Een product van Mutsaerts

Een product van Mutsaerts

M-verzekeringen Een product van Mutsaerts

Geachte heer/mevrouw, In dit document treft u alle formulieren aan voor het aanvragen van de arbeidsongeschiktheidsverzekering van m-verzekeringen.

Als onafhankelijk adviseur biedt Mutsaerts totaaladvies op het

Digitaal aanvragen

gebied van risicomanagement,

U kunt de formulieren in dit document digitaal invullen. Vervolgens vragen

pensioen, schade en inkomens-

wij u het document te printen en te voorzien van de benodigde parafen en

verzekeringen. Met 50 medewerkers

handtekeningen en het document per post of mail te retourneren.

kiezen wij voor kwaliteit en persoonlijke service.

Execution only offerte Bij een execution only offerte ontvangt u van ons geen advies. Wij

Mutsaerts is gespecialiseerd in

bemiddelen alleen door de verzekering voor u af te sluiten. Wij maken

financiële dienstverlening voor o.a.

geen inventarisatie van uw verzekeringsbehoefte, risico-bereidheid en

advocaten, accountants en

vermogenspositie. U bent zelf verantwoordelijk voor de productkeuze en

notarissen. Wij kennen de risico’s

de afstemming op uw persoonlijke situatie.

en wensen van deze specifieke beroepsgroepen en ontwikkelen

Formulieren

daarom sinds 2007 exclusieve

Onderstaande aanvraagformulieren treft u aan in dit document.

verzekeringsproducten.

1.

Aanvraagformulier dienstverlening Mutsaerts

2.

Aanvraagformulier voor de verzekering zelf (M-AOV)

3.

Aanvraagformulier Kennistoets (wettelijk verplicht bij execution

M-verzekeringen is het label waaronder Mutsaerts deze

only offerte)

onderscheidende producten levert. M staat voor kwaliteit, kennis, efficiency en inkoopvoordeel. M-verzekeringen zijn niet verkrijgbaar bij andere tussenpersonen of rechtstreekse verzekeraars.

Mochten er vragen zijn naar aanleiding van de informatie, neem dan gerust contact met ons op. Met vriendelijke groet, Marieke Moors Specialist Inkomensverzekeringen T. 013-594 28 28 E. [email protected] W. www.m-verzekeringen.nl

Mutsaerts BV ● Ringbaan West 240 ● Postbus 9102 - 5000 HC Tilburg ● T 013 594 28 28 ● F 013 594 28 29 ● www.mutsaerts.nl [email protected] ● Bankrekening IBAN NL 53ABNA 0522 716 989 ● KvK 18020748000 ● Inschrijfnummer AFM 12010257

Bemiddeling & beheer Na het afsluiten van een verzekering verliezen veel mensen deze uit het oog. Toch kunnen verandering qua wetgeving en veranderingen in uw persoonlijke situatie van invloed zijn op uw verzekering. Een AOV vraagt dus om onderhoud. Na het afsluiten van een AOV zullen wij u blijven ondersteunen met een beheerpakket. Bij een execution only offerte heeft u alleen de keuze voor beheerpakket 1. Dienstverlening

Beheerpakket 1

Basis beheer Mutaties doorgeven aan de verzekeraar

●

Polis controle

●

Wijzigingen in huidige verzekering (excl. medische waarborgen)

●

U ontvangt periodiek een update van uw verzekeraar

●

Melden arbeidsongeschiktheid aan verzekeraar

●

Controle dekking, polis en uitkeringspercentage

●

Advies en begeleiding | Niet inbegrepen i.s.m. een execution only offerte en beheerpakket 1 Tussentijds advies huidige verzekering Advies bij wijziging persoonlijke situatie Wijzigingen in huidige verzekering (incl. medische waarborgen) Vertrouwensadviseur en begeleiding bij arbeidsongeschiktheid Periodieke marktvergelijking | Niet inbegrepen i.s.m. een execution only offerte en beheerpakket 1 Doorlopen van het gehele adviestraject (driejaarlijks) Marktvergelijking Oversluiten naar andere verzekeraar indien gunstiger

Bemiddelingskosten (éénmalig)

€ 550,-

Jaarlijkse beheerkosten (te betalen vanaf het tweede jaar) *

€ 275,-

*De beheerkosten worden vanaf 1/1 volgend op de ingangsdatum in rekening gebracht.

Toch advies? Kiest u voor een execution only offerte dan vallen onderstaande diensten buiten uw beheerpakket. Uiteraard kunt u tegen betaling gebruik maken van ons advies en dienstverlening. Tussentijds advies huidige verzekering

€ 325,-

Adviestraject en marktvergelijking (incl. oversluiten indien gunstiger)

€ 675,-

Oversluiten naar ander verzekeraar

€ 275,-

Vertrouwensadviseur en begeleiding bij arbeidsongeschiktheid

€ 150,- per uur


Dit formulier kunt u digitaal invullen en versturen

Aanvraagformulier dienstverlening Mutsaerts Algemene voorwaarden  



 

Alle bedragen zijn vrijgesteld van BTW en assurantiebelasting. Wanneer de verzekeringnemer een privé persoon is, zijn de kosten niet aftrekbaar voor de inkomstenbelasting. Als de verzekeringnemer een vennootschap of IB-ondernemer is, zijn de kosten wel aftrekbaar voor de vennootschapsrespectievelijk de inkomstenbelasting. De premie van een AOV is altijd aftrekbaar (afhankelijk van de keuze voor IB of voor VPB). De beheerpakketten hebben een minimum looptijd van 3 jaar en gaan in op dezelfde dag als de afgesloten AOV. Opzeggen van de beheerpakketten kan dagelijks na einde looptijd. U dient dan wel een ander intermediair gevonden te hebben die per die datum de verzekering en de zorgplicht overneemt. Gesprekken vinden plaats op ons kantoor in Tilburg. Andere locaties zijn in overleg mogelijk. Hier kunnen aanvullende kosten voor worden berekend. Bij een M-AOV (eigen product van Mutsaerts) kan het beheerpakket alleen opgezegd worden, als ook de verzekering wordt beëindigd.

Bemiddeling Dienstverlening

U betaalt éénmalig

Execution Only*

€ 550,-*

Aanvragen

* Het ontvangen van een offerte is vrijblijvend. Indien de verzekering na de aanvraag niet tot stand komt wordt 50% in rekening gebracht.

Beheer Bij een Execution Only offerte kunt u alleen beheerpakket 1 afsluiten. Kiest u voor AOV-advies dan heeft u de keuze voor een uitgebreid beheerpakket.

Dienstverlening

1e jaar

Vanaf 2e jaar*

Beheerpakket 1

€ 0,-

€ 275,-

Aanvragen

* De beheerkosten worden vanaf 1/1 volgend op de ingangsdatum in rekening gebracht

Gegevens Voorletters verzekerde: Achternaam verzekerde: De verzekerde is:

Man

Vrouw

|

Geboortedatum:

E-mailadres: Telefoonnummer: Datum:

Ik ga akkoord met bovenstaande aanvraag voor de dienstverlening van Mutsaerts voor mijn AOV en de algemene voorwaarden.


2. Aanvraagformulier M-AOV Arbeidsongeschiktheidsuitkering via Stichting Verzekerden Mutsaerts Te sluiten bij Mutsaerts Assuradeuren B.V., gevolmachtigde van Elips Life AG. Invullen van de vragen Voor het aanvragen van een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij ons vragen wij u om dit formulier in te vullen. Wij danken u voor het in ons gestelde vertrouwen. Het is juist daarom dat wij u er graag op attenderen dat het erg belangrijk is voor ons en voor u dat u alle vragen volledig, zo specifiek mogelijk en naar waarheid beantwoordt. Als het aanvraagformulier niet volledig en/of naar waarheid is ingevuld, heeft dit gevolgen voor de aanvraag van deze verzekering en de rechten uit de verzekering. Na ontvangst van het aanvraagformulier en eventueel het resultaat van de geleverde medische waarborgen beoordelen wij het risico en laten wij u daarna direct weten of de verzekering kan worden geaccepteerd. Herroepingsrecht na ingang van de verzekering U kunt de verzekering binnen 14 dagen na de totstandkoming met terugwerkende kracht en zonder kosten schriftelijk opzeggen. U moet er wel rekening mee houden dat er over die periode dan ook met terugwerkende kracht geen dekking is en u voor in die periode ontstane arbeidsongeschiktheid geen uitkering uit de verzekering kunt krijgen. A. Verzekeringnemer Is de verzekeringnemer een ander dan de verzekerde?

nee, ga dan naar de vragen onder B

ja

1. Naam van de verzekeringnemer

_______________________________________________________

2. Adres-/vestigingsplaats

_______________________________________________________

2a. Wat voor een soort bedrijf

_______________________________________________________

3. Adres

_______________________________________________________

4. Postcode

_______________________________________________________

5. Woon-/vestigingsplaats

_______________________________________________________

B. Verzekerde

AOV/Mutsaerts AOV/ELIPS/2014

De verzekerde is de man of vrouw van wiens arbeidsongeschiktheid het afhangt of er een uitkering uit de verzekering volgt. 1. Achternaam van de verzekerde

_______________________________________________________

2. Voorna(a)m(en) (eerste voluit)

_______________________________________________________

3. De verzekerde is

man

vrouw

4. Adres

_______________________________________________________

5. Postcode

_______________________________________________________

6. Woonplaats

_______________________________________________________

7. Geboortedatum

_______________________________________________________

8. Burgerservicenummer

_______________________________________________________

9. Nationaliteit

_______________________________________________________

10. Telefoonnummer

_______________________________________________________

11. Relatie tot de verzekeringnemer

_______________________________________________________

12. E-mailadres

_______________________________________________________

Mag dit e-mailadres worden gebruikt voor vertrouwelijke communicatie?

ja

nee Paraaf verzekeringnemer en/of verzekerde:


C. Ingangsdatum 1. Gewenste ingangsdatum

_______________________________________________________

2. Betreft

nieuwe verzekering wijziging van de bestaande verzekering met polisnummer: ______

De gewenste ingangsdatum is onder voorbehoud van acceptatie. De contractduur is 3 jaar. Na dit jaar wordt het contract voortgezet voor een onbepaalde duur met een opzegtermijn van 1 maand. D. Vragen over beroep en inkomen van de verzekerde Let op: inkomsten uit nevenactiviteiten zijn niet van toepassing in onderstaande definitie en dienen niet opgegeven te worden. Als de verzekerde een zelfstandig gevestigde beroepsuitoefenaar (IB ondernemer) is: wordt onder inkomen verstaan: De belastbare winst uit onderneming en het belastbare resultaat uit overige werkzaamheden, zoals bedoeld in de Wet inkomstenbelasting 2001 uit het in de verzekeringsovereenkomst genoemde beroep en • de investeringsaftrek, ondernemersaftrek en Mkb-winstvrijstelling en • fiscaal toegestane afschrijvingen op bedrijfsmiddelen en • eventuele verschuldigde premies voor een beroepspensioenregeling. Als de verzekerde werkt als directeur-grootaandeelhouder in dienst van een BV is: wordt onder inkomen verstaan: Het jaarlijkse belastbaar loon en • de op basis van de financierings- of verzekeringsovereenkomst voor de pensioenregeling van de verzekerde verschuldigde periodieke pensioenpremie en • het deel van de nog niet als loon doorbetaalde management fee en • de aan de BV van de verzekerde toegekende winstaandelen. Een en ander voor zover de genoemde inkomenscomponenten zijn toe te rekenen aan de arbeidsinzet van verzekerde en in verband te staan met het verzekerde beroep. Indien een verzekerde nog geen 3 jaren als zelfstandige werkzaam is, wordt voor het bepalen van het gemiddelde inkomen over de afgelopen 3 jaren er van uitgegaan dat het inkomen van betrokkene ten opzichte van het laatste jaar of twee jaren daarvoor niet is gewijzigd. 1. Wat is de naam van uw functie?

________________________________________________

2. Hoelang oefent u uw huidige beroep al uit?

________________________________________________

3. Welke beroepen hebt u eerder uitgeoefend?

________________________________________________

4. Sinds wanneer bent u werkzaam als ondernemer? ________________________________________________ 5. Hoeveel bedroeg het inkomen van de verzekerde over de afgelopen drie kalenderjaren? Betreft inkomen uit:

Kalenderjaar:

Inkomen:

huidig bedrijf/beroep

vorig bedrijf/beroep

€



€



€

Uit welke inkomensbestanddelen volgens de inkomensdefinitie en voor welk bedrag per inkomensbestanddeel bestaat het door u opgegeven inkomen? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Paraaf verzekeringnemer en/of verzekerde:


6. Hoeveel bedraagt het huidige inkomen

€ _______________________________________

Betreft het hier een prognose?

ja

nee

7. Is er sprake van schommelingen, groter dan 20% ten opzichte van een voorgaand jaar, in de bovenstaande inkomensgegevens? Zo ja, geef dan hieronder een toelichting: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ E. Dekkingsgegevens 1. Het maximaal te verzekeren bedrag aan arbeidsongeschiktheidsuitkering vult uw inkomen – samen met enige andere voorziening of verzekering die uitkeert bij arbeidsongeschiktheid maximaal 70% van het gemiddelde inkomen over de afgelopen drie kalenderjaren. Zie onderdeel D voor meer specifieke vragen over ‘inkomen’. Zie onderdeel I voor meer specifieke vragen over ‘andere voorziening’ en ‘andere verzekering’. Te verzekeren arbeidsongeschiktheidsuitkering

€ ______________________________________________

2. Dekking van (een deel van) de vaste lasten voor de eerste twee jaren van arbeidsongeschiktheid. Te sluiten als aanvulling op de arbeidsongeschiktheidsuitkering. De vaste lastenverzekering wordt niet meegeteld bij het hierboven omschreven maximum van 70% van het gemiddelde inkomen. Te verzekeren vaste lasten (maximaal € 40.000,-)€ ______________________________________________ 3. Eindleeftijd

60 jaar

62 jaar

65 jaar

67 jaar

4. Indexatie arbeidsongeschiktheidsuitkering

geen 2% indexatie van uitkering 3% indexatie van uitkering 2% indexatie van verzekerd bedrag én uitkering 3% indexatie van verzekerd bedrag én uitkering

5. Wachttijd arbeidsongeschiktheidsuitkering

3 maanden 24 maanden

6 maanden

12 maanden

F. Begunstiging 1. Gewenste begunstiging

de verzekeringnemer (standaard) de verzekerde

G. Vragen aan de verzekerde over beroep, opleiding, sport en hobby’s 1. Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week?

________________________________________________

2. Hoe zijn deze uren verdeeld?

leidinggeven/toezicht houden administratieve werkzaamheden commercieel/verkoop reizen voor uw beroep (geen woon-werkverkeer) anders, nl _________________

3. Besteedt u meer dan 20% van deze uren aan reizen voor uw beroep (exclusief woon-werkverkeer)?

_______ uren per week _______ uren per week _______ uren per week _______ uren per week _______ uren per week

nee ja, namelijk _____ % Paraaf verzekeringnemer en/of verzekerde:


4. Hoeveel kilometers reist u per auto per jaar voor uw beroep?

________________________________________________

5. Reist of verblijft u voor uw beroep naar het buitenland?

nee

ja, gemiddeld _____ dagen per jaar naar/in de landen van de Europese Unie ja, gemiddeld _____ dagen per jaar naar/in de Verenigde Staten van Amerika ja, naar andere landen, namelijk: _____ dagen per jaar naar _________________________________ _____ dagen per jaar naar _________________________________ _____ dagen per jaar naar _________________________________ 6. Hebt u een nevenberoep?

nee

ja, namelijk _____________________________

Hoeveel uren per week besteedt u hieraan?

________________________________________________

Welke werkzaamheden?

________________________________________________

7. Doet u aan sport?

nee

ja

Zo ja, wilt u zo specifiek mogelijk omschrijven welke sport? ________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Beoefent u 1 of meerdere sporten als professional?

8. Heeft u hobby’s?

nee

nee

ja, zo ja welke? ________________________

ja

Zo ja, wilt u zo specifiek mogelijk omschrijven welke hobby?_______________________________________ _______________________________________________________________________________________ 9. Welke opleiding heeft u gevolgd? (ook relevante cursussen vermelden)

Opleiding:

10. Bezit u alle vereiste vakdiploma’s en verguningen? Zo nee, welke bezit u niet en waarom niet?

Diploma: nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee ja _______________________________________________

H. Vragen aan de verzekerde over het bedrijf waarin hij/zij de beroepswerkzaamheden verricht 1. Onder welke naam is het bedrijf gevestigd?

________________________________________________

2. Waaruit bestaan de bedrijfsactiviteiten?

________________________________________________ ________________________________________________

3. Website van het bedrijf (indien van toepassing)

4. Hebt u dit bedrijf overgenomen?

________________________________________________

nee ja, met ingang van ______________________________ Paraaf verzekeringnemer en/of verzekerde:


5. Welke rechtsvorm heeft het bedrijf?

6. Wat is het totale aantal vennoten/partners? 7. Is het bedrijf uw eigendom?

BV NV eenmanszaak VOF, uw winstaandeel in procenten _________ CV, uw winstaandeel in procenten _________ maatschap, uw maatschap deel in procenten _________ _______________________________________________ nee

ja, voor

___________________procent

8. Wat is het Kamer van Koophandel nummer?

________________________________________________

9. Hoeveel medewerkers heeft het bedrijf in dienst?

________________________________________________

I.

Vragen aan de verzekerde over andere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen

1. Bent u verzekerd krachtens de vrijwillige voortzetting Ziektewet en/of de WIA (wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen)? 1a. Voor welke bedragen?

nee ja, vul de vragen 1a en 1b in hieronder. ________________________________________________

1b. Wordt de elders lopende verzekering opgezegd als de verzekering bij Mutsaerts

nee

tot stand komt?

ja

2. Hebt u al een arbeidsongeschiktheidsverzekering?

nee ja, vul de vragen 2a, 2b en 2c in hieronder.

2a. Bij welke verzekeraars?

________________________________________________

2b. Voor welke bedragen?

________________________________________________

2c. Wordt de elders lopende verzekering opgezegd als de verzekering bij Mutsaerts

nee

tot stand komt?

ja

3. Vraagt u nu ook elders een arbeidsongeschiktheidsverzekering aan?


3a. Bij welke verzekeraars?

________________________________________________

3b Voor welke bedragen?

________________________________________________

3c. Wordt de elders lopende verzekering opgezegd als de verzekering bij Mutsaerts

nee

tot stand komt?

ja

4. Heeft een verzekeraar u ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd?


Paraaf verzekeringnemer en/of verzekerde:


4a. Bij welke verzekeraar was dit?

________________________________________________

4b. Wanneer vond dit plaats?

________________________________________________

4c. Wat was de reden?

________________________________________________

5. Hebt u ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico’s gold?


5a. Bij welke verzekeraar was dit?

________________________________________________

5b. Wanneer vond dit plaats?

________________________________________________

5c. Wat was de reden?

________________________________________________

6. Ontvangt u nu of hebt u in het verleden een uitkering ontvangen krachtens één of meer sociale verzekeringswetten of voorzieningen? 6a. Zo ja, welke?

nee ja, vul de vragen 6a, 6b, 6c en 6d in hieronder. WAO

WIA

AAW

Ziektewet

WAZ

WW

IOAW

IOAZ

Wajong

anders: ______________________________________ 6b. Wanneer heeft u de uitkering ontvangen?

________________________________________________

6c. Waarvoor is de uitkering ontvangen?

________________________________________________

6d. Hoe lang heeft u de uitkering ontvangen?

________________________________________________

7. Is u een dergelijke uitkering krachtens één of meer Sociale verzekeringswetten wel eens geweigerd?

nee ja, vul de vragen 7a en 7b in hieronder.

7a. Wanneer is de uitkering geweigerd?

________________________________________________

7b. Om welke reden is de uitkering geweigerd?

________________________________________________

8. Ontvangt u nu of hebt u in het verleden een uitkering ontvangen krachtens een arbeidsongeschiktheidsverzekering?

nee ja, vul de vragen 8a, 8b, 8c en 8d in hieronder.

8a. Wanneer heeft u de uitkering ontvangen?

________________________________________________

8b. Waarvoor heeft u de uitkering ontvangen?

________________________________________________

8c. Hoe lang heeft u de uitkering ontvangen?

________________________________________________

8d. Van welke verzekeraar heeft u de uitkering ontvangen?

________________________________________________

9. Is u een dergelijke uitkering krachtens een arbeidsongeschiktheidsverzekering wel eens geweigerd?

nee ja, vul de vragen 9a en 9b in hieronder.



9a. Wanneer vond dit plaats?

________________________________________________

9b. Wat was de reden?

________________________________________________

J. Premiebetaling Indien u kiest voor premiebetaling per kwartaal of per maand is een automatische incasso verplicht. U dient dan onderdeel K eveneens in te vullen. Indien u kiest voor jaar of halfjaarbetaling kunt u de premie ook (niet verplicht) via onderdeel K automatisch laten incasseren 1. Premiebetaling per

jaar halfjaar

(2% toeslag)

kwartaal

(4% toeslag, automatische incasso is verplicht)

maand

(6% toeslag, automatische incasso is verplicht)

2. Bankrekeningnummer (IBAN)

_______________________________________________________

3. Ten name van

_______________________________________________________

Wenst u een factuur per e-mail te ontvangen? nee ja, via e-mailadres _______________________________________________________

K. Automatische machtiging doorlopende SEPA Incasso Algemeen Naam incassant : Incassant-id:

Mutsaerts B.V. NL75ZZZ180207480000

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: - Mutsaerts B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en - uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Mutsaerts B.V. Ondertekening doorlopende machtiging

Handtekening rekeninghouder

_______________________________________________________



L. Slotvragen en ondertekening

Strafrechtelijk verleden Bent u of een andere belanghebbende bij de nu aangevraagde verzekering(en), in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: -

wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? nee

ja

Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Wordt deze verzekering gesloten door een rechtspersoon? Dan geldt de vraag naar strafrechtelijk verleden ook voor: - De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - De aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – als deze aandeelhouder(s) zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer.

Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de verzekeraar van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? nee

ja

Zo ja, welke informatie is dat? ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Toelichting op de mededelingsplicht - De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Denkt u dat het antwoord op een vraag al bekend is bij de verzekeraar? Dan moet u de vraag toch zo volledig mogelijk beantwoorden. - Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat de verzekeraar definitief op uw aanvraag beslist, moet u alsnog meedelen. - Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meer vragen niet juist of niet volledig hebt beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om de verzekeraar te misleiden hebt gehandeld, heeft de verzekeraar het recht om de verzekering op te zeggen. Als de verzekeraar bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar ook het recht om de verzekering op te zeggen. Persoonsgegevens Bij de aanvraag, gedurende de looptijd en bij de wijziging van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze persoonsgegevens worden door de verzekeraar verwerkt enerzijds voor het beoordelen en accepteren van Cliënten, het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten met een Cliënt en het beheren van de daaruit voortvloeiende relatie, het afwikkelen van het betalingsverkeer, het voorkomen en bestrijden van fraude en het voldoen aan wettelijke verplichtingen en anderzijds voor algemene statistische doeleinden (volledig geanonimiseerd). Met Cliënt wordt bedoeld de Cliënt volgens de begripsomschrijving in de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Paraaf verzekeringnemer en/of verzekerde:


Deze gedragscode is van toepassing op de verwerking van persoonsgegevens. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500). In verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringenbeleid kan de verzekeraar informatie inwinnen bij of verstrekken aan de databank van de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl). De verzekering komt pas tot stand door de ontvangst van een bericht van acceptatie van de verzekeraar. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de Directie van Mutsaerts B.V. Wanneer het oordeel van Mutsaerts B.V. voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Postbus 93257, 2509 AG Den Haag). Belangrijk: Lees vóór de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de mededelingsplicht. Ondergetekenden (verzekeringnemer en verzekerde) verklaren: - alle vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord; - geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen; - zich ervan bewust te zijn dat een onjuistheid of onvolledigheid kan leiden tot verval van het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Ondergetekende (verzekeringnemer) verklaart: - deze aanvraag en de eventueel nog aan te leveren gegevens aan de verzekeraar uit te geven om te dienen tot verkrijgen van de aangevraagde verzekering; - akkoord te gaan met de verzekeringsvoorwaarden die bij deze verzekering horen. De verzekeringsvoorwaarden liggen ter inzage op het kantoor van Mutsaerts B.V.. De verzekeringsvoorwaarden worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van het verzekeringsbewijs toegezonden. Plaats: _______________________________________

Datum: __________________________________

Handtekening van de verzekeringnemer:

Handtekening van de verzekerde:

___________________________________

_______________________________

Verzekeraar: Elips Life AG, gevestigd te Triesen en kantoorhoudend te Amstelveen en Zürich. Startbaan 8, 1185 XR Amstelveen, Nederland. Elips Life AG is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten en De Nederlandsche Bank. Dit formulier kan worden verzonden aan:

Mutsaerts B.V. Afdeling Inkomensverzekeringen Postbus 9102 5000 HC Tilburg

Hebt u nog vragen? Neemt u dan gerust contact met ons op.

Telefoon : 013 - 594 28 28 E-mail : [email protected]



3. Kennis- en ervaringstoets voor execution only aanvraag Naam aanvrager (natuurlijk persoon): Adres: Postcode en Woonplaats:

_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

Graag aankruisen wat van toepassing is Ja

Nee Is uw hoogst genoten opleiding HBO of WO of oefent u minimaal 3 jaar een functie uit op HBO of WO niveau? Kunt u zelf een goede inschatting maken van uw uitgavepatroon en weet u hoeveel u dan dient te verzekeren voor arbeidsongeschiktheid? Heeft u inzicht in de gevolgen voor de totaal te ontvangen uitkering bij het verkorten of verlengen van de eindleeftijd? Kunt u de wachttermijn (eigen risicoperiode) overbruggen, of bent u bereid het risico te nemen dat u in deze periode geen inkomen heeft? Weet u wat de effecten van het wel of niet indexeren van uw polis zijn? De M-AOV is een schadeverzekering. Dit houdt in dat u bij een dalend inkomen ook uw verzekerd bedrag naar beneden aan dient te passen aangezien u niet meer uitgekeerd krijgt dan 80% van uw inkomen (waarbij het meest ruime inkomensbegrip winstaandeel of inkomen uit IB ondernemerschap vermeerderd met pensioenopbouw, auto- en afschrijvingskosten wordt gehanteerd.) Bent u zich hiervan bewust? Bent u zich er van bewust dat de uitgebrachte offerte op basis van de door u aangegeven uitgangspunten is gemaakt en niet geldt als een persoonlijk advies?

Indien u 1 van bovenstaande vragen met nee heeft beantwoord, kunnen wij de verzekering niet op basis van execution only aan u verstrekken (ook al kan dit wel de meest passende oplossing voor u zijn). Wij verzoeken u dan het inventarisatieformulier in te vullen die wij u zullen toe mailen. Daarna kunnen wij u over een passende verzekering adviseren.

Handtekening aanvrager:

Printen

_______________________________________



Een product van Mutsaerts

Recommend Documents