MÁV Kórház Baleseti Sebészeti Osztály* és a Petz Aladár Megyei Kórház-Honvédkórház I. sz. Pathologiai Osztály és Nyugat-magyarországi Regionális Szövetbank** közleménye
Elülsô keresztszalagpótlás ,,csont–patellaín–csont” allografttal E LÔZETES
KÖZLEMÉNY
DR. BAKAY ANDRÁS*, DR. CSÖNGE LAJOS**, DR. FEKETE LÁSZLÓ* Érkezett: 1995. július 28.
Ö SSZEFOGLALÁS Szerzôk bevezetôjükben ismertetik a szalag allograftok történetét. Áttekintik a hisztológiai folyamatokat, utalnak az immunológiai és sterilizálási problémákra. Ismertetik az általuk használt grafttípusok elôállítását, a mûtéti indikációkat és az elülsô keresztszalagpótlás általuk kidolgozott mûtéti technikáját. Ígéretes eljárásnak tartják a szalagpótlást allografttal. A. Bakay, L. Csönge, L. Fekete: ACL replacement with “bone-patella tendon-bone” allograft Authors give a historical review on ligament allografts as an introduction. They discuss the histological processes and the immunological and sterility problems. They present the different types of grafts, the indication of surgery, and their surgical method of ACL reconstruction. According to their opinion the allograft replacement seems to be a favorable method. Kulcsszavak: Elülsô keresztszalag allograft (LCA allograft), grafttípusok, graft elôállítás, szövetbank, LCA-pótlás, mûtéti technika
A térdízület elülsô keresztszalagjának (LCA) rekonstrukciós mûtétei évtizedek óta a térdsebészet legtöbbet kutatott, legtöbbet vitatott és ugyanakkor legdinamikusabban fejlôdô területei. Az autograftokkal végzett szalagpótlásoknak könyvtárnyi az irodalma, míg az allograftokkal végzett szalagplasztikák újabb mûtéti megoldások, a velük szerzett tapasztalatok lényegesen szerényebbek. A liofilizált vagy kriopreszervált szalag allograftok térdsebészeti alkalmazásáról tudomásunk szerint hazai közlemény még nem jelent meg.
T ÖRTÉNETI
ÁTTEKINTÉS
Az elsô liofilizált szalag allograftot az Egyesült Államok haditengerészetének szövetbankjában állították elô az 1950-es évek elején (16). A szalag allograftok mélyreható hisztológiai és kísérletes klinikai vizsgálata a térdízület szalagrekonstrukciós mûtéteinél csak a nyolcvanas évek elején kezdôdött el. Webster és munkatársai, Alm és munkatársai, valamint Shino és munkatársai (1, 28, 33) állatkísérletekben igazolták, hogy a szalag graft kollagén rostjai mintaként, vázként szolgálnak a befogadó szervezet számára, mely azt leépíti és ezzel párhuzamosan hozzá mindenben hasonlót hoz létre (,,ligamentisatio”). Az elsô kísérletekben ligamentum patellae proprium, kéz flexor vagy Achilles-ínnal végezték a szalagpótlást. Curtis és munkatársai ismertették az elsô, állatokon végzett LCA rekonstrukciót liofilizált fascia lata allografttal (5). Az elsô, jelentôsebb humán beteganyagról Shino és munkatársai számoltak be 1986ban megjelent közleményükben (29). Sportolókon végeztek LCA-pótlást allografttal és kétMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.
291
éves követési idô után kedvezô tapasztalatokat közöltek. Hasonlóan jó eredményeket publikáltak a nyolcvanas évek végén Noyes és munkatársai, Indelicato és munkatársai, valamint Meyers és munkatársai (11, 18, 19, 22). Ligamentum patellae proprium, Achilles-ín vagy fascia lata allograftokkal végezték a szalagrekonstrukciókat. Azóta a témával foglalkozó közlemények száma jelentôsen szaporodott.
HISZT OLÓGIA ,
BIOMECHANIKA , IMMUNOLÓGIA
Az autograftok és allograftok beépülése Shino és munkatársainak, valamint Arnoczky és munkatársainak kísérletes vizsgálatai szerint (4, 28) hasonló hisztológiai folyamatok sora: kezdeti necrosis, revascularisatio, sejtes elemek elszaporodása és kollagénképzés. Allograftok esetén ez idôrendben az alábbiak szerint alakul: a) A kezdeti necrosis körülbelül 6 hetet vesz igénybe. Jellemzi a kollagénrostok fellazulása, feltöredezése, friss allograftok esetén a sejtes elemek pusztulása. b) A 3. héten a transzplantátumot már synovia borítja, majd megindul a graft felületének és mélyebb rétegeinek revascularisatiója. A folyamat körülbelül a 30. hétig tart. Az erezôdés distalisan a Hoffa-zsírszövet felôl, proximalisan az intercondylaris synoviából indul meg. c) Az allograft beerezôdésével párhuzamosan a sejtes elemek is elszaporodnak és megindul a kollagénrostok szintézise is (,,ligamentisatio”). Az eredeti szalagstruktúra kialakulása Horstman és munkatársai, valamint Levitt és munkatársai humán vizsgálatai szerint – ellentétben az állatkísérletekben észlelt 12 hónappal (8) – legalább 18 hónapot, de ennél inkább hosszabb idôt vesz igénybe (10, 16). Autograftok esetén – valószínûleg az immunológiai reakciók hiánya miatt – az átépülés gyorsabb. A ,,ligamentisatio” során létrejött collagénrostokról, vagyis az átépült szalag minôségérôl az irodalmi adatok ellentmondóak. Egyes állatkísérletek és humán vizsgálatok az allograftok szövettani vizsgálata során mechanikailag gyengébb és rendezetlenebb rostszerkezetet találtak (17, 26, 30, 32, 34), míg meggyôzô adatok vannak arra vonatkozólag is, hogy a graft korrekt behelyezése, megfelelô mechanikai terhelése az eredetivel megegyezô minôségû szalagstrukturát eredményez (4, 8, 10, 12, 15, 22, 28, 31). Az autografttal végzett LCA rekonstrukciókhoz hasonlóan érdekes és fontos probléma az allograft szakítószilárdságának csökkenése az átépülés során. Az állatkísérletek és humán megfigyelések is bizonyítják (5, 12, 26, 28, 29, 30, 32), hogy az autografthoz viszonyítva kifejezettebb a gyengülés. Az allograft szakítószilárdsága az eredeti szakítószilárdságnak 15– 20%-ára csökken, majd az autograftokhoz hasonló görbe szerint, de azoknál késôbb, kb. 18– 24 hónap múlva közelíti meg vagy éri el a kiinduláskor mért értéket. Ennek egyik gyakorlati jelentôsége, hogy az allograft vastagságának meg kell haladnia az autograftét ahhoz, hogy hasonló szakítószilárdsági értékeket kapjunk. A másik mûtéttechnikai kérdés: kiadósabb ,,notchplasztikát” kell végezni, hogy az impingement-jelenséget elkerüljük, vagyis a graft ne károsodjon és extenziós deficit ne alakuljon ki. A klinikai gyakorlat a ligamentum patellae proprium felét használja, mely 10-12 mm szélességnek felel meg. Eltérés mutatható ki a különbözô módon elôállított és tárolt szalag allograftok átépülési görbéjében is; az ellentmondó és viszonylag csekély számú közlemény miatt a kérdés továbbra is nyitott (5, 14, 15, 28, 32, 33, 34). Allograftok esetén az immunológiai reakciók értékelése a kísérleti feltételrendszerek és vizsgálati eljárások különbözôsége miatt nehéz. Nem tisztázott a szerepük a graft beépülésében, fennmaradásában vagy károsodásában. Az a korábbi nézet, hogy a fagyasztás vagy 292
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.
liofilizálás megszünteti a graft antigenitását, ma már nem állja meg a helyét. Abban közel egységes az álláspont, hogy a fagyasztott allograft váltja ki a legenyhébb immunológiai reakciót, míg a más módszerekkel kezelt, illetve tartósított oltványokra adott reakciók kifejezettebbek. A graftok sejtes elemei az immunogenitás fô hordozói, míg a kollagén antigenitása csekély. A fagyasztás elpusztítja a sejtes elemeket és denaturálja a felületi antigéneket. Besugárzás, glutáraldehyddel végzett kezelés a fehérjeszerkezet megváltoztatásával csökkenti az immunológiai reakciók intenzitását [ún. ,,antigénmaszkolás”] (6, 12, 30, 32). Shino és munkatársai szerint a fagyasztott szalag allograft csontos alkotórész nélkül nem is vált ki immunológiai reakciót (28).
A NYAG
ÉS MÓDSZER
A MÁV Kórház Baleseti Sebészeti Osztályán célunk volt egy hazánkban még nem alkalmazott eljárás, a liofilizált és glutáraldehiddel kezelt, etilén-oxiddal sterilizált, illetve a sterilen csomagolt és kriopreszervált szalag allograftokkal történô LCA-pótlás technikai feltételeinek megteremtése és klinikai kipróbálása. Az LCA rekonstrukciókhoz a graftok a gyôri Petz Aladár Megyei Kórház-Honvédkórház Nyugat-magyarországi Regionális Szövetbankjából származnak. A donorok kiválasztása, az anyag kivétele és feldolgozása az Európai Szövetbankok Szövetségének ajánlásai, illetve feltételrendszere szerint történik. A ,,csont–patellaín–csont” [“bone–patellar tendon–bone”] allograft eltávolítására aszeptikus körülmények között, a Szövetbank mûtôjében, post mortem 24 órán belül kerül sor. Az eljárás során a vena subclaviából sterilen kinyert vért teszteljük HIV antigénre és antitestre, HBsAg-re, HCV-re és VDRL-re, valamint hemokultúra vizsgálatot is végzünk. A ligamentum patellae propriumot a patellával és a tuberositas tibiae-n való tapadással együtt vesszük ki, hosszában megfelezzük, és a graft két végén 3 cm hosszú csontblokkot hagyunk. Egy donorból tehát 4 darab csontos patellaín allograft nyerhetô. A graftokat egy órára tömény methanolba helyezzük és rázógéppel rázatjuk szobahômérsékleten, hogy a graftban levô lipideket eltávolítsuk. Az oltványokat etilénoxidban sterilizáljuk, GST-21 típusú sterilizálóban, +55°C -on, 4 órán át. Utána liofilizálással konzerváljuk (HETO, Dánia, technikai adatok: –80°C kondenzátor, 48 órán át primér szárítás, +32°C tálcahômérséklet, 0,02 HPa nyomás, 24 órán át szekunder szárítás, +37°C tálcahômérséklet, 0 HPa set nyomás). A liofilizálás után az allograftot laminar air flow boxban dupla plasztik csomagolásban lehegesztjük (WIPAK Steriking, Finnország). A Szövetbankból való kibocsátás, a klinikusnak történô átadás, valamint az implantáció csak negatív szerológiai eredmények és hemokultúra birtokában történhet. A kriopreszervált szalag allograftot szintén post mortem 24 órán belül, steril mûtôi körülmények között a ligamentum patellae proprium inából állítjuk elô. A liofilizálásnál ismertetett bonyolult kémiai folyamatok helyett a graftot sterilen csomagoljuk, folyékony nitrogénnel lefagyasztjuk és ezen a hômérsékleten (–197°C) tároljuk. A szállítást szintén folyékony nitrogént tartalmazó speciális edényben végezzük. A beteg a mûtét elôtt részletes felvilágosítást kap a mûtétrôl, a beültetendô szövetrôl, a beavatkozás kockázatáról és ennek tudomásulvételét aláírásával igazolja. A mûtéti területet a beavatkozás elôtti estén és aznap antiszeptikummal mossuk le. A mûtét elôtt 2 gramm Mandokef (Lilly) antibiotikumot adunk intravénásan, melyet a mûtét után 72 óráig 4x1 grammal folytatunk. Az elülsô keresztszalag pótlását a graft elôkészítésével kezdjük. A liofilizált oltványt fiziológiás sóoldat és Gentamycin keverékével rehidráljuk, a kriopreszervált oltványt hasonMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.
293
ló összetételû szobahômérsékletû oldatban melegítjük fel. Tapasztalatunk szerint e folyamatok fél-egy órát vesznek igénybe. A graft szalagrészét 10–12 mm vastagságúra vágjuk, ügyelve a rostok folytonosságára. A csontos részeket az ín tapadásától 3 centiméterre oszcillációs fûrésszel vagy Liston-ollóval reszekáljuk. Az általunk legyártatott 8 mm belsô átmérôjû csôfúróval a csontos végekbôl hengeridomot alakítunk ki. A szalagot a tervezett behúzási iránnyal ellentétes végén kezdve 0-ás vastagságú felszívódó fonallal henger alakúra fonjuk be. A femurba kerülô csontrészbe 2 mm-es fúróval lukat fúrunk és a fonalak két végét egymással
1. ábra. Ligamentum patellae proprium allograft, elôkészítés után.
2. ábra. A graft csontos végeinek kiképzéséhez használt 8 mm átmérôjû csôfúrók (alul, felül az AO motorhoz csatlakoztatható adapterrel). Középen a 9 mm átmérôjû kanülált fúró
294
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.
ellenkezô irányban rajta átvezetjük (1., 2. ábra). A graftot ezt követôen a Gentamycint tartalmazó fiziológiás sóoldatba helyezzük vissza. A mûtéti beavatkozást artroszkópiával kezdjük. Tisztázzuk a térdízület struktúráit, a meniscusok vagy porcfelszínek esetleges sérüléseit – ha lehet – artroszkópos úton ellátjuk. Ivneteralt elülsô keresztszalag-szakadás esetén a térdízületet ,,mini-arthrotomiából” tárjuk fel. Medialisan a ligamentum patellae propriummal párhuzamosan ejtett kb. 4-5 cm hosszú metszést ejtünk. A térdízület intercondylaris tere kerül csak látótérbe. Technikailag megkönnyíti a jó látást a fejre erôsíthetô és jól fókuszálható lámpa. A szalagmaradványt eltávolítjuk. Elvégezzük a kiadós ,,notchplasztikát”. A szalag irányát a Strorz cég által forgalmazott célzóeszközzel és 2 mm átmérôjû, tompavégén lukkal ellátott Kirschner-dróttal jelöljük meg. A dróttal fonalat húzunk az ízületbe, majd óvatos mozgatáskor figyeljük a fonal feszességének változását, vagyis az izometriás elhelyezést ellenôrizzük. Amennyiben a célzás megfelelô, a drótot visszahelyezve 9 milliméter átmérôjû kanülált fúróval elkészítjük a femoralis és tibialis csatornát (2. ábra). A graftot a Kirschner-drót végére kötve a tibia felôl behúzzuk a csontcsatornákba (3. ábra). Az arthrotomiás nyíláson ellenôrizzük és szükség szerint segítjük a graft ,,haladását”. Ujjunkkal ellenôrizzük a szalag feszességét majd a csontos végeket – anyagi lehetôségeink miatt – AO spongiosa csavarokkal rögzítjük. A beavatkozást bôséges lavage-zsal fejezzük be.
3. ábra. A ligamentum patellae propriummal párhuzamosan ejtett metszés. A graft behúzása a csontos csatornába.
A posztoperatív szakban gipszrögzítést nem alkalmazunk, a beteg a mûtét elôtt a térdízületére adaptált brace-t viseli, éjjel-nappal. A mûtétet követôen, még a spinalis anaesthesia hatása alatt, a végtagot végtagmozgató gépre helyezzük. Más térdízületi mûtétek során szerzett tapasztalatunk szerint így csökken a posztoperatív haematoma kialakulásának lehetôsége, gyorsul az ízület rehabilitációja és a graft kontrollált terhelését vagyis a teljes átépülés feltételét is megteremtjük. Hat hétig az ízület teljes extenzióját és 90 fok feletti flexióját nem engedjük, hat hét után az ízület brace-ben, teljes mozgástartományában mozgatható. Három hónap múlva a beteg füves talajon elkezdheti a kocogást és éjszakára elhagyhatja a térdrögzítôt. Hat hónap után csak erôsebb fizikai igénybevételnél viseli a brace-t, majd egy év után Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.
295
megkötés nélkül terhelhet és sportolhat. Noyes és munkatársai, Levitt és munkatársai, Saddemi és munkatársai, valamint Rupp és munkatársai korrekt utánvizsgálatokkal igazolták az aktív utókezelés kedvezô hatását a funkcionális eredményekre (16, 20, 22, 25, 27).
M EGBESZÉLÉS Az LCA rekonstrukciókhoz alkalmazott autograftok elônye, hogy a szervezet saját szövetét használjuk fel. Beépülése az allogén szövetekhez képest gyorsabb. Nem terheli a fertôzés átvitelének veszélye és az immunológiai problémák. Alkalmazásának hátránya, hogy a graft kivételekor az amúgy is ledált térdízület jó funkcionáló strukturáját kell megbontani és átültetni. A graft minôsége sokszor nem megfelelô, ami leggyakrabban csak a mûtôasztalon derül ki. A kivétel során is számos technikai probléma adódhat, mely tovább növelheti a beavatkozás kockázatát. A hazánkban ritkán alkalmazott allograftok kétségtelen elônye, hogy mennyiségükben és minôségükben megválaszthatók. A beavatkozás egyszerûbb, a mûtéti idô lerövidül, kisebb a beteg terhelése. Hátrányuk a lassabb átépülés, a graft elôállításának költségei, az elvileg fennálló fertôzésátvitel és az esetleg fellépô immunológiai problémák. Az LCA rekonstrukciókhoz osztályunkon jelenleg kétfajta ,,csont–patellaín–csont” allograftot használunk. A liofilizált allograft elônye, hogy évekig tárolható, bármikor rendelkezésre áll. A szalag szakítószilárdságát fokozza és immunogenitását csökkenti a glutaraldehyddel végzett elôkezelés, mely egyes aminosavak között kémiai kötést létesít (6). A felhasználás elôtt rehidrálást igényel fiziológiás sóoldatban. Csontos részei keményebbek a kriopreszerváltnál, jobban megmunkálhatók, kevésbé törékenyek. Hátrányként hozható fel, hogy bonyolult kémiai folyamatokon megy át az anyag, nagyobb a contaminatio veszélye. A sterilizáláshoz használt etilénoxyd már csekély koncentrációban is toxicus reakciót okozhat az ízületben, mely a graft pusztulásához vezethet (13, 23, 24). Arizono és munkatársai laboratóriumi vizsgálatai igazolták, hogy a gáz a fibroblast aktivitás erôs gátlója (3). A gyôri Nyugat-magyarországi Regionális Szövetbank gyakorlatában az etilénoxid expozíciót követi a liofilizálás. Az így kezelt allograftokban a hivatalos laboratóriumi vizsgálatok etilénoxidot nem tudtak kimutatni. A kriopreszervált allograft a megfelelô donorból 24 órán belül mûtôben, steril körülmények között eltávolított graft. Kivétele és tárolása drágább a liofilizált graftnál. Sterilizálást nem igényel. Szakítószilárdsága alulmarad a glutáraldehiddel elôkezelt és liofilizált grafthoz képest. Csontrészeinek megmunkálása technikailag nehezebb, mert könnyebben törik. Nagyobb távolságra való szállítása speciális tárolóedényt igényel. Az irodalomban kevés helyen szerepel az allograftokkal végzett LCA vagy LCP (ligamentum cruciatum posterior) pótlás indikációs területének körülhatárolása. Jackson, Rosen és Simon (12) ezt a következôkben jelöli meg: 1. Ha nincs lehetôség az LCA autograft rekonstrukciójára 2. LCP rekonstrukció 3. Életkor 40 év felett 4. Sikertelen pótlás autografttal 5. Vékony patellaín 6. Kezdôdô vagy kifejezett femoropatellaris chondropathia vagy az extensor apparátus irányának abnormalitása (Q-szög eltérés). Magunk az indikációs terület 2–6. pontjával egyetértünk. Hátulsó keresztszalagplasztika esetén kedvezôbb mechanikai tulajdonságú, erôsebb transzplantátum lehet az allograft; 40 296
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.
év felett, vagyis az öregedéssel párhuzamosan romlik az autograftok minôsége: az allograft kedvezôbb alternatíva lehet. Sikertelen szalagplasztikát követôen a megfelelô donorterület hiánya indikálhatja az allograft használatát. Vékony patellaín nem biztosít jó minôségû autograftot a sikeres mûtéthez. Femoropatellaris chondropathia esetén a ligamentum patellae proprium struktúrájának megbontása a femoropatellaris ízület nyomásviszonyainak megváltozásához vezethet és az állapot rosszabbodását okozhatja. Az 1. pontot túl általánosnak érezzük, nem határolja be az indikációs területet. Munkacsoportunk az alábbi két tényezôt tartja legfontosabbnak és ebbôl indul ki az indikáció felállításánál: az allograft átépülése során jelentôsebben meggyengül, sérülékenyebb, mint az autograft és a normális szalagstruktúra kialakulásához a graft terhelése vagyis a térdízület azonnali, ellenôrzött mozgatása szükséges. A kompenzációs mechanizmusok elégtelensége esetén a graft aktív és passzív védelme kérdéses, könnyen megsérülhet az átépülés kritikus szakaszában a kifejezetten gyenge szalagoltvány. A térdízület varus vagy valgus deformitása fiziológiás terhelési viszonyokat teremt, LCA rekonstrukció elôtt korrigálandó (7). Természetesen nem végleges és korántsem kiforrott – a Jackson-féle 1. pontot kiegészítô – feltételrendszerünk a következô: a) Közel teljes térdízületi funkció b) Az ép oldallal közel megegyezô quadriceps funkció c) Normál tengelyállás d) Kompenzált instabilitás e) Maximális kooperáció Hasonlóan az autograftokkal végzett LCA rekonstrukciókhoz az allograftok alkalmazása esetén is megoszlanak a vélemények a graft augmentációjáról. Egyes szerzôk állatkísérletekkel támasztják alá fontosságát (2, 8, 9, 15), míg Noyes és munkatársai klinikai utánvizsgálataikra hivatkozva nem tartják szükségesnek (21). Osztályunkon jelenleg nem végzünk augmentációt. A MÁV Kórház Baleseti Sebészeti Osztályán eddig tíz esetben végeztünk LCA-pótlást allografttal. 7 esetben liofilizált, 3 esetben kriopreszervált, ,,csont–patellaín–csont” allograftot használtunk. Posztoperatív szövôdményünk nem volt. Krónikus synovitis, posztoperatív mozgáskorlátozottság egy térdben sem alakult ki. Álláspontunk szerint a csavarok eltávolítása nem szükséges, csak ha a betegnek panaszt okoz. Aki vállalja a csavareltávolítást, annál terveink szerint elvégezzük azt és mágneses rezonancia (MR) vizsgálattal próbálunk a graftról tájékozódni. Az artroszkópos utánvizsgálatokat etikai megfontolások miatt nem tartjuk elfogadhatónak. A leghosszabb követési idônk 10 hónap a legrövidebb 3 hónap. Eddigi eredményeinkrôl és a módszerrôl az idô rövidsége miatt következtetéseket levonni nem lehet. Célunk volt egy hazánkban újnak számító eljárás elméleti és gyakorlati alapjainak ismertetése, saját elképzelésünk és eddigi gyakorlatunk leírása. Magunk a szalag allograftok klinikai alkalmazását – összhangban a nemzetközi tapasztalatokkal – ígéretesnek tartjuk és úgy gondoljuk, hogy helye van a XX század végének magyarországi ortopéd-baleseti sebészeti gyakorlatában.
I RODALOM 1. Alm, A., Stromberg, B.: Transposed medial third of patellar ligament in reconstruction of the anteior cruciate ligament: A surgical and morphologic study in dogs. Acta Chir. Scand. 445(suppl): 37, 1974. – 2. Amendola, A., Fowler, P.: Allograft anterior cruciate ligament reconstruction in a sheep model. The effect of synthetic augmentation. Am. J. Sports Med. 20: 336, 1992. – 3. Arizono, T., Iwamoto, Y., Okuyama, K. et al.: Ethylene oxyde sterilizatin of bone grafts. Residual gas concentration and fibroblast toxicity. Acta Orthop. Scand. 65: 640, 1994. – 4. Arnocky, S. P., Warren, R. f., Achlock, M. A.: Replacement of the anterior cruciate ligament Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.
297
using a patellar tendon allograft: an experimental study. J. Bone & Joint Surg. 68-A: 376, 1986. – 5. Curtis, R. J., DeLee, J. C., Drez, D. J.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament with freeze-dried fascia lata allografts in dogs. Preliminary report. Am. J. Sports Med. 13: 408, 1985. – 6. Csönge, L.: A csont és egyéb kollagén alapú szövetek transzplantációs immunológiája. Orv. Het. 135: 1347, 1994. – 7. Dejourm H., Neyret, Ph., Boileau, P. et al.: Anterior cruciate reconstruction combined with valgus tibial osteotomy. Clin. Orthop. Rel. Res. 299: 229, 1994. – 8. Goertzen, M., Dellmann, A., Gruber, J. et al.: Die homologe Krenband-transplantation als intraartikularer Bandersatz. Z. Orthop. 131: 179, 1993. – 9. Hanley, P., Lew, W. D., Lewis, J. L. et al.: Load sharing and graft forces in anterior cruciate ligament reconstruction with the ligament augmentation device. Am. J. Sports Med. 17: 414, 1989. – 10. Horstman, J. K., Faisal Ahmadu-Suka, Norrdin, R. W.: Anterior cruciate ligament fascia lata allograft reconstruction: progressive histologic changes toward maturity. Arthroscopy 9: 509, 1993. – 11. Indelicato, P. A., Bittar, S. E., Prevot, T. J. et al.: Clinical comparison of freeze-dried and fresh frozen patellar tendon allografts for anteior cruciate ligament reconstruction of the knee. Am. J. Sports Med. 18: 335, 1990. – 12. Jackson, D. W., Rosen, M., Simon, T. M.: Soft tissue allograft reconstruction: the knee. In ,,Allografts in orthopaedic practice”, p.: 197, (ed.: Czitrom, A. A., Gross, A. E.), Williams & Wilkins, Baltimore, USA, 1992. – 13. Jackson, D. W., Windler, D. E., Simon, T. M.: Intraarticular reaction associated with the use of freeze-dried, ethylene oxydsterilized bone-patella tendon-bone allografts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. Am. J. Sports Med. 18: 1, 1990. – 14. Jackson, D. W., Grood, E. S., Wilcox, P. et al.: The effects of processing techniques on the mechanical properties of bone-anterior cruciate ligament-bone allografts. Am. J. Sports Med. 16: 101, 1988. – 15. Jackson, D. W., Grood, E. S., Arnoczky, S. P. et al.: Cruciate reconstruction using freeze dried anterior cruciate ligament allograft and a ligament augmentation device (LAD). An experimental study in a goat model. Am. J. Sports Med. 15: 528, 1987. – 16. Levitt, R. L., Malinin, Th., Posada, A. et al.: Reconstruction of anterior cruciate ligaments with bone-patellar tendon-bone and Achilles tendon allograft. Clin. Orthop. Rel. Res. 303: 67, 1994. – 17. Liu, T. K.: Transplantation of preserved composite tendon allografts. J. Bone & Joint Surg. 57-A: 65, 1975. – 18. Meyers, J. F.: Allograft reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clin. Sports Med. 10: 487, 1991. – 19. Noyes, F. R., Barber, S. D., Mangine, R. E.: Bone-patellar ligament-bone and fascia lata allograft for reconstruction of the anterior cruciate ligament. J. Bone & Joint Surg. 72-A: 1125, 1990. – 20. Noyes, F. R., Mangine, R. E., Barber, S. D.: The early treatment of motion complication after reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clin. Orthop. 277: 217, 1992. – 21. Noyes, F. R., Barber, S. D.: The effect of a ligamentaugmentation device on allograft reconstructions for chronic ruptures of the anterior cruciate ligament. J. Bone & Joint Surg. 74-A: 960, 1992. – 22. Noyes, F. R., Barber-Westin, S. D., Roberts, C. S.: Use of allografts after failed treatment of rupture of the anterior cruciate ligament. J. Bone & Joint Surg. 76-A: 1019, 1994. – 23. Pinkowski, J. L., Reiman, P. R., Suio-Ling, C.: Human lymphocyte reaction to freeze-dried allograft and xenograft ligamentous tissue. Am. J. Sports Med. 17: 595, 1989. – 24. Roberts, T. S., Drez, D. J., McCarthy, W. et al.: Anterior cruciate ligament reconstructio using freeze dried, ethylene oxyd-sterilized, bone-patellar tendon-bone allografts. Am. J. Sports Med. 19: 35, 1991. – 25. Rupp, S., Hopf, T., Gleitz, M. et al.: Biomechanische Grundlagen der Nachbechandlung der Ersatzpalstik des vorderen Krenbandes. Unfallchir. 20: 303, 1994. – 26. Sabiston, P., Frank, C. Y., Lam, T. et al.: Allograft ligament transplantation. A morphological and biochemical evaluation of a medial collateral ligament complex in a rabbit model. Am. J. Sports Med. 18: 160, 1990. – 27. Saddemi, S. R., Frogameni, A. D., Fenton, P. J. et al.: Comparison of perioperative morbidity of anterior cruciate ligament autografts versus allografts. Arthroscopy 9: 519, 1993. – 28. Shino, K., Kawasaki, T., Hirose, H., et al.: Replacement of the anterior cruciate ligament by an allogenic tendon graft. An experimental study in the dog. J. Bone & Joint Surg. 66-B: 672, 1984. – 29. Shino, K., Kimura, T., Hirose, H. et al.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament by an allogenic tendon graft. J. bone & Joint Surg. 68-B: 739, 1986. – 30. Thorson, E., Rodrigo, J. J., Vasseur, P. B. et al.: Replacement of the anterior cruciate ligament. A comparison of autografts and allografts. in dogs. Acta Orthop. Scand. 60: 555, 1989. – 31. Valenti, J. R., Sala, D., Schweitzer, D.: Anterior cruciate ligament reconstruction with fresh-frozen patellar tendon allografts. Int. Orthop. 18: 210, 1994. – 32. Vasseur, P. B., Rodrigo, J. J., Stevenson, Sharon et al.: Replacement of the anterior cruciate ligament with a bone-ligament-bone anterior cruciate ligament allograft in dogs. Clin. Orthop. Rel. Res. 219: 268, 1987. – 33. Webster, D. A., Werner, F. W.: Freeze dried flexor tendons in anterior cruciate ligament reconstruction. Clin. Orthop. 181: 238, 1983. –34. Zimmerman, M. C., Contiliano, J. H., Parsons, J. R. et al.: The biomechanics and histopathology of chemically processed patellar tendon allografts for anterior cruciate ligament replacement. Am. J. Sport Med. 22: 378, 1994.
Dr. Bakay András MÁV Kórház, Budapest, Baleseti Sebészeti Osztály, 1062 Budapest, Podmaniczky u. 111. Dr. Csönge Lajos Petz Aladár Megyei Kórház-Honvédkórház, Gyôr, I. sz. Központi Patológiai Osztály és Nyugat-magyarországi Regionális Szövetbank, 9023 Gyôr, Vasvári Pál u. 2. 298
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.
