokken, zoals eventuele objectieve of subjectieve bezwaren tegen medicamenteuze behandeling van het individu. Individuele overwegingen

Het verdient aanbeveling de patiënt actief te betrekken bij de besluitvorming rond de behandeling. Hierbij hoort een bespreking van het absolute risico en de effecten van zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze behandeling. De afweging van voor- en nadelen, met inbegrip van het gewicht van bijwerkingen en de eventuele directe economische of sociale consequenties voor de persoon, kan slechts in samenspraak tussen de individuele behandelaar en de patiënt worden gemaakt (D). Epidemiologische overwegingen

De kans op harten vaatziekten (totaal cardiovasculair risico = kans op fataal of niet-fataal hartinfarct of CVA) bij personen met een verhoogde bloeddruk wordt behalve door de bloeddruk bepaald door geslacht, leeftijd en andere risicofactoren. Het absolute en in mindere mate het relatieve voordeel van medicamenteuze behandeling nemen af naarmate het totale cardiovasculaire risico lager is (A1). Het

19

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

is daarom mogelijk dat er een niveau van risico is waaronder geen wezenlijk voordeel van behandeling bestaat. Ook is het mogelijk dat er een risiconiveau bestaat waaronder, door bijwerkingen, medicamenteuze behandeling zelfs nadelig is. Uit de resultaten van de gepubliceerde trials komt naar voren dat medicamenteuze behandeling de kans op harten vaatziekten doet dalen bij personen die bij aanvang van de bloeddrukverlagende therapie een totaal cardiovasculair risico hebben van 2,5 per 1.000 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,0 tot 7,7) per jaar of hoger (A1). Gezien de bovengrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval, zou als grens voor het medicamenteus behandelen van personen met een verhoogde bloeddruk een kans op harten vaatziekten van 10 per 1.000 per jaar kunnen gelden. Deze kans komt overeen met een, overigens als laag te omschrijven, 10-jaars risico van harten vaatziekten van 10%. In de praktijk zal een grote meerderheid van de personen met een verhoogde bloeddruk aan dit criterium voldoen. Elke medicamenteuze behandeling heeft echter bijwerkingen (A1). Bij bloeddrukverlaging kunnen deze in individuele gevallen aanleiding geven tot het staken of wijzigen van de therapie of tot het besluit van behandeling af te zien. Er zijn geen aanwijzingen dat patiënten die worden behandeld vanwege verhoogde bloeddruk,gemiddeld een relevante afname van de kwaliteit van leven ervaren (A1, B, C). Er zijn aldus geen epidemiologische argumenten aan te voeren tegen behandeling bij gediagnosticeerde verhoogde bloeddruk bij personen met een totaal 10-jaars cardiovasculair risico van 10% of hoger bij aanvang van de therapie.

R I C H T L I J N


E N


V E R H O O G D E

B L O E D D R U K

bloeddruk bij eenzelfde uitgangsrisico kosteneffectiever is dan behandeling van een verhoogd cholesterolgehalte. Indien de kosten van de medicatie NLG 25 per maand bedragen, wordt medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk kosteneffectief vanaf een totaal cardiovasculair risico bij aanvang van de therapie van 7,2 per 1.000 per jaar. Indien de kosten van de geneesmiddelen per maand NLG 50, 75 of 100 bedragen, worden de grenswaarden van het cardiovasculaire risico respectievelijk 10,8, 14,0 en 17,2 per 1.000 per jaar (A1, B, D). De nettokosten van vrijwel alle in Nederland geregistreerde bloeddrukverlagende geneesmiddelen zijn NLG 50 per maand of lager. Indicatiegebied voor behandeling

Bij iedere persoon met een gediagnosticeerde verhoogde bloeddruk dient behandeling door middel van leefstijladviezen of geneesmiddelen te worden overwogen. De te verwachten absolute reductie van het risico en de kosteneffectiviteit worden in sterke mate beïnvloed door het uitgangsrisico van de patiënt, op basis van het totale cardiovasculaire risicoprofiel. Voor behandeling met geneesmiddelen dient een individuele afweging te worden gemaakt, die mede is gebaseerd op de te verwachten absolute reductie van het risico (epidemiologische overwegingen) en de kosteneffectiviteit.

Kosteneffectiviteit

Het behoeft geen betoog dat kostenoverwegingen een rol moeten spelen bij keuzen in de zorg, ook op het niveau van de individuele patiënt. Dit geldt dus ook bij het opstellen van richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk. In vergelijking met de preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de plasmacholesterol-concentratie is verlaging van verhoogde bloeddruk kosteneffectiever. De belangrijkste verklaring hiervoor is de lagere prijs van bloeddrukverlagende geneesmiddelen. Daarnaast speelt een rol dat bloeddruk-verlaging niet alleen de kans op coronaire hartziekte verlaagt, maar ook gunstige effecten heeft op het optreden van hartfalen en beroerte. Voor cholesterolverlaging is in de CBO-consensus Cholesterol gesteld dat de kosten per gewonnen levensjaar niet hoger mogen zijn dan NLG 40.000 per gewonnen levensjaar (D). De werkgroep ‘Herziening Richtlijn Hoge Bloeddruk’ is bij de berekeningen van de kosteneffectiviteit van bloeddrukverlaging uitgegaan van eenzelfde maximaal bedrag per gewonnen levensjaar. Tevens is rekening gehouden met de hierboven beschreven epidemiologische overwegingen. In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat behandeling van verhoogde

20

Er wordt een onderverdeling van het indicatiegebied voorgesteld in de categorie ’behandeling overwegen’ en de categorie ‘behandelen’. De ondergrens van het indicatiegebied ‘behandeling overwegen’ ligt bij een absoluut cardiovasculair risico van 10% per 10 jaar. De ondergrens van het indicatiegebied ‘behandelen’ ligt bij een absoluut cardiovasculair risico van 20% per 10 jaar.

Bij het vaststellen van een indicatiegebied voor behandeling met geneesmiddelen is de grens bepaald door een bewezen effectiviteit en kosteneffectiviteit van behandeling van verhoogde bloeddruk. De ondergrens waarboven verlaging van de bloeddruk effectief en kosteneffectief is, ligt bij een individueel cardiovasculair risico bij aanvang van de therapie van 10 per 1.000 per jaar (overeenkomend met een 10-jaars risico van harten vaatziekten van 10%) of hoger (A2, B).Vanaf dit

21

22

risico wordt bij verhoogde bloeddruk gesproken van het indicatiegebied. Voor het vaststellen van behandelindicaties voor individuele patiënten kan gebruik worden gemaakt van de kleurentabel in bijlage 2. Naar het oordeel van de werkgroep is een nadere onderverdeling van het indicatiegebied noodzakelijk in de categorie behandeling overwegen en de categorie behandelen. Hierbij gelden de volgende overwegingen: - Er is een grote variatie in risico tussen verschillende personen met een verhoogde bloeddruk en aldus een grote variatie in de te verwachten individuele gezondheidswinst (B). - Een groot aantal Nederlanders heeft een verhoogde bloeddruk en daarbij tevens een cardiovasculair risico van ten minste 10% in 10 jaar (B). - Bij een beperkte absolute gezondheidswinst is er onzekerheid over de vraag of behandeling met geneesmiddelen en medicalisering opweegt tegen de te bereiken risicoreductie. Goede gegevens over effecten van medicalisering bij personen met een relatief laag cardiovasculair risico ontbreken (D).Tevens gaat behandeling met geneesmiddelen altijd gepaard met bijwerkingen en praktische ‘ongemakken’, zoals de noodzaak tot controles. - Bij een te ruime indicatiestelling voor behandeling met bloeddrukverlagende geneesmiddelen schiet de huidige capaciteit in de zorg voor diagnostiek en behandeling te kort. Dit zal tevens nadelige effecten hebben voor andere vormen van preventie en therapie (D). - Door de grenzen die in de Nederlandse gezondheidszorg in absolute zin bestaan in beschikbare mensen en middelen, is het stellen van nadere prioriteiten noodzakelijk (D).

Op basis van deze overwegingen stelt de werkgroep voor de ondergrens van het indicatiegebied ‘behandelen’ te leggen bij verhoogde bloeddruk en een absoluut cardiovasculair risico van 20% per 10 jaar. Voor personen van 60 jaar en ouder wordt tevens voorgesteld de norm voor verhoogde systolische bloeddruk op 160 mmHg te stellen, tenzij er tevens sprake is van diabetes, familiaire hypercholesterolemie of manifeste harten vaatziekte (D). De reden hiervoor is dat er geen rechtstreekse en specifieke onderzoeksgegevens beschikbaar zijn over behandeling van personen ouder dan 60 jaar met een systolische bloeddruk tussen 140 en 160 mmHg, en dat bij deze personen zeer frequent een systolische bloeddrukwaarde in dit gebied wordt gemeten. Onlangs werden gegevens van de Framingham Heart Study opnieuw geanalyseerd. Hierbij werden aanwijzingen gevonden dat een systolische bloeddruk beneden 160 mmHg voor ouderen tevens een minder uitgesproken toename van het aan verhoogde bloeddruk toe te wijzen risico bestond.16 Van een indicatiegebied ‘behandeling overwegen’ wordt dus gesproken bij een absoluut cardiovasculair risico tussen 10 en 20% binnen 10 jaar (D).

In tabel 1.1 en 1.2 worden schattingen gegeven van de aantallen personen die, bij verhoogde bloeddruk, in de indicatiegebieden vallen. Ook zijn hier schattingen te 40-80 40-80 50-60 50-60 60-70 60-70 70-80 70-80 Totaal

04 05 06 07 08 09 10 11

--

3.121.300 3.277.800 1.537.900 875.100 635.600 691.800 398.900 565.100

3.121.300 3.277.800

Aantal

>140/90 plus diabetes >140/90 plus diabetes >140/90 >140/90 plus roken of verhoogd cholesterol >140/90 >140/90 >140/90 >140/90

>140/90 plus HVZ >140/90 plus HVZ

10-jaars risico hart-vaatziekten >10%

Criteria behandeling

%

42.762 65.228 431.535 155.505 113.010 172.466 87.957 178.176 1.445.537

132.031 66.867

--

Aantal

0,87 1,01 19,07 9,88 8,85 8,40 11,32 12,07 6,86*

2,26 1,11

--

27.155 33.106 293.278 86.460 56.251 58.111 45.155 68.208 774.648

70.541 36.384

--

0,50 0,98 8,99 7,89 8,93 16,52 10,73 19,46 5,94*

1,97 0,93

--

15.607 32.122 138.257 69.045 56.759 114.285 42.802 109.968 670.820

61.490 30.484

--

<40 40-80 40-80 40-50 40-50 50-80 50-80 50-60 60-70 60-70 70-80 70-80 Totaal /

-3.121.300 3.277.800 1.184.500 1.145.800 1.936.800 2.132.000 902.300 635.600 691.800 398.900 565.100

Aantal

10-jaars risico hart-vaatziekten >20% >140/90 plus HVZ >140/90 plus HVZ >140/90 plus diabetes en roken >140/90 plus diabetes en roken >140/90 plus diabetes >140/90 plus diabetes >140/90 plus roken >160/90 >160/90 plus roken >160/90 >160/90

Criteria behandeling

-132.031 66.867 592 -37.380 63.534 90.681 113.010 25.112 87.957 178.176 795.341

Aantal

-2,26 1,11 0,05 -1,27 1,53 7,88 8,85 1,71 11,32 12,07 3,70*

-70.541 36.384 592 -24.597 32.620 71.101 56.251 11.830 45.155 68.208 417.279

-1,97 0,93 --0,66 1,45 2,17 8,93 1,92 10,73 19,46 3,35*

-61.490 30.484 --12.783 30.914 19.580 56.759 13.283 42.802 109.968 378.062

V E R H O O G D E

23

CVA: cerebro-vasculair accident; CABG: coronary artery bypass grafting, PTCA: percutane transluminale coronair angioplastie

-4,23 2,04 0,05 -1,93 2,98 10,05 17,78 3,63 22,05 31,53 7,04*

%


* percentage van alle 20-plussers in Nederland (n=11.292.300)

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Categorie

Verhoogde bloeddruk medicamenteus behandeld % Aantal

E N

Verhoogde bloeddruk niet medicamenteus behandeld % Aantal


Verhoogde bloeddruk

R I C H T L I J N

Tabel 1.2 Schattingen van percentage en aantallen personen met verhoogde bloeddruk die in het indicatiegebied ‘behandelen’ vallen. Voor verdere toelichting zie legenda tabel 1.1.

1,37 1,99 28,06 17,77 17,78 24,93 22,05 31,53 12,80*

4,23 2,04

--

Verhoogde bloeddruk medicamenteus behandeld % Aantal

B L O E D D R U K

* percentage van alle 20-plussers in Nederland (n=11.292.300)

40-80 40-80

02 03

<40

/

01

Categorie

Verhoogde bloeddruk niet medicamenteus behandeld % Aantal

H O G E

Verhoogde bloeddruk

R I C H T L I J N

Tabel 1.1 Schattingen van percentages en aantallen personen met verhoogde bloeddruk die in het indicatiegebied ‘behandelen’ of ‘behandeling overwegen’ vallen. Tevens wordt aangegeven welk percentage van de personen met verhoogde bloeddruk momenteel wel of niet medicamenteus worden behandeld. De cijfers zijn gebaseerd op Nederlandse gegevens uit het MORGEN-project en het ERGO-onderzoek (gegevens 1990-1993) en de samenstelling van de Nederlandse bevolking op 1 januari 1998. De prevalenties van verhoogde bloeddruk zijn gecorrigeerd voor het herhaald meten van de bloeddruk alvorens de diagnose wordt gesteld. Roken is gedefinieerd als het roken van 10 of meer sigaretten per dag. Onder manifeste harten vaatziekte (HVZ) wordt verstaan: hartinfarct, CVA, CABG of PTCA. Er is geen overlap tussen de verschillende categorieën (rijen). Met dank aan dr. O.H. Klungel, Faculteit Farmacie, Universiteit Utrecht.

H E R Z I E N I N G B L O E D D R U K

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

zien van de omvang van de groep die voor behandeling in aanmerking komt, evenals van de proportie van deze groepen die in Nederland reeds wordt behandeld met bloeddrukverlagende geneesmiddelen. Risicoschatting

Voor het schatten van deze risico's voor groepen individuen is uitgegaan van risicofuncties uit de Framingham Heart Study. De risicoschattingen op basis van deze studie hebben voldoende geldingskracht voor de Nederlandse situatie (B). Aan de richtlijn zijn indicatietabellen toegevoegd (zie bijlage 2). Hiermee kan op basis van het individuele risicoprofiel de indicatie voor zowel bloeddruk als cholesterolverlaging conform de geldende richtlijnen worden gesteld. Het risicogebied geeft aan voor welke groep personen er in principe klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit bereikt kan worden door verlaging van de bloeddruk. Ten overvloede zij gesteld dat de keuze of men al dan niet daadwerkelijk overgaat tot behandeling, in een individuele afweging tussen behandelaar en patiënt wordt gemaakt (D). Het kan voor de patiënt onaanvaardbaar zijn om ter wille van een beperkte gezondheidswinst langdurig geneesmiddelen te slikken. Tevens dient echter te worden onderkend dat bij algemene beperkende richtlijnen de keuze niet meer aan de individuele patiënt en zijn of haar behandelaar wordt gelaten, maar dat groepen personen met verhoogde bloeddruk a priori van behandeling worden uitgesloten. Daarom is in eerste instantie voor een betrekkelijk ruim indicatiegebied gekozen, gedefinieerd door gegevens over klinische effectiviteit van behandeling en kosten. Hierbij kunnen behandelaar en patiënt uiteindelijk een gewogen keuze maken. Niet-medicamenteuze behandeling

Zoals in het voorgaande gesteld bestaat de eerste aanpak bij vastgestelde verhoogde bloeddruk uit leefstijladviezen en niet-medicamenteuze behandeling. Een bijkomend voordeel van aanpassing van leef- en eetgewoonten is de gelijktijdige verbetering van andere risicofactoren, zoals lipidenprofiel, insulineresistentie en overgewicht (B, C). Vermindering van overgewicht, toename van lichamelijke activiteit, vermindering van overmatig alcoholgebruik, beperking van natriuminname en verhoging van kaliuminname hebben een bloeddrukverlagend effect (A2, B). Stoppen met roken beïnvloedt de bloeddruk niet direct, maar heeft een overtuigend gunstig effect op de kans op harten vaatziekten (B). Roken kan tevens de effectiviteit van sommige antihypertensiva, vooral de niet-selectieve bètablokkers, ongunstig beïnvloeden (A2). Behandeling door verandering van de voeding, verlaging van het lichaamsgewicht of andere leefstijlaanpassingen wordt nader besproken in hoofdstuk 5. Indien het niveau van het cardiovasculaire risico dat tot een indicatie leidt vooral wordt bepaald door het roken, zal eerst moeten worden gepoogd het roken te staken. Wanneer de niet-medicamenteuze aanpak de bloeddruk niet voldoende verlaagt, kan medicamenteuze behandeling worden overwogen.

24

R I C H T L I J N


E N


V E R H O O G D E

B L O E D D R U K

Medicamenteuze behandeling

Indien bij een persoon wordt besloten tot verlaging van de bloeddruk met geneesmiddelen, zijn er verschillende keuzemogelijkheden. Algemeen geldende richtlijnen zijn niet te geven. Gemakshalve kan men de beschikbare bloeddrukverlagende middelen indelen in twee categorieën: - Categorie I omvat middelen waarvan bewezen is dat zij de prognose op langere termijn gunstig beïnvloeden en waarmee ruime ervaring is opgedaan (A1,A2): diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten en ACE-remmers.Voor de laatste twee klassen geneesmiddelen zijn beduidend minder gegevens uit trials beschikbaar (A2). - Categorie II omvat alle overige middelen (B,C). In principe zijn alle bloeddruk-verlagende middelen, behalve directe vaatverwijders, als monotherapie te geven. De behandeling van verhoogde bloeddruk wordt bij voorkeur gestart met een diureticum of bètablokker (A1, A2). Er zijn geen goede aanwijzingen dat bepaalde bloeddrukverlagende middelen gemiddeld effectiever zijn. Ook lijken geen van de op dit moment gebruikte middelen overtuigend meer of minder bijwerkingen te hebben (A2, B). Voor specifieke groepen patiënten of patiënten met comorbiditeit kunnen er redenen zijn om bepaalde bloeddrukverlagende middelen juist wel of juist niet te gebruiken. Deze worden besproken in hoofdstuk 7. Juist op dit gebied zijn internationale richtlijnen niet consistent. De reden hiervoor is dat trials bij deze groepen schaars zijn of ontbreken, en de aanbevelingen daarom nogal eens gebaseerd zijn op pathofysiologische overwegingen of opvattingen van deskundigen. Ook de weging van voor- en nadelen van bepaalde geneesmiddelen bij comorbiditeit is veelal nog een zaak van persoonlijke inschatting van behandelaars en behandelden.

1.5


De noodzaak en de aard van aanvullende diagnostiek bij een vastgestelde verhoogde bloeddruk hangen af van een eventuele verdenking op secundaire hypertensie en het nut van het vaststellen van orgaanschade ten gevolge van verhoogde bloeddruk.

Het diagnostische beleid bij een reeds vastgestelde hoge bloeddruk en een bekend risicoprofiel heeft als doel: vaststellen van mogelijke aanwijzingen voor het bestaan van een secundair verhoogde bloeddruk en tekenen van orgaanschade als gevolg van de verhoogde bloeddruk.

25

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

R I C H T L I J N

E N


V E R H O O G D E

B L O E D D R U K

Bij het beantwoorden van de vraag of er aanwijzingen zijn voor het bestaan van een secundair verhoogde bloeddruk is het van belang te realiseren dat in de eerste lijn in meer dan 95% van de gevallen een primair verhoogde bloeddruk bestaat. In de tweede lijn is dit ruim 85% en in de derde lijn ongeveer 70% (B, C). Een secundair verhoogde bloeddruk kan weliswaar op vele oorzaken berusten, maar slechts enkele daarvan komen relatief vaak voor. De meeste zijn zeldzaam tot zeer zeldzaam. Onder de meest voorkomende te diagnosticeren oorzaken van bloeddrukverhoging vallen parenchymateuze nierziekten, nierarterie-stenose en, in mindere mate, bijnieraandoeningen (B, C, D). De kans op een secundair verhoogde bloeddruk neemt toe naarmate de verhoogde bloeddruk ernstiger is of moeilijker te behandelen is met een of twee geneesmiddelen. Ook is de kans op secundair verhoogde bloeddruk groter wanneer de patiënt jonger is of wanneer de verhoogde bloeddruk in een korte tijd is ontstaan of na een periode van goede instelling ontspoort.

hart, de carotiden, eventueel de nieren en pulsaties van alle perifere arteriën (B, C, D). Oogonderzoek (funduscopie) kan zeer informatief zijn wanneer men over ervaring beschikt. Behalve bij verdenking op een hypertensieve crise, is verwijzing naar een oogarts voor funduscopie met als enig doel het vaststellen van (beginnende) arteriewandverdikking niet nodig. In tabel 3 worden de belangrijkste diagnostische mogelijkheden samengevat voor het vaststellen of uitsluiten van orgaanschade door verhoogde bloeddruk. Over de waarde van elektrocardiografie bij de diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk lopen de meningen uiteen. Bij twijfel aan de indicatie tot behandeling kan de aanwezigheid van linkerventrikelhypertrofie echter van belang zijn. Voor het opsporen van een toegenomen linkerventrikelmassa en het detecteren van linkerventrikelhypertrofie (LVH) is het echocardiogram superieur aan het elektrocardiogram (ECG). Daar staat tegenover dat het ECG nog andere informatie kan leveren en voor de eerste lijn in de regel gemakkelijker beschikbaar is.

De noodzaak en de aard van het eventuele aanvullend onderzoek volgen uit bovenstaande overwegingen. In de eerste lijn zal het onderzoek in de regel meer ter uitsluiting zijn; in de tweede en derde lijn meer om een oorzaak aan te tonen. In tabel 2 wordt een schematisch overzicht gegeven van de mogelijkheden.

Tabel 3. Diagnostische mogelijkheden voor het vaststellen van orgaanschade als gevolg van hypertensie

Tabel 2. Aanvullende diagnostiek bij verdenking secundair verhoogde bloeddruk

Anamnese: algemeen

Anamnese: specieel

Lichamelijk onderzoek

Laboratoriumonderzoek

Zowel in eerste lijn als in tweede/derde lijn - Verhoogde bloeddruk ernstig en/of moeilijk te behandelen? - Jonge patiënt? - Kortbestaande verhoogde bloeddruk of ontsporende verhoogde bloeddruk na een tijd goed ingesteld te zijn geweest? - Urineweg- en/of niersymptomen in voorgeschiedenis of in familie? - Aanvalsgewijze fenomenen (feochromocytoom)? - Spiersymptomen, nycturie: (hyperaldosteronisme)? - Klachten passend bij M. Cushing? - Bloeddruk zittend en staand, beide armen en been - Souffle a. renalis - Soms palpatie nieren - Tekenen van M. Cushing Eerste lijn Urine: eiwit en sediment Bloed: creatinine, kalium

Tweede lijn Op indicatie: - Angiografie - Catecholaminen - Cortisol, aldosteron, renine - Zo nodig aanvullingen (bijv. TSH)

Orgaanschade

Orgaanschade ten gevolge van verhoogde bloeddruk kan zich op vele plaatsen manifesteren. In eerste instantie kan in de anamnese en bij het lichamelijk onderzoek naar aanwijzingen worden gezocht. Hierbij wordt het onderzoek gericht op het

26


Eerste lijn ECG*

Hart Hersenen Nieren

Creatinine in bloed Eiwit in urine

Perifere vaten

Tweede (en volgende) lijn ECG en/of echocardiogram* Duplex carotiden Op indicatie uitbreiding Idem eventueel met (micro)albumine in de urine Echo van de nieren Op indicatie uitbreiding Segmentele bloeddrukmeting (enkel-arm-index) Vaatfunctieonderzoek (Duplex) Echo aorta; angiografie

* Bij twijfel over de behandelingsindicatie.

1.6

STREEFWAARDE EN BELEID TIJDENS BEHANDELING

Bij behandeling wordt gestreefd naar een diastolische bloeddruk <90 mmHg, een systolische bloeddruk <140 mmHg of <160 mmHg, afhankelijk van de leeftijd. Aanbevolen wordt ten minste een daling in de systolische en diastolische bloeddruk van respectievelijk 10 en 5 mmHg te bewerkstelligen. Bij medicamenteuze behandeling is tweetot vierwekelijkse wekelijkse controle aangewezen tot de streefwaarden zijn bereikt. Na het bereiken van de streefwaarden is controle eens per zes tot twaalf maanden aangewezen.

27

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Als praktisch uitgangspunt voor een streefwaarde bij behandeling is gekozen voor een niveau dat gelijk is aan het criterium voor verhoogde bloeddruk. Dit betekent voor de systolische bloeddruk een waarde beneden 140 mmHg, of beneden 160 mmHg voor 60-plussers zonder diabetes mellitus, nierziekten, familiaire hypercholesterolemie of manifeste harten vaatziekte. Voor de diastolische bloeddruk betekent dit een waarde beneden 90 mmHg. Hoewel strikt genomen de bloeddruk onder chronische behandeling bij voorkeur niet meer verhoogd dient te zijn, leidt bij verhoogde bloeddruk in principe elke mate van verlaging tot risicoreducties (A1, D). In de grotere trials werd een gemiddelde systolische bloeddrukdaling van 10 mmHg en een diastolische bloeddrukdaling van ongeveer 5 mmHg bereikt. Daarom lijkt het redelijk bij de individuele patiënt een daling van ten minste die omvang na te streven. Het uiteindelijk acceptabele niveau van de bloeddruk tijdens behandeling dient door de behandelaar individueel te worden bepaald op basis van zowel medische als niet-medische overwegingen (D). Er is geen reden om een ondergrens aan te geven voor de bloeddruk tijdens behandeling (A2, B). Controlefrequentie

Bij het instellen van de therapie is, afhankelijk van de hoogte van de uitgangsbloeddruk, twee- of vierwekelijkse controle aangewezen totdat de streefwaarden zijn bereikt. Men dient er rekening mee te houden dat het effect van een antihypertensief middel zich soms pas na enkele maanden stabiliseert. Na het bereiken van de streefwaarden is controle eenmaal per zes tot twaalf maanden gewenst. Vervolgbeleid

Bij een aanzienlijk aantal van de patiënten die voldoende bereid zijn tot controle, worden de streefwaarden of ten minste een daling van de bloeddruk van 10 mmHg systolisch en 5 mmHg diastolisch niet bereikt. Om voldoende bloeddrukverlaging, therapietrouw en beheersing van het overige risicoprofiel te bereiken, zijn follow-up en een bewakingssysteem nodig (D).Vervolgafspraken dienen bij voorkeur schriftelijk te worden vastgelegd. Het verdient de voorkeur het voorschrijven van geneesmiddelen te laten samenvallen met contacten tussen arts en patiënt. Bij patiënten met een behandelde verhoogde bloeddruk wordt aanbevolen jaarlijks het cardiovasculaire risicoprofiel te actualiseren.

R I C H T L I J N

1.7


E N


V E R H O O G D E

B L O E D D R U K

DETECTIE EN SCREENING

Het opsporen van verhoogde bloeddruk heeft geen zin bij personen die bij een eventuele vastgestelde verhoogde bloeddruk niet in het indicatiegebied ‘(overweging van) behandelen’ vallen. Jaarlijkse bloeddrukmeting wordt aanbevolen bij personen met manifeste harten vaatziekten, diabetes mellitus, familiaire hypercholesterolemie en een in het verleden medicamenteus behandelde bloeddruk. Vijfjaarlijkse metingen worden aanbevolen bij 60-plussers, bij een incidenteel verhoogde bloeddruk en bij personen met een anderszins aanzienlijk verhoogde kans op harten vaatziekten.

De kosteneffectiviteit en de organisatorische haalbaarheid van actieve opsporing dienen nog nader te worden beoordeeld. De aanbevelingen (D) zijn van toepassing op iedere persoon bij wie om een of andere reden verhoogde bloeddruk is gediagnosticeerd. De aanbevelingen betekenen eveneens dat in principe personen met een nog niet vastgesteld verhoogde bloeddruk en een voldoende hoog risico in aanmerking zouden kunnen komen voor behandeling. Gegeven de ondergrenzen van het indicatiegebied betekent dit dat het meten van de bloeddruk wordt afgeraden bij personen die, mocht de bloeddruk verhoogd zijn, op basis van het totale cardiovasculaire risico buiten het indicatiegebied zouden vallen. Dit heeft als gevolg dat personen zonder verhoogd cardiovasculair risico met een bloeddruk >180/100 mmHg niet actief worden opgespoord i.v.m. de lage prevalentie van verhoogde bloeddruk. Indien om een of andere reden toch een bloeddrukmeting wordt verricht bij een persoon die op basis van het totale cardiovasculaire risico buiten het indicatiegebied valt, zal bij verhoogde bloeddruk de behandelaar in samenspraak met de patiënt tot een individueel beleid moeten komen. Dit kan ook behandeling met geneesmiddelen inhouden. Dit zal echter ten minste een vijfjaarlijkse controle van de bloeddruk met zich meebrengen evenals het bewaken van het verdere cardiovasculaire risicoprofiel. Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan jaarlijks een bloeddrukmeting aan te bieden bij personen die nog geen diagnose van verhoogde bloeddruk hebben en wel bekend zijn met symptomatische harten vaatziekten, diabetes mellitus of familiaire hypercholesterolemie (D). Ook wordt aanbevolen de bloeddruk jaarlijks te meten bij personen met in het verleden behandelde verhoogde bloeddruk (D).

28

29

E N


V E R H O O G D E

Jaarlijks BD meten Behandelen Behandelen

≥160/90

Behandelen Overweeg behandeling

5-jaarlijks BD meten NB Indien tevens diabetes jaarlijks meten

≥20% 10-20% <10%

10 jaars-HVZrisico bepalen

140-180 90-100

* Herhaalde metingen conform richtlijnen CBO/NHG-standaard DM = diabetes mellitus BD = bloeddruk HVZ = harten vaatziekten

5-jaarlijks BD meten

<160/90 *

≥140/90 <60 jaar

<140/90

OK, geen nadere actie

* ≥160/90 <160/90 ≥180/100

Primaire preventie Figuur 1. Stroomdiagram

30

B L O E D D R U K

Jaarlijks BD meten

<140/90

≥140/90

≥60 jaar met DM of familiare hypercholesterolemie

*

Wanneer risicoprofilering bij een persoon wordt overwogen zonder dat risicofactoren reeds bekend zijn, is meting van de bloeddruk eerder aangewezen dan meting van de cholesterolconcentratie. De reden hiervoor is dat volgens de huidige richtlijnen bij zowel een verhoogde bloeddruk als een verhoogd cholesterol het indicatiegebied voor bloeddrukverlaging bij een lager risico begint dan dat voor cholesterolverlaging. Dit verschil is te wijten aan een gunstiger kosteneffectiviteit van bloeddrukverlaging ten opzichte van cholesterolverlaging. In de toekomst is het zaak tot een meer algemene richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement te komen, waarbij de richtlijnen voor verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol en diabetes worden geïntegreerd. Bij de vraag of personen met een verhoogde bloeddruk en een risico in het indicatiegebied ‘behandelen’ actief moeten worden opgespoord, spelen onder meer organisatorische en economische overwegingen een rol. In Nederland ligt het grootste deel van de zorg voor personen met verhoogde bloeddruk bij de huisarts. Het beleid hieromtrent dient met inachtneming van het in de richtlijn gestelde te worden vastgesteld. Het nader invullen van het beleid valt buiten het taakgebied van de werkgroep. Wel ligt het voor de hand bij vormen van programmatische screening en preventie te beginnen bij groepen waarin het te verwachten totale cardiovasculaire risico het hoogst is.

≥140/90

Cardiovasculair risicomanagement

<140/90

Secundaire preventie

≥140/90

*

De bloeddruk dient vijfjaarlijks te worden gemeten bij personen ouder dan 60 jaar, personen met in het verleden een incidenteel verhoogde bloeddruk en personen met een anderszins aanzienlijk verhoogd 10-jaars risico op harten vaatziekten (D). Ten slotte wordt (in navolging van de NHG-Standaard Hypertensie, 1997) aangeraden bij een consult van een persoon die bij verhoogde bloeddruk in het indicatiegebied ‘behandelen’ zou kunnen vallen, een bloeddrukmeting aan te bieden indien de laatste bloeddrukmeting langer dan een jaar geleden heeft plaatsgevonden.


Behandelen

R I C H T L I J N

≥140/90

B L O E D D R U K

<140/90

H O G E

<140/90

R I C H T L I J N

≥60 jaar zonder DM of familiare hypercholesterolemie

H E R Z I E N I N G

31

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

B L O E D D R U K M E T I N G

2.

32

BLOEDDRUKMETING

33

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

De spreekuurmeting blijft de basis van de diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk. Toch is de ambulante bloeddrukregistratie gedurende 24 uur een krachtigere voorspeller van de kans op hypertensieve orgaanschade (noot 1). Hierbij wordt de bloeddruk gedurende langere tijd via de occlusiemethode geregistreerd met een kleine, lichtgewicht, volautomatische meter. Deze techniek wordt ook wel ABPM genoemd (‘ambulatory blood pressure monitoring’). In de tweede lijn is de ABPM inmiddels geaccepteerd voor een aantal omschreven indicaties (noot 2): - verificatie van de diagnose bij discrepantie tussen de hoogte van de bloeddruk gemeten tijdens het spreekuur en de orgaanschade, in het bijzonder bij normale bloeddruk bij zelfmeting thuis en een verhoogde spreekuurbloeddruk; - therapieresistente verhoogde bloeddruk (ondanks twee antihypertensiva niet goed gereguleerd); - klachten passend bij overbehandeling, zonder aanwijzingen voor orthostase of een sterk gedaalde bloeddruk op het spreekuur; - syncope.


adolescenten zijn kleinere maten beschikbaar, bijv. 20x10 cm. Op een afdeling of in een praktijk dienen altijd een zeer grote (dijbeenmaat), een kleine en een standaardmaat aanwezig te zijn.

2.2

AMBULANTE METING

Techniek, data-analyse en indicaties voor de ambulante meting werden onlangs uitvoerig besproken en liggen nu redelijkerwijs vast voor de tweede lijn.2,9 De precieze behandeldrempel voor ABPM krijgt nog meer onderbouwing. Het zal niemand verbazen dat het niet eenvoudig is deze drempel vast te stellen. Er bestaan namelijk al jaren problemen om voor de conventionele bloeddruk tijdens het spreekuur één drempelwaarde te definiëren: deze loopt in verschillende richtlijnen nog altijd uiteen van 90 tot 100 mmHg diastolisch. Bloeddrukwaarden bij ambulante meting

2.1

METING TIJDENS HET SPREEKUUR Instrumenten

Nagenoeg alle kennis over verhoogde bloeddruk als risicofactor voor het ontstaan van harten vaatziekten is gebaseerd op metingen met de kwik-sfygmomanometer. Deze wordt in de praktijk nog altijd beschouwd als de gouden standaard. De manchetdruk wordt ook wel afgelezen met de handzamere veer- of aneroïde (membraan)manometer. Deze komt als eerste in aanmerking om de stijgbuis met kwik te vervangen. Nederland en Denemarken zullen als eerste landen in Europa het gebruik van kwik in instrumenten om milieuredenen afschaffen. Er wordt pressie uitgeoefend om de elektronische oscillometrie standaard toe te laten in de spreekkamer. Het ligt echter meer voor de hand de aneroïde manometer te gebruiken – waarmee de klassieke Riva-Rocci Korotkoff-techniek gehandhaafd blijft – totdat de algoritmen voor oscillometrie verder zijn verbeterd (noot 3).

- Een gemiddelde ambulante bloeddruk overdag <135/85 mmHg wordt als zeker normaal beschouwd.Waarden >140/90 mmHg zijn zeker verhoogd en zullen eerder medicamenteus worden behandeld dan wanneer dergelijke waarden bij de spreekuurmeting worden verkregen (noot 1). - Behandeling van ambulante waarden tussen 135/85 en 140/90 mmHg bij primaire preventie zal afhangen van het bijkomend risico (vergelijk 90-100 mmHg bij spreekuurmeting). - De normale nachtelijke bloeddruk is gemiddeld zeker normaal bij <120/70 mmHg; een gemiddelde nachtelijke bloeddruk >125/75 mmHg is zeker verhoogd. Bijna alle ziekenhuizen in Nederland kennen thans deze procedure. Het indicatiegebied neemt toe met gynaecologische en pediatrische belangstelling.

2.3

ZELFMETING

Manchetmaat

Bij een bloeddrukmanchet waarvan de rubberen ballon in verhouding tot de bovenarm een te klein oppervlak heeft, wordt de bloeddruk overschat. Nog steeds worden meters afgeleverd met een te kleine ballon, in de vroeger gebruikelijke maat van 23x12 cm. Bij een forse manchet die voldoende lang is (liefst de arm omcirkelt), zal de bloeddruk bij dikke armen niet te hoog worden gemeten. Bij een lange manchet zal ook bij personen met gemiddelde armen de bloeddruk niet worden onderschat. Het opblaasbare gedeelte dient minimaal 30x12 cm te zijn. Alleen bij personen met echt dunne bovenarmen (omtrek <24 cm) is het beter een manchet van 23x12 cm te gebruiken om onderschatting te vermijden. Voor

34

Hoewel zelfmeting door patiënten al 50 jaar bekend is en wordt toegepast, bleef het lange tijd een controversiële procedure. Die situatie is nu veranderd. Er zijn immers enkele goede en betaalbare apparaten op de markt gekomen en er zijn normaalwaarden voorgesteld. Witte-jashypertensie

Er zijn studies verschenen over zelfmeting als specifieke screeningstest om witte-jashypertensie op te sporen en over zelfmeting in meer epidemiologische context (noot 4). Zelfmeting is een matig sensitieve, maar specifieke test (85%) met een acceptabele

35

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

negatief-voorspellende waarde (85%) voor de opsporing van witte-jashypertensie. De methode is daardoor zeer geschikt voor screening op deze conditie.13 Bloeddrukwaarden bij zelfmeting

- De diastolische bloeddruk bij een onbehandelde patiënt met een licht tot matig verhoogde bloeddruk ligt thuis – net als bij de ambulant gemeten bloeddruk overdag – circa 5 mmHg lager dan op het spreekuur. Dat verschil neemt toe bij het hoger worden van de spreekuurbloeddruk. - Een zelfgemeten bloeddruk thuis <135/85 mmHg wordt, net als bij de ambulante bloeddrukmeting, als normaal beschouwd. - De discussie over een leeftijdscorrectie voor de systole (150 mmHg voor ABPM en zelfmeting?) voor 60-plussers heeft niet alleen met logistiek te maken, maar is thans weer volop gaande naar aanleiding van onlangs herberekende gegevens uit het Framingham-onderzoek.14 Procedure

Simultane vergelijking met een gewone manometer is ook bij een goedgekeurde elektronische meter gewenst om incidentele grote verschillen te onderkennen. Meestal wordt ’s ochtends en ’s avonds enkele malen gemeten gedurende een of twee weken. Het is belangrijk patiënten zorgvuldig te instrueren om overgebruik te voorkomen. Ook moeten standaardprocedures worden aangehouden, net als bij de spreekuurmeting. Door een apparaat met printer of data-opslag te gebruiken wordt de kans op selectieve rapportage door patiënten vermeden.15 Men zou iedere nieuwe diagnose ‘verhoogde bloeddruk’ kunnen verifiëren met zelfmeting. Dit wordt zeker aanbevolen wanneer er geen klinische orgaanschade is en het geschatte cardiovasculaire risico lager is dan het indicatiegebied ‘behandelen’ van 20%/10 jaar. De lange observatieperiode die volgens de richtlijnen is vereist wanneer men zich tot spreekuurcontroles beperkt, wordt door zelfmeting bekort. Bij een groot verschil tussen de waarden bij zelfmeting en spreekuurmeting is verificatie met ambulante bloeddrukmeting gewenst, maar dit is niet altijd gemakkelijk te realiseren.16 Soms vergoedt de verzekering de aanschafkosten (NLG 200 tot NLG 300). Een groot Nederlands kosteneffectiviteitsonderzoek wordt voorbereid, maar voorlopig lijkt aanschaf van enkele meters voor uitleen in de huisartspraktijk of op de polikliniek de meest pragmatische oplossing. Het is overigens interessant dat bij 20 tot 30% van de behandelden aanzienlijke verschillen in bloeddruk thuis en op het spreekuur kunnen voorkomen. Een minder relevant nadeel van thuismeting is het gemis van kennis over de bloeddruk ’s nachts of tijdens het werk.17,18 Betere regulatie

Zelfmeting biedt dus waardevolle aanvullende informatie in het diagnostische traject. Daarnaast is zelfmeting nuttig bij het verbeteren van de bloeddrukregulatie op langere termijn. Dit is te danken aan de therapietrouw: deze neemt toe als de patiënt een

36


beter inzicht heeft in zijn aandoening. Een verbetering van de regulatie is geen luxe, omdat nog altijd 30 tot 60% van alle behandelde hypertensiepatiënten niet goed is ingesteld. Zelfmeting is een geschikt instrument om patiënten mede verantwoordelijk te maken voor hun instelling (‘shared care’). De analogie met diabetes mellitus, waarbij een betere regulatie wordt verkregen door zelfcontrole, ligt voor de hand.

2.4

TECHNIEK VAN DE ‘SPREEKUUR’METING Standaardprocedure

Nadat de patiënt minimaal vijf minuten heeft gerust, wordt de bloeddruk gemeten bij de zittende patiënt, altijd aan dezelfde arm. Als opgestroopte kleding de arm afknelt, moet deze worden ontbloot. Men dient in ieder geval tweemaal te meten met een tussenpauze van minimaal 15 seconden. Gemiddeld is er weinig verschil tussen twee opeenvolgende metingen. Wanneer dit wel het geval is (bijv. ouderen met stijve vaten), moet men doorgaan met meten totdat twee opeenvolgende metingen niet meer dan 5 mmHg verschillen. Dit paar wordt dan beschouwd als de bloeddruk tijdens de controle. Per bezoek wordt het gemiddelde van twee metingen genomen. Beïnvloedende factoren

Bloeddrukverhogende factoren tijdens of vlak voor de meting zijn: inspanning, roken, praten, koffie, kou, pijn, volle blaas en angst. Deze factoren versluieren het zicht op de ‘echte’ bloeddruk en moeten worden vermeden vlak voor of tijdens de meting. Hoewel tijdens inspanning de systolische bloeddruk stijgt, dalen de systolische en diastolische bloeddruk direct na het stoppen van de inspanning tot waarden onder de rustbloeddruk. Na een flinke inspanning kan dit effect lang aanhouden. Dit verklaart waarom frequente sportbeoefening als een nuttige niet-medicamenteuze maatregel wordt gezien. Vanwege de genoemde beïnvloedende factoren is het de afspraak om pas met meten te beginnen na een rustperiode (rustig zitten, niet praten) van ten minste vijf minuten. Eerste bezoek

Bij een eerste bezoek wordt aan beide armen gemeten. Dit dient om eventuele grote verschillen door plaques in de arteria subclavia op te sporen. De hoogste bloeddruk benadert de systeembloeddruk het best en is maatgevend voor het verdere beleid. De eerste keer wordt de bloeddruk ook gemeten bij de patiënt in staande positie: met de arm rustend op de schouder van de zittende waarnemer kan de manchet op harthoogte blijven, dat wil zeggen op het niveau van de tricuspidalisklep (vierde intercostale ruimte ter hoogte van het sternum, of gemakkelijker, halverwege het

37

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

sternum). Wanneer de armmanchet bijv. 10 cm onder hartniveau zit, wordt de bloeddruk circa 7 mmHg te hoog gemeten.19 Bij volgende bezoeken wordt alleen staand gemeten wanneer daartoe aanleiding bestaat (klachten, soort therapie). Niet liggen

Het is af te raden nerveuze patiënten eerst een tijd te laten liggen. De ervaring leert namelijk dat dit de ene keer wel en de andere keer niet gebeurt. Bovendien is het onpraktisch. Samenvatting

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8. 9.

10.

11.

12. 13. 14. 15.

38

Altijd aan dezelfde arm meten. Manchet stevig om de bovenarm leggen, met de onderrand 2 à 3 cm boven de elleboogplooi. Geen knellende kleding om de bovenarm. De verbindingsslangen van de manchet zitten ter hoogte van de arteria brachialis. Arm op harthoogte, d.w.z. midden van de manchet op dezelfde hoogte als midden van het sternum. Onderarm ontspannen. Membraan van de stethoscoop in de elleboogplooi op de arteria brachialis. (De Korotkoff-tonen zijn laagfrequent en zouden iets beter met de klok kunnen worden gehoord, maar de membraan heeft een grotere diameter en is gemakkelijker in positie te brengen en te houden.) Manchet snel oppompen tot ongeveer 200 mmHg. Hoort men direct vaattonen, dan snel verder oppompen tot 240 mmHg. Bij de volgende metingen oppompen tot 30 mm boven de geschatte systolische druk. Men kan ook bij een eerste meting de pulsaties in de arteria brachialis controleren tijdens oppompen van de manchet en na verdwijnen ervan 30 mmHg hoger pompen. De druk in de manchet laten afnemen met 2 mmHg per hartslag. Bij aflezen de bloeddrukmeter op ooghoogte houden om vertekening te voorkomen. De silent gap is een overschat probleem. Er zijn verschillende soorten silent gaps. Wanneer men één of twee tonen hoort, dan even niets, en dan de tonen blijft horen, komt dat waarschijnlijk door sterke ‘slag-op-slag’-variaties in de bloeddruk, zoals bij een sterk verhoogde systolische druk. In dit geval komt het gemiddelde tussen de allereerste toon en de eerste toon na de ‘gap’ het beste overeen met de gouden standaard (= intra-arteriële druk). Vaker komt een silent gap enige tijd na detectie van de systole voor. Deze wordt dan veroorzaakt door te vaak achtereen oppompen of te langzaam leeglopen van de manchet, d.w.z. door veneuze stuwing in de onderarm. Oplossing: arm even heffen ondersteund in de elleboog en dan opnieuw meten. De systolische druk aflezen op het moment dat de eerste Korotkoff-toon (eerste van een serie regelmatige tonen) wordt gehoord. Diastolische druk aflezen op het niveau waarop de laatste toon heeft geklonken (fase V). Meestal worden ongeveer 4 tot 6 mmHg hoger de tonen plotseling zachter (‘muffling’) = fase IV. Wanneer er een groot verschil bestaat tussen fase IV en V, zoals bij kinderen, soms bij zwangeren of vlak na inspanning, zowel fase IV als V noteren: bijv. 142/86/68 mmHg. Bij hoorbaar blijven van de kloptonen tot nul: fase IV noteren: bijv. 185/84/0 mmHg. Het dalen van de manchetdruk niet tijdelijk onderbreken om door opnieuw oppompen meer zekerheid te krijgen over het niveau van de systolische of diastolische druk. Door te langdurige stuwing van de onderarm kunnen te hoge waarden worden afgelezen. Een tweede meting moet weer vanaf de nulstand beginnen. Aflezen en noteren op 2 mm nauwkeurig. Dit inspireert tot het langzaam laten dalen van de kwikkolom of wijzer, wat de kans op artefacten beperkt. Ook is gebleken dat aldus de (onbewuste) voorkeur voor de 0 vergeleken met de 5 (‘digit preference’) vrijwel afwezig is. Indien geen houding is aangegeven, wordt verondersteld dat de bloeddruk zittend gemeten is. Bij liggen of staan de houding vermelden. Bij patiënten die worden behandeld met geneesmiddelen die orthostatische bloeddrukdalingen kunnen veroorzaken, zowel liggend als na 1-2 minuten staand meten. Bij boezemfibrilleren in ieder geval drie achtereenvolgende metingen middelen. Bij patiënten met een te hoge bloeddruk de bloeddruk per controle tweemaal meten en de resultaten middelen. Indien de twee achtereenvolgende waarden meer dan 5 mmHg van elkaar verschillen, doorgaan tot dit niet meer het geval is en de laatste twee waarden middelen.


2.6

NOTEN Noot 1.

Er zijn drie soorten bewijs dat cardiovasculaire schade beter gerelateerd is aan de ambulant gemeten bloeddruk dan aan de conventioneel gemeten spreekuurbloeddruk: I) Er is een grote en consistente hoeveelheid gegevens afkomstig uit een dwarsdoorsnede-onderzoek (cross-sectioneel) (B) waarin de vergelijking tussen de twee soorten bloeddruk met bekende ‘substituut’-eindpunten, zoals linkerventrikelhypertrofie, retinaschade en albuminurie, bijna altijd in het voordeel uitvalt voor de gemiddelde ambulante bloeddruk, overdag, ’s nachts of gedurende het gehele etmaal.1 Dit betekent dat in het algemeen patiënten die een lage ambulante bloeddruk hebben in vergelijking met hun spreekuurbloeddruk, minder orgaanschade hebben dan hypertensiepatiënten bij wie de ambulante bloeddruk even hoog is als de bloeddruk tijdens het spreekuur.2 Dat voordeel van ambulante bloeddrukmeting hangt duidelijk samen met het grote aantal metingen dat in korte tijd wordt verkregen, waardoor incidentele uitschieters door stress of slordig meten het gemiddelde minder kunnen beïnvloeden. Naarmate men zorgvuldiger (en vaker) op het spreekuur meet, zal de meerwaarde van ambulante meting afnemen. II) Er zijn inmiddels vier cohortstudies (B) waarin dit wordt bevestigd.3 Wanneer er overdag gemiddeld tijdens de dagelijkse bezigheden géén verhoogde bloeddruk bestaat, spreekt men van witte-jashypertensie (‘white-coat’,‘blouse-blanche’) of geïsoleerde spreekkamerhypertensie.4 Als er buiten de spreekkamer wel een verhoogde bloeddruk is maar bij spreekuurmeting een nog veel hogere druk wordt gemeten, spreekt men van een witte-jaseffect. III) Het derde soort bewijs betreft het therapeutische nut. Om te begrijpen welk soort ‘evidence’ men hier kan verlangen, volgt eerst een korte verduidelijking. Het is van belang te weten dat de bloeddruk tijdens het spreekuur, die qua risico overeen lijkt te komen met de ambulante bloeddruk, overdag in het hoognormale gebied valt: 85-90 mmHg diastolisch. Het drempelgebied tussen normaal en verhoogd is voor beide meettechnieken (en ook de thuismeting) globaal: 135-140/85-90 mmHg.4 Bij hoger wordende bloeddruk tijdens het spreekuur wordt het verschil met de ambulante bloeddruk steeds groter. De curve die het risico verbindt met de bloeddruk, loopt dus steiler voor ambulant gemeten bloeddruk (‘ambulatory blood pressure’ = ABP) dan bloeddruk gemeten op het spreekuur (‘office blood pressure’ = OBP). Er is immers een groot aantal (circa 20%) personen met witte-jashypertensie ‘verstopt’ in de spreekuurmeting die een lager cardiovasculair risico hebben dan men zou aannemen op basis van de spreekuurwaarde. Men zou hier dus kunnen spreken van het ‘iso-risk’, of de lijnen die voor de verschillende soorten bloeddruk hetzelfde risico aanwijzen.5 Een fraai voorbeeld hiervan werd gemeld door Staessen in het kader van de SystEur-studie.6 Bij de 800 ouderen van het totale cohort van 3000 personen bij wie herhaaldelijk ABPM werd verricht, bleek deze iso-risk globaal overeen te

39

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

komen met de verschillen tussen de bloeddruk tijdens het spreekuur en de ambulante bloeddruk bij aanvang van de studie. Het risico in de placebogecontroleerde groep werd beter voorspeld door ABPM, in het bijzonder het nachtelijk gemiddelde, dan door de bloeddruk tijdens het spreekuur. Zo was bij randomisatie het cardiovasculaire risico bij een conventioneel gemeten systolische bloeddruk van 160 mmHg gelijk aan dat van een ambulant gemeten systolische bloeddruk van 145 mmHg.Voor de praktijk is dit gegeven alleen van belang in het grijze gebied van licht verhoogde bloeddruk. In dit gebied is het individuele nut van behandeling zo laag dat men veelal niet direct tot medicamenteuze behandeling overgaat.Wordt bijv. een diastolische druk ambulant (of thuis) van 95 mmHg gevonden, dan zal dit getal dus een hoger risico inhouden dan wanneer dit bij spreekuurmeting wordt gevonden. Wil men nagaan of op ABPM (of zelfmeting) gebaseerde behandeling ‘nuttiger’ is dan de op de bloeddrukken tijdens het spreekuur gebaseerde strategie, dan zal bij een gelijke streefbloeddruk van 90 mmHg diastolisch de ABPM-groep minder medicatie nodig hebben. Ook zullen er minder bijwerkingen optreden, omdat er geen overbehandeling plaatsvindt (witte-jashypertensie!). Dit werd bevestigd in de Belgische APTH-studie (B) bij ruim 400 patiënten, waarin na een follow-up van zes maanden in de ABPM-groep 26% met de medicatie kon stoppen tegen 7% in de ‘spreekuurgroep’.7 De relatie met de echocardiografisch bepaalde linkerkamermassa bleef gelijk in beide groepen. Andere dan dit soort uitkomsten kan men eigenlijk niet verwachten, aangezien voor beide soorten bloeddrukmeting zoals gezegd de streefwaarden overeenkomstig zijn. Op grond van al deze overwegingen wordt ambulante bloeddrukmeting thans gezien als de beste schatting van de bloeddruk. Noot 2.

Sinds 1990 is er een tiental richtlijndocumenten gepubliceerd in verschillende landen. Hierin worden de indicaties aangegeven, evenals apparaten en aanbevelingen voor data-analyse.Voorts is er nu het categorale door MEDLINE geïndexeerde tijdschrift Blood Pressure Monitoring, dat uitsluitend gewijd is aan het meten van de bloeddruk.2 Noot 3.

De proefschriften van Brueren en Beltman geven uitvoerige besprekingen.8,9 Kosten/baten-studies voor de eerste lijn ontbreken nog. Enige vrees voor overconsumptie is wel gewettigd. Het probleem is dat niet valt te voorspellen wie tot de ten minste 20% witte-jashypertonici behoort. Zou men iedereen bij het begin van zijn verhoogde bloeddruk ambulant dienen te verifieren? Trombosediensten en artsenlaboratoria zijn goed geëquipeerd om deze verrichting te verstrekken.10,11 Het eerder geciteerde APTH-onderzoek is interessant omdat de winst aan verminderde medicatiebehoefte werd geneutraliseerd door de extra kosten van de procedure. Met de honorering van ABPM in de tweede lijn is de situatie

40


ondoorzichtig; particuliere verzekeraars zijn ontvankelijk, maar ten aanzien van de ziekenfondsen is er meer onduidelijkheid.Ten slotte is het goed om te melden dat de patiëntenbelasting van deze procedure niet onaanzienlijk is; een pijnlijke arm, petechieën en een slechte nachtrust worden frequent gemeld. Noot 4.

Lange tijd waren de goedkope elektronische bloeddrukmeters onbetrouwbaar bij simultane vergelijking met de kwikmanometer. Momenteel zijn een Engels (British Hypertension Society) en een Amerikaans protocol in gebruik om deze meters te testen. Het Engelse protocol is het meest uitgebreid, en is toegespitst op de praktijk.Volgens dit protocol krijgen meters een A, B, C of D afhankelijk van het percentage verschillen in veelvouden van vijf met de ijkmanometer die wordt bediend door twee onderzoekers tegelijk. Men dient bij voorkeur geen meter te gebruiken die niet een A (zeer goed) of B (goed) krijgt zowel voor systole als diastole. Enkele meters zijn goedgekeurd voor gebruik in de praktijk.12 Dit geldt overigens precies zo voor testen van de veel duurdere ambulante meters.12,13 Pols- of vingerbloeddrukmeters worden niet aanbevolen vanwege de grote fouten die men kan maken door de hand ver onder of boven hartniveau te houden. Aanschaf van een apparaat met ingebouwde pomp wordt sterk aanbevolen om kortdurende bloeddrukstijgingen door langdurig zelf pompen te vermijden. De volgende elektronische apparaten voor zelfmeting zijn goedgekeurd door beide protocollen: Apparaat Omron HEM-705CP Philips HP5332 Omron HEM 706 Omron M4 Omron MX2 Omron 722C Omron 735C

BHS-gradering B/A C/A B/C A/A A/A A/A B/A

Noot 5.

Bij oscillometrie worden de trillingen van de vaatwand tijdens het leeglopen van de manchet gedetecteerd. Die trillingen ontstaan synchroon met de hartslag. De maximale uitslingering komt goed overeen met de gemiddelde arteriële druk. Vervolgens worden de systole en diastole berekend. De algoritmen verschillen van instrument tot instrument en kunnen door de fabrikant zonder aankondiging worden gewijzigd. De overeenstemming met de detectie van de Korotkoff-tonen is goed. (Korotkoff is de Russische chirurg die begin 1900 de naar hem genoemde kloptonen voor het eerst beschreef.) Bij oscillometrie worden meestal minder mislukte metingen gezien bij ABPM. Er bestaat nog discussie over de nauwkeurigheid bij stijve (oude) bloedvaten; men zou immers bij ouderen grotere fouten verwachten. Als geheel kan de methode zeker nog worden verbeterd.8

41

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Noot 6.

In een onderzoek uit Ohasama, Japan, had zelfgemeten bloeddruk een sterkere voorspellende waarde voor sterfte dan de bloeddruk tijdens het spreekuur (B).10 De relatieve kans op sterfte per 1 mmHg stijging van de gemiddelde bloeddruk was 1.019 (1.001-1.037) voor zelfmeting en 1.001 (0.987-1.016) voor de spreekuurbloeddruk. Een goede studie over de normaalwaarden werd in 1994 gepubliceerd door De Gaudemaris.11 Deze studie maakt deel uit van een recente meta-analyse over de normaalwaarden van zelfmeting (thuis).12 Al na enkele dagen zelf meten verandert het gemiddelde thuis niet meer.13

O P S P O R I N G

3.

OPSPORING

Noot 7.

Nog een andere techniek die veel in ziekenhuispoliklinieken wordt gebruikt om een waarnemer-onafhankelijke schatting van de bloeddruk te krijgen is kortdurende registratie met een automatisch werkend apparaat (Dinamap, Acutorr). Deze zogeheten semi-basale bloeddrukmeting geeft, evenals de thuismeting, een betere schatting dan de enkelvoudige spreekuurmeting. Er is echter een niet te verwaarlozen kans (circa 25%) op onderschatting van de werkelijke bloeddruk in vergelijking met het gemiddelde overdag door de volstrekte langdurige immobiliteit van de patiënt tijdens de meetsessie in een rustige omgeving (in slaap vallen!).24 Hierdoor zou dus ten onrechte de diagnose ‘witte-jas’-hypertensie kunnen worden gesteld. Bij een grote discrepantie tussen deze semi-basale bloeddruk en de spreekuurbloeddruk is verificatie met ambulante registratie noodzakelijk voor het te voeren beleid.

42

43

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Het is overtuigend aangetoond dat bij personen met een verhoogde kans op harten vaatziekten, dit risico aanzienlijk en kosteneffectief kan worden verminderd door behandeling van verhoogde bloeddruk (A). Wil men risicopersonen echter kunnen behandelen, dan moeten ze eerst worden opgespoord. In sommige gevallen zal de bloeddruk reeds bekend zijn vanwege een bestaande aandoening, zoals eerder doorgemaakte hart- of vaatziekten of diabetes mellitus.Voor een groot aantal personen met een verhoogde kans op harten vaatziekten geldt dit niet en is een actievere vorm van opsporing aangewezen. Hoe actief die opsporing zou moeten zijn, staat sterk ter discussie.1,2

O P S P O R I N G

3.3

STRATEGIE Spreekuurbezoekers met verhoogd risico

Voorlopig lijkt de best haalbare strategie: bloeddrukmeting aanbieden aan spreekuurbezoekers met een mogelijk verhoogde kans op harten vaatziekten. Deze strategie wordt ook in de landelijke richtlijn van de huisartsen aanbevolen.3 In het project ‘Preventie Maatwerk’ wordt sinds enkele jaren bij 1.000 huisartsen onderzocht hoe opsporing van risicofactoren voor harten vaatziekten, waaronder verhoogde bloeddruk, in de huisartspraktijk het best kan worden gerealiseerd.4 Uitnodigingsbrief

3.1

OPSPORINGSSTRATEGIEËN

Als mogelijke opsporingsstrategieën gelden: - oproepen en screenen van alle volwassenen; - oproepen en screenen van geselecteerde hoogrisicogroepen; - bloeddrukmeting aanbieden aan alle bezoekers van het spreekuur van de (huis)arts; - bloeddrukmeting aanbieden aan spreekuurbezoekers met een (mogelijk) verhoogde kans op harten vaatziekten.

3.2

WIE MOET OPSPOREN? Opsporing in de huisartspraktijk

Vrijwel iedere Nederlander staat op naam ingeschreven bij een huisarts. Het is daarom mogelijk via de huisarts vrijwel de gehele bevolking te bereiken met een programma voor systematische opsporing van verhoogde bloeddruk. In recente landelijke discussies twijfelen sommigen aan de doelmatigheid van systematische preventie van harten vaatziekten door de huisarts, waarvan opsporing van verhoogde bloeddruk deel uitmaakt. Toch is de CBO-werkgroep de mening toegedaan dat opsporing van verhoogde bloeddruk – volgens de door haar beschreven aanbevelingen – wel degelijk doelmatig is en het beste in de huisartspraktijk kan worden uitgevoerd.

Uit interim-resultaten van ‘Preventie Maatwerk’ blijkt dat veel huisartsen er de voorkeur aan geven na het selecteren van de doelgroep met een hoog risico een uitnodigingsbrief te versturen. Zij doen dat liever dan patiënten uit deze doelgroep een bloeddrukmeting aan te bieden op een moment dat zij om andere redenen het spreekuur bezoeken. Dit kan een ongewenst overrompelend effect op patiënten hebben.Tevens is dit uit organisatorische overwegingen soms moeilijk in te passen in een routinespreekuur. Praktijkassistentes of in de nabije toekomst praktijkverpleegkundigen in de huisartspraktijk kunnen een belangrijke rol vervullen bij de opsporing van risicofactoren voor harten vaatziekten, waaronder verhoogde bloeddruk.

3.4

DOELGROEP

Niet-medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk betreft maatregelen die aan de gehele bevolking kunnen worden aanbevolen. Daarom is alleen opsporing nodig van personen met een potentiële indicatie voor medicamenteuze behandeling. De aanbeveling voor medicamenteuze behandeling betreft personen met een 10-jaars risico van harten vaatziekten van 20% of hoger. Als de bloeddruk 180/100 mmHg of hoger is, wordt behandeling aanbevolen onafhankelijk van het 10-jaars risico van harten vaatziekten.

3.5

FOUT-POSITIEVE DIAGNOSTIEK

Opsporing buiten huisarts om

Bevolkingsonderzoek naar verhoogde bloeddruk buiten de huisarts om is momenteel niet aan de orde. Dergelijk onderzoek heeft nogal wat nadelen, zoals een problematische voorselectie van de doelgroep (behalve op leeftijd en geslacht), grote organisatiedruk en -kosten en onzekerheid over de respons.

44

Net als bij elke diagnostische test is er bij bloeddrukmeting kans op fout-positieve diagnosen. Dit is ook het geval na de aanbevolen serie van drie tot vijf duplo-metingen. De kans op een fout-positieve diagnose ligt rond 10%.5 Bij een lage prevalentie van de aandoening neemt het aantal fout-positieve diagnosen relatief sterk toe (noot 1). Dit argument heeft meegewogen in het besluit om opsporing van verhoogde bloeddruk alleen aan te bevelen voor personen met een verhoogde kans op verhoogde bloeddruk. 45

H E R Z I E N I N G

3.6

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

PRAKTISCHE UITVOERBAARHEID

Vanwege de algemeen erkende schaarste van zorg, ook van de huisartsenzorg, speelt de doelmatigheid een belangrijke rol. De doelmatigheid van opsporing is hoger in de groep met een hoge prevalentie van verhoogde bloeddruk. De doelmatigheid van behandeling is hoger in de groep met een grote kans op harten vaatziekten. Ouderen

Gezien de noodzaak tot prioritering binnen de huisartsenzorg kan opsporing van verhoogde bloeddruk slechts in beperkte omvang worden aangeboden. Bloeddrukmeting dient eerst te worden aangeboden aan groepen met de hoogste prevalentie van verhoogde bloeddruk en met de sterkst verhoogde kans op harten vaatziekten. Ouderen behoren tot beide categorieën en daarom is bij hen opsporing van verhoogde bloeddruk het meest doelmatig. Een nadelig gevolg van deze strategie is dat patiënten met een sterker verhoogde bloeddruk bij een relatief gunstig risicoprofiel voor harten vaatziekten niet worden opgespoord.

3.7

AANBIEDEN BLOEDDRUKMETING

O P S P O R I N G

dan te veel patiënten in het diagnostische traject terechtkomen, met als gevolg onnodige werkbelasting voor de arts en tijdsbeslag voor de patiënt. Grenswaarden

- Wanneer bij personen van 60 jaar of ouder het gemiddelde van twee opsporingsbloeddrukmetingen in dezelfde sessie 160/90 mmHg of hoger bedraagt, worden diagnostische vervolgmetingen aanbevolen. - Bij personen jonger dan 60 jaar, en bij personen ≥60 jaar met diabetes, familiaire hypercholesterolemie of manifeste harten vaatziekte, geldt 140/90 mmHg als grenswaarde. Met behulp van de kleurenkaart in bijlage 2 kan al snel een schatting kan worden gemaakt van het 10-jaars risico van harten vaatziekten, op grond waarvan kan worden besloten dat hogere waarden dan 140/90 acceptabel zijn. Wanneer onder ongunstige omstandigheden een verhoogde bloeddruk is vastgesteld, bijv. bij een medische keuring of in een openbare ruimte, dient de opsporingsmeting te worden herhaald volgens de standaardprocedure. Zo kan worden voorkomen dat personen onnodig in het diagnostische traject terechtkomen. De bloeddrukwaarde van de opsporingsmeting telt niet mee in het diagnostische traject van drie of vijf bloeddrukmetingen (zie hoofdstuk 1). Uit meetseries is namelijk gebleken dat opsporingsmetingen vaak te hoog uitvallen (noot 4).

Het wordt aanbevolen in de volgende gevallen een opsporingsmeting aan te bieden (noot 2): - jaarlijks bij patiënten met harten vaatziekten of diabetes mellitus of familiaire hypercholesterolemie (D); - jaarlijks bij personen met in het verleden een behandelde verhoogde bloeddruk (D); - vijfjaarlijks bij personen ouder dan 60 jaar (D); - vijfjaarlijks bij personen met anderszins een aanzienlijk verhoogd 10-jaars risico op harten vaatziekten (D) (noot 3); - vijfjaarlijks bij personen met in het verleden verhoogde bloeddruk bij wie, na afweging van bloeddrukhoogte en 10-jaars risico van harten vaatziekten, werd afgezien van medicamenteuze behandeling (D).

3.8

OPSPORINGSMETING

De uitkomst van de opsporingsmeting bepaalt of het diagnostische traject van bloeddrukmetingen moet worden ingezet (zie hoofdstuk 1). Het is van groot belang dat de opsporingsmeting zorgvuldig volgens de standaardprocedure plaatsvindt (zie hoofdstuk 2). Aangezien de meeste procedurefouten leiden tot foutief hoge meetuitkomsten, kan dit onnodige onrust bij patiënten veroorzaken. Ook kunnen

46

47

H E R Z I E N I N G

3.9

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

O P S P O R I N G

NOTEN

Noot 4.

Noot 1.

Als voorbeeld voor de relatieve toename van fout-positieve diagnosen bij een lage prevalentie dient de onderstaande tabel. Hierin wordt het aantal fout-positief geclassificeerde personen met een verhoogde bloeddruk getoond bij een prevalentie van 20% en 2%. Aangenomen wordt dat de specificiteit en de sensitiviteit van een serie van vijf duplo-metingen in de spreekkamer 90% bedragen.5 De positief voorspellende waarde daalt van 69% (=18/26) naar 17% (=2/12). BDm+ BDm-

HT+

HT-

18 2 20

8 72 80

26 74 100

BDm+ BDm-

HT+

HT-

2 0 2

10 88 98

12 88 100

Eenmalige bloeddrukmetingen vallen vaak hoger uit dan het gemiddelde van een serie metingen tijdens afzonderlijke consulten. In onderzoek van Brueren et al. werden 99 personen met een diastolische bloeddruk boven 95 mmHg bij een opsporingsmeting zeven maanden onbehandeld gevolgd met negen metingen tijdens negen afzonderlijke consulten. Hierbij is gebleken dat 50% van de opsporingsmetingen met een diastolische bloeddruk boven 95 mmHg bij hermeting als serie van vier metingen in afzonderlijke consulten een gemiddelde waarde onder 95 mmHg geeft. De gemiddelde daling bedraagt 5 mmHg diastolisch en 10 mmHg systolisch (B). Dit effect is vooral toe te schrijven aan ‘regressie naar het gemiddelde’ en aan gewenning van de persoon bij wie de bloeddruk wordt gemeten aan de meetprocedure.5

BDm+ resp. BDm-: eenmalige meting van de verhoogde resp. normale bloeddruk. HT+ resp. HT-: wel resp. geen verhoogde bloeddruk bij adequate herhaalmetingen.

Noot 2.

De keuzen voor jaarlijks en vijfjaarlijks zijn evenals de leeftijdsgrens van 60 jaar arbitrair, maar hangen samen met de geschatte hoogte van de kans op verhoogde bloeddruk en harten vaatziekten. Noot 3.

Onder een aanzienlijk verhoogd 10-jaars risico op harten vaatziekten wordt verstaan: 20% of hoger (zie hoofdstuk 1). Met behulp van de kleurenkaart (zie bijlage 2) kan het risico worden geschat.Wanneer een verhoogde bloeddruk bij invulling van de andere bekende risicofactoren zou leiden tot een 10-jaars risico van 20% of hoger, wordt het aanbieden van bloeddrukmeting aan de patiënt aanbevolen. Als niet alle risicofactoren bekend zijn, kan de gemiddelde waarde van de onbekende risicofactoren worden ingevuld om toch tot een schatting te komen. Leeftijd en geslacht zijn bekend of gemakkelijk te achterhalen. Naar een positieve familieanamnese voor harten vaatziekten en roken kan eenvoudig worden gevraagd. De bepaling van deze risicofactoren heeft daarom prioriteit boven het meten van de bloeddruk. Systematische opsporing van personen met een verhoogde kans op harten vaatziekten, m.a.w. het opsporen, registreren en volgen van individuele risicoprofielen, valt buiten het bestek van deze richtlijn. De tijd lijkt overigens wel rijp voor een geïntegreerde richtlijn ‘Cardiovasculair Risicomanagement’. Hierin zou dan onder andere de prioriteit van opsporingsmetingen van bloeddruk, cholesterol en glucose kunnen worden aangegeven.

48

49

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

A A N V U L L E N D E

4.

50



51

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Het traject voor het vaststellen van het bloeddrukniveau en het traject voor de diagnostiek bij een reeds vastgestelde verhoogde bloeddruk kunnen ná elkaar plaatsvinden. De ervaring leert echter dat hoe hoger de bloeddruk is, des te groter de neiging is deze trajecten, ten minste voor een deel, gelijk te laten lopen. In dit hoofdstuk wordt ervan uitgegaan dat van verhoogde bloeddruk sprake is en dat het bijbehorende niveau (systolisch én diastolisch) voldoende accuraat is vastgesteld.

4.1



- De secundair verhoogde bloeddruk kan weliswaar op vele oorzaken berusten, maar slechts enkele daarvan komen veel voor. De meeste zijn zeldzaam tot zeer zeldzaam (zie tabel 1).Tabel 1 is samengesteld op basis van gegevens uit de literatuur (A) (noot 1) en deels op basis van eigen ervaring (D). - De kans op een secundair verhoogde bloeddruk neemt toe naarmate de bloeddruk ernstiger verhoogd of moeilijker te behandelen is (meer dan twee medicamenten nodig), de patiënt jonger is of de verhoogde bloeddruk (indien bekend) korter bestaat of ontspoort na een periode goed ingesteld te zijn geweest.

DIAGNOSTISCH SCHEMA Tabel 1. Secundair verhoogde bloeddruk en percentueel voorkomen in eerste, tweede en derde lijn van de gezondheidszorg

Het diagnostische beleid bij een reeds vastgestelde hoge bloeddruk heeft drie doelstellingen, die de leidraad vormen voor zowel de anamnese, het lichamelijk onderzoek als het eventuele aanvullende onderzoek. De diagnostiek is gebaseerd op de volgende vragen: - Zijn er aanwijzingen voor het bestaan van een secundair verhoogde bloeddruk? - Zijn er tekenen van orgaanschade ten gevolge van de verhoogde bloeddruk? - Hoe is het (individuele) risicoprofiel?

Verhoogde bloeddruk Primair Secundair - Parenchymateuze nierziekten - Nierarteriestenose - Bijnieraandoeningen - Alle andere oorzaken

Eerste lijn 95 5 (100) 3,5 (70) 1,0 (20) 0,4 (8) <0,1 (<2)

Tweede lijn 85-90 10-15 7-10,5 2-3 0,8-1,2 <0,2-0,3

Derde lijn 70-85 15-30 10,5-21 3-6 1,2-2,3 <0,3-0,6

Tussen haakjes staan de procentuele verhoudingen binnen de 100% secundair verhoogde bloeddruk.

Het diagnostische beleid bij de hypertensieve crise wordt apart behandeld na de bespreking van de drie vragen. Soms afwijken van beleid

Het ideale diagnostische beleid is gebaseerd op de onbehandelde persoon die zich voor het eerst meldt of bij wie een ‘toevallige’ meting tijdens een (bedrijfs) keuring een niet-normale bloeddruk is gevonden. Bij een persoon bij wie de diagnose al is gesteld en die zelfs al medicatie gebruikt, zal men soms ook twijfelen aan de diagnose (primaire) hypertensie (bijv. bij verwijzing, verhuizing). Een hernieuwd diagnostisch traject kan dan alleen plaatsvinden na het geleidelijk verminderen en bij voorkeur stoppen van de medicatie, maar dit dient individueel en niet blindelings te gebeuren. Bij snel weer oplopende (ernstige) hoge bloeddruk, bij schade aan hart, cerebrale vaten, nier enz. of bij secundaire hypertensie op basis van een vastgestelde primaire nierziekte hoeft men zich vanzelfsprekend niet volledig aan het diagnostische schema te houden.

4.2

SECUNDAIR VERHOOGDE BLOEDDRUK

Bij het beantwoorden van de vraag ‘Zijn er aanwijzingen voor het bestaan van een secundair verhoogde bloeddruk?’ moet men zich het volgende realiseren: - De verhouding primair-secundair is in de eerste lijn 95:5; in de tweede lijn 85:15; in de derde lijn mogelijk zelfs 70:30 (B).

52

Met deze klinische uitgangspunten en de indicatieve indeling uit de tabel voor ogen, volgt het aanvullende onderzoek logisch. In de eerste lijn zal dat onderzoek in eerste instantie meer ter uitsluiting van oorzaken zijn; in de tweede en derde lijn meer om een oorzaak aan te tonen. In tabel 2 wordt een schematisch overzicht gegeven van de aandachtspunten die van toepassing zijn wanneer zich een nieuwe patiënt met een verhoogde bloeddruk presenteert. Ook wordt in deze tabel een suggestie gedaan voor een verdeling in eerste versus tweede lijn. Aangezien de onderzoeken in de tweede lijn al gauw duur én patiëntonvriendelijker worden, wordt in de praktijk toch vaak eerst een deel van het basisonderzoek herhaald. Onderzoekstechnieken bij nierarteriestenose

De volgorde van de onderzoeken en de mate waarin tot nader onderzoek wordt overgegaan, wordt vooral bepaald door de aan- of afwezigheid van ‘clinical clues’. Dat zijn epidemiologische, anamnestische en (zowel fysisch-diagnostische als laboratorium) onderzoekskenmerken. Dit geldt zeker voor de nierarteriestenose, de meest voorkomende te genezen oorzaak van verhoogde bloeddruk (noot 4). Door de tijden heen zijn veel tests getoetst op hun bruikbaarheid voor de opsporing van een nierarteriestenose. Tevens tracht men met tests vast te stellen of van een stenosecorrectie verbetering of genezing van de verhoogde bloeddruk mag worden

53

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K


Tabel 2. Aandachtspunten bij nieuwe patiënt met verhoogde bloeddruk

Anamnese: algemeen

Anamnese: specieel

Lichamelijk onderzoek

Laboratorium-onderzoek

Zowel in eerste lijn als in tweede/derde lijn - Verhoogde bloeddruk ernstig en/of moeilijk te behandelen? - Jonge patiënt? - Kortbestaande verhoogde bloeddruk of ontsporende verhoogde bloeddruk na een tijd goed ingesteld te zijn geweest? - Urineweg- en/of niersymptomen in voorgeschiedenis of in familie? - Aanvalsgewijze fenomenen (feochromocytoom)? - Spiersymptomen, nycturie (hyperaldosteronisme)? - Klachten passend bij M. Cushing? - Bloeddruk zittend en staand, beide armen en benen - Souffle a. renalis - Soms palpatie nieren - Tekenen van M. Cushing Eerste lijn (noot 2) Urine: eiwit en sediment Bloed: creatinine, kalium

Tweede lijn (noot 3) Op indicatie: - Angiografie - Catecholaminen - Cortisol, aldosteron, renine - Zo nodig aanvullingen (bijv. TSH)

verwacht.Van een aantal procedures wordt verondersteld dat bij een positieve testuitkomst de kans op de aanwezigheid van een nierarteriestenose zo groot is dat angiografie gerechtvaardigd is. Uitgebreid onderzoek heeft echter aannemelijk gemaakt dat geen van de momenteel gebruikte testprocedures, waaronder renografie, een zodanig hoge sensitiviteit heeft dat deze in de klinische praktijk als betrouwbare screening kan worden toegepast. Indien de klinische verdenking sterk genoeg is en er aan het vinden van een stenose consequenties in de zin van aanvullende behandeling zijn verbonden, zal arteriële angiografie uitsluitsel geven. Recente studies hebben daarnaast duidelijk gemaakt dat ook de magnetische-resonantieangiografie (MRA) een betrouwbare afbeelding van de nierslagaders mogelijk maakt (A). Deze laatste methode heeft het voordeel dat geen röntgencontraststof en arteriële katheterisatie nodig zijn.

4.3

TEKENEN VAN ORGAANSCHADE

De tweede vraag in het diagnostische schema die men moet beantwoorden, is: ‘Zijn er tekenen van orgaanschade ten gevolge van de verhoogde bloeddruk?’ Orgaanschade door verhoogde bloeddruk kan zich op vele plaatsen manifesteren, maar in volgorde van prioriteit zijn te noemen: - hart; - hersenen; - nieren; - perifere vaten (inclusief ogen). Opnieuw kan men in de anamnese en bij het lichamelijk onderzoek naar aanwijzingen zoeken. Dit is identiek voor de eerste en volgende echelons. Onderzoek van hart, carotiden, eventueel nieren en pulsaties van alle perifere arteriën is derhalve aangewezen. Oogonderzoek (funduscopie) kan zeer informatief zijn wanneer men over ervaring beschikt. Behalve bij verdenking op een hypertensieve crise, is verwijzing naar een oogarts voor een funduscopie met als enig doel het vaststellen van (beginnende) arteriewandverdikking niet nodig. Naast het lichamelijk onderzoek zijn er ook nog laboratorium- en technische mogelijkheden. In tabel 3 wordt een (niet volledig) overzicht gegeven van de mogelijkheden om orgaanschade ten gevolgde van verhoogde bloeddruk aan te tonen. Tabel 3. Hypertensieve orgaanschade en detectie in eerste en tweede (en volgende) lijn van de gezondheidszorg

Hart Hersenen Nieren

Eerste lijn ECG

Creatinine in bloed Eiwit in urine

Perifere vaten

Overige onderzoekstechnieken

Behalve de angiografie zijn er in de tweede lijn nog andere onderzoeksmogelijkheden. Vrijwel altijd zullen deze worden toegepast op basis van bij de patiënt verkregen aanvullende gegevens, wederom de clinical clues. De in tabel 2 als voorbeeld genoemde hormoonbepalingen verdienen zeker geen routineplaats bij alle patiënten, zowel vanwege de zeer lage prevalentie van de aandoeningen als vanwege de kosten (noot 5).

54


Tweede (en volgende) lijn ECG en/of echocardiogram* Duplex carotiden Op indicatie uitbreiding Idem eventueel met (micro)albumine in de urine Echo nieren Op indicatie uitbreiding Segmentele bloeddrukmeting (enkel-arm-index) Vaatfunctieonderzoek (Duplex) Echo aorta; angiografie

* Bij twijfel over behandelingsindicatie.

Onderzoekstechnieken

Wat betreft het opsporen van een toegenomen linkerventrikelmassa en het detecteren van linkerventrikelhypertrofie (LVH) in de tweede lijn, is het echocardiogram superieur aan het elektrocardiogram (ECG). Daar staat tegenover dat het ECG nog andere informatie kan leveren en dat het ECG voor de eerste lijn vaker beschikbaar is (noot 6). Op enkele uitzonderingen na moet de patiënt voor een echocardiogram worden verwezen. In de tweede en derde lijn krijgt meestal zowel het ECG als het echocardiogram een plaats.

55

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

De meting van de vaatwanddikte van de carotiden en de aan- of afwezigheid van atherosclerotische plaques is nog voorbehouden aan de tweede en derde lijn, voorlopig meer als onderzoeksinstrument. De plaats van hersenonderzoek door middel van bijv. MRI is nog niet geëxploreerd in relatie tot hypertensieve orgaanschade. De nier kan zowel oorzaak van de verhoogde bloeddruk zijn (zie boven), alsook te lijden hebben onder de gevolgen. Dezelfde parameters (creatinine en eiwit in de urine) kunnen dienst doen om orgaanschade als gevolg van een verhoogde bloeddruk in de nier op te sporen. In de tweede en derde lijn zal men nogal eens een echo van de nieren laten maken. Vanuit de zorg voor diabetespatiënten is bepaling van de aanwezigheid van microalbuminurie ook bij verhoogde bloeddruk in gebruik geraakt. De voordelen boven de proteïnurie en de plaats ervan bij het onderzoek van patiënten met een verhoogde bloeddruk zijn nog niet helemaal duidelijk (noot 7).


4.5


RISICOFACTOREN TER DISCUSSIE

Daarnaast zijn er risicofactoren waarover nog discussie bestaat, of die weliswaar door velen geaccepteerd zijn als risicofactor, maar (nog) niet voldoende zijn onderzocht wat betreft hun kosteneffectiviteit voor (primaire) preventie en waarde in risicoprofilering, bijv.: - hyperhomocysteïnemie; - insulineresistentie; - stollingsfactoren (fibrinogeen enz.); - lipoproteïne a (Lp(a)). Ook (te) veel stress en onvoldoende lichaamsbeweging worden steeds genoemd, maar deze factoren zijn moeilijk meetbaar. Onderzoekstechnieken

In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van het (laboratorium)onderzoek dat zinvol wordt geacht voor de bepaling van het risicoprofiel bij een patiënt met verhoogde bloeddruk. 4.4

RISICOPROFIEL Tabel 4. Bepalingen in het kader van risicoprofiel met indeling naar eerste en tweede lijn

De derde vraag in het diagnostische schema richt zich op het (individuele) risicoprofiel. Bekende risicofactoren

Algemeen geaccepteerde risicofactoren voor atherosclerotische/trombotische harten vaatziekten zijn: - roken; - hoog cholesterol (hoog LDL-, laag HDL-cholesterol); - hoge triglyceriden (vooral in relatie met laag HDL-cholesterol); - diabetes mellitus; - (ernstig) overgewicht.

Eerste lijn Body Mass Index (gewicht in kg/kwadraat van lengte in m) Totaalcholesterol/HDL-cholesterol 8 Glucose (nuchter)9 Indien verhoogd cholesterol: LDL/HDL

4.6

Een aantal andere risicofactoren is bij presentatie van de patiënt meestal meteen bekend: - hogere leeftijd; - mannelijk geslacht; - ras; - familieanamnese harten vaatziekten. Ook het reeds doorgemaakt hebben van een uiting van harten vaatziekten of de aantoonbare aanwezigheid van hypertensieve orgaanschade worden als factoren beschouwd die de kans op een volgende uiting van de ziekte in sterke mate kunnen verhogen.

56

Tweede lijn Body Mass Index LDL-/HDL-cholesterol8 Triglyceriden Glucose (nuchter): dagcurve9 (zo nodig tolerantietest)9 Op indicatie: lipoproteïnenanalyse, Lp(a), stollingsfactoren, homocysteïne e.d.

BELEID IN DE PRAKTIJK

Als de drie uitgangsvragen worden vertaald naar het beleid in de eerste lijn, dan omvat (als aanvulling op een goede anamnese en een degelijk lichamelijk onderzoek) het diagnostische programma: - urine: glucose, eiwit en sediment; - bloed: creatinine, kalium, totaalcholesterol, glucose; - ECG: op indicatie. Dit beperkte basisprogramma komt overeen met het advies dat is opgesteld in de eerste herziening van de NHG-Standaard Hypertensie (1997).

57

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

In de tweede en derde lijn zal men eveneens primair uitgaan van dit programma en vooral op geleide van de clinical clues besluiten tot verdere diagnostiek. Aangezien er door het selectieve verwijssysteem een andere verhouding tussen primair en secundair is ontstaan, zal men eerder besluiten tot opsporing van nierarteriestenose, al dan niet na het vaststellen van het bestaan van orgaanschade. 4.7

HYPERTENSIEVE CRISE

Tot nu werd gesproken over de risicofactor verhoogde bloeddruk, waarbij primaire preventie van harten vaatziekten het uiteindelijke doel is. Bij een hypertensieve crise wordt de patiënt echter direct bedreigd in een aantal orgaanfuncties (noot 8). De patiënt is soms ernstig tot levensbedreigend ziek. De sterk afgenomen frequentie van de crise is grotendeels het gevolg van de moderne farmacotherapie. Hierdoor heeft de individuele arts er echter nauwelijks ervaring mee.


-


leverfuncties; tekenen van intravasale stolling; tekenen van microangiopathie; metanefrine in de urine.

De verdere diagnostische onderzoeken verschillen niet noemenswaardig van de onderzoeken bij patiënten zonder hypertensieve crise. Wel ligt het accent anders: bij een hypertensieve crise is een adequate fundoscopie (door de oogarts) vereist. Al bij lichte aarzeling dient te worden besloten tot een CT-scan van de hersenen, een MRI van de aorta e.d. Meestal wordt er een thoraxfoto gemaakt voor het bepalen van de hartgrootte en het vaststellen van longoedeem. Wat betreft de behandeling wordt verwezen naar hoofdstuk 5.

Definities

Hypertensieve crises worden onderscheiden in: - Hypertensieve ‘emergencies’: zo snel mogelijk behandelen, meestal met parenteraal toegediende middelen, vanwege acute en/of progressieve tekenen van orgaanschade. Dit betekent meestal een ziekenhuisopname. - Hypertensieve ‘urgencies’: (meestal orale) behandeling inzetten binnen enkele uren tot een dag, omdat er (nog) geen ernstige symptomen zijn of progressieve orgaanschade aanwezig is.10 Anamnese

Het onderscheid tussen hypertensieve emergencies en urgencies is onafhankelijk van de hoogte van de bloeddruk en wordt bepaald door het klinische beeld van de patiënt. Bij twijfel kan men het best te werk gaan alsof het een emergency betreft. Zelfs een zeer hoge bloeddruk zonder verdere symptomen is echter geen reden voor onmiddellijke en/of agressieve bloeddrukverlaging. In de anamnese wordt aparte aandacht besteed aan de aanwezigheid van visusklachten en klachten die passen bij angina pectoris of hartfalen of bij acute neurologische aandoeningen. Bij hevige rugpijn met onrust moet men denken aan dissectie van de aorta. Bij het onderzoek moet worden gelet op tekenen van alle genoemde aandoeningen. Onderzoekstechnieken

Het laboratoriumonderzoek betreft naast de eerder genoemde factoren: - Hb; - trombocyten;

58

59

H E R Z I E N I N G

4.8

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

NOTEN Noot 1.

De frequentieverdeling van de oorzaken van verhoogde bloeddruk wordt sterk bepaald door de setting waarin deze is onderzocht en door de persoonlijke interesse en expertise van de auteur. Zo vond Gifford in een vaatchirurgische kliniek dat bij 4% sprake was van een renovasculair verhoogde bloeddruk,1 terwijl Rudnick et al. in de huisartspraktijk tot 0,2% kwamen.2 Op grond van deze en enkele andere onderzoeken is tabel 1 (pagina 53) samengesteld.3-5 Noot 2.

Op basis van de in tabel 1 aangegeven prevalentie van de diverse oorzaken voor verhoogde bloeddruk in de eerste lijn, lijkt het daar in eerste instantie voldoende het onderzoek uitsluitend te richten op de grootste groep oorzaken, namelijk nierziekten. Een negatieve reactie op eiwit in de urine, naast een normaal urinesediment en een normaal serum creatinine, reduceert de kans op een behandelbare nefrogene oorzaak van de verhoogde bloeddruk tot <0,1%. Een normaal serum kalium verkleint de kans zowel op een bijnieroorzaak (aldosteron- en cortisoloverproductie induceren een daling van het kalium) als op een nierarteriestenose, maar sluit deze oorzaken niet uit. Belangrijk zijn dan vooral aanvullende anamnestische of onderzoeksgegevens die de verdenking opwekken. Zo zal het optreden van aanvalsgewijze fenomenen de verdenking op een feochromocytoom versterken, ondanks de zeer lage prevalentie. Evenzo zal de aanwezigheid van een souffle boven een nierloge de mogelijkheid van een nierarteriestenose laten opkomen. Deze verdenkingen worden versterkt wanneer er meerdere ‘clinical clues’ (zie ook noot 4) aanwezig zijn: jonge patiënt, ernstig verhoogde bloeddruk, recent ontstaan, moeilijk behandelbaar, enz. Noot 3.

In de tweede en zeker in de derde lijn zal er volgens tabel 1 een verschuiving optreden in de prevalentie van secundaire hypertensie. Op grond hiervan is aanvullend onderzoek eerder kosteneffectief. Dit geldt sterker naarmate de bloeddruk ernstiger verhoogd is of aanvullende anamnestische en/of onderzoeksgegevens beschikbaar zijn. Aangezien de aanvullende onderzoeken vrij duur zijn (biochemie: renine, catecholaminen) of belastend voor de patiënt (angiografie), kan eventueel eerst een farmacotherapeutische periode worden ingebouwd. Reageert een ernstige bloeddruk goed en zonder onaangename gevolgen op weinig medicatie, dan is het de vraag of de voorgenomen onderzoeken nog wel consequenties zullen hebben.

60



Noot 4.

De ‘clinical clues’ die de verdenking op een nierarteriestenose versterken, zijn: - leeftijd beneden de 30 of boven de 45 jaar; - ernstige of moeilijk te behandelen verhoogde bloeddruk (Drastic-studie);6 - recent ontstaan of na lange tijd goed ingesteld te zijn toch weer ontspoord; - een geruis boven de nierslagader; - roken. Vervolgens wordt op grond van deze klinische gegevens besloten tot een testprocedure. Vele tests zijn door de tijd heen getoetst. Een groot aantal hiervan is inmiddels alweer obsoleet. Hier worden alleen de tests besproken die op bepaalde plaatsen nog gangbaar zijn.Voor deze tests zijn twee vragen van belang: a) Zijn ze voldoende sensitief om nierarteriestenosen op te sporen in de populatie met verhoogde bloeddruk, en dus bruikbaar als screeningstest? b) Kunnen ze een bijdrage leveren aan het bepalen van de functionaliteit van een stenose, m.a.w. kunnen ze voorspellen of van een correctie van de stenose ook een effect op de bloeddruk mag worden verwacht? Ad a): De sensitiviteit van de voor dit doel veel gebruikte captopriltest, gescheiden niervene-reninetest en diverse vormen van renografie met en zonder captopril is in deze populatie onvoldoende hoog gebleken om ze als betrouwbaar diagnosticum te kunnen gebruiken.7,10-12 Indien de verdenking op de aanwezigheid van een stenose al hoog is, dragen ze ook niet veel bij tot het meer of minder waarschijnlijk maken van de diagnose en moet toch nadere afbeeldende diagnostiek volgen. Recente onderzoeken hebben aannemelijk gemaakt dat de hoogte en de behandelbaarheid van de bloeddruk de belangrijkste, klinisch toe te passen criteria zijn voor de opsporing van een nierarteriestenose bij patiënten met verhoogde bloeddruk.13-14 De bloeddrukwaarden die in deze studies werden toegepast, waren: (1) een diastolische bloeddruk hoger dan 110 mmHg liggend bij presentatie of met één middel bij patiënten jonger dan 40 jaar of met twee middelen bij patiënten ouder dan 40, of (2) een niet beneden 90 mmHg dalende diastolische bloeddruk. Binnen de groep patiënten die aan deze criteria voldoen, stijgt de prevalentie van nierarteriestenose tot ongeveer 30%.13-14 Afhankelijk van de consequenties die verbonden zijn aan het aantonen van een nierarteriestenose en andere klinische factoren, zoals de behandelbaarheid van de bloeddruk, de last van bijwerkingen, de leeftijd van de patiënt en de nierfunctie, heeft het zin bij deze groep angiografie te verrichten. Bij conventionele arteriële angiografie is een arteriële katheterisatie en het gebruik van röntgencontrastmateriaal nodig, met risico’s van complicaties. Daarom is er veel onderzoek gedaan naar niet-invasieve afbeeldingstechnieken van de arteriële doorbloeding van de nieren. De bekendste en meest

61

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

onderzochte hiervan zijn de echo-Doppler-technieken. De resultaten worden in sterke mate bepaald door de kliniek waar het onderzoek plaatsvindt. De diverse methoden zijn niet eenvoudig algemeen toe te passen en de resultaten vallen tegen. De sensitiviteit loopt van 0 tot 90%, gemiddeld rond 60%.15-16 Dit is laag voor een screeningstest voor een aandoening met een lage prevalentie zoals de nierarteriestenose. Het intraveneus contrastonderzoek (IVP of IVU) is wel geschikt om nieren af te beelden, maar niet om een stenose op te sporen.10 Recent zijn er een tweetal nieuwe technieken ontwikkeld om een stenose van de a. renalis te kunnen opsporen: de spiraal CT-angiografie17 en de magnetische-resonantieangiografie (MRA).18,19 Wat de CT-A betreft zijn er nieuwe veelbelovende ontwikkelingen naar de multisectorscan.Voor de MRA geldt dat het toepassen van intraveneus gadolinium – een middel om de magnetische resonantie te versterken – deze techniek tot een zeer betrouwbaar onderzoek maakt om de nierslagaderen af te beelden. Beide technieken behoeven geen arteriële punctie, maar daarnaast heeft de MRA als voordeel (boven de CT-A) dat er geen stralenbelasting en geen röntgencontraststof nodig zijn. Ad b):De sensitiviteit van de onder a genoemde tests is ook op dit punt te laag, zodat er geen enkel hulpmiddel is om te beslissen.20 Een vuistregel is dat hoe ouder de patiënt is, des te geringer het effect dat van een correctie mag worden verwacht. Dit hangt samen met de indeling in fibromusculaire dysplasie versus (gegeneraliseerde) atherosclerose.21,22 Werd de globale effectiviteit van een radiologische of chirurgische correctie op de bloeddruk nogal eens uitgedrukt in de vuistregel: - eenderde wordt normotensief (genezen, ‘cured’); - eenderde laat een bloeddrukdaling zien, maar geneest niet (verbetering, ‘improvement’); - bij eenderde reageert de bloeddruk geheel niet (onveranderd, ‘failure’); recente, met name ook Nederlandse studies23,24 laten zien dat dit voor atherosclerotische stenosen veel te optimistisch is.Voor een beoordeling van het resultaat van een ingreep moeten de atherosclerotische stenosen apart worden genomen en moet het bloeddrukbeloop adequaat en voldoende lang zijn vervolgd. In de genoemde Nederlandse studies23,24 komt men tot percentages van 10% genezen en 50% verbetering. Noot 5.

Voor een feochromocytoom zullen de hoogte en schommelingen van de bloeddruk, samen met het optreden van klachten in aanvallen, als clinical clues gelden.23 Een (licht) verlaagd serum kalium kan een eerste ingang zijn voor de verdenking op

62



hyperaldosteronisme. Bij de overproductie van cortisol (M. Cushing) zijn er meestal wel zichtbare aanwijzingen, eventueel versterkt door een (licht) verlaagd kalium. Allerlei andere, zeer zeldzame, vormen van overproductie van mineralocorticoïden komt men ook op het spoor door het serumkalium. Dit geldt eveneens voor het, typisch Nederlandse, beeld van dropverslaving. - Het beeld van laag kalium, hoog aldosteron en laag renine hoort bij primair hyperaldosteronisme. - Het beeld van laag kalium, hoog aldosteron en hoog renine hoort bij secundair hyperaldosteronisme (bijv. nierarteriestenose). - Het beeld van laag kalium, laag aldosteron en laag renine wijst op dropgebruik of op overproductie van andere mineralocorticoïden. Het vervolgtraject bij een vastgesteld feochromocytoom of een aldosteronproducerend adenoom wordt hier (vooralsnog) niet besproken. In recente literatuur wordt gesuggereerd dat hypothyreoïdie bij ouderen een vrij frequent voorkomende en behandelbare oorzaak van verhoogde bloeddruk is.24 Noot 6.

Enige tijd geleden zijn de voor- en nadelen van een ECG en/of een beperkt echocardiogram25 nog eens uiteengezet in een artikel van Dijkstra et al.26 Bij het ECG streeft men naar een ja/nee-antwoord op de vraag of er linkerventrikelhypertrofie (LVH) bestaat.Vele ECG-beoordelingssystemen zijn en worden nog steeds toegepast. Dit leidt tot verschillen in sensitiviteit/specificiteit, hetgeen nog extra wordt versterkt doordat diverse artsen een subjectieve maat hanteren: - Is men zo specifiek mogelijk, dan komt men tot ongeveer 4% ECG-LVH in de eerste lijn, maar dan is de sensitiviteit laag. - Verhoogt men de sensitiviteit van de beoordeling, dan vindt men ECG-LVH bij 15% (bij oudere vrouwen) tot 23% (bij mannen).27 Consensus over de criteria en beoordeling van het ECG door een geautomatiseerd systeem zouden tot verbetering kunnen leiden. Kijkt men breder, dan kan het ECG nog andere gegevens leveren die bij de beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt van belang kunnen zijn. Men kan hierbij denken aan ritme- en geleidingsstoornissen, aan tekenen van ischemie, maar ook aan een (symptoomloos) doorgemaakt myocardinfarct.28 Het echocardiogram kan een ja/nee-LVH-antwoord geven, maar kan tevens de linkerventrikelmassa (LVMI, I=index, de massa gecorrigeerd voor verschillen in lichaamsbouw, dus g/m2 lichaamsoppervlak) als continue variabele geven. Vooral bij longitudinale onderzoeken kan men zo iets over het beloop te weten komen, bijv. of de LVMI afneemt door behandeling met (bepaalde groepen) antihypertensiva.

63

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Noot 7.

Microalbuminurie wordt meestal gedefinieerd als een albumine-excretie (AER: Albumin Excretion Rate) in de urine van 30-300 mg/24 uur (of: 20-200 µg/min).29 Aangezien de kortetermijnvariatie groot is, dienen er ten minste twee bepalingen te worden gedaan die een (ongeveer) gelijk resultaat laten zien. Bij grote verschillen volgt een derde bepaling. Soms wordt vanwege de ‘verzamelingsonzekerheid’ gekozen voor een uitdrukking per mmol creatinine. De normaalwaarde voor deze ACR (Albumine-Creatinine-Ratio) is 2-20 mg/mmol creatinine. Is de betekenis van diagnosticeren en opsporen van microalbuminurie bij diabetes inmiddels goed bekend, bij (essentiële) verhoogde bloeddruk is deze nog onduidelijk. Wel is bij verhoogde bloeddruk een relatie gevonden tussen microalbuminurie en hypertensieve complicaties (LVH, retinopathie, nefropathie en endotheeldisfunctie).30-33 Het vinden van microalbuminurie betekent dus vaak ook orgaanschade op andere plaatsen. Of hieraan ook farmacotherapeutische consequenties moeten worden verbonden, is nog onbekend. Overigens zijn er nogal wat ziekten die ook een toename van de microalbuminurie laten zien (o.a. allerlei ontstekingsziekten en traumata).34 Noot 8.

Hypertensieve crises:35 a. Maligne/geaccelereerde hypertensie met papiloedeem en/of bloedingen en verse exsudaten. b. Cerebrovasculair: - Hypertensieve encefalopathie - Herseninfarct/bloeding c. Hart en vaten: - Aortadissectie - Asthma cardiale - Dreigend myocardinfarct d. Nier: - Renale crises bij collageenziekten - Niertransplantatie e. Overmaat catecholaminen: - Feochromocytoom - Sympathicomimetica f. Eclampsie - Perioperatief: spoedoperatie bij ernstige hypertensie - Postoperatief: bloeding uit (vaat)hechtingen g. Ernstige verbrandingen. h. Ernstige neusbloeding.



en/of verse exsudaten in de fundus. c. Hypertensieve encefalopathie: in korte tijd ontstane bloeddrukverhoging (overigens zonder dat er een bepaalde grens wordt gesteld) met ernstige hoofdpijn en/of bewustzijnsstoornissen, die geheel reversibel is door alleen de bloeddruk ongeveer 20-25% te laten dalen. Bekende misvattingen ten aanzien van de gebruikte termen: a. Maligne hypertensie wordt nogal eens synoniem gesteld met secundaire hypertensie en benigne hypertensie met primaire (essentiële) hypertensie. De eerste indeling is klinisch, de tweede causaal of pathogenetisch. In de praktijk berust maligne hypertensie echter in meer dan de helft van de gevallen op primaire hypertensie. Dat betekent overigens wel dat secundaire hypertensie relatief vaker tot maligne hypertensie leidt. De term benigne kan beter geheel worden vermeden. b. Hypertensieve encefalopathie is een klinische beschrijving en een retrospectieve diagnose. Deze is van toepassing wanneer bloeddrukverlagende behandeling het beeld snel én volledig opklaart. Het prototype hiervan is de (klassieke) eclampsie.Volledig los hiervan moet worden gezien de hypertensieve crise op basis van een cerebraal infarct of een hersenbloeding. Het onderscheid met de hypertensieve encefalopathie kan moeilijk zijn, maar bij verhoogde bloeddruk als gevolg van een cerebrovasculaire complicatie zijn opvallend: de variabiliteit van de bloeddruk over korte tijd en het meestal focale neurologische beeld en eventuele progressie.Te snelle en rigoureuze behandeling kan dan zelfs tot een verergering van het neurologische beeld leiden.36 c. Hoewel maligne hypertensie meestal gepaard gaat met klachten (bijv. ernstige occipitale hoofdpijn in de ochtend) en de patiënten al bekend zijn met verhoogde bloeddruk, kan het soms de eerste manifestatie zijn, zelfs bij ouderen.37 Soms wordt de bloeddruk pas als oorzaak vastgesteld door de oogarts of neuroloog. De in paragraaf 4.7 gebruikte indeling in hypertensieve ‘emergencies’ en hypertensieve ‘urgencies’ voorkomt veel semantische discussie en geeft beter aan wat er in de praktijk al of niet direct dient te gebeuren. Naar de aard van de definitie zullen de ‘emergencies’ direct van de eerste naar de tweede (en derde) lijn dienen te worden verwezen, waar direct de farmacotherapie zal worden ingezet (meestal onder bewaking). Voor de farmacotherapeutische mogelijkheden en beperkingen bij de (parenterale) behandeling van de hypertensieve crisis wordt verwezen naar hoofdstuk 5.

De vroegere indeling, die hieronder uiteen wordt gezet, is in onbruik geraakt: a. Maligne hypertensie: diastolisch boven 140 mmHg met papiloedeem. b. Geaccelereerde hypertensie: diastolisch boven 140 mmHg met bloedingen 64

65

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

K E U Z E

5.

66

V A N


KEUZE VAN BEHANDELING

67

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Het belangrijkste doel van de behandeling van verhoogde bloeddruk is het verminderen van de kans op cardiovasculaire complicaties: coronaire hartziekte, beroerte, hartfalen en sterfte. In toenemende mate wordt onderkend dat de beslissing om al dan niet te behandelen veel meer moet afhangen van het absolute risico dat een patiënt loopt dan van het bloeddrukniveau alleen. In dit opzicht wegen additionele risicofactoren en de mate van orgaanschade in belangrijke mate mee. De voor- en nadelen van behandeling dienen duidelijk met de patiënt te worden besproken. Deze moet zo veel mogelijk bij de besluitvorming worden betrokken.

5.1

BEHANDELINGSOPTIES

In hoofdstuk 1 zijn de indicaties voor medicamenteuze behandeling besproken. In dit hoofdstuk komen de diverse behandelingsmogelijkheden aan de orde, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. Een reden om primair te kiezen voor een niet-medicamenteuze aanpak is dat veel patiënten een afkeer hebben van chronisch medicatiegebruik. Een andere reden is dat farmacotherapie geen indrukwekkend effect heeft op cardiovasculaire eindpunten bij overigens gezonde mensen met lichte bloeddrukverhoging. Niet-medicamenteuze behandeling kan de medicamenteuze therapie ondersteunen en het niveau van de andere risicofactoren voor harten vaatziekten verbeteren. Bij meer uitgesproken bloeddrukverhoging, zeker wanneer sprake is van meerdere risicofactoren of van eindorgaanschade, is een behandeling met medicamenten geïndiceerd.

5.2

NIET-MEDICAMENTEUZE ADVIEZEN

Niet-farmacologische maatregelen moeten altijd worden aanbevolen (A2, B).Toch is er slechts beperkt epidemiologisch bewijs - en dan vooral wat betreft het stoppen met roken - dat deze aanpak de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit doet dalen. Er zijn ook geen overtuigende aanwijzingen dat verandering van leefpatroon voldoende is om de bloeddruk over langere tijd adequaat te verlagen. Op de korte termijn is dit wel aangetoond voor een gezond voedingspatroon.1 Het voordeel van aanpassing van de leef- en eetgewoonten berust mede op de gelijktijdige verbetering van andere risicofactoren (hyperlipidemie, insulineresistentie, overgewicht) en het herstel van een natuurlijker biologische toestand (D).2 Wellicht kan een andere leefstijl er ook toe bijdragen de hoeveelheid en/of het aantal noodzakelijke medicamenten terug te dringen.

68

K E U Z E

V A N


Onderstaand wordt besproken welke aspecten van het leef- en eetpatroon aandacht behoren te krijgen (tabel 1). Tabel 1. Niet-medicamenteuze adviezen

Vermindering lichaamsgewicht Vermindering natriumgebruik Andere voedingsstoffen Vermindering alcoholgebruik Stoppen met roken Verhoging lichamelijke activiteit Gecombineerde maatregelen

Vermindering lichaamsgewicht

Uit een meta-analyse van Staessen et al. komt naar voren dat een daling van het lichaamsgewicht met 1 kg leidt tot een afname van de systolische en diastolische bloeddruk met gemiddeld 1,6 en 1,3 mmHg (A1).3 Hoe bescheiden dit op het eerste gezicht ook moge lijken, bij 5 tot 10 kg gewichtsverlies betekent dit een aanzienlijke daling van de bloeddruk. De individuele reactie op gewichtsvermindering is variabel, maar kan aanzienlijk zijn. Ook bij onveranderd zoutgebruik valt van gewichtsreductie resultaat te verwachten (A2). Een gewichtsvermindering van 4,5 kg leidt bij personen met overgewicht in een groot aantal gevallen tot een daling van de bloeddruk.4,5 Het lijkt dan ook raadzaam altijd te streven naar een normaal lichaamsgewicht, zo nodig met behulp van een diëtist. Vermindering natriumgebruik

Reductie van het natriumgebruik (gemeten als een daling in de natriumuitscheiding via de urine van 118 mmol per dag) leidt tot een daling van de bloeddruk in de orde van grootte van 4 mmHg systolisch en 1 à 2 mmHg diastolisch (A6, A7).8,9 Het effect is het grootst bij personen met verhoogde bloeddruk en ouderen. De grootte van dit effect ofwel de mate van zoutgevoeligheid is echter zeer variabel en heeft waarschijnlijk te maken met diverse renale en endocriene factoren. In het algemeen dient te worden gestreefd naar een natriuminname van 50 tot 100 mmol per dag. Dit komt overeen met een zoutbeperking tot 3 à 6 gram per dag. De kans op een cardiovasculaire complicatie zou hiermee theoretisch met ongeveer 20% kunnen afnemen (D). Bij het dieetadvies moet de nadruk worden gelegd op het belang van het kiezen van producten die weinig natrium bevatten. Daarnaast dient bij het klaarmaken van de voeding thuis geen of weinig keukenzout te worden toegevoegd. Andere voedingsstoffen

In de Dash-trial is aangetoond dat een combinatiedieet met veel groenten en fruit en vetarme zuivelproducten de systolische en diastolische bloeddruk bij personen met hypertensie met 11,4 mmHg respectievelijk 5,5 mmHg kan doen dalen (A2).1 Er zijn op dit moment te weinig aanwijzingen dat aanpassing van het gebruik van

69

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

andere voedingsstoffen, zoals mineralen als kalium, calcium en magnesium, een rol speelt bij de behandeling van hoge bloeddruk (C, D).10,11 Het gebruik van (grote hoeveelheden) visolie heeft mogelijk een gunstig effect (A1, B),12 maar is praktisch vrijwel onhaalbaar. Vermindering alcoholgebruik

Excessief alcoholgebruik veroorzaakt een stijging van de bloeddruk en verhoogt het risico op een beroerte. Het is verstandig alcoholgebruik te reduceren tot maximaal twee eenheden per dag (C, D).13 Vanwege de J-vormige relatie tussen alcoholgebruik en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is geheelonthouding niet noodzakelijk.

K E U Z E

5.3

V A N


MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

Er zijn geen regels te geven voor het type medicament waarmee de behandeling moet worden begonnen (D). Gemakshalve kan men de beschikbare medicamenten onderverdelen in twee categorieën (tabel 2): - Categorie I: de middelen waarvan bewezen is dat zij de prognose op langere termijn in gunstige zin beïnvloeden en waarmee inmiddels ruime ervaring is opgedaan. Dit zijn diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten en ACE-remmers, hoewel het bewijs voor deze laatste middelen nog zwak is. - Categorie II: de overige middelen. Tabel 2. Beschikbare klassen antihypertensiva

Stoppen met roken

Roken leidt niet alleen tot een groter aantal cardiovasculaire complicaties, maar kan ook het effect van sommige antihypertensiva, met name de niet-selectieve bètablokkers, antagoneren. Het is dan ook van vitaal belang de patiënt te adviseren te stoppen met roken.13 Verhoging lichamelijke activiteit

Inmiddels is vrij overtuigend aangetoond dat lichamelijke activiteit niet alleen een (overigens bescheiden) bloeddrukdaling kan bewerkstelligen, maar ook de kans op cardiovasculaire complicaties vermindert.14 Hierbij moet worden bedacht dat sommige antihypertensiva (zoals bètablokkers) de inspanningstolerantie negatief kunnen beïnvloeden. Zeker bij patiënten boven de 40 jaar is het raadzaam de lichamelijke activiteit geleidelijk op te voeren. Zware inspanning bij mensen die dat niet gewend zijn, kan namelijk myocardischemie uitlokken. In het algemeen is duursport meer aan te raden dan krachtsport (D).

Categorie I:

Diuretica Bètablokkers Calciumantagonisten

Categorie II:

ACE-remmers Angiotensine II-antagonisten Alfablokkers Directe vaatverwijders Centraal werkende middelen Overige antihypertensiva

In principe zijn al deze middelen als monotherapie toe te passen (A1, A2). De keuze en dosering van het middel worden individueel bepaald en zijn mede afhankelijk van de bijwerkingen (D).Voorop staat de eenvoud van het behandelingsschema om een zo groot mogelijke therapietrouw te garanderen; men doseert derhalve bij voorkeur eenmaal daags. Effectiviteit

Gecombineerde maatregelen

In een aantal studies wordt aangetoond dat combinaties van niet-medicamenteuze adviezen kunnen leiden tot een daling van de bloeddruk en verbetering van het vetspectrum en van de insulinegevoeligheid. Daarmee leiden ze tot een verlaging van het cardiovasculaire risico. Op grond daarvan lijkt het alleszins raadzaam de hierboven geschetste maatregelen te adviseren, ook al ontbreekt het formele bewijs dat daardoor de morbiditeit en mortaliteit afnemen (B, D).

De effectiviteit van een middel blijkt uit de daling van de bloeddruk. Indien met een bepaald middel onvoldoende resultaat wordt geboekt, doet men er goed aan eerst een ander middel als monotherapie te proberen en pas in tweede instantie over te gaan op een combinatie van twee of meer preparaten (D). Daarbij moet men bedacht zijn op eventuele interacties. Overigens hebben de meeste antihypertensiva een vrij vlakke dosis-werkingsrelatie, zodat men veelal met lage doses kan uitkomen. Combinatiepreparaten

Het gebruik van vaste combinatiepreparaten kent nadelen.Afgezien van het lastiger interpreteren van bijwerkingen, kan de individuele gevoeligheid voor de afzonderlijke bestanddelen sterk uiteenlopen. Klassen antihypertensiva

Wanneer medicamenteuze therapie wordt overwogen, heeft men de keuze uit een groot aantal middelen. In termen van gemiddelde bloeddrukverlaging blijken de 70

71

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

diverse klassen antihypertensiva vrijwel gelijkwaardig aan elkaar.14 Hoewel vaak wordt aangenomen dat alleen van diuretica en bètablokkers een gunstig effect op de prognose is vastgesteld, is deze stelling niet langer houdbaar. Enerzijds blijkt uit de grote trials dat veel patiënten die aan een bepaalde behandeling waren toegewezen, aan het eind van het onderzoek ofwel een andere ofwel een veel uitgebreidere medicatie hadden.Anderzijds heeft recent onderzoek aangetoond dat ook met ACE-remmers (ACE = ‘angiotensin converting enzyme’) en calciumantagonisten (met name nitrendipine) een significante daling van het aantal complicaties kan worden bereikt.Voorbeelden zijn de HOT-studie,15 de CAPPP-studie16 en het Syst-Eur-onderzoek.17 De keuze van de therapie wordt dan ook veeleer bepaald door eventuele additionele effecten van een bepaald medicament en door de bijwerkingen ervan. Hoewel de aard van bijwerkingen sterk kan verschillen tussen de diverse klassen antihypertensiva, is er niet één klasse die meer of minder acceptabel is.14 De vier meest toegepaste klassen antihypertensiva zijn: - diuretica; - bètablokkers; - calciumantagonisten; - ACE-remmers. Alvorens tot een aanbeveling te komen voor het maken van een keuze, worden de beschikbare middelen kort besproken. Diuretica

In de categorie diuretica verdienen de thiaziden de voorkeur (C, D). Deze dienen in een lage dosis (12,5 tot 25 mg/dag) te worden voorgeschreven. Daarmee is de kans op hypokaliëmie of andere metabole complicaties (stijging urinezuur en lipiden, vermindering glucosetolerantie) klein. Thiaziden zijn bovendien effectief bij geïsoleerde systolische hypertensie. Combinatie met vele andere antihypertensiva is mogelijk. Bij neiging tot hypokaliëmie kan het thiazide worden gecombineerd met een kaliumsparend middel (triamtereen of amiloride). De meest voorkomende bijwerking die aanleiding is om het diurecticum te stoppen, is impotentie (A2). Bij een duidelijk verminderde nierfunctie is het minder zinvol een thiazide te gebruiken. Zwakwerkende diuretica als spironolacton zijn ongeschikt als monotherapie bij verhoogde bloeddruk. Bètablokkers

Bètablokkers zijn vooral aangewezen bij angina pectoris of na een myocardinfarct (A1). Obstructieve longziekten en een ernstig verminderde hartfunctie zijn relatieve contra-indicaties voor het gebruik van bètablokkers. Bronchospasme, koude extremiteiten, impotentie en moeheid behoren tot de meest voorkomende ongewenste neveneffecten. De voorkeur voor een bepaald middel wordt meer

72

K E U Z E

V A N


door persoonlijke voorkeur bepaald dan door farmacologische eigenschappen als selectiviteit en partiële agonistische activiteit. Bètablokkers laten zich goed combineren met diuretica en directe vaatverwijders. Ook combinatie met ACE-remmers of alfablokkers is mogelijk. Combinatie met verapamil/diltiazem is niet aangewezen vanwege versterking van negatieve inotropie en de kans op geleidingsstoornissen. Calciumantagonisten

Middelen die de instroom van calcium blokkeren zijn effectief, maar kunnen hinderlijke klachten geven (‘flushing’, palpitaties, enkeloedeem en – vooral in het geval van verapamil – obstipatie).Van een vermeend nadelig effect (grotere kans op kanker en gastro-intestinale bloedingen) is in diverse trials niets gebleken (A1,A2). Ter voorkoming van te abrupte en daardoor gevaarlijke bloeddrukdalingen gaat, in het geval van de dihydropyridinen, de voorkeur uit naar langwerkende middelen of naar preparaten met gereguleerde afgifte en zijn kortwerkende calciumantagonisten gecontraïndiceerd. Combinatie van een calciumantagonist met een ACE-remmer of een alfablokkerend middel is soms uiterst effectief. ACE-remmers

ACE-remmers zijn in het algemeen zeer effectief. Bij onvoldoende bloeddrukdaling laten zij zich uitstekend combineren met diuretica. De combinatie met een calciumantagonist geeft bij ernstiger vormen van verhoogde bloeddruk soms een zeer effectieve bloeddrukdaling. ACE-remmers worden over het algemeen zeer goed verdragen, hoewel hoesten en verlies van reuk- of smaakzin geen zeldzame nevenwerkingen zijn.Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nierarteriestenose of gevorderde nefrosclerose, omdat bij hen de glomerulusfiltratie sterk kan dalen. Bij patiënten die tevoren ontzout zijn of al dan niet latent hartfalen hebben, moet altijd met een lage dosering worden begonnen. Bijzondere indicaties voor het gebruik van ACE-remmers zijn diabetes mellitus en (neiging tot) hartfalen. Hoewel wordt gesuggereerd dat ACE-remmers meer regressie van linkerventrikelhypertrofie bewerkstelligen dan andere antihypertensiva, ontbreekt voor deze stelling afdoende bewijs. Angiotensine II-antagonisten

Er komen thans steeds meer stoffen beschikbaar die de receptoren voor angiotensine II blokkeren (de AT1-receptorblokkers). Zij lijken minder hoestklachten te geven dan ACE-remmers. Met de meeste van deze middelen bestaat nog maar weinig klinische ervaring. Het is derhalve verstandig AT1-receptorblokkers voorlopig te reserveren voor patiënten bij wie een ACE-remmer geïndiceerd is, maar die een dergelijk middel niet kunnen verdragen (D). Voor AT1-receptorblokkers gelden overigens dezelfde voorzorgen als bij ACEremmers. Ook AT1-receptorblokkers zijn goed te combineren met diuretica.

73

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Alfablokkers

Bij de behandeling van verhoogde bloeddruk worden alfablokkerende middelen gewoonlijk gecombineerd met een bètablokker.Als monotherapie geven alfablokkers meestal maar een betrekkelijk bescheiden bloeddrukdaling (B). Als belangrijkste nevenwerking geldt de orthostatische hypotensie.

K E U Z E

5.4

V A N


AANBEVELINGEN VOOR THERAPIEKEUZE (D) Bètablokkers en diuretica

De meeste langetermijnstudies zijn uitgevoerd met bètablokkers en thiazidediuretica, en deze middelen zijn betrekkelijk goedkoop. Daarom wordt aan deze middelen in het algemeen de voorkeur gegeven bij de initiële behandeling.

Directe vaatverwijders

Directe vaatverwijders zijn niet bruikbaar als monotherapie (C, D). De tachycardie en de natriumretentie die deze middelen veroorzaken, maken combinatie met een bètablokker en een diureticum noodzakelijk. In deze combinatie komen zij alleen in aanmerking bij ernstige of moeilijk behandelbare verhoogde bloeddruk. Centraal werkende middelen

De oudere centraal werkzame antihypertensiva geven nogal wat bijwerkingen, zoals sedatie, depressie, droge mond en orthostatische hypotensie. Zij dienen derhalve alleen in uitzonderingssituaties te worden toegepast (D). Wel heeft methyldopa een onomstreden plaats bij de behandeling van pre-eclampsie (A2). De centraal werkende middelen worden verder vrijwel alleen nog in combinatie met andere middelen gegeven bij ernstigere vormen van verhoogde bloeddruk. De middelen kunnen worden gecombineerd met diuretica, ACE-remmers en calciumantagonisten. Sinds enkele jaren is het middel moxonidine beschikbaar, dat zijn werking ontleent aan stimulatie van centraal gelegen I1-imidazolinereceptoren. De daardoor optredende vermindering van sympathicusactiviteit leidt tot een daling van bloeddruk en hartfrequentie. Hoewel dit middel minder bijwerkingen heeft dan de andere centraal werkende stoffen, lijkt het vooralsnog niet raadzaam aan moxonidine een belangrijke plaats toe te kennen bij de behandeling van verhoogde bloeddruk (D). Overige antihypertensiva

In de categorie ‘overige antihypertensiva’ vallen bijv. ketanserine, urapidil en de kaliumkanaalopeners. Ketanserine is een serotonineantagonist die ook alfablokkerende eigenschappen bezit. Combinatie met kaliumuitdrijvende diuretica of antiarrhythmica kan tot levensgevaarlijke ritmestoornissen leiden, maar combinatie met andere middelen is goed mogelijk. Urapidil heeft naast perifere alfablokkerende eigenschappen mogelijk een effect op histaminerge receptoren in het centrale zenuwstelsel. Deze middelen hebben slechts een gering bloeddrukverlagend effect en zijn derhalve geen eerste keus (D).

74

ACE-remmers en calciumantagonisten

Ook van ACE-remmers en calciumantagonisten zijn gunstige effecten op cardiovasculaire morbiditeit aangetoond. Afhankelijk van comorbiditeit en leeftijd kan aan deze middelen de voorkeur worden gegeven. Combinatietherapie

Wanneer combinatietherapie noodzakelijk is, hebben de volgende combinaties de voorkeur: - diureticum + bètablokker; - diureticum + ACE-remmer (of angiotensine II-antagonist); - calciumantagonist + ACE-remmer; - alfablokker + bètablokker. Hypertensieve crise

Zoals in hoofdstuk 4 is uiteengezet zijn er twee soorten hypertensieve crise: één waarbij onmiddellijke, en dus vaak parenterale, behandeling is aangewezen (z.g. hypertensieve ‘emergencies’) en één waarbij de behandeling over een ruimer tijdstraject kan plaatsvinden (z.g. hypertensieve ‘urgencies’). Bij de laatste categorie probeert men met alleen orale middelen toe te kunnen. Bètablokkers, calciumantagonisten van het dihydropyridine-type en ACE-remmers zijn de middelen waarmee men dan meestal begint.13 De keuze wordt bepaald door de bijkomende (risico-)factoren en door comorbiditeit. Zo zal men bij een snelle hartslag of als tevens angina pectoris-klachten bestaan met een bètablokker starten. Soms worden combinaties gegeven, waarbij meestal eerst het effect enkele uren wordt afgewacht alvorens een tweede medicament toe voegen. Diuretica kunnen ook worden toegevoegd, maar omdat het effect op de bloeddruk pas na enige tijd (eerder dagen dan uren) zichtbaar wordt, voegt men deze pas toe nadat er met andere medicamenten al enige daling heeft plaatsgevonden. Bij de hypertensieve emergencies zal de behandeling meestal met intraveneus toegediende medicamenten en dus op een bewaakte ziekenhuisafdeling plaatsvinden (intensive-, medium- of coronary care-unit). De huidige beschikbare medicamenten zijn zo krachtig (met name het natriumnitroprusside-infuus) dat het mogelijk is een bloeddruk van bijvoorbeeld 280/150 mmHg binnen enkele minuten geheel te normaliseren, tot 135/90 mmHg of nog lager. Het gevaar bij deze (te) snelle en (te) sterke daling is echter dat de cerebrale bloeddoorstroming afneemt, omdat de cerebrale weerstandsarteriolen nog vernauwd zijn vanwege de te hoge bloeddruk

75

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

(de autoregulatiecurve is naar rechts verschoven18,19). Bij plotseling opheffen van de constrictie in de weerstandsarteriolen kan er juist weer hyperperfusie optreden. Om tussen deze twee mogelijke nadelen te laveren wordt in het algemeen geadviseerd bij hypertensieve emergencies de bloeddruk in stappen van bijvoorbeeld 20% te laten dalen (maximaal 30% daling van de gemiddelde arteriële bloeddruk), en tussen deze stappen een pauze van enkele uren in te lassen (minimaal twee uur) om de autoregulatiecurve de mogelijkheid te bieden zich aan te passen. Hoewel de precieze tijd nodig voor deze aanpassing niet bekend is, leidt deze behandelingswijze vrijwel altijd tot het gewenste resultaat, zonder complicaties van de snelle en sterke bloeddrukdaling (zoals hersen- of hartinfarct, coma of overlijden). In ieder ziekenhuis, en zeker in opleidingsklinieken, dient er een protocol of handleiding te zijn voor de diagnostiek en voor enkele stappen in de behandelings van hypertensieve emergencies/urgencies. Ook wordt sinds kort gewaarschuwd voor té agressieve behandeling, en adviseert men om ook bij de hypertensieve emergency snel te starten met een oraal medicament (atenolol 50 mg) alvorens verdere intraveneuze mogelijkheden in te zetten.20 Van bètablokkers, calciumantagonisten en ACE-remmers zijn parenterale toedieningsvormen beschikbaar. Daarnaast zijn natriumnitroprusside, glyceryltrinitraat (of andere nitraten) en directe vaatverwijders ((di)hydralazine, diazoxide) goed bruikbare middelen voor de behandeling van hypertensieve emergencies. Omdat het beeld toch weinig voorkomt verdient het aanbeveling om met één (hooguit twee) medicamenten ervaring op te doen.

B E L E I D

6.

T I J D E N S


BELEID TIJDENS BEHANDELING

Comorbiditeit

Aan patiënten met tevens angina pectoris of palpitaties zal men eerder een bètablokker of een calciumantagonist voorschrijven.Wanneer tevens neiging tot vochtretentie dan wel hartfalen bestaat, zal de keuze eerder vallen op een diureticum of een ACE-remmer. Bij patiënten met tevens diabetes mellitus zijn ACE-remmers eerste keus. Bij patiënten ouder dan 60 jaar zijn diuretica en calciumantagonisten effectief gebleken. In hoofdstuk 7 komen de therapiekeuzen bij comorbiditeit uitvoeriger aan de orde. Tabel 3. Aanbevelingen therapiekeuze

Eerste keus: Angina pectoris of palpaties: Diabetes mellitus: Vochtretentie of hartfalen: Leeftijd >60 jaar: Combinatietherapie:

76

Bètablokkers of thiazidediuretica Bètablokkers of calciumantagonisten ACE-remmers eerste keus Diuretica of ACE-remmers Diuretica of calciumantagonisten Diureticum + bètablokker Diureticum + ACE-remmer (of A II-antagonist) Calciumantagonist + ACE-remmer Alfablokker + bètablokker

77

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Nadat in de diagnostische fase verhoogde bloeddruk is vastgesteld en aanvullende diagnostiek is uitgevoerd, begint de interventiefase. Uit de literatuur blijkt dat in deze – vaak levenslange – periode een groot beroep moet worden gedaan op de ‘compliance’ van arts en patiënt. Zelfs bij patiënten die zich regelmatig laten controleren, is de bloeddrukregulatie wisselend en nogal eens onvoldoende. Behandelaars reageren niet alert genoeg via aanpassing van de dosis of de soort therapie.1 De uitvoering van een vervolgbeleid is in hoge mate afhankelijk van het gezondheidszorgsysteem. Met name toegankelijkheid en financiële drempels hebben invloed op de compliance ofwel therapietrouw. Daarom zijn gegevens uit de internationale literatuur op dit gebied minder relevant en is vooral Nederlands onderzoek geraadpleegd.

6.1

VERVOLGBELEID

Bij een belangrijk deel van de patiënten faalt het vervolgbeleid. Bij een groot deel van degenen die voldoende controlebereid zijn, worden de streefwaarden van de bloeddruk niet bereikt (diastolisch 90 mmHg/systolisch 140 of 160 mmHg (afhankelijk van de leeftijd) of ten minste een daling van 10 mmHg systolisch en 5 mmHg diastolisch). Wil men patiënten met hoge bloeddruk goed onder controle kunnen houden, dan zijn follow-up en een bewakingssysteem nodig. Het gebruik van een elektronisch medisch dossier faciliteert een dergelijk systeem. Invoering van een eenvoudig computerprogramma waarmee tijdens het consult het cardiovasculaire risicoprofiel van de patiënt wordt vastgesteld, kan arts en patiënt helpen bij het (medicatie)beleid.2 Educatie van de patiënt en zo nodig gezinsleden over de doelstelling van de behandeling en de voor- en nadelen hiervan, is een voorwaarde voor optimale zorg. In Nederland vindt het vervolgbeleid meestal in de huisartspraktijk plaats. Zowel in de specialistische als in de huisartspraktijk dient de praktijkorganisatie zodanig te zijn opgezet dat de controle en therapietrouw van de patiënten worden bevorderd.

6.2

B E L E I D

T I J D E N S


Ondersteuning van huisartsenpraktijken door getrainde assistenten heeft aangetoond dat veranderingen in de praktijkorganisatie ten behoeve van de preventie en behandeling van harten vaatziekten zinvol zijn.3,4 In projecten waarin huisartsen feedback kregen over de opsporing en behandeling van patiënten met verhoogde bloeddruk, bleken de behandelingsresultaten verbetering te tonen.5,6 Screeningsproject

In december 1997 is tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging en het ministerie van VWS een overeenkomst gesloten voor een screeningsproject. Hierbij richt men zich op systematische opsporing en eventuele behandeling van patiënten met een verhoogde kans op cardiovasculaire ziekten, waaronder hoge bloeddruk. Als er sprake is van hoge bloeddruk of een andere risicofactor, wordt het complete risicoprofiel bepaald en wordt begeleiding/interventie aangeboden. Uit de evaluatie van dit project zal blijken of de praktijkvoering van de Nederlandse huisarts zich voor deze taak leent of dient te worden aangepast. Vervolgens kan de doelpopulatie worden uitgebreid.

6.3

CONTROLEFREQUENTIE

- Bij het instellen van therapie is, afhankelijk van de uitgangsbloeddruk, tweetot vierwekelijkse controle aangewezen totdat de streefwaarden zijn bereikt. Men dient er rekening mee te houden dat het effect van een antihypertensief middel zich soms pas na enkele maanden stabiliseert. Daarom hoeft de therapie niet steeds te worden gewijzigd. - Nieuwe medicatie mag in Nederland de eerste maal voor 14 dagen worden voorgeschreven. - Bij continuering van medicatie kan een recept voor drie maanden worden uitgeschreven. - Nadat de streefwaarden zijn bereikt, is eenmaal per zes tot twaalf maanden controle gewenst.

OPSPORING EN BEHANDELING

Bij patiënten met een behandelde verhoogde bloeddruk moet jaarlijks het cardiovasculaire risicoprofiel worden geactualiseerd. Welk onderdeel van het risicoprofiel opnieuw moet worden bepaald, wisselt per patiënt.

78

79

H E R Z I E N I N G

6.4

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

AANPASSING THERAPIE

Zoals in hoofdstuk 5 is besproken, wordt bij niet-optimale instelling de therapie aangepast. Tijdens de controles wordt gevraagd naar compliance, welbevinden en naar eventuele bijwerkingen van de therapie. Men dient zich ervan bewust te zijn dat bijwerkingen dosisafhankelijk kunnen zijn. De beïnvloedbare risicofactoren voor harten vaatziekten worden ter sprake gebracht. Indien de bloeddruk ondanks behandeling te hoog blijft, worden de compliance en mogelijke andere oorzaken besproken (bijv. drop, alcohol, zout, gewichtstoename, comedicatie). Specialistisch onderzoek kan aangewezen zijn.

6.5

B E L E I D

6.6

T I J D E N S


REGULERING VAN DE BLOEDDRUK

Indien de streefwaarden gedurende een jaar steeds zijn gehaald, probeert men via dosisvermindering zo mogelijk tot het staken van medicatie te komen. De controlefrequentie is tijdens deze periode gelijk aan die in de instelperiode. Men dient er rekening mee te houden dat na dosisvermindering of staken van medicatie de bloeddruk zelfs na maanden weer kan oplopen. Daarom blijven bloeddrukcontroles gewenst. Indien de bloeddruk een jaar na het staken nog steeds normaal is, kan controle eenmaal per jaar voldoende zijn. Indien de bloeddruk in de vervolgperiode stijgt, handelt men net zoals in de periode waarin de streefwaarden nog niet waren bereikt.

COMPLIANCE VERBETEREN Afspraken

Voor de compliance is het gunstig als er afspraken tussen patiënt en arts worden gemaakt. Een elektronisch patiëntendossier geeft de beste mogelijkheden om de compliance te bewaken. Vervolgafspraken dienen bij voorkeur schriftelijk te worden vastgelegd. De arts en de patiënt dienen overeenstemming te hebben over de procedure ingeval een afspraak niet wordt nagekomen. Herhalingsvoorschriften zonder direct arts-patiëntcontact komen veel voor bij de behandeling van hoge bloeddruk,7 maar ondermijnen mogelijk de compliance. Het verdient aanbeveling het voorschrijven van geneesmiddelen te laten samenvallen met een arts-patiëntcontact.

6.7

VERVOLGBELEID

De aanbevelingen voor het vervolgbeleid berusten vooral op de mening van deskundigen (D). Onderzoek op dit gebied is schaars, zeker wanneer men zoekt naar gegevens die betrekking hebben op de specifieke Nederlandse situatie. Bij orgaanschade en comorbiditeit worden de controlefrequentie en medicatie hieraan aangepast. De meeste patiënten met verhoogde bloeddruk bij wie specialistische behandeling nodig is, hebben orgaanschade en/of comorbiditeit. Tudor Hart, een deskundige op het gebied van hoge bloeddruk, meent dat slechts 10% van de patiënten met verhoogde bloeddruk begeleid kan worden volgens richtlijnen gebaseerd op ‘evidence-based’ onderzoek.9

Zelfmeting

Soms is er een plaats voor zelfmeting door de patiënt thuis. Hiervoor zijn elektronische bloeddrukmeters bruikbaar.8 Hoewel zelfmeting door de patiënt behulpzaam kan zijn in de interventiefase, dient er nog meer onderzoek plaats te vinden voordat wordt geadviseerd tot invoering hiervan (zie verder hoofdstuk 2). Rol van artsen

6.8

CONCLUSIE

Er zijn aanwijzingen dat nu slechts bij 50% van de behandelde patiënten de bloeddruk goed wordt gereguleerd (D). Met een actief vervolgbeleid van mensen met hoge bloeddruk moet het mogelijk zijn een betere bloeddrukregulatie te bereiken.

Het is noodzakelijk dat artsen die bij de patiënt de bloeddruk meten, met elkaar communiceren. De arts die de medicatie voorschrijft, dient tijdens de controles aandacht te schenken aan mogelijke bijwerkingen. Hij richt hierop zowel zijn anamnese als zijn lichamelijk onderzoek. Minimaal eenmaal per jaar actualiseert hij het cardiovasculaire risicoprofiel.

80

81

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K


7.

82

B I J

S P E C I E F I E K E

G R O E P E N

P A T I Ë N T E N

BEHANDELING BIJ SPECIFIEKE GROEPEN PATIËNTEN

83

H E R Z I E N I N G

7.1

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K


PATIËNTEN MET ACUTE CEREBROVASCULAIRE

7.2

B I J


G R O E P E N

P A T I Ë N T E N

PATIËNTEN MET CHRONISCHE NIERZIEKTEN

AANDOENINGEN

Bij opname in het ziekenhuis na een doorgemaakt cerebrovasculair accident (CVA) heeft 70-80% van de patiënten een verhoogde bloeddruk.1,2 Deze keert doorgaans binnen vier tot zeven dagen terug naar de uitgangswaarde.3 Ongeveer de helft van deze patiënten had van tevoren al een verhoogde bloeddruk.4 De relatie tussen de hoogte van de bloeddruk na een CVA en de sterfte na een CVA is onduidelijk (B).5 In een enkel onderzoek werd een verlaging van de bloeddruk zelfs geassocieerd met een slechtere prognose (A2).6 Dit zou het gevolg zijn van een lokaal cerebraal verminderde perfusie door een verstoorde autoregulatie na het accident. Om deze reden is terughoudendheid geboden bij bloeddrukverlaging na een CVA in de acute fase, vooral bij een bekende stenose van de arteria carotis (D).7 Alleen indien de bloeddruk buitensporig hoog is of er bijzondere risico’s aanwezig zijn – zoals myocardinfarct, intracerebrale bloeding of trombolytische behandeling (A2)8 – kan het gewenst zijn de bloeddruk te verlagen. Er zijn geen prospectieve studies van voldoende omvang uitgevoerd waarin de invloed van bloeddrukverlaging op de prognose van het acute CVA werd bestudeerd. Tabel 1. Gewenst bloeddrukniveau

Trombolyse (D)9 DBD <110 mmHg SBD <185 mmHg

Tabel 2. Gewenst bloeddrukniveau*

Proteïnurie 1-3 g/24 uur (A2),17(B)25

Proteïnurie >3 g/24 uur (A2)17

DBD <80 mmHg SBD <135 mmHg


* Vooral ten aanzien van de preventie van nierfunctieverlies

Bloedig CVA (D)10 DBD <105 mmHg SBD <180 mmHg

Ischemisch CVA (D)11,12 DBD <125-130 mmHg SBD <220-230 mmHg

(DBD = diastolische bloeddruk; SBD = systolische bloeddruk)

Voorkeursmedicatie

Aangezien gecontroleerde prospectieve studies ontbreken, hangt de keuze van de medicatie mede af van de toedieningswijze en eventuele comorbiditeit. Opmerkingen

- Bovenstaande richtlijnen gelden voor acute cerebrovasculaire aandoeningen. Voor de langere termijn is het nut van zowel primaire als secundaire preventie van cerebrovasculaire aandoeningen aangetoond in diverse prospectieve gerandomiseerde studies (A1),13,14(A2).15 Zie hiervoor de algemeen geldende principes bij de behandeling van verhoogde bloeddruk in hoofdstuk 1. - Voor meer gedetailleerde informatie: zie de richtlijnen voor de behandeling van patiënten met een beroerte van de NVN (Nederlandse Vereniging voor Neurologie) uit 199612 en de Richtlijn Beroerte van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (ISBN 90-75141-92-0).

84

Bij patiënten met een chronische nierziekte is het cardiovasculaire risico sterk verhoogd, vooral in aanwezigheid van verhoogde bloeddruk en proteïnurie.16 Behandeling van verhoogde bloeddruk beoogt preventie van zowel cardiovasculaire pathologie als nierfunctieverlies. De keuze van de medicatie hangt mede af van de toedieningswijze en eventuele comorbiditeit. De afname van de proteïnurie is de belangrijkste voorspeller van de renale prognose bij de behandeling van verhoogde bloeddruk in deze patiëntengroep (A2).17-19 Verhoogde bloeddruk bij chronische nierziekten wordt in grote mate veroorzaakt door retentie van water en zout,20 alsmede door een abnormale reactie van het cardiovasculaire stelsel op volume-expansie (B).21 Natriumbeperking (<100 mmol per dag) is doorgaans nodig om met antihypertensieve medicatie voldoende bloeddrukverlaging te bereiken.22 Bij proteïnurie is tevens eiwitbeperking gewenst (A1),23 liefst in combinatie met een ACE-remmer (B).24

Voorkeursmedicatie

1. ACE-remmers Onlangs werd in een meta-analyse aangetoond dat ACE-remmers het ontstaan van terminaal nierlijden bij patiënten met een chronische nierziekte meer reduceren dan andere klassen antihypertensiva (A1).26,27 Dit renoprotectieve effect berust vermoedelijk op de bevinding dat ACE-remmers, bij vergelijkbare bloeddrukverlaging, de eiwituitscheiding – en daarmee de achteruitgang van de nierfunctie – meer doen afnemen dan andere antihypertensieve medicatie (A1).28 Daarbij werd geen verschil gevonden tussen de verschillende ACE-remmers onderling. Bij nierlijden zonder eiwitverlies is tot dusver geen duidelijk verschil in renoprotectie aangetoond tussen de diverse groepen antihypertensiva.29 2. Diuretica Aangezien retentie van zout en water pathofysiologisch van grote betekenis is voor het ontstaan van verhoogde bloeddruk bij chronische nierziekten,21 lijken naast zoutbeperking thiazidediuretica een goede tweede keus. Deze middelen zijn wellicht minder effectief bij een serumcreatinine >220 mmol/l (C).30 In dat geval zouden lisdiuretica de voorkeur verdienen.

85

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

3. Bètablokkers De bloeddrukdaling die wordt veroorzaakt door bètablokkers, is bij patiënten met chronisch nierlijden vergelijkbaar met die van andere klassen hypertensiva, terwijl de afname van de proteïnurie geringer lijkt dan bij behandeling met ACE-remmers (A1).26,28 4. Calciumantagonisten Calciumantagonisten geven bij patiënten met een chronische nierziekte een daling van de bloeddruk en proteïnurie,31 die vergelijkbaar is met diuretica en bètablokkers (A1).26 Een uitzondering daarbij is nifedipine, een middel dat de mate van proteïnurie aanzienlijk minder lijkt te beïnvloeden dan andere calciumantagonisten (A1).32 De effecten van de non-dihydropyridine calciumantagonisten diltiazem en verapamil op de bloeddruk en proteïnurie lijken vergelijkbaar met die van de ACE-remmers (A1).26 De hoeveelheid beschikbare gegevens is echter te gering om deze middelen eenzelfde plaats toe te kennen als de ACE-remmers. Opmerkingen

- De kortetermijneffecten van angiotensine II-antagonisten (AT1-receptorblokkers) op de bloeddruk en proteïnurie (B)33 lijken overeen te komen met die van ACE-remmers (B).34 Toch zijn er nog onvoldoende langetermijngegevens beschikbaar om de plaats van deze middelen in de behandeling van verhoogde bloeddruk bij nierpatiënten te bepalen. - Wanneer het serumcreatininegehalte disproportioneel toeneemt (boven de 88 µmol/l), verdient het aanbeveling de toediening van ACE-remmers te staken vanwege de mogelijkheid van een (bilaterale) arteria renalis-stenose (D).35

7.3

PATIËNTEN MET DIABETES MELLITUS

De behandeling van verhoogde bloeddruk bij patiënten met diabetes mellitus (DM) dient niet alleen te zijn gericht op het verlagen van het cardiovasculaire risico, maar ook op het voorkomen van diabetes-afhankelijke orgaanschade, zoals proteïnurie en progressief nierfunctieverlies (A2).36 Naast de bloeddruk zijn hyperglykemie (A2),37 roken (C)38 en hypercholesterolemie (A1)39 belangrijke en beïnvloedbare risicofactoren. Als voorspeller voor nefropathie en retinopathie wordt onderzoek naar microalbuminurie aanbevolen.40,41 Men moet rekening houden met autonome disfunctie en orthostatische hypotensie bij de behandeling van verhoogde bloeddruk bij patiënten met DM.42

86


B I J


G R O E P E N

P A T I Ë N T E N

Tabel 3. Gewenst bloeddrukniveau*

DM-patiënten <60 jaar DBD <90 mmHg SBD <140 mmHg

DM-patiënten ≥60 jaar DBD <90 mmHg SBD <160 mmHg

* In overeenstemming met de CBO/NDF-richtlijn. Daarin wordt geen onderscheid gemaakt tussen de behandeling van verhoogde bloeddruk bij DM type 1 en type 2 (D).43 In de UKPDS (A2)44 (DM type 2) bleek een bloeddrukwaarde van 150/85 mmHg (‘tight control’) significant minder micro- en macrovasculaire complicaties op te leveren dan 180/105 (‘less tight control’). Andere adviesorganen raden enigszins afwijkende streefwaarden aan (D);45 zie ook de NHG-Standaard Diabetes mellitus (D).46

Voorkeursmedicatie

De meeste klassen antihypertensiva verlagen de bloeddruk bij patiënten met DM in gelijke mate. Hierbij wordt overigens niet steeds eenzelfde renoprotectief effect gezien (A1),28(A2).36 Specifieke eigenschappen van ACE-remmers en wellicht ook van sommige calciumantagonisten zouden hierbij, onafhankelijk van de bloeddrukverlaging, een rol spelen.47 1. ACE-remmers Gelet op de reductie van progressief nierfunctieverlies (A1),48 microalbuminurie en retinopathie (A2),49 en cardiovasculair risico (A2),50 zijn de ACE-remmers eerste keus. Daarbij geldt: hoe groter de reductie van de (micro)albuminurie, hoe groter het renoprotectieve effect (B).51 Ernstige nefropathie kan een contra-indicatie zijn voor ACE-remmers (B).52 2. Diuretica In lage doseringen zijn diuretica een goede aanvulling indien bovenstaande medicatie onvoldoende effectief is (A2).53,54 3. Bètablokkers In vergelijking met ACE-remmers werden zowel overeenkomstige (A2)55 als verminderde (A2)36 renoprotectieve effecten beschreven. In het UKPDS-onderzoek bleken captopril en atenolol even effectief ter vermindering van diabetische complicaties, fataal en niet-fataal, bij patiënten met DM type 2 (A2).44 4. Calciumantagonisten Ook van calciumantagonisten worden, vooral ten aanzien van diabetische nefropathie (A2),36,56 gunstige effecten gemeld. Een subgroepanalyse van Syst-Eur betreffende oudere patiënten met systolische hypertensie en DM liet een verminderde sterfte zien in de groep behandeld met nitrendipine, indien vergeleken met placebo.57 Op basis van andere onderzoeken wordt echter gesuggereerd dat, wanneer fatale en niet-fatale cardiovasculaire complicaties worden beschouwd, deze middelen inferieur zijn aan ACE-remmers en diuretica (A2).50,54 Deze laatste studies betreffen overigens uitsluitend patiënten met DM type 2 die met dihydropyridine calciumantagonisten werden behandeld. Een recente meta-analyse (A1)26 suggereert dat de non-dihydropyridine

87

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

calciumantagonisten diltiazem en verapamil renoprotectieve effecten hebben die vergelijkbaar zijn met ACE-remmers. Wellicht verdient in geval van massieve proteïnurie de combinatie van een ACE-remmer en een non-dihydropyridine CA zelfs de voorkeur (B).58 Het aantal studies met non-dihydropyridine CA is echter nog te gering om hierover betrouwbare uitspraken te kunnen doen.


B I J


G R O E P E N

P A T I Ë N T E N

Tabel 4. Gewenst bloeddrukniveau bij ouderen*

Ouderen <80 jaar DBD <90 mmHg SBD <140 mmHg

Ouderen ≥80 jaar DBD <90 mmHg SBD <160 mmHg

* Naar de streefwaarden van bovengenoemde interventieonderzoeken. Hierbij moet worden aangetekend dat deze niveaus niet altijd haalbaar zijn en slechts bij ongeveer 30% van de patiënten werden bereikt.

Opmerkingen

- Het is te verwachten dat AT1-receptorblokkers effecten hebben die vergelijkbaar zijn met ACE-remmers (B).33,59 Op dit moment zijn er echter nog niet voldoende langetermijngegevens om deze gedachte te ondersteunen. - In verreweg de meeste onderzoeken werden uitsluitend ‘surrogaat’-eindpunten geanalyseerd, zoals de achteruitgang van de nierfunctie. Echter, een meta-analyse (A1)60 laat zien dat, in geval van secundaire preventie bij DM-patiënten, ook de sterfte bij behandeling van verhoogde bloeddruk afneemt. Na deze meta-analyse verscheen nog een aantal onderzoeken waarbij eveneens primaire preventie bij DM-patiënten werd aangetoond ten aanzien van de cardiovasculaire mortaliteit (A2).44,50 - Voor meer gedetailleerde informatie zie CBO/NDF (Centraal Begeleidings Orgaan / Nederlandse Diabetes Federatie): Diabetische Nefropathie, 1998.43

7.4

OUDEREN

In diverse interventiestudies is aangetoond dat de behandeling van verhoogde bloeddruk bij ‘jonge’ ouderen (60-80 jaar) een belangrijke reductie geeft van zowel de morbiditeit als de mortaliteit (A2).61-64 In deze onderzoeken werden doorgaans diuretica en/of bètablokkers voorgeschreven. Meer recentelijk verscheen een tweetal onderzoeken naar de effecten van calciumantagonisten op een verhoogde bloeddruk bij ouderen (zie onder voorkeursmedicatie). Een onlangs gepubliceerde meta-analyse liet eveneens cardiovasculaire winst zien voor patiënten van 80 tot 89 jaar (gemiddeld 83 jaar) (A1).65 Het al dan niet gaan behandelen van patiënten boven de 80 jaar vraagt een zorgvuldige afweging (A1).64 Dat geldt mogelijk ook voor oudere patiënten met aanzienlijke comorbiditeit, aangezien deze personen bij bovengenoemde interventiestudies doorgaans niet in het onderzoek werden opgenomen. Alvorens medicamenteuze therapie in te stellen, is het nuttig aanpassingen in levensstijl – zoals reductie van overgewicht en afname van zoutinname – na te streven (B),66(A2).67 Het effect van het staken van roken op de gevolgen van verhoogde bloeddruk is controversieel bij oudere patiënten (A2).65 Denk aan ‘witte-jashypertensie’ en ‘pseudohypertensie’, zeker als tekenen van eindorgaanschade ontbreken.

Voorkeursmedicatie

1. Diuretica (A2)62,65 Thiaziden, eventueel in combinatie met triamtereen of amiloride (A2).61 2. Bètablokkers (A2)63 Bètablokkers zijn vooral in combinatie met diuretica heel effectief (A2),69 maar als monotherapie lijkt deze klasse antihypertensiva inferieur aan de eerste categorie (A1).70 3. Calciumantagonisten Betrekkelijk kort geleden verscheen een tweetal prospectieve onderzoeken naar het gebruik van calciumantagonisten bij ouderen met geïsoleerde systolische hypertensie. Van nitrendipine kon een gunstig effect op de mortaliteit worden aangetoond, indien vergeleken met placebo (A2).71 In het HOT-onderzoek, waarin personen van 50-80 jaar waren opgenomen, werd een lage cardiovasculaire sterfte gezien bij intensieve behandeling met felodipine, al dan niet aangevuld met andere antihypertensieve medicatie.72 Opmerkingen

- Gecontroleerde trials naar de effecten op de sterfte van de behandeling van hypertensie met ACE-remmers en A II-antagonisten zijn over ouderen niet voorhanden. - De aanvangsdosis van antihypertensieve medicatie bij ouderen dient ongeveer de helft te zijn van de gebruikelijke aanvangsdosis bij jongeren (B).73 Het is raadzaam deze middelen in lage dosis te starten en de dosering langzaam op te hogen. - Terughoudendheid is geboden bij geneesmiddelen die cognitieve stoornissen en/of orthostase kunnen induceren. Daarom verdient het aanbeveling de bloeddruk zowel zittend als staand te meten voor en tijdens behandeling. - Denk om het antagonistische effect van NSAID’s op antihypertensieve medicatie (B).74

7.5

ZWANGEREN

Het doel van het behandelen van een verhoogde bloeddruk in de zwangerschap is het beperken van de kortetermijnrisico’s voor moeder en foetus/neonaat. Een

88

89

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K


verhoogde bloeddruk die voor de 20ste zwangerschapsweek wordt gemeten, dient men te beschouwen als preëxistente hypertensie.75 Over het algemeen wordt in de zwangerschap de volgende indeling gehanteerd:76 - preëxistente hypertensie; - zwangerschapshypertensie (DBD eenmalig >110 mmHg of DBD >90 mmHg bij twee gelegenheden met een minimuminterval van vier uur; Korotkoff V (A2),77 proteïnurie <0,3 g/24 uur; - preëclampsie; - eclampsie. Bij verhoogde bloeddruk dient men na te gaan of tevens proteïnurie bestaat. Dit kan worden gedaan door middel van eiwitteststrookjes of – nog beter – de creatinineeiwitratio in de urine. Bij een positieve test is sprake van preëclampsie en dient de patiënte te worden verwezen naar de tweede lijn. Bij een handgemeten bloeddruk is een automatische meting ter verificatie te overwegen.78

7.6

B I J


G R O E P E N

P A T I Ë N T E N

NEGROÏDE PATIËNTEN

Hypertensie komt bij personen van het negroïde ras bijna tweemaal zo vaak voor als bij blanken (C).91 Dat zou niet alleen gelden voor Afro-Amerikanen, maar ook voor Afro-Europeanen (B).92 Verhoogde bloeddruk bij negroïden ontstaat op jongere leeftijd (B)93 en leidt tot aanzienlijk meer cardiovasculaire complicaties (linkerventrikelhypertrofie, cerebrovasculair accident, nierfalen) dan bij blanken met een vergelijkbare bloeddruk (A2),94-96(D).97 Kenmerkend voor de verhoogde bloeddruk bij negroïde personen is een toegenomen intravasculair volume bij lage reninewaarden.98 De zoutgevoeligheid van de bloeddruk berust wellicht op een veranderde dynamiek van het renine-angiotensinesysteem bij mensen van het zwarte ras. Bij zoutbeperking is de relatieve stijging van de reninewaarden in het plasma minder uitgesproken dan bij blanken.99 Tabel 6. Gewenst bloeddrukniveau (D)100

Negroïde patiënten Tabel 5. Gewenst bloeddrukniveau (B)79

Preëxistente hypertensie DBD <110 mmHg

Zwangerschapshypertensie DBD <100 mmHg

Preëclampsie en eclampsie Ter beoordeling van tweedelijns zorg


Voorkeursmedicatie Voorkeursmedicatie

1. Preëxistente hypertensie Over het algemeen worden reeds voorgeschreven antihypertensiva - zoals diuretica80 en bètablokkers81 - bij zwangerschapswens vervangen door zwangerschapsvriendelijke medicatie (zie onder preëclampsie). Het continueren van deze middelen is echter niet absoluut gecontraïndiceerd indien de conceptie reeds heeft plaatsgevonden.76 Een uitzondering hierop wordt wellicht gevormd door de bètablokker atenolol (A2).82 ACE-remmers en A II-antagonisten zijn absoluut gecontraïndiceerd vanwege de mogelijkheid van ernstige neonatale problemen, zoals groeiretardatie en vruchtdood (C).83 2. Zwangerschapshypertensie Het nut van behandeling van licht verhoogde bloeddruk is niet aangetoond, noch medicamenteus,84 noch met leefregels en dieetaanpassingen, zoals zoutbeperking (A2)85 en calciumsuppletie (A2).86 3. Preëclampsie (tweede lijn) - methyldopa (A2);87 - labetalol (B);88 - nifedipine (B);89 - ketanserine (A2).90

1. Diuretica De helft van de patiënten reageert op monotherapie met een diureticum (A2).101 In een subgroepanalyse van negroïde personen in de HDFP-studie (A2)95 werd een afname gemeld van zowel de morbiditeit als de mortaliteit bij behandeling met een diureticum als eerste keuze. In deze studie werd bij onvoldoende effect aanvullende medicatie voorgeschreven volgens het ‘stepped care’-principe. 2. Calciumantagonisten Calciumantagonisten lijken een goed alternatief voor een diureticum bij de behandeling van hypertensie bij patiënten van het negroïde ras (A2).102 Gecontroleerde studies naar de effecten van deze middelen op de morbiditeit en mortaliteit bij deze patiënten ontbreken echter. 3. ACE-remmers Op theoretische gronden (laag renineprofiel) lijken ACE-remmers geen goede eerste keuze, hetgeen ook is gebleken uit vergelijkend onderzoek. De effectiviteit bleek bij personen van het negroïde ras half zo groot als bij blanken (A2).103 Wanneer de dosis werd verdubbeld of een diureticum werd toegevoegd, vond men over het algemeen een vergelijkbaar effect (A2).104 Van ACE-remmers is geen gecontroleerd onderzoek naar de effecten op de morbiditeit en mortaliteit bij negroïde patiënten bekend.

Opmerking

Voor meer gedetailleerde informatie zie NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie): Richtlijn Zwangerschapshypertensie, 15 augustus 1997. 90

91

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

4. Bètablokkers Ook de bètablokkers zijn als monotherapie minder effectief bij personen van het zwarte ras dan bij blanken (A2).105 Hoewel van grote interventiestudies (A2)95,98 subgroepanalysen zijn verricht naar rasspecifieke mortaliteit, werden de invloeden van de afzonderlijke medicamenten daarop niet apart geanalyseerd.


B I J


G R O E P E N

P A T I Ë N T E N

Gewenst bloeddrukniveau

Er zijn geen duidelijke onderzoeksgegevens voorhanden op grond waarvan men de streefwaarden voor het bloeddrukniveau bij hartfalen kan aangeven. In het verslag van de JNC (D)45 worden de volgende streefwaarden geadviseerd: Tabel 7. Gewenst bloeddrukniveau bij patiënten met hartfalen

Opmerkingen

- Er bestaat geen overeenstemming over de verklaring van het raciale verschil in het vóórkomen van hypertensie en de daarmee samenhangende complicaties. Een interessante hypothese gaat uit van de veronderstelling dat, om te overleven in een heet en droog klimaat, Afrikanen tijdens de evolutie het vermogen hebben ontwikkeld natrium zeer effectief vast te houden.106 In koele, noordelijke streken, waar het dieet relatief zoutrijk is, zou deze eigenschap gemakkelijk leiden tot volume-expansie en hypertensie.107 - Minder dan de helft van de negroïde patiënten met verhoogde bloeddruk reageert voldoende op monotherapie.Wordt een combinatie van een diureticum en een ACE-remmer of bètablokker voorgeschreven, dan neemt de effectiviteit van de behandeling toe tot 80 à 85% (A2).105 - Recentelijk verscheen in de Nederlandse literatuur een uitgebreid overzichtsartikel over hypertensie bij negroïden.108

7.7

PATIËNTEN MET HARTFALEN

Bij patiënten met hypertensie draagt zowel hypertrofie van de linkerventrikel als myocardischemie in belangrijke mate bij tot het ontstaan van hartfalen. Uit de literatuur zijn nauwelijks gegevens beschikbaar over de effecten van bloeddrukbehandeling bij patiënten met hypertensie en hartfalen. Uit een meta-analyse van 12 grote langetermijnonderzoeken naar hypertensie bleek dat behandeling van verhoogde bloeddruk het vóórkomen van linkerventrikelhypertrofie en hartfalen met respectievelijk 35% en 52% doet afnemen, indien vergeleken met placebo (A1).109 In alle geraadpleegde langetermijnonderzoeken waren diuretica ofwel eerste keuze als monotherapie ofwel onderdeel van een meerstappenbehandeling. In een andere meta-analyse van 24 studies bij patiënten met hartfalen en behandeling met bètablokkers bleek de totale mortaliteit met 31% gereduceerd, indien vergeleken met behandeling zonder bètablokker. Overigens werd 83% van de patiënten die deel uitmaakten van de laatste analyse, tevens behandeld met een ACE-remmer (A1).110 Ook van deze laatste groep geneesmiddelen werd in een overzicht van 32 prospectieve gerandomiseerde trials bij patiënten met hartfalen een afname van de morbiditeit en totale mortaliteit gezien met respectievelijk 35% en 33%. Dit was vooral het gevolg van een verminderd vóórkomen van hartfalen (A1).111

92


Voorkeursmedicatie

Van diuretica en bètablokkers is in meerdere grote interventietrials overtuigend aangetoond dat deze middelen de kans op hartfalen verminderen bij personen met hypertensie (A1).13 In de onlangs verschenen CAPPP-studie liet captopril een afname van cardiovasculaire complicaties zien die vergelijkbaar was met conventionele antihypertensieve medicatie (A2).112 1. Diuretica Wellicht is het, gelet op het behoud van de nierfunctie, raadzaam te beginnen met een niet al te hoge dosering diuretica bij patiënten met hartfalen. Lisdiuretica hebben de voorkeur. In geval van ernstige nierinsufficiëntie (klaring <50 ml/uur) is soms juist een veel hogere dosering vereist. Bij lage bloeddruk of ernstig hartfalen kan de nierfunctie echter verder verslechteren. 2. ACE-remmers Vermoedelijk bestaat er weinig verschil in effectiviteit tussen de verschillende ACE-remmers bij patiënten met hartfalen en hypertensie.Vergelijkende studies zijn echter niet voorhanden. 3. Bètablokkers Ondanks eerdere berichten (A2)113 lijkt er bij patiënten met hartfalen geen duidelijk verschil in effectiviteit te bestaan tussen de gecombineerde alfa-/bètablokker carvedilol en conventionele bètablokkers (A1).111 Opmerkingen

- Voor A II-antagonisten zijn nog geen gegevens voorhanden over patiënten met hoge bloeddruk en hartfalen. - De calciumantagonisten amlodipine (A2)114 en felodipine (A2)115 bleken wel veilig, maar weinig effectief bij de behandeling van patiënten met gevorderde linkerventrikeldisfunctie, indien toegevoegd aan reeds bestaande medicatie, zoals ACE-remmers, diuretica of digoxine. Ook in deze onderzoeken zijn gegevens over het al dan niet includeren van patiënten met verhoogde bloeddruk niet voorhanden. - Cave kortwerkende dihydropyridine calciumantagonisten: in diverse onderzoeken werd bij gebruik van deze middelen bij patiënten met coronaire hartziekten een grotere mortaliteit gezien dan in controlegroepen.116 93

H E R Z I E N I N G

7.8

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

KINDEREN

Er zijn goede aanwijzingen dat verhoogde bloeddruk deels zijn oorsprong vindt vroeg in het leven. De bloeddruk van kinderen houdt verband met die op latere leeftijd. Er zijn verschillende factoren en mechanismen bekend die van invloed zijn op de hoogte van de bloeddruk op jonge leeftijd (B).117 Dit zou een argument kunnen zijn om kinderen met hoge bloeddruk op te sporen. Geen screening

De doelmatigheid van screenen van kinderen, bijv. in het kader van de jeugdgezondheidszorg, is echter nog niet goed onderzocht. Er bestaat geen overeenstemming over de noodzaak en aard van een eventuele behandeling. Over het algemeen zijn de bloeddrukwaarden bij kinderen, ook wanneer deze relatief verhoogd zijn, lager dan de criteria voor hypertensie bij volwassenen. In zeldzame gevallen is sprake van een secundair verhoogde bloeddruk. Uit Nederlands bevolkingsonderzoek is gebleken dat deze kinderen vrijwel zonder uitzondering ook zonder screening worden ontdekt, hetgeen een groot onderzoek niet rechtvaardigt (B).118


B I J


G R O E P E N

P A T I Ë N T E N

Manchetmaat

De breedte en, in mindere mate de lengte, van de manchet beïnvloeden het resultaat van de bloeddrukmeting bij kinderen.Als regel geldt dat men de breedste manchet moet gebruiken die comfortabel om de bovenarm kan worden gewikkeld. Het opblaasbare deel van de manchet dient ten minste tweederde deel van de arm te omvatten, maar overlap dient zoveel mogelijk te worden voorkomen. Globaal geldt voor kinderen: - onder de 4 jaar: manchetbreedte 4 cm; - van 4 tot 8 jaar: manchetbreedte 8 cm; - van 10 tot 19 jaar: manchetbreedte 12 cm. De meting van de bloeddruk dient plaats te vinden in ontspannen toestand. Op een enkele uitzondering na kan de diastolische druk worden bepaald op basis van het begin van Korotkoff-fase V (B).Wanneer dit niet lukt, dient fase IV te worden genoteerd (bijv. 128/82/0).

Nomogrammen

Om te kunnen bepalen of kinderen een ‘normale’ bloeddruk hebben, zijn voor Nederland percentielkaarten (nomogrammen) beschikbaar. Hierbij kan de bloeddruk worden gerelateerd aan lengte of leeftijd. Belangrijk is te constateren dat bij kinderen de bloeddruk verandert met de groei en de ‘verandersnelheid’ mogelijk belangrijker is dan het absolute niveau. Om dit te kunnen vaststellen, zijn herhaalde metingen nodig (B).118 Gewenst bloeddrukniveau

Bij gebrek aan overtuigende gegevens over de doelmatigheid bij kinderen wordt bloeddrukmeting niet aanbevolen. Indien, om andere reden, toch de bloeddruk wordt gemeten, kan deze worden beoordeeld ten opzichte van de Nederlandse nomogrammen. Geadviseerd wordt kinderen met een bloeddruk die zich bij herhaling in de bovenste 5% van de bloeddrukverdeling bevinden, algemene leefstijladviezen te geven, zoals beperking van overgewicht, gezonde voeding en voldoende lichamelijke activiteit. Aandacht voor andere cardiovasculaire risicofactoren (bijvoorbeeld roken) is aangewezen. Voorkeursmedicatie

Er zijn onvoldoende gegevens over effectiviteit en veiligheid van medicamenteuze behandeling. De waarde van aanvullende diagnostiek is evenmin overtuigend aangetoond.Wanneer de bloeddruk een hoogte bereikt die in de categorieën voor volwassenen valt, dan gelden de daar aangegeven richtlijnen.

94

95

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

BIJLAGE 1. LITERATUURBEOORDELING

Tabel 1. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht voor interventiestudies

A1 A2 B C D

Meta-analysen die ten minste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. Gerandomiseerd klinisch vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en voldoende omvang en consistentie. Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: cohortstudies, case-controlstudies). Niet-vergelijkend onderzoek. Mening van deskundigen.

Tabel 2. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht voor diagnostische studies

A1

A2

B C D

Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten of onderzoek waarbij met behulp van besliskundige modellen of multivariate analysen de toegevoegde informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten opzichte van de referentietest. Vergelijkend onderzoek waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor de referentietest, met een beschrijving van de onderzochte klinische populatie; bovendien moet het een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van de test en moeten de resultaten van de test en de ‘gouden’ standaard onafhankelijk zijn beoordeeld. Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. Niet-vergelijkend onderzoek. Mening van deskundigen.

Voor uitleg: zie inleiding (pag. 10 en 11)

96

97

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

BIJLAGE 2. RISICOTABELLEN CBO/RIVM DIABETES

Indicatie voor bloeddruk- of cholesterolverlagende therapie bij mensen zonder bekende orgaanschade* (primaire preventie)˚ Algemeen

- Verhoogde bloeddruk: over 3-5 verspreide metingen gemiddeld ≥140/90 - TC/HDL-ratio >8 nader evalueren - Positieve familieanamnese†: brengt patiënten in grensbereik van een behandeldrempel over die drempel - Indicaties bij personen met tussenliggende waarden voor leeftijd, bloeddruk en ratio’s worden door extrapolatie geschat - Leeftijdsgrenzen voor behandeling: • Bloeddruk: niet starten met therapie >80 jaar • Cholesterol: niet starten met therapie bij mannen >70 en vrouwen >75 of levensverwachting <5 jaar

GEEN DIABETES

Indicatie voor bloeddruk- of cholesterolverlagende therapie bij mensen zonder bekende orgaanschade* (primaire preventie)˚ Algemeen

Verhoogde bloeddruk: over 3-5 verspreide metingen gemiddeld ≥140/90 Bloeddruk ≥180/100: altijd behandelen TC/HDL-ratio >8 nader evalueren Positieve familieanamnese†: brengt patiënten in grensbereik van een behandeldrempel over die drempel - Indicaties bij personen met tussenliggende waarden voor leeftijd, bloeddruk en ratio’s worden door extrapolatie geschat - Leeftijdsgrenzen voor behandeling: • Bloeddruk: niet starten met therapie >80 jaar • Cholesterol: niet starten met therapie bij mannen >70 en vrouwen >75 of levensverwachting <5 jaar -

* orgaanschade: hartinfarct, angina pectoris, CVA of perifeer arterieel vaatlijden ˚ gebaseerd op de CBO-richtlijnen ‘Bloeddruk’ en ‘Cholesterol’ en de Framingham-risicotabellen, aangepast door het RIVM † positieve familieanamnese: hartinfarct, hartdood of CVA bij eerstegraads familielid <60 jaar

98

99

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

DIABETES Mannen Niet roker

Vrouwen

Roker

Niet roker

Roker

Niet roker

Roker

Niet roker

Roker

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

180

180

180

180

180

180

180

180

160

160

160

160

160

160

160

160

140

140

140

140

140

140

140

140

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

70 4

5

6 7 TC:HDL

120

8

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

70 4

5

6 7 TC:HDL

120

8

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

180

180

180

180

180

180

180

180

160

160

160

160

160

160

160

160

140

140

140

140

140

140

140

140

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

60 4

5

6 7 TC:HDL

120

8

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

60 4

5

6 7 TC:HDL

120

8

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

4

5

6 7 TC:HDL

8

5 6 7 TC:HDL

8

5

8

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

180

180

180

180

180

180

180

180

160

160

160

160

160

160

160

160

140

140

140

140

140

140

140

140

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

50 4

5

6 7 TC:HDL

120

8

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

50 4

5

6 7 TC:HDL

120

8

4

5

6 7 TC:HDL

120

4

8

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

SBD

180

180

180

180

180

180

180

180

160

160

160

160

160

160

160

160

140

140

140

140

140

140

140

140

120

100

NIET DIABETES Mannen Vrouwen

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

40 4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

Leeftijd

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

40 4

5

6 7 TC:HDL

120

8

Leeftijd

4

5

6 7 TC:HDL

8

120

4

6 7 TC:HDL

Bloeddruk:

Bloeddruk:

Bloeddruk:

Bloeddruk:

Bloeddruk:

Bloeddruk:

Bloeddruk:

niet behandelen Cholesterol: niet behandelen

behandelen Cholesterol: niet behandelen

behandelen (boven horizontale drempel) Cholesterol: behandelen

niet behandelen Cholesterol: niet behandelen

behandeling overwegen Cholesterol: niet behandelen

behandelen Cholesterol: niet behandelen

behandelen (boven horizontale drempel) Cholesterol: behandelen

101

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

LEGENDA RISICOTABELLEN

Indicaties voor behandeling van verhoogde bloeddruk en cholesterol ratio bij mensen zonder bekende cardiovasculaire schade (primaire preventie)* De tabel kan worden gebruikt om: - te zien of bij een eenmalig gemeten bloeddruk ≥140/90 een voortgezet diagnostisch traject nodig is - indicaties af te lezen voor medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk (3-5 verspreide metingen gemiddeld ≥140/90 of ≥160/90, afhankelijk van de leeftijd) - na te gaan of het bepalen van een TC/HDL-ratio nuttig is - indicaties voor cholesterolverlagende medicatie af te lezen De tabel wordt niet gebruikt bij: - mensen met een manifeste harten vaatziekte (secundaire preventie)**; bij hen geldt: • verhoogde bloeddruk wordt altijd behandeld • cholesterol wordt behandeld bij een levensverwachting >5 jaar en een totaal cholesterol >5 mmol/l - systolische bloeddruk (SBD) ≥180 en/of diastolische bloeddruk ≥100 (behandeling altijd geïndiceerd) - TC/HDL-ratio >8 (nadere evaluatie lipidenstoornis gewenst) - overschrijden van de leeftijdsgrenzen voor behandeling: • cholesterol: niet starten met medicatie bij mannen >70 jaar en vrouwen >75 jaar • verhoogde bloeddruk: niet starten met medicatie >80 jaar De behandeldrempels worden in de tabel weergegeven door: 1. Een horizontale lijn waaronder noch behandeling van verhoogde bloeddruk noch een nader diagnostisch traject van herhaalde bloeddrukmetingen is geïndiceerd: - bij een SBD van 140 mmHg - bij niet-diabeten boven de 60 jaar: bij een SBD van 160 mmHg Boven de horizontale lijn uitkomende bloeddrukwaarden worden: - bij diabeten altijd behandeld - bij niet-diabeten behandeld als daarvoor op grond van het 10-jaarsrisico op HVZ een indicatie bestaat (aangegeven door kleurvlakken) 2. Gekromde 'iso-risicolijnen', die 10-jaarsrisico’s weergeven voor respectievelijk CHZ (coronaire hartziekten: infarct en acute hartdood) als het gaat om cholesterol en HVZ (hart-vaatziekten: CHZ plus CVA) als het gaat om verhoogde bloeddruk.Tussen beide risico's bestaat een verhouding van ongeveer 4 : 3. Betekenis iso-risicolijnen (niet alle lijnen staan in iedere tabel): - Onderste¥: HVZ-risico van 10% (≈ 7,5% CHZ). Hierboven wordt bij niet-diabeten behandeling van verhoogde bloeddruk overwogen. Diabeten worden wel behandeld. 102

- Middelste¥: HVZ-risico van 20% (≈ 15% CHZ) Hierboven wordt verhoogde bloeddruk behandeld. - Bovenste¥: afhankelijk van leeftijd, variërend: • bij niet-diabeten: HVZ-risico van 33-53% (≈ 25-40% CHZ) • bij diabeten: HVZ-risico van 27-47% (≈ 20-35% CHZ) Hierboven is cholesterolverlagende medicatie (met een statine) geïndiceerd en wordt verhoogde bloeddruk behandeld als de SBD boven de (horizontale) behandeldrempel uitkomt. In de risicotabellen zijn bovenstaande indicatiegebieden weergegeven in kleurvlakken met de volgende betekenis: Groen: • • Geel: • • Oranje: • • Rood: •

Bloeddruk: niet behandelen Cholesterol: niet behandelen Bloeddruk: behandeling overwegen Cholesterol: niet behandelen Bloeddruk: behandelen Cholesterol: niet behandelen

Bloeddruk: behandelen bij systolische bloeddruk boven (horizontale) behandeldrempel • Cholesterol: behandelen

Indicaties bij personen met tussenliggende waarden voor leeftijd, bloeddruk en TC/HDL-ratio’s worden door extrapolatie geschat. Een patiënt wiens persoonlijk risico juist onder een behandeldrempel valt wordt door een positieve familieanamnese (eerstegraads familielid met hartinfarct, hartdood of CVA <60 jaar) geacht ‘over de drempel te gaan’. * gebaseerd op de CBO-richtlijnen 'Bloeddruk' en 'Cholesterol' en de Framingham-risicotabellen, aangepast door het RIVM. ** onder manifeste harten vaatiekte wordt verstaan: bekend coronair, cerebraal of perifeer arteriaal vaatlijden. ¥ Voorbeeld: zie de tabellen voor mannen, 50 jaar, zonder diabetes: in de tabel voor ‘rokers’ staan de middelste en de bovenste isorisicolijnen; in de tabel voor ‘niet rokers’ de onderste en middelste.

103

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

BIJLAGE 3. KOSTEN EN EFFECTEN VAN ANTIHYPERTENSIVA Ben van Hout, Arno W. Hoes, Diederick E. Grobbee Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (B.v.H., A.W.H., D.E.G.); Instituut voor Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit, Rotterdam (B.v.H.). Naast de vraag of medicamenteuze behandeling effectief is, kan ook de vraag worden gesteld of dit type behandeling een efficiënte allocatie is van schaarse middelen. Uit de meta-analyse van Azar et al. (bijlage 4) komt naar voren dat medicamenteuze behandeling effectief mag heten voor iedereen met een initieel risico van cardiovasculaire ‘events’ dat hoger is dan 2,5/1.000 patiëntjaren (met een bovengrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval van 8/1.000). Dit betekent echter nog niet dat medicamenteuze behandeling ook voor al deze patiënten kosteneffectief mag heten. In het hiernavolgende wordt de balans tussen kosten en effecten van medicamenteuze behandeling beschouwd op basis van de meta-analyse van Azar et al. Dit impliceert dat gepresenteerde resultaten zich beperken tot de kosten en effecten van behandeling zonder dat aandacht wordt besteed aan het type geneesmiddel. Wellicht ten overvloede wordt hier opgemerkt dat onderzoeken waarin de effecten van twee medicamenten met elkaar worden vergeleken, niet in de analyse zijn betrokken. METHODEN

Voor de berekeningen is gebruikgemaakt van een Markov-model dat in halve jaren rekent. Dit houdt in dat het ziekte- of behandelingsproces in een aantal stadia wordt onderscheiden en dat patiënten – aan het eind van elk halfjaar – van het ene in het andere stadium terecht kunnen komen. De kans dat dit geschiedt, wordt aangeduid als een ‘overgangskans’. Als events worden onderscheiden: - MI (myocardinfarct); - CVA (herseninfarct of hersenbloeding); - sterfte door MI; - sterfte door CVA; - sterfte door overige vasculaire oorzaken; - overige sterfte.

104

105

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Nadat alle overgangskansen zijn geschat, kan het model voor elk tijdstip berekenen hoeveel patiënten er in de verschillende stadia verblijven. Door deze uitkomsten te combineren met de kosten van het verblijf in een ziektestadium kunnen ramingen worden verkregen van de totale kosten van behandeling. Uiteindelijk kunnen scenario’s naast elkaar worden gezet en kunnen de resultaten worden vergeleken in termen van effecten en kosten. Markov-model

Het model begint met een gegeven aantal hypertensieve patiënten en rekent vervolgens 50 jaar lang door wat er met deze patiënten gebeurt. Hier wordt uitgegaan van twee scenario’s. Allereerst is er het basisscenario waarin patiënten niet medicamenteus worden behandeld. Daarnaast is er het behandelscenario waarin patiënten voor een aantal jaren (hier: 10 jaar) medicamenteus worden behandeld. Verschillen in effectiviteit worden aan de orde gesteld in termen van gewonnen levensjaren en in termen van het aantal events dat wordt vermeden bij 10 jaar behandeling. Kosten worden berekend als gemiddelden per patiënt. De kosteneffectiviteit van behandeling wordt uitgedrukt in termen van de additionele kosten per additioneel gewonnen levensjaar of de additionele kosten per additioneel levensjaar vrij van een (eerste of volgende) cardiovasculaire gebeurtenis. Basisscenario

In het basisscenario wordt uitgegaan van initiële risico’s, zonder behandeling (kansen op eerste vasculaire events), zoals geschat op basis van de meta-analyse van Azar et al. Daarbij wordt in het model rekening gehouden met een met de leeftijd toenemende kans op events en een met de leeftijd toenemende kans op sterfte aan overige doodsoorzaken.Voorts wordt er rekening mee gehouden dat de kansen op volgende events verhoogd zijn als patiënten een eerste event hebben overleefd. Behandelscenario

Het behandelscenario verschilt van het basisscenario in termen van de kansen op eerste events. Hierbij wordt uitgegaan van de event-specifieke risicoreducties zoals deze kunnen worden geraamd op basis van de meta-analyse van Azar at al. Dat wil zeggen dat voor de gemiddelde patiënt zoals die in de trials is opgenomen, wordt uitgegaan van een risicoreductie van 16,19% voor MI, van 14,34% voor sterfte door MI, van 34,32% voor CVA, van 38,21% voor sterfte door CVA, en van 13,15% voor overige vasculaire sterfte. Dit geldt voor de ‘gemiddelde patiënt’. Zodra het absolute risico van een event verandert – door toename van de leeftijd of door het kiezen van een ander type patiënt – wordt ook de relatieve risicoreductie enigszins gewijzigd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de logistische vergelijking zoals geschat door Azar et al. In tabel 1 worden de ramingen weergegeven van de kosten van behandeling in de verschillende fasen. Hierbij zijn de directe kosten die zijn verbonden aan een event, opgenomen in de kosten van de eerste zes maanden na het event. 106

Tabel 1. Kosten (NLG) per fase/overgang

Fase Eerste halfjaar na MI Tweede halfjaar na MI Later na MI Eerste halfjaar na tweede MI Tweede halfjaar na tweede MI Later na tweede MI Eerste halfjaar na MI+CVA Tweede halfjaar na MI+CVA Later na MI+CVA Sterfte na MI Na overige vasculaire sterfte

Kosten 22.000 5.750 3.800 22.000 5.750 3.800 22.703 6.396 5.355 3.320 2.000

Fase Eerste halfjaar na CVA Tweede halfjaar na CVA Later na CVA Eerste halfjaar na tweede CVA Tweede halfjaar na tweede CVA Later na tweede CVA Eerste halfjaar na derde event Tweede halfjaar na derde event Later na derde event Sterfte na CVA Na overige sterfte

Kosten 23.508 7.136 7.136 24.094 11.792 11.792 22.703 6.396 5.355 8.500 2.000

De kostenramingen die hier zijn gebruikt, komen voor een belangrijk deel overeen met de ramingen die zijn gebruikt ten behoeve van de berekeningen in het kader van de cholesterolconsensus. Een verschil is echter dat hier expliciet rekening wordt gehouden met de follow-up-kosten na een event. Dit houdt in dat de verwachte besparingen ten gevolge van het verminderen van het aantal events hier hoger worden geraamd dan in de cholesterolconsensus. In de basisberekening worden de kosten van medicamenteuze behandeling geraamd op NLG 300 per halfjaar. Behalve de duurste bèta-1-blokkers, waarvan de kosten rond de NLG 480 per halfjaar bedragen, liggen de kosten van alle antihypertensiva lager.

PRIMAIRE RESULTATEN 10-jaars risico

Uitgaande van de typische patiënt uit de meta-analyse van Azar wordt – zonder behandeling – het 10-jaars risico van een eerste vasculair event geschat op 20,64%. Inclusief overige sterfte bedraagt het 10-jaars risico 28,58%. De verwachte overleving is 20,46 jaar en de verwachte overleving zonder vasculaire events is 16,49 jaar. Geraamd wordt dat bij 10 jaar behandeling het 10-jaars risico van vasculaire events afneemt van 23,52% naar 16,11%, dat de verwachte overleving toeneemt met 0,34 jaar en de verwachte overleving zonder events met 0,68 jaar. Het aantal patiënten dat gedurende 10 jaar moet worden behandeld om 1 vasculair event te voorkomen, wordt geraamd op 22,11. Kosten

Wanneer de resultaten van de voorgaande sectie in termen van patiëntenaantallen worden gekoppeld aan de kosten per fase, worden de totale additionele kosten door medicatie na 1 jaar geraamd op NLG 591, en na 10 jaar op NLG 5.282.

107

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

De totale kosten – rekening houdend met de daling in vasculaire events – worden na 1 jaar geraamd op NLG 891 en na 10 jaar op NLG 13.541. Zonder behandeling zouden de totale kosten worden geraamd op NLG 11.336. Dit houdt in dat wordt geraamd dat over een 10-jaars periode al 58% van de kosten van medicatie wordt gecompenseerd door een daling in vasculaire events. Na 20 jaar na het begin van behandeling is er zelfs sprake van een volledige compensatie, waarbij zij aangetekend dat geen rekening is gehouden met de kosten van niet-vasculaire aandoeningen. Wanneer kosten en effecten worden gedisconteerd met 4% per jaar, worden de additionele kosten per gewonnen levensjaar geraamd op NLG 1.673 per gewonnen levensjaar.Als de kosten worden gedisconteerd, wordt geraamd dat er sprake is van besparingen wanneer de kosten van behandeling lager zijn dan NLG 47 per patiënt per maand.Wanneer men een grens zou aanhouden van NLG 40.000 per gewonnen levensjaar, zou behandeling nog steeds acceptabel zijn tot aan kosten van NLG 129 per maand. Alle gangbare medicamenten voldoen aan deze voorwaarde.

GEVOELIGHEIDSANALYSE

Wijziging van de diverse parameters geeft aan dat de resultaten met name gevoelig zijn voor de ramingen betreffende de leeftijdsspecifieke toename in de incidentie van CVA’s en de leeftijdsspecifieke toename in de overige sterfte. Wanneer de eerste raming (leeftijdsspecifieke incidentie) 25% hoger wordt gesteld, dan neemt de raming van de kosteneffectiviteitsratio met 41% af. Wanneer de tweede raming 25% hoger wordt verondersteld, dan neemt de kosteneffectiviteitsratio met 48% toe. De verklaring voor de verschillen zijn te vinden in de gevolgen die deze veranderingen hebben op zowel de winst in gewonnen levensjaren als op de kosten. De 25%-stijgingen in de leeftijdsspecifieke toenamen verlagen/verhogen de NNT (‘number needed to treat’) met respectievelijk -3,61% (MI), -4,83% (CVA), -0,42% (overige vasculaire sterfte) en +0,36% (overige sterfte). Ten slotte hangen de resultaten voor een belangrijk deel af van de geraamde effectiviteit van behandeling. Wanneer wordt verondersteld dat antihypertensiva geen effect hebben op achtereenvolgens MI’s, CVA’s, sterfte door MI, sterfte door CVA’s en overige vasculaire sterfte, blijkt dat de resultaten met name gevoelig zijn voor de effecten op niet-fatale CVA’s. Wanneer behandeling hier geen effect op heeft, stijgt de kosteneffectiviteitsratio tot NLG 22.938 en neemt de geraamde NNT voor 10 jaar behandeling toe tot 38 patiënten.

Kosten medicatie

Daarnaast blijkt de kosteneffectiviteit ook sterk samen te hangen met de ramingen van de kosten na MI en CVA.Wanneer alle ramingen t.a.v. de behandeling na een MI met 25% worden verlaagd, nemen de kosten per gewonnen levensjaar toe tot NLG 2.770: een stijging met 66%.Wanneer alle ramingen t.a.v. de behandeling na een CVA met 25% worden verlaagd, resulteert dit in een raming van NLG 6.400 per gewonnen levensjaar: een stijging met 282%.

120.000

120

100.000 100 80.000 80 60.000

NNT (10 jaar)

Kosten na MI en CVA

140

140.000

Kosten (NLG) per gewonnen levensjaar

Wanneer de diverse veronderstellingen en ramingen die aan het model ten grondslag liggen worden gewijzigd, blijkt er een aantal parameters te zijn waarvoor de resultaten bijzonder gevoelig zijn. Met betrekking tot de kostenramingen betreft dit allereerst de kosten van medicatie.Wanneer de kosten per maand NLG 60 zijn, in plaats van NLG 50, neemt de kosteneffectiviteitsratio toe tot NLG 7.474: een stijging derhalve met 363%.

60 40.000 40

20.000 0 0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

20

10-jaars risico op vasculaire events

Epidemiologische aspecten

Epidemiologische parameters waarover onzekerheid bestaat, betreffen de kansen op latere events, de toename in de leeftijdsspecifieke incidentie en de effectiviteit van behandeling. Het initiële risico is hier niet bij, omdat dit niet zozeer een geschatte parameter is als wel een variabele die de patiënt omschrijft waarvoor de kosteneffectiviteit wordt berekend.

108

CE-ratio

NNT

Figuur 1. Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij verschillend basisrisico Het blijkt dat de curven die het verloop weergeven (van de afhankelijkheid tussen enerzijds het initiële risico en anderzijds de kosteneffectiviteit en de NNT) vrijwel op elkaar liggen. Vanaf een initieel 10-jaars risico van 21,9% worden besparingen verwacht. Bij dat risico wordt de 10-jaars NNT geraamd op 20,4. Bij een initieel risico van 10,75% zijn de kosten per gewonnen levensjaar gelijk aan NLG 40.000 en is de NNT ongeveer 58. CE = kosteneffectiviteit NNT = number needed to treat

109

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

RESULTATEN BIJ VERSCHILLENDE RISICO’S

Zoals eerder aangegeven, is het initiële risico voor de patiënt niet zozeer een onzekere factor voor de raming van de kosteneffectiviteit van behandeling als wel een gegeven waarbij de kosteneffectiviteit wordt berekend. Dat betekent niet dat de kosteneffectiviteit niet mede afhangt van het initiële risico voor een patiënt. In het basisscenario is uitgegaan van een 10-jaars risico van cardiovasculaire events van 20,64%. In figuur 1 wordt aangegeven wat de kosteneffectiviteit is als van lagere en hogere initiële risico’s wordt uitgegaan, waarbij zowel het effect wordt gepresenteerd op de kosteneffectiviteit als op de NNT. Bij de berekeningen van figuur 1 is uitgegaan van de uit de meta-analyse ontleende kans op overlijden aan niet-vasculaire oorzaken van 0,573%. Dit komt ongeveer overeen met de sterftekans aan niet-vasculaire oorzaken van een 60-jarige man. In figuur 2 is weergegeven bij welk 10-jaars risico een kosteneffectiviteitsatio resulteert van NLG 40.000, het bedrag dat ook in de cholesterolconsensus is gebruikt. Het blijkt dat dit risico eerst met de leeftijd toeneemt, om vervolgens weer af te nemen. De top ligt voor mannen op 12,23% in de leeftijdsgroep van 70 tot 75 en bij vrouwen op 12,25% in de leeftijdsgroep van 75 tot 80.

rond alle kostenramingen; - onzekerheidsmarges rondom de parameters van de regressievergelijking van Azar et al. zodanig dat de bovenlimiet van het 95%-betrouwbaarheidsinterval rondom het basisrisico waar behandeling effectief begint te zijn, gelijk is aan 7,7 events per 1.000 patiëntjaren. 15.000 10.000 additionele kosten

H E R Z I E N I N G

5.000 0 -5.000 -10.000 -15.000 -0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

gewonnen levensjaren

Figuur 3. Verwachte kosten en effecten bij een patiënt met een verwacht 10-jaars risico van 21%

10-jaars risico (vascular events) waarbij CE-ratio = ƒ 40.000

140.000

Wanneer wordt uitgegaan van een patiënt met een 10-jaars risico van vasculaire events van rond 21%, ligt de kosteneffectiviteit bij 95% van de simulaties onder NLG 50.000 en bij 92,6% onder NLG 40.000.Wanneer wordt uitgegaan van een patiënt met een 10-jaars risico van vasculaire events van ongeveer 10%, dan ligt 95% onder NLG 165.000 en slechts 56,6% van de simulaties onder NLG 40.000.

120.000 100.000 80.000

De resultaten geven aan dat bij een hoog initieel risico meer zekerheid bestaat over een gunstig kosteneffectiviteitsprofiel van behandeling dan bij een laag risico. Deze conclusie sluit goed aan bij de adviezen zoals die in dit rapport worden gegeven wat betreft de indicatie voor medicamenteuze behandeling.

60.000 40.000 20.000 0 25-29

35-39

45-49

55-59

65-69

75-79

85-89

95+

leeftijd bij aanvraag vrouwen

mannen

Figuur 2. 10-jaars risico waarbij de kosten per gewonnen levensjaar gelijk zijn aan NLG 40.000

In figuur 3 worden de resultaten weergegeven van een multivariate gevoeligheidsanalyse. Hiermee worden de onzekerheden weergegeven wanneer 500 maal simultaan wordt getrokken uit: - onzekerheidsmarges van ±25% rondom alle epidemiologische parameters en

110

111

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

BIJLAGE 4. META-ANALYSE ANTIHYPERTENSIVA-TRIALS EFFECTIVITEIT VAN BEHANDELING VAN HYPERTENSIE: EEN META-ANALYSE VAN 68.000 PATIËNTEN

Aida J.Azar,Arno W. Hoes, Lidia R.Arends, Kitty v.d.Voorde-Rosenbrand, Michiel L. Bots, Ben van Hout, Jacobus Lubsen, Diederick E. Grobbee Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (A.J.A., K.V-R); Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (A.J.A., A.W.H, M.L.B., B.v.H, D.E.G.); Instituut Epidemiologie en Biostatistiek, Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam (L.R.A); Instituut voor Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit, Rotterdam (B.v.H.); SOCAR Research SA, Girvins, Zwitserland (J.L.). Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door steun van de Nederlandse Hartstichting. INLEIDING

In een groot aantal interventieonderzoeken is overtuigend aangetoond dat medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk de kans op harten vaatziekten verlaagt. Niettemin bestaat er een levendige discussie over de precieze hoogte van het cardiovasculaire risico van een individu met hypertensie waarboven het optreden van harten vaatziekten voldoende gunstig wordt beïnvloed om medicamenteuze bloeddrukverlaging te initiëren. De meeste methoden die tot op heden zijn gebruikt om het verband te onderzoeken tussen de kans op harten vaatziekten en het behandelingseffect, geven een vertekend beeld als gevolg van meetfouten en regressie naar het gemiddelde. Daarnaast wordt in veel meta-analysen op dit gebied een schatting gegeven van ‘het aantal personen dat behandeld moet worden om één geval van cardiovasculaire ziekte te voorkomen’, de zogenaamde NNT; ‘numbers needed to treat’. In deze schatting wordt over het algemeen geen rekening gehouden met enerzijds personen die in de interventieonderzoeken waren ingedeeld in de placebogroep maar toch bloeddrukverlagende medicatie ontvingen,en anderzijds personen die waren ingedeeld

112

113

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

in de behandelingsgroep maar die hun geneesmiddelen niet gebruikten (‘crossovers’). Door geen rekening te houden met die personen wordt ‘het aantal te behandelen personen om een geval van cardiovasculaire ziekte te voorkomen’ overschat. In deze meta-analyse, waarbij informatie van 24 interventieonderzoeken – inclusief de meest recente – is gebruikt, wordt rekening gehouden met deze methodologische problemen. METHODEN

Met behulp van Medline en de Cochrane-database werd informatie verzameld van gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials waarin het effect van medicamenteuze bloeddrukverlaging op cardiovasculaire ziekte en sterfte werd onderzocht. Interventieonderzoek waarin geen randomisatie was toegepast, waarin geen controlegroep was opgenomen of waarin geen informatie over cardiovasculaire ziekte en sterfte werd gerapporteerd, werd niet in de meta-analyse opgenomen. STATISTISCHE ANALYSE

Voor het schatten van gepoolde behandelingseffecten werden verschillende benaderingen gebruikt: 1) het schatten van relatieve risico's door gegevens van alle trials te beschouwen als afkomstig uit een grote trial, zonder enige weging toe te passen; 2) het schatten van gepoolde relatieve risico's, gebruikmakend van de benaderingen volgens Mantel-Haenzel (‘fixed effect’) en volgens DerSimonian en Laird (‘random effect’). Voor het schatten van ‘het aantal te behandelen personen om één cardiovasculaire ziekte te voorkomen’ (NNT) zijn twee benaderingen gevolgd: 1) de inverse van het risicoverschil; 2) de inverse van het risicoverschil, gecorrigeerd voor crossovers. Deze laatste schatting werd verkregen door zowel voor de behandelden als voor de placebogroep de geobserveerde incidentiecijfers te vermenigvuldigen met het percentage personen dat inderdaad de toegewezen behandeling had gebruikt. Een hiërarchisch model werd gebruikt om het verband tussen aanvangsrisico en behandelingseffect te schatten. Hierbij werden de binnenvariatie en de tussenvariatie in incidentie in beide behandelingsarmen gemodelleerd om de echte risico's van placebo en behandelingsrisico's te schatten.Vervolgens werd met een regressieanalyse het verband onderzocht tussen aanvangsrisico en behandelingsrisico. Daarna werd met een regressieanalyse het verband onderzocht tussen het aanvangsrisico en het behandelingsrisico. Dit gebeurde met behulp van daarvoor geschikte software (BUGS-programma).

114

RESULTATEN

In tabel 1 zijn de algemene kenmerken van de interventieonderzoeken weergegeven. Het aantal gevallen van cardiovasculaire ziekte en sterfte in de placebogroep en behandelingsgroep is weergegeven in tabel 2. De incidentieschattingen, zonder toepassing van enige correctie, zijn weergegeven per behandelingsgroep in tabel 3, tabel 4 (personen jonger dan 60 jaar) en tabel 5 (personen ouder dan 60 jaar). De ongecorrigeerde en de voor cross-over gecorrigeerde schatting van het ‘aantal personen dat behandeld moet worden om één cardiovasculaire ziekte te voorkomen’ wordt weergegeven in tabel 3. De resultaten van de regressieanalysen naar het verband tussen aanvangsrisico’s en behandelingseffect is weergegeven in figuur 1. Medicamenteuze behandeling van hypertensie vermindert de kans op een cardiovasculaire ziekte met gemiddeld 22% (95%-betrouwbaarheidsinterval BI 18-26), de kans op sterfte met gemiddeld 11% (5-16), de kans op coronaire hartziekte met gemiddeld 14% (8-20), en de kans op beroerte met gemiddeld 33% (26-39). Er waren geen grote verschillen in resultaten tussen de methoden Mantel-Haenzel en DerSimonian en Laird. Wanneer werd gecorrigeerd voor cross-overs, kwam naar voren dat gemiddeld 201 patiëntjaren van behandeling nodig zijn om één geval van cardiovasculaire ziekte te voorkomen, 508 patiëntjaren ter voorkoming van één dode, 543 patiëntjaren ter voorkoming van één coronaire hartziekte en 362 patiëntjaren ter voorkoming van één beroerte.Voor patiënten jonger dan 60 jaar bedroegen deze schattingen van het aantal patiëntjaren respectievelijk 293, 766, 627 en 574, terwijl voor personen van 60 jaar of ouder deze schattingen 119, 244, 300 en 182 bedroegen. De resultaten van de regressieanalyse lieten zien dat medicamenteuze behandeling van hypertensie harten vaatziekten voorkomt wanneer de absolute kans van een individu met onbehandelde hypertensie op harten vaatziekten hoger is dan 2,5 per 1000 persoonjaren. CONCLUSIE

Medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk gaat gepaard met een aanzienlijke vermindering van het optreden van gevallen van fatale en niet-fatale harten vaatziekten. De gunstige effecten zijn groter bij personen boven de 60 jaar vergeleken met personen onder de 60 jaar. Beslissingen over het wel of niet starten met medicamenteuze behandeling bij een individu met verhoogde bloeddruk dienen gebaseerd te zijn op het schatten van de absolute kans van die persoon op het krijgen van een harten vaatziekte. Deze schatting dient te gebeuren op basis van het totale cardiovasculaire risicoprofiel van een individu. Dit individuele risico kan worden berekend met uit grote epidemiologische cohortonderzoeken afgeleide risicofuncties. De bekendste hiervan is de Framingham-risicoscore.

115

116 1985 1986 1994 1981 1992 1991 1991 1987 1997

≥60 jaar EWPHE Coope CASTEL Kuramoto MRCII STOP SHEP SHEP-pilot Syst-Eur 424 465 304 47 2.213 815 2.371 108 2.297

194 504 5.455 379 1.706 3.993 8.654 196 3.172 219 49 70 31 42 58

Controle

72 69 74 75 70 76 72 72 70

51 38 51 45 50 46 52 44 53 59 ng 51 49 49 56

(Jaren)

Gemiddelde leefijd

30 31 35 55 42 27 43 37 33

50 81 54 100 63 100 52 80 50 59 57 100 36 32 43

(%)

Mannen

90-119 105-120 >95 90-110 <115 <90 † <90 ‡ <90 ‡ <95 ‡

90-114 85-105 >90 90-109 95-109 90-114 90-109 90-115 100-125 90-115 >110 115-129 >100 100-130 100-120

(mmHg )

Bloeddruk

dubbel open open dubbel enkel dubbel dubbel dubbel dubbel

dubbel dubbel open open enkel open enkel dubbel dubbel dubbel open dubbel open dubbel open

Blindering

HCT-TT AT-BFZ-M CL-AT TC HCT-AL AT-HCT CTD CTD ND-ENL

HCT-HDZ CTD CTD HCT CTZ HCT-HDZ BFZ-PRL CTZ-RU OXP DS-MC TH-MD HCT-RE GL-MD RE-CTZ-H BFZ-MD

Behandeld

placebo geen gratisII placebo placebo placebo placebo placebo placebo

placebo placebo verwezen§ geen placebo gebruikelijk¶ placebo placebo placebo placebo geen placebo geen placebo geen

Controle

Interventie

4,7 4,4 7,0 4,0 5,8 2,1 4,5 2,8 2,5

3,2 1,5 5,0 5,5 4,0 7,0 5,0 7,0 4,1 3,0 3,6 1,7 3,0 1,4 2,1

Behandeld

Aantal patiënten

416 419 351 44 2.183 812 2.365 443 2.398

≥60 jaar EWPHE Coope CASTEL Kuramoto MRCII STOP SHEP SHEP-pilot Syst-Eur

424 465 304 47 2.213 815 2.371 108 2.297

194 504 5.455 379 1.706 3.993 8.654 196 3.172 219 49 70 31 42 58

Ng: niet gerapporteerd in het artikel.

186 508 5.485 406 1.721 4.019 8.700 193 3.195 233 50 73 30 45 58

Behandeld Controle <60 jaar VA-I VA-NHBLI HDFP OSLO ANBPS MRFIT MRCI USPHS IPPPSH HSCSG Carter VA-II Hamilton Wolff Barracl

Trial

1.950 1.845 2.457 176 12.610 1782 10.643 1.240 5.995

595 752 27.425 2.233 6.991 28.133 42.911 1351 13.085 699 180 124 90 64 122

Behandeld

1.963 2.055 2.128 188 12.735 1.731 10.670 302 5.709

640 746 27.275 2.085 6.868 27.953 42.661 1.372 12.981 657 176 91 93 61 110

Controle

Aantal persoonjaren

97 63 ng 4 268 61 236 29 116

17 8 412 15 46 292 292 16 142 57 17 1 4 4 1

Behandeld

122 84 ng 6 321 100 335 10 163

34 5 541 17 56 308 358 24 161 68 38 9 10 2 2

Controle

Vasculair Event

Tabel 2. Aantallen cardiovasculaire ziekten in behandelings- en controlegroep in elk onderzoek

135 60 79 7 301 36 213 32 123

10 2 349 10 25 174 248 2 108 26 13 0 1 4 1

149 69 106 7 315 63 242 7 137

21 0 419 9 35 169 253 4 114 24 22 4 3 2 3

Controle

Totale sterfte Behandeld

67 35 37 3 161 17 90 14 59

8 2 195 7 8 Ng 134 2 45 15 10 0 1 4 0

93 50 65 3 180 41 112 5 77

19 0 240 6 18 Ng 139 4 56 19 17 4 2 1 1

Controle

Vasculaire sterfte Behandeld

68 25 42 4 140 19 123 18 60

2 0 154 3 17 Ng 114 0 63 11 3 0 0 0 1

Behandeld

56 19 41 4 135 22 130 2 58

2 0 179 3 17 Ng 114 0 58 5 5 0 1 1 2

Controle

Niet-vasculaire sterfte

4,6 4,4 7,0 4,0 5,8 2,1 4,5 2,8 2,50

3,3 1,5 5,0 5,5 4,0 7,0 5,0 7,0 4,1 3,0 3,6 1,3 3,0 1,4 1,9

Controle

Gemiddelde duur follow -up

H O G E

416 419 351 44 2.183 812 2.365 443 2.398

186 508 5.485 406 1.721 4.019 8.700 193 3.195 233 50 73 30 45 58

Behandeld

Aantal patiënten

R I C H T L I J N

* Ook aparte resultaten voor de ouderen (≥60 jaar); † Geïsoleerde systolische hypertensie (systolische bloeddruk >160 mmHg); ‡ Geïsoleerde systolische hypertensie (systolische bloeddruk >180 mmHg); § Verwezen naar huisarts; ¶ Gebruikelijke zorg zonder interventie; II Gratis behandeling, conventionele behandeling zonder enige interventie. Ng, niet gerapporteerd; AL, amiloride; AT, atenolol; BFZ, bendrofluazide; CL, clonidine; CTD, chloortalidon; CTZ, chloorthiazide; DS, deserpidine; ENL, enalapril; GL, ganglionblokkers; HCT, hydrochloorthiazide; HDZ, hydralazine; MC, methyclothiazide; MD, methyldopa; ND, nitrendipine; OXP, oxprenolol; PRL, propranolol; RE, reserpine; RU, rauwolfia; TC, trichloormethiazide; TH, thiazide; TT, triamtereen.

1970 1978 1982 1980 1980 1982 1985 1977 1985 1974 1970 1967 1966 1966 1973

<60 jaar VA-I VA-NHBLI HDFP OSLO ANBPS* MRFIT* MRCI USPHS IPPPSH HSCSG Carter VA-II Hamilton Wolff Barracl

Trial

Tabel 1. Algemene kenmerken van de interventieonderzoeken


117

118 2.189 (13,6)

(4,2) (1,1) (3,1) 2.774 (17,4)

1.006 (6,3) 289 (1,8) 732 (4,6) 0,78 (0,74,0,82)

0,67 (0,61;0,74) 0,61 (0,51;0,73) 0,67 (0,60;0,75)

0,86 (0,80;0,92) 0,85 (0,77;0,94) 0,83 (0,75;0,92)

3,8 (2,94;4,66)

2,1 (1,60;2,60) 0,7 (0,44;0,96) 1,5 (1,07;1,93)

1,4 (0,74;2,06) 0,7 (0,25;1,15) 0,9 (0,41;1,39)

1,5 (0,72;2,28) 1,8 (1,14;2,46) 0

263

(214;341)

476 (384;626) 1.429 (1.042;2.273) 666 (518;934)

714 (484;1.360) 1.429 (867;4.045) 1.111 (720;2.429)

666* (439;1.389) 555 (406;880) -

(95%-BI)

NNT

201

(163;259)

362 (292;476) 1.091 (792;1.727) 507 (394;710)

543 (368;1.034) 1.091 (659;3.074) 846 (547;1.846)

508 (334;1.056) 406 (309;669) -

(95%-BI)

NNTco

313 (2,5) 76 (0,6) 237 (1,9)

Beroerte (totaal) Fatale beroerte Niet-fatale beroerte

1.595 (12,9)

461 (3,7) 123 (1,0) 338 (2,7)

1.058 (8,6) 398 (3,2) 660 (5,3)

1.060 (8,6) 509 (5,3) 382 (4,0)

4.673 123.593

0,81 (0,76;0,87)

0,68 (0,58;0,78) 0,60 (0,45;0,80) 0,70 (0,60;0,83)

0,87 (0,80;0,95) 0,97 (0,84;1,11) 0,85 (0,76;0,95)

0,89 (0,82;0,97) 0,83 (0,73;0,94) 0,95 (0,82;1,10)

(95% BI)

Relatief risico

2,4 (1,55;3,25)

1,2 (0,76;1,64) 0,4 (0,18;0,62) 0,8 (0,42;1,18)

1,1 (0,39;1,81) 0,1 (-0,34;0,54) 0,8 (0,25;1,35)

0,9 (0,19;1,61) 0,9 (0,28;1,52) 0,2 (-0,36;0,76)

(95%-Bl)

(/1.000 patiëntjaren)

Risicoverschil

(554;2.538) (NB) (740;4.024)

417

(308;646)

833 (610;1315) 2.500 (1.605;5.651) 1.250 (848;2.376)

909 10.000 1.250

1.111* (621;5.266) 1.111 (657;3.605) 5.000 (NB)

(95%-BI)

NNT

(388; 1777) (NB) (518; 2.817)

(435; 3.686) (460;2524) (NB)

293

(217;455)

574 (427;921) 1.723 (1.124;3.956) 862 (594;1.663)

627 6.894 862

766 766 3.447

(95%-BI)

NNTco

* Geen gegevens voor MRFIT; Vasculair event: vasculaire sterfte, niet-fatale coronaire hartziekte of niet-fatale beroerte; NNT, aantal persoonjaren dat behandeld moet worden om het optreden van een hart-vaatziekte te voorkomen; NNTco, aantal persoonjaren dat behandeld moet worden om het optreden van een hart-vaatziekte te voorkomen, waarbij rekening is gehouden met de cross-overs in de controlegroep (n=7.283); NB, niet berekend, omdat het betrouwbaarheidsinterval van het risicoverschil negatieve waarden bevat.

1.307 (10,5)

939 (7,5) 381 (3,1) 558 (4,5)

Coronaire hartziekte (totaal) Fatale CHZ Niet-fatale CHZ

Vasculair event

960 (7,7) 421 (4,4) 365 (3,8)

24.852 124.575

Sterfte (totaal) Vasculaire sterfte * Niet-vasculaire sterfte *

Aantal patiënten Aantal patiëntjaren

Controle-aantal (/1.000 patiëntjaren) (/1.000 patiëntjaren)

Behandeld aantal

Tabel 4. Incidentie van harten vaatziekten bij personen jonger dan 60 jaar

* Syst-Eur had 6 ongespecificeerde doden (4 in de behandelde groep en 2 in de controlegroep); † Geen gegevens voor MRFIT; ‡ Geen gegevens voor CASTEL; Vasculair event: vasculaire sterfte, niet-fatale coronaire hartziekte of niet-fatale beroerte; NNT, aantal persoonjaren dat behandeld moet worden om het optreden van een hart-vaatziekte te voorkomen; NNTco, aantal persoonjaren dat behandeld moet worden om het optreden van een hart-vaatziekte te voorkomen, waarbij rekening is gehouden met de cross-overs in de controlegroep (n=7.991).

Vasculair event †

672 181 497

1.582 (9,9) 752 (4,7) 857 (5,4)

0,89 (0,84;0,95) 0,79 (0,72;0,86) 1,00 (0,91;1,10)

(95%-Bl)


Risicoverschil

H O G E

Beroerte (totaal) ‡ Fatale beroerte Niet-fatale beroerte ‡

1.364 653 731

Coronaire hartziekte (totaal) ‡ Fatale CHZ Niet-fatale CHZ ‡

2.177 (13,5) 1.152 (8,6) 854 (6,4)

33.766 161.250

(95% BI)

Relatief risico

R I C H T L I J N

(8,5) (4,0) (4,5)

1.959 (12,0) 914 (6,8) 867 (6,4)

34.333 163.453

Sterfte (totaal) * Vasculaire sterfte † Niet-vasculaire sterfte †


Controle-aantal

(/1.000 patiëntjaren) (/1.000 patiëntjaren)

Behandeld aantal

Tabel 3. Incidentie van harten vaatziekten in de totale populatie


119

120 392 (9,0) 120 (2,6) 278 (6,4)

Beroerte (totaal) † Fatale beroerte Niet-fatale beroerte † 1.407 (31,7)

596 (14,1) 188 (4,2) 423 (9,9)

704 (16,6) 424 (9,5) 307 (7,3)

1.282 (28,8) 743 (16,7) 537 (12,1)

0,75 (0,70;0,82)

0,64 (0,57;0,73) 0,62 (0,49;0,78) 0,65 (0,56;0,76)

0,81 (0,73;0,90) 0,75 (0,65;0,87) 0,88 (0,75;1,03)

0,87 (0,80;0,94) 0,75 (0,67;0,84) 1,02 (0,91;1,15)

(3,66;6,54) (0,84;2,36) (2,29;4,71)

5,1 1,6 3,5 (5,61;9,96)

(1,46;4,74) (1,21;3,59) (-0,21;2,01)

3,1 2,4 0,9

738

(1,66;5,94) (2,62;5,78) (-1,14;1,74)

3,8 4,2 -0,3 (211;687) (278;827) (NB)

128

(100-178)

196 (153;273) 626 (423;1.197) 286 (212;438)

323 417 1.111

263* (168;603) 238 (173;382) 3.333 (NB)

(95%-BI)

NNT

19

(92;165)

182 (142;254) 581 (393;1.113) 266 (197;407)

300 (196;639) 387 (259;769) 1.032 (NB)

244 (157;561) 221 (161;355) 3.095 (NB)

(95%-BI)

NNTco

In(ziekte/1.000 persoonjaren) behandelde groep

* Syst-Eur had 6 ongespecificeerde doden (4 in de behandelde groep en 2 in de controlegroep); † Geen gegevens voor CASTEL; Vasculair event: vasculaire sterfte, niet-fatale coronaire hartziekte of niet-fatale beroerte; NNT, aantal persoonjaren dat behandeld moet worden om het optreden van een hart-vaatziekte te voorkomen; NNTco, aantal persoonjaren dat behandeld moet worden om het optreden van een hart-vaatziekte te voorkomen, waarbij rekening is gehouden met de cross-overs in de controlegroep (n=750); NB, niet berekend, omdat het betrouwbaarheidsinterval van het risicoverschil negatieve waarden bevat.

1.095 (23,9)

584 (13,5) 325 (7,1) 279 (6,4)

1.146 (25,0) 575 (12,5) 567 (12,4)

Sterfte (totaal) * Vasculaire sterfte Niet-vasculaire sterfte

10.505 44.441

(95%-Bl)


Risicoverschil

H O G E

Coronaire hartziekte (totaal) † Fatale CHZ Niet-fatale CHZ †

10.926 45.860


(95% BI)

Relatief risico

R I C H T L I J N

Vasculair event

Controle-aantal

(/1.000 patiëntjaren) (/1.000 patiëntjaren)

Behandeld aantal

Tabel 5. Incidentie van harten vaatziekten bij personen ouder dan 60 jaar


5.0

0

ec

4.5

ge e

3.0

1.5

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0

ff ne

4.5

t li jn

4.0

3.5

2.5

behandeling ongunstig

2.0

1.0

behandeling gunstig

0.5

In(ziekte/1.000 persoonjaren) controlegroep

5.0 5.5

Punt waar de lijnen kruisen: exp (0.9) = 2,47 ziekte/1.000 persoonjaren

Figuur 1. Verband tussen’baseline’-risico op cardiovasculaire ziekte en de effecten van behandeling. Elk punt van de grafiek weerspiegelt een trial. De x-as geeft de logaritme van de incidentie in de controlegroep en de y-as geeft de logaritme van de incidentie in de interventiegroep per 1.000 persoonjaren. De gewogen-regressielijn (y) = 0,11 + 0,88*ln(x) weerspiegelt de incidentie in de behandelingsgroep ten opzichte van de incidentie van de placebogroep. De onderbroken lijn is de lijn van ‘geen effect’, waar de incidentie van de interventiegroep en de controlegroep identiek zijn. Het aanvangsrisico dat geldt als grenswaarde waarboven behandeling effectief is, is daar waar beide lijnen elkaar snijden.

121

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

BIJLAGE 5. SAMENVATTING ANDERE RICHTLIJNEN

NEW ZEALAND GUIDELINES GROUP, 19921

Bloeddrukclassificatie Mild verhoogde bloeddruk Ernstig verhoogde bloeddruk Geïsoleerde systolische hypertensie

150/90 tot 170/100 mmHg bij personen boven de 40 jaar >170/100 mmHg SBD 160-219 en DBD <90 mmHg

Diagnostiek

Een eenmalig verhoogde bloeddruk dient ten minste tweemaal bevestigd te worden. Gemeten wordt met een kwikmanometer, een recentelijk gekalibreerde aneroïde manometer of een gevalideerde elektronische meter. Bij milde verhoogde bloeddruk wordt lichamelijk onderzoek en eenvoudig laboratoriumonderzoek gedaan. Er wordt onderzoek verricht naar orgaanschade. Opsporing

De bloeddruk moet ten minste elke vijf jaar bij iedereen boven de 30 jaar worden gemeten bij een bezoek aan de huisarts. Bij personen met een verhoogd cardiovasculair risico moet de bloeddruk ongeveer iedere twee jaar worden gemeten. Bij dit onderzoek wordt ook aandacht besteed aan andere cardiovasculaire risicofactoren. Screening van de algemene populatie wordt niet efficiënt geacht, maar kan zinvol zijn voor bepaalde risicogroepen die zelden hun huisarts bezoeken. Behandeling

Leefstijladviezen worden gegeven aan iedereen met verhoogde bloeddruk. Patiënten dienen betrokken te worden bij het opstellen van het behandelplan. De behandeling van ouderen (60 jaar) met geïsoleerde systolische hypertensie is zinvol. Medicamenteuze behandeling wordt gegeven als het cardiovasculaire risico na een halfjaar niet acceptabel is.

122

123

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Aanbevolen medicamenten

- Eerste keus: diuretica en bètablokkers (waarbij diuretica nog worden geprefereerd). - Tweede keus: ACE-remmers, calciumantagonisten en alfablokkers. Streefwaarde

Het cardiovasculaire risico moet onder 10% in vijf jaar komen. De streefwaarde voor de bloeddruk is 120-140/70-80 mmHg bij personen zonder cardiovasculaire aandoeningen of afwijkingen op het ECG. Controle

Behandeling

Alle patiënten worden voorgelicht en krijgen niet-medicamenteuze adviezen (stoppen met roken, alcoholgebruik verminderen, afvallen bij Quetelet-index ≥27, natriuminname verlagen, vergroten lichamelijke activiteit of sporten). Bij een SBD <160 mmHg en een DBD <100 mmHg wordt volstaan met niet-medicamenteuze adviezen. Bij een SBD tussen 160 en 180 of een DBD tussen 100 en 105 mmHg wordt niet medicamenteus behandeld, tenzij er een risicofactor aanwezig is. Boven deze grenswaarden wordt medicamenteus behandeld. Aanbevolen medicamenten

Tweemaal per jaar controle is in het algemeen voldoende wanneer patiënten gestabiliseerd zijn.Verlaging van de dosering is vaak mogelijk op de lange termijn.

Wanneer er geen comorbiditeit bestaat, gaat de voorkeur uit naar diuretica. Als alternatief of als toevoeging wordt als eerste keus een bètablokker en als tweede keus een calciumantagonist gegeven. Streefwaarde

NHG-STANDAARD HYPERTENSIE, 19972

SBD <160 mmHg, DBD <90 mmHg. Controle

Bloeddrukclassificatie Hypertensie Verschillende categorieën

SBD >160 of DBP >95 mmHg DBD 95-100, 100-105, ≥105 mmHg SBD 160-180, ≥180 mmHg

Diagnostiek

De huisarts biedt aan de bloeddruk te meten bij contacten met patiënten die een verhoogd risico hebben en bij wie de laatste meting (langer dan) een jaar geleden plaatsvond. De bloeddruk dient tijdens ten minste drie vervolgconsulten te worden gemeten met een kwikmanometer, met een nauwkeurigheid van 2 mm. Nader onderzoek is erop gericht secundaire hypertensie uit te sluiten, eventuele orgaanschade vast te stellen en het risicoprofiel te bepalen. Dit bestaat uit lichamelijk onderzoek, anamnese, eenvoudig bloed- en urineonderzoek en eventueel een ECG. Bij secundaire hypertensie of bij jonge mensen (<40 jaar) is specialistisch onderzoek geïndiceerd.

Bij medicamenteuze behandeling in de instelfase controleert de huisarts tweetot vierwekelijks tot de streefwaarde is bereikt. Bij goede instelling volstaat driemaandelijkse controle. Indien de bloeddruk gedurende een jaar lager is dan de streefwaarde, is dosisverlaging of staken van de medicatie verantwoord. Daarna blijft controle geboden. Specifieke groepen

Astma/COPD Hartfalen Kans op hartritmestoornissen Diabetes mellitus Diabetes mellitus type 1 met (micro)albuminurie Recidiverende jicht Coronair lijden (angina pectoris en post-infarct)

Eerste keus

Alternatief of toevoegen bij onvoldoende effect Eerste keus Tweede keus

Thiazide Thiazide Thiazide met triamtereen Thiazide ACE-remmer

Calciumantagonist ACE-remmer Bètablokker ACE-remmer Thiazide

ACE-remmer

Bètablokker Bètablokker

Calciumantagonist Thiazide

ACE-remmer Calciumantagonist

Calciumantagonist

Opsporing

Risicogroepen worden niet actief opgespoord. Wel wordt bij 60-plussers die het spreekuur bezoeken, eenmaal per jaar de bloeddruk gemeten. Indien dan hypertensie wordt geconstateerd, komt de patiënt in aanmerking voor verdere metingen.

124

125

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

WHO - INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION, 19993

De behandeling is dan als volgt:

Bloeddrukclassificatie Optimaal Normaal Hoog-normaal Milde hypertensie Subgroep borderline Matige hypertensie Ernstige hypertensie Geïsoleerde systolische hypertensie Subgroep borderline

Bepaling overige risicofactoren, orgaanschade en aanverwante klinische condities

SBD <120, DBD <80 mmHg SBD <130, DBD <85 mmHg SBD 130-139, DBD 85-89 mmHg SBD 140-159, DBD 90-99 mmHg SBD 140-149, DBD 90-94 mmHg SBD 160-179, DBD 100-109 mmHg SBD ≥180, DBD ≥110 mmHg SBD ≥140, DBD <90 mmHg SBD 140-149, DBD <90 mmHg

Diagnostiek

De bloeddruk wordt gemeten met een kwikmanometer of een andere niet-invasieve techniek, waarbij de patiënt zit. (Semi-)automatische technieken kunnen nuttig zijn voor thuismeting. Laboratoriumonderzoek moet ten minste omvatten: urineanalyse naar bloed, eiwitten en glucose en microscopisch onderzoek, bloedonderzoek naar kalium, creatinine, nuchter glucose en totaalcholesterol. Daarnaast moet een ECG worden gemaakt. Klinische evaluatie is erop gericht een chronische verhoging van de bloeddruk vast te stellen, secundaire hypertensie uit te sluiten, te bepalen of er orgaanschade is en andere risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen vast te stellen.

Leefstijladviezen

Stratificatie absoluut risico

Zeer hoog

Hoog

Matig

Begin medicamenteuze behandeling

Laag

Controleren bloeddruk en andere risicofactoren gedurende drie tot zes maanden

SBD ≥140 of DBD ≥90: Begin medicamenteuze behandeling

SBD <140 en DBD <90: Blijf controleren

SBD ≥150 of DBD ≥95: Begin medicamenteuze behandeling + controleren

SBD <150 en DBD <95 (Borderline): Blijf controleren

Behandeling

Personen met verhoogde bloeddruk worden ingedeeld in vier categorieën: Laag risico: Milde hypertensie, geen andere risicofactoren. Matig risico: Matige hypertensie zonder andere risicofactoren, of milde of matige hypertensie met één of twee aanwezige risicofactoren (zoals leeftijd, roken, verhoogd cholesterol, positieve familie-anamnese). Hoog risico: Milde of matige hypertensie met drie of meer risicofactoren, orgaanschade of diabetes, of ernstige hypertensie zonder risicofactoren. Zeer hoog risico: Milde, matige of ernstige hypertensie met aanverwante klinische condities (bijv. beroerte, hartfalen, nierfalen, aneurysmata), of ernstige hypertensie met een, twee, drie of meer risicofactoren, diabetes of orgaanschade.


Bij monotherapie is er geen voorkeur voor een bepaald medicament. Aanbevolen worden diuretica, bètablokkers, ACE-remmers, calciumantagonisten, alfablokkers en angiotensine II-antagonisten (A II-antagonisten). Effectieve combinaties zijn: - diuretica en bètablokkers; - diuretica en ACE-remmers of A II-antagonisten; - calciumantagonisten en bètablokkers; - calciumantagonisten en ACE-remmers; - alfablokkers en bètablokkers. Streefwaarde Normaal SBD <130, DBD <85 mmHg Optimaal SBD <120, DBD <80 mmHg

126

127

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Controle

Tijdens de evaluatie- en instelfase wordt de patiënt vaak gezien door de arts. De groepen met een hoog en zeer hoog risico worden elke drie maanden gecontroleerd, de groepen met een matig en een laag risico elke zes maanden.Als na drie maanden de beoogde bloeddruk niet is bereikt, wordt een ander medicament geprobeerd of de dosis verhoogd en worden de leefstijladviezen stringenter. Specifieke groepen

Etnische minderheden en hoogrisicoregio’s: Aangezien de kans op bepaalde cardiovasculaire aandoeningen varieert tussen verschillende rassen en geografische regio’s, is het waarschijnlijk dat verlaging van de bloeddruk een groter effect heeft op de kans op het krijgen van een cardiovasculaire aandoening bij een populatie met een hoog uitgangsrisico dan bij een populatie met een lager uitgangsrisico. Zwangeren: Bloeddrukken hoger dan 170/110 mmHg dienen te worden verlaagd om de moeder te beschermen tegen een beroerte of eclampsie. Acute bloeddrukverlaging kan worden verkregen met nifedipine, labetalol en hydralazine. ACEremmers en A II-antagonisten dienen vermeden te worden. Diuretica worden over het algemeen niet voorgeschreven, maar kunnen wel effectief zijn. Zeer ouderen: Er is geen direct bewijs voor een nuttig effect van het verlagen van de bloeddruk bij zeer oude personen. Ook is de prognostische waarde van de bloeddruk in deze populatie niet duidelijk. Er is geen besluit over de behandeling van deze groep met bloeddrukverlagende middelen. Patiënten met een doorgemaakt(e) TIA of beroerte:Verlaging van de bloeddruk heeft een groter effect op de kans op een nieuwe cardiovasculaire complicatie in vergelijking met de normale populatie. Patiënten met coronaire hartziekten:Van bètablokkers is gebleken dat ze de kans op een recidief-infarct en cardiovasculaire mortaliteit verlagen bij patiënten met een hartinfarct. Onderzoek met calciumantagonisten geeft eveneens hoopvol resultaat.ACEremmers verlagen de kans op een myocardinfarct of plotselinge dood. Patiënten met hartfalen: ACE-remmers verlagen de kans op sterfte en aan hartfalen gerelateerde sterfte. Ook bètablokkers zijn effectief gebleken. Patiënten met nieraandoeningen: Controle van de bloeddruk vertraagt de progressie van nierfalen.Agressieve bloeddrukverlagende middelen zouden kunnen worden gegeven aan patiënten met chronisch nierfalen en proteïnurie. Patiënten met diabetes mellitus: ACE-remmers reduceren de kans op dialyse bij patiënten met diabetes type 1 en ook de progressie van retinopathie bij normotensieve patiënten met diabetes type 1. Diuretica en bètablokkers verhogen de triglyceridespiegel en tasten de insulinegevoeligheid aan.

JOINT NATIONAL COMMITTEE, 19994 Bloeddrukclassificatie Optimaal Normaal Hoog-normaal Hypertensie Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3

SBD <120, DBD <80 mmHg DBD <130, DBD <85 mmHg SBD 130-139 of DBD 85-89 mmHg SBD 140-159 of DBD 90-99 mmHg SBD 160-179 of DBD 100-109 mmHg SBD ≥180 of DBD ≥110 mmHg

Diagnostiek

Er dienen twee of meer metingen met een tussenpoos van ten minste twee minuten te worden gedaan met bij voorkeur een kwikmanometer. De meting mag pas gedaan worden na vijf minuten rust. Dertig minuten tevoren mag niet worden gerookt en mag geen koffie worden gedronken. Zelfmeting en ambulante meting kunnen in bepaalde gevallen nuttig zijn. Naast de bloeddrukmeting dient de anamnese te worden afgenomen en een lichamelijk onderzoek te worden gedaan.Voor het inzetten van therapie dienen enkele laboratoriumtests te worden gedaan. Behandeling Bloeddruk

Geen risicofactoren, Ten minste één risicofactor, orgaanschade of maar niet diabetes,geen cardiovasculaire aandoeningen orgaanschade of cardiovasculaire aandoeningen

Orgaanschade en/of cardiovasculaire aandoeningen en/of diabetes, evt. met andere risicofactoren

Hoog-normaal Stadium 1 Stadium 2-3

Leefstijladviezen Leefstijladviezen Leefstijladviezen (tot 12 maanden) Leefstijladviezen (tot 6 maanden) Medicamenteuze therapie Medicamenteuze therapie

Medicamenteuze therapie Medicamenteuze therapie Medicamenteuze therapie


Als primaire keus worden de volgende medicamenten aanbevolen: - Bij ongecompliceerde hypertensie: diuretica of bètablokkers. - Bij specifieke indicaties: ACE-remmers, A II-antagonisten, alfablokkers, alfabètablokkers, calciumantagonisten en diuretica. - Bij aanvullende indicaties: - Diabetes mellitus met proteïnurie: ACE-remmers. - Hartfalen: ACE-remmers, diuretica. - Geïsoleerde systolische hypertensie (ouderen): bij voorkeur diuretica, langwerkende dihydropyridine calciumantagonisten. -Myocardinfarct: bètablokkers, ACE-remmers (bij systolische disfunctie). Als hierbij geen verbetering optreedt of als er ernstige bijwerkingen optreden, kan een ander middel worden gekozen. Bij onvoldoende resultaat kan een ander middel worden toegevoegd.

128

129

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 19995

Streefwaarde

De streefwaarde is SBD <140, DBD <90 mmHg. Controle

Na het begin van de therapie bij voorkeur een consult binnen een tot twee maanden, ter controle van de werking van de therapie, de compliance en bijwerkingen. Ook andere factoren, zoals comorbiditeit, kunnen dan worden gecontroleerd. Bij een gestabiliseerde bloeddruk zijn controle-intervallen van drie tot zes maanden gebruikelijk. Bij patiënten met orthostatische symptomen moet de bloeddruk bij controle ook in staande positie worden gemeten. Specifieke groepen

Kinderen en adolescenten: Bloeddrukken boven het 95ste percentiel worden gedefinieerd als verhoogd. Het vinden van een oorzaak is belangrijk. Leefstijladviezen, eventueel aangevuld met medicamenten, behoren te worden gegeven. De dosering van de middelen is lager dan bij volwassenen.ACE-remmers en A II-antagonisten moeten worden vermeden bij zwangere of seksueel actieve meisjes. Andere risicofactoren dienen te worden geïnventariseerd en er moet voorlichting over bijv. roken worden gegeven. Vrouwen: Het gebruik van orale contraceptiva dient te worden gestaakt als de vrouw een te hoge bloeddruk heeft. Zwangere vrouwen met chronische hypertensie kunnen alle middelen, behalve ACE-remmers en A II-antagonisten, blijven gebruiken. Methyldopa wordt aangeraden voor vrouwen die tijdens de zwangerschap voor het eerst te maken krijgen met hypertensie. Bètablokkers blijken bijwerkingen voor de foetus te geven. Ouderen: Na leefstijladviezen (gewichtsvermindering en zoutreductie lijken vaak goed aan te slaan) kan farmacologische therapie worden gegeven, echter in een lage dosering.Thiazidediuretica, eventueel in combinatie met bètablokkers, geven vaak een goede respons. Bij geïsoleerde systolische hypertensie hebben diuretica de voorkeur. Cardiovasculaire aandoeningen: Therapie kan pas worden gegeven als de situatie is gestabiliseerd. Bètablokkers en calciumantagonisten worden geadviseerd. ACEremmers zijn nuttig na een myocardinfarct. Bij linkerventrikelhypertrofie kunnen antihypertensiva en leefstijladviezen de hypertrofie verminderen. Nieraandoeningen: Proteïnurie (≥1 g per 24 uur) moet te allen tijde worden behandeld. Bij nierziekten zijn ACE-remmers nuttig. Diabetes mellitus: ACE-remmers, alfablokkers, calciumantagonisten en diuretica in lage doseringen kunnen worden gegeven. Bètablokkers geven bijwerkingen, maar hebben wel een gunstig effect bij diabeten. Dyslipidemie: Bij medicamenteuze therapie moet rekening worden gehouden met bijwerkingen van de medicamenten op het cholesterolniveau. Astma: Bètablokkers en alfa-bètablokkers moeten niet worden gegeven. ACE-remmers zijn wel geschikt.

130

Bloeddrukclassificatie Hoog-normaal Hypertensie

SBD 135-139 of DBD 85-89 mmHg SBD ≥160 of DBD ≥100 mmHg

Diagnostiek

Voor de meting van de bloeddruk dient gevalideerde apparatuur te worden gebruikt. De patiënt dient te zitten met de arm ter hoogte van het hart. De bloeddruk moet worden afgelezen met een nauwkeurigheid van 2 mmHg. Voor de vaststelling van de diastolische bloeddruk wordt fase V genomen.Voor bepaling van de bloeddruk dienen ten minste twee metingen te worden verricht.Verder dient het cardiovasculair risicoprofiel te worden bepaald. Opsporing

Alle volwassenen moeten hun bloeddruk ten minste elke vijf jaar laten meten tot de leeftijd van 80 jaar. Bij hoog-normale waarden dient de frequentie te worden verhoogd naar jaarlijkse meting. Bij ouderen en patiënten met diabetes mellitus dient ook een staande meting te worden verricht. Behandeling

Ten eerste moeten niet-farmacologische adviezen worden gegeven aan patiënten met hypertensie en aan degenen met een familiaire geschiedenis van hypertensie. Bij milde hypertensie zonder orgaanschade of cardiovasculaire complicaties worden leefstijladviezen gegeven. Deze worden na vier tot zes maanden geëvalueerd. Aanbevolen medicamenten

Bij ongecompliceerde hypertensie dient als eerste keus een thiazidediureticum te worden gegeven, gebaseerd op de effectiviteit en de lage kosten. Ook bètablokkers zijn effectief gebleken en worden aanbevolen. Bij onvoldoende resultaat kunnen meerdere middelen tegelijk worden gegeven. Streefwaarde

De streefwaarde is <140/85 mmHg, de minimaal acceptabele bloeddruk <150/90 mmHg. Controle

Drie maandelijkse controle is voldoende als de bloeddruk stabiel is. Het interval mag de zes maanden niet overstijgen. Verpleegkundigen kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Bij controle dienen de bloeddruk en het gewicht te worden bepaald, leefstijladviezen moeten opnieuw worden gegeven, bijwerkingen dienen te worden bepaald en jaarlijks dient de urine te worden gecontroleerd op albumine. 131

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Specifieke groepen

LITERATUUR

Ouderen: Personen die antihypertensiva krijgen, dienen dit te continueren als zij de leeftijdsgrens van 80 jaar passeren. Bij hypertensie voor het eerst geconstateerd bij een leeftijd boven de 80 jaar, dient conservatiever te worden gehandeld. Lage doseringen thiazidediuretica zijn dan de eerste keus. Calciumantagonisten zijn een goede vervanger.

LITERATUUR BIJ HOOFDSTUK 1 1.

Grobbee DE, Leeuw PW de. Wanneer en waarom moeten patiënten met een verhoogde bloeddruk behandeld worden? Consensus diagnostiek en behandeling van hypertensie. Utrecht: CBO, 1990.

2.

MacMahon S. Blood pressure and the risks of cardiovascular disease. In: Swales JD (ed). Textbook of hypertension. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994:46-57.

3.

MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Effect of prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.

4.

Flack JM, Neaton J, Grimm R Jr, et al, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. Circulation 1995;92:2437-45.

5.

Madhaven S, Ooi WL, Cohen H, et al. Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction. Hypertension 1994;24:395-401.

6.

Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet 1990;335:827-38.

7.

Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, et al. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension: is there a point beyond which pressure reduction is dangerous? JAMA 1991;265:489-95.

8. 9.

Fletcher AE, Bulpitt CJ. How far should blood pressure be lowered. N Engl J Med 1992;326:251-4. D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB, et al. Relation of low diastolic blood pressure to coronary heart disease in presence of myocardial infarction. BMJ 1991;303:385-9.

10. Witteman JCM, Grobbee DE, Valkenburg HA, et al. J-shaped relation between change in diastolic blood pressure and progression of aortic atherosclerosis. Lancet 1994;343:504-7. 11.

Bots ML, Witteman JCM, Hofman A, et al. Low diastolic blood pressure and atherosclerosis in the elderly. The Rotterdam Study. Arch Intern Med 1996;156:843-8.

12. Coope J, Warrender TS. Coronary flow reserve and the J-shape. BMJ 1988;296:1607. 13. Soriano JB, Hoes AW, Meems L, et al. Increased survival with beta-blockers: importance of ancillary properties. Progr Cardiovasc Dis 1997;39:445-6. 14. Hansson L, Lindhold LH, Niskanen L, et al, for the Captopril Prevention Project (CAPPP) Study Group. Effect of angiotensinconverting-enzyme inhibition compared to conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6. 15. Cutler J. Which drug for the treatment of hypertension? Lancet 1999;353:604-5.Port S, Demer L, Jennrich R, et al. Systolic blood pressure and mortality. Lancet 2000;355:175-80. 16. Port S, Demer L, Jennrich R, et al. Systolic blood pressure and mortality. Lancet 2000;355:175-80.

132

133

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K


Mallion JM, Baguet JP, Siché JP, et al. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 1999;17:585-95.

2.

Staessen JA, Beilin L, Parati G, et al. Task Force IV: Clinical use of ambulatory blood pressure monitoring. 1999 consensus

4.

Nederlands Huisartsen Genootschap. Nota Preventie Maatwerk 1998-2000.

5.

Brueren MM, Petri H, Weel C van, et al. How many measurements are necessary in diagnosing mild to moderate hypertension? Fam Pract 1997;14:130-5.

conference on ambulatory blood pressure monitoring. Blood Pressure Monitoring 1999;4:319-31. 3.

Pickering TG. White coat hypertension: time for action. [Editoral.] Circulation 1998;98:1834-6.

4.

Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, et al. Ambulatory blood pressure, an independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994;24:793-801.


Gifford RW. Evaluation of the hypertensive patiënt with emphasis on detecting curable causes. Milbank Memorial Q

5.

Montfrans GA van, Leeuw PW de. Ambulante bloeddrukmeting. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1268-71.

6.

Staessen JA, Thijs L, Fagard R, for the Syst-Eur Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using conventional vs

2.

Rudnick KV, Sackett DL, Hirst S, et al. Hypertension in a familiy practice. Can Med Assoc J 1977;117:492-7.

ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA 1999;282:539-46.

3.

Berglund G, Anderson O, Wilhelmsen L. Prevalence and secondary hypertension. Br Med J 1976;2:554-6.

Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, et al. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure

4.

Danielson M, Dammström BG. The prevalence of secondary and curable hypertension. Acta Med Scand 1981;209:451-5.

measurement. JAMA 1997;278:1065-72.

5.

Sinclair AM, Isles CG, Brown I, et al. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med 1987;147:1289-93.

Wiinberg N, Raymond IE, Bang LE, et al. A comparison between the oscillometric and the auscultatory method for ambulatory

6.

7.

8.

1969;47:170-86.

24 h blood pressure monitoring. Blood Pressure Monitoring 1996;1:187-91. 9.

O’Brien E, Coats A, Owens P, Petrie J, Padfield P, Littler WA, et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure

7.

monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000;320:1128-34. 10. Steen MS van der, Lenders JW, Thien T. Ambulante bloeddrukmeting. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1704-9.

12. Gaudemaris R de, Chau NP, Mallion J. Home blood pressure: variability, comparison with office readings and proposal for reference values. J Hypertens 1994:12:831-8. 13. Thijs L, Staessen JA, Celis H, et al. Reference values for self-recorded blood pressure. A meta-analysis of summary data. Arch Intern Med 1998;158:481-8. 14. Stergiou GS, Skeva II, Zourbaki AS, et al. Self-monitoring of blood pressure at home: how many measurements are needed? J Hypertens 1998;16:725-33. 15. Port S, Demer L, Jennrich R, et al. Systolic blood pressure and mortality. Lancet 2000;355:175-80. 16. Mengden T, Hernandez Medina RM, Beltran B, et al. Reliability of reporting self-measured blood pressure values by hypertensive patients. Am J Hypertens 1998;11:1413-7. 17. Pickering TG. Blood pressure measurement and detection of hypertension. Lancet 1994;344:31-5. 18. Myers MG, Oh PI, Reeves RA, et al. Prevalence of white coat effect in treated hypertensive patients in the community. Am J Hypertens 1995;8:591-7. 19. Myers MG, Reeves RA. White coat effect in treated hypertensive patients: sex differences. J Hum Hypertens 1995;9:729-33. 20. Netea RT, Lenders JWM, Smits P, et al. Arm position is important for blood pressure measurement. J Hum Hypertens 1999;13:105-9.

Postma CT, Thien Th. Diagnostiek en therapie van hypertensie met nierarteriestenose. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:2114-8.

8.

11. Ohkubo T, Imae Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998;16:971-7.

Krijnen P, Jaarsveld BC van, Steyerberg EW, et al. A clinical prediction rule for renal artery stenosis. Anne Intern Med 1998;129:705-11.

Tweede Herziening Consensus Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de plasma cholesterolconcentratie. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, april 1998.

9.

Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, oktober 1997.

10. Svetkey LP, Himmelstein SI, Reed Dunnick N, et al. Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hypertension. Hypertension 1989;14:247-57. 11. Prigent A. The diagnosis of renovascular hypertension, the role of captopril renography. Eur J Nucl Med 1993;20:625-44. 12. Jaarsveld BC van, Krijnen P, Derkx FHM, et al. The place of renal scintigraphy in the diagnosis of renal artery stenosis. Arch Intern Med 1997;157:1226-34. 13. Bijlstra PJ, Postma CT, Boo Th de, et al. Clinical and biochemical criteria in detection of renal artery stenosis. J Hypertens 1996;14:1033-40. 14. Jaarsveld BC van, Derkx FHM, Krijnen P, et al. Hypertension resistant to two drug treatment is a useful criterion to select patients for angiography: the Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative (DRASTIC) study. Contrib Nephrol 1996;119:54-8. 15. Kliever MA, Tupler RH, Carrol BA, et al. Renal artery stenosis: analysis of Doppler waveform parameters and tardus-parvus pattern. Radiology 1993;189:779-89. 16. Bude RO, Rubin JM. Detection of renal artery stenosis with Doppler songraphy: it is more complicated than originally thought. Radiology 1995;96:612-3. 17. Kaatee R, Beek FJA, Lange EE de, et al. Renal artery stenosis: detection and quantifica with spiral CT-Angiography versus optimized digital subtraction Angiography. Radiology 1996;205:121-7. 18. Korst MBJM, Joosten FBM, Postma CT. Accutacy of normal-dose contrast-enhanced MR Angiography in assessing renal


Boot CPM, Meijman FJ. Systematische preventie van harten vaatziekten in de huisartsenpraktijk is niet zinvol. Huisarts Wet 1999;42:341-6.

2.

Frijling BD, Drenthen AJM, Lidt de Jeude CP van, et al. Systematische preventie van harten vaatziekten bij hoog-risicogroepen in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1999;42:466-8.

3.

Walma EP, Grundmeijer HGML, Thomas S, et al. NHG-Standaard Hypertensie. In: NHG-Standaarden voor de huisarts. Geijer RMM, Burgers JS, Laan JR van der, et al (ed). Maarssen: Elsevier, 1999.

134

stenosis and accesory renal arteries. AM J Radiol 2000;147:629-34. 19. Cobelli F de, Vanzulli A, Mellone R, et al. Renal artery stenosis: evaluation with breath-hold, three-dimensional, dynamic, gadolinium-enhanced versus threedemensional, phase-contrast MR angiography. Radiology 1997;205:689-95. 20. Postma CT, Oijen AHAM van, Barentsz JO, et al. The value of tests predicting renovascular hypertension in patients with renal artery stenosis treated by angioplasty. Arch Internal Med 1991;151:1531-5. 21. Ramsay LE, Waller PC. Blood pressure response to percutaneous transluminal angioplasty for renovascular hypertension: an overview of published series. BMJ (vanaf 1988) 1990;300:569-72.

135

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

22. Stanley JC. Surgical treatment of renovascular hypertension. AM J Surg 1997;174:102-10.

5.

Research Group. JAMA 1998;279:839-46.

disease: a randomized trial. Lancet 1999;353:459-65. 24. Jaarsveld BC van, Krijnen P, Pieterman H et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic

6.

7.

26. Fletcher AK, Weetman AP. Hypertension and hypothyroidism. J Hum Hypertens 1998;12:79-82.

8.

27. Sheps SG, Frohlich ED. Limited echocardiography for hypertensive left ventricular hypertrophy. Hypertension

9.

J Hypertens 1991;9:465-73. 11. Allender PS, Cutler JA, Follmann D, et al. Dietary calcium and blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Intern Med 1996;124:825-31.

electrocardiogram in treated hypertensive perons in general practice. J Hum Hypertens 1993;7:473-7.

12. Morris MC, Sacks F, Rosner B. Does fish oil lower blood pressure? A meta-analysis of controlled trials. Circulation 1993;88:523-33.

elderly. Epidemiology 1997;9:495-500. 31. Stehouwer CDA, Jager A, Donker AJM. Microalbuminurie bij essentiële hypertensie: van beperkte betekenis voor het aanwijzen van patiënten met een hoog risico voor complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1694-53.

13. Kaplan NM. Clinical hypertension. 7th ed. Baltimore: Williams & Williams, 1998. 14. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, et al. Treatment of mild hypertension study (TOMHS): final results. JAMA 1993;270:713-24.

32. Torres Rosa T, Palatini P. Clinical value of microalbuminuria in hypertension. J Hypertens 2000;18:645-54. 33. Ljungman S, Wikstrand J, Hartford M, et al. Urinary albumin excretion – a predictor of risk of cardiovascular disease. A

15. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised

prospective 10-year follow-up of middle-aged nondiabetic normal and hypertensive men. Am J Hypertens 1996;9:77-8.

trial. Lancet 1998;351:1755-1762.

34. Cerasola G, Cottone S, Mulé G, et al. Microalbuminuria, renal dysfunction and cardiovascular comlication in essential hypertension. J Hypertens 1996;14:915-20. 35. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Broch-Johnston K, et al. Microalbuminuria and its relation to cardiovascular disease and risk

16. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. for the Captopril Prevention Project (CAPPP) study group. Lancet 1999;353:611-6. 17. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64.

factors. A population-based study of 1254 hypertensive individuals. J Hum Hypertens 1997;11:727-32. 36. Pontremoli R, Sofia A, Ravera M, et al. Prevalence and Clinical correlates of microalbuminuria in essential hypertension. The MAGIC Study. Hypertension 1997;30:1135-43. 37. Grosling P. Microalbuminuria and cardiovascular risk: a word of caution. J Hum Hypertens 1998;12:211-3.

Cutler JA, Follmann D, Attender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr 1997;65

10. Cappuccio FP, MacGregor GA. Does potassium supplementation lower blood pressure? A meta-analysis of published trials.

waarde van elektrocardiografie en echocardiografie. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;11:1969-72.

30. Bruyne MC de, Mosterd A, Hoes AW, et al. Prevalence, determinants, and misclassification of myocardial infarction in the

Law MR, Frost CD, Wald NJ. Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991;302:819-24.

(suppl 2):643S-51S.

1997;29:560-3.

29. Hoogen JPH van de, Kruijsdijk MCM van, Ree JW van, et al. The prevalence of left ventricular hypertrophy as assessed by

Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CMT, et al. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1590-7.

Blackwell Science, 1996:89-116.

28. Dijkstra RF, Schayck CP van, Bakx JC, et al. Linkerventrikelhypertrofie; verschillen in diagnostische en prognostische

Graudal NA, Gallòe AM, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols and triglyceride. A meta-analysis. JAMA 1998;279:1383-91.

renal-artery stenosis. N Engl J Med 2000;342:1007-13. 25. Manger WM, Gifford RW. Clinical and experimental pheochromocytoma. 2nd ed. Cambridge (USA), Oxford (England):

Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative

23. Ven PJ van de, Kaater R, Beutler JJ, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial ahterosclerotic renovascular

18. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;344:1335-8. 19. Strandgaard S, Paulson OB. Antihypertensive drugs and cerebral circulation. Eur J Clin Invest 1996;26:625-30. 20. Meiracker AH van den, Dees A. Hypertensieve crisis: definitie, pathofysiologie en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2185-90.

38. Kaplan NM. Hypertensive crises. In: Clinical Hypertension. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998:265-80. 39. Meiracker AH van der. Hypertensie in de acute fase van het herseninfarct; meestal niet behandelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1089-92.

LITERATUUR BIJ HOOFDSTUK 6

40. Lip GYH, Beevers M, Potter JF, et al. Malignant hypertension in the elderly. QJ Med 1995;88:641-7. 1.

Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998;339:157-63.


Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. for the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-24.

2.

Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992.

3.

Staessen J, Fagard R, Lijnen P, et al. Body weight, sodium intake and blood pressure. J Hypertens 1989;7(suppl 1):19-23.

4.

Prevention, phase 2. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Arch Intern Med 1997;157:657-67.

Hingorani AD, Vallance P. A simple computer program for guiding management of cardiovascular risk factors and prescribing. BMJ 1999;318:101-5.

3.

Lobo CM, Hulscher MEJL, Frijling BD, et al. Ondersteuning bij cardiovasculaire zorg in de huisartspraktijk. Twee experimenten. Hart Bull 1996;27:106-9.

4.

Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension

136

2.

Drenth BB van, Hulscher MEJI, Mokkink HGA, et al. Effects of outreach visits by trained nurses on cardiovascular riskfactor recording in general practice. Eur J Gen Pract 1997;3:90-5.

5.

Hoogen JPH van den. Special care for hypertension in general practice: effects on objective and subjective health status. [Thesis.] Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1995.

137

H E R Z I E N I N G

6.

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

Harms LM. Long-term systematic management of hypertensive patients in general practice. [Thesis.] Amsterdam: Vrije Universiteit, 1994.

7.

Dijkers WD. Repeat Prescriptions. A study in general practice in the Netherlands. [Thesis.] Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1997.

8.

Brueren M. Diagnosing hypertension. Contributions from primary care. [Thesis.] Maastricht: Universiteit Maastricht, 1998.

9.

Tudor Hart JT. Hypertension guidelines other diseases complicate management. BMJ 1993;306:1337.

19. Gansevoort RT, Zeeuw D de, Jong PE de. Long-term benefit of the antiproteinuric effect of ACE inhibition in non-diabetic renal disease. Am J Kidney Dis 1993;2:202-6. 20. Preston RA, Singer I, Epstein M. Renal parenchymal hypertension: current concepts of pathogenesis and management. Arch Intern Med 1996;156:602-11. 21. Koomans HA, Roos JC, Boer P, et al. Salt sensitivity of blood pressure in chronic renal failure. Evidence for renal control of body fluid distribution in man. Hypertension 1982;4:190-7. 22. National High Blood Pressure Education Program Working Group. 1995 Update of the working group reports on chronic renal failure and renovascular hypertension. Arch Intern Med 1996:156:1938-47.


Britton M, Carlsson A, Faire U de. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls. Stroke 1986;17:861-964.

2.

Walace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA 1981;246:2177-80.

3.

Harper G, Castleden CM, Potter JF. Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke. Stroke 1994;25:

4.

and safety of low blood pressure goal in chronic renal disease: the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Hypertension 1997;29:641-50.

Carlberg B, Asplund K, Hagg E. The prognostic value of admission blood pressure in patients with acute stroke.

Walgren NG, MacMahon DG, Keyser J de, et al. for the INWEST Study Group. Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) of nimodipine in the treatment of acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 1994;4:201-10.

7.

Ringleb PA, Bertram M, Keller E, et al. Hypertension in patients with cerebrovascular accident. To treat or not to treat? [editorial]. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2179-81.

8.

9.

26. Maki D, Ma JZ, Louis TA, et al. Long term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function: a meta-analysis of comparative trials. Arch Intern Med 1995;155:1073-80. 27. Giatras I, Lau J, Levey AS, for the Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Progressive Renal Disease Study Group. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: a meta-analysis of randomized trials. Ann Intern Med 1997;127:337-45. 28. Gansevoort RT, Sluiter WJ, Hemmelder MH, et al. Antiproteinuric effect of antihypertensive agents: a meta-analysis of comparative trials. Nephrol Dial Transplant 1995;10:1963-74.

National Institute of Neurological disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute

29. Navis G, Zeeuw D de, Jong PE de. ACE inhibitors: panacea for progressive renal disease? Lancet 1997;349:1852-3.

ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7.

30. Schulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on

Brott T. Reopening occluded cerebral arteries. In: Bogoussalvsky J (ed). Acute Stroke Treatment. London: Martin Dunitz, 1997:109-48.

10. Lavin P. Management of hypertension in patients with acute stroke. Arch Intern Med 1986;146:66-8. 11. Adams HP, Brott TG, Furlon AJ. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1996;27:1711-8. 12. Limburg M, Boiten J, Bouwsma C, et al. Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met een beroerte. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 1996. 13. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335;721-824. 14. The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention Trials) Project Collaborators. Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke. Gathering the evidence. Stroke 1997;28:2557-62. 15. PROGRESS Management Committee. Blood pressure lowering for the secondary prevention of stroke: rationale and design for PROGRESS. J Hypertens 1996;14:841-6. 16. Ordonez JD, Hiatt RA, Killibrew EJ, et al. The increased risk of coronary heart disease associated with the nephrotic syndrome. Kidney Int 1993;44:638-42. 17. Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. For the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. Ann Intern Med 1995;123:754-62. 18. The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic, nephropathy. Lancet 1997;349:1857-63.

138

renal disease. Nephrol Dial Transpl 1995;10:497-504. 25. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, et al. for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Achievement

Bath FJ, Bath MW. What is correct management of blood pressure in acute stroke? The Blood Pressure in Acute Stroke

Stroke 1993;24:1372-5. 6.

renal disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 1997;124:627-32. 24. Gansevoort RT, Zeeuw D de, Jong PE de. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibitor and a low-protein diet in human

1726-9.

Collaboration. Cerebrovasc Dis 1997;7:205-21. 5.

23. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic

renal function. Results from the hypertension detection and follow up program. Hypertension 1989;(suppl)13:180-93. 31. Wee PM ter, Micheli AG de, Epstein M. Effects of calcium channel antagonists on renal hemodynamics and progression of non-diabetic chronic renal disease. Arch Intern Med 1994;154:1185-201. 32. Bohlen L, Courten M de, Weidman P. Comparative study of the effect of ACE-inhibitors and other antihypertensive agents on proteinuria in diabetic patients. Am J Hypertens 1994;7(suppl):S84-92. 33. Buter H, Navis GJ, Zeeuw D de, et al. Renal hemodynamic effects of candesartan in normal and impaired renal function in humans. Kidney Int 1997;52(suppl 63):A185-7. 34. Gansevoort RT, Zeeuw D de, Jong PE de. Is the antiproteinuric effect of ACE inhibition mediated by interference in the renin-angiotensin system? Kidney Int 1994;45:861-7. 35. Textor SC. Renal failure related to angiotensin-converting-enzyme inhibitors. Semin Nephrol 1997;17:67-76. 36. Bakris GL, Copley JB, Vicknair N, et al. Calcium channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of NIDDM associated nephropathy. Kidney Int 1996;50:1641-50. 37. The diabetes control and complications trial research group: the effect of intensive treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86. 38. Olivarius NF, Andreasen AH, Keiding N, et al. Epidemiology of renal involvement in newly-diagnosed middle-aged and elderly patients. Cross-sectional data from the population-based study ‘Diabetes care in general practice’, Denmark. Diabetologia 1993;36:100-1016. 39. Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, et al. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality: an overview of randomized trials. JAMA 1997;278:313-21.

139

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

40. Mogensen CE. Prediction of clinical diabetic nephropathy in IDDM patients. Alternatives to microalbuminuria? Diabetes 1990;39:761-7. 41. Parving HH, Hommel E, Mathiesen, et al. Prevalence of microalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and neuropathy in patients with insulin dependent diabetes. BMJ 1988;296:156-60. 42. Lipson LG. Special problems in treatment of hypertension in the patient with diabetes mellitus. Arch Intern Med 1984;144:1829-31. 43. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing in samenwerking met de Nederlandse Diabetes Federatie et al. Syllabus Richtlijnen diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet en harten vaatziekten bij diabetes mellitus. Utrecht: CBO; 1998. 44. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1998;317:713-20. 45. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-36. 46. Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ et al. NHG-standaard Diabetes Mellitus Type 2 (eerste herziening). Utrecht: NHG, 1999. 47. Kilaru PK, Bakris GL. ACE inhibition or calcium-channel blockade: renal implications of combination therapy versus a single agent. J Cardiovasc Pharmacol 1996;28(suppl 4):S34-44. 48. Kasiske BL, Kalil NSN, Ma JZ, et al. Effect of antihypertensive therapy on the kidney in patients with diabetes: a meta-regression analysis. Ann Intern Med 1993;118:129-38. 49. Chaturvedi N, Sjolie AK, Stephenson JM, et al. for the EUCLID study group. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type I diabetes. Lancet 1998;351:28-31. 50. Tatti P, Pahor M, Byington RP, et al. Outcome results of the Fosinopril Amlodipine Cardiovascular Events Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597-603. 51. Rossing P, Hommel E, Smidt UM, et al. Reduction in albuminuria predicts a beneficial effect on diminishing the progression of human diabetic nephropathy during antihypertensive treatment. Diabetologia 1994;37:511-6. 52. Stein PP, Black HR. Drug treatment of hypertension in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1991;14:425-48. 53. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. for the Systolic Hypertension in the Elderly Program cooperative Research Group. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA 1996;276:1886-92. 54. Borhani NO, Meruri M, Borhani P, et al. Final outcome results of the multicenter isradipine diuretic atherosclerosis study (MIDAS). JAMA 1996;276:785-91. 55. Elving LD, Wetzels JFM, Lier HJJ van, et al. Captopril and atenolol are equally effective in retarding progression of diabetic nephropathy. BMJ 1991;303:604-9. 56. Velussi M, Brocco E, Frigato F, et al. Effects of clizapril and amlodipine on kidney function in hypertensive NIDDM patients. Diabetes 1996;45:216-22. 57. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. N Engl J Med 1999;340:677-84. 58. Bakris GL. Effects of diltiazem or lisinopril on massive proteinuria associated with diabetes mellitus. Ann Intern Med 1990;112:707-8. 59. Chan JCN, Critchley JAJH, Tomlinson B, et al. Antihypertensive and anti-albuminuric effects of losartan potassium in Chinese elderly non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Nephrol 1997;17:72-80. 60. Fuller J, Stevens LK, Charurvedi N, et al. Antihypertensive therapy in diabetes mellitus. The Cochrane Library 1997;4:1-14.

140

61. Amery A, Birkenhager WH, Brixo P, et al. Mortality and morbidity results from the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly Trial. Lancet 1985;1:1349-54. 62. Coope J, Warrender TS. Randomized trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. BMJ 1986;293:1145-8. 63. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Older Patients with hypertension (STOP-hypertension). Lancet 1991;338:1281-5. 64. SHEP Comparitive Research Group: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-64. 65. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel J, et al. for the INDIANA group. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomized trials. Lancet 1999;353:793-6. 66. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, Applegate WB, Ettinger WH jr, Kostis JB, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998;279:839-46. 67. Cappuccio FP, Markander ND, Carney C, et al. Double blind randomized trial of modest salt restriction in older people. Lancet 1997;350:850-4. 68. Matilla K, Haavisto M, Rajala S, et al. Blood pressure and five year survival in the very old. BMJ 1988;296:887-9. 69. MacMahon S, Rogers A. The effects of blood pressure reduction in older patients: an overview of five randomized controlled trials in elderly patients. Clin Exp Hypertens 1993;15:976-8. 70. MRC Working party: Medical Research Counsel trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992;304:405-12. 71. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. for the Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity and mortality in the placebo-controlled European trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Lancet 1997;360:757-64. 72. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-9. 73. Freis ED. Age and antihypertensive drugs (hydrochlorothiazide, bendroflumethazide, nadolol, and captopril). Am J Card 1987;61:117-21. 74. Wong DG, Spence JD, Lamki, et al. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on control of hypertension by beta-blockers and diuretics. Lancet 1986;1:997-1001. 75. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. National High Blood Pressure Education Program working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1689-1712. 76. Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Clin Exp Hypertens 1986;B5:97-133. 77. Brown MA, Buddle ML, Farrel T, et al. Randomised trial of management of hypertensive pregnancies by Korotkov phase IV or phase V. Lancet 1998;352:777-81. 78. Brown MA, Robinson A, Bowyer L, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in pregnancy: What is normal? Am J Obstet Gynecol 1998;178:836-42. 79. Sibai BM. Diagnosis and management of chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynaecol 1991;78:451-61. 80. Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomised trials of diuretics in pregnancy. BMJ 1985;290:17-23. 81. Plouin PF, Breart G, Llado J, et al. A randomised comparison of early with conservative use of antihypertensive drugs in the management of pregnancy-induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:134-41. 82. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990;301:587-9. 83. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;3325:257-65.

141

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

84. Redman CWG. Controlled trials of antihypertensive drugs in pregnancy. Am J Kidney Dis 1991;17:149-53.

106. Wilson TW. History of salt supplies in West Africa and blood pressures today. Lancet 1986;8484 (i):784-6.

85. Steegers EA, Lakwijk HP van, Jongsma HW, et al. (Patho)physiological implications of chronic dietary sodium restriction

107. Wilson TW, Grim CE. Biohistory of slavery and blood pressure differences in blacks today. A hypothesis. Hypertension

during pregnancy: a longitudinal prospective randomized study. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:980-7. 86. Levin RJ, for the CPEP Study Group. Calcium for preeclampsia (CPEP): a double-blind, placebo-controlled trial in healthy nulliparas. N Engl J Med 1997;337:69-76.

1991;17(suppl I):I-122-8. 108. Timmers GJ, Schouten JA, Wee PM ter, et al. Hypertensie bij de negroïde patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:229-34. 109. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in

87. Weitz C, Khouzami V, Maxwell K, et al. Treatment of hypertension in pregnancy with methyldopa: a randomized double blind study. Int J Gynaecol Obstet 1987;25:35-40.

hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol 1996;27:1214-8. 110. Doughty R, Rogers A, Sharpe N, et al. Effects of beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure.

88. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, et al. A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:960-7.

Eur Heart J 1997;18:560-5. 111. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE inhibitor trials. Overview of randomized of angiotensin-converting

89. Davis WB, Wells SR, Kuller JA, et al. Analysis of the risks associated with calcium channel blockade: implications for the obstetrician-gynaecologist. Obstet Gynecol Surv 1997;52:198-201.

enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450-6. 112. Hansson L, Lindhold LH, Niskanen L, et al, for the Captopril Prevention Project (CAPPP) Study Group. Effect of angiotensin-

90. Steyn DW, Odendal HJ. Randomized controlled trial of ketanserin and aspirin in prevention of preeclampsia.

converting-enzyme inhibition compared to conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension:

Lancet 1997;350:1267-71. 91. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the third

the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6. 113. Australia/New Zealand heart failure research collaborative group. Randomised, placebo controlled trial of carvedilol in

national health and nutrition examination survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305-13. 92. Chaturvedi N, McKeigue PM, Marmot MG. Resting and ambulatory blood pressure differences in Afro-Caribbeans and

patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet 1997;349:375-80. 114. Packer M, O’Connor CM, Ghali JK, et al. for the prospective randomised amlodipine survival evaluation study group.

Europeans. Hypertension 1993;22:90-6. 93. Manatunga AK, Jones JJ, Pratt H. Longitudinal assessment of blood pressures in black and white children.

Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Eng J Med 1996;335:1107-14. 115. Cohn JN, Zietsche S, Smith R, et al. for the vasodilator heart failure trial. Effect of the calcium antagonist felodipine as

Hypertension 1993;22:84-9. 94. Taylor JO, Borhani NO, Entwisle G, et al. Hypertension detection and follow-up program. Summary of the baseline

supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril. Circulation 1997;96:856-63. 116. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease.

characteristics of the hypertensive participants. Hypertension 1983;5:44-50. 95. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the hypertension detection and

Circulation 1995:92:1326-31. 117. Prineas RJ, Sinaiko AR. Hypertension in children. In: Swales JD (ed). Textbook of hypertension. Oxford: Blackwell Scientific

follow-up program. III. Reduction in stroke incidence among persons with high blood pressure. JAMA 1982;247:633-8. 96. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. End-stage renal disease in African-American and white men. 16 year MRFIT fin-

Publications, 1994:750-66. 118. Grobbee DE, Hofman A. Bloeddruk bij kinderen. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1985.

dings. JAMA 1997;277:1293-8. 97. Caplan LR. Strokes in African-Americans. Circulation 1991;83:1469-71.

LITERATUUR BIJ BIJLAGE 5

98. Frohlich ED. Hemodynamic differences between black patients and white patients with essential hypertension. State of the art lecture. Hypertension 1990;15:675-80. 99. Mitas JA, Holle R, Levy SB, et al. Racial analysis of the volume-renin relationship in human hypertension Arch Intern Med

1. 2.

3.

Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151-83.

patient. In: Scott NA (ed). Cardiovascular disease in African-Americans. Birmingham: Physicians’ Press, 1997;15-38. 101. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive

Walma EP, Grundmeijer HGML, Thomas S, et al. NHG-Standaard Hypertensie. In: NHG-Standaarden voor de huisarts. Geijer RMM, Burgers JS, Laan JR van der, et al (ed). Maarssen: Elsevier, 1999.

1979;139:157-60. 100. Task force of the Association of Black Cardiologists. Clinical management of hypertension in the African-American

Guidelines for the management of mildly raised blood pressure in New Zealand. ISBN 0-477-01740-1. Wellington, 1992.

4.

Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The sixth report of

agents with placebo. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents.

the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Int Med

N Engl J Med 1993;328:914-21.

1997;157:2413-46.

102. Saunders E, Weir MR, Kong BW, et al. A comparison of the efficacy and safety of a beta-blocker, a calcium channel blocker, and a converting enzyme inhibitor in hypertensive blacks. Arch Intern Med 1990;150:1707-13.

5.

Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension: summary. BMJ 1999;319:630-5.

103. Weir MR, Gray JM, Paster R, et al. Differing mechanisms of action of angiotensin-converting enzyme inhibition in black and white hypertensive patients. The Trandolapril Multicenter Study Group. Hypertension 1995;26:124-30. 104. Middlemost SJ, Tager R, Davis J, et al. Effectiveness of enalapril in combination with low-dose hydrochlorothiazide versus enalapril alone for mild to moderate systemic hypertension in black patients. Am J Cardiol 1994;73:1092-7. 105. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Efficacy of nadolol alone and combined with bendroflumethazide and hydralazine for systemic hypertension. Am J Cardiol 1983;52:1230-7.

142

143

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

KWALITEITSINSTITUUT VOOR DE GEZONDHEIDSZORG CBO

klinische ervaring, praktische bezwaren en voorkeuren. Van een richtlijn worden afgeleiden gemaakt, zoals een patiëntenfolder of een samenvatting op een geplastificeerde kaart.

Richtlijnontwikkeling – elke schakel telt

Het CBO stelt hoge eisen aan richtlijnen. CBO-richtlijnen zijn dan ook transparant, vaak multidisciplinair en zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Cruciaal voor het succes van een richtlijn is de implementatie en evaluatie. Daarom besteedt het CBO steeds meer aandacht aan het ontwikkelen van indicatoren die de implementatie kunnen ondersteunen en evalueren. Bij richtlijnontwikkeling wordt samengewerkt met onder meer de Orde van Medisch Specialisten, de wetenschappelijke verenigingen, het Cochrane Instituut, de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK), het instituut voor Medical Technology Assessment (iMTA) en patiëntenverenigingen.

Samenhang met andere programma’s

Het richtlijnenprogramma levert aanknopingspunten op voor het visitatieprogramma. Bovendien kunnen richtlijnen geïmplementeerd worden in het DOORBRAAKprogramma en het BEREIK-programma. Nieuwe ontwikkelingen

De komende jaren zal het CBO in haar richtlijnen meer aandacht besteden aan de vertaalslag van conclusies uit de literatuur naar adviezen voor de praktijk. Bij die vertaalslag speelt meer mee dan alleen effectiviteit. Het gaat dan ook om veiligheid, bijwerkingen, therapietrouw, patiëntengemak en kosten.

Waarom richtlijnontwikkeling?

Met het ontwikkelen van richtlijnen beoogt het CBO de zorgaanbieder een flexibele leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk. Richtlijnen geven de mogelijkheid eigen beleid te sturen en te toetsen. Richtlijnen helpen de kwaliteit van zorg te bevorderen.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de Afdeling Richtlijnontwikkeling van het CBO, telefoon 030 - 284 39 20. E-mail: [email protected]

Wat is het programma richtlijnontwikkeling?

Om de kwaliteit van de richtlijnen te waarborgen, is het ontwikkelingstraject gestructureerd. Het CBO begeleidt werkgroepen bij dit traject. Belangrijke stappen zijn een systematische zoekactie naar relevante literatuur, beoordeling ervan op wetenschappelijke kwaliteiten. Discussie en meningsvorming leiden tot een conceptrichtlijn en autorisatie daarvan op een landelijke consensusbijeenkomst of via een andere procedure met een landelijk draagvlak.Vervolgens vindt verspreiding, implementatie en evaluatie plaats. Voor wie is het richtlijnenprogramma bedoeld?

Richtlijnen waren oorspronkelijk bedoeld voor medisch specialisten. Multidisciplinaire aanpak van het zorgproces vereist echter steeds vaker richtlijnen voor alle betrokken zorgverleners. Naast vertegenwoordigers van wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten werken nu ook huisartsen, verpleegkundigen, paramedici, gezondheidseconomen en patiëntenvertegenwoordigers mee aan een multidisciplinaire richtlijn. Belangrijkste activiteiten en producten van het programma

Voor werkgroepleden heeft het CBO een handleiding beschikbaar, waarin de procedure van richtlijnontwikkeling is beschreven. Ook is er een cursus Richtlijnontwikkeling. Het resultaat van het ontwikkelingstraject is een transparante richtlijn waarin onder meer is aangegeven hoe de literatuur is verzameld, geselecteerd en gewogen en in hoeverre aanbevelingen berusten op wetenschappelijk onderzoek,

144

145

H E R Z I E N I N G

R I C H T L I J N

H O G E

B L O E D D R U K

De Nederlandse Hartstichting Missie

Missie

‘De Nederlandse Hartstichting is de drijvende kracht bij het terugdringen van harten vaatziekten, waaronder beroerte, zodat deze niet langer de grootste oorzaak zijn van vroegtijdige sterfte en invaliditeit. Dit doet zij door wetenschappelijk onderzoek te stimuleren, de kwaliteit van patiëntenzorg te verbeteren en voorlichting te geven over een gezonde leefstijl.Voor het realiseren hiervan is de Hartstichting volledig afhankelijk van bijdragen uit de Nederlandse samenleving.’ Eén van de middelen die worden ingezet voor de doelstelling van patiëntenzorg is het bevorderen van eenheid in medisch handelen op basis van de meest recente wetenschappelijke stand van zaken. De Nederlandse Hartstichting (NHS) zet zich op verschillende fronten in om hieraan invulling te geven. Enerzijds geeft zij zelf landelijke richtlijnen of adviezen uit zoals op het terrein van perifeer vaatlijden, hartrevalidatie, beroerte en aangeboren hartafwijkingen, anderzijds stimuleert en ondersteunt zij het werk van het CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg op ruime wijze. In gezamenlijk overleg en waar nodig met steun van de NHS worden de landelijke richtlijnen verspreid en geïmplementeerd. Het helpen opstellen en verspreiden van richtlijnen is één onderdeel van een groter proces van veranderingsbegeleiding, dat in essentie het werk is van de NHS. De afdeling Patiëntenzorg werkt met het programma Hartrevalidatie aan de landelijke integratie van revalidatie in de patiëntenzorg; met het programma Reanimatie & spoedeisende zorg aan het vergroten van de overlevingskansen van degenen die worden getroffen door een acute cardiale catastrofe; met het programma CVA/Stroke Services aan doelmatiger toepassen van de middelen en mogelijkheden om patiënten met een beroerte te behandelen; met het programma Perifeer Vaatlijden aan de geïntegreerde behandeling van vaataandoeningen met zeer uiteenlopende verschijningsvormen, met het programma Hartfalen aan het tot stand komen van transmuraal beleid en nieuwe behandelstructuren; met het programma Aangeboren hartafwijkingen aan vergroting van de mogelijkheden van met name jongeren en adolescenten.Van oudsher speelt de Nederlandse Hartstichting een grote rol bij voorlichting over harten vaatziekten en de mogelijkheden tot preventie.

146

HERZIENING RICHTLIJN HOGE BLOEDDRUK

Recommend Documents