Een positieve bloedtest En nu?

Een positieve bloedtest En nu? Dr. N.J.T. Arends Kinderarts, fellow Allergologie Erasmus MC / Kinderhaven Rotterdam

Prevalentie voedselallergieën Voedselallergie 2-7 % Eggesbo, Allergy 2001 Sampson, C rev A CI 2004

Voedselallergie Nederland 2.6% Schrander, E J Ped, 1993

Onbekend – onderrapportage paraberk Advies cie gezondheidsraad, 2007

Vermeende voedselallergie 12 - 25 % Eggesbo, PAI 1999 Sloan, JACI 1986 Le TM, Europrevall 2008

Hygiene hypothese De toename van allergieen in de Westerse wereld wordt ( mede) veroorzaakt door een onnodige, overdreven hygiene op jonge leeftijd, vooral in de eerste levensjaren

Hygiene hypothese Westerselanden

Ontwikkelingsgebieden

kleine familieomvang

grote families

rijke stadswoningen

platteland, contact met vee

stabiele darmflora

transiënte variabele darmflora

hoog antibioticumgebruik

laag antibioticumgebruik

geen parasitaire infecties

frequente parasitaire infecties

goede hygiëne

slechte hygiëne

lage fecale besmettingsgraad

hoge fecale besmettingsgraad

allergische ziekten

geen allergie

Erfelijke factoren Kans op allergie bij kind Ouders geen allergie

10-20 %

Een van de ouders allergie

30 %

Ouders beide allergie

50 %

“Allergische mars”

Symptomen voedselallergie Maagdarmkanaal: “Oral allergy” (jeuk en/of zwelling van lippen, mond, gehemelte, glottis) Misselijk, buikpijn, braken, diarree

Huid: Urticaria (netelroos) en /of angioedeem Verergering eczeem

Bovenste en onderste luchtwegen: Loopneus, verstopte neus, jeuk neus Benauwd, piepen, hoesten, stridor, heesheid

Symptomen voedselallergie Algemene symptomen: Algehele malaise Bij kinderen: Huilen, hangerig, verandering gedrag (stiller worden), voedselweigering.

Ernstige reactie: Anafylaxie Acute, in principe levensbedreigende reactie Reactie treed binnen 1 uur op

Meestal meerdere orgaansystemen betrokken

Voedselallergenen  Kinderen  Koemelk  Kippenei  Pinda

 Volwassenen  Noten (hazelnoot)  Pinda  Pitvruchten (appel, perzik, kiwi)  Vis

 Noten (hazelnoot, walnoot, cashewnoot)

 Vis  Kiwi  Sesamzaad

 Schaal- en schelpdieren

Welke factoren zijn van invloed op sensibilisatie? Contact met allergeen in utero via borstvoeding voeding (sporen) inhalatie via de huid: direct of in crèmes

Diagnostiek Voedselallergie  RAST

 Skin Prick Test

 Voordelen:

 Nadelen:

 Een bloedafname (1 x prikken)

 Per allergeen 1 prik

 Verdere diagnostiek naar specifieke allergenen

 Kleine kans op allergische reactie

 Geen kans op allergische reactie

 Niet geschikt voor alle huidtypen

 Geen antihistaminca gebruiken

 Medicatie geen effect  Nadelen:

 Voordelen:

 Uitslag duurt week

 Resultaat direct zichtbaar

 Lagere gevoeligheid

 Hogere gevoeligheid

Diagnostiek Voedselallergie  Double Blind Placebo Controlled Food Chalenge = DBPCFC  Voordeel  Nauwkeurig  Gouden standaard  Nadeel  Arbeidsintensief  Tijdrovend voor patiënt  Duur

Casus 1  Jongen 6 jaar  Anamnese  Al vanaf babyleeftijd eczeem, laatste jaar eczeem stuk verbeterd.  Sinds leeftijd 5 jaar af en toe wat piepen en hoesten bij verkoudheid waarvoor hij pulmicort en ventolin kreeg.  Verstopte neus en niezen in winterperiode en in de maanden mei en juni.  Huisarts verricht bloedonderzoek: RAST

Casus 1  RAST  Inhalatie:

Voeding:

 Huisstofmijt 4+

Kippenei 2+

 Graspollen 6+

Koemelk 2+

 Boompollen 6+

Pinda 5+

 Kat 4+

Soja 4+

 Hond 3+

Tarwe 3+

Wat is u advies: A. Pinda, soja, tarwe uit dieet B. Alle bovengenoemde voedingsstoffen uit dieet C. Anders, nl…………….

Casus 1 Op leeftijd 10 jaar: Dieet vrij van fruit, pinda, soja en noten sinds de RAST 5 jaar geleden. Koemelk, kippenei, citrusvruchten gaan goed

Pinda’s: at tot leeftijd van 5 jaar pindakaas, n.a.v. positieve RAST gestopt. Noten: recent at hij een boterham met chocopasta: jeuk in de mond Diagnostiek herhalen? A. Ja B. Nee

Casus 1 Skin Prick Test (HEP index > 0.21 is positief) Inhalatie: HSM 2.85, berkenpollen 0.98, graspollen 1.62 Voeding: pinda 1.78, hazelnoot 1.30, perzik 2.9, peer 0.12

RAST (> 0.35 E/ml is positief) Pinda 16.0, Ara h2 0.19, Ara h8 87.9 Hazelnoot > 100, Cor a8 0.13 Pinda-allergie? Hazelnoot allergie?

Kruisreactiviteit IgE antistoffen gericht primair tegen bijvoorbeeld inhalatieallergenen, die ten gevolge van botanische verwantschap (homologe componenten) , secundair reageren met voedselallergenen. Deze “cross-sensitization” hoeft niet klinisch relevant te zijn. Indien deze wel relevant is, zijn de klachten meestal niet ernstig.

Allergenen PR 10 related: thermo labiel, klinisch relevant, milde symptomen Pollen / groente / fruit CR allergie syndroom. OAS, Voorbeeld appel: tijdens het koken verlies van eiwitten LTP (lipid transfer protein): thermo stabiel,zuid Europa; ernstige klachten voorbeeld: rijst, granen, perzik, hazelnoot Profilin: meestal klinisch niet relevant; in vitro vals positieve resultaten Pan allergeen, komt voor in plant gerelateerde voedingsmiddelen en div. pollen. Geeft in enkele gevallen klachten: meloen, banaan, tomaat 2S, albumins (opl. In lage conc. Zout buffers) : CR food allergens; klinisch relevant pinda: Ara h 2, walnoot: Jug r 1, Cashew Ana o 2 7S globulins; viciline (opl. in hoge conc. Zout buffers): CR food allergens klinisch relevant pinda Ara h 1, soyaboon, walnoot Jug r 2 CCDs crossreactive carbohydrate determinant: niet klinisch relevant in vitro vals positieve resultaten, suikergroepen in dierlijke en plantaardige eiwitten: Gras pollen, pinda’s

Specifieke antigenen 

Nomenclatuur:



- Eerste 3 letters van de geslachtnaam



- Eerste letter van de soortnaam



- Getal ( volgorde waarin de diverse componenten ontdekt zijn)



Voorbeeld:



Berkpollen = Betula verrucosa



Bet v 1: PR-10 protein Pathogenese Related protein (verantwoordelijk voor afweer tegen infectie door schimmels, bacteriën en virussen.



Bet v 2: Profilin (regulatie van polymerisatie en signaaltransductie



Bet v 3, 4: Calcium binding protein (Polcalcins: pollen calcium binding proteins)

Kruisreactiviteit 

Voorbeeld hazelnoot = Corylus avellana



Cor a 1: PR-10 eiwit, Bet v1 homoloog eiwit



Cor a 2: Profiline (polimerisatie en transductie)



Cor a 8: nsLTP non specific Lipid Transfer Protein (transport van lipiden en phosfolipiden door het celmembraan)



Cor a 9: 11S globulin (opslageiwit)



Cor a 11: 7S globulin (opslag eiwit)



Cor a 12, Cor a 13: Oleosine isoforms (vetten in noten)

Kruisreactiviteit 

Voorbeeld pinda = Arachis hypogaea



Ara h1, h2, h6, h7: opslageiwitten



Ara h5: Profiline



Ara h 8: PR-10 eiwit, Bet v1 homoloog eiwit



Ara h 9: Lipotransfer proteine



Ara h10: Oleosine



CCD: Cross-reactive Carbohydrate determinant

Berkenpollen ⇔ perzik 3D struktuur; PR 10 eiwitten

⇔

Berk allergeen: Bet v 1

Perzik allergeen: Pru p 1

Van Lab naar Spreekkamer

Thermo labiel perzik (pru p 1) kers (pru av 1) appel (Mal d 1)

milde reactie perzik rauw kers rauw apple rauw

geen reactie perzik jam kersenjam appelmoes

Thermo stabiel: Perzik: (pru p 3) reactie na perzik en ook na perzikjam

Casus 1 Skin Prick Test (HEP index > 0.21 is positief) Inhalatie: HSM 2.85, berkenpollen 0.98, graspollen 1.62 Voeding: pinda 1.78

RAST (> 0.35 E/ml is positief) Pinda 16.0, Ara h2 0.19, Ara h8 87.9 Pinda-allergie? Hoe verder?

Casus 1 Double Blind Placebo-Controlled Food Challenge = DBPCFC pinda 1e test: geen klachten 2e test: geen klachten

Conclusie: negatief Pinda introductie

Casus 2 Meisje 5 jaar Anamnese: Sinds babyleeftijd eczeem

Pinda altijd vermeden i.v.m. positieve RAST in verleden, vermijd tevens vis en noten o.b.v. eerder bloedonderzoek. Nooit ernstige reactie na eten van voeding gehad Milde rhinoconjunctivitisklachten Geen astma

Casus 2 Skin Prick test Inhalatie: HSM negatief, BP 0.59, GP 0.51 Voeding: pinda 1.84

Verdere diagnostiek? A. Ja, RAST B. Ja, DBPCFC C. Nee, pinda vermijden D. Nee, mag pinda eten

Casus 2 DBPCFC pinda met infuus: 1e test: Gedurende de test geen klachten. Na 60 minuten bij uithalen infuus (na afnemen bloed) huilen, slijm, hoesten en spugen. 2e test: gedurende test geen klachten. Geen klachten bij uithalen infuus. Conclusie? A. Positief B. Negatief

Casus 2

Uitslagen RAST: Pinda: > 100 Ara h2: > 100 Ara h 8: 0.11

Wat stelt u voor?

Casus 2 Open provocatie pinda 0.1 gr pinda 1 gr pinda 10 gr pinda Na stap 2: prikkend gevoel oren en tong, iets hangerig. Na 60 minuten klachten minder Nogmaals stap 2: binnen 30 minuten braken Conclusie: pinda vermijden

Casus 3 Jongen 5 jaar Voorgeschiedenis: Eczeem Rhinoconjunctivitisklachten hele jaar door Geen astma

Anamnese: Vorig jaar heftige reactie gehad na eten van baklava. Na eerste hep direct braken, gezwollen gelaat, moeite met ademen. 112 gebeld en adrenaline (Epipen) gekregen. Altijd pinda en noten vermeden i.v.m. eerdere testen. Eet wel dagelijks hazelnootpasta op brood en heeft mogelijk in verleden een keer marsepein gegeten zonder reactie.

Casus 3 Diagnostiek

Skin Prick Test Inhalatie: HSM 1.0, BP en GP negatief Voeding: Pinda, hazelnoot, amandel, walnoot negatief Cashew 2.5, Pistache 1.7 Nog aanvullende diagnostiek? A. Ja, RAST

B. Ja, DBPCFC pistache / cashew C. Nee, cashew en pistache vermijden

voeding <-> voeding Planten families botanisch verwant

Van Lab naar Spreekkamer

Rozenfamilie:

Cashew noot is zaad van de cashew appel

Rosaceae: appel, abrikoos, amandel, kers, perzik Nachtschade familie: Solanaceae: aardappel, tomaten, aubergine Schermbloemigen: Umbelliferae: wortel, selderij, koriander, venkel Mango vrucht

Komkommer familie:

Cucurbitaceae: augurk, courgette, komkommer, meloen, pompoen, cassave Pruikenboom familie: Anacardiaceae: cashewnoot, mango, pistache

Laurierfamilie: Lauraceae: avovado, kaneel, laurier.

Pistache

Drie soorten “noten”

Peulvruchten

Noten “I”

Noten “II”

Pinda

Hazelnoot

Cashewnoot

Doperwt, specieboon

Boompollen, vers fruit

Pistachenoot

(< 5 %)

(> 50 %)

(> 75 %)

Lupinemeel, soja

Amandel, walnoot

(< 1 %)

(> 75 %)

Anafylaxie

Meestal OAS

sensibilisatie

soms anafylaxie

Anafylaxie

Casus 4 Meisje 11 jaar Voorgeschiedenis: Eczeem: babyleeftijd, inmiddels niet meer Geen astma

Milde rhinoconjunctivitis periode maart – augustus

Anamnese: Voeding: dieet vrij van kippenei, tarwe, soja, pinda, noten.

Dieet van alternatieve arts die ze bezocht vanwege buikpijnklachten. Hazelnoot: urticaria, benauwd gevoel, braken, vanzelf over Pinda: urticaria, benauwd gevoel, braken, vanzelf over Tarwe: meer buikpijn Perzik en kiwi: jeuk in de mond

Casus 4 Skin Prick Test Inhalatie: HSM negatief, BP 1.0, GP 1.2 Voeding: kippenei, kiwi, tarwe, soja negatief; pinda 1.48, cashew 1.23, amandel 1.29, hazelnoot 4.13 RAST: Pinda 1.05, Ara h2< 0.10, Ara h8 5.42

Hazelnoot > 100, Cor a 8< 0.10 Cashew 7.17; Amandel 7.25; Walnoot 14.7 Vraag:

Advies betreffende kippenei, kiwi, tarwe en soja? Advies betreffende pinda en noten?

Casus 4 DBPCFC pinda: negatief DBPCFC amandel: negatief DBPCFC cashew: negatief DBPCFC hazelnoot: positief Buikpijn, gevoel dichte keel, misselijk, Zeer uitgebreide urticaria over hele lichaam Medicatie: Epipen, tavegil en prednison

CONCLUSIE  Sensibilisatie is niet gelijk aan allergie  Niet alle sensibilisaties klinisch relevant  Anamnese is erg belangrijk  Denk aan kruissensibilisatie

inhalatie <-> voeding  Boompollen

 Graspollen

 hazelnoot, walnoot,

 tomaat, tarwe,

 appel, perzik,  kiwi, druif, kers

 pinda, aardappel,  meloen, peulvruchten

 Huisstofmijt 

(spinnen, geleedpotigen)

1. spiereiwit tropomyosine 

Garnalen



Slakken



krab