Ekonomika úhrad ošetřovatelské péče. Zpracoval: Ing. Pavel Novák

Ekonomika úhrad ošetřovatelské péče Zpracoval: Ing. Pavel Novák

          25. 2. 2015

Obsah Financování ošetřovatelské péče v PZSS Výnosy, náklady

Vývoj Hodnoty bodu Výkonu 06613 Regulace plateb

Mechanizmy regulace Memorandum Dodatky ke Zvláštní smlouvě Výpočty při podepsání dodatků podle memoranda Nová Zvláštní smlouva Podmínky úhrad v roce 2015 Ostatní zdravotní pojišťovny Závěr

Financování zdravotnických služeb v PZSS Jaké výnosy lze použít na financování zdravotní péče: Úhrady od klientů? Ne! Dotace na poskytování sociální služby? Ne! Příspěvek zřizovatele? Ano, ale mohou být zřizovatelem 

určené podmínky!

Platby od zdravotních pojišťoven? Ano! Dary? Ano!

Financování zdravotnických služeb v PZSS Mzdové náklady ZP – mzdové prostředky + soc. a zdrav. 

odvody + OON + FKSP + náhrady mezd

Režie: Zdravotnický materiál Kancelářský materiál, OOPP Užívání nebytových prostor – nájemné za m² v místě obvyklé Vybavení nebytových prostor – průměrná životnost 15 let Náklady na režijní pracovníky (eko + stravování), ostatní režijní 

pracovníci jsou zahrnuty v nájmu 

Financování zdravotnických služeb v PZSS

Z  několika  příkladů  je  možno  učinit  tyto 

závěry:

Náklady na ošetřovatelskou péči v ZPSS se rovnají mzdovým 

prostředkům  vyplaceným  zdravotnickým  pracovníkům,  které  vynásobíme koeficientem 1,45 – 1,55 podle druhu služby a její  cílové skupiny, velikosti zařízení a lokality poskytování SS.

• Náklady na ošetřovatelskou péči v ZPSS se rovnají mzdovým nákladům 

zdravotnických  pracovníků,  které  vynásobíme  koeficientem  1,08  –  1,12  podle  druhu  služby  a  její  cílové  skupiny,  velikosti  zařízení  a  lokality  poskytování SS.

Vývoj plateb za OP Vývoj hodnoty bodu: Od 1. 1. 2007 do 30. 6. 2008……….1,00 Kč/bod Od 1. 7. 2008 do 31. 12. 2008……..1,03 Kč/bod Od 1. 1. 2009 do 31. 12. 2014……..0,90 Kč/bod Od 1. 1. 2015……………………………….0,99 Kč/bod

Regulace plateb od ZP - vývoj V  roce  2011  rozeslala  VZP  úhradové  dodatky,  které  obsahovaly  regulaci  podle 

úhradové  vyhlášky.  Na  tlak  ze  strany  poskytovatelů  a  APSS  ČR  rozeslala  VZP  nové dodatky bez regulace.

V  roce  2012  rozeslala  VZP  úhradové  dodatky,  které  obsahovaly  regulaci  podle 

úhradové  vyhlášky.  I  přes  tlak  poskytovatelů  a  APSS  ČR  na  regulaci  trvala!  Důsledek:

 Mnoho  PZSS  nepodepsalo  úhradové  dodatky  a  vznikl  bezprávní  stav,  který  VZP 

nevadil a postupovala tak, jako by byly úhradové dodatky podepsány  V desítkách případů PZSS vznikla škoda a byly podány žaloby k soudu  Ostatní ZP k regulaci buď nepřistoupily nebo regulaci provedly až od 50­ti unikátních 

pojištěnců, což nemělo vliv na PZSS

 Vyjednáváni  o  roku  2012  definitivně  ukončila  až  dohoda  mezi  VZP,  APSS  ČR a  AK 

ČR v roce 2014

Regulace plateb od ZP - vývoj V  roce  2013  postupovala  VZP  stejně,  jako  v  roce  2012  s 

tím,  že  na  konci  tohoto  roku  vstoupila  do  vyjednávání  s  VZP i AK ČR

Podmínky úhrad a regulace pro roky 2013 a 2014  řeší až 

memorandum  podepsané  na  základě  dohody  mezi  VZP,  APSS ČR a AK ČR na konci června 2014

Mechanismus regulace podle úhradové vyhlášky – 2012 a 2013  Regulační mechanismus je popsán v úhradové vyhlášce pro rok 2012 a 13 – v Příloze č. 1 části B) 

bodu  2.  písm.  b).  Zde  je  uvedeno,  že  zdravotní  péče  je  hrazena  podle  seznamu  výkonů,  kdy  je  stanovena hodnota bodu ve výši 0,90 Kč do 100% objemu vypočteného takto: POPho 

PBro x ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  POPro 

kde:   PBro ­ celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů 

za referenční období 

 POPho ­ počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období   POPro  ­  počet  unikátních  pojištěnců  ošetřených  zdravotnickým  zařízením  v  dané  odbornosti  v 

referenčním období

Mechanismus regulace podle úhradové vyhlášky – 2014              PBref    x   UOPho VS = (HB – FS)*min [ 1; ( ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ) ]                               PB ho   x   UOPref kde: HB  

hodnota bodu (pro rok 2014 = 0,90 Kč)

PBref celkový počet poskytovatelem vykázaných a  v referenčním období

zdravotní pojišťovnou uznaných bodů 

PBho celkový počet poskytovatelem vykázaných a  v hodnoceném období

zdravotní pojišťovnou uznaných bodů 

UOPref celkový počet unikátních pojištěnců v referenčním období UOPho celkový počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do  kterého se nezahrnou unikátní  pojištěnci, na které byl vykázán pouze  zdravotní výkon 0913 (telefonická konzultace ošetřujícího lékaře s  pacientem) *min

funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší

Mechanismus regulace podle úhradové vyhlášky – 2014 Regulační mechanizmus je popsán takto:

HBred = FS + VS kde: HBred je výsledná hodnota bodu použitá  v hodnoceném  období pro oceňování  poskytnutých zdravotních výkonů FS 

je fixní složka úhrady (pro rok 2014 = 

0,40 Kč)

VS

je variabilní složka úhrady spočtená 

podle vzorce:

Memorandum Nabídka VZP na počátku vyjednávání zněla takto: Regulace na 120 % referenčního období pro roky 2013 a 

2014 pro všechny poskytovatele.

Podmínkou  je  zastavení  probíhajících  soudních  sporů 

všech nebo alespoň většiny zařízení. 

Memorandum Dohoda mezi VZP, APSS ČR a AKČR Rok 2012: Zůstává uzavřen s výjimkou soudních sporů Rok 2013: oproti referenčnímu období (rok 2011) se 

zvyšuje objem neregulované péče o 70%

Rok 2014: oproti referenčnímu období (rok 2013) se 

zvyšuje objem neregulované péče o 5%

Memorandum Dohoda o smluvní pokutě při vykazování neindikované 

ošetřovatelské péče (trojnásobek objemu)

Soudní spory: Soud 1. stupně bez rozsudku – stažení žaloby Soud 1. stupně s rozsudkem – respektování rozsudku  Neuplynula lhůta pro odvolání ­ nebude podáno odvolání  Bylo podáno odvolání – odvolání bude staženo

Odvolací soud s rozsudkem – respektování rozsudku  Neuplynula lhůta pro dovolání ­ nebude podáno  Podáno dovolání k nejvyššímu soudu – dovolání bude staženo

Dodatek ke ZS podle memoranda -nasmlouvání nových obchodních podmínek-

Rok 2012 při podpisu dodatku: Od vyúčtování uplynul rok a půl (březen 2013) Rok je uzavřen s výjimkou soudních sporů. Vypořádání 

soudních sporů dle memoranda.

Při nepodepsání dodatku: Případné soudní spory pokračují

Výpočet při podepsání dodatku rok 2013 Rok 2013 při podpisu dodatku: POPho   PBro x ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ x 1,7

POPro   kde:   PBro  ­  celkový  počet  zdravotnickým  zařízením  vykázaných  a  zdravotní  pojišťovnou 

uznaných  bodů  za  referenční  období  –  rok  2011  –  jedná  se  o  body  přepočtené  podle  metodiky roku 2013 (výkony 06613)

 POPho  ­  počet  unikátních  pojištěnců  ošetřených  zdravotnickým  zařízením  v  hodnoceném 

období, tj. v roce 2013

 POPro ­ počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti 

v referenčním období, tj. v roce 2011

Výpočet při nepodepsání dodatku rok 2013 Rok 2013 při nepodepsání dodatku: POPho  PBro x ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  POPro 

Vzorec je bez koeficientu 1,7!

Výpočet při podepsání dodatku podle memoranda rok 2014

Variabilní složka úhrady VS má tento výpočetní vzorec:

              PBref    x   UOPho VS = (HB – FS)*min [ 1; 1,05 x  ( ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ) ]                                                PB ho   x   UOPref

Výpočet při nepodepsání dodatku podle memoranda rok 2014 Variabilní složka úhrady VS má tento výpočetní vzorec:

    PBref    x   UOPho VS = (HB – FS)*min [ 1; ( ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ) ]                                     PB ho   x   UOPref Ve vzorci schází koeficient navýšení objemu 

neregulované péče 1,05 a navíc nelze jako referenční  období brát rok 2013

Nová Zvláštní smlouva s VZP Dohodnutý  text  nové  Zvláštní  smlouvy  s  VZP  je  podle 

mých zjištění u PZSS bez výhrad

Návrh  nové  Zvláštní  smlouvy  je  jen  o  poskytování 

ošetřovatelské péče. Vyplývá to z § 17a zákona č. 48/1997  Sb.  o  veřejném  zdravotním  pojištění.  Jeho  změnou  provedenou  zákonem  369/2011  Sb.  byla  vyňata  z uvedeného paragrafu rehabilitační péče, a proto není ani  v nové zvláštní smlouvy pro roky 2015

Nová Zvláštní smlouva s VZP U přílohy č. 3 nové Zvláštní smlouvy bylo dojednáno toto: Pan Ing. Kabátek, generální ředitel Vaší pojišťovny sdělil, že 

v jednotlivých  případech,  kdy  byly  výkony  fyzioterapeutů  dosud nasmlouvány s PZSS, přebírá VZP tento závazek dál,  tedy  v  navazujícím  smluvním  vztahu.  Předpokladem  je,  že  budou splněny technické i personální podmínky. Dále platí i  nadále,  resp.  bude  platit  v r.  2015  možnost  zařazení  fyzioterapeutů  do  přílohy  smlouvy  pro  účely  výkonů  odbornosti  913  (zejména  kódu  06613  ve  smyslu  ošetřovatelské rehabilitace).   

Nová Zvláštní smlouva s VZP tzv. ošetřovatelská rehabilitace O co žádat a jak? V  části  Seznam  pracovníků  poskytujících  péči  na 

pracovišti (seznam č.1):  u fyzioterapeutů změnit kategorii  pracovníka z K2 resp. K3 na kategorii S2 (jen pro výkon  ošetřovatelské rehabilitace)

V  části  Součet  kapacit  pracovníků  poskytujících  péči:  V 

kategorii S2 zvýšit kapacitu o fyzioterapeuty

Uvedené 

změny  jednotlivě!!!

musí 

každé 

zařízení 

vyjednat 

Podmínky úhrad v roce 2015 - současný stav VZP by měla akceptovat tyto dohodnuté podmínky:  Hodnota bodu: 0,99 Kč s fixní složkou 0,49 Kč  Referenčním obdobím bude rok 2013 bez navýšení (bez koeficientu KN)

Citace ze Zvláštní smlouvy: Pobytové zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté ošetřovatelské péče předává 

Pojišťovně  jednou  měsíčně  vyúčtování  této  péče  fakturou  s  příslušnými  přílohami,  pokud  se  smluvní  strany  nedohodnou  na  předávání  vyúčtování  za  delší  období.  Faktura  obsahuje  náležitosti  účetního  dokladu8.  Náležitosti  přílohy  jsou  obsaženy  v  Metodice,  nebo  se  v  souladu  s  Metodikou  upřesní  ve  smlouvě.  V  případě,  že  faktura  neobsahuje  náležitosti  účetního  dokladu  nebo  příloha  neobsahuje  náležitosti  podle  dohodnuté  Metodiky  nebo  smlouvy,  má  Pojišťovna  právo  ji  odmítnout  a  vrátit  bez  zbytečného  odkladu Pobytovému zařízení k doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží  lhůta splatnosti až od termínu jejího opětovného převzetí Pojišťovnou.

Podmínky úhrad v roce 2015 - současný stav Pojišťovna  provede  úhradu  ošetřovatelské  péče 

poskytnuté jejím pojištěncům, vyúčtované v souladu s  právními  předpisy  a  smlouvou.  Poskytnutím  úhrady  není  dotčeno  právo  Pojišťovny  k  provádění  následné  kontroly  proplacených  vyúčtování  v  rozsahu  a  za  podmínek  stanovených  právními  předpisy  a  smlouvou.  Pokud  při  následné  kontrole  zjistí  chyby  v  dokladech,  postupuje  podle  Metodiky  a  Pravidel.  Odmítnutí  úhrady  nebo  části  úhrady  Pojišťovna  bez  zbytečného  odkladu  Pobytovému zařízení písemně zdůvodní. 

Podmínky úhrad v roce 2015 - současný stav Rozeslaný úhradový dodatek na rok 2015:  Hodnota bodu: 0,99 Kč s fixní složkou 0,49 Kč (souhlasí v vyjednanými podmínkami)  Referenčním  obdobím  bude  rok  2013  bez  navýšení  (souhlasí  s  vyjednanými 

podmínkami, koeficient KN = 1,00)

 Předběžná úhrada ve výši jedné dvanáctiny 105% objemu úhrady za referenční období 

(v rozporu s vyjednanými podmínkami, smlouvou i s podmínkami roku  2014)

 Dodatek  zcela  vynechává  režim  opravných  prostředků  z regulace,  který  je  popsán  ve 

vyhlášce  č.  324/2014  Sb.,  příloze  1,  odstavci  B)  2.  d).  (možnost  odůvodnit  navýšení    objemu ošetřovatelské péče)  Našel jsem v dodatku i diskriminaci tuzemských klientů (viz článek IV odstavec 2)) ­ 

když budeme ošetřovatelskou péči poskytovat cizincům, budeme bez regulace.

Co znamená předběžná platba navržená VZP Předběžná úhrada podle VZP je spočtena: z počtu bodů z roku 2013, kde není proveden přepočet 

metodiky 45 na 46 bodů za výkon 06613

bod je hrazen 0,90 Kč/bod a ne 0,99 Kč bod  celkový objem je navýšen o 5%.

•        Krátký výpočet: VZP – její výpočet: Rok 2013…. 1.000.000 bodů/měsíc  Zálohy: 1.000.000 x 0,90 x 1, 05 = 945.000,­ Kč/měsíc

Co znamená předběžná platba navržená VZP  Rok 2015 podle dohody:

(1.000.000 bodů/měsíc + 95.000 výkonů 06613 (přepočet metodiky)) x 0,99 

Kč/bod = 1.084.050 Kč/měsíc

 Porovnání výpočtů:  1.084.050 – 945.000 = 139.050 Kč/měsíc

Při  měsíčních  výkonech,  které  představují  jeden  milion  bodů  bude  v 

letošním  roce  pojišťovna  až  do  vyúčtování  zadržovat  měsíčně  139.050  Kč.  Ročně se jedná o částku 1.668.600 Kč!!! Jen u našeho Domova se jedná o  částku cca 700.000 Kč.

Předběžná  úhrada  ve  výši  jedné  dvanáctiny  105%  objemu  úhrady  za 

referenční  období  je  v  rozporu  s  vyjednanými  podmínkami,  Zvláštní  smlouvou i s podmínkami platnými v roce 2014.

Doporučení – další postup Doporučení směrem k PZSS:  Doporučení:  nepodepisovat  dodatek  tak,  jak  doporučil  pan  Ing.  Horecký 

Ph.D.,MBA  ve  svém  e­  mailu  ze  dne  11.  2.  2015.  Jeho  e­mail  je  v  souladu  s  vyjednáváním APSS ČR a AK ČR a dostali ho všichni členové APSS ČR.

 Zaslat protinávrh podle zpracovaného návrhu  Zachovat jednotu PZSS i tam, kde se podpis může zdát výhodný (zdání klame) i 

tam, kde dochází od jednotlivců k dezinformacím. Na valné hromadě APSS ČR  dostali vyjednavači jasný mandát od členských organizací.

Doporučení k vyjednáváním: Udělat vše pro zachování jednoty APSS ČR a AK ČR.

Další postup Jednání s VZP je naplánováno na 3. 3. 2015 Pokud  tato  jednání  nedopadnou  pro  PZSS  dobře,  asi  bude 

vhodné informovat o jednáních politiky ze Správní a Dozorčí  rady  VZP.  Vždyť  ve  Správní  radě  je  30  členů  a  z  toho  20  politiků  volených  Poslaneckou  sněmovnou  a  v  Dozorčí  radě  je  13  členů  a  z  toho  10  politiků  volených  Poslaneckou  sněmovnou. 

Zároveň  by  o  vzniklé  situaci  s  VZP  měli  vědět  Hejtmani 

jednotlivých  krajů  s  tím,  že  by  mohli  svou  společnou  autoritou zapůsobit na VZP (Správní a Dozorčí radu).

Česká průmyslová zdravotní pojišťovna Úhradový dodatek – vyjednané podmínky: Navýšení hodnoty bodu – 0,99 Kč/bod s fixní hodnotou 

0,49 Kč/bod

Referenční období: rok 2013  KN (koeficient v regulačním vzorci): KN = 1,0

Fakturace 1/15: 0,99 Kč/bod

Česká průmyslová zdravotní pojišťovna - zasílaný dodatek S rehabilitační péčí není problém­ původní smlouva Hodnota bodu: 0,90 Kč/bod Vyúčtování do 120 dnů po skončení roku 2015, jedná se o 

zálohy? Nebo skrytou regulaci?

Nepodepisovat! Nové  vyjednávání,  ze  kterého  vyplynula  akceptace 

původních vyjednaných podmínek

Fakturace 1/2015: 0,99 Kč/bod

ZPMV Zvláštní smlouva platná Úhradový dodatek – vyjednané podmínky: Navýšení hodnoty bodu – 0,99 Kč/bod s fixní hodnotou 0,49 

Kč/bod

Referenční období: rok 2013  Regulace od 50­ti a více unikátních pojištěnců

Úhradový dodatek – dle vyjednaných podmínek Fakturace 1/15: 0,99 Kč/bod

VoZP Zvláštní smlouva platná Úhradový dodatek – vyjednané podmínky: Navýšení hodnoty bodu – 0,99 Kč/bod  Referenční období: rok 2013  Bez regulace

Úhradový dodatek – není ještě rozeslán Fakturace 1/15: 0,99 Kč/bod

Oborová zdravotní pojišťovna Zvláštní smlouva platná Úhradový dodatek – vyjednané podmínky: Navýšení hodnoty bodu – 0,99 Kč/bod s fixní hodnotou 

0,49 Kč/bod

Referenční období: rok 2013 

Oborová zdravotní pojišťovna - zasílaný dodatek • Navýšení hodnoty bodu – 0,99 Kč/bod s fixní hodnotou 

0,49 Kč/bod

Regulace ano Referenční období 2013 Koeficient navýšení KN = 1,05 Pozor! Nad objem bodů 1,05 neproplácí pojišťovna nic! Nepodepisovat!

V současné době jsou znovu vyjednávány podmínky. Hodnota bodu (i 

fixní bude dodržena)

Fakturace 1/2015: 0,99 Kč/bod

Ostatní zdravotní pojišťovny Ostatní  zdravotní  pojišťovny  akceptují  zvýšenou  hodnotu 

bodu  (tj.  0,49/0,99  Kč)  se  stejnými  regulačními  mechanismy   nebo  zcela  bez  regulace  jako  v  r.  2014  (na  vyjádření čekáme ještě od Bratrské revírní ZP).

Obecně  k  fakturaci:  Pokud  v  termínu  fakturace  nebudou 

mít PZSS od některé zdravotní pojišťovny ještě podepsaný  úhradový dodatek, pak budou fakturovat přesto 0,99 Kč za  bod  a  příp.  rozdíl  (dle  parametrů  úhradového  dodatku  s  danou  ZP)  může  být  následně  vyrovnán  v  tzv.  opravné  fakturaci v dalším období.

Závěr Chtěl bych poděkovat za možnost vystoupení Chtěl bych poděkovat vyjednávačům APSS ČR i AK ČR 

za  jejich  úsilí  při  nastavování  podmínek  úhrad  ošetřovatelské  péče  pro  pobytová  zařízení  sociálních  služeb

Děkuji za pozornost Ing. Pavel Novák únor 2015 Mobil: 731 449 310 e­mail: [email protected]