Eerste inventarisatie bekostigingsmodellen

Eerste inventarisatie bekostigingsmodellen

Inhoudsopgave De opbouw van deze rapportage is als volgt: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Aanleiding, doelstelling en opbouw van de rapportage Wat is bekostiging? . Het nieuwe jeugdstelsel en vertaling naar bekostigingskenmerken Het ‘functioneel ontwerp’ Huidige wijze van bekostiging van hulp en zorg voor de jeugd Bekostigingsmodellen en begrippen Keuze voor een passende bekostiging

3 6 9 15 22 34 48

Bijlage A: Voorbeelden functioneel ontwerp en bekostigingsmodellen Bijlage B: Gebruikte afkortingen Bijlage C: Verantwoording

55 60 61

2

Aanleiding, doelstelling en opbouw rapportage

3

Aanleiding Achtergrond Gemeenten zijn bezig met de voorbereiding van de implementatie van de nieuwe wet ‘Zorg voor de Jeugd’ als kader voor het nieuwe jeugdstelsel. Onderdeel van de implementatie is de invulling van het ‘opdrachtgeverschap’ en de daaraan gerelateerde wijze van bekostiging. Gemeenten zijn over het algemeen nog niet zover dat ze in samenspraak met aanbieders keuzes hebben gemaakt ten aanzien van de wijze van bekostigen. Veel gemeenten zijn de uitgangspunten aan het uitwerken voor de stelselwijziging en in gesprek met belanghebbenden ter voorbereiding van de transitie en transformatie. Een belangrijk aandachtspunt bij bekostiging is dat de huidige wijze van bekostiging bij verschillende zorgsoorten anders is. Dit komt omdat de verschillende zorgsoorten worden bekostigd op grond van verschillende stelsels (Wet op de jeugdzorg (verder: Wjz), Zorgverzekeringswet (verder: Zvw), Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten(verder: AWBZ) en verschillende opdrachtgevers (Rijk, provincie/stadsregio, zorgverzekeraar, zorgkantoor). De ‘taal’ is in ieder van deze stelsels anders. Ook zijn de sturingsparameters in ieder van de stelsels anders. En niet te vergeten, kijken gemeenten anders aan tegen de inrichting van het nieuwe jeugdstelsel in de toekomst. Het gevolg daarvan is dat er al snel spraakverwarring ontstaat over aspecten als bekostiging. Tevens is het van belang voor alle partijen om kennis te ontwikkelen over bekostigingsvormen. Dit is nodig in verband met effecten op administratieve lasten, voorkomen van perverse prikkels en het veranderproces dat partijen doorlopen de komende jaren. Daarom heeft het transitiebureau besloten te onderzoeken wat belangrijke factoren zijn bij het thema ‘bekostiging’ om aan de hand daarvan te bepalen wat de betekenis ervan is in het nieuwe jeugdstelsel.

4

Doelstelling en opbouw Doelstelling Het doel van deze rapportage is informatie te verstrekken en inzichten te delen over mogelijke bekostigingsmodellen voor het nieuwe stelsel ´Zorg voor de Jeugd´. Het gaat daarbij om overzicht te creëren, begrippen te verduidelijken en diverse dilemma’s en mogelijkheden rond de bekostiging te beschrijven. Dit document vormt daarmee input voor de beleidsafwegingen van gemeenten in voorbereiding op de transitie en transformatie van het jeugdstelsel. En vormt de aanzet voor het ontwikkelen van concrete en passende vormen van bekostiging. In dit rapport zijn geen adviezen opgenomen of is voorkeur uitgesproken voor een bepaalde vorm van bekostiging. Opbouw van de rapportage Dit document start met het begrip bekostiging en legt daarna direct de link met het nieuwe jeugdstelsel en de bekostigingsthema’s die daarin relevant zijn. Deze vormen de leidraad voor de rapportage. Daarna volgt een overzicht van relevante keuzes die een (samenwerkingsverband van) gemeente(n) moet(en) maken bij de inrichting van het nieuwe stelsel. Dit wordt aangeduid als het ‘functioneel ontwerp’. De politieke situatie, de omvang of de bestuurskracht van een gemeente kan daarbij relevant zijn. Een belangrijk aspect in het functioneel ontwerp is de rolopvatting van de gemeente en de wijze waarop het stelsel gestuurd gaat worden. Wij laten zien dat het functioneel ontwerp leidend is voor de keuze van een geschikte bekostigingsvorm. Vervolgens volgt een beschrijving van de huidige bekostigingssystematieken. Hier blijkt een grote diversiteit waarbij ook de hoofdlijnen en trends worden aangegeven. Vervolgens wordt een aantal hoofdtypen van bekostigingsmodellen beschreven waarbij we ingaan op de voor- en nadelen. Deze inzichten worden samengenomen in uitgangspunten die bruikbaar zijn bij de keuze voor een bekostigingsmodel. Dit wordt toegelicht aan de hand van een aantal voorbeelden. 5

Wat is bekostiging?

6

Wat is bekostiging? (1) De definitie Bekostiging in het kader van dit document is: Het maken van afspraken over – of de definitie van – prestaties van zorgaanbieders die voor vergoeding door de gemeenten in aanmerking komen. Kort gezegd: Welke prestaties van een aanbieder worden onder welke voorwaarden betaald. De gemeente stelt de eisen aan de uitvoering en zorgt voor betaling. De aanbieder ‘levert’ de diensten in allerlei vormen en verantwoordt deze overeenkomstig gemaakte afspraken. Eisen en betaling

AFSPRAKEN Opdrachtnemer

Opdrachtgever

Levering en verantwoording Bekostiging is iets anders dan financieringsafspraken tussen het Rijk en gemeenten. Financiering is in dit verband de geldstroom die gemeenten ontvangen voor het uitvoeren van de verantwoordelijkheid in het nieuwe jeugdstelsel. Voor de gemeente is het natuurlijk wel belangrijk om de relatie tussen de ‘financiering’ en ‘bekostiging’ te leggen om risico’s over verschillen tussen deze twee in beeld te hebben en daarop te sturen. 7

Wat is bekostiging? (2) In veel stelsels heeft bekostiging een duidelijke relatie met de sturing van uitvoerende instellingen (en soms de sturing in het stelsel). De bekostigingsvorm kan de sturing op de uitvoering ondersteunen. De bekostigingsvorm bevat in dat geval ‘gedragsprikkels’ die er voor zorgen dat gewenst gedrag van de ‘spelers’ in het systeem ontstaat. De bekostiging is dan ondersteunend aan de sturingsfilosofie van een systeem. De sturing kan bijvoorbeeld zijn gericht op de ‘p-component’: bijvoorbeeld de hoogte van het in rekening te brengen tarief. De sturing kan bijvoorbeeld ook zijn gericht op de ‘q-component’: bijvoorbeeld om de omvang van de geleverde hulp te beperken. In de zorg is te zien dat in veel stelsels de beleidsmakers streven naar het in lijn brengen van de sturingsfilosofie en de daarvan afgeleide bekostigingsvorm. De reden hiervoor is dat bekostiging het (gewenste) gedrag sterk stuurt als dat gedrag niet vanzelf ontstaat. Voorbeeld: gemeenten kunnen zorg voor individuele cliënten bekostigen op basis van uren dienstverlening of verblijfsdagen. In beginsel betekent deze systematiek een risico voor het volume; er is geen prikkel om er voor te zorgen dat er niet ‘teveel’ hulp wordt geleverd. Door in de bekostiging ook een component op te nemen voor andere doelstellingen of beheersingsafspraken, wordt gewenst gedrag aangemoedigd. Enkele voorbeelden van dergelijke prikkels zijn: • Innovatie: financiële beloning voor het doorvoeren van innovaties; • Kwaliteit: financiële beloning afhankelijk van geleverde kwaliteit; • Servicenormen: financiële beloning of malus indien een instelling servicenormen over- of onderschrijdt. Bekostiging is daarmee één van de sturingsmogelijkheden die een gemeente heeft in het nieuwe stelsel. Bekostiging is zeker niet de enige sturingsmogelijkheid en gaat vaak samen met andere sturingsafspraken zoals afspraken over toegang (soms scheiding tussen toegang en uitvoering), volume, budgetbeheersing en capaciteitsafspraken. 8

Het nieuwe jeugdstelsel en vertaling naar bekostigingskenmerken

9

Het nieuwe jeugdstelsel (1) In de praktijk zijn combinaties van bekostigingsvormen te verwachten en mogelijk In de huidige situatie bestaat geen eenheid in bekostigingsvormen. Sinds jaren bestaat er discussie over de wijze van bekostiging van jeugdhulpverlening. Zo is er gewerkt aan een uniforme systematiek om de hoogte van de subsidie voor toegang en Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (verder: AMK) vast te stellen. Provincies hebben verschillende ontwikkelingen doorgevoerd als grondslag voor hun subsidieverlening voor jeugd- en opvoedhulp. Aan de hand van de indeling van de Commissie Kaiser (functies jeugdhulp, verblijf en observatiediagnostiek) is de relatie gelegd met bekostiging. Hierbij is voorgesteld per functie naar gelang de intensiteit van de hulp, verschillende bekostigingseenheden te onderscheiden. Bij jeugdhulp gaat het dan om een prijs per uur en bij verblijf om een prijs per dag(deel). De gezamenlijke provincies hebben echter nooit een eenduidige wijze van bekostiging afgesproken. De laatste jaren zijn er tussen provincies meer verschillen ontstaan door de ontwikkeling van traject- of lumpsumfinanciering in verschillende provincies. De complexiteit en het ontbreken van eenduidige definities en gebrek aan eenduidige informatie maakte het moeilijk om tot een uniform kader te komen. Zoals eerder aangegeven kennen de verschillende vormen van jeugdhulpverlening verschillende bekostigingsvormen. Dit zal ook voor de toekomstige keuze van een bekostigingsmodel van invloed zijn, te meer aanbieders ervaring hebben met de huidige situatie. Te verwachten is dat gemeenten meestal niet kiezen voor één type bekostigingsvorm. Het zal frequent voorkomen dat er per type hulpverlening een andere bekostigingsvorm wordt gekozen. Bijvoorbeeld omdat de ene soort hulp meer gaat over beschikbaarheid en de andere type hulpverlening direct(er) is gekoppeld aan één cliënt. En omdat gemeenten verschillende keuzes maken voor de inrichting van het gehele terrein van jeugdhulp en daarmee de ‘prestaties’ van aanbieders (in enige mate) verschillend zullen definiëren.

10

Het nieuwe jeugdstelsel (2) Soorten jeugdhulp en -zorg Er zijn vele indelingen van de vormen van jeugdhulp die binnen het nieuwe stelsel gaan vallen. De jeugdhulp omvang een breed spectrum van diensten en kent een sterke gelaagdheid. Er is sprake van een heel divers aanbod. Een indeling die onderscheid maakt tussen ‘lichte’ en ‘zwaardere’ vormen van jeugdhulp en (en daarmee niet differentieert naar subsector) is weergegeven in onderstaande figuur*: Jeugdzorg Vrij toegankelijke jeugdhulp Jeugd- en jongerenwerk De basis wordt gelegd door het gemeentelijke jeugd- en jongerenwerk. Daarnaast biedt jeugdhulp voor iedereen vrij toegankelijk hulp. Kerntaken zijn voorlichting, advies, signaleren, eigen kracht, analyseren en indien nodig toeleiden naar (gespecialiseerde) hulp. Daarvoor zit de vrij toegankelijke en eenvoudige hulp die vaal collectief en preventief werkt. De meer gespecialiseerde jeugdzorg is niet vrij toegankelijk. Het heeft veelal betrekking op de zorg met een tijdelijk of chronisch karakter voor één individu. De zorgsoorten die hierbinnen vallen zijn: - Intensieve pedagogische thuishulp

- Verblijf en hulp in deeltijdzorg

- Intensief begeleid wonen

- Intensieve ambulante zorg

- Verblijf en hulp in residentiële zorg

- Jeugdreclassering

- Crisiszorg - Pleegzorg - Jeugdbescherming * Meer informatie over de kijk op jeugdhulp is te vinden in: Yperen, T., et al.,’Werk in uitvoering’, mei 2011 11

Bekostigingskenmerken (1) Kenmerken van de (inrichting van) de hulpverlening De keuze voor een bepaalde bekostigingsvorm hangt af van de kenmerken van de (inrichting van de) hulpverlening. De gemeente bepaalt hoe de hulpverlening wordt gedefinieerd en heeft daarmee invloed op deze kenmerken. Daarnaast zijn autonome kenmerken van de hulpverlening relevant. De volgende kenmerken spelen hierbij een rol: • Beschikbaarheid • Individuele zorgtrajecten (behandeling en chronische problematiek) • Crisishulpverlening • Groepsgewijs • Ambulant of residentieel • Beschikbaarheid capaciteit of gebruikte capaciteit Onderstaand zijn de kenmerken kort toegelicht. Beschikbaarheid In bepaalde hulpvormen staat vrije toegankelijkheid centraal. De zorg moet bereikbaar en beschikbaar zijn. Bijvoorbeeld een laagdrempelige voorziening waar bewoners vragen kunnen stellen, eenvoudig advies ontvangen of waar doorverwijzing plaatsvindt. Het kenmerk van deze vorm is dat het belangrijk is dat er een bepaalde ‘openingstijd’ is waar professionals direct aanspreekbaar zijn en er (nog) geen individuele hulpvraag aan ten grondslag ligt. In dat geval zijn de kosten vooral de personele (en hieraan gerelateerde) lasten en de (vaste) lasten voor de plaats waar deze functie is gevestigd. Op voorhand is het niet eenvoudig om vast te stellen hoeveel activiteiten precies gaan plaatsvinden en wat het resultaat ervan is. Deze beschikbaarheid (openstelling en capaciteit) kan daarmee de basis vormen voor bekostiging. 12

Bekostigingskenmerken(2) Individuele zorgtrajecten (behandeling en chronische problematiek) In andere vormen van zorg staat een individuele hulpvraag (cliënt/gezin) centraal. Deze zorg bestaat uit een hoeveelheid uren of dagen zorg. Wanneer deze zorg in een zekere mate op planbare wijze geleverd kan worden in de vorm van een afgebakend zorgprogramma, worden deze uren of dagen vertaald in zorgproducten of zorgtrajecten. Daar waar het niet mogelijk is de zorg in product of trajectvorm vooraf te definiëren zal een zorgplan met het daarin afgesproken hulparrangement centraal staan. De zorg kan bestaan uit behandeling die tot een duidelijk resultaat moet leiden (probleem is opgelost). In geval van chronische zorg is een stabiele situatie het beoogde resultaat, zij het dat dit moeilijker te definiëren is. Bij het bepalen van een bekostigingsmodel spelen dergelijke kenmerken een rol indien de gemeente vooral wenst te bekostigen op het behaalde resultaat van de geleverde zorg. Crisishulpverlening Een andere vorm van hulpverlening is een ‘crisisinterventie’. De kenmerken van deze vorm zijn dat er een beperkte voorspelbaarheid is van de hulpvraag, er direct moet worden gehandeld en er verschillende disciplines zijn betrokken. Ook hier speelt het beschikbaar hebben van residentiële capaciteitsplaatsen een rol. Doel van de crisisinterventie is normaliseren van de situatie of het doorgeleiden naar een individueel traject. Hoewel elke crisisinterventie anders is, is de inhoud van deze zorg in de eerste 24 uur redelijk afgebakend. Voor de bekostiging speelt hier wel het beschikbaar hebben van een crisisteam en capaciteit een rol. De grondslag voor een crisis kan een traject zijn dat is gekoppeld aan de maximale duur van de interventie met daaraan toegevoegd een opslag voor de beschikbaarheid. Een alternatieve grondslag voor bekostiging is het splitsen van de bekostiging van de beschikbaarheid van capaciteit en de bekostiging van het verblijf en hulpverlening. 13

Bekostigingskenmerken (3) Groepsgewijs Er zijn hulpverleningsvormen die groepsgewijs plaatsvinden. Bijvoorbeeld in de vorm van een training of een groepsinterventie. Een kenmerk van deze vorm van hulpverlening is dat er meerdere cliënten aan één interventie deelnemen. De belangrijkste kosten (personeel, locatie, et cetera) zijn dan ook te verdelen over meerdere deelnemers. De grondslag voor bekostiging kan dan bijvoorbeeld de training zelf zijn of de kosten per deelnemer. Ambulant of residentieel Een belangrijk kenmerk van de hulpverlening is of deze gekoppeld is aan een vaste plek of dat deze buiten een instelling plaatsvindt. In geval dat hulpverlening in een instelling plaatsvindt, heeft de aanbieder te maken met gebouwen, vaste infrastructuur en hieraan gebonden personele kosten. De hieruit voortvloeiende kosten zijn over het algemeen vrij vast en maken een fors deel uit van de totale kosten van de hulpverlening. Een aanbieder kan deze kosten lastig variabel maken en laten afhangen van het aantal cliënten. Grondslag voor bekostiging kan bijvoorbeeld zijn het separaat bekostigen van kapitaallasten in samenspraak met de omvang van de capaciteit (aantal capaciteitsplaatsen) of een tarief per ‘ligdag’ of per ‘halve ligdag’ waarin alle kosten in zijn verwerkt. Kosten van residentiële hulpverlening bestaan, naast de kosten van de infrastructuur, ook uit de kosten voor de verzorging en behandeling (en begeleiding). De kosten voor verzorging zijn veelal gekoppeld aan de verblijfsduur en zijn vrij stabiel. Daarmee is deze kostencomponent eenvoudig te koppelen aan bijvoorbeeld een ligdag. De kosten voor behandeling zijn veel minder afhankelijk van de ligduur en daarmee lastiger te koppelen aan een ligdag, maar hebben over het algemeen de kenmerken van een individuele zorgvraag.

14

Bekostigingskenmerken (4) (vervolg) De kenmerken van behandeling (en/of begeleiding) lijken veel sterker op de kenmerken van ambulante hulpverlening. De kosten van ambulante hulpverlening bestaat voornamelijk uit personele en hieraan gerelateerde kosten zoals ICT en vervoer. Deze hebben een flexibeler karakter dan de kosten van het verblijf. Voor sommige type hulpvragen is de inzet van de hulpverlener in zekere mate voorspelbaar. In dat geval zou het mogelijk zijn om te kijken naar een gemiddelde inzet per behandeling en daar de bekostiging op te baseren. Voor andere typen hulpverlening is dit minder het geval en is derhalve op voorhand de inzet voor een behandeling moeilijker voorspelbaar. In dat geval is het moeilijker om de bekostiging te baseren op één behandeling of een behandeltraject. Een alternatief is dan de bekostiging te baseren op de afgesproken inzet (zorgplan): het aantal uren maal een afgesproken uurtarief. Beschikbaarheid capaciteit of gebruikte capaciteit Bij de bekostiging van residentiële zorg is één van de vragen die op tafel komt of bekostiging plaatsvindt op basis van de beschikbare capaciteit (bedden) of de benutte capaciteit (cliënten). In het eerste geval ligt het financiële risico bij de opdrachtgever/gemeente. Het is immers niet zeker of de beschikbare capaciteit wordt benut. In het tweede geval ligt het financiële risico bij de aanbieder, echter de gemeente heeft dan geen gegarandeerde capaciteit. Daarom maken partijen vaak naast bekostigingsafspraken ook andere sturingsafspraken over bijvoorbeeld beschikbare capaciteit.

15

Het ‘functioneel ontwerp’

16

Het functioneel ontwerp gaat voor (1) Relatie tussen het functioneel ontwerp en bekostiging Het thema bekostiging staat niet op zich. Het is niet zo dat een bekostigingsvorm geïsoleerd wordt gekozen. Bekostiging heeft raakvlakken met een aantal andere thema’s die voorafgaand aan of in samenhang met de wijze van bekostiging worden besloten. De keuzes voor de wijze van bekostiging hangt af van verschillende kenmerken van de inhoud van de hulpverlening, van bepaalde inrichtingskeuzes en van opvattingen van een gemeente over bijvoorbeeld de inzet van een financiële prikkel. Ook zal een gemeente kijken naar een tijdpad voor het transitieproces. Veranderingen in sturing, risicodragendheid en verantwoording zullen namelijk doorlooptijd en afstemming vragen. Uiteraard zijn prikkels niet alleen te realiseren door middel van bekostiging. Er zijn ook andere manieren om prikkels in de sturing in te bouwen zoals functiescheiding, inkoopstrategie, benchmarking, cliëntkeuze en contractuele voorwaarden. Hoewel in deze rapportage de bekostiging centraal staat ligt er een belangrijke relatie met andere inrichtingsvragen en sturing. Deze zijn hieronder toegelicht. Veel gemeenten zijn op dit moment (veelal in samenspraak met aanbieders) aan het nadenken over de inrichting van het nieuwe stelsel ‘Zorg voor de jeugd’ op lokaal of regionaal niveau. De term ‘functioneel ontwerp’ gebruiken verschillende partijen voor het duiden van het geheel van inrichtingskeuzes. Er is geen afgebakende definitie van een functioneel ontwerp maar er zijn wel onderwerpen die gemeenten hiermee bedoelen. Op de afbeelding op de volgende pagina hebben wij de keuzes benoemd die (mogelijk) in het functioneel ontwerp aan de orde komen en deze geordend naar de relatie waar deze van toepassing zijn:

17

Het functioneel ontwerp gaat voor (2) (potentiële) Cliënt

Keuzevrijheid PGB Burgerparticipatie Toegang

“Functioneel Ontwerp” Gemeente

Preventie Toegang Definitie hulpverlening Geografische oriëntatie Regie op cliëntniveau Integraliteit hulpverlening Aansluiting derden

Uitvoering (aanbieder) Rolopvatting gemeente Organisatieniveau en samenwerking Keten- of netwerkregie Marktordening, toelating en inkoopmodel Sturingsfilosofie en bekostiging Risicoverdeling Implementatie- en transformatiestrategie Monitoring en (kwaliteits)toezicht Aansluiting derden

18

Het functioneel ontwerp gaat voor (3) In de onderstaande tabellen zijn de thema’s in het functioneel ontwerp voor de verschillende relaties toegelicht: (Potentiële) hulpvrager – uitvoering (aanbieder): inrichtingskeuzes voor de werking van het stelsel in de relatie tussen een individu en de uitvoering. Dit is veelal de aanbieder, maar kan ook het Centrum voor Jeugd en Gezin (verder: CJG) zijn. Thema

Inhoud

Preventie

Inhoud van activiteiten die gericht zijn op het (vroegtijdig) voorkomen van problemen en waar geen individuele hulpvraag aan ten grondslag ligt.

Toegang

Wijze waarop de hulpvrager toegang krijgt tot ondersteuning inclusief informatie en advies, omgang met eigen kracht, triage, signalering, verwijzing en doorgeleiding naar zwaardere hulpverlening.

Definitie hulpverlening

Inhoud van de hulpverlening, inhoud interventies en hulpverleningstraject.

Geografische oriëntatie

De plek waar een hulpvrager terecht kan (wijk/buurt, vindplaats, aansluiting op andere voorzieningen zoals zorgcentrum).

Regie op cliëntniveau

Inrichting van de wijze waarop het casemanagement voor een individuele cliënt is georganiseerd.

Integraliteit hulpverlening

Wijze waarop de vraagstelling integraal wordt benaderd en er ook naar alle leefdomeinen wordt gekeken en hulpverlening voor wordt georganiseerd (met name andere door de gemeente bekostigde voorzieningen).

Aansluiting derden

Wijze (o.a. protocollen) waarop op individueel cliëntniveau er aansluiting wordt gezocht met andere organisaties die een raakvlak met de hulpvraag hebben (met name andere niet door de gemeente bekostigde organisaties zoals politie, woningbouwcorporatie, Raad voor de Kinderbescherming, Zorgadviesteams op scholen, et cetera).

19

Het functioneel ontwerp gaat voor (4) Gemeente – uitvoering (aanbieder)’ inrichtingskeuzes in de relatie tussen de gemeente en de uitvoering (voornamelijk instellingen/aanbieders, maar kan ook het CJG of de gemeente zelf zijn.

Thema

Inhoud

Rolopvatting gemeente

Keuzes van de gemeente ten aanzien van de eigen rol (versus anderen), zoals zelf doen of uitbesteden, uitvoerder/facilitator/toezichthouder, sturen op onderdelen of sturen op integrale outcome.

Organisatieniveau en samenwerking

Thema’s en wijze waarop de gemeente samenwerkt met andere gemeenten (indien relevant) en de vertaling naar de betekenis daarvan voor uitvoerende instellingen.

Keten of netwerkregie

Wijze waarop een keten of netwerk wordt georganiseerd en aangestuurd, wie de beslissingen neemt in de keten binnen het afsprakenkader dat tussen partijen is gemaakt.

Marktordening, toelating en inkoopmodel

Inrichtingskeuzes van de lokale markt voor uitvoerende instellingen (wel/geen concurrentie, multisourcing, vrije markt of niet, et cetera), mate van exclusiviteit, toelatingscriteria (certificering, ervaring, integriteit) en inkoopmodel.

Sturing en bekostiging

Inrichting van de sturingsfilosofie (indicatoren, hard en softcontrols, beslisregels), bekostiging (keuzes ten aanzien van relatie tussen inhoud en bekostigingsmodel en financiële sturing zoals incentives) en verantwoording

Risicoverdeling

Risicoverdeling tussen gemeente en uitvoerende instellingen, waaronder inhoudelijke risico’s, aansprakelijkheidsrisico’s, financiële risico’s (bijvoorbeeld voor- en nacalculatie).

Monitoring en (kwaliteits)toezicht

Inrichting van de wijze van monitoring van voortgang/realisatie en het toezicht op de kwaliteit van de uitvoering (inclusief contractmanagement), naast en in samenhang met wettelijke eisen en toezichtsfuncties.

Implementatie en transformatie

Wijze waarop de implementatie en eventuele opvolgende veranderingen ten opzichte van de huidige situatie onderdeel uitmaken van het afspraken kader.

20

Het functioneel ontwerp gaat voor (5) (Potentiële) cliënt – gemeente: inrichtings- en beleidskeuzes in de relatie tussen de gemeente en de burger. Thema

Inhoud

Keuzevrijheid

Mogelijkheid voor hulpvragers om zelf te kiezen voor een hulpverlener of aanbieder van hulpverlening.

Persoonsgebonden Budget

Mogelijkheid voor hulpvragers om zelf de hulpverlening te organiseren met behulp van een eigen budget.

Burgerparticipatie

Wijze waarop burgers meedenken/beslissen en/of betrokken zijn bij beleidsbeslissingen en monitoring van prestaties van de uitvoering of kwaliteitstoezicht.

Toegang

De beleidskeuzes en –criteria ten aanzien van toegang tot (individuele) hulpverlening

Conclusie Zoals duidelijk wordt maakt de bekostigingsvorm onderdeel uit van het totale functioneel ontwerp. Het is daarom belangrijk om de keuzes in samenhang te maken.

21

Huidige wijze van bekostiging van hulp en zorg voor de jeugd

22

Huidige bekostiging van zorg voor de jeugd Voor verschillende vormen van jeugdhulp gelden op dit moment verschillende bekostigingssystemen, elk met een eigen taal en procedures. Ieder systeem kent zijn eigen historie, kenmerken en prikkels. In het gesprek tussen gemeente en aanbieder over bekostiging zal ieder vanuit zijn perspectief hierover praten. Daarom is het van belang voldoende te weten over de verschillende systemen in huidige situatie. De bekostigingsvormen die we beschrijven zijn de volgende: 1.Jeugdgezondheidszorg (JGZ) 2.Jeugdhulp (provinciaal) 3.Jeugd-ggz (Zvw en AWBZ) 4.Jeugd lvb 5.Jeugdbescherming en jeugdreclassering 6.jeugdzorgPlus Het lokaal jeugd en jongerenwerk hebben we bij de beschrijving buiten beschouwing gelaten omdat dit al tot het domein van gemeenten behoord. In verschillende sectoren is naast ambulante hulp ook sprake van residentiële jeugdhulp: de geïndiceerde jeugdhulp, de jeugd-ggz, en de jeugd lvb. In de hierna volgende pagina’s hebben we per vorm de wijze van bekostiging toegelicht.

23

Huidige bekostiging - Jeugdgezondheidszorg Algemeen:

Jeugdgezondheidszorg (JGZ) is de publieke gezondheidszorg voor kinderen en jeugdigen tussen 0 en 19 jaar. De JGZ volgt de fysieke, sociale, psychische en cognitieve ontwikkeling van jeugdigen op individueel en populatieniveau tijdens verschillende contactmomenten Formeel: Gemeenten zijn nu al verantwoordelijk voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg op grond van de Wet publieke gezondheid (Wpg). Toegang: Open toegang, geen beperkingen Aanbieders: Gemeenten laten de JGZ uitvoeren door private JGZ-uitvoerders (thuiszorgorganisatie of stichting) en/of door een Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD). Bekostiging: De bekostiging van deze zorg vindt overwegend plaats in de vorm van (langdurige) subsidies vanuit gemeenten. Het type afspraken kan daarbij sterk verschillen. Een groot deel van deze zorg is gericht is op collectieve preventie en (preventieve) begeleiding. Dan wordt veelal gekozen voor instellingsgerichte budgetafspraken. De budgetten komen tot stand aan de hand van inputvariabelen of diensten. In meer of mindere mate worden daarbij ook afspraken gemaakt over eisen aan de zorgverlening of het resultaat dat wordt behaald. Wanneer sprake is van activiteiten met een tijdelijk karakter is er sprake van projectsubsidies. In dat geval wordt doorgaans een te bereiken resultaat afgesproken met tussentijdse verantwoording. Voor zorg waar sprake is van een individuele vraag of zorgbehoefte kan een gemeente een p*q-systematiek kiezen voor het bepalen van de hoogte van het bekostigingsbedrag (lumpsum). Daarmee is er nog geen sprake van bekostiging op basis van deze p*q. De gemeente kan er voor kiezen om alleen met een p*q-systematiek de lumpsum te bepalen en geen ex-postverrekening op toe te passen (vast subsidiebedrag).

24

Huidige bekostiging – Jeugdhulp Algemeen:

Jeugdhulp kan zowel ambulant als intramuraal plaatsvinden. Lichte ambulante jeugdhulp – gericht op spijbelen, ruzie met ouders of een lichte depressie– vindt plaats in de thuissituatie. Het kind (tot 18 jaar) woont gewoon thuis, kan naar school of werk en heeft afspraken met een jeugdhulpinstelling. Bij intensieve ambulante jeugdhulp worden niet alleen het aangemelde kind, maar ook de overige gezinsleden bij de behandeling betrokken. Jeugdhulp kan ook intramuraal geboden worden, ofwel residentiële jeugdzorg. Formeel: Provincies zijn verantwoordelijk voor jeugdhulp op grond van de Wet op de jeugdzorg Toegang: Op basis van indicatie door Bureau Jeugdzorg Aanbieders: Er zijn verschillende instellingen die jeugdhulp bieden, bijvoorbeeld jeugdzorgaanbieders, de jeugdafdeling van een ggz-instelling of het maatschappelijk werk Bekostiging: Het landelijke macrokader voor jeugdhulp is gebaseerd op de optelsom van de historische instellingsbudgetten. Ook kunnen provincies zelf autonoom middelen inzetten, bijvoorbeeld voor innovatie projecten of om wachtlijsten weg te werken. Deze provincies en stadsregio’s bekostigen de instellingen en Bureau Jeugdzorg. Daarbij zijn de afgelopen jaren verschillende uitvoeringsvormen ontstaan. Aanleiding was onderzoek waarin is gezocht naar richtprijzen voor diagnostiek en verschillende soorten hulp (gedifferentieerd naar intensiteit, ambulant, verschillende vormen van verblijf). Individuele provincies gebruiken de uitkomsten van dit onderzoek op verschillende manieren om tot afspraken te komen met zorgaanbieder. Vaak wordt de p*q-systematiek gebruikt om de hoogte van de subsidie te ramen, maar niet voor de bekostiging zelf. Bekostiging vindt (via subsidiëring) plaats op basis van de raming en verantwoording achteraf. Andere provincies hebben de p*q-systematiek doorontwikkeld naar een vorm van trajectfinanciering. Dit betekent dat voor een cliënttraject, bestaande uit diverse bouwstenen, de prijs wordt bepaald en wordt bij voorkeur ook de effectiviteit gemeten. Huisvesting wordt in de jeugdzorgsector op historische basis apart bekostigd. 25

Huidige bekostiging – Jeugd-ggz Algemeen:

De jeugd-ggz biedt hulp aan kinderen en jeugdigen met psychiatrische of psychosociale klachten die zo ernstig zijn, dat zij hierdoor in hun ontwikkeling worden bedreigd. Formeel: De jeugd-ggz valt momenteel onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Behalve wanneer een opname in een ggz-instelling langer dan een jaar duurt. Dan valt het verblijf onder de AWBZ en blijft de zorg onder de Zvw. Vanuit de AWBZ worden ook de logeerhuisfuncties, ambulante begeleiding en begeleid of beschermd wonen voor de oudere jeugd bekostigd. De functie ambulante begeleiding kunnen mensen ook zelf inkopen buiten een instelling om. Hiervoor kunnen ze een Persoonsgebonden Budget aanvragen (PGB). De PGB-regeling wordt per 2013 herzien. Zvw: Verwijzing vanuit eerstelijnszorg (huisarts) Toegang: AWBZ <18 jaar: Indicatie door bureau jeugdzorg, AWBZ > 18 jaar via CIZ. Aanbieders: Tot 2008 werden ggz-instellingen via de budgettering bekostigd (vast bedrag gebaseerd op een begroting). Sinds die tijd zijn er in de Zvw veel, veelal vrijgevestigde, aanbieders bijgekomen. Voor de Zvw maken de landelijke verzekeraars afspraken met enkele honderden aanbieders over ca 4.000 zorgprestaties. In de AWBZ is dit overzichtelijker: zorgkantoren maken en monitoren productieafspraken met de instellingen in de zorgregio’s. Bekostiging: Bekostiging van zowel de extramurale als de intramurale ggz-zorg vindt plaats via de Zvw en AWBZ, gedeeltelijk door middel van een PGB. De prestaties en tarieven voor deze zorg worden vastgelegd in beleidsregels van de NZa. De Nza werkt toe naar integrale tarieven, dus inclusief de gebouwen. Zowel in Zvw als in AWBZ worden eigen bijdragen gevraagd van cliënten. Op de volgende pagina’s zijn de volgende onderwerpen toegelicht: • Bekostiging jeugd-ggz in Zvw • Bekostiging jeugd-ggz in AWBZ (waaronder ook jeugd lvb) • Persoonsgebonden budget jeugd-ggz in AWBZ

26

Jeugd-ggz: de Zvw De volgende soorten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg vallen binnen de Zvw (zie www.cvz.nl): • ambulante tweedelijns ggz-zorg (bijv. behandeling voor een depressie door een psychiater); • behandeling en verblijf in een ggz-instelling tot maximaal 365 dagen (verblijf na 365 dagen in AWBZ; • eerstelijns psychologische zorg (bijvoorbeeld psychologische hulp door een psycholoog). Omdat de kosten van de geneeskundige ggz de afgelopen jaren meer dan verwacht stegen, werkt CVZ aan adviezen over het verzekerde pakket. Eerstelijns psychologische zorg (ELP) wordt veelal geleverd door vrijgevestigde psychologen en bij de verzekeraar gedeclareerd op basis van zittingen. De NZa stelt voor ELP-zorg wel de prestaties vast maar voor de prijzen geldt dat deze vrij zijn. Tweedelijns geneeskundige ggz wordt sinds 2008 gefinancierd via diagnose-behandeling-combinaties (DBC's). Voor elke cliënt wordt een DBC-factuur gestuurd aan de verzekeraar. Echter, de formele bekostiging vindt op dit moment nog plaats basis van budgetafspraken (productieparameters met vaste bedragen) die zorgaanbieders maken met verzekeraars. Deze partijen kunnen daarbij afspraken maken over verrekening van het verschil de productie in DBC’s en de budgetafspraken. Aan deze overgangssituatie komt een einde wanneer de minister besluit prestatiebekostiging (p*q) in te voeren voor de geneeskundige ggz. Bij prestatiebekostiging zullen bestuurlijke afspraken de rol overnemen van het Budgettaire Kader Zorg (BKZ) als macrokader om de kostenstijging te beheersen. Een DBC is het zorgtraject vanaf het eerste consult tot en met de laatste behandeling. Indien een behandeling langer duurt dan één jaar, wordt de lopende DBC gesloten en een vervolg-DBC geopend. De prijs van een DBC is afhankelijk van de aandoening, de bestede tijd tijdens het behandeltraject (directe en indirecte tijd) en de verblijfsdagen (7 typen). De NZa actualiseert periodiek deze productstructuur en bijbehorende maximumtarieven (zie op www.nza.nl onder regelgeving – tarieven). Uitgangspunt voor deze tariefherijking zijn historische gemiddelde werkelijke profielen en kosten. Voor jeugd-ggz gelden dezelfde DBC’s voor andere ggz-cliënten.

27

Jeugd-ggz: de AWBZ Het aanvragen van AWBZ-zorg voor jeugdigen tot 18 jaar met psychiatrische problemen gebeurt bij het Bureau Jeugdzorg. Voor cliënten ouder dan 18 jaar verloopt de aanvraag via CIZ. Cliënten die recht hebben op langdurige zorg vanuit de AWBZ kunnen kiezen voor zorg in natura, een persoonsgebonden budget (PGB) of een combinatie van deze twee. Niet alle zorgfuncties komen in aanmerking voor een PGB. Over zorg in natura maken de zorgaanbieders en de zorgkantoren (de inkopers van deze zorg) gezamenlijk afspraken over de te leveren AWBZ-zorg. Voor deze afspraken moeten ze zich houden aan de contracteerruimte AWBZ (zie www.nza.nl onder ‘contracteerruimte’). Met behulp van de contracteerruimte wil het ministerie van VWS de kostenontwikkeling in de AWBZ beheersen. De NZa is belast met de uitvoering van deze maatregel. Voor verblijfszorg in de langdurende geestelijke gezondheidszorg is de hoogte van het budget van de zorgaanbieder in het algemeen afhankelijk van de hoeveelheid zorg die de cliënten nodig hebben (zorgzwaarte in de vorm). Dit heet zorgzwaartebekostiging (zie www.nza.nl onder ‘zorgzwaartebekostiging’). Omdat de zorgprofielen voor jeugd sterk afwijken van de reguliere profielen gelden de ZZP’s niet voor de ggz-zorg voor kinderen en jeugdigen. De jeugd-ggz wordt in 2013 bekostigd op basis van bedden en dagen op basis van de Beleidsregel loon en materiële kosten, definities en prestatiebeschrijvingen. In deze beleidsregels zijn bedragen opgenomen voor elk van de parameters uit het functionele bekostigingsmodel. Voor beide manieren van bekostiging in de AWBZ geld dat zorgaanbieders met zorgkantoren afspraken maken binnen de contracteerruimte AWBZ.

28

Jeugd-ggz: het PGB AWBZ Het persoonsgebonden budget (PGB) en de Vergoedingsregeling persoonlijke zorg (verder: VPZ) kunnen door verzekerden worden ingezet om de AWBZ-zorg in natura geheel of gedeeltelijk te vervangen. Dat kan bij de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en kortdurend verblijf. Zowel bij het PGBAWBZ als de VPZ ontvangt de verzekerde een budget waarmee hij of zij zelf zorg kan inkopen. De toegangsvoorwaarden voor het PGB-AWBZ en de VPZ zijn verschillend. De berekening van de hoogte van het budget, de bevoorschotting en de verantwoording zijn hetzelfde. Als een cliënt is geïndiceerd voor AWBZ-zorg (ZZP-indicatie) kan het zorgkantoor een bruto budget uitrekenen op basis van de bedragen in de Tarieventabel 2012. Met dit budget kunnen (ouders van) cliënten zelf bepalen hoe zij dit budget besteden aan zorg. Het CVZ heeft een handreiking voor gebruikers opgesteld voor inkopen van zorg met een PGB.

29

Huidige bekostiging - Jeugd lvb* Algemeen:

De jeugd lvb biedt hulp aan kinderen en jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking (kinderen en jeugdigen met een intelligentiequotiënt van 50 tot 70) met blijvende beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid en aan zwakbegaafde jeugdigen (IQ van 70 tot 85) met ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen. Formeel: De jeugd lvb valt onder de AWBZ. Toegang: Indicatie door CIZ. Aanbieders: Voor het leveren van AWBZ-zorg is een Wet Toelating Zorginstellingen (verder: WTZi) nodig die wordt verstrekt door het CIBG (uitvoeringsorganisatie van het ministerie van VWS). Jeugd lvb is voorbehouden aan instellingen die toegelaten zijn als Orthopedagogische Behandelcentra (verder: OBC). Bekostiging: De zorg voor jeugd met een lichte verstandelijke beperking en daarbij komende problematiek, wordt veelal aangeduid als jeugd lvb. De zorgvormen voor de jeugd lvb zijn intramurale behandelingen. Voor de bekostiging van jeugd lvb geldt de ZZP-systematiek net als in de reguliere AWBZ. Zorgaanbieders maken met zorgkantoren (inkopers van jeugd lvb) afspraken over de bekostiging binnen de contracteerruimte AWBZ. Voor de jeugd lvb zijn vijf ZZP’s gedefinieerd. De maximum tarieven voor deze vijf ZZP’s voor jeugd worden vastgesteld door de NZa. Het is mogelijk om een PGB aan te vragen in plaats van zorg in natura bij een indicatie voor langdurig verblijf. Dit geldt echter alleen voor de drie laagste ZZP’s lvb.

* Dit document gaat nog uit van de afbakening van een oude versie (18 juli 2012) van de jeugdwet voor de overgang van groepen jeugdigen die onder de huidige AWBZ vallen. Inmiddels is de concept jeugdwet op dit punt bijgesteld en kent een nieuwe afbakening. Ten tijde van het opstellen van dit document is de exacte afbakening nog niet vastgesteld en is derhalve nog niet opgenomen op deze pagina. . 30

Huidige bekostiging - Jeugdbescherming en Jeugdreclassering Algemeen:

Jeugdbescherming is een maatregel die de rechter dwingend oplegt wanneer een gezonde en veilige ontwikkeling van een kind of jeugdige (ernstig) wordt bedreigd en vrijwillige hulp niet (voldoende) helpt. Jeugdreclassering kan worden ingezet bij jongeren die een strafbaar feit hebben gepleegd en is een combinatie van intensieve hulp aan, en controle op, een jongere (12 tot 18 jaar). Justitieel kader Formeel: Toegang: Indicatie Bureau Jeugdzorg, toetsing door de kinderrechter, rechtelijk besluit. Aanbieders: Bureau Jeugdzorg is belast met uitvoering van jeugdbeschermingsmaatregelen (voogdij, gezinsvoogdij) en jeugdreclassering. Daarvoor worden afspraken gemaakt met gecertificeerde uitvoerders van kinderbeschermingsmaatregelen, jeugdreclassering en gesloten jeugdhulp in het kader van ernstige opgroei- en opvoedingsproblemen. Bekostiging: Jeugdbescherming, (gezins)voogdij en jeugdreclassering wordt bekostigd door de provincie. Het ministerie van VenJ stelt hiervoor jaarlijks een tarief per cliënt vast.

31

Huidige bekostiging - JeugdzorgPlus Algemeen:

JeugdzorgPlus betekent hulp met dwang en drang voor jeugdigen voor wie een machtiging gesloten jeugdzorg is afgegeven door de kinderrechter. JeugdzorgPlus is er voor jongeren met ernstige gedragsproblemen die zich aan de noodzakelijke behandeling dreigen te onttrekken. Formeel: Justitieel kader Indicatie Bureau Jeugdzorg, toetsing door kinderrechter, rechtelijk besluit. Toegang: Aanbieders: Bureau Jeugdzorg draagt zorg voor indictie waaruit blijkt dat opname in JeugdzorgPlus nodig is. Na het afgeven van de machtiging volgt de opname in een instelling voor JeugdzorgPlus. Bekostiging: Het ministerie van VWS bekostigt de JeugdzorgPlus. JeugdzorgPlus kent tarieven per capaciteitsplaats inclusief behandeling, met een sterke sturing op doorlooptijden. Opmerking: Op dit moment wordt door het ministerie gewerkt aan een nieuwe behandelrichtlijn en bijbehorende trajectprijs voor de JeugdzorgPlus in het kader van de Pilotkader zorgtrajecten JeugdzorgPlus. De staatssecretaris van VWS heeft dit kader op 20 december 2011 aan de Tweede Kamer aangeboden. (TK 2011-2012, 81 839, nr. 167). De instellingen Jeugdzorgplus gaan de komende jaren de in het Pilotkader beschreven trajectaanpak implementeren. Doelstelling is het effect van de behandeling verder te vergroten. Dat vraagt een aanpak die zich niet alleen richt op de behandeling van de jongere binnen de instelling, maar ook op zijn omgeving, thuis en de school en het perspectief dat deze jongere daar of elders geboden kan worden.

32

Huidige bekostiging - samenvatting Samenvatting De huidige bekostigingsmodellen variëren sterk per type jeugdhulp. In onderstaande tabel is een samenvatting op hoofdlijnen gegeven van de verschillen per type hulp. Zorgaanbod

Inkopende organisatie

Bekostigingsvorm

Jeugdgezondheidszorg

Gemeenten

Veelal (project)subsidies.

Jeugdhulp

Provincies

Mix van budgetten en p*qbekostiging.

Ggz

Zorgkantoor Zorgverzekeraar

Overgang van budgetten naar DBC en ZZP-bekosting. In AWBZ ook PGB.

Lvb

Zorgkantoor

ZZP-bekosting binnen macrokader.

Jeugdbescherming

Provincie

Prestatiebekostiging met tarieven per cliënt.

Jeugdreclassering

Provincie

Prestatiebekostiging met tarieven per cliënt.

JeugdzorgPlus

Ministerie van VWS Bekostiging met tarieven per capaciteitsplaats (in ontwikkeling)

33

Bekostigingsmodellen en begrippen

34

Algemene typen bekostigingsmodellen Bekostigingsmodellen in het algemeen De beschrijving van de verschillende vormen van bekostiging in de huidige situatie laat een grote diversiteit zien. De verschillende vormen zijn terug te brengen tot enkele hoofdtypen. De drie hoofdtypen zijn: 1. Functiegerichte bekostiging: deze vorm betekent dat bekostiging plaatsvindt voor het beschikbaar stellen van een dienst of een functie. Bij deze vorm van bekostiging vindt wel verantwoording plaats over ingezette middelen, maar ligt er geen directe koppeling tussen de bekostiging en de gerealiseerde prestatie of het gerealiseerde resultaat van de geleverde dienst; 2. Prestatiegerichte bekostiging: deze vorm betekent dat bekostiging plaatsvindt op basis van een uitgevoerde activiteit, prestatie of samenstelling van activiteiten. Andere namen hiervoor zijn ‘prestatiebekostiging’, ‘p*q-bekostiging’ of outputbekostiging. Het definiëren, factureren en monitoren van de zorgprestaties als zorgproduct staat hier centraal. Bij deze vorm ligt er een relatie tussen de geleverde prestatie (activiteit, traject) en de bekostiging; 3. Resultaatgerichte bekostiging: bij deze vorm staat het resultaat centraal. Bekostiging vindt plaats op basis van het gerealiseerde resultaat zoals een persoon die is geholpen of een groep personen waar verbetering is opgetreden. Een andere benaming hiervoor is ‘outcomebekostiging’. Bij het niet halen van het vooraf afgesproken resultaat betekent dat geen betaling plaatsvindt. De voor- en nadelen van deze drie hoofdvormen zijn hierna met behulp van voorbeelden uitgewerkt.

Resultaatgericht Prestatiegericht Functiegericht

35

Toelichting functiegerichte bekostiging Belangrijke kenmerken functiegerichte bekostiging: •

•

• •

Kenmerken: functiegerichte bekostiging houdt meestal in dat de opdrachtgever jaarafspraken maakt voor het beschikbaar stellen van een bepaalde dienst of functie, vaak met een publiek belang of gericht op een populatie. Bij deze bekostiging staan thema’s als toegang of beschikbaarheid centraal: de functie moet in bepaalde hoeveelheid aanwezig zijn. Grondslag: de grondslag voor de omvang van de bekostiging kunnen verschillende variabelen zijn. Het kan zijn dat de raming is gebaseerd op een ‘bottom-up’ begroting waarbij er sprake is van het beschikbaar hebben van een aantal personen voor het uitvoeren van activiteiten. De hieruit volgende raming voor alle kosten (personeel, gebouw, overhead, bedden, ligdagen, et cetera) is dan de grondslag. Het kan ook zijn dat er een grondslag ligt op basis van een populatie, bijvoorbeeld het aantal bewoners of (relatieve) omvang van specifieke groepen. Voordelen: een voordeel van dit model is dat het eenvoudig van opzet is en vooraf zowel de opdrachtgever als de aanbieder duidelijk weet hoeveel geld gaat naar een bepaalde functie; Nadelen: het nadeel van dit model is dat er geen koppeling ligt tussen de bekostiging en doelmatigheid, prestaties of resultaten. Ook ligt er geen relatie tot meer of minder vraagvolume. Dit model ondersteunt derhalve geen sturing op deze aspecten.

36

Voorbeelden - functiegerichte bekostiging Onderstaand zijn voorbeelden beschreven van functiegerichte bekostiging in de zorg 1. Gemeentelijke subsidies voor consultatiebureaus Functie van deze zorg is collectieve preventie en begeleiding. Gemeenten gebruiken hiervoor instellingsgerichte budgetafspraken waarbij de functie en/of het aantal zuigelingen de grondslag vormen voor de omvang van de subsidie. 2. De instellingsbekostiging van zieken- en verpleeghuizen (Zvw en AWBZ) De tweedelijns curatieve zorg (Zvw) en de langdurige zorg (AWBZ) zijn lange tijd gefinancierd via budgetten, waarbij het landelijk beschikbare geld door de inkopende partij (zorgverzekeraars respectievelijk zorgkantoren) werd verdeeld over de instellingen. Deze verdeling vond plaats op basis van parameters (aantal bedden, aantal specialisten, aantal polikliniekbezoeken) in een aantal stappen door het jaar heen: eerst productieafspraken, daarna tussentijds bijstellen en nacalculatie op basis van gerealiseerde aantallen. Door het hanteren van deze systematiek vond sturing op inputparameters plaats en niet op de zorg voor patiënten. De financiële prikkel was bijvoorbeeld om patiënten op te nemen, ook wanneer ambulante behandeling mogelijk was. Er ontstonden wachtlijsten wanneer instellingen te maken kregen met meer vraag dan plaatsen. Er bestond geen prikkel om deze patiënten (door innovaties) ook te gaan helpen. 3. Afspraken tussen zorgkantoren en aanbieder over Jeugd-ggz in de ABWZ De hierboven beschreven instellingsbekostiging wordt op dit moment nog gehanteerd voor de jeugd-ggz in de AWBZ. De parameters zijn onder andere een bezet bed en een verpleegdag.

37

Toelichting prestatiegerichte bekostiging Belangrijke kenmerken prestatiegerichte bekostiging: •

•

•

•

Kenmerken: prestatiegerichte bekostiging houdt meestal in dat de opdrachtgever afspraken maakt over een tarief per activiteit, product of traject. De bekostiging volgt dan de geleverde prestatie, waarbij de prestatie een activiteit of een uitgevoerd traject kan betreffen. Vaak is de prestatie gekoppeld aan een specifieke hulp- of zorgvraag. Afhankelijk van de sturingsafspraken die een opdrachtgever maakt, ligt er meer of minder risico bij een aanbieder. Als er volledig sprake is van een ‘cliëntvolgende’ sturing, dan weet de aanbieder vooraf niet hoeveel volume hij krijgt. Immers pas nadat hij een prestatie heeft geleverd, kan een factuur worden verstuurd. Soms maken opdrachtgever en opdrachtnemer afspraken over voor- en nacalculatie om dergelijke continuïteitsrisico’s te beperken. Bijvoorbeeld door vooraf een jaarraming te maken en (enige) zekerheid te bieden door afspraken over toe te wijzen volume. Bij een trajectbekostiging is het van belang welke trajectvormen er zijn en hoe de koppeling met de zorgvraag eruit ziet (een traject is het ‘gemiddelde’ van activiteiten van een bepaalde zorgvraag, eventueel met correctie voor de zwaarte van de vraag). Grondslag: De grondslag voor de omvang van de bekostiging is een activiteit (bijvoorbeeld een consult) of een traject (samenstelling van verschillende activiteiten van verschillende professionals). Een tarief voor een activiteit of traject komt dan tot stand door het toerekenen van kostensoorten aan activiteiten, respectievelijk trajecten. Voordelen: Een voordeel van dit model is dat er een koppeling ligt tussen de te leveren of geleverde prestatie en de bekostiging. Het stimuleert de doelmatigheid omdat er kostentoerekening plaatsvindt naar activiteit of traject. Nadelen: Het nadeel van dit model kan zijn dat er een volumerisico bestaat indien er ongelimiteerd activiteiten of trajecten in rekening kunnen worden gebracht. Vaak maken opdrachtgevers hier afspraken over of laten dit over aan een ‘poortwachter’. Daarbij is een juiste inschatting van benodigde activiteiten of het juiste traject van groot belang. Een ander nadeel kan wel zijn dat indien er een te gedetailleerd tarievensysteem bestaat voor activiteiten en trajecten, het tot grote administratieve lasten kan leiden. Omgekeerd bestaat er een risico dat een aanbieder risico’s in een tarief incalculeert omdat het tarief voor veel verschillende zorgvragen van toepassing dient te zijn. 38

Voorbeelden prestatiegerichte bekostiging Onderstaand zijn voorbeelden beschreven van prestatiegerichte bekostiging: 1. DBC ggz in de Zvw Voor de tweedelijns ggz zijn de zorgprestaties gedefinieerd als Diagnose Behandel Combinaties (verder: DBC’s). Per cliënt wordt bij de afsluiting van een traject afgeleid welke DBC-prestatie is geleverd. Leidend is de hoeveelheid werkelijk bestede tijd (direct en indirect). Bij de bepaling van het DBC staat niet de zorgvraag van de cliënt centraal, noch het behaalde resultaat, maar de geleverde hulp. Hierdoor heeft dit DBC-systeem niet de kracht en de doelmatigheidsprikkel van trajectbekostiging. Een goed ontwikkeld systeem van trajectbekostiging definieert de zorgprestaties vooraf op basis van een specifieke zorgvraag, bij voorkeur gekoppeld aan een te behalen resultaat, zodat de aanbieder wordt uitgedaagd deze zorg zo doelmatig mogelijk te leveren. Om de risico’s voor zorgaanbieders te beperken is het belangrijk om in de definities van trajecten elementen van zorgzwaarte op te nemen. Voorwaarde daarbij is dat deze objectief kunnen worden vastgesteld omdat anders een risico van ‘upcoding’, het zwaarder inschatten van de zorgvraag om onderbehandeling te voorkomen, ontstaat. 2. Eerstelijns psychologische zorg in de Zvw Voor lichte (enkelvoudige) zorgvragen kan de huisarts een cliënt verwijzen naar een psycholoog. Een beperkt aantal zittingen van deze psycholoog wordt vergoed binnen de basisverzekering. Meerdere zittingen worden eventueel vergoed in aanvullende verzekeringen. Mede door deze beperking in de vergoeding van de lichte zorgvragen wordt veel lichte ggz-zorg geleverd door tweedelijns zorgverleners. Deze worden (met een beperkt eigen risico) ook voor langere trajecten vergoed door de zorgverzekeraar. 3. Jeugdreclassering Het ministerie stelt jaarlijks tarieven vast voor de jeugdreclassering. Daarbij is het tarief per cliënt afhankelijk van de zwaarte van de te leveren zorg (‘caseload’). Het jaarbedrag voor een cliënt is het vaste bedrag dat wordt betaald voor het gehele traject. Dit vraagt zorgvuldig onderzoek naar de definitie van de zorgvraag. In de praktijk is gebleken dat dit erg lastig is voor kleine groepen cliënten. 39

Toelichting resultaatsgerichte bekostiging Belangrijke kenmerken resultaatgerichte bekostiging: •

•

•

•

Kenmerken: resultaatgerichte bekostiging maakt een koppeling met de resultaatgebieden. Dit kan op individueel niveau (micro) maar ook op groepsniveau (macro). Resultaatgerichte bekostiging wordt vaak ingevoerd in aanvulling op andere bekostigingsvormen. Bijvoorbeeld door een deel van de dienst overeenkomstig een vaste vergoeding te bekostigen en een deel prestatieafhankelijk te maken (bonussysteem). Deze vorm van bekostiging vraagt eenduidige afspraken over meetbare indicatoren voor het beoordelen van het resultaat waarover de dienstverlener verantwoording kan afleggen. Dit vraagt afspraken over de langere termijn (om beoogde resultaten te kunnen realiseren) en wederzijds vertrouwen. Grondslag: de grondslag van resultaatbekostiging kan op individueel niveau of op groepsniveau worden geformuleerd. Bijvoorbeeld cliënttevredenheid of concrete indicatoren gebaseerd op de resultaatgebieden. Bijvoorbeeld gedrag van groepen jongeren of in wijken. Op macroniveau kan dat zijn in termen van maatschappelijke effecten zoals vermindering van het aantal probleemgevallen of hogere scores op het gebied van leefbaarheid, uitval, recidive, et cetera. Voordelen: een voordeel van dit model is dat uitkomst op het niveau van de resultaatgebieden centraal staat in de afspraken waardoor de financiële prikkels de kwaliteit, samenwerking en innovatie bevorderen. De wijze van bekostiging ondersteunt hiermee het beoogde doel van een dienst. Indien sprake is van eenvoudige indicatoren, kan ook de verantwoording eenvoudig zijn. Nadelen: het nadeel van dit model is dat resultaten of effecten in de praktijk vaak moeilijk meetbaar zijn en/of tevens door andere factoren worden beïnvloed waarop een aanbieder niet of niet alleen invloed heeft. Er bestaat dan nauwelijks een direct verband tussen de activiteiten en inspanning die een aanbieder doet en het resultaat of maatschappelijk effect.

40

Voorbeelden resultaatgerichte bekostiging In de beschrijving van huidige bekostigingsmodellen wordt regelmatig verwezen naar het maken van resultaatafspraken. Dit kan in aanvulling op elke vorm van bekostiging zinvol zijn. Onderstaand is een voorbeeld beschreven van resultaatgerichte bekostiging in de zorg: 1. Pay-per-performance Zorginkopers in de tweedelijns curatieve zorg (ziekenhuiszorg) komen met instellingen overeen dat de prijs die wordt betaald voor zorg afhankelijk is van het gerealiseerde kwaliteitsniveau. Deze vorm van afspraken is veelal beperkt tot maximaal 20% van de totale bekostiging. Bij deze vorm van bekostiging is objectieve meting van het resultaat van belang. In de contractafspraken maken zorginkopers daarom ook afspraken over (implementatie van) informatievoorziening en uitwisseling. Door aanbieders onderling met elkaar te vergelijken ontstaat een prikkel voor kwaliteitsverbetering en kan verantwoord worden welke aanbieder wel of niet de kwaliteitsbeloning ontvangt. Tot stand komen van dit soort afspraken vraagt tijd, samenwerking en vertrouwen.

41

Overige begrippen in relatie tot bekostiging (1) Overige begrippen Naast de hiervoor genoemde hoofdtypen voor bekostigingsvormen zijn er vele hieraan gerelateerde begrippen voor het beschrijven van bepaalde bekostigingsvormen of aan bekostiging gerelateerde maatregelen. De definitie van de begrippen verschilt vaak per subsector. Onderstaand hebben we enkele van deze begrippen genoemd die mogelijk ook een rol spelen in het nieuwe jeugdstelsel: 1. Lumpsum: lumpsum wil zeggen dat de opdrachtgever een totaalbedrag (voor een project, voor een periode van bijvoorbeeld een jaar) ter beschikking stelt voor de uitvoering van diensten of activiteiten. Dit is een vorm van functionele bekostiging. De ontvanger krijgt over het algemeen niet meer dan het betreffende bedrag en is zelf verantwoordelijk om hiermee ‘uit te komen’. Over het algemeen vindt geen nacalculatie plaats. 2. Voor- en nacalculatie: afspraken over bekostiging kunnen gemaakt worden op voor- of op nacalculatiebasis. Bij voorcalculatie maken opdrachtgever en aanbieder afspraken over tarieven en volume. Vervolgens moet de aanbieder het hiermee doen. In geval van nacalculatie ‘verrekent’ de aanbieder de werkelijk gerealiseerde kosten met de opdrachtgever aan de hand van vooraf gemaakte afspraken. 3. Cliëntvolgende bekostiging: cliëntvolgende bekostiging wil zeggen dat het ‘geld de cliënt volgt’. Dat betekent dat indien een aanbieder activiteiten verricht hij deze krijgt betaalt. Vooraf maken de opdrachtgever en aanbieder afspraken over tarieven en tariefgrondslag. Per individuele cliënt wordt een (maatwerk) zorgplan gemaakt waarin is vastgelegd wat de activiteiten zijn die moeten worden uitgevoerd. Een cliëntvolgend budget is een vorm van prestatiebekostiging.

42

Overige begrippen in relatie tot bekostiging (2) (Vervolg) 4. Cliëntvolgend budget: de beschikbare middelen wordt toebedeeld aan cliënten in de vorm van budgetten. Meestal worden aan de hand van een (cliënt)profiel vooraf afspraken gemaakt over de specifieke (gemiddelde) in te zetten activiteiten gekoppeld aan een bepaald profiel. Soms wordt vooraf niet vastgelegd welke activiteiten horen bij een bepaald cliëntprofiel, maar alleen de hoeveelheid beschikbare middelen. De poortwachter bepaalt in welk profiel een individuele cliënt hoort en koppelt daaraan het cliëntvolgende budget. Een cliëntvolgend budget lijkt het meest op een vorm van prestatiebekostiging. 5. Vouchersystematiek: een cliënt krijgt een voucher waarmee hij bij een aanbieder naar keuze hulp of zorg voor ontvangt. De voucher staat gelijk aan omvang en inhoud van de hulpverlening. De aanbieder declareert vouchers bij de gemeente. Dit is een mogelijke operationalisering van een cliëntvolgend budget (zie hiervoor). 6. Afspraak met bandbreedte: een bandbreedte in de bekostiging zorgt er voor dat een aanbieder ruimte heeft om zelfstandig binnen marges (iets) meer of minder hulp te leveren, afhankelijk van de hulpvraag. Dit kan bijvoorbeeld door afspraken te maken over cliëntprofielen, waarbij per profiel een bandbreedte wordt afgesproken voor de omvang van zorg (zoals bij de indicatiesystematiek in de AWBZ). Per profiel is er dan een gemiddeld bedrag dat een aanbieder kan declareren voor geleverde zorg.

43

Bekostiging in relatie tot budgetbeheersing (1) Budgetbeheersing door gemeenten Naast de wijze waarop de gemeenten de bekostiging afspreekt met aanbieders, is voor gemeenten het beheersen van het beschikbare budget van belang. De verschillende bekostigingsmodellen houden daar in meer of mindere mate rekening mee. Onderstaand is op een rijtje gezet welke maatregelen gemeenten kunnen nemen om naast de keuze voor een bekostigingsmodel, overschrijding van het budget te vermijden. 1. Sturing op de toegang: de keuzes die de gemeente maakt ten aanzien van de toegang tot de hulpverlening is medebepalend voor de omvang van de hulpverlening. Het gaat daarbij onder andere om de juiste match tussen hulpbehoefte en ondersteuningsvorm en het voorkomen van onnodige kosten van hulpverlening. 2. Capaciteitsafspraken: gemeenten kunnen voor beschikbaarheid van residentiële hulp afspraken maken over de beschikbaarheid en beoogde bezetting van capaciteit. Dit zorgt er voor dat er niet teveel capaciteit is dat tot onnodige kosten leidt, maar ook niet te weinig capaciteit om fluctuaties in de hulpvraag (direct) op te kunnen vangen. 3. Monitoring en periodieke bijsturing: afspraken over capaciteit (zowel residentieel als ambulant) hoeven niet vast te zijn. Van belang is dat gemeenten in samenspraak met aanbieders goed monitoren hoe de hulpvragen zich ontwikkelen en afspraken maken over (bij)sturing. Bijvoorbeeld afspraken over in-, door-, en uitstroom, afspraken over meer of minder capaciteit of afspraken over het voorkomen van de inzet van sterk gespecialiseerde hulp. 4. Lumpsumbudget: een aanbieder krijgt niet meer dan een vast budget waarvoor hij alle zorg in een bepaalde periode dient te leveren. Hiermee hebben partijen zekerheid over de maximale uitgaven. Afhankelijk of de vraag hoger of lager is dan de raming voor de lumpsum, bestaat er een risico voor niet (kunnen) behandelen, wachtlijst of overcompensatie voor uitgevoerde diensten.

44

Bekostiging in relatie tot budgetbeheersing (2) (vervolg) 5. Risicoverevening: een individuele gemeente kan risico’s lopen ten aanzien van onverwachte gespecialiseerde hulpverlening. Dit kan een sterke fluctuatie geven op de totale kosten. Door het ‘poolen’ van deze risico’s over verschillende gemeenten heen, neemt het risico voor een individuele gemeente af. 6. Contractmanagement: het nauwgezet meten, bewaken van en tijdig bijsturen op gemaakte afspraken (contractmanagement) met aanbieders, voorkomt verrassingen en zorgt voor scherpte op de naleving van gemaakte afspraken bij zowel de gemeente als de aanbieder.

45

Sturing op het beschikbare budget Sturing op het budget Naast kwaliteit van zorg zal sturing op budgettaire kaders voor gemeenten ook een rol spelen in het nieuwe jeugdstelsel. Er zijn vele factoren die een rol spelen bij het beheersen van het beschikbare gemeentelijke budget. In onderstaande afbeelding zijn enkele van deze beïnvloedingsfactoren benoemd. Deze kunnen in meer of mindere mate onderdeel zijn van afspraken tussen gemeenten en aanbieders. Korter gebruik van zorg: bijvoorbeeld verminderen instroom, snelle afhandeling triage, verbeteren doorstroom en uitstroom

Zorgvernieuwing bijvoorbeeld meer ambulant en minder residentieel, minder verwijzing en eerder vroeghulp

Beïnvloeding budget

Minder gebruik van zorg: meer gebruik van eigen kracht, sociale omgeving, vroegsignalering

46

Verlagen bedrijfsvoeringskosten: bijvoorbeeld verlagen kapitaalslasten, overhead, verhogen productiviteit

Het perspectief van de aanbieder Relatie tussen bekostigingsvorm en risico’s voor een instelling Een sturingsfilosofie en een hieraan gerelateerd bekostigingsmodel kan risico’s bevatten voor aanbieders. Een bekostigingsmodel kan een risico op financieel verlies vormen. Bijvoorbeeld wanneer de inkomsten lager kunnen uitvallen dan de kosten voor het uitvoeren van activiteiten. Een andere voorbeeld is het continuïteitsrisico. Bijvoorbeeld als een aanbieder er niet zeker van is dat er cliënten voor zijn diensten zijn en hij pas krijgt betaald als er diensten zijn afgenomen. Dit kan tot gevolg hebben dat een instelling verlies leidt en uiteindelijk niet overleeft. Zo zijn er allerlei risico’s die kunnen ontstaan bij een instelling als gevolg van de inrichting van het bekostigingsmodel. De aanbieder kijkt bij een bekostigingsmodel naar de volgende aspecten: 1. Zekerheid van inkomsten: Onzekerheden ontstaan doordat cliënten keuzevrijheid hebben tussen instellingen, er geen jaarafspraken bestaan over de omvang van de te leveren diensten, et cetera. 2. Afspraken over tariefstelling: De aanbieder zal daarbij vooral er voor zorgen dat risico’s en alle relevante indirecte kosten worden meegenomen in de tariefstelling. In de contractering (of onderhandeling) zal de aanbieder rekening willen houden dat alle kosten worden vergoed. Daarnaast speelt hierbij ook de tariefopbouw en de koppeling met vaste (bijvoorbeeld gebouw) en (in meer of mindere mate) variabele kosten (personeel) en CAO-afspraken. 3. Administratieve lasten: aanbieders willen voorkomen dat per gemeente verschillende afspraken bestaan ten aanzien van bekostiging, verantwoording en andere administratieve verplichtingen. Deze leiden tot extra kosten die ze willen voorkomen, tenzij gemeenten hiervoor (separaat) betalen. 4. Continuïteit: aanbieders zijn vooral op zoek naar zekerheid over een bepaalde periode. Hierbij speelt vooral de zekerheid omtrent de omzet (zie 1), maar ook de zekerheid over welke periode de aanbieder een overeenkomst heeft met de opdrachtgever. Dit speelt met name ook in de komende periode waarbij gemeenten nog nadenken met welke aanbieders ze afspraken gaan maken. 47

Keuze voor een passende wijze van bekostiging

48

Keuze voor een passende wijze van bekostiging (1) Het juiste bekostigingsmodel Gegeven de kenmerken van de hulpverlening, het functioneel ontwerp en mogelijke bekostigingsmodellen, is het de vraag hoe een gemeente de keuze maakt voor een bekostigingsmodel. Daarom zijn hierna vanuit trends in de zorg en ontwikkelingen bij gemeenten enkele afwegingen benoemd. Afwegen van het meest geschikte bekostigingsmodel In de zorg spreken partijen al jarenlang over het in lijn brengen van de bekostigingsvorm met de gewenste gedragsprikkels in het systeem. Dit is echter niet eenvoudig door de complexiteit van de inhoud van de zorg of hulpverlening, de verschillende partijen die bijdragen aan het resultaat op individueel niveau en het gebrek aan duidelijkheid over de relatie tussen de activiteiten van een hulpverlener en de totstandkoming van het resultaat. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (verder: RVZ) heeft in haar rapportage ‘Het contracteren en bekostigen van medisch specialistische netwerken’ enkele uitgangspunten genoemd voor de relatie tussen de kenmerken van de hulpverlening en de wijze van bekostiging. De RVZ stelt dat bij meer prestatiegerelateerde bekostiging er een risico ontstaat voor onderbehandeling en/of risicoselectie. Dit komt omdat de risico’s meer komen te liggen bij de aanbieder die daarop zijn gedrag aanpast. De RVZ noemt in de ontwikkeling van bekostigingssystemen de mogelijkheid om de aanbieder ook te belonen voor de geleverde kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld het voorkomen van complicaties, klanttevredenheid en gezondheidswinst. De toepassing van dergelijke prestatiegerichte bekostiging is mogelijk indien het mogelijk is om dergelijke prestaties goed te meten. De ideale wijze van bekostiging wordt sterk beïnvloed door de beschikbare informatie over prestaties. Hoe beter zicht er is op de relatie tussen inspanning en prestaties, hoe beter het mogelijk is risico’s te delen tussen de opdrachtgever en de aanbieder op het terrein van bekostiging. 49

Keuze voor een passende wijze van bekostiging (2) (vervolg) Tevens stelt de RVZ dat in geval van samenwerking tussen aanbieders (zorgverleners) een sterke individuele prikkel niet verstandig is. Prikkels op het niveau van een team of groep organisaties is dan beter. Een voorwaarde hiervoor is dat binnen een team of de groep men elkaars prestaties kan beoordelen en de omvang van het team niet te groot is. De RVZ noemt in haar rapportage drie voorbeelden van organisatievormen van zorg- of hulpverlening en relateert deze aan mogelijke bekostigingsvormen. Samengevat ziet dit er als volgt uit: Voorbeeld

Kenmerken

Bekostigingsvorm

Oplossingswinkel

• • • •

Combinatie van diagnose en behandeling; Prestaties moeilijk te meten; Multidisciplinair samenwerken; Bijvoorbeeld topklinische zorg of acute zorg.

• Betalen voor uitgevoerde activiteiten; • Aanvullende afspraken ten aanzien van budgetbeheersing (bijvoorbeeld lumpsum);

Waardecreatieprocessen

• Diagnose los van behandeling (bewezen effect); • Prestaties goed meetbaar; • Taken duidelijk afgebakend; • Interactie tussen hulpverleners voorspelbaar; • Bijvoorbeeld heupoperaties.

• Betalen op geleverde prestatie, veelal in trajectvorm; • Aanvullende afspraken ten aanzien van het aantal trajecten (sturing veelal via poortwachter);

Gefaciliteerde netwerken

• Netwerken van hulp- of zorgverleners; • Iedereen draagt bij aan het resultaat; • Resultaat moeilijk herleidbaar naar hulpverlener; • Veelal in combinatie met gedragsverandering; • Bijvoorbeeld chronisch zieken;

• Betalen voor beschikbaarheid (lidmaatschap) of uitgevoerde activiteiten; • Aanvullende afspraken ten aanzien van budgetbeheersing of omvang van hulpverlening.

50

Keuze voor een passende wijze van bekostiging (3) (vervolg) Niet iedere vorm is volledig herleidbaar naar jeugdhulpverlening, maar de principes zijn goed te gebruiken bij het bepalen van de juiste bekostigingsvorm. Bijvoorbeeld: voor hulpverlening waar verschillende aanbieders actief zijn rondom één cliënt, lijkt dit het sterkste op ‘faciliterende netwerken’.

51

Keuze voor een passende wijze van bekostiging (4) Trend naar uitkomst- en populatiegerichte bekostiging in de zorg In november 2011 heeft de Tweede Kamer de regering opgeroepen in overleg met alle partijen te komen tot een breed gedeelde en breed gedragen visie met als uitkomst de introductie van uitkomstbekostiging (valt onder resultaatgerichte bekostiging) uiterlijk in 2020, liefst eerder (Motie-Smilde c.s., TK, 2011-2012, 33000 XVI nr. 45). De Erasmus Universiteit geeft in een recente rapportage ’Uitkomstbekostiging in de zorg’ diverse internationale voorbeelden die hierbij als inspiratie kunnen dienen. Enkele relevante conclusies zijn: 1. Internationaal is de trend gericht op integrale bekostiging van prestaties aansluitend op de zorgvraag van de patiënt. Dit kunnen losse activiteiten zijn op bundels/trajecten. Deze bundels kunnen ook door meerdere aanbieders samen worden geleverd. Dit wordt benoemd als basisbekostiging. 2. Het toevoegen van prestatieopslagen (pay-for-performance, soms aangeduid als P4P) kan op een effectieve wijze de nadelen (perverse prikkels) van de basisbekostiging mitigeren. Het effectief inrichten van prestatieopslagen kan belangrijke prikkels betekenen voor samenwerking, kwaliteit en innovatie. 3. Het realiseren van integrale bekostiging per verzekerde (populatiebekostiging), in tegenstelling tot bekostiging per patiënt, wordt gezien als het ultieme perspectief. Hiervoor is in hoge mate van samenwerking, tijd, informatievoorziening en vertrouwen nodig. De tussenstap via uitkomstbekostiging (zie vorige bullet) kan hieraan bijdragen omdat dit de samenwerking bevordert. 4. Opmerkelijk is dat in de internationale casuïstiek de ggz geen of een heel bescheiden rol speelt. De vraag is of populatiegerichtebekostiging ook kunnen worden toegepast in het nieuwe jeugdstelsel. Indien de gemeente één partij verantwoordelijk maakt voor verschillende hulpvormen in één geografisch afgebakend gebied (wijk) en daar één vast budget aan toekent gebaseerd op populatiekenmerken, lijkt dit sterk op deze vorm. De gemeente dient hierbij wel rekening te houden dat grote variatie in de hulpvraag binnen het geografische gebied is op te vangen binnen het beschikbare budget. Hierover kunnen lastige discussies ontstaan tussen aanbieders en gemeenten. Om dit model te laten werken is betrouwbare informatie nodig, bijvoorbeeld over zorgzwaarte en resultaten.

52

Keuze voor een passende wijze van bekostiging (5) Discussies ten aanzien van de wijze van bekostiging voor zorg voor de jeugd Gemeenten zijn nog druk doende om hun functioneel ontwerp (in de regio) uit te denken. Niet iedere gemeente zit op dit moment op hetzelfde spoor met betrekking tot de inrichting. Dit geldt ook voor de wijze waarop en de mate waarin bekostiging de sturingsfilosofie dient te ondersteunen. Er is dan ook niet één richting aan te geven hoe gemeenten bekostiging het beste kunnen inrichten. Wel is te zien dat gemeenten twijfelen of ze de bekostiging sterk ondersteunend moeten laten zijn aan de sturingsfilosofie. Omdat er veelal sprake is van één gezin – één plan en faciliterende netwerken van hulpverleners, neigen gemeenten naar een cliënt (of gezins)volgende bekostiging. Dit betekent het betalen van uitgevoerde activiteiten op basis van vooraf gemaakte tariefafspraken per eenheid (uur, ligdag, activiteit, et cetera). Nadere afspraken over budgetbeheersing en toegang zijn daarbij van belang. Daar waar (nog) geen sprake is van een individuele hulpvraag, bestaat de neiging te bekostigen op basis van beschikbaarheid. Gemeenten streven over het algemeen naar eenvoud, maar willen daarnaast vooral ook sturing op het totale budget en doelmatigheid. Tegelijkertijd zien wij ook al ideeën die sterk lijken op populatiegerichte bekostiging (vast budget per wijk of geografisch gebied) waarbinnen een professional keuzes kan maken ten aanzien van de afroep (inkoop) bij meer specialistische hulpverlening (waarbij vooraf tariefsafspraken zijn gemaakt). Hierbij ligt de sturing en budgetbeheersing vooral bij degene die hierin de keuzes maakt. Er zijn ook ideeën waarbij aanbieders gezamenlijk afspraken maken met de gemeente voor allerlei hulpvormen. Hierbij ligt de sturing op een ander niveau en zal de bekostiging hierbij aansluiten. Dit zou kunnen in de vorm van lumpsumbekostiging met daarbij een aantal opslagen om de prestaties te prikkelen.

53

Keuze voor een passende wijze van bekostiging (6) (vervolg) In de verschillende sectoren zijn zoals eerder beschreven verschillende vormen van bekostiging in ontwikkeling. Ook aanbieders streven naar beperking van administratieve lasten en eenvoud van de wijze van bekostigen. Van belang is dat gemeenten en aanbieders elkaar vinden bij een adequate wijze van bekostigen. Daarbij is het van belang begrip te hebben voor elkaars positie, risico’s en belangen. Daarmee ontstaat de mogelijkheid om een goed gebalanceerde wijze van bekostiging en budgetbeheersing op lokaal, regionaal en bovenregionaal niveau te ontwikkelen. Bij de uitwerking van de functioneel ontwerpen zal de komende tijd meer duidelijk worden voor welk model gemeenten (in samenspraak met aanbieders) gaan kiezen.

54

Bijlage A: voorbeelden functioneel ontwerp en bekostigingsmodellen

55

Enkele voorbeelden Op de volgende pagina’s zijn enkele beknopte voorbeelden toegelicht met betrekking tot de wijze van bekostiging. Deze voorbeelden zijn: • Zorgcoördinatie door een netwerk; • Zorg met verblijf; • Ambulante hulpverlening.

56

Zorgcoördinatie door netwerk Keuzes in het functioneel ontwerp Een mogelijke keuze in het functioneel ontwerp is de zorgcoördinatie en de zorgverlening als integrale dienst te formuleren, met de behoefte van de cliënt centraal. Voor individuele of groepen jongeren wordt een plan opgesteld gericht op de genoemde resultaatgebieden (zie hulpverleningsdoelen en beschermingsdoelen). Bekostiging Bekostiging van het netwerk vindt plaats op basis van deze plannen (vooraf- of achteraf). De bekostigingsafspraken worden gemaakt tussen gemeenten en de coördinator. Dit kan de vorm hebben van bekostiging op basis van resultaten of in de vorm van een totaalbedrag gebaseerd op historische of te verwachten kosten. In het eerste geval ligt de verantwoordelijkheid en het risico bij het netwerk. In het tweede geval blijft het risico bij de gemeente. De coördinator zorgt voor de verdeling van de middelen binnen het netwerk. Dit kan ook een informeel netwerk zijn rondom een gezin. Feitelijke bekostiging kan bijvoorbeeld met een voucher waarop naast de zorgvraag ook het maximale bedrag voor de bekostiging van de zorgverlening is opgenomen. Randvoorwaarden Bij goede zorgcoördinatie, gezamenlijke doelgerichtheid en transparantie over behaalde resultaten is het mogelijk om pay-for-performance-afspraken te maken, bijvoorbeeld een groepsbonus. Wanneer niet aan deze voorwaarden wordt voldaan is dit model potentieel een bron conflicten met hoge transactiekosten. In dat geval kan (in een overgangsperiode) gebruik gemaakt worden van andere bekostigingsvormen (bijvoorbeeld lumpsum, activiteit of trajectbekostiging). Prikkels Deze keuze in het functioneel ontwerp heeft, in combinatie met resultaatbekostiging en genoemde randvoorwaarden, positieve prikkels voor zorgverlening, innovatie en samenwerking. Een belangrijk ander voordeel is de professionele autonomie van de hulpverleners en de mogelijkheid om zorg optimaal te laten aansluiten bij de behoefte van de cliënt. 57

Zorg met verblijf Verblijfszorg wordt op dit moment op veel verschillende manieren gefinancierd (zie beschrijvingen huidige bekostiging). Thema’s relevant bij de bekostiging zijn: Regionale afspraken In veel gemeenten zal het aantal cliënten dat zorg met verblijf nodig heeft beperkt zijn. Daarmee liggen regionale afspraken voor de hand. Bij het maken van regionale afspraken over zorgvraag en -aanbod kan de huidige situatie (vraag, aanbod en tarieven) als startpunt worden gekozen. Afspraken vooraf of werkelijke bezetting De afspraken hierover zijn voor aanbieders van belang. Het is goed te weten dat de aanbieders elk verschillende startpunten hebben. Bijvoorbeeld: de Zvw en AWBZ gaan gefaseerd over naar prestatiebekostiging, met een factuur per cliënt, waarbij instellingen in toenemende mate risico lopen over de bezetting. Het toenemende risico ontstaat omdat een integrale kostprijs, inclusief de kosten voor kapitaal en gebouwen, wordt vertaald naar tarieven per cliënt. Daarmee wordt het werkelijke gebruik en niet de beschikbare capaciteit bekostigd. De JeugdzorgPlus werkt op dit moment aan een vorm van trajectbekostiging dat alle kostencomponenten bevat. Tarieven De tarieven per dag voor verblijf zijn sterk verschillend per sector. Dit wordt ten dele verklaard door de verschillende eisen aan het verblijf maar ook door de wijze waarop het tarief tot stand is gekomen. Relevante factoren om te betrekken in gesprekken over dagtarieven zijn de kenmerken van het verblijf en het aantal uren ondersteuning, verpleging en verzorging per cliënt, met daarbij verdeling naar directe en indirecte kosten voor overhead. Deze kunnen vergeleken worden tussen zorgaanbieders. Crisisopvang Bezettingsafspraken kunnen voor crisisopvang anders zijn omdat er sprake is van een (regionale) beschikbaarheidsfunctie. Hier kan gekozen worden voor een opslag op de prijs per geleverde prestatie of een vaste beschikbaarheidsvergoeding op jaarbasis. 58

Ambulante hulpverlening Functioneel ontwerp Het aantal aanbieders van ambulante zorg is groot, niet alleen grote maar ook veel zelfstandige kleine zorgverleners. Een voorbeeld daarvan zijn de psychologen en de psychiaters. In het functionele ontwerp zullen daarom organisatiekeuzes gemaakt worden die raken aan de bekostiging. Twee mogelijke alternatieven zijn: 1. Netwerkorganisatie: de ambulante zorgaanbieders kunnen zich aansluiten bij een netwerkorganisatie. Het netwerk van zorgprofessionals ontvangt gezamenlijk een cliëntvolgend of populatiegericht budget. Het netwerk bekijkt welk zorgaanbod en welke professional aansluit bij de individuele hulpvraag. 2. Vouchersystematiek: de betrokkenen bij het kind kiezen zelf welke hulp (met eisen aan kwaliteit) wordt gebruikt. Daarbij worden ze ondersteund door een overzicht van het aanbod, beschikbaarheid en tarieven die de verschillende aanbieders vragen. De vouchter is hiermee een vorm van een cliëntvolgend budget. Tarieven De uurtarieven voor ambulante hulpverlening zijn sterk verschillend per sector. Dit wordt ten dele verklaard door de verschillende professies maar ook door de wijze waarop het tarief tot stand is gekomen. Relevante factoren om te betrekken in gesprekken over uurtarieven zijn de kostendrijvers zoals beschreven onder ‘kenmerken van de hulpverlening’ beschreven vanaf pagina 12 en verder.

59

Bijlage b: gebruikte afkortingen

60

Afkortingen Afkorting : Verklaring AMK AWBZ BKZ CIZ CJG DBC ELP GGZ JGZ LVB Nza OBC PGB RVZ VPZ Wjz Wpg WTZi Zvw ZZP

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Advies- en Meldpunt Kinderminshandeling Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Budgettair Kader Zorg Centrum Indicatiestelling Zorg Centrum voor Jeugd en Gezin Diagnose Behandel Combinatie Eerstelijns Psyochologische zorg Geestelijke Gezondheidszorg Jeugdgezondheidszorg Licht Verstandelijk Beperkt Nederlandse Zorgautoriteit Orthopedagogische Behandelcentra Persoons Gebonden Budget Raad voor Volksgezondheid & Zorg Vergoedingsregeling persoonlijke zorg Wet op de jeugdzorg Wet publieke gezondheid Wet Toelating Zorginstellingen Zorgverzekeringswet Zorgzwaartepakket

61

Bijlage c: verantwoording

62

Verantwoording Dit document is in samenwerking opgesteld door: Begeleiders: • Anno van der Veen (ministerie van VWS) • Renate Kuyten (VNG) Schrijvers: • Patrick Tazelaar (Significant) • Coby Peeters (Significant)

63