Een studie naar depressieve symptomen in type 1 en 2 diabetespatiënten met ernstige chronische complicaties.
Paola Croes BSc Studentnummer: 0578312 KP UvA Supervisor: Dhr. Dr. A. van Emmerik Externe Supervisors: Mw. Dr. K. van Bastelaar, Mw. Dr. M. de Wit, Dhr. Prof. Dr. F.J. Snoek Masterthese Klinische Psychologie November 2012 Universiteit van Amsterdam
INHOUDSOPGAVE Bladzijde Abstract
………………………………………………………………………………………………………………. 3
Inleiding:
………………………………………………………………………………………………………………. 4
De invloed van diabetescomplicaties op het leven van de patiënt …………………….………… 4 Methode:
………………………………………………………………………………………………………………. 9
Deelnemers en procedure …………………….…………………………………………………………………….. 9 Instrumenten …………………….……………………………………………………………………………………….. 10 Statische analyses …………………….…………………………………………………………………………………. 11 Resultaten
………………………………………………………………………………………………………………. 13
Discussie
………………………………………………………………………………………………………………. 18
Referenties
………………………………………………………………………………………………………………. 22
2
ABSTRACT Diabetes Mellitus is wereldwijd een veel voorkomende chronische ziekte, met name in welvarende landen. Het aantal diabetespatiënten blijft stijgen en vormt een groeiend probleem. Mensen met een chronische ziekte zoals diabetes hebben een grotere kans op het ontwikkelen van depressieve klachten. Daarnaast hebben diabetespatiënten, ten gevolge van diabetes, last van veel bijkomende complicaties zoals nefropathie, neuropathie, retinopathie, cardiovasculair arterieel vaatlijden, diabetische gastroparese en seksuele problemen. Deze studie onderzocht welke aspecten van diabetescomplicaties geassocieerd waren met depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. Meer in het bijzonder werd gekeken of het aantal, de ernst, de duur en de aard van diabetescomplicaties bij diabetespatiënten geassocieerd was met depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. Uit een regressieanalyse werd een samenhang gevonden voor de complicatie duur enerzijds en depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress anderzijds. Er werd geen samenhang gevonden bij de ernst en het aantal diabetescomplicaties. Uit een ANOVA werden geen verschillen gevonden in depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress tussen personen met microvasculaire complicaties en personen met macrovasculaire complicaties. Kernwoorden: diabetes mellitus, depressie, complicaties, diabetes-specifieke emotionele distress.
3
INLEIDING De invloed van diabetescomplicaties op het leven van de patiënt Diabetes Mellitus, in het kort ‘diabetes’, is een chronische stofwisselingsziekte die wordt gekenmerkt door hoge bloedglucose waarden (Dekker, Heine, & Maassen, 2004). Insuline is een hormoon dat essentieel is voor de opname van glucose in de zenuwcellen van het lichaam (Krans & Romijn, 2004). Er worden twee soorten diabetes onderscheiden: diabetes type 1 en diabetes type 2. Bij diabetes type 1 worden de insuline producerende bètacellen vernietigd waardoor het lichaam geen insuline kan produceren. Bij diabetes type 2 worden de bètacellen minder gevoelig voor insuline of ontwikkelt het lichaam een weerstand tegen de werking van insuline (Krans & Romijn, 2004). Diabetespatiënten zijn daarom genoodzaakt hun bloedglucose spiegel op peil te houden door middel van insuline-injecties. Diabetes type 1 ontstaat vaak op jonge leeftijd (vaak vóór 25-jarige leeftijd) terwijl diabetes type 2 vaak gediagnosticeerd wordt op latere leeftijd, vaak pas na 50-jarige leeftijd (International Diabetes Federation, 2009). Diabetes is wereldwijd een veel voorkomende chronische ziekte. In 2000 werden ongeveer 171 miljoen mensen (2,8% van de wereldbevolking) gediagnosticeerd met diabetes (Wild, Roglic, Groen, Sicree, & King, 2004). Wild et al. (2004) voorspelden een stijgende trend en verwachtten dat het aantal diabetespatiënten in het jaar 2030 is gestegen tot 366 miljoen mensen wereldwijd (4,4% van de gehele wereldbevolking). Er zijn zelfs aanwijzingen dat diabetes een epidemie vormt in economisch ontwikkelde landen (Baan et al., 2009; Shaw, Sicree, & Zimmet, 2010). Meer dan 800.000 mensen in Nederland lijden op dit moment aan diabetes en ook dit aantal blijft stijgen (Baan et al., 2009). Momenteel is diabetes een van de meest voorkomende doodsoorzaken in welvarende landen. Diabetes kan grote fysieke gevolgen hebben. Na verloop van tijd kan diabetes leiden tot microvasculaire en macrovasculaire complicaties, zoals diabetische nefropathie, neuropathie en retinopathie, maar ook coronaire hartziekten, perifeer arterieel vaatlijden en beroerte (Fowler, 2008; The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993). Macrovasculaire complicaties zijn aandoeningen in de grote bloedvaten zoals hartinfarcten, beroertes en ischemische aanvallen. Microvasculaire complicaties zijn aandoeningen in de kleine bloedvaten en uiten zich onder andere in de ogen (retinopathie), nieren (nefropathie) en zenuwen (neuropathie) (Heine & Tack, 2004). 4
Chronische diabetescomplicaties komen veel voor. Ondanks sterke verbeteringen in de medische behandeling van diabetes - zoals de mogelijkheid de ziekte met insuline te behandelen (sinds 1922) en de ontwikkeling van bloedglucose-verlagende medicijnen die oraal worden toegediend (sinds 1956) - komen genoemde chronische complicaties bij beide typen diabetes helaas nog vaak voor (Heine & Tack, 2004). Bij diabetes type 1 is het risico op macrovasculaire chronische complicaties tot viermaal hoger dan bij mensen zonder diabetes (Poortvliet, Schrijvers, & Baan, 2007). De prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen wordt voor type 1 patiënten in Nederland geschat op 10% (Poortvliet, Schrijvers, & Baan, 2007). Ook microvasculaire chronische complicaties treden vaak op bij mensen met type 1 diabetes: microvasculaire retinopathie bij 46% tot 82%, nefropathie bij 30% tot 40% en neuropathie bij 28% van de patiënten (Poortvliet et al., 2007). Daarnaast komt diabetische gastroparese voor bij 20% tot 50% van zowel de type 1 als type 2 diabetespatiënten (Lin, Forster, Sarosiek, & McCallum, 2004) en kampt 50% van de mannelijke en 30% van de vrouwelijke diabetespatiënten (zowel type 1 als type 2) met seksuele problemen (Enzlin, Mathieu, Vanderschueren, & Demyttenaere, 1998). Bij diabetes type 2 komen complicaties naar schatting bij minimaal 40% tot 56% van de patiënten voor en dit percentage neemt toe naarmate de diabetesduur langer is. In totaal lijdt ongeveer 19% tot 43% van de type 2 patiënten aan macrovasculair coronair lijden, krijgt 8% tot 21% te maken met een beroerte en lijdt 9% tot 31% aan perifeer arterieel vaatlijden (Poortvliet et al., 2007). Wat microvasculaire complicaties betreft lijdt 4% tot 21% aan microvasculaire retinopathie, 5% tot 7% aan nefropathie, 6% tot 34% aan neuropathie en 2% aan een diabetische voet (Poortvliet et al., 2007). Diabetes heeft niet alleen fysieke gevolgen, maar ook psychische gevolgen. Mensen met diabetes en met name diabetespatiënten met complicaties hebben een verhoogd risico op depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress (Pouwer et al., 2004). Onder diabetes-specifieke emotionele distress wordt verstaan het ervaren van negatieve emoties die gerelateerd zijn aan de chronische ziekte diabetes (Snoek, Pouwer, Welch, & Polonsky, 2000). Zo kunnen mensen met diabetes zich zorgen maken over het krijgen van lage bloedglucosewaarden, over het verloop van hun diabetes of over het ontwikkelen van complicaties. Ook kunnen diabetespatiënten moeite hebben met het accepteren van hun ziekte (Keers & Pouwer, 2008).
5
Chronische complicaties van diabetes - en de daarmee samenhangende functionele en sociale beperkingen - zijn de belangrijkste oorzaak van een verminderde kwaliteit van leven bij diabetespatiënten (Rubin & Peyrot, 2009). Een verminderde kwaliteit van leven is geassocieerd met hogere depressieve klachten (Eren, Erdi, & Sahin, 2007; Grandy, Chapman, & Fox, 2008). In deze studie staat de vraag centraal welke aspecten van diabetescomplicaties samenhangen met diabetes-specifieke emotionele distress en/of depressieve klachten. Meer in het bijzonder wordt onderzocht of het aantal diabetescomplicaties, de ernst van de complicaties en de duur van de complicaties samenhangen met depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. Het lijden aan meerdere diabetescomplicaties heeft een nadelige invloed op de kwaliteit van leven bij diabetespatiënten (Rubin & Peyrot, 2009). Het is voorstelbaar dat iemand met meerdere complicaties meer psychosociale beperkingen en een lagere kwaliteit van leven heeft dan iemand die lijdt aan één complicatie. Gezien het verband tussen een slechte kwaliteit van leven en depressie wordt verwacht dat een hoger aantal complicaties ook zal samenhangen met hogere depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. Een hogere ernst van diabetescomplicaties heeft een nadelige invloed op de kwaliteit van leven (Rubin & Peyrot, 2009) bij diabetespatiënten en geeft hogere depressieve klachten (Eren, Erdi, & Sahin, 2007; Grandy, Chapman, & Fox, 2008). Een persoon met een diabetische voet ervaart waarschijnlijk minder beperkingen en psychosociale klachten dan een persoon waarvan de voet volledig geamputeerd is. Dit schept de verwachting dat er ook een verband kan bestaan tussen een hogere ernst van de complicaties en hogere depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. Uit studies waarin de samenhang tussen ziekteduur van de diabetes en depressieve klachten onderzocht is komen tegenstrijdige resultaten: sommige studies vinden wel een verband tussen ziekteduur en depressieve klachten (Manderson, Kokanovic, & Klimidis, 2005), waar anderen geen verband vinden (Van Bastelaar et al., 2010). De relatie tussen ziekteduur en depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress wordt daarom in deze studie nader onderzocht. Daarnaast wordt onderzocht in hoeverre de complicatieduur en depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress gerelateerd zijn. Verwacht wordt dat een langere ziekteduur van de diabetes en een langere
6
complicatieduur in verband staan met verhoogde depressieve klachten en diabetesspecifieke emotionele distress. Mogelijk zou ook de aard van de complicaties kunnen samenhangen met depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. Het verloop van neuropathie en de bijbehorende subjectieve ervaring van een patiënt met neuropathie zal verschillen van het verloop en de subjectieve ervaring van (minder goed observeerbare) macrovasculaire complicaties zoals perifeer arterieel vaatlijden (Lin et al, 2010). Uit de studie van Van Bastelaar et al. (2010) kwam bijvoorbeeld naar voren dat diabetespatiënten met een depressie significant vaker last hadden van de microvasculaire complicaties neuropathie en diabetische voet dan diabetespatiënten zonder depressie. Dit resultaat is echter niet gevonden bij nefropathie, retinopathie en erectiele dysfuncties. Daarnaast is in de studie van Van Bastelaar et al. (2010) de associatie tussen macrovasculaire complicaties en psychische klachten niet onderzocht. De huidige studie richt zich daarom ook op macrovasculaire complicaties. Verwacht wordt dat de diabetespatiënten met microvasculaire complicaties meer depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress hebben dan diabetespatiënten met macrovasculaire complicaties. Samenvattend zal in deze studie onderzocht worden welke aspecten van diabetescomplicaties samenhangen met depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress in diabetespatiënten met complicaties. De volgende onderzoeksvragen worden hierbij geformuleerd: (1) hangt de ernst van chronische diabetes complicaties samen met depressieve klachten en met diabetes-specifieke emotionele distress? (2) hangt het aantal diabetescomplicaties samen met depressieve klachten en met diabetes-specifieke emotionele distress? (3) in hoeverre zijn de ziekteduur en complicatieduur geassocieerd met depressieve klachten en met diabetes-specifieke emotionele distress? (4) hangt de aard van de complicaties samen met de mate van diabetes-specifieke emotionele distress en depressieve klachten? Depressieve klachten zijn meer dan alleen een gevolg van de chronische ziekte diabetes. Zo heeft depressie niet alleen een negatief effect op de kwaliteit van leven van diabetespatiënten, maar ook op het verloop van de diabetes. Carney en zijn collega’s vonden in een longitudinale studie dat diabetespatiënten met een depressie driemaal meer kans hadden op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (Carney, Freedland, Lustman, & Griffith, 1994). Uit een studie van Cohen en zijn collega’s werd duidelijk dat diabetespatiënten met 7
psychosociale klachten een significant grotere ontwikkeling hadden van retinopathie dan patiënten zonder psychosociale klachten (Cohen, Welch, Jacobson, de Groot, Samson, 1997). De bevindingen van deze studies wijzen erop dat depressieve klachten het verloop van de diabetes negatief beïnvloeden. Hoe meer psychosociale klachten, hoe slechter het verloop van de diabetes: slechtere glykemische instelling, meer complicaties en zelfs vroegtijdig sterven (Pan et al., 2010). Diabetes en depressie kunnen elkaar in stand houden en verergeren als zij niet (goed) behandeld worden (Golden et al., 2008; Baan et al., 2009; Pan et al., (2010). De bevindingen van dit onderzoek kunnen een bijdrage leveren aan het formuleren van aanbevelingen rondom de primaire focus van psychosociale interventies voor diabetespatiënten. Een gevonden samenhang kan wijzen op een causaal verband tussen diabetescomplicaties enerzijds en depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress anderzijds. Indien sterke positieve correlaties gevonden worden kan het interessant zijn om in de toekomst te onderzoeken of er een causaal verband bestaat. Uiteindelijk kan in psychosociale interventies meer aandacht gericht worden op het omgaan met diabetescomplicaties zodat deze interventies beter aansluiten op de behoeften van de diabetespatiënten met complicaties. Het is belangrijk voor diabetespatiënten dat niet alleen de psychosociale klachten in interventies behandeld worden, maar om juist interventies aan te bieden die ook in stand houdende factoren behandelen. Momenteel bestaan er geen interventies gericht op zowel psychosociale klachten en comorbide diabetescomplicaties waardoor alleen de symptomen behandeld worden, maar het onderliggende probleem niet wordt aangepakt.
8
METHODE Deelnemers en procedure Via advertenties in ziekenhuizen en apotheken en via diabetes-specifieke patiëntenbladen, websites en sociale media werden deelnemers geworven. Deze studie werd bekend gemaakt middels een website (www.diabetescomplicaties.nu) waarop diabetespatiënten met chronische diabetescomplicaties hun ervaringen met het omgaan met diabetescomplicaties konden delen. Op deze website was een online vragenlijst geplaatst waar de benodigde informatie werd uitgevraagd bij de diabetespatiënten. De vragenlijst was twee maanden geopend. De inclusiecriteria voor dit onderzoek waren: (1) gediagnosticeerd zijn met diabetes, en (2) lijden aan één of meer van de volgende chronische diabetescomplicaties: retinopathie, hart-/vaatziekten, neuropathie, diabetische voet of voet/onderbeenamputaties, nefropathie, maag-/darm problemen of seksuele problemen. Deelnemers beschikten bij voorkeur over een e-mail adres en toegang tot het internet. De diabetespatiënten konden thuis op de computer de vragenlijst invullen. Het invullen van de vragenlijst duurde ongeveer 45 minuten, dit kon echter langer zijn bij personen met meerdere complicaties. Vanwege de voor deze doelgroep relatief lange duur van de vragenlijst is ervoor gekozen om de deelnemende patiënten de mogelijkheid te bieden de vragenlijst in meerdere sessies te laten maken. Omdat verwacht werd dat de gemiddelde leeftijd bij diabetespatiënten met chronische complicaties relatief hoog zou liggen en niet iedereen in deze leeftijdsgroep behendig zou zijn met computers, is er ook een papieren versie van de vragenlijst ontwikkeld, die telefonisch kon worden opgevraagd. Diabetespatiënten met retinopathie konden zich aanmelden voor een telefonische afname van de vragenlijst indien zij moeite hadden met het lezen van de online of papieren vragenlijst. Aan het einde van de vragenlijst konden de deelnemers kiezen welke vergoeding zij wilden ontvangen voor het participeren aan dit onderzoek. Zij konden een donatie geven van €10 euro aan een goed doel of zij konden kiezen voor een cadeaubon van €10 euro. Bezoeken aan de online vragenlijst werden automatisch geteld, waarbij een onderscheid werd gemaakt tussen personen die alleen de introductiepagina lazen en
9
personen die de vragenlijst ingevuld hadden. Op deze manier werd duidelijk hoeveel bezoekers de vragenlijst daadwerkelijk invulden en afmaakten. Dit onderzoek is goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie van het VU medisch centrum. Instrumenten De deelnemers van deze studie konden op een computer met internetverbinding de vragenlijst invullen. Door zelfrapportage konden de deelnemers hun demografische en klinische gegevens invullen, te weten leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, opleiding, huidige werksituatie, lengte, gewicht, leeftijd bij diagnose diabetes, laatste HbA1c niveau, comorbiditeit en algemene gezondheid. Daarnaast werd gevraagd naar de aard van de complicaties. Er werd onderscheid gemaakt tussen macrovasculaire (hart- en vaatziekten) of microvasculaire complicaties (retinopathie, nefropathie, neuropathie, diabetische gastroparese en seksuele problemen). Tevens werd gevraagd naar het aantal complicaties, de duur van de complicaties en de subjectieve ernst van de complicaties. De subjectieve ernst gaf aan in hoeverre de patiënten zelf vonden dat de complicaties hun dagelijks leven belemmerde. Voorbeeldvragen voor de subjectieve ernst zijn: ‘Ik ben prikkelbaar vanwege mijn oogproblemen’ of ‘Ik voel me gefrustreerd vanwege mijn zenuw-/voetproblemen’. Deze vragen zijn afkomstig uit de National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire (Van der Sterre et al., 2001) en zijn aangepast zodat ze op alle complicaties toepasbaar zijn. Diabetes-specifieke emotionele distress werd gemeten met de Nederlandse versie van de Problem Areas in Diabetes Scale (PAID) (Cronbach’s α = 0.95) (Snoek, Pouwer, Welch, & Polonsky, 2000). De PAID is een zelfrapportagelijst die bestaat uit 20 items die algemene negatieve emoties met betrekking tot het leven met diabetes in kaart brengt (Polonsky, Anderson, Lohrer, Welch, Jacobson, Aponte, & Schwartz, 1995). De items worden gescoord op een 5-punts Likert schaal, variërend van 0 (‘geen probleem’) tot 4 (‘een ernstig probleem’). Een voorbeeld is: ‘U zorgen maken over de toekomst en de kans op ernstige complicaties?’. De totaalscore wordt berekend door optelling van de itemscores (variërend van 0-80). Deze score wordt vermenigvuldigd met 1,25 waardoor een range van 0-100 ontstaat. De minimumscore (nul) wijst op de afwezigheid van diabetes-specifieke emotionele distress en de maximumscore (100) komt overeen met ernstige diabetesspecifieke emotionele distress. Hermanns, Kulzer, Krichbaum, Kubiak en Haak (2006) en Van 10
Bastelaar et al. (2011) hanteren een cut-off score van 40 om hoge en lage distress van elkaar te onderscheiden. De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Snaith & Zigmond, 1983) meet angst en depressie en bestaat uit een zeven-item depressieschaal en een zeven-item angstschaal (Cronbach’s α = 0.85) (Snaith & Zigmond, 1983). De items worden beantwoord op een 4-punts Likert schaal van 3 (‘bijna altijd’) tot 0 (‘nooit’), waar men kan aangeven wat het meest op hen van toepassing is. Een voorbeelditem is: ‘Ik voel me gespannen’. Optelling van de scores geeft een scorebereik van 0 tot 21 voor zowel de depressie- en angstschaal. Hogere scores (meer dan 8) indiceren een psychiatrisch toestandsbeeld en lage scores (tussen nul en zeven) wijzen op afwezigheid van een depressie- of angststoornis. Statistische analyses Dit is een cross-sectioneel onderzoeksdesign: er is op één moment een meting van de onafhankelijke variabelen ernst, duur, aantal en aard van de complicaties uitgevoerd van de afhankelijke variabelen depressieve klachten (score op de HADS) en diabetes-specifieke emotionele distress (score op de PAID). Drie lineaire regressie-analyses werden uitgevoerd om de samenhang van de duur, de ernst en het aantal complicaties met respectievelijk depressie en met diabetes-specifieke emotionele distress te onderzoeken. Minimaal 40 patiënten (10 deelnemers per onafhankelijke variabele) waren nodig voor deze regressie-analyses (Twisk, 2010). Eén ANOVA werd gebruikt om te onderzoeken of er een verschil in depressieve symptomen en diabetes-specifieke emotionele distress was tussen deelnemers met macrovasculaire, microvasculaire of beide typen complicaties. SPSS versie 17.0 werd gebruikt om deze analyses uit te voeren. Rekening houdend met diabetespatiënten die niet zouden weten wanneer een complicatie is ontstaan, is bij de vraag over de duur van de complicaties de antwoordmogelijkheid ‘ik weet het niet zeker’ toegevoegd. Er waren 45 diabetespatiënten die bij één van de complicaties niet precies konden aangeven wanneer zij last kregen van de betreffende complicatie. Gevolg was dat een aantal missing variables ontstaan zijn bij het berekenen van de duur van de complicaties. Dit is opgelost door een gemiddelde duur te berekenen van alle complicaties per deelnemer. Er werd vervolgens onderzocht of de
11
gemiddelde complicatieduur van invloed was op depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress.
12
RESULTATEN Er werden 383 bezoeken aan de introductiepagina van de online vragenlijst geregistreerd, waarvan 290 (76%) personen aan de vragenlijst begonnen en 107 (28%) personen de vragenlijst voltooiden. De 290 incomplete vragenlijsten werden niet meegenomen in de analyses. Daarnaast werden 20 (5%) patiënten geëxcludeerd die weliswaar de vragenlijst hadden ingevuld, maar geen chronische diabetescomplicaties hadden. De analyse is uiteindelijk uitgevoerd over 87 deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 52.9 jaar (SD = 13.8). Er waren 47 (54%) mannen en 40 (46%) vrouwen. De demografische en klinische gegevens van de deelnemende diabetespatiënten worden weergegeven in Tabel 1. De gemiddelde score op de HADS was 12.61 (SD = 5.16). Uit deze sample kan 35,6% geclassificeerd worden als een persoon met aanzienlijk verhoogde depressieve klachten gebaseerd op hun score op de HADS (≥8). Daarnaast kan 31% van deze sample geclassificeerd worden met verhoogde diabetes-specifieke emotionele distress (PAID ≥ 40).
13
Tabel 1. Demografische en klinische gegevens van de deelnemers (n=87) Sociaal demografische gegevens Leeftijd (jaren)
52.9 (SD = 13.8)
Geslacht (vrouw)
40 (46%)
Burgerlijke staat (partner)
64 (73.6%)
Educatieniveau Lager
(basisonderwijs, mavo, vbo en vmbo)
23 (26.4%)
Midden
(havo, vwo, mbo)
26 (29.9%)
Hoger
(hbo, wo)
38 (43.7%)
Werkzaam op de arbeidsmarkt
41 (47.1%)
Diabetesprofiel HbA1c
7.3 (SD = 1.1)
Type 2 diabetes
42 (48.3%)
Ziekteduur van de diabetes (jaren)
19.3 (SD = 14.8)
Twee of meer diabetescomplicaties
61 (69.1%)
Diabetescomplicaties Neuropathie
43 (49.4%)
Retinopathie
39 (44.8%)
Nefropathie
16 (18.4%)
Diabetische gastroparese
29 (33.3%)
Cardiovasculaire ziekten
29 (33.3%)
Seksuele problemen (lubricatie- / erectieproblemen)
48 (55.2%)
Noot. Waarden zijn weergegeven in N (%) of gemiddelde (SD).
14
Uit een regressieanalyse kwamen de volgende resultaten. De ernst van de complicaties heeft geen predictieve waarde op de HADS (β = 0.06, p = 0.820) of de PAID (β = 0.19, p = 0.444). Ook het aantal complicaties heeft geen predictieve waarde op de HADS (β = 0.22, p = 0.328) en de PAID (β = 0.10, p = 0.616). De ziekteduur heeft eveneens geen predictieve waarde op de HADS (β = -0.17, p = 0.26) en de PAID (β = -0.08, p = 0.55). De duur van de complicaties is als enige variabele wel significant geassocieerd met de HADS (β = 0.44, p = 0.006) en de PAID (β = 0.46, p = 0.002), zie Tabel 2 en Tabel 3. Tabel 2. Lineaire regressie analyse met de ernst van de complicaties, het aantal complicaties en de duur van de complicaties als voorspellers van depressieve klachten. B
SE B
Constant
10.91
3.61
Type diabetes
0.54
1.66
.05
.75
Geslacht
2.45
1.14
.24
.04
Leeftijd
-0.05
0.05
-.13
.32
Ziekteduur
-0.01
0.06
-.04
.82
Constant
0.87
4.02
Type diabetes
0.72
1.39
.07
.61
Geslacht
2.42
0.97
.24
.02
Leeftijd
-0.00
0.04
-.01
.94
Ziekteduur
-0.06
0.05
-.17
.26
Ernst van de complicaties
0.02
0.07
.06
.82
Complicatieduur
0.56
0.20
.44
.01
Aantal complicaties
0.83
0.84
.22
.33
β
p
Step 1 <.01
Step 2 .83
Noot. N = 87. R² = .09 voor Step 1; ∆R² = .31 voor Step 2. F (7, 76) = 7.15, p <.01.
15
Tabel 3. Lineaire regressie analyse met de ernst van de complicaties, het aantal complicaties en de duur van de complicaties als voorspellers van diabetes-specifieke emotionele distress. B
SE B
Constant
40.1
18.00
Type diabetes
0.69
8.25
.01
.93
Geslacht
7.72
5.68
.15
.18
Leeftijd
-0.42
0.24
-.23
.08
Ziekteduur
0.04
0.27
-.03
.88
Constant
-12.58
18.76
Type diabetes
2.40
6.49
.05
.71
Geslacht
6.81
4.55
.13
.14
Leeftijd
-0.18
0.20
-.10
.37
Ziekteduur
-0.14
0.23
-.08
.55
Ernst van de complicaties
0.23
0.30
.19
.44
Complicatieduur
2.94
0.93
.46
.00
Aantal complicaties
1.98
3.92
.10
.62
β
p
Step 1 .03
Step 2 .51
Noot. N = 87. R² = .09 voor Step 1; ∆R² = .38 voor Step 2. F (7, 76) = 9.66, p <.01.
16
Als laatste is onderzocht of er verschillen bestonden tussen personen met alleen microvasculaire complicaties, alleen macrovasculaire complicaties of zowel microvasculaire als macrovasculaire complicaties. Uit een ANOVA kwam naar voren dat er geen significant verschil bestaat tussen deze groepen op de score van de HADS (F (2, 87) = .561, p = .573) of de PAID (F (2, 87) = .495, p = .611), zie Tabel 4. Tabel 4. Gemiddelde scores op depressieve klachten (HADS) en diabetes-specifieke emotionele distress en standaarddeviaties (tussen haakjes) voor diabetespatiënten met microvasculaire complicaties (1), macrovasculaire complicaties (2) of zowel microvasculaire als macrovasculaire complicaties (3). 1
2
3
Depressieve klachten
12.47 (5.39)
10.80 (3.11)
13.33 (4.95)
Diabetes-specifieke emotionele
30.50 (26.39)
25.00 (16.01)
35.63(27.00)
distress
17
DISCUSSIE In deze studie werd bij diabetespatiënten met chronische complicaties onderzocht of er een samenhang bestond tussen het aantal, de duur, de ernst en de aard van de diabetescomplicaties enerzijds, en depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress anderzijds. Er werd duidelijk dat de duur van de complicaties significant geassocieerd is met de depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. De hypothese dat een langere duur van diabetescomplicaties samenhangt met meer depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress is hiermee bevestigd. De hypothesen dat een hogere ernst en een hoger aantal complicaties samenhangen met meer depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress worden niet bevestigd. Ten slotte bleken er geen verschillen te bestaan tussen personen met alleen microvasculaire complicaties, alleen macrovasculaire complicaties of personen met zowel micro- als macrovasculaire complicaties op depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. Ook de hypothese dat microvasculaire complicaties hoger gecorreleerd zouden zijn met depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress is niet bevestigd. In deze studie is een associatie gevonden tussen een langere duur van diabetescomplicaties en verhoogde depressieve klachten. Dat wijst op meer depressieve klachten bij diabetespatiënten naarmate zij langer last hebben van diabetescomplicaties. Depressieve klachten hebben een negatieve invloed op het verloop van de diabetes (Pan et al., 2010). Het is mogelijk dat de depressieve klachten van diabetespatiënten met een lange complicatieduur bijdragen aan de etiologie of progressie van andere diabetescomplicaties. Het is belangrijk om voor deze groep te bedenken wat er gedaan kan worden om de schade te beperken. Daarnaast is gebleken dat een hogere ernst en een groter aantal diabetescomplicaties niet geassocieerd is met verhoogde depressieve klachten of diabetesspecifieke emotionele distress. Het zou kunnen dat het hebben van een chronische ziekte met daar bovenop één of meerdere complicaties zo stressvol is dat een hogere ernst of een groter aantal complicaties geen significant extra lijden veroorzaakt. In dit cross-sectionele onderzoek is de relatie tussen de duur, het aantal en de ernst van de diabetescomplicaties enerzijds, en depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress anderzijds bestudeerd. Dat houdt in dat er niet gesproken kan worden van causaliteit als het gaat om het verband tussen de duur van de complicaties en 18
depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. Het is bijvoorbeeld niet zeker of het hebben van een complicatie hogere depressieve klachten met zich meebrengt óf dat mensen met hogere depressieve klachten een hoger risico hebben om bepaalde complicaties te krijgen. Het is interessant dit nader te onderzoeken door bijvoorbeeld longitudinaal naar de samenhang te kijken. Uit dit onderzoek zijn enkele onverwachte resultaten naar voren gekomen. Zoals eerder vermeld zijn de ernst en het aantal diabetescomplicaties niet geassocieerd met verhoogde depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress. Dit zijn verrassende en opvallende bevindingen aangezien voorgaand onderzoek van Rubin en Peyrot (2009) wel een associatie tussen aantal en ernst met een verminderde kwaliteit van leven heeft gevonden. Daarnaast is aangetoond dat een verminderde kwaliteit van leven geassocieerd is met hogere depressieve klachten (Eren et al., 2007; Grandy et al., 2008). Het zou kunnen dat andere factoren van invloed zijn geweest op de mate van depressieve klachten bij deze groep diabetespatiënten, zoals bepaalde persoonlijkheidskenmerken. Zo blijkt een depressief temperament een negatieve invloed te hebben op depressieve klachten bij patiënten met diabetes type 2 (Gois, Akiskal, Akiskal & Figueira, 2012). Het is niet duidelijk in hoeverre dergelijke persoonlijkheidskenmerken aanwezig of afwezig waren in deze groep diabetespatiënten. Hierdoor bestaat een mogelijkheid dat persoonlijkheidskenmerken in meerdere of mindere mate van invloed zijn geweest op de mate van psychische klachten. Voor toekomstig onderzoek is het daarom interessant om persoonlijkheidskenmerken in kaart te brengen om een completer beeld te vormen van de resultaten. Een andere opvallende bevinding is dat er geen duidelijk verband bestaat tussen de aard van de complicaties enerzijds en depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress anderzijds. Een verklaring is dat het theoretisch categoriseren en onderscheiden van deze complicaties subjectief gezien niets uitmaakt in de beleving van de diabetespatiënten. Het zou kunnen dat diabetespatiënten de wetenschap van het hebben van macrovasculaire complicaties als ‘even erg’ beschouwen als het hebben van microvasculaire complicaties, ondanks dat macrovasculaire complicaties zoals hart- en vaatziekten voor de patiënten minder merkbaar zijn ten opzichte van microvasculaire complicaties.
19
Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste is het in deze studie niet gelukt om de ernst van de complicaties van de patiënten te objectiveren. Er bestaan geen vragenlijsten die de ernst van alle afzonderlijke diabetescomplicaties kunnen weergeven. Om deze reden is gekozen voor het in kaart brengen van een subjectieve ernst van de complicaties en zijn de vragen om deze subjectieve ernst uit te vragen samengesteld uit een bestaande vragenlijst. Enerzijds is het ontbreken van gegevens over de objectieve ernst van de diabetescomplicaties een minpunt. Aan de andere kant kan informatie over de subjectieve ernst voor dit onderzoek juist meer waarde hebben dan de objectieve ernst, omdat de subjectieve ernst weergeeft hoe diabetespatiënten daadwerkelijk de ziekte ervaren. De subjectieve beleving van de diabetespatiënten is waarschijnlijk meer van invloed op het ontstaan van depressieve klachten of diabetes-specifieke emotionele distress, dan de objectieve ernst van een complicatie. Een andere limitatie was dat er in deze studie een aantal patiënten was dat niet precies kon aangeven wat de duur van een bepaalde complicatie was. Omdat de patiënten in de vragenlijst de optie ‘ik weet het niet zeker’ konden invullen, zijn een enkele missing values ontstaan. Dit is opgelost door een gemiddelde duur te berekenen binnen de scores van de diabetespatiënten, echter is aan te raden bij toekomstig onderzoek om de diabetespatiënten een inschatting te laten geven van de duur van de complicaties. De optie ‘ik weet het niet zeker’ kan bijvoorbeeld vervangen worden door ‘ik heb ongeveer … jaar last van oogproblemen’. Het maken van een schatting van de duur van de complicaties door de diabetespatiënten zal een accurater beeld opleveren dan het berekenen van een gemiddelde bij missing values. Een andere beperking is dat de online vragenlijst vanwege het grote aantal vragen in meerdere sessies ingevuld kon worden. De diabetespatiënten konden stoppen wanneer zij vermoeid raakten, vervolgens konden zij de vragenlijst op een ander geschikt moment afmaken. Een nadeel was echter dat meerdere diabetespatiënten de vragenlijst nooit af hebben gemaakt en er hierdoor een aantal onvolledige en onbruikbare vragenlijsten ontstonden. Voor toekomstig onderzoek is aan te raden kritisch te kijken naar het aantal vragen in de vragenlijst om te voorkomen dat er deelnemers af haken en er veel onvolledige vragenlijsten ontstaan. Om het zo laagdrempelig mogelijk te maken voor diabetespatiënten is een kortere online vragenlijst voor toekomstig onderzoek aan te raden.
20
Het aanbieden van een online vragenlijst biedt ook voordelen. Zo levert het gebruik van internet voordelen op zoals verhoogde anonimiteit, lage kosten, een verhoogde bereikbaarheid en toegankelijkheid. Het feit dat de diabetespatiënten niet de deur uit hoeven en de vragenlijst kunnen invullen wanneer het hen uitkomt, is juist bij deze groep een voordeel omdat niet iedereen in de gelegenheid is zelfstandig te reizen. Daarnaast is er op deze manier een landelijk bereik en kunnen meer personen participeren aan het onderzoek. Tevens is de anonimiteit van een online vragenlijst ook een pluspunt wanneer bijvoorbeeld gevraagd wordt naar zeer persoonlijke of intieme informatie zoals de seksuele problemen ten gevolge van diabetes. Ondanks het feit dat niet alle hypothesen bevestigd zijn en niet alle genoemde onafhankelijke variabelen samenhangen met verhoogde depressieve klachten of diabetesspecifieke emotionele distress, kan geconcludeerd worden dat de diabetespatiënten uitermate veel last ondervinden van het omgaan met diabetes en de bijbehorende diabetescomplicaties. Het is aan te raden meer onderzoek te doen naar diabetescomplicaties en psychische klachten, bijvoorbeeld door longitudinaal onderzoek, om een eventueel causaal verband aan te tonen. Een aanzienlijk deel van de patiënten (35,6%) liet verhoogde depressieve klachten en diabetes-specifieke emotionele distress zien. Gezien de stijgende trend in het aantal diabetespatiënten zal het van wezenlijk belang zijn dat nu en in de toekomst voldoende aandacht besteed wordt aan behandeling op zowel medisch als psychisch vlak van deze patiënten. Er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan interventies op het gebied van preventie voor diabetespatiënten. Zo kan eventueel de kans op verhoogde depressieve klachten of diabetes-specifieke emotionele distress bij diabetespatiënten verkleind worden, vooral bij diabetespatiënten die een lange tijd last van complicaties hebben. Het is belangrijk om alert te zijn op psychische klachten bij diabetespatiënten en om tijdig te interveniëren zodat voorkomen kan worden dat de psychische klachten het verloop van de diabetes negatief beïnvloeden. Op deze manier wordt niet alleen aandacht besteed aan symptoombestrijding van diabetes en diabetescomplicaties. Doordat de risicofactoren worden aangepakt die bijdragen aan het ontstaan of het in stand houden van diabetescomplicaties, wordt de kern van het probleem aangepakt. Voor het welzijn van het stijgende aantal diabetespatiënten is het zeer waardevol dit doel na te streven in de toekomst. 21
REFERENTIES Baan, C.A., van Baal, P.H., Jacobs-van der Bruggen, M.A., Verkley, H., Poos, M.J., Hoogenveen, R.T., & Schoemaker, C.G. (2009). Diabetes Mellitus in the Netherlands: estimate of the current disease burden and prognosis for 2025. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 153, A580. Brooks, R., & Euroqol Group (1996). EuroQol: the current state of play. Health Policy, 37, 5372. Carney, R.M., Freedland, K.E., Lustman, P.J., & Griffith, L.S. (1994). Depression and coronary heart disease in diabetic patients: a 10-year follow-up. Psychosomatic Medicine, 65, 149-163. Cohen, S.T., Welch, G., Jacobson, A.M., de Groot, M., & Samson, J. (1997). The association of lifetime psychiatric illness and increased retinopathy in patients with type 1 diabetes mellitus. Psychosomatics, 38, 98-108. De Groot, M., Anderson, R., Freedland, K.E., Clouse, R.E., & Lustman, P.J. (2001). Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 63, 619-630. Dekker, J.M., Heine, R.J., & Maassen, J.A. (2004). Diagnostiek en epidemiologie en prognose. In R.J. Tack & C.J. Heine (Eds.), Handboek Diabetes Mellitus third edition (pp. 23-33). Utrecht, de Tijdstroom. Enzlin, P., Mathieu, C., Vanderschueren, D., & Demyttenaere, K. (1998). Diabetes mellitus and female sexuality: a review of 25 years research. Diabetic Medicine, 15, 809-815. Eren, I., Erdi, O., & Sahin, M. (2007). The effect of depression on quality of life of patients with type II diabetes mellitus. Depression and Anxiety, 25, 98-106 Fisher, L., Mullan, J.T., Skaff, M.M., Glasgow, R.E., Arean, P., & Hessler, D. (2009). Predicting 22
diabetes distress in patients with Type 2 diabetes: a longitudinal study. Diabetic Medicine, 26, 622- 627. Gois, C., Akiskal, H., Akiskal, K., & Figueira, M.L. (2012). The relationship between temperament, diabetes and depression. Journal of affective disorders, 142, S67-S71. Golden, S.H., Lazo, M, Carnethon, M., Bertoni, A.G., Schreiner, P.J., Diez Roux, A.V., Lee, H.G., & Lyketsos, C. (2008). Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes. American Medical Association, 299, 2751-2759. Grandy, S., Chapman, R.H., & Fox, K.M. (2008). Quality of life and depression of people living with type 2 diabetes mellitus and those at low and high risk for type 2 diabetes: findings from the Study to Help Improve Early evaluation and management of risk factors Leading to Diabetes (SHIELD). International Clinical Practice, 62, 562-568. Grootenhuis, P.A., Snoek. F.J., Heine, R.J., & Bouter, L.M. (1994). Development of a type-2 Diabetes Symptom Checklist – A measure of symptom severity. Diabetic Medicine, 11, 253261. Heine, R.J., & Tack, C.J. (2004). Handboek Diabetes Mellitus. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij. Hermanns, N., Kulzer, B., Krichbaum, M., Kubiak, T., & Haak, T. (2006). How to screen for depression and emotional problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of depression questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and standard clinical assessment. Diabetologica, 49, 469-477. Hoeymans, N., Poos, M.J.J.C., & Gommer, A.M. (2010). Wat zijn wegingsfactoren en hoe zijn ze bepaald? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgehaald 26 januari, 2012, van http://www.nationaalkompas.nl.
23
International Diabetes Federation (IDF) (2009). Diabetes Atlas. Brussels International Diabetes Federation. Keers, J.C., & Pouwer, F. (2008). Psychosociale interventies bij mensen met diabetes. Psychologie en Gezondheid, 4, 209-220. Krans, H.M.J., & Romijn, J.A. (2004) Hormonale regulatie van de energiehuishouding. In R.J. Tack & C.J. Heine (Eds.), Handboek Diabetes Mellitus third edition (pp. 15-22). Utrecht, de Tijdstroom. Lin, Z., Forster, J., Sarosiek, I., & McCallum, R.W. (2004). Treatment of diabetic gastroparesis by high-frequency gastric electrical stimulation. Diabetes Care, 27, 1071-1076. Lin, E.H.B., Rutter, C., Katon, W., Heckbert, S.R., Ciechanowski, P., Oliver, M.M., Ludman, E.J., Young, B.A., Williams, L.H., McColloch, D.K., & Von Korff, M. (2010). Depression and advanced complications of diabetes. Diabetes Care, 33, 264-269. Manderson, L., & Kokanovic, R. (2009). “Worried all the time”. Distress and the circumstances of everyday life among immigrant Australians with type 2 Diabetes. Chronic Illness, 5, 21 – 32. Pan, A., Lucas, M., Sun, Q., van Dam, R.M., Franco, O.H., Manson, J.E., Willet, W.C., Ascherio, A., & Hu, F.B. (2010). Bidirectional association between depression and type 2 diabetes mellitus in women. Archives International Medicine, 170, 1884-1891. Peyrot, M., Rubin, R.R., Lauritzen, T., Snoek, F.J., Matthews, D.R., & Skovlund, S.E. (2005). Psychosocial problems and barriers to improved diabetes management: results of the CrossNational Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) Study. Diabetic Medicine 22, 13791385. Polonsky, W.H., Anderson, B.J., Lohrer, P.A., Welch, Jacobson, A.M., Aponte, J.E., & Schwartz, C.E. (1995). Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care, 18, 754-760. 24
Poortvliet, M.C., Schrijvers, C.T.M, & Baan, C.A. (2007). Diabetes in Nederland. Omvang, risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiene. Pouwer, F., Beekman, T.F., Nijpels, G., Dekker, J.M., Snoek, F.J., Kostense, P.J., Heine, R.J., & Deeg, D.J.H. (2004). Comorbide depressie bij type 2 diabetes mellitus: resultaten van een bevolkingsonderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Diabetologie, 2, 40-47. Radloff, L.S. (1997). The CES-D scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement, 1, 385-401. Rubin, R.R., & Peyrot, M. (2009). Quality of life and diabetes. Diabetes Metabolism Research and Reviews, 15, 205-218. Snaith, R.P., & Zigmond, A.S. (1983). Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361-370. Snoek, F.J., Pouwer, F., Welch, G.W., & Polonsky, W.H. (2000). Diabetes-related emotional distress in Dutch and US diabetic patients – Cross-cultural validity of the problem areas in diabetes scale. Diabetes Care, 23, 1305-1309. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine, 329, 977-986. Twisk, W.R. (2010). Inleiding in de toegepaste biostatistiek. Nederland: Elsevier Gezondheidszorg. Van Bastelaar, K.M.P., Cuijpers, P., Pouwer, F., Riper, H., & Snoek, F.J. (2010). Development and reach of a diabetes-specific web-based cognitive behavioral therapy self-help
25
programme to reduce depression and diabetes-related distress. Patient Education and Counselling , 84, 49-55. Van Bastelaar, K.M., Pouwer, F., Cuijpers, P., Riper, H., & Snoek, F.J. (2011). Web-based depression treatment for type1 and type 2 diabetic patients: A randomized, controlled trial. Diabetes Care, 34, 320-325. Van Bastelaar, K.M., Pouwer, F., Geelhoed-Duijvestijn, P.H., Tack, C.J., Bazelmans, E., Beekman, A.T., Heine, R.J., & Snoek, F.J. (2010). Diabetes-specific emotional distress mediates the association between depressive symptoms and glycaemic control in type 1 and type 2 diabetes. Diabetic Medicine, 27, 798-803. Van der Sterre, G.W., Van de Graaf, E.S., Verezen, C.A., Meulendijks, C.F.M., Schouten, J.S.A.G., Saxena, R., Polling, J.R., Van Rijn, L.J., Hoyng, C.B., Essink-Bot, M.L., & Simonsz, H.J. (2001). National Eye Intitute Visuale Functioning Questionnaire-25: Dutch consensus translation (VFQ-25/NL). Erasmus Medical center Rotterdam, department of Ophthalmology. Rotterdam. Zettler, A., Duran, G., Waadt, S., Herschbach, P., & Strian, F. (1995). Coping with fear of longterm complications in diabetes mellitus: a model clinical program. Psychotherapy Psychosomatic, 64, 178-184.
26
