Eerste versie openbaar verslag Helemaal aangepast definitief

Vastgesteld d.d. 8 mei 2013

Openbaar verslag van de 778e vergadering van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, woensdag 13 maart 2013 te Utrecht

DATUM

AANPASSING

VERSIE

24-05-2013 29-12-2014

Eerste versie openbaar verslag Helemaal aangepast

1 definitief

1.1

Opening

1.1.a

Conflicts of Interest

1.2

Vaststellen agenda

1.3

Collegeverslagen en actiepunten

1.4

Mededelingen, Actuele zaken, Tour de table, Persberichten

2

Bezwaarschriftencommissie

3 3.1

Producten Producten Europees (NL=(Co-)Rapporteur of NL=RMS)

3.2 3.2.a

Producten Europees (overigen) Xtandi enzalutamide Oncologie Provenge sipuleucel-T (APC8015) Oncologie Kynamro mipomersen Hypercholesterolemie Agendapunt vervallen Firazyr icatibant Angio-oedeem Lucentis ranibizumab Oogheelkunde Pomalidomide Celgene pomalidomide Multipel myeloom Revlimid lenalidomide Hemato-oncologie Cimzia certolizumab pegol Auto-immuunziekten Codeïne bevattende geneesmiddelen codeïne Anelgetica Eylea aflibercept Oogheelkunde

3.2.b 3.2.c 3.2.d 3.2.e 3.2.f 3.2.g 3.2.h 3.2.i 3.2.j 3.2.k

778e Collegevergadering | 13 maart 2013 - pagina 1

3.2.l 3.2.m 3.2.n 3.2.o 3.2.p 3.2.q 3.2.r

Lemtrada alemtuzumab Multiple Sclerose (MS) PAS-GR para-aminosalicylzuur Tuberculose Stelara ustekinumab Psoriasis Agendapunt vervallen Cholib fenofibraat en simvastatine Cardiovasculair Takipril prilocaïne Anesthesie Berinert plasma derived C1-inhibitor Hematologie

3.3 3.3.a

Producten Nationaal Consultatie voor een aanvraag van een medisch hulpmiddel dat een geneesmiddelcomponent bevat via nationale procedure

4 4.1 4.1.a

Geneesmiddelenbewaking Producten in het kader van geneesmiddelenbewaking PRAC – verslag d.d. 4-7 maart 2013

4.2

Overige zaken in het kader van geneesmiddelenbewaking

5

Agenda’s voor intern gebruik

6 6.1

Adviezen, Wetenschappelijke zaken en Beleidszaken Wetenschappelijke Adviezen

6.2

Note for Guidances (draft) besprekingen

6.3

Drug Regulatory Science / Wetenschappelijke zaken

6.4

Beleidszaken (niet-productgebonden)

6.5

Pediatrische Onderzoeksplannen (PIP’s)

7

Rondvraag

8

Sluiting


Agendapunt 1.1

Opening De voorzitter opent de 778e Collegevergadering en heet alle aanwezigen welkom.

Agendapunt 1.1.a

Conflicts of Interest Er zijn geen meldingen van Conflicts of Interest.

Agendapunt 1.2

Vaststelling agenda De agendapunten 3.2.d en 3.2.o zijn vervallen. De agendavolgorde van de resterende punten is gewijzigd. Agendapunten 3.2.c, 3.2.p en 3.3.a worden eerst behandeld. Daarna worden de producten met een oncologische indicatie behandeld (3.2.a, 3.2.b, 3.2.g en 3.2.h). Vervolgens worden de agendapunten 3.2.e, 3.2.f, 3.2.k, 3.2.i, 3.2.l en 3.2.n behandeld. Daarna wordt de agenda weer gevolgd met agendapunt 3.2.j en verder. Met inachtneming van deze wijzigingen wordt de agenda vastgesteld. In verband met tijdelijke afwezigheid van dhr. Leufkens is mevr. Van Zwieten voorzitter voor agendapunten 3.2.m, 3.2.q, 3.2.r, 4.1.a en verder.

Agendapunt 1.3

Collegeverslagen en actiepunten Er zijn geen Collegeverslagen en/of actiepunten geagendeerd.

Agendapunt 1.4

Mededelingen, Actuele zaken, Tour de table, Persberichten Diane-35 Op dinsdagmiddag 12 maart is in de Tweede Kamer een debat gehouden over Diane35. Twee moties van de SP worden op een later moment in stemming gebracht. Het College bedankt iedereen voor de input in dit dossier. Domperidon Tijdens de bijeenkomst van het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) van 4-7 maart is een herbeoordeling gestart van geneesmiddelen die domperidon bevatten. Deze procedure is gestart op initiatief van de Belgische registratie autoriteit (FAHMP) vanwege bijwerkingen op het hart, waaronder QT verlenging en hartritme stoornissen. Over dit onderwerp is inmiddels ook geschreven in de Nederlandse pers. De PRAC zal bij de herbeoordeling alle beschikbare gegevens onderzoeken en een uitspraak doen over de baten/risico balans van het geneesmiddel en of verdere aanpassing van de productinformatie noodzakelijk is. In Nederland zijn domperidon bevattende geneesmiddelen zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek (afleverstatus: Uitsluitend Apotheek: UA). In de zelfzorgstandaarden die de apotheken hanteren worden al de nodige voorzorgen in acht genomen.

Agendapunt 2

Bezwaarschriftencommissie Er zijn geen bezwaarschriften geagendeerd.


Agendapunt 3

Producten

Agendapunt 3.1

Producten Europees (NL = (Co)-Rapporteur of NL = RMS) Er zijn geen producten in deze categorie geagendeerd.


Agendapunt 3.2

Producten Europees (overigen)

Agendapunt 3.2.a

Xtandi Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Xtandi enzalutamide zachte capsules: 40 mg Oncologie Nog niet toegekend Centrale procedure: Rapporteur = Spanje, Co-Rapporteur = Zweden 112962 306766

Het betreft de 2e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: “Treatment of adult men with metastatic castration-resistant prostate cancer whose disease has progressed on or after docetaxel therapy.” Kwaliteit Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Klinische onderzoeken Een klinisch relevant en statistisch significant effect is aangetoond op Overall Survival (OS) en Progression Free Survival (PFS). Het veiligheidsprofiel van enzalutamide is bekend en acceptabel op basis van de huidige beschikbare data. In de indicatie staat vermeld dat behandeling met enzalutamide volgt na behandeling met docetaxcel. Gelet op de orale formulering bestaat de kans dat enzalutamide ook in de eerste lijn gebruikt gaat worden. Er is echter geen studie beschikbaar waarin de werkzaamheid van enzalutamide is onderzocht in de eerste lijn. De firma wordt gevraagd of men dit geneesmiddel in de eerste lijn gaat onderzoeken. Geneesmiddelenbewaking De mediane overleving is twee tot drie jaar. In het Risk Management Plan (RMP) dient daarom rekening te worden gehouden met de risico’s op lange termijn. Conclusie Het College is positief ten aanzien van dit geneesmiddel. Werkzaamheid is aangetoond en het veiligheidsprofiel is acceptabel.


Agendapunt 3.2.b

Provenge Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Provenge sipuleucel-T (APC8015) - autologous peripheral blood mononuclear cells including a minimum of 50 million autologous CD54+ cells activated with PAP-GM-CSF celsuspensie voor infusie, een minimum van 50 miljoen autologe CD54+ cellen/250 ml geactiveerd met PAP-GMCSF Oncologie L03AX17 Centrale procedure: Rapporteur = Duitsland, Co-Rapporteur = Frankrijk 111483 260968

Het betreft de 3e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor een Advanced Therapy Medicinal Product (ATMP). De volgende indicatie wordt aangevraagd: “PROVENGE is indicated for the treatment of asymptomatic or minimally symptomatic metastatic (non-visceral) castrate resistant prostate cancer in male adults in whom chemotherapy is not yet clinically indicated.” De 2e ronde van deze aanvraag is besproken in de 772e Collegevergadering (d.d. 5 december 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: “Het College blijft negatief ten aanzien van dit geneesmiddel. Ondanks het voordeel op OS blijft het College van mening dat er te veel onzekerheden resteren die interpretatie van dit voordeel bemoeilijken. Major objections resteren over de kwaliteit en werkzaamheid, waaronder de volgende:  De parameters voor potency zijn niet voldoende specifiek.  Leeftijd is mogelijk van invloed op de biologie van de ziekte en daarmee de mogelijke werkzaamheid.  Mogelijk leidt de leukaferese behandeling van de placebogroep tot een overschatting van het OS voordeel.” Kwaliteit De firma heeft de validatie van de potency assay gecorreleerd aan de Overall Survival (OS) data. Het College vindt dit niet acceptabel. Een dergelijke assay dient onafhankelijk te worden gevalideerd. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Klinische onderzoeken Inmiddels is dit geneesmiddel besproken in de Scientific Advisory Group (SAG). De SAG wijst op een aantal onzekerheden, waaronder  het onverklaarbare verschil tussen OS en Progression Free Survival (PFS);  een gebrek aan signalen die de waargenomen OS benefit ondersteunen (bijvoorbeeld PSA-waarden), en;  onduidelijkheid over de positie van Sipuleucel-T in de behandeling van asymptomatische patiënten. Het College is van mening dat deze onzekerheden zijn eerder ingenomen negatieve standpunt niet wegnemen. Aangezien deze ronde geen nieuwe inzichten heeft opgeleverd blijft het College bij zijn standpunt. Voor dit geneesmiddel wordt een ingewikkelde behandeling voorgesteld in patiënten die weinig tot geen symptomen vertonen; de werkzaamheid van dit geneesmiddel lijkt op toeval te zijn gebaseerd. Conclusie Het College blijft negatief ten aanzien van dit geneesmiddel. Major objections resteren over de werkzaamheid. Verschillende onzekerheden leiden tot twijfels over de externe validiteit van het OS benefit.


Agendapunt 3.2.c

Kynamro Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure

RVG-nummer Zaaknummer

Kynamro mipomersen oplossing voor injectie: 200 mg/ml Hypercholesterolemie C10AX11 Centrale procedure: Rapporteur = Spanje, Co-Rapporteur = Nederland In de oorspronkelijke aanvraag waren het Verenigd Koninkrijk en Oostenrijk de Rapporteurs 110408 322582

Het betreft de 1e ronde van een herbeoordeling naar aanleiding van een bezwaar op de CHMP opinie in de arbitrageprocedure volgens artikel 9(2) via de centrale procedure. De volgende indicatie wordt aangevraagd: “Kynamro is an apolipoprotein B (apo B) synthesis inhibitor indicated as an adjunct to maximally tolerated lipidlowering medicines and diet to reduce low density lipoproteincholesterol (LDL-C) in adult patients with homozygous familial hypercholesterolaemia (HoFH).” De 4e ronde van de aanvraag is besproken in de 771e Collegevergadering (d.d. 22 november 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: “Op dit moment is het College gegeven de beschikbare gegevens nog niet overtuigd van een positieve benefit/risk balans van dit geneesmiddel. Werkzaamheid is aangetoond en volgens het College is er sprake van een unmet medical need, maar voor een adequate analyse van de benefit/risk balans is meer zekerheid nodig over de werkzaamheid en veiligheid over langere termijn.” Klinische onderzoeken Het College blijft overtuigd van de werkzaamheid. In de 771e Collegevergadering resteerde de kernvraag of de werkzaamheid opweegt tegen de risico’s op gebied van veiligheid. Op basis van onderhavige herbeoordeling is het College van mening dat de risico’s op gebied van veiligheid hanteerbaar zijn voor een specifieke groep HoFH patiënten. Voor deze groep patiënten is sprake van een hoge unmet medical need voor LDL-C verlagende geneesmiddelen, aangezien deze groep een zeer hoog cardiovasculair risico heeft met grote kans om te sterven op jonge leeftijd. Het College is van mening dat een goedkeuring onder exceptional circumstances tot de mogelijkheden behoort, op basis van de volgende voorwaarden:  Gelet op de onzekerheden op gebied van de veiligheid dient de patiëntenpopulatie te worden beperkt tot de HoFH populatie. Dit is de populatie die de meeste benefit heeft van behandeling met Kynamro.  Kynamro mag alleen in gespecialiseerde behandelingscentra worden voorgeschreven.  De leverfunctie dient te worden gemonitord op reguliere basis. Het nemen van leverbiopten is optioneel en dient te worden overwogen op basis van de uitkomst van verschillende leverfunctietests. Conclusie Het College is positief ten aanzien van dit geneesmiddel, op voorwaarde dat de te behandelen patiëntenpopulatie beperkt blijft tot HoFH populatie waarvoor sprake is van een hoge unmet medical need. Daarnaast dient de veiligheid (met name voor de lever) te worden gemonitord.


Agendapunt 3.2.e

Firazyr Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Firazyr icatibant oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: 30 mg Angio-oedeem B06AC02 Centrale procedure: Rapporteur = Zweden, Co-Rapporteur = Verenigd Koninkrijk 100818 318383

Het betreft de 1e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: “Treatment of acute Angiotensin Converting Enzyme inhibitor (ACE-I) induced angioedema.” De huidige goedgekeurde indicatie is: “Symptomatic treatment of acute attacks of hereditary angioedema (HAE) in adults (with C1-esterase-inhibitor deficiency).” Klinische onderzoeken De rationale achter deze indicatie is duidelijk aangezien het gebruik van ACE remmers niet kan worden gestopt in de acute fase. Een studie laat zien dat de werkzaamheid van icatibant superieur is aan dat van een combinatie van antihistaminica en corticosteroïden. In deze studie zijn echter patiënten geïncludeerd waarbij niet zeker was of de angio-oedeem werd geïnduceerd door ACE remmers. De aanvrager heeft namelijk niet alle gangbare criteria voor het diagnosticeren van door ACE remmers geïnduceerde angio-oedeem in acht genomen. De firma wordt middels een major objection gevraagd een onderbouwing te geven voor het niet opvolgen van een aantal criteria. Verder wordt middels een major objection gevraagd om een Good Clinical Practice (GCP) inspectie. In de studie zijn vier patiënten geëvalueerd door een niet geblindeerde onderzoeker. Daarnaast zijn vier patiënten niet meegenomen in de follow-up en zijn na het passeren van de data lock point nog wijzigingen in de database aangebracht. Conclusie Het College is negatief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. Major objections resteren op gebied van GCP en diagnosticering. Mogelijk zijn patiënten in de studie geïncludeerd waarbij de angio-oedeem niet werd geïnduceerd door ACE remmers.


Agendapunt 3.2.f

Lucentis Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Lucentis ranibizumab oplossing voor injectie (intravitreaal): 10 mg/ml Oogheelkunde S01LA04 Centrale procedure: Rapporteur = Zweden, Co-Rapporteur = Spanje 73103 299957

Het betreft de 2e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: “Visual impairment due to choroidal neovascularisation (CNV) secondary to pathologic myopia (PM).” De huidige goedgekeurde indicatie is: “- The treatment of neovascular (wet) agerelated macular degeneration (AMD) - the treatment of visual impairment due to diabetic macular oedema (DME) - the treatment of visual impairment due to macular oedema secondary to retinal vein occlusion (branch RVO or central RVO)”. De 1e ronde van deze variatie is besproken in de 771e Collegevergadering (d.d. 22 november 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: “Het College is negatief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. Een major objection resteert over de veiligheid. Werkzaamheid is aangetoond op korte termijn, maar werkzaamheids- en veiligheidsdata over langere termijn ontbreken.” Klinische onderzoeken Werkzaamheids- en veiligheidsdata over een termijn van twaalf maanden zijn beschikbaar gekomen. Deze data laten zien dat ranibizumab ook over langere termijn werkzaam is met een acceptabel veiligheidsprofiel. De major objection uit de vorige ronde is daarmee opgelost. De firma stelt voor de dosering te titreren op basis van progressie van de ziekte. Het College vindt dit acceptabel aangezien dit vergeleken met een vast doseringsschema resulteert in minder injecties en vergelijkbare werkzaamheid. Dit is wenselijk voor de patiënt. Benadrukt wordt dat het bij deze wijze van doseren wel belangrijk is dat de patiënt goed wordt gemonitord. Conclusie Het College is positief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. Werkzaamheid en veiligheid zijn nu ook aangetoond over een langere termijn en het veiligheidsprofiel is acceptabel.


Agendapunt 3.2.g

Pomalidomide Celgene Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Pomalidomide Celgene pomalidomide harde capsules: 1 mg, 2 mg, 3 mg en 4 mg Multipel myeloom L04AX06 Centrale procedure: Rapporteur = Verenigd Koninkrijk, Co-Rapporteur = Spanje 112284-7 283977

Het betreft de 2e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: “Pomalidomide Celgene in combination with dexamethasone is indicated in the treatment of adult patients with relapsed and refractory multiple myeloma who have received at least two prior treatment regimens, including both lenalidomide and bortezomib, and have demonstrated disease progression on the last therapy.” De 1e ronde van de aanvraag is besproken in de 767e Collegevergadering (d.d. 27 september 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: “ Het College is negatief ten aanzien van dit geneesmiddel. Major objections resteren over de kwaliteit en werkzaamheid.  Voor het actieve bestanddeel is in het geavanceerde deel van de bereidingswijze sprake van een grote variabiliteit in experimentele omstandigheden.  Gecontroleerde data ontbreken waarin het geneesmiddel wordt vergeleken met een comparator. Een adequate benefit/risk balans kan hierdoor niet worden vastgesteld. Kwaliteit Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Klinische onderzoeken In de vorige ronde werd een bewaar geformuleerd over het ontbreken van gecontroleerde data waarin pomalidomide wordt vergeleken met een comparator. Inmiddels zijn de data van een fase III studie beschikbaar gekomen, waarin pomalidomide + lage dosering dexamethason is vergeleken met een hoge dosering dexamethason. De studieresultaten bevestigen de resultaten die werden gezien voor de ondersteunende fase II studies. Werkzaamheid is aangetoond op eindpunten Progression Free Survival (PFS) en Overall Survival (OS) en de major objection is niet meer van toepassing. Geneesmiddelenbewaking Er komt een educational programme. Opgemerkt wordt dat Pregnancy Prevention Programmes (PPP) van verschillende geneesmiddelen voor deze patiëntengroep meer vergelijkbaar gemaakt dienen te worden. Zo wordt voorkomen dat geneesmiddelen mogelijk op basis van de complexiteit van het PPP worden geselecteerd. Conclusie Het College is positief ten aanzien van dit geneesmiddel. Het effect op PFS en OS dat is gezien in de fase II studies wordt bevestigd door een vergelijkende studie met comparator hoge dosering dexamethason. Gezien de klinische relevantie van dit effect, het hanteerbare veiligheidsprofiel en het gebrek aan alternatieve behandelingen is het College overtuigd van een positieve benefit/risk balans.


Agendapunt 3.2.h

Revlimid Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Revlimid lenalidomide harde capsules: 2,5 mg; 5 mg; 10 mg Hemato-oncologie L04AX04 Centrale procedure: Rapporteur = Frankrijk, Co-Rapporteur = Zweden 73196, 73199, 73200, 73198 264464, 264466, 264467, 264465

Het betreft de 3e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: “Treatment of patients with transfusion-dependent anaemia due to low- or intermediate-1-risk myelodysplastic syndromes associated with a deletion 5q cytogenetic abnormality with or without othercytogenetic abnormalities.” De huidige goedgekeurde indicatie is: “Revlimid in combination with dexamethasone is indicated in adults for the treatment of multiple myeloma patients who have received at least one prior therapy.” De 1e ronde van de aanvraag is besproken in de 758e Collegevergadering (d.d. 16 mei 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: “Het College is negatief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. Er resteert een major objection over de veiligheid. De significante afname in transfusiebehoefte weegt niet op tegen het vermeende verhoogde risico op AML (en de daarmee geassocieerde verhoogde mortaliteit) bij behandeling met lenalidomide. Dit maakt de benefit/risk balans negatief.” Klinische onderzoeken Gelet op de significante afname in transfusiebehoefte is er een plaats voor dit middel. Voor de voorgestelde indicatie is de benefit/risk balans echter negatief. Deze balans is positief indien de indicatie wordt beperkt tot de patiëntenpopulatie die een laag risico op Acute Myeloïde Leukemie (AML) hebben. Dit wordt bereikt door de te behandelen patiëntenpopulatie te beperken tot patiënten zonder TP53 mutatie. TP53 is een tumor suppressie gen. Gelet op de rol van TP53 in de celcyclus is een verhoogd risico op AML bij een TP53 mutatie aannemelijk. Daarom dient de aanvrager de indicatie te beperken tot patiënten zonder TP53 mutatie. Deze mutatie is goed te bepalen bij patiënten, en daarmee is deze indicatie in de praktijk goed uitvoerbaar. Geneesmiddelenbewaking Een Post Approval Safety Studie (PASS) is nodig om het risico op AML verder te onderzoeken. Conclusie Het College is positief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel, op voorwaarde dat deze wordt beperkt tot patiënten zonder TP53 mutatie. Voor deze patiënten is de benefit/risk balans positief aangezien zij een lager risico op AML hebben.


Agendapunt 3.2.i

Cimzia Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Cimzia certolizumab pegol oplossing voor injectie in een voorgevulde spuit: 200 mg Auto-immuunziekten L04AB05 Centrale procedure: Rapporteur = Zweden, Co-Rapporteur = Hongarije 103029 317715

Het betreft de 1e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: “Cimzia, alone or in combination with MTX, is indicated for the treatment of active psoriatic arthritis in adults when the response to previous disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) therapy has been inadequate. Cimzia has been shown to reduce the rate of progression of peripheral joint damage as measured by X-ray and to improve physical function.” De huidige goedgekeurde indicatie is: “Cimzia, in combination with methotrexate (MTX), is indicated for the treatment of moderate to severe, active rheumatoid arthritis (RA).” Dit is een verkorte weergave van de indicatie. Klinische onderzoeken De aangevraagde indicatie wordt alleen acceptabel geacht voor onderhoudsdosering van 200 mg per twee weken dosering. Deze dosering is werkzamer en heeft een klinisch significantere earlier onset dan de dosering van 400 mg per vier weken. De 400 mg met deze doseringsfrequentie is reeds beoordeeld voor de RA indicatie en werd toen ook als onvoldoende adequaat beschouwd. De Co-Rapporteur vraagt middels een major objection om lange termijn röntgen data ter onderbouwing van de claim dat structurele preventie ook over langere termijn wordt bereikt. Het College steunt dit bezwaar, maar niet in de vorm van een major objection. Verwacht wordt dat lange termijn röntgen data niet tot andere inzichten leiden. Conclusie Het College is positief ten aanzien van deze indicatie op voorwaarde dat de onderhoudsdosering wordt beperkt tot 200 mg per twee weken.


Agendapunt 3.2.j

Codeïne bevattende geneesmiddelen Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Codeïne bevattende geneesmiddelen codeïne diversen Analgetica N02AA59 Centrale procedure: Rapporteur = Spanje, Co-Rapporteur = Verenigd Koninkrijk diversen 316794

Het betreft de 1e ronde van een arbitrageprocedure volgens artikel 31 via de centrale procedure. Een artikel 31 arbitrageprocedure wordt gestart wanneer de belangen van de Gemeenschap in het geding zijn (Community Interest) door problemen met de veiligheid of werkzaamheid van een geneesmiddel of een klasse geneesmiddelen. Aanleiding voor deze arbitrageprocedure is een aantal fatale gevallen van overdosering bij kinderen wanneer codeïne is gebruikt als analgeticum. Deze procedure heeft betrekking op de codeïne bevattende geneesmiddelen met een analgetische indicatie. Klinische onderzoeken Voorgesteld wordt codeïne als analgeticum te contra-indiceren voor kinderen jonger dan twaalf jaar. Het College erkent het probleem maar is van mening dat de voorgestelde oplossing hiervan (de contra-indicatie) te rigoureus is en leidt tot nieuwe problemen. Het College wijst erop dat de beschikbare alternatieven voor codeïne soortgelijke risico’s met zich meebrengen. Mogelijk zijn de fatale gevallen te wijten aan fast-metabolizers; patiënten waarbij het CYP2D6-eiwit codeïne te snel omzet in morfine. Daarnaast kan het zo zijn dat codeïne te snel wordt voorgeschreven. In de behandelrichtlijnen staat immers dat men terughoudend dient te zijn met voorschrijven van codeïne als analgeticum. Tenslotte is het College het niet eens met het opnemen van een waarschuwing of contra-indicatie voor gebruik tijdens het derde semester van zwangerschap. Dit voorstel is alleen gestoeld op theoretische gronden en daarmee niet acceptabel. Conclusie Het College erkent het probleem, maar is van mening dat het contra-indiceren van codeïne als analgeticum voor kinderen jonger dan twaalf jaar niet de juiste oplossing is. De beschikbare alternatieven zijn minstens zo risicovol als codeïne.


Agendapunt 3.2.k

Eylea Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Eylea aflibercept oplossing voor injectie: 40 mg/ml Oogheelkunde S01LA05 Centrale procedure: Rapporteur = Frankrijk, Co-Rapporteur = Verenigd Koninkrijk 110215 314817

Het betreft de 1e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: “Eylea is indicated for adults for the treatment of macular oedema following central retinal vein occlusion (CRVO). (AMD).” De huidige goedgekeurde indicatie is: “Eylea is indicated for adults for the treatment of neovascular (wet) age-related macular degeneration (AMD).” Kwaliteit Een verpakking bevat 90 microliter oplossing waarvan 40 microliter vóór gebruik weggespoten moet worden. Het College vindt dit niet wenselijk. Non-klinische onderzoeken De firma heeft een additionele dierstudie uitgevoerd om de reproductietoxiciteit te onderzoeken. Het College draagt uit het aantal dierstudies tot een minimum te willen beperken, maar is in dit geval van mening dat de additionele dierstudie waardevolle informatie oplevert en daarmee gerechtvaardigd is. Klinische onderzoeken De dosering voor langere termijn is onvoldoende uitgezocht en dit is een major objection. De voorgestelde dosering is een maandelijkse injectie gedurende zes maanden, waarna een tweemaandelijkse injectie volgt als follow-up. Het College is echter van mening dat patiënten op maandelijkse basis gemonitord moeten worden volgens de herbehandelingscriteria, waarna op basis van de resultaten de vervolgbehandeling bepaald dient te worden. Geneesmiddelenbewaking Op basis van de uitkomst van de reproductietoxiciteitsstudie dient de informatie in de productinformatie ten aanzien van zwangerschap te worden aangepast. Conclusie Het College is negatief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. Een major objection is geformuleerd over de lange termijn dosering.


Agendapunt 3.2.l

Lemtrada Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Lemtrada alemtuzumab concentraat voor oplossing voor infusie: 10 mg/ml Multiple Sclerose (MS) L04AA34 Centrale procedure: Rapporteur = Denemarken, Co-Rapporteur = Zweden 112251, 113308 282628, 319932

Het betreft de 2e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: “Lemtrada is indicated for adult patients with relapsing remitting multiple sclerosis (RRMS) to decrease the frequency of relapses and slow or reverse accumulation of disability.” De 1e ronde van de aanvraag is besproken in de 767e Collegevergadering (d.d. 27 september 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: “Het College is negatief ten aanzien van dit geneesmiddel. Werkzaamheid is aangetoond, maar problemen met de veiligheid zorgen voor een negatieve benefit/risk balans.  In de populatie behandeld met alemtuzumab wordt een hoge incidentie van schildklierkanker gezien die niet werd gezien bij toepassing van alemtuzumab voor een andere indicatie in hogere dosering.  Na twee jaar behandeling met alemtuzumab wordt antilichaamvorming gezien.  Er worden vraagtekens gezet bij de haalbaarheid van de noodzakelijke, vergaande maatregelen in het RMP. Over deze kwesties zijn major objections geformuleerd.” Kwaliteit Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Klinische onderzoeken Het College blijft van mening dat de benefit/risk balans van de voorgestelde brede indicatie negatief is. Gelet op de aangetoonde werkzaamheid wordt een indicatie die is beperkt tot patiënten met highly active disease door het College wél acceptabel geacht. De werkzaamheid van alemtuzumab is niet hoger in deze specifieke patiëntengroep. Wel is het bijwerkingenprofiel anders dan dat van vergelijkbare geneesmiddelen (fingolimod en nataluzimab) waardoor toevoeging van alemtuzimab aan het huidige behandelarsenaal als nuttig wordt beschouwd. Een behandelalgoritme dient te worden ontwikkeld zodat op adequate wijze kan worden bepaald welke van de bestaande therapieën het meest geschikt is voor de individuele patiënt. Conclusie Het College is positief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel, op voorwaarde dat deze wordt beperkt tot patiënten met highly active disease. Voor deze patiënten is de benefit/risk balans positief.


Agendapunt 3.2.m

PAS-GR Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

PAS-GR para-aminosalicylzuur (PAS) gastro-resistente capsules: 4 gram Tuberculose J04AA01 Centrale procedure: Rapporteur = Verenigd Koninkrijk, Co-Rapporteur = Frankrijk 111813 270084

Het betreft de 2e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: “The second-line treatment of tuberculosis in combination with other medicinal products. It is most commonly used in patients with multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) or in situations when primary therapy with recommended medicinal products is not possible due to a combination of resistance and/or intolerance. PAS-GR is indicated in adults, infants, children and adolescents.” De 1e ronde van de aanvraag is besproken in de 761e Collegevergadering (d.d. 28 juni 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: “Het College is positief ten aanzien van dit geneesmiddel, op voorwaarde dat de dosering goed wordt uitgezocht, de indicatie wordt beperkt tot last resort en de overige vragen voldoende worden beantwoord.” Deze aanvraag heeft als wettelijke basis 10a (well-established use); de firma dient geen eigen non-klinische studies in, maar onderbouwt de werkzaamheid en veiligheid op basis van literatuurgegevens. Kwaliteit Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Klinische onderzoeken Er is geen voedselinteractiestudie uitgevoerd waardoor onduidelijk is of sprake is van een voedseleffect. Dit dient nader te worden onderzocht aangezien in de productinformatie wordt vermeld dat PAS-GR met voedsel kan worden ingenomen. Voedselinname leidt tot een verhoogde pH-waarde in de maag, hetgeen een effect kan hebben op de maagsapresistente omhulling van de tablet. Dit betekent dat de firma een voedsel interactiestudie uit moet voeren, óf data in moet dienen van het vergelijkbare geneesmiddel PASER dat door de Food and Drug Administration (FDA) is geregistreerd. PASER kan met voedsel worden ingenomen. Verder dient de firma de wettelijke basis (Well-Estabilshed Use, WEU) nader te onderbouwen met data. Het College is van mening dat zowel de data over het voedseleffect als de data ter onderbouwing van de wettelijke basis na registratie ingediend kunnen worden. Geneesmiddelenbewaking Als de firma kiest voor het uitvoeren van een voedsel interactiestudie dan dient deze studie te worden opgenomen in het Risk Management Plan (RMP). Conclusie Het College blijft positief ten aanzien van dit geneesmiddel, op voorwaarde dat wordt aangetoond dat er geen voedseleffect is, en de wettelijke basis (WEU) nader wordt onderbouwd. Deze data kunnen na registratie worden ingediend.


Agendapunt 3.2.n

Stelara Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Stelara ustekinumab oplossing voor injectie / oplossing voor injectie in een voorgevulde spuit: 45 mg en 90 mg Psoriasis L04AC05 Centrale procedure: Rapporteur = Verenigd Koninkrijk, Co-Rapporteur = Ierland 101954, 105398, 105397, 101956 315695

Het betreft de 1e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: “Stelara, alone or in combination with MTX, is indicated for the treatment of active psoriatic arthritis in adult patients when the response to previous non-biological disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) therapy has been inadequate. Stelara has been shown to improve physical function.” De huidige goedgekeurde indicatie is: “Stelara is indicated for the treatment of moderate to severe plaque psoriasis in adults who failed to respond to, or who have a contraindication to, or are intolerant to other systemic therapies including ciclosporin, methotrexate and PUVA.” Klinische onderzoeken Twee studies zijn uitgevoerd waarin de werkzaamheid van ustekinumab bij psoriatische artritis is onderzocht. De studieresultaten laten zien dat sprake is van klinisch significante werkzaamheid voor deze indicatie. Daarnaast is het werkingsmechanisme van ustekinumab anders dan dat van de huidige beschikbare geneesmiddelen voor deze indicatie. Daarom wordt dit geneesmiddel gezien als een nuttige toevoeging aan het behandelarsenaal voor deze indicatie. De zin “Stelara has been shown to improve physical function” dient te worden verwijderd uit de indicatie. Het vermelden van klinische eindpunten in de indicatie is niet in lijn met daarvoor geldende richtlijnen. Conclusie Het College is positief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel, op voorwaarde dat de zin “Stelara has been shown to improve physical function” wordt verwijderd.


Agendapunt 3.2.p

Cholib Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Cholib (voorheen Treakol) fenofibraat en simvastatine film-omhulde tabletten: 145 mg/20 mg en 145 mg/40 mg Cardiovasculair C10BA04 Centrale procedure: Rapporteur = Verenigd Koninkrijk, Co-Rapporteur = Estland 111436, 111437 259819

Het betreft de 3e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: “Cholib is indicated as adjunctive therapy to diet and exercise in high cardiovascular risk adult patients with mixed dyslipidaemia to reduce triglycerides and increase HDL - cholesterol levels when LDL - C levels are adequately controlled with statin monotherapy.” De 2e ronde van de aanvraag is besproken in de 774e Collegevergadering (d.d. 9 januari 2013). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: “Het College blijft negatief ten aanzien van dit geneesmiddel. Verschillende major objections resteren over de werkzaamheid. Bio-equivalentie blijft onaangetoond en de klinische relevantie van de waargenomen interactie tussen fenofibraat en simvastatine blijft onduidelijk.” Kwaliteit Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Klinische onderzoeken De resultaten van een studie naar de interactie tussen fenofibraat en simvastatine zijn beschikbaar gekomen. Deze resultaten bevestigen dat sprake is van een interactie tussen fenofibraat en simvastatine. De klinische relevantie van deze interactie blijft onduidelijk, maar een mogelijk negatief effect op de verlaging van het LDL cholesterol is niet uitgesloten. Deze studieresultaten bevestigen het eerder ingenomen negatieve standpunt van het College. Het College ziet dan ook geen reden om zijn standpunt te wijzigen. De major objections uit de vorige ronde blijven onopgelost. Conclusie Het College blijft negatief ten aanzien van dit geneesmiddel. Verschillende major objections resteren over de werkzaamheid. De resultaten van een interactiestudie bevestigen de interactie tussen fenofibraat en simvastatine. Een mogelijk negatief effect op de verlaging van het LDL cholesterol is niet uitgesloten.


Agendapunt 3.2.q

Takipril Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Takipril prilocaïne oplossing voor injectie: 20,0 mg/ml Anesthesie N01BB04 Wederzijdse erkenningsprocedure: RMS = Duitsland 112995 307946

Het betreft de 1e ronde van een aanvraag via de wederzijdse erkenningsprocedure. De firma vraagt dezelfde indicatie aan als voor het Nederlandse referentiegeneesmiddel Citanest is goedgekeurd. In tegenstelling tot Citanest is Takipril geschikt voor intrathecale toediening. Kwaliteit Dit geneesmiddel voldoet aan de eisen van intrathecale toediening. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Klinische onderzoeken / Geneesmiddelenbewaking Het College is overtuigd van de werkzaamheid van dit geneesmiddel. De werkzaamheid is van korte duur wat het geschikt maakt voor kleinere operaties en het heeft een korte hersteltijd. Deze eigenschappen maken dat Takipril wordt gezien als nuttige toevoeging aan het huidige therapeutische arsenaal. Takipril bevat geen conserveringsmiddelen waardoor het geschikt is voor intrathecale toediening. Aangezien het Nederlandse referentiegeneesmiddel Citanest niet geschikt is voor intrathecale toediening brengt mogelijke verwisseling met Citanest en andere generieken een risico met zich mee. De firma dient maatregelen tegen verwisseling op te nemen in het Risk Management Plan (RMP). Na registratie worden de beroepsgroepen geïnformeerd over het feit dat de samenstelling en daardoor de mogelijke toedieningsroute van Takipril afwijkt van dat van Citanest en andere generieken. Conclusie Het College is positief ten aanzien van dit geneesmiddel op voorwaarde dat de firma maatregelen neemt om te voorkomen dat verwisseling optreedt met generieken en het referentiegeneesmiddel die niet intrathecaal toegediend mogen worden.


Agendapunt 3.2.r

Berinert Productnaam Werkzaam bestanddeel Farmaceutische vorm en sterkte Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer

Berinert plasma derived C1-inhibitor poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie/infusie: 500 IU Hematologie B06AC01 Wederzijdse erkenningsprocedure: RMS = Duitsland 103376 279053

Het betreft de 1e ronde van een CMDh arbitrageprocedure. De oorspronkelijke procedure betreft een variatie via de wederzijdse erkenningsprocedure voor een uitbreiding van de indicatie met: “Treatment and pre-procedure prevention of acute episodes of HAE.” Toegevoegde tekst is onderstreept. Klinische onderzoeken Het College vond de onderbouwing van de dosering bij kinderen onvoldoende en heeft de procedure doorverwezen naar de Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures (CMDh). De firma stelde een dosering van 20 IU per kilogram lichaamsgewicht voor bij kinderen jonger dan achttien jaar. De firma stelt nu een dosering voor van 15 IU tot 30 IU per kilogram lichaamsgewicht “for pre-procedure prevention of angioedema attacks in the paediatric population (<18 years)”. De firma heeft hiervoor aanvullende data ingediend. Deze data zijn afkomstig uit één kliniek en betreffen 29 kinderen waarvan onduidelijk is hoe ze zijn geselecteerd. Het College is van mening dat deze data onvoldoende onderbouwing bieden voor de voorgestelde indicatie. Het College heeft voor het vergelijkbare geneesmiddel Cetor ook een pediatrische indicatie verwijderd omdat deze onvoldoende was onderbouwd met data. Het College is van mening dat een meer substantiële rechtvaardiging van de voorgestelde dosering mogelijk is met de data die reeds beschikbaar zijn uit de klinische praktijk. Conclusie Het College blijft negatief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. De aanvullende data bieden onvoldoende onderbouwing voor de voorgestelde dosering bij kinderen jonger dan achttien jaar.


Agendapunt 3.3

Producten Nationaal

Agendapunt 3.3.a

Op grond van commerciële overwegingen blijft dit agendapunt vertrouwelijk.


Agendapunt 4

Geneesmiddelenbewaking

Agendapunt 4.1

Producten in het kader van geneesmiddelenbewaking

Agendapunt 4.1.a

PRAC-verslag d.d. 4-7 maart 2013 Het College heeft kennisgenomen van het verslag van de Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) en de daarin besproken onderwerpen. Graag verwijst het College voor verdere informatie naar het openbare verslag van de PRAC op de website van de European Medicines Agency (EMA).

Agendapunt 4.2

Overige zaken in het kader van geneesmiddelenbewaking Er zijn geen overige zaken geagendeerd.

Agendapunt 5

Agenda’s voor intern gebruik Vertrouwelijke informatie weggelaten. De informatie betreft persoonlijke beleidsopvattingen ten behoeve van intern beraad en het betreft commercieel vertrouwelijke informatie.

Agendapunt 6

Adviezen, Wetenschappelijke zaken en Beleidszaken

Agendapunt 6.1

Wetenschappelijke Adviezen Er zijn geen wetenschappelijke adviezen geagendeerd.

Agendapunt 6.2

Note for Guidances (draft) besprekingen Er zijn geen besprekingen geagendeerd.

Agendapunt 6.3

Drug Regulatory Science / Wetenschappelijke zaken Er zijn geen wetenschappelijke zaken geagendeerd.

Agendapunt 6.4

Beleidszaken (niet-productgebonden) Er zijn geen beleidszaken geagendeerd.

Agendapunt 6.5

Pediatrische Onderzoeksplannen (PIP’s) Er zijn geen onderzoeksplannen geagendeerd.

Agendapunt 7

Rondvraag Er zijn geen punten voor de rondvraag.

Agendapunt 8

Sluiting De voorzitter sluit de vergadering en bedankt alle aanwezigen voor hun inbreng.

Vertrouwelijke informatie weggelaten. De informatie betreft persoonlijke beleidsopvattingen ten behoeve van intern beraad.


Presentielijst Collegeleden Prof. dr. H.G.M. Leufkens Prof. dr. Y.A. Hekster Prof. dr. A.W. Hoes Directie / Secretariaat Drs. A.H.P. van Gompel Prof. dr. P.A. de Graeff

Prof. dr. J.H.M. Schellens Mw. dr. B.J. van Zwieten-Boot

Mw. drs. A.G. Kruger-Peters Mw. ir. H. Stevenson

Farmacotherapeutische groep I Dr. A.J.A. Elferink Dr. M. van Teijlingen

L. van Vliet

Farmacotherapeutische groep II Drs. W.J. van Brussel Mw. drs. I.A.M.J. Leentjens Dr. P. Mol

Mw. drs. N.A.H. Visser drs. A.I.M. Wesseling

Farmacotherapeutische groep III Dr. G.J.A. ten Bosch Mw. P.B. van Hennik Mw. Msc. L.E. van Houte-Pluimgraaff

Drs. G.W. Plokker Dr. A.H.G.J. Schrijvers Mw. A. Spruijt

Farmacotherapeutische groep IV Mw. C.W.T. Gopie Mw. drs. C.J. Jonker

Mw. dr. A.C.G. Voordouw Drs. J. Welink

Geneesmiddelenbewaking Mw. drs. H.J.M.J. Crijns Dr. F.A. Sayed Tabatabaei CFB Mw. drs. O.A. Lake

Mw. S. Suoth FTBB Dr. L.A.G.J.M. van Aerts Mw. dr. H.A.M. Nibbeling

Ondersteuning Mw. J.M.M.G. Brouwers Auteurs verslag Drs. ing. A. Bergsma

Mw. drs. A.G. Kruger-Peters


Eerste versie openbaar verslag Helemaal aangepast definitief

Recommend Documents