F O L I A H E P A T O L O G I C A

F

O L I A T

U

T

D

O

M

Á

H

N

E P A T O L O G I C A

Y

O

S

Pro Hepatológia Érem kitüntetettjei: 2006 – Pár Alajos dr. 2007 – Schaff Zsuzsa dr.

H

Ó

I

R

A

T

E PATO L O G I C A FOLYÓIRAT

Alapító fôszerkesztô: Fehér János dr.

Bükfürdõ, 2007. február 20–24. 2 10

Szervezõbizottság:

Fehér János, Engloner László, Kóbori László, Lengyel Gabriella, Szalay Ferenc

Tudományos információ:

Prof. Dr. Fehér János Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Belklinika 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. Tel./fax: 06-1-317-4548 e-mail: [email protected]

Jelentkezés, szállásfoglalás:

Schäfer Mária Intermedicons Kft. 1458 Budapest 97, Pf. 32 Tel./fax: 06-1-215-8039 Mobil: 06-30-984-6954

Tudományos titkárság:

Bárkovits Sarolta Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Belklinika 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. Tel./fax: 06-1-459-1500/5537 e-mail: [email protected], [email protected]

Kiállítók:

O L I A

Y

I S S N 1 4 1 9 - 11 5 6

Hepatológia 2007

Összefoglalók

L

TUDOMÁNYOS

Vol. 11. Suppl 1.

Program

O

F

A R T A L O M

2007. február

F

Akadémiai Kiadó Ferring Magyarország Gyógyszerkereskedelmi Kft. Medicons Kft. Novomed Kft. ORMA 2000 Kft. Richter Gedeon Rt. Roche (Magyarország) Kft. Schering-Plough Central East AG Trigon Rt. Tyco Kft.

Szerkesztôbizottság: Abonyi Margit dr., Blázovics Anna dr., Csomós Géza dr., Dalmi Lajos dr., Engloner László dr., Fehér Erzsébet dr., Kóbori László dr., Lengyel Gabriella dr., Nemes Balázs dr., Pár Alajos dr., Schaff Zsuzsa dr., Szalay Ferenc dr., Telegdy László dr., Zalatnai Attila dr., Szerkesztôségi munkatársak: Bárkovits Sarolta, Hagymási Krisztina dr. Szerkesztôség: 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. Tel./Fax: (36-1) 317-4548 Email: [email protected] Kiadó: Intermedicons Kft. 1458 Budapest 97, Pf 32. Tel./Fax: (36-1) 215-8039 Kiadásért felel: Az Intermedicons Kft. ügyvezetô igazgatója

Folia Hepatologica

2007. február • Vol. 11. Suppl. 1.

„Folytassa nõvér“ A hepatitis vírusfertõzés kérdései Program

a Magyar Májkutatási Társaság és a Májkutatási Alapítvány továbbképzõ konferenciája a Schering-Plough támogatásával

Február 20. (kedd)

12.00 14.00

14.00–16.00

16.00–16.30 16.00–18.00

20.00

Regisztráció

Megnyitó: Prof. Dr. Fehér János

I. Szekció: A hepatitis vírusfertõzés kérdései I.

Moderátor: Nemesánszky Elemér

Pegilált interferon és ribavirin Werling Klára Krónikus vírushepatitisek jogi és munkaügyi vonatkozásai Hunyady Béla A hepatitis szövõdményei Kissík Imre A Vérellátó szerepe a HCV szûrésben Kalász László

(15 perc) (20 perc) (15 perc) (20 perc)

Kávészünet

II. Szekció: A hepatitis vírusfertõzés kérdései II.

Moderátor: Nemesánszky Elemér

Véradók szerepe a vírushepatitisek szûrésében – szegedi modell Nagy István A hepatitis B- és C-vírus gén diagnosztikája Gervain Judit Hepatitis C vírus fertõzés és májtranszplantáció Lengyel Gabriella Van-e optimális idõpont fertilis korú nõk interferon kezelésére HCV fertõzésben? Lombay Béla Va c s o r a

Kultúrmûsor: Szentendrei Klára énekmûvész

Február 21. (szerda) 8.30–13.00

Gyakorlati foglalkozások

13.00

Tesztírás

4


Folia Hepatologica


A hepatológia aktuális kérdései

Program

a Magyar Májkutatási Társaság és a Májkutatási Alapítvány továbbképzõ konferenciája a Roche támogatásával

Február 21. (szerda)

10.00

12.30–14.00 14.00–16.00

16.00–16.30 16.30–18.30

20.00

Regisztráció

E b é d

I. Szekció: A hepatológiai aktuális kérdései

Elnök: Hunyady Béla, Pár Alajos, Csomós Géza

Hepatitis C vírusfertõzés felismerése a háziorvosi gyakorlatban Fehér János A krónikus hepatitis C aktuális terápiája Tornai István Hepatitis C fertõzés és depresszió Lengyel Gabriella Alkoholos májbetegség, patogenezis, diagnózis, terápia Pár Alajos Májcirrhosis szövõdményei Szalay Ferenc

(20 perc) (20 perc) (20 perc) (20 perc) (20 perc)

Kávészünet

II. Szekció

Elnök: Engloner László, Lombay Béla Haladás a radiológiában és hatása a klinikumra Lombay Béla Haladás a májtumorok nem sebészi terápiájában Engloner László Technical development of RFA Dieter Klinke (Németország) Cool-tip Radio Frequency Ablation, one step ahead with internally cooled electrodes Lambert Heijmann (Hollandia) RFA. Technikai fejlesztések hatása a terápiás eredményekre Székely György, Oke M., Engloner L. Welcome par ty

Kultúrmûsor: Fellegi Ádám zongoramûvész

5


Folia Hepatologica


A Magyar Májkutatási Társaság tudományos kongresszusa

Program

Február 22. (csütörtök) 8.30 9.30 10.00–12.00

Regisztráció Megnyitó

Kerekasztal megbeszélés: A májkeringés vizsgálata diffúz és gócos májbetegségekben

Moderátor: Székely György

12.00–14.00 14.00–16.00

16.00–16.30

Kétdimenziós és duplex ultrahang vizsgálat Székely György Color-Doppler és Power Doppler ultrahang vizsgálat Szebeni Ágnes Primer és secunder malignus elváltozások háromdimenziós UH vizsgálata Szilvás Ágnes A multidetectoros CT és az MR vizsgálat értéke Bor Katalin Intervenciós radiológiai módszerek Engloner László


Ebédszünet

I. Szekció: Intervenciós módszerek

Elnök: Doros Attila, Fehérvári Imre, Rácz István A PET-CT szerepe a májdaganatok kórismézésében és a betegek gondozásában Szakáll Szabolcs Intraoperatív és perkután rádiófrekvenciás thermoablatio alkalmazása májdaganatos betegeinkben Benkõ Tamás, Doros A., Fehérvári I., Görög D., Nemes B., Járay J., Kóbori L. CO2-venográfia használata TIPS-beültetésben. Kezdeti tapasztalatok Doros Attila, Németh A., Hartmann E., Deák P.Á., Szentmarjay S., Dukainé Domján M., Huszár A., Gerlei Zs., Kóbori L., Nemes B., Fehérvári I., Görög D. Kávészünet

6

(30 perc) (30 perc)

(30 perc)

Folia Hepatologica

16.30–18.30

20.00

II. Szekció: Hepatocyta és alternatív kezelések


Elnök: Mandl József, Monostory Katalin

Hepatocyta transzplantáció Kóbori László, Doros A., Németh A., Gerlei Zs., Mándli T., Ther G., Maléth A., Schmidt Zs-né, Borsodi E., Kõhalmi K., Szõnyi L., Schuller J., Lengyel G., Fehér J., Rüdinger W., Ott M., Járay J. A hepatocyta transzplantációs program logisztikája klinikánkon Piros László, Doros A., Gerlei Zs., Benkõ T., Maléth A., Schmidt Zs-né, Borsodi E., Rüdinger W., Járay J., Kóbori L. Õssejt transzplantáció a hepatológiában Sipos Péter A májgraft gyógyszer-metabolizáló képességének meghatározása fehérvérsejtekbõl RT-PCR technikával Sárváry Enikõ, Gaál I., Maléth A., Schmidt K., Kõhalmy K., Gulyás J., Porrogi P., Fehérvári I., Péter A., Dallos G., Benkõ T., Piros L., Nemes B., Görög D., Fazakas J., Gerlei Zs., Nagy P., Korponay Zs., Lakatos M., Járay J., Monostory K. Gyógyszer-metabolizáló képesség vizsgálata szervátültetésen átesett betegekben Monostory Katalin, Kõhalmy K., Gulyás J., Porrogi P., Fazakas J., Gerlei Zs., Korponay Zs., Járay J., Sárváry E. Glycin elõkezelés hatása patkány májreszekciót követõen Benkõ Tamás, de Groot H., Rauen U.

(15 perc)

(15 perc) (15 perc) (15 perc)

(15 perc)

(15 perc)

Gálavacsora

Február 23. (péntek) 8.30 9.00–10.30

Regisztráció

III. Szekció: Májtranszplantáció I.

Elnök: Schaff Zsuzsa, Fehér János, Járay Jenõ

A májtranszplantáció helyzete Magyarországon Járay Jenõ Gyermekkori májátültetés. Parciális májgraft és élõdonáció Magyarországon Kóbori László, Szõnyi L., Doros A., Máthé Z., Németh A., Hartmann E., Maléth A., Borsodi E., Árkosy M., Varga M., Ther G., Füle B., Tóth Sz., Piros L., Benkõ T., Dallos G., Görög D., Járay J. Felnõtt élõdonoros májtranszplantáció: Torontói tapasztalatok Máthé Zoltán Az élõdonor kivizsgálás algoritmusa Gerlei Zsuzsa, Görög D., Nagy P., Fehérvári I., Máthé Z., Fazakas J., Varga M., Járay J. Az élõdonoros májtranszplantáció anaesthesiológiai és intenzív terápiás vonatkozásai Fazakas János, Kiss N., Mándli T., Ther G., Fazakas J., Árkossy M., Németh E., Füle B. CT-volumetria a májsebészetben és májtranszplantációban Doros Attila, Kóbori L., Fazakas J., Németh A., Hartmann E., Deák P.Á. 7

(15 perc) (10 perc)

(10 perc) (10 perc) (10 perc)

(10 perc)

Folia Hepatologica

10.30–11.00 11.00–12.30

12.30–14.00 14.00–16.00


Kávészünet

IV. Szekció: Májtraszplantáció II.

Elnök: Fazakas János, Kóbori László, Nemesánszky Elemér

Májtraszplantációk elõkészítése során nyert tapasztalataink (1995-2006) Tornai István, Palatka K., Papp M., Vitális Zs. A májtraszplantáció idõzítése Fehérvári Imre, Görög D., Nemes B., Máthé Z. Máj metasztázisok sebészi kezelése a máj transzplantációs érában Görög Dénes, Fehérvári I., Kóbori L., Nemes B., Máthé Z. Gyermekkori májátültetés. Magyarország 2007. Szõnyi László, Kóbori L., Görög D., Fehérvári I., Balogh L., Arató A., Dezsõfi A., Veres G., Járay J. Hepatitis C vírus kialakulása májátültetés után Nemes Balázs, Gerlei Zs., Lengyel G., Branstetter G., Nagy P., Doros A., Hartmann E., Holczbauer Á., Fehérvári I., Görög D., Máthé Z., Járay J., Lotz G., Schaff Zs., Sárváry E. Oesophageális varix vérzés csillapítás Glypressin-nel Rácz István, Pécsi Gy.

16.30–16.40


(15 perc)

Ebédszünet

A Roche (Magyarország) Kft. szimpóziuma Optimális Pegasys-Copegus kombinált kezelés, avagy „A betegre szabott terápia”

Bevezetõ: Rácz István – moderátor

16.00–16.30

(15 perc)

Optimized treatment in chronic hepatitis C genotype 1 patients Berg, Thomas Krónikus hepatitis C-ben szenvedõ dializált vesebetegek kezelésével szerzett saját tapasztalatok Gasztonyi Beáta A ribavirin szerepe a kombinációs terápia sikerében Nagy István A kezdeti vírustiter, mint a tartós virológiai válasz fontos prediktora Horváth Gábor Zárszó: Rácz István A Roche (Magyarország) Kft. által alapított PEGASYS-díj átadása! Kávészünet

Tiszteletbeli elnöki elismerés átadása

Pro Hepatológiai Érem átadása

Schering-Plough Central East AG által alaptott „Dávid Károly“ díj átadása

8


Folia Hepatologica

16.40–18.30

20.00


V. Szekció: Hepatitis C – Diffúz májbetegségek I.

Elnök: Lengyel Gabriella, Görög Dénes, Szalay Ferenc

Endoplazmás retikulum stressz – májbetegségek Mandl József A máj fibrózis-cirrhosis reverzibilitása Schaff Zsuzsa Hepatitis diagnosztika 2007. Gervain Judit Normál ALT-s, krónikus C hepatitisben szenvedõ betegek kombinált antivirális kezelésével szerzett tapasztalataink Horváth Gábor, Tolvaj Gy., Halász T., Stotz Gy. Az illegális droghasználók hepatitis szûrõvizsgálata, korai kezelésbe vétele Gasztonyi Beáta, Szemelyácz J., Péterfi Z.


Va c s o r a

Táncest. Farsangi szórakozás

Február 24. (szombat) 8.30 9.00–10.30

10.30–11.00

Regisztráció

VI. Szekció: Hepatitis C – Diffúz májbetegségek II.

Elnök: Gervain Judit, Nemes Balázs

Az egyénre szabott terápia lehetõségei a chronicus „C“ hepatitis kezelésében Schuller János Cytochin profiles of peripheral blood monocytes may predict rapid virological response in chronic hepatitis C Pár Gabriella, Berki T., Pálinkás L., Halász M., Szereday L., Miseta A., Faust Zs., Hegedûs G., Mózsik Gy., Hunyady B., Pár A. A természetes interferon kezelés helye és lehetõségei a krónikus C hepatitis kezelésében: A STOP szabály miatt a kombinált antivirális terápiából kizárt betegek kezelésével szerzett tapasztalataink Tolvaj Gy., Horváth Gábor A májban található neuropeptid tartalmú idegrostok és immunsejtek változása gyulladás hatására Pongor Éva Bernadett, Fehér E., Kóbori L., Lengyel G., Fehér J. Csökkent thrombocyta aggregáció, mint az alkoholos májcirrhosis egyik következménye Garai Boldizsár, Regõs L., Bielovszki Zs., Csák É., Katona É., Muszbek L. K á v é s z ü n e t

9

(15 perc) (15 perc)

(15 perc)

(15 perc) (15 perc)

Folia Hepatologica

11.00–12.30


VII. Szekció: Hepatitis C - Diffúz májbetegségek III.

Elnök: Gasztonyi Beáta, Tornai István

Krónikus hepatitis C vírus fertõzött betegek interferon-ribavirin kezelése kapcsán szerzett tapasztalataink az elmúlt két évben kórházunkban Bátyi Éva, Lesch M., Sipos B., Szegedi J. Inzulinrezisztencia vizsgálat kezelt chronicus C vírus hepatitises betegekben Lombay Béla ifj. A szénhidrát és a lipidanyagcsere paramétereinek változása nem-alkoholos zsírmájban szenvedõ betegeknél Fraenkel Emil, Lazúrová I., Hamvas J., Lengyel G., Fehér J., Takács R. IBD-hez társult máj-epe betegségekben szenvedõk tápláltsága és táplálkozásuk jellemzõi Lelovics Zsuzsanna, Fekete K., Henter I., Molnár A., Tátrai L-né. Különleges mellékhatás HCV hepatitises beteg interferon kezelése kapcsán Varga Márta 13.00


Díjátadások

A Májkutatási Alapítvány „Székelyhidi Miklós emlékére alapított díj” átadása

A Májkutatási Alapítvány által felajánlott egy éves Orvosi Hetilap elõfizetés díjazottainak jutalmazása

A konferencia zárása

10

Folia Hepatologica


KRÓNIKUS HEPATITIS-C VÍRUS FERTÕZÖTT BETEGEK INTERFERON-RIBAVIRIN KEZELÉSE KAPCSÁN SZERZETT TAPASZTALATAINK AZ ELMÚLT 2 ÉVBEN KÓRHÁZUNKBAN Bátyi Éva1, Lesch Miklós2, Sipos Béla1, Szegedi János1, 1

2

Sz-Sz-B megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház I. Belgyógyászat, Sz-Sz-B megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház Felnõtt Infectológiai osztály.

Jósa András Oktató Kórházban szervezett formában történik a hepatológiai betegek gondozása. Hepatológiai gondozónkban 2004.01.01. és 2006.12.29. között 71 idült Hepatitis-C vírus fertõzött beteget kezeltünk interferon-ribavirin kombinációs terápiával. Vizsgálatunkba azon betegeket vontuk be, akik interferon-ribavirin terápiára alkalmasak voltak. Az értékelésnél alapelv volt a krónikus Hepatitis-C fertõzés igazolása, nem jelentett kizárási kritériumot a korábban sikertelen interferon kezelés. A non-responder betegek kezelését ugyanúgy végeztük, mint a naivakat. Relatív kontraindikáció esetén az állapot rendezése után a kezelést megkezdtük. A kezelés során az orvosi kontroll vizsgálatok gyakorisága egyedi elbírálás alapján történt. A felmérés keretében a szerzõk értékelték a protokoll szerint folytatott terápia hatékonyságát, a mellékhatásokat és a gyógyszerek tolerálhatóságát. Részletesen elemzésre került a responderek, non-responderek aránya, illetve a terápia sikertelenségének lehetséges oka.

INTRAOPERATÍV ÉS PERCUTAN RÁDIÓFREKVENCIÁS THERMOABLATIO ALKALMAZÁSA MÁJDAGANATOS BETEGEINKEN Benkõ Tamás, Doros Attila, Fehérvári Imre, Görög Dénes, Nemes Balázs, Járay Jenõ, Kóbori László Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika

A primer és szekunder májdaganatok elõfordulási gyakorisága világszerte növekszik. Klinikánkon 1994 és 2006 között 353 betegnél (ffi:159, nõ:149) történt sebészi beavatkozás primer májtumor vagy egyéb, például colorectalis daganatok májáttétjei miatt. Jelen tanulmányban a klinikánkon végzett intraoperatív és radiológus által végzett percutan rádiófrekvenciás ablatio-k (RFA) összehasonlítását végeztük. 2003 óta van lehetõség intézetünkben RFA végzésére. Ezen idõszak alatt összesen 31 beteg (ffi:22, nõ:9) 42 tumoros elváltozását kezeltük. 12 beteg 21 tumorgócát intraoperatív úton, 19 beteg 21 daganatát percutan abláltuk. A két betegcsoportot összehasonlítva nem találtunk szignifikáns különbséget a tumorok szövettani diagnózisa (HCC n=16; vastagbéldaganat metasztázis n=13; egyéb primer vagy szekunder májdaganat n=13), elhelyezkedése és átlagos mérete között (38,3 ± 22,1 mm). Saját anyagunkban a teljes ablációs ráta egy év után 87 %, a betegek 2 éves túlélési rátája 90,4 % melyek megfelelnek a hazai és nemzetközi irodalmi adatoknak. A percutan végzett RFA csoportban a betegek egy vagy kettõ a májban radiológiailag (CT, MR, Uh) detektálható tumorgóccal rendelkeztek, az intraoperatív csoportban gyakori volt a 3 vagy több góc elõfordulása. Szignifikáns különbséget találtunk a két csoport között az alkalmazott behatási idõ hosszában (intraoperatív RFA 21,6 ± 9,8 min vs. percutan RFA 14,2 ± 8,3 min; p<0,05), illetve a beavatkozást követõ ápolási napok számában (intraoperatív RFA 17,8 ± 5,3 nap vs. percutan RFA 9,4 ± 6,5 nap; p<0,05). Beavatkozás után 7 %-ban észleltünk szövõdményt (láz, transzaminázsszint emelkedés, cholecysta necrosis) és a betegek 9,6 %-át két éven belül elveszítettük. Összefoglalva elmondhatjuk, hogy mindkét módszer alternatív megoldásként szóba jöhet a májtumorok sebészi, illetve intervenciós radiológiai ellátásában. Az esetleges szövõdmények a megfelelõ betegválogatással és a punctio irányának körültekintõ tervezésével elkerülhetõk. Intraoperatív végzett RFA-k esetében a beavatkozás kombinálható májreszekcióval is, illetve a percutan biztonságosan nem szúrható elváltozások is elérhetõk. Hepatocellularis karcinóma miatt transzplantációs várólistára helyezett betegeinknél a percutan RFA-t az intraoperatív beavatkozással szemben elõnyben részesítjük.

GLYCIN ELÕKEZELÉS HATÁSA PATKÁNY MÁJRESZEKCIÓT KÖVETÕEN Benkõ Tamás, Herbert de Groot*, Ursula Rauen* Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, *Institut für Physiologische Chemie, Universitätsklinikum Essen, Németország

Élõdonoros májátültetésnél – a cadaver donációval ellentétben – a tervezhetõség miatt lehetõségünk nyílik a donorok elõkezelésére. Donorok prekondicionálása a glycin nevû aminosavval, az antioxidáns tulajdonságú E vitaminnal vagy a növényi eredetû silibininnel a szervkonzerváció által okozott károsodások csökkentésének lehetõségét hordozzák magukban, emellett nem károsíthatják a donor szervezetét sem. Ezért állatkísérletben 90%os májreszekciót végezve patkányban vizsgáltuk az elõkezelések hatásait a donor maradék májszövetén. Módszer: hím Wistar patkányokat (336 ± 38 g) prekondicionáltunk glycinnel (5% a tápban, 5 napig), E vitaminnal (100 mg/ttkg gyomorszondán, 3 napig) és/vagy silibininnel (100 mg/ttkg i.p., 5 napig), majd 90%-os májreszekciót végeztünk. Az állatokat 0, 12, 24, 48, 72 óra és 4 hét után leöltük és mintavétel történt (n=6 állat; idõpontonként és csoportonként). Meghatároztuk az állatok testsúlyát, a maradék májszövet súlyát, a prothrombin idõt, a májenzimek szérum aktivitását (GOT, GPT, ALP, gGT) és a szérum bilirubin szintjét, a maradék májszövetet, pedig szövettanilag feldolgoztuk. 12

Folia Hepatologica


Eredmények: A patkányok elõkezelése silibininnel nem járt negatív következményekkel, de a kontroll csoporthoz képest nem mutatkozott szignifikáns javulás sem. Az általunk alkalmazott dózisú E vitamin kezelés a posztoperatív prothrombin idõ növekedéséhez vezetett. Ezzel szemben, a patkányok elõkezelése glycinnel szignifikánsan csökkentette a posztoperatív transzamináz elválasztást (GOT, 12 óra: glycin 1292 ± 192 U/l vs. kontroll 2311 ± 556 U/l, p<0,05; GPT, 12 óra: glycin 1013 ± 278 U/l vs. kontroll 2038 ± 500 U/l, p<0,05), csökkentette az ALP szérumaktivitását és a szérum bilirubin szintjét (p<0,05). 48 órával a beavatkozás után a prothrombin idõ is szignifikánsan alacsonyabb volt a glycinnel elõkezelt állatokban. 48 órás túlélési ráta: glycin 17/18, kontroll 16/18, E vitamin 13/18, silibinin 15/18, kombinált elõkezelés 14/18; 4 hetes túlélési ráta: glycin 5/6, kontroll 5/6, E vitamin 4/6, silibinin 5/6, kombinált elõkezelés 4/6 állat. Megbeszélés: Patkányok elõkezelése glycinnel csökkentette a májenzim elválasztást (GOT, GPT, ALP) 90%-os májreszekciót követõen és javította a májfunkciót. Jelenleg még bizonytalan hogy egy olyan modellben, ahol nincsen ischaemia/reperfúzió a glycin védõ hatása a mikrocirkulációs zavarok okozta károsodások csökkentésének vagy a mechanikus károsodások okozta Kupffersejt aktiváció csökkentésének következménye. Az E vitamin az általunk alkalmazott igen magas dózisban károsító hatásokat mutatott. Következtetés: Májreszekciót követõen a májkárosodás mértékének csökkenése és a maradék májszövet funkciójának javulása azokban az állatokban melyek glycin elõkezelésben részesültek, felvetheti az aminosav élõdonoros májátültetésben alkalmazható szerepét. Felmerül a kérdés, hogy más okból végzett májreszekcióknál is profitálhatnának a páciensek a glycinnel történõ elõkezelésbõl.

CO2-VENOGRÁFIA HASZNÁLATA TIPS-BEÜLTETÉSBEN. KEZDETI TAPASZTALATOK Doros A., Németh A., Hartmann E., Deák P.Á., Szentmarjay S., Dukainé Domján M., Huszár A., Gerlei Zs., Kóbori L., Nemes B., Fehévári I., Görög D.

Bevezetés: TIPS beavatkozások kapcsán elõször 1994-ben közölték a CO2 gáz használatát negatív kontrasztanyagként. A wedged helyzetben végzett retrográd portográfia során elõny a gáz minimális viszkozitása, valamint az a tény, hogy a gravitációs hatások miatt a jobb dorsalis portaágakból gyorsan a porta-bifurkáció felé halad és rövid idõ alatt kitölti azokat. A gáz beadásának biztonságát gyári szettek segítik, azonban egyszerû eszközökkel is biztonságosan használható. Beteg és módszer: A Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti klinikáján 2002-ben végeztük az elsõ TIPS beültetést. Programszerûen 2005-tõl történnek beavatkozások, a finanszírozási korlátok függvényében. Az eltelt idõ alatt 33 beavatkozás történt, ebbõl 23 primeren sikeres, 5 sikertelen és 5 revízió. A technikai feltételek utolsó 5 betegünknél tették lehetõvé CO2-venográfia végzését. 4 beteg esetében csak v.hepatica venográfiát és retrográd transzparenchymális portográfiát végeztünk, egy esetben kontrasztanyag érzékenység miatt a teljes beavatkozáshoz CO2-t használtunk. Eredmények: Az elsõ használatkor nem nyertünk megfelelõ retrográd portográfiás képet, melynek lehet oka a máj állapota, a katéter nem megfelelõ helyzete, vagy a gáz nem elégséges mennyisége. A további beavatkozásoknál sikeresen használtuk a gázt a vénák ábrázolására. Következtetés: Az irodalmi adatoknak megfelelõen jó kezdeti tapasztalatokat szereztünk a CO2-venográfiával TIPS beavatkozások alatt. A módszer elõvigyázatos alkalmazásával a teljes TIPS beavatkozás is elvégezhetõ volt.

CT-VOLUMETRIA A MÁJSEBÉSZETBEN ÉS MÁJTRANSZPLANTÁCIÓBAN Doros A., Kóbori L., Fazakas J., Németh A., Hartmann E., Deák P.Á.,

Bevezetés: A számítógépes képalkotó eljárások közül A CT és az MRI vizsgálat adataiból lehetséges szervek, vagy szervrészek térfogatának kiszámítása. A módszert leggyakrabban májreszekció esetében használják, de elterjedõben van onkológiai kezelések követésénél is. Módszer: Az eljárással pontos térfogat meghatározás végezhetõ, melynek eredményét a számítógép cm3-ban adja meg. Az SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján CT-volumetriával szereztünk tapasztalatokat. A vizsgálat kivitelezéséhez egy vénás fázisú spirál máj CT-vizsgálat számítógépen tárolt adataira van szükség. A keresztmetszeti képek alapján szeletenkénti körberajzolással, vagy kifestéssel határozzuk meg a megfelelõ térfogatot Eredmények: A vizsgálatok egy része májdaganatban szenvedõ betegek preoperatív vizsgálata volt, célja annak megítélése, hogy a megmaradó májnagyság elegendõ-e a beteg számára, illetve, amennyiben utóbbi térfogat növelését kíséreltük meg v.portae embolizációval, a térfogatnövekedés mértékének megítélésére használtuk a módszert. Ezen kívül élõdonoros májátültetéshez végeztünk donormáj-volumetriát, ahol a kiveendõ máj térfogatát és a bennmaradó máj térfogatát egyaránt számoltuk. Az elvégzett májreszekciók, illetve donációk során a mûtéti lelethez képest kb. 5–8%-kal mértünk nagyobb térfogatot a CT-volumetria során. Összefoglalás: A CT-volumetria speciális indikációkkal rendelkezõ, megbízható módszer. A beteg terhelése egy egyszerû kontrasztanyagos vizsgálattal egyezik meg. A számítógépes utómunkálatok kb. 20 percet vesznek igénybe. A reszekció, illetve donáció tervezésénél a sebész és radiológus együttmûködése szükséges.

13

Folia Hepatologica


AZ ÉLÕDONOROS MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ ANESZTEZIOLÓGIAI ÉS INTENZÍV TERÁPIÁS VONATKOZÁSAI Fazakas J.1, Kiss N.1, Mándli T1., Ther G1., Fazakas J.2, Árkossy M.1, Németh E.1, Füle B.1 1

2

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest Fõvárosi Bajcsy Zsilinszky Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Budapest

Az élõdonoros májtranszplantáció 200%-os mortalitással is járhat. A donor perioperatív morbiditását, mortalitását (<1%) kardiovaszkuláris és trombemboliás szövõdmények eredményezik, ezért az aneszteziológiai kivizsgálást ezekbõl a szempontokból részletesebben végezzük. A perioperatív vérigény és a transzfúziós szövõdmények csökkenthetõk autótranszfúzió alkalmazásával. Narkózis során máj és veseprotektív illetve ischemiás prekondicionáló gyógyszereket alkalmazzunk. Hemodinamikai szempontból a donáció (transszekció) megkezdéséig el kell érni a 3–5 Hgmm centrális vénás nyomást (> 37°C testhõmérséklet, a szimpatikolízis, az anti-Trendelenburg helyzet segítségével) valamint az artéria hepatica nyomását csökkenteni kell (SAP = preoperatív MAP +10 Hgmm) a kontrolált hipotenzió alkalmazásával. A posztoperatív idõszakban intenzív terápiás kezelés során törekedni kell naponta több alkalommal a szövõdmények kizárására, megfelelõ fájdalomcsillapítás (EDA vs. PCA) és trombózis profilaxis (LMWH+SCD) biztosítására. A compliance javítása és a gyorsabb felépülés érdekében lényeges a donor és családjának pszichés vezetése is. A recipiens esetében az aneszteziológiai kivizsgálás kiterjed a MELD scorra, a hepato-pulmonális, porto-pulmonális és hepato-renális szindróma szûrésére, a koagulációs státusz felmérésére, az esetleges intraoperatív CVVH, biopumpa és a különféle immunterápiák várható igényére (Pentaglobin, Biseko). A technikai eszközöket a recipiens kora és szomatikus fejlettsége alapján biztosítjuk. Közvetlenül a mûtét elõtt a beteg újabb felmérése következik a fenti szempontok alapján. Intraoperatíve a fentieken túl különös figyelmet fordítunk a hipotermia megelõzésére/kezelésére a hemodinamikai és koagulációs következmények és az ezzel együtt járó szövõdmények kivédése céljából. A graft albuminnal történõ átmosása a keringésbe történõ bekapcsolása elõtt az inflammációt mérsékli. Graft reperfúziót követõen – a fiziológiást a korábbinál jobban közelítõ – antikoagulátiós kezelés alkalmazása, a graft perfúzió optimalizálása lényegesen csökkenti az art. hepatica trombózis lehetõségét. A keringést érõ feltételezhetõen magas (graft eredetû) citokin terhelés, a sejtszétesésbõl adódó nekrotikus szövettörmelék kiszûrése érdekében – a SIRS-MODSMOF elkerülés céljából – korai vesepótló kezelés alkalmazását egyénileg mérlegeljük. Az élõdonoros májátültetés olyan team munka, ahol különösen fontos a gördülékeny – kölcsönös bizalomra épülõ – interdiszciplináris döntéshozatal a donor és recipiens gyógyulása érdekében. 1. Kóbori L et al. J Hepatol. 27(5):890-3,1997 2. Monostory K et al. Drug Metab Dispos. 33(11):1717-22, 2005

A HEPATITIS C VÍRUSFERTÕZÉS FELISMERÉSE A HÁZIORVOSI GYAKORLATBAN Fehér János Semmelweis Egyetem, II. Belklinika, Budapest

A hepatitis C vírusfertõzését követõen transzamináz emelkedés jön létre a szérumban. Különösen jellemzõ az alaninaminotranszferáz (ALT) aktivitás mértéke a fertõzésre. A transzamináz legmagasabb értékét a fertõzést követõen 2–4 hónap között észlelhetjük, majd az ALT érték akut betegség esetén folyamatosan csökken. Polimezráz technikával, a HCV-RNS kimutatásával igazolhatjuk a fertõzést már nagyon korán (1–2 héttel a fertõzés után), a vírus elleni antitest (anti-HCV) megjelenése 3–6 héttel követi a fertõzés kezdetét. Amennyiben az akut betegség gyógyul az ALT normalizálódik hat hónapon belül, eltûnik a szérumból a HCV-RNS, majd 1–2 hónappal ezt követõen az anti-HCV is. Ha a folyamat krónikussá válik, az ALT szintje hat hónap után sem normalizálódik, a szérumban a HCV-RNS és az anti-HCV jelenléte mutatható ki. A vírus kimutása HCV-PCR technikával, valamint az ALT értékének folyamatos két-háromszoros értékre történõ emelkedésével, mely változó mértékû lehet, gyakorlatilag a betegség igazoltnak vehetõ. A diagnózist a májbiopsziás szövettani vizsgálat megerõsíti. Sok esetben a máj szövettani vizsgálata segítséget ad a májban zajló folyamat mértékére, esetleges cirrhotikus állapot kialakulására (grading, staging). Bizonyos esetekben differenciál diagnosztikai szempontból, valmint a betegség regressziójának, ill progressziójának megítélése sze,mpontjából van jelentõsége a májbiopsziának.

A MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ IDÕZÍTÉSE Fehérvári I., Görög D., Nemes B., Máthé Z.

SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

A végstádiumú idült májbetegség néven összefoglalt, polietiologiájú betegségcsoport a kezdetektõl fogva a májtranszplantáció legfõbb indikációja volt. A különbözõ etiologia azonban különbözõ kockázati tényezõket takar, ezért számos szempontból indokolt ennek a csoportnak további felosztása, és a kockázat-haszon egyensúlyának mélyebb elemzése. Vannak ugyanakkor általános kérdések, melyek minden transzplantáció elõtt felmerülnek. Ilyen kérdés, hogy mikor transzplantáljunk. Mikor áll arányban a mûtéti kockázat és a mûtét utáni immunszupresszió kockázatának vállalása a végstádiumú májbetegséghez vezetõ alapbetegség progressziójának kockázatával? 14

Folia Hepatologica


Jelen összefoglalónak célja a cirrhosishoz vezetõ idült májbetegségekben a transzplantáció optimális idejének tárgyalása, különös tekintettel a jelenleg alkalmazott pontszámítási rendszerekre. Külön tárgyaljuk a vírus hepatitisek következtében kialakult májbetegségek transzplantációjának idõzítését, mely eltérõ elveket igényel a leggyakrabban elõforduló HCV, és a Magyarországon lényegesen ritkább HBV esetén. Jelentõs, és egyre gyakrabban látótérbe kerülõ tényezõ a virusos májbetegségekben kialakult daganatok miatti transzplantáció, melynek indikációja tekintetében jelentõs változások zajlanak a transzplantációs központokban. Ugyancsak tárgyalni kívánjuk az alkoholos májbetegség talaján kialakult cirrhosis és a cholestaticus májbetegségek transzplantációja optimális idejének meghatározását, mely a legnehezebb sebészi feladatok egyike. Referenciák: 1. Lengyel, G., Kóbori, L., Fehérvári, I., Nemes, B., és mtsai: Kombinált interferon-alfa-2b és ribavirin terápia májtranszplantációt követõ krónikus C-hepatitisben Orv.Hetil, 2003, 144: 2367-2370 2. Murray, K.F., Carithers, R.L.: AASLD practice guidelines: Evaluation of Patient for liver transplantation Hepatology 2005. 41.(6.) 3. Kóbori et al. Transplant International. 18(12):1376-7, 2005 Dec.

A SZÉNHIDRÁT ÉS A LIPIDANYAGCSERE PARAMÉTEREINEK VÁLTOZÁSA NEM-ALKOHOLOS ZSÍRMÁJBAN SZENVEDÕ BETEGEKNÉL Fraenkel Emil1, Lazúrová I.3, Hamvas J.1, Lengyel G.2, Fehér J.2, Takács R.1, Káfony A.

Bajcsy Zsilinszky Kórház Budapest, I. Belosztály1, II. sz. Belklinika, SE Budapest2, I-st Department of Internal Medicine, Faculty of General Medicine, UPJŠ Košice (Slovak Republic)3

A NASH szerzett metabolikus májbetegség, amely a májsejtekben a triglyceridek lerakódása következtében jön létre és együtt jár nekrobiotikus gyulladásos reakcióval, fibrosissal és akár májcirrhosissal is. Biokémiai szempontból a folyamat hátterében az IR következményeként felhalmozódott zsírsavak, valamint az általuk indukált mikroszomális rendszer és az azt követõ oxidativ stressz állnak.A NASH patogenesisében jelentõs kóroki tényezõk az elhízás, az insulin rezisztencia (IR), a 2-es típusú diabetes mellitus és a hiperlipidaemia, tehát a metabolikus szindróma egyes megnyilvánulási formái. Célkitûzés: A kutatás célja a szénhidrát és a lipidanyagcsere egyes paramétereinek, az insulin rezisztencia mutatóinak, valamint a hepatocelullaris enzimek szintjeinek megfigyelése, ill. az egyes paraméterek összehasonlítása Nem alkoholos zsírmájban (NAFLD) szenvedõ obez, és sovány, ill. insulin rezistens és nem insulin rezisztens betegek között. Módszer: Az NAFLD diagnosisának megállapítása hasi ultrahanggal történt, kizáró okot jelentett a HBsAg és az anti HCV pozitivitása. A megfigyelésbõl kizártuk a súlyos társbetegségekben szenvedõ betegeket. A vizsgált alapsokaság válogatott betegmintának tekinthetõ, mivel a hasi UH vizsgálatnak alávetett betegek különbözõ klinikai panaszok miatt jelentek meg a vizsgálaton. Az alkohol abusus kizárása több vizsgáló személy általi anamnesis felvétellel történt. A vizsgált csoportot 57 beteg alkotta, ebbõl 38 nõbeteg és 19 férfibeteg volt. A csoportból 7 betegnél véleményeztek korábban II-es típusú DM-t vagy IGT-t. A kontrollcsoportot 20 beteg alkotta. A vizsgált betegminta átlagéletkora 53 év volt, a betegmintát a BMI = 27 határérték, ill. a HOMA index = 1,4 határérték alapján két-két csoportra (obez és nem obez, ill. insulin rezistens és nem insulin rezistens) osztottuk fel, az egyes vizsgált paraméterek szempontjából ezen csoportokat hasonlítottuk össze. A mintákat Student féle t-próbával vizsgáltuk, a minták varianciáit F-próbával hasonlítottuk össze. Eredmény: Az insulin rezistens betegek csoportjában a nem insulin rezistens csoporttal szemben szignifikánsan nagyobb testsúlyt, hasi körfogatot, BMI értéket, insulin és C-peptid szintet és alacsonyabb billirubin szintet mértünk, nem észleltünk eltérést az adiponectin, SGOT, SGPT, triglicerid és koleszterin értékei között. Az obez betegek csoportjában a nem obez csoporttal szemben szignifikánsan magasabb C-peptid és insulin szinteket, magasabb HOMA indexet, továbbá alacsonyabb adiponektin értékek irányába mutató tendenciát mértünk, nem észleltünk eltérést a SGOT, SGPT, koleszterin és triglicerid értékek között. Következtetés: Az eredmények igazolják, hogy a nem-alkoholos zsírmáj a metabolikus szindróma részének tekinthetõ, de nem igazolják a közvetlen összefüggést az insulin rezisztencia, valamint az obesitas súlyossága, és a hepatocelullaris enzimek valamint a lipid anyagcsere értékei között.

CSÖKKENT THROMBOCYTA-AGGREGÁCIÓ, MINT AZ ALKOHOLOS MÁJCIRRHOSIS EGYIK KÖVETKEZMÉNYE Garai Boldizsár1, Regõs László1, Bielovszki Zsuzsa2, Csák Éva2, Katona Éva3, Muszbek László3

Károlyi Sándor Kórház, II. Belgyógyászat-Kardiológia Károlyi Sándor Kórház, II. Belgyógyászat 3 Debreceni Egyetem Orvosi és Egészségtudományi Centrum Klinikai Kutató Központ 1

2

Jól ismert az a nézet, mely szerint a májcirrhosisban szenvedõ betegeknél ritkább az érelmeszesedés, vagyis a májcirrhosisban az atherosclerosissal ellentétes folyamatok lehetnek. Jelen esetben a májcirrhosisos betegek haemostaseológiai paramétereinek, a thrombocyták aggregációs készségének a vizsgálatát tûztük ki célul. 45 alkoholos májcirrhosisos (32 férfi, 13 nõ) arterioscleroticus manifesztációt nem mutató betegnél vizsgáltuk a thrombo15

Folia Hepatologica


cyták aggregációs készségét. A metodika a szokványos thrombocyta-aggregáció gátlás vizsgálata volt. A betegektõl levett, alvadásgátolt vérminták két órán belül Carat TX 4 typusú aggregométerrel mérésre kerültek. A használt reagens az ADP 5 és 10 uM-os koncentrációja, a kollagén és az adrenalin volt. Normál egyének esetében 8 perces mérés után a thrombocyták aggregációja kollagénnel 64–92%, adrenalinnál 60-88%, ADP-nél 65–89%. Gátolt aggregáció 30% alatt, mérsékelt gátlás 31–50% között mondható ki. A cirrhosisos betegek 31%-ban (14) a thrombocyták 5 uM ADP koncentrációban teljesen gátoltan aggregálódtak, felüknél volt az aggregáció normális (22). Ugyanez az arány 10 uM-os ADP koncentrációnál 12-25-re javult. Kollagén reagens esetében 21 cirrhosisos beteg (47%) aggregációja maradt változatlan és 40%-nál (18) az aggregáció teljes gátlását láttuk. Adrenalinnal a betegek negyedének maradt változatlan az aggregációja (11), gátolt aggregációt jelzett 62%-ban (28). Típusos az volt, hogy egyszerre három vagy mind a négy tesztsorozat aggregációgátlást jelzett (18 és 6, Össz.: 55%), 39 esetben (87%) legalább egy tesztben mutatkozott eltérés. Összefoglalásképpen elmondható, hogy az alkoholos májcirrhosisos betegek haemostasisa – sok egyéb változás mellett – nem csak a thrombocyták számában, hanem functiojában is mutat eltérést. Ennek egyik lehetséges indikátora az aggregometria.

ÉLÕDONOROS KIVIZSGÁLÁS ALGORITMUSA Gerlei Zs., Görög D., Nagy P., Fehérvári I., Máthé Z., Fazakas J., Varga M., Járay J. SE ÁOK Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

A szervtranszplantációk száma a világon növekvõ tendenciát mutat. Sajnos a várólistán lévõ betegek számának növekedési üteme nagyobb, mint az alkalmas cadaver donorok száma. A diszkrepancia feloldását a világ transzplantáló központjaiban az élõdonoros transzplantációk számának növelésében látják. Az élõdonoros transzplantációk Ázsiában fejlõdnek a legnagyobb mértékben, ami elsõsorban vallási okokra vezethetõk vissza. A magyarországi cadaver donációs aktivitás 2005-ben 18 p.m.p., amivel Európában a középmezõnyben foglalunk helyet. (Spanyolországban 35,1, Bulgáriában 0,8 p.m.p.), az élõdonoros aktivitásunk azonban a harmadik harmadban van. A cadaver májtranszplantációk száma az elmúlt évben örvendetesen növekedett, a várólistán eltöltött napok száma átlagban 200-220 nap. A rendelkezésre álló technikai és személyi feltételek ellenére a gyerek élõdonoros program csak ebben az évben kezdõdött el. Az eddig kivizsgált, donációra vállalkozók -tükrözve az átlagpopuláció általános egészségi állapotát- többsége azonban nem volt alkalmas donációra. Donor csak egészséges felnõtt lehet, akit meghatározott protokoll szerint vizsgálunk ki. A kivizsgálás fontos része a koaguláció részletes elemzése, valamint CT volumetria, MR cholangiografia. Az eredményeket több szakma képviselõibõl álló team értékeli. Vállalva a kivizsgálás költségeit, számba véve az élõdonoros transzplantáció elõnyeit, hazánkban is a felnõtt élõdonoros májtranszplantáció a követendõ út. Az élõdonoros transzplantációnak két alapvetõ szempontja van: -a donor biztonsága, a morbiditás és mortalitás minimalizálása -a recipiens és a graft túlélésének optimalizálása. Jól meghatározott feltételek mellett ma már az élõdonoros májtranszplantáció hazánkban is elérhetõ lehetõség az akut és a krónikus végstádiumú májbetegek kezelésében, csak élni kellene vele. Nemes B. et al: Orvosi Hetilap. 146(27):1423-32, 2005 Jul 3. Kobori L et al: Orvosi Hetilap. 144(45):2219-23, 2003 Nov 9.

A HEPATITIS B- ÉS C-VÍRUS GÉN DIAGNOSZTIKÁJA Gervain Judit

Fejér Megyei Szent György Kórház, I. Belgyógyászat, Hepato-Pancreatologiai Részleg és Vírusszerológiai Laboratórium, Székesfehérvár (fõorvos: Gervain Judit dr.)

A vírusokban található dezoxiribonukleinsav (DNS) és/vagy ribonukleinsav (RNS) tartalmazza azt a genetikai információt, mely önmaga reprodukciójához és a vírusfehérjék szintéziséhez szükséges. Az utóbbi évtizedben a molekuláris biológia új módszereivel lehetõvé vált a hagyományos metodikákkal ez ideig kimutathatatlan vírusok nukleotid szintû szerkezeti analízise és ezzel eltérõ patogenitásuk genetikai hátterének vizsgálata. Jelen összefoglalóban a szerzõ bemutatja azokat a polimeráz láncreakción, a nukleotid szekvencia analízisen és a hibridizáción alapuló géndiagnosztikai módszereket, melyeket a B- és a C-vírushepatitis diagnosztikájának pontosításához és az antivirális terápia monitorozásához vezettek be. Az aktív fertõzést teljes biztonsággal a hepatitis B-vírus és a hepatitis C-vírus polimeráz láncreakción alapuló nukleinsav teszt pozitivitása, a sikeres antivirális kezelést pedig ezek negatív eredménye igazolja. A nukleinsavszint monitorozása segíti az antivirális terápia típusának, dózisának és idõtartamának optimális és racionális megválasztását. A vírusgenom nukleotidszerkezetének, ezek variánsainak és mutánsainak meghatározásával a vírusfertõzés eredetére és az antivirális kezelés (interferon, ribavirin, lamivudin) várható eredményességére lehet következtetni.

16

Folia Hepatologica


MÁJ METASZTÁZISOK SEBÉSZI KEZELÉSE A MÁJ TRANSZPLANTÁCIÓS ÉRÁBAN Görög Dénes, Fehérvári Imre, Kóbori László, Nemes Balázs, Máthé Zoltán SE ÁOK Transzplantációs és Sebészeti Klinika Budapest

Négy évtizedes története során a májátültetés eredményesnek bizonyult a krónikus vég-stádiumú májbetegségek kezelésében, de nem váltotta be a malignus tumorok terá-piájával kapcsolatos reményeket. Ez különösen érvényes a metasztázisokra, amelyek a leggyakoribb malignus gócos elváltozások a májban. A májáttétek közül a colorectalis és az endokrin eredetûek sebészi reszekciója széles körben elfogadott. Az alacsony (<5 %) mûtéti halálozással járó és 40-50 %-os 5 éves túlélést eredményezõ radikális reszek-ció azonban csak a betegek egyötödében alkalmazható a metasztázisok multiplex jellege miatt. Egyéb eredet esetén nemcsak az áttétek multiplex megjelenése, hanem a primér tumor intenzív extrahepaticus terjedése is oka a kedvezõtlenebb eredményeknek (0-40 %-os 5 éves túlélés, 60-70 %-s recidiva amennyiben a radikális reszekció aránya >80 %). Negativ befolyásoló tényezõ a primér tumor jellege (melanoma > adenocarcinoma > leiomyosarcoma > neuroendocrin) és lokalizációja (pancreas > gyomor > húgy-ivarszervi > emlõ), továbbá az áttétek gyors és többszörös megjelenése, valamint az életkor (> 65 év). Az alternativ terápiás eszközök közül elsõsorban a radio-frekvenciás ablatio (RFA) segített a radikális reszekció alkalmazhatóságának kiterjesz-tésében. Multiplex áttétek kezelésében elvileg a teljes hepatektomia és a májátültetés jelentené a legradikálisabb megoldást, mégis a gyakorlatban csak a neuroendokrin és az alacsony malignítású mesenchymalis daganatok áttéteinek kezelésében lett többé-kevésbé elfogadott. Neuroendokrin metasztázisok esetén transzplantáció indokolt, ha multiplex, ha a hormonális tünetek és/vagy a fájdalom gyógyszeresen nehezen befolyásolható. Kedvezõbb prognózist jelent a fiatalabb életkor (< 50 év), ha a tumor carcinoid és bélre lokalizált, valamint nem volt kiterjesztett mûtét (pl. pancreato-duodenektomia) a transzplantációt megelõzõen. Ebben a betegcsoportban 45 – 80 % közötti 5 éves túl-élést regisztráltak. Újabb adatok szerint a mesenchymalis eredetû máj metasztázisok kezelésében a transzplantáció nem jó választás. Mind a reszekció, mind a transzplan-táció eredményességét befolyásolja a beteg kiválasztás. A beteg szelekcióban szerepe van a képalkotó vizsgálatoknak, a laparoszkópos explorációnak és a primér tumor extrahepatikus terjedésének vizsgálatában molekuláris biológiai módszereknek.

COOL-TIP RADIO FREQUENCY ABLATION, ONE STEP AHEAD WITH INTERNALLY COOLED ELECTRODES. Lambert Heijmann (Hollandia)

Radio Frequency Ablation is a technique using an electric source and applicator to create local tissue destruction. This technology could be applied to all soft tissue within the human body. With the internally cooled electrodes (single or cluster) it is possible to create larger (volume) lesions than with not cooled electrodes. In the impedance control mode the generator automatically controls and maximizes energy delivery. The 200 Watt pulsed RF energy source in combination with the internal cooling of the electrodes results in higher efficiency in delivering energy to the target tissue. This will result in larger coagulation volumes in one single RF-session. In 12 minutes the ablation size will be 3cm. with single electrodes and 5cm. with cluster electrodes. With the switching controller you can work simultaneously with 3 single electrodes for one large ablation up to 8cm. or 3 separate ablations of 3cm. Some results: Long term results for RFA of HCC RFA tops Surgery for treatment of liver tumors. Abstract Dr. R. Lencioni, Radiology 2003. 187 cirrhotic HCC Pts. Survival rates: 1-Year: 97% with 18% recurrence 2-Year: 89% 37% 3-Year: 71% 55% 4-Year: 57% 71% 5-Year: 48% 83% Long term results for percutaneous RFA of early-stage HCC: Lencioni: 3 Years: 76%; 5 Years: 51%; Radiology 2005 Tateishi: 3 Years: 78%; 5 Years: 54%; Cancer 2005 Long term results for RFA of CRM Long Term Survival of Pts. treated with RFA for liver colorectal mets: Improved outcome with increasing experience. 166 Pts. With 378 metachronous liver mets. Dr. L. Solbiati, Radiology 2003 Survival rates: 1-Year: 96%; 2-Year: 64%; 3-Year: 46%; 4-Year: 37%; 5-Year: 22%.

NORMÁL ALT-S, KRÓNIKUS C HEPATITISBEN SZENVEDÕ BETEGEK KOMBINÁLT ANTIVIRÁLIS KEZELÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK Horváth,G.1, Tolvaj,Gy.1, Halász, T.2, Stotz, Gy.2

IRM Központi Kórház és Intézményei, I. Belgyógyászati Osztály1, Patológiai Osztály2, Budapest

Irodalmi adatok és szerzõk saját tapasztalata szerint krónikus hepatitis C vírus (HCV) fertõzés esetén a normális ALT szint nem zárja ki – akár súlyos – krónikus C hepatitis (CHC) fennállását, ezért ilyen esetekben májbiopszia elvégzése, hisztológiailag igazolt CHC esetén kombinált antivirális kezelés indokolt, ismételten fiziológiás szérum ALT szint esetén is. 17

Folia Hepatologica


Szerzõk 21 hisztológiailag igazolt CHC-ben szenvedõ (HAI: 1-8, átlag:3,7, SD:±1,75, stage: 0-2, átlag: 0,9 SD: ±0,64; HCV genotypus: 1b: 19 eset, 3-as: 2 eset) beteg (14 nõ, 7 férfi, életkor: 20-54, átlag: 38 év) pegylált interferon és ribavirin kezelésének eredményeirõl számolnak be. A kezelés befejezésekor valamennyi beteg HCV RNS PCR negatív volt és – 1 beteg kivételével – a kezelés befejezése után 6 hónappal is az maradt (SVR: 20/21 eset). Az eredményes kezelés hatására a terápia megkezdése elõtti – „normál” (<40 U/l) – ALT szint jelentõs (több, mint 50%-os), szignifikáns csökkenését észlelték (36,9 U/l, SD: ±10,64 versus 15,26 U/l, SD: ±4,93; p<0,001). Eredményeik alapján a normál ALT-s, CHC-ben szenvedõ betegek igen jól reagálnak a kombinált antivirális kezelésre. Az igen jó eredményeket e betegcsoport viszonylag fiatalabb életkora, a kevéssé elõrehaladott májbetegség (alacsonyabb gyulladásos aktivitás és minimális, vagy hiányzó fibrosis), az – elõzõekbõl következõen is valószínûsíthetõ – rövidebb ideje fennálló betegség magyarázhatja. Javasolják krónikus HCV fertõzés esetén – az ALT szinttõl függetlenül – májbiopsia elvégzését, és ha CHC igazolódik, a kombinált antivirális kezelést, még alacsony HAI és minimális, vagy hiányzó fibrosis esetén is. Tapasztalataik alátámasztják azokat az irodalmi adatokat, melyek alapján az ALT normál értékének újragondolása szükségesnek tûnik.

KRÓNIKUS VÍUSHEPATITISEK JOGI ÉS MUNKAÜGYI VONATKOZÁSAI Hunyady Béla PTE OEKK KK I.sz. Belgyógyászati Klinika

A vírushepatitisek fertõzõ betegségek, ennek megfelelõen ezekkel kapcsolatban jogi és munkaügyi elõírások vannak érvényben. Az elõírások célja a nem fertõzött lakosság védelme révén a fertõzés terjedésének megakadályozása, valamint a fertõzöttek biztonságos munkavállalásának és állampolgári jogainak biztosítása. Speciális helyzetben vannak az egészségügyi szolgáltató ágazat résztvevõi, a kórházak, rendelõk egészségügyi személyzete. Az elõadás célja a betegek jogainak, valamint az érvényes munkaügyi elõírásoknak az áttekintése, a megelõzés lehetõségeinek bemutatása, az egészségügyi dolgozókat ért tûszúrásos balesetek esetén szükséges intézkedések ismertetése.

A VÉRELLÁTÓ SZEREPE A HCV SZÛRÉSBEN Kalász László OVSZ Budai Regionális Központ

A vérellátó szolgálat szervezetének és feladatainak ismertetése, a rendelkezésre álló személyi és tárgyi feltételek bemutatása. Tájékoztatás a magyar vérellátás helyzetérõl és a vérkészítmények biztonságosságát befolyásoló tényezõkrõl. A véradásnál kötelezõ szûrõvizsgálatok bevezetése és tapasztalatai, a reziduális rizikó kérdése. A HCV antitest vizsgálat módszere, kiegészítõ vizsgálatok, kiszûrt véradók tájékoztatása. A transzfúzió biztonsága.

HEPATITISEK SZÖVÕDMÉNYEI ÉS KIMENETELI LEHETÕSÉGEK Kissík Imre Markhot Ferenc Kórház Eger Infektológiai osztály

A hepatitiseket okozó ún. hepatotrop vírusok direkt cytopathogen hatás vagy celluláris immunreakció révén okoznak megbetegedést. A mindennapi gyakorlatban elõforduló HAV – HBV – HCV - HDV – HEV okozta hepatitisek lezajlása szövõdménnyel, extrahepatikus formákkal járnak. Kimenetelüket illetõen különbözõ súlyosságú idült formákat ismerünk. HAV – Fulminans, recidiváló és cholestatikus formák, krónikus hepatitis nem alakul ki. HBV – Az extrahepatikus formák során érintettek az izületek, a bõr és izomzat, a vese, a vérképzõrendszer és idegrendszer is. A krónikus hepatitis 5–10%-ban alakul ki, ennek 20–30%-a csap át cirrhosisba, ami a primer hepatocelluláris carcinoma alapját képezheti. HCV – Cholestasissal járó klinikai kép mellett fulminans forma is ismert, az extrahepatikus formák haematológiai, szisztémás betegségek és glomerulonephritis képében jelenhetnek meg. 10–60%-ban alakulhat ki krónikus forma, aminek legalább 20%-a cirrhosisba megy át s jelentõs esély van carcinoma kialakulására. HDV – A B-vírussal koinfekciót képez, lezajlás, szövõdmény és kimenetel azonos a B-vírusnál leírtakkal. A krónikus lezajlási formák a klinikai tünetszegény állapottól a súlyos, szisztémás betegségek tüneteit mutathatja. Diagnózisukat és kezelésüket s meghatározó haematológiai, mozgászservi és immunológiai tünetekre különös figyelemmel kell lenni.

18

Folia Hepatologica


HEPATOCYTA TRANSZPLANTÁCIÓ Kóbori László, Doros A., Németh A., Gerlei Zs., Mándli T., Ther G., Maléth A., Schmidt Zs-né, Borsodi E., Kõhalmi K., Szõnyi L., Schuller J., Lengyel G., Szalay F., Fehér J., Wolfgang R., Michael Ott, Járay J.

SE. Transzplantációs és Sebészeti Klinika, I sz. Gyermekklinika, I.sz. Belgyógyászati Klinika, II.sz. Belgyógyászati Klinika; Szent László Kórház; MTA KKI; Cytonet, Med. Hochschule- Hannover, Deutschland

A hepatocyta transzplantáció (LCT) klinikai alkalmazásával világszerte próbálkoznak. A klinikai eredmények még csak sporadikusak, de vannak jó eredmények is. A májsejtek bankszerû tárolásával és szükség szerinti alkalmazásával kapcsolatban a tapasztalatok bõvítése szükséges. A sikeres LCT feltétele a megfelelõ mennyiségû és viabilitási indexet mutató sejtszuszpenzió. Az utóbbi években a világ néhány központjában az LCT-t megfelelõ eredménnyel használták a májbetegség egyes csoportjaiban. A beavatkozás kísérletes volta miatt inkább akut esetekrõl és metabolikus májbetegségek kezelésérõl számolnak be. Az LCT lényegesen kisebb terhet jelenthet a súlyos májbetegnek, fõleg abban az esetben amikor az átültetés valamilyen magas rizikó faktor miatt kontraindikált. Sürgõs szükség esetén gyorsabban végezhetõ, így megfelelõ „híd” szerepet tölthet be, akár fulmináns vírushepatitiszek esetén is. A szervátültetés mellet az LCT hosszútávon javíthatja a súlyos májbetegségben szenvedõk prognózisát. Akut és metabolikus májelégtelenségben a megfelelõ minõségû donor máj átültetéséig az LCT biztonságosnak és egyszerûnek ígérkezik, sporadikus esetekben teljes gyógyulásról is beszámoltak (>50 eset). Az LCT prospektív multicentrikus klinikai vizsgálat hazai elindítása folyamatban van. 1. Fazakas et al Transpl. Int. 2003;16:465-70; 2. Tamási et al: Fejezetek a genomléptékû biológiából és orvostudományból, SE kiadó, 2006:43-58; 3. Peter et al. Clin Transplant. 2004;18:580-4; 4. Geuken et al. Am J Transplant. 2005;5:1875-85; 5. Shah et al. Am. J Transplant. 2005;5 (Suppl.11):234; 6. Perner et al. Am Transplant. 1991;1(4)44-8.

GYEREMEKKORI MÁJÁTÜLTETÉS MAGYARORSZÁGON Kóbori László, Szõnyi L., Doros A., Máthé Z., Németh A., Hartmann E., Maléth A., Borsodi E., Árkosy M., Varga M., Ther G., Füle B., Tóth Sz., Piros L., Benkõ T., Dallos G., Görög D., Járay J. SE, Transzplantációs és Sebészeti klinika, SE I sz Gyermek klinika, Budapest

A hosszú várólisták és szerény donorszám miatt világszerte elterjedt a split, majd az ezt követõen kifejlesztett élõdonor átültetés. Az átlagos Kaplan-Meier 3 éves túlélés gyakorlott központban 80% feletti, hasonlóan a full size eredményekéhez. A partialis májgraft átültetés (split vagy élõdonor) felnõttek esetén is javítja az eredményeket a rövidebb várakozási idõ miatt, fõleg vírus pozitív és tumoros betegek esetén. Akut májelégtelenség (UNOS- high urgency) esetén is szóba jön a partialis graft átültetés. Általában a bal oldali laterális szegmenteket gyermekeknek, a nagyobb jobb oldalt felnõtteknek ültetjük át. Természetesen többféle kombináció jön szóba, attól függõen, hogy élõdonor vagy split átültetésrõl van szó és hogy milyen testsúlyú a beteg. A minimális májszövet mennyiség a testsúly 1%-át jelenti. A transzplantációt követõ szövõdmények közül az epeúti (2%) és az artériás szövõdmények emelhetõek ki (5-8%). Élõdonor esetén szerencsére ma már minimális a posztoperatív szövõdmények száma, amelynek oka a standardizált morbiditási faktorok megelõzésében rejlik. A hazai májátültetési programban 16 partialis májgraftot ültettünk át. 13 esetben történt élõdonor kivizsgálás, de csak négy esetben történt meg a donáció (2 itthon, 2 külföldön). A partialis máj-graft átültetés igen jó graft és betegtúlélést biztosít és a gyermek és felnõtt májátültetés javasolt alternatívája. Természetesen, a hazai élõdonor pool és program fejlesztése csak szoros szakmai együttmûködéssel lehetséges. 1. Fazakas et al. Transpl Int. 2003;16:465-70; 2. Geuken et al. Am J Transplant. 2005;5:1875-85; 3. Tamási et al: Fejezetek a genomléptékû biológiából és orvostudományból. 2006, SE kiadó: 43-58; 4. Peter et al. Clin Transplant. 2004;18:580-4; 5. Miskovits et al. Therapia Hungarica, 1993; 41(3):111-3; 6. Perner et al. Am tranplant. 1991;1(4):44-8

IBD-HEZ TÁRSULT MÁJ-EPE BETEGSÉGEKBEN SZENVEDÕK TÁPLÁLTSÁGA ÉS TÁPLÁLKOZÁSUK JELLEMZÕI Lelovics Zsuzsanna1, Fekete Krisztina2, Henter Izabella1, Molnár Andrea3, Tátrai Lászlóné4

Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége; 2Országos Egészségfejlesztési Intézet; 3Numil Kft.; 4Péterfy Sándor utcai Kórház

1

Cél: IBD-hez (Inflammatory Bowel Disease, krónikus gyulladásos bélbetegségek: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) társult máj-epe betegek tápláltsági állapotának, és táplálkozásuk jellemzõinek felmérése. Az IBD mellett diagnosztizált máj- és epebetegségben szenvedõk táplálkozási szokásairól, tápszerfogyasztási szokásairól, valamint gyógyszer-, vitamin- és ásványianyag-fogyasztási szokásainak felmérése és elemzése. Betegek és módszer: 63, átlagosan 9,0 éve IBD-ben szenvedõ beteg 2006 õszén (október–november) név nélküli, önkéntes és önkitöltõs 39 kérdésbõl álló, dietetikusok által összeállított kérdõívet töltött ki. Vizsgált betegeink az a 12 személy (2 férfi és 10 nõ, átlagos életkor 49,7 év, SD 18,3), aki az IBD mellett máj-epe betegségben is szenved, míg a kontrollcsoportot (n=51, 14 férfi és 37 nõ, átlagos életkor 44,4 év, SD 13,7) azok az IBD-s 19

Folia Hepatologica


betegek alkotják, akiknek diagnosztizált máj- és epebetegsége nincs. Az eredményeket a kérdõív válaszainak feldolgozásából statisztikai elemzéssel kaptuk, az összefüggéseket korrelációszámítással kerestük. Eredmények: Diagnózisok megoszlása: 46,7-46,7% M. Crohn és Colitis ulcerosa, 4,8% M. Crohn és Colitis ulcerosa együtt. Közülük 19,0%-nak van diagnosztizált máj-epe betegsége, BMI értékük jelenleg 24,8 (SD 8,3). A kontrollcsoport BMI értéke 22,5 (SD 5,5). Az elmúlt 3?6 hónapban váratlanul/akaratlanul veszített testtömegébõl a betegek 58,3%-a (a kontrollcsoportnál ez az érték 31,4%), akik fogytak, átlagosan 5,5 kg-mal csökkent a testtömegük (SD 3,7), a kontrollcsoportban az átlagos fogyás mértéke 5,3 kg (SD 3,3). Az elmúlt 3?6 hónapban váratlanul/akaratlanul hízók aránya 25,0% (átlagosan 6,7 kg, SD 2,9), szemben a kontrollcsoport 35,3%-os értékével (átlagosan 4,3 kg, SD 2,4). Egyes rendszeresen szedett gyógyszereknél szignifikáns a különbség a két csoport között: antibiotikumot a betegek 25%-a (kontrollcsoportban 17,6%), görcsoldót 41,7%-a (kontrollcsoportban 3,9%), hasfogó szereket 16,7%-a (kontrollcsoportban 3,9%), nyugtatót 33,3%-a (kontrollcsoportban 11,8%) szed. Az ásványi anyagok közül kiemelendõ a kalciumfogyasztásban tapasztalt különbség: 41,7%, szemben a kontrollcsoportban mért 33,3%-kal. Azok az IBD-es betegek, akik máj-epe betegségekben is szenvednek gyakrabban (58,3%) táplálkoznak rendszeresen naponta többször (kontrollcsoport 43,1%), valamint szintén naponta többször, de rendszertelenül (25,0% szemben a kontrollcsoport 17,6%-ával), míg a napi kétszeri étkezés rájuk egyáltalán nem jellemzõ (a kontrollcsoport tagjainak 3,9%-a naponta kétszer étkezik). A két csoport között nem találtunk lényeges eltérést abban, hogy a betegek felfedeztek-e fel közvetlen kapcsolatot az elfogyasztott táplálék és a panaszai között (mindkét csoport háromnegyed része összefüggésben látja e két tényezõt). Táplálkozásukra inkább jellemzõ az energiaszegény étrend (33,3%), a fehérjedús (41,7%), valamint zsírszegény (75,0%) táplálkozás, a durvarost-mentesség azonban nem. A betegek gyakrabban számolnak be arról, hogy gondot okoz a megfelelõ ételek elkészítése (58,3% szemben a kontrollcsoport 33,3%-ával), valamint arról, hogy többe kerül az élelmezésük (66,7%, kontrollcsoportban 54,9%). A megkérdezett betegek között lényegesen nagyobb a tápszert rendszeresen fogyasztók aránya (41,7%), mint a kontrollcsoportban (17,6%), megállapítható közöttük az édesíz-preferencia. Összefoglalás: Az IBD-hez társult máj-epe betegségekben szenvedõk táplálkozási szokásai részben jól definiálható mértékben eltérnek azoktól az IBD-s betegek táplálkozási szokásaitól, akik társult máj-epe betegségben nem szenvednek. A diétás tanácsadást számukra nagyobb arányban valósítja meg dietetikus, gasztroenterológus, illetve belgyógyász, míg ezt a feladatot esetükben a háziorvos kevésbé vállalja fel. A diagnosztizálást követõen a tanácsadás rendszeressége is inkább megvalósul (66,7%), míg a kontrollcsoportban gyakoribb annak esetlegessége, illetve, hogy csak egy-két alkalommal kaptak étrendi tanácsokat (rendszeresen részt vesz tanácsadáson a kontrollcsoport 43,1%-a). Örvendetesnek mondható, hogy nem találkoztunk olyan beteggel, aki ne kapott volna táplálkozásához segítséget, míg a kontrollcsoportban ennek aránya 3,9%. Következtetés: Az IBD-es betegek terápiájának a dietetoterápia is szerves része, azonban ahhoz társult májepe betegségekben szenvedõknél számos bizonyítékot kapunk arra, hogy ez elengedhetetlen feladat, amely a betegek élete végéig folyamatos dietetikai, gasztroenterológiai (belgyógyászati) gondozást, konzultációt, tanácsadást jelent.

HEPATITIS C VÍRUS FERTÕZÉS ÉS MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ Lengyel Gabriella Semmelweis Egyetem, II: Belklinika

Hepatitis C vírusfertõzés esetén a betegek 85%-ában krónikus hepatitis fejlõdik ki, mely az esetek felében a standard ribavirin és interferon kombinált kezelés ellenére is máj- cirrhosissá alakul át. A betegség végstádiumában a májtranszplantáció lehet a terápia módja. A májátültetés után 3–36 hónap alatt azonban a betegek nagy részében, ha elõtte a vírus eliminációja nem történt meg, akut C hepatitis fejlõdik ki, mely döntõ részben krónikus formává alakul át. Ha a transzplantáció elõtt a beteg olyan antivirális kezelést kapott, mely a vírus eliminációjához vezetett, a recurrens hepatitis nem fejlõdik ki. A transzplantált betegekben kialakult recurráló krónikus hepatitis interferon és ribavirin kombinált kezelés eredményességérõl eltérõek az irodalmi megfigyelések. A tartós teljes válasz, a genotípusokat összességében nézve, általában 22%-nak felel meg, hasonlóan a krónikus C hepatitishez. Egy nagyobb tanulmányban HCV 2–3 genotípus esetén 43%-os, 1-es genotípusban 12%-os vírus negativitást találtak a hagyományos antiviralis kezelést követõen. Saját munkánkban a betegek valamennyien az 1-es genotípusú vírust hordozták. Teljes virológiai választ 12 beteg kezelése során 3 esetben észleltünk, ami kissé jobb arány, mint az irodalomban általában található. A krónikus C hepatitis kezelésében a legújabb terápia az interferon pegylált formájának heti egyszeri alkalmazása ribavirin kezeléssel együtt. A pegylált interferonnak két formája ismert, egyik a 12 kilodaltonos készítmény (Pegintron – Schering-Plough), a másik a 40 kilodaltonos gyógyszer (Pegasys – Roche). A pegylált interferon és ribavirin kombinált kezelés krónikus C hepatitisben sokkal hatásosabb, 2–3 genotípus esetén akár 75–80%-os, 1-es genotípus esetén 65–70%-os eredmény is elérhetõ. Olyan esetekben is lehetséges 40%-os teljes válasz, amikor már jelentõs mértékû fibrózis is kialakult. Feltételezhetõ, hogy ez az újabb kombináció májtranszplantációt követõ visszatérõ krónikus C hepatitisben is hatékonyabb. Az irodalmi adatok és a saját megfigyeléseink alapján májtranszplantációt követõ HCV recurrencia esetén a krónikus C vírushepatitisre a kombinált interferon-ribavirin kezelést ajánlatosnak tartjuk, akkor is, ha viszonylag kis arányban észlelhetõ teljes remisszió. A legújabb tapasztalatok alapján májtranszplantált egyéneknél is a pegylált interferon és ribavirin kombinációja lehetne a választandó kezelési mód. 20

Folia Hepatologica


A HEPATITIS C VÍRUS FERTÕZÉS ÉS DEPRESSZIÓ Lengyel Gabriella, Aszalós Zsuzsa, Tulassay Zsolt Semmelweis Egyetem, ÁPK, II. Belklinika, Budapest

A világon kb. 170 millió ember szenved krónikus C hepatitisben. A krónikus C vírushepatitisesek között a depreszszió elõfordulása gyakoribb, mint az egészséges lakosságban, a betegek kb. 58%-ban ismerhetõ fel. A szerzõk az irodalmi adatok alapján áttekintik a májbetegségben fellépõ depresszió aetiológiáját, vizsgálva a HCV neuropathogén hatását. Ismertetik azokat a kutatási eredményeket, amelyek bizonyítékul szolgálhatnak a hepatitis C vírus központi idegrendszerben okozott elváltozásaira. A HCV kezelésére alkalmazott α-interferon egyik mellékhatása a depresszió. A szerzõk ismertetik az interferon okozta depresszió biológiai alapjait, keletkezését, következményeit krónikus C hepatitisben, és áttekintik a depreszsziós beteg kivizsgálásának menetét. Összefoglalják a krónikus májbetegségek pszichiátriai gyógyszeres kezelésének lépéseit. Fontos annak a mérlegelése is, hogy a depressziós krónikus C hepatitises beteg kezelhetõ-e interferonnal. Az interferon kezelés elmulasztása a májbetegség fatális kimeneteléhez vezethet. A helyes döntés meghozatalához megfelelõ együttmûködés szükséges a belgyógyász és a pszichiáter között.

INZULINREZISZTENCIA VIZSGÁLATA KEZELT CHRONICUS C VIRUS HEPATITISES BETEGEKBEN Lombay Béla ifj. Szent Ferenc Kórház, Belgyógyászat, Miskolc

Bevezetés, háttér: a chronicus C virus hepatitis (CHC) pegylált interferon (PEG-IFN) és ribavirin (RBV) kezelésében a válaszkészség multifaktoriális, a gazdai faktorok esetében kedvezõtlennek tartjuk az inzulinrezisztencia és a hepaticus steatosis jelenlétét. Cél: PEG-IFN+ RBV kezelés mellett a biokémiai válaszkészség vizsgálata és a potenciális nem virologiai, de predictiv jelentõséggel bíró biokémiai markerek meghatározása. Betegek és módszer: 49 kombinált PEG-IFN és RBV kezelésben részesült beteg eredményeit vizsgáltuk. Valamennyi beteg esetében meghatároztuk 0,3 és 6 hónapnál a HOMA A (homeostasis assesment modell) indexet, továbbá az inzulinrezisztenciára jellemzõ vércukor és lipid abnormalitásokat is vizsgáltuk, összehasonlítva a histologia által megadott steatosis mértékével. A biokémiai válaszkészség meghatározásánál a 12. heti ALT értéket hasonlítottuk össze a kiindulásival. Eredmények: A nemi megoszlás 24 férfi/ 25 nõ volt, átlagéletkor 46,5 év, átlagos testsúly 72,5 kg, BMI (body mass index) 26,2 volt. Valamennyi beteg heti 180 ug peginterferon-alfa 2a, vagy heti 80-120 ug peginterferonalfa2b és napi 800-1200 mg ribavirin kezelést kapott, legalább 6 hónapon keresztül. 6 beteg dokumentált és per os antidiabeticumokkal kezelt II. típusú diabeteses volt. Normál, illetve alacsony HOMA értékkel mindössze 8/49 (16%) beteg bírt. Jellemzõ és nem meglepõ eltérésnek találtuk >2 HOMA index mellett a kifejezett hepaticus steatosist (34/41-83%); a kezelés alatt csökkenõ tendenciát mutató se. cholesterin és HDL cholesterin értékeket (25/41-61%, 26/41-63%). A HOMA index magasabb értékeit zömmel a magasabb éhomi inzulinszint okozta normál vércukor szint mellett. A biokémiai válaszkészség kiemelkedõ a steatosis hiányában (12/13-92%), a steatosissal bíró betegcsoportban az ALT értéke a kezelés alatt jelentõs arányban nem normalizálódott (25/36-69%). A viruskinetikai vizsgálatok eredményei csak nagyon részlegesen állnak rendelkezésre. Konklúzió: korrekt, protokoll szerinti antiviralis kezelés csak az idõszakos vírus meghatározások segítségével történhet, amennyiben ezek nem kivitelezhetõk, támpontot nyújthatnak a kezelésben a betegek szénhidrát és lipidanyagcsere vizsgálatai. Magasabb HOMA indexhez gyakran társul metabolicus syndroma, mely bizonyosan negatívan befolyásolja a biokémiai (és virologiai) válaszkészséget a CHC kezelésében, ugyanakkor májbetegekben a tünetegyüttesbõl gyakran hiányzik a hypercholesterinaemia. Pontosabb becslések az inzulinrezisztencia konkrét predictív tényezõként történõ használatához nagy betegszámú, vírus kinetikával egybekötött prospektív vizsgálatok szükségesek.

VAN-E OPTIMÁLIS IDÕPONT FERTILIS KORÚ NÕK INTERFERON KEZELÉSÉRE HCV FERTÕZÉSBEN? Lombay Béla ifj. Szent Ferenc Kórház, Belgyógyászat, Miskolc

A sok mellékhatással járó alfa-interferon és ribavirin kezelés kivitelezése különösen nehéz feladatot ró a hepatologusokra fogamzóképes korú, még nem szült HCV fertõzött nõk esetében. A nõi nem több ok miatt (rendszeres vasvesztés, hormonális okok, egyidejû toxicus májbaj relative kisebb gyakorisága) jobb prognosztikai faktor a HCV lefolyását illetõen. Ugyanakkor az egyes esetek aktivitása, a fertõzöttségi periódus jelentõsen különbözhet egymástól, mely befolyásolhatja a therapia idõzítését. Hazánkban továbbra sem rutinszerû a terhes nõk anti-HCV szûrése. Terhesség, szoptatás alatt a kezelés szigorúan ellenjavallt, a fogamzásgátlás a kezelés ideje alatt a férfi partner kezelésére is vonatkozik. A rendelkezésre álló irodalmi adatok megoszlanak azon a téren, hogy a gyermeket tervezõk kezelése a modern kezelési formákkal (peginterferon+ ribavirin) a terhesség(ek) elõtt, vagy azt követõen történjen-e meg. A szülés kapcsán a fertõzés átvitelének valószínûsége anyáról mintegy 5% körüli, leginkább az anyai viraemia 21

Folia Hepatologica


befolyásolja. Vannak megfigyelések, melyek szerint a terhesség alatt a fertõzött nõk egy részének vérébõl eltûnik a HCV RNS. Nem szült és nem szoptató nõk esetében a prognózis a HCV lefolyását illetõen rosszabb. A magzati fejlettséget, koraszülések arányát nagy betegszámú vizsgálatokban sem befolyásolta a HCV fertõzöttség. Magyarországon a populációs arányokat figyelembe véve évente mintegy 10-15 anya-magzat HCV átvitel valószínû, mely nem jelent egyet ugyanennyi chronicus C virus hepatitises újszülöttel. A kombinált kezelés fertilis korú nõk esetében több nõgyógyászati és egyéb mellékhatással is járhat (vérzészavarok, libido csökkenése, depressio). Leginkább ajánlható, hogy egyedi mérlegeléssel döntsünk még nem szült HCV fertõzött, gyermeket akaró nõbetegeink kezelésének idõpontjáról (klinikai adatok, aktivitás, vírusszám, májbiopsia, életkor, egyéb tényezõk).

ENDOPLAZMÁS RETIKULUM STRESSZ – MÁJBETEGSÉGEK Mandl József Orvosi Vegytani Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest

Az endoplazmás retikulum (ER) az a metabolikus kompartimentum, ahol a szekréciós és transzmembrán fehérjék natív konformációja kialakul. Ez fehérje tekeredési folyamat (folding), amely többlépcsõs, számos enzim által katalizált reakciót, poszttranszlációs módosítást is magában foglal. A folding egyes részfolyamatai kofaktor-igényesek lehetnek. A kofaktorok között metabolizmus alap szubsztrátok, így az oxigén (diszulfid híd képzõdés) és a glukóz (glikoproteinek szénhidrát láncának szintézise) is megtalálhatók. Ebbõl következõen folding zavar, ER stressz több, a metabolizmust érintõ patológiás állapotban (pl. hipoxia, diabetes mellitus, oxidatív stressz) is létrejöhet. A folding zavara a tekeretlen/nem megfelelõen tekert (unfolded) fehérjék felhalmozódásához vezet, amely az ER-bõl induló bonyolult szignál transzdukciós folyamatrendszert aktivál (unfolded protein response: UPR). Az UPR kialakulhat akkor is, ha fehérje szintézis zavar (mutáns fehérjék), vagy nem megfelelõ fehérjék szintézise (virusfehérjék) miatt unfolded fehérjék akkumulálódnak az ER lumenben. Az UPR egy alkalmazkodási mechanizmus, amely többek között a foldinghoz szükséges fehérjék (pl. ER chaperonok) szintézisének fokozódását, ugyanakkor más fehérjék szintézisének gátlását okozza. A kompenzálási folyamat kudarca az egész sejt komplex metabolizmus zavarát eredményezheti, apoptózishoz vezethet. Több betegségben mutatták ki az ER stressz jelenségeit, így a májkárosodások egy részében is az ER függõ folyamatok aktiválódása fontos patogenetikai tényezõ.

FELNÕTTKORI ÉLÕDONOROS MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ: TORONTÓI TAPASZTALATOK Máthé Zoltán1,2 1

2

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest Toronto General Hospital, University of Toronto, Toronto, Kanada

A világszerte fennálló szervdonor hiány jelentõsen korlátozza a napjainkra már rutin beavatkozásnak számító májtranszplantációk számának növekedését az akut és krónikus májelégtelenség kezelésében (1). A donorhiány csökkentésének egyik lehetõsége a felnõttkori élõdonoros májtranszplantáció, amelynek technikáját részletesen kidolgozták az elmúlt években. A szerzõ egy vezetõ Észak-Amerikai centrum tapasztalatait összegzi az irodalmi adatok tükrében. 2000 áprilisés 2005 augusztus közötti periódusban végzett 124 felnõttkori, jobb lebenyes, élõdonoros májtranszplantáció adatait elemezve, bemutatja a donorok kiválasztásának és kivizsgálásának menetét, kitér a felmerülõ etikai kérdésekre, valamint a mûtéti elõkészítés és a mûtéti technika fontosabb szempontjaira, a donormûtét kockázat-csökkentésének elõtérbe helyezésével. Ismerteti az élõdonoros transzplantációra kerülõ recipiensek kiválasztásának, mûtétjének, immunszuppressziójának és utánkövetésének speciális kérdéseit. Bemutatja a felnõtt élõdonoros transzplantáció eredményeit, összehasonlítva a hasonló periódusban agyhalottból végzett teljes májtranszplantáció eredményeivel. Összegzésképpen megállapítható, hogy jól összehangolt csapatmunkával, megfelelõ donor és recipiens kiválasztás, elõkészítés, sebészi felkészülés és technikai háttér mellett a felnõttkori jobb lebenyes májtranszplantáció biztonságosan elvégezhetõ. 1. Kóbori L et al. Transplant International. 18(12):1376-7, 2005 Dec.

GYÓGYSZER-METABOLIZÁLÓ KÉPESSÉG VIZSGÁLATA SZERVÁTÜLTETÉSEN ÁTESETT BETEGEKBEN Monostory Katalin1, Kõhalmy Krisztina1, Gulyás Judit1, Porrogi Pálma1, Fazakas János2, Gerlei Zsuzsa2, Korponay Zsuzsanna3, Járay Jenõ2, Sárváry Enikõ2 1

3

MTA Kémiai Kutatóközpont, Budapest; 2Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Budapest; Semmelweis Egyetem, II.sz. Gyermekklinika Klinika, Budapest

A gyógyszeres terápia során jelentkezõ nem-kívánt mellékhatások egy része a gyógyszer-metabolizmus eltéréseibõl, vagy megváltozásából fakad. A máj gyógyszer-metabolizáló képességét elsõsorban a citokróm P450 (CYP) enzimek mennyisége és aktivitása határozza meg, amely nagyban befolyásolhatja egy adott gyógyszer hatékonyságát és esetleges toxicitását. A sejtekben lévõ, aktuális CYP enzimszint genetikailag meghatározott, amelyet külsõ és belsõ tényezõk módosíthatnak. A transzplantáció során a graft, valamint a betegtúlélést számtalan tényezõ (1, 2) mellett a gyógyszer-metabolizáló 22

Folia Hepatologica


kapacitás is befolyásolja. Kidolgozás alatt áll egy többlépcsõs diagnosztikai eljárás a transzplantált betegek gyógyszermetabolizáló kapacitásának meghatározására. A diagnosztikai rendszer a gyógyszer-metabolizmusban résztvevõ CYP enzimek aktivitásának és expressziójának meghatározásán (fenotipizálás), valamint a DNS analízissel megállapítható génhiba kimutatásán (genotipizálás) alapul. A fenotipizálás során a CYP enzimek kifejezõdését egyrészt szelektív aktivitásuk alapján, másrészt a CYP mRNS szintek májban, illetve fehérvérsejtekben történõ RT-PCR mérésével állapítjuk meg különös tekintettel a ’gyenge metabolizáló’ fenotípusra. A CYP enzimaktivitások meghatározása fehérvérsejtekben a rendkívül alacsony aktivitások miatt nem lehetséges, csak májszövetbõl készült enzimpreparátumon mérhetõk. A CYP mRNS szintek azonban májszövetben és fehérvérsejtekben is jól meghatározhatók. A korrelációs vizsgálatok célja, hogy igazoljuk a fehérvérsejtekben mérhetõ CYP mRNS szintek tükrözik a májban mérhetõ CYP mRNS koncentrációkat, amely feltételezhetõen utal a máj CYP enzim aktivitásaira. Ezzel lehetõségünk nyílik arra, hogy vérbõl történõ mérésekkel következtessünk a szervezet (a máj) aktuális gyógyszer-metabolizáló képességére. A gyógyszer-lebontó képességrõl bizonyos mértékig tájékoztatást kaphatunk a fehérvérsejtek DNS analízisével is. A gyógyszer-metabolizmusban résztvevõ enzimek génjeiben olyan hibák (mutációk) kimutatására koncentrálunk, amelyek csökkent mûködõképességû enzimet, vagy enzimhiányt eredményeznek. Májtranszplantáció esetén a donor máj, vese- és egyéb szervátültetést követõen a recipiens metabolikus kapacitása határozza meg a mûtét utáni gyógyszeres terápia kimenetelét. A gyenge gyógyszerlebontó képességû egyén teljesértékû életet él mindaddig, míg egy olyan gyógyszerrel nem kezelik, amelynek átalakításában elsõdlegesen az adott csökkent mûködõképességû (vagy hiányzó) enzim vesz részt. A diagnosztikai rendszer alkalmazásával lehetõség nyílik arra, hogy elõre jelezzünk egy esetleges enzimdefektet, amely befolyásolhatja a beteg gyógyszeres kezelését, csökkentve a felesleges gyógyszeres terhelést. A graft túlélését és a betegek életkilátásait javíthatja a gyógyszermetabolizáló képesség hiányának idõben való felismerése és a mûtét utáni terápia ésszerû módosítása. 1. Patonai A et al.: Orv. Hetil. 142: 435-441, 2001 2. Lázár N et al.: Acta Chir. Hung. 36: 192-194, 1997 Munkánkat Richter GedeonVegyészeti Gyár NyRt. támogatta

A VÉRELLÁTÓ SZEREPE A HEPATITISZ VÍRUSOK SZÛRÉSÉBEN: A SZEGEDI MODELL Nagy István SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged

A vérkészítmények adása nélkülözhetetlen, életmentõ jelentõségû számos kórállapot kezelésében; ezeket a Vérellátó Szolgálat állítja elõ önmagukat egészségesnek érzõ véradóktól levett vérbõl. A vérkészítmények beadása azonban súlyos megbetegedéseket is okozhat, többek között veszélyes fertõzõ betegségek is átvihetõk. A vérkészítménynyel átvihetõ veszélyes fertõzések felismerésére a Vérellátó Szolgálat a levett véreket laboratóriumi szûrõvizsgálatoknak veti alá. Ezek pozitivitása esetén a Vérellátó a vért felhasználásra alkalmatlannak nyilvánítja, a donort pedig kizárja a további véradásból és értesíti errõl. A hepatitis B és C vírus fertõzöttség szûrésére a HbsAg, anti-HBc, ill. az anti-HCV tesztet végzik el. E tesztek kóros volta egymagában nem deríti fel, mi is zajlik igazán a donor szervezetében, ennek tisztázása szakértelmet és speciális vizsgálatokat igényel. Véleményünk szerint ezért az a legcélszerûbb, ha ezen vírusmarkerekre pozitívnak bizonyult donorokat a Vérellátó egyenesen az OEP által akkreditált vírushepatitis kezelõ centrumokba irányítja további kivizsgálás, szûkség szerint kezelés céljából, mivel ezekben a centrumokban állnak rendelkezésre az ebben jártas szakembereken kívül a további kivizsgáláshoz, kezeléshez szükséges laboratóriumi, képalkotói és szövettani vizsgáló módszerek, lehetõségek is. A kiszûrt donorok értesítésének és továbbirányításának gyakorlata azonban nem mindenütt egységes. E tekintetben példaértékûnek tartjuk a szegedi Vérellátó gyakorlatát: a vírushepatitiszre kiszûrt donoroknak az értesítés során a rájuk vonatkozó teljes szûrési eredménylistát átadja, és egyúttal javasolja is, hogy keresse fel a lakóhelyének megfelelõ vírushepatitisz kezelõ centrumot a további tisztázás, kivizsgálás, kezelés céljából.

HEPATITIS C VIRUS KIÚJULÁSA MÁJÁTÜLTETÉS UTÁN Nemes B.1, Gerlei Zs.1, Lengyel G.4, Branstetter G.1, Nagy P.3, Doros A.1, Hartmann E.1, Holczbauer Á.2, Fehérvári I.1, Görög D.1, Máthé Z.1, Járay J.1, Lotz G.2, Schaff Zs.2, Sárváry E.1 1

4

Transzplantációs és Sebészeti Klinika, 2 II.sz.Pathologiai Intézet, 3I. sz. Pathologiai és Kísérletes Rákkutató Intézet, II.sz.Belgyógyászati Klinika

Vizsgálatunk során 67, hepatitis C (HCV) okozta májcirrhosis miatt májátültetésen (OLT) átesett beteg adatait elemeztük. A betegeket két csoportra osztottuk annak megfelelõen, hogy hisztológiailag igazolt kiújulás miatt, az antiviralis kezelést 12 hónapon belül kellett elkezdeni (1.csoport), vagy azon túl, illetve még nem (2.csoport). A két csoportot összehasonlítottuk donoradatok (életkor, BMI, halálok, ITO-n töltött idõ, beadott vér-, és dopamin menynyisége), recipiens adatok (életkor, BMI, nem, Child-Pugh (CP) score, májcirrhosis szövõdményei, májátültetést megelõzõ antiviralis kezelés), mûtéti adatok (mûtét ideje, CIT, WIT, transfusio és egyéb folyadékok mennyisége, beültetés típusa), szövõdmények, és a posztoperative mért szérum transzamináz értékek és HCV-PCR titerek tekintetében. Az 1. csoportba 33 beteg, a másodikba 34 beteg került. (1) Vizsgáltuk továbbá az endoplazmatikus retikulum-stresszben aktiválódó chaperonok (XBP,ATF6, calreticulin stb) expresszióját, magas és alacsony HCV-PCR titer mellett, valamint posztoperativ interferonkezelés elõtt és után. Statisztikai különbség volt az 1. és 2 csoport között: donor életkora (40±11 vs. 33±10, p=0.03), recipiens CP score>11 pont (18% vs 0%, p= 0.01), hepatorenalis szindroma a májátültetés elõtt (22% vs 6%, p=0.04), beültetés 23

Folia Hepatologica


során adott colloid (740±1100ml vs. 1500±800ml, p=0.01), vértranszfúzió (7±4 E vs. 11±7 E, p=0.01), alkalmazott calcineurin inhibitor (korai csoport 80%/20% Prograf/Neoral, p=0.003), posztoperativ GOT (U/l) három (221±290 vs. 40±42, p=0.01) és 6 hónappal (183±201 vs 42±32, p=0.01), GPT három (310±129 vs.48±44, p=0.009), hat (172±153 vs. 50±36, p=0.009) és 9 hónappal (84±58 vs.45±18, p=0.009), ALP (578±378 vs 200±67, p=0.01), és ?GT (770±1000 vs. 35±20, p=0.009) 3 hónappal OLT után. Korai kiújulást megelõzõen gyakoribb volt az akut rejekció miatti szteroid bóluskezelés (40% vs 24%, p= 0.04). Ugyancsak szignifikáns különbség volt az OLT után egy (5.9±4.4 vs 2.2±1.5, p=0.01) és 3 hónappal (13.4±19.7 vs 4.1±3.4, p=0.02) mért szérum HCVPCR értékek között, valamint az elsõ 6 hónapban (5.6±3 vs 2.6±1.8, p=0.01), és 1 évvel (6.9±3.8 vs 4±2.4, p=0.02) az OLT után vett májbiopszia Knodel pontszámában. Az 1995-2002 és 2003-tól napjainkig terjedõ idõszakot összehasonlítva jelentõsen nõtt a korai reinfekció aránya (32% vs 68%, p=0,003). Nem volt statisztikai különbség a következõkben: donor neme, haláloka, laborparaméterei, továbbá a recipiens életkora, neme (bár férfiak között gyakoribb volt korai kiújulás), BMI-je, a májcirrhosis szövõdményeinek elõfordulása (kivéve HRS), preoperatív HCV-PCR titer, beültetési technika (hagyományos vs piggyback), mûtét során alkalmazott folyadéktherápia mennyiségi mutatói Nem volt statisztikailag több a korai kiújulás mellett az infekciós, vérzéses, vaszkuláris és biliáris (technikai) szövõdmény a CMV infekció, de több volt a posztoperatíve vesepótló kezelésre szoruló beteg. A kumulatív KaplanMeier beteg-, és grafttúlélésében nincs különbség. Nem volt különbség a chaperonok expressziójában magas és alacsony HCV titer mellett, de minden esetben az expresszió csökkenését figyeltük meg interferonkezelés hatására. Korai HCV kiújulás multifaktoriális (2) eredetû. Hajlamosít az idõsebb donorokból, idõsebb, hepatorenalis érintettségû és magas CP pontszámú betegekbe transzplantált, marginális májgraft, akut rejekció szteroid boluskezeléssel. A diagnosztikumban a HCV-PCR titeremelkedésnek prognosztikai szerepe van, már az elsõ hónaptól. Az HCV core antigán szerepét tovább kívánjuk vizsgálni a hepatocyta ER stresszben. 1. B. Nemes és mtsai. Factors in Association With Sepsis After Liver Transplantation: The Hungarian Experience. Transpl. Proc., 37, 2227–2228 (2005); 2. Kóbori L, és mtsai. Az oxidativ stressz és az a artériás vérellátás szerepe a transzplantált májgraft mûködésében. Orv Hetil.;144(45):2219-23, 2003

CYTOKINE PROFILES OF PERIPHERAL BLOOD MONOCYTES MAY PREDICT RAPID VIROLOGICAL RESPONSE IN CHRONIC HEPATITIS C Gabriella Pár1, Tímea Berki2, László Pálinkás2, Melinda Halász3, Laszlo Szereday3, Attila Miseta4 , Zsuzsanna Faust5, Géza Hegedûs6, Gyula Mózsik1, Béla Hunyady1, Alajos Pár1

First Department of Medicine; 2Department of Immunology and Biotechnology; 3Department of Microbiology and Immunology; 4Department of Laboratory Medicine, University of Pécs; 5Blood Transfusion Centre, Pécs; 6 Department of Pathology, Baranya County Hospital, Pécs, Hungary, 1

Background: In chronic HCV hepatitis increased Th2 type cytokine production have been associated with viral persistence and a deficient response to antiviral terapy. Currently, rapid viral decline over four weeks of treatment is the best predictor of sustained virological response. Since less is known of the predictive value of host immune factors we compared cytokine production of rapid, slow and non-responders before treatment initiation. Methods: Fifty patients with chronic HCV hepatitis before and at 1, 3 months of PEG-IFN+ribavirin treatment were studied. TNFalpha, IL-2, IL-6, IFNgamma, IL-4, IL-10 production of LPS stimulated CD14+ monocytes, PMA+ionomycine stimulated peripheral blood lymphocytes were determined by FACS-CBA assay. Results: Baseline, LPS induced TLR4 activation of the monocytes induced significantly higher Th1 type cytokine production in rapid responders (n=14) (TNFa:3,53 ng/ml, IL6:75,7 ng/ml) compared to slow responders (n=17) (TNFa:0,64 ng/ml, IL-6:23,8 ng/ml) and also to non-responders (n=19) (TNFa:0,58 ng/ml, IL-6:18,9 ng/ml). Rapid HCV RNA clearance was also associated with decreased Th2 type cytokine production of lymphocytes. IL-4 and IL-10 production of lymphoctes were significantly higher in slow responders (IL-4: 2,3 ng/ml, IL10: 0,85 ng/ml) and non-responders (IL-4:1,94 ng/ml, IL-10:0,62 ng/ml) compared to rapid responders (IL-4:1,1 ng/ml, IL-10:0,33 ng/ml). IL-10 production showed positive correlation with HCV RNA levels. TNFalpha production of monocytes was predictive for rapid virological response. While PEG-IFN and ribavirin treatment increased IL-2, IFNgamma, TNFalpha production in slow responders, it had no effect on non-responders. Conclusion: An elevated TNFa and IL-6 production of the monocytes, increased IFNg and diminished IL-4 and IL-10 production of peripheral blood lymphocytes were indicators of rapid virological response. Determination of cytokine production may help identify patients more likely to respond to antiviral therapy as well as provide a rationale for the futher design and use of immunotherapeutic approches.

A HEPATOCYTA TRANSZPLANTÁCIÓS PROGRAM LOGISZTIKÁJA KLINIKÁNKON Piros László, Doros Attila, Gerlei Zsuzsanna, Benkõ Tamás, Maléth Anikó Scmidt Zsoltné, Borsodi Etelka, Járay Jenõ, Kóbori László, *Wolfgang Rüdinger SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika, *Med. Hochschule, Cytonet, Hannover, Deutschland

A hepatocyta transzplantációt (LCT) az utóbbi években a világ néhány centrumában a májbetegség egyes csoportjaiban sikerrel alkalmazták. A beavatkozás kísérletes volta miatt acut esetekrõl és metabolikus májbetegségek kezelésérõl számolnak be, az LCT ezen kívül megfelelõ „bridging” funkciót tölthet be a májátültetésig. A hepato24

Folia Hepatologica


cyták bankszerû tárolásával és szükség szerinti alkalmazásával kapcsolatban a tapasztalatok bõvítése szükséges. A múlt évben az LCT prospektív multicentrikus klinikai vizsgálat hazánkban elkezdõdött. 2006. májusában a SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika és a Cytonet GMBH & CO.KG között megkötött együttmûködési megállapodás humán májszövet Németországba szállítására, illetve a kiszállított májszövetekbõl izolált heterológ májsejtek átültetési célból történõ Magyarországra szállítására vonatkozik. Donorriadó kapcsán amennyiben LCT szóba jön, a Cytonettel való kapcsolat felvétele (donoradatok, laborparaméterek egyeztetése) azonnal megkezdõdik. Ha donáció során a máj beültetésre alkalmatlannak bizonyul, a szervet hepatocyta izolálás céljából eltávolítjuk. A Necroliver report elküldése és ismételt egyeztetés után a donorteam megérkezését követõen a szervet erre alkalmas szállítódobozban, az Országos Tisztifõorvosi Hivatal határozatával a Cytonet által szervezett gyorsszolgálat a Hannoveri központba szállítja, ahol megkezdõdik a sejtszuszpenzió elkészítése. Fazekas et al. Transpl. Int. 2003; 16:465-70. Peter et al. Clin. Transplant. 2004; 18:580-4. Geuken et al. Am. J. Transplant. 2005; 5:1875-85. Shah et al. Am. J. Transplant. 2005; 5 (Suppl. 11):234. Perner et al. Am. Tranplant 1991; 1(4)88-8

A MÁJBAN TALÁLHATÓ NEUROPEPTID TARTALMÚ IDEGROSTOK ÉS IMMUNSEJTEK VÁLTOZÁSA GYULLADÁS HATÁSÁRA Pongor Éva Bernadett1, Fehér Erzsébet1, Kóbori László2, Lengyel Gabriella3, Fehér János3 1

3

Anatómiai, Szövet- és Fejlõdéstani Intézet, 2Transzplantációs és Sebészeti Klinika, II. sz. Belgyógyászati Klinika

Bevezetés, célkitûzés: Számos irodalmi adat áll rendelkezésünkre, amely a humán máj szimpatikus beidegzésével foglalkozik, de csak elvétve található arra adat, hogy a neuropeptid tartalmú idegrostok hogyan vesznek részt a máj mûködésében és az immunválaszban. A szerzõk vizsgálataikban a máj neuropeptid tartalmú idegrostjainak megoszlására és az ott található effektor sejtekkel való kapcsolataikra, valamint a gyulladás hatására bekövetkezett változásokra fókuszáltak. Anyag és módszer: Fiatal macska, tengeri malac és humán egészséges és hepatitises máj. A neuropeptidek kimutatására immunhiszto- és immuncytokémiai módszert alkalmaztunk (ABC). Az idegrostok és az immunreaktivitást (IR) mutató immunsejtek mennyiségét összehasonlították az egészséges és a gyulladt májszövetben. Student féle kétmintás t-próbát és variancia analízist (ANOVA) végeztekk. A p<0,05 esetén az eredményeket szignifikánsnak tekintették. Eredmények: Sok NPY IR idegrost található a humán és a tengeri malac májban intralobulárisan, a májsejt gerendák és a sinusoid endothel sejtjei között. Viszont kevés SP, SOM IR idegrost figyelhetõ meg ezen a területen. Az erek körül is nagy számban látható neuropeptid tartalmú IR idegrost. Az IR idegrostok mennyisége kevesebb. A Kupffer-sejtek és lymphocyták elvétve mutattak immunreaktivitást a normál májban, azonban gyulladás hatására számuk szignifikánsan megemelkedett, akárcsak a NPY IR idegrostok száma. Számos immunkompetens sejt (Kupffer-sejt, lymphocyta) mutatott immun-reaktivitást NPY-ra, CGRP-re, TNF-α-ra és NFκB-re. Következtetés: Megállapítható, hogy az általuk vizsgált neuropeptidek fontos szerepet játszhatnak a máj véráramlás szabályozásában, szabályozhatják a hepatocyták és a sinusoid epithel sejtek mûködését. Gyulladás hatására bekövetkezett idegi változások befolyásolhatják a szerv és az egész szervezet immunválaszát, amelyet az IR idegrostokból felszabadult neurotranszmitterek tovább fokozhatnak.

A MÁJGRAFT GYÓGYSZER-METABOLIZÁLÓ KÉPESSÉGÉNEK MEGHATÁROZÁSA FEHÉRVÉRSEJTEKBÕL RT- PCR TECHNIKÁVAL Sárváry Enikõ1, Gaál Ibolya1, Maléth Anikó1, Schmidt Katalin1, Kõhalmy Krisztina2, Gulyás Judit2, Porrogi Pálma2, Fehérvári Imre1, Péter Antal1, Dallos Gábor1, Benkõ Tamás1, Piros László1, Nemes Balázs1, Görög Dénes1, Fazakas János1, Gerlei Zsuzsa1, Nagy Péter1, Korponay Zsuzsanna3, Lakatos Márta1, Járay Jenõ1, Monostory Katalin2 1

3

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Budapest; 2MTA Kémiai Kutatóközpont Budapest; Semmelweis Egyetem, II.sz. Gyermekklinika Klinika, Budapest

Bevezetés: A májtranszplantáció sikeressége szempontjából számottevõ a gyógyszer-metabolizáló kapacitás és a gyógyszer-interakciók szerepe (1;2). A korai posztoperatív idõszakban alkalmazott nagy mennyiségû gyógyszer hatékonyságát és esetleges toxicitását nagymértékben befolyásolja beültetett máj citokróm P450 enzimkészlet (CYP) mennyisége és aktivitása. Cél: A graft gyógyszer-metabolizáló képességének korai (még a mûtét napján) vizsgálata, osztályozása, ami feltétele a személyre szabott gyógyszerelésnek. Módszer: 31 májdonor fehérvérsejtjeibõl a CYP3A4, 2C9, 2C19, 2B6 enzimek génexpresszióját valós idejû PCR technikával mértük LightCycler (Roche Molecular Biochemicals) készüléken. A vérbõl történõ gyógyszermetabolizáló képesség vizsgálatának metodikáját önállóan dolgoztuk ki. Eredmények: A májsejtekbõl és a hozzátartozó fehérvérsejtekbõl preparált mRNS mennyisége jól korrelál egymással. A cDNS-ek amplifikációs görbéinek áttörési pontja alapján 3 csoportot hoztunk létre: nagyon jól-, jólés gyengén metabolizáló máj. Ezt a csoportosítást alátámasztotta a beadott gyógyszerdózisok és a vérszintek közötti összefüggés. 25

Folia Hepatologica


Következtetés: A beállított módszer lehetõséget kínál a máj metabolizáló képességének meghatározására teljes vérbõl anélkül, hogy a májszövet rendelkezésre állna. Protokolltól eltérõ gyógyszerelést (dóziscsökkentés, visszavonás, helyettesítés) igényel a nagyon jól- és a gyengén metabolizáló graft. 1./ Kobori L, van der Kolk MJ, de Jong KP, Peeters PM, Klompmaker IJ, Kok T, Haagsma EB, Slooff MJ. Splenic artery aneurysms in liver transplant patients. Liver Transplant Group.J Hepatol. 1997, 27(5):890-3. Köszönet: Hamrán Istvánnak Munkánkat Richter Gedeon Vegyészeti Gyár NyRt. támogatta

AZ EGYÉNRE SZABOTT TERÁPIA LEHETÕSÉGEI A CHRONICUS „C” HEPATITIS KEZELÉSÉBEN Schuller János Szent László Kórház III. Belgyógyászat

A hepatitis „C” vírus felfedezése elõtt az által okozott betegséget chronicus persistalo hepatitisnek, chronicus agressiv hepatitisnek vagy cryptogen cirrhosinak tartottuk – érdemi terápiás eszköz egyik esetben sem állt rendelkezésre. Az elsõ terápiás próbálkozás Hoofnagle nevéhez fûzõdik, aki interferont alkalmazott „nonA-nonB” hepatitisben – még a vírus 1989-ben történt azonosítása elõtt 3 évvel, 1986-ban. A kezelés az azóta eltelt 21 év alatt igen jelentõs fejlõdésen ment át; a tartós virologiai válasz a 90-es évek elején 6% volt, míg a ma standardnak számító pegilált interferon + ribavirin kezelés mellett – még a nehezen reagáló I. genotípus esetén is – kb. 40–50% . Ezen jelentõs fejlõdés ellenére ma még a betegek felét nem tudjuk meggyógyítani. A terápia továbbfejlesztésére irányuló kutatások egyfelõl új szerek kifejlesztésére irányulnak, másfelõl a ma rendelkezésre álló szerekkel folytatott minél hatékonyabb kezelési módok kialakítására. Az újabb kutatások eredményei alapján úgy látszik, hogy a jelenlegi standardnak számító kezelési protokoll (I. genotípus esetében 48 hetes peginterferon + ribavirin kezelés) helyébe egyre inkább a személyre szabott kezelési sémák lépnek, melyek figyelembe veszik az adott beteg esetében a vírus genotípusát, a vírusmennyiséget és a betegnek a terápiára adott válaszát. Az összefoglaló referátum áttekinti az utóbbi évek jelentõs vizsgálatait, amelyek választ próbálnak adni azokra a kérdésekre, hogy milyen esetekben rövidíthetõ le a kezelés, illetve ellenkezõleg, az eddig elfogadott megítélés szerint non-responder betegek esetében mikor érdemes a szokásosnál hosszabb kezeléssel próbálkozni.

A MÁJKERINGÉS VIZSGÁLATA DIFFÚZ ÉS GÓCOS MÁJBETEGSÉGEKBEN KEREKASZTAL MEGBESZÉLÉS Székely György, Szebeni Ágnes, Szilvás Ágnes, Bor Katalin, Engloner László

A májkeringés pontos megítélésben az ultrahangvizsgálat rutin módszerré vált, de egyre újabb technikák jelentek meg, amelyek során kiszûrhetõk a patológiás eltérések. A portális hypertensio megítélésben a duplex-Doppler és a color-Doppler vizsgálat, mint elsõ eszközös módszer szerepel. Kimutatható a portális vagy hepatikus rendszer thrombosisa, a paraumbilicális kollaterálisok, a reverse flow, egyéb spontán shuntök a lépapuban, a cardia és a gyomor körül, a retroperitonumban és a kismedencében. Mérhetõ a portális áramlási sebesség és kimutatható cirrhosis hepatisban ennek csökkenése. TIPS és májtranszplantáció elõtt, annak követésére elengedhetetlen módszer. A power-Doppler eljárás az áramló vörösvérsejtek által keltett Doppler jel energiáját ábrázolja színkódoltan. Az eljárás érzékenyebb a hagyományos Color-Doppler módszernél, ezért lassú áramlású, kis kanyargós erek is könnyen és jól ábárolhatók. Az áramlás sebességét és irányát azonban e módszer nem érzékeli. Gócos elváltozások vascularisatiójának kimutatására, a környezõ erek dislocatojának értékelésére alkalmas metodika. A color velocity imaging a vörösvértestek egy csoportjának helyzetváltozását határozza meg két, egymást követõ adóimpulzus között eltelt idõ alatt. Ennél a módszernél növekszik a térbeli felbontás, és a képfrekvencia is magasabb lehet, így a nagyobb áramlási sebességek mérésének nincs elvi határa, és mód van egyes haemodinamikai paraméterek kvantitatív értékelésére. A B-flow technika az utóbbi években került kifejlesztésre. Alapja, hogy minden képvonalban két, ellenkezõ fázisú adóimpulzust bocsátanak ki. Az ezekrõl nyert echójeleket megfelelõ súlyozással összeadják. Így az álló strukturákról származó echók egymást csaknem eliminálják, míg a mozgó struktúrákról érkezõ echók szembetûnõen ábrázolódnak. Lassú áramlás esetén a korábbi módszerekhez képest érzékenyebb és gyorsabb az eljárás. A három-dimenziós ultrahang technika az egyes metszési síkokat egy tengely körül elforgatva és digitálisan feldolgozva, három egymásra merõleges síkban képes ábrázolni és térben rekonstruálni. Az egyes metszési síkok külön is behívhatók és tetszés szerinti tengely körül elforgathatók. A máj gócos elváltozásainak volumetriája és a környezõ erek pontosabb ábrázolása és térbeli megjelenítése hasznos információ a sebészi és onkológiai kezelés során. A TIPS és a portohepatikus shuntök látványosan ábrázolhatók 3D color-Doppler eljárással. A kontrasztanyagos ultrahang diagnosztika szintén az utóbbi évek izgalmas területe. Sajnos, a kontrasztanyag és a vizsgálathoz szükséges nagyteljesítményû UH készülék magas költségei akadályai a metodika elterjedésének. Ábrázolható az artériás fázis és a gócos elváltozások vérellátása, amely a karakterizálást segíti. A hagyományos CT eljárásokhoz képest a máj érellátásnak detektálásában szinte forradalmi változást hozott a multidetektoros CT angiographia. Kontrasztanyag beadása után készült artériás fázisú képekbõl három-dimenziós angiographiás rekonstrukció készül, amely a máj anatómiájának részletes ábrázolását teszi lehetõvé. A májse26

Folia Hepatologica


bészeti beavatkozás során észlelt eredményekkel egyeznek a preoperatíve talált eltérések. A CT portographia során derült fény a nem is oly ritka portális fejlõdési rendellenességek, variációk fennállására. Ezek együtt járhatnak gócos elváltozásokkal is (adenoma, folliculáris noduláris hyperplasia, haemangiómák). A multiarteriális fázisú dinamikus kontrasztos mágneses rezonancia vizsgálat kimutaja cirrhosisban a nem neoplastikus hypervascularis pseudolaesiokat, amelyeknek oka vascularis shuntölõdés. E módszerrel ezek elkülöníthetõk a HCC-tól. Kontrasztanyag adásával a gócok ábrázolása és vascularisatiójuk megítélése tovább javul. Az intervenciós radiológiai módszerek a portális hypertensio szövõdményeinek és a máj tumorainak diagnosztikáján túl a terápia alapvetõ eszközei. A máj keringésének detektálása e beavatakozások elõtt meghatározza a kezelési stratégiát. A hagyományos angiographiás módszerek mellett a selectiv kanülálás és a chemoembolisatio technikája folyamatosan fejlõdik. A TIPS kezelés az oesophagus varix vérzések definitiv megoldását jelenti és a májtranszplantáció egyik elõkészítõ beavatkozása lehet. A TIPS szövõdményei a metodika fejlõdésével egyre csökkennek, mód van ismételt bevatakozásra és korrekcióra is. Összefoglalás: A máj keringésének megitélése az ultrahang diagnosztika fejlõdésével egyre jelentõsebb szerepet kap a non-invazív vizsgálatok között. A CT és MR módszerek, valamint az egyes kontrasztanyag eljárások magas költségük miatt helyüket keresik. Az intervenciós radiológiai módszerek a terápia ellenõrzéséhez egyre jobb eredménnyel veszik igénybe a non-invaziv ultrahang technikákat. E sokféle vizsgálati metodika helye és beillesztése a kivizsgálási és terápiás algoritmusba még világszerte vizsgált és vitatott kérdés.

GYERMEKKORI MÁJÁTÜLTETÉS. MAGYARORSZÁG, 2007. Szõnyi László, Kóbori László*, Görög Dénes*, Fehérvári Imre*, Balogh Lídia, Arató András, Dezsõfi Antal, Veres Gábor, Járay Jenõ* Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekklinika (igazgató: Prof. Tulassay Tivadar), *Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika (igazgató: Prof. Járay Jenõ), Budapest

A gyermekkori májátültetés sok vonatkozásban (indikáció, sebészeti technika, immunszupresszió) különbözik a felnõttekétõl. Cél: Az elõadás célja volt magyar állampolgárságú gyermeken végzett májátültetés legfontosabb adatainak elemzése. Módszer: A vizsgált idõszakban (1988. január 1. és 2007. január 10.) 62 gyermek (Budapesten 25, külföldön 37) 67 transzplantációja történt. Eredmény: Az itthon transzplantált gyermekek átlag életkora a mûtét idején 12,2 év , míg a külföldön transzplantáltaké 1,8 év volt. Leggyakoribb indikáció itthon az akut májelégtelenség, külföldön a cholestasissal járó májbetegség volt. Itthon két esetben máj és vese transzplantáció történt. Élõ donor átültetés 19 volt (mater 10, pater 9 esetben). A 62 transzplantált gyermek közül 41 él. Következtetés: A májátültetés a magyarországi gyermekek számára is elérhetõ, eredményes beavatkozás. Ma Magyarországon súlyos májbetegségben szenvedõ gyermeknek nagyobb esélye van a túlélésre, mint az elhalálozásra.

A TERMÉSZETES INTERFERON KEZELÉS HELYE ÉS LEHETÕSÉGEI A KRÓNIKUS C HEPATITIS KEZELÉSÉBEN: A STOP SZABÁLY MIATT A KOMBINÁLT ANTIVIRÁLIS TERÁPIÁBÓL KIZÁRT BETEGEK KEZELÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK Tolvaj,Gy., Horváth,G. IRM Központi Kórház és Intézményei, I. Belgyógyászati Osztály, Budapest

A krónikus C hepatitis (CHC) leghatékonyabb, és így elsõként választandó terápiája a pegylált interferon (PEGIFN) + ribavirin (RBV) kezelés. A kezelés igen magas költsége miatt, döntõen anyagi megfontolások alapján, született STOP szabály – melynek lényege, hogy a nem kellõ virológiai választ mutató betegek kezelését félbe kell szakítani – hátránya, hogy „kiejti” azokat a betegeket, akiken a kezelés hatására a májbetegség aktivitása megszûnik, vagy igen jelentõsen csökken („biokémiai válasz”), bár vírus pozitívak maradnak. Több irodalmi adat is alátámasztja, hogy az IFN kezelés még a relapser, illetve non-responder esetekben is csökkenti a fibrosis progressioját, lassítja, vagy meg is elõzheti a cirrhosis kifejlõdését, valamint csökkenti a HCC kialakulásának a kockázatát. E megfontolások alapján a hazai szakmai protokoll lehetõvé teszi a STOP szabály alapján a kombinált kezelésbõl kizárt betegek kezelésének folytatását természetes interferonnal (nIFN). Szerzõk 14, a PEG-IFN+RBV kezelésbõl kizárt beteg (7 férfi, 7 nõ, életkor 43-63, átlag:49,8 év; HCV genotypus:1b minden esetben; HAI: átlag: 6,9, SD:±5,2; stage: átlag: 1,9 SD:±0,9) kezelését folytatták nIFN-nal 1636 (átlag:23,2) hétig. Az össz. kezelési idõ minden esetben 52 hét volt. Az átlagos utánkövetési idõ 6 hónap volt. A PEG-IFN + RBV kezelés hatására az ALT érték kifejezetten csökkent (72,7 U/l SD: ±25,7 versus 46,8 U/l SD:±22,5; p<0,1), és ez a csökkenés a nIFN kezelés és az utánkövetési idõ alatt is változatlan maradt (47,2 U/l SD:±14,8, illetve 51,2 U/l SD: ±19,7 U/l). A nIFN kezelésnek a vírusszámra nem volt hatása. A nIFN kezelés alatt a szubjektív mellékhatásokat a betegek enyhébbnek ítélték. Leukopenia, thrombocytopenia ritkábban és kisebb mértékben fordult elõ, mint a kombinált antivirális kezelés során. A betegek számára a nIFN kezelés technikai nehézségei (heti háromszori injekciózás, i.m. adagolás, stb.) nem jelentett komoly problémát, melyben nyilván jelentõs része volt annak, hogy e kényelmetlenségeket ellensúlyozta az a pozitív pszichés hatás, hogy nem maradnak kezelés nélkül. 27

F O L I A H E P A T O L O G I C A

Recommend Documents