Eicelvitrificatie: voor wie eigenlijk?

Eicelvitrificatie: voor wie eigenlijk? ONDERZOEK

Een dwarsdoorsnede-onderzoek Eva M.E. Balkenende, Taghride Dahhan, Sjoerd Repping, Annemieke A. de Melker, Fulco van der Veen en Mariëtte Goddijn

Doel Onderzoeken voor welke indicaties vrouwen hun eicellen laten invriezen. Opzet Dwarsdoorsnede-onderzoek. Methode Inventarisatie van de indicaties bij alle vrouwen die tussen 1 mei 2006 tot en met 31 december 2013 eicellen lieten invriezen of die startten met ovariële simulatie met de intentie om eicellen te laten invriezen in het AMC. De indicaties werden onderverdeeld in 6 groepen: geen of onvoldoende zaadcellen tijdens het IVF- of ICSI-traject, te starten gonadotoxische behandeling, al of niet geplande ovariumchirurgie, overig risico op premature ovariële insufficiëntie, eerdere chemotherapie en leeftijdsgebonden afname van de vruchtbaarheid. Resultaten Gedurende de studieperiode ondergingen 298 vrouwen ovariële stimulatie voor eicelvitrificatie. De meeste vrouwen (n = 98, 33%) lieten eicellen invriezen vanwege leeftijdsgebonden afname van de vruchtbaarheid. Geplande chemotherapie was voor 81 vrouwen (27%) de reden om eicellen te laten invriezen. Conclusie Met het invriezen van eicellen is het voor vrouwen mogelijk om de kans op succesvolle invulling van een kinderwens in de toekomst te vergroten. De toekomst moet uitwijzen of de voordelen van eicelvitrificatie opwegen tegen de kosten en risico's.

Academisch Medisch Centrum, Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Amsterdam. Drs. E.M.E. Balkenende en drs. T. Dahhan, arts-onderzoekers; prof.dr. S. Repping en dr. A.A. de Melker, klinisch embryologen; prof.dr. F. van der Veen en dr. M. Goddijn, gynaecologen. Contactpersoon: drs. E.M.E. Balkenende ([email protected]).

Het invriezen van eicellen werd mogelijk door de introductie van de vitrificatietechniek in 2005, waarbij eicellen ultrasnel worden ingevroren. Inmiddels zijn er wereldwijd meer dan 2000 gezonde kinderen geboren na toepassing van deze techniek.2-5 In de richtlijn ‘Mature oocyte cryopreservation’ van de American Society for Reproductive Medicine wordt de techniek sinds 2013 daarom niet langer als experimenteel beschouwd.6 Ook in Nederland hebben de Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Embryologie in 2008 geconcludeerd dat de techniek als standaard in Nederlandse centra voor voortplantingsgeneeskunde toegepast kan worden, waarbij wel follow-up van kinderen geadviseerd werd.7 Een voordeel van het invriezen van eicellen ten opzichte van het invriezen van embryo’s is dat er geen mannelijke partner voor nodig is en dat de vrouw in kwestie zelfstandig kan beslissen wat er in de toekomst met haar eicellen moet gebeuren. De effectiviteit van eicelvitrificatie is vergelijkbaar met cryopreservatie van embryo’s.6 In 2010 beschreven we in dit tijdschrift de techniek van eicelvitrificatie en de allereerste ervaringen in Nederland.8 Destijds werd de techniek slechts toegepast op eicellen die verkregen werden na in-vitrofertilisatie (IVF) of intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) waarbij op de dag van de follikelpunctie geen of onvoldoende zaadcellen beschikbaar waren, of bij vrouwen die een verhoogde kans op premature ovariële insufficiëntie hadden vanwege een medische behandeling of genetische aandoening.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9361

1

ONDERZOEK

Sinds 2011 wordt eicelvitrificatie ook aangeboden aan vrouwen die eicellen willen invriezen vanwege leeftijdsgebonden afname van de vruchtbaarheid. Het belangrijkste motief voor deze vrouwen is het creëren van extra tijd om een geschikte partner te vinden om vervolgens een gezin te stichten.9 Aan deze indicatiestelling ging een langdurig politiek en maatschappelijk debat vooraf waarin wetenschappers en politici zich afvroegen of de behandeling bij deze vrouwen gerechtvaardigd is.10 Uiteindelijk werd er consensus bereikt dat deze indicatie veroorloofd is, mits vrouwen goed worden geïnformeerd en er follow-up plaatsvindt.11-14 Als vrouwen hun eicellen willen gebruiken, vindt bevruchting plaats via ICSI na het ontdooien van de gevitrificeerde eicellen. De hieruit ontstane embryo‘s worden in de baarmoeder geplaatst zoals bij een IVF-behandeling met verse eicellen, tot een maximale leeftijd van 45 jaar.15 We gingen na voor welke indicaties vrouwen hun eicellen laten invriezen.

Methode We verrichtten een dwarsdoorsnedeonderzoek, waarbij we de indicaties voor eicelvitrificatie verzamelden van alle vrouwen die in de periode 1 mei 2006 - 31 december 2013 waren begonnen met ovariële stimulatie met de intentie om eicellen in te vriezen. Indicaties

De indicaties voor eicelvitrificatie hebben we verdeeld in 6 groepen, gerangschikt in de volgorde waarin ze in de praktijk als indicatie zijn erkend: • IVF of ICSI (waarbij er geen of onvoldoende zaadcellen op de dag van de follikelpunctie aanwezig zijn); • te starten gonadotoxische behandeling (chemo- of radiotherapie); • geplande ovariumchirurgie;. • overig risico op premature ovariële insufficiëntie; • eerdere gonadotoxische behandeling; • leeftijdsgebonden afname van de vruchtbaarheid. Tot de groep ‘overig risico op premature ovariële insufficiëntie’ behoorden vrouwen met een beginnende ovariële insufficiëntie (regelmatige cyclus met een vroeg-folliculair FSH > 15 U/l), met een genetische afwijking zoals een mozaïek-variant van het syndroom van Turner, of met minimaal één eerstegraads of meerdere tweedegraads familieleden die vroegtijdig in de overgang waren gekomen. Voorlichting

Alle vrouwen werden voorgelicht over de behandeling en over de risico’s van ovariële stimulatie – zoals het ontstaan van het ovarieel hyperstimulatiesyndroom – en 2

van de eicelpunctie, bijvoorbeeld infectie, bloeding en urineweginfectie. Er werd benadrukt dat wij bij een toekomstig verzoek om de eicellen te gebruiken, de medische en sociale situatie opnieuw zouden beoordelen voorafgaande aan een eventuele bevruchting van eicellen en plaatsing van embryo’s. Vrouwen werden tevens ingelicht over de zwangerschapskansen. Daarnaast werden zij geïnformeerd over het follow-uponderzoek waarin hun kinderen die met behulp van ICSI waren verwekt tot de leeftijd van 5 jaar zouden worden gevolgd. Hiervoor dienden de vrouwen schriftelijke toestemming te geven. Het huidige follow-uponderzoek bestaat uit het opvragen van de gegevens van de zwangerschap en de bevalling, het invullen van vragenlijsten door de ouders en het verrichten van lichamelijk onderzoek bij de kinderen. Vrouwen met een mozaïek-variant van het syndroom van Turner kregen voor de start van de behandeling een consult bij de klinisch geneticus voor voorlichting over erfelijkheidsaspecten en reproductieve uitkomsten. Vrouwen uit de groepen ‘overig risico op premature ovariële insufficiëntie’ of ‘eerdere chemotherapie’ werden voorgelicht over de kans op een tegenvallende opbrengst van de ovariële stimulatie vanwege een al bestaande verminderde ovariële reserve. Analyse

We verzamelden gegevens over de indicaties uit de medische statussen en de afdelingsdatabase. Voor de analyse gebruikten wij SPSS, versie 21.0.

Resultaten Van mei 2006 tot en met 31 december 2013 begonnen 298 vrouwen met ovariële stimulatie om eicellen in te vriezen of voor een reguliere IVF- of ICSI-behandeling waarbij uiteindelijk eicellen werden ingevroren. De grootste groep, bestaande uit 98 vrouwen (33%), liet eicellen invriezen vanwege een leeftijdsgebonden afname van de vruchtbaarheid. Geplande chemotherapie was voor 81 vrouwen (27%) reden om eicellen te laten invriezen. De verschillende indicaties en het aantal vrouwen per indicatie staan vermeld in de tabel.

Beschouwing De eerste eicelvitrificatie in Nederland vond plaats in 2006 en werd toegepast omdat de zaadcellen van een partner ontbraken op het moment van de eicelpunctie. Dankzij eicelvitrificatie zou het later alsnog tot fertilisatie kunnen komen: de zogenaamde uitgestelde IVF. Sindsdien heeft eicelvitrificatie zich ontwikkeld tot een techniek voor fertiliteitspreservatie bij een verhoogde kans op premature ovariële insufficiëntie. Tegenwoordig


indicatie eicelvitrificatie

♀; n

IVF of ICSI geen of onvoldoende zaadcellen bij follikelpunctie productieproblemen van het semen bacteriële infectie van het semen eiceldonatie intracavitaire poliep overig* te starten gonadotoxische behandeling oncologisch mammacarcinoom ziekte van Hodgkin non-Hodgkin cervixcarcinoom anuscarcinoom pancreascarcinoom niet-oncologisch ziekte van Wegener myelopathie sikkelcelziekte

52 9 2 1 1 2

66 5 2 2 1 1 2 1 1

indicatie eicelvitrificatie ovariumchirurgie endometriose cystectomie teratoom recidiverende mucineuze cystadenomen ovariumtorsie dermoïdcyste draagster van BRCA-1-mutatie, preventieve adnexextirpatie overig risico op premature ovariële insufficiëntie mozaïek-variant van het syndroom van Turner familiaire premature ovariële insufficiëntie beginnende ovariële insufficiëntie premature ovariële insufficiëntie† eerdere gonadotoxische behandeling ziekte van Hodgkin non-Hodgkin reumatoïde artritis osteosarcoom mammacarcinoom myelodysplastisch syndroom aplastische anemie leeftijdsgebonden afname van de vruchtbaarheid

ONDERZOEK

TABEL Indicaties van starten met ovariële stimulatie met de intentie om eicellen in te vriezen bij 298 vrouwen die in de periode van 2006-2013 in het AMC werden behandeld ♀; n

4 4 2 1 1 1 1 10 9 5 1 5 2 2 1 1 1 1 98

IVF = in-vitrofertilisatie; ICSI = intracytoplasmatische semeninjectie. * 1 koppel bij wie de testiculaire sperma-extractie (TESE) niet te plannen was en 1 koppel bij wie 1 TESE-strootje over was dat werd bewaard tot een grotere eicelopbrengst was verkregen. † Premature ovariële insufficiëntie is geen indicatie voor eicelvitrificatie. Bij een jonge vrouw met premature ovariële insufficiëntie werd 1 poging gedaan om eicellen in te vriezen, wat niet is gelukt.

wordt in het AMC fertiliteitspreservatie het meest toegepast vanwege leeftijdsgebonden afname van de vruchtbaarheid. Het verstrijken van de tijd is dan ook de ultieme risicofactor voor het ontwikkelen van ovariële insufficiëntie. Het beschrijven van de indicaties waarvoor eicelvitrificatie wordt toegepast geeft verwijzende huisartsen en medisch specialisten inzicht in de bestaande mogelijkheden. In april 2012 verscheen het rapport ‘Vitrificatie van eigen eicellen’, dat werd uitgebracht door het College voor Zorgverzekeringen.16 De vergoedingen voor het invriezen van eicellen zijn hierin vastgelegd. Alleen vitrificatie vanwege medische indicaties wordt gerekend tot verzekerde zorg. Hieronder vallen vrouwen die vanwege een medische behandeling een risico lopen op premature ovariële insufficiëntie, vanwege een medische behandeling of een

aanwijsbare oorzaak, zoals het fragiele X-syndroom, turnersyndroom (XO) of galactosemie, en vrouwen die in een IVF- of ICSI-traject zitten maar voor wie op de dag van de punctie geen of onvoldoende zaad beschikbaar is. Niet-medische indicaties

Het invriezen van eicellen vanwege zogenaamde nietmedische indicaties valt niet onder de verzekerde zorg. De niet-medische indicaties betreffen vooral alleenstaande vrouwen tussen de 30 en 40 jaar met een toekomstige kinderwens die hun eicellen willen laten invriezen. Onder de 30 jaar is er nog geen sprake van verlies van vruchtbaarheid en boven de 40 jaar is de behandeling niet meer zinvol vanwege een verminderde ovariële reserve. Als vrouwen tussen de 30 en 40 jaar eicellen laten invriezen kunnen zij de kans op zwangerschap op


3

▼ Leerpunten ▼ ONDERZOEK

• Verschillende behandelingen en aandoeningen kunnen leiden tot premature ovariële insufficiëntie. • Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd zou het risico op premature ovariële insufficiëntie en de kinderwens besproken moeten worden voorafgaand aan de start van een gonadotoxische behandeling. • De effectiviteit van eicelvitrificatie is vergelijkbaar met die van cryopreservatie van embryo’s. • Momenteel worden de meeste eicelvitrificaties uitgevoerd vanwege leeftijdsgebonden afname van de vruchtbaarheid.

latere leeftijd vergroten. Het gebruik van eerder ingevroren eicellen op latere leeftijd geeft een hogere kans op zwangerschap dan wanneer vrouwen op latere leeftijd IVF ondergaan met verse eicellen.17 De kosten van ovariële stimulatie, eicelpunctie en eicelvitrificatie bedragen 3000-5000 euro per cyclus. Als vrouwen de ingevroren eicellen willen gebruiken valt dit onder de verzekerde zorg. In een wilsbeschikking kunnen vrouwen aangeven wat er moet gebeuren met ongebruikte eicellen in het geval van overlijden of als zij deze niet langer willen gebruiken. Hierbij kunnen zij kiezen tussen vernietigen, doneren aan een ander, donatie aan de eicelbank of donatie aan de wetenschap. Op dit moment worden niet alle vrouwen die een risico lopen op premature ovariële insufficiëntie geïnformeerd.18 Uit onderzoek blijkt dat in 2011 in de regio Nijmegen maar 10% van alle jonge vrouwen met kanker werd verwezen voor counseling over fertiliteitspreservatie.19 Het is belangrijk dat artsen zich bewust worden van

de noodzaak om vrouwen tijdig te informeren over het risico op premature ovariële insufficiëntie en bij een – toekomstige – kinderwens snel voor counseling te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum voor fertiliteits preservatie. Het is goed te beseffen dat het bij alle vrouwen die eicellen laten invriezen om een geschat risico op onvruchtbaarheid gaat, en niet om zekerheden en dat er bij de meeste indicaties nog veel onzekerheid is over de grootte van het risico.20 In dit opzicht verschilt deze nieuwe vorm van fertiliteitspreservatie niet veel van het principe van verzekeren voor eventualiteiten in de toekomst die men zelf niet kan dragen. De follow-up van behandelde vrouwen en hun kinderen zal hier in de toekomst nadere gegevens over kunnen geven.

Conclusie Met het invriezen van eicellen wordt het voor vrouwen mogelijk om de kans op succesvolle invulling van een kinderwens in de toekomst te vergroten. Dit kan worden gezien als een vorm van emancipatie van de vrouw: mannen konden al tot op hoge leeftijd kinderen verwekken, voor vrouwen is dit nu ook mogelijk.13 De toekomst moet uitwijzen of de voordelen van eicelvitrificatie opwegen tegen de kosten en risico’s. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 10 september 2015 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9361

> Kijk ook op www.ntvg.nl/A9361 ●

Literatuur 1

Kuwayama M, Vajta G, Kato O, Leibo SP. Highly efficient vitrification

6

cryopreservation: a guideline. Fertil Steril. 2013;99:37-43.

2005;11:300-8. 2

Noyes N, Porcu E, Borini A. Over 900 oocyte cryopreservation babies

7 8

Online. 2009;18:769-76.

Geneeskd. 2010;154:A1715.

with slow freezing versus vitrification. Results from the National Italian 4

5

9

de Groot, M., I'm running out of time: een kwalitatief onderzoek naar de

Chian RC, Huang JY, Tan SL, et al. Obstetric and perinatal outcome in

motieven en overwegingen van vrouwen op de wachtlijst voor

200 infants conceived from vitrified oocytes. Reprod Biomed Online.

eicelvitrificatie bij het Academisch Medisch Centrum, om hun eicellen te

2008;16:608-10.

laten invriezen zonder medische indicatie. http://dare.uva.nl/cgi/arno/

Cobo A, Serra V, Garrido N, Olmo I, Pellicer A, Remohí J. Obstetric and perinatal outcome of babies born from vitrified oocytes. Fertil Steril. 2014;102:1006-15.

4

de Melker A, Verhoeve HR, Goddijn M, van der Veen F, Repping S. Voortplanting met behulp van gevitrificeerde oöcyten. Ned Tijdschr

Levi Setti PE, Porcu E, Patrizio P, et al. Human oocyte cryopreservation Registry data, 2007-2011. Fertil Steril. 2014;102:90-5. .

Repping S, Gutknecht D, Lambalk N. NVOG/KLEM-standpunt vitrificatie van humane eicellen en embryo's. Utrecht: NVOG; 2008.

born with no apparent increase in congenital anomalies. Reprod Biomed 3

Practice Committees of American Society for Reproductive MedicineSociety for Assisted Reproductive Technology. Mature oocyte

method for cryopreservation of human oocytes. Reprod Biomed Online.

show.cgi?fid=456727, geraadpleegd op 7 oktober 2015. 10 Dondorp W, de Wert G. Reageerbuisdebat; over de maakbaarheid van de voortplanting. Den Haag: ZonMw; 2012.


Brinkgreve C, Dondorp WJ, Heineman MJ, et al. NVOG/KLEMstandpunt vitrificatie van humane eicellen en embryo’s (addendum).

17 van Loendersloot LL, Moolenaar LM, Mol BW, Repping S, van der Veen F, Goddijn M. Expanding reproductive lifespan: a cost-effectiveness study on oocyte freezing. Hum Reprod. 2011;26:3054-60.

Utrecht: NVOG; 2010. 12 Dondorp W, de Wert G, Pennings G, et al; ESHRE Task Force on Ethics

18 Quinn GP, Block RG, Clayman ML, et al. If you did not document it, it

and Law. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Hum

did not happen: rates of documentation of discussion of infertility risk in

Reprod. 2012;27:1231-7.

adolescent and young adult oncology patients’ medical records. J Oncol

13 Homburg R, van der Veen F, Silber SJ. Oocyte vitrification - women’s

Pract. 2015;11:137-44. 19 Bastings L, Baysal O, Beerendonk CC, Braat DD, Nelen WL. Referral for

emancipation set in stone. Fertil Steril. 2009;91:1319-20. 14 Dondorp WJ, De Wert GM. Fertility preservation for healthy women:

fertility preservation counselling in female cancer patients. Hum Reprod. 2014;29:2228-37.

ethical aspects. Hum Reprod. 2009;24:1779-85. 15 Braat DD, Kaandorp CJ. Modelreglement Embryowet. Ned Tijdschr

20 ESHRE. Guideline on the management of premature ovarian insufficiency women with premature ovarian insufficiency. www.eshre.eu/Guidelines-

Geneeskd. 2004;148:1030-3. 16 Vitrificatie van eicellen. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2012.

and-Legal/Guidelines/Guidelines-in-development/Ovarian-insufficiency. aspx, geraadpleegd op 30 september 2015.


5

ONDERZOEK

11

Eicelvitrificatie: voor wie eigenlijk?

Recommend Documents