Epidemiologie užívání návykových látek – úvod
Tomáš Zábranský a Viktor Mravčík
Struktura prezentace
• Definice oboru „drogová epidemiologie“ • Definice užívání a zneužívání •
psychotropních látek Indikátory v drogové epidemiologii
• 5 klíčových indikátorů drogové epidemiologie • (Přídatný) set pro „základní“ indikátory • Klíčová role kvalitativního výzkumu • Další indikátory • Evaluační studie v léčbě zneužívání NL
Definice „drogové epidemiologie“
•
•
Zabývá se rozšířením (zne)užívání drog v populaci, jeho důsledky, příčinami a vztahy mezi rozšířením zneužíváním drog a jeho zdravotními následky, efektivitou léčby apod.; populace je definována různě: geograficky, podle pohlaví, věkových kohort, etnické příslušnosti, komorbidit atd. Je podkladem pro kvalifikovaná rozhodnutí v protidrogové politice, plánování intervencí apod.
Definice „drogové epidemiologie“ (pokr.)
•
Systematickou epidemiologickou analýzu lze přirovnat k účetnímu systému v rámci obchodního či průmyslového subjektu. Manažer, který pracuje bez podpory kvalitního účetnictví, snadno nasměruje podnik špatným směrem a pravděpodobně se ani nepokusí včas o nápravu. Totéž platí pro politiky a vůbec držitele rozhodovacích pravomocí, kteří mají čelit problematice (zne)užívání drog epidemiologický výzkum jim poskytuje informační bázi, na jejímž podkladě lze určit cíl intervence.
Definice „drogové epidemiologie“ (pokr.)
•
Epidemiologický výzkum představuje klíčový prvek pro porozumění drogovému problému, pro plánování intervencí a pro sledování jejich přiměřenosti a efektivity. Na podkladě epidemiologických měření pak mohou být intervence dále modifikovány a přizpůsobovány měnícím se podmínkám.
•
Epidemiologický výzkum slouží také jako mechanismus zpětné vazby: určuje, zda byla opatření přiměřená a zda byly prostředky vynaloženy efektivně.
Definice zneužívání návykových látek
•
Mayova nadace: konzumace jakékoliv drogy (omamné či psychotropní látky) za účelem, lišícím se od účelu, jenž byl zamýšlen, ve způsobu konzumace nebo v množství
•
Lékařská definice: zneužívání (návykové) látky nastává, pokud je relevantní přiřaditelný podíl větší než nula, tj. pokud užívání takové látky negativně ovlivňuje uživatelovo zdraví
•
Ekonomické vyjádření: zneužívání (návykových) látek nastává, pokud užívání takových látek „zahrnuje kromě nákladů na obstarání látky i čisté společenské náklady.“ Zneužívání tedy nastává, pokud společnost v jeho důsledku utrpí čistou (v ekonomickém smyslu) škodu
Vývojové stupně užívání návykových látek •
Příležitostně-experimentální
•
Rekreační
•
Příležitostné
•
Intenzivní (problémové)
•
Nucené (závislostní)
• • • •
•
zřídkavé, sporadické užívání; ne více než 5× za život, jako experiment a pouze za jistých úvodních podmínek; nejčastěji konopné drogy mírně časté; jedinec nekupuje drogy přímo, ale neodmítá jejich nabídku; užívá je na večercích nebo při jiných společenských a oddechových příležitostech
častější; jedinec sám nakupuje drogy, které užívá za určité situace, při určité příležitosti (pro povzbuzení, aby se vyrovnal s obtížemi, aby získal odvahu apod.)
velice časté; jedinec má stále menší kontrolu nad drogou; užívá ji při stále obvyklejších příležitostech, až se dostane ke každodennímu užívání; stále si udržuje iluzi, že je schopen kontrolovat své jednání nezbytné a nucené užívání drog, denně nebo i vícekrát za den; jedinec je neschopen být bez drogy, která mu pokrývá všechny potřeby; je nucen ve stále rostoucí míře riskovat, aby si byl schopen zajistit drogu nebo peníze nutné k jejímu nákupu; není schopen se z návyku vymanit bez intenzivní cizí pomoci
Stádia užívání, vedoucí k závislosti (Kudrle 1998) •
Experiment
•
Stádium aktivního vyhledávání.
•
•
•
Stádium zaujetí drogou.
•
Stádium závislosti.
experimentátor bere drogy s druhými, jen pokud je mu nabídnuto, poznává euforické zážitky. Zdraví není narušeno, pracovní způsobilost a výkonnost rovněž ne. Tento druh abusu neovlivňuje ani finance dotyčného. V emocionální sféře převažuje zvědavost. V této fázi se uživatel drog sdružuje s ostatními uživateli, vyděluje se od původního okruhu lidí. Vytváří si vlastní zdroje a zásoby drog, dělí se s druhými, kteří berou s ním. Zdraví je většinou nenarušeno, dostavují se první „dojezdy“ a „kocoviny“. Pracovní aktivita je někdy tímto dotčena, utrácí již peníze za drogy. Na pocitové úrovni vyhledává slast, prožívá však již i dysforie.
•
•
Spotřeba drog narůstá, s tím i utrácené peníze za drogy, distancuje se od původního prostředí, mění své postoje. Objevují se poruchy výživy, spánku. Na pracovišti podává horší výkony, mívá výpadky, vypadá neupraveně, mění svůj vzhled, distancuje se od druhých. Utrácí nadměrné částky za drogy, zadlužuje se. Na pocitové úrovni jsou častá střídání nálad, pokusy kontrolovat situaci a nepříjemné stavy
Všichni přátelé berou drogy. Lže, krade, prodává drogy, vypůjčuje si peníze na dluh. Bere často i sám a často již vysoké dávky drog. Zdraví je narušeno mnohočetnými fyzickými i duševními problémy, mívá neupravený zevnějšek. Ztrácí práci, má výrazné finanční problémy. Bere, aby se cítil normálně, překonává pocity viny, je plně zaujat drogami.
obecná populace celoživotní prevalence současné užívání závislí a návykoví uživatelé problémoví uživatelé
léčení uživatelé (využívající služeb)
5 „harmonizovaných indikátorů“ drogové epidemiologie
• • • • •
užívání drog v (obecné) populaci problémového užívání drog (prevalenční odhady) žádosti o léčbu spojenou s užíváním drog infekční nemoci spojené s užíváním drog úmrtí spojená s užíváním drog a mortalita uživatelů drog
5 „harmonizovaných indikátorů“ drogové epidemiologie populační průzkumy population surveys
celoživotní prevalence lifetime prevalence prevalence užívání v posledním roce last year prevalence
problémové užívání problem drug use
prevalence užívání v posledním měsíci last month prevalence
infekční nemoci infectious diseases
požadavky o léčbu treatment demand
mortalita mortality
Přehled indikátorů
Drogový slon
Slon v temné místnosti •
•
Slon stál v místnosti, jež temná byla celá, skupina Indů jej tam předváděla. Přišlo mnoho lidí, poznat si ho přáli, a tak do té tmy tu mnozí vstupovali. Že nebylo možné očima ho zřít, chtěli si ho potmě hmatem prověřit. Jeden sloní chobot nahmatal a v kvapu prohlásil: Slon je jak roura od okapu
•
Ruka druhého na ucho narazila. Slon je jak vějíř, jeho slova byla. Další dohmatal se nohy, sáhl hloub, pak řekl, že slon je určitě jak sloup. Jiný přejel dlaní po slonově hřbetu a tvrdil: Ten slon je jak ta lavice tu. A tak každý slona jenom za to měl, jak ho nahmatal a co mu připomněl.
Džaláleddín Balchí Rúmí: Masnáví, Praha 1994
• Podle hmatu každý jiný názor má,
kde čte jeden dé, tam druhý přečte á. Kdyby všichni v ruce jasnou svíci měli, v dobrozdání by rozdíly vymizely. Schopnost vnímání je dlaň ruky, nic více, nestačí dlaň na vše, není-li v ní svíce. Pohled na moře a na pěnu je dvojí. Pozoruj jen moře, pěna neobstojí!
Populační studie
•
Dva typy populačních studií
•
Hlavním cílem je získání komparabilních informací o
• • • • •
Ve všeobecné populaci (celopopulační studie) Ve školní populaci (školní studie)
Rozsahu a způsobech konzumace jednotlivých (legálních i nelegálních) drog v populaci Charakteristikách a chování uživatelů (a neuživatelů) Přístupech/postojích různých populačních skupin k užívání (legálních i nelegálních) drog
Populační studie
•
V obecné populaci
• • •
Stratifikovaný náhodný výběr (v ČR cca 3,500 osob) Standardizovaný „modelový dotazník“ EMCDDA V ČR poprvé v r. 2004
•
Ve speciální (školní) populaci
• • •
Studie ESPAD Založena na metodologii studií „Monitoring the Future“ (USA, CA) Spolu s mediální analýzou a dalšími daty umožňuje predikci budoucích trendů, zatížení služeb atd.
Poptávka po léčbě
•
•
Sbírá data o počtech a charakteristikách osob, které zahajují svá první léčení (FTD – First Treatment Demand) a těch, které v léčení jsou nebo o něj nežádají poprvé (All Treatment Demand, Prevalence in Treatment) Analyticky lze (F)TD využít pro
• • • •
Identifikaci charakteristik cílové populace uživatelů Identifikaci vzorců využívání léčby a služeb Odhad potřeby zdrojů Plánování a evaluaci služeb pro uživatele drog
Infekční nemoci spojené s užíváním drog
• Údaje o výskytu především krevně •
přenosných nemocí u uživatelů nelegálních drog - HIV, VHC, VHB Další infekce – VHA,TBC, syfilis a další STDs…, sepse, endokarditidy
Infekční nemoci spojené s užíváním drog (pokr.)
•
Hlášená incidence • Povinná hlášení o infekčních nemocech • Obvykle s delší historií • NESPOLEHLIVÉ pro skryté populace • Nepodává informace o výskytu (prevalenci) ve skupině UD
•
Seroprevalence /seroincidence
•
Studie prováděné na (co možná) reprezentativním vzorku cílové populace
• • •
• •
• •
Všichni UD IUD Léčení UD…
Poměrně drahé Při „reprezentativitě vzorku“ nejlepší možný odraz „skutečného stavu“
Laboratorní surveillance Monitoring testování
Úmrtí pod vlivem drog a všeobecná mortalita uživatelů drog
•
Úmrtí pod vlivem drog
•
•
•
Smrtelná předávkování (když je znám uspokojivý mechanismus fatální interakce mezi drogou a organismem) Úmrtí za přítomnosti drog (nehody, sebevraždy)
KLÍČ: kvalitní pitva a toxikologie, správná kritéria kauzality
•
Mortalita uživatelů drog
• •
•
Studie „rizika úmrtí“ v definované kohortě uživatelů drog Příčiny: předávkování, HIV/AIDS, VHB/C, nehody, vraždy, sebevraždy, (+ „standardní mortalita“) Kohortové studie
• •
Prospektivní Retrospektivní
Odhady problémového užívání (nelegálních) drog
•
•
„Injekční a/nebo dlouhodobé a pravidelné užívání opiátů a/nebo kokainu a/nebo amfetaminů. Uživatelé ecstasy nebo konopí z definice nejsou problémovými uživateli.“ (EMCDDA) Proč odhady?
•
Nespolehlivost „klasických“ metod (‚statistik‘, registrů) u skrytých jevů
• Špatná zastižitelnost cílové skupiny pomocí • •
standardních metod Nutnost extrémně velkého vzorku u nízkoprevalentního jevu Nespolehlivost odpovědí
Odhady problémového užívání (nelegálních) drog (pokr.)
•
Multiplikační metody
• • •
Metoda zpětného záchytu (capture-recapture) Metoda multivariantních indikátorů Metoda zpětné kalkulace (v zemích s vysokou prevalencí BBDs u UD)
• • • •
Za použití dat o léčbě Za použití dat o vězněných Za použití dat o nemocných BBDs Atd.
Metoda zpětného záchytu
5/X
5/X = 3/9 3/9
X=5x9/ 3 X = 15
Problémové užívání – poměry Populace: 100 % Problémové užívání: 0,4 %
Současné užívání: 4 % Celoživotní prevalence: 20 %
Problémové užívání a zdravotní / společenská zátěž
Užívání ilegálních drog
5%
Injekční užívání
Infekční nemoci
Předávkování
*
Zdravotní škody, související s drogami
* Alespoň jednou za posledních 12 měsíců
Hartnoll, R (2002): Drug Epidemiology and Decision Making
Další (core) data
• •
Trendy mezi mládeží Drogová kriminalita
• • •
Další trestněprávní data (cena, čistota, záchyty) Drogové trhy Dostupnost, využití, pokrytí různých druhů
• •
Evaluace intervencí, politik Rozpočty, náklady
• • • •
primární sekundární terciární (jiná možná členění)
•
Prevence, léčby, harm reduction, doléčování/resocializace
Drogová kriminalita •
•
•
•
page 28
Psychofarmakologické zločiny: spáchané pod vlivem látky v důsledku akutních nebo chronických následků užívání Ekonomické kompulzivní zločiny: spáchány s cílem získat peníze (nebo přímo drogy) pro užívání drog Systémové zločiny: spáchány v rámci běžného provozu drogových trhů, jako podpůrná činnost při dodávání, distribuci či užívání drog Přestupky proti drogovým paragrafům
5 KIs
23.1.2012
Social Costs Společenské náklady
Direct Costs Přímé náklady
Health Care Zdravotní péče
Transfer Costs Transakční náklady
Prevention / Prevence Research/Výzkum Education/ Vzdělávání
Lost Productivity Ušlá produktivita
Law Enforcement Prosazování práva
Intangible Costs Nehmotné náklady
Pain and Suffering Bolest a utrpení
Working Place Costs Náklady spojené s pracovištěm
Lost of Relatives Ztráta blízkých
Secondary Results for Common Market Sekundární následky pro trh
Other (traffic damages etc.) Jiné (dopravní nehody atd.)
Due to morbidity V důsledku nemocnosti
Due to mortality V důsledku úmrtnosti
Criminal Careers V důsledku kriminálních kariér
Psychosocial Development Psychosociální vývoj
Family Health Rodinné zdraví
Kvalitativní přístup: zbraň proti epidemiologickému klamu
• • •
Kvalitativní přístup: způsob, jak porozumět jevu pomocí jeho kvality – nekvantifikovatelných charakteristik „Když nevíš – zeptej se.“ Nezastupitelná při výzkumu skrytých populací (UD, sex work, atd.)
• • • •
Formování designu kvantitativního výzkumu Kontrola a doplnění kvantitativního výzkumu Porozumění jevu Vývoj efektivní intervence, jíž akceptuje cílová populace
Evaluační studie léčby / prevence
• Evaluace (analýza) potřeb • Evaluace procesu • Evaluace nákladů • Evaluace spokojenosti pacientů/klientů • Evaluace výsledků • Ekonomická evaluace
Doporučená literatura •
Zábranský, T. (2004) Drogová Epidemiologie, 1st edn. Olomouc: Nakladatelství Univerzity Palackého.
•
WHO and NIDA (2000) Guide to Drug Abuse Epidemiology. WHO/MSD/MSB/00.3. 360 Geneve: World Health Organisation. http://www.who.int/substance_ab use/publications/epidemiology/en/
•
WHO, EMCDDA & NIDA (2003) Mezinárodní standardy evaluace intervencí v oblasti zneužívání psychotropních látek, 1st edn. Tišnov: Scan. http://www.drogyinfo.cz/article/articleview/41/1/60/
Díky za pozornost!
[email protected] [email protected]
