Enterální výživa. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Enterální výživa Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Enterální výživa (1) ●

●

Výživa podávaná do zažívacího traktu ●

Per os

●

Sondou - žaludeční x jejunální

●

PEG, PEJ, PEG/J

Indikace enterální výživy (EV): ●

Všude tam, kde je zachovaná funkce trávicího traktu a nemocný je malnutriční nebo mu malnutrice hrozí

Enterální výživa (2) ●

Kontraindikace EV: ●

●

Tam, kde GIT není funkční a nebo je jeho funkce ohrožena Absolutní kontraindikace: –

– – –

Těžký nestabilizovaný stav N (šok, trauma, intoxikace, acidózy... - dnes již je snaha i tyto stavy co nejdříve alimentovat – ochrana střeva, střevní bariéry, zábrana úniku bakterií narušením střevní bariéry) NPB Akutní krvácení do GIT Mechanický ileus

Enterální výživa (3) ●

Relativní kontraindikace: – – – –

●

Těžké průjmy Enterokutální píštěle s vysokou sekrecí Akutní pankreatitida, žaludeční atonie, zvracení – zde ovšem podání EV do první kličky jejuna (PEJ) Paralytický ileus

Komplikace EV: ●

Mechanické – při sondovém nebo stomickém podání –

Dislokace, obturace nebo poškození sondy, dekubitální léze

Enterální výživa (4) ●

●

●

●

Metabolické – nesprávné dávkování (minerálová dysbalance) Infekční – lokálně okolo vstupu PEG/J kanyly, infekce respiračního traktu, sepse, průjmy Gastrointestinální – reflux, aspirace, nauzea, zvracení, bolesti břicha, nadýmání, zácpa, průjem, vředová léze, krvácení do GIT....

Výhody EV: ●

●

Podporuje trofiku samotného střeva, střevní motilitu a připravuje ho na příjem stravy per os Brání přesunu střevní mikroflory do organismu

Enterální výživa (5) ●

●

●

Zábrana infekčním komplikacím spojeným s parenterální výživou (ve srovnání s parenterální výživou o 50% méně) Nižší cena

Nevýhody EV: ●

Zvracení

●

Aspirace a aspirační pneumonie

●

Bolesti břicha, průjem, nauzea – zejména u N při rychlosti kontinuálního podávání více než 50ml/hod

Přípravky EV ●

Polymerní

●

Modifikované

●

Oligomerní

●

Sipping

Polymerní přípravky EV = vysokomolekulární nebo také nutričně definované ●

●

●

●

●

Jednotlivé živiny jsou ve své původní formě, tzv. intaktní proteiny, polysacharidy a tuky ve formě triglyceridů Složení je standardizované, odpovídá fyziologickým potřebám organismu Obsahuje vitamíny, stopové prvky Neobsahuje lepek, puriny a laktózu – lze i pacientům se dnou, celiakií a intolerancí laktózy NG, PEG, při dodržení sterility i do duodena a jejuna (NJ, PEJ - kontinuálně)

Modifikované přípravky EV ●

Od polymerních se liší složením

●

Vhodné pro nejrůznější klinické stavy: ●

Insuficience ledvin

●

Morbus Crohn

●

Chronická pankreatitida...

Oligomerní přípravky EV = nízkomolekulární nebo také chemicky definované ●

●

●

●

Používají se při netoleranci polymerních přípravků Naštěpené, nepotřebují trávicí enzymy a pro resorpci spotřebují méně energie Základní živiny jsou naštěpené a podávané ve formě aminokyselin nebo oligopeptidů, disacharidů a MCT olejů Dnes se používají zřídka – u plné EV; u N s akutní pankreatitidou, při poruchách resorpce, syndromu krátkého střeva, v určených stádiích Morbus Crohn

Sipping = popíjení (perorální nutriční přípravky - PND) ●

●

●

●

●

Polymerní ochucené přípravky Dle jednotlivých druhů obsahují vlákninu nebo mají upravené množství jednotlivých složek potravy Indikovány u N ohrožených malnutricí jako doplněk perorálně přijímané stravy Výjimečně také jako úplná EV – v těchto případech N popíjí ordinované přípravky v pravidelných intervalech a doplňuje je tekutinami Na trhu řada chuťových variant a typů (Nutricia Nutridrink, Diasip, Cubitan, Fortimel)

Přípravky EV dle energetické hodnoty ●

Izokalorické: ●

●

1ml = 1 kcal

Hyperkalorické: ● ●

1ml = 1,25-2 kcal Jsou oblíbenější – stačí podat menší množství (objemově), případně je lze „zředit“

Způsoby podávání EV ●

Per os

●

Gastrický způsob

●

●

NG sonda (Naso Gastrická)

●

PEG (Perkutánní Endoskopická Gastrostomie)

●

Výživový knoflík (Feeding Button)

Do tenkého střeva ●

NJ sonda (Naso Jejunální)

●

PEJ (Perkutánní Endoskopická Jejunostomie)

NG sonda (1) ●

●

Pouze pro krátkodobé podávání, max. 6 týdnů ●

Dekubity

●

Nesnášenlivost NG sondy nemocným

●

Omezení dýchání nosem

Předpokladem je malý nebo žádný odpad žaludečního obsahu ●

Odpad sondy „na spád“ do 200ml/24hod. = možnost zahájit EV NG sondou

NG sonda (2) ●

Podávání stravy do NG sondy – viz. standard oš. péče ●

N ne ve vodorovné poloze

●

Před podáním další dávky odsát žaludeční obsah

●

●

Po podání sondu propláchnout – čaj, převařená voda, aqua pro injectione. Nevhodné jsou ovocné čaje a džusy, kyselé šťávy, FR – sráží přípravek EV Množství dávky bolusově podané EV se postupně zvyšuje, začíná se nejmenší dávkou –

50 – 100 – 150 ml

NG sonda (3) –

●

Konečná výše bolusově podané dávky je daná typem přípravku

Podává se nejčastěji v 3 hodinovém intervalu 6x/D –

Např. 6-9-12-15-18-21

NJ sonda (1) ●

Výhodná také při: ● ●

●

krvácení do žaludku s akutní pankreatitidou, kde je podávání stravy do žaludku kontraindikováno

Musí: ●

Pouze farmakologicky vyrobené přípravky

●

Kontinuální podání – střevo neunese bolus

●

Sterilní přípravky !!!

NJ sonda (2) ●

●

Kontinuálně lze podávat stravu celých 24hodin nebo jen cyklicky (během dne s noční pauzou) Zavádění NJ sondy: 1. Endoskopicky 2. Peroperačně 3. Do žaludku a pak nechat „zaplavat“ - vhodné ve Fowlerově poloze s mírně předkloněnou hlavou

●

●

Enterální pumpy, k nim jsou i speciální sety Množství a rychlost je daná energetickou hodnotou přípravku a potřebou N

PEG (1) ●

●

●

●

1979 Michael W.Gauderer Cleveland – 4 měsíční kojenec ČR začátek 90.let, v posledním desetiletí masivní nárůst této metody Parenterální výživa maximálně 4 týdny, NG, NJ maximálně 6 týdnů, proto PEG metodou volby Indikace: ●

Onkologické – TU měkkých a kostěných struktur obličeje, dutiny ústní (jazyk, baze, měkké patro), laryngu, faryngu, jícnu, TU mozku (dělají poruchu polykání), generalizované malignity s nádorovou anorexií (leukemie, TU střev, jater, pankreatu). Dyspepsie a anorexie při radio-, chemoterapii

PEG (2) ●

●

●

●

Neurologická – stavy po CMP, amyotrofická laterální skleróza, hydrocefalus, koma vigile, demence (Alzheimerova, vaskulární) Gastroenterologická – stenóza jícnu, akutní a chronická pankreatitida, morbus Crohn, cystická fibroza Stomatologická a stomatochirurgická – poranění obličeje a dutiny ústní Gerontologie – stavy po CMP s bulbární symptomatologií, demence s nemožností nebo neochotou polykat

PEG (3) ●

● ●

●

Psychiatrická – onemocnění staršího věku, mentální anorexie

AIDS Kriticky nemocní – je-li stanovena malnutrice, nebo hrozí-li v blízké době

Kontraindikace: ●

Kontraindikace provedení gastroskopie

●

Kontraindikace enterální výživy

PEG (4) ●

Ostatní: –

Absolutní ● ● ● ● ●

–

Neprůkaznost diafanoskopie Difúzní peritonitida Ascités Karcinom žaludku, karcinomatóza peritonea Poruchy koagulace

Relativní ● ●

● ●

Stavy po resekci žaludku Stavy po operaci horní poloviny břicha (srůsty, riziko interpozice tračníku a jejuna) Velká hiátová hernie Žaludeční vřed

PEG (5) ● ● ●

●

Obezita nebo naopak kachexie Těžká portální hypertenze Peritoneální dialýza

Komplikace PEG: ●

Dle doby vzniku – časné (do 30 dnů) a pozdní

●

Dle klinické závažnosti - nezávažné a závažné

●

Nezávažné: – –

Infekce okolí vývodu PEG kanyly – proto profylakticky podávána ATB Leak (netěsnost kolem PEG kanyly) – obtékání žaludečního obsahu kolem kanyly. Oš.péče spočívá v dokonalé toaletě a čistém krytí výstupu PEG kanyly

PEG (6) Syndrom zanořeného disku (burried bumper syndrome) – méně častá, pozdní, komplikace, vždy je důvodem k odstranění PEGu. – Další – ucpání kanyly, zlomení kanyly, subfebrilie, bolesti břicha –

●

Závažné: Krvácení – masivní, může pocházet odkudkoliv ze stomického kanálu (od incize až po žaludek) – Aspirace – masivní aspirace = obávaná komplikace. Může vést k † nemocného – Nekróza povrchové fascie břišních svalů – časná komplikace – zejména u obézních – Akutní peritonitida – díky leak – Píštěl – gastrokolická, kolokutánní nebo gastrojejunální –

PEG (7) ●

Péče o PEG: ●

Převazy – – –

1.týden každý den – sterilní převazy ústí gastrostomické kanyly Poté 2x týdně Za 6-8 týdnů (po vytvoření stomického kanálu) – není již třeba

●

Dbát na dostatečný tah fixace PEG kanyly

●

Příjem stravy per os – jako po prosté gastroskopii

●

Podávání stravy do PEG: –

již 1 hodinu po výkonu

PEG (8) –

–

–

–

●

Bolusové podávání – začíná se malými dávkami (50ml), postupně se dávky zvyšují na maximálně 300ml 5-8xD Před a po aplikaci stravy a léků (musí být dokonale rozdrceny a rozpuštěny ve vodě/čaji)→ propláchnout kanylu vodou, FR, neperlivou minerálkou Je-li používán pouze jako rezerva = alespoň 1xD propláchnout Podávat lze stravu farmakologicky vyrobenou nebo domácí běžnou stravu → dostatečně rozmixovaná

14 dní od zavedení – NUTNÉ 1x týdně provést rotaci PEG: –

–

Uvolní se fixační zařízení kanyly, ta se zasune o cca 2-3 cm dovnitř do žaludku a otočí se o 360º Poté se znovu vytáhne a pod přiměřeným tahem fixuje

PEG (9)

PEG (10)

PEJ (1) = zavedení výživového katetru přes břišní stěnu pod endoskopickou kontrolou do jejunální kličky ●

Indikace a kontraindikace: ●

●

Stejné jako u PEG

Zavedení: ●

●

Počátek stejný jako u PEG (pull metoda), je ale potřeba delší endoskop = enteroskop Střevní klička se fixuje speciálními kotvícími stehy k břišní stěně

PEJ (2) ●

Další postup stejný jako u PEG

●

Zavedení PEJ cestou již založené PEG: – – –

●

Možné kdykoliv během trvání PEG (pouze u PEGu zavedeného metodou pull) Sonda je v jejunu fixována tvarovou pamětí nebo hemoklipem Vhodné např. při akutní pankreatitidě – gastrická část slouží k odsávání žaludečního obsahu, jejunální k aplikaci EV

Podávání stravy: ●

Viz. NJ sonda – kontinuální a sterilní !!!

PEJ (3)

Feeding button (FB) (1) ●

●

●

●

Slouží pro dlouhodobou, zejména domácí aplikaci EV Oproti PEG kanyle je zakončen v úrovni kůže = výhodný též kosmetický efekt a nemožnost vytržení neklidným N Potrava je aplikována bolusově pomocí speciálního aplikačního setu Po každé aplikaci nutné FB o 90º pootočit (prevence burried bumper syndrome)

Feeding button (FB) (2)