Fakultas Perikanan & Ilmu Kelautan Universitas Sam Ratulangi
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM DOKTOR ILMU KELAUTAN
KAMPUS UNIVERSITAS SAM RATULANGI Bahu Kecamatan Malalayang-MANADO 95115
. : 0431- 868027 atau 62811940893; 6282187327729 E-mail :
[email protected] Website : www.s3kelautan.fpik.unsrat.ac.id
FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SENDIRI
PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN Universitas Sam Ratulangi foto 3X4
FORMULIR PENDAFTARAN (S3) ………………………………………….
1.
Nama Lengkap
2.
Tempat & Tanggal Lahir
3.
Jenis Kelamin
Laki-laki
4.
Golongan Darah
A
5.
Alamat Rumah
tgl.
bln.
thn.
Perempuan B
O
AB
…………………………………………………………………………………………………… _____________________________________________________________________ No.Telp.
6.
Instansi
7.
NIP
8.
Pangkat/Golongan
9.
___________________________ No. HP.
Alamat Instansi
Telepon : 10.
Pengalaman Pendidikan Perguruan Tinggi/Universitas
Fakultas
Jurusan
Tanggal Lulus
IPK
S1 UNIV………….
…………
……….
…………
………
………..
S2
11.
Karya Ilmiah
12.
Bidang Minat Pilihan
…….
Ada (lampirkan)
…….
Tidak ada
Farma-Nutrasetika & Biokimia Laut Dinamika Laut-Atmosfer-Geosfer Industri Perikanan Pengelolaan Pesisir, Pulau-Pulau Kecil dan Pariwisata Bahari
13.
Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Sam Ratulangi Belum Pernah
14.
Pernah, pada tahun
Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik
Nama
Jabatan
Alamat
a.
…………………………………….
………………………..
……………………
b.
………………………………………
………………………..
……………………..
(Rekomendasi terlampir) 15.
Sumber Biaya
Sendiri Lain-lain, sebutkan
Instansi
BPPS
________________________
MANADO. -
-
201-
ttd …………………………………………
Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN Universitas Sam Ratulangi REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3) 1.
Nama Pelamar
……………………………………..
2.
Program Studi
ILMU KELAUTAN
3.
Bidang Minat Pilihan
4.
Pengenalan terhadap Pelamar :
5.
_____________________________________ -
sebagai mahasiswa selama
________
tahun
-
sebagai bawahan selama
________
tahun
-
sebagai kolega selama
________
tahun
Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6.
Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7.
Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan
8.
Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap
_______________________________________________________________
Jabatan
_______________________________________________________________
Alamat
_______________________________________________________________ ________________________________ No.Telp.
____________________
-
-201-
___________________________________________ Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN Universitas Sam Ratulangi
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3) 1.
Nama Pelamar
............................................................
2.
Program Studi
ILMU KELAUTAN
3.
Bidang Minat Pilihan
4.
Pengenalan terhadap Pelamar :
5.
_____________________________________ -
sebagai mahasiswa selama
________
tahun
-
sebagai bawahan selama
________
tahun
-
sebagai kolega selama
________
tahun
Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6.
Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7.
Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan
8.
Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap
_______________________________________________________________
Jabatan
_______________________________________________________________
Alamat
_______________________________________________________________ ________________________________ No.Telp.
____________________
______________________
201-
___________________________________________ Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DOKTOR ILMU KELAUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
…………………………..
NIP
…………………………..
Jabatan
…………………………..
Instansi
………………………….
Menugaskan kepada :
Nama
……………………………..
NIP
…………………………….
Jabatan
……………………………
Instansi
…………………………….
Untuk mengikuti program pendidikan Doktor ILMU KELAUTAN (S3) di Program Pascsarjana Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Sam Ratulangi.
Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.
………….
-
201-
……………………………………… Tanda tangan & Nama Terang
Catatan
:
-
Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam *) Wajib bagi yang telah bekerja.
PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN PASCASARJANA (S3)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
………………………………..
NIP
………………………………..
Jabatan
………………………………..
Instansi
………………………………..
Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa program doktor di Program Studi Ilmu Kelautan Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan UNSRAT Tahun Akademik 2016/2017 maka,
Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Sam Ratulangi
Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Sam Ratulangi
Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Studi DOKTOR Ilmu Kelautan Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan UNSRAT akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor Saya berharap memperoleh beasiswa dari … ………………………………
________
Menyetujui Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor,
_________________________________ Tanda Tangan & Nama Terang
Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
-
201-
Pelamar,
……………………………………….. Tanda Tangan & Nama Terang
RENCANA RISET DISERTASI Nama
__________________________________________________
NIP
__________________________________________________
Bidang Minat Pilihan _______________________________________________ Judul Riset (tentatif) __________________________________________________ ………………………………..
Apabila saya telah diterima menjadi peserta didik di program studi Doktor ilmu kelautan-UNSRAT, rencana riset disertasi diuraikan sebagai berikut:
Uraikan secara singkat latarbelakang, tujuan, metoda dan waktu yang dibutuhkan.
