Een sectio en dan. A.L.M.J. van Dortmont Anesthesioloog 19 januari 2013

Een sectio en dan

A.L.M.J. van Dortmont Anesthesioloog 19 januari 2013

Sectio

 1990 7.4%  2004 13.6%  2007 15.1% Vooral bij stuitligging, meerlingzwangerschappen en extreme vroeggeboorte was de toename relatief het grootst, maar bij a terme eenlingzwangerschappen met een kind in hoofdligging in absolute getallen.

Statistiek

sectio

 Primaire sectio versus secundaire sectio  Geplande sectio versus ongeplande sectio  WHO 1985 voorgesteld om 10-15% van de aantal geboorte als SC als geoorloofd te vinden.

Indicaties

 Niet mogelijk om een universele lijst op te stellen  Volgende elementen zullen een rol spelen:  Zorgvuldigheid  Medische –wetenschappelijke gegevens omtrent de winst van een geplande sectio t.o.v een vaginale partus voor diverse indicaties  Factoren waarvan is vastgesteld dat ze wel of geen invloed hebben op de kans op een ongeplande sectio

Feiten of Fabels

 Doula verkleint de kans op een sectio  Electieve inductie van de baring zonder medische indicatie verhoogt de kans op een ongeplande sectio  Epiduraal geen verhoogde kans op sectio

 Bij uitdrijving niet horizontaal  Lopen tijdens ontsluiting  Koolhydraat rijk dieet verhoogt de kans op sectio

 183 op de 1000 nulliparae ondergaat een sectio.  Grootste deel wegens niet vorderen van de baring of foetale nood.

Huizenverkoop in vrije val: min 18 procent in februari Redactie − 16/03/12, 11:36

© ANP.

UPDATE De huizenmarkt blijft in mineur. Het aantal woningverkopen in februari lag 18,3 procent lager dan in hetzelfde kwartaal vorig jaar. Er wisselden vorige maand 7.805 woningen van eigenaar tegen 9.558 vorig jaar. De cijfers komen van het Kadaster.

Indicaties

           

Stuitligging Dwarsligging Grote cervicale myomen Eerdere myoomenucleatie waarbij cavum geopend is Eerdere sectio, bij > 3 zeker Uterusruptuur in voorgeschiedenis Angst voor partus Meerlingenzwangerschap Vroeggeboorte Laaggeboortegewicht Placenta praevia Maternale infectie

Complicaties

 Placenta accreta, percreta en praevia  Schade aan blaas, darmen, uterus  Infectie  Uterusextirpatie

 Verlengde opname duur  Aritmie  Veneuze trombose  Anesthesie complicaties

Categorie

 4 Categorieën:  I) onmiddelijke bedreiging voor het leven van moeder op kind  II) gezondheid is bedreigd maar geen onmiddelijk levensgevaar

 III) geen bedreiging van de gezondheid van vrouw of kind maar voor een van hen of voor beiden is beëindiging van de zwangerschap om medische of psychische redenen aangegeven  IV) tijdstip van de sectio wordt zodanig gekozen dat het de vrouw en zorgverleners schikt.

spoedindicaties

 Uterusruptuur  Uitgezakte navelstreng  Verhaking bij meerling  Reanimatie van moeder

 Niet vorderende uitdrijving  Foetale nood

Anesthesie

 Cochrane review 2012 Conclusie: uit de review niet voldoende evidence om te zeggen dat regionaal of algeheel beter is dan de ander, in de termen van maternale of neonatale uitkomsten. Echter kleine studies, waardoor mortaliteit niet gemeld werd.

Anesthesie

 Why mothers die?/ Saving Mothers Lives 60 jaar geleden werd de anesthesie niet apart genoemd, maar 50 doden tussen 1952-1954 toegeschreven aan de anesthesie en nog eens 20 een rol bij speelde.

Eind jaren 60 epidurale anesthesie uitgevoerd en sindsdien dalende sterfgevallen

 2 failure to ventilate  4 post operatieve complicaties  1 leuco encephalitis  4 van de vrouwen waren obees

Stroomdiagram

wel

Epiduraal in situ

Optoppen

Nieuwe epiduraal

sectio

Locoregionaal/algeheel

Niet

Algeheel

Spinaal

Voordelen locoregionale anesthesie

 Wakker zijn van moeder  Partner aanwezig  Snelle werking  Goede chirurgische omstandigheden

 Post operatieve pijnstilling  Minder risico op falende luchtweg

Nadelen

 Technische problemen zoals niet kunnen plaatsen  Hypotensie met misselijkheid en braken  Oncomfortabel tijdens procedure  Falen van het blok 0,5- 6%

Spinaal

Spinaal

Welke middelen?

 Locaal anestheticum: Bupivacaïne, Levobupivacaïne, Ropivacaïne en minder Lidocaïne  Opiaat: fentanyl, sufentanil, morfine, diamorfine (Niet in NL)  Hyperbaar en hypobaar. Hypobaar

Hyperbaar

Cocktail

Cocktail

 Tijdens zwangerschap wordt de liquor dichtheid minder.  Bij gebruik van hypobare lokaal anestheticum is het blok minder voorspelbaar, vaak komt het hoger met meer bijwerkingen.  Bij lagere doseringen minder bijwerkingen maar de tijd dat het duurt voordat het blok de juiste hoogte heeft bereikt duurt langer en het blok verdwijnt ook weer sneller.  Opiaten toevoegen leidt tot minder lokaal anestheticum maar kunnen jeuk veroorzaken

Koorddansen

Total Spinal

 Total spinal is een depressie van het cervicale ruggenmerg en hersenstam. Dit ontstaat mogelijk door een te uitgebreid blok van een intrathecale injectie van lokaal anestheticum of abusievelijk spinale injectie van een epidurale dosis van lokaal anestheticum.  Kenmerken:  Hypotensie  Bradycardie  Moeite met ademhaling of ademhalingsdepressie  Misselijkheid/ braken  Bewustzijnsdaling

Total spinal

 Behandeling: Ondersteunen van vitale functies  A: airway: eventueel intuberen  B: breathing: zuurstof dan wel beademen  C: circulation: vullen, vasopressie

 D: disability: sedatie  E: exposure: warmte etc

Epiduraal

 Electief te plaatsen  Werking al bekend voordat de sectio begint, echter optoppen kan nog falen.  Post operatief goede pijnstilling

Epiduraal

 Mengsels optoppen criteria:  Snel werkzaam  Goed blok  Weinig bijwerkingen

 Plaats: protocol  Meestal op het OK complex bij goede afspraken ook op verloskamer onder bepaalde voorwaarden

Epiduraal

 Kans op falen optoppen  Risicofactoren:  Aantal top ups tijdens in situ zijn van epiduraal  Algemene anesthesioloog

 De klasse van spoed sectio

Bauer et al: IJOA, 2012 21: 294-309 Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of observational trails.

Epiduraal

 Mengsels meestal van locaal anestheticum en opiaat:  Meestal: Lidocaïne 2% met sufentanil of fentanyl Ropivacaine 0,75-1% met sufentanil of fentanyl

Algeheel

 Algeheel bij Klasse I sectio?  Is het sneller?  Literatuur niet altijd eenduidig kan in 6 minuten zitten, echter goed ingespeeld zijn op elkaar.

Algeheel

 Indicatie: wanneer er geen tijd is voor spinaal of niet meer mogelijk is, bijv. verhaking,  Haemodynamische instabiliteit  Contra indicaties voor locoregionaal

 Altijd RSI  Welke medicatie?  Opiaten?

WEES VOORBEREID

Medicatie 2-3 mg/kg 0,2-0,3 mg/kg

0,3 mg/kg

5-7 mg/kg

2mg/kg

Medicatie

 Opiaten: remifentanil bolus 0,5 microgram/kg en onderhoud van 0.2 microgram/kg/min, andere opiaten liever na geboorte kind ivm ademdepressie  Echter belangrijk om intubatie prikkel te dempen

Medicatie

 Spierverslappers:  Succinylcholine 1-2mg/kg  Pseudocholinesterasedeficiëntie

 Rocuronium 0,6-1,2 mg/kg  Eventueel te antagoneren met sugammadex

BJA, 2010;105:726P

Complicatie

Hypotensie

 Cristalloïden of Colloïden  Bij colloïden geen verschil in pre-loading of co-loading echter duurder, nierfunctie stoornissen, jeuk en veranderingen in stolling.  Al met al weinig evidence.

Vullen

 Voorkomt geen hypotensie. Zelfs niet bij 30ml/kg  Echter soms wel wenselijk als vrouwen gedehydreerd zijn  Helpt de cardiac output op peil te houden nadat spinaal geplaatst is.  Pre-loading met crystaloïden minste voordelen

 Co-loading zou meer hypotensie tegengaan, echter allemaal zwak bewijs.

Knijpen

 Fenylefrine of Efedrine  Lagere pH, BE en pO2 en hogere pCO2 in arterieel navelstreng bloed bij efedrine gebruik.  Advies is om fenylefrine als continu infuus toe te dienen waarbij er geen reflexbradycardie of hypertensie ontstaat.  Bij bradycardie blijft efedrine de eerste keus.

Zuurstof

 Geen toegevoegde waarde om zuurstof toe te dienen bij een electieve sectio. Niet minder wondinfecties.  Wel zin bij een spoed sectio vooral wanneer er twijfel bestaat over de werking van de locoregionale blokkade.

 Wel betere oxygenatie van de foetus, geen verhoogde lipid peroxidase (vetverbranding)

Infectie

 Antibiotica toediening  Nog steeds de vraag voor incisie of na geboorte van kind  Voor incisie minder infectie echter meer necrotiserende enterocolitis  Mogelijk bij superspoed sectio wel voor incisie.

 Hygiëne!!!!!!!!!!!!!!!!

Trombose

 Prevalentie van 0,5-3 per 1000 zwangeren en kraamvrouwen  Linker been vaker aangedaan 90% tov 55%  Profylaxe: kousen en LMWH toedienen en zo snel mogelijk mobiliseren.

Postpartum haemorrhagie

 Toediening van syntocinon  Bijwerkingen: hypotensie, misselijkheid, braken, ritmestoornissen  Dosis: 0,29 IE al voldoende ipv 5 IE bij primaire sectio Bij secundaire sectio is 2,99 IE voldoende

 Continue infusie echter geen optimale dosis bekend  Andere uterotonica: carbetocin

Uterotonica medicament

protocol

bijwerkingen

Oxytocine (Syntocinon®)

5 E of langzaam intraveneus als intraveneuze/intramusculaire bolusinjectie gevolgd door continue intraveneuze infusie van 50-100 mE/min.

hypotensie met ‘flushing', braken, aritmie

methylergometrine (Methergin®)

0,2 mg intramusculair of intraveneus (maximale dagdosis 5 × 0,2 mg)

hypertensie, perifere vasospasmen, pijn in de borststreek, brady-/tachycardie

Sulproston (Nalador®)

maximaal 500 microgram in oplossing langzaam i.v. toedienen in minimaal 30 minuten; behandeling evt. continueren met lagere dosis (maximale dagdosis 1500 microgram)

misselijkheid/braken,bronchiale spasmen, hypertensie, coronaire spasmen, myocardinfarct

Misoprostol (Cytotec®)

800 microgram in tabletvorm rectaal toedienen (middel is niet geregistreerd als uterotonicum)

diarree, krampende buikpijn

Tabel 1: Medicamenteuze behandeling van HPP als gevolg van uterusatonie NVOG richtlijn vroege postpartum haemorrhagie

Andere oorzaken

4T  Tonus

 Tissue  Trauma  Trombine  ( Therapist)