Endokrin hátterő obesitás
Dr. Halász Zita egyetemi docens SE, I. Gyermekklinika Bókay délután 2014.05.08.
Miért kövér a gyermekem???????????????? Biztos hormonzavar !!!!!!!! A nagymama tehet róla A gyermek nem akar mozogni Az iskolai étkeztetés kibírhatatlan……………………….
Genetikai szindrómák az obesitás hátterében
Genetikai szindrómák •Down szindróma •Prader-Willi szindróma (Bókay délután 2013.) újszülöttkori hypotonia, táplálási nehezítettség kisdedkortól fokozott étvágy, súlygyarapodás mentális retardáció nanosomia hypogonadismus magatartászavar
Laurence-Moon Bardet-Biedl szindróma obesitas retinitis pigmentosa mentalis retardáció ?? hypogonadismus polydactylia microcephalia spasticus paraplegia veseelégtelenség növekedési zavar
Cohen szindróma vaskos végtagok, ízületek hiperextenzibilitása micrognathia, széles orrgyök, gótikus szájpad, gerincdeformitás tapeto-retinealis degeneráció, chorioidea abnormalitások
Alstrom-Hallgren szindróma diabetes mellitus, idegi eredető süketség, retina eredetû vakság
Carpenter szindróma mélyen ülõ fülek, microphthalmia, rövid ujjak, micrognathia, varratok korai csontosodása, pubertás késése szomatomentális retardáció
Endokrin okok •hypothyreosis ( alapvizsgálatok része a TSH szőrés, mérsékelt TSH emelkedés NEM oki tényezı) •Cushing szindróma (endogén+exogén fokozott glükokortikoid hatás •hypothalamicus obesitás •növekedési hormon-hiány •pseudohypoparathyreosis 1. típus
Hypothyreosis alapvizsgálatok része a TSH szőrés mérsékelt TSH emelkedés NEM oki tényezı)
Hypercortisolismus
Csenge (szül. idő: 1999.09.19.) •Hét éves kortól jelentős hízás (+13kg/1 év), lelassult növekedés •Kilenc évesen részletes kivizsgálás: euthyreosis, GH max: 2,58ng/ml (clonidin teszt), GH max: 1,06 ng/ml (ITT) izolált GH-hiány-10 éves kortól GH kezelés emelkedett vizelet szabad cortisol ürítés reggeli pl ACTH: 34,70 pg/ml, F:19 μg/dl Szerológiailag és szövettanilag igazolt coeliakiaglutenmentes diéta
Csenge (tsúly: 46 kg (90-97pc), tmagasság:124 cm (-2,27 SDS) SE, I. Gyermekklinika, éjszakai nyál F(n:<0,4 μg/dl): 2,3 μg/dl; 0,6 μg/dl 24 órás UF: 247,3 nmol/l (ö:3300ml) 2204,7 nmol/l (ö:3300 ml) éjszakai seF: 37,3 μg/dl; 22,6 μg/dl reggeli seF:27,3 μg/dl plACTH: 66,4 pg/ml overnight Dexamethason: F:10,2 (μg/dl) Dg.: ACTH dependens hypercortisolismus. Hypophysis ACTH termelő adenoma. Szekunder GH-hiány.
Sagittális T1 kontrasztanyagos MRI (2012. 06.05. STMR, dr. Várallay)
A hypophysis állomány kiterjedése a középvonalban 13,5 mm. A diaphragma sellae bal dominanciával megemelt, a supraselláris cisterna szőkitett. Az intrasellaris pathológiás eltérés a chiasma opticumot a bal oldalon eléri, azon enyhe benyomatot okoz. Intravénás kontrasztanyag adása után az intraselláris eltérés inhomogén halmozást mutat. Intracavernosus terjedés nem igazolható.Az ábrázolódó nagyarteriák áramlási jelvesztése megtartott A hypophysis nyél minimálisan jobbra deviál. A sella-fenék átlagos mélységő. Vélemény: Intraselláris térfoglaló folyamat, mely a chiasma opticumon enyhe benyomatot okoz. Az intraselláris eltérés érdemben nem változott a a 2011.09.15-én készült vizsgálat során észleltekkel.
családi "hypophysis" tabló
1953-03-11 chromophob adenoma
1972-04-14 ?
1999-09-19 ACTH termelő adenoma
AIP(Aryl Hydrocarbon Receptor Interacting Protein) gén •FIPA: 30%-ban AIP mutáció •gén lókusz:11q13 •kódolt fehérje: 304 aminósav (csökkenti a sejt proliferációt, AIP-foszfodieszteráz-4A5 komplex, cAMP lebontásában játszik szerepet •> 50 mutáció ismert, mutációs hotspot •tumor szuppresszor gén •autoszomális domináns, inkomplett penetrancia •klinikai jellemző: korábbi manifesztáció (gyermekkor, agresszív tumorok, a szomatosztatin analóg kezelés ineffektív)
Sagittális T1 kontrasztanyagos MRI
opus1. 2010.12. (CA:11 év): ineffektív-ketokonazol kezelés opus2. 2011. 06. (CA: 11 és fél év): ineffektív-ketokonazol kezelés foly. opus3. 2012. 11. (CA: 13 év) hypercortisolismus megszünt ADH, GH, szexszteroid, glucocorticoid, levothyroxin szubsztitúció 2014.01.27. (14 és fél év) tsúly:34,8 kg (-2SDS) tmagasság:139,9 cm (-3.5 SDS); Axilla: 3, M: 3 Tanner std.
hyperkortizolizmus klinikai tünetei fokozott 24h-ás szabad kortizol ürítés kis- és nagy dózisú dexamethason szuppressziós teszt
nem szupprimálható
nagy dózisú dexamethasonnal szupprimálható
pl ACTH
pl ACTH norm./emelkedett megszünt diurnális ritmus
csökkent
emelkedett
mellékvese képalkotó vizsgálatok, szcintigráfia
mellkas CT, hasi MRI
mellékvese eredető HC
ektópiás ACTH, CRH
hypophysis MRI
hypophysis eredető HC
Hyperkortizolizmus (HC) differenciáldiagnosztikai algoritmusa
A monogénes obesitás ritka formáiból: leptin-hiány leptin receptor mutáció melanocortin4 receptor mutáció proopiomelanocortin defektus
Obesitás differenciál diagnosztikáját segítı klinikai jelek: •a túlsúly eloszlás jellege •az arc dysmorphia •növekedés, serdülés •mentális fejlettség •komorbiditások, egyéb szervi érintettség
