Epilepsie Hoe pak ik het aan?

21-2-2014

Epilepsie Hoe pak ik het aan? 1

IN T E RVISIE 1 8 FE B R U AR I 2 0 1 4

Intervisie 18 februari 2014

Epilepsie 2

Epilepsie is een neurologische aandoening

gekarakteriseerd door het terugkerend optreden van epileptiforme aanvallen die niet uitgelokt zijn


Epilepsie 3

De aanvallen treden plotseling en onverwacht op Ze manifesteren zich als een verandering in ‘gedrag’

en/of een verstoring van het bewustzijn


1

21-2-2014

Epilepsie 4

Mensen (en dieren) kunnen een aanval krijgen

zonder dat er sprake is van epilepsie Mensen met epilepsie hebben aanvallen Humaan: 5-10% krijgt in zijn/haar leven 1 epileptiforme aanval 0.5-1% heeft epilepsie (terugkerende aanvallen)


Epilepsie 5

Bij honden liggen de prevalentie cijfers op 0.5-2% maar voor bepaalde rassen in bepaalde geografische gebieden kan dat oplopen tot 18.3% (genetische epilepsie)


Epilepsie 6

Bij mensen komt epilepsie met name voor: - op jonge leeftijd -op oude leeftijd (cerebrovasculair insult) Bij honden zien we epilepsie vaak op jong volwassen leeftijd


2

21-2-2014

Epilepsie 7

Epilepsie kun je indelen in • •

Gegeneraliseerd Focaal De indeling is gebaseerd op het klinisch beeld en evt. het EEG bij mensen; bij honden (en katten?) alleen op het 1e


Epilepsie 8

• • •

Primaire epilepsie (idiopathisch) Secundaire epilepsie (Cryptogene epilepsie) (oorzaak wordt vermoed) De indeling is gebaseerd op een onderliggende oorzaak


Epilepsie bij de hond 9

Secundaire epilepsie kun je indelen in Symptomatisch: (structurele afwijking hersenen) Reactief (oorzaak buiten hersenen)


3

21-2-2014


Secundaire epilepsie kun je indelen in Symptomatisch: (structurele afwijking binnen hersenen):

Afwijkingen in de hersenen kunnen maar tot enkele uitingsvormen leiden waaronder epileptiforme aanvallen Of een afwijking in de hersenen tot aanvallen leidt hangt ook af van de balans tussen excitatie en inhibitie van de neuronen



Secundaire epilepsie –

Symptomatisch: (structurele afwijking binnen hersenen) Progressief (stapelingsziekten, meningoencefalitis, neoplasie, etc) Non-progressief (hydrocefalus, trauma, hypoxie, meningoencefalitis)

–

Reactief (oorzaak buiten hersenen) • Extracraniale prikkel (HE, hypoglycemie, uremie, hypoCa, intoxicaties, overigen)



Wanneer een patiënt met ‘epilepsie’ wordt

aangeboden is het zaak om kritisch te kijken of het wel om epilepsie gaat.


4

21-2-2014


Gaat het eerder om een

syncope (cardiovasculair)? ……



…of om ‘iets anders neurologisch” ? narcolepsie-kataplexie, episodische zwakte tgv neuromusculaire aandoeningen exercise induced collaps episodische vestibulaire symptomen movement disorders gedrag


Epilepsie 15

Een epilepsie aanval kan op 1 punt beginnen en

daar blijven hangen of zich al dan niet direct verspreiden. Dit kan zowel bij echte epilepsie voorkomen als bij een secundaire epilepsie!


5

21-2-2014

Epilepsie 16

Een epilepsie aanval kan op 1 punt beginnen en

daar blijven hangen of zich al dan niet direct verspreiden. Dit kan zowel bij echte epilepsie voorkomen als bij een secundaire epilepsie! Partiëel Gegeneraliseerd Partiëel gegeneraliseerd


Partiële epilepsie 17

een simpele partiële aanval gaat niet gepaard met bewustzijnsverlies Een complexe partiële aanval brengt verandering in bewustzijn met zich mee Mogelijke symptomen: - motorisch ( trekken, knipperen -spier, ledemaat-, tremor), - gedrag (angst, onrust, staren), - parasympathische symptomen( braken, speekselen)


Kenmerken primaire epilepsie 18

de aandoening komt tot uiting op een leeftijd van ongeveer

½ tot vijf jaar*

de toevallen treden niet op in relatie tot eten, inspanning of

stress

de toevallen zijn iedere keer gelijk qua type de uitingsvorm bij primaire epilepsie is niet meer relevant:

gegeneraliseerd of partiëel, al dan niet generaliserend

de toevallen treden met een bepaalde regelmaat op (>1)


6

21-2-2014

Epilepsie 19

Genetisch locus voor idiopathische epilepsie is aangetoond in Belgische Herder Lagotto Romagnolo (goedaardige jeugdepilepsie) Boerboel Veel rassen in onderzoek ivm verdenking



20

Epilepsie 21

• Enkele belangrijke punten: – hoe ziet de aanval er uit? krampen (fietsen/’rennen’), verstijven – bewustzijn – duur van de aanval – hoe is de herstelfase na de aanval? (is er een herstelfase?) – wat triggert de aanval? – wat is de tussentijd tussen aanvalsmomenten? – clustering? (= meer aanvallen binnen 1 ‘serie’)


7

21-2-2014

Epilepsie 22

Een klassieke aanval kenmerkt zich door een voorstadium (prodroma en/of aura) een ictus = de aanval zelf een herstelfase (post-ictus)


Epilepsie 23

Bij een klassieke aanval zie je Ontstaan vanuit een rustsituatie (1e aanval) Krampen Trekkingen Urine en ontlastingsverlies Kwijlen/schuimbekken


Gegeneraliseerde epilepsie 24

Badi


8

21-2-2014

Gegeneraliseerde epilepsie 25

Blue


26

YT Intervisie 18 februari 2014

27

Budha YT

Kruising


9

21-2-2014

28

Bob

Dorus

Djoeke

Joe

Littel

Loena


Post-ictus 29

Yoep


Epilepsie Kayla D herder 9 jaar 30


10

21-2-2014

Epilepsie Rocky, J Russell terrier, 11 jr 31


Behandeling 32


Behandeling 33 Epilepsie is een neurologische aandoening gekarakteriseerd door het

terugkerend optreden van epileptiforme aanvallen die niet uitgelokt zijn (unprovoked)

De medicijnen zorgen of voor in mindere mate ontstaan van prikkels of voor betere afremming of een combinatie van beiden


11

21-2-2014

Behandeling 34

Fenobarbital

(PhenoralR)

Fenytoïne-slow release (EpitardR) Kaliumbromide (EpikalR) Imepitoïne (PexionR)


Behandeling 35

60-70% van de mensen met epilepsie reageert goed

op medicatie en kan zelfs in de loop vd tijd zonder medicatie (2-5 jaar) 70-80% van de honden met epilepsie komen goed onder controle met de conventionele anti-epileptica (vermoedelijk voor een groot deel met fenobarbital alleen)


Behandeling 36

Het deel wat niet reageert heeft een refractaire

epilepsie; bij mensen gaat het dan vaak om partiële epilepsie Wanneer spreek je hiervan?

Wat is een bevredigende controle (wat verwacht je?)


12

21-2-2014

Behandeling 37

Doel Wat is een bevredigende controle (wat verwacht

je?) De 20-30% niet reagerende honden tonen minder dan 50% reductie in aanvalsfrequentie


Behandeling 38

Omdat epilepsie een fluctuerend beeld kan zijn

wordt bij mensen voor een goede evaluatie een periode van 1 jaar genomen om te zien of er sprake is van controle of van refractair zijn


Behandeling 39

Het lijkt mij gezien het beeld wat ik bij honden zie dat

dit veterinair gezien ook reëel kan zijn


13

21-2-2014

Behandeling 40

Het deel wat niet reageert heeft een refractaire

epilepsie; bij mensen gaat het dan vaak om partiële epilepsie Wanneer spreek je hiervan?

Wat is een bevredigende controle (wat verwacht je?) Type aanval Bij mensen: hoeveel % ‘s nachts Bijwerkingen (in principe geen)


Behandeling 41

Adequaat behandelen betekent bij voorkeur

behandelen met 1 medicatie (monotherapie), indien nodig kun je denken aan het toedienen van combinaties van anti-epileptica Humaan: van de groep die behandeld wordt met een 2e of 3e medicijn reageert een extra 14% Hoe meer medicaties geprobeerd worden, des te minder reactie


Behandeling 42

Huidige hypothese humaan: 60% heeft een goede prognose na starten

behandeling: ze worden symptoomloos na 1 of 2 medicaties De andere groep van 40% heeft mogelijk vanaf het begin een farmacoresistentie! Tussen deze twee groepen zit een grijze zone met een groep patiënten die mogelijk op combinatietherapie reageert


14

21-2-2014

Behandeling 43

Voorspellen van farmacoresistentie: al vroeg in het verhaal veel aanvallen of frequent

aanvallen (bijv clusters) type aanval onderliggende aandoening


Behandeling 44

Farmacoresistentie: Multidrug transporter hypothesis

Verlaagde AE spiegels thv het gebied waar dit nodig is

Drug target hypothesis Verminderde gevoeligheid van het gebied waarop de medicijnen zich richten “Change in the neuronal network properties”


Behandeling 45

Humaan is compliantie ook een belangrijk gegeven Men vermoedt dat 20% van de patiënten met een

ongecontroleerde complex partiële aanval in werkelijkheid non compliant is! Veterinair??


15

21-2-2014

Behandeling 46

Life-style Humaan: Slaap tekort Alcohol Veterinair? structuur


Behandeling 47

Humaan refractair: Chirurgie: curatief (resective) of palliatief (disconnective)

Gecompliceerd Specifieke indicatie Groot multi-disciplinair team en grondige voorbereiding Implanteren electrodes Deels lokaal!

Deelname aan clinical trials: 7% verbetert Ketogeen dieet (kinderen) Nervus vagus stimulatie


Behandeling 48

Humaan refractair: Ketogeen dieet (kinderen) Het dieet is hoog in vet en laag in eiwit en koolhydraten. biochemische veranderingen die je ziet optreden bij vasten worden nagebootst ketose treedt op. cerebrale stofwisseling gaat over van glucose gebruik naar gebruik van ketonen verandering in het metabolisme van neurotransmitters (?)


16

21-2-2014

Behandeling 49

Humaan refractair: Nervus vagus stimulatie

pacemaker-achtig kastje: electrische impulsen aan afferente vezels van de nervus vagus in de nek via electrodes via die weg pathologische weefsel stimuleren in de hoop een symptomatisch of genezend effect te hebben in de tijd wordt het effect beter - zelden aanvalsvrij


Medicamenteuze behandeling 50

“In 1857, Queen Victoria's physician found that bromide helped epilepsy”


Medicamenteuze behandeling 51

Achtergrond: een aanval is in staat om de hersenen

gevoeliger te maken voor nieuwe aanvallen, ofwel, hoe meer aanvallen er komen, des te groter de kans dat er nog meer aanvallen komen (“kindling” effect).


17

21-2-2014

Behandeling 52

Uitgangspunt: verminderen van de ernst van epilepsie: Tussentijd Aantal aanvallen Heftigheid van de aanvallen zorgen voor zo min mogelijk bijwerkingen


Wanneer behandelen we niet? 53

Bij een 1e aanval Bij een aanval die ergens door opgewekt/uitgelokt is Wanneer er een lange periode tussen 2 aanvallen zit

(arbitrair)


Wanneer behandelen we wel? 54

Bij een status epileticus zonder oorzaak Bij het optreden van meerdere toevallen binnen een

bepaalde, korte, periode Wanneer de etiologie progressief is Wanneer het ziekteverloop progressief is

(toenemende ernst vd aanvallen, toenemende frequentie) Bij een oorzaak binnen de hersenen (structurele lesie, hersenaandoening in het verleden) Ernstig post-ictaal beeld Intervisie 18 februari 2014

18

21-2-2014

Medicatie 55

Evidence based medicine! Maar: Prospectief: open label nu versus baseline (voorheen of base-line in de bewuste trial)

Geen controle Niet geblindeerd


Medicatie 56

Placebo effect in 3 gerandomiseerde gecontroleerde

trials

Gem. afname in aanvallen 26-46% Responders 30%! (50% reductie in aanvallen of meer)

Humaan placebo effect: Placebo response rates 10-20%


Medicatie 57

Waarom placebo effect? Het natuurlijke beeld wisselt Er wordt iets nieuws geprobeerd wanneer het slecht gaat, er is een redelijke kans dat het daarna weer een tijdje beter gaat Bias (eigenaar, onderzoeker) - open label Compliance

Betere kwaliteit van leven gerapporteerd los van medicatie!!


19

21-2-2014

58

Wat mij betreft: - placebo effect gaat ook op voor inzetten van diëten! - kan een groot deel vd op internet gemelde verhalen over diëten verklaren!!! - wetenschappelijke onderbouwing…….


Medicatie 59

Fenobarbital (PhenoralR) Fenytoïne-slow release (EpitardR) Kaliumbromide (EpikalR) Imepitoïne (PexionR)


Fenobarbital 60

Start met 1-3,5 mg/kg 2 x daags, geen max. dosis 1e keuze ?? Goedkoop Effectief vaak bij bloedspiegels van 20-45 mg/l

(mono) Op effect verhogen (bijwerkingen)


20

21-2-2014

Fenobarbital 61

Bijwerkingen: PU/PD Polyfagie Sedatie Hyperkinetisch gedrag: dosering verhogen?? Hepatitis

Dosis gerelateerd?? Na kort of langer behandelen Combinaties van AE (Primidone)

Hematologisch: leucopenie, anemie, trombopenie


Fenytoine slow-release 62

50-200 mg/kg/dag; 2-6 mg/l (lager dan humaan!!) Geen PU/PD, polyfagie, sedatie


Fenytoine slow-release 63

Anorexie, vermageren, diarree Vermageren: Soms hepatitis Idiosyncratisch: soms al na enkele dagen combinatie van medicijnen hoge dosis Controle leverfunctie bijv. 1-2x/jaar of bij klachten


21

21-2-2014

Kaliumbromide 64

20-40 mg/kg/dag; 50 mg/kg monoT Combinatie therapie (vaak) Sedatie, dermatitis, bromisme (intoxication),

pancreatitis (FB + KBr?) Hind limb paresis interactie

De t ½ is ongeveer 28 dagen! SS 4 maanden spiegel controle (of 6 wkn?) 1000-2000 mg/l combiT; -3000mg/l monoT


Imepitoïne 65

Imepitoine: sinds afgelopen voorjaar Persoonlijke ervaringen beperkt Dosering is 2 x daags 10-30 mg/kg


Imepitoïne Imepitoïne bindt aan de benzodiazepine (BZD) site

van de GABA- receptor Imepitoïne is een partiële agonist met een lage

affiniteit voor de receptor Door de aanwezigheid van Imepitoïne wordt het

effect van GABA versterkt: Chloor ionen kunnen de cel in en maken deze

negatiever

22

21-2-2014

67

Marketing Imepitoïne Effectief Minder bijwerkingen Veilig Kwaliteit van leven

23

21-2-2014

Marketing Imepitoïne Doeltreffende behandeling Snel? Effectief?

Marketing Imepitoïne Minder bijwerkingen: bij andere AE sedatie, polyurie, polydipsie, polyfagie (uitstellen behandeling?): Tot op heden moesten de voordelen van de behandeling worden afgewogen tegen de nadelen

Imepitoïne 72

Bijwerkingen (productinformatie): mild en over het algemeen voorbijgaand zelden werd polyfagie gemeld hyperactiviteit, polyurie, polydypsie, slaperigheid, speekselen, braken, ataxie, apathie, diarree, derde ooglid prolaps, verminderd zicht en gevoeligheid voor geluid


24

21-2-2014

Marketing Imepitoïne

Risico op hepatotoxiciteit en overdosering is laag Geen bewijs voor leverenzyminductie Geen AF , ALT, AST verhoging Geen bloedspiegelbepaling nodig

Marketing Imepitoïne Kwaliteit van leven • Bijwerkingen • Tolerantie • Ontwenningsverschijnselen/afhankelijkheid • Regelmatig bloedonderzoek

Patiënten Mijn patiënten vaak Langer onder behandeling Meerdere medicaties Al dan niet bijwerkingen Geen monotherapie patiënten in mijn “groep” Minimaal 1 en vaak 2 andere medicijnen (soms 3!) Vrij hoge doseringen

25

21-2-2014

Patiënten

Overschakeling Geconstateerde bijwerkingen Dosering


77

Patiënten

Overschakeling Geconstateerde bijwerkingen Dosering

26

21-2-2014

een plaats voor

?

1e keuze? Prijs? Bijwerkingen? Controle op termijn?

Fenobarbital Kaliumbromide Fenytoine-Slow release Humane anti-epileptica

1e keuze? Prijs? Bijwerkingen? Controle op termijn?

Fenobarbital Kaliumbromide Pexion

Fenytoine-Slow release

Humane anti-epileptica

27

21-2-2014

Medicatie 82

Andere middelen: humane geneesmiddelen therapieresistentie, adviezen vanuit de humane geneeskunde overgezet op honden (denk bijv. aan een arts met een hond met epilepsie)


Humane geneesmiddelen 83

Veel

humane medicaties werken niet bij honden

Farmacokinetiek Bijwerkingen

Carbamazepine, vigabatrin, lamotrigine, tiagabine, oxcarbazepine


Medicatie: 2e generatie AE 84 Andere middelen: humane geneesmiddelen Levetiracetam Felbamaat Gabapentin Zonisamide Pregabaline


28

21-2-2014

Medicatie: 2e generatie AE 85

Levetiracetam (Keppra) 3 dd 10-20 mg/kg Zelden bijwerkingen



Felbamaat 3 dd 20 mg/kg Bloed dyscrasieën, leveraandoeningen (mens)



Gabapentin (1994) 3 dd 10 mg/kg Sedatie O.a. 2 studies in honden met FB +/- KBr


29

21-2-2014


Zonisamide 2 dd 5-10 mg/kg Add-on Add-on bij mensen: dramatische reductie in t1/2 Sedatie, ataxie, braken (voorbijgaand), KCS,

beenmergsuppressie, polyarthritis Sulfonamide-basis (overgevoeligheid: niet geven)



Pregabaline (2007) Follow-up drug van Gabapentin 3 dd 2-4 mg/kg, evt. 2 dd 2-4 mg/kg Sedatie (erger dan bij Gabapentin) 1 studie…..


Medicatie 90

Voor zonisamide en levetiracetam wordt het bestaan

van een ‘honeymoon period’ beschreven (4-6 maanden) Positieve lange termijn controle blijft twijfelachtig


30

21-2-2014

Advies bij behandelen 91

Niet geregistreerde middelen!!! Wees er zeker van dat je met ‘epilepsie’ te maken hebt Wees er zeker van dat je een evt. onderliggende aandoening in beeld hebt en behandelt als dat mogelijk is Start een behandeling zo snel mogelijk (binnen de richtlijnen)


Advies bij behandelen 92

Overleg met de eigenaar wat een realistisch en

acceptabel doel is in de behandeling Wees er zeker van dat de ‘conventionele’

antiepileptische behandeling optimaal geprobeerd is (controles, serum spiegels , co-medicatie) voordat je “iets anders” probeert Zorg dat je binnen het wettelijk kader blijft (nu 4 middelen voor handen!)

Epilepsie bij de kat 93

Aanvalsclassificatie Oorzaken van epileptiforme aanvallen Behandeling


31

21-2-2014


veel minder bekend dan bij honden primaire epilepsie ? specifieke rassen? (volgens mij is hierover veel te

weinig bekend) Genetische basis ? (niet vastgesteld) 20-60% primair??



Status epilepticus vaker dan bij honden: soms atypisch, zonder convulsies!



Hoe is de aanvalsclassificatie? (onvoldoende

bekend?)


32

21-2-2014


Complex partiële epilepsie bij de kat:

Zitten en staren; speekselen, spiertrekking in de kopmusculatuur, smakken, kauwen en/of slikken Soms agressie verschijnselen (misinterpretatie) Feline Hippocampal Necrosis


98

J Feline Med Surg. 2004 Dec;6(6):377-81.

Necrosis of hippocampus and piriform lobe: clinical and neuropathological findings in two Italian cats. Brini E, Gandini G, Crescio I, Fatzer R, Casalone C. Department of Veterinary Clinical Sciences, University of Bologna, Via Tolara di Sopra 50, 40064 Ozzano, Emilia, Italy.



Reactieve epilepsie: Encefalopathie (?) Hyperthyreoidie Hypoglycemie Na/K Nierfalen Polycythaemie Nutritioneel (thiamine def.) toxinen


33

21-2-2014


Symptomatische epilepsie: Neoplasie Infecties (FIP, FIV, toxo, rabies, cryptococcosis, GME) Trauma Vasculair (hypertensie; embolie)


Behandeling 101

Denk aan het uitgesproken verschil in

farmacokinetiek tussen hond en kat! Compliance belangrijker dan bij de hond


Behandeling 102

Fenobarbital 2 dd 2 mg/kg Diazepam: fulminant hepatic failure gerapporteerd,

daardoor wat minder gebruikt Kaliumbromide : 40% krijgt een asthmatishe

bronchitis Anecdotische info over gabapentin, zonisamide,

levetiracetam Imepitoine?


34

21-2-2014


103

Enkele andere aanvalsgewijs optredende neurologische aandoeningen 104


Kataplexie/Narcolepsie 105

Dscn8065.mov


35

21-2-2014


Snel ontstaan Kortdurend Snelle uitval van alle spieren behalve

ademhalingsspieren en oogbolspieren Snel ontstaan van een REM slaap



Storingen in neurotransmitters in de hersenen Reticulaire systeem



• Zwak worden en neervallen - kataplexie • In slaap vallen - narcolepsie • Ras gebonden: Dobermann Pinscher, Labrador

retriever, teckels • DNA test (NARC test; Optigen) • Nut van testen?

Mignot/Stanford University


36

21-2-2014

Exercise induced collapse 109

Retriever Werkhonden Lijkt op Malignant hyperthermia Stofwisseling op erg hoog peil door stress, omgevingstemperatuur of inspanning





Vanaf 5 mnd – 3 jaar Zwakte achterpoten Zwakte voorpoten Collaps Spontaan herstel na stoppen inspanning Sterfte


37

21-2-2014


112


Afwijking in een specifiek gen Is verantwoordelijk voor communicatie tussen de

zenuwen onderling


Het gen waar het foutje in zit zorgt voor de aanmaak van synaptische blaasjes Intervisie 18 februari 2014

114

38

21-2-2014


De inspanning moet behoorlijk zijn Het beeld treedt op na 5-10 minuten; herstel meestal

binnen een half uur Onderzoek in Minnesota: vermoedelijk 3-5 %

aangetast 30% is drager Getest bij Fieldtrials in Amerika en Canada


39

Epilepsie Hoe pak ik het aan?

Recommend Documents