4/13/2010
Een pilletje voor het slapengaan? over slaapmedicatie bij ouderen…
Lieve Lemey ouderenpsychiater
Insert picture
1
4/13/2010
PHEBE: Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium (2005)
Slaapproblemen bij ouderen: aanpak 1. 2. 3. 4.
het probleem in kaart brengen oorzakelijke maatregelen slaaphygiëne eventueel: tijdelijk een geschikt medicijn
2
4/13/2010
Slaapproblemen bij ouderen: aanpak Oorzakelijke behandeling waar mogelijk: - adequate aanpak van diverse somatische problemen (oa pijn) - adequate antiparkinson behandeling - adequate behandeling van depressie,… - adequate behandeling slaapapnoe - adequate behandeling van verwardheid bij dementie - alcohol en cafeïne vermijden - saneren medicatie!
Over pillen en slapen…. Geneesmiddelen die kunnen interfereren met een goede slaap!
Β blokkers
centrale analgetica theophylline preparaten corticosteroïden psychofarmaca schildklierpreparaten statines anticonvulsiva ‘over the counter’ medicatie? .....
3
4/13/2010
Aanpak van slaapstoornissen: farmacologische mogelijkheden en beperkingen
Psychofarmacologie bij ouderen: ‘complexer’ en ‘riskanter’ multi-problematiek ⇒ polyfarmacie ⇒ interacties! veranderde farmacokinetiek en veranderde receptorfunctie ⇒ kans op bijwerkingen ‘fragiele populatie’ ⇒ bijwerkingen kunnen vérstrekkende gevolgen hebben
4
4/13/2010
Veranderde farmacokinetiek
bioavailability: first pass effect beschikbaar eiwit microsomale enzym activiteit nierfunctie
bioavailability: microsomale enzymes ikv drug-drug interactie
Fragiele populatie Bijwerkingen hebben vaak ernstiger gevolgen (in vgl met jongere populatie)
vb. sedatie valpartijen fracturen bedlegerigheid embool, decubitus, … constipatie impactie (sub)obstructies urine retentie urosepsis … atypische uitingsvormen: verwardheid, …
5
4/13/2010
Psychofarmaca en ouderen: bekend, bemind, maar onvoorspelbaar? individuele grote ≠ in verouderingsproces individuele, vaak onvoorspelbare, verschillen in farmacokinetiek onvoorspelbare veranderingen thv receptor vaak onvoorspelbare compliance interferentie van cognitie Farmacotherapie bij ouderen ≈ maatwerk
Slaapproblemen bij ouderen: farmacologische aanpak Hypnotica: hebben enkel als doel de slaapstoornis te bestrijden Niet-hypnotica: gericht op behandeling van een andere aandoening maar omwille van slaapverwekkend effect ook gebruikt bij slaapstoornissen
6
4/13/2010
Slaapproblemen bij ouderen: farmacologische aanpak Hypnotica: ‘ideaal slaapmiddel’? - snel inslapen - behoud slaappatroon - goed doorslapen - geen nawerking overdag - veilig bij overdosis - geen gewenning - geen bijwerkingen
bestaat NIET!
Benzodiazepines: algemeen ‘remmend’ op het centraal zenuwstelsel (GABA) krachtige anxiolytische werking ≈ patiënt ervaart een weldadig effect MAAR - verminderde slaapkwaliteit: verstoring slaapstructuur, onderdrukking REM-slaap - hang-over effect - ademhalingsonderdrukking, sufheid, bloeddrukdaling - geheugen- en concentratiestoornissen - gewenning en afhankelijkheid - plots stoppen: rebound insomnie en withdrawal symptomen - paradoxale reacties met agressiviteit en ontremming, - versterking van de effecten van alcohol -
7
4/13/2010
Benzodiazepines en tolerantie
Tolerantie = dosisverhoging nodig voor hetzelfde effect Tolerantie induceert afhankelijkheid (= het gebruik van het geneesmiddel kan niet meer stop gezet worden op het moment dat het geen nut meer heeft) psychologische afhankelijkheid lichamelijke afhankelijkheid
Benzodiazepines en ouderen - ouderen: gevoeliger voor bijwerkingen (veranderde farmacokinetiek, farmacodynamiek) - eliminatie kan vertraagd zijn op oudere leeftijd ---) cumulatie - valrisico (heupfracturen!) - rijvaardigheid! - cognitie met geheugenproblemen! anterograde amnesie - paradoxale effecten - AH depressie
8
4/13/2010
Benzodiazepines: differentiatie?
anxiolytisch of hypnotisch: meestal dosisgebonden actieve metabolieten werkingsduur
kortwerkend: triazolam, midazolam (IV) halflangwerkend: alprazolam, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam langwerkend: clobazepam, clonazepam, clorazepaat, cloxazolam, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, nitrazepam, nordazepam, prazepam, tetrazepam cave: flunitrazepam (toxicomane context)
Benzodiazepines alprazolam: Xanax®; bromazepam: Lexotan®; brotizolam: Lendormin®; clobazam: Frisium®; clonazepam: Rivotril®; clorazepaat: Tranxene®; clotiazepam: Clozan®; cloxazolam: Akton®; diazepam: Valium®; flunitrazepam: Rohypnol®; flurazepam: Staurodorm®; loprazolam: Dormonoct®; lorazepam: Temesta®; lormetazepam: Loramet®; midazolam: Dormicum®; nitrazepam: Mogadon®; nordazepam: Calmday®; oxazepam: Seresta®; prazepam: Lysanxia®; tetrazepam: Myolastan ®; triazolam: Halcion ®.
9
4/13/2010
Verwante produkten Z-produkten: zaleplon: Sonata®; Zolpidem: Stilnoct ®; Zoplicon: Imovane ®. minder bijwerkingen? minder gewenning? werking analoog aan benzo’s; geen bewezen voordelen. buspiron: Buspar®: meer anxiolytisch? minder hypnotisch? bijw: hoofdpijn, duizeligheid; cave combinatie met SSRI (serotonerg syndroom) natuurextracten: enige evidentie voor valeriaan
Ouderen en benzodiazepines: praktisch - aangewezen in crisissituaties - beperking in tijd is essentieel: stopprocedure bespreken - voorkeur: kort tot middellange werkingsduur - bij angst: eerder langwerkend - hypnoticum: eerder kortwerkend In de praktijk: bvb: lorazepam: startdosis: 0,5 mg, evt 2x/d; zo kortdurend mogelijk Cave: Bij reeds lang bestaand gebruik: afbouw traag met aandacht voor aspecifieke abstinentieverschijnselen.
10
4/13/2010
Slaapproblemen bij ouderen: farmacologische aanpak Overige farmacologische strategieën geen wetenschappelijke evidentie! ‘Trial and error’ - antidepressieve medicatie: lage dosis; cave bijwerkingen - antipsychotica: cave bijwerkingen - melatonine (Circadin®) - trazodone (Trazolan®): cave orthostatisme
Andere indicaties: - epilepsie (status): clonazepam: Rivotril ®; diazepam: Valium ® - dystonie, spasticiteit: - periodieke beenbewegingen: bvb clonazepam (Rivotril ®)
11
4/13/2010
In de praktijk: - hypnotica kunnen beperkt worden voorgeschreven als onderdeel van een ‘totaalaanpak’ - begin met helft van dosering die normaal wordt voorgeschreven aan volwassenen! - bij voorkeur intermittent gebruik - spreek af de dosis niet op eigen initiatief te verhogen - geef voldoende informatie over bijwerkingen (valrisico, cognitie, ..) - afbouw van benzodiazepines: zorgvuldig begeleiden!
12
