Evidence based voedingsinterventie bij hoofd-halstumoren

Evidence based voedingsinterventie bij hoofd-halstumoren

Afstudeerscriptie in opdracht van

Femke Ossenblok (500628204) Laura van den Heuvel (500621528) Projectnummer: 2014113

Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek Amsterdam Januari, 2014

Evidence based voedingsinterventie bij hoofd-halstumoren

Auteurs

Femke Ossenblok (500628204) Laura van den Heuvel (500621528)

Projectnummer

2014113

Bacheloropleiding

Voeding & Diëtetiek

Docentbegeleider

Barbara van der Meij

Praktijkbegeleiders

Hettie Schuring Jeannette Kruize

Datum

13-01-2014

Versienummer

2

2

Voorwoord Met deze afstudeeropdracht sluiten wij de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam af. Met plezier hebben wij in de periode van september 2013 tot en met januari 2014 in opdracht van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, locatie Daniel den Hoed, aan deze opdracht gewerkt. Het afstudeeronderzoek heeft als onderwerp evidence based voedingsinterventie bij hoofdhalstumoren (HHT). Op het gebied van voeding heeft deze vorm van kanker enorme gevolgen voor de patiënt. Door middel van literatuuronderzoek hebben wij het belang van de diëtist voor, tijdens en na de behandeling van patiënten met HHT proberen aan te tonen. Het schrijven van deze afstudeeropdracht was niet mogelijk geweest zonder de hulp van een aantal mensen. Wij willen hen daarom graag bedanken. In de eerste plaats bedanken wij Jeannette Kruize en Hettie Schuring, diëtisten bij het Erasmus Medisch Centrum, locatie Daniel den Hoed. Zij hebben ons de mogelijkheid geboden om onze afstudeeropdracht bij het Erasmus Medisch Centrum te schrijven. Door hun enthousiasme en praktijkervaring zijn wij tot dit eindresultaat gekomen. Ook willen wij Barbara van der Meij, docentbegeleider aan de Hogeschool van Amsterdam, bedanken voor haar deskundige begeleiding, goede ideeën en nuttige tips. Voor ons beiden is er een einde gekomen aan een lange periode van studeren. Wij willen familie en vrienden bedanken voor hun geduld, steun en vertrouwen tijdens het volgen van deze opleiding.

Laura van den Heuvel Femke Ossenblok 13 januari, 2014

3

Samenvatting Doel Het doel van deze afstudeeropdracht was het aantonen van de evidence van voedingsinterventie door de diëtist rondom de behandeling van patiënten met HHT. Daarnaast werden de richtlijnen voor voedingsinterventie, opgesteld door de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT), vergeleken met andere behandelingsrichtlijnen en recente wetenschappelijke literatuur. Achtergrond De bijwerkingen die patiënten met HHT kunnen ervaren rondom de behandeling zijn ingrijpend. Deze kunnen zorgen voor een belemmering van de eet- en drinkfuncties. Hierdoor is het behouden van een goede voedingstoestand een uitdaging, langdurige begeleiding door een diëtist is meestal nodig. In tijden van economische crisis zou er bezuinigd kunnen worden op de formatie diëtetiek. Dit zou de voedingsbegeleiding door de diëtist van de patiënten met HHT niet ten goede komen. Kennis over evidence voor voedingsinterventie bij HHT kan bijdragen aan het behoud van optimale zorg door de diëtist. De huidige Nederlandse multidisciplinaire, evidence based behandelingsrichtlijnen bij patiënten met HHT dateren van een aantal jaar geleden (2004 en 2010). De belangrijkste onderwerpen in deze richtlijnen zijn: voedingsinterventie door de diëtist, voedingsbehoefte tijdens RT en ChRT, chirurgie, gastrostomie en immunonutritie. In deze afstudeeropdracht werd onderzocht of de richtlijnen wat betreft deze onderwerpen nog evidence based zijn. Materialen en methoden Door middel van literatuuronderzoek is bovenstaand probleem onderzocht. Voor het verkrijgen van de literatuur werd gebruikt gemaakt van de elektronische databases PubMed, EMBASE, Cochrane Library en Science Direct. Er werd voornamelijk gebruik gemaakt van Randomized Controlled Trials (RCT’s) en (systematische) reviews. De zoekstrategie leverde 177 hits waarvan uiteindelijk 21 artikelen werden gebruikt. De overige 66 artikelen zijn middels de sneeuwbalmethode gevonden. Resultaten Het literatuuronderzoek toont aan dat specialistische begeleiding door de diëtist effectiever is dan standaard voedingsinterventie door een verpleegkundige: voedingstoestand en lichaamsgewicht zijn stabieler op zowel korte als langere termijn. Diëtistische begeleiding heeft een positief effect op de overlevingskans en vermindert de kans op complicaties en locoregionale recidieven. Tevens blijkt dat de aanbevelingen van de NWHHT summier zijn en veelal gebaseerd op verouderde literatuur. De richtlijnen kunnen op alle speerpunten geactualiseerd worden. Discussie De resultaten geven een totaal beeld van de meest recente en betrouwbare literatuur die op dit moment beschikbaar is. Een beperking van deze literatuurstudie is dat een aantal onderzoeken gebruik maakte van een kleine (heterogene) onderzoeksgroep en een controlegroep niet altijd werd geïncludeerd. Daarnaast is in deze literatuurstudie geen onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van HHT. Conclusie Het belang van de diëtist voor, tijdens en na de behandeling van patiënten met HHT is zeer groot. Begeleiding van hoofd-hals patiënten vraagt een individuele aanpak, er bestaat geen “one size fits all” voedingsinterventie. Het doen van een aanbeveling voor een uniforme, up-to-date, evidence based dieetbehandelingsrichtlijn is daarom op dit moment niet mogelijk. Deze literatuurstudie levert de NWHHT wel aanvullende en/of vervangende informatie op om het hoofdstuk ‘Voeding en Dieettherapie’ te kunnen actualiseren. Trefwoorden Hoofd-halstumoren, voedingsinterventie, energieen eiwitbehoefte, sondevoeding, immunonutritie.

4

Summary Goal The goal of this graduation assignment was to establish the significance of nutritional support by a dietitian in patients with head and neck cancer before, during and after treatment. Furthermore the current guidelines concerning nutrition, composed by the Dutch head and neck cancer taskforce NWHHT, were compared with recent scientific literature. Background Side effects during the treatment of head and neck cancer are radically. They can impede drinking and eating, therefore retaining a good nutritional status is a challenge for patients with head and neck cancer. Therefore long term counselling by a dietitian is often necessary. Due to the economic crisis, it is possible that the costs are cut back on the department dietetics. Knowledge about the evidence for nutritional intervention in head and neck cancer patients can contribute to maintain the optimal care given by a dietitian. The current Dutch multidisciplinary, evidence based guidelines for head and neck cancer patients date from several years ago (2004 and 2010). The most important subjects in these guidelines are: evidence of nutritional intervention, energy and protein requirements during treatment, surgery, tube feeding and immunonutrition. In this graduation assignment, a literature study was conducted in order to evaluate the actuality of the current guidelines. Materials and methods To address our research question, we performed a literature study. The electronical databases PubMed, EMBASE, Cochrane Library en Science Direct are used in order to obtain recent publications on the evidence of nutritional intervention, energy and protein requirements during treatment, perioperative nutrition, tube feeding and immunonutrition in head and neck cancer. Mainly Randomized Controlled Trials (RCT’s) and (systematic) reviews were included. The literature search resulted in 177 hits, of which 21 articles were used. The other 66 articles were found with the help of the snowball method. Results The literature study shows that counselling by a dietitian is more effective than standard nutritional intervention by a nurse: nutritional status and weight are more stable on both the short and longer term. Counselling by a dietitian has a positive effect on survival and reduces the chance of complications and locoregional recurrence. The recommendations of the NWHHT are concise, based on obsolete literature and can be updated. Discussion The results show a complete overview of the most recent and reliable current literature. A number of included studies made use of a small (heterogeneous) population and did not have a control group. Furthermore in this literaturestudy no difference was made between different types of head and neck cancer. Conclusion Nutritional counselling by a dietitian before, during and after treatment in patients with head and neck cancer is major. The nutrition therapy of head and neck cancer patients needs an individual approach, there is no “one size fits all” nutritional intervention. Therefore, at this moment it is not possible to give uniform, up-to-date and evidence based recommendations on the existing guidelines. In conclusion, this literature study gives the NWHHT additional information to update the guidelines. Key words Head and neck cancer, nutrition therapy, energy and protein requirements, tube feeding, immunonutrition.

5

Inhoudsopgave 1.

Inleiding ................................................................................................................................................... 8

2. Materialen en methoden.............................................................................................................................. 9 2.1 Zoekstrategie ................................................................................................................................................ 9 2.2 Selectiecriteria .............................................................................................................................................. 9 2.3 Data extractie ............................................................................................................................................... 9 3. Introductie van het onderwerp .................................................................................................................. 10 3.1 Het hoofd-halsgebied.................................................................................................................................. 10 3.2 Etiologie en incidentie ................................................................................................................................. 10 3.3 Diagnose ..................................................................................................................................................... 10 3.4 Klachten en symptomen ............................................................................................................................. 11 3.5 Behandeling en bijwerkingen van de behandeling ..................................................................................... 11 3.5.1 Chirurgie .............................................................................................................................................. 11 3.5.2 Radiotherapie en chemoradiatie ......................................................................................................... 13 4. Resultaten .................................................................................................................................................. 14 4.1 De evidence voor voedingsinterventie ........................................................................................................ 14 4.1.1 Algemeen: voedingstoestand .............................................................................................................. 14 4.1.2 NWHHT: voedingsinterventie .............................................................................................................. 15 4.1.3 Andere richtlijnen: voedingsinterventie .............................................................................................. 15 4.1.4 Recente literatuur: voedingsinterventie ............................................................................................. 15 4.1.5 De voedingstoestand in relatie tot recidieven .................................................................................... 16 4.1.6 Conclusie ............................................................................................................................................. 16 4.2 Energie- en eiwitbehoefte tijdens en na radiotherapie en chemoradiatie .................................................. 16 4.2.1 Algemeen: verloop ruststofwisseling .................................................................................................. 16 4.2.2 NWHHT: energieen eiwitbehoefte tijdens en na radiotherapie en chemoradiatie .......................... 18 4.2.3 Andere richtlijnen: energieen eiwitbehoefte tijdens en na radiotherapie en chemoradiatie .......... 18 4.2.4 Recente literatuur: energieen eiwitbehoefte.................................................................................... 19 4.2.5 Conclusie ............................................................................................................................................. 20 4.3 Perioperatieve voeding ............................................................................................................................... 20 4.3.1 Algemeen............................................................................................................................................. 20 4.3.2 NWHHT: perioperatieve energieen eiwitbehoefte ........................................................................... 20 4.3.3 Andere richtlijnen: perioperatieve energieen eiwitbehoefte ........................................................... 21 4.3.4 Recente literatuur: perioperatieve energieen eiwitbehoefte .......................................................... 22 4.3.5 Conclusie ............................................................................................................................................. 22 4.3.6 Algemeen: postoperatief voedingsbeleid voor sondevoeding en opbouw van orale voeding ........... 22 4.3.7 NWHHT: postoperatieve sondevoeding .............................................................................................. 22 4.3.8 Andere richtlijnen: postoperatieve sondevoeding .............................................................................. 23 4.3.9 Recente literatuur: postoperatieve sondevoeding ............................................................................. 23 4.3.10 Conclusie ........................................................................................................................................... 23

6

4.4 Voedingssonde ............................................................................................................................................ 23 4.4.1 Algemeen: preventieve en therapeutische plaatsing .......................................................................... 23 4.4.2 NWHHT: voedingssonde ...................................................................................................................... 24 4.4.3 Andere richtlijnen: voedingssonde ...................................................................................................... 24 4.4.4 Recente literatuur: voedingssonde ..................................................................................................... 24 4.4.5 Voedingsinname bij patiënten met sondevoeding.............................................................................. 25 4.4.6 PRG-sonde ........................................................................................................................................... 25 4.4.7 Conclusie ............................................................................................................................................. 25 4.5 Immunonutritie als onderdeel van de behandeling .................................................................................... 26 4.5.1 Algemeen: Beschrijving verschillende soorten immunonutritie ......................................................... 26 4.5.2 NWHHT: immunonutritie .................................................................................................................... 26 4.5.3 Andere richtlijnen: immunonutritie .................................................................................................... 26 4.5.4 Recente literatuur: immunonutritie .................................................................................................... 27 4.5.5 Conclusie ............................................................................................................................................. 27 5.

Discussie, aanbevelingen en conclusie ................................................................................................... 28 5.1 Discussie ...................................................................................................................................................... 28 5.1.1 Discussie per speerpunt ...................................................................................................................... 28 5.1.2 Sterke en zwakke punten .................................................................................................................... 28 5.2 Aanbevelingen aan NWHHT ....................................................................................................................... 30 5.3 Conclusie ..................................................................................................................................................... 30

6.

Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 31

Bijlagen .......................................................................................................................................................... 37 Bijlage I: Deelvragen ......................................................................................................................................... 37 Bijlage II: Lijst met afkortingen ......................................................................................................................... 38 Bijlage III: Zoektermen per onderwerp ............................................................................................................. 39 Bijlage IV: Flowchart van de selectieprocedure van artikelen .......................................................................... 40 Bijlage V: Het hoofd-halsgebied ....................................................................................................................... 41 Bijlage VI: Een overzicht van de behandeling en de mogelijke bijwerkingen.................................................... 42 Bijlage VII: Een overzicht van de literatuur betreft voedingsinterventie bij HHT patiënten ............................. 43 Bijlage VIII: Verloop van de REE tijdens de verschillende behandelingen bij HHT............................................. 46 Bijlage IX: Relatieve verandering in REE, gewicht en VVM tijdens en na RT ..................................................... 48 Bijlage XI: Verandering in REE, tijdens en na RT en ChRT. Vier studies samengevat ........................................ 49 Bijlage XII: De diverse richtlijnen: energieen eiwitbehoefte tijdens en na RT en ChRT bij HHT....................... 50 Bijlage XIII: Aanbevelingen van richtlijnen: perioperatieve energieen eiwitbehoefte .................................... 51 Bijlage XIV: Voor- en nadelen van de P-PEG ..................................................................................................... 52 Bijlage XV: Resultaten van de P-PEG versus T-PEG ........................................................................................... 53 Bijlage XVI: Een overzicht van de literatuur betreft arginine bij HHT ............................................................... 54 Bijlage XVII: Een overzicht van de literatuur betreft glutamine bij HHT ........................................................... 56 Bijlage XVIII: Een overzicht van de literatuur: combinaties van verschillende soorten immunonutritie ........... 57 Bijlage XIV: Hoeveelheid aanvullende literatuur en richtlijnen per speerpunt.................................................. 60

7

1. Inleiding De afgelopen tien jaar is wereldwijd het aantal patiënten met HHT gestegen. Op dit moment is het de zesde meest voorkomende kankersoort in Europa. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 3000 nieuwe patiënten met HHT gediagnostiseerd. De grootste risicofactoren zijn het gebruik van tabak en alcohol en het humaan papillomavirus (HPV-virus) (1). Het behouden van een goede voedingstoestand bij patiënten met HHT is een uitdaging. Veel patiënten hebben al vóór de behandeling problemen met eten en/of drinken, waardoor 20-50% van de patiënten met HHT bij diagnose ondervoed is (2). Tijdens de behandeling komen bijwerkingen als smaak- en reukveranderingen, mucositis, xerostomie, kauwen slikklachten veelvuldig voor. Ook na behandeling zijn de bijwerkingen soms blijvend: één jaar na behandeling met radiotherapie (RT) kan ongeveer 20% van de patiënten alleen zacht voedsel gebruiken, als gevolg van de permanente kauwen/of slikstoornissen. Bij patiënten die chemoradiatie (ChRT) hebben ondergaan ligt dit percentage nog hoger (boven de 80%). Hierdoor is langdurige begeleiding door een diëtist vaak noodzakelijk (3). Diëtistische behandelingen zijn een grote kostenpost voor ziekenhuizen en in tijden van economische crisis zou op de formatie diëtetiek bezuinigd kunnen worden. Dit zou de voedingsbegeleiding door de diëtist van patiënten met HHT niet ten goede komen. Kennis over evidence voor voedingsinterventie bij HHT kan bijdragen aan het behoud van optimale zorg voor patiënten met HHT door de diëtist. Als de voedingstoestand behouden blijft heeft dit gunstige effecten op onder andere: de bijwerkingen (als gevolg van de behandeling) en kwaliteit van leven (4,5). In dit kader is het interessant om te weten of de voedingstoestand en/of het voedingspatroon gerelateerd is aan het ontstaan van recidieven. In Nederland heeft de NWHHT multidisciplinaire, evidence based richtlijnen opgesteld bij de behandeling van patiënten met HHT. De richtlijnen Mondholte- en orofarynxcarcinoom (2004), Larynxcarcinoom (2010) en Hypofarynxcarcinoom (2010) dateren inmiddels van een aantal jaar geleden, de vraag is of de richtlijnen nog evidence based zijn. In deze richtlijnen worden in het hoofdstuk ‘Voeding en dieettherapie’ onder andere de volgende speerpunten besproken: voedingsinterventie door de diëtist, voedingsbehoefte tijdens RT en ChRT, chirurgie, gastrostomie en immunonutritie. Om de richtlijnen in de toekomst te kunnen herzien is literatuuronderzoek nodig. De genoemde speerpunten uit de richtlijnen worden vergeleken met recente wetenschappelijke literatuur. Dit systematisch literatuuronderzoek kan een bijdrage leveren aan een uniforme, up-to-date, evidence based dieetbehandelingsrichtlijn bij patiënten met HHT in Nederland. In deze scriptie zal de volgende probleemstelling beantwoord worden: Wat is de evidence voor voedingsinterventie bij de behandeling van hoofd-halstumoren en zijn de huidige richtlijnen voor voedingsinterventie van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren nog evidence based? Om de probleemstelling te beantwoorden zijn deelvragen opgesteld (zie bijlage I). Allereerst worden in hoofdstuk 2 de materialen en methoden van het literatuuronderzoek beschreven. Vervolgens zal er in hoofdstuk 3 een introductie op het onderwerp HHT gegeven worden. Aansluitend worden in hoofdstuk 4 de resultaten van het literatuuronderzoek beschreven. De afstudeeropdracht wordt afgesloten met de discussie en de conclusie, waarna de aanbevelingen gegeven worden. Voor de leesbaarheid van deze afstudeeropdracht is er gebruikt gemaakt van afkortingen. In bijlage II zijn alle gebruikte afkortingen op alfabetische volgorde weergegeven.

8

2. Materialen en methoden 2.1 Zoekstrategie Voor het verkrijgen van relevante wetenschappelijke literatuur is gebruik gemaakt van de elektronische databases PubMed, EMBASE, Cochrane Library en Science Direct. Er is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van RCT’s en (systematische) reviews. Omdat in dit literatuuronderzoek voor verschillende speerpunten naar literatuur is gezocht, volgt in tabel 1 (bijlage III) een overzicht van de gebruikte zoektermen per onderwerp. De volgende MESH terms zijn gebruikt: - Head and Neck Neoplasms - Enteral nutrition - Perioperative period - Chemoradiotherapy

- Nutrition therapy - Energy metabolism - Surgery - Radiotherapy

Naast wetenschappelijke literatuur is gebruik gemaakt van relevante behandelingsrichtlijnen van de NWHHT (3,6,7), handboek Voeding bij Kanker (2), Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO) (8), Stuurgroep Ondervoeding (9), Clinical Oncology Society of Australia (COSA) (10), European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (11-13) en American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (14).

2.2 Selectiecriteria De volgende selectiecriteria werden gehanteerd: 1) onderzoek uitgevoerd bij patiënten met HHT; 2) onderzoek uitgevoerd bij volwassen patiënten; 3) artikel geschreven in de Engelse of Nederlandse taal (door middel van ‘Limits’ in PubMed); Wij zijn niet beperkt in de toegang tot artikelen. Alle relevante artikelen waren in full text beschikbaar. Er is voornamelijk gebruik gemaakt van recente wetenschappelijke literatuur, dit wil zeggen literatuur niet ouder dan 5 jaar. Met betrekking tot vergelijking van de richtlijnen is erop gelet of de literatuur niet reeds opgenomen is in de richtlijnen.

2.3 Data extractie De data extractie en de selectie van de onderzoeken is onafhankelijk uitgevoerd door de auteurs. Dit heeft plaatsgevonden in de periode van 2 september 2013 tot en met 10 november 2013. Om de kwaliteit van de artikelen te beoordelen is gebruikt gemaakt van beoordelingsformulieren van The Dutch Cochrane Centre (15). Onderlinge verschillen in de selectie tussen de auteurs zijn besproken, waarna een overeenstemming werd bereikt. Indien nodig is contact opgenomen met auteurs van artikelen. In figuur 1 (bijlage IV) is de gehele selectieprocedure in een flowchart weergegeven. Naast het zoeken in PubMed met behulp van de eerder genoemde zoektermen, is ook gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode. Dit houdt in dat is gezocht op artikelen via ‘related articles’ en via literatuurlijsten van andere gevonden artikelen op PubMed. De zoekstrategie leverde 177 hits waarvan uiteindelijk 21 artikelen zijn gebruikt. De overige 66 artikelen zijn middels de sneeuwbalmethode gevonden. Van de gebruikte artikelen komt 97.7% uit een tijdschrift met een impactfactor van ≥ 1,5. Een impact factor van ≥ 1,5 is een standaard die wordt geadviseerd door onder andere Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek (16).

9

3. Introductie van het onderwerp In dit hoofdstuk wordt beschreven welke tumoren kunnen ontstaan in het hoofd-halsgebied, wat de risicofactoren voor HHT zijn en de incidentie en prevalentie van HHT en recidieven. Ook komen de verschillende behandelingen voor HHT aan bod, de bijwerkingen van de behandelingen en de consequenties hiervan voor de voedingstoestand.

3.1 Het hoofd-halsgebied Het hoofd-halsgebied is de regio boven de sleutelbeenderen, met uitzondering van de hersenen en het ruggenmerg. Figuur 2 (bijlage V) geeft schematisch de anatomie van het hoofd-halsgebied weer. HHT is de overkoepelende benaming voor de verschillende vormen van tumoren die kunnen ontstaan in het hoofd-halsgebied. Tabel 2 geeft de diverse locaties weer waar een tumor in het hoofdhalsgebied zich kan presenteren. (2) Veel voorkomende tumorlocaties: mondholte 42%, farynx (keelholte) 35% en de larynx (strottenhoofd) 24%. Ruim 90% van alle HHT ontstaan in de oppervlakkige cellen van de slijmvliezen in de mond- en keelholte, plaveiselcelcarcinomen genaamd (17). Tabel 2: Tumorlokalisaties hoofd-halsgebied (2). Gebied Larynx Hypofarynx Orofarynx Nasofarynx Mondholte Overige

Tumorlokalisaties Drie etages: supraglottis, glottis en subglottis (boven, ter hoogte van en onder de stembanden) Sinus piriformis, achterwand, voorwand Tongbasis, tonsil (keelamandel), palatum molle (zachte gehemelte) Neus-keelholte Tong, mondbodem, wangslijmvlies, palatum durum (harde gehemelte), gingiva (tandvlees), onderkaak Lip, huid, neus- en bijholte, bovenkaak, parotis (oorspeekselklier), onderkaak- en ondertongspeekselklier, gehoorgang- en middenoor

3.2 Etiologie en incidentie Het ontstaan van HHT wordt in verband gebracht met alcohol- en tabaksgebruik. Daarnaast spelen voedingsdeficiënties (met name een tekort aan vitamine A en C als gevolg van onvoldoende inname van groente en fruit), genetische aanleg, virale factoren (humaan papillomavirus, HPV) en (lange) blootstelling aan ioniserende straling en zonlicht een rol. Het risico op het ontwikkelen van HHT wordt versterkt als sprake is van meerdere factoren (2,18,19). De gemiddelde 5 jaarsoverlevingskans bij HHT is 50% (18). Binnen twee jaar na de diagnose ontwikkelt gemiddeld 50% van de patiënten een recidief in het hoofd-halsgebied (20). Bij het ontstaan van een recidief of tweede primaire tumor, speelt naast de grootte van de tumor, blijvend alcohol- en tabaksgebruik een rol. Patiënten met een tumor in de mondholte die alcohol en tabak blijven gebruiken hebben ruim twee maal zoveel kans op een recidief in de mondholte (30% versus 12%) (21,22). In Nederland ontwikkelen jaarlijks 20 op de 100.000 mannen en 9 op de 100.000 vrouwen een HHT, met name in de leeftijdscategorie 50+ (2). In 2011 was de incidentie van HHT in Nederland onder mannen 2008 en onder vrouwen 962 (23). Door verandering van leefstijl onder vrouwen, met name door een toename van alcohol- en tabaksgebruik, neemt de incidentie onder vrouwen toe (24).

3.3 Diagnose HHT zijn relatief zeldzaam, daarnaast zijn de symptomen aspecifiek en verschillend per tumorlocatie. Dit bemoeilijkt het stellen van de diagnose. Een groot deel van de patiënten komen met een forse tumor bij de specialist, 75% van de patiënten heeft al bij diagnose halskliermetastasen. Hierdoor is het behandeltraject bij veel patiënten ingrijpend en langdurig. De stadiëring van de tumor wordt aangeduid met de TNM-classificatie (tabel 3). Bij HHT worden er door de vele lymfevaten in het hoofdhalsgebied eerder lymfogene metastasen gevonden dan metastasen op afstand (2,25).

10

Tabel 3: Stadiëring van tumoren (2). TNM-classificatie T (tumor): geeft de grootte en/of uitbreiding/doorgroei van de primaire tumor weer. Dit wordt aangeduid met Tis, of T1-T4. N (nodus): geeft aanwezigheid van metastasen in de lymfeklier weer M (metastasen): geeft aan of er metastasen op afstand zijn.

Uitleg nummering - Tis: carcinoom in aanleg. - T1-T4: geeft grootte en/of diepte van de tumor aan, 1 is minder groot dan 4. - No: Er zijn geen lymfekliermetastasen. - N1-N3: Er zijn lymfekliermetastasen, 1 is minder ernstig dan 3. - Mo: Er zijn geen metastasen op afstand. - M1: Er zijn metastasen op afstand.

3.4 Klachten en symptomen Symptomen bij HHT zijn, afhankelijk van de locatie van de tumor, onder andere: - moeite met slikken, verhoogde slijmproductie in de keel; - gezwel/knobbeltje en/of niet genezend zweertje in het hoofd-halsgebied; - aanhoudende heesheid, soms moeite met ademhalen; - gebitsprothese die pijnlijk is en/of niet meer goed past (2,18,24-26). Verder zijn smaakverlies, voedselaversie, verminderde eetlust, slik-, kauw,- en passageklachten veel geziene klachten bij diagnose. Deze klachten kunnen de voedingstoestand beïnvloeden (2,27,28).

3.5 Behandeling en bijwerkingen van de behandeling HHT worden voornamelijk met RT en/of chirurgie behandeld. Chemotherapie (ChT) wordt toegepast bij een gevorderde tumor, vaak in combinatie met RT. Dit wordt ChRT genoemd. Bijvoorbeeld: een kleine tumor (T1) in de larynx wordt overwegend behandeld met RT. Wanneer de tumor groter is (T3 en T4), wordt overwegend gekozen voor ChRT. Bij een tumor van de tong, mondbodem, lip, tandvlees en wangslijmvlies heeft chirurgie de voorkeur. Bij het behandelen van HHT wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met functiebesparing en esthetiek van het hoofd-halsgebied. De keuze van de uiteindelijke behandeling hangt af van: - het type tumor en de kwaadaardigheid van de tumor; - de grootte en locatie van de tumor; - de aanwezigheid van metastasen; - eventuele doorgroei in omliggend weefsel; - de leeftijd, conditie, wensen en omstandigheden van de patiënt (2). Als gevolg van de behandeling kunnen bijwerkingen optreden. Welke er ontstaan en hoe lang deze aanhouden is afhankelijk van de behandeling, de locatie en de ernst van de tumor. Sommige bijwerkingen verdwijnen na de behandeling, maar dit is niet altijd het geval. Indien een bijwerking chronisch is, zal de patiënt vaardigheden als spreken, slikken en kauwen opnieuw aangeleerd worden. Hierbij is begeleiding van de diëtist van belang om advies te geven over volwaardigheid van de voeding, rekening houdend met de beperkingen van de patiënt (2,3,27,28). In deze paragraaf zijn bijwerkingen die bij verschillende behandelingen kunnen optreden beschreven. In tabel 4 (bijlage VI) worden de verschillende behandelingen met de mogelijke bijwerkingen die kunnen ontstaan weergegeven. 3.5.1 Chirurgie In deze paragraaf worden chirurgische ingrepen en de mogelijke gevolgen hiervan besproken. Een totale laryngectomie is een specifieke chirurgische ingreep bij een larynxcarcinoom. Hierbij wordt het strottenhoofd geheel verwijderd. De luchtpijp wordt ingehecht in de hals, dit zorgt voor een scheiding tussen de luchtpijp en de slokdarm. Hierdoor ontstaat het tracheostoma, dit is een kunstmatige uitgang die ademen en spreken mogelijk maakt.

11

Als gevolg van de tracheostoma plaatsing kunnen problemen ontstaan: doordat persen lastiger is kan obstipatie ontstaan, om druk te kunnen zetten moet het tracheostoma dichtgedrukt worden. Een verminderde smaak- en reukbeleving kan ontstaan doordat lucht niet meer via de neus binnenkomt. De geur wordt niet waargenomen (2,29,30). Slik- en passageklachten kunnen op korte en op lange termijn de voedingsintake belemmeren. Hypertonie (een verhoogde spierspanning) kan voorkomen in de slokdarmsfincter. De spieren kunnen zich niet volledig ontspannen, het slikken wordt moeilijker. Vernauwing kan optreden in de slokdarm of hypofarynx wat op lange termijn ontstaat door littekenvorming, dit zorgt voor passageklachten. Een fistel is een niet-natuurlijk ‘kanaal’ onder de huid. Dit kan ontstaan als gevolg van een ontsteking. Na een totale laryngectomie kan een fistel ontstaan tussen de keelholte en de luchtpijp, waardoor grote kans bestaat op lekkage van voedsel in de luchtpijp. De patiënt is dan aangewezen op een volledige sondevoeding. Een halsklierdissectie is een chirurgische ingreep waarbij lymfeklieren worden verwijderd. Het kan noodzakelijk zijn dat bloedvaten, speekselklieren, zenuwen en/of een halsspier verwijderd worden. Chyluslekkage is het weglekken van lymfevocht door een gaatje in een lymfevat. Het gaatje kan ontstaan door beschadiging van de lymfevaten bij een halsklierdissectie. De incidentie van chyluslekkage is 1-2,5%. Chylus zorgt voor het transport van vet uit de darm, via de lymfevaten naar de bloedbaan. Het weglekken van dit lymfevocht leidt tot vet-, eiwit- en elektrolytenverlies, waardoor de voedingstoestand kan verslechteren en een gestoorde wondgenezing kan ontstaan. De patiënt is aangewezen op een dieet bestaande uit Medium Chain Tryglyceriden (MCT). MCT-vetzuren zijn in water oplosbaar en gaan vanuit de darm direct naar de bloedbaan, hierdoor wordt het weglekken van vet via de lymfe geminimaliseerd (31). Bij Xerostomie (droge mond) is sprake van speekseltekort. Dit heeft gevolgen voor het spreken, kauwen, slikken, smaakbeleving en de voedselpassage. Xerostomie kan onder andere ontstaan als gevolg van RT. Ook na een chirurgische ingreep kan xerostomie ontstaan: wanneer het bij een halsklierdissectie noodzakelijk is om speekselklieren te verwijderen vermindert de speekselproductie. Xerostomie kan ook ontstaan na een reconstructie in de mond of orofarynx. Weefsel wat is gebruikt voor de reconstructie bevat geen speekselklieren, hierdoor kan speekseltekort ontstaan (2,31,32). Een tong- en mondbodemresectie is een ingrijpende operatie die problemen geeft bij het slikken en transporteren van voedsel. De patiënt is dan aangewezen op aangepaste voedingsconsistenties en zal intensieve begeleiding krijgen van onder andere de logopedist (2). Een commandoresectie is een combinatie van het verwijderen van een tumor in de mond-keelholte en een halsklierdissectie. Indien een reconstructie nodig is wordt de holte die is ontstaan opgevuld met weefsel uit een ander deel van het lichaam. Trismus is het beperkt kunnen openen van de mond. Dit kan postoperatief ontstaan door oedeem, te weinig slijmvliezen, of door een tekort aan huid na een reconstructie. Trismus bemoeilijkt de voedingsintake: de voeding zal moeten worden aangepast aan de opening van de mond. Verminderde kauwmogelijkheden ontstaan doordat een gebitsprothese pas zes maanden na de operatie opnieuw aangemeten mag worden. In sommige gevallen kan geen gebitsprothese meer gedragen worden. Reflux is het terugvloeien van voeding, waarbij het via de neus naar buitenkomt. Dit ontstaat wanneer een deel van het zachte gehemelte is verwijderd (2).

12

3.5.2 Radiotherapie en chemoradiatie Wanneer RT of ChRT wordt toegepast in het hoofd-halsgebied is de kans groot dat problemen optreden met de intake van voeding en vocht. Het is daarom wenselijk dat de diëtist betrokken is bij de behandeling. De bijwerkingen van ChRT zijn heftiger dan bij RT, of ChT alleen. Daarom wordt bij ChRT meestal preventief een gastrostomie geplaatst. Indien slikken tijdens de sondevoeding veilig is bevonden door de logopedist is het belangrijk dat de patiënt wel regelmatig slikt (bijvoorbeeld water), zodat de slikfunctie zoveel mogelijk behouden blijft. Over het algemeen geldt: wanneer de bijwerkingen de voedingstoestand in gevaar brengen wordt sondevoeding geadviseerd. Dit komt in paragraaf 4.4 verder aan de orde. In deze paragraaf worden veel voorkomende bijwerkingen als gevolg van RT en ChRT besproken. Xerostomie kan ontstaan als gevolg van RT in het hoofd-halsgebied, en/of door sommige vormen van CT. Vanaf de eerste week van de RT kan xerostomie ontstaan. In sommige gevallen is de schade door RT zo groot dat de droge mond chronisch wordt. Hinderlijke slijmvorming ontstaat door taai slijm wat door de speekselklieren wordt geproduceerd, de patiënt kan het moeilijk wegslikken en ervaart een soort afsluiting van de keel. Door een droge mond en taai slijm kan voeding moeilijk worden weggeslikt. Mucositis is een ontsteking van het slijmvlies in de mond en/of keel. Dit treedt vanaf week twee of drie van de RT op. Van de patiënten die met ChRT behandeld worden, krijgt 75% een dusdanige graad van mucositis dat zij alleen kunnen drinken. Deze patiënten zijn dan tijdelijk aangewezen op sondevoeding. Een aantal weken na beëindigen van de RT herstelt de mucositis. In de meeste gevallen houdt de mucositis aan tot na de laatste RT, of verergert deze nog. Smaakverandering en/of smaakverlies treedt op rondom de derde week van de RT. De smaakpapillen raken beschadigd door de straling, waardoor de patiënt de smaken minder, of anders ervaart. Bij ChRT is met name zoet en zout minder waarneembaar voor de patiënt. Na RT kan het soms maanden duren voordat de smaak (deels) terugkomt. Slikproblemen (dysfagie) en kauwproblemen kunnen in de loop van de RT optreden als gevolg van xerostomie, mucositis en oedeemvorming. Het slikken en kauwen is pijnlijk en gaat erg moeizaam. De consistentie van de voeding zal hierop worden aangepast. Verslikken kan voorkomen doordat het slikgedeelte van de patiënt is behandeld met RT. Het slikproces gaat moeizamer en de kans op verslikken neemt hierdoor toe. Regelmatig verslikken vergroot de kans van een aspiratiepneunomie. De consistentie van de voeding zal hierop worden aangepast. Misselijkheid en braken is een bijwerking van ChT. Het gevolg hiervan is vaak een verminderde voedingsinname. Obstipatie kan door verschillende factoren ontstaan. Ten eerste is de voedingsinname niet altijd toereikend en kan de voeding door aangepaste consistentie minder vezels bevatten. Ten tweede kan door vermoeidheid de lichamelijke beweging van de patiënt afnemen, wat niet bevorderlijk is voor het ontlastingspatroon. Tenslotte zorgen opiaten, voorgeschreven bij pijn, voor obstipatie. Wanneer opiaten zijn voorgeschreven, wordt vaak preventief laxantia voorgeschreven (2,33).

13

4. Resultaten Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van het literatuuronderzoek. Onze probleemstelling luidde: Wat is de evidence voor voedingsinterventie bij de behandeling van hoofd-halstumoren en zijn de huidige richtlijnen voor voedingsinterventie van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren nog evidence based? Om deze vraag te kunnen beantwoorden worden vijf verschillende onderwerpen besproken: 4.1 evidence voor voedingsinterventie, 4.2 energieen eiwitbehoefte tijdens en na radiotherapie en chemoradiatie, 4.3 perioperatieve voeding, 4.4 voedingssonde en 4.5 immunonutritie. Deze onderwerpen zijn gebaseerd op de speerpunten die in de richtlijnen van de NWHHT naar voren komen. De speerpunten worden in aparte paragrafen behandeld. Iedere paragraaf is in grote lijn als volgt opgebouwd: - algemene uitleg; - aanbevelingen in de richtlijnen van de NWHHT; - aanbevelingen in andere richtlijnen (Handboek Voeding bij Kanker, CBO, COSA, Stuurgroep Ondervoeding, ESPEN en ASPEN; - weergave van recente wetenschappelijke literatuur; - conclusie ten opzichte van NWHHT richtlijn.

4.1 De evidence voor voedingsinterventie Deze paragraaf beschrijft de evidence voor begeleiding en voedingsinterventie door de diëtist bij patiënten met HHT. Daarnaast wordt beschreven wat de wetenschappelijke literatuur beschrijft over de voedingstoestand in relatie tot het ontstaan van recidieven bij patiënten met HHT. 4.1.1 Algemeen: voedingstoestand De gevolgen van ondervoeding leiden tot hoge kosten in de gezondheidszorg. Tijdig screenen op ondervoeding en het behandelen ervan wordt daarom steeds belangrijker bevonden (34-41). Ondervoeding wordt met de volgende definitie uitgelegd: ondervoeding is een acute en/of chronische toestand waarbij sprake is van een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen (42). Hierbij gelden de volgende criteria: - onbedoeld gewichtsverlies ≥10% in zes maanden of ≥5% in één maand; - BMI ≤18,5 (bij patiënten van 65 jaar en ouder geldt BMI ≤20) (2). 30-50% van de patiënten met HHT zijn ondervoed, met name patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in de oro- en hypofarynx (43) en in de mondholte (27). Tijdens de behandeling stijgt dit percentage, bij ChRT zelfs tot 88% (14). In deze onderzoeken werd de patiënt als ondervoed beschouwd bij ≥5% onbedoeld gewichtsverlies binnen één maand, of ≥10% onbedoeld gewichtsverlies binnen zes maanden. De BMI is in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten (27,43). Ondervoeding bij patiënten met HHT wordt geassocieerd met: - verminderde wondgenezing; - verlies van spiermassa en spierkracht; - verminderde werking van het immuunsysteem/meer infecties; - onderbreking van de behandeling (bij RT of ChRT); - minder goede reactie op de behandeling; - meer/langere ziekenhuisopnames; - verminderde kwaliteit van leven; - verminderd functioneren; - hogere mortaliteit (23,34-41,45-50).

14

4.1.2 NWHHT: voedingsinterventie De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom doet de volgende aanbeveling: “De diëtist dient deel uit te maken van het team dat patiënten met mondholte-/orofarynxcarcinoom behandelt.” “De voedingstoestand van de patiënt dient voor, tijdens en na de behandeling te worden beoordeeld, bij voorkeur met behulp van een voedingsscreeningslijst. Bij (risico op) een slechte voedingstoestand dient de diëtist in consult te worden gevraagd om de voedingstoestand te verbeteren of te stabiliseren (3).” De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom beschrijven dat gezien de complexe voedingsproblematiek bij HHT, een gespecialiseerd diëtist deel uit moet maken van het behandelteam vanaf het moment van diagnose. “Het geven van individuele dieettherapie door de gespecialiseerde diëtist, heeft de voorkeur boven voedingsbegeleiding door andere hulpverleners en/of het geven van standaard suppletie met drinkvoeding (6,7).” 4.1.3 Andere richtlijnen: voedingsinterventie De richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding van Stuurgroep Ondervoeding beschrijft dat de diëtist (indien doorgestuurd) de voedingstoestand en eiwit- en energiebehoefte bepaald en de behandeling regelmatig evalueert (9,51). De richtlijn Guidelines for the nutritional management of patients with head and neck cancer van COSA doet aanbevelingen voor voedingsinterventie bij patiënten met HHT. COSA beveelt aan dat een diëtist deel dient uit te maken van het multidisciplinaire team gedurende het behandeltraject van de patiënten met HHT. Regelmatige begeleiding van een diëtist laat namelijk verbetering zien op voedingsintake en kwaliteit van leven bij deze patiëntengroep (10). De richtlijn Perioperatief voedingsbeleid van het CBO doet aanbevelingen rondom de voeding van patiënten die een operatieve ingreep ondergaan. Het betreft de chirurgische patiënt in het algemeen en gaat niet specifiek in op voeding bij chirurgische ingrepen bij HHT (52). De richtlijn geeft de aanbeveling om bij de diagnose ondervoeding te starten met kunstvoeding en niet eerst te proberen om alleen met dieetadviezen de voedingstoestand te verbeteren. 4.1.4 Recente literatuur: voedingsinterventie Jager-Wittenaar (2007) bescheef in een onderzoek bij patiënten met HHT (n=407), dat verminderde eetlust, smaakverlies en smaakverandering, slik- en passageklachten geassocieerd werd met gewichtsverlies (p<0.05) (27). In 1991 toonde Mick reeds aan dat gewichtsverlies bij patiënten met HHT voor een behandeling de sterkste voorspeller is voor de overlevingskans (53). Uit een recenter retrospectief onderzoek bleek wederom, dat gewichtsverlies voor start van de behandeling een indicatie kan geven van de overlevingskans (54). Langius (2013) voerde een cohort studie uit bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met HHT (n=1340), behandeld met curatieve RT. De resultaten lieten zien dat gewichtsverlies voor RT de 5 jaarsoverlevingskans en ziektespecifieke overleving verlaagt. Gewichtsverlies >10% voor RT was significant geassocieerd met een slechtere prognose op de 5 jaarsoverlevingskans (p=0.002) en ziektespecifieke overleving (p=0.007). Tijdens RT werd >5% gewichtsverlies significant geassocieerd met een slechtere ziektespecifieke overleving (p=0.004) (55). Alshadwi (2013) concludeerde dat voor start van de behandeling de voedingstoestand bepaald moet zijn en wanneer nodig moet er direct gestart worden met de voedingsinterventie (56). Langius (2013) beschreef op basis van tien RCT’s een review over het effect van verschillende vormen van voedingsinterventie op de voedingstoestand, levenskwaliteit en mortaliteit bij HHT patiënten behandeld met RT of ChRT. Langius vergeleek individuele voedingsinterventie door een diëtist met standaard voedingsadvies door een verpleegkundige, of voedingsintake ad libitum. Individuele begeleiding door een diëtist liet een significante verbetering zien op de voedingsintake, lichaamsgewicht en/of voedingstoestand en levenskwaliteit, maar geen consequent effect op complicaties. Orale verstrekkingen versus geen verstrekkingen liet op korte termijn verbetering zien van energieen eiwitintake, maar geen effect op de voedingstoestand.

15

Uit de review van Langius bleek dat patiënten die intensief begeleid worden door de diëtist een stabielere voedingstoestand en levenskwaliteit ervaarden gedurende en na behandeling (57). In tabel 5 (bijlage VII) zijn drie studies uitgewerkt die ook opgenomen zijn in de review van Langius (2013). Bertrand (2002) beschreef dat preoperatieve voedingsinterventie (7-10 dagen) resulteert in een significant betere postoperatieve kwaliteit van leven en tot 10% minder postoperatieve infecties. Afhankelijk van de preoperatieve voedingstoestand werden algemene voedingsadviezen gegeven door een verpleegkundige, orale bijvoeding, of sondevoeding (58). 4.1.5 De voedingstoestand in relatie tot recidieven De voedingstoestand in relatie tot recidieven wordt niet beschreven in de richtlijnen van de NWHHT. Platek (2010) toonde in een studie bij HHT patiënten behandeld met ChRT (n=78) het volgende aan: patiënten waarbij het ideale lichaamsgewicht ≤90% was aan de start van de behandeling, hadden een vier keer hogere kans op een locoregionaal recidief, in vergelijking met patiënten waarbij het ideale lichaamsgewicht ≥90% was. Hierbij wordt ook de duur van de behandeling meegenomen. Het percentage van het ideale lichaamsgewicht voor start van de behandeling en duur van de behandeling bleken significante voorspellers te zijn van locoregionale recidieven (59). Arthur (2013) onderzocht de relatie tussen voeding en lichaamsgewicht en recidieven/overleving (n=542). Het onderzoek toonde aan dat een voedingspatroon rijk aan groente, fruit, vis, kip en volkoren granen voor start van de behandeling geassocieerd is met een lager risico op recidieven en een betere overleving (ten opzichte van een voedingspatroon met veel consumptie van rood vlees en verzadigd vet) (p=0.01). Daarnaast was een BMI ≥25 geassocieerd met minder recidieven en een betere overleving ten opzichte van een BMI <25 (p=0.02) (20). Sandoval (2009) toonde in een prospectieve cohort studie (n=146) aan dat patiënten die meer groente en fruit aten voor en na diagnose een significant lager risico hadden op recidieven en overlijden. Stoppen met roken en stoppen met alcohol liet een afname (niet significant) zien op de mortaliteit en de kans op het ontstaan van recidieven (60). 4.1.6 Conclusie - De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom geeft geen onderbouwing betreft het belang van de diëtist, dat wordt wel gedaan in de richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom. Het belang van de diëtist is wel aangetoond in de review van Langius (2013): het geven van individuele dieettherapie door de gespecialiseerde diëtist heeft de voorkeur boven voedingsbegeleiding door andere hulpverleners en/of het geven van standaard suppletie met drinkvoeding (57). - De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom beschrijven in de onderbouwing het belang van de diëtist, deze onderbouwing komt overeen met de resultaten in dit literatuuronderzoek. Nieuwe wetenschappelijke literatuur bevestigen de positieve effecten van voedingsinterventie door de diëtist (57,58). - Alle drie de richtlijnen van de NWHHT doen geen aanbeveling over het voedingspatroon en de voedingstoestand in relatie tot recidieven. In de literatuur is wel een relatie gebleken tussen het voedingspatroon en de voedingstoestand in relatie tot het ontstaan van recidieven (20,59,60).

4.2 Energie- en eiwitbehoefte tijdens en na radiotherapie en chemoradiatie Deze paragraaf beschrijft welke invloed HHT hebben op het verloop van de ruststofwisseling. Vervolgens wordt de energieen eiwitbehoefte tijdens en na RT, of ChRT besproken. 4.2.1 Algemeen: verloop ruststofwisseling Inzicht in de energieen eiwitbehoefte is noodzakelijk voor het geven van voedingsadvies. Beperkt onderzoek is gedaan naar de energieen eiwitbehoefte van patiënten met kanker. De onderzoeken die zijn gedaan richtten zich op de ruststofwisseling (REE), gemeten met behulp van indirecte calorimetrie. Deze methode wordt gezien als de gouden standaard voor het bepalen van de REE.

16

De totale energiebehoefte bestaat uit de REE, speciaal dynamische werking (energie nodig voor de spijsvertering) en lichamelijke activiteit (2,61). De toeslagen die hiervoor worden gehanteerd komen in dit deel van de resultaten aan bod. Verloop ruststofwisseling voorafgaand aan behandeling Tumoren en de behandeling kunnen invloed hebben op de REE, deze kan verhoogd (hypermetabolisch), verlaagd (hypometabolisch) of onveranderd (normometabolisch) zijn. Wanneer een tumor groeit, produceert de tumor en/of het immuunsysteem cytokinen, die vrijkomen in de bloedbaan. Cytokinen zijn eiwitten die een rol spelen in het immuunsysteem. De lever reageert op deze cytokinen door het maken van acute-fase eiwitten, zoals C-reactief proteïne (CRP). CRP is een positief acute-fase eiwit, dat toeneemt bij inflammatie (verzamelnaam voor ontstekingsprocessen als reactie op tumorgroei). Inflammatie gaat gepaard met metabole ontregelingen, waardoor een gestoorde eiwit-, vet- en koolhydraatstofwisseling ontstaat en de REE stijgt (2). Bij long- en pancreaskanker is aangetoond dat patiënten voorafgaand aan de behandeling een hogere REE hebben dan gezonde controlepersonen (2,61). Bij een verhoogde REE hoeft de totale energiebehoefte niet verhoogd te zijn, doordat de lichamelijke activiteit verminderd tijdens de behandeling (2,62,63). Eén gepubliceerd onderzoek vergeleek de REE van patiënten met HHT met een gezonde controlegroep (n=80). Langius (2012) toonde aan dat voorafgaand aan RT de REE van patiënten met HHT niet significant verhoogd was in vergelijking met een gezonde controlegroep (gemiddelde ± SD: 1568 ± 247 kcal/d versus 1619 ± 244 kcal/d; p=0.29). De REE werd vaak berekend per kilogram vetvrije massa (VVM). De VVM bestaat onder andere uit spieren en is meer metabool actief dan vetmassa. In het onderzoek van Langius (2012) was de REE per kilogram VVM voorafgaand aan de behandeling niet significant verschillend tussen patiënten met HHT en gezonde controles (p=0.38). De conclusie in het onderzoek van Langius (2012) luidde: voorafgaand aan RT was de energiebehoefte niet verhoogd door metabole ontregeling/inflammatie. Indien patiënten gewicht verloren voorafgaand aan de behandeling werd dit hoofdzakelijk veroorzaakt door een verminderde voedingsintake (64). Verloop ruststofwisseling tijdens en na radiotherapie In het onderzoek van Langius (2012) werd de REE tevens bepaald tijdens en na de behandeling van 71 patiënten die RT ondergaan. Tijdens en na de behandeling bleek de REE significant te dalen (p<0.01) (tabel 6, bijlage VIII en figuur 3, bijlage IX). De REE/kg VVM steeg echter vanaf week vier tot en met week zes. Langius concludeerde dat vanaf week vier tot en met week zes van de behandeling mogelijk sprake was van hypermetabolisme. Dit werd veroorzaakt door verhoogde metabole stress/inflammatie door effecten van de behandeling, onder andere mucositis (64). Ng (2004) onderzocht de REE bij patiënten met een nasofarynxcarcinoom die RT ondergingen. De REE werd in dit onderzoek bepaald op vier momenten. De REE daalde significant in de gehele periode (p<0.001). Ook de REE/kg VVM daalde continu, maar de verschillen ten opzichte van de start waren alleen twee en zes maanden na het einde van de RT significant (65). Ng (2004) had de REE niet bepaald tijdens de behandeling. Daardoor is het niet duidelijk of er sprake was van hypermetabolisme van week vier tot en met week zes van de behandeling (zoals Langius (2012) concludeerde). Verloop ruststofwisseling tijdens en na chemoradiatie Garcia-Peris (2005) voerde gedurende acht weken onderzoek uit naar de REE tijdens en na ChRT (n=18). De REE en REE/kg VVM volgden een U-vorm: de eerste vier weken van de behandeling daalde de REE en de laatste twee weken van de behandeling steeg de REE. Twee weken na de therapie was de REE verder gestegen (tabel 6, bijlage VIII) (66). Silver (2007) vergeleek de REE voorafgaand aan ChRT met de REE één maand na het einde van de ChRT (n=17). De REE was tussen de twee meetmomenten niet significant verschillend (p=0.736). De REE/kg VVM was één maand na ChRT significant hoger dan voor de start van de behandeling (p=0.019) (62). Langius (2012) heeft de bevindingen met betrekking tot REE/kg VVM van de bovenstaande studies samengevat (figuur 4, bijlage XI).

17

Langius (2012) concludeerde dat de fluctuatie in REE/kg VVM mogelijk als volgt wordt verklaard: - week 1 t/m 3: daling: bijwerkingen, zoals mucositis, traden op binnen twee tot drie weken na start van de behandeling. Het gevolg was een verminderde voedingsintake en een daling van de REE. - week 4 t/m 6: stijging: Verhoogde metabole stress/inflammatie door effecten van de behandeling, onder andere mucositis, dit kan duiden op hypermetabolisme. - week 7 t/m 10 is de eerste maand na behandeling: stijging, mogelijk door nog aanwezige mucositis en hogere eiwitturnover door herstel. Mucositis nam twee tot vier weken na RT geleidelijk af. - week 11 t/m 18: REE/kg VVM daalde weer: de metabole stress/inflammatie nam af, doordat bijwerkingen verminderen. Patiënten eindigden met een lagere REE dan voor de start van de behandeling, doordat het grootste deel van de patiënten niet terug op het oude gewicht kwam. Conclusie Langius (2012): in de laatste drie weken van de behandeling en de eerste maand na de behandeling was mogelijk sprake van hypermetabolisme (64). 4.2.2 NWHHT: energieen eiwitbehoefte tijdens en na radiotherapie en chemoradiatie De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom doet geen aanbeveling betreft dit onderwerp. In de richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom wordt het volgende beschreven: “Tijdens RT en ChRT dient 130% tot 150% van het basaalmetabolisme en 1,0-1,5g/kg lichaamsgewicht per dag te worden toegediend”. Deze aanbeveling wordt als volgt onderbouwd: “Waarschijnlijk is 120% van het basaalmetabolisme aan energie en 1.0g eiwit per kg actueel lichaamsgewicht niet voldoende om gewichtsverlies te voorkomen tijdens RT.” Dit is gebaseerd op een bron uit 1985 (67). In Tabel 7 (bijlage XII) zijn de energieen eiwitbehoefte tijdens en na RT en ChRT weergegeven. 4.2.3 Andere richtlijnen: energieen eiwitbehoefte tijdens en na radiotherapie en chemoradiatie Onderzoek bij patiënten met kanker toont aan dat de indirecte calorimetrie de meest nauwkeurige methode is om de energiebehoefte in rust te bepalen. In de praktijk is het niet mogelijk om bij iedere patiënt de REE te meten met behulp van indirecte calorimetrie. Daarom wordt de REE geschat met behulp van formules. In Nederland wordt de formule van Harris en Benedict uit 1984 (H&B) veel gebruikt (2,61). De landelijke richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker en handboek Voeding bij Kanker beschrijven het volgende: De totale energiebehoefte van de patiënt bestaat uit de REE plus de volgende toeslagen (maximaal 50% toeslag): - toeslag voor lichamelijke activiteit; - bedlegerig +10% - ambulant +20% - geringe activiteit +30% - eventuele toeslag voor ziekteactiviteit/metabole stress/inflammatie; - geen metabole stress + 0% - geringe metabole stress en/of + 1⁰C koorts +10% - matige metabole stress en/of + 2⁰C koorts +20% - ernstige metabole stress en/of + 3⁰C koorts +30% - eventuele toeslag indien gewichtstoename gewenst is, maximaal 30% (2,61). In de literatuur wordt geen onderbouwde aanbeveling voor de eiwitbehoefte gedaan, daarom sluit de richtlijn aan bij het advies uit de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid van het CBO (beschreven in onderdeel perioperatieve energieen eiwitbehoefte) (8). Hierin wordt voor behoud van de VVM 1.21.5g/kg eiwit aanbevolen bij ernstig zieke patiënten (indien BMI >27, terugrekenen naar BMI 27).

18

De landelijke richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker adviseert het gewicht van de patiënt te volgen. Wanneer de patiënt toch gewicht verliest moet de energieinname geleidelijk opgehoogd worden. De hoeveelheid eiwit moet echter gelijk blijven, omdat een inname >1.5-1.7g/kg/dag het maximale is wat door het lichaam verwerkt kan worden. Daarnaast geeft deze richtlijn het volgende aan: “Het is onzeker of bij een hogere energiebehoefte, die door de tumor wordt veroorzaakt, een hogere voedingsinname daadwerkelijk zal leiden tot behoud van gewicht en vetvrije massa. Wanneer de hogere energiebehoefte samenhangt met een hoge mate van metabole ontregeling zijn de effecten van voedingsinterventie vaak teleurstellend” (2,61). 4.2.4 Recente literatuur: energieen eiwitbehoefte tijdens en na radiotherapie en chemoradiatie Jager-Wittenaar (2011) voerde een prospectief cohort onderzoek uit naar de voedingstoestand en lichaamssamenstelling bij patiënten met HTT tijdens en na RT, of ChRT (n=29). Gewicht, BMI en VVM daalden significant gedurende de behandeling. Voldoende intake (de energieen eiwitbehoefte) werd in dit onderzoek gedefinieerd als: - energie: ≥35 kcal/kg; - eiwit: ≥1.5g/kg. De intake van de patiënten in dit onderzoek lag tussen 30-35 kcal/kg en 1.2-2.0g eiwit/kg. Ook bij patiënten die een intake behaalden van ≥35 kcal/kg en ≥1.5g eiwit/kg daalde het gewicht en de VVM. Tijdens de behandeling verloren patiënten met voldoende intake minder gewicht en VVM dan patiënten met onvoldoende intake (<35 kcal/kg en <1.5g eiwit/kg). Patiënten met voldoende intake hadden in de revalidatieperiode gewichtstoename en toename van VVM, patiënten met onvoldoende intake verloren nog meer gewicht en VVM. Conclusie Jager-Wittenaar: Meer onderzoek is nodig naar de aanbevelingen voor energieen eiwitbehoefte. Jager-Wittenaar is van mening dat de huidige internationale aanbevelingen van ESPEN mogelijk moeten worden herzien (68). Silander (2013) onderzocht in een RCT het effect van preventieve PEG versus therapeutische PEGsonde op onder andere de voedingstoestand (n=134). De energieen eiwitbehoefte werd in dit onderzoek gedefinieerd als: - energie: 30 kcal/kg; - eiwit: 1.2-1.5g/kg. In de eerste drie maanden na start van de behandeling behaalden zowel de studiegroep als de controlegroep bovenstaande intake niet. De patiënten behaalden 82-90% van de aanbevolen intake, wat resulteerde in gewichtsverlies in 7% gewichtsverlies in beide groepen (gemiddeld 5.3kg versus 5.6kg). Na zes maanden had de interventiegroep 11% gewichtsverlies (gemiddeld 8.8kg) en de controlegroep 12% (gemiddeld 9.0kg). Vanaf zes maanden behaalden beide groepen de intake en stabiliseerde het gewicht (69). Kcal/kg methode versus H&B formule In de richtlijnen van ESPEN en COSA wordt de kcal/kg methode aanbevolen. Meten van energieverbruik in rust met behulp van indirecte calorimetrie is de gouden standaard en heeft de voorkeur. Wanneer meten niet mogelijk is, wordt in de meest recente literatuur aanbevolen het energieverbruik te schatten met de H&B formule uit 1984. Deze formule corrigeert naast gewicht ook voor geslacht, lengte en leeftijd. Weijs (2009) toonde in een cross-sectioneel onderzoek aan dat het gebruik van de kcal/kg-methode geen goede optie was bij de berekening van de energiebehoefte. De methode hield geen rekening met individuele kenmerken en resulteerde in een grote onderschatting van de energiebehoefte bij patiënten met ondergewicht en een overschatting bij overgewicht (70). Ook Boullata (2007) toonde aan dat de formule van H&B de meeste geschikte methode was om het energieverbruik te schatten (71).

19

4.2.5 Conclusie - Voorafgaand aan RT, is de energiebehoefte niet verhoogd door metabole ontregeling/inflammatie. Wanneer patiënten gewicht verliezen voorafgaand aan de behandeling wordt dit hoofdzakelijk veroorzaakt door een verminderde voedingsintake (64). De richtlijnen van de NWHHT beschrijven hier niets over. - De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom doet geen aanbeveling voor energieen eiwitbehoefte tijdens en na RT en ChRT. De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom doen wel een aanbeveling. - De aanbevelingen uit de richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom zijn gebaseerd op een bron uit 1985. Na 1985 is meer onderzoek gedaan naar de energieen eiwitbehoefte tijdens en na RT en ChRT. De literatuur is niet eenduidig over de energieen eiwitbehoefte bij patiënten met HTT tijdens en na RT of ChRT. - De H&B is de meest geschikte methode om de voedingsbehoefte te berekenen, de drie richtlijnen van de NWHHT doen geen aanbeveling voor het bereken van de voedingsbehoefte (70,71). - In de laatste drie weken van de behandeling en de eerste maand na de behandeling is mogelijk sprake van hypermetabolisme (64). - Het handboek Voeding bij Kanker en de richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker doen een aanbeveling voor toeslagen energiebehoefte (2,61). De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom doet hier geen aanbeveling. De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom doen alleen een aanbeveling voor een algemene toeslag. - Tijdens de behandeling verliezen patiënten met voldoende voedingsintake minder gewicht en VVM dan patiënten met onvoldoende voedingsintake. Patiënten met voldoende voedingsintake hadden in de revalidatieperiode gewichtstoename en toename van VVM, patiënten met onvoldoende voedingsintake verloren meer gewicht en VVM (68). Dit wordt beschreven in de onderbouwende literatuur van de richtlijnen. - Meer onderzoek is nodig naar de energieen eiwitbehoefte bij patiënten met HHT om een eenduidige aanbeveling te kunnen doen (68).

4.3 Perioperatieve voeding Het eerste deel van deze paragraaf gaat in op de perioperatieve energieen eiwitbehoefte bij HHT. Vervolgens komt vanaf paragraaf 4.3.6 het postoperatieve voedings- en sondevoedingsbeleid bij HHT aan bod. 4.3.1 Algemeen Het perioperatieve traject bestaat uit: - preoperatief: periode voorafgaand aan de operatie; - peroperatief: periode tijdens de operatie; - postoperatief: periode na de operatie tot ontslag uit het ziekenhuis (56). 4.3.2 NWHHT: perioperatieve energieen eiwitbehoefte De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom beschrijft enkel de postoperatieve periode: “De energieen eiwitbehoefte is in de postoperatieve periode verhoogd. De exacte behoefte aan energie en eiwitten is onderwerp van discussie, waarover de literatuur geen duidelijkheid geeft. De energieen eiwitbehoefte wordt individueel berekend en is afhankelijk van verschillende factoren, zoals lengte, gewicht, leeftijd, activiteit en lichamelijke stress als gevolg van de operatie” (3). De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom stellen het volgende: “Er is nog geen goed onderzoek verricht naar de energieen eiwitbehoefte van patiënten met tumoren in het hoofd-halsgebied in de perioperatieve periode.” De richtlijn geeft aan dat de energiebehoefte in de postoperatieve periode op twee manieren kan worden berekend: - Harris & Benedict (H&B) + 20% tot 50% toeslag; - 35 kcal per kg lichaamsgewicht (bij behoefte per kg wordt actueel lichaamsgewicht bedoeld).

20

Beiden berekeningen zijn op praktijkervaring gebaseerd. Uit de praktijk blijkt dat minimaal deze hoeveelheid calorieën nodig is om gewichtsverlies in de vroege postoperatieve periode te voorkomen. De eiwitbehoefte wordt geschat op 1.2-1.5g eiwit/kg. Dit is gebaseerd op een bron uit 1993 (72). Indien de BMI van de patiënt hoger is dan 27, moet bij de berekening van de eiwitbehoefte uitgegaan worden van het lichaamsgewicht bij een BMI van 27 (6,7). 4.3.3 Andere richtlijnen: perioperatieve energieen eiwitbehoefte De richtlijn van het CBO beschrijft dat veel patiënten voorafgaand aan een operatie in een slechte conditie zijn. De patiënt is al langer ziek, heeft gewicht verloren en het metabolisme verkeert in katabole toestand. De richtlijn is opgesteld om de herstelfase te verkorten en de kans op complicaties te verminderen. Wanneer de patiënt in een slechte voedingstoestand de operatie ingaat heeft dit negatieve gevolgen op het herstel na de operatie: een verminderde immuunrespons, minder goede genezing van wonden, verlies vetvrije- en spiermassa, verhoogde postoperatieve mortaliteit en morbiditeit en een langere ziekenhuisopname met als gevolg hogere kosten (8). De aanbevelingen uit de richtlijn van het CBO zijn hieronder kort samengevat. Preoperatieve energieen eiwitbehoefte bij ondervoeding Indien de patiënt preoperatief ondervoed is (MUST score ≥2/SNAQ ≥3) geldt de volgende energieen eiwitbehoefte: - energie: H&B (1984) + 30% toeslag, bij hogere fysieke inspanning oplopend naar maximaal 50%; - eiwit: 1.5-1.7g eiwit/kg lichaamsgewicht (correctie voor patiënten met BMI >27). Aanbevolen wordt om ondervoede patiënten gedurende ten minste zeven tot tien dagen in een betere voedingstoestand te brengen, ook als dit uitstel van de operatie betekent. Enterale voeding heeft daarbij de voorkeur (8). Stuurgroep Ondervoeding gaat uit van bovenstaande energieen eiwitbehoefte en geeft daarbij de volgende aanvulling: energieen eiwitbehoefte voor ondervoede patiënten die niet binnen korte tijd worden opgenomen in het ziekenhuis in verband met een operatie: - energie: H&B (1984) + 30-50% toeslag; - eiwit: 1.2-1.7g eiwit/kg lichaamsgewicht (correctie voor patiënten met BMI >27) (73). Nuchter beleid bij volwassenen: voeding in de peroperatieve fase De richtlijn van het CBO beschrijft dat langdurig vasten (>12 uur) voor de operatie niet noodzakelijk is. Dit leidt niet tot een verhoogde kans op aspiratie, misselijkheid, regurgitatie. Bij patiënten met een normale maagontlediging is het toegestaan tot zes uur voor de operatie vaste voedingsmiddelen te gebruiken, inclusief drinken sondevoeding. Tot twee uur voor de operatie mogen heldere dranken gedronken worden zoals water, vruchtensap zonder vruchtvlees, limonade zonder koolzuur, thee en koffie zonder melk (8). Postperatieve energieen eiwitbehoefte In de CBO richtlijn wordt geen aanbeveling gedaan voor postoperatieve energieen eiwitbehoefte. Het handboek Voeding bij Kanker doet de volgende aanbeveling: de patiënt heeft postoperatief de volgende energieen eiwitbehoefte: - energie: H&B (1984) + 30-50% toeslag; - eiwit: 1.2-1.5g/kg lichaamsgewicht (correctie voor patiënten met BMI >27) (2).

21

De richtlijn van COSA beschrijft dat weinig onderzoek is uitgevoerd naar de perioperatieve energieen eiwitbehoefte. De richtlijn doet de volgende aanbevelingen: - energiebehoefte is minimaal 30 kcal/kg/dag. De energiebehoefte kan postoperatief hoger zijn, daarom moet het gewicht gemonitord worden en indien nodig de voedingsintake daarop aanpassen; - indien postoperatief immunonutritie wordt gebruikt, moet dit mimimaal zeven dagen worden gebruikt (10). Tabel 8 (bijlage XIII) geeft een overzicht van de aanbevelingen betreft perioperatieve energieen eiwitbehoefte. 4.3.4 Recente literatuur: perioperatieve energieen eiwitbehoefte Zoals beschreven in paragraaf 4.2.6 wordt de H&B formule uit 1984 aanbevolen wanneer het meten van energieverbruik in rust niet mogelijk is met behulp van indirecte calorimetrie (70,71). Sauerwein (2007) suggereerde de volgende optimale hoeveelheid energie en eiwit in het perioperatieve traject bij chirurgische patiënten in het algemeen (niet specifiek bij HHT): - energie: H&B (1984) + 30% toeslag; - eiwit: 1.5-1.7g/kg lichaamsgewicht (74). 4.3.5 Conclusie - De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom geeft in de onderbouwing één uitspraak over de postoperatieve energieen eiwitbehoefte. Aanbevelingen voor hoeveelheid energieen eiwitbehoefte worden niet gedaan. - De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom doen enkel aanbevelingen over hoeveelheid energieen eiwitbehoefte in de postoperatieve fase. - De aanbevelingen uit de richtlijnen zijn gebaseerd op een bron uit 1993. Na 1993 is verder onderzoek gedaan naar de energieen eiwitbehoefte in het perioperatieve traject: de energiebehoefte wordt berekend met de H&B en aangevuld met toeslagen van 30-50%. Preoperatief 1.5-1.7g eiwit/kg lichaamsgewicht; postoperatief is de literatuur niet eenduidig: 1.2-1.5g/kg of 1.5-1.7g/kg lichaamsgewicht (2,8,73,74). 4.3.6 Algemeen: postoperatief voedingsbeleid voor sondevoeding en opbouw van orale voeding Een operatie is een metabole belasting, waarbij stresshormonen en ontstekingsmediatoren (cytokines) vrijkomen. Hierdoor komt het lichaam in een katabole toestand: glycogeen, vet en eiwit worden afgebroken, waardoor glucose, vrije vetzuren en aminozuren vrijkomen. Deze stoffen worden aangesproken voor onder andere wondgenezing en brandstof voor het immuunsysteem. Wanneer de brandstoffen niet worden aangevuld zal vetvrije massa afgebroken worden (8,11). De richtlijnen voor sondevoeding en orale opbouw van voeding worden in de volgende deelparagrafen besproken. 4.3.7 NWHHT: postoperatieve sondevoeding De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom beveelt aan om postoperatief sondevoeding te starten. “Idealiter wordt postoperatief de voedingssonde verwijderd op geleide van de opbouw van de orale voeding. De sonde kan echter het slikken bemoeilijken, waardoor geen adequate inname van voeding kan worden bereikt. In een dergelijke situatie is het verantwoord de sonde eerder te verwijderen” (3). Ook de richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom adviseren postoperatief sondevoeding, waarbij de hoeveelheid en samenstelling van de sondevoeding aangepast wordt aan de individuele behoefte. Bij een ongecompliceerd verloop kan postoperatief vanaf de zevende dag worden gestart met orale voeding. De voeding bestaat uit helder vloeibare dranken, of dun vloeibare voeding. Vervolgens wordt de voeding via gemalen voeding opgebouwd naar normale voeding. Meestal heeft er postoperatief RT plaatsgevonden, daardoor is in veel gevallen de wondgenezing gestoord, met als gevolg dat de benodigde duur van de sondevoeding langer dan zeven dagen kan zijn (6,7).

22

4.3.8 Andere richtlijnen: postoperatieve sondevoeding De ESPEN richtlijn Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation, het handboek Voeding bij Kanker en de CBO richtlijn geven aan dat voor een optimaal herstel na de operatie het lichaam in een anabole staat moet zijn. Direct postoperatief starten met voeden (binnen zes uur) heeft een positieve invloed op de afweer, de stikstofbalans, het behoud van de darmintegriteit, de wondgenezing, bevordert het herstel en vermindert de morbiditeit. Hierbij moet enteraal voeden verkozen worden boven parenteraal (2,8,11). Bij HHT kunnen patiënten niet binnen zes uur na de operatie per os (via de mond) gevoed worden (onder andere door zwelling/kwetsbaarheid van het behandelde gebied). Daarom is sondevoeding of parenterale voeding geïndiceerd. Wanneer verwacht wordt dat sondevoeding meer dan vier weken nodig is moet het plaatsen van een Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG-sonde) worden overwogen (2,11). De ESPEN richtlijn geeft aan dat wanneer de energiebehoefte niet wordt behaald met behulp van sondevoeding (intake < 60%), parenterale voeding kan worden overwogen (11). De richtlijn van het CBO beveelt aan om bij patiënten met HHT na de operatie sondevoeding te starten. De sondevoeding wordt gemiddeld zeven tot tien dagen toegediend en de hoeveelheid en samenstelling wordt aangepast aan de individuele behoefte. De sondevoeding en het lichaamsgewicht worden regelmatig geëvalueerd door de arts en de diëtist en wanneer nodig wordt de hoeveelheid voeding bijgesteld (8). 4.3.9 Recente literatuur: postoperatieve sondevoeding Betreft de optimale duur van de sondevoeding en opbouw van orale voeding na chirurgie bij patiënten met HHT zijn geen onderzoeken beschreven. Wat betreft de route van toedienen (enteraal of parenteraal) is één studie bekend. Ryu (2009) vergeleek de neusmaagsonde (NMS) met totale parenterale voeding (TPV) na chirurgie van een larynxof farynxcarcinoom (n=81). Verschil in postoperatieve uitkomsten tussen de methoden werd niet gevonden. De kosten van voeden via een NMS waren per dag €8,50 lager dan TPV. Ryu concludeerde dat iedere methode van voeden voor- en nadelen heeft. Welke methode van voeden gebruikt moet worden na chirurgie in het hoofd-halsgebied moet per patiënt bepaald worden (75). 4.3.10 Conclusie In het handboek Voeding bij Kanker en de richtlijn van ESPEN wordt het volgende beschreven: postoperatief moet er binnen zes uur gestart worden met voeden en wanneer verwacht wordt dat sondevoeding langer dan vier weken nodig is moet het plaatsen van een PEG worden overwogen (2,11). Dit is niet beschreven in de drie richtlijnen van de NWHHT.

4.4 Voedingssonde Dit deel van de literatuurstudie gaat in op het preventief of therapeutisch plaatsen van een PEG-sonde. Verder worden de verschillen tussen een PEG-sonde en een Percutane Radiologische Gastrostomie sonde (PRG-sonde) beschreven. 4.4.1 Algemeen: preventieve en therapeutische plaatsing Bij het plaatsen van een voedingssonde bij patiënten met een HHT wordt vaak gekozen tussen drie verschillende soorten sondes: - NMS; - PEG-sonde; - PRG-sonde.

23

Het moment van het plaatsen van een voedingssonde kan verschillen: Preventieve plaatsing: de PEG-sonde wordt geplaatst voor start van de behandeling. Dit wordt gedaan wanneer verwacht wordt dat de patiënt tijdens de behandeling en/of in de revalidatieperiode niet kan volstaan met orale voeding en/of orale bijvoeding. Bij patiënten met HHT wordt vaak voor een PEGsonde gekozen. Deze kan in tegenstelling tot de NMS langer dan zes weken in situ blijven (10). Therapeutische plaatsing: de sonde wordt geplaatst zodra de problemen zich voordoen. Het is mogelijk dat de sonde wordt geplaatst als de patiënt bij diagnose problemen heeft met voeding. Vaker wordt een sonde geplaatst tijdens de behandeling, wanneer de patiënt als gevolg van bijwerkingen niet kan volstaan met orale voeding en/of orale bijvoeding (10). Therapeutische plaatsing kan pijnlijk zijn voor de patiënt, omdat de mond- en/of keelholte steeds gevoeliger wordt gedurende de behandeling. 4.4.2 NWHHT: voedingssonde De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom doet de volgende aanbeveling: “Voor sondevoeding gedurende de bestralings- en revalidatieperiode dient reeds vóór de behandeling het plaatsen van een PEG-sonde te worden overwogen, waarbij individueel bepaald moet worden of de voordelen van een PEG-sonde opwegen tegen de nadelen (3).” In de richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom wordt een voedingssonde aanbevolen wanneer de orale voeding niet in de behoefte voorziet. Bij patiënten die ChRT ondergaan is een PEG-sonde voorafgaand aan de behandeling geïndiceerd, in verband met het risico op langdurige sondevoeding gedurende behandeling en revalidatieperiode (6,7). 4.4.3 Andere richtlijnen: voedingssonde ESPEN beveelt in de richtlijn Guidelines on artificial enteral nutrition - Percutaneous endoscopic gastrostomy een P-PEG aan bij stenose door een tumor in het KNO-gebied, of bovenste gastrointestinale kanaal, bij palliatieve inoperabele patiënten, of postoperatief, maar vooral bij RT, of ChT (13). Het CBO adviseert een P-PEG als verwacht wordt dat oraal voeden langdurig niet lukt (8). De richtlijn van COSA adviseert het bij T4 tumoren en hypofarynxcarcinoom behandelt met ChRT (10). 4.4.4 Recente literatuur: voedingssonde In de literatuur worden voor- en nadelen van het plaatsen van een P-PEG beschreven. Deze zijn weergegeven in tabel 9 (bijlage XIV). Tot op heden zijn twee RCT’s uitgevoerd naar het verschil tussen een P-PEG en een therapeutische PEG-sonde (T-PEG). Zie Tabel 10 (bijlage XV) voor een overzicht van de resultaten van de RCT’s. Salas (2009) onderzocht in een RCT het effect van P-PEG versus T-PEG op onder andere de voedingstoestand tijdens ChRT (n=39). Bij de P-PEG groep (n=21) werd voor de behandeling een PEGsonde geplaatst. In de T-PEG groep (n=18) werd alleen een PEG-sonde geplaatst bij dysfagie, dehydratie en/of meer dan 15% gewichtsverlies. De twee groepen waren vergelijkbaar voor start van de behandeling. In de T-PEG groep werd als gevolg van een slechte voedingstoestand bij 13 patiënten (72%) alsnog een PEG-sonde geplaatst tijdens de behandeling. De daling van de BMI was niet significant verschillend tussen de groepen aan het eind van de behandeling (T2) en tevens niet significant zes maanden na inclusie (T3). De kwaliteit van leven was op bepaalde punten significant hoger in de groep die preventief een PEG-sonde kreeg (76). Het onderzoek van Silander (2012) (n=134) was qua opzet vergelijkbaar met Salas (2009). Het grootste deel van de patiënten werd behandeld met ChRT (73%). In de controlegroep werd als gevolg van een slechte voedingstoestand bij 48 patiënten (68%) alsnog een PEG geplaatst tijdens de behandeling. Dit onderzoek toonde geen significante verschillen in gewicht na zes maanden, één jaar en twee jaar na start van de behandeling. Wanneer na zes maanden alleen patiënten met gewichtsverlies meegenomen werden in de berekening, dan werd wel een significant verschil gevonden.

24

In dat geval had de groep met een P-PEG significant minder gewichtsverlies dan de T-PEG groep. In deze studie was twee maanden na start van de behandeling in de interventiegroep 6% (n=4) van de patiënten ondervoed tegenover 19% (n=12) in de controlegroep. Dit verschil was net niet significant (p=0.059). Op andere meetmomenten waren de verschillen kleiner. Er werden geen verschillen in aantal opnames en opnameduur gevonden tussen de twee groepen (77). Bovenstaande onderzoeken vonden geen significant verschil in percentage gewichtsverlies, of verandering in BMI. Een verklaring hiervoor kan zijn dat het effect was onderschat, omdat in beide studies bij 72% versus 68% van de patiënten in de controlegroep alsnog een sonde tijdens de behandeling werd geplaatst (76,77). Locher (2011) toonde in een review aan dat er tot op heden onvoldoende multicenter RCT’s zijn verricht om een aanbeveling te doen over het plaatsen van een P-PEG. Het was niet bewezen dat de voordelen opwegen tegen de nadelen van een preventieve plaatsing. Meer onderzoek is noodzakelijk op dit gebied (78). Koyfman (2012) concludeerde in een review dat de keuze voor een P-PEG of T-PEG individueel bekeken moet worden. Dit is beter dan een ‘one size fits all’ aanpak. Verder onderzoek is nodig naar risicoprofielen voor de noodzaak van een sonde. Dit kan bijvoorbeeld zijn; percentage gewichtsverlies, grootte van de tumor, plaats van de tumor, roken, en alcoholabuses (79). Langius (2013) concludeerde dat niet één simpele manier bestaat om alle patiënten met een HHT te voeden tijden RT, of ChRT. Er werd aanbevolen om de patiënt individueel te behandelen met begeleiding van een diëtist, die bepaalt wanneer drink- of sondevoeding geïndiceerd is (57). De review van Talwar (2012) concludeerde ook dat een individuele aanpak belangrijk is en dat er voor de keuze van een voedingssonde rekening gehouden moet worden met de volgende factoren: voedingstoestand, patiënt (onder andere: leeftijd, leefstijl, steun van omgeving), TNM-classificatie en soort behandeling. Verder moet rekening gehouden worden met de mogelijkheden en beperkingen: wanneer een patiënt een complete trismus, obstructie, of stenose heeft dan zal dit de keuze van voedingssonde bepalen (80). 4.4.5 Voedingsinname bij patiënten met sondevoeding In de RCT van Silander (2013) behaalden de patiënten die sondevoeding kregen de aanbevolen intake (energie: 30 kcal/kg en eiwit: 1.2-1.5g/kg) niet. De oorzaak was waarschijnlijk de bijwerkingen van ChRT (69). Jager-Wittenaar (2011) kwam ook tot deze conclusie: meer dan 33% van de patiënten die sondevoeding kregen haalden de intake aanbevolen intake (≥35 kcal/kg en ≥1.5g eiwit/kg) niet. 77% van de patiënten met sondevoeding werden behandeld met ChRT. Mogelijk was onvoldoende intake gerelateerd aan misselijkheid die bij ChRT voorkwam. Jager-Wittenaar concludeerde dat meer onderzoek naar de oorzaken van onvoldoende intake bij patiënten met sondevoeding nodig is (68). 4.4.6 PRG-sonde Een PRG-sonde wordt gekozen als een PEG-sonde te belastend is voor de patiënt (81,82). Een PEGsonde wordt met een endoscoop (via de mond en slokdarm) geplaatst en een PRG met behulp van röntgendoorlichting. De CBO richtlijn beveelt aan om bij maligniteiten in het KNO-gebied te overwegen om een gastrostomie op andere wijze te plaatsen dan endoscopisch (8). Plaatsing van een PRG-sonde is minder belastend voor de patiënt dan plaatsing van een PEG-sonde. Bij plaatsing van een PRG-sonde wordt namelijk geen endoscoop via de mond ingebracht. Uit onderzoek van Burkitt (2011), Locher (2011) en Rustom (2006) bleek dat de PEG-sonde minder complicaties liet zien dan een PRG-sonde. Zij concludeerde daarom dat de PEG-sonde de meest veilige methode was (78,81,83). 4.4.7 Conclusie De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom bevelen aan een P-PEG te plaatsen bij patiënten die ChRT ondergaan. De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom geeft aan dit per individuele patiënt te bepalen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op literatuur ouder dan 2001. Uit recenter onderzoek blijkt niet dat een P-PEG meer voordelen oplevert dan een T-PEG (57,76-80).

25

4.5 Immunonutritie als onderdeel van de behandeling Immunonutritie is medische voeding bestaande uit basisvoedingsstoffen en verrijkt met stoffen die een positieve invloed hebben op het immuunsysteem. Glutamine, arginine, nucleotiden en omega 3vetzuren zijn voedingsstoffen met immuun-modulerende eigenschappen (hebben invloed op het immuunsysteem) en vallen onder immunonutritie. Er is veel onderzoek gedaan naar de werking van immunonutritie bij patiënten met HHT en de invloed op het herstel na de behandeling (2). Patiënten met HHT hebben vaak een verminderde voedingstoestand. Dit heeft een negatieve uitwerking op het immuunsysteem en beïnvloedt het risico op het ontstaan van (postoperatieve) complicaties (84,85). Veel onderzoeken naar immunonutritie zijn verricht bij patiënten die een chirurgische behandeling ondergaan. Chirurgische ingrepen hebben namelijk een grote impact op het immuunsysteem. Voor de diëtist is het belangrijk om goed geïnformeerd te zijn over de ontwikkelingen rondom immunonutritie. De patiënt kan bij vragen over immunonutritie geadviseerd worden door de diëtist. Deze paragraaf gaat in op de werking/effecten van immunonutritie bij HHT. 4.5.1 Algemeen: beschrijving verschillende soorten immunonutritie Arginine is een semi-essentieel aminozuur: wanneer het lichaam in katabole toestand verkeerd wordt arginine essentieel. Dit aminozuur speelt een rol in de eiwitsynthese en is belangrijk voor het behoud van een goed immuunsysteem. Bij kankerpatiënten is de concentratie van arginine in het bloed lager, het arginine metabolisme is verstoord (2). Arginine is bij patiënten met HHT in het kader van immunonutritie de meest onderzochte voedingsstof. Glutamine is een semi-essentieel aminozuur. Het speelt een rol bij de eiwitsynthese en de afweer tegen infecties. Het is een bouwstof voor cellen in de darm en het immuunsysteem. Wanneer het lichaam veel metabole stress heeft wordt glutamine een essentieel aminozuur (2,86). Nucleotiden zijn bouwstenen van het DNA en RNA. Deze eiwitachtige stof speelt een rol bij de celdeling en in de immunologische afweer (2). Omega-3 vetzuren zijn meervoudige onverzadigde vetzuren (MOV). Drie omega-3 MOV’s zijn bekend: alfa-linoleenzuur (ALA), eicosapetaeenzuur (EPA) en docoshexaeenzuur (DHA). ALA komt onder andere voor in walnoten, raapzaad,- lijnzaad- en sojaolie. EPA en DHA komen met name voor in (vette) vis, schelp- en schaaldieren. Het lichaam kan ALA omzetten tot EPA en DHA (87). Omega-3 vetzuren hebben een immuun-modulerende werking. 4.5.2 NWHHT: immunonutritie De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom doet geen aanbeveling over dit onderwerp. De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom bevelen aan dat er geen plaats is voor het gebruik van immunonutritie in de perioperatieve fase bij patiënten met HHT. 4.5.3 Andere richtlijnen: immunonutritie De verschillende richtlijnen doen de volgende aanbeveling betreft immunonutritie: De ESPEN richtlijn Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation: immunonutritie (omega-3, arginine en nucleotiden) kan voordeel bieden aan de chirurgische patiënt (laryngectomie, farynxextomie). Indien mogelijk postoperatief starten met immunonutritie tot 5-7 dagen postoperatief (11). De richtlijn van het CBO: bij patiënten die grote oncologische hoofd-hals chirurgie moeten ondergaan, kan voedingssupplement verrijkt met arginine, omega-3 en nucleotiden gedurende 5-7 dagen voor ingreep worden overwogen (8). De richtlijn van ASPEN: immunonutritie verrijkte enterale voeding (mix van arginine, nucleotide en essentiële vetzuren), kunnen voordelen opleveren voor ondervoede patiënten die grote operaties moeten ondergaan als gevolg van kanker (106).

26

De richtlijn van COSA: Preoperatief gebruik van immunonutritie heeft geen positief effect vergeleken met standaard voeding voor HHT patiënten die chirurgie ondergaan. Postoperatieve immunonutritie kan overwogen worden voor verlagen van verblijfsduur ziekenhuis (10). 4.5.4 Recente literatuur: immunonutritie Casas Rodera (2012) beschreef in een review de uitkomsten van veertien RCT’s (daterend van 19992010) die de werking van arginine onderzochten rondom chirurgie (n=836). Stabelforth (2009) beschreef in een review de uitkomsten van tien RCT’s. Deze RCT’s worden allemaal in het onderzoek van Casas Rodera (2012) beschreven. Acht RCT’s onderzochten de invloed van arginine op de postoperatieve opnameduur, hiervan vonden zes RCT’s een significant positief effect van arginine. De gemiddelde opnameduur daalde met 3,5 dag. Er werden geen significante verschillen gevonden op klinische uitkomsten. Negen RCT’s onderzochten de invloed van arginine op de fistelvorming. Hiervan toonden vijf RCT’s minder fistelvorming aan in de interventie groep. Vier RCT’s vonden geen verschil tussen de interventie- en controlegroep. Ten aanzien van wondinfecties werden geen verschillen gevonden tussen de interventie- en controlegroepen (acht RCT’s) (88). Casas Rodera (2012) en Stabelforth (2009) concludeerden dat meer onderzoek met een grotere patiëntengroepen nodig is om aanbevelingen te kunnen formuleren (85,88). Arginine Tabel 11 (bijlage XVI) geeft een overzicht van de literatuur over arginine bij HHT. Heyland (2001) beschreef in een review dat arginine bij ernstig zieke patiënten geen positieve uitwerking liet zien en in sommige gevallen zelfs een verslechtering van de gezondheid (89). Arginine toegepast bij chirurgische patiënten liet in verschillende onderzoeken wel positieve resultaten zien, maar waren niet allemaal significant. Arginine leek in deze onderzoeken vooral een positieve invloed te hebben op de opnameduur en postoperatieve complicaties (90,91). Glutamine Tabel 12 (bijlage XVII) geeft een overzicht van de literatuur over glutamine bij HHT. Patiënten die behandeld worden met RT en/of ChRT ontwikkelen vaak mucositis. Mucositis kan veel pijn en dysfagie als gevolg hebben, daarnaast is de kans op infecties verhoogd (92). Verschillende onderzoeken beschreven de preventieve werking van glutamine op mucositis (93-95). In een RCT bij patiënten die een beenmerg transplantatie ondergingen werd er een verergering van de bijwerkingen in de glutamine groep gezien. Op basis van dit onderzoek werd in een Amerikaanse richtlijn (2007) geadviseerd om glutamine niet toe te passen bij de behandeling van mucositis (96). Combinaties immunonutritie In de meeste studies worden meerdere voedingsstoffen tegelijk toegepast, bijvoorbeeld een combinatie van arginine, nucleotiden en omega-3 vetzuren. Bij deze onderzoeken is niet te achterhalen welke afzonderlijke voedingsstof voor een positief of negatief resultaat zorgde. Het is ook mogelijk dat de gunstige effecten van verschillende voedingsstoffen elkaar versterkten. Dit maakt het interpreteren van de resultaten moeilijk (2,61,97). Tabel 13 (bijlage XVIII) geeft een overzicht van de literatuur betreft combinaties van verschillende soorten immunonutritie bij HHT. 4.5.5 Conclusie - De richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom doet geen aanbeveling over immunonutritie. De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom baseert de aanbeveling op literatuur ouder dan 2003. Na 2003 is meer onderzoek gedaan naar immunonutritie. Uit de resultaten blijkt dat meer onderzoek nodig is (85,88). - De richtlijnen Larynx- en Hypofarynxcarcinoom geven geen onderbouwing over glutamine. Een aantal onderzoeken zijn gedaan die de preventieve werking van glutamine op mucositis beschrijven (93-95). Eén RCT beschrijft dat patiënten in de glutamine groep die een beenmergtransplantatie ondergingen een verergering van de bijwerkingen lieten zien (96).

27

5. Discussie, aanbevelingen en conclusie 5.1 Discussie In deze afstudeeropdracht wordt aangetoond dat voedingsinterventie door een diëtist bij patiënten met HHT de voedingstoestand en prognose verbetert en de kans op complicaties verkleint. Daarnaast zijn in de resultaten de richtlijnen van de NWHHT vergeleken met richtlijnen van het CBO, COSA, Stuurgroep Ondervoeding, ESPEN, ASPEN, het Handboek Voeding bij Kanker en recente wetenschappelijke literatuur. Uit deze vergelijking blijkt dat de richtlijnen van de NWHHT op alle onderzochte speerpunten geactualiseerd kan worden. Tabel 14 (bijlage XIV) geeft een overzicht per speerpunt van alle literatuur en richtlijnen die aanvullende of nieuwe informatie bevatten ten opzichte van de huidige richtlijnen van de NWHHT. In paragraaf 5.2 wordt per speerpunt een aanbeveling gegeven voor de NWHHT richtlijnen Mondholte- en orofarynx-, Larynx- en Hypofarynxcarcinoom. 5.1.1 Discussie per speerpunt De aanbevelingen die gedaan worden in het onderdeel ‘Voeding en Dieettherapie’ in de richtlijnen van de NWHHT zijn algemeen en weinig specifief. De onderbouwingen die bij de aanbevelingen worden gegeven zijn veelal gebaseerd op verouderde literatuur. In dit hoofdstuk wordt de discussie per speerpunt beschreven. Evidence voor voedingsinterventie Gewichtsverlies voor start van de behandeling geeft een slechtere overlevingskans en verhoogd de kans op complicaties en locoregionale recidieven (54,55,58,59). Tijdig screenen van de voedingstoestand is essentieel, omdat ondervoeding geen uitzondering is bij patiënten met HHT. Uit onderzoek van het VUmc blijkt dat de behandeling van ondervoeding bij algemene ziekenhuispatiënten kosteneffectief is. De kostprijs van een gemiddelde opnamedag in een academisch ziekenhuis bedraagt €450,- en voor een algemeen ziekenhuis €350,-. De kosten om de opnameduur van een ondervoede patiënt met één dag te reduceren bedragen slechts €76,- (98). Ook van der Heijden (2009) beschrijft dat de behandeling en preventie van ondervoeding (in het algemeen) kosteneffectief is (99). Bezuinigen op een afdeling diëtetiek zal op korte termijn kostenbesparend zijn, maar niet op lange termijn. Wij bevelen daarom aan om kostenbesparing op de begeleiding van de diëtist bij patiënten met HHT verder te onderzoeken. Begeleiding van patiënten met HHT vraagt een individuele aanpak, er bestaat geen “one size fits all” voedingsinterventie (57,79,80). De resultaten laten zien dat specialistische begeleiding door een diëtist effectiever is dan standaard voedingsinterventie door een verpleegkundige: voedingstoestand en gewicht zijn stabieler op zowel korte als langere termijn (5,28,44,57). Dit sluit aan op de aanbevelingen van de NWHHT en komt overeen met onze verwachtingen. Tevens blijkt dat de consumptie van groenten en fruit voor en na diagnose een significant verminderd risico laat zien op de mortaliteit en het ontstaan van recidieven (20). Het is een aannemelijke bevinding, maar hetzelfde onderzoek geeft ook aan dat tabaksgebruikers minder groenten en fruit eten dan niet tabaksgebruikers. Inzicht in de relatie tussen voeding en kanker verbetert, maar blijft complex (100). Er is veel kans op bias in de studies en een blinde studie is niet altijd mogelijk. Meer onderzoek naar de relatie tussen voeding en kanker (bij HHT) is noodzakelijk om eenduidige aanbevelingen te kunnen doen betreft voeding in relatie tot het ontstaan van recidieven. Energie- en eiwitbehoefte tijdens en na RT en ChRT De resultaten leveren één recent artikel op van Langius wat aanvullende informatie geeft op de NWHHT richtlijnen. De REE van patiënten met HHT wordt vergeleken met een gezonde controlegroep, de patiëntengroep is alleen niet homogeen (64). Langius vergelijkt ook de REE tijdens de behandeling aan de hand van een aantal onderzoeken (62,66). Deze vergelijking lijkt niet logisch: ChRT, RT en ChT worden met elkaar vergeleken. Uit ons literatuuronderzoek komt naar voren dat bij ChRT de klachten eerder optreden dan bij RT.

28

De momenten waarop de REE wordt gemeten is verschillend in de onderzoeken, dit maakt de vergelijking onbetrouwbaar. Wat betreft berekening van de energiebehoefte, baseert de NWHHT zich op een bron uit 1985 (67). Na 1985 is meer onderzoek gedaan wat aanvullende informatie geeft: De H&B lijkt de meest geschikte methode voor het berekenen van de energiebehoefte (2,70,71). Echter, praktijkervaring leert dat de patiënt tijdens de behandeling afvalt, terwijl de patiënt de energieen eiwitbehoefte wel behaald. Daarom bevelen wij wekelijkse begeleiding door de diëtist aan tijdens de behandeling van de patiënt met HHT. De diëtist kan op geleide van het gewicht de hoeveelheid voeding aanpassen. Verder kan de diëtist de patiënt begeleiding bieden bij de specifieke problemen bij het eten en drinken. Uiteindelijk is meer onderzoek nodig naar de energieen eiwitbehoefte bij patiënten met HHT om een eenduidige aanbeveling te kunnen doen. Ook Jager-Wittenaar trekt deze conclusie (68). Perioperatieve voeding In de richtlijnen van de NWHHT wordt advies gegeven over energieen eiwitbehoefte in de postoperatieve periode. Dit advies is gebaseerd op praktijkervaring en een wetenschappelijke bron uit 1993. Uit onze resultaten komt naar voren dat de 30-35kcal/kg lichaamsgewicht de behoefte onderschat. De H&B (1984) lijkt een geschikte methode te zijn (70,71). Een kanttekening is dat het onderzoek niet is uitgevoerd bij patiënten met HHT. In de praktijk wordt de behoefte vaak op geleide van het gewichtsverloop bepaald. Hieruit blijkt wederom dat er geen kant-en-klaar advies mogelijk is. De resultaten leveren geen vervangende, maar wel aanvullende informatie op de huidige aanbeveling van de NWHHT. Voedingssonde Op basis van de literatuur kan geen aanbeveling worden gedaan voor een P-PEG plaatsing versus TPEG plaatsing. In de praktijk blijkt dat de meeste hoofd-hals oncologische centra een preventieve voedingssonde plaatsen. Op basis van dit literatuuronderzoek bevelen wij aan om de keuze tussen preventief of therapeutisch plaatsen per individuele patiënt te bepalen (57,77,80). Immunonutritie In de richtlijn van de NWHHT wordt door gebrek aan bewijs geen aanbeveling gegeven voor gebruik van immunonutritie. Ondanks de grote hoeveelheid beschikbare literatuur, kan op basis van dit literatuuronderzoek geen nieuwe aanbeveling worden gedaan. Het interpreteren van de resultaten uit de wetenschappelijke literatuur is moeilijk: eiwit en calorieën blijken niet altijd isonitrogeen en isocalorisch te krijgen in de interventie- en de controlegroep. De door ons gebruikte onderzoeken geven aan hier wél rekening mee te houden. Verder is het moeilijk te bepalen welke afzonderlijke voedingsstof voor welk effect verantwoordelijk is. Alleen arginine is de afgelopen vijf jaar een aantal keer afzonderlijk onderzocht (90,91,101). Wij bevelen aan dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de werking van perioperatieve arginine en naar glutamine rondom RT en ChRT. Deze immunonutriënten hebben reeds positieve effecten laten zien (90,91,94,101). In een onderzoek naar glutaminesuppletie bij patiënten die een beenmerg transplantatie ondergingen werd een verergering van de bijwerkingen in de onderzoeksgroep gezien (96). Hieruit blijkt dat positieve resultaten voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. 5.1.2 Sterke en zwakke punten In deze literatuurstudie zijn voornamelijk RCT’s gebruikt, gepubliceerd in tijdschriften met een impactfactor ≥1.5. Wij zijn niet beperkt geweest in de toegang tot artikelen. Onze resultaten geven een totaal beeld van de meest recente en betrouwbare literatuur die op dit moment beschikbaar is. Een beperking van deze literatuurstudie is dat in de onderzoeken gebruik wordt gemaakt van een kleine (heterogene) onderzoeksgroep (de incidentie van HHT is relatief klein). Ook wordt niet altijd een controlegroep onderzocht en verder hebben wij geen onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van HHT. De resultaten zijn overwegend gegeneraliseerd, er kan geen meta analyse uitgevoerd worden. Hierdoor kan niet specifiek bepaalt worden voor welke vorm van HHT het resultaat geldt.

29

5.2 Aanbevelingen aan NWHHT Evidence voor voedingsinterventie - Geven van eenduidige aanbevelingen in de drie richtlijnen. - Benadrukken van het belang van individuele en intensieve begeleiding door de diëtist en de positieve effecten hiervan, op basis van nieuwe wetenschappelijke literatuur. Energie- en eiwitbehoefte tijdens en na RT en ChRT - Toevoegen aan de richtlijnen dat voorafgaand aan RT, de energiebehoefte waarschijnlijk niet verhoogd is door metabole ontregeling/inflammatie. - Evidence betreft de energieen eiwitbehoefte tijdens en na RT en ChRT toevoegen aan de drie richtlijnen op basis van onze resultaten. - Uitgeschrijven van de toeslagen voor energiebehoefte (zoals in het Handboek Voeding bij Kanker). - Beschrijven dat in de laatste drie weken van de behandeling en de eerste maand na de behandeling mogelijk sprake is van hypermetabolisme. Hier kan de diëtist rekening mee houden tijdens de behandeling. - H&B is de meest geschikte methode om de voedingsbehoefte te berekenen. Perioperatieve energieen eiwitbehoefte De richtlijnen actualiseren op basis van nieuwe literatuur: in het perioperatieve traject moet de energiebehoefte worden berekend met de H&B en aangevuld worden met toeslagen 30-50%. Preoperatief 1.5-1.7g eiwit/kg lichaamsgewicht; postoperatief is de literatuur niet eenduidig: 1.21.5g/kg of 1.5-1.7g/kg lichaamsgewicht (2,56-58). Postoperatieve sondevoeding Toevoegen aan de richtlijnen: wanneer verwacht wordt dat sondevoeding langer dan vier weken nodig is moet het plaatsen van een PEG worden overwogen (2,11). Voedingssonde Wijzigen in de richtlijn: de keuze tussen plaatsing van een P-PEG of T-PEG per individuele patiënt bepalen (in overleg met een arts). Immunonutritie De richtlijnen aanvullen op basis van de meest recente literatuur op basis van onze resultaten. De conclusie blijft hetzelfde, er is namelijk nog geen onomstotelijk bewijs van de werking van immunonutritie bij patiënten met HHT.

5.3 Conclusie Het belang van de diëtist voor, tijdens en na de behandeling van patiënten met HHT is groot. Intensieve begeleiding door een diëtist heeft een positief effect op de overlevingskans en vermindert de kans op complicaties en locoregionale recidieven. Bijwerkingen als gevolg van de behandelingen zijn individueel en complex. Begeleiding van patiënten met HHT vraagt dan ook om een individuele aanpak, er bestaat geen “one size fits all” voedingsinterventie. De diëtistische behandelingen levert de patiënt met HHT gezondheidswinst op, daarnaast worden kosten bespaard (bijvoorbeeld in de vorm van verminderde kosten van opnameduur). Uit dit literatuuronderzoek blijkt verder dat de richtlijnen van de NWHHT op het gebied van voeding en dieettherapie gebaseerd zijn op overwegend verouderde literatuur zijn. Deze literatuurstudie levert de NWHHT aanvullende en/of vervangende informatie op. De hoofdstukken ‘Voeding en Dieettherapie’ van de NWHHT richtlijnen kunnen met behulp van deze literatuurstudie geactualiseerd worden.

30

6. Literatuurlijst 1. VUmc. Onderzoek. Nieuws. 27 september 2013. http://www.vumc.nl/onderzoek/nieuws/hoofdhalskanker/ 2. Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A. Handboek Voeding bij kanker. Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij; 2012. P 51-4, 195-217, 432. 3. Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren (NWHHT). Richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom. Versie 1.4. 2004. p. 71-5, 187-91. 4. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, et al. Impact of nutrition on outcome: A prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head & Neck 2005;27:659-68. 5. Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. British Journal of Cancer 2004;91:447-52. 6. Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren (NWHHT). Richtlijn Larynxcarcinoom. Versie 3.0. 2010. p. 64-6, 86-93, 206-7. 7. Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren (NWHHT). Hypofarynxcarcinoom. Versie 2.0. 2010. p. 50-2, 69-76. 8. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Utrecht: september 2007. 9. Jonkers C, Klos M, Kouwenoord-van Rixel K. Richtlijn screening en behandeling van ondervoeding. Stuurgroep Ondervoeding, Amsterdam juni 2011. 10. Clinical Oncological Society of Australia (COSA). Evidence based practice guidelines for the nutritional management of patients with head and neck cancer. April 2011. http://wiki.cancer.org.au/australia/COSA:Head_and_neck_cancer_nutrition_guidelines 11. Weimann A, Braga M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clinical Nutrition 2006 Apr;25(2):224-44. 12. Arends J, Bodoky G, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2006 Apr;25(2):245-59. 13. Löser CHR, Aschl G, Hébuterne X, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition – Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition 2005;24:848-61. 14. ASPEN Board of Directors and Standards Committee. Definition of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. Guidelines and Standards. Nutrition Clinical Practice 2005;20:281-85. 15. Dutch Cochrane Centre. Downloads. http://dcc.cochrane.org/beoordelingsformulieren-enandere-downloads 16. De Roos NM. Het schrijven van een wetenschappelijk artikel. Alliantie Voeding Gelderse Vallei. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 2011;66(6):2. 17. VU medisch centrum. Halszaken, oefenen tijdens radiotherapie. http://www.halszaken-vumc.nl/info.php. 18. Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren (NWHHT). Algemene aspecten. Larynx. http://www.nwhht.nl/algemene-aspecten/larynx. 19. Nederlandse federatie van universitair medisch centra. TRF-portal. Index op hoofdstuk. Restgroep. Hoofd-halstumoren (LUMC). http://www.nfu.nl/trf/index.php?id=9&hoofdstuk=18&trf=521. 20. Arthur AE, Peterson KE, Rozek LS, et al. Pretreatment dietary patterns, weight status, and head and neck squamous cell carcinoma prognosis. The American journal of clinical nutrition 2013; 97:360-8. 21. Dikshit RP, Boffetta P, Bouchardy C, et al. Risk factors for the development of second primary tumors among men after laryngeal and hypopharyngeal carcinoma. Cancer 2005;Jun 1;103(11):2326-33.

31

22. Merck Manual Online medisch handboek. Mond en gebit. Gezwellen in de mond. Kwaadaardige gezwellen. http://www.merckmanual.nl/mmhenl/sec08/ch113/ch113d.html 23. Integraal kankercentrum Nederland. Cijfers & onderzoek. Cijfers over kanker. Naar de cijfers. Hoofd & hals. http://cijfersoverkanker.nl/selecties/dataset_1/img5242b8a3dcfb9. 24. Merkx MAW, Roodenberg JLN, de Visscher JGAM. Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie: een onmisbare schakel in de ketenzorg van hoofd-halsoncologie. Nederlands tijdschrift tandheelkunde 2007;114:18. 25. Tan IB, Roodenburg MP, Copper JWW, et al. Vroegdiagnostiek en preventie van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2001;145:567-72. 26. European Head and Neck Society (EHNS). European Head and Neck Awareness Week. Make sense campaign. Cancer information. http://makesensecampaign.eu/cancer-information 27. Jager-Wittenaar H, Dijkstra P, Vissink A, et al. Critical weight loss in head and neck cancer – prevalence and risk factors at diagnosis: an explorative study. Support care cancer 2007;15:1045-50. 28. De Roos NM. Het schrijven van een wetenschappelijk artikel. Alliantie Voeding Gelderse Vallei. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 2011;66(6):2. 29. KWF Kankerbestrijding. Strottenhoofdkanker. Amsterdam: 2012. p. 18-27, 30-40. 30. Leids Universitair Medisch Centrum. Patiënt en zorg. Patiënten. Patiëntenfolders. Keel- neusoorheelkunde. Verzorging van tracheostoma. https://www.lumc.nl/home/0001/12556/19997/80916012435185 31. St. Antonius Ziekenhuis. Dieetadvies bij een chyluslekkage: het MCT-dieet. Nieuwegein. 32. Jager-Wittenaar H, van Stijgeren A. Diëtisten betrokken bij richtlijn hypofarynxcarcinoom. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 2007;62(1):p.7-10. 33. KWF Kankerbestrijding. Kanker van de mond of keelholte. Amsterdam: voorjaar 2010. p. 10-6, 3045, 50-63. 34. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clinical Nutrition 2005;24(6):876-84. 35. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition 2003;22(3):235-9. 36. Kyle UG, Pirlich M, Lochs H, et al. Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: a controlled population study. Clinical Nutrition 2005;24(1):133-42. 37. Kyle UG, Genton L, Pichard C. Hospital length of stay and nutritional status. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 2005;8(4):397-402. 38. Banks M, Bauer J, Graves N, et al. Malnutrion and pressure ulcer risk in adults in Australian health care facilities. Nutrition 2010;26(9):896-91. 39. Stechmiller JK. Understanding the role of nutrition and wound healing. Nutrition in Clinical Practice 2010;25(1):61-8. 40. Nijs K, de Graaf C, van Staveren WA, et al. Malnutrition and mealtime ambiance in nursing homes. Journal of the American Medical Directors Association 2009;10(4):226-29. 41. Norman K, Pichard C, Lochs H, et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition 2008;27(1):5-15. 42. Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst- de van der Schueren MA, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clinical Nutrition 2008;27(5):706-16. 43. van den Berg MGA, Rasmussen-Conrad EL, Gwasara GM, et al. A prospective study on weight loss and energy intake in patients with head and neck cancer, during diagnosis, treatment and revalidation. Clinical Nutrition 2006;25:765-72. 44. van den Berg MGA, Rasmussen-Conrad EL, Wei KH, et al. Comparison of the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. British Journal of Nutrition 2010;104:872-77. 45. Petruson KM, Silander EM, Hammerlid EB. Quility of life as predictor of weight loss in patients with head and neck cancer. Head Neck 2005;27:302-10. 46. Cambell BH, Spinelli K, Marbella AM, et al. Apsiration, weight loss, and quality of life in head and neck cancer survivors. Otolaryngology – Head & Neck Surgery 2004;130:1100-103.

32

47. van den Berg MGA, Rasmussen-Conrad EL, van Nispel L, et al. A prospective study on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer. Oral Oncology 2008;44:830-37. 48. van Bokhorst-de van der Schueren MA, Langendoen SI, Vondeling H, et al. Perioperative enteral nutrition and quality of life of severely malnourished head and neck cancer patients: a randomized clinical trial. Clinical Nutrition 2000;19(6):437-44. 49. van Bokhorst-de van der Schueren MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HP, et al. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck 1997;19(5):419-25. 50. Capuano G, Grosso A, et al. Influence of weight loss on outcomes in patients with head and neck cancer undergoing concomitant chemoradiotherapy. Head & Neck 2008 Apr;30(4):503-8. 51. Stuurgroep Ondervoeding. Ziekenhuis. Toolkit kliniek. Factsheet. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=30 52. Stuurgroep Ondervoeding. Ondervoeding algemeen. Behandelrichtlijnen. Richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=227 53. Mick R, Vokes EE, Weichsekbaum RR, et al. Prognostic factors in advanced head and neck cancer patients undergoing multimodality therapy. Otolaryngol Head Neck Surgery 1991;105(1):62-73. 54. Nguyen TV, Yueh B. Weight loss predicts mortality after recurrent oral cavity and oropharyngeal carcinomas. Cancer 2002;95:553-62. 55. Langius JAE, Bakker S, Rietveld DHF, et al. Critical weight loss is a major prognostic indicator for disease-specific survival in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy. British journal of cancer 2013;109:1093-99. 56. Alshadwi A, Nadershah M, Carlson ER, et al. Nutritional considerations for head and neck cancer patients: a review of the literature. Journal of oral and maxillofacial surgery 2013 Nov;71(11): 1853-60. 57. Langius JAE, Zandbergen MC, Eerenstein, et al. Effect of nutritional intervention on nutritional status, quality of life and mortality in patients with head and neck cancer receiving (chemo)radiotherapy: a systematic review. Clinical Nutrition 2013;32:671-78. 58. Bertrand PC, Piquet MA, Bordier I, et al. Preoperative nutritional support at home in head and neck cancer patients: from nutritional benefits to the prevention of the alcohol withdrawal syndrome. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2002;5(4):435-40. 59. Platek ME, Reid ME, et al. Pretreatment nutritional status and locoregional failure of patients with head and neck cancer undergoing definitive concurrent chemoradiation therapy. Head & Neck 2011 Nov;33(11):1561-8. 60. Sandoval M, Font R, et al. The role of vegetable and fruit consumption and other habits on survival following the diagnosis of oral cancer: a prospective study in Spain. International journal of oral and maxillofacial surgery 2009 Jan;38(1):31-9. 61. Expertgroep landelijke richtlijn ondervoeding. Ondervoeding bij patiënten met kanker: Landelijke richtlijn, versie 1.0. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland; 2012. 62. Silver HJ, Dietrich MS, et al. Changes in body mass, energy balance, physical function, and inflammatory state in patiënts with locally advanced head and neck cancer treated with concurrent chemoradiation after low-dose induction chemotherapy. Head & neck 2007 Oct;29(10):893-900. 63. Moses AW, Slater C, et al. Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. British journal of cancer 2004 Mar 8;90(5):996-1002. 64. Langius JA, Kruizenga HM, et al. Resting energy expenditure in head and neck cancer patiënts before and during radiotherapy. Clinical Nutrition 2012;31(4):549-54. 65. Ng K, Leung SF, et al. Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharynx cancer patiënts. Nutrition and Cancer 2004;49(2):156-61. 66. Garcia-Peris P, Lozano MA, et al. Prospective study of resting energy expenditure changes in head and neck cancer patiënts treated with chemoradiotherapy measured by indirect calorimetry. Nutrition 2005 Nov-Dec;21(11-12):1107-12.

33

67. Enig B, Winther E, Hessov I. Changes in food intake and nutritional status in patiënts treated with radiation therapy for cancer of the larynx and pharynx. Nutrition and Cancer 1985;7(4):229-37. 68. Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, et al. Changes in nutritional status and dietary intake during and after head and neck cancer treatment. Head & neck 2011 Jun;33(6):863-70. 69. Silander E, Jacobsson I, et al. Energy intake and sources of nutritional support in patiënts with head and neck cancer – a randomized longitudinal study. European journal of clinical nutrition 2013 Jan;67(1):47-52. 70. Weijs PJ, Kruizenga HM. Wat is de energiebehoefte van mijn patiënt? Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek 2009;64(5):s1-8. 71. Boullata J, Williams J, et al. Accurate determination of energy needs in hospitalized patients. Journal of the American Dietetic Association 2007 Mar;107(3):393-401. 72. Goodwin WJ, Byers PM. Nutritional management of the head and neck cancer patient. The Medical Clinics of North America 1993 May;77(3):597-610. 73. Evers A, Kruizenga H. Implementatie van vroege herkenning & behandeling van ondervoeding in de kliniek en op de polikliniek in Nederlandse ziekenhuizen. Stuurgroep Ondervoeding; april 2009. p. 10. http://stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/documenten/overige_documenten/ Draaiboek_project_ondervoeding_2009_april_01.pdf 74. Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition? Considerations about the deﬁnition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clinical Nutrition 2007 Feb;26(1):154-8. 75. Ryu J, Nam BH, et al. Clinical outcomes comparing parenteral and nasogastric tube nutrition after laryngeal and pharyngeal cancer surgery. Dysphagia 2009 Dec;24(4):378-86. 76. Salas S, Baumstarck-Barrau K, Alfonsi M, et al. Impact of the prophylactic gastrostomy for unresectable squamous cell head and neck carcinomas treated with radio-chemotherapy on quality of life: Prospective randomized trial. Radiotherapy and Oncologie 2009 Dec;93(3):503-9. http://rps.hva.nl:2281/science/article/pii/S0167814009002667?np=y 77. Silander E, Nyman J, Bove M, et al. Impact of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer: a randomized study. Head & Neck 2012 Jan;34(1):1-9. 78. Locher JL, Bonner JA, Carroll WR, et al. Prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in treatment of head and neck cancer: a comprehensive review and call for evidencebased medicine. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2011 May;35(3):365-74. 79. Koyfman SA, Adelstein DJ. Enteral Feeding Tubes in Patients Undergoing Deﬁnitive Chemoradiation Therapy for Head-and-Neck Cancer: A Critical Review. International Journal of Radiation Oncologie, Biology, Physics 2012 Nov;84(3):581-9. 80. Talwar B, Findlay M. When is the optimal time for placing a gastrostomy in patients undergoing treatment for head and neck cancer? Current Opinion Support Palliative Care 2012;6:41-53. 81. Burkitt P, Carter LM, Smith AB, et al. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy and radiologically inserted gastrostomy in patients with head and neck cancer: a systematic review. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011;49:516-20. 82. Eerstelijns ondervoedings instituut. Voor huisartsen. Sondevoeding. Toedieningsroute. PEG/PRG. http://www.eoi.nl/voor-huisartsen/sondevoeding/toedieningsroute/toediening-via-de-maag/pegprg.htm 83. Rustom IK, Jebreel A, et al. Percutaneous endoscopic, radiological and surgical gastrostomy tubes: a comparison study in head and neck cancer patients. The journal of laryngology and otology 2006 Jun;120(6):463-6. 84. Vasson MP, Talvas J, Perche O, et al. Immunonutrition improves functionl capacities in head and neck and esophageal cancer patients undergoing radiochemotherapy: A randomized clinical trial. Clinical Nutrition 2013;1-7.

34

85. Casas Rodera P, de Luis DA, Gómez Candela C, et al. Immunoenhanced enteral nurition formulas in head and neck cancer surgery; a systematic review. Nutrición Hospitalaria 2012;27:681-90. 86. Ligthart-Melis G. Rol glutamine en arginine bij herstel ernstig zieke patiënten. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 2009;64:7-10. 87. Rolfes SR, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. Achtste druk. Belmont: Wadsworth, Cengage Learning; 2009. p. 158-60. 88. Stableforth WD, Thomas S, Lewis SJ. A systematic review of the role of immunonutrition in patients undergoing surgery for head and neck cancer. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2009;38:103-10. 89. Heyland DK, Novak F, Drover JW, et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. Journal of the American Medicine Association 2001;286:944-53. 90. De Luis DA, Izaola O, Ceullar L, et al. High dose of arginine enhanced enteral nutrition in postsurgical head and neck cancer patients. A randomized clinical trial. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2009;13:279-83. 91. De Luis, Izaola L, Ceullar MC, et al. A randomized double-blind clinical trial with two different doses of arginine enhanced enteral nutrition in postsurgical cancer patients. European Review for Medical and Pharmacological 2010;14:941-45. 92. Silverman S. Diagnoses and Management of Oral Mucositis. The Journal of Supportive Oncology 2007;5:13-21. 93. Gaurev K, Goel RK, Shukla M, et al. Glutamine: A novel approach to chemotherapy-induced toxicity. Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology 2012;33:13-20. 94. Vidal-Cadariego A, Calleja-Fernández A, Ballesteros-Pomar MD, et al. Efficacy of Glutamine in the Prevention of Oral Mucositis and Acute Radiation-Induced Esophagitis: A Retrospective Study. Nutrition and Cancer 2013;65:425-29. 95. Noé JE. L- Glutamine Use in the Treatment and Prevention of Mucositis and Cachexia A Naturopathic Perspective. Integrative Cancer Therapies 2009;8:409-15. 96. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007;109:820-31. 97. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in high-risk surgical patients: a systematic review and analysis of the literature. Journal of parenteral and enteral nutrition 2010;34(4):378–86. 98. Stuurgroep ondervoeding. Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis: het kost wat maar levert vooral op. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/verpleeg_verzorging/documenten/literat uur___achtergrond/Kosten_en_opbrengsten_van_vroege_herkenning_en_behandeling_van_onderv oeding_in_ziekenhuizen_zorgvisie_2009.pdf 99. van der Heijden E, Schols JMGA, van Binsbergen JJ, et al. Behandeling van ondervoeding noodzakelijk en (kosten) effectief onderdeel van medisch handelen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. 2009;87:341-5. 100. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Determinanten. Wat is de relatie tussen voeding en gezondheid? http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/voeding/wat-isde-relatie-tussen-voeding-en-gezondheid/ 101. Buijs N, van Bokhorst- de van der Schueren AE, Langius JAE, et al. Perioperative argininesupplemented nutrition in malnourished patients with head and neck cancer improves long-term survival. The American Journal of Clinical Nutrition 2010;92:1151-6. 102. De Luis DA, Izaola O, Ceullar L, et al. A randomized clinical trial with two doses of a omega 3 fatty acids oral and arginine enhanced formula in clinical and biochemical parameters of head and neck cancer ambulatory patients. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2013;17:1090-94.

35

103. Turnock A, Calder PC, et al. Perioperative Immunonutrition in Well-Nourished Patients Undergoing Surgery for Head and Neck Cancer: Evaluation of Inflammatory and Immunologic Outcomes. Nutrients 2013 Apr 9;5(4):1186-99. 104. Felekis D, Eleftheriadou A, et al. Effect of perioperative immune-enhanced enteral nutrition on inflammatory response, nutritional status, and outcomes in head and neck cancer patients undergoing major surgery. Nutrition and cancer 2010;62(8):1105-12. 105. Sorensen D, McCarthy M, et al. Perioperative immunonutrition in head and neck cancer. The Laryngoscope 2009 Jul;119(7):1358-64. 106. August DA, Huhmann MB, A.S.P.E.N Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.

36

Bijlagen Bijlage I: Deelvragen Algemeen a. b. c. d. e.

Welke tumoren kunnen er ontstaan in het hoofd-halsgebied? Wat zijn risicofactoren voor het ontstaan van hoofd-halstumoren? Wat is de incidentie/prevalentie van hoofd-halstumoren? Welke behandelingen van hoofd-halstumoren bestaan er? Welke bijwerkingen met gevolgen voor de voedingstoestand kunnen zich voordoen tijdens de verschillende behandelingen van hoofd-halstumoren (op korte termijn)? f. Welke bijwerkingen met gevolgen voor de voedingstoestand kunnen zich voordoen na de verschillende behandelingen van hoofd-halstumoren (op lange termijn)? g. Wat zijn risicofactoren voor het ontstaan van recidieven van hoofd-halstumoren? h. Welk percentage van de patiënten krijgt een recidief in het hoofd-halsgebied? Evidence i.

Wat zijn de gevolgen van een slechte voedingstoestand op klinische uitkomsten ( zoals complicaties, opnameduur, overleving) bij patiënten met hoofd-halstumoren? j. Wat is de evidence voor voedinginterventie op klinische uitkomsten (zoals overleving, complicaties, recidivering) en kwaliteit van leven bij hoofd-halstumoren? k. Is het tijdstip van het starten van de dieetinterventie van invloed op de voedingstoestand en klinische uitkomsten? Richtlijnen l.

m. n. o. p.

Wat adviseren de richtlijnen van de NWHHT over voedingsinterventie door de diëtist, energieen eiwitbehoefte tijdens verschillende behandelingen, sondevoeding en immunonutritie? Wat zegt de meeste recente wetenschappelijke literatuur over deze onderwerpen? Wat zijn de verschillen tussen de NWHHT richtlijnen en de meeste recente wetenschappelijke literatuur? Welke internationale richtlijnen voor voedingsinterventie bij hoofd-halstumoren zijn er beschikbaar? Op welke onderdelen verschillen deze richtlijnen met de Nederlandse richtlijnen?

Bijlage II: Lijst met afkortingen ALA ASPEN BMI CBO ChRT COSA CRP DHA ESPEN EPA H&B HHT Kg KNO NMS NWHHT MCT MESH MOV MUST PEG P-PEG PRG RCT REE RT SNAQ TNM T-PEG TPV VVM

Alfa-linoleenzuur American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Body Mass Index Centraal BegeleidingsOrgaan Chemoradiatie Clinical Oncology Society of Australia C-reactief proteïne Docosahexaeenzuur European Society for Parenteral and Enteral Nutrition Eicosapetaeenzuur Harris & Benedict Hoofd-halstumoren Kilogram Keel Neus Oor Neusmaagsonde Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren Medium Chain Tryglyceriden Medical Subject Headings Meervoudige Onverzadigde Vetzuren The Malnutrition Universal Screening Tool Percutane Endoscopische Gastrostomie Preventieve plaatsing PEG-sonde Percutane Radiologische Gastrostomie Randomized Controlled Trial Ruststofwisseling Radiotherapie Short Nutritional Assessment Questionnaire Tumor Nodus Metastasen Therapeutische plaatsing PEG-sonde Totale Parenterale Voeding Vetvrije massa

38

Bijlage III: Zoektermen per onderwerp Tabel 1: Zoektermen per onderwerp. Onderwerp Zoektermen Evidence diëtist Head neck cancer AND malnutrition AND dietitian 12 hits (2 gebruikt) - 9 irrelevante titel - 1 geen controle groep Perioperatieve energieHead and neck cancer AND surgery AND energy requirements en eiwitbehoefte 17 hits (2 gebruikt) - 15 irrelevante titel Energie- en eiwitbehoefte tijdens Resting energy expenditure AND head and neck cancer AND radiotherapie en chemoradiatie nutrition 16 hits (3 gebruikt) - 13 irrelevante titel Voedingssonde Head and neck cancer AND chemoradiation AND prophylactic gastrostomy 25 hits (1 gebruikt) - 10 relevante titel waarvan: 8 retrospectief onderzoek 1 irrelevant onderzoek - 15 irrelevante titel Head and neck cancer AND radiotherapy AND prophylactic gastrostomy 34 hits  12 nieuwe hits (2 gebruikt) - 4 relevante titel waarvan: 1 retrospectief onderzoek 1 irrelevant onderzoek - 8 irrelevante titel

Immunonutritie

PRG AND PEG AND head neck 3 hits (1 gebruikt) - 2 relevante titel waarvan: 1 onderzoek irrelevant - 1 irrelevante titel Head and neck cancer AND arginine (publication date 5 years) 65 hits (9 gebruikt) - 12 relevante titel waarvan: 1 geen controle groep 1 te kleine onderzoeksgroep 1 irrelevant onderzoek - 53 irrelevante titel Head and neck cancer AND glutamine (publication date 5 years) 20 hits (2 gebruikt) - 3 relevante titel waarvan: 1 irrelevant onderzoek - 17 irrelevante titel

39

Bijlage IV: Flowchart van de selectieprocedure van artikelen Figuur 1: Flowchart van de selectieprocedure van artikelen.

40

Bijlage V: Het hoofd-halsgebied

Figuur 2: Het hoofd-halsgebied (17).

41

Bijlage VI: Een overzicht van de behandeling en de mogelijke bijwerkingen Tabel 4: Een overzicht van de behandeling en de mogelijke bijwerkingen. Chirurgie Na totale laryngectomie -Verminderde smaak-en reukbeleving -Obstipatie -Slik- en passageklachten -Fistelvorming Na halsklierdissectie -Chyluslekkage -Xerostomie Na tong- en mondbodemresectie -Problemen bij het slikken en transporteren van voeding Commandoresectie -Trismus -Verminderde kauwmogelijkheden -Reflux

Radiotherapie en chemoradiatie Xerostomie Slijmvorming Mucositis Smaakverandering en/of smaakverlies Slik- en kauwproblemen Verslikken Misselijkheid en braken Obstipatie

42

Bijlage VII: Een overzicht van de literatuur betreft voedingsinterventie bij HHT patiënten Tabel 5: Een overzicht van de literatuur betreft voedingsinterventie bij HHT patiënten. Eerste auteur, jaar

Soort n studie

Van den Berg, 2010 (44)

RCT

Parameters

38 Gewichtsverlies BMI Ondervoeding

Onderzoeksopzet

Resultaten

Patiënten met plaveiselcelcarcinoom in mondholte, orofarynx of hypofarynx. Behandeling: RT, evt. in combinatie met chirurgie, of ChT.

Gewichtsverlies 2 mnd na behandeling: groep 1 verloor minder gewicht dan groep 2 (p=0.03).

Twee consulten diëtist voor start RT. Daarna randomisatie volgens postcode:

BMI Geen significant verschil.

Groep 1 (n=20) Individuele en intensieve begeleiding diëtist (min. 1x/wk) gedurende behandeling en revalidatieperiode (min. 2 mnd na behandeling).

Ondervoeding 2 wk na behandeling: significant verschil in prevalentie ondervoeding (p=0.02), (n=1 in groep 1 vs. n=5 in groep 2).

Groep 2 (n=18) Begeleiding door verpleegkundige tijdens RT (min. 1x/wk). Na behandeling min. 3-4 mnd begeleiding (evt. telefonisch). Ravasco, 2005 (28)

RCT

75 Voedingsintake Morbiditeit Levenskwaliteit

HHT patiënten (tongbasis, nasofarynx, orofarynx en larynx) behandeld met ChT en RT (preoperatief). Interventie was tijdens RT. Groep 1 (n=25) Begeleiding diëtist met reguliere voeding. Groep 2 (n=25)

Voedingsintake Na RT is verandering van energieen eiwitinname gemeten (vergeleken met voor start RT). Groep 1: meer kcal (p=0.002) meer eiwit (p=0.006). Groep 2: meer kcal (p=0.05) meer eiwit (p=0.001). Groep 3: minder kcal (p=0.01) minder eiwit

Behoud reguliere voeding + 2x p/dag eiwitverrijkte drank. Groep 3 (n=25) Intake ad libitium.

(p<0.01). In groep 1 is energieinname meer toegenomen dan in groep 2 (p=0.005). Eiwitinname was hoger in groep 2 dan in groep 1 (p=0.06). 3 mnd na RT: groep 1: energieen eiwitinname gelijk. Groep 2 en 3: energie-inname (p=0.005) en eiwitinname (p<0.05) gedaald. Morbiditeit Na RT: >90% v.d. patiënten had toxiciteit (in groep 1 verminderde de symptomen t.o.v. groep 2 en 3 p<0.07). 3 mnd na RT: groep 1 afname bijwerkingen (overgeven, misselijkheid, xerostomie, smaakstoornis) t.o.v. groep 2 en 3 p<0.0001. Levenskwaliteit Na RT: verbeterde in groep 1 en 2 (p<0.05), afgenomen in groep 3 (p<0.05). Na 3 mnd: bleef gelijk, of verbeterde in groep 1. Groep 2 en 3 verslechtering.

Isenring, 2004 (5)

RCT

60 Gewicht Lichaamssamenstelling Voedingstoestand Levenskwaliteit

Patiënten met HHT (88%), of kanker in het maagdarmstelsel (12%). Behandeld met RT. Voor 47% v.d. patiënten is de RT postoperatief, voor 3% preoperatief, voor 50% staat geen chirurgie gepland.

Gewicht Groep 1 heeft na 12 wkn gewicht significant beter behouden dan groep 2 (p<0.001).

Patiënten 12 wkn gevolgd.

44

Fysiek functioneren

Groep 1 (n=29) Intensieve voedingsinterventie diëtist: binnen 4 dagen voor start RT. Daarna wekelijks tijdens RT. Na RT tweewekelijks. Tussentijds telefonisch consult. Extra verstrekking mogelijk. Groep 2 (n=31) Reguliere begeleiding verpleegkundige. HHT patiënt werd automatisch verwezen naar diëtist, de maagdarm patiënt kon dat op aanvraag, maar kregen minder intensieve begeleiding dan groep 1.

Lichaamssamenstelling Na 12 wkn: geen significant verschil in VVM. Groep 1 gem. toename van 0.5kg VVM. Groep 2 gem. afname van 1.4kg. Voedingstoestand (O.b.v. PG-SGA) groep 1: minder verslechtering t.o.v. groep 2 (p=0.02). Levenskwaliteit Groep 1: kleinere daling en snellere verbetering (over 12 wkn gemeten) dan groep 2 (p=0.009). Fysiek functioneren Groep 1: kleinere daling en snellere verbetering (over 12 wkn gemeten) dan groep 2 (p=0.012).

45

Bijlage VIII: Verloop van de REE tijdens de verschillende behandelingen bij HHT Tabel 6: Verloop van de REE tijdens de verschillende behandelingen bij HHT. Eerste auteur, jaar

Soort studie

n

Soort behandeling

Meetmomenten

REE in kcal

REE/kg VVM

Langius, 2012 (64)

Observationeel onderzoek: case-control onderzoek

111

RT, of Postok-RT

T0:voor start RT

T0:1592 ± 304

T1:-1.39 kcal/kg VVM

T1:na 3 wkn RT (week 3) T2:eind RT

Met gezonde controlegroep

Ng, 2004 Observationeel alleen onderzoek: nasopharynx Cohort study carcinoom (65)

(week 6) T3:12 wkn na eind RT (week 18)

38

RT

T0:voor start RT T1:eind RT (na 68 wkn) T2:2 mnd na eind RT T3:6 mnd na eind RT

T3:1456 ± 213 kcal* p<0.01 voor alle meetpunten i.v.m. T0 Overige waarden niet genoemd

95% BI: (-2.35;0.42) p<0.01* T3:-1,31 kcal/kg VVM 95% BI: (-2.55;0.07) p=0.04*

T0:1406 ± 204

T0:30.7 ± 30

T1:1230 ± 190*

T1:30.0 ± 3.4

T2:1220 ± 195*

T2:28.7 ± 3.6*

T3:1199 ± 168*

T3:28.0 ± 2.4*

p<0.001 i.v.m. T0 Garcia-Peris, 2005 (66)

Observationeel onderzoek: Cohort study

18

ChRT

T0:voor start ChRT T1:na 2 wkn ChRT (week 2) T2:na 4 wkn ChRT (week 4)

T0:1563 ± 343

T0:33.13 ± 3.42

T1:1437 ± 313*

T1:31.26 ± 3.66

T2:1380 ± 296*

T2:29.72 ± 8.48

T3:eind ChRT (week 6)

T3:1430 ± 282#

T3:33.25 ± 4.21

T4:1480 ± 262#

T4:34.33 ± 4.22

T0:voor start ChRT

p<0.05 T0:1667 ± 238

T0:30.58 ± 3.22

T1: 1 mnd na einde CRT

T1:1646 ± 210

T1:34.92 ± 6.60#

p=0.736

p=0.019

T4:2 wkn na eind ChRT (week 8)

Silver, 2007 (62)

Observationeel onderzoek: Cohort study

17

ChRT = ChT gehad, krijgen nog RT

* = significante daling # = significante stijging

47

Bijlage IX: Relatieve verandering in REE, gewicht en VVM tijdens en na RT

Figuur 3: Relatieve verandering in REE, gewicht en VMM tijdens en na RT (64).

48

Bijlage XI: Verandering in REE, tijdens en na RT en ChRT. Vier studies samengevat

Figuur 4: Relatieve verandering in REE, gecorrigeerd voor VMM (REE/kg VVM), tijdens en na RT en ChRT. Vier studies samengevat (64).

49

Bijlage XII: De diverse richtlijnen: energieen eiwitbehoefte tijdens en na RT en ChRT bij HHT Tabel 7: De diverse richtlijnen: energieen eiwitbehoefte tijdens en na RT en ChRT bij HHT. NWHHT (6,7)

ESPEN richtlijn: Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology (12)

COSA (10)

Mondholte- en orofarynx: geeft geen aanbeveling.

Bedlegerige patiënten: 20-25 kcal/kg/dag. Ambulante patiënten: 30-35 kcal/kg/dag.

-energie ≥30 kcal/kg; Indirecte calorimetrie -eiwit ≥1.2g/kg. indien mogelijk.

Larynx en hypofarynx: -energie: H&B (1984) + 3050% toeslag; -eiwit: 1.0-1.5g/kg gewicht (correctie BMI >27).

De gebruikte literatuur, geeft geen onderbouwing voor aanbeveling.

Gewicht en voedingsintake moeten regelmatig worden gecontroleerd om te bepalen of energieen eiwitbehoefte behaald wordt.

Richtlijn ondervoeding bij patiënten met kanker (61)

Zo niet: Gebruik formule van H&B + toeslag activiteit; + toeslag metabole stress; + eventuele toeslag gewichtstoename. Eiwit: 1.2-1.5g/kg (gebaseerd op CBOrichtlijn peri-operatief voedingsbeleid).

Voeding bij kanker (2)

Indirecte calorimetrie indien mogelijk. Zo niet: Bij stabiel gewicht: -energie: H&B (1984) + toeslag voor activiteit; -eiwit: 1.0-1.2g/kg gewicht. Bij onbedoeld gewichtsverlies, of BMI <18.5: -energie: H&B (1984) + 30-50% toeslag; -eiwit: 1.2-1.5g/kg gewicht.

Bijlage XIII: Aanbevelingen van richtlijnen: perioperatieve energieen eiwitbehoefte Tabel 8: Aanbevelingen van richtlijnen betreft perioperatieve energieen eiwitbehoefte bij HHT. Richtlijn

Energie- en eiwitbehoefte Preoperatief energie ondervoede patiënt energie Preoperatief eiwit ondervoede patiënt eiwit Postoperatief energie

Postoperatief eiwit

Larynx- en hypofarynxcarcinoom (6,7)

Perioperatief voedingsbeleid (8)

-

H&B + 30% toeslag 50% toeslag als gewichtstoename gewenst is 1.5-1.7g/kg

-

H&B + 20-50% toeslag Of: 35 kcal per kg lichaamsgewicht 1.2-1.5g/kg

Stuurgroep Ondervoeding Aanvulling: Patiënt die niet op korte termijn een operatie ondergaat (52) H&B + 30-50% toeslag

1.2-1.7g/kg

H&B + 30-50% toeslag

-

1.2-1.5g/kg

-

Bijlage XIV: Voor- en nadelen van de P-PEG Tabel 9: Voor- en nadelen van de P-PEG (6,7,32,79). Voordelen P-PEG plaatsing Nadelen P-PEG plaatsing Minder gewichtsverlies. Ernstige complicaties, zoals peritonitis (buikvliesontsteking), entmetastasen (uitzaaiing) en aspiratie. Deze complicaties komen bij minder dan 3% van de patiënten voor. Minder dehydratie met als gevolg minder Kleine complicaties, zoals lekkage van de ziekenhuisopnames. maaginhoud, infectie, pijn en verstopte sonde treedt bij 5-15% van de patiënten op. Betere (minder verslechtering van) kwaliteit van Obstipatie, diarree, hypoglycemie, leven. hyperglycemie, hyponatriemie, ileus. Minder onderbrekingen van behandeling. Patiënt is langere tijd afhankelijk van sondevoeding. Kans op complicaties bij plaatsing is groter Vernauwingen in slokdarm op lange termijn. wanneer de patiënt reeds ernstig ondervoed is. Patiënt slikt minder of niet meer, waardoor op de lange termijn dysfagie kan blijven bestaan.

52

Bijlage XV: Resultaten van de P-PEG versus T-PEG Tabel 10: Resultaten van de P-PEG versus T-PEG Eerste Soort n Meetpunten Wat auteur, studie gemeten jaar Salas, RCT 39 T1:Einde Verandering 2009 behandeling in BMI (76) T2:6 mnd na inclusie Silander, RCT 134 T1:6 mnd Percentage 2012 T2:12 mnd gewichts(77) T3:24 mnd verlies na behandeling

Resultaten P-PEG

Resultaten T-PEG

pwaarde

T1:BMI -2.5 ± 1.9

T1:BMI -1.8 ± 1.4

p=0.36

T2:BMI -2.5 ± 1.8 T1:11.2% (-8.8kg)

T2:BMI -1.8 ± 1.4 T1:12.4% (-9.6kg)

p=0.31

T2:11.1% (-8.8kg)

T2:11.7% (-9.0kg)

p=0.52

T3:8.9% (-7.2kg)

T3:6.6% (-5.4kg)

p=0.33

p=0.08

53

Bijlage XVI: Een overzicht van de literatuur betreft arginine bij HHT Tabel 11: Een overzicht van de literatuur betreft arginine bij HHT. Eerste Soort n Voedingsauteur, studie stof + behandeling jaar De Luis, 2009 Dubbel-blinde 72 Arginine (90) RCT Chirurgie

Onderzoeksopzet

Resultaten

Patiënten met mondholte en larynx kanker behandeld met chirurgie zijn postoperatief 10 dagen gevolgd.

Arginine verrijkte voeding verbetert lokale wondcomplicaties in postoperatieve HHT patiënten (niet significant). De arginine groep had een significant kortere opnameduur en significant minder vaak een fistel.

10 dagen postoperatief enterale voeding. Groep 1 (n=38) Verrijkt met arginine (20g p/dag). Groep 2 (n=34) Standaard.

Buijs, 2010 (101)

Dubbel-blinde RCT

32

Arginine

Enterale voeding was isocalorisch en isonitrogeen. HHT patiënten behandeld met chirurgie zijn 10 jaar gevolgd.

Chirurgie Preoperatief 7-10 dagen enteraal gevoed. Postoperatief binnen één dag gestart met enterale voeding gedurende 10 dagen. Groep 1 (n=15) Standaard. Groep 2 (n=17) Verrijkt met arginine (12.5g/l). Enterale voeding was isocalorisch en isonitrogeen.

Perioperatieve met arginine verrijkte enterale voeding verbetert significant de langer termijn overleving en de langer termijn ziekte specifieke overleving, bij ondervoede patiënten met HHT.

De Luis, 2010 (91)

Dubbel-blinde RCT

115

Arginine (hoge hoeveelheid vs. medium hoeveelheid)

Patiënten met mondholte en larynx kanker behandeld met chirurgie zijn postoperatief 10 dagen gevolgd. 10 dagen postoperatief enterale voeding.

Hogere arginine formules verbetert significant complicaties van fistelwond in postoperatieve patiënten met HHT.

Chirurgie Groep 1 (n=58) Verrijkt met arginine (20g p/dag). Groep 2 (n=57) Verrijkt met arginine (12.3g p/dag). Enterale voeding was isocalorisch en isonitrogeen.

55

Bijlage XVII: Een overzicht van de literatuur betreft glutamine bij HHT Tabel 12: Een overzicht van de literatuur betreft glutamine bij HHT. Eerste auteur, jaar VidalCasariego, 2013 (94)

Soort studie

n

VoedingsOnderzoeksopzet stof + behandeling Retrospectief 117 Glutamine Kankerpatiënten (meeste met cohort een HHT n=78), behandeld met onderzoek RT of ChRT RT (73.5% ook met ChT). Wel/geen orale inname glutamine voor en/of tijdens behandeling. Uit periode van 2008-2010 zijn verschillende patiënten geïncludeerd. Groep 1 (27.4%) Glutamine voor en tijdens RT (30g p/dag). Groep 2 (49.5%) Glutamine tijdens RT (30g p/dag). Groep 3 (23.1%) Geen glutamine.

Resultaten

Glutamine zou beschermend effect kunnen hebben tijdens RT. Het vermindert significant voorkomen van mucositis, gewichtsverlies en noodzaak van bijvoeding. Resultaten meer zichtbaar bij groep 1. Prospectieve onderzoeken zijn nodig.

Bijlage XVIII: Een overzicht van de literatuur: combinaties van verschillende soorten immunonutritie Tabel 13: Een overzicht van de literatuur: combinaties van verschillende soorten immunonutritie. Eerste auteur, jaar

Soort studie

n

Voedingsstof + behandeling

Onderzoeksopzet

Resultaten

De Luis, 2013 (102)

RCT

37

Arginine Omega-3

Ambulante patiënten met mondholte en larynx kanker zijn postoperatief 12 wkn gevolgd.

Omega-3 en arginine verrijkte formules verbeteren eiwit bloedwaarden en level van lymfocyten bij postoperatieve ambulante HHT patiënten. Hogere dosis van arginine en omega-3 laat na 12 wkn een significante verbetering van gewicht zien.

Chirurgie Postoperatief en na ontslag uit ziekenhuis 12 wkn orale suppletie. Groep 1 (n=18) 2 eenheden orale suppletie (arginine 8.4g p/dag, omega-3 2g p/dag). Groep 2 (n=19) 3 eenheden orale suppletie (arginine 12.6g p/dag, omega-3 3g p/dag).

Turnock, 2013 (103)

RCT

8

Arginine Omega-3

Intake werd door patiënt zelf geregistreerd m.b.v. instructie diëtist. Patiënten met mondholtecarcinoom in goede voedingstoestand. Preoperatief 5 dagen en postoperatief 5 dagen gevolgd.

mediane opnameduur: Groep 1: 10 dagen. Groep 2: 21,5 dagen (p=0.90).

Chirurgie Groep 1 (n=4) Preoperatief: oraal supplement verrijkt met arginine (11.3g/dag), omega-3 (6.1g/dag) en nucleotiden (1.2g/dag).

Postoperatieve complicaties: Groep 1: n=1 Groep 2: n=3

Postoperatief: sondevoeding verrijkt met arginine (12.5g/l), omega-3 (1.7g/l) en nucleotiden (1.2g/l).

Felekis, 2010 (104)

Dubbel-blinde RCT

40

Arginine Omega-3 Nucleotiden Chirurgie

Vasson, 2013 (84)

Multi-center dubbel-blinde RCT

37

Arginine Omega-3 Nucleotiden

Groep 2 (n=4) Geen suppletie. Patiënten met HHT (mondholte, larynx, hypofarynx en tong) preoperatief 5 dagen en postoperatief 12 dagen (tot ontslag) gevolgd. Groep 1 (n=20) Geen suppletie. Groep 2 (n=20) Preoperatief: oraal supplement verrijkt met arginine, omega-3 en nucleotiden (hoeveelheid niet beschreven). Postoperatief: sondevoeding verrijkt met arginine, omega-3 en nucleotiden (hoeveelheid niet beschreven). HHT (n=15) en slokdarmkankerpatiënten (n=13) behandeld met ChRT 5 dgn gevolgd voor start van behandeling t/m eind van behandeling (5-7 wkn).

ChRT 5 dgn voor start van behandeling t/m eind van behandeling (5-7 wkn) enteraal gevoed. Groep 1 (n=15) Verrijkt met arginine (13g/l), EPA + DHA (3.4g/l) en nucleotiden (1.3g/l).

Onderzoek bij grotere patiëntengroep is nodig. Nu geen significante verschillen.

Significant minder postoperatieve complicaties (pneunomie, fistels, infecties) in interventiegroep. Onderzoek bij grotere patiëntengroep is nodig.

Immunonutritie verbetert significant het lichaamsgewicht en kan voedingstoestand en algemeen welbevinden verbeteren bij HHT en slokdarm kankerpatiënten die ChRT ondergaan. Algemeen welbevinden was bij groep 2 significant vermindert t.o.v. groep 1.

58

Groep 2 (n=13) Standaard.

Sorensen, 2009 (105)

Dubbel-blinde RCT

15

Arginine Glutamine Omega-3 Nucleotiden Chirurgie

Enterale voeding was isocalorisch en isonitrogeen. Patiënten kregen min. 1.5l sondevoeding, indien nodig meer. Patiënten met HHT preoperatief 7 dgn (drink-, of sondevoeding) en postoperatief 7 dgn (sondevoeding) gevoed.

Geen verschillen in postoperatieve complicaties tussen de twee groepen.

Groep 1 (n=8) Verrijkt met arginine (16.3g/dag), glutamine (17.5g/dag) omega-3 (2.2g/dag) en nucleotiden (1.6g/dag). Groep 2 (n=7) Standaard.

59

Bijlage XIV: Hoeveelheid aanvullende literatuur en richtlijnen per speerpunt Tabel 14: Hoeveelheid aanvullende literatuur en richtlijnen per speerpunt benoemd. Speerpunten Meer, maar dezelfde info Gewijzigde en/of nieuwe (nieuwe literatuur) resultaten 4.1 Evidence voor Betreft positieve effecten Betreft relatie recidieven en voedingsinterventie voedingsinterventie: voedingspatroon: - Jager-Wittenaar 2007 (27) - Arthur 2013 (20) - Nguyen 2002 (54) - Platek 2010 (59) - Languis 2013 (55) - Sandoval 2009 (60) - Alshadwi 2013 (56) - Review Langius 2013 (57) - Bertrand 2002 (58) 4.2 Energie- en Betreft methode van berekenen Betreft verhoogde REE: eiwitbehoefte tijdens en energiebehoefte: - Langius 2012 (64) na RT en ChRT - Weijs 2009 (70) - Boullata 2007 (71) Betreft toeslagen energiebehoefte: - Handboek Voeding bij Kanker Meer onderzoek is nodig: 2012 (2) - Jager-Wittenaar 2011 (68) - Richtlijn Ondervoeding bij - Silander 2013 (69) patiënten met kanker 2012 (61) 4.3.1 Perioperatieve Betreft perioperatieve energieen eiwitbehoefte: energieen - Handboek Voeding bij Kanker eiwitbehoefte 2012 (2) - CBO Perioperatief voedingsbeleid 2007 (8) - Stuurgroep Ondervoeding 2007 (73) - Sauerwein 2007 (74) 4.3.6 Postoperatieve Betreft moment starten met Betreft enteraal/parenteraal: - Ruy 2009 (75) sondevoeding sondevoeding: - Handboek Voeding bij Kanker 2012 (2) - CBO Perioperatief voedingsbeleid 2007 (8) - ESPEN 2006 (11) 4.4 Voedingssonde Betreft keuze voor P-PEG Betreft voor-nadelen P-PEG: - CBO Perioperatief - Salas 2009 (76) voedingsbeleid 2007 (8) - Silander 2012 (77) - COSA 2011 (10) - Locher 2011 (78) - ESPEN 2005 (13) Betreft individuele aanpak: - Languis 2013 (57) - Koyfman 2012 (79) - Talwar 2012 (80) 4.5 Immunonutritie Betreft arginine: Betreft glutamine: - De Luis 2009, 2010 (90,91) - Silverman 2007 (92) - Buijs 2010 (101) - Gaurev 2012 (93) - Vidal-Cadariego 2013 (94)

Betreft combinaties immunonutritie: - Vasson 2013 (84) - Casas Rodera 2012 (85) - Stableforth 2009 (88) - De Luis 2013 (102) - Turnock 2013 (103) - Sorensen 2009 (105) - Felekis 2010 (104)

- Noé 2009 (95) - Keefe 2007 (96)

61

Evidence based voedingsinterventie bij hoofd-halstumoren

Recommend Documents