van wa arde
verheffing
Een stoornis wordt steeds normaler Over de opvoeding en ontwikkeling van kinderen bestaan veel vragen en weinig zekerheden. Wanneer zich problemen voordoen, lijkt de mogelijkheid van een kinderpsychiatrische stoornis steeds vaker houvast te bieden. Bij nader inzien is dit echter vaak een schijnhouvast. edo nieweg
112
‘Onvolmaakte ouders scharrelen naar beste weten (een beperkt weten) rond om hun onvolmaakte kinderen een redelijk plaatsje te helpen vinden in een verre van volmaakte samenleving.’ Zo bracht Th. Hart de Ruyter, de eerste hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie in Nederland, in 1959 ‘de realiteit van de opvoeding’ onder woorden. In één zin klinken hier realisme, mededogen en een brede visie op hoe kinderen grootgebracht worden. Niet: ‘wij zijn ons brein’, maar: kindfactoren, gezinsfactoren en sociale factoren samen bepalen hoe het gaat, en vaak is dat niet van een leien dakje. Hart de Ruyter schreef deze passage echter om een ander punt te maken. Hij vergeleek de situatie met een leraar die een opstel nakijkt dat maar zo-zo is en die opgelucht is als hij een echte fout ziet: dat geeft houvast, daar kun je tenminste wat mee. Ouders zijn vaak onzeker over hun taak, en bij het rondscharrelen op zoek naar een ‘redelijk plaatsje’ kunnen ze houvast Over de auteur Edo Nieweg is kinder- en jeugdpsychiater bij Jonx/Lentis Groningen s & d 7 / 8 | 20 11
zoeken in afwijkingen bij hun kind. Die zijn niet moeilijk te vinden ¬ het is immers, zo schreef Hart de Ruyter, ‘een bedenkelijk gevolg van alle pedagogische en psychologische voorlichting, dat men alleen maar let op de afwijkingen. En als men die zien wìl, zijn die er ook altijd…’ Het punt voor Hart de Ruyter was dus dat die afwijkingen een ‘schijnhouvast’ bieden: er is geen duidelijke grens tussen normale opvoedingsproblemen en echte afwijkingen, wat we zien hangt af van de ‘bril’ die we op hebben. Het is misschien verrassend dat een kinderpsychiater een halve eeuw geleden al waarschuwde voor het zoeken van schijnhouvast in afwijkingen. We hebben de neiging te denken dat diagnosen als adhd en pdd-nos (de lichtste categorie van de autismespectrumstoornissen, ass), die nu ter discussie staan, iets van deze tijd zijn. Inderdaad bestonden de termen adhd en pddnos (afkomstig uit de dsm, het classificatiesysteem van de Amerikaanse psychiatrie) nog niet in de tijd van Hart de Ruyter, maar voorlopers ervan waren er wel. Ik denk dat Hart de Ruyter scherp een tendens onderkende, die in zijn tijd al
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler onder de oppervlakte lag, maar die sindsdien veel prominenter en zichtbaarder is geworden. U begrijpt waar ik in het kader van dit themanummer naartoe wil: het is van waarde te zien dat opvoeden en opgroeien een complex gebeuren is, dat vaak maar zo-zo gaat. We hebben het tenslotte over ‘de grootste en moeilijkste problemen waar het menselijk weten mee worstelt’ volgens Montaigne, en Freud noemde opvoeden, naast regeren en (psycho)analyseren, een van de drie ‘onmogelijke’ beroepen. Op een zo complex terrein hebben we behoefte aan zekerheden, juist waar het om onze kinderen gaat. De kinder- en jeugdpsychiatrie lijkt die zekerheden te bieden. Als Mark niet luistert, onder zijn niveau presteert of verkeerde vrienden heeft, dan biedt de optie dat Mark een psychiatrische stoornis heeft een houvast, een mogelijke oplossing, een escape. Dat zet de waarde van de complexiteit onder druk: het ligt niet aan de complexiteit of zelfs ‘onmogelijkheid’ van opvoeden, aan de optelsom van onvolmaaktheden die in het geding zijn, maar aan een stoornis. ‘Moeder is wanhopig en wil een diagnose’, schreef een huisarts eens in het verwijsbriefje aan mij voor een jongen met gedragsproblemen. Om misverstanden te voorkomen: ik bedoel uiteraard niet dat de zorgen van ouders niet serieus genomen moeten worden of dat er geen kinderen zijn met een ernstige psychiatrische problematiek die behandeling in de ggz nodig hebben. Wel bedoel ik dat de grenzen van wat we als psychiatrische stoornissen beschouwen, zijn opgeschoven. Vaak is de diagnose een naam voor de resultante van op zich normale onvolmaaktheden. Steeds lichtere problematiek wordt van labels als adhd, pdd-nos, Asperger, mcdd en odd voorzien. Met andere woorden, levensproblemen en gedragsvarianten worden gemedicaliseerd. H.C. R∑mke, de bekendste Nederlandse psychiater van de twintigste eeuw, vond dat ‘een aantasting van de menselijke waardigheid’. Ik zal het in dit artikel verder niet hebben over bijvoorbeeld het klassieke autisme, maar over die lichtere problematiek. s & d 7 / 8 | 20 11
toename psychiatrische stoornissen Waarom willen ouders of leerkrachten een diagnose? Wat maakt dat problemen steeds vaker worden opgevat als psychiatrische problemen? Waardoor worden de grenzen opgerekt? Een belangrijke reden is mijns inziens de beeldvorming dat deze stoornissen natuurverschijnselen zijn, die buiten de macht en verantwoordelijkheid van de betrokkenen liggen. Ze worden door experts vergeleken met ziekten als hartaanvallen, diabetes of huidkanker. De suggestie is dat ze als entiteiten bestaan in de wereld, ook los van hoe kinderpsychiaters en de maatschappij ernaar kijken. Ze worden gepresenteerd als ‘neurobiologische aandoeningen’: er is iets mis in de genen en de hersenen en dat leidt tot de verschijnselen. Zoals er bij diabetes een stofje (insuline) ontbreekt, zou dat ook bij adhd het geval zijn (dopamine in de hersenen). Daar kan niemand wat aan doen, dat ligt buiten ieders macht en verantwoordelijkheid, het is gewoon pech. Aan psychiaters en psychologen om te zeggen wat er aan gedaan moet worden. Dat het beeld van psychiatrische stoornissen als natuurlijke entiteiten zo succesvol is, komt niet alleen doordat opinieleiders in de psychiatrie en psychologie ze zo presenteren, maar ook doordat deze opvatting in de vruchtbare bodem valt van op beheersbaarheid (meetbaarheid, controleerbaarheid, transparantie, resultaat, maakbaarheid) en biologisch reductionisme (de biologie bepaalt en verklaart alles, ‘wij zijn ons brein’) gerichte maatschappelijke stromingen. De psychiatrie volgt altijd de tijdgeest, zei de eerder genoemde R∑mke. In de huidige tijdgeest willlen we (geloven) dat allerhande narigheid en risico’s met technische ingrepen onder controle te krijgen zijn en dat meerlagige, complexe problemen terug te voeren zijn op toevallige haperingen in het brein. De transformatie van ‘Mark is storend in de klas’ naar ‘Mark heeft adhd’ (een storing in zijn hersenen) komt tegemoet aan deze beide tendenzen. Een complex probleem (welke eisen stel je aan gedrag in de klas, waarom ging het bij
113
van wa arde
verheffing
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler de vorige juf wel goed, wat wil Mark zeggen met zijn gedrag, kan hij de lesstof wel aan, lokken de andere kinderen hem uit, is er spanning thuis, gaat hij te laat naar bed, leeft vader frustraties over zijn eigen schooltijd uit via Mark et cetera) wordt eenvoudig en transparant (er ontbreekt een stofje in Marks brein) en met technische middelen (medicatie, gedragstherapeutische technieken) beheersbaar.
Het geven van een naam aan een probleem wekt gemakkelijk de indruk dat we het probleem begrepen hebben
114
Er zijn ook nog andere redenen voor de opkomst van kinderpsychiatrische stoornissen. Eén reden is hun steeds groter wordende bekendheid, een zichzelf versterkend proces. Een dsm-diagnose geeft toegang tot zorg en voorzieningen, de financiering is eraan gekoppeld, er zijn incentives als het pgb en het Rugzakje. De farmaceutische industrie zet zich in om met name adhd in de markt te zetten als een hersenaandoening die in de eerste plaats met medicatie moet worden behandeld; deze medicatie werkt overigens niet specifiek voor adhd, maar bij de meeste mensen. Voor clinici is het eenvoudiger en minder tijdrovend criteria uit het dsm-boek te ‘scoren’ dan de klachten te begrijpen en een individuele diagnose te formuleren. Academische carrières en belangenverenigingen worden rond diagnoses opgebouwd. De stigmatisering van psychiatrische stoornissen is (in samenhang met hun trivialisering?) afgenomen. Het geven van een naam aan een probleem ¬ en zeker een naam met wetenschappelijk gewicht ¬ voelt als erkenning en wekt gemakkelijk de indruk dat we het probleem begrepen hebben en dus niet verder hoeven te kijken. Ten slotte: omdat diabetes en hartaanvallen de bijbehorende ziekteverschijnselen verklaren, s & d 7 / 8 | 20 11
suggereert de vergelijking van adhd met deze ziekten dat ook adhd een verklaring is voor druk, afleidbaar en impulsief gedrag. Dat is een misvatting ¬ adhd en dergelijke zijn beschrijvende termen, namen voor gedrag en beleven. Maar het is wel een misvatting die de status van deze diagnosen verder verhoogt. controleren en reduceren De tendenzen van beheersing en reductie tot de biologie hebben grote invloed op de psychiatrie. In de kern is de psychiatrie een tweeslachtig wezen, een ‘gemengd bedrijf’, natuurwetenschap èn geesteswetenschap. De loop van een planeet laat zich met andere methoden verklaren dan de loop van de geschiedenis. Alle wetenschappen streven naar objectiviteit, maar de mate waarin die haalbaar is verschilt tussen de natuur- en de geesteswetenschappen. De psychiatrie is op beide pijlers gebouwd. Psychische klachten kunnen in principe verklaard worden uit afwijkingen in het brein, als uitingen van een defect (volgens de werkwijze van de natuurwetenschappen), maar kunnen ook begrepen worden uit het levensverhaal, ze kunnen een reactie zijn op de gezinscontekst, betekenis hebben, iets uitdrukken (de benadering van de geesteswetenschappen). De medisch-biologische, natuurwetenschappelijk georiënteerde pool van de psychiatrie zoekt vooral naar biologische oorzaken van psychische klachten en formuleert de diagnose in termen van dsm-categorieën als adhd, odd et cetera, waarmee het individuele niveau wordt losgelaten. Met het oog op deze rubricering staat in de diagnostiek het vaststellen (vaak met behulp van vragenlijsten) van de aan- of afwezigheid van observeerbare symptomen (de criteria voor de dsm-stoornissen) centraal. De interpretatieve of hermeneutische, zich op de geesteswetenschappen oriënterende pool richt zich op iemands levensverhaal, context en belevingswereld. Onder andere psycho analytische en fenomenologische benaderingen horen hiertoe. De diagnose heeft hier de vorm
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler van een aan de persoon gebonden formulering waarin de verschillende relevante elementen (zoals Hart de Ruyters ‘onvolmaaktheden’ bij ouders, kind en maatschappelijke context) in een zinvol verband worden geplaatst, in de vorm van een ‘verhaal’. Een voorbeeld: ‘De 15-jarige x is qua temperament altijd wat geremd en angstig geweest; nadat vorig jaar haar beste vriendin verhuisde en een leraar haar in haar beleving belachelijk maakte, werd zij op school steeds meer gespannen en onzeker; moeder, die een beperkt sociaal netwerk heeft en veel van zichzelf herkent in x, accepteerde dat zij vaak van school verzuimde wegens vage lichamelijke klachten; dit schooljaar is x helemaal niet meer naar school gegaan (schoolfobie); moeder en dochter zijn in de huidige situatie sterk op elkaar aangewezen geraakt.’ Deze individuele diagnostische formulering biedt meer handvatten voor de behandeling dan de dsm-klasse. Beide benaderingen zijn legitiem, beide hebben hun waarde. Ze vullen elkaar aan, maar zijn ¬ al heeft het onderscheid tussen natuurwetenschap en geesteswetenschap met de wetenschapsfilosofische ontwikkelingen van de laatste vijftig jaar wat aan scherpte verloren ¬ niet te integreren in één benadering. In de geschiedenis van de psychiatrie zijn beide benaderingen afwisselend dominant geweest. In het spoor van het vigerende beheersings- en reductionistische denken is de laatste decennia de medisch-biologische pool van de psychiatrie, waarin de dsm-categorieën centraal staan, gaan domineren. Dit denken en deze vorm van psychiatrie zijn elkaars natuurlijke bondgenoten. Immers, wanneer het doel is te controleren en te reduceren, dan is een benadering die zich richt op de betekenis van klachten, op de weinig doorzichtige belevingswereld, de dynamiek van de persoonlijkheidsontwikkeling en de levensgeschiedenis van de patiënt niet goed bruikbaar. Men dient zich dan te richten op de relatief harde, observeerbare, scoorbare verschijnselen die indeling in een classificatiecategorie mogelijk maken. Die indeling geeft houvast: bijvoorbeeld in kennis (of beeldvors & d 7 / 8 | 20 11
ming) over de (meestal biologisch gedachte) oorzaken van de stoornis, in richtlijnen voor de behandeling en in epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van de stoornis in de bevolking; welke voorzieningen nodig zijn, hoeveel dat kost et cetera. Toch is dat houvast minder stevig dan vaak wordt gedacht. dsm-klassen ¬ karakteristieken in het gedrags- en belevingsdomein ¬ zijn bij het individu slecht in staat karakteristieken in andere domeinen, zoals de behandeling, te voorspellen. Hun klinische waarde is dus beperkt. Een eerste reden is dat we in de behandeling niet ongestraft kunnen abstraheren van voor de individuele situatie belangrijke gegevens. Als we de stoornis kennen, kennen we de patiënt nog niet, en die hebben we er wel bij nodig. Ten tweede: de ggz is er primair voor de zorgbehoefte van mensen en we weten dat dsm-categorieën en zorgbehoefte of disfunctioneren maar ten dele overlappen. Daarom is er in de praktijk een kloof tussen woord en daad. In hun behandeling, zo blijkt uit onderzoek,
Wie een probleem heeft, hoort niet graag dat er ‘niets’ is trekken psychiaters zich niet zoveel aan van de dsm-categorie, ze gaan vooral probleemgericht te werk. In feite staat dus niet de diagnostische klasse, maar de zorgbehoefte centraal. Ten derde zijn de stoornissen geen afspiegeling van de natuur, maar kunstmatig afgegrensde categorieën. De meeste onderliggende kenmerken van de stoornissen houden zich niet aan de grenzen van die stoornissen. In de dsmhandboeken vinden we dan ook de waarschuwing dat classificatie niet voldoende is voor het behandelplan. Classificatie biedt schijnhouvast, ten koste van de notie van de complexiteit van de problematiek. Op grond van de genoemde ontwikkelingen binnen en buiten de psychiatrie denken we tegenwoordig bij problemen in de opvoeding
115
van wa arde
verheffing
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler en ontwikkeling van kinderen al gauw in de richting van dsm-stoornissen. Daardoor zijn we minder geneigd stil te staan bij de problemen zelf. De fenomenologie pleit ervoor weerstand te bieden aan onze behoefte snel conclusies te trekken ¬ kijk eerst eens goed naar wat er is. Een andere keerzijde van het denken in termen van stoornissen is dat het denken in termen van normale variaties uit het zicht raakt. ‘Als je geen stoornis hebt, dan heb je niets’, zo gaat het lijken. Wie een probleem heeft, hoort niet graag dat er ‘niets’ is. Ook dat verhoogt de druk op de diagnose, waardoor lichtere problemen en varianten eerder van een stoornislabel worden voorzien. Begrippen als variatie in temperament of rijpingstempo, die dienst zouden kunnen doen om te erkennen dat er wel iets is, maar tegelijk onnodige pathologisering voorkomen, worden in de klinische praktijk weinig gebruikt. Met het overschatten van het belang en het oprekken van de grenzen van psychiatrische stoornissen staat de waarde van de erkenning van de diversiteit in de ontwikkeling onder druk. Ook buiten de psychiatrie speelt dit probleem: ‘De normale variëteit die er in de vroegkinderlijke ontwikkeling zit, wordt niet meer als vanzelfsprekend aangenomen’, zei de Groningse hoogleraar spraak-taalstoornissen Goorhuis-Brouwer eens in nrc Handelsblad (19 november 2005). geen gewone ziekten 116
Maar zijn psychiatrische stoornissen dan geen ziekten zoals diabetes of huidkanker? Ik wil hier wijzen op twee belangrijke, maar vaak miskende verschillen tussen de meeste psychiatrische stoornissen en lichamelijke ziekten. Ten eerste kunnen, anders dan bij veel lichamelijke ziekten, bij adhd, ass en veel andere psychiatrische aandoeningen meestal geen biologische afwijkingen worden vastgesteld die de klachten verklaren. Een voorbeeld: vaak wordt gezegd dat bij kinderen met adhd bepaalde hersenstructuren kleiner zijn. Nu verklaart iets groter of kleis & d 7 / 8 | 20 11
ner zijn van (delen van) de hersenen niets en op zich is dat ook niet pathologisch. Bovendien zijn er in werkelijkheid wel subtiele verschillen wanneer groepen kinderen met en zonder adhd vergeleken worden, maar de volumes van die structuren van de meeste individuele kinderen met adhd liggen in het normale gebied. Er is met andere woorden veel overlap tussen de bevindingen bij kinderen met en zonder adhd. Daarom kan de diagnose niet geobjectiveerd worden met laboratorium- of beeldvormend
Vroege leerlingen hebben bijna een tweemaal zo grote kans op de diagnose adhd onderzoek, we kunnen bij de diagnostiek alleen afgaan op gedrag en beleving. Dat schept ruimte voor het breder of nauwer opvatten van deze diagnosen, want waar leggen we nu de grens? In de praktijk zijn die grenzen de laatste jaren steeds verder opgerekt. Van der Gaag, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, zei in dit verband eens dat er gebieden zijn in Nederland ‘waar bijna iedereen pdd-nos heeft’. De Amerikaanse psychiater Kupfer, voorzitter van de werkgroep die een nieuwe versie van de dsm voorbereidt, vindt dat de huidige drempels voor onder andere adhd en ass te laag zijn, wat geleid heeft tot ‘onechte epidemieën’ van deze stoornissen. Ter illustratie: recente Amerikaanse onderzoeken laten zien dat vroege leerlingen op de basisschool een tweemaal zo grote kans hebben op de diagnose en behandeling voor adhd. Je in vergelijking met je klasgenoten wat jonger (drukker, impulsiever, afleidbaarder) gedragen is blijkbaar vaak voldoende voor deze diagnose. En wat te denken van een symposium met de titel ‘Ongemerkt autistisch’? Hoe autistisch ben je dan? Zien we wat we willen zien? Onze kennis van de biologie van adhd of ass ligt op een ander niveau dan die van diabetes of hartaanvallen. Maar zelfs wanneer er in de
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler toekomst wel harde oorzakelijke verbanden gevonden zouden worden tussen bepaalde verschijnselen op biologisch niveau en bijvoorbeeld adhd, dan volgt uit dat gegeven op zich nog niet dat we met een ziekte of stoornis te maken hebben. Denk maar aan linkshandigheid of homoseksualiteit: het vinden van een biologische oorzaak impliceert nog niet dat het verschijnsel pathologisch is. Dat wordt bepaald door ons waardeoordeel over het verschijnsel, en daarmee komen we bij het tweede punt. de rol van waarden Als Wouter bovengemiddeld intelligent is, maar door zijn aandachtsproblemen slechts gemiddeld scoort op zijn Cito-toetsen, is dat dan reden om van adhd te spreken en Ritalin voor te schrijven? Volgens sommige experts en clinici wel, volgens andere niet. Dit is een kwestie van waarden. In de psychiatrie spelen waarden een grotere rol dan in de somatische specialismen, omdat de diversiteit van waarden groter is. Daarom is er wel transculturele psychiatrie, maar geen transculturele cardiologie. Waarden komen pas in beeld als er conflicterende waarden zijn; hoe groter de waardendiversiteit, des te groter de waardegeladenheid. Omdat we praktisch allemaal vinden dat een hartaanval iets afwijkends is ¬ een ziekte ¬ zijn waarden bij deze diagnose niet in het geding. Diagnosen als adhd zijn zoals gezegd gebaseerd op een beoordeling van gedrag en beleven, en die beoordeling is mede context- en cultuurafhankelijk, dus waardenafhankelijk. Is druk gedrag gestoord gedrag? Hoe druk moet je zijn voor de diagnose adhd? Hoeveel problemen in het functioneren moet dat geven? Welke eisen stellen we aan onze kinderen en onszelf? Omdat waarden hier sterk richtinggevend zijn, zou discussie over de grenzen (heeft Wouter adhd, mag hij medicatie krijgen) niet alleen binnen de ggz, maar ook breder gevoerd moeten worden. Binnen de Nederlandse ggz leven naar mijn indruk deze kwesties meer op de werkvloer dan op het niveau van de vakliteras & d 7 / 8 | 20 11
tuur, de richtlijncommissies en het Trimbosinstituut. Daar is van de bestaande diversiteit van opvattingen weinig terug te vinden. Niet alle psychiatrische problemen kunnen over één kam worden geschoren. Bij sommige is de term ‘ziekte’ van toepassing, bij veel andere niet. Bij adhd en ass gaat het mijns inziens vaak (maar ook niet altijd) om evolutionair bepaalde, in biologisch opzicht normale varianten (temperamentstypes), die problemen geven omdat ze niet meer matchen met de sterk veranderde omgeving. Al ligt een bepaalde wijze van functioneren van de hersenen aan de basis van (bijvoorbeeld druk of rigide) gedrag op zich, dit functioneren is niet doorslaggevend voor de opvatting van het gedrag als stoornis. Dat is het negatieve waardeoordeel, op grond van de problemen die ontstaan. Een betere vergelijking ¬ al doet die geen recht aan de complexiteit van de psychiatrie ¬ dan die met hartaanvallen is de vergelijking van adhd en ass met extreme lengte. Ook daarbij zijn biologische factoren én maatschappelijke waarden relevant, de grens tussen normaal en extreem (kort of lang) is arbitrair, extreme lengte is tot op zekere hoogte behandelbaar. En meestal wordt dan geen ziekte behandeld, maar het in biologisch opzicht normale uiteinde van een continu over de bevolking verdeelde eigenschap. Ook voor extreme lengte geldt dat er een legitieme zorgbehoefte kan zijn, al is geen sprake van ziekte. Wanneer we gedrag als psychiatrisch gestoord gedrag benoemen, dan doen we dat niet op grond van een afwijking in de genen of hersenen, maar op grond van een waardeoordeel over dat gedrag. De waarden waar het hier om gaat, zijn vaak gericht op beheersing en controle, op aanpassing aan de maatschappelijke orde. De kenniseconomie stelt zijn eisen. Deze waarden staan onder invloed van maatschappelijke ontwikkelingen ¬ wat hier en nu een mismatch is, hoeft dat niet altijd en overal te zijn. adhd en ass zijn dus geen ziekte-eenheden die de natuur heeft gemaakt (ook al spelen biologische factoren wel een rol bij het gedrag),
117
van wa arde
verheffing
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler maar door historisch-maatschappelijke ontwikkelingen gevormde concepten. Ze zijn niet zozeer ontdekt, als wel door de mens gecreëerd. Het zijn met andere woorden sociale constructen. De beeldvorming van deze stoornissen als gewone ziekten maskeert de rol van waarden in de conceptualisering ervan. Ongemerkt worden sociale normen ‘vernaturaliseerd’ tot biologische normen. De indruk ontstaat dat de psychiatrie zich bezighoudt met de opsporing en beïnvloeding van in de natuur gegeven, los van onze ‘bril’ bestaande ziektecategorieën. De vergelijking van adhd met diabetes suggereert dat het gaat om een waardevrij, in biologische termen te beschrijven verschijnsel. Maatschappelijke discussie over de grenzen (zie het geval Wouter) lijkt irrelevant, als die grenzen in de natuur zijn vastgelegd. nadelen psychiatrische diagnosen
118
De Canadese filosoof Ian Hacking wijst op de onderlinge invloeden (looping mechanismen) van classificatie, geclassificeerde, classificeerder, de media et cetera. Diagnosen kunnen een aanzuigende werking hebben, patiënten kunnen hun gedrag op hun diagnose aanpassen, psychiaters kunnen de criteria van stoornissen veranderen (of juist niet) onder druk van belangenverenigingen of maatschappelijke ontwikkelingen. Psychiatrische diagnosen zijn dynamische categorieën (interactive kinds, zoals Hacking zegt), geen onveranderlijke natuurlijke entiteiten. De categorisering van probleemwijken als Vogelaarwijken had niet-bedoelde negatieve effecten: mensen wilden weg, huizen werden minder waard, banken wilden geen hypotheken verstrekken. Na een ongeval houden mensen langer nekklachten wanneer hun verteld is dat ze een whiplash hebben, dan wanneer uitgelegd is dat hun nekspieren een klap hebben gehad. Ook de benoeming van problemen als psychiatrische stoornissen is geen neutrale categorisering. Patiënten zelf en hun omgeving reageren op de diagnose, er kunnen self-fulfilling prophecies met negatieve effecten optreden. s & d 7 / 8 | 20 11
Zo laat recent onderzoek zien dat leerkrachten negatiever oordelen over het gedrag van een kind wanneer hun verteld is dat het kind adhd heeft. Als erbij gezegd is dat het kind daar medicatie voor gebruikt, is de beoordeling wat positiever. Terwijl volwassenen behoefte kunnen hebben aan de diagnose adhd als ‘verklaring’ voor de problemen in hun leven, ook zonder dat ze behandeling nodig vinden, geldt dat naar mijn indruk voor veel jongeren niet. Zij vinden een label (dat ook nog eens suggereert dat er iets mis is in hun hersenen) vaak vervelend en vrezen stigmatisering. Ook ouders kunnen moeite hebben met labeling: onlangs schrok een moeder die ik ken toen haar zoon, naast zijn al bekende diagnosen, ook nog de diagnose odd kreeg; in feite ging het slechts om een naam voor het opstandige en uitdagende gedrag dat zij maar al te goed kent. Een diagnose kan een probleem zijn bij keuringen en sollicitaties. Een nadeel op de werkvloer van de ggz is de druk om te diagnosticeren en medicatie voor te schrijven. ‘Vroeger moesten we ouders vaak stimuleren om in te stemmen met medicatie, nu moeten we eerder op de rem staan’, zei een collega kinder- en jeugdpsychiater onlangs.
Leraren oordelen negatiever over het gedrag van een kind wanneer ze verteld is dat het adhd heeft Haast onvermijdelijk worden dsm-klassen gereïficeerd, ‘verdingelijkt’: we gaan ze opvatten alsof het dingen zijn die, los van ons denken, in de wereld bestaan. Dat gaat gepaard met een overschatting van hun belang. We zien deze reïficatie bijvoorbeeld wanneer opstandig gedrag wordt aangeduid als ‘een odd-kenmerk’ ¬ alsof odd een in de wereld bestaand iets is, dat we via het gedrag van het kind op het spoor komen. Tegelijk zien we hier hoe denken in termen van stoornissen iets vervreemdends kan
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler hebben. We reïficeren ook wanneer we een label opvatten als een verklaring. Dat leidt vaak tot cirkelredeneringen: ‘Waarom is Mark zo druk?’ ‘Door zijn adhd.’ ‘Hoe weet je dat hij adhd heeft?’ ‘Doordat hij zo druk is’. Voor de nadelen van een diagnose is in het huidige klimaat minder aandacht dan voor de voordelen. De voordelen die dsm-stoornissen met zich meebrengen berusten veelal op beeldvorming, op overschatting van hun betekenis. Op grond daarvan hebben ze een cruciale positie gekregen in de organisatie van de gezondheidszorg: ze geven toegang tot zorg en voorzieningen. Inhoudelijk is daar, zoals gezegd, weinig grond voor. Behandeling richt zich in de praktijk op problemen en klachten en zou dus ook verricht kunnen worden zonder die eerst te classificeren (een individuele diagnose is zinvoller, maar wordt vaak niet geformuleerd). Behandeling van pdd-nos bijvoorbeeld komt meestal neer op behandeling van sociaal onhandig gedrag dat pdd-nos genoemd is. De behoefte aan houvast, aan controleerbaarheid en transparantie in de organisatie van de ggz is een belangrijke reden voor de plaats die de dsm-categorieën zijn gaan innemen. Ze zijn belangrijk omdat we ze belangrijk gemaakt hebben, hun intrinsieke waarde voor de zorg is gering. We hebben een ritueel ontwikkeld dat met ons op de loop is gegaan. zien wat we willen zien We zagen dat kinderpsychiatrische stoornissen ¬ op gezag van experts veelal opgevat als de gedragsmatige uitingen van afwijkingen in het
s & d 7 / 8 | 20 11
brein ¬ een vehikel zijn waarmee het beheersings- en reductionistische denken de waarde van de complexiteit van opvoeding, ontwikkeling en geestelijke gezondheid onder druk zet. Immers, met de benoeming van klachten en problemen (‘Mark is storend in de klas’) als psychiatrische stoornissen (‘Mark heeft adhd of pdd-nos’) transformeren we in één beweging een complex, meerduidig probleem in een objectief-wetenschappelijke, isoleerbare, waardevrije afwijking van Mark, of zelfs: van Marks brein. Dat geeft houvast en stelt gerust: deskundigen (er)kennen het probleem, het ligt niet aan de ouders, de leerkracht, de school of het onderwijs, er is een behandelrichtlijn, medicatie, een Rugzakje, zorgstromen en -kosten kunnen in kaart worden gebracht. De keerzijde wordt vaak over het hoofd gezien: hoe reëel is dat houvast, wat zijn de nadelen en wat de alternatieven? We zouden ons moeten realiseren dat het benoemen van de resultante van onvolmaaktheden en varianten als psychiatrische stoornis er nog geen ziekte van maakt (al kan die resultante daarom nog wel tot een reële zorgbehoefte leiden). We zouden ons er meer bewust van moeten worden dat we zien wat we willen zien ¬ de dsm beschrijft niet alleen verschijnselen, maar creëert ook de bril waardoor we ernaar kijken. We zouden ons niet moeten laten verleiden de noties van de complexiteit, diversiteit en waardebepaaldheid van opvoeding en ontwikkeling op te geven voor de eenvoud, zekerheid en objectiviteit die gesuggereerd worden door psychiatrische diagnosen.
119
