• Nephrourolólgia
• Pulmonológia
• Csont-izületi rendszer
Nephrológia Urológia – a vese és húgyutak vizsgálata izotóppal Radiofarmakonok A kiválasztás mechanizmusa alapján: -glomerulárisan: Tc-99m-DTPA -tubulárisan: Tc-99m-MAG3, Tc-99m-EC -glomerulárisan és tubulárisan: I-131- vagy I-123-HIPPURÁN -aktiv dúsulás a proximális tubulusok sejtjeiben: Tc-99m-DMSA
A dinamikus veseszcintigráfia módszertana: -beteg előkészítés -gyógyszerek bevétele, kihagyása -felvilágosítás a vizsgálat menetéről, időtartamáról -adatfelvétel paraméterei, kiértékelés -eredmények előkészítése leletezéshez
A statikus veseszcintigráfia módszertana -beteg előkészítés -gyógyszerek bevétele, kihagyása ? -felvilágosítás a vizsgálat menetéről, időtartamáról -adatfelvétel paraméterei, kiértékelés -eredmények előkészítése leletezéshez
Dinamikus veseszcintigráfia INDIKÁCIÓK
I.Vérellátás vizsgálata: -a.renalis embolia -v.renalis thrombosis -a.renalis szükülete = a renovascularis hypertónia szenzitiv vizsgálata Módszer: Captopril renográfia (2 vizsgálat) -screening lehetséges ! -a szükület "mögötti" parenchyma functió vizsgálatával a szükület klinikai szignifikanciájára lehet következtetni -szenzitivitás: 90-95% -specificitás: ~ 80%
II.Veseműködés -szeparált parenchymafunctio, %-os meghatározás -clearance -1 vesén belüli differenciált működés -nephropátiák és obstruktiv uropathiák esetében *károsodás mértéke *follow-up (gyermekek!) *therápiás eljárás eredményessége *veseműtétek tervezése *ethiológia ? Módszer: dinamikus veseszcintigráfia
III.Vizeletelfolyás dinamikája -igen érzékeny -újszülöttek hydronephrosisának vizsgálata -organikus és functionális (atoniás) jellegű vizeletelfolyási akadály: pangás - tágulat elkülönitése Módszer: diuretikus renográfia -reflux nephrophatia: -reflux vizsgálata (direct, indirect=funkcionlis!) -vesefunkció follow-up !
IV.Térfoglaló folyamatok: -pseudotumor ! -tumor -cysta -kő -abszcesszus Módszer: statikus veseszcintigráfia (Tc-99m-DMSA) V.Fejlődési rendelleneségek -ectopia, -dystopia -patkóvese -policystás vese Módszer: statikus veseszcintigráfia (Tc-99m-DMSA)
VI.Transzplantált vese -komplikációk :-rejekció(hyperakut, akut, chronikus) -ATN -gyógyszer toxicitás (cyclosporin) -vasculáris: -a.renalis stenosis, cclusio, -v.renalis thrombosis -vese infarctus -vizeletelfolyás: -obstrukció, -csorgás Módszer: dinamikus ± statikus veseszcintigráfia, follow-up! VII.Trauma, hegesedések Módszer: statikus veseszcintigráfia (Tc-99m-DMSA) VIII.Gyulladásos folyamatok -klinikai gyanú + sikertelen lokalizáció UH ± CT vizsgálattal: Módszerek: *Ga-67-citrát *saját jelzett fehérvérsejtek *antigranulocyta antitest
PULMONOLÓGIA • Perfuziós radiofarmakon: 10-90 mikron szemcsméretű, Tc-99m-jelzett makroagregát human szérum albumin –MAA- kb. 100 ezer, max. 400 ezer. (kitenként változó mennyiség). • Ventillációs radiofarmakonok: -aerosolok: Tc-99m-DTPA (porlasztóberendezéssel – lehet ultrahangos vagy légnyomásos módszer- és zártláncú inhallációs készülékkel) -Tc-99m-szénpor (hevítéses módszerrel állítják elő) -nemesgázok: Xe-133, Kr-81
Betegelőkészítés I. • Perfúziós tüdőszcintigráfia: -nem igényel semmilyen különös betegelőkészítést, csupán néhány technikai részre kell figyelni: a radiofarmakon intravénás injektálása (könyök- vagy lábháti vénába) a beteg fekvő helyzetében kell történjen, a perfúzióeloszlás pontos tükrözése miatt (ülő helyzetben a beadott részecskék eloszlását a gravitáció is befolyásolja). A beadást orvos végezze, esetleg a megfelelő szakképesítéssel és arra felhatalmazott szakdolgozó, de az orvos felügyelete mellett.
Betegelőkészítés II. • Ventillációs tüdőszcintigráfia: -nem igényel semmilyen betegelőkészítést, de a napi gyakorlatban csak akkor végezhető el, ha a beteg jól kooperál. Súlyosan dyspnoes betegek eleve nem tudják teljesíteni a mély belégzéseket (inhalációt), ami az aeroszolok megfelelő eloszlását biztosítja. Az inhaláció során figyelni kell, hogy a belélegző készülékből a lehető legkevesebb radiofarmakon kerüljön a kilégzések során a zárt rendszerből a környezetbe.
Indikációk • Pulmonalis embolizáció klinikai gyanuja esetén, amikor klinikailag és laboratóriumi adatok alapján bizonytalan az embolia diagnózisa, sürgős vizsgálatként végzendő. • Perfúziós és ventillációs tüdőszcintigráfia együtt! • A vizsgálat a tüdőembolizáció valószinűségéről ad információt, több kritérium alapján.
Pulmonalis embolia vizsgálata perfúziós és ventillációs módszerrel CT-vel kiegészítve (SPECT-CT)* Módszer:
Szenzitivitás (érzékenység) %
Specificitás (fajlagosság) %
Perfúzió/Ventilláció SPECT
97
88
Perfúzió+Ventilláció SPECT+ Low dose CT
97
100
Perfuzió SPECT+ Low dose CT
93
51
CT angiográfia
68
100
*Detection of Pulmonary Embolism with Combined Ventilation–Perfusion SPECT and Low-Dose CT: Head-to-Head Comparison with Multidetector CT Angiography JNM, november 2009
CSONT-IZÜLETI RENDSZER IZOTÓPOS VIZSGÁLATA
IZOTÓPOS IZÜLETI KEZELÉS
Radiofarmakonok Subramanian és McAfee (1971) Tc-99m-jelzett csontaffin anyagok: 1. Polyphosphátok: -Pyrophosphát: fehérjékhez kötődnek, P-O-P kötés jellemző 2.Diphosphonátok: -Pyrophosphátok organikus analógjai, P-C-P kötés jellemző, stabilabbak *Hydroxyethylene-diphosphonát (HEDP) *Methylene-diphosphonát (MDP) *Hydroxymethylene-diphosphonát (HMDP)
3.Imidodyphosphonátok: rutinba még nincs bevezetve, P-N-P kötés
4.Különböző csont-izületi betegségekben differenciáldiagnozis ill. a vizsgálat specificitásának és/vagy szenzitivitásának növelése céljából a csontszcintigráfiát egyéb radiofarmakonokkal végzett kiegészitő vizsgálat készithető: -Ga-67-citrát -Tc-99m-jelzett saját fehérvérsejt -Tc-99m-jelzett antigranulocyta antitest -Tc-99m-jelzett humán IgG -Tc-99m-jelzett Nanocolloid
Beadott aktivitásmennyiség: Felnőtt: szokásos aktivitásmennyiség: 20mCi (740MBq) Gyermekeknél: testsúly kg.-tól függő szorzófaktor x 740 (pl. 5 kg-os gyermeknél 740X0,17 10kg-osnál: 740x0,27 50 kg-osnál: 740x 0,83) De! minimum 40-50 MBq, testsúlytól függetlenül, vagy: 4 MBq/ts.kg.
Sugárterhelés: kritikus szerv: húgyhólyag: 0.13 rad/mCi csontszövet: 0.04 rad/mCi egésztest: 0.01 rad/mCi
A Diphosphonátok biodistribuciója -i.v injekció után gyors eloszlás az extracelluláris térben , majd1 óra múlva a beadott mennyiség kb. 55-60 %-a a csontszövetben kerül felvételre a maradék a veséken át a vizeletben választodik ki. (ezért fontos a beteg megfelelő hydratálása a beadás után 1 óra múlva kezdődően, ezáltal:
a) csökken a sugárterhelés és b) csökken a szöveti háttéraktivitás mivel hamarabb válsztodik ki a be nem épült anyag) -a csontszövetben való dúsulás mechanizmusa: *legvalószinübb elmélet: chemisorbtio a hydroxyapatit kristályokra *feltételezett még a kialakúló organikus mátrixhoz való kötödés
A radiofarmakon dúsulást befolyásoló tényezők:
-a csontszövet metabolikus aktivitása (turnover) --osteoblastikus tevékenység --növekedési zónák -a csontszövet vérellátása (vérátáramlása) -a sympathikus vegetetiv ideg tónus (a kapillárisok konstrikciojával a vérellátást befolyásolják)
A szöveti háttéraktivitás -dehydratáció (vagy infúzió a beadás után) -veseelégtelenség -obesitas, ascites, -radiofarmakon gondok (szabad pertechnetát) -chemoterápia -steroidok -életkor (a csontszövet radiofarmakon felvétele az életkorral forditottan arányos)
A csontszcintigráfia módszertana -egésztest vizsgálat -kiegészitő, célzott felvételek -SPECT -ülőfelvétel -vertex felvétel -nagyitott, pinhole felvételek -kvantitativ kiértékelés
A csontszcintigráfia igen szenzitiv, de nem specifikus !
A specificitás növelése miatt, valamint a klinikai indikáciotól függően: -1 időpontban végzett vizsgálat a radiofarmakon beadása után 2-3 óra múlva -3 vagy 4 fázisú csontszcintigráfia: *perfúzió *vérpool *2-3 óra múlva készült csontszcintigráfia *24 órás felvétel
A normál csontszcintigramm
1-szimmetrikus aktivitáseloszlás, életkortól függetlenül ! 2-Felnőtteknél: a csontok jól megitélhetők, a szöveti háttéraktivitás alacsony, mindkét vese és a húgyhólyag mindig látható.
3-Gyermekeknél: fokozott aktivitásfelvétellel ábrázolodnak a növekedési zónák amelyek vonalszerüen különülnek el a csotszövettől (bármilyen kontúrdefectus vagy aszimmetria gyanús), fokozott felvétellel ábrázolodnak a koponya boltozati suturák, az ischiopubis synchondrosis 4-12 év között csontosodik.
Normál variánsok: -7%-ban a humerus proximális részén a deltoid tuberositása ábrázolódhat, lehet aszimmetrikus -7%-ban a bordák posterior ivein egy vonalban a M.erector spinae scapulae insertioja mentén fokozottabb felvétel látható -a nyaki gerinc alsó szakaszán a gégeporc aktivitásfelvétele miatt fokozottabb dúsulás látható gyakran -fogászati problémák ill. beavatkozások esetén fokozott, körülirt dúsulás látható a maxilla vagy mandibula vetületében
Artefaktumok:
-a beteg helyzete _ aszimmetria a vállak vagy csipőlapáton -a vese üregrendszerében maradt radiofarmakon (tágulat vagy pangás miatt) a bordákra vetülhet
-kontamináció: beadás utáni leszoritó vatta, vizelet -nyakláncok, fémtárgyak a zsebben, ruhán_ "hideg" terület -mell protézis _ aszimmetrikus bordaábrázolodás -radiofarmakon problémák _szabad Tc-99m v.kolloid képződés
MALIGNUS CSONTBETEGSÉGEK I. Csontmetastázisok
-leggyakoribb indikációja a csontszcintigráfiának -egésztest vizsgálat ! -legszenzitivebb -nem specifikus ! -30-50%-ban detektálhatók negativ röntgen mellett -a röntgen vizsgálat kb. 6-12 hónap múlva válik pozitivvá Az onkológiai therápiát meghatározza a csontmetastázisok jelenléte vagy hiánya. Az onkológiai therápia során follow-up vizsgálatként indikált, elsősorban a leggyakrabban csontmetastázist okozó tumorok esetében: -emlő -prostata -tüdő -vese -pajzsmirigy -lymphoma -neuroblastoma -5%-ban negativ a szcintigráfia metastasisra tipusos röntgen jelek mellett (reaktiv osetoblast tevékenység nélküli lyticus laesiok) bizonyos tumorokban gyakoribb: -myeloma multiplex -differenciált pajzsmirigy ca. -anaplasticus tumorok
90%-a a metastasisoknak multiplex. Leggyakoribb lokalizációk: -csigolyák: 39% -bordák+sternum: 28% -medence: 12% -koponyaboltozat: 10% -hosszú csöves csontok (általában proximálisan): 10%
Soliter laesiok Ismert tumoros betegekben: -15-20%-ban fordúl elő, -50%-a metastasis következménye Lokalizáciojuk, intenzitásuk és alakjuk alapján valószinüsithető a szcintigráfiás laesio malignus természete: *bordán: 10-17% (pont- vagy sávszerü) *koponyaboltozaton: 50% *csigolyákon, medencén: 80% Anamnézis ! Kiegészitő vizsgálatok: -célzott röntgen -csontvelőszcintigráfia -CT, MR
„Hideg" laesiok leggyakoribb okai: -metastasis (bizonyos tumorok gyakran okozhatnak photopén területet): -myeloma multiplex -vesetumorok -pajzsmirigy tumorok -anaplasticus tumorok -histyocytosis X -gyulladás -röntgen therápia -vasculáris okok (embolia)
Superscan -diffúz, szimmetrikus aktivitásfelvétel valamennyi csontban -a szöveti háttéraktivitás minimális -a vesék nem ábrázolódnak Okai: *tumorok, leggyakrabban: -prostata -emlő -tüdő -húgyhólyag -lymphoma
*metabolikus és egyéb csontbetegségek -hypeparathyreosis -osteomalacia -Paget-kór -fybrosus dysplasia Differenciál diagnózis: -ismert tumoros beteg -a hosszú csöves csontok és a koponya boltozati csontok metastasis okozta superscan esetében kevésbé intenziven ábrázolodnak mint metabolikus eredet esetén.
"Ál-pozitiv" leletek, nehézségek: -Nem specifikus! 1-leggyakoribb gond a degenerativ izületi betegség, ebben az esetben is fokozott az aktivitásfelvétel. differenciálás: lokalizácio, intenzitás, célott röntgen, csontvelőszcintigráfia, CT. MR 2-trauma:- régi fracturák is láthatók (anamnézis) -compressios fracturák : a csigolyatest teljes szélességében fokozott radiofarmakon felvétel látható (metastasis okozta compressiotól elkülöniteni nem lehet) 3-borda törés (microtrauma, osteoporosis talaján) jellemző: -füzérszerüen elhelyezkedő, több bordát érintő pontszerü laesiok - mérsékelt intenzitású, pontszerü, soliter - anterior iveken, a costochondrális izületek mellett
Therápia utáni kontroll szcintigráfia: -a laesiok -számának -intenzitásának -kiterjedésének növekedése -------------------- progresszió jele csökkenése------------------- regresszió jele -változatlan szcintigráfiás kép nem feltétlenül progresszió - "Flare" jelenség: therápia után a laesio(k) intenzitása fokozódhat. Oka: -fokozott vérátáramlás -fokozott metabolikus turnover -ritka, -kontroll szcintigráfia javasolt 3 - 6 hónap múlva.
Csontmetastasisok gyakorisága különböző tipusú tumorokban
1.Emlő -I. stádium: 2% alatt -II.stádium: 2 - 5 % között -III.stádium: 20% -follow-up! -30-50%-ban tünetmentesek !
2.Prostata -A stadium: 8% -B és C stadium: 20-24 %-ban -gyakoribb a "flare" jelenség -leggyakrabban okozhat superscant ! -a szcintigráfia indikácioja némileg változott a prostata-specifikus-antigén (PSA) meghatározás bevezetésével *normál érték ( 0-4 ng/L) és asymptomatikus betegnél jelenleg nem végzik el a csontszcintigráfiát *emelkedett érték ( 10 fölött) indikált, tünetmentes beteg esetében is *a PSA szint szenzitiv de nem specifikus a metastasisok jelenlétére *legujabb eredmények alapján normál PSA szint mellett gyakran fedeztek fel csontmetastasist elsősorban az antiandrogén kezelésben részesült betegekben -Prostata tumor screening !
4.Myeloma multiplex -normál vagy "hideg" laesio -pathologiás fracturák detectálása -csontvelőszcintigráfia indikált 5.Vese
-7,5%-ban a diagnozis megállapitásánál már metastásisos 6.Húgyhólyag I-II stadium: 5% III-IV stadium: 15%
7.Nőgyógyászati tumorok Endometrium carcinoma: I-II satdiumban 1%-ban, az első 3 évben viszont 15%-ban Méhnyak: IV. stadiumban Ovarium carcinoma: ritka, a IV. stadiumban: 8%-ban 8.Neuroblastoma -3. életév előtt jelentkezik -multiplex korai metastasist okoz, -a csontszcintigráfia szenzitivitása 90% (Rtg: 69%) -specifikus kimutatás: I-123 vagy I-131 jelölt MIBG 9.Pajzsmirigy -differenciált formában a csontszcintigráfia szenzitivitása alacsony (normál vagy "hideg" terület látható) -alternativák: egésztest I-131-Na-jodid vagy Tl-201 Szcintigráfia 10.Lymphoma -kevésbé szenzitiv, normál vagy "hideg" laesiok gyakoriak 11.Leukemia -a Rtg. szenzitivebb
Összefoglalva: -a csontszcintigráfia elérhető, olcsó de nem specifikus -kiegészitő vizsgálatokkal a specificitás növelhető -a csontvelőállományi és csontszerkezeti elváltozások megitélésében az MR jobb, de drágább, nehezebben elérhető. Mikor indikált a csontszcintigráfia csontmetastas klinikai gyanuja esetén? *klinikailag nagy valószinüségü csontérintettség és negativ vagy bizonytalan csont, célzott rtg. és csontvelőszcintigráfia után *klinikailag alacsony valószinüség és pozitiv csontszcintigráfia mellett
MALIGNUS CSONTBETEGSÉGEK II. Primér malignus csonttumorok: -a csontszcintigráfia szerepe: *a primer laesio kiterjedése és jellemzése (CT, MR) *laesiok száma *metastasisok jelenléte *follow-up mütét előtt és után -általában 3 fázisú vizsgálat
1.Osteosarcoma -10-25 év között -50%-ban a térd régiojában -egyéb lokalizáciok: hosszú csontok metaphysise, koponya, csipőcsont, csigolyák, scapula -39%-ban tüdőmetastasis -15%-ban csontmetastasis -szcintigráfia szerepe! 2.Chondrosarcoma -40 év fölött -izületi fájdalmak -Rtg, CT, MR *medulláris forma: szcintigráfián mérsékelten fokozott felvétel, hideg területtel övezve *exostoticus forma: szcintigráfiával 50%-ban ábrázolható
3.Ewing-sarcoma -10-20 év között -csontvelőből ered -60%-ban metastatizál -intenziv perfúzió, vértartalom és késői felvétel a szcintigráfián+ a metastasisok keresése 4.Histiocytosis X : Eosinophyil granuloma Letterer-Siwe kór (legsúlyosabb, ossealis érintettség gyakori) Hand-Shcüller-Christian kór
BENIGNUS CSONTTUMOROK -igen változó szcintigráfiás képpel jelentkezhetnek Histológiailag: *csontszövetet generáló tumorok *porcszövetet generáló tumorok *osteoclastoma *vasculáris vagy kötöszöveti eredetü tumorok A szcintigráfia indikációi: -lokalizálni és kimutatni egy a röntgen vizsgálattal nem látható folyamatot mely fájdalmat okoz -a lasiok esetleges multiplicitásának kizárása/igazolása Egyéb indikációk: -follow-up -benignus Rtg. laesio mellett esetleges occult fractura kimutatása -differenciálás malignus folyamattól (perfúzio, vérpool)
1.Osteoma -koponyaboltozati -paranasalis, frontalis és ethmoidalis sinusokban -mandibula -tünetmentesek vagy compressios tüneteket okozhatnak -szcintigráfián: normál vagy mérsékelten fokozott felvétellel láthatók, SPECT_CT! 2.Osteoid osteoma -osteoid nidus amelyet sclerotikus csontszövet vesz körül -osteoblastomatol nem különithetö el -10%-a a benignus csonttumoroknak, férfiaknál 2-3 x gyakoribb -20-30 év között -bárhol, gyakrabban: a tibia proximális részén, combnyakon, a csigolyák posterior részén
-3 fázisú szcintigráfiával: fokozott perfúzió és vérpool látható, nagyitott vagy pinhole felvételeken kettős denzitás észlelhető -kezelés: sebészeti (a nidus eltávolitása)
3.Osteoblastoma (osteogén fibroma) -ritka -30 év alatt -szövettani elkülönitése az osteosarcomától nehéz -fájdalom, oedema -malignussá válhat -leggyakrabban: processus spinosuson, koponyaboltozaton, kéz és láb kis csontjain -szcintigráfián: intenziven ábrázolodnak
4.Csont sziget -tünetmentesek -csontszöveten belüli körülirt scleroticus röntgen jellel -lokalizáciok: csipőcsont, femur, humerus, bordák, ujjpercek -30%-ban pozitivak a szcintigráfián
5.Enchondroma -csontvelőből kiinduló, (chondroma= lágyszövetben juxtacorticalisan, izületi tokban) -40-50 év között -loklaizáciok: csukló, ujjpercek -tünetmentesek vagy fájdalmasak -szcintigráfián: normál radiofarmakon eloszlássa vagy mérsékelten fokozott felvétellel ábrázolodnak 6.Enchondromatosis (Dyschondroplasia, Ollier kór) -gyermekkorban gyakoribb -50%-ban malignussá degenerál intenziv, fokozott felvétellel ábrázolodnak a szcintigráfián mely fontos a multiplex lokalizácio miatt.
7.Soliter osteochondroma (exostosis) -leggyakoribb benignus tumor 20 30 év között -tünetmentesek vagy lokalis lágyszövetcompressiot okozva fájdalmasak -bármilyen enchondrális növekedési zónában előfordulhatnak, gyakrabban: humerus, femur -szcintigráfián normál vagy mérsékelten fokozott felvétellel láthatók 8.Herediter multiplex exostosis -5-20%-ban malignussá degenerálhatnak -intenziv felvételle ábrázolodnak a szcintigráfián- multiplex! 9.Chondromyxoid fibroma
10.Chondroblastoma -5-25 év között -fájdalom -malignus degenerácio lehetséges -Rtg: körülirt osteolyticus laesio benne szabálytalan alakú calcificácioval -szcintigráfia: fokozott perfúzió, vértartalom és intenziv dúsulás -sebészeti kezelés -follow-up szcintigráfiával 11.Óriássejtes tumor (osteoclastoma) -gyorsan növekvöek, fájdalmasak, pathologiás fracturákat okozhatnak -fokozott felvétel a szcintigráfián, "donut" jellel (relativ csökkent felvételü terület amelyet fokozott felvételü gyürü övez) -Rtg, CT pontosabb -Szcintigráfia: egyéb lokalizácio kizárása
12.Haemangioma -cavernosus és capilláris egyaránt -csigolyák, koponya -Rtg. lyticus laesio -szcintigráfia: a reaktiv osteoblast tevékenység mértékétől függ, ha elég nagy ( 1 cm) specifikus kimutatás jelzett vvt. Vizsgálattal 13.Lymphangioma -csontszcintigráfián nem látható
14.Adamantinoma (angioblastoma) -gyermekeknél -gyakran malignussá válik -a laesio szélén intenziv radiofarmakon felvétel látható Egyéb tumorhoz hasonló állapotok: -Soliter csont cysta: fiatalok, 70%-ban femur, humerus -Aneurysmás csont cysta -Fibrosus corticalis defectus -Fibrosus dysplasia -hyperaemia, intenziv felvétel
OSTEOMYELITIS Akut haematogén osteomyelitis
-csecsemőkorban - hosszú csöves csontok, növekedési zónák -gyermekeknél: -felnőttnél: - lapos csontok, csigolyák -50%-ban staphylococcus -gyermekeknél: distalis femur, proximális tibia, distalis tibia és fibula, distalis és proximális humerus, calcaneus
-Rtg. az első 14 napban negativ -4 fázisú csontszcintigráfiával: (sensitivitás és specificitás:70-90%) *24 és 48 óra között: fokozott perfúzió és vértartalom látható a csontfázis felvételein csökkent a felvétel majd 48 óra után egyre intenzivebbé válik, hasznos lehet a 24 órás felvétel amelyen a radiofarmakonfelvétel egyértelmüen intenzivebb. -a szcintigráfia újszülötteknél ál-negativ lehet (nagyitott, pinhole felvételek) -differenciálás a cellulitistől: negativ csontfázis + kiegészitő Gallium szcintigráfia -differenciálás a csontinfarctustól:csont +Galliumszcintigráfia Specifikus vizsgálat: jelzett fehérvérsejt szcintigráfia
Chronikus osteomyelitis aktivitásának megitélése: -klinikum, Rtg.
-3 fázisú csont + Gallium szcintigráfia *ha a Galliumfelvétel fokozottabb---aktiv, 100%-ban *kb. egyforma de eltérő lokalizáciojú Gallium halmozás látható--aktiv 80%-ban. Specifikus vizsgálat: jelzett fehérvérsejt vagy antigranulocyta antitest szcintigráfia
Septikus arthritis
• -Klinikum+ szcintigráfia alapján: -az izület körül fokozott perfúzió és vértartalom van, a késői csontfelvételeken az izületet alkotó csontokban diffúzan fokozott az aktivitásfelvétel • -Rtg.kb.14 nap múlva pozitiv.
METABOLIKUS CSONTBETEGSÉGEK -általában a magas a csontmetabolizmus turnovere, amelyre a szcintigráfia igen szenzitiv, -leggyakrabban okoz superscant, mivel generalizált folyamatról van szó
1.Osteoporosis -igen gyakori -csontdensitometriával igazolható, -szcintigráfia: esetleges pathologiás fracturák igazolása traumák, microtraumák után. 2.Osteomalacia -chronikus veseelégtelenségben (1,25-Dihydroxicholecalciferol) -phenobarbital -diphenylhydantoin Lokalizáciok: bordák, pubis, femur proximálisan, scapula lateralis szélein Rtg: osteopeania, pseudofracturák (milkman fracturák) Szcintigráfián: multiplex fokozott aktivitásfelvételü területek Differenciálás: metastasis
3.Hyperparathyreosis -korai diagnózis miatt a csontlaesiok prevalenciája csökkent Primér: MPM hyperplázia, adenoma Rtg: demineralizácio, erosio Lokalizációk: koponyaboltozat, mandibula, acromioclaviculáris izületek, sternum, lateralis humerus epycondilus, kezek Lágyszövet calcificációk gyakoriak: tüdő, gyomor, vese, sziv, perarticulárisan Szcintigráfia ritkán pozitiv Secunder: -általában vannak szcintigráfiás jelei: superscan vagy focalis laesiok: ujjpercek, metacarpusok, costochondralis izületekben
IZÜLET PROTÉZIS SZCINTIGRÁFIÁS VIZSGÁLATA -csipőizület total endoprotézise -térdizület protézise Fájdalmat okozó komplikációk: -lazulás -heterotop csont formácio (paraartikularis ossificatio: PAO) -gyulladás (bursitis) -rögzités sebészeti lazulása -fractura/dislocatio
A csontszcintigráfia elsősorban a lazulás és gyulladás differenciáldiagnózisában hasznos. Mindig Rtg.-nel kell előbb vizsgálni.
Normális szcintigramm: -normál perfúzió és vértartalom -a protézisnek megfelelöen "hideg" terület -a késői, csontszcintigráfiás felvételeken: a mütét után 9-12 hónapig (36 hónap) a protézis körül fokozott radiofarmakon dúsulás látható -mérsékelten fokozott felvétel a trochantereknek megfelelően normálisnak számit -kontrollként az ellenoldali csipő vizsgálható Lazulás esetében: -normál perfúzió és vértartalom látható, körülirtan fokozott radiofarmakon felvétellel gyakran a protézis distalis femuralis csúcsán. Diffuzan fokozott felvétel a protézis körül ritka! (Megjegyzés: a gyulladás csaknem mindig lazulással jár!) Gyulladás esetében: -fokozott perfúzió, vértartalom és diffúzan fokozott felvétel a késői képeken a protézis körül.
TRAUMA Fracturán átesett betegeknél egyéb ok miatt elvégzett szcintigráfiánál tudni kell: a radiofarmakon felvétel dinamikája: 1.akut fázis (3-4 hét) 2.subakut fázis (2-3 hónap) 3.chronikus fázis (1-2 év) 2/3-a 1 éven belül nem látható a szcintigráfián 90%-a 2 éven belül nem látható a szcintigráfián A fractura tipusától is függ a szcintigráfiás kép: -nem komplikált: 90%-a 2 éven belül normál -nyilt/repozicio után 50% normális 3 éven belül -komplikált fractura estén : intenziv ábrázolodás Gyermekbántálmazás igazolására, igazságügyi orvostani indikáció, ritka.
STRESS FRACTURA -sportolók, táncosok, vagy tréning nélküli folyamatos expositio -differenciálás: *periostealis reakcio *valódi stress fractura -leggyakrabban a tibia distalis 2/3-ában
SHIN SPLINTS (Enthesiopathia) = az izmok tapadási helyén létrejött periostealis reakcio, csontérintettség nélkül -leggyakoribb lokalizácio: tibia diaphysysének posterior-medial részén, -ritkán: symphysis, Achilles in tapadásánál
PAGET KÓR
-oka ismeretlen -mechanizmus: fokozott csontrezorbcio majd inkomplett csontosodás -lehet tünetmentes vagy fájdalmas -komplikáciok: pathologiás fracturák degenerativ izületi betegség malignus transzformácio ( 1%) -Rtg: lyticus majd blasticus végül scleroticus laesio -Szcintigráfián: fokozott perfúzió ,vértartalom és csontábrázolodás a lyticus és blasticus fázisban Laesiok eloszlása: medence (70-80%), L-D-gerinc, femur, koponya, scapula, tibia, humerus Szenzitivitás: 60%-ban Rtg+szcintigráfián 27%-ban csak szcintigráfián 13%-ban csak Rtg-n Differenciálás: metastasis
ASEPTICUS NECROSIS -leggyakrabban: combfej Okok: vérellátás megszakadása (fractura, metabolikus betegségek, haemolyticus anaemia, Gaucher-kór, polycythemia vera, vasculitis, zsirembolizácio, steroidok)
Szcintigráfia: korai fázisban: körülirt hideg terület, majd később a reparácios folyamatok ill. a kialakuló osteoarthritis miatt intenziv csontfelvétel.
REFLEX SYMPATHIKUS DYSTROPHIA (Sudeck atrophia, szindróma) -fájdalom, gyengeség, oedema, dystrophia Okok: trauma, arthritis, tendinitis, gyulladás, tumor, herniált discus,herpes zoster Szcintigráfián: (97%-os specificitás és szenzitivitás) -3 fázisban: fokozott perfúzió, vértartalom és diffúz felvétel az érintett végtagban
IZÜLETI SZCINTIGRÁFIA Gyulladásos (és nem gyulladásos) eredetü reumatikus betegségekben. A szcintigráfia előnyei: -egésztest összehasonlitó vizsgálat, valamennyi izületről -korai fázisban igazolhatja a gyulladást -kvantifikácio lehetséges (sacroilacalis index- pl.spondylitis ankylopoetica) -elérhető -therápia illetve a folyamat aktivitása folyamatában követhető (follow-up) -gyulladás vizsgálattal a specificitás növelhető (jelzett Fvs, MoAb, HIG, Tc-antiCD4)
REUMATIKUS BETEGSÉGEK OSZTÁLYOZÁSA:
Gyulladásos eredetüek ------------------------------------
Nem gyulladásos eredetüek -----------------------------------------
A.Diffúz kötőszöveti betegségek
A.Degenerativ izületi betegségek (Osteoarthritis,osteoarthrosis)
-Rheumatoid arthritis -Fiatalkori rheumatoid arthritis -Systemas lupus erythematosus -Systemas sclerosis -Polymiositis/Dermatomyositis -Vasculopathiak (necrotizáló) -Sjörgen syndroma B.Spondylarthropathiak
-Spondylitis ankclopoetica -Reiter syndroma -Arthritis psoriatica -Arthritis + IBD C.Infectios
-Bacterialis -Viralis -Gombák -Paraziták D.Kristályok okozta arthropathiak
-Köszvény (monosodium-urath) -Calcium pyrophosphat (álköszvény) -Apatitok -Oxalatok
-primér -secundér B.Trauma C.Neuropathia
-Charcot izületek -Compressios -Reflex sympathikus dystrophia D.Nem izületi reumatikus eredet
-Fybromyalgia,fibrositis -"Low-back pain" és intervertebralis discus rendellenességek -Tendinitis, bursitis -Ganglion cystak -Fasciitis -Vasomotorikus eredetüek
IZÜLETI BETEGSÉGEK LOKÁLIS RADIONUKLID THERÁPIÁJA Indikáciok:
-izületi gyulladásos folyamatok kezelése: systémás gyulladáscsökkentők lokális (steroid) kezelés lokális izotóp kezelés *rheumatod arthritis *arthritis psoriatica *spondylitis ankylopoetica *osteoarthritis Az izületi kezelés eredménye: Synoviolisis, Synoviorthesis
Radiofarmakonok: Izotóp
T 1/2 (nap)
Béta-Energia (MeV)
Gammaenergia(MeV)
Hatótávolaság (mm)
Részecske méret(mm)
Au-198 Y-90
2.7 2.7 0.1 9.4 3.7 1.95 26.8 hr
0.96 2.25 1.28 1.07 0.34 0.8 0,666
0.41(96%) 0 0.09(4%) 0.14(9%) 0.03 0.1(28%) 0,080
0.8 3.8 1.4 0.9 0.3 0.7
0.02 0.1 5 0.01
Dyprosium-165
Re-186 Er-169 Sa-153 Ho-166
Aktivitásmennyiség:
Y-90 esetében: -térd: 185MBq -boka:185 -csipő: 185 -Váll: 110 -könyök: 95 Re-186-rheniumsulfid és Er-169-erbium citrát esetében: -kis izületekben: MCP, MTP, IP 10-40 MBq Izületi terápia: hatásos, mellékhatások nélküli, költség hatékony
A csontszcintigráfia módszertana – asszisztensi feladatok -gamma kamerától függöen: *analóg *digitális *spot felvételek *egésztest felvétel 1.analóg: -spot: *preset count: ant. mellkas 700 kcts begyüjtés a csontváz egyéb területeinek leképezése ezzel az idővel (igy a felvételek összehasonlithatók !!!) *ID: nem
2.digitális: -spot: hasonlóan az analóggal -egésztest: gamma kamerától függöen: gantry mozog / az ágy mozog alapelvek: *egy irányból (pl. anterior) az egésztest felvételen legalább 1500 kcts legyen begyüjtve *ennek megfeleöen kell beirni a scan sebességét: pl. 10 cm/min *sebesség meghatározása: aktuális beütésszám a mellkas fölött vagy ha van rá lehetöség: ID meghatározással (pl. 1000 cts/mm²) *maszkolás Felvételek paraméterei: Tc-csatorna, 20%-os ablak, legalább 256x256x16-os mátrixban ill. egésztest esetében speciális mátrixban:
Speciális felvételek, módszerek: -háromfázisú szcintigráfia: ismert lokalizációju kóros csontfolyamat perfúziójának (=vérátáramlásának) és vértartalmának vizsgálatára alkalmas módszer: 1-es fázis: perfúzió: gyors dinamikus felvételsorozat (pl. 60x 1 s. kép) 2-es fázis: vérpool 3-as fázis: csontszcintigráfia
Módszer: -a radiofarmakon beadása a kamera elött történik, a látómezőben a vizsgált területtel -Fontos, hogy mindkét oldal (kóros, egészséges) benne legyen a látómezőben ha erre egy mód van (pl. térdek, csipőizületek) -SPECT -ülőfelvétel -vertex felvétel -nagyitott, pinhole felvételek -kvantitativ kiértékelés
Asszisztensi feladatok: -a radiofarmakon beadásakor a beteget tájékoztatni kell a vizsgálat menetéről és a teendökről (folyadék fogyasztás, vizelés, ruha kontaminácio) -a leképezés a radiofarmakon beadását követöen legkorábban 2 óra múlva kezdödhet -vizsgálat elött a beteg vizeljen
-vizsgálat elött vagy közben a következő adatokat kell felirni: *volt-e a betegnek az elmúlt 2 évben valamilyen traumája, csottörése vagy a csontot érintő mütétje *van-e a betegnek csontfájdalma, hol? Tumoros beteg vizsgálatánál, metastasis keresés esetén: *volt-e a betegnek egyéb mütétje (pl. mamma, prostata) *kapott-e a beteg sugártherápiát, mikor, milyen területre *kapott-e a beteg kemotherápiát, mikor, mennyit? -Dokumentáció: film, számitógépes felvételek kinyomtatása
