OBSAH ČTVRTEK, 5. 5. 2016, Blok V, 15:30 – 17:00, MALÝ SÁL Endoskopický duodeno-jejunální bypass (EndoBarrier) jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků 2. typu: efektivita a faktory predikující optimální efekt
M. Beneš, T. Hucl, P. Drastich, R. Keil, Z. Vlasáková, T. Pelikánová, P. Kaválková, M. Mráz, Z. Lacinová, M. Haluzík, J. Špičák Efektivita endoskopické léčby aktivního nevarikózního krvácení do horní části trávicího traktu
M. Konečný, V. Procházka, J. Gregar, P. Sychra
Asociace HLA-DQB1 inzerce s idiopatickou achalázií a první genotypicko-fenotypická studie s využitím klasifikace achalázie dle high-resolution manometrie
Z. Vacková, S. Niebisch, J. Becker, N. Kosiol, N. Kreuser , V. Schüller, S. Heinrichs, T.Hess, M.M. Nöthen, I. Gockel, J. Špičák, J. Schumacher, J.Martínek Vliv vodou asistovaného zavádění koloskopu a insuflace oxidu uhličitého na postprocedurální dyskomfort – biocentrická, randomizovaná studie
Přemysl Falt, Sergio Cadoni , Felix W. Leung
PÁTEK, 6. 5. 2016, Blok VII, 09:40 – 11:25, MALÝ SÁL Krvácení do střední části GIT
M. Kopáčová
PÁTEK, 6. 5. 2016, Blok XI, 14:00 – 15:15, PŘEDNÁŠKOVÝ SÁL Možnosti endoskopického řešení malých lézí tračníku
M. Kopáčová
Endosonograficky navigované výkony
str. 4
str. 5
str. 6
str. 7
str. 8
str. 9 str. 10
K. Mareš, I.Pagáč
PÁTEK, 6. 5. 2016, Blok X, 15:30 – 16:45, MALÝ SÁL Slizniční dysplázie u idiopatických střevních zánětů
MUDr. Tomáš Douda, Ph.D
PÁTEK, 6. 5. 2016, Blok XII, 15:30 – 16:45, PŘEDNÁŠKOVÝ SÁL Endoskopické řešení valvulu sigmatu
I. Mikoviny Kajzrlíková, P. Vítek, M. Chrostek
Endoskopicky asistovaná laparoskopická resekce céka s objemnou LST lézí
N.Brogyuk, M.Zavoral, Š.Suchánek
Peripankreatická nekretomie cestou perkutánně zavedeného samoexpandibilního metalického stentu
T. Huc1, P. Mačinga, Z. Vacková, J. Beran, J. Špičák
POSTEROVÁ SEKCE P01: Radiofrekvenčni ablace (RFA) u pacientů s neoplazii asociovanou s Barrettovym jicnem – prvni dlouhodobe vysledky v narodni RFA databazi
J. Krajčíová, O. Ngo, P. Falt, J. Gregar, Š. Suchánek, O. Urban, V. Procházka, M. Zavoral, O. Májek, J. Špičák, J. Martínek
2
str. 11
str. 13 str. 14 str. 15
str. 16
ENDOSKOPICKÝ DUODENO-JEJUNÁLNÍ BYPASS (ENDOBARRIER) JAKO NOVÝ TERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP U OBÉZNÍCH DIABETIKŮ 2. TYPU: EFEKTIVITA A FAKTORY PREDIKUJÍCÍ OPTIMÁLNÍ EFEKT
Autoři: M. Beneš1, T. Hucl1, P. Drastich1, R. Keil2, Z. Vlasáková3, T. Pelikánová3, P. Kaválková6, M. Mráz4, Z. Lacinová4, 6, M. Haluzík5,6, J. Špičák1 Instituce: 1 Klinika hepatogastroenterologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Česká Republika 2 Interní klinika Fakultní nemocnice Motol, Praha, Česká Republika 3 Klinika diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Česká Republika 4 III. interní klinika 1. LF Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Praha, Česká Republika 5 Endokrinologický ústav, Praha, Česká Republika 6 Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN, Praha, Česká Republika Úvod: Obezita je v současné době celosvětovou pandemií. V léčbě obezity a metabolického syndromu se osvědčila bariatrická chirurgie - zejména gastrický bypass, avšak stále s vysokým rizikem morbidity a nezanedbatelným procentem mortality. Tato rizika může eliminovat endoskopická alternativa – Endoskopický duodeno-jejunální bypass (EndoBarrier, DJBL). Metody a soubor: Do prospektivní multicentrické studie jsme zařadili 20 pacientů, obézních (BMI nad 30) diabetiků 2. typu průměrného věku 51,3 ± 2 roku se vstupním BMI (body mass index) 41,9 ± 1,0 kg/m2 a glykovaným hemoglobinem (HbA1C) 73,5 ± 4,46 mmol/mol. Pacienti měli komplexní bariatrickou péči profesionálním týmem a byli 10 měsíců léčeni DJBL. Sledovali jsme klinický efekt DJBL a faktory ovlivňující efekt léčby. Výsledky: Deset měsíců léčby DJBL vedlo k významné redukci tělesné hmotnosti (119,56 ± 3,65 vs. 130,3 ± 3,6 kg bazálně, p<0,05), BMI (38,3 ± 1,01 vs. 41,9 ± 1,0 kg/m2, p<0,05), excess weight loss (EWL) 23 % a zlepšení glykémie nalačno (8,5 ± 0,5 vs. 11,9 ± 0,83 mmol, p<0,05) i dlouhodobé glykemické kompenzace (HbA1C 56,5 ± 3,28 vs. 73,35 ± 4,46 mmol/mol, p<0,05). Implantace DJBL měla za následek významné zlepšení lipidového profilu (celkový cholesterol 4,1 ± 0,2 vs. 4,7 ± 0,15 mmol/l bazálně, p<0,05; LDL 2,4 ± 0,12 vs. 2,8 ± 0,2 mmol/l, p<0,05). Mírné bolesti do 14 dnů po implantaci se vyskytly u 72 % pacientů, do 30 dnů u 33 % a u 10 % v pozdějším období. Iniciálně nižší tělesná hmotnost, nižší výška těla a distální pozice kotvy DJBL byly identifikovány jako prediktory vyššího výskytu pooperační bolesti, avšak současně vyššího efektu DJBL. Závěr: DJBL je bezpečnou a účinnou alternativou chirurgických bariatrických metod v terapii obezity a metabolického syndromu. Nižší iniciální hmotnost a nižší tělesný vzrůst jsou prediktory vyššího efektu terapie DJBL. Projekt byl podpořen grantem IGA MZ ČR číslo NT 14083-3/2013
3
EFEKTIVITA ENDOSKOPICKÉ LÉČBY AKTIVNÍHO NEVARIKÓZNÍHO KRVÁCENÍ DO HORNÍ ČÁSTI TRÁVICÍHO TRAKTU
Autoři: M. Konečný, V. Procházka, J. Gregar, P. Sychra Instituce: II. interní klinika gastro-enterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc, Olomouc, Česká republika Úvod: kutní krvácení do horní části trávicího traktu /HGIT/ je stále závažným, život ohrožujícím stavem v medicíně. Letalita je stále vysoká, 4-9 %. Zcela zásadní význam pro další osud pacientů má včasná stabilizace nemocného a provedení urgentní ezofagogastroduodenoskopie, která je klíčovou metodou diagnostickou i terapeutickou. Endoskopická hemostáza nabízí metody injekční, mechanické a koagulační s efektivitou 60-95 %. Cíl a metodika: V letech 2013-2015 bylo na II. interní kliniku FN Olomouc přijato 478 nemocných pro projevy akutního krvácení do HGIT. U 201 z nich se jednalo o aktivní krvácení z vředové léze gastroduodena, dle Forrestovy klasifikace Ia, Ib a IIa. U všech těchto osob byla do 2 hodin od přijetí provedena ezofagogastroduodenoskopie s endoskopickou hemostázou (preferována byla kombinace níže uvedených technik). Výsledky: U 163 nemocných byla úspěšná primární endoskopická hemostáza, u 31 injekční metodou, u 27 mechanickou, u 7 koagulační a u 98 kombinací uvedených technik (efektivita primární hemostázy 81,1 %). U 5 pacientů se jednalo o nezastavitelné krvácení a ti byli přímo odesláni k operačnímu řešení, případně k pokusu o radiointervenční hemostázu. U 33 nemocných byly patrné známky pokračujícího krvácení (2 zemřeli, 3 přímo odesláni k chirurgickému výkonu). U 28 byla provedena opakovaná endoskopie (5 bez možnosti provedení další endoskopické hemostázy odesláno na chirurgii či radiologii), u 23 opakovaný pokus o hemostázu, 4 zemřeli, 3 operováni, 3 po úspěšné radiointervenční hemostáze, pouze 13 bylo úspěšně ošetřeno endoskopicky (efektivita sekundární hemostázy 56,5 %). Second look byl proveden jen v indikovaných případech u 54 osob (26,9 %). Letalita v námi sledovaném souboru byla 7,8 %. Závěr: Jednotná komplexní péče o nemocné s akutním krvácením do HGIT, časně provedená endoskopie s efektivní hemostázou (především při kombinaci technik zástavy krvácení), intenzivní monitorací nemocného a účinnou farmakoterapií snižují počet recidiv krvácení, letalitu a potřebu chirurgického řešení. K chirurgickému řešení (případně radiointervenčnímu výkonu) musí být indikováni nemocní nejpozději po druhé neúspěšné endoskopické hemostáze.
4
ASOCIACE HLA-DQB1 INZERCE S IDIOPATICKOU ACHALÁZIÍ A PRVNÍ GENOTYPICKO-FENOTYPICKÁ STUDIE S VYUŽITÍM KLASIFIKACE ACHALÁZIE DLE HIGH-RESOLUTION MANOMETRIE
Autoři: Z. Vacková1, S. Niebisch2, J. Becker3,4, N. Kosiol3, 4, N. Kreuser 2, V. Schüller3, 4, S. Heinrichs3, 4 , T.Hess3, 4, M.M. Nöthen3, 4, I. Gockel2, J. Špičák1, J. Schumacher3, 4, J.Martínek1 Instituce: 1 Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha, Česká republika 2 Department of Visceral, Transplant, Thoracic and Vascular Surgery, University Hospital of Leipzig, Lipsko, Německo 3 Institute of Human Genetics, University of Bonn, Bonn, Německo 4 Department of Genomics, Life & Brain Center, University of Bonn, Bonn, Německo Úvod: Achalázie je primární motilitní porucha jícnu, kdy dochází k poruše relaxace dolního jícnového svěrače a jícnové peristaltiky v důsledku zániku inhibičních neuronů myenterického plexu. Achalázie je na základě high-resolution manometrie (HRM) klasifikována dle Chicagské klasifikace do tří podtypů: typ I = aperistaltika jícnu ve 100 % polknutí, typ II = panesofageání presurizace u ≥20 % polknutí, typ III = spastická kontrakce u ≥20 % polknutí. Přesná etiopatogeneze achalázie není známá. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, kde se uplatňují genetické i environmentální vlivy. Zatím nejsilnější identifikovaná riziková genetická varianta je SNP rs28688207, jež vede k inzerci osmi aminokyselin do HLA-DQB1 proteinu, který spolu s HLA-DQA1 tvoří HLA-DQ receptor na povrchu antigen-prezentujících buněk. Cíle a metody: Cílem studie bylo ověřit roli rs28688207 v patogenezi achalázie na vzorku případů a kontrol z České republiky (203 pacientů, 220 kontrol). Dále byla provedena genotypicko-fenotypická korelace, testující odlišnost frekvence inzerce rs28688207 u různých HRM typů achalázie. K analýze byla použita kohorta pacientů z České republiky a z Německa. Z celkového počtu 164 případů mělo 41 pacientů achalázii I. typu, 109 achalázii II. typu a 14 pacientů achalázii III. typu. Výsledky: Genotypizace pacientů a kontrol potvrdila silnou asociaci inzerce rs28688207 s achalázií (p = 1.22 x 10-04). Inzerce osmiaminokyselinového zbytku v HLA-DQB1 byla přítomna u 9,1 % pacientů s achalázií a 2,7 % u kontrol, což odpovídá frekvencím v ostatních zemích střední Evropy. Korelace genotyp-fenotyp ukázala, že inzerce rs28688207 je častější u pacientů s achalázií I. typu (12,2 %) než u pacientů s achalázií typu II (9,6 %) a III (3,6 %), ačkoli tento výsledek není statisticky signifikantní (p = 0.458). Závěr: Výsledky potvrzují, že inzerce 8 aminokyselin v HLA-DQB1 hraje zásadní roli v etiopatogenezi achalázie. Tato inzerce je nejčastější u achalázie I. typu a přestože je přítomen jasný trend narůstající frekvence od typu III k typu I, nebyl tento výsledek statisticky signifikantní, což může být na vrub malého počtu pacientů zejména s achalázií I a III typu.
5
VLIV VODOU ASISTOVANÉHO ZAVÁDĚNÍ KOLOSKOPU A INSUFLACE OXIDU UHLIČITÉHO NA POSTPROCEDURÁLNÍ DYSKOMFORT - BICENTRICKÁ, RANDOMIZOVANÁ STUDIE
Autoři: Přemysl Falt 1,2, Sergio Cadoni 3, Felix W. Leung
4,5
Instituce: 1 Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava 2 Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava 3 Digestive Endoscopy Unit, St. Barbara Hospital, Iglesias, Itálie 4 Sepulveda Ambulatory Care Center, Veterans Affairs Greater Los Angeles Healthcare System, Los Angeles, USA 5 David Geffen School of Medicine, University of California at Los Angeles, Los angeles, USA Úvod: Vodní výměna (WE) je nejméně bolestivá technika zavádění koloskopu. Vliv vodní výměny na dyskomfort vyšetřených po koloskopii zatím není známý. Naopak insuflace oxidu uhličitého (CO2) ve srovnání s insuflací vzduchu (AI) konzistentně snižuje postprocedurální dyskomfort spojený s distenzí střeva. Naše studie byla navržena ke srovnání dyskomfortu po různé kombinaci zaváděcích a vytahovacích technik (WE, AI, CO2). Metodika: Pacienti indikovaní k diagnostické koloskopii byli randomizovaní do 3 větví (zavedenívytažení) - WE-CO2, WE-AI a CO2-CO2. Koloskopie byly provedeny v režimu sedace dle potřeby (“on demand”), koloskopista byl zaslepen směrem k použitému plynu a komfort byl sledován dotazníkem a rozhovorem se zaslepeným telefonistou 24 hodin po vyšetření. Primárním sledovaným parametrem byl pocit nadýmání po vyšetření. Kromě základních procedurálních charakteristik byly dalšími sledovanými parametry: bolest, flatulence a inkontinence po koloskopii, vliv na běžné životní aktivity, celková spokojenost a ochota podstoupit opakované vyšetření. Výsledky: Celkem bylo do studie zařazeno 240 pacientů - WE-CO2 (n = 79), WE-AI (n = 80) a CO2CO2 (n = 81). Demografická data byla mezi větvemi srovnatelná. Ve srovnání s WE-AI vedla metoda WE-CO2 a CO2-CO2 k významně nižšímu skóre nadýmání (p<0.0005) a bolesti (p=0.008-<0.005) do 3 hodin a významně nižšímu skóre flatulence (p=0.003-<0.005) do 6 hodin po vyšetření. Pacienti po WE-CO2 udávaly menší vliv na běžné životní activity než po WE-AI koloskopii (p=0.043). Skóre celkové spokojenosti a ochoty podstoupit opakovanou koloskopii bylo vysoké a srovnatelné mezi větvemi. Vodní výměna byla spojena s významně nižsí bolestí během zavádění koloskopu než insuflace CO2 (p<0.0005). Závěr: Kombinace vodní výměny a insuflace oxidu uhličitého během koloskopie (WE-CO2) se zdá být optimální technikou, která ve srovnání s insuflací vzduchu vede k významnému snížení bolesti během zavádění koloskopu a současně ke snížení dyskomfortu po provedeném vyšetření. ClinicalTrials.gov: NCT02409979
6
KRVÁCENÍ DO STŘEDNÍ ČÁSTI GIT
Autor: M. Kopáčová Instituce: II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, Hradec Králové, Česká republika Krvácení do trávicího traktu je závažnou příhodou, samozřejmě záleží na intenzitě a zdroji krvácení. Pacienty s hemodynamicky závažným krvácením endoskopujeme zásadně až po stabilizaci na JIP. Rozlišujeme krvácení ze známého či neznámého zdroje, klinicky zjevné či okultní. Při krvácení do střední části GIT pozorujeme závislost typu zdroje krvácení na věku: u mladších nemocných se setkáváme s Meckelovým divertiklem, Crohnovou chorobou, polypózami (Peutz-Jeghers sy) a nádory, u pacientů nad 40 let vídáme častěji vaskulární léze, tumory a postižení při medikaci nesteroidními antiflogistiky. U nemocných s krvácením do GIT provedeme nejprve gastroskopii a následně koloskopii s kvalitní přípravou. Při nejasnostech je indikováno opakování obou vyšetření; řada lézí krvácí intermitentně a můžeme je při prvním vyšetření minout. Nemocní s haemosuccus pancreaticus mohou být zachyceni při duodenoskopii. Při nepochybné negativitě gastroskopie a koloskopie (5-10 % nemocných s krvácením do GIT) by měla následovat kapslová enteroskopie (pokud již není důvodné podezření na konktrétní zdroj krvácení v tenkém střevě terapeuticky ovlivnitelný hlubokou enteroskopií). Při nálezu krvácejícího zdroje kapslovou enteroskopií (75 % nemocných s krvácením do GIT a negativní gastro a koloskopií) je pak indikována některá z metod deep enteroskopie (nemocní vhodní k endoskopickému řešení či s nutností odběru histologie), nebo operační řešení (včetně intraoperační enteroskopie). K diagnóze může přispět CT či MR enterografie. U hemodynamicky významných krvácení je ke zvážení arteriografie s případnou endovaskulární hemostázou. Na našem pracovišti provádíme dvojbalonovou enteroskopii již více než 10 let. Ze 445 provedených vyšetření bylo 120 (27 %) indikováno pro krvácení do tenkého střeva či těžkou anemii vyžadující krevní převody. Nejčastějším zdrojem krvácení byly cévní malformace včetně Dieulafoyovy léze, ulcerace různé etiologie (NSAIDs, lymfom, karcinom, melanom, Crohnova choroba, Meckelův divertikl), varixy a portální enteropatie. Závažné krvácení z oblasti tenkého střeva vyžaduje individuální přístup včetně posouzení komorbidit, zajištění vitálních funkcí pacienta a urgentní řešení stavu (optimálně v pořadí endoskopie, vazografie, chirurgie včetně intraoperační enteroskopie).
7
MOŽNOSTI ENDOSKOPICKÉHO ŘEŠENÍ MALÝCH LÉZÍ TRAČNÍKU
Autor: M. Kopáčová Instituce: II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, Hradec Králové, Česká republika Pankoloskopie je základní metodou vyšetření tračníku a prevence kolorektálního karcinomu. Kvalita koloskopie a její parametry jsou dnes již samozřejmostí. K indikátorům správného provedení koloskopie patří pečlivé vyšetření dobře připraveného tračníku (příprava, vysouvací čas), dokumentace obrazem i slovem (dosažení céka, oddíly tračníku) a adenoma detection rate. Při nálezu polypu je nezbytností fotodokumentace, posouzení léze pomocí chromoendoskopie a její klasifikace. Následuje rozhodnutí, jakým způsobem budu lézi snášet. Rozhodující je kompletní odstranění – lem zdravé tkáně, optimálně snesení léze vcelku. Možnými metodami jsou snesení bioptickými klíšťkami či hot biopsy a snesení kličkou s použitím koagulace či bez ní. Termické metody s sebou nesou vyšší riziko perforace a hyperkoagulačního syndromu. Malé léze do 1 cm můžeme odstranit kličkou „za studena“, tedy bez použití proudu. Technika se liší od běžné polypektomie. Používáme speciální kličku (9 mm Exacto cold snare; US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA) či jinou malou tužší kličku optimálně kolem 10 mm velkou ( SnareMaster 10 mm; Olympus Medical, Tokyo, Japan). Kličku přiložíme kolem léze ve středně insuflovaném tračníku, neodsáváme, utahujeme kolem léze a odřízneme sliznici bez koagulace. Pokud je léze příliš plochá, je možno použít techniky nasátí tkáně endoskopem a teprve následné zavedení a přiložení kličky kolem léze. Krvácení po polypektomii se zastaví spontánně, k odloženému krvácení dle dostupných studií nedochází. Stejně tak riziko perforace je blízké nule. V centru léze po mukosektomii nacházíme zejména u lézí nad 6 mm bělavou prominující tkáň. Nejedná se o reziduum adenomu ani desmoidní reakci, ale o shrnutou submukózu a muscularis mucosae. Tuto tkáň není třeba bioptovat. Resekovanou část sliznice s polypem můžeme nasát do odsávacího kanálu endoskopu a zachytit do komůrky nádobky na odsávací hadičce (Polyptrap, Medivators Inc., Minneapolis, USA). Není tedy nutné opakovaně extrahovat přístroj při vícečetných polypektomiích. Polypektomie malých lézí „za studena“ je rychlou, snadnou a bezpečnou metodou.
8
ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÉ VÝKONY
Autoři: K. Mareš, I.Pagáč Instituce: interní oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha, Česká republika Technika drenáží tekutinových kolekcí nebo žlučového či pankreatického systému do trávicího traktu je dobře zvládnuta.
vývodného
Pod EUS kontrolou punktujeme ze zažívacího traktu drénovaný orgán, cystotomem vypálíme kanál a zavedeme drén/y. Užívají se plastikové nebo metalické. U pseudocyst je ponecháváme 2-3 měsíce, pak tato zkolabuje, slepí se a stenty se odstraní. U drenáží žlučovodů či wirsungu je možno je čistit, vyplachovat, předrénovat. Při drenážích abscesů lze, krom stentu, zavést i drén k výplachům. Mohou následovat dilatace anastomóz, nekrektomie. Od r. 2008 dosud jsme na našem pracovišti provedli 96 drenážních výkonů u 88 pacientů. Většina byla pseudocysto nebo absceso gastrostomií. Provedli jsme 22 drenáží žlučového stromu - většinou hepatiko-gastrostomií. Dvě nebyly technicky úspěšné a u třech počátečních došlo k chemické peritonitidě ze zátoku žaludečního obsahu do dutiny břišní. To jsme vyřešili zaváděním nazogastrické sondy na spád a příp. klipy u ústí drénu do žaludku. Provedli jsme osm drenážních výkonů na pankreatiku u 6 pacientů (tři nebyly úspěšné, dva byly následované lehčí pankreatitidou). Většina tekutinových kolekcí naléhajících na zažívací trakt a žlučových či pankreatických vývodných systémů se dá do zažívacího traktu pod endosonografickou kontrolou drénovat. V naprosté většině případů jsou tyto výkony bezpečné. Dle našeho názoru jsou drenáže těchto pseudocyst a abscesů pod EUS kontrolou metodou volby. Drenáže žlučových cest by se v současné době měly provádět pouze u pacientů s jinak neřešitelnými tumory a drenáže wirzungu by měly být po individuálním zvážení. K diskusi jsou drenáže zanícených žlučníků u starých polymorbidních pacinetů, punkce choledochu nebo wirzungu za účelem proniknutí papilou a následné rendez-vous techniky, drenáže dutin vzdálenějších od zažívacího traktu nebo vytvoření anastomóz.
9
SLIZNIČNÍ DYSPLÁZIE U IDIOPATICKÝCH STŘEVNÍCH ZÁNĚTŮ
Autor: MUDr. Tomáš Douda, Ph.D Instituce: II. interní gastroenterologická klinika FNHK Pacienti s idiopatickým střevním zánětem v tračníku jsou ve vyšším riziku vzniku kolorektálního karcinomu. Navzdory recentním zprávám o dramatickém snížení tohoto rizika, zůstává kolorektální karcinom obávanou komplikací u IBD pacientů. Časné odhalení výskytu dysplastických lézí při správném provádění koloskopického sledování vede ke snížení mortality IBD asociovaného karcinomu na stejnou úroveň jako u obecné populace. Klasifikace dysplastických lézí byla nedávno revidována. Většina kolonických dyspláziíí je endoskopicky viditelná, ať už jsou polypoidní nebo ploché. Termíny ALM (adenoma-liked masses) a DALM (dysplasia - associated leasion or mass) byly nahrazeny termíny ALRL (adenoma-liked raised leason) a NALRL (non adenoma-liked raised leasion). Makroskopicky je ALRL dobře ohraničená přisedlá nebo stopkatá léze s Kudo pit pattern III nebo IV a je obecně řešitelná endoskopicky. NALR má různý vzhled – od skvrnité sliznice, nodulární vyvýšeniny, slizničního ztluštění až po stenózu a rozsáhlou nepravidelnou slizniční masu. Ploché dysplázie jsou léze minimálně vyvýšené (do 2,5 mm). Mikroskopicky jsou značné rozpory v histologické interpretaci v dysplázií nízkého a vysokého stupně mezi jednotlivými patology, proto je doporučeno 2. čtení nezávislým patologem. Endoskopické řešení (mukózní resekce nebo submukózní disekce) má u pacientů s ALRL příznivé výsledky. Povinné jsou biopsie okolní sliznice k vyloučení okolní neviditelné dysplázie. NALR léze jsou silně asociované s přítomností metachronního nebo synchronního karcinomu. Proto je v těchto případech doporučena kolektomie nezávisle na stupni dysplázie. Při zjištění dysplázie high grade je doporučována kolektomie. Při low grade dysplázii je možné i endoskopické sledování. Adenomy vyskytující se mimo segment se zánětlivými změnami by měly být řešeny jako sporadické adenomy. Prevalence adenomových polypů u pacientů s ulcerózní kolitidou starších 50 let ve srovnání s kontrolní populací je signifikantně nižší u pacientů s ulcerózní kolitidou než u běžné populace. Způsob provádění screeningových a následných sledovacích koloskopií je uveden v evropských a jednotlivých národních doporučení a jejich frekvence se liší podle přítomnosti rizikových faktorů. Literatura:
Basseri et al.: Colorectal cancer screening and surveillance in Crohn's colitis Journal of Crohn's and Colitis (2012) 6, 824–829 Ben-Horin Shomron et al. Sporadic adenomas in ulcerative coliti and its implications for colonic carcinogenesiss Endoscopy 2016; 48: 215–222 Canavan et al.: Meta-analysis: colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn’s disease Aliment Pharmacol Ther 23, 1097–1104
10
Dekker : Narrow-band imaging compared with conventional colonoscopy for the detection of dysplasia in patients with longstanding ulcerative colitis. Endoscopy. 2007 Mar;39(3):216-21.
Eaden J, Abrams K, Ekbom A, Jackson E, Mayberry J. Colorectal cancer prevention in ulcerative colitis: a case control study. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:145–53. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526–35. James E. East, Takashi Toyonaga, Noriko Suzuki, Endoscopic Management of Nonpolypoid Colorectal Lesions in Colonic IBD, Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, Volume 24, Issue 3, July 2014, Pages 435-445, ISSN 1052-5157 Jess T, Loftus Jr EV, Velayos FS, Winther KV, Tremaine WJ, Zinsmeister AR, et al. Risk factors for colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease: a nested case-control study from Copenhagen county, Denmark and Olmsted county, Minnesota. Am J Gastroenterol 2007;102:829–36. Jess T, Simonsen J, Jorgensen KT, Pedersen BV, Nielsen NM, Frisch M. Decreasing risk of colorectal cancer in patients with inflammatory bowel disease over 30 years. Gastroenterology 2012;143:375–81 Laurent Peyrin-Biroulet, et al.: Endoscopy in inflammatory bowel disease: recommendations from the IBD Committee of the French Society of Digestive Endoscopy (SFED). Endoscopy 2013; 45: 936–943 Rutter MD , Importance of Nonpolypoid (Flat and Depressed) Colorectal Neoplasms in Screening for CRC in Patients with IBD, Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, Volume 24, Issue 3, July 2014, Pages 327-335, ISSN 1052-5157 Robert J. Basseri: Colorectal cancer screening and surveillance in Crohn's colitis; Journal of Crohn's and Colitis (2012) 6, 824–829 Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH, Kamm MA, Williams CB, Forbes A. Most dysplasia in ulcerative colitis is visible at colonoscopy. Gastrointest Endosc 2004;60:334–9. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH, Rumbles S, Schofield G, Kamm MA, et al. Cancer surveillance in longstanding ulcerative colitis: endoscopic appearances help predict cancer risk. Gut 2004;53:1813–6. Rutter MD Importance of Nonpolypoid (Flat and Depressed) Colorectal Neoplasms in Screening for CRC in Patients with IBD. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 24 (2014) 327–335 Shiro Oka, Shinji Tanaka, Kazuaki Chayama, Detection of Nonpolypoid Colorectal Neoplasia Using Magnifying Endoscopy in Colonic Inflammatory Bowel Disease, Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, Volume 24, Issue 3, July 2014, Pages 405-417, ISSN 1052-5157 Söderlund S : Decreasing time-trends of colorectal cancer in a large cohort of patients with inflammatory bowel disease, Gastroenterology. 2009 May;136(5):1561-7 Velayos FS, Loftus Jr EV, Jess T, Harmsen WS, Bida J, Zinsmeister AR, et al. Predictive and protective factors associated with colorectal cancer in ulcerative colitis: a case– control study. Gastroenterology 2006;130:1941–9 Vito A.: European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982–1018
11
12
ENDOSKOPICKÉ ŘEŠENÍ VOLVULU SIGMATU - VIDEOKAZUISTIKA
Autoři: I. Mikoviny Kajzrlíková¹, P. Vítek², M. Chrostek³ Instituce: ¹Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku p.o. ²Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku p.o., Lékařská fakulta, Ostravská univerzita ³Beskydské Gastrocentrum, Chirurgicko-traumatologické oddělení, Nemocnice ve FrýdkuMístku p.o. Prezentujeme kazuistiku 37leté pacientky přijaté pro křečovité bolesti břicha a nauzeu. Pacientka s anamnézou chronického etylismu byla již před 5 měsíci hospitalizovaná pro subileozní stav, dle CT byl popsán suspektní zevní útlak v oblasti aborálního sigmatu, který byl vzhledem k minerálovému rozvratu a koagulopatii řešen konzervativně. Nyní byly na nativním snímku břicha výrazně dilatované střevní kličky v celém rozsahu a hladinky v meso i hypogastriu. Na CT břicha byl popsán volvulus dolichosigmatu s výraznou dilatací celého tračníku nad překážkou. Byl domluven pokus o endoskopickou derotaci. V aborálním sigmoideu byly endoskopické známky volvulu na sliznici, přes stenózu se podařilo proniknout orálněji do výrazně dilatovaného tračníku a dále k dalšímu úseku s malrotací střeva s vitální sliznicí, podařilo se proniknout až do oblasti lienální flexury a do dilatovaného tračníku byl zaveden vodič a po něm dekompresní set. Pacientka byla následně hospitalizovaná na chirurgickém oddělení, kontrolní snímek břicha ukázal regresi nálezu. K prevenci recidivy volvulu bylo laparoskopicky resekováno megadolichosigmoideum o délce 70 cm. Volvulus sigmatu je v našich geografických podmínkách relativně vzácnou příčinou střevní obstrukce. Objevuje se spíše u starších pacientů s anamnézou chronické zácpy, predispozicí je i nadměrná délka sigmatu a porucha motility. Pokud nejsou známky gangrény střeva a sepse, je preferována endoskopická léčba, která je úspěšná v 75-95 % případů. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem 60 %.
13
ENDOSKOPICKY ASISTOVANÁ LAPAROSKOPICKÁ RESEKCE CÉKA S OBJEMNOU LST LÉZI
Autoři: N.Brogyuk, M.Zavoral, Š.Suchánek Instituce: Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, Vojenská fakultní nemocnice Praha, Česká republika Úvod: Objemné LST léze v céku lze obvykle odstranit endoskopicky metodou en bloc či piece meal endoskopické mukozální resekce a nebo endoskopické submukozní disekce. Endoskopická terapie léze céka umistěné v oblasti ústi apendixu však má vysoké riziko perforace. Endoskopicky navigovaná laparoskopická resekce céka s LST lézí a apendektomií je bezpečnou, miniinvazivní terapeutickou metodou, výhodou které je zachovaní Bauhinscké chlopně a relativně krátká doba výkonu. Kazuistika: 77letá pacientka s anamnézou opakované endoskopické polypektomií tračníku, s DM. 2.typu a hyperlipidemii vyšetřovaná v hepatologické albulanci pro NAFLD s drobným ložiskem jater charakteru hemangiomu. Provedeno CT břicha kde byl nálezen polypozní útvar na dně céka. Následné provedeno kolonoskopické vyšetřeni s verifikaci granulární homogenní LST léze v oblasti ústi apendixu smíšeného typu O-IIa + O-Is dle Parižské klasifikace, velikosti 30mm. Bylo odebráno vzorky na histologické výšetřeni kde popsáno tubulovilozní adenom s low grade dysplazií. Vzhledem k lokalizaci lézi považujeme za endoskopicky neřešitelnou a volime nestandartní terapeutickou léčbu endoskopicky asistované laparoskopické resekci céka s lézi. Na operačním sále u pacientky v CA laparoskopickym přístupem chirurgem bylo mobilizováno apex céka a apendix. Poté provedena kolonoskopie s lokalizaci lézi a za endoskopické kontroly chirurgem byl nasazen endogia stapler a tangenciálně snesená část céka s lézi a apendixem se zachovanou Bauhinské chlopně, výkon bez komplikadi. Vzorek odesláno na histologie. T.č. není k dispozici. Délka výkonu 90min. Závěr: Endoskopicky asistovaná laparoskopická resekce objemné LST léze céka v oblasti ústi apendixu s apendektomii je efektivní, bezpečnou, miniinvazivní terapevtickou metodou.
14
PERIPANKREATICKÁ NEKREKTOMIE CESTOU PERKUTÁNNĚ ZAVEDENÉHO SAMOEXPANDIBILNÍHO METALICKÉHO STENTU
Autoři: T. Hucl1, P. Mačinga1, Z. Vacková1, J. Beran2, J. Špičák1 Instituce: 1 Klinika hepatogastroenterologie IKEM 2 Klinika radiologie IKEM 76-letý polymorbidní pacient prodělal těžkou akutní biliární pankreatitidu léčenou na jiném pracovišti. Komplikací byl rozvoj objemné peripankreatické retroperitoneální ohraničené nekrózy se známkami infekce. Tekutinová kolekce byla opakovaně perkutánně drénována pod CT kontrolou, po odstranění radiologicky zavedeného drénu došlo vždy k recidivě provázené septickým stavem. Rozhodli jsme se proto o perkutánní zavedení metalického stentu s revizí postnekrotické dutiny. Radiologicky zavedenený plastikový stent jsme nahradili vodičem, po kterém jsme zavedli samoexpandibilní jícnový metalický stent 23x100mm. Dilatace perkutánního kanálu pomocí balónu umožnila zavedení gastroskopu cestou metalického stentu. Do krajních poloh dutiny byly umístěny dva plastikové nasobiliární katetry, které umožnovaly opakovaný proplach dutiny. V několika etapách byla provedena endoskopická nekrektomie s odstraněním zbytků nekrózy. Po regresi dutiny byly postupně všechny stenty extrahovány, antibiotická léčba byla ukončena. V průběhu dalšího roku je pacient sledován ambulantně bez známek recidivy kolekce či infekce.
15
RADIOFREKVENČNÍ ABLACE (RFA) U PACIENTŮ S NEOPLAZIÍ ASOCIOVANOU S BARRETTOVÝM JÍCNEM - PRVNÍ DLOUHODOBÉ VÝSLEDKY V NÁRODNÍ RFA DATABÁZI
Autoři: J. Krajčíová1, O. Ngo2, P. Falt3, J. Gregar4, Š. Suchánek5, O. Urban3, V. Procházka4, M. Zavoral5, O. Májek2, J. Špičák1, J. Martínek1 Instituce: 1 Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha, Česká Republika 2 Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno, Česká Republika 3 Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava, Česká Republika 4 II. interní klinika, FN Olomouc, Olomouc, Česká Republika 5 Oddělení gastroenterologie, ÚVN, Praha, Česká Republika Úvod: Radiofrekvenční ablace (RFA) s nebo bez endoskopické resekce (ER) je standardní endoskopická léčba časných neoplazií asociovaných s Barrettovým jícnem (BORN). Metody: Vyhodnotili jsme data ze 4 center (2x Praha, Ostrava a Olomouc), která provádějí RFA v České Republice. Do analýzy jsme zahrnuli celkem 130 pacientů (průměrný věk 64 let), kteří ukončili endoskopickou léčbu pro BORN - 52 pacientů (40 %) s low-grade dysplazií, 44 (34 %) s high-grade dysplazií a 34 (26 %) s časným adenokarcinomem. U 49 % byla RFA kombinována s ER nebo ESD viditelné léze. Po léčbě jsou pacienti pravidelně sledováni a v rámci endoskopických kontrol jsou odebírány mnohočetné biopsie z neo-Z-linie a jícnu. Výsledky: Celkově jsme dosáhli kompletní remise dysplazie (CR-D) v 98% a kompletní remise intestinální metaplazie (CR-IM) v 74%. Ze 34 pacientů, kteří nedosáhli CR-IM, mělo 27 normální makroskopický nález bez průkazu Barrettova jícnu. U 5 pacientů jsme zaznamenali rekurenci dysplazie a u 22 pacientů došlo k rekurenci IM. Ve všech případech se jednalo o rekurenci IM v oblasti neo-Z-linie, která byla v 64 % makroskopicky normálního vzhledu. V multivariační regresní analýze byla diagnóza rakoviny nezávislým rizikovým faktorem pro perzistentní IM po RFA (p-value = 0.044), ovšem perzistentní IM v oblasti makroskopicky normální neo-Z-linie nebyla rizikovým faktorem rekurence BORN. Závěr: Radiofrekvenční ablace je efektivní metoda v dosažení remise BORN. Diagnóza nádoru je rizikovým faktorem pro perzistentní IM po RFA. Míra rekurence IM nebo dysplazie není zanedbatelná, a proto je u pacientů po úspěšné RFA nutná nadále endoskopická surveillance.
16
CVID ENTEROPATIE – KAZUISTIKA
Autoři: P. Mačinga1, E. Sticová2, J. Špičák1, T. Hucl1 Instituce: 1 Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha, Česká republika 2 Pracoviště klinické a transplantační patologie, IKEM, Praha, Česká republika 38-letý muž s letitou anamnézou běžné variabilní imunodeficience (CVID) byl referován na naše pracoviště se suspekcí na celiakii vyslovenou ošetřujícím imunologem na základě klinické symptomatologie a nálezu enterobiopsie provedené na jiném pracovišti. Při vstupním vyšetření si stěžoval na křečovité bolesti břicha a nadýmání, symptomy vnímal po dobu tří let. Po dobu stonání ztratil 2 kg hmotnosti a pozoroval změnu defekačního stereotypu ve smyslu 2-3 řídkých, světlých stolic denně. Při bezlepkové dietě ordinované imunologem popisoval pacient významný, byť ne úplný ústup obtíží. Rodinná anamnéza byla negativní. V objektivním nálezu dominovala nápadná bledost a výrazně astenický habitus při BMI 19. Laboratorně byla prokázána normocytární hypochromní anémie a hypoproteinémie. Sérové protilátky proti transglutamináze (třídy IgA i IgG) a endomysiu byly negativní, nicméně při deficitu humorální imunity se spornou validitou. Molekulárně genetická detekce haplotypů HLA DQ2/DQ8 byla negativní. Byla provedena gastroskopie s obrazem edematózní sliznice tenkého střeva s drobnými naznačenými polýpky. Histopatologický rozbor enterobiopsie ukázal parciální až subtotální atrofií klků, se signifikantním zvýšením počtu IEL. Navíc byla přítomná úplná deplece plazmatických buněk a mírná lymfoidní hyperplazie. Byla stanovena diagnóza CVID enteropatie. Navýšení dávky intravenózních imunoglobulinů vedlo k úplné regresi symptomů a normalizaci hladiny hemoglobinu a sérového železa a vzestupu hmotnosti o 5kg. S odstupem času byla u pacienta pro recidivu obtíží i při uspokojivých hladinách imunoglobulinů a pro perzistující endoskopický nález zahájena terapie budesonidem po vyloučení oportunních enteropatogenů. CVID enteropatie je nemoc napodobující celiakální sprue jak klinickým obrazem, tak histologickým nálezem, na rozdíl od celiakie ale eliminace lepku obvykle nevede k zlepšení obtíží. Gastrointestinální symptomatologie není u pacientů s běžnou variabilní imunodeficiencí neobvyklá, je ale nehomogenní a manifestace CVID enteropatií je vzácná. Představuje nejen diagnostickou, ale zejména terapeutickou výzvu.
17
POZNÁMKY
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
18
POZNÁMKY
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
19
