Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem Versie Opsteller
: 00-00-00 : -------------------
Goedkeuringen teamleider OK/CSA DSMH Directie organisatie
1.
Vervangt versie : 00-00-00 Geldig m.i.v. : Pag. 1 van 5
: : : :
Datum:
Paraaf:
Doel.
Het kwaliteitssysteem van afdeling is geen statisch systeem, maar wordt op basis van metingen continu en in groter verband, periodiek geëvalueerd. De verbeterpunten die hieruit voorkomen leiden tot verbetertrajecten binnen de afdeling. In deze procedure wordt de beoordeling van het kwaliteitssysteem beschreven.
2.
Verantwoordelijkheden.
2.1 Directie organisatie voor het toezien op de uitvoering van de procedure en het verstrekken van de middelen nodig voor de uitvoering van de procedure. 2.2 DSMH voor het toezien op de uitvoering van de procedure en het bewaken van de planning. 2.3 Verantwoordelijke zorgmanager voor de uitvoering van de procedure en het verstrekken van alle informatie.
3.
Beoordeling van het kwaliteitssysteem (managementbeoordeling).
Het managementteam stelt jaarlijks een nota managementbeoordeling op met daarin: • de uitkomsten van de interne audit, • de overige kwaliteitsregistraties, • de doelstellingen en verbetervoorstellen. Zodoende worden de ISO normen bewaakt. In de managementbeoordeling worden minimaal de volgende kwaliteitsregistraties betrokken: • evaluatie van kwaliteitsdoelstellingen, • realisatie van de auditplanning, • uitkomsten van interne audit(s), • trends uit tekortkomingen,
• • •
voortgang en uitkomsten verbetervoorstellen, uitkomsten van klanttevredenheidsonderzoek, afwijkingen (externe/interne klachten/ MIP-meldingen,calamiteiten en beschreven interne afwijkingen) : aantal en trend onderwerpen.
Op basis van de uitkomsten van de bespreking van de hierboven genoemde items worden conclusies getrokken over de doelmatigheid van het kwaliteits managementsysteem in het afgelopen jaar en zullen er kwaliteitsdoelstellingen worden opgesteld voor het komende jaar. De doelstellingen worden in het kwaliteitshandboek en het jaarverslag opgenomen en uitgedragen in de organisatie. 4.
Continu verbetertraject
4.1. Signaleren en registreren Het signaleren van afwijkingen is onderdeel van de professionele beroepsuitoefening. Afwijkingen in de directe productie worden gesignaleerd door de medewerkers en besproken met een teamleider of zorgmanager. Acties die hieruit voortkomen worden via een afwijkingsformulier vastgelegd. Ook uit andere bronnen kunnen tekortkomingen voortkomen. Hierbij kan gedacht worden aan: • Knelpunten in de informatievoorziening of andere dienstverlening door leveranciers . Tekortkomingen, die geen directe actie vergen, worden besproken in een overleg met de desbetreffende leverancier. De teamleider draagt er zorg voor dat de tekortkoming wordt doorgegeven aan de DSMH, die een en ander registreert, de zorgmanager brengt het in management overleg in. 4.2.
Maatregelen ter verbetering
Corrigerende maatregelen Bij constatering van een afwijking in de directe productie worden, indien mogelijk, door de teamleider en DSMH direct de noodzakelijke corrigerende maatregelen getroffen. Een afwijking wordt gedocumenteerd met het afwijkingsformulier. Maandelijks worden deze afwijkingen besproken in het management overleg. Alle medewerkers van de CSA kunnen een verbetervoorstel en plan van aanpak indienen met behulp van een verbeterformulier bij de teamleider. Tijdens interne audits zal de uitkomst van de verbetervoorstellen worden geëvalueerd.
Preventieve maatregelen: Incidentele afwijkingen in de directie productie worden op intercollegiaal niveau besproken; structureel optredende afwijkingen worden in de diverse afdelingsoverlegvormen besproken (zie procedure overlegstructuur). De resultaten worden zo nodig door aanpassing van procedures, werkinstructies of formulieren verwerkt conform de procedure documentbeheer. De uitkomsten van genomen acties worden geëvalueerd in de desbetreffende overlegvormen.
5 Interne audits 5.1 Doel Jaarlijks organiseert de DSMH een interne audit om de doelmatigheid van het kwaliteitssysteem te toetsen en eventuele verbeterpunten te vinden. Bij een audit wordt vastgesteld of de gebruikers van het gedocumenteerde kwaliteitssysteem: • werken met de laatste versie van documenten, • bekend zijn met de inhoud van deze documenten, • zich houden aan de voorschriften en afspraken opgenomen in deze documenten, • verbeteringen in de procedure of werkinstructie wensen, • verbeterpunten evalueren. 5.2. Organisatie Ieder jaar zijn minimaal twee medewerkers lid van het auditteam. De auditor staat onafhankelijk van het te beoordelen werkproces. 5.3. Besluit tot het houden van een interne audit De DSMH stelt in samenspraak met het auditteam vast wanneer een specifieke interne audit zal worden uitgevoerd. Hierna wordt een maandelijkse agenda gemaakt en daarna ter goedkeuring aan het managementteam voorgelegd. Er wordt minimaal één keer per jaar een interne audit uitgevoerd. De periode tussen twee interne audits mag niet meer bedragen dan 12 maanden. 5.4. Voorbereiding van de interne audit Als voorbereiding op de interne audit zullen de auditors in overleg met de managementteam beslissen: • welke normen, doelstellingen of verbeterpunten, procedures en/of documenten onderwerp van de interne audit zullen zijn, • welke personen zullen worden geïnterviewd, • op welke wijze de audit uitgevoerd zal worden
5.5. Uitvoering van de interne audit In overeenstemming met het auditplan zullen de auditors aan de medewerkers laten weten met wie en op welke datum gesproken wordt, dit uiteraard in overleg met de betreffende medewerker (audittee). Bij het maken van de afspraak wordt aan de audittee in ieder geval medegedeeld: • doel van het interview, • globale inhoud, • de tijdsspanne van het gesprek. Het interview wordt afgenomen, in de conclusie een samenvatting van het interview met daarbij de tekortkomingen op een rij gezet. 5.6. Wijze van auditten: De verschillende onderwerpen zullen op specifieke wijze worden geaudit zoals: • routing productie proces, • protocollen bekijken of de beschreven handelwijze wordt gevolgd. 5.7. Verslaglegging/bespreking De resultaten van de interviews worden door de auditor vastgelegd in een auditverslag. Het verslag bestaat uit: • de audit, • tekortkomingen. Het verslag wordt met de audittee en het managementteam besproken: • verbeterpunten worden geformuleerd, deze worden in het werkoverleg gepresenteerd, • verificatieverslag geeft aan hoe de implementatie van de problemen is verlopen en of de tekortkoming nu verbeterd is. Zo niet dan wordt dit weer opgenomen als een nieuwe tekortkoming. Van de auditverslagen wordt een uitdraai bewaard in de map audits. 5.8. Verbeterpunten Verbeterpunten kunnen aan het licht komen vanuit verschillende bronnen zoals de interne audit, afwijkingsprocedure etc. Deze verbeterpunten worden schriftelijk doorgegeven aan de DSMH. Deze zal in overleg met het managementteam zorgdragen dat het verbeterpunt wordt besproken en geïmplementeerd.
5.9. Verbetervoorstellen De DSMH formuleert vanuit genoemde verbeterpunten de verbetervoorstellen. Ook kunnen de medewerkers van Clinium een verbetervoorstel op een standaard formulier indienen bij de DSMH. Genoemde verbetervoorstellen worden door de DSMH, in samenspraak met het managementteam, in het desbetreffende overleg besproken en geregistreerd en indien mogelijk geïmplementeerd. 5.10. Verbeteracties De DSMH formuleert de verbeteracties waarna het managementteam de opdracht tot deze actie verstrekt aan individuele personen of werkgroepen. Het resultaat wordt uiterlijk 12 maanden later geaudit.
6.
Externe audits
Een externe audit zal periodiek plaatsvinden en uitgevoerd worden door een kwaliteitsteam van een externe klant. 7.
Klachtenafhandeling
Klachtbehandeling vindt plaats op grond van de klachtenprocedure. Bijlage(n)
: afwijkingsformulier verbeterformulier calamiteitenformulier
Bestemmingen Relatie met
: kantoor DSMH en teamleider OK/CSA : procedure Kwaliteitssysteem
Ps dit is een voorbeeld procedure U kunt deze aanpassen op uw eigen organisatie. Indien U het originele word document wenst te ontvangen mail dan naar
[email protected]
