Een patiënt met een gemetastaseerd colorectaal carcinooom.
Datum Spreker
Jordanië, 1e-2e lijn, 2011 Ronald Hoekstra Internist-oncoloog ZGT Almelo
Hr R 50 jaar
VG schouderoperatie en operatie cervicale HNP
Vanaf juni 2008 passageklachten met moeizame defaecatie, af en toe bloed bij de ontlasting.
Bij aanvullend onderzoek in juli 2008 stenoserend adenocarcinoom sigmoid niet te passeren met colonoscoop. Echografisch multipele levermetastasen, nagenoeg alle segmenten.
Wat te doen?
Jordanië 2011
Behandelopties
Resectabele levermetastasen: Sigmoidresectie, in 2e instantie resectie levermetastasen. `Adjuvante´ chemotherapie. (in opzet curatief)
Potentieel resectabele levermetastasen: Sigmoidresectie gevolgd door neoadjuvante combinatie chemotherapie en in 2e instantie zo mogelijk resectie levermetastasen (in opzet curatief)
Irresectabele levermetastasen: afhankelijk van ernst van passageklachten palliatieve chirurgische ingreep en daarna palliatieve chemotherapie (palliatief).
Ondersteunende palliatieve behandeling (palliatief)
Jordanië 2011
Te bespreken onderwerpen Curatie
Verandering inzichten en behandelpties tav levermetastasen peritonitis carcinomatosa
Mogelijkheden palliatieve chemotherapie
Palliatieve zorg richtlijnen tav ascitesvorming misselijkheid en braken ileus Palliatie
Jordanië 2011
Levermetastasen colorectaal carcinoom
Bij diagnose CRC in 25% levermetastasen.
Tijdens follow-up in totaal 50% levermetastasen.
Mediane overleving 2 jaar en 5-jaars overleving van stadium IV colorectaal carcinoom zeer somber.
In de laatste 10 jaar een enorme shift van palliatief traject en sombere prognose naar in opzet curatief traject door gebruik van chirurgische technieken, radiologische technieken en combinatie chemotherapie
Jordanië 2011
Resectie levermetastasen 20% direct resectabel
80% niet resectabel -
Nauwe relatie met bloedvaten/galwegen Te weinig restlevervolume (min 30%) Extrahepatische ziekte
Inductiechemoterapie
Vena porta embolisatie Combinatie met RFA (radio frequency ablation) Two stage hepatectomy 50% resectabel Jordanië 2011
Resultaten chirurge levermetastasen
Jordanië 2011
Peritonitis carcinomatosa
Patiënten die zich presenteren met of tijdens follow-up een peritonitis carcinomatosa ontwikkelen hebben over het algemeen een zeer slechte prognose.
Met pallatieve chemotherapie slechts beperkte mediane overleving van 12 maanden
Laatste 10 jaar verschuiving naar meer agressieve aanpak in geselecteerde groep patiënten met kans op curatie !!!
Cytoreductieve chirurgie gecombineerd met HIPEC (Hyperthermie Intraperitoneale Chemotherapie)
Jordanië 2011
Resultaten cytoreductieve chirurgie met HIPEC
JCO, 2003 Verwaal et al
JCO, 2009, Elias et al
Gerandomiseercde studie 105 ptn
Retrospectieve analyse 523 ptn
Jordanië 2011
Boodschap 1
Bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom is het essentieel patiënten te selecteren die met meer agressieve behandeling lange overleving kunnen bereiken en zelfs curatie.
Multidisciplinair bespreking belangrijke rol. Selectie van patiënten Welke aanvullend onderzoek Welke behandeling Timing Coördinatie
Jordanië 2011
Terug naar de casus (2)
Augustus 2008 proeflaparotomie: peritonitis carcinomatosa, irresectabel sigmoidcarcinoom, uitgebreide levermetastasen. Aanleggen van dubbelloops ileostoma en verwijzing internist.
Vlot postoperatief hestel. Vitale man, lichte leverenzymstoornissen, gemotiveerd voor verder behandeling.
Gezien combinatie van uitgebreide levermetastasen en pertonitis carcinomatosa geen kandidaat voor leverchirurgie en cytoreductieve chirurgie met HIPEC.
Goede kandidaat voor palliatieve chemotherapie.
Jordanië 2011
Palliatieve chemotherapie
Wat zijn de mogelijkheden?
Wanneer starten: bij symptomen (ter palliatie) of eerder?
Wat zijn de resultaten?
Jordanië 2011
Palliatieve chemotherapie CRC: mogelijkheden
Middelen: 5-FU capecitabine (orale prodrug van 5-FU, Xeloda®) irinotecan (CPT-11) oxaliplatin bevacizumab (Avastin®), angiogeneseremmer panitumumab (Vectibix®), EGFR remmer
Monotherapie of combinatietherapie: capecitabine, oxaliplatine ± bevacizumab (XELOX, CAPOX) 5-FU, irinotecan, ± bevacizumab (IFL)
Jordanië 2011
Resultaten palliatieve chemotherapie
JCO, 2005 Grothey
Mediane overleving van 12 maanden naar bijna 2 jaar indien behandeling met 3 verschillende cytostatica Jordanië 2011
Boodschap 2
Toename mogelijkheden van behandeling van gemetastaseerde colorectale carcinoom met chemotherapie.
Chemotherapie niet alleen ter palliatie van symptomen (voordelen afwegen tegen nadelen), maar vaak ook substantiële verbetering van prognose/overleving.
Jordanië 2011
Terug naar de casus (3)
2008-6 t/m 2008-12 6x oxaliplatin/capecitabine/bevacizumab. Behandeling goed verdagen, alleen neuropathieklachten.
2008-12 CT abdomen: fraaie regressie van levermetastasen met slechts 1 afwijking herkenbaar. Afname mesenteriale lymfeklier, tumor scherper afgrensbaar.
2009-02 proeflaparotomie, opheffen ileostoma, sigmoidresectie. PA: geen primaire tumor herkenbaar, wel lymfeklier- en omentummetastase. Postoperatief: platzbauch.
2009-05 Toename buikomvang, snel vol gevoel. Conditie goed. CT abdomen: progressie levermetastasen, peritoneale implants, ascites ++, longmetastase.
Mn klachten als gevolg van ascites. Hoe nu verder?
Jordanië 2011
Ascites.
Pathologische vochtophoping in peritoneaalholte.
Indeling: aspect ascites: transudaat, exudaat, chyleus oorzaken: maligne vs niet maligne oorzaken pathogenese: verhoogde aanmaak vs verminderde afvloed
Maligne ascites heeft slechte prognose: gemiddelde overleving 20 weken, 1 jrs overleving 10% beter bij ovarium en NHL, slechter bij maag, pancreasca aanwezigheid levermetastasen slechtere prognose
Jordanië 2011
Ascites diagnostiek
Anamnese, lich. onderzoek
Aanvullend onderzoek: lab, echo/CT, proefpunctie
Analyse ascites: aspect biochemisch onderzoek: albumne, LDH, leucocyten cytologisch onderzoek eventueel bacteriologisch onderzoek
Transudaat: helder, LDH < 0,6 x serum LDH, serumalb-albumine > 11 Exudaat: troebeler, soms bloederig, hoog LDH, albumine en eiwit Chylus: melkachtig, hoog triglyceriden
Jordanië 2011
Ascites oorzaken
Maligne
Niet maligne
Peritonitis carcinomatosa
Dec cordis
Uitgebreide levermetastasen
Levercirrhose
Obstructie vena cava of vena hepaticae/porta
Laag albumine door bv nefrotisch syndroom, ondervoeding, leverinsufficiëntie
Obstructie of beschadiging lymfevaten door tumor, operatie of radiotherapie
Infecties peritoneaalholte
Jordanië 2011
Ascites behandeling
Gericht op de oorzaak: chemotherapie
Niet medicamenteus ontlastende ascitespunctie continue drainage peritoneoveuze shunt, stent v porta
Medicamenteus waarde van diuretica is beperkt alleen zinvol bij transudaat, 43% respons 1e keus spironolacton 1dd 100 mg, zn ophogen tot 400 mg zn toevoegen furosemide 2-3 dd 20-40 mg.
Jordanië 2011
Ontlastende ascitespunctie
Eenvoudige procedure
Goed te doen in thuissituatie
Effect meestal 1-2 weken
Bij transudaat enkele liters, bij exudaat maximale drainage
Bijwerkingen: duizeligheid, lekkage na punctie, pijn, infectie of perforatie (zeldzaam)
Jordanië 2011
Terug naar de casus (4)
2009-6 ontlastende ascitespunctie (5 liter)
2009-6 start wekelijks 5-FU/irinotecan/bevacizumab bijwerkingen beperkt, geen ascitesdrainage meer nodig
2009-11 na 2 en 4 cycli CT waarbij regressie. op verzoek patiënt pauze
2010-2 wintersport geweest. Toename ascites: drainage ascites 2 ltr hervatten 5-FU-irinotecan/bevacizumab 2 cycli
2010-4 progressie levermetastasen
2010-5 vakantie Tenerife opnieuw oxaliplatin/capecitabine: 3 cycli
Jordanië 2011
Casus
2010-6 na 3 cycli: progressie. Toename buikpijn/ascites
2010-7 start Vectibix iv 2 wekelijks (panitumumab) Al snel huidtoxiciteit met acne, gelaat en romp. Met metronidazol en doxycycline goed onder controle Voelt zich stuk beter, afname buikpijn.
2010-11 na 8 kuren toename buikpijn, afname conditie. Fentanyl 25, megesterolacetaat 2dd 160 mg, drainage chyleuze ascites 2 ltr (TG 4 mmol/l)
2010-12 Opnieuw ascitesdrainage. Gaat achteruit. Overleg huisarts. Zorg overdragen incl ascitespuncties.
2010-12 Huisarts belt: toenemend misselijk en braken.
Jordanië 2011
Misselijkheid en braken
Misselijkheid en braken komen frequent voor bij vergevorderd stadium van kanker
Zeer negatieve invloed op kwaliteit van leven
Neurokinine-1-receptor
Jordanië 2011
Oorzaken misselijkheid en braken Vertraagde maagontlediging
-gastroparese (mech, medic, OK) -compressie maag -obstructie pylorus -gastritis (peptisch, medic, RT)
Chemisch/metabool
Andere abdominale
oorzaken
-obstipatie -peritonitis carcinomatosa -ascites -ileus -levermetastasen
-opioiden (diverse mechanismen) -chemotherapie -electrolytstoornissen -nier/leverinsufficiëntie -RT
Cerebraal/psychologisch
-hersenmetastasen -invloeden geur/smaak -pijn -angst
Vestibulair Jordanië 2011
Diagnostiek misselijkheid en braken
Anamnese medicatie, tijdsrelatie braken en intake bijkomende klachten
Lich onderzoek dehydratie buikonderzoek
Aanvullend onderzoek lab: Ca, Na, K,Kr, leverenzymen X-BOZ gastroscopie
Jordanië 2011
Behandeling (1)
Zo mogelijk behandeling oorzaak
Niet medicamenteuze therapie
•
antitumor behandeling aanpassen medicatie (opioiden) bij obstructie pylorus of duodenum: stent overwegen zn obstipatie behandelen hypercalciemie:bisfosfonaat iv zo nodig ascitespunctie bij hersenmetastasen corticosteroiden bij ileus: maagsonde, octreotide of operatie
•
leefregels/adviezen toediening vocht maagsonde of PEG-sonde
• • •
• • • •
• •
Jordanië 2011
Medicamenteuze symptomatische behandeling
1e stap
Bij vertraagde maagontlediging
Bij gastroparese
Bij opioiden
Bij hersenmetastasen
Bij vestibulaire oorzaken
Bij psychische factoren
Metoclopramide po Domperidom po of supp Idem Zn erythromycine 2-3 dd 250 mg MCP of domperidom Onvoldoende reagerend op dexamethason Cyclizine 3-4 dd po of supp of Haldol 2dd po Scopolamine pleister TTS Alternatief cyclizine Oxazepam of lorazepam
Jordanië 2011
Medicamenteuze symptomatische behandeling
2e stap
In 30% combinatie geïndiceerd: MCP of domperidom of haldol met dexamethason
3e stap
5-HT3 antagonisten: ondansetron, 2dd 8 mg po of 1dd 16 mg supp met dexamthason. Cave obstipatie
Olanzapine 1-2 dd 5 mg
Levomepromazine: 1dd 6,25 mg zn max 1dd 25 mg
Jordanië 2011
Misselijkheid en braken tgv ileus
Ileus: verminderde of opgeheven passage van dunne en/of dikke darm.
3-15% van ptn met vergevorderd stadium van kanker, mn bij ovariumcarcinoom en coloncarcinoom.
Oorzaken in palliatieve fase: Obstructie door primaire tumor of metastase Pseudoobstructie (peritonitis, infiltratie mesenterium, autonome dysfunctie bv diab mell, medicamenteus) Overige: adhesies, fibrose na RT, hypercalciemie, obstipatie)
Peritonitis carcinomatosa meest voorkomende oorzaak
Jordanië 2011
Dilemma´s bij ileus Wel/niet laxeren Wel/niet neus-maagsonde
Wel/niet parenteraal vocht Wel/niet operatie of stent Wel-niet insturen naar ziekenhuis
Jordanië 2011
Chirurgie?
Opties
Beloop
Resectie en anastomose
Mortaliteit 4-32%
Gastro enterostomie/bypass
Postoperatieve complicaties 12-55%
Ileo/colostoma
Succes 32-68%
adhesiolysis
Mediane overleving na OK 1-11 mnd
Jordanië 2011
Chirurgie?
Voor chirurgie
Tegen chirurgie
Prognose > 2 mnd Eerste episode Mogelijk benigne oorzaak Gelocaliseerde obstructie Mogelijkheid to palliatieve chemotherapie
Ernstige comorbiditeit Slechte voedingstoestand Ascites Geleidelijk ontstaan Eerdere radiotherapie Paralytische ileus Multipele obstructies
Jordanië 2011
Indien geen chirurgie
Eventueel stentplaatsing (duodenum of colon)
Palliatieve chemotherapie (zelden)
Conservatieve therapie laxeren rectaal: hoog opgaand klysma parenteraal vocht meestal niet neus-maagsonde, eventueel PEG
Medicamenteus proefbehandeling dexamethason 8 mg sc/iv 5 dgn octreotide sc 3 dd antiemetica (domperidom, metoclopramide, haldol) scopolaminebutyl
Jordanië 2011
Casus
Om december nog enkele malen ascites drainage thuis door eigen huisarts.
In enkele weken snel achteruit gegaan en eind december thuis overleden, 2½ jaar na stellen van diagnose coloncarcinoom met peritoneale en levermetastasen.
Jordanië 2011
Boodschap 3
Palliatieve Zorg Richtlijnen voor de praktijk
Uitstekende goed toegankelijke bron van informatie en praktische tips over de behandeling van vaak complexe palliatieve symptomen.
Jordanië 2011
