Een overzicht van dit brokkenparcours vindt u op blz Het finale resultaat, leest u op onze site

Nr 15-17 ❘ 21 oktober 3 november 2015 ❘ Charleroi X ❘ halfmaandelijks ❘ P913976

De

®

Rollercoaster

26-31

op weg naar budget

M

JS2152N

eer dan ooit is de uitwerking van het gezondheidsbudget een thriller. De onderhandelaars scheerden hoge toppen maar gingen ook door diepe dalen, draaiden rondjes en stonden bloot aan onverwachte wendingen. Het begon al bij de technische ramingen van het monitoringcomité dat zijn huiswerk mocht overdoen. Tussendoor toverde minister De Block een betwistbare suikertaks uit de mouw (zie blz. 2) om haar budget wat aan te dikken langs inkomstenzijde. Vervolgens had het verzekeringscomité twee stemmingen nodig om een voorstel uit te werken, waarna de regering zich tamelijk ostentatief met de zaken bemoeide. Wat dan weer voor het eerst sinds lang op verzet stuitte bij de algemene raad. Geen nood, dacht Maggie De Block, die haar eigen voorstel toch wou doordrukken. Coup de théâtre: de ministerraad wees haar voorstel af of stelde de finale beslissing minstens uit, naargelang de bron. Vrijdag 23 oktober valt wellicht het doek, maar de grote lijnen liggen toch al vast.

Een van de knelpunten blijft het budget wachtposten dat De Block voorlopig bevriest. AADM, Wachtposten Vlaanderen en het Kartel steigeren. “Naast de 82 miljoen euro die wordt bespaard door een indexsprong, wordt nog eens 10 miljoen euro beknibbeld door het budget van de wachtposten te bevriezen.” De Bvas toont zich tevreden dat de stagemeesters in algemene ziekenhuizen eindelijk vergoed worden voor de opleiding en vindt dit laatste voorstel minder slecht dan dat van het verzekeringscomité. Het syndicaat hoopt dat De Block ruimte laat voor overleg in het licht van een tweejarig akkoord artsen-ziekenfondsen. Daarvoor staat 25 miljoen opzij, maar niets is wat het lijkt op deze rollercoaster. Een overzicht van dit brokkenparcours vindt u op blz. 4-5. Het finale resultaat, leest u op onze site www.despecialist.eu

DOSSIER

Diabetes 14-15

STROKE UNIT AZ GROENINGE

werkt samen met Karolinska Hospital 20-21

SPECIAL

Sportgeneeskunde

Pascal Selleslagh

37-40

LIQUID BIOPSIES, DE TOEKOMST?

‘Huidkankerscreening relatief goedkoop’

JS2152BN

E

en op de vijf mensen die per brief worden uitgenodigd voor huidkankerscreening, meldt zich bij de arts. Dat blijkt uit een proefproject onder leiding van dermatologe Lieve Brochez (UZ Gent). Screening van huidkanker in een vroege fase kan 1.250 levens redden, zou nieuw onderzoek van gezondheidseconoom Lieven Annemans aantonen. Het onderzoek werd voorgesteld tijdens een rondetafelgesprek in de Kamer. De ziekte zou de maatschappij jaarlijks 114

miljoen euro kosten. Preventie kan 1.100 levens redden. Bij vroegopsporing zijn er dat 1.250. Brigitte Boonen (Stichting tegen Kanker) roept de Vlaamse overheid op om meer te investeren in preventie. Vlaams minister van Welzijn Jo Vandeurzen (CD&V) wijst op zijn beperkt budget en wil ook nog meer onderzoek om te zien of dit soort screening voldoende oplevert. P.S.

FO C U S D I A G N O S T I C A

www.despecialist.eu

2

I

OPINIE

‘Suikertaks’, zegt ze, en ze lacht haar tanden bloot Centen uitdelen als het goed gaat is relatief eenvoudig als minister. Overal vind je wel een potje om iedereen tevreden te stellen en toch een eigen beleid te voeren. Geld voor nieuwe initiatieven vinden onder het juk van besparingsdruk? Dat is andere koek.

T

JS2156N

enzij met een suikertaks/gezondheidstaks, moet Maggie De Block gedacht hebben. Ze rekende zich al rijk: 50 miljoen volgend jaar en een veelvoud de jaren nadien. Voeg daar nog enkele andere budgettaire meevallers aan toe en de inkomstenzijde van haar begroting was verzekerd. Intussen bleef ze hemelhoge toppen scheren in allerlei populariteitspolls. Toch verplicht het besparingsklimaat De Block tot meer risico’s. Voor een bewindsvrouw in Bourgondisch België is een suikertaks niet zonder gevaar. Bovendien: liberalen en taksen, dat gaat niet samen. Laat staan dat volkse Mag-

gie met een ban op frisdranken de boer op gaat. De uitleg als zou het om een gezondheidstaks gaan, klopt al helemaal niet. Aan uitgavenzijde gaat de weg ook niet over rozen. Afgelopen vrijdag werd De Block bij de bespreking van haar budget in de wachtkamer gezet op de ministerraad. ‘Enkele posten’ staan ter discussie. De wachtposten bijvoorbeeld. En dan nog wegens fel protest van haar excollega’s, de huisartsen. Toch geeft de minister geen krimp. “Ik ben een groot meisje”, liet ze optekenen. Authenticiteit en spontaneïteit: dat

handelsmerk waarmee ze haar kiezers verleidt, blijft ze trouw. Tot een dergelijk verleidingsspel met potentiële kiezers is natuurlijk elke politicus veroordeeld, wil hij een draagvlak voor zijn beleid annex macht. “Suikertaks”, zegt ze, en ze lacht haar tanden bloot (1). Deze week hakt een nieuwe ministerraad de budgetknoop door, vermoedelijk met een klassiek compromis dat ook de artsen kan bekoren. Of De Block hier zonder averij uitkomt, is voer voor opiniepeilingen. Voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering en enkele andere cruciale dossiers valt het te verkiezen dat haar positie prominent blijft. Daarvoor hebben we nood aan een sterke gezondheidsminister. Of “een groot meisje”, zoals ze het zelf verwoordt. ❚ Pascal Selleslagh 1. Vrij naar ‘Evelientje’ van Bert De Coninck: “Suiker”, zegt ze, en ze lacht haar tanden bloot.

De medische raad geadviseerd

de premie, de activiteitsgraad (voltijds/ deeltijds), maar kan ook deels gekoppeld zijn aan het stemmenaantal.

Jaarlijks organiseert het VAS samen met deskundigen op het terrein een infosessie specifiek voor artsen die lid zijn van de Medische Raad of hiervoor ambitie hebben. Dit jaar wordt de sessie tevens opengetrokken naar hoofdartsen en medische diensthoofden.

D

e ziekenhuishervorming gestructureerd volgens netwerken zoals de overheid dat wil, plaatst ons voor enorme uitdagingen. Daarmee zal ongetwijfeld de medische raad geconfronteerd worden. Dr. Luc De Clercq (VAS) zal deze topic toelichten. Dr. Herwig van Dijck (Voorzitter Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen) zal aftoetsen in welke mate Medische Raad en hoofdartsen in elkaars vaarwater komen. Hoe zal in de toekomst de taakverdeling tussen diensthoofden en hoofdartsen verlopen? Advocaten van Monard Law zullen een analyse brengen in verband met de autonomie van een zelfstandige arts binnen het ziekenhuisverband. Ze ontleden ook de beëindiging van de samenwerking tussen ziekenhuisarts en ziekenhuis.

JS2156BN

Netwerkvorming te velde Dr. De Clercq: “Medische raden zullen worden geconfronteerd met de vraag wat netwerkvorming betekent voor specialisten te velde. Stel dat sommige prestaties alleen nog in referentieziekenhuizen mogen worden verricht, wat houdt dat dan

Bovendien: de financiële regeling in ziekenhuis A kan totaal verschillen van die in ziekenhuis B. Hoe ga je daarmee om? Als we een getrapte ziekenhuisstructuur krijgen, rijst ook de vraag of ziekenhuizen ‘onderaan de ladder’ nog geschikte collega’s zullen kunnen aantrekken. Verder zit de overgang naar netwerking gebeiteld in de staatshervorming, maar op twee niveaus: financieel federaal gebonden, maar qua erkenning dan weer regionaal. Dat is niet van die aard om vlot te herstructureren. Het wordt een uitdagende en aartsmoeilijke oefening. Mogelijke consequenties op de nomenclatuur alsook de P4P-initiatieven zullen eveneens nader worden bekeken. ❚

in voor hun concrete situatie? Wat voor specialisten die veroordeeld zijn om enkel nog algemene en niet meer specifieke zaken te verrichten? De medische raad zal steeds vaker worden geconfronteerd met specialisten die in ziekenhuis A en ziekenhuis B werken. Dat heeft meerdere consequenties. Volgens de actueel geldende regelgeving kunnen artsen die bijvoorbeeld in meer dan één ziekenhuis werken nooit het maximum aantal stemmen voor de verkiezingen van de medische raad bekomen. Iemand die in één enkel ziekenhuis voltijds werkt, kan over vier stemmen beschikken, terwijl iemand die in ziekenhuis A en B voltijds werkt, maar aanspraak kan maken op maximaal drie stemmen als hij zijn stemmen opneemt in één ziekenhuis. En wie in die situatie wil stemmen in twee ziekenhuizen, kan maar 1 + 1 stem hebben.

Beroepsaansprakelijkheid Het kan echter voorkomen dat een medische raad er tevens voor opteert dit aantal stemmen ook aan te wenden voor

De Specialist 15-17 ❚ 21 oktober 2015

Dr. Luc De Clercq: “De medische raad zal steeds vaker worden geconfronteerd met specialisten die in ziekenhuis A en ziekenhuis B werken. Wie dat voltijds doet, heeft minder stemmen dan wie voltijds in één enkel ziekenhuis werkt.”

andere aangelegenheden, bv. voor de verdeling van de middelen die de overheid ter beschikking stelt op het vlak van de verzekering beroepsaansprakelijkheid. Die verdeling gebeurt klassiek volgens een aantal criteria zoals de grootte van

P.S.

De medische raad geadviseerd, 14/11, organisatie: Vlaams Artsensyndicaat

I

nschrijven is verplicht en kan tot 6 november, maar volgens onze informatie is de infosessie inmiddels al volzet.

www.despecialist.eu

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Bufomix Easyhaler 160 microgram/4,5 microgram/inhalatie, inhalatiepoeder. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke afgegeven dezelfde hoeveelheid werkzame stof als de vrijgemaakte dosis dosis (elke dosis die het mondstuk verlaat) bevat: 160 microgram budesonide/inhalatie, en 4,5 microgram formoterolfumaraatdihydraat/inhalatie. Bij gebruik van de Easyhaler bevat de afgegeven dosis (de dosis uit het reservoir). Hulpstof: lactosemonohydraat (7600 (de dosis uit het mondstuk) dezelfde hoeveelheid werkzame stof als de vrijgemaakte dosis (de dosis uit het reservoir). Hulpstof: lactosemonohydraat (3800 microgram/inhalatie). FARMACEUTISCHE microgram/inhalatie). FARMACEUTISCHE VORM: InhalatieVORM: Inhalatiepoeder in een inhalator die afgemeten doses afgeeft (Easyhaler). Wit tot geelachtig poeder. KLINISCHE GEGEVENS: THERAPEUTISCHE INDICATIES Astma Bufomix Easyhaler is poeder in een inhalator die afgemeten doses afgeeft (Easyhaler). geïndiceerd voor de reguliere behandeling van astma waarbij gebruik van een combinatiepreparaat (met een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende β2-adrenoceptoragonist) is aangewezen, bij Wit tot geelachtig poeder. KLINISCHE GEGEVENS: de volgende patiënten: - patiënten bij wie behandeling met een inhalatiecorticosteroïde en ‘zo nodig’-gebruik van een te inhaleren kortwerkende β2-adrenoceptoragonist onvoldoende astmacontrole THERAPEUTISCHE INDICATIES Astma Bufomix Easyhaler is oplevert; of - patiënten bij wie al een goede mate van astmacontrole is bereikt met behandeling met een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende β2-adrenoceptoragonist. COPD Symptomatische geïndiceerd voor de reguliere behandeling van astma waarbij gebehandeling van patiënten met ernstige COPD (FEV1 < 50% van de voorspelde normale waarde) en een voorgeschiedenis van herhaalde exacerbaties die significante symptomen hebben, ondanks bruik van een combinatiepreparaat (met een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende β2-adrenoceptoragonist) is aangewezen, bij de volgende patiënten: - patiënten bij wie behandeling met een de reguliere behandeling met langwerkende luchtwegverwijders. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Dosering Astma Bufomix Easyhaler is niet bestemd voor de aanvangsbehandeling van inhalatiecorticosteroïde en ‘zo nodig’-gebruik van een te inhaleren kortwerkende β2-adrenoceptoragonist onvoldoende astmacontrole oplevert; of - patiënten bij wie al een goede mate van astmacontrole is bereikt met behandeling met een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende β2-adrenoceptoragonist. COPD Symptomatische behandeling van patiënten met ernstige COPD (FEV1 <50% van astma. De benodigde dosering van de bestanddelen van Bufomix Easyhaler kan per patiënt verschillen, en dient te worden afgestemd op de ernst van de aandoening. Men dient hier niet alleen rekening mee te houden bij aanvang van de behandeling met een combinatiepreparaat, maar ook bij eventuele aanpassing van de onderhoudsdosering. Als een specifieke patiënt een dosiscombinatie nodig de voorspelde normale waarde ) en een voorgeschiedenis van herhaalde exacerbaties die significante symptomen hebben, ondanks de reguliere behandeling met langwerkende luchtwegverwijders. heeft die niet voor de combinatie-inhalator beschikbaar is, dient de gepaste β2-adrenoceptoragonist- en/of corticosteroïdedosis te worden voorgeschreven voor gebruik met een afzonderlijke inhalator. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Dosering Astma Bufomix Easyhaler is niet bestemd voor de aanvangsbehandeling van astma. De benodigde dosering van de bestanddelen van Bufomix Er dient dosistitratie plaats te vinden tot de laagste dosis is gevonden waarbij de astmasymptomen nog steeds goed onder controle zijn. De voorschrijver/zorgverlener dient de patiënt geregeld opnieuw Easyhaler kan per patiënt verschillen, en dient te worden afgestemd op de ernst van de aandoening. Men dient hier niet alleen rekening mee te houden bij aanvang van de behandeling met een comte beoordelen, om ervoor te zorgen dat altijd de optimale Bufomix Easyhaler-dosering wordt gebruikt. Zodra de astmasymptomen langdurig onder controle blijven bij gebruik van de laagste aanbevolen binatiepreparaat, maar ook bij eventuele aanpassing van de onderhoudsdosering. Als een specifieke patiënt een dosiscombinatie nodig heeft die niet voor de combinatie-inhalator beschikbaar is, dient dosis, kan als volgende stap worden uitgeprobeerd of gebruik van alleen een inhalatiecorticosteroïde afdoende is. Patiënten dient te worden aangeraden hun aparte, snelwerkende luchtwegverwijder de gepaste β2-adrenoceptoragonist- en/of corticosteroïdedosis te worden voorgeschreven voor gebruik met een afzonderlijke inhalator. Aanbevolen doses: Volwassenen (patiënten vanaf 18 jaar): 1 te allen tijde bij de hand te houden voor gebruik in geval van een astma-aanval. Aanbevolen doses: Volwassenen (patiënten vanaf 18 jaar): 1-2 inhalaties tweemaal daags. Bij sommige patiënten kan inhalatie tweemaal daags. Bij sommige patiënten kan het gebruik van maximaal 2 inhalaties tweemaal daags nodig zijn. Pediatrische patiënten Jongeren (patiënten van 12 t/m 17 jaar): 1 inhalatie het gebruik van maximaal 4 inhalaties tweemaal daags nodig zijn. Pediatrische patiënten Jongeren (patiënten van 12 t/m 17 jaar): 1-2 inhalaties tweemaal daags. Kinderen jonger dan 12 jaar: omdat tweemaal daags. Kinderen jonger dan 12 jaar: omdat er nog maar beperkte gegevens beschikbaar zijn over gebruik bij deze patiënten, wordt het gebruik van Bufomix Easyhaler niet aangeraden voor er nog maar beperkte gegevens beschikbaar zijn over gebruik bij kinderen jonger dan 12 jaar. Er dient dosistitratie plaats te vinden deze patiënten, wordt het gebruik van Bufomix Easyhaler niet tot de laagste dosis is gevonden waarbij de astmasymptomen aangeraden voor kinderen jonger dan 12 jaar. Onder normale nog steeds goed onder controle zijn. De voorschrijver/zorgverlepraktijkomstandigheden zou in het geval van voldoende astmaner dient de patiënt geregeld opnieuw te beoordelen om ervoor controle bij tweemaal daags gebruik, als onderdeel van de dosiste zorgen dat steeds de optimale Bufomix Easyhaler-dosering titratie tot de laagste effectieve dosis kunnen worden overgegaan wordt gebruikt. Zodra de astmasymptomen langdurig onder conop eenmaal daags gebruik van Bufomix Easyhaler indien de trole blijven bij gebruik van de laagst aanbevolen dosis, kan als voorschrijver van mening is dat gebruik van een langwerkende volgende stap worden uitgeprobeerd of gebruik van alleen een 1 For optimal ADHERENCE luchtwegverwijder nodig blijft om de astmacontrole in stand te inhalatiecorticosteroïde afdoende is. Onder normale praktijkomhouden. Als de patiënt frequenter gebruik maakt van een aparte, standigheden zou in het geval van voldoende astmacontrole bij snelwerkende luchtwegverwijder, duidt dat op verergering van de tweemaal daags gebruik, als onderdeel van de dosistitratie tot de onderliggende aandoening. De astmabehandeling dient dan oplaagste effectieve dosis kunnen worden overgegaan op eenmaal nieuw te worden geëvalueerd. Voor doseringen die niet kunnen daags gebruik van Bufomix Easyhaler indien de voorschrijver worden bereikt met Bufomix Easyhaler zijn andere doseringen van mening is dat gebruik van een langwerkende luchtwegvervan budesonide/formoterol geneesmiddelen beschikbaar. COPD wijder nodig blijft om de astmacontrole in stand te houden. Als de Aanbevolen doses: Volwassenen: 2 inhalaties tweemaal daags. patiënt frequenter gebruik maakt van de aparte, snelwerkende Algemene informatie Bijzondere patiëntenpopulaties: Voor ouluchtwegverwijder, duidt dat op verergering van de onderliggenderen gelden er geen speciale doseringseisen. Er zijn geen gede aandoening. De astmabehandeling dient dan opnieuw te gevens beschikbaar over het gebruik van Bufomix Easyhaler bij worden geëvalueerd. Voor doseringen die niet kunnen worden patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie. Aangezien bereikt met Bufomix Easyhaler zijn andere doseringen van bude eliminatie van budesonide en formoterol hoofdzakelijk via het desonide/formoterol geneesmiddelen beschikbaar. COPD levermetabolisme verloopt, kan bij patiënten met ernstige cirrose Aanbevolen doses: Volwassenen: 1 inhalatie tweemaal daags. een hogere mate van blootstelling worden verwacht. Wijze van Algemene informatie Bijzondere patiëntenpopulaties: Voor ouderen gelden er geen speciale doseringseisen. Er zijn geen getoediening Bestemd voor inhalatie. Aanwijzingen voor het juiste gebruik van Bufomix Easyhaler: Bufomix Easyhaler is een ademgevens beschikbaar over het gebruik van Bufomix Easyhaler bij patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie. Aangezien gestuurde inhalator. Dit houdt in dat wanneer de patiënt door het mondstuk inademt, het geneesmiddel samen met de ingeademde eliminatie van budesonide en formoterol hoofdzakelijk via het levermetabolisme verloopt, kan bij patiënten met ernstige cirrose de lucht naar de longen wordt gevoerd. Let op: het is belangrijk de patiënt te vertellen dat hij/zij: • goed de gebruiksaanwijzingen een hogere mate van blootstelling worden verwacht. Wijze van in de bijsluiter dient te lezen. De bijsluiter is bijgesloten in de vertoediening Bestemd voor inhalatie. Aanwijzingen voor het juiste pakking van elke Bufomix Easyhaler; • voorafgaand aan elke ingebruik van Bufomix Easyhaler: Bufomix Easyhaler is een ademgestuurde inhalator. Dit houdt in dat wanneer de patiënt door het halatie de inhalator goed dient te schudden en een dosis dient vrij mondstuk inademt, het geneesmiddel samen met de ingeademte maken; • diep en krachtig door het mondstuk dient in te ademen, zodat de benodigde dosis volledig in de longen terechtkomt; de lucht naar de longen wordt gevoerd. Let op: het is belangrijk • nooit door het mondstuk mag uitademen, omdat er anders bij de patiënt te vertellen dat hij/zij: • goed de gebruiksaanwijzingen in de bijsluiter dient te lezen. De bijsluiter is bijgesloten in de het volgende gebruik een te lage dosis zal worden afgegeven. verpakking van elke Bufomix Easyhaler; • voorafgaand aan elke Mocht per ongeluk toch door het mondstuk worden uitgeademd, dan dient de patiënt met het mondstuk op een tafel of op de handinhalatie de inhalator goed dient te schudden en een dosis dient palm te tikken zodat het poeder eruit valt, en vervolgens de toevrij te maken; • diep en krachtig door het mondstuk dient in te ademen, zodat de benodigde dosis volledig in de longen terechtdieningsprocedure te herhalen; • nooit meer dan één dosis mag komt; • nooit door het mondstuk mag uitademen, omdat er anvrijmaken zonder het inhalatiepoeder tussentijds te inhaleren. Mocht per ongeluk toch meer dan één dosis worden vrijgemaakt, ders bij het volgende gebruik een te lage dosis zal worden afgedan dient de patiënt met het mondstuk op een tafel of op de handgeven. Mocht per ongeluk toch door het mondstuk worden uitgeademd, dan dient de patiënt met het mondstuk op een tafel of op palm te tikken zodat het poeder eruit valt, en vervolgens de toedieningsprocedure te herhalen; • na gebruik altijd het stofkapje de handpalm te tikken zodat het poeder eruit valt, en vervolgens (en ook het beschermde omhulsel indien dat wordt gebruikt) tede toedieningsprocedure te herhalen; • nooit meer dan één dosis rug dient te plaatsen, om te voorkomen dat er onbedoeld een mag vrijmaken zonder het inhalatiepoeder tussentijds te inhaleren. Mocht per ongeluk toch meer dan één dosis worden vrijgedosis wordt vrijgemaakt (dit zou leiden tot over- of onderdosering bij het volgende gebruik); • na het inhaleren van de onderhoudsmaakt, dan dient de patiënt met het mondstuk op een tafel of op dosis de mond dient te spoelen met water, om zo de kans op de handpalm te tikken zodat het poeder eruit valt, en vervolgens de toedieningsprocedure te herhalen; • na gebruik altijd het stoforofaryngeale candidiasis te minimaliseren. • het mondstuk regelkapje (en ook het beschermde omhulsel indien dat wordt gematig dient te reinigen met een droge doek. Bij het reinigen mag bruikt) terug dient te plaatsen, om te voorkomen dat er onbegeen water worden gebruikt, aangezien het inhalatiepoeder gedoeld een dosis wordt vrijgemaakt (dit zou leiden tot over- of voelig is voor vocht; • de Bufomix Easyhaler dient te vervangen onderdosering bij het volgende gebruik); • na het inhaleren van zodra de dosisteller op nul komt te staan, ook als er in de inhalade onderhoudsdosis de mond dient te spoelen met water, om zo tor nog steeds poeder zichtbaar is. CONTRA-INDICATIES de kans op orofaryngeale candidiasis te minimaliseren. het Overgevoeligheid voor budesonide, formoterol of lactose (deze mondstuk regelmatig dient te reinigen met een droge doek. Bij laatste bevat kleine hoeveelheden melkeiwit). BIJWERKINGEN het reinigen mag geen water worden gebruikt, aangezien het inBufomix Easyhaler bevat zowel budesonide als formoterol, waardoor zich hetzelfde bijwerkingenpatroon zou kunnen voordoen halatiepoeder gevoelig is voor vocht; • de Bufomix Easyhaler dient te vervangen zodra de dosisteller op nul komt te staan, ook als gemeld is bij het gebruik van deze stoffen. Na gelijktijdige als er in de inhalator nog steeds poeder zichtbaar is. CONTRAtoediening van deze twee bestanddelen is geen hogere incidentie van bijwerkingen waargenomen dan bij afzonderlijke toediening. INDICATIES Overgevoeligheid voor budesonide, formoterol of De meest voorkomende geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen lactose (deze laatste bevat kleine hoeveelheden melkeiwit). bestaan uit bijwerkingen die farmacologisch gezien te verwachBIJWERKINGEN Bufomix Easyhaler bevat zowel budesonide ten zijn bij gebruik van β2-receptoragonisten, zoals tremor en en formoterol, waardoor zich hetzelfde bijwerkingenpatroon zou palpitaties. Deze zijn veelal licht van aard en verdwijnen doorkunnen voordoen als gemeld is bij het gebruik van deze stoffen. gaans binnen enkele dagen met voortgezette behandeling. In Na gelijktijdige toediening van deze twee bestanddelen is geen een 3 jaar durend klinisch onderzoek met budesonide bij COPD hogere incidentie van bijwerkingen waargenomen dan bij afzonpatiënten werden blauwe plekken en pneumonie met respectiederlijke toediening. De meest voorkomende geneesmiddelgerevelijk een frequentie van 10% en 6% waargenomen, vergeleken lateerde bijwerkingen bestaan uit bijwerkingen die farmacolomet 4% en 3% in de placebogroep (p <0,001 en p <0.01, respecgisch gezien te verwachten zijn bij gebruik van β2-receptoragotievelijk). In de onderstaande tabel staat een overzicht van de nisten, zoals tremor en palpitaties. Deze zijn veelal licht van aard bijwerkingen die met gebruik van budesonide of formoterol in en verdwijnen doorgaans binnen enkele dagen met voortgezette verband zijn gebracht. De bijwerkingen zijn ingedeeld naar sysbehandeling. In een 3 jaar durend klinisch onderzoek met budesteem/orgaanklasse en frequentie. De frequenties zijn als volgt onide bij COPD patiënten werden blauwe plekken en pneumonie gedefinieerd: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms met een frequentie van 10% en 6% waargenomen, vergeleken (≥1/1.000, <1/100), zelden (≥1/10.000, <1/1.000) en zeer zelden met 4% en 3% in de placebogroep (p < 0,001 en p <0.01, respec(<1/10.000). Infecties en parasitaire aandoeningen: vaak: orotievelijk). In de onderstaande tabel staat een overzicht van de faryngeale candida-infecties; Immuunsysteemaandoeningen: bijwerkingen die met gebruik van budesonide of formoterol in zelden: onmiddellijk en later optredende overgevoeligheidsreacverband zijn gebracht. De bijwerkingen zijn ingedeeld naar sysa member of the Stada Group ties, bijv. exantheem, urticaria, pruritus, dermatitis, angio-oedeem teem/orgaanklasse en frequentie. De frequenties zijn als volgt en anafylactische reactie; Endocriene aandoeningen: zeer zelgedefinieerd: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms den: Syndroom van Cushing, bijniersuppressie, groeivertraging, (≥1/1.000, <1/100), zelden (≥1/10.000, <1/1.000) en zeer zelden afname van de botdichtheid; Voedings- en stofwisselingsstoor(<1/10.000). Infecties en parasitaire aandoeningen: vaak: oronissen: zelden: hypokaliëmie, zeer zelden: hyperglykemie; faryngeale candida-infecties; Immuunsysteemaandoeningen: Psychische stoornissen: soms: agressie, psychomotorische hyzelden: onmiddellijk en later optredende overgevoeligheidsreacperactiviteit, angst, slaapstoornissen, zeer zelden: depressie, ties, bijv. exantheem, urticaria, pruritus, dermatitis, angio-oegedragsveranderingen (met name bij kinderen); Zenuwdeem en anafylactische reactie; Endocriene aandoeningen: zeer stelselaandoeningen: vaak: hoofdpijn, tremor, soms: duizeligzelden: Syndroom van Cushing, bijniersuppressie, groeivertraheid, zeer zelden: verstoorde smaakwaarneming; ging, afname van de botdichtheid; Voedings- en stofwisselingsBufomix® Easyhaler® Bufomix® Easyhaler® Oogaandoeningen: zeer zelden: cataract en glaucoom; stoornissen: zelden: hypokaliëmie, zeer zelden: hyperglykemie; Hartaandoeningen: vaak: palpitaties, soms: tachycardie, zelden: Psychische stoornissen: soms: agressie, psychomotorische hy1. Chrystyn, H and Haahtela, T, European Respiratory Disease, 2012;8(1):11–18, 160/4,5 µg : 120 dosissen 320/9 µg : 60 dosissen peractiviteit, angst, slaapstoornissen, zeer zelden: depressie, aritmieën, bijv. atriumfibrilleren, supraventriculaire tachycardie, Touch Briefings, with permission of the publisher budesonide/formoterol budesonide/formoterol extrasystolen, zeer zelden: angina pectoris, verlenging van het gedragsveranderingen (met name bij kinderen); 2. Vestbo et al. Thorax 2009; 64: 939-943 Zenuwstelselaandoeningen: vaak: hoofdpijn, tremor, soms: duiQTc-interval; Bloedvataandoeningen: zeer zelden: bloeddrukzeligheid, zeer zelden: verstoorde smaakwaarneming; schommelingen; Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinu* Voor de kostprijs van 12 maanden behandeling met het merkgeneesmiddel heeft uw patiënt 18 maanden behandeling met Bufomix® Easyhaler® Oogaandoeningen: zeer zelden: cataract en glaucoom; maandoeningen: vaak: lichte keelirritatie, hoesten, heesheid, (dit is geen indicator voor de behandelingsduur maar een prijsratio berekend op basis van het remgeld betaald door de actieve patiënt). Hartaandoeningen: vaak: palpitaties, soms: tachycardie, zelden: zelden: bronchospasme; Maagdarmstelselaandoeningen: soms: aritmieën, bijv. atriumfibrilleren, supraventriculaire tachycardie, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: soms: bloeduitextrasystolen, zeer zelden: angina pectoris, verlenging van het QTc-interval; Bloedvataandoeningen: zeer zelden: bloeddrukschommelingen; Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeninstortingen; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: soms: spierkrampen. Orofaryngeale candida-infecties zijn het gevolg van medicatieafzetting. De kans hierop wordt geminimaliseerd door de patiënt te adviseren na elke dosis de mond te spoelen met water. Orofaryngeale candida-infecties reageren doorgaans goed op lokale behandeling met een antimycoticum, zonder dat het gebruik gen: vaak: lichte keelirritatie, hoesten, heesheid, zelden: bronchospasme; Maagdarmstelselaandoeningen: soms: misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: soms: bloeduitstortingen; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: soms: spierkrampen. Orofaryngeale candida-infecties zijn het gevolg van medicatieafzetting. De kans hierop wordt geminimaliseerd door de patiënt te van de inhalatiecorticosteroïde daarbij gestaakt hoeft te worden. Zoals bij alle soorten inhalatietherapie kunnen er in zeer zeldzame gevallen, bij minder dan 1 op de 10.000 gebruikers, paradoxale adviseren na elke dosis de mond te spoelen met water. Orofaryngeale candida-infecties reageren doorgaans goed op lokale behandeling met een antimycoticum, zonder dat het gebruik van de inhalabronchospasmen optreden, resulterend in onmiddellijke verergering van de piepende ademhaling en kortademigheid na het gebruik. Paradoxale bronchospasmen reageren goed op inhalatie van een tiecorticosteroïde daarbij gestaakt hoeft te worden. Zoals bij alle soorten inhalatietherapie kunnen er in zeer zeldzame gevallen, bij minder dan 1 op de 10.000 gebruikers, paradoxale bronchospasmen snelwerkende luchtwegverwijder, en dienen onmiddellijk te worden behandeld. In dergelijke gevallen dient het gebruik van Bufomix Easyhaler onmiddellijk te worden gestaakt, dient de patiënt te worden gecontroleerd en dient er zo nodig een andere behandeling te worden ingesteld (zie rubriek 4.4). Gebruik van inhalatiecorticosteroïden kan resulteren in systemische effecten, met name als er langere optreden, resulterend in onmiddellijke verergering van de piepende ademhaling en kortademigheid na het gebruik. Paradoxale bronchospasmen reageren goed op inhalatie van een snelwerkende luchtwegverwijder, en dienen onmiddellijk te worden behandeld. In dergelijke gevallen dient het gebruik van Bufomix Easyhaler onmiddellijk te worden gestaakt, dient de patiënt te worden gecontroleerd tijd hoge doses worden voorgeschreven. De kans op deze effecten is een stuk kleiner dan bij gebruik van orale corticosteroïden. Tot de mogelijke systemische effecten behoren het syndroom van en dient er zo nodig een andere behandeling te worden ingesteld (zie rubriek 4.4). Gebruik van inhalatiecorticosteroïden kan resulteren in systemische effecten, met name als er langere tijd hoge doses Cushing, cushingachtige verschijnselen, bijniersuppressie, groeivertraging bij kinderen en adolescenten, afname van de botdichtheid, cataract en glaucoom. Ook is het mogelijk dat de vatbaarheid voor worden voorgeschreven. De kans op deze effecten is een stuk kleiner dan bij gebruik van orale corticosteroïden. Tot de mogelijke systemische effecten behoren het syndroom van Cushing, cushinginfecties toeneemt en het vermogen om met stress om te gaan verslechtert. Waarschijnlijk zijn deze effecten afhankelijk van de dosering, de blootstellingsduur, gelijktijdige en eerdere blootstelling aan steroïden en de mate van gevoeligheid van de individuele patiënt. Behandeling met β2-receptoragonisten kan de concentratie van insuline, vrije vetzuren, glycerol en ketonlichamen in het bloed verhoachtige verschijnselen, bijniersuppressie, groeivertraging bij kinderen en adolescenten, afname van de botdichtheid, cataract en glaucoom. Ook is het mogelijk dat de vatbaarheid voor infecties toegen. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risineemt en het vermogen om met stress om te gaan verslechtert. Waarschijnlijk zijn deze effecten afhankelijk van de dosering, de blootstellingsduur, gelijktijdige en eerdere blootstelling aan steroïden en co’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: Federaal de mate van gevoeligheid van de individuele patiënt. Behandeling met β2-receptoragonisten kan de concentratie van insuline, vrije vetzuren, glycerol en ketonlichamen in het bloed verhogen. Melding agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Afdeling Vigilantie EUROSTATION II Victor Hortaplein, 40/ 40 B-1060 Brussel Website: www.fagg.be e-mail: adversedrugreactions@ van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het fagg-afmps.be HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Orion Corporation, Orionintie 1, FI-02200 Espoo, Finland NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Afdeling Vigilantie EUROSTATION II Victor Hortaplein, 40/ 40 B-1060 Brussel Website: www.fagg.be e-mail: [email protected] IN DE HANDEL BRENGEN: BE457164 AFLEVERINGSWIJZE: geneesmiddel op medisch voorschrift DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: Goedkeuringsdatum: 04/2014 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Bufomix Easyhaler 320 microgram/9 microgram/inhalatie, inhalatiepoeder. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke afgegeven dosis (elke dosis die het HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Orion Corporation Orionintie 1 FI-02200 Espoo Finland NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL mondstuk verlaat) bevat: 320 microgram budesonide/inhalatie, en 9 microgram formoterolfumaraatdihydraat/inhalatie. Bij gebruik van de Easyhaler bevat de afgegeven dosis (de dosis uit het mondstuk) BRENGEN: BE457173 AFLEVERINGSWIJZE: geneesmiddel op medisch voorschrift DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: Goedkeuringsdatum: 04/2014

I3

DOSERINGEN

Publieksprijs

Remgeld

160/4,5 µg 120 dosissen

€ 35,78

€ 9,43

320/9 µg 60 dosissen

€ 35,78

€ 9,43

Bufomix ® Easyhaler ®

201508EH52

Omdat ADHERENCE belangrijk is... 2

www.despecialist.eu


4

I

BEROEPSNIEUWS

Monitoringcomité

Regeringsvoorstel

Eerste stemming: geen 2/3 meerderheid Tweede stemming: goedgekeurd bij gewone meerderheid

Wijzigingen met klemtoon op besparingscontext Iets meer ruimte voor onderhandelingen akkoord 2016-2017, onder andere via suikertaks

JS2150N

Technische ramingen (TR) TR1 afgewezen TR2 naar verzekeringscomité

Verzekeringscomité 5/10

Regering zet overleg op het spel Het begrotingsvoorstel van de regering haalde het net niet op algemene raad van het Riziv. Minister De Block wou het dan zelf doordrukken, maar de ministerraad hield de boot nog even af. De Bvas betreurt dat de algemene raad het voorstel van de regering niet goedkeurde omdat het voor de artsen gunstiger zou zijn dan wat het verzekeringscomité eerst voorstelde. Kartel en AADM zijn furieus, onder meer omdat er bezuinigd wordt op het wachtpostenbudget (dat bevroren wordt).

V

ooraleer het budget gezondheidszorg wordt vastgelegd in dit land, heeft er heel wat voorafgaand overleg plaats. Het parcours volgt een resem etappes (zie schema bovenaan). Dit jaar is dat niet anders. • Na de technische ramingen van het monitoringcomité formuleert het verzekeringscomité, samengesteld uit ziekenfondsen en artsen, een voorstel. Maar de besparingsdruk maakte het extra ingewikkeld. Zo moest het monitoringcomité zijn huiswerk al meteen overdoen omdat met het extra besparingsconclaaf van de regering tijdens de vakantie onvoldoende rekening werd gehouden. • In het verzekeringscomité passeerde het voorstel van de ziekenfondsen al evenmin zonder slag of stoot, zoals u kon lezen in onze vorige editie. De

christelijke en onafhankelijke ziekenfondsen stemden voor, de socialistische mutualiteit stemde tegen. Bij de artsen kantten de Bvas en het Kartel zich tegen dit voorstel, AADM onthield zich. • Op naar de algemene raad dan maar, die zich moest buigen over het geamendeerde voorstel uit de koker van de regering. In die algemene raad zitten delegaties van werkgevers, werknemers en zelfstandigen. De artsen hebben er slechts een adviserende stem. Consternatie alom: voor het eerst sinds lang keurde die raad het regeringsvoorstel (nipt) af: 10 stemmen voor, 6 tegen en 5 onthoudingen (onthoudingen tellen mee als tegenstem). De werkgevers stemden voor (5 stemmen), socialistisch ziekenfonds en vakbond en ook de christelijke vakbond stemden tegen (6 stemmen) en

Tabel 1: Hoofdlijnen van het begrotingsvoorstel nieuwe initiatieven. Nieuw beleid 2016 ICT in de ziekenhuizen

Bedrag in miljoenen 40,2

Dringende geneeskundige hulp

12

GGZ dubbele diagnose

4,7

Publicly funded clinical trials

5,9

Stamcelbank

0,3

Oncofreezing Transgenderzorg

4 1,17

Enveloppe medicomutakkoord

25

Enveloppe paramedische beroepen

10

Stagemeesters

10

IFIC (loonlasten personeel ziekenhuizen)

50

Redesign gezondheidsadministraties

1

Innovatie diabetesconventie JS2150N

gereserveerd Totaal


164,27 (104 binnen budget Riziv)

vijf onthoudingen werden genoteerd: christelijk ziekenfonds (2 stemmen) MLOZ (1 stem) en de liberale vakbond (1 stem). • Waarop de regering niets anders restte dan haar vetorecht te gebruiken. Op korte termijn de gemakkelijkste oplossing, op lange termijn (lees: in de aanloop naar een volgend akkoord) geen ideale situatie voor een ontspannen onderhandelingsklimaat. De hoofdlijnen van het begrotingsvoorstel van de regering leest u in de onderstaande tabel (Tabel 1). Die stelt voor waar de regering de klemtoon op wil leggen: in totaal vond ze 164,27 miljoen door elders stevig te besparen. Daarom extra bedenktijd. Enkele punten nog ter discussie zoals de wachtposten.

We zoomen in op de belangrijkste posten. • ICT in ziekenhuizen: het is minister De Block menens met haar ICT-beleid, wat ze vorige week samen met alle andere betrokken ministers nog beklemtoonde. Belangrijk voor de ziekenhuizen is dat de ICT hier ziekenhuisoverschrijdend wordt met als eenheid het ziekenhuisnetwerk en hubs. Privélabs klinische biologie zullen in de nabije toekomst hierin geïntegreerd worden, net als psychiatrische instellingen. Op langere termijn worden ook WZC’s aangesloten als hubs en metahubs. Mobile health wordt meegenomen in het nieuwe actieplan, weliswaar met de klemtoon op evidence-based apps. De versnelling in het beleid is nodig omdat anders tegen 2018 maar 30% van de ziekenhuizen een geïntegreerd EPD zal hebben. Deze eerste injectie is slechts een aanloop naar een meerjarenplan waarvoor in totaal 118,5 miljoen wordt uitgetrokken: een EPD per bed per jaar kost ongeveer 1.700 euro, x 69.700 bedden in België. • Dringende geneeskundige hulp: 12 miljoen voor herwaardering permanentie als eerste schijf, in afwachting van hervormingsplan en meer studiemateriaal.

• Geestelijke Gezondheidszorg: dubbele diagnose. Een van de stokpaardjes van de minister. Betere omkadering voor volwassenen (4 FTE’s per psychiatrisch gespecialiseerd ziekenhuis per provincie, voor mobiele equipes). Betere omkadering voor kinderen en jongeren (2 FTE’s per gespecialiseerde instelling per provincie). • Clinical trials met publieke middelen die zich onder meer richten op chirurgische technieken. Oprichten professioneel netwerk binnen KCE. • Stamcelbank: grotendeels herbestemming geld overgesubsidieerde publieke stamcelbanken voor vergoedingen stamceltransplantaties. • Oncofreezing: doelgroep wordt beperkt tot jonge personen en zorgprogramma’s reproductieve geneeskunde type B in samenwerking met zorgprogramma pediatrische oncologie. • Transgenderzorg: toename meldingen volwassen transgenders vergt meer budget, bestemd voor beperkt aantal referentie-expertisecentra. • Ruimte onderhandelingen volgend medicomutakkoord. Hiervoor maakt De Block 25 miljoen vrij zodat artsen initiatieven voor innovatie kunnen ontwikkelen. Het geld moet ook dienen om de zorgtoegankelijkheid van de patiënten te vergroten, voor het EMD en voor de re-integratie van arbeidsongeschikten. • Paramedische beroepen: vooral logopedisten en vroedvrouwen die vragen om een sociaal statuut. • Innovatie diabetesconventie: rationalisering in aanbod endocrinogische testen. Dit voorstel moet nu langs de ministerraad van vrijdag 23 oktober (afgelopen vrijdag werd niets beslist omdat er dus nog discussie bestond over twee punten, vooral: de huisartsenwachtposten (bevroren budget) en de ruimte voor loonsverhogingen bij het ziekenhuispersoneel (IFIC), voorlopig begroot op 50 miljoen maar in werkelijkheid zou hiervoor ruim 300 miljoen nodig zijn. ❚

Pascal Selleslagh

www.despecialist.eu

I5 Algemene raad 12/10

Veto regering

Ministerraad 23/10

Regeringsvoorstel nipt verworpen

De Block drukt eigen voorstel door, maar ministerraad houdt het in beraad op 16/10

Definitieve beslissing In balans: • wachtposten huisartsen; • budget personeel ziekenhuizen.

Publieksprijs: € 74.55

Radiologie en klinische biologie minder hard aangepakt Een nettobesparing van 20 miljoen op de klinische biologie en 5 miljoen op de radiologie werd vastgelegd. De besparing is wel beperkter dan oorspronkelijk voorgesteld en er bestaat meer discussiemarge in de medicomut.

Pneumologie: verdere besparing van ruim 3 miljoen Na een eerdere besparing in 2012 van 12 miljoen moeten de pneumologen via de nCPAP verder besparen. Een gereserveerd bedrag voor kwaliteitsbewaking via registratie wordt geschrapt. Totaal: 3,26 miljoen. P.S.

Stagemeesters AZ’s eindelijk vergoed Stagemeesters algemene ziekenhuizen krijgen nu toch een vergoeding. Een verzuchting was dat vanuit artsensyndicale hoek want niet-universitaire ziekenhuizen vielen hier uit de boot. Nu kunnen ze uit dit budget putten voor de opleiding van ASO’s, weliswaar met een erkend stageplan. Bedoeling is om kwaliteit te brengen, de samenwerking met en tussen de universiteiten te verbeteren en de transparantie te verhogen bij het toewijzen van de stageplaatsen. Om hiervoor in aanmerking te komen, moet de stagemeester voldoen aan de volgende voorwaarden: • zelf verbonden zijn aan een erkende stagedienst; • effectief een of meerdere stagiairs contracteren; • samenwerken met een universitair centrum voor de MaNaMa-componente opleiding. Dit voorstel stond in het lopende akkoord, maar wordt nu ook uitgevoerd.

www.despecialist.eu

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Prevenar 13 suspensie voor injectie. Pneumokokkenpolysacharidenconjugaatvaccin (13-valent, geadsorbeerd). bronchospasme. Zenuwstelselaandoeningen: Soms: Insulten (inclusief febriele insulKWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 dosis (0,5 ml) bevat: Pneumokokkenpolysacharide serotype 1 2.2µg; Pneumokokkenpoten), Zelden :hypotoon-hyporesponsieve episode Maagdarmstelselaandoeningen: lysacharide serotype 3 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 4 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 5 2.2µg; PneumokokkenpolyZeer vaak: Verminderde eetlust. Vaak: Braken, diarree. Huid- en onderhuidaandoeninsacharide serotype 6A 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 6B 4.4µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 7F 2.2µg; Pneumokokkenpogen: Vaak: Uitslag, Soms: urticaria of urticaria-achtige uitslag. Algemene aandoeningen lysacharide serotype 9V 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 14 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 18C 2.2µg; Pneumokokkenen toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: Pyrexie, prikkelbaarheid, erytheem op de plaats van vaccinatie, induratie/zwelling of pijn/gevoeligheid, polysacharide serotype 19A 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 19F 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 23F 2.2µg, geconjuslaperigheid, onrustige slaap. Erytheem op de plaats van vaccinatie of induratie/zwelling 2,5 cm–7,0 cm (na de booster dosis en bij oudere kinderen geerd aan het dragereiwit CRM197 en geadsorbeerd aan aluminiumfosfaat (0,125 mg aluminium). FARMACEUTISCHE VORM: Suspensie voor injec[leeftijd 2 tot en met 5 jaar]). Vaak: Pyrexie > 39 °C, bewegingsbeperking op de plaats van vaccinatie (door pijn), erytheem op de plaats van vaccinatie tie. Het vaccin is een homogene witte suspensie. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten, of induratie/zwelling 2,5 cm – 7,0 cm (na de zuigelingen series). Soms: Erytheem op de plaats van vaccinatie, induratie/zwelling >7,0 cm, huilen. pneumonie en acute otitis media veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij zuigelingen, kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 weken tot Bijwerkingen van Prevenar 13 tijdens postmarketingervaring Hoewel de volgende geneesmiddelbijwerkingen niet werden waargenomen tijen met 17 jaar. Actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten en pneumonie veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij volwassenen dens klinische studies met Prevenar 13 bij zuigelingen en kinderen, worden de volgende beschouwd als bijwerkingen van Prevenar 13 omdat deze ≥ 18 jaar en ouderen. Het gebruik van Prevenar 13 dient te worden bepaald op basis van officiële aanbevelingen waarbij rekening wordt gehouden met werden gemeld tijdens postmarketingervaring. Omdat deze reacties zijn gebaseerd op spontane meldingen, konden de frequenties niet worden bepaald zowel het risico van invasieve ziekten en pneumonie in verschillende leeftijdsgroepen en onderliggende comorbiditeiten als met de variabiliteit van de en worden deze daarom als niet bekend beschouwd. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Lymfadenopathie (gelokaliseerd in het gebied rond de epidemiologie van serotypen in verschillende geografische gebieden. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: De immunisatieschema’s voor Prevaccinatieplaats). Immuunsysteemaandoeningen: Anafylactische/anafylactoïde reacties waaronder shock, angio-oedeem. Huid- en onderhuidaandoevenar 13 dienen gebaseerd te zijn op officiële aanbevelingen. Dosering Zuigelingen en kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar Het wordt aanbevolen ningen: Erythema multiforme. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Urticaria op de vaccinatieplaats, dermatitis op de vaccinatiedat zuigelingen die een eerste dosis Prevenar 13 krijgen het vaccinatieschema met Prevenar 13 afmaken. Zuigelingen van 6 weken - 6 maanden: plaats, pruritus op de vaccinatieplaats, blozen. Aanvullende informatie in speciale populaties Apneu bij zeer premature kinderen (≥28 weken zwangerDrie-doses primaire serie De aanbevolen immunisatieserie bestaat uit vier doses, elk van 0,5 ml. De primaire zuigelingenserie bestaat uit drie doses, schap). Kinderen en adolescenten van 6 tot en met 17 jaar De veiligheid werd geëvalueerd bij 592 kinderen van 6 tot en met 17 jaar en 294 de eerste dosis gewoonlijk gegeven op de leeftijd van 2 maanden en met een interval van ten minste 1 maand tussen de doses. De eerste dosis mag kinderen van 5 tot en met 10 jaar die eerder waren geïmmuniseerd met ten minste een dosis Prevenar, en bij 298 kinderen van 10 tot en met 17 jaar ook al bij zes weken worden gegeven. De vierde (booster) dosis wordt aanbevolen bij een leeftijd tussen 11 en 15 maanden. Twee-doses primaire die niet eerder een pneumokokkenvaccin hadden gekregen. De meest voorkomende bijwerkingen bij kinderen en adolescenten van 6 tot en met 17 serie Als Prevenar 13 wordt toegediend als onderdeel van een routinematig immunisatieprogramma voor zuigelingen, kan ook een schema dat bestaat jaar waren: Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Hoofdpijn Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak:Verminderde eetlust Vaak: Braken,diarree Huid- en uit 3 doses, elk van 0,5 ml, worden gegeven. De eerste dosis kan worden toegediend vanaf een leeftijd van 2 maanden met een tweede dosis 2 onderhuidaandoeningen: Vaak:Huiduitslag, urticamaanden later. De derde (booster) dosis wordt ria of urticaria-achtige huiduitslag Algemene aanaanbevolen bij een leeftijd tussen 11 en 15 maandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer den. Te vroeg geboren zuigelingen (zwangerschap vaak: Prikkelbaarheid, erytheem op de vaccinatie< 37 weken) Bij te vroeg geboren zuigelingen bestaat de aanbevolen immunisatieserie uit vier doplaats, induratie/zwelling of pijn/gevoeligheid, slases, elk van 0,5 ml. De primaire serie voor zuigelinperigheid, slecht slapen, gevoeligheid op de vaccigen bestaat uit drie doses, waarbij de eerste dosis natieplaats (inclusief bewegingsbeperking) Vaak: wordt gegeven op de leeftijd van 2 maanden en Koorts Andere bijwerkingen die eerder zijn waargemet een interval van ten minste 1 maand tussen de nomen bij zuigelingen en kinderen van 6 weken tot doses. De eerste dosis mag al bij zes weken woren met 5 jaar kunnen ook op deze leeftijdsgroep den gegeven. De vierde (booster) dosis wordt aanvan toepassing zijn, maar zijn niet in dit onderzoek bevolen bij een leeftijd tussen 11 en 15 maanden. waargenomen, mogelijk door de kleine doelgroep. Ongevaccineerde zuigelingen en kinderen ≥ 7 Aanvullende informatie over speciale popumaanden: Zuigelingen van 7 - 11 maanden laties Kinderen en adolescenten met sikkelcelziekTwee doses, elk van 0,5 ml, met een interval van te, hiv-infectie of een hematopoëtische stamcelten minste 1 maand tussen de doses. Een derde transplantatie hebben vergelijkbare frequenties van dosis wordt aanbevolen in het tweede levensjaar. bijwerkingen, behalve dat hoofdpijn, braken, diarKinderen van 12 -23 maanden Twee doses, elk ree, pyrexie, vermoeidheid, artralgie en myalgie van 0,5 ml, met een interval van ten minste 2 zeer vaak voorkwamen. Volwassenen ≥ 18 jaar maanden tussen de doses. Kinderen van 2 -17 en ouderen De veiligheid werd beoordeeld in 7 jaar Eén enkele dosis van 0,5 ml. Prevenar 13 klinische onderzoeken met 91.593 volwassenen in vaccinatieschema voor zuigelingen en kinderen de leeftijd van 18 tot en met 101 jaar. Prevenar 13 voorheen gevaccineerd met Prevenar (7-valent) werd toegediend aan 48.806 volwassenen; 2.616 (Streptococcus pneumoniae serotypen 4, 6B, 9V, (5,4%) in de leeftijd van 50 tot en met 64 jaar en 14, 18C, 19F en 23F) Prevenar 13 bevat dezelfde 45.291 (92,8%) van 65 jaar en ouder. Aan een van 7 serotypen als Prevenar en gebruikt hetzelfde de 7 onderzoeken nam een groep volwassenen dragereiwit CRM197. Zuigelingen en kinderen die de immunisatie zijn begonnen met Prevenar kunnen deel (n=899) met een leeftijd die varieerde van 18 op elk moment in het schema overstappen op Pretot en met 49 jaar die Prevenar 13 kregen en die venar 13. Jonge kinderen (12-59 maanden) niet eerder waren gevaccineerd met 23-valent die volledig zijn geïmmuniseerd met Prepneumokokkenpolysaccharidevaccin. Van de volvenar (7-valent) Jonge kinderen die als volledig wassenen die Prevenar 13 kregen, waren er 1.916 geïmmuniseerd met Prevenar (7-valent) worden eerder gevaccineerd met het 23-valente pneumobeschouwd, dienen één dosis van 0,5 ml Prekokkenpolysaccharide-vaccin ten minste 3 jaar venar 13 te krijgen om immuunresponsen teweeg voor de onderzoeksvaccinatie; 46.890 hadden niet te brengen op de 6 overige serotypen. Deze dosis eerder het 23-valente pneumokokkenpolysacchaPrevenar 13 dient ten minste 8 weken na de laatste ridevaccin gekregen. Een trend naar een lagere dosis Prevenar (7-valent) te worden toegediend. frequentie van bijwerkingen werd geassocieerd Kinderen en adolescenten van 5 - 17 jaar met hogere leeftijd; volwassenen > 65 jaar oud Kinderen van 5 tot en met 17 jaar mogen een dosis (ongeacht eerdere pneumokokkenvaccinatiestaPrevenar 13 toegediend krijgen indien zij eerder tus) meldden minder bijwerkingen dan jongere zijn gevaccineerd met een of meer doses Prevenar. volwassenen, waarbij de bijwerkingen in het algeDeze dosis Prevenar 13 moet worden toegediend meen het vaakst voorkwamen bij de jongste volten minste 8 weken na de laatste dosis Prevenar wassenen, namelijk die van 18 tot en met 29 jaar (7-valent). Volwassenen ≥ 18 jaar en ouderen oud. In het algemeen waren de frequentiecategoEén enkele dosis. De noodzaak van revaccinatie rieën in alle leeftijdsgroepen vergelijkbaar, met uitmet een volgende dosis Prevenar 13 is niet vastgezondering van braken, wat zeer vaak voorkwam (≥ steld. Als het gebruik van een 23-valent polysac1/10) bij volwassenen van 18 tot en met 49 jaar charidevaccin zinvol wordt geacht, dient eerst Preoud en vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) in alle andere venar 13 gegeven te worden, ongeacht de eerdere pneumokokkenvaccinatiestatus. Speciale populaleeftijdsgroepen, en pyrexie kwam zeer vaak voor 1. PREVENAR 13* Summary of Product Characteristics ties Personen die onderliggende aandoeningen bij volwassenen van 18 tot en met 29 jaar oud en 2. http://www.bcfi .be hebben waardoor ze gevoelig zijn voor invasieve vaak in alle andere leeftijdsgroepen. Ernstige pijn/ * Handelsmerk pneumokokkenziekte (zoals sikkelcelziekte of gevoeligheid op de vaccinatieplaats en ernstige hiv-infectie), waaronder diegenen die eerder zijn Voor informatie over de veiligheid van dit product, gelieve de bijgevoegde SPK te raadplegen. beperking van de armbeweging kwam zeer vaak gevaccineerd met een of meerdere doses 23-vaBij volwassenen vanaf 18 jaar en ouderen, is PREVENAR 13® geïndiceerd voor actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten veroorzaakt door Streptococcus voor bij volwassenenvan 18 tot en met 39 jaar oud lent pneumokokkenpolysaccharidevaccin, mogen pneumoniae serotypen 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, en 23F. De goedkeuring van PREVENAR 13® is gebaseerd op functionele antilichaamrespons bij volwassenen en kwam vaak voor in alle andere leeftijdsgroepen. ≥18 jaar en ouderen. Er is niet aangetoond dat PREVENAR 13® de morbiditeit of mortaliteit als gevolg van invasieve of niet-invasieve pneumokokkenziekten bij volwassenen minimaal een dosis Prevenar 13 toegediend krijBijwerkingen uit klinische studies In 6 studies ® vermindert. PREVENAR 13 geeft geen 100% bescherming tegen de serotypen die zich in het vaccin bevinden en ook geen bescherming tegen serotypen die zich niet in het gen. Bij personen met een hematopoëtische stamwerden de lokale en systemische reacties na elke vaccin bevinden. De vaakst gemelde lokale en/of systemische bijwerkingen (≥20%) in klinische onderzoeken met PREVENAR 13® waren roodheid, zwelling, gevoeligheid, celtransplantatie (HSCT) bestaat de aanbevolen vaccinatie 14 dagen lang bijgehouden; in de resteverharding en pijn op de injectieplaats, bewegingsbeperking van de arm, verminderde eetlust, hoofdpijn, diarree, koude rillingen, vermoeidheid, huiduitslag en verergering van immunisatieserie uit vier doses Prevenar 13 van elk ® rende studie gebeurde dit gedurende 7 dagen. De of nieuw optredende gewrichts- of spierpijn. Overgevoeligheid (bijv. anafylaxie) voor een van de bestanddelen van PREVENAR 13 of een vaccin met difterietoxoïd is een contra0,5 ml. De primaire serie bestaat uit drie doses, volgende frequenties zijn gebaseerd op bijwerkinindicatie voor het gebruik van PREVENAR 13®. Bij volwassenen van 18-49 jaar zonder eerdere vaccinatie tegen pneumokokken, zijn de lokale en systemische reacties gemiddeld waarbij de eerste dosis 3 tot 6 maanden na HSCT hoger dan bij oudere personen (50-59 en 60-64 jaar).Bij volwassenen is geen drempel vastgesteld voor de antilichaamconcentratie die bescherming geeft. De klinische gen die beschouwd werden als gerelateerd aan de wordt gegeven en met een interval van ten minste ® betekenis van het verschil in functionele antilichaamtiters tussen de serotypen of tussen deze bekomen met PREVENAR 13 of met het polysacharide pneumokokkenvaccin vaccinatie met Prevenar 13 bij volwassenen: Voe1 maand tussen de doses. Een vierde (booster) is onbekend. Veiligheids- en immunogeniteitsgegevens zijn niet beschikbaar voor volwassenen van jonger dan 68 jaar met een eerdere vaccinatie met het pneumokokken dings- en stofwisselingsstoornissen: Zeer vaak: dosis wordt aanbevolen 6 maanden na de derde polysacharide vaccin. Voor PREVENAR 13® zijn beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens beschikbaar voor patiënten met sikkelcelziekte , transplantatie van allogene Verminderde eetlust Zenuwstelselaandoeningen: dosis. Wijze van toediening Het vaccin dient te hematopoëtische stamcellen of een HIV-infectie, maar niet voor andere patiëntengroepen met een immuundeficiëntie. Efficaciteit/effectiviteit werd niet vastgesteld. Vaccinatie Zeer vaak: Hoofdpijn Maagdarmstelselaandoeninworden toegediend als intramusculaire injectie. De dient op individuele basis te worden overwogen. Bij personen met een immuundeficiëntie of met een verminderde immuunresponsiviteit als gevolg van behandeling met gen: Zeer vaak: Diarree, braken (bij volwassenen voorkeursplaatsen zijn het anterolaterale aspect immunosuppressiva kan de antilichaamrespons verminderd zijn. De onderzoeken waren niet opgezet om verschillen in immuunrespons tussen specifieke patiëntengroepen van 18 tot en met 49 jaar) Vaak: Braken (bij volwasen degenen zonder onderliggende comorbide aandoeningen vast te stellen. Voor PREVENAR 13® zijn beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens beschikbaar voor van de dij (musculus vastus lateralis) van de zuigeimmunocompetente volwassenen tussen 18 en 49 jaar met co-morbiditeiten. Productie van B-geheugencellen is niet onderzocht met PREVENAR 13® bij volwassenen. senen van 50 jaar en ouder) Soms: Misselijkheid ling of de deltoïdeusspier van de bovenarm bij kinDe antilichaamresponsen op PREVENAR 13® gelijktijdig toegediend met het driewaardig griepvaccin waren lager dan wanneer PREVENAR 13® alleen was Immuunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoederen en volwassenen. CONTRA-INDICATIES: toegediend. De klinische betekenis daarvan is niet bekend. ligheidsreacties, waaronder oedeem in het gezicht, Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor (één van) de hulpstoffen of voor het difteriedyspnoe, bronchospasmen Huid- en onderhui150094 – Januari 2015 © 2015 Pfizer Alle rechten voorbehouden. toxoïd. Zoals dat ook voor andere vaccins geldt, daandoeningen: Zeer vaak: Huiduitslag Skedient de toediening van Prevenar 13 te worden letspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zeer uitgesteld bij patiënten die aan een acute, ernstige ziekte met koorts lijden. Echter, aanwezigheid van een milde infectie, zoals een verkoudheid dient vaak: Spier- en gewrichtspijn Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: Koude rillingen, vermoeidheid, roodheid op de geen uitstel van vaccinatie tot gevolg te hebben. BIJWERKINGEN: Analyse van postmarketingmeldingen suggereren een potentieel verhoogd risico vaccinatieplaats, induratie of zwelling op de vaccinatieplaats; pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats (ernstige pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats op convulsies, met of zonder koorts, en HHE bij vergelijking van groepen die Prevenar 13 met Infanrix hexa gebruiken ten opzichte van groepen die komt zeer vaak voor bij volwassenen van 18 tot en met 39 jaar), beperking van de armbewegingen (ernstige beperking van de armbewegingen komt alleen Prevenar 13 gebruiken.De bijwerkingen die gerapporteerd werden in klinische studies of uit postmarketingervaring worden voor alle leeftijdsgroezeer vaak voor bij volwassenen van 18 tot en met 39 jaar) Vaak: Koorts (komt zeer vaak voor bij volwassenen van 18 tot en met 29 jaar) Soms: Lympen weergegeven per systeem/orgaanklasse, naar afnemende frequentie en ernst. De frequentie is als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥1/10), vaak fadenopathie in het gebied van de vaccinatieplaats In het algemeen werden geen duidelijke verschillen in de frequentie van bijwerkingen waargenomen (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1000 tot < 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000), zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbabij toediening van Prevenar 13 aan volwassenen die eerder geïmmuniseerd waren met het pneumokokkenpolysaccharidevaccin. Aanvullende inforre gegevens niet worden bepaald). Zuigelingen en kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar De veiligheid van het vaccin werd beoordeeld in matie over speciale populaties Volwassenen met hiv-infectie hebben vergelijkbare frequenties van bijwerkingen, behalve dat pyrexie en braken zeer verschillende gecontroleerde klinische studies waarbij 14.267 doses werden gegeven aan 4.429 gezonde zuigelingen van 6 weken bij de eerste vacvaak voorkwamen en misselijkheid vaak. Volwassenen met een hematopoëtische stamceltransplantatie hebben vergelijkbare frequenties van bijwercinatie en 11-16 maanden bij de booster dosis. Bij alle zuigelingenstudies werd Prevenar 13 gelijktijdig toegediend met routinematig toegediende kingen, behalve dat pyrexie en braken zeer vaak voorkwamen. Als Prevenar 13 gelijktijdig met trivalent, geïnactiveerd influenzavaccin (TIV) werd toegekindervaccins. De veiligheid werd ook beoordeeld bij 354 voorheen ongevaccineerde kinderen (met een leeftijd van 7 maanden tot en met 5 jaar). De diend, werden hogere frequenties van een aantal bijwerkingen waargenomen dan bij toediening van TIV alleen (hoofdpijn, koude rillingen, huiduitslag, meest gemelde bijwerkingen bij kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar waren reacties op de plaats van vaccinatie, koorts, prikkelbaarheid, verminderverminderde eetlust, gewrichtspijn en spierpijn) of Prevenar 13 alleen (hoofdpijn, vermoeidheid, koude rillingen, verminderde eetlust en gewrichtspijn). de eetlust en meer en/of minder slapen. In een klinische studie bij kinderen die werden gevaccineerd op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden waren er MELDING VAN VERMOEDELIJKE BIJWERKINGEN Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. meer meldingen van koorts ≥ 38°C bij de kinderen die Prevenar (7-valent) gelijktijdig kregen toegediend met Infanrix hexa (28,3% tot 42,3%) dan bij Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondkinderen die alleen Infanrix hexa kregen (15,6% tot 23,1%). Na een boosterdosis op de leeftijd van 12 tot en met 15 maanden was het percentage heidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: per mail [email protected] of telefoon koortsgevallen ≥ 38°C bij kinderen die Prevenar (7-valent) en Infanrix hexa gelijktijdig kregen toegediend 50%, in vergelijking met 33,6% bij kinderen 08007-8614 (gratis) of +32 2 554-6060. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Pfizer Limited Ramsgate Road die alleen Infanrix hexa kregen toegediend. Deze koortsreacties waren meestal matig ernstig (lager dan of gelijk aan 39 °C) en van voorbijgaande aard. Sandwich Kent CT13 9NJ Verenigd Koninkrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/09/590/001 Een verhoging van reacties op de plaats van vaccinatie werd gemeld bij kinderen ouder dan 12 maanden vergeleken met de percentages waargenomen EU/1/09/590/002 EU/1/09/590/003 EU/1/09/590/004 EU/1/09/590/005 EU/1/09/590/006. WIJZE VAN AFLEVERING: op medisch voorschrift. bij zuigelingen gedurende de primaire series met Prevenar 13. Bijwerkingen uit klinische studies In klinische studies was het veiligheidsprofiel van DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 02/2015. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het EuropePrevenar 13 vergelijkbaar met dat van Prevenar. De volgende frequenties zijn gebaseerd op bijwerkingen die zijn beoordeeld als gerelateerd aan vaccise Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu. natie in klinische studies met Prevenar 13: Immuunsysteemaandoeningen: Zelden: Overgevoeligheidsreacties inclusief gezichtsoedeem, dyspneu,

Het eerste en enige PNEUMOKOKKENCONJUGAATVACCIN voor alle leeftijdsgroepen1,2


 Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelĳke bĳwerkingen te melden. Zie rubriek 4.8 voor het rapporteren van bĳwerkingen. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Viekirax 12,5 mg / 75 mg / 50 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING : Elke filmomhulde tablet bevat 12,5 mg ombitasvir, 75 mg paritaprevir en 50 mg ritonavir. Voor de volledige lĳst van hulpstoffen, zie SKP rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM : Filmomhulde tablet (tablet). Roze, langwerpige, biconvexe filmomhulde tabletten met een afmeting van 18,8 mm x 10,0 mm, aan de ene zĳde gemarkeerd met “AV1”. THERAPEUTISCHE INDICATIES : Viekirax is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bĳ volwassenen (zie SKP rubriek 4.2, 4.4 en 5.1). Voor specifieke activiteit tegen de verschillende genotypes van het hepatitis C-virus (HCV), zie SKP rubriek 4.4 en 5.1. DOSERING EN WĲZE VAN TOEDIENING : De therapie met Viekirax moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met chronische hepatitis C. Dosering: De aanbevolen orale dosering van Viekirax is eenmaal daags twee tabletten 12,5 mg/75 mg/50 mg met voedsel. Viekirax moet worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van HCV (zie Tabel 1). Tabel 1. De aanbevolen gelĳktĳdig gebruikte geneesmiddelen en de behandelduur voor Viekirax per patiëntenpopulatie (Patiëntenpopulatie/ Behandeling*/ Duur) : Genotype 1b, zonder cirrose/ Viekirax + dasabuvir/12 weken - Genotype 1b, met gecompenseerde cirrose/ Viekirax + dasabuvir + ribavirine/12 weken - Genotype 1a, zonder cirrose/ Viekirax + dasabuvir + ribavirine*/12 weken - Genotype 1a, met gecompenseerde cirrose/ Viekirax + dasabuvir + ribavirine*/24 weken (zie SKP rubriek 5.1) - Genotype 4, zonder cirrose/ Viekirax + ribavirine/12 weken - Genotype 4, met gecompenseerde cirrose/ Viekirax + ribavirine/24 weken. *NB: Volg de dosisaanbevelingen voor genotype 1a bĳ patiënten met een onbekend genotype 1-subtype of met een gemengde genotype 1-infectie. Raadpleeg de respectievelĳke Samenvattingen van de productkenmerken van dasabuvir en ribavirine voor specifieke doseringsinstructies, waaronder dosisaanpassingen. Gemiste doses: Als er een dosis Viekirax is overgeslagen, kan de voorgeschreven dosis binnen 12 uur na het gebruikelĳke tĳdstip alsnog worden ingenomen. Als er meer dan 12 uur zĳn verstreken sinds het gebruikelĳke tĳdstip waarop Viekirax wordt ingenomen, mag de overgeslagen dosis NIET meer worden ingenomen en moet de patiënt de volgende dosis op het gebruikelĳke tĳdstip innemen. Patiënten moeten erop gewezen worden geen dubbele dosis in te nemen. Speciale populaties : Gelĳktĳdige infectie met HIV-1 : Volg de dosisaanbevelingen in Tabel 1. Voor dosisaanbevelingen met antivirale HIV-middelen, zie SKP rubriek 4.4 (Behandeling van patiënten met een gelĳktĳdige HIV-infectie) en 4.5. Zie SKP rubriek 5.1 voor meer informatie. Patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan: Viekirax en dasabuvir in combinatie met ribavirine wordt aanbevolen voor een behandelduur van 24 weken bĳ patiënten met een HCV-infectie genotype 1 die een levertransplantatie hebben ondergaan. Viekirax in combinatie met ribavirine wordt aanbevolen bĳ een genotype 4-infectie. Bĳ deze patiënten kan een lagere startdosering ribavirine geschikt zĳn. In een postlevertransplantatiestudie werd de dosis ribavirine per persoon afgestemd en kregen de meeste patiënten 600 tot 800 mg per dag (zie SKP rubriek 5.1). Voor dosisaanbevelingen met calcineurineremmers, zie SKP rubriek 4.5. Oudere patiënten: Bĳ oudere patiënten is dosisaanpassing van Viekirax niet noodzakelĳk (zie SKP rubriek 5.2). Nierfunctiestoornissen: Er is geen dosisaanpassing van Viekirax noodzakelĳk voor patiënten met een lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (zie SKP rubriek 5.2). Leverfunctiestoornissen: Er is geen dosisaanpassing van Viekirax noodzakelĳk voor patiënten met een lichte leverfunctiestoornis (Child-Pugh A). De veiligheid en werkzaamheid van Viekirax zĳn niet vastgesteld bĳ met HCV geïnfecteerde patiënten met een matige leverfunctiestoornis (Child-Pugh B); op basis van farmacokinetische studies lĳkt er echter geen dosisaanpassing nodig te zĳn. Viekirax is gecontra-indiceerd bĳ patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh C) (zie SKP rubriek 4.3 en 5.2). Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Viekirax bĳ kinderen en adolescenten onder de 18 jaar zĳn nog niet vastgesteld. Er zĳn geen gegevens beschikbaar. Wĳze van toediening: De filmomhulde tabletten zĳn voor oraal gebruik. Patiënten moeten erop gewezen worden de tablet in zĳn geheel door te slikken (d.w.z. patiënten mogen de tablet niet kauwen, breken of oplossen). Voor een optimale absorptie dienen de Viekirax-tabletten met voedsel te worden ingenomen. De hoeveelheid vet en calorieën in het voedsel doet daarbĳ niet ter zake (zie SKP rubriek 5.2). CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de in SKP rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh C) (zie SKP rubriek 5.2). Het gebruik van geneesmiddelen die ethinylestradiol bevatten zoals de meeste orale combinatie-anticonceptiemiddelen en voor anticonceptie gebruikte vaginale ringen (zie SKP rubriek 4.4 en 4.5). Geneesmiddelen die voor de klaring sterk afhankelĳk zĳn van CYP3A en waarbĳ verhoogde plasmaspiegels geassocieerd zĳn met ernstige bĳwerkingen moeten niet gelĳktĳdig met Viekirax worden toegediend (zie SKP rubriek 4.5). Voorbeelden van CYP3A4-substraten: alfuzosinehydrochloride - amiodaron - astemizol, terfenadine – cisapride - colchicine bĳ patiënten met nier- of leverfunctiestoornissen - ergotamine, dihydro-ergotamine, ergonovine, methylergometrine – fusidinezuur - lovastatine, simvastatine, atorvastatine - oraal midazolam, triazolam – pimozide – quetiapine – kinidine – salmeterol - sildenafil (indien gebruikt voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie) – ticagrelor. Als Viekirax met of zonder dasabuvir gelĳktĳdig wordt gebruikt met geneesmiddelen die sterke of matige enzym-inductoren zĳn, wordt verwacht dat de plasmaconcentraties van ombitasvir, paritaprevir en ritonavir zullen afnemen waardoor er sprake zal zĳn van een verminderd therapeutisch effect. Viekirax moet niet gelĳktĳdig met deze geneesmiddelen worden toegediend (zie SKP rubriek 4.5). Hieronder vindt u een aantal voorbeelden van gecontra-indiceerde sterke of matige enzym-inductoren : carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital - efavirenz, nevirapine, etravirine – enzalutamide – mitotaan – rifampicine - sint-janskruid (Hypericum perforatum). Als Viekirax met of zonder dasabuvir gelĳktĳdig wordt gebruikt met geneesmiddelen die sterke CYP3A4-remmers zĳn, wordt verwacht dat de plasmaconcentraties van paritaprevir zullen stĳgen. Viekirax moet niet gelĳktĳdig met deze geneesmiddelen worden toegediend (zie SKP rubriek 4.5). Hieronder vindt u een aantal voorbeelden van gecontra-indiceerde sterke CYP3A4-remmers: cobicistat - indinavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir, tipranavir - itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol - claritromycine, telitromycine – conivaptan. 4.8 BĲWERKINGEN: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De samenvatting van het veiligheidsprofiel is gebaseerd op gepoolde gegevens van klinische fase 2- en 3-onderzoeken bĳ meer dan 2.600 patiënten die Viekirax en dasabuvir kregen met of zonder ribavirine. Viekirax en dasabuvir met ribavirine bĳ patiënten met een hepatitis C-infectie genotype 1 (inclusief patiënten met gecompenseerde cirrose): Bĳ patiënten die Viekirax en dasabuvir kregen met ribavirine, waren de meest voorkomende bĳwerkingen (meer dan 20% van de patiënten) vermoeidheid en misselĳkheid. Het percentage patiënten dat definitief met de behandeling stopte als gevolg van bĳwerkingen bedroeg 0,2% (5/2.044). 0,2% (5/2.044) van de patiënten onderbrak de behandeling vanwege bĳwerkingen. Bĳ 4,8% (99/2.044) van de patiënten werd de dosis ribavirine verlaagd als gevolg van bĳwerkingen.Met uitzondering van hogere percentages voorbĳgaande hyperbilirubinemie was het veiligheidsprofiel van Viekirax en dasabuvir met ribavirine bĳ patiënten met gecompenseerde cirrose gelĳk aan dat van patiënten zonder cirrose. Viekirax en dasabuvir zonder ribavirine bĳ patiënten met een hepatitis C-infectie genotype 1: Er waren geen patiënten die met de behandeling stopten of de behandeling onderbraken als gevolg van bĳwerkingen. Tabel met bĳwerkingen: In Tabel 3 staan bĳwerkingen waarbĳ er minimaal een redelĳke kans is op een causaal verband tussen de bĳwerking en paritaprevir/ombitasvir/ritonavir, in combinatie met dasabuvir en/of ribavirine. De meerderheid van de bĳwerkingen in Tabel 3 betroffen bĳwerkingen met ernstgraad 1 bĳ regimes die Viekirax en dasabuvir bevatten. De bĳwerkingen worden hierna genoemd per systeem/orgaanklasse en frequentie. De frequenties worden als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1.000, <1/100), zelden (≥1/10.000, <1/1.000) of zeer zelden (<1/10.000). Tabel 3. Geneesmiddelbĳwerkingen die zĳn vastgesteld met Viekirax in combinatie met dasabuvir en ribavirine* N = 2.044 : Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Vaak, Anemie - Psychische stoornissen: Zeer vaak, Slapeloosheid - Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak, Misselĳkheid - Huid- en onderhuidaandoeningen: Zeer vaak, Jeuk - Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak, Asthenie- Vermoeidheid. Tabel 3. Geneesmiddelbĳwerkingen die zĳn vastgesteld met Viekirax in combinatie met dasabuvir N = 588: Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak, Jeuk *De gegevens omvatten alle met genotype 1 geïnfecteerde patiënten in fase 2- en 3-onderzoeken inclusief patiënten met cirrose. NB: Voor afwĳkende laboratoriumwaarden zie Tabel 4. Beschrĳving van geselecteerde bĳwerkingen. Afwĳkende laboratoriumwaarden: Veranderingen in geselecteerde laboratoriumparameters staan beschreven in Tabel 4. Om de presentatie eenvoudig te houden, staan de verschillende onderzoeken naast elkaar gerangschikt. Er mogen geen directe vergelĳkingen worden gemaakt vanwege verschillen in onderzoeksopzet. Zie SKP voor de volledige tabel. Verhoogde ALAT-serumwaarden: In een gepoolde analyse van klinische studies met Viekirax en dasabuvir met en zonder ribavirine, had 1% van de patiënten ALAT-serumwaarden van meer dan 5 keer de bovengrens van normaal (ULN) nadat met de behandeling was gestart. De incidentie van dergelĳke verhoogde waarden was 26% bĳ vrouwen die gelĳktĳdig geneesmiddelen met ethinylestradiol innamen. Om die reden zĳn deze geneesmiddelen gecontra-indiceerd in combinatie met Viekirax met of zonder dasabuvir. Er is geen incidentie van verhoogde ALAT-waarden waargenomen bĳ andere soorten estrogenen die algemeen gebruikt worden bĳ hormoonvervangingstherapie (bĳv. estradiol en geconjugeerde estrogenen). Verhoogde ALAT-waarden waren doorgaans asymptomatisch, deden zich over het algemeen voor gedurende de eerste 4 weken van de behandeling (gemiddeld 20 dagen, tussen 8-57 dagen) en de meeste verdwenen naarmate de behandeling voortduurde. Twee patiënten zĳn met Viekirax en dasabuvir gestopt wegens verhoogde ALAT-waarden. Een van deze patiënten gebruikte ook ethinylestradiol. Drie patiënten hebben de behandeling met Viekirax en dasabuvir onderbroken gedurende een periode van één tot zeven dagen. Een van deze patiënten gebruikte ook ethinylestradiol. De meeste van deze verhoogde ALAT-waarden waren van voorbĳgaande aard en werden beoordeeld als geneesmiddelengerelateerd. Verhoogde ALAT-waarden werden over het algemeen niet in verband gebracht met verhoogde waarden van bilirubine. Cirrose was geen risicofactor voor verhoogde ALAT-waarden (zie SKP rubriek 4.4). Verhoogde serum-bilirubinewaarden: Er zĳn voorbĳgaande stĳgingen van het (voornamelĳk indirecte) bilirubine in het serum waargenomen bĳ patiënten die Viekirax en dasabuvir met ribavirine kregen, gerelateerd aan de remming van de bilirubinetransporters OATP1B1/1B3 als gevolg van door paritaprevir en ribavirine geïnduceerde hemolyse. Stĳgingen van het bilirubine traden op na het begin van de behandeling, met een piek in studieweek 1, waarna deze over het algemeen verdwenen naarmate de behandeling voortduurde. Verhoogde bilirubinewaarden gingen niet gepaard met stĳgingen van aminotransferasewaarden. De frequentie van stĳgingen van indirect bilirubine was lager bĳ patiënten die geen ribavirine kregen. Patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan: Het algehele veiligheidsprofiel bĳ met HCV geïnfecteerde transplantatiepatiënten die Viekirax en dasabuvir en ribavirine kregen toegediend (naast hun immunosuppressivum) was gelĳk aan het veiligheidsprofiel bĳ patiënten die in klinische fase 3-onderzoeken met Viekirax en dasabuvir en ribavirine werden behandeld, ook al kwamen sommige bĳwerkingen vaker voor. 10 patiënten (29,4%) hadden ten minste één postbaseline hemoglobinewaarde van minder dan 10 g/dl. 10 van de 34 patiënten (29,4%) veranderden de dosis ribavirine als gevolg van een hemoglobine-afname en 2,9% (1/34) heeft de behandeling met ribavirine onderbroken. Dosiswĳzigingen van ribavirine hadden geen invloed op de SVR-percentages. 5 patiënten hadden erytropoëtine nodig, en al deze patiënten kregen ribavirine met een aanvangsdosis van 1000 tot 1200 mg per dag. Geen van de patiënten heeft een bloedtransfusie ondergaan. Patiënten die gelĳktĳdig geïnfecteerd waren met HIV/HCV: Het algehele veiligheidsprofiel van patiënten die gelĳktĳdig geïnfecteerd waren met HCV/HIV-1 was gelĳk aan het veiligheidsprofiel bĳ patiënten die alleen met HCV waren geïnfecteerd. Er zĳn voorbĳgaande stĳgingen van het totale bilirubinegehalte >3 x ULN (meestal indirect) waargenomen bĳ 17 patiënten (27,0%); 15 van deze patiënten kregen atazanavir. Bĳ geen van de patiënten ging de hyperbilirubinemie gepaard met gelĳktĳdige stĳgingen van aminotransferasewaarden. Pediatrische patiënten: De veiligheid van Viekirax bĳ kinderen en jongeren tot 18 jaar is nog niet vastgesteld. Er zĳn geen gegevens beschikbaar. Melding van vermoedelĳke bĳwerkingen. Het is belangrĳk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelĳke bĳwerkingen te melden. Op deze wĳze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelĳke bĳwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II - Victor Hortaplein, 40/ 40 - B-1060 Brussel. Website: www.fagg.be - e-mail: [email protected]. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN : AbbVie Ltd – Maidenhead SL6 4XE - Verenigd Koninkrĳk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/14/982/001. DATUM VAN DE HERZIENING VAN DE TEKST : 01/2015 Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

6

I

 Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelĳke bĳwerkingen te melden. Zie SKP rubriek 4.8 voor het rapporteren van bĳwerkingen. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL : Exviera 250 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING : Elke filmomhulde tablet bevat 250 mg dasabuvir (als natriummonohydraat). Hulpstof met bekend effect: elke filmomhulde tablet bevat 44,94 mg lactose (als monohydraat). Voor de volledige lĳst van hulpstoffen, zie SKP rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM : Filmomhulde tablet (tablet). Beige, ovale, filmomhulde tabletten met een afmeting van 14,0 mm x 8,0 mm en aan de ene zĳde gemarkeerd met “AV2”. THERAPEUTISCHE INDICATIES : Exviera is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bĳ volwassenen (zie SKP rubriek 4.2, 4.4 en 5.1). Voor specifieke activiteit tegen de verschillende genotypes van het hepatitis C-virus (HCV), zie SKP rubriek 4.4 en 5.1. DOSERING EN WĲZE VAN TOEDIENING : De therapie met Exviera moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met chronische hepatitis C. Dosering : De aanbevolen dosering van dasabuvir is 250 mg (één tablet) tweemaal daags (‘s ochtends en ‘s avonds). Exviera mag niet als monotherapie worden toegediend. Exviera moet worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van HCV (zie SKP rubriek 5.1). Raadpleeg ook de Samenvatting van de productkenmerken van de geneesmiddelen die in combinatie met Exviera worden gebruikt. De aanbevolen gelĳktĳdig te gebruiken geneesmiddelen en de aanbevolen behandelduur voor de combinatietherapie met Exviera worden in Tabel 1 weergegeven. Tabel 1. Aanbevolen gelĳktĳdig te gebruiken geneesmiddelen en aanbevolen behandelduur voor Exviera per patiëntenpopulatie (Patiëntenpopulatie/ Behandeling*/ Duur) : Genotype 1b, zonder cirrose/ Exviera + ombitasvir/paritaprevir/ Ritonavir/12 weken - Genotype 1b, met gecompenseerde cirrose/ Exviera + ombitasvir/ paritaprevir/ritonavir + ribavirine/12 weken - Genotype 1a,zonder cirrose/ Exviera + ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + ribavirine*/ 12 weken - Genotype 1a, met gecompenseerde cirrose/ Exviera + ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + ribavirine*/24 weken (zie SKP rubriek 5.1). *NB: Volg de doseringsaanbevelingen voor genotype 1a bĳ patiënten met een onbekend genotype 1-subtype of met een gemengde genotype 1-infectie. Gemiste doses: Als er een dosis Exviera is overgeslagen, kan de voorgeschreven dosis binnen 6 uur na het gebruikelĳke tĳdstip alsnog worden ingenomen. Als er meer dan 6 uur zĳn verstreken sinds het gebruikelĳke tĳdstip waarop Exviera wordt ingenomen, mag de overgeslagen dosis NIET meer worden ingenomen en moet de patiënt de volgende dosis op het gebruikelĳke tĳdstip innemen. Patiënten moeten erop gewezen worden geen dubbele dosis in te nemen. Speciale populaties : Gelĳktĳdige infectie met HIV-1 : Volg de dosisaanbevelingen in Tabel 1. Voor dosisaanbevelingen met antivirale HIV-middelen, zie SKP rubriek 4.4 en 4.5. Zie SKP rubriek 4.8 en 5.1 voor meer informatie. Patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan : Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir in combinatie met ribavirine wordt aanbevolen voor een behandelduur van 24 weken bĳ patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan. Bĳ deze patiënten kan een lagere startdosering ribavirine geschikt zĳn. In een postlevertransplantatiestudie werd de dosis ribavirine per persoon afgestemd en kregen de meeste patiënten 600 tot 800 mg per dag (zie SKP rubriek 5.1). Voor dosisaanbevelingen met calcineurineremmers, zie SKP rubriek 4.5. Oudere patiënten: Bĳ oudere patiënten is dosisaanpassing van Exviera niet noodzakelĳk (zie SKP rubriek 5.2). Nierfunctiestoornissen : Er is geen dosisaanpassing van Exviera noodzakelĳk voor patiënten met een lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (zie SKP rubriek 5.2). Leverfunctiestoornissen : Er is geen dosisaanpassing van Exviera noodzakelĳk voor patiënten met een lichte leverfunctiestoornis (Child-Pugh A). De veiligheid en werkzaamheid van dasabuvir zĳn niet vastgesteld bĳ met HCV geïnfecteerde patiënten met een matige leverfunctiestoornis (Child-Pugh B); op basis van farmacokinetische studies lĳkt er echter geen dosisaanpassing vereist te zĳn. Exviera mag niet gebruikt worden bĳ patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh C) (zie SKP rubriek 5.2). Pediatrische patiënten : De veiligheid en werkzaamheid van dasabuvir bĳ kinderen en adolescenten onder de 18 jaar zĳn nog niet vastgesteld. Er zĳn geen gegevens beschikbaar. Wĳze van toediening : De filmomhulde tabletten zĳn voor oraal gebruik. Patiënten moeten erop gewezen worden de tablet in zĳn geheel door te slikken (d.w.z. patiënten mogen de tablet niet kauwen, breken of oplossen). Voor een optimale absorptie dienen de Exviera-tabletten met voedsel te worden ingenomen. De hoeveelheid vet en calorieën in het voedsel doet daarbĳ niet ter zake (zie SKP rubriek 5.2). CONTRA-INDICATIES : Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de in SKP rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). Het gebruik van geneesmiddelen die ethinylestradiol bevatten zoals de meeste orale combinatie-anticonceptiemiddelen en voor anticonceptie gebruikte vaginale ringen (zie SKP rubriek 4.4 en 4.5). Naar verwachting zal gelĳktĳdige toediening van Exviera met geneesmiddelen die sterke of matige enzym-inductoren zĳn, de plasmaconcentraties van dasabuvir verlagen waardoor de therapeutische werking afneemt (zie SKP rubriek 4.5). Hieronder vindt u een aantal voorbeelden van gecontra-indiceerde Enzyminductoren: carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital - efavirenz, nevirapine, etravirine – enzalutamide – mitotaan – rifampicine - sint-janskruid (Hypericum perforatum). Geneesmiddelen die sterke CYP2C8-remmers zĳn, kunnen de plasmaconcentraties van dasabuvir verhogen en moeten niet gelĳktĳdig met Exviera worden toegediend (zie SKP rubriek 4.5). Voorbeeld van gecontra-indiceerde CYP2C8-remmers: gemfibrozil. Exviera wordt toegediend met ombitasvir/paritaprevir/ritonavir. Raadpleeg de Samenvatting van de productkenmerken van ombitasvir/paritaprevir/ ritonavir voor contra-indicaties van ombitasvir/paritaprevir/ritonavir. BĲWERKINGEN: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De samenvatting van het veiligheidsprofiel is gebaseerd op gepoolde gegevens van klinische fase 2- en 3-onderzoeken bij meer dan 2.600 patiënten die Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir kregen met of zonder ribavirine. Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir met ribavirine (inclusief patiënten met gecompenseerde cirrose): Bij patiënten die Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir kregen met ribavirine, waren de meest voorkomende bijwerkingen (meer dan 20% van de patiënten) vermoeidheid en misselijkheid. Het percentage patiënten dat definitief met de behandeling stopte als gevolg van bijwerkingen bedroeg 0,2% (5/2.044). 0,2% (5/2.044) van de patiënten onderbrak de behandeling vanwege bijwerkingen. Bij 4,8% (99/2.044) van de patiënten werd de dosis ribavirine verlaagd als gevolg van bijwerkingen. Met uitzondering van hogere percentages voorbĳgaande hyperbilirubinemie was het veiligheidsprofiel van Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir met ribavirine bĳ patiënten met gecompenseerde cirrose gelĳk aan dat van patiënten zonder cirrose. Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zonder ribavirine: Er waren geen patiënten die met de behandeling stopten of de behandeling onderbraken als gevolg van bĳwerkingen. Tabel met bijwerkingen: In Tabel 3 staan bijwerkingen waarbĳ er minimaal een redelĳke kans is op een causaal verband tussen de bĳwerking en dasabuvir, in combinatie met ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, met of zonder ribavirine. De meerderheid van de bĳwerkingen in Tabel 3 betroffen bĳwerkingen met ernstgraad 1 bĳ regimes die Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir bevatten. De bĳwerkingen worden hierna genoemd per systeem/orgaanklasse en frequentie. De frequenties worden als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1.000, <1/100), zelden (≥1/10.000, <1/1.000) of zeer zelden (<1/10.000). Tabel 3. Bĳwerkingen die zĳn vastgesteld met Exviera in combinatie met ombitasvir/paritaprevir/ritonavir en ribavirine* N = 2.044: Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Vaak, Anemie - Psychische stoornissen: Zeer vaak, Slapeloosheid Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak, Misselĳkheid - Huid- en onderhuidaandoeningen: Zeer vaak, Jeuk - Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak, Asthenie – Vermoeidheid. Tabel 3. Bĳwerkingen die zĳn vastgesteld met Exviera in combinatie met ombitasvir/paritaprevir/ ritonavir N = 588 : Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak, Jeuk. *De gegevens omvatten alle met genotype 1 geïnfecteerde patiënten in klinische fase 2- en 3-onderzoeken inclusief patiënten met cirrose. NB: Voor afwĳkende laboratoriumwaarden zie Tabel 4. Beschrĳving van geselecteerde bĳwerkingen. Afwĳkende laboratoriumwaarden: Veranderingen in geselecteerde laboratoriumparameters staan beschreven in Tabel 4. Om de presentatie eenvoudig te houden, staan de verschillende onderzoeken naast elkaar gerangschikt. Er mogen geen directe vergelijkingen worden gemaakt tussen onderzoeken met een verschillende onderzoeksopzet.Zie SKP voor de volledige tabel. Verhoogde ALAT-serumwaarden. In een gepoolde analyse van klinische studies met Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir met en zonder ribavirine, had 1% van de patiënten ALAT-serumwaarden van meer dan 5 keer de bovengrens van normaal (ULN) nadat met de behandeling was gestart. De incidentie van dergelĳke verhoogde waarden was 26% bĳ vrouwen die gelĳktĳdig geneesmiddelen met ethinylestradiol innamen. Om die reden zĳn deze geneesmiddelen gecontra-indiceerd in combinatie met Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir. Er is geen incidentie van verhoogde ALAT-waarden waargenomen bĳ andere soorten systemische oestrogenen die algemeen gebruikt worden bĳ hormoonvervangingstherapie (bĳv. estradiol en geconjugeerde oestrogenen). Verhoogde ALAT-waarden waren doorgaans asymptomatisch, deden zich over het algemeen voor gedurende de eerste 4 weken van de behandeling (gemiddeld 20 dagen, tussen 8-57 dagen) en de meeste verdwenen naarmate de behandeling voortduurde. Twee patiënten, onder wie één patiënt die ethinylestradiol gebruikte, stopten met Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir vanwege verhoogde ALAT-waarden. Drie patiënten, onder wie één patiënt die ethinylestradiol gebruikte, onderbraken de behandeling met Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir gedurende één tot zeven dagen. De meeste van deze verhoogde ALAT-waarden waren van voorbĳgaande aard en werden beoordeeld als gerelateerd aan Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir. Verhoogde ALAT-waarden werden over het algemeen niet in verband gebracht met verhoogde waarden van bilirubine. Cirrose was geen risicofactor voor verhoogde ALAT-waarden (zie SKP rubriek 4.4). Verhoogde serum-bilirubinewaarden. Er zĳn voorbĳgaande stĳgingen van het (voornamelĳk indirecte) bilirubine in het serum waargenomen bĳ patiënten die Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir met ribavirine kregen, gerelateerd aan de remming van de bilirubinetransporters OATP1B1/1B3 door paritaprevir en aan door ribavirine geïnduceerde hemolyse. Stĳgingen van het bilirubine traden op na het begin van de behandeling, met een piek in studieweek 1, waarna deze over het algemeen verdwenen naarmate de behandeling voortduurde. Verhoogde bilirubinewaarden gingen niet gepaard met stĳgingen van aminotransferasewaarden. De frequentie van stĳgingen van indirect bilirubine was lager bĳ patiënten die geen ribavirine kregen. Patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan. Het algehele veiligheidsprofiel bĳ met HCV geïnfecteerde getransplanteerde patiënten die Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir en ribavirine kregen toegediend (naast hun immunosuppressivum) was gelĳk aan het veiligheidsprofiel bĳ patiënten die in klinische fase 3-onderzoeken met Exviera en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir en ribavirine werden behandeld, al kwamen sommige bĳwerkingen vaker voor. 10 patiënten (29,4%) hadden ten minste één postbaseline hemoglobinewaarde van minder dan 10 g/dl. 10 van de 34 patiënten (29,4%) veranderden de dosis ribavirine als gevolg van een hemoglobine-afname en 2,9% (1/34) heeft de behandeling met ribavirine onderbroken. Dosiswĳzigingen van ribavirine hadden geen invloed op de SVR-percentages. 5 patiënten hadden erytropoëtine nodig, en al deze patiënten kregen ribavirine met een aanvangsdosis van 1000 tot 1200 mg per dag. Geen van de patiënten heeft een bloedtransfusie ondergaan. Patiënten die gelĳktĳdig geïnfecteerd waren met HIV/HCV. Het algehele veiligheidsprofiel van patiënten die gelĳktĳdig geïnfecteerd waren met HCV/HIV-1 was gelĳk aan het veiligheidsprofiel bĳ patiënten die alleen met HCV waren geïnfecteerd. Er zĳn voorbĳgaande stĳgingen van het totale bilirubinegehalte >3 x ULN (meestal indirect) waargenomen bĳ 17 patiënten (27,0%); 15 van deze patiënten kregen atazanavir. Bĳ geen van de patiënten ging de hyperbilirubinemie gepaard met gelĳktĳdige stĳgingen van aminotransferasewaarden. Pediatrische patiënten. Het gebruik van Exviera bĳ kinderen en jongeren tot 18 jaar is nog niet vastgesteld. Er zĳn geen gegevens beschikbaar. Melding van vermoedelĳke bĳwerkingen. Het is belangrĳk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelĳke bĳwerkingen te melden. Op deze wĳze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelĳke bĳwerkingen te melden via : België : Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II - Victor Hortaplein, 40/ 40 - B-1060 Brussel. Website: www.fagg.be - e-mail: [email protected]. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN AbbVie Ltd – Maidenhead SL6 4XE - Verenigd Koninkrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN : EU/1/14/983/001. DATUM VAN DE HERZIENING VAN DE TEKST : 01/2015 Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

ABV-HCV Pub 250x317 BE NL (SH 7510).indd 2


05/10/2015 17:10

www.despecialist.eu

TERUGBETAALD VANAF 1 OKTOBER 2015 viekirax

®

I7

Verpakking

Affabriekprijs

Viekirax®

56 tabletten

11.960 €

Exviera®

56 tabletten

1.040 €

exviera

®

ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir

dasabuvir

CHRONISCHE HEPATITIS C GENOTYPE 1 EN 4

Hoog genezingspercentage

*

WANT ELKE PATIËNT TELT

EEN ORALE BEHANDELING, VAN 12 OF 24 WEKEN†, ZONDER INTERFERON +/- RIBAVIRINE VOOR DE BEHANDELING VAN GENOTYPE 1 OF 4 CHRONISCHE HEPATITIS C BIJ VOLWASSENEN.

RESPONSPERCENTAGE F0-F4 patienten+

97

%

de SVR12

(n=1,052/1,083)§

GENOTYPE 1 HEPATITIS C ‡

GENOTYPE 4 HEPATITIS C ‡1 Patienten zonder cirrose

100

%

de SVR12 AbbVie SA/NV - BEHC-V150196a - 10/2015

(n=91/91)*

Viekirax® + Exviera® hebben verschillende werkingsmechanismen met een complementair resistentieprofiel1,2 *SVR12: Sustained Virologic Respons gedefinieerd als niet-waarneembaar HCV-RNA 12 weken na afloop van de behandeling.1,2 † 24 weken behandeling zijn nodig bij patiënten GT1a en GT4 cirrotische patiënten.1 ‡ Bij patiënten die de aanbevolen behandeling ontvangen. § Samengevoegde gegevens van Fase III onderzoeken bij patiënten geïnfecteerde met genotype 1 HCV die behandeld werden volgens de aanbevolen dosering Viekirax® Exviera® +/- RBV voor 12 of 24 weken. + Volgens Metavir classificatie * Gegevens van een Fase 2 studie bij non-cirrotische GT4 patiënten die de aanbevolen behandeling dosering ontvangen. ** De veiligheid en werkzaamheid van Viekirax zijn niet vastgesteld bij met HCV geïnfecteerde patiënten met een matige leverfunctiestoornis (Child-Pugh B); op basis van farmacokinetische studies lijkt er echter geen dosisaanpassing nodig te zijn. Viekirax® is gecontra-indiceerd bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh C). 1. SKP van Viekirax®, januari 2015. 2. SKP van Exviera®, januari 2015.

ABV-HCV Pub 250x317 BE NL (SH 7510).indd 1

www.despecialist.eu

05/10/2015 17:10


8

I

BEROEPSNIEUWS

Gynaecologen en huisartsen praten over seks Sensoa zet met een grootschalige campagne gynaecologen en huisartsen aan om met hun patiënten te spreken over hun seksuele gezondheid, en indien nodig een soa-test voor te stellen. ‘Share love, geen soa.’ De Specialist (1) steunt de campagne.

JS2148N

D

e campagne sensibiliseert jongvolwassenen om zich te laten testen op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) voor ze in een nieuwe relatie het condoom willen weglaten. Chlamydia is aan een opmars bezig binnen de leeftijdsgroep van 15 tot 34 jaar. Wellicht is het typische relatiepatroon van kort op elkaar volgende, monogame relaties (‘seriële monogamie’) daarvoor verantwoordelijk. “In een nieuwe relatie wordt na een tijdje vaak het condoom weggelaten zonder zich voorafgaand te laten testen op soa’s. Nochtans kan een van de partners in een vorige relatie besmet zijn met chlamydia zonder daar iets van te merken”, aldus Boris Cruyssaert van Sensoa. Huisartsen en gynaecologen wordt gevraagd om met hun patiënten te spreken over seksuele gezondheid en indien nodig een soa-test voor te stellen. Vaak verwachten patiënten dit van hun arts, maar durven ze er zelf niet om te vragen. Samen met Domus Medica zijn daar-

om een aantal aanbevelingen voor een soa-consult geformuleerd. Daar kunnen artsen naar teruggrijpen bij een vraag over soa. De VVOG (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) en Domus Medica zullen deze aanbevelingen promoten naar hun leden. Domus Medica ontwikkelde ook een navormingspakket rond soa voor huisartsen. Medi-Sfeer en De Specialist zegden toe om de campagne te steunen. Tal van studentenartsen, gynaecologen, wijkgezondheidscentra, huisartsenwachtposten en apothekers krijgen de affiches en promomateriaal voor hun wachtzaal toegestuurd. Artsen en gynaecologen kunnen ook zelf bij Sensoa affiches aanvragen. Op Seksualiteit.be vinden patiënten meer info over soa’s. De slogans op de affiches counteren het vooroordeel dat enkel wie seks heeft met (veel) wisselende sekspartners, kans loopt op een soa. Veel jongvolwas-

Kritik op sommige slogens, maar over de gegrondheid van de campagne is iedereen het eens. senen worden wellicht besmet in een relatie. ‘Je hoeft geen slet of player (2) te zijn om een soa te krijgen’ luidt het in de campagnebeelden. Ook personen in vaste relaties hebben kans op een besmetting als een van hen ooit seks zonder condoom had. De remedie is simpel: laat je testen bij je huisarts of gynaecoloog voor je het condoom weglaat, aldus Sensoa. Chlamydia geeft bij 80% van de besmette vrouwen geen klachten, bij mannen is dat bij 60%. Volgens schattingen zijn 1 op 20 jongeren en jongvolwassenen besmet met chlamydia. Een onbehandelde chlamydia kan leiden tot bijbalontsteking bij mannen of Pelvic Inflammatory

Disease (PID) en verminderde vruchtbaarheid bij vrouwen. Chlamydia kan nochtans eenvoudig behandeld worden met antibiotica. ❚ P.S.

1. 2.

3. 4.

Zie www.despecialist.eu Het woordgebruik in die slogan kreeg kritiek van Vlaams parlementslid Ann Brusseel (Open VLD) omdat ‘slet’ negatief geconnoteerd is en ‘player’ eerder positief, dus is de slogan volgens Ann Brussel niet genderneutraal. Lesmateriaal rond soa’s: www.seksuelevorming.be/ vragen/wil-je-lesgeven-over-soas-en-hiv Bekijk de soa-cijfers: www.sensoa.be/feitenen-cijfers/seksueel-overdraagbare-aandoeningen-soas-feiten-en-cijfers

‘Hartfalen moet prioriteit worden in Europa’ Pluridisciplinaire aanpak

Het Heart Failure Policy Network (HFPN) sensibiliseerde de leden van het Europese Parlement voor de strijd tegen hartfalen. Dat naar aanleiding van de Wereldhartdag.

“B

elgië is al enkele jaren heel actief: we zetten acties op om de burgers te sensibiliseren voor hartfalen”, vertelt Pierre Troisfontaines, Centrum voor Hartfalen CHR de la Citadelle. Hij is ook vicevoorzitter van de patiëntenvereniging Mon Coeur Entre Parenthèses. In het Europese Parlement verklaarde Troisfontaines - tevens lid van het HFPN - dat hij hartfalen beter bekend wil maken bij de Europese politici zodat ze het zien als een prioriteit zoals diabetes en kanker…”. Europa telt 15 miljoen patiënten met hartfalen. In België treft de ziekte tussen 200.000 en 225.000 medeburgers. “We verwachten dat tegen 2030 het aantal patiënten met hartfalen tussen 30 en 40% zal stijgen.”

JS2079N

Plan voor hartfalen Dr. Troisfontaines stelt een ongelijke behandeling vast in de EU-lidstaten en de

Pierre Troisfontaines: “Waar blijft het plan voor hartfalen?” middelen die de artsen ter beschikking hebben om deze pathologie te behandelen variëren sterk. “We zijn voorstander van een plan waarmee we de patiënten kunnen sensibiliseren en opleiden en de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn versterken. Ook de diagnostische en therapeutische tools moeten adequaat worden gefinancierd, zodat alle patiënten een identieke behande-


ling krijgen volgens internationale aanbevelingen. We vragen ook een aangepaste financiering om de zorgteams correct samen te stellen. In België hebben gespecialiseerde verpleegkundigen niet altijd een statuut dat de overheden erkennen. Wij willen die erkenning doordrukken en vragen dat de bevoegde overheden een aangepaste cursus aanbieden.”

Dr. Troisfontaines benadrukt dat in het buitenland de ziekenhuizen voor hartfalen specifieke financiering krijgen. “In ons land is een dertigtal centra van dit type opgericht met eigen fondsen. Ondanks de aanbevelingen van 2005 waren er geen centen voor een pluridisciplinaire behandeling van patiënten met hartfalen. De gespecialiseerde ziekenhuizen doen nochtans de mortaliteit en het aantal ziekenhuisopnames dalen.” In 2013 werd een Charter voor patiënten met hartfalen – ondertekend door patiënten en gezondheidprofessionals – overhandigd aan Laurette Onkelinx (1). De vragen waren heel concreet: de terugbetaling van diagnostische technieken, financieren van een multidisciplinaire aanpak… Door een ‘tool box’ voor te stellen aan Europese en nationale politici, slaagt het Heart Failure Policy Network er misschien in om het gezondheidsbeleid in de lidstaten te veranderen. ❚ Vincent Claes 1.

Dit charter werd vervolgens ook overhandigd aan de huidige federale minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid.

U vindt meer informatie over het netwerk op: www.hfpolicynetwork.eu www.despecialist.eu

I9

‘We hopen op een revalorisatie van de nomenclatuur’ De RBSPS hoopt dat het KCE-rapport over de plastische chirurgie – met zijn sterktes en zwaktes zoals het KCE zelf toegeeft – ten minste de verdienste heeft om een denkoefening op gang te brengen over de noodzaak om de totaal achterhaalde nomenclatuur te revaloriseren. Een reactie van RBSPS-voorzitter dr. Gaëtan Willemart.

natuurlijke techniek, de golden standard en gevraagd door de meeste patiënten. Het zou volgens het KCE gaan om 32% van het totale aantal borstreconstructies. Een recente, nog ongepubliceerde studie spreekt zelfs van 40%.” ❚

Op blz. 10 en 11 gaan we verder in op de problematiek naar aanleiding van BRA-day.

V.C./P.S.

Verlicht uw maag ! ok... O Gemberextract*

JS2149N

ap

sc h

er

g

n

s d enegatief z w an Geen effect

de

ns d

e z w an

is

o p re

is

... en

g

OK

OK

+3Y

*50 mg gestandaardiseerd gemberextract met 10% gingerol

Het Riziv stelde de plastisch chirurgen al een datum voor om over de nomenclatuur te onderhandelen, maar “in volle vakantieperiode waren de meesten van ons niet aanwezig. Sindsdien hebben we niets meer vernomen. Dit rapport kan een katalysator zijn, zeker in het teken van de discussie over de ziekenhuishervorming. Als er geen herwaardering komt, zullen minder en minder plastisch chirurgen bereid zijn tot autologe reconstructies, nochtans de meest www.despecialist.eu

o p re

sc h

ap

k... Oo

tij

Maar dr. Willemart beklemtoont dat dit rapport de verdienste heeft dat het de vinger op de wonde legt: een volledig verouderde nomenclatuur. “Dat uit het rapport blijkt dat ons specialisme ondergeëvalueerd is, is een goede zaak. Bij autologe reconstructies ligt de complexiteit vaak zeer hoog en ze duren ook lang, en daarvoor is de Riziv-terugbetaling ondermaats.”

de

er

O

ver de methode van het KCE berichtten we al in onze vorige editie. Een van de centra die het KCE opvolgde, was dat van Chirec waar dr. Willemart werkt. “Elke prestatie werd gechronometreerd. Dat gebeurde zeer rigoureus, al werden we bijvoorbeeld niet postoperatief gevolgd of hield men geen rekening met aanvullende ingrepen.” Het KCE gaf trouwens zelf de limieten aan van de gevolgde methode.

Kleine tabletten gemakkelijk in te slikken tij

Dr. Willemart: “Komt er geen herwaardering, dan zullen minder en minder plastisch chirurgen bereid zijn tot autologe reconstructies.”

... en

10 x geconcentreerder dan traditioneel gemberpoeder

30 tabletten : 10,50€ CNK : 2697-373

Gezond dankzij planten ANTIMETIL_pubMS491_2015-nl.indd 1

www.antimetil.be 16/09/15 15:37


10

I

BEROEPSNIEUWS

❚ 21 OKTOBER IS WERELDWIJD BRA-DAY ■

Borstreconstructie treedt uit de schaduw Elke derde woensdag van oktober richt de wereldwijde gemeenschap van plastisch chirurgen de schijnwerpers op de mogelijkheden van borstreconstructie na een heelkundige ingreep. Want nog te vaak zijn vrouwen onwetend over de mogelijkheden die reconstructie biedt. “Daar willen we met de BRA-day verandering in brengen”, betoogt Steven Colpaert, plastisch chirurg en bestuurslid van de Royal Belgian Society for Plastic, reconstructive and aesthetic Surgery. ESSENTIELE GEGEVENS VAN DE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Cymbalta 30 mg harde maagsapresistente capsules. Cymbalta 60 mg harde maagsapresistente capsules 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Cymbalta 30 mg: Elke capsule bevat 30 mg duloxetine (als hydrochloride). Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke capsule bevat 8,6 mg sacharose. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. Cymbalta 60 mg: Elke capsule bevat 60 mg duloxetine (als hydrochloride). Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke capsule bevat 17,2 mg sacharose. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Cymbalta 30 mg: Harde maagsapresistente capsule. Ondoorzichtig witte romp met het opschrift ‘30 mg’ en een ondoorzichtig blauw kapje met het opschrift ‘9543’. Cymbalta 60 mg: Harde maagsapresistente capsule. Ondoorzichtig groene romp met het opschrift ‘60 mg’ en een ondoorzichtig blauw kapje met het opschrift ‘9542’. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Behandeling van depressieve stoornis. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. Cymbalta is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen. Voor verdere informatie, zie rubriek 5.1. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Depressieve stoornis De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis is 60 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Doseringen hoger dan 60 mg eenmaal daags, tot een maximale dosis van 120 mg per dag zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. Er is echter geen klinisch bewijs dat erop wijst dat patiënten die niet reageren op de aanbevolen startdosis, baat zouden kunnen hebben bij optitreren van de dosis. Therapeutische respons wordt gewoonlijk na 2 - 4 weken behandeling waargenomen. Na consolidatie van de antidepressieve respons wordt aanbevolen de behandeling gedurende een aantal maanden voort te zetten om terugval te voorkomen. Bij patiënten met respons op duloxetine en met een voorgeschiedenis van herhaalde episoden van depressie kan een verdere langetermijnbehandeling met een dosis van 60 tot 120 mg overwogen worden. Gegeneraliseerde angststoornis De aanbevolen startdosis bij patiënten met gegeneraliseerde angststoornis is 30 mg eenmaal daags, met of zonder voedsel. Bij patiënten met onvoldoende respons dient de dosis te worden verhoogd tot 60 mg, wat de gebruikelijke onderhoudsdosis is bij de meeste patiënten. Bij patiënten met comorbide depressieve stoornis is de startdosis en de onderhoudsdosis 60 mg eenmaal daags (zie ook doseringsadvies hierboven). Doses tot 120 mg per dag zijn effectief gebleken en zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. Voor patiënten met onvoldoende respons op 60 mg kan daarom verhoging tot 90 mg of 120 mg worden overwogen. Verhoging van de dosis dient op basis van klinische respons en verdraagzaamheid te geschieden. Na consolidatie van de respons wordt aanbevolen de behandeling gedurende een aantal maanden voort te zetten om terugval te voorkomen. Diabetische perifere neuropathische pijn De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis is dagelijks 60 mg met of zonder voedsel. Doseringen hoger dan 60 mg eenmaal daags, tot een maximale dosis van 120 mg per dag toegediend in gelijk verdeelde doses, zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. De plasmaconcentratie van duloxetine vertoont grote inter-individuele variabiliteit (zie rubriek 5.2). Om die reden kunnen sommige patiënten, die onvoldoende reageren op 60 mg, baat hebben bij een hogere dosis. De respons op de behandeling dient na 2 maanden te worden geëvalueerd. Bij patiënten met een inadequate initiële respons is een additionele respons na deze periode onwaarschijnlijk. Het therapeutische voordeel dient regelmatig (ten minste iedere drie maanden) opnieuw te worden beoordeeld (zie rubriek 5.1). Speciale patiëntgroepen Ouderen Er wordt geen doseringsaanpassing aanbevolen voor oudere patiënten uitsluitend op basis van leeftijd. Echter, voorzichtigheid is geboden, net als met ieder geneesmiddel, bij het behandelen van ouderen, in het bijzonder bij 120 mg Cymbalta per dag voor depressieve stoornis of gegeneraliseerde angststoornis waarvoor beperkte gegevens zijn (zie rubrieken 4.4 en 5.2). Leverfunctiestoornis Cymbalta mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis (zie de rubrieken 4.3 en 5.2). Nierfunctiestoornis Voor patiënten met lichte of matige nierdisfunctie (creatinineklaring 30 tot 80 ml/min) is geen doseringsaanpassing noodzakelijk. Cymbalta mag niet worden gebruikt door patiënten met ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min; zie rubriek 4.3). Pediatrische patiënten Duloxetine dient niet gebruikt te worden bij kinderen en jongeren tot 18 jaar voor de behandeling van depressieve stoornis vanwege zorgen op gebied van veiligheid en werkzaamheid (zie rubriek 4.4, 4.8 en 5.1). De veiligheid en werkzaamheid van duloxetine voor de behandeling van gegeneraliseerde angststoornis bij pediatrische patiënten van 7 - 17 jaar zijn niet vastgesteld. De huidige beschikbare data staan beschreven in de rubrieken 4.8, 5.1 en 5.2. De veiligheid en werkzaamheid van duloxetine voor de behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn zijn niet onderzocht. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Stopzetting van behandeling Plotseling stopzetten dient te worden vermeden. Bij stopzetting van de behandeling met Cymbalta dient de dosering over een periode van tenminste 1 tot 2 weken geleidelijk te worden afgebouwd om de kans op onthoudingsverschijnselen zo klein mogelijk te houden (zie rubriek 4.4 en 4.8). Indien niet tolereerbare symptomen optreden na een afname van de dosering of na stopzetting van de behandeling, kan overwogen worden om de laatst voorgeschreven dosering te hervatten. Vervolgens kan de arts doorgaan met verlagen van de dosering, echter in een langzamere mate. Wijze van toediening Voor oraal gebruik. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van Cymbalta met niet-selectieve, irreversibele monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers) is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.5). Een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis (zie rubriek 5.2). Cymbalta dient niet te worden gebruikt in combinatie met fluvoxamine, ciprofloxacine of enoxacine (d.w.z. krachtige CYP1A2-remmers) aangezien de combinatie leidt tot verhoogde plasmaconcentraties van duloxetine (zie rubriek 4.5). Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) (zie rubriek 4.4). Start van de behandeling met Cymbalta is gecontra-indiceerd bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie; dit zou tot een verhoogd risico op hypertensieve crisis bij deze patiënten kunnen leiden (zie rubriek 4.4 en 4.8). 4.8 Bijwerkingen a. Samenvatting van het veiligheidsprofiel De meest gemelde bijwerkingen bij patiënten behandeld met Cymbalta waren misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, slaperigheid, en duizeligheid. De meerderheid van de vaak voorkomende bijwerkingen waren echter licht tot matig, traden gewoonlijk op aan het begin van de behandeling en verdwenen meestal, ook al werd de behandeling voortgezet. b. Getabelleerde samenvatting van de bijwerkingen Tabel 1 beschrijft de bijwerkingen gezien uit spontane meldingen en in placebogecontroleerde klinische studies (samen een totaal van 9454 patiënten, 5703 op duloxetine en 3751 op placebo) bij depressie, gegeneraliseerde angststoornis en diabetische neuropathische pijn. Tabel 1: Bijwerkingen Geschatte frequenties: Zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1000), zeer zelden (< 1/10.000). Binnen elke frequentiegroep, worden de bijwerkingen weergegeven in afnemende mate van ernst.

O

p 100 vrouwen die een al dan niet volledige borstamputatie ondergaan na de diagnose van borstkanker, wordt meer dan 70% nadien volledig genezen verklaard. Dat is een succes. En toch zijn er van die patiënten nog te weinig die weten dat zo’n operatie perfect gevolgd kan worden door een borstreconstructie. Steven Colpaert is als plastisch chirurg borstkliniek AZ Monica in Antwerpen en als bestuurslid bij de RBSPS nauw betrokken bij de Belgische versie van de BRA-day. De naam – deels een woordspeling die naar de Engelse term voor bh verwijst natuurlijk – zegt exact wat het doel van zo’n dag is. Dr. Colpaert: “Op 21 oktober zijn wij voor het derde jaar op rij partner bij de organisatie van de Breast Reconstruction Awareness Day. De BRA-day is van oorsprong een Canadees initiatief uit 2011, maar inmiddels doen al 30 landen mee.”

JS2140N

Evangeliseren

Aandoeningen

En dat initiatief is nodig, horen we. Het doel is quasi evangeliserend: de goede boodschap verspreiden, en dat naar alle stakeholders: patiënten, huisartsen, specialisten. Dr. Colpaert: “Eigenlijk steunen we daarbij op drie pijlers. Enerzijds gaat het om bewustmaking: we willen patiënten informeren over de mogelijkheid van borstreconstructie. Ten tweede willen we informatie geven over de verschillende mogelijke ingrepen. En ten derde willen we met onze BRA-day de drempel naar borstreconstructie verlagen.” De ‘awareness’ blijkt nog altijd erg laag te zijn. En de drempel dus nog altijd veel te hoog. Dat heeft deels te maken met de ingesteldheid van de artsen die

Infecties en parasitaire aandoeningen Immuunsysteemaandoeningen Endocriene aandoeningen Voedings- en stofwisselingsstoornissen Psychische stoornissen

Zeer vaak

Vaak

Soms Laryngitis

Verminderde eetlust Hyperglykemie (vnl. gerapporteerd bij diabetische patiënten) Slapeloosheid, Suïcidale gedachten5,7, Agitatie, Verminderd Slaapstoornissen, Tandenlibido, Angstgevoe- knarsen, lens, Abnormaal Desoriëntatie, Apathie orgasme, Abnormale dromen Zenuwstelselaandoe- Hoofdpijn, Duizeligheid, Myoclonus, Acathisie7, Nervositeit, Stoornis in ningen Slaperigheid Lethargie, Tremor oplettendheid Verminderde Paresthesie smaak, Dyskinesie, Restless legs syndroom, Slechte kwaliteit van slaap Oogaandoeningen Wazig zien Mydriasis, Visuele stoornissen Duizeling, Oorpijn EvenwichtsorgaanTinnitus1 en ooraandoeningen

PUB08745_A4.indd 3


Zelden

Anafylactische reactie, Overgevoeligheidsstoornis Hypothyroïdisme Dehydratatie, Hyponatriëmie, SIADH6 Suïcidaal gedrag5,7, Manie, Hallucinaties, Agressie en boosheid4 Serotonine syndroom6, Convulsie1, Psychomotorische onrust6, Extrapyramidale symptomen6 Glaucoom

Aandoeningen

Vaak

Soms

Hartaandoeningen

Palpitaties

Bloedvataandoeningen

Bloeddrukverhoging3, Blozen

Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen MaagdarmstelseMisselijklaandoeningen heid, Droge mond

Geeuwen

Tachycardie, Supraventriculaire aritmie, hoofdzakelijk atriumfibrilleren Hypertensie3, 7, Perifere kou, Hypertensieve Orthostatische hypotensie2, crisis3,6 Flauwvallen2 Strak gevoel bij de keel, Neusbloeding

Lever- en galaandoeningen Huid- en onderhuidaandoeningen

Skeletspierstelselen bindweefselaandoeningen Nier- en urinewegaandoeningen Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Algemene aandoeningen en toedieningsplaastoornissen Onderzoeken

Zeer vaak

Zelden

Obstipatie, Diarree, Maagdarmbloedingen7, Gastro-enteritis, Buikpijn Overgeven, Dyspep- Oprisping, Gastritis, Dysfagie sie, Flatulentie Verhoogde leverenzymen (ALT, AST, alkaline fosfatase), Hepatitis3, Acute leverbeschadiging Overmatig zweten, Nachtelijk zweten, Urticaria, huiduitslag Contactdermitis, Koud zweet, Fotosensitiviteitreacties, Verhoogde neiging tot blauwe plekken Skeletspierpijn, Spiertrekkingen, SpierSpierspasmen, stijfheid Dysurie, Pollakisurie Urine retentie, Aarzeling om te plassen, Nachtelijk plassen, Polyuria, Verminderde urinestroom Erectiele disfunctie, Gynaecologische bloedingen, Ejaculatiestoornis, Menstruatie stoornis, Vertraagde ejaSeksuele disfunctie, Pijn aan culatie de testikels Vallen 8, Vermoeid- Pijn op de borst7, Vallen, heid Abnormaal gevoel, Koud aanvoelen Dorst, Rillingen, Malaise, Warm aanvoelen, Verstoring van het lopen Gewichtsafname Gewichtstoename, Verhoogd creatine fosfokinase in het bloed, Verhoogd kaliumgehalte in het bloed

Stomatitis, Ademgeur, Bloed in ontlasting Leverfalen6, Geelzucht6 Stevens-Johnson Syndroom6, Angioneurotisch oedeem6 Trismus Abnormale urinegeur Menopausale symptomen, Galactorroe, Hyperprolactinemie

Bloedcholesterol verhoogd

Gevallen van convulsies en gevallen van tinnitus zijn ook gemeld na stopzetten van de behandeling. 2 Gevallen van orthostatische hypotensie en flauwvallen zijn met name gemeld aan het begin van de behandeling. 3 Zie rubriek 4.4. 4 Gevallen van agressie en boosheid zijn voornamelijk gemeld in het begin van de behandeling of na het stopzetten van de behandeling. 5 Gevallen van suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag zijn gemeld tijdens de behandeling met duloxetine en net na het stopzetten van de behandeling (zie rubriek 4.4). 6 Geschatte frequentie van bijwerkingen, gerapporteerd na het op de markt komen, niet waargenomen in placebogecontroleerde klinische onderzoeken. 7 Niet statistisch significant verschillend van placebo. 8 Vallen kwam vaker voor bij ouderen (≥65 jaar) c. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Wanneer gestopt wordt met duloxetine (met name bij abrupt stoppen) leidt dit vaak tot onthoudingsverschijnselen. Duizeligheid, gevoelsstoornissen (inbegrepen paresthesie of elektrische-schokachtige sensaties, in het bijzonder in het hoofd), slaapstoornissen (inbegrepen slapeloosheid en diepe dromen), vermoeidheid, slaperigheid, agitatie of angst, misselijkheid en/of overgeven, tremor, hoofdpijn, myalgie, overgevoeligheid, diarree, abnormale zweetafscheiding en duizeligheid zijn de meest gemelde reacties. In het algemeen geldt voor SSRI’s en SNRI’s dat deze symptomen mild tot matig en zelfbeperkend zijn, hoewel ze bij sommige patiënten ernstig en/of langdurig zijn. Daarom wordt geadviseerd om, wanneer duloxetine behandeling niet langer nodig is, geleidelijk aan te stoppen door de dosering langzaam af te bouwen (zie de rubrieken 4.2 en 4.4). In de 12 weken acute fase van drie klinische studies met duloxetine bij patiënten met diabetische neuropathische pijn, werden kleine maar statistisch significante verhogingen waargenomen van de nuchtere bloedglucose bij patiënten behandeld met duloxetine. HbA1c was stabiel bij zowel de duloxetine behandelde als de placebo behandelde patiënten. In de verlengde fase, welke tot 52 weken duurde, was er een toename van het HbA1c in zowel de duloxetine als de routine groep, maar de gemiddelde toename was 0,3 % groter in de duloxetine behandelde groep. Er was ook een kleine toename van de nuchtere bloedglucose waarde en het totale cholesterol in de duloxetine behandelde groep terwijl deze labwaarden een kleine daling lieten zien in de routine groep. De gecorrigeerde hartslag QT-interval bij met duloxetine behandelde patiënten verschilde niet van die bij met placebo behandelde patiënten. Er werden geen klinische significante verschillen waargenomen voor QT, PR, QRS of QTcB metingen tussen duloxetine en placebo behandelde patiënten. d. Pediatrische patiënten In klinische onderzoeken werden in totaal 509 pediatrische patiënten van 7 tot 17 jaar met depressieve stoornis en 241 pediatrische patiënten van 7 tot 17 jaar met gegeneraliseerde angststoornis behandeld met duloxetine. In het algemeen was het bijwerkingenprofiel van duloxetine bij kinderen en jongeren gelijk aan wat gezien werd bij volwassenen. In totaal 467 pediatrische patiënten, in klinische onderzoeken in het begin gerandomiseerd op duloxetine, namen gemiddeld 0,1 kg in gewicht af in 10 weken, vergeleken met een gemiddelde toename van 0,9 kg bij 353 placebo-behandelde patiënten. Vervolgens neigden de patiënten over de vervolgperiode van 4 tot 6 maanden gemiddeld naar herstel naar hun te verwachten uitgangsgewichtspercentiel; dit percentiel is gebaseerd op bevolkingsgegevens van kinderen en jongeren met overeenkomende leeftijd en geslacht. Bij met duloxetine behandelde pediatrische patiënten werd in onderzoeken tot 9 maanden een overall gemiddelde afname van 1% in lengtepercentiel waargenomen (een afname van 2% bij kinderen van 7 -11 jaar en een toename van 0,3% bij jongeren van 12 – 17 jaar) (zie rubriek 4.4). Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden iva het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsprodukten, Afdeling Vigilantie, Eurostation II, Victor Hortaplein 40/40, B-1060 Brussel (www.fagg.be of [email protected], of via de “Direction de la Santé”, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny, Allée Marconi, L- 2120 Luxembourg (http:// www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html). 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen In de capsule: Hypromellose, Hypromellose, Acetaat Succinaat, Sacharose, Suikerbolletjes, Talk, Titaniumdioxide (E171), Triëthylcitraat, Capsule-omhulsel: 30 mg: Gelatine, Natriumlaurylsulfaat, Titaniumdioxide (E171), Indigokarmijn (E132), Eetbare groene inkt, Eetbare groene inkt bevat: Zwart ijzeroxide - synthetisch (E172), Geel ijzeroxide - synthetisch (E172), Propyleenglycol, Schellak Capsule-omhulsel: 60 mg: Gelatine, Natriumlaurylsulfaat, Titaniumdioxide (E171), Indigokarmijn (E132), Geel ijzeroxide (E172), Eetbare witte inkt, Eetbare witte inkt bevat: Titaniumdioxide (E171), Propyleenglycol, Schellak, Povidon. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nederland. 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/04/296/001- EU/1/04/296/006 - EU/1/04/296/009 - EU/1/04/296/002 - EU/1/04/296/003 - EU/1/04/296/004 - EU/1/04/296/005 EU/1/04/296/007 - EU/1/04/296/008 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 17 december 2004 Datum van laatste verlenging: 24 juni 2009 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST : 06/2014 AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu). 1

09/02/15 14:59

www.despecialist.eu

W

bij borstchirurgie betrokken zijn, zoals borstchirurg en gynaecoloog: hun focus ligt vooral op genezing, en minder op wat na de ingreep kan komen. Borstreconstructie is nochtans een pak makkelijker geworden de laatste jaren. Dr. Colpaert: “De technieken zijn enorm geevolueerd. Zo wordt met eigen weefsel en niet langer met implantaten gewerkt. Dankzij het werken met perforatorflaps wordt er vandaag veel minder schade aan het lichaam toegebracht. Kortom: de resultaten zijn vandaag beter, mooier en langduriger.”

NI EU

ed

I 11

son

Vooruitgang Dankzij het werken met perforatorflaps wordt er vandaag veel minder schade aan het lichaam toegebracht

De laatste jaren heeft borstreconstructie dan ook veel vooruitgang geboekt. De bewustwording stijgt mee met die positieve trend. Informatie is een noodzaak. Patiënten die met borstkanker geconfronteerd worden, zitten met veel vragen. Colpaert verwijst naar zijn eigen praktijk: “Als we over reconstructie praten, vragen veel patiënten naar mogelijke implicaties op hun genezingsproces. Borstreconstructie leidt niet tot een verlaging van de levensverwachting. Integendeel: ze zorgt ervoor dat patiënten

Cymbalta® 30mg x 7 Cymbalta® 30mg x 28 Cymbalta® 60mg x 28 Cymbalta® 60mg x 98

p.p. 8,84 € Niet terugbetaald p.p. 29,35 € Terugbetaald in cat. B p.p. 42,94 € Terugbetaald in cat. B p.p. 106,91 € Terugbetaald in cat. B

HET GAMMA BREIDT UIT !

Niet elke patiënt bij een borstoperatie komt in aanmerking voor een reconstructie. Steven Colpaert somt de twee voorwaarden op: “De patiënt moet een lange narcose kunnen verdragen. Een reconstructie met eigen weefsel kan leiden tot narcoses van zeven tot acht uur. Bovendien moeten we een goede prognose hebben qua totale overlevingskansen.” Een inschatting van iemands prognose wordt typisch gemaakt in het Moc. Waarmee trouwens meteen het belang wordt aangetoond van de multidisciplinariteit bij dit soort van ingrepen.

Praktisch

Cymbalta® 60mg x 98 capsules Cymbalta® 30mg x 28 capsules

ch

zich nadien zowel fysiek als psychisch beter voelen. Als iemand een stuk van zijn kaak moet laten wegnemen, wordt het als evident beschouwd dat op die operatie een reconstructie volgt. Wel, bij borstamputatie zou een reconstructie ook automatisch besproken moeten worden. De plastisch chirurg is een onmisbare partner bij een state-of-the-artbehandeling van borstkanker.”

21 oktober, BRA-day met infosessies en lezingen van 30 borstklinieken voor patienten, huisartsen en specialisten. ❚ Meer info: www.rbsps.org

aer-

Aart De Zitter

98 c apsu Voor delig les

rol

‘Erelonen niet meer van deze tijd’

uw p er vo atiën or ten

vallen 3 Zie of na ns de entie ische (≥65 brupt hesie sheid dpijn, es. In ze bij deling .2 en pathise bij ehanel de roep. e bertslag nten. n dul 509 7 jaar l van nten, in 10 gens wachn met eken % bij g van en te orden en iva Victor on de ttp:// Lijst Talk, oxide 172), mlauwitte VOOR NUM/006 05 N DE ging: el dat op de

D

e huidige manier van borstreconstructie, met perforatorflaps, heeft

als Riziv-nomenclatuur 252 582 K750. Dat komt neer op zo’n 1.500 euro voor een zeer complexe

Cym b 30m alta ® Teve g ns te x 28 rug

microvasculaire ingreep die 7 tot 8 uur duurt en een heel team vergt. De plastisch chirurgen pleiten dan ook al langer voor een aanpassing van hun erelonen voor

in ca b tego etaald rie B

borstreconstructies. Colpaert: “Als we deze ingreep vergelijken met andere chirurgische ingrepen, dan zou de kostprijs tot tweemaal, zelfs driemaal hoger moeten liggen.’ Het Riziv heeft alvast oren

Behandeling van depressieve stoornis. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. PUB08745_A4.indd 4

www.despecialist.eu

ELB/CYM/Jan/2015/0023 - March 2015

Beschikbaar sinds 1 maart 2015

naar de vraag, en stelde in de medicomutakkoorden van 2013 al een verhoging met 50% voor. Inmiddels lopen onderhandelingen, gebaseerd op een lijvig rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (zie vorige editie van De Specialist).

09/02/15 14:59


12

I Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek Bijwerkingen voor het rapporteren van bijwerkingen. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Procoralan 5 mg – Procoralan 7,5 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Procoralan 5 mg: Een filmomhulde tablet bevat 5 mg ivabradine (gelijk aan 5,390 mg ivabradine als hydrochloride). Hulpstof met bekend effect: 63,91 mg lactosemonohydraat. Procoralan 7,5 mg: Een filmomhulde tablet bevat 7,5 mg ivabradine (gelijk aan 8,085 mg ivabradine als hydrochloride). Hulpstof met bekend effect: 61,215 mg lactosemonohydraat. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie de Samenvatting van de productkenmerken. FARMACEUTISCHE VORM: Procoralan 5 mg: Filmomhulde tablet. Zalmkleurige, langwerpige, filmomhulde tablet, met aan beide zijden een breukstreep, met “5” op één kant en op de andere kant. De tablet kan worden verdeeld in gelijke doses. Procoralan 7,5 mg: Filmomhulde tablet. Zalmkleurige, driehoekige, filmomhulde tablet met “7,5” op één kant en op de andere kant. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris: Ivabradine is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris bij volwassenen met coronaire hartziekte die een normaal sinusritme hebben en een hartfrequentie ≥ 70 spm. Ivabradine is geïndiceerd voor gebruik: - bij volwassenen die intolerant zijn of een contra-indicatie hebben voor bètablokkers - of in combinatie met bètablokkers bij patiënten die met een optimale bètablokkerdosis onvoldoende onder controle zijn. Behandeling van chronisch hartfalen: Ivabradine is geïndiceerd bij chronisch hartfalen NYHA-klasse II tot IV met systolische disfunctie, bij patiënten in sinusritme en bij wie de hartfrequentie ≥ 75 spm is, in combinatie met standaardbehandeling, inclusief behandeling met bètablokkers, of wanneer behandeling met bètablokkers is gecontra-indiceerd of niet wordt getolereerd. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: Dosering: Voor de verschillende doseringen zijn filmomhulde tabletten met 5 mg en 7,5 mg ivabradine verkrijgbaar. Symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris: Het wordt aanbevolen om de beslissing om de behandeling te starten, dan wel de dosis te titreren, te nemen in aanwezigheid van voorzieningen voor het serieel meten van de hartfrequentie, voor het opnemen van het ECG of voor ambulante 24-uurs monitoring. De startdosis ivabradine mag niet hoger zijn dan 5 mg tweemaal daags in patiënten jonger dan 75 jaar. Na drie tot vier weken behandeling, als de patiënt nog steeds symptomen vertoont, als de startdosis goed wordt verdragen en als de hartfrequentie in rust boven 60 spm blijft, kan de dosering worden verhoogd naar de volgend hogere dosering bij patiënten die tweemaal daags 2,5 mg of tweemaal daags 5 mg gebruiken. De onderhoudsdosering mag niet hoger zijn dan 7,5 mg tweemaal daags. Als er geen verbetering optreedt in de symptomen van angina binnen 3 maanden na de start van de therapie, moet de behandeling met ivabradine worden gestaakt. Voorts moet staken van de behandeling worden overwogen als er slechts een beperkte symptomatische respons optreedt en wanneer er geen klinisch relevante afname van de hartfrequentie in rust optreedt binnen 3 maanden. Als tijdens de behandeling de hartfrequentie daalt tot onder 50 slagen per minuut (spm) in rust of de patiënt symptomen ervaart die verband houden met bradycardie zoals duizeligheid, vermoeidheid of hypotensie, dient de dosering naar beneden worden getitreerd inclusief de laagste dosis van 2,5 mg tweemaal daags (een halve 5 mg tablet tweemaal daags). Na de vermindering van de dosis dient de hartfrequentie te worden gemonitord. De behandeling dient te worden gestopt als de hartfrequentie onder 50 spm blijft of de symptomen van bradycardie voortduren ondanks de vermindering van de dosis. Behandeling van chronisch hartfalen: De behandeling dient alleen te worden geïnitieerd bij een patiënt met stabiel hartfalen. Het is raadzaam dat de behandelend arts ervaring heeft met de behandeling van chronisch hartfalen. De gewoonlijk aanbevolen aanvangsdosis ivabradine is tweemaal daags 5 mg. Na een behandelingsduur van twee weken kan de dosis worden verhoogd tot tweemaal daags 7,5 mg wanneer de hartfrequentie in rust voortdurend boven de 60 spm is of worden verlaagd tot tweemaal daags 2,5 mg (tweemaal daags een halve tablet van 5 mg) wanneer de hartfrequentie in rust voortdurend onder de 50 spm is of bij symptomen in verband met bradycardie zoals duizeligheid, vermoeidheid of hypotensie. Wanneer de hartfrequentie tussen de 50 en 60 spm is, dient de dosis van tweemaal daags 5 mg te worden gehandhaafd. Wanneer tijdens de behandeling de hartfrequentie voortdurend daalt tot onder de 50 slagen per minuut (spm) in rust, of de patiënt symptomen in verband met bradycardie ondervindt, moet de dosis tot de volgende lagere dosis worden getitreerd bij patiënten die tweemaal daags 7,5 mg of tweemaal daags 5 mg krijgen. Wanneer de hartfrequentie voortdurend stijgt tot boven de 60 slagen per minuut in rust, kan de dosis tot de volgende hogere dosis worden getitreerd bij patiënten die tweemaal daags 2,5 mg of tweemaal daags 5 mg krijgen. Wanneer de hartfrequentie lager blijft dan 50 spm of symptomen van bradycardie aanhouden, moet de behandeling worden gestaakt. Speciale populatie: Ouderen: Bij patiënten van 75 jaar of ouder dient, indien noodzakelijk, voordat men titreert naar hogere doseringen een lagere startdosis te worden overwogen (2,5 mg tweemaal daags, d.w.z. een halve 5 mg tablet tweemaal daags). Patiënten met nierfunctiestoornis: Er is geen aanpassing van de dosering nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie en creatinineklaring boven 15 ml/min. Er zijn geen gegevens beschikbaar van patiënten met creatinineklaring onder 15 ml/min. Ivabradine dient daarom voorzichtig gebruikt te worden bij deze populatie. Patiënten met leverfunctiestoornis: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte leverfunctiestoornis. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van ivabradine bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis. Ivabradine is gecontra-indiceerd voor gebruik bij patiënten met een ernstige leverinsufficiëntie, omdat dit niet is onderzocht in deze populatie en een grote toename van totale blootstelling wordt verwacht. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van ivabradine voor de behandeling van chronisch hartfalen bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Beschikbare gegevens worden in rubrieken 5.1 en 5.2 beschreven, maar er kan geen doseringsadvies worden gegeven. Wijze van toediening: Tabletten dienen tweemaal daags oraal te worden ingenomen, d.w.z. één keer ‘s morgens en één keer ‘s avonds tijdens de maaltijd. CONTRA-INDICATIES: - Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen - Hartfrequentie in rust lager dan 70 slagen per minuut vóór behandeling - Cardiogene shock - Acuut myocard infarct - Ernstige hypotensie (< 90/50 mmHg) - Ernstige leverinsufficiëntie - Sick sinus syndroom - Sino-atriaal blok - Instabiel of acuut hartfalen - Pacemakerafhankelijkheid (hartfrequentie uitsluitend bepaald door de pacemaker) - Instabiele angina pectoris - 3e graads AV-blok - Combinatie met sterke cytochroom P450 3A4-remmers zoals azol-antischimmelmiddelen (ketoconazol, itraconazol), macrolide antibiotica (claritromycine, erytromycine oraal, josamycine, telitromycine), HIVproteaseremmers (nelfinavir, ritonavir) en nefazodon – Combinatie met verapamil of diltiazem welke matige CYP3A4-remmers zijn die de hartfrequentie kunnen doen afnemen - Zwangerschap, borstvoeding en vrouwen die zwanger kunnen worden en niet de juiste anticonceptiemaatregelen gebruiken. BIJZONDER WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK#: Bijzondere waarschuwingen: Ivabradine is uitsluitend geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris omdat ivabradine geen gunstig effect heeft op cardiovasculaire resultaten. Seriële meting van de hartfrequentie, opname van het ECG of ambulante 24-uurs monitoring moeten overwogen worden: - voorafgaand aan het starten van de behandeling – of als een verandering van posologie beschouwd wordt. Cardiale aritmieën: Ivabradine wordt niet aanbevolen bij patiënten met atriumfibrilleren of andere cardiale aritmieën die de functie van de sinusknoop verstoren. Geadviseerd wordt om patiënten die met ivabradine worden behandeld regelmatig klinisch te controleren op het voorkomen van atriumfibrilleren. In patiënten die worden behandeld met ivabradine is sprake van een toegenomen risico op atriumfibrilleren. Wanneer atriumfibrilleren zich voordoet, moet de verhouding tussen de voordelen en de risico’s van het

voortzetten van de ivabradine behandeling zorgvuldig worden heroverwogen. Patiënten met chronisch hartfalen met intraventriculaire geleidingsstoornissen en ventriculaire dissynchronie dienen nauwlettend te worden gemonitord. 2e graads AV-blok: ivabradine wordt niet aanbevolen. Bradycardie: Ivabradine dient niet geïnitieerd te worden bij patiënten met een rusthartfrequentie die voor behandeling lager is dan 70 slagen per minuut. Als tijdens de behandeling de rusthartfrequentie voortdurend daalt tot onder 50 spm of de patiënt symptomen ervaart die verband houden met bradycardie dient de dosering naar beneden te worden getitreerd of de behandeling te worden gestopt als de hartfrequentie onder 50 spm blijft of de symptomen van bradycardie voortduren. Combinatie met calciumkanaalblokkers die de hartfrequentie verlagen (bijv. verapamil of diltiazem): het gebruik is gecontra-indiceerd. Bij patiënten met hartfalen met NYHA functionele classificatie IV: het gebruik van ivabradine dient voorzichtig te zijn. Beroerte: Het gebruik van ivabradine wordt niet aanbevolen onmiddellijk na een beroerte. Gezichtsfunctie: Men dient voorzichtig te zijn bij patiënten met retinitis pigmentosa. Voorzorgen bij gebruik: Patiënten met hypotensie: ivabradine dient bij deze patiënten met voorzichtigheid te worden gebruikt. Atriumfibrilleren - Cardiale aritmieën: een niet urgente DC-cardioversie dient te worden overwogen 24 uur na de laatste dosis ivabradine. Gebruik bij patiënten met aangeboren QTsyndroom of die behandeld worden met QT-verlengende geneesmiddelen: Het gebruik van ivabradine dient vermeden te worden. Patiënten met hypertensie die aanpassingen van bloeddrukbehandeling nodig hebben: de bloeddruk dient te worden gecontroleerd. Hulpstoffen: de tabletten bevatten lactose. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE#: Contra-indicatie voor gelijktijdig gebruik: krachtige CYP3A4remmers, matige CYP3A4-remmers (verapamil en diltiazem). Gelijktijdig gebruik niet aanbevolen: Pompelmoessap, QT-verlengende geneesmiddelen,. Gelijktijdig gebruik met voorzorgsmaatregelen: Kaliumsparende diuretica (thiazidediuretica en lisdiuretica), andere matige CYP3A4-remmers, CYP3A4-inductoren. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING#: gecontra-indiceerd. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN#: men dient rekening te houden met mogelijke voorbijgaande lichtverschijnselen. BIJWERKINGEN: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: Ivabradine is onderzocht in klinische onderzoeken waarin bijna 45 000 deelnemers betrokken waren. De bijwerkingen die het vaakst voorkomen bij ivabradine, lichtverschijnselen (fosfenen) en bradycardie, zijn dosisafhankelijk en houden verband met het farmacologisch effect van het geneesmiddel. Lijst van bijwerkingen: De volgende bijwerkingen zijn gemeld tijdens klinische onderzoeken en zijn volgens de volgende frequentie gerangschikt: zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100 tot <1/10); soms (≥1/1.000 tot <1/100); zelden (≥1/10.000 tot <1/1.000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Soms: Eosinofilie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Soms: Hyperurikemie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: - Hoofdpijn, in het algemeen tijdens de eerste maand van de behandeling - Duizeligheid, mogelijk verband houdend met bradycardie. Soms*: Syncope, mogelijk verband houdend met bradycardie. Oogaandoeningen: Zeer vaak: Lichtverschijnselen (fosfenen). Vaak: Wazig zien. Soms*: - Diplopia - Verstoord gezichtsvermogen. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: Vertigo. Hartaandoeningen: Vaak: - Bradycardie - 1e graads AV-blok (ECG verlengd PQ-interval) - Ventriculaire extrasystolen - Atriumfibrilleren. Soms: Palpitaties, supraventriculaire extrasystolen. Zeer zelden: - 2e graads AV-blok, 3e graads AV-blok – Sicksinussyndroom. Bloedvataandoeningen: Vaak: Ongecontroleerde bloeddruk. Soms*: Hypotensie, mogelijk verband houdend met bradycardie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: Dyspnoe. Maagdarmstelselaandoeningen: Soms: Misselijkheid – Obstipatie – Diarree - Abdominale pijn*. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms*: - Angio-oedeem – Rash. Zelden*: - Erytheem – Pruritus – Urticaria. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: Spierkrampen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms*: - Asthenie, mogelijk verband houdend met bradycardie - Vermoeidheid, mogelijk verband houdend met bradycardie. Zelden*: Malaise, mogelijk verband houdend met bradycardie. Onderzoeken: Soms: - Verhoogde creatinine in het bloed - ECG verlengd QT-interval. *Frequentie berekend uit klinisch onderzoek naar geconstateerde bijwerkingen van spontane rapportage. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Waarnemen van lichtverschijnselen (fosfenen) werden gemeld door 14,5% van de patiënten, beschreven als een voorbijgaande verhoogde helderheid in een beperkt gedeelte van het gezichtsveld. Ze worden gewoonlijk veroorzaakt door plotselinge variaties in lichtintensiteit. Fosfenen kunnen ook worden beschreven als een halo, beelddecompositie (stroboscopische of caleidoscopische effecten), gekleurde felle lichten of meerdere beelden (retinale nawerking). Fosfenen beginnen in het algemeen in de eerste twee maanden van behandeling waarna zij herhaalde malen kunnen voorkomen. Fosfenen werden in het algemeen gemeld als zijnde van een lichte tot matige intensiteit. Alle fosfenen verdwenen tijdens of na de behandeling, de meerderheid (77,5%) ervan verdween tijdens de behandeling. Minder dan 1% van de patiënten paste zijn dagelijks leefpatroon aan of stopte met de behandeling in verband met fosfenen. Bradycardie werd gemeld door 3,3% van de patiënten vooral in de eerste 2 tot 3 maanden van het begin van de behandeling. 0,5% van de patiënten had last van een ernstige bradycardie onder of gelijk aan 40 spm. In de SIGNIFY-studie werd atriumfibrilleren waargenomen in 5,3% van de patiënten die werden behandeld met ivabradine vergeleken met 3,8% in de placebogroep. In een gecombineerde analyse van alle fase II/III dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische onderzoeken met een duur van ten minste 3 maanden en waarin meer dan 40.000 patiënten waren geïncludeerd, was de incidentie van atriumfibrilleren 4,86% in de met ivabradine behandelde patiënten vergeleken met 4,08% in de controlegroep, hetgeen overeenkomt met een hazard ratio van 1,26, 95% CI [1,15 – 1,39]. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie - EUROSTATION II - Victor Hortaplein, 40/40 - B-1060 Brussel - Website: www.fagg.be - E-mail: [email protected] – Luxemburg: Direction de la Santé - Division de la Pharmacie et des Médicaments - Villa Louvigny-Allee Marconi-L-2120 Luxembourg - Website: http:www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/ index.html OVERDOSERING#. FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN#: Ivabradine is een puur hartfrequentie verlagend middel, dat werkt via selectieve en specifieke remming van de cardiale pacemaker If-stroom, welke de spontane diastolische depolarisatie in de sinusknoop en de hartfrequentie bepaalt. De belangrijkste farmacodynamische eigenschap van ivabradine bij mensen is een specifiek dosisafhankelijke verlaging van de hartfrequentie. VERPAKKING#: Aluminium/PVC blisterverpakkingen verpakt in kartonnen doosjes. Verpakkingsgrootte: Kalenderverpakkingen bevatten 56 filmomhulde tabletten. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Les Laboratoires Servier - 50, rue Carnot - 92284 Suresnes cedex – Frankrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Procoralan 5 mg: EU/1/05/316/001-007 - Procoralan 7,5 mg: EU/1/05/316/008-014. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 03/2015. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu). VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN VERBONDEN AAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EN HET GEBRUIK: Aan medisch voorschrift onderworpen geneesmiddel. # Voor een volledige informatie, gelieve de SPK te raadplegen.

BN 15 PA C2 SB PR SP 03 – Goedkeuringsdatum van de medische informatie: 02/04/2015


www.despecialist.eu

I 13 1

INNAME ’S MORGENS

Procoralan 1

INNAME ’S AVONDS

Prijs geldig vanaf 01/01/2014: 5 mg, 56 tab.: € 54,33 7,5 mg, 56 tab.: € 54,33

®

Ivabradine

Vermindert de hospitalisaties1,2,3,5 Aan bevol en 1,3 Verbetert het overleven ESC Verbetert de symptomen1,2,3,4,6

2

bij chronische hartinsufficiëntie

1 Samenvatting van de productkenmerken van Procoralan 2 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012; 14 (8): 803-869 3 Swedberg et al. Lancet 2010; 376: 875-885 4 Ekman et al. Eur Heart J 2011; 32: 2395-2404 5 Borer et al. Eur Heart J 2012; 33: 2813-2820 6 Volterrani et al. Int J Cardiol 2011; 151: 218-224

www.despecialist.eu


14

I

ZIEKENHUISNIEUWS

❚ AZ GROENINGE KORTRIJK ■

Expert Karolinska Hospital stuwt stroke unit naar de top In zijn vernieuwde stroke unit behandelde AZ Groeninge al een 60-tal patiënten met de modernste techniek. Dat zou de maatschappij ruwweg een besparing opleveren van een klein miljoen euro. Stuwende kracht achter de vernieuwing is wereldautoriteit prof. dr. Tommy Andersson (Karolinska Hospital Stockholm), ruim een jaar geleden aangetrokken als absolute topman voor endovasculaire cerebrale interventies.

T

ijdens een stroke training voor radiologen en neurologen in Zweden nodigden de artsen van AZ Groeninge de gereputeerde professor uit naar Kortrijk. Na een bezoek aan het Kortrijkse ziekenhuis en kennismaking met het pluridisciplinaire stroke team (neurologen, neurochirurgen, radiologen, spoedartsen, paramedici…) was Andersson enthousiast om samen de stroke unit naar het hoogste niveau te brengen. De expert introduceerde er niet alleen de techniek van de trombectomie, maar legde tegelijk de lat nog een stuk hoger voor processen en organisatie. Nieuw in de pluridisciplinaire aanpak is dus dat nu via trombectomie (de verwijdering van een bloedklonter in de hersenen via de bloedvaten) interventionele strokebehandeling aangeboden wordt. Recente wetenschappelijke studies bewijzen de betere resultaten van de trombectomie in vergelijking met intraveneuze trombolyse in specifieke gevallen. In één ruk werd ook geïnvesteerd in een modern uitgeruste zaal voor neuro-interventies. Daarnaast komt op de nieuwe campus Kennedylaan een splinternieuwe zaal met de modernste apparatuur.

JS2145N

De neurochirurg en neuroradioloog Andersson vormt een prima tandem met dr. Olivier François, die kan bogen op 10 jaar ervaring in neuro-interventionele radiologie. Sinds kort wordt dit duo versterkt met dr. Tom Dewaele die bij hen zijn skills verfijnt. Met al die inspanningen plaatst AZ Groeninge zich bij de meest geavanceerde instellingen in de aanpak van CVA. Met de komst van de interventioneel radiologen trekt Kortrijk ook veel meer ingrepen aan op neuro-endovasculair vlak, zoals de behandeling van aneurysma’s en arterioveneuze malformaties in de hersenen.

om de gemiddelde door-to-needle time rond het halfuur te houden. Ook de door-to-puncture time beperken we tot het minimum.” Dr. Tom Dewaele: “We zien patiënten terug na drie maanden om hun herstel te evalueren op basis van de mRS-score. De beste patiënten met een score van 0 (geen restsymptomen) tot 2 (restsymptomen met lichte afhankelijkheid) kunnen in grote mate onafhankelijk functioneren. Uiteraard is het onze betrachting om de meesten in die categorie te laten vallen.”

Reken uit uw gezondheidswinst Inmiddels werden al zo’n 150 trombectomieën uitgevoerd in West-Vlaanderen met vrij opvallende effecten zoals het vermijden van halfzijdige verlammingen. Gezondheidseconomen berekenden dat een CVA-patiënt die goed herstelt, de maatschappij gemiddeld meer dan 15.000 euro per jaar kost. Die kosten kunnen in de eerste jaren na het CVA of bij slecht herstel zelfs veel hoger oplopen, tot zo’n 80.000 euro per jaar. Volgens (bepaalde) statistieken herstelt een kwart van de patiënten beter dan vroeger het geval zou zijn geweest.

AZ Groeninge zelf stond in voor een 60tal trombectomieën het voorbije jaar. Volgens prof. dr. Andersson meet Kortrijk zich qua interventietijd voor CVA’s nu al met de beste ziekenhuizen ter wereld. Dat kan alleen maar door een fantastische samenwerking tussen spoedartsen, neurologen, radiologen, anesthesisten en neurochirurgen. “We slaagden erin De Specialist 15-17 ❚ 21 oktober 2015

Per patiënt dus tot 65.000 euro minder kosten voor de maatschappij, x 15 voor AZ Groeninge alleen al: een klein miljoen euro, niet slecht. Kortrijk wordt een centre of excellence? Dr. Olivier François: “De implementatie van de wetgeving met betrekking tot de erkenningscriteria van de strokecentra is in aantocht. De overheid streeft ernaar de expertise te concentreren in een beperkt aantal centra verspreid over het land. Die centra zullen in netwerken samenwerken met verschillende regionale ziekenhuizen. Momenteel wordt de trombectomiebehandeling nog niet terugbetaald en valt ze ten laste van het ziekenhuis. Ik hoop dat met de erkenning van de strokecentra ook de terugbetaling van de behandeling en van het gebruikte materiaal er snel komt.” Professor Andersson introduceerde ook de stroketelefoon: een apart nummer waarop de omliggende ziekenhuizen de Kortrijkse equipe dag en nacht kunnen bereiken voor overleg. Zo kan men snel beslissen of een patiënt ter plaatse dan wel in Kortrijk moet worden behandeld. Prof. dr. Tommy Andersson: “Patiënten met een beroerte worden sowieso het best eerst naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gevoerd, dat een CT-angioscan van de hersenbloedvaten kan nemen en trombolyse kan opstarten. Bij aanwezigheid van een klonter en als blijkt na overleg met de interventioneel radiologen van AZ Groeninge dat een trom-

P

rof. Andersson was jaren voorzitter van de Zweedse vereniging voor neuroradiologie en is ook voorzitter van het Zweedse nationaal kwaliteitsregister EVAS (endovasculaire therapie CVA). Hij is een veelgevraagd spreker op internationale congressen en geeft geregeld intensieve cursussen aan medisch specialisten over heel Europa. Tot slot is hij stagemeester voor artsen in opleiding. Prof. Andersson deelt zijn tijd nu tussen Stockholm en Kortrijk. “Mijn gedeelde activiteiten zorgen voor een win-winsituatie. Dat kan gaan om een samenwerking voor zowel klinisch werk als voor onderzoek, met uitwisseling van medewerkers, toegang tot een instant communicatieplatform voor de bespreking van moeilijke patiëntendossiers, gemeenschappelijk onderzoeksprojecten…”

D

e stroke unit van AZ Groeninge beschikt over zes bedden waar alle vitale functies continu worden opgevolgd: ademhaling, bloeddruk, polsslag, neurologische parameters (bewustzijn, reflexen…). Al direct bij de opname van een patiënt, na het uitvoeren van een CT-scan, kan het stroke team intraveneuze trombolyse opstarten. Op dat moment wordt ook een CT-angio genomen om te kijken of er een occlusie is van een groot bloedvat. Dan wordt beslist of hij in aanmerking komt voor trombectomie, vervolgens naar de angiozaal gaat en

bectomie aangewezen is, kan de patiënt zo snel mogelijk overgebracht worden naar Kortrijk. Logistiek betekent dat een enorme inspanning. 24/7 is er een wachtdienst van zowel gespecialiseerde artsen als verpleegkundigen. Naast kennisdeling met mijn collega’s-interventioneel radiologen focusten we immers ook op de opleiding van verpleegkundigen. Een ervaren trombectomieverpleegkundige uit Zweden kwam enkele dagen naar Kortrijk om de verpleegkundigen hier de knepen van het vak te leren.”

Time is brain Dr. Dirk Peeters, neuroloog: “Met de nieuwe behandelmogelijkheden is het belangrijk dat de bevolking de verschijnselen van een CVA herkent zodat de patiënt zo snel mogelijk de gepaste zorg krijgt. Daarom hebben sensibiliseringscampagnes naar de bevolking van de Kortrijkse regio hun plaats in ons beleid.” ❚

Van links naar rechts: dr. Dewaele, dr. François, dr. Andersson.

Pascal Selleslagh www.despecialist.eu

I 15

“De patiëntenresultaten lijken vergelijkbaar met die in Stockholm, wat bewijst dat het systeem hier erg goed werkt. Samen met de dienst neurologie hebben we een register voor CVA-patiënten opgezet, vergelijkbaar met het Zweedse kwaliteitsregister EVAS. Op basis van die gegevens kunnen we onze procedures verder verfijnen.”

na de procedure naar de stroke unit, of onmiddellijk naar de stroke unit. Het revalidatieparcours van de patiënt start onmiddellijk nadien. Dat alles is maar mogelijk als de patiënt op tijd op de spoedopname komt. De Belgische overheid zou 3 miljoen euro investeren in trombectomie. Volgens schattingen zullen er ongeveer 1.000-1.500 trombectomieën uitgevoerd worden in België. Dat aantal zal toenemen met de vergrijzing van de bevolking.

Europese Erkenning ‘Borstkliniek Voorkempen’ De Borstkliniek Voorkempen wordt Europees erkend, een bekroning voor de samenwerking tussen AZ Klina en AZ Sint Jozef Malle.

“W

e zijn heel fier dat onze samenwerking officieel erkend werd door Eusoma, de Europese vereniging tegen Borstkanker”, aldus dr. Didier Verhoeven, coördinator Borstkliniek Voorkempen (www.breastcentrescertification.com). “Het betreft wereldwijd de meest veeleisende erkenning voor borstklinieken. Slechts vijf Belgische centra kregen deze accreditatie. We zijn zelfs het eerste samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen. We geloven ook echt dat transmurale en regionale netwerking een meerwaarde biedt voor de vrouw met borstkanker. Europa steunt openlijk dit model.” De ‘Borstkliniek Voorkempen’ startte in 2007 als een officieel erkend samenwerkingsverband tussen AZ Klina in Brasschaat en AZ Sint-Jozef in Malle. Sinds dan is de borstkliniek lid van het Breast

Centres Network, een Europees referentienetwerk voor borstklinieken met 220 leden wereldwijd. In 2012 vierde de kliniek haar lustrum in aanwezigheid van mevrouw Cathy Berx, gouverneur van de provincie Antwerpen en toenmalig minister Inge Vervotte. In oktober 2013 werd een recordopbrengst van de nationale taxusinzameling: ‘Vergroot de Hoop’ in de regio (28 gemeenten) toegekend aan de borstkliniek, een jaar later zag een nieuwe radiotherapiesite in AZ Klina het licht. De Borstkliniek Voorkempen kan nu al terugblikken op een uitzonderlijk jaar, luidt het. Zo liep er dit jaar in februari het 5e Internationaal Congres voor Borstklinieken in Antwerpen en stond ze zelfs diverse keren internationaal in de belangstelling. Jaarlijks behandelt de Borstkliniek Voorkempen 300 nieuwe patiënten met borstkanker.

Samenwerkingsverbanden Dokter Didier Verhoeven: “Hoewel de overheid de mond vol heeft van samenwerkingsverbanden, bestond er vorig jaar heel wat verwarring over erkenningen van satellietborstklinieken in ons land. Dit maakt ons extra trots op deze Europese erkenning. De audit om een erkenning te behalen vraagt veel inspanning van het hele team van de Borstkliniek Voorkempen. Het laat ons echter toe om altijd te blijven nadenken over de zorgkwaliteit en het is een stimulans in ons continue streven naar verbetering.” ❚ P.S.

JS2145BN

“Op korte tijd heeft de stroke unit van AZ Groeninge veel gerealiseerd. We willen blijvend streven naar een optimalisering van de beroertezorg. Een voorbeeld daarvan is een nog kortere reactietijd, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Dat is een uitdaging waar elk stroke centre mee geconfronteerd wordt. AZ Groeninge heeft nu al een ongelooflijk korte ‘door-to-needletijd, het potentieel voor een topcentrum is er aanwezig.”

Vrij Aanvullend Pensioen • 4,05% jaarlijks gemiddeld netto rendement over de laatste 15 jaar

uw toekomst verdient een expert

• Tot 60% fiscale voordelen

• De optimale bescherming van uw naasten

Bespreek elk sleutelmoment van uw carriere met een specialist Voor een gepersonaliseerd advies of bijkomende informatie: 0800/96.119 • www.amonis.be • [email protected] www.despecialist.eu

AMO-Pub JdS 250x85 C.indd 2

Individuele Pensioentoezegging

• Gespecialiseerd beheer van uw sociale voordelen RIZIV

Oplossingen op maat voor zelfstandigen in vennootschap

Gewaarborgd Inkomen Sterke waarborgen bij arbeidsongeschiktheid

Amonis Bijna 50 jaar dé adviseur van artsen

Best Belgian Pension Fund 2014

De Specialist 15-17 ❚ 21 oktober 2015 8/09/15

15:30

16

I

REEKS: DE HEMELBESTORMERS (7)

Bram Peeters: ‘Meer samenwerken met patiënt als focus’ Met een specialisatie in de anesthesiologie en een doctoraat en verdere specialisatie in de intensieve geneeskunde hoopt Bram Peeters op een boeiende job. En voor zijn ASO-opvolgers: een beter sociaal statuut.

B

ram Peeters is pas 27, maar legde toch al een heel traject af: “Na mijn middelbare studies twijfelde ik: ingenieur of geneeskunde? Beide hebben een uitgebreide technisch-wetenschappelijke basis, en daar houd ik van. Toch sprak ook het menselijke aspect me aan, daarom koos ik geneeskunde. Anesthesie verwijst trouwens naar mijn technische interesse. Na mijn master geneeskunde begon ik aan mijn specialisatie. Eén jaar later kon ik met een FWO-beurs doctoreren. Ik zit nu in mijn tweede doctoraatsjaar. Bovendien haalde ik een aanvullende master in management en beleid in de gezondheidszorg.”

Hoe speelt u dat allemaal klaar qua tijd? Een dag telt toch maar 24 uur? B.P.: “Dat lukt omdat onze dienst op Gasthuisberg zich aan de wettelijk verplichte 60-urenwerkweek houdt. Ik heb bovendien maar zes uur slaap per nacht nodig. Tel maar mee: dan heb je nog 50 uur per week over om andere dingen te doen. En ja, ik heb de neiging om interessante opportuniteiten met open handen aan te nemen.”

Waarom koos u voor de specialisatie anesthesie? “Zoals ik al zei: het is erg technisch, maar ook de farmacologie en fysiologie van de orgaansystemen spreken me erg aan. En in tegenstelling tot veel andere disciplines die zich meestal op één orgaan toespitsen, is anesthesie per definitie holistisch.”

JS2135N

En dan wilt u zich nog extra focussen op intensieve geneeskunde. Waarom? “Ik wil de ‘bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg’ halen. Bij intensieve

geneeskunde kan je een patiënt langer opvolgen dan in het OK. Bovendien komt er meer diagnostiek bij kijken. Ik vind het dan ook een boeiende combinatie. Momenteel ben ik weliswaar minder intensief met klinisch werk bezig door mijn PhD. Wel volg ik voor mijn onderzoek concrete cases uit onze kliniek op. Daarnaast zit ik één week per twee maanden fulltime in het OK als anesthesist.”

Dé vraag blijft natuurlijk: wat schort er aan het sociaal statuut van de assistentin-opleiding? “Het is niet aangepast aan de huidige situatie. Ik stoor me er vooral aan dat we geen pensioen opbouwen tijdens ons assistentschap, waar we hard werken. In het huidige pensioendebat hoor ik veel te weinig de jongerenstem. Ik zal allicht ongeveer 34 zijn als ik met mijn studies klaar ben. Weet je dat je ook als resident geen pensioenrechten hebt? Als specialist moet je bovendien stoppen met werken in het ziekenhuis als je 65 bent. Een relatief korte carrière om een valabel pensioen op te bouwen.”

Sommigen vinden dat jullie daar te snel over klagen “Weet je, een vriend werkt als investment banker in Londen. Hij lacht soms met onze klachten, omdat hij als stagiair ook zeer hard werkte en niet of nauwelijks pensioenrechten opbouwde. Maar zijn stage is veel korter én hij begon al te werken toen hij 23 was. Dat is toch een ander paar mouwen, lijkt me.”

Waarom is de situatie nog altijd niet veranderd? “Ten eerste omdat de oude garde ‘het toch ook overleefd heeft’. Men vindt het dan ook niet belangrijk om voor verandering te pleiten. Die ouderen vergeten nochtans dat er de laatste jaren een stapel werk en administratie bijkwam. De spoedgevallendienst en het OK zijn vandaag bijvoorbeeld een pak drukker dan enkele decennia geleden. Bovendien was de stageduur vroeger korter, en had men dus minder tijd om zich als groep


te organiseren en voor zijn rechten op te komen.”

Maar er blijkt nu toch echt verandering te komen? “We zijn als assistenten blij dat het regeerakkoord van Michel I expliciet vermeldt dat de invoering van een aangepast sociaal statuut van de ASO zal onderzocht worden. Ook minister De Block heeft begrip voor onze vragen. Het is frappant om te zien hoe alle actoren, ook Riziv en syndicaten, het eens zijn dat er een nieuw statuut moet komen. Maar zodra het over financiële consequenties gaat, lopen de meningen uit elkaar. Wij als ASO’s willen ons niet uitspreken over de financiële uitwerking. We kunnen wel met andere landen vergelijken. In Nederland krijgt elk ziekenhuis 120.000 euro voor elke assistentenopleiding. In België moet een assistent zich eerst terugverdienen via klinische prestaties. Pas nadien kan hij op goodwill beginnen rekenen voor een goede opleiding.”

Is het dan echt allemaal kommer en kwel? “Neen, zeker niet! Er zijn wel degelijk vele stagemeesters die het goed met onze opleiding voorhebben. Alleen is het toch evident dat het systeem van goede opleiding los moet staan van het creëren van goodwill om financiële redenen? Ik zie aan onze Leuvense faculteit alvast veel inspanningen in de goede richting. Zo zijn er staflidcoaches in het leven geroepen: vaak jongere stafleden die je op professioneel maar ook op psychologisch vlak begeleiden. En er wordt werk gemaakt van administratieve ondersteuning van de ASO’s. Daarnaast probeert men ook gestructureerde onderwijs- en feedbackmomenten in te voeren. Dus ja: het evolueert in de goede richting. Zij die vinden dat we te snel zagen en klagen: kijk, het brengt wel degelijk wat op!”

Bram Peeters onderzoek en klinisch werk lijkt me wel wat. Maar ook beleid interesseert me sterk. Zo wil ik meer samenwerking tussen de verschillende specialismen, met de patiënt als gezamenlijke focus. In het ziekenhuis is het soms zoals viool spelen: je studeert jaren om prachtig te spelen, en dan kom je terecht in een orkest, terwijl je nooit geleerd hebt om met anderen samen te spelen.”

Maar dan wil u zelf het liefst de dirigent zijn? Of minstens de eerste viool spelen? (lacht) “Tja, zo had ik het nog niet bekeken. Als het maar als een symfonie zal klinken.”

Aart De Zitter

Deze reeks schetst de statutaire problemen van specialisten in spe.

Kwamen aan bod: 1. 2. 3.

4.

Hoe ziet uw verdere toekomstplanning eruit? “Ik grijp de kansen die ik krijg. Ik ben opgevoed onder het motto: plus est en vous. Bovendien ben ik nogal competitief ingesteld. Een combinatie van

5. 6. 7.

Johan Clukers (UZA) ASO pneumologie Tom Schepens (UA/UZA) ASO anesthesie Line Heylen (UZ Leuven/KU Leuven) ASO interne geneeskunde Chris Monten (UZ Gent) ASO radiotherapie Wouter Degrève (UZ Gent) ASO anesthesie Sam Dekeyser (UZ Gent) ASO dermatologie Bram Peeters (UZ Leuven) ASO anesthesie

www.despecialist.eu

I 17

KBCMediservice: makkelijk en op maat. U staat altijd klaar voor uw patiënten. KBC staat altijd klaar voor u.

kbc.be/mediservice

KBC_AD_MVB_Dokter_250x317_N.indd 1

www.despecialist.eu

18-08-15 13:20


VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Gelieve de Samenvatting van de Productkenmerken te raadplegen voor de volledige informatie over het gebruik van dit geneesmiddel. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek “Bijwerkingen” voor het rapporteren van bijwerkingen. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Triumeq 50 mg/600 mg/300 mg filmomhulde tabletten (EU/1/14/940/001). Farmacotherapeutische categorie: antivirale middelen voor systemisch gebruik, antivirale middelen voor de behandeling van hiv-infecties, combinaties. ATC-code: J05AR13 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde tablet bevat 50 mg dolutegravir (als natriumzout), 600 mg abacavir (als sulfaat) en 300 mg lamivudine. THERAPEUTISCHE INDICATIES Triumeq is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen en jongeren ouder dan 12 jaar die ten minste 40 kg wegen en die geïnfecteerd zijn met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). Voorafgaand aan het starten van een behandeling met middelen die abacavir bevatten dient elke hiv-patiënt gescreend te worden op het drager zijn van het HLA-B*5701-allel, ongeacht ras (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). Abacavir mag niet worden gebruikt bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701-allel. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING De behandeling moet worden voorgeschreven door een arts die ervaren is in de behandeling van hivinfecties. Dosering Volwassenen en adolescenten (met een gewicht van ten minste 40 kg) De aanbevolen dosering Triumeq bij volwassenen en adolescenten is eenmaal daags één tablet. Triumeq mag niet worden toegediend aan volwassenen en adolescenten die minder wegen dan 40 kg omdat het een tablet is in een vaste dosiscombinatie die niet verlaagd kan worden. Triumeq is een tablet in een vaste dosiscombinatie en mag niet worden voorgeschreven aan patiënten bij wie aanpassingen van de dosering nodig zijn. Afzonderlijke preparaten van dolutegravir, abacavir of lamivudine zijn verkrijgbaar in gevallen waarin staken van het gebruik of aanpassing van de dosering van één van de werkzame stoffen geïndiceerd is. In deze gevallen wordt de arts verwezen naar de afzonderlijke productinformatie van deze geneesmiddelen. Gemiste doses Als de patiënt een dosis Triumeq mist, dient de patiënt Triumeq zo snel mogelijk alsnog in te nemen, mits de volgende dosis niet binnen 4 uur moet worden ingenomen. Als de volgende dosis binnen 4 uur moet worden ingenomen, dient de patiënt de gemiste dosis niet in te nemen en gewoon verder te gaan met het gebruikelijke doseringsschema. Ouderen Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van dolutegravir, abacavir en lamivudine bij patiënten van 65 jaar en ouder. Er is geen bewijs dat oudere patiënten een andere dosis nodig hebben dan jongere volwassen patiënten. Speciale aandacht wordt aanbevolen in deze leeftijdsgroep, vanwege leeftijdsgebonden veranderingen, zoals de afname van de nierfunctie en verandering van hematologische parameters. Verminderde nierfunctie Triumeq wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met een creatinineklaring < 50 ml/min. Verminderde leverfunctie Een dosisverlaging van abacavir kan nodig zijn voor patiënten met een licht verminderde leverfunctie (ChildPugh-klasse A). Omdat een dosisverlaging niet mogelijk is met Triumeq, dienen afzonderlijke preparaten dolutegravir, abacavir of lamivudine gebruikt te worden wanneer dit nodig wordt geacht. Triumeq wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matig of ernstig verminderde leverfunctie (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van Triumeq bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Oraal gebruik Triumeq kan met of zonder voedsel worden ingenomen. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de in rubriek “Lijst van hulpstoffen” vermelde hulpstof(fen), zie volledige SPK. Zie rubrieken “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik” en “Bijwerkingen”. Gelijktijdige toediening met dofetilide. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Overdracht van hiv Hoewel bewezen is dat effectieve virussuppressie met antiretrovirale behandeling het risico op seksuele overdracht substantieel vermindert, kan een resterend risico niet worden uitgesloten. Voorzorgen om overdracht te voorkomen dienen te worden genomen in overeenstemming met nationale richtlijnen. Overgevoeligheidsreacties (zie ook rubriek “Bijwerkingen”) Abacavir en dolutegravir zijn beide in verband gebracht met een risico op overgevoeligheidsreacties (HSR, hypersensitivity reactions) (zie rubriek “Bijwerkingen”) en delen een aantal gemeenschappelijke eigenschappen zoals koorts en/of rash met andere symptomen die wijzen op betrokkenheid van meerdere organen. Het is klinisch niet mogelijk om vast te stellen of een overgevoeligheidsreactie bij Triumeq wordt veroorzaakt door abacavir of dolutegravir. Overgevoeligheidsreacties zijn vaker waargenomen bij abacavir, waarbij een aantal levensbedreigend waren en in zeldzame gevallen fataal, wanneer ze niet op de juiste manier werden behandeld. Het risico op een overgevoeligheidsreactie met abacavir is aanzienlijk groter voor patiënten die positief testen op het HLA-B*5701-allel. Bij patiënten die geen drager zijn van dit allel zijn deze overgevoeligheidsreactie echter in een lagere frequentie ook gemeld. - Daarom moeten te allen tijde de volgende instructies gevolgd worden: - De HLB-B*5701-status moet altijd worden gedocumenteerd voordat met de behandeling wordt begonnen. Bij patiënten met een positieve HLA-B*5701-status mag nooit een behandeling worden gestart met Triumeq. Dit geldt ook bij patiënten met een negatieve HLA-B*5701-status van wie wordt vermoed dat ze een abacavir-overgevoeligheidsreactie hebben ontwikkeld in een eerdere behandeling met abacavir. Er moet onmiddellijk met de behandeling met Triumeq worden gestopt, zelfs bij het ontbreken van het HLA-B*5701-allel, als een overgevoeligheidsreactie wordt vermoed. Vertraging in het stoppen van de behandeling met Triumeq nadat zich een overgevoeligheid begint voor te doen kan leiden tot een snelle en levensbedreigende reactie. De klinische status inclusief leveraminotransferases en bilirubine dient te worden gecontroleerd. Nadat de behandeling met Triumeq wordt gestaakt vanwege een vermoede overgevoeligheidsreactie, mogen Triumeq en andere geneesmiddelen met abacavir of dolutegravir nooit weer worden gestart. Het opnieuw starten van de behandeling met middelen met abacavir na een verdenking van een overgevoeligheidsreactie op abacavir kan leiden tot een onmiddellijke terugkeer van de symptomen binnen enkele uren. Deze opnieuw optredende reactie is meestal ernstiger dan de eerste en kan onder meer bestaan uit levensbedreigende hypotensie en overlijden. Om te voorkomen dat patiënten de behandeling met abacavir en dolutegravir hervatten, moeten patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben gehad geïnstrueerd worden hun resterende Triumeq-tabletten in te leveren. Klinische beschrijving van overgevoeligheidsreacties Overgevoeligheidsreacties zijn gemeld bij <1% van de patiënten die tijdens klinische onderzoeken met dolutegravir werden behandeld. Deze werden gekenmerkt door rash, constitutionele bevindingen en soms orgaandisfunctie, waaronder ernstige leverreacties. Overgevoeligheidsreacties met abacavir zijn goed in kaart gebracht dankzij klinische onderzoeken en postmarketing follow-up. Symptomen traden gewoonlijk op binnen de eerste zes weken na het begin van de behandeling met abacavir (mediane tijd tot optreden 11 dagen), hoewel deze reacties op elk moment tijdens de behandeling kunnen optreden. Bij bijna alle overgevoeligheidsreacties op abacavir maken koorts en/of rash deel uit van de symptomen. Andere klachten en symptomen die zijn waargenomen als onderdeel van een overgevoeligheidsreactie op abacavir worden in detail beschreven in rubriek “Bijwerkingen” (Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen), waaronder respiratoire en gastro-intestinale symptomen. Belangrijk is dat dergelijke symptomen kunnen leiden tot een verkeerde diagnose omdat een overgevoeligheidsreactie kan worden aangezien voor een respiratoire aandoening (pneumonie, bronchitis, faryngitis) of gastro-enteritis. De symptomen die in verband gebracht worden met deze overgevoeligheidsreactie verergeren bij het voortzetten van de therapie en kunnen levensbedreigend zijn. Deze symptomen verdwijnen gewoonlijk na het stopzetten van de behandeling met abacavir. In zeldzame gevallen hadden patiënten die met abacavir waren gestopt om andere redenen dan een overgevoeligheidsreactie ook levensbedreigende reacties ontwikkeld binnen enkele uren na het opnieuw starten van abacavir (zie rubriek “Bijwerkingen” Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen). Het hervatten van de behandeling met abacavir moet in dergelijke gevallen worden gedaan in een omgeving waarin medische hulp onmiddellijk voorhanden is. Lactaatacidose Lactaatacidose, meestal geassocieerd met hepatomegalie en leversteatose, is gemeld bij het gebruik van nucleosideanalogen. Vroege symptomen (symptomatische hyperlactatemie) omvatten benigne digestieve symptomen (misselijkheid, braken en buikpijn), niet-specifieke malaise, verlies van eetlust, gewichtsverlies, respiratoire symptomen (snelle en/of diepe ademhaling) of neurologische symptomen (waaronder verzwakte motoriek). Lactaatacidose heeft een hoge mortaliteit en kan gepaard gaan met pancreatitis, leverfalen of nierfalen. Lactaatacidose trad in het algemeen op na enkele tot verscheidene maanden behandeling. Behandeling met nucleosideanalogen moet worden gestaakt in het geval van symptomatische hyperlactatemie en metabole/lactaatacidose, progressieve hepatomegalie of snel toenemende aminotransferasespiegels. Voorzichtigheid is geboden wanneer nucleosideanalogen worden toegediend aan patiënten (met name obese vrouwen) met hepatomegalie, hepatitis of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en leversteatose (waaronder bepaalde geneesmiddelen en alcohol). Patiënten die ook geïnfecteerd zijn met hepatitis C en behandeld worden met alfa-interferon en ribavirine kunnen een speciale risicogroep vormen. Patiënten met een verhoogd risico moeten nauwgezet gecontroleerd worden. Lipodystrofie Antiretrovirale combinatietherapie is in verband gebracht met de herverdeling van lichaamsvet (lipodystrofie) bij hiv-patiënten. De gevolgen daarvan op de lange termijn zijn momenteel onbekend. De kennis over dit mechanisme is onvolledig. Er is een verband tussen viscerale lipomatose en proteaseremmers (PI’s) en lipoatrofie en nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) gesuggereerd. Een hoger risico op lipodystrofie is geassocieerd met individuele factoren zoals hogere leeftijd en factoren die verband houden met het gebruik van geneesmiddelen, zoals langere duur van antiretrovirale behandeling en bijkomende metabole stoornissen. Bij klinische controle moet gelet worden op lichamelijke tekenen van vetherverdeling. Meting van nuchtere serumlipiden en bloedglucose moet worden overwogen. Lipidenstoornissen moeten worden behandeld indien dat klinisch aangewezen is (zie rubriek “Bijwerkingen”). Leverziekte De veiligheid en werkzaamheid van Triumeq zijn niet vastgesteld bij patiënten met significante onderliggende leveraandoeningen. Triumeq wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matig tot ernstig verminderde leverfunctie (zie rubriek “Dosering en wijze van toediening”). Patiënten met een reeds bestaande gestoorde leverfunctie, waaronder chronische actieve hepatitis, hebben een hogere frequentie van leverfunctiestoornissen gedurende antiretrovirale combinatietherapie en moeten gecontroleerd worden volgens de standaardpraktijk. Als er bewijs bestaat dat de leveraandoening bij dergelijke patiënten verslechtert, moet onderbreking of staking van de behandeling worden overwogen. Patiënten met chronische hepatitis B of C Patiënten met chronische hepatitis B of C die behandeld worden met antiretrovirale combinatietherapie lopen een verhoogd risico op ernstige en mogelijk fatale hepatische bijwerkingen. Zie in het geval van gelijktijdige antivirale therapie voor hepatitis B of C ook de desbetreffende productinformatie voor deze geneesmiddelen. Triumeq bevat lamivudine, dat actief is tegen hepatitis B. Abacavir en dolutegravir hebben deze werking niet. Monotherapie met lamivudine wordt over het algemeen niet beschouwd als een adequate behandeling voor hepatitis B, omdat de kans op resistentie van het hepatitis-B-virus daarbij groot is. Als Triumeq wordt gebruikt bij patiënten die ook geïnfecteerd zijn met het hepatitis-B-virus, is een aanvullend antiviraal geneesmiddel daarom meestal nodig. Raadpleeg de behandelrichtlijnen. Indien het gebruik van Triumeq wordt gestaakt bij patiënten die tevens geïnfecteerd zijn met het hepatitis-B-virus, wordt periodieke controle van zowel de leverfunctiewaarden als markers van HBVreplicatie aanbevolen, omdat stoppen met lamivudine kan leiden tot acute exacerbatie van hepatitis. Omdat abacavir en ribavirine op dezelfde wijze via fosforylering worden omgezet, is gepostuleerd dat een mogelijke intracellulaire interactie tussen deze twee geneesmiddelen kan optreden. Die zou kunnen leiden tot een reductie van de intracellulaire gefosforyleerde metabolieten van ribavirine en, met als potentiële consequentie, een verminderde kans op een aanhoudende virologische respons (SVR = ‘sustained virological response’) voor hepatitis C (HCV) bij met HCV gecoinfecteerde patiënten die met gepegyleerd interferon plus ribavirine worden behandeld. Er zijn in de literatuur tegenstrijdige klinische bevindingen gemeld met betrekking tot de gelijktijdige toediening van abacavir en ribavirine. Uit sommige gegevens zou de conclusie kunnen worden getrokken dat patiënten die geco-infecteerd zijn met hiv/HCV en een antiretrovirale therapie ontvangen waarin zich abacavir bevindt, risico lopen op een lagere respons op de therapie met gepegyleerd interferon/ribavirine. Er moet voorzichtigheid worden betracht wanneer geneesmiddelen die abacavir en ribavirine bevatten, gelijktijdig worden toegediend. Immuunreactivatiesyndroom Bij met hiv geïnfecteerde patiënten die op het moment dat de antiretrovirale combinatietherapie (cART) wordt gestart een ernstige immuundeficiëntie hebben, kan zich een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen voordoen die tot ernstige klinische aandoeningen of verergering van de symptomen kan leiden. Dergelijke reacties zijn vooral in de eerste weken of maanden na het starten van cART gezien. Relevante voorbeelden zijn cytomegalovirusretinitis, gegeneraliseerde en/of focale mycobacteriële infecties en Pneumocystis carinii-pneumonie. Alle ontstekingssymptomen moeten worden beoordeeld en zo nodig worden behandeld. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden; de gerapporteerde tijd tot het begin van de ziekte is echter meer variabel en deze bijwerkingen kunnen vele maanden na het starten van de behandeling optreden. Verhogingen in leverfunctiewaarden die consistent zijn met het immuunreconstitutiesyndroom zijn waargenomen bij een aantal patiënten die ook geïnfecteerd waren met hepatitis B en/of C bij het begin van de behandeling met dolutegravir. Controle van leverfunctiewaarden wordt aanbevolen bij patiënten die een gelijktijdige hepatitis B- en/of -C-infectie hebben (zie ‘Patiënten met chronische hepatitis B of C’ eerder in deze rubriek en zie ook rubriek “Bijwerkingen”). Mitochondriale disfunctie Van

18

I

nucleoside- en nucleotideanalogen is in vitro en in vivo aangetoond dat ze in meer of mindere mate mitochondriale schade veroorzaken. Er zijn meldingen geweest van mitochondriale disfunctie bij hiv-negatieve kinderen die in utero en/of na de geboorte zijn blootgesteld aan nucleosideanalogen. De belangrijkste bijwerkingen die gemeld werden, waren hematologische aandoeningen (anemie, neutropenie), metabole stoornissen (hyperlactatemie, hyperlipasemie). Deze voorvallen zijn vaak van voorbijgaande aard. Sommige laat begonnen neurologische stoornissen zijn gemeld (hypertonie, convulsie, abnormaal gedrag). Het is momenteel niet bekend of deze neurologische stoornissen tijdelijk of blijvend zijn. Bij elk kind dat in utero blootgesteld is aan nucleoside- en nucleotideanalogen, zelfs bij hiv-negatieve kinderen, moet regelmatig klinisch en laboratoriumonderzoek worden verricht en dient volledige controle plaats te vinden op mogelijke mitochondriale disfuncties in het geval van relevante klachten of symptomen. Deze bevindingen hebben geen invloed op de huidige nationale aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale behandeling bij zwangere vrouwen ter voorkoming van verticale overdracht van hiv. Myocardinfarct In observationele onderzoeken is een verband aangetoond tussen het optreden van een myocardinfarct en het gebruik van abacavir. De patiënten die zijn onderzocht waren voornamelijk patiënten eerder behandeld met antiretrovirale therapie. Gegevens uit klinische onderzoeken lieten een beperkt aantal myocardinfarcten zien; een kleine risicotoename kon daardoor niet worden uitgesloten. In totaliteit vertoonden de beschikbare gegevens uit de observationele onderzoeken en uit de gerandomiseerde onderzoeken enige inconsequenties, waardoor een causaal verband tussen de abacavirbehandeling en het risico op het optreden van een myocardinfarct noch kan worden bevestigd, noch kan worden weerlegd. Tot op heden is er geen algemeen aanvaard biologisch mechanisme dat een mogelijke risicotoename kan verklaren. Bij het voorschrijven van Triumeq dient actie te worden genomen om alle te beïnvloeden risicofactoren (zoals bijvoorbeeld roken, hypertensie en hyperlipidemie) zoveel mogelijk te minimaliseren. Osteonecrose Hoewel men aanneemt dat bij de etiologie vele factoren een rol spelen (waaronder gebruik van corticosteroïden, bisfosfonaten, alcoholgebruik, ernstige immunosuppressie, hoge Body Mass Index), zijn gevallen van osteonecrose vooral gemeld bij patiënten met voortgeschreden hiv-infectie en/of langdurige blootstelling aan cART. Patiënten moet worden aangeraden om een arts te raadplegen wanneer hun gewrichten pijnlijk zijn of stijf worden of wanneer zij moeilijk kunnen bewegen. Opportunistische infecties Patiënten moeten erop worden gewezen dat Triumeq of enig ander antiretroviraal middel hiv-infectie niet geneest en dat ze nog steeds opportunistische infecties en andere complicaties van hiv-infectie kunnen ontwikkelen. Daarom moeten patiënten onder nauwkeurige klinische observatie blijven van artsen die ervaren zijn in de behandeling van deze met hiv geassocieerde ziekten. Geneesmiddelresistentie Aangezien de aanbevolen dosering dolutegravir 50 mg tweemaal daags is voor patiënten met resistentie voor integraseremmers, wordt het gebruik van Triumeq niet aanbevolen voor patiënten met resistentie tegen integraseremmers. Geneesmiddelinteracties Aangezien de aanbevolen dosering dolutegravir 50 mg tweemaal daags is wanneer het gelijktijdig wordt toegediend met efavirenz, nevirapine, rifampicine en tipranavir/ritonavir, wordt het gebruik van Triumeq niet aanbevolen voor patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken. Triumeq dient niet gelijktijdig te worden toegediend met antacida die polyvalente kationen bevatten. Het wordt aanbevolen dat Triumeq 2 uur voor of 6 uur na deze middelen wordt toegediend. Het wordt aanbevolen dat Triumeq 2 uur voor of 6 uur na het nemen van calcium- of ijzersupplementen wordt toegediend. Metformineconcentraties werden door dolutegravir verhoogd. Om de glycemische controle te behouden, moet een dosisaanpassing van metformine worden overwogen wanneer met gelijktijdige toediening van dolutegravir met metformine wordt gestart of gestopt. Metformine wordt renaal geëlimineerd; het is daarom belangrijk de nierfunctie te controleren wanneer er gelijktijdig met dolutegravir wordt behandeld. Deze combinatie kan het risico op lactaatacidose verhogen bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (stadium 3a creatinineklaring [CRcl] 45-59 ml/min); een voorzichtige benadering wordt aanbevolen. Verlaging van de metforminedosis moet serieus worden overwogen. De combinatie van lamivudine met cladribine wordt niet aanbevolen. Triumeq mag niet worden ingenomen met enig ander geneesmiddel dat dolutegravir, abacavir, lamivudine of emtricitabine bevat. BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel Er zijn uit klinisch onderzoek beperkte veiligheidsgegevens over Triumeq. De meest gemelde bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband hielden met dolutegravir en abacavir/lamivudine [gepoolde gegevens van 679 niet eerder met een antiretroviraal middel behandelde proefpersonen die deze combinatie kregen in de klinische fase IIb- tot fase IIIb-onderzoeken] waren nausea (12%), insomnia (7%), duizeligheid (6%) en hoofdpijn (6%). Veel van de in de onderstaande tabel genoemde bijwerkingen komen vaak voor (nausea, braken, diarree, koorts, lethargie, rash) bij patiënten die overgevoelig zijn voor abacavir. Daarom moeten patiënten met één van deze symptomen nauwgezet worden beoordeeld op de aanwezigheid van deze overgevoeligheid (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). Zeer zeldzame gevallen van erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom of toxische epidermale necrolyse zijn gemeld in gevallen waarin overgevoeligheid voor abacavir niet kon worden uitgesloten. In dergelijke gevallen moet het gebruik van geneesmiddelen die abacavir bevatten definitief worden gestaakt. De ernstigste bijwerking die mogelijk verband houdt met de behandeling met dolutegravir en abacavir/lamivudine, die bij individuele patiënten werd gezien, was een overgevoeligheidsreactie met rash en ernstige levereffecten (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”en de Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen in deze rubriek). Samenvattende tabel van bijwerkingen De bijwerkingen uit klinische onderzoeken en postmarketingervaring waarvan het ten minste mogelijk wordt geacht dat ze verband houden met behandeling met de bestanddelen van Triumeq, staan vermeld in tabel 2, per lichaamssysteem, orgaanklasse en absolute frequentie. De frequenties zijn gedefinieerd als zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000). De bijwerkingen die werden gezien voor de combinatie van dolutegravir + abacavir/lamivudine tijdens een analyse van gepoolde gegevens uit klinische fase IIb- tot fase IIIb-onderzoeken waren over het algemeen consistent met de bijwerkingenprofielen voor de afzonderlijke bestanddelen dolutegravir, abacavir en lamivudine. Er was tussen de combinatie en de afzonderlijke bestanddelen geen verschil in de mate van ernst voor elk van de waargenomen bijwerkingen. Tabel 2:overzicht in tabelvorm van bijwerkingen die in verband zijn gebracht met de combinatie van dolutegravir + abacavir/lamivudine tijdens een analyse van gepoolde gegevens uit klinische fase IIb- tot fase IIIb-onderzoeken en bijwerkingen van de behandeling met abacavir en lamivudine uit klinische onderzoeken en postmarketingervaring, wanneer deze werden gebruikt met andere antiretrovirale middelen Frequentie Bloed- en lymfestelselaandoeningen Soms: Zeer zelden: Immuunsysteemaandoeningen: Vaak Soms: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: Soms: Psychische stoornissen: Zeer vaak: Vaak: Soms:

Bijwerking neutropenie2, anemie2, trombocytopenie1 zuivere aplasie van de rode bloedcellen1 overgevoeligheid (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”)2 immuunreconstitutiesyndroom (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”)2 anorexie1 hypertriglyceridemie, hyperglykemie Insomnia abnormale dromen, depressie, nachtmerrie, slaapstoornis Suïcidale gedachten of suïcidepoging (in het bijzonder bij patiënten met een reeds bestaande voorgeschiedenis van depressie of psychiatrische ziekte)

Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: hoofdpijn Vaak: duizeligheid, somnolentie, lethargie2 Zeer zelden: perifere neuropathie2, paresthesie2 Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: hoesten2, neussymptomen1 Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: nausea, diarree braken, flatulentie, abdominale pijn2, bovenbuikpijn2, abdominale distensie, abdominaal Vaak: ongemak, gastro-oesofageale refluxziekte, dyspepsie Zelden: pancreatitis2 Lever- en galaandoeningen: Soms: hepatitis2 Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: rash, pruritus, alopecia Zeer zelden: erythema multiforme1, Stevens-Johnson-syndroom1, toxische epidermale necrolyse1 Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: artralgie2, spieraandoeningen1 Zelden: rabdomyolyse2 Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: vermoeidheid Vaak: asthenie, koorts2, malaise2 Onderzoeken: Vaak: CPK verhoogd2, ALAT/ASAT verhoogd2 Zelden: amylase verhoogd1

1 Deze bijwerking werd niet vastgesteld aan de hand van de klinische fase III-onderzoeken voor Triumeq (dolutegravir + abacavir/lamivudine) of dolutegravir, maar aan de hand van klinisch onderzoeken of postmarketingervaring voor abacavir of lamivudine wanneer die werden gebruikt met andere antiretrovirale middelen. 2Van deze bijwerking werd tijdens klinische onderzoeken niet vastgesteld dat deze redelijkerwijs toe te schrijven was aan Triumeq (dolutegravir + abacavir/lamivudine). De hoogst waargenomen frequentiecategorie uit de productinformatie van de afzonderlijke bestanddelen werd derhalve gebruikt (bijv. voor dolutegravir, abacavir en/of lamivudine).

Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Overgevoeligheidsreacties Abacavir en dolutegravir gaan beide gepaard met een risico van overgevoeligheidsreacties; deze werden vaker gezien voor abacavir. De overgevoeligheidsreacties die werden gezien voor elk van deze geneesmiddelen (hieronder beschreven) delen een aantal gezamenlijke eigenschappen, zoals koorts en/of rash met andere symptomen die wijzen op betrokkenheid van meerdere organen. Tijd tot optreden was voor zowel de met abacavir gepaard gaande als de met dolutegravir gepaard gaande reacties veelal 10-14 dagen, hoewel reacties op abacavir op elk moment gedurende de behandeling kunnen voorkomen. De behandeling met Triumeq moet meteen worden gestopt indien een overgevoeligheidsreactie op klinische gronden

1. TRIUMEQ® Summary of Product Characteristics 2. Moniteur Belge/Belgisch Staatsblad, M.D., 20 April 2015, § 7480000 of chapter IV of R.D. of 21/12/2001. ** In studies supporting TRIUMEQ®, DTG 50 mg + ABC 600 mg/3TC 300 mg were used. Bioequivalence has been demonstrated.1

15_607_Triumeq_PUB_RMNSP_nl.indd 1


26/08/15 10:00

www.despecialist.eu

Verpakking TRIUMEQ® 50 mg dolutegravir/ 600 mg abacavir/ 300 mg lamivudine, 1 fles x 30 filmomhulde tabletten

I 19

Publieksprijs2 (BTW inbegrepen) 945,88 €

NOW AVAILABLE

dolutegravir/abacavir/ lamivudine

innerstrength The only single-pill regimen built with dolutegravir The most frequently reported adverse reactions with TRIUMEQ®** were nausea, insomnia, diarrhea, headache and fatigue.1

Before initiating treatment with abacavir-containing products, screening for carriage of the HLA-B*5701 allele should be performed in any HIV-infected patient, irrespective of racial origin. Abacavir should not be used in patients known to carry the HLA-B*5701allele or for whom the HLA-B*5701 status is unknown.1

niet kan worden uitgesloten, en behandeling met Triumeq of andere geneesmiddelen met abacavir of dolutegravir mag dan nooit weer worden gestart. Zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik” voor meer informatie over de behandeling van patiënten in het geval van een vermoedelijke overgevoeligheidsreactie op Triumeq. Overgevoeligheid voor dolutegravir Symptomen waren onder andere rash, constitutionele bevindingen en soms orgaandisfunctie, waaronder ernstige leverreacties. Overgevoeligheid voor abacavir De klachten en symptomen van deze overgevoeligheidsreactie worden hieronder opgesomd. Deze werden opgemerkt in ofwel klinische studies ofwel de postmarketingsurveillance. De reacties die gemeld zijn bij ten minste 10% van de patiënten met een overgevoeligheidsreactie zijn vetgedrukt weergegeven. Vrijwel alle patiënten die overgevoeligheidsreacties ontwikkelen krijgen koorts en/of rash (meestal maculopapulair of urticarieel) als onderdeel van het syndroom, maar er zijn ook reacties opgetreden zonder rash of koorts. Andere belangrijke symptomen zijn gastro-intestinale, respiratoire of constitutionele symptomen, zoals lethargie en malaise. Rash (gewoonlijk maculopapulair of urticarieel)

Huid Gastro-intestinaal

Nausea, braken, diarree, abdominale pijn, zweren in de mond

Respiratoir

Dyspneu, hoesten, keelpijn, ‘adult respiratory distress’-syndroom, respiratoire insufficiëntie

Diversen

Koorts, lethargie, malaise, oedeem, lymfadenopathie, hypotensie, conjunctivitis, anafylaxis

Neurologisch/psychisch

Hoofdpijn, paresthesieën

Hematologisch

Lymfopenie

Lever/pancreas

Verhoogde leverfunctiewaarden, hepatitis, leverfalen

Skeletspierstelsel

Myalgie, zelden myolysis, artralgie, verhoogd creatinefosfokinase

Urologisch

Verhoogd creatinine, nierfalen

De symptomen die in verband gebracht worden met deze overgevoeligheidsreacties verergeren bij het voortzetten van de therapie en kunnen levensbedreigend zijn en waren in zeldzame gevallen fataal. Het opnieuw starten van abacavir na een overgevoeligheidsreactie op abacavir leidt tot terugkeer van de symptomen binnen enkele uren. Deze opnieuw optredende overgevoeligheidsreactie is meestal ernstiger dan de eerste en kan onder meer bestaan uit levensbedreigende hypotensie en overlijden. Vergelijkbare reacties zijn ook incidenteel voorgekomen na het opnieuw starten van abacavir bij patiënten die voorafgaand aan de stopzetting van abacavir slechts één van de belangrijkste symptomen van overgevoeligheid (zie hierboven) hadden; en in zeer zeldzame gevallen zijn ook overgevoeligheidsreacties gezien wanneer de therapie werd hervat bij patiënten die geen voorafgaande symptomen van een overgevoeligheidsreactie hadden (patiënten van wie voordien gedacht werd dat ze abacavir verdroegen). Lactaatacidose Gevallen van lactaatacidose, die soms fataal zijn en die gewoonlijk gepaard gaan met ernstige hepatomegalie en leversteatose, zijn gemeld bij gebruik van nucleosideanalogen (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen

en voorzorgen bij gebruik). Lipodystrofie Antiretrovirale combinatietherapie (‘combination antiretroviral therapy’, cART) is bij hiv-patiënten geassocieerd met herverdeling van lichaamsvet (lipodystrofie), waaronder het verlies van perifeer en faciaal subcutaan vet, toename van intra-abdominaal en visceraal vet, borsthypertrofie en ophoping van dorsocervicaal vet (buffelbult). Metabole afwijkingen CART is geassocieerd met metabole afwijkingen zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en hyperlactatemie (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). Osteonecrose Er zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren, voortgeschreden hiv-infectie of langdurige blootstelling aan cART. De frequentie hiervan is onbekend (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). Immuunreactiveringssyndroom Bij met hiv geïnfecteerde patiënten die op het moment dat de cART wordt gestart een ernstige immuundeficiëntie hebben, kan zich een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische infecties voordoen. Auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) zijn ook gemeld. De gemelde tijd tot optreden is echter variabeler en deze bijwerkingen kunnen vele maanden na het beginnen van de behandeling optreden (zie rubriek“Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). Veranderingen in laboratoriumwaarden Verhogingen van serumcreatine traden op in de eerste week van behandeling met dolutegravir en bleven stabiel gedurende 96 weken. In het SINGLE-onderzoek werd een gemiddelde verandering vanaf baseline van 12,6 mmol/l waargenomen na 96 weken behandeling. Deze veranderingen worden niet als klinisch relevant beschouwd, omdat ze geen verandering weergeven in glomerulaire filtratiesnelheid. Asymptomatische creatinefosfokinase (CPK)-verhogingen, meestal verband houdend met lichaamsbeweging, werden ook gemeld bij behandeling met dolutegravir. Co-infectie met hepatitis B of C In fase IIIonderzoeken naar dolutegravir mochten patiënten met een co-infectie met hepatitis B en/of C meedoen op voorwaarde dat de leverwaarden op baseline niet hoger waren dan 5 keer de bovengrens van normaal (‘upper limit of normal’, ULN). Over het algemeen was het veiligheidsprofiel bij patiënten met een co-infectie met hepatitis B en/of C vergelijkbaar met dat van patiënten zonder een co-infectie met hepatitis B of C, hoewel de percentages ASAT- en ALAT-afwijkingen bij alle behandelgroepen hoger waren in de subgroep met een co-infectie met hepatitis B en/of C. Pediatrische patiënten Er zijn geen gegevens uit klinisch onderzoek over de effecten van Triumeq op pediatrische patiënten. Afzonderlijke bestanddelen zijn onderzocht bij jongeren (12 tot 17 jaar). Op basis van de beperkte hoeveelheid beschikbare gegevens voor dolutegravir als enkelvoudig middel gebruikt in combinatie met andere antiretrovirale middelen voor de behandeling van jongeren (12 tot 17 jaar), waren er geen bijkomende typen bijwerkingen naast de bijwerkingen die zijn waargenomen bij de volwassen populatie. De afzonderlijke preparaten abacavir en lamivudine zijn apart onderzocht, en als een dubbele achtergrondbehandeling met nucleosiden, in gecombineerde antiretrovirale therapie voor de behandeling van ART-naïeve en ART-ervaren pediatrische patiënten met een hiv-infectie (er zijn beperkte gegevens over het gebruik van abacavir en lamivudine bij zuigelingen jonger dan drie maanden). Er zijn geen bijkomende soorten bijwerkingen waargenomen naast de bijwerkingen die zijn beschreven voor de volwassen populatie. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: België Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Afdeling Vigilantie EUROSTATION II Victor Hortaplein, 40/40 B-1060 Brussel Website: www.fagg.be e-mail: [email protected] Luxemburg Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments Villa Louvigny – Allée Marconi L-2120 Luxemburg Website: http://www.ms.public.lu/fr/activites/ pharmacie-medicament/index.html HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN ViiV Healthcare UK Limited 980 Great West Road Brentford Middlesex TW8 9GS Verenigd Koninkrijk DATUM VAN DE GOEDKEURING VAN DE TEKST 06/2015 (v5) AFLEVERINGSWIJZE Op medisch voorschrift. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

BE/TRIM/0011/15(1) - August 2015

EXPLORE THE NEW DOLUTEGRAVIR SOURCE OF INFORMATION : https://be.dolutegravir.com

V.U. ViiV Healthcare • Site Apollo, Avenue Pascal 2-4-6, 1300 Wavre, BELGIUM • Contact +32 10 85 65 00 © 2014 ViiV Healthcare group of companies.

15_607_Triumeq_PUB_RMNSP_nl.indd 2

www.despecialist.eu

26/08/15 10:00


20

I

SPOR TGE NEESKUNDE

‘Kijk verder dan je eigen discipline’ Als sportfysioloog aan de KU Leuven en de Bakala Academy begeleidt prof. dr. Peter Hespel zowel topsporters als recreanten. “Werken in verschillende sportdisciplines zorgt voor een kruisbestuiving.” Prof. dr. Peter Hespel ‘De kunst is om binnen iemands agenda zo efficiënt mogelijk te werken.’

“I

k was acht jaar en een ongelooflijke fan van Eddy Merckx. Mijn droom was om ooit in de begeleiding te kunnen zitten van wielrenners. Dus dit is een kinderdroom die is uitgekomen”, zegt prof. dr. Peter Hespel. In de Bakala Academy, waar hij ons in Leuven te woord staat, houdt hij zich onder andere bezig met de begeleiding van Zdenek Štybar, meervoudig wereldkampioen veldrijden en sinds zijn overstap naar het wielrennen op de weg onder andere winnaar van de Strade Bianchi, tweede in Parijs-Roubaix van dit jaar en etappewinnaar in de Ronde van Frankrijk.

JS2131N

De Bakala Academy beschikt onder andere over een Altitude Centre, met vijf hoogtekamers, een Performance Centre, een Nutrition Centre en een Research & Development Centre. Er werkt onder andere een voltijdse voedingsspecialist die ook deel uitmaakte van de omkadering van de Rode Duivels op het wereldkampioenschap voetbal in Brazilië. “We werken met vijf mensen die niks anders doen dan trainingsbegeleiding van topsporters en recreanten.” Aan de KU Leuven is Hespel verbonden als inspanningsfysioloog, maar hij heeft ook een leerstoel topsport van Bloso, dat hem subsidieert om Vlaamse topsporters uit alle disciplines te begeleiden, en hij zit in de medische commissie van het BOIC. Daarnaast maakt hij dus deel uit van de Bakala Academy, een privé-initiatief. De Bakala Academy ontstond uit een samenwerking van een onderzoeks-

groep aan de KU Leuven en Zdenek Bakala, een Tsjechische zakenman die samen met voormalig Belgacomtopman Bessel Kok en ploegmanager Patrick Lefevere eigenaar is van de Etixx-Quick Step-wielerploeg. “Sinds het begin van de jaren 90 waren wij aan de KU Leuven bezig met wielrennen”, zegt Hespel. “Dat was de periode dat jongens als Tom Boonen en Nick Nuyens bij de beloften op hun 17e of 18e naar boven kwamen. Via Patrick Lefevere, toen manager van de wielerploeg van Mapei, kregen we de vraag of wij zijn jongerenploegen konden begeleiden. Toen Mapei in 2000 stopte als sponsor, is hij ook met de profploeg bij ons gekomen (inmiddels Etixx-Quick Step, n.v.d.r.). Zdenĕk Bakala heeft de ploeg financieel nieuw leven ingeblazen en wou meer doen dan alleen maar eigenaar zijn. Hij wou ook een concept naar talentontwikkeling en talentdetectie om een team te kunnen uitbouwen met zijn eigen ontwikkelingsprogramma voor jonge renners. Vanuit onze onderzoeksgroep hebben we dan een concept ontwikkeld. Anderhalf jaar later stond de Bakala Academy er. De bedoeling is om alles wat we qua wetenschappelijk onderzoek op universitair niveau doen zo snel mogelijk te laten doorstromen naar topatleten, in eerste instantie van de eigen wielerploeg, maar ook naar andere atleten.” Behalve Zdenek Štybar begeleidt hij onder anderen ook de rest van de wielerploeg van Etixx-Quick Step, de triatleten


Frederik Van Lierde en Marino Van Hoenacker, onze nationale voetbalploeg en, in de atletiek, de Borlées. “Het trainen van wielrenners is eerder een uit de hand gelopen hobby die is begonnen met Zdenek Štybar”, zegt Hespel. “Daar ben ik van heel nabij persoonlijk bij betrokken. Ondertussen kwamen ook Kevin Pauwels, Michael Van Thourenhout en Yannick Peeters erbij. We zijn in verschillende sportdisciplines actief en dat zorgt voor een kruisbestuiving, iets wat in de sportbegeleiding nog veel te weinig gebeurt. Men heeft de neiging om binnen de eigen niche te blijven. Maar de manier waarop de Borlées bijvoorbeeld aan intensieve intervaltraining doen om hun 400 meterprestaties te leveren, heeft mij op ideeën gebracht om dat ook bij Kevin Pauwels in het veldrijden te integreren om zijn anaerobe capaciteiten te verbeteren.”

Structuur creëren De bedoeling is om vanuit de begeleiding van topsporters ook de recreatieve sporters tot nut te zijn. “Het is zoals met de auto’s waarin wij rijden: daar zit heel veel technologie in die vanuit de Formule 1 komt. In topsport zitten de beste menselijke motoren waar je het best mogelijk haalbare uit probeert te halen. Door dat te doen, vergaar je nuttige kennis om recreatieve sporters veiliger en met meer rendement te laten trainen in functie van een eigen doelstelling, waardoor ze het nog liever gaan doen. Dat is het basisconcept van de transfer van onderzoek. Maar er is redelijk wat drem-

pelvrees omdat men in de pers de grote namen hoort met wie we werken. Veel recreanten voelen daardoor schroom, terwijl het eigenlijk net onze bedoeling om onze knowhow zo snel mogelijk aan hen te kunnen doorgeven. Daar gaat blijkbaar tijd over.” De meeste recreanten hebben een bepaalde doelstelling voor ogen, maar realistisch is die niet altijd, stelt Hespel vast. “Ze vinden zichzelf te sedentair en willen binnen een bepaalde termijn bijvoorbeeld de Antwerp Ten Miles lopen. Die mensen hebben vaak niet de achtergrond om daar naartoe te werken en ondervinden vaak moeilijkheden op het vlak van voeding en lichaamsgewicht. Ze zijn niet altijd in staat om hun doelstellingen realistisch te formuleren. Sommigen hebben twintig jaar sedentair geleefd en willen dan in een jaar een marathon kunnen lopen. Dan zeg je: misschien moeten we eens beginnen met een structuur te creëren waarbij je dat pas over drie jaar kan, maar wel op een manier die goed is voor je gezondheid én waarbij je gemotiveerd blijft. In het wielrennen gaat dat dan over de Ventoux, de Stelvio en de Marmotte. Dan gaat het over trainingsefficiëntie en op dat vlak leer je veel van topsporters. Hun trainingsschema zit boordevol, je kan daar niks meer bijsteken of ze raken overtraind. Dus de kunst is om binnen iemands agenda zo efficiënt mogelijk te werken. Dat kan je extrapoleren naar recreanten.” ❚

Raoul De Groote

www.despecialist.eu

I 21

‘De essentie is hetzelfde gebleven’ Sinds het begin van de jaren negentig is Paul Van Den Bosch trainer-coach van een selecte groep Belgische topatleten. ‘Als fysiektrainer moet men drie vragen beantwoorden: wat, hoe en wanneer?’

G

eorges Jobé, Eric Geboers, Marc Herremans, Luc Van Lierde, Tim Wellens, Sven Nys, Sven Vanthourenhout, Jens Debusschere, Jurgen Roelandts… Het zijn maar enkele van de Belgische topatleten die Paul Van Den Bosch als trainer-coach begeleidde of begeleidt. Eerst deed hij dit individueel, daarna binnen het in 2009 opgerichte Energy Lab (www.energylab. be), waar een aantal topsporters en daarnaast ook tal van vrijetijdssporters bijgestaan worden. Energy Lab steunt op vier pijlers: het fysieke, de bewegingsanalyse, de voeding en het mentale. “We nemen testen af en leggen het verband tussen vermogen, melkzuur, hartslag, VO2Max. Daar draait het om, maar dat deed ik in de jaren negentig al in mijn eigen garage”, zegt Paul Van Den Bosch. “Dat was een Energy Lab avant la lettre. Ik had apparatuur om het melkzuur te meten, hartslagmeters en een toestel om de zuurstofopname te meten. Energy Lab was voor mij eigenlijk een voortzetting van waar ik mee bezig was. Het is nu alleen meer in een business setting terechtgekomen.” Die meer businessgerichte setting leverde onder andere apps op als Start to run, die door 700.000 mensen wordt gebruikt, My Energy Lab, die voor 1 euro per week een aangepast trainingsschema genereert en het project Energy@work om werknemers actiever en weerbaarder te maken.

krijgen en je kan daardoor zijn vermogen bijsturen in relatie tot de hartslag… Dat zijn zaken die in ontwikkeling en nog niet customized zijn, maar die wel iets nieuws kunnen teweegbrengen. Gegevens als calorieverbruik, hoogtemeters, piekvermogen… kunnen op een site gedownload worden, waardoor je heel goed een training kan analyseren en interpreteren in plaats van zoals vroeger op het gevoel te moeten afgaan. Maar veel meer informatie maakt het ook complexer om alles te interpreteren. Toch blijft de echte coaching, het aanvoelen van de noden in nauw contact met de sporter, nog veel belangrijker dan alle technische snufjes.”

Een toestel op de kuit om tijdens de inspanning het melkzuur te meten: dat kan een echte evolutie worden.

Laatste jaren Technische ontwikkelingen beïnvloeden het contact met de sporter, stelt Van Den Bosch vast. “Waar je als coach heel veel rekening mee moet houden, zijn de sociale media. Want veel gegevens worden uitgewisseld, waardoor je bijvoorbeeld tegenstanders kan beïnvloeden door het lanceren van het resultaat van een training. Deze of gene heeft gisteren achter de brommer getraind met een straf gemiddelde en jij hebt net een rustdag gehad: ben je dan wel goed bezig, vraag je je af. Als coach moet je daarom behalve voor de relatie tot je atleet ook oog hebben voor de relatie van de atleten onderling.”

JS2041N

Nieuwe ontwikkelingen Zijn rol is door de jaren heen geëvolueerd. “Ik zie begeleiding van atleten veel breder dan alleen maar trainingsschema’s opstellen. Mentale coaching is heel belangrijk als je werkt met topatleten”, zegt Paul Van Den Bosch. “Je evolueert van leraar naar trainer en dan naar coach. Maar eigenlijk is er aan de basis heel weinig veranderd. Je ziet wat gadgets en innovaties passeren – nieuwe voedingssupplementen, of verhalen dat rodebietensap of zo zuiver mogelijke cacao nuttigen je prestaties verbeteren, de Omegawave (een systeem om de mentale en fysieke status van het lichaam te bepalen, n.v.d.r.), hypoxiemaskers, … – maar als ik terugkijk naar hoe ik in 1988 begonnen ben, is er aan de essentie weinig of niets veranderd. Er zijn wel enkele belangrijke evoluties geweest, zoals de introductie van de hartslagmeter, die eind jaren tachtig enorm opkwam. Maar het heeft tot het midden van de jaren negentig en zelfs langer geduurd voor dat ingang vond in het wielrennen. Later is de vermogensmeter of SRM er gekomen, de GPS… www.despecialist.eu

Maar de essentie van training is hetzelfde gebleven. Als fysiektrainer moet je eigenlijk maar drie vragen beantwoorden: wat, hoe, wanneer? Welke fysieke basiseigenschappen zijn er nodig voor een bepaalde sport? Hoe kan je die ontwikkelen? En wanneer moet je wat trainen? Want je kan niet een heel jaar hetzelfde doen. Je wordt door de jaren heen ook een betere trainer omdat je met veel schema’s en analyses te maken krijgt en ervaart hoe sporters daarop reageren. Op een bepaald moment weet je wat werkt en wat niet.”

Toch ligt er nog ruimte voor nieuwe ontwikkelingen. “Er is een toestel in ontwikkeling – dat nog niet op de markt is – om op de kuit aan te brengen en tijdens de inspanning het melkzuur te meten. Dat zou natuurlijk een vooruitgang betekenen als dat doorbreekt. Een echte evolutie.” Een andere evolutie is de mogelijkheid om data van atleten vanop afstand op te nemen. “Stel dat je in een tijdrit tot een kilometer of twee achter een fietser op je computer zijn gegevens binnen kan

Hij ziet ook dat je je als coach veel meer moet verantwoorden. “Sporters zoeken dingen op. Laat je ze 20 gram eiwitten opnemen naast hun koolhydraten en ze vinden op het internet dat er ergens 40 gram staat, dan komen ze uitleg vragen. Atleten zijn mondiger, slimmer en kritischer geworden ten opzichte van de coach, maar niet kritisch genoeg om wat ze vinden te kunnen interpreteren. Dus je moet voldoende autoriteit afdwingen en uitstralen om ze te overtuigen dat wat jij zegt het beste is om te volgen. Je moet steviger in je schoenen staan. Maar ik heb op Olympische Spelen gestaan, Europese en wereldkampioenschappen meegemaakt, en ik ben de relativiteit van winst en verlies heel fel gaan inzien, dus ik kan mij niet meer ongelukkig maken in bepaalde zaken. Ik weet beter dan wie ook dat je als coach groot wordt in de slipstream van goede atleten én door de populariteit van de sport, zoals Sven Nys in het veldrijden. Straks zal ik nog maar een zestal atleten begeleiden. Ik ben aan mijn laatste jaren als coach bezig, ik ga mijn best blijven doen en daar van genieten.” ❚ Raoul De Groote


worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle ver-moedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek Bijwerkingen voor het rapporteren van bijwerkingen. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Invokana 100 mg of 300 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat canagliflozinehemihydraat, overeenkomend met 100 of 300 mg canagliflozine. Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke tablet bevat 39,2 mg of 117,78 mg lactose. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet (tablet). 100 mg: De tablet is geel, capsulevormig, ongeveer 11 mm lang, met onmiddellijke afgifte en filmomhuld, met aan de ene zijde ‘CFZ’ en aan de andere zijde ‘100’. 300 mg: De tablet is wit, capsulevormig, ongeveer 17 mm lang, met onmiddellijke afgifte en filmomhuld, met aan de ene zijde ‘CFZ’ en aan de andere zijde ‘300’. Therapeutische indicaties: Invokana is geïndiceerd bij volwassen patiënten van 18 jaar en ouder met type 2-diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine ongeschikt wordt geacht wegens intolerantie of contra-indicaties. Add-on-therapie: Add-on-therapie met andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze, samen met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen startdosering van canagliflozine is 100 mg eenmaal daags. Bij patiënten die canagliflozine 100 mg eenmaal daags verdragen en die een eGFR hebben van ≥ 60 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van ≥ 60 ml/min en die een striktere bloedglucoseregulatie nodig hebben, kan de dosis worden verhoogd tot 300 mg oraal eenmaal daags (zie hieronder). Men dient voorzichtig te zijn als de dosis wordt verhoogd bij patiënten met een leeftijd van ≥ 75 jaar, patiënten met een bekende cardiovasculaire aandoening of andere patiënten voor wie de aanvankelijke diurese die door canagliflozine wordt geïndu- ceerd, een risico betekent. Bij patiënten met aantoonbare volumedepletie wordt aangeraden deze toestand te corrigeren voordat met canagliflozine wordt begonnen. Als canagliflozine wordt gebruikt als add-on-therapie bij insuline of een insulinesecretagoog (bijvoorbeeld een sulfonylureumderivaat), kan een lagere dosis van insuline of het insulinesecretagoog worden overwogen om het risico op hypoglykemie te verlagen (zie rubriek Bijwerkingen). Ouderen (≥ 65 jaar oud): Men dient rekening te houden met de nierfunctie en het risico op volumedepletie. Patiënten met nierinsufficiëntie: Bij patiënten met een eGFR van 60 ml/min/1,73 m2 tot < 90 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van 60 ml/min tot < 90 ml/min is geen dosisaanpassing nodig. Canagliflozine dient niet te worden gestart bij patiënten met een eGFR van < 60 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van < 60 ml/min. Bij patiënten die canagliflozine verdragen en van wie de eGFR aanhoudend lager wordt dan 60 ml/min/1,73 m2 of de CrCl lager wordt dan 60 ml/min, dient de dosis canagliflozine te worden aangepast naar 100 mg eenmaal daags, of daarop te worden gehandhaafd. Canagliflozine dient te worden gestopt als de eGFR blijvend lager is dan 45 ml/min/1,73 m2 is of als de CrCl blijvend lager is dan 45 ml/min (zie rubriek Bijwerkingen). Canagliflozine mag ook niet worden gebruikt bij patiënten met terminaal nierfalen (end stage renal disease; ESRD) of bij dialysepatiënten, aangezien het bij dergelijke populaties naar verwachting niet werkzaam is. Patiënten met leverinsufficiëntie: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte of matige leverinsufficiëntie. Canagliflozine is niet onderzocht bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie en gebruik bij deze patiënten wordt niet aangeraden. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van canagliflozine bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Voor oraal gebruik: Invokana dient eenmaal per dag oraal te worden ingenomen, bij voorkeur voor de eerste maaltijd van de dag. Tabletten dienen in hun geheel te worden ingeslikt. Als er een dosis is gemist, dient deze te worden ingenomen zodra de patiënt eraan denkt; men mag echter niet op een en dezelfde dag een dubbele dosis nemen. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De veiligheid van canagliflozine werd beoordeeld bij 10.285 patiënten met type 2-diabetes, waaronder 3.139 patiënten behandeld met canagliflozine 100 mg en 3.506 patiënten met canagliflozine 300 mg, die het geneesmiddel kregen in negen dubbelblinde, gecontroleerde fase III-klinische studies. De primaire beoordeling van de veiligheid en tolerantie werd uitgevoerd in een gepoolde analyse (N=2.313) van vier 26 weken durende placebogecontroleerde klinische studies (monotherapie en add-on-therapie met metformine, metformine en een sulfonylureumderivaat, en metformine en pioglitazon). De bijwerkingen die tijdens de behandeling het vaakst werden gemeld, waren hypoglykemie bij combinatie met insuline of een sulfonylureumderivaat, vulvovaginale candidiasis, urine- weg infectie en polyurie of pollakisurie (d.w.z. frequent urineren). Bijwerkingen die leidden tot stopzetting bij ≥ 0,5% van alle met canagliflozine behandelde patiënten in deze studies waren vulvovaginale candidiasis (0,7% van de vrouwelijke patiënten) en balanitis of balanoposthitis (0,5% van de mannelijke patiënten). Aanvullende veiligheidsanalyses (met inbegrip van langetermijngegevens) van gegevens uit het hele canagliflozineprogramma (placebo- en actief gecontroleerde studies) werden uitgevoerd om gemelde bijwerkingen te beoordelen teneinde bijwerkingen vast te stellen (zie tabel 1) (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). Bijwerkingen in tabelvorm: De bijwerkingen in tabel 1 zijn gebaseerd op de gepoolde analyse van de vier hierboven beschreven 26 weken durende placebogecontroleerde studies (n=2.313). Bijwerkingen gerapporteerd tijdens wereldwijd postmarketinggebruik van canagliflozine zijn ook in deze tabel opgenomen. De onderstaande bijwerkingen zijn geclassificeerd naar frequentie en Systeem/Orgaanklasse (SOK). De frequentiecategorieën zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Tabel 1: Bijwerkingen in tabelvorm (MedDRA) uit placebogecontroleerde studiesa en uit postmarketingervaring: Systeem/orgaanklasse: Frequentie – Bijwerking. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: zeer vaak: Hypo- glykemie in combinatie met insuline of sulfonylureumderivaat. soms: Dehydratie*. Zenuwstelsel-aandoeningen: soms: Duizeligheid houdings-afhankelijk*, syncope*. Bloedvataandoeningen: soms: Hypotensie*, orthostatische hypotensie*. Maagdarmstelsel-aandoeningen: vaak: Constipatie, dorstb, nausea. Huid- en onderhuidaandoeningen: soms: Rashc, urticaria; niet bekend: Angio-oedeemd. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: soms: Botbreuke. Nieren urinewegaandoeningen: vaak: Polyurie of pollakisurief, urineweginfectie (pyelonefritis en urosepsis zijn postmarketing gemeld). Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: zeer vaak: Vulvovaginale candidiasisg. vaak: Balanitis of balanoposthitish. Onderzoeken: vaak: Dyslipidemiei, hematocriet verhoogdj. soms: Bloed creatinine verhoogdk, bloed ureum verhoogdl, bloed kalium verhoogdm, bloed fosfaat verhoogdn. * Gerelateerd aan volumedepletie. aVeiligheidsdataprofielen uit individuele pivotal studies (waaronder studies in patiënten met matige nierinsufficiëntie; ouderen [leeftijd ≥ 55 jaar tot ≤ 80 jaar]; patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico) waren over het algemeen consistent met de bijwerkingen die in deze tabel geïdentificeerd worden. bDorst omvat de termen dorst, droge mond en polydipsie. cRash omvat de termen rash erythemateus, rash gegeneraliseerd, rash vlekkerig, rash maculopapulair, rash papulair, rash pruritus, pustuleuze rash, en rash vesiculair. dGebaseerd op postmarketingervaring met canagliflozine. eBotbreuk werd gerapporteerd in 0,7% en 0,6% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg, vergeleken met 0,3% voor placebo. Zie de rubriek ‘botbreuk’ verderop voor aanvullende informatie. fPolyurie of pollakisurie omvat de termen polyurie, pollakisurie, dringende urinelozing, nachtelijke mictie, en urine- output verhoogd. gVulvovaginale candidiase omvat de termen vulvovaginale candidiasis, vulvovaginale mycotische infectie, vulvovaginitis, vaginale infectie, vulvitis, en genitale schimmelinfectie. hBalanitis of balanoposthitis omvat de termen balanitis, balanoposthitis, balanitiscandida, en genitale schimmelinfectie. iGemiddelde percentages voor de verhogingen ten opzichte van baseline voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg versus placebo waren: totaalcholesterol 3,4% en 5,2% versus 0,9%; HDL-cholesterol 9,4% en 10,3% versus 4,0%; LDL-cholesterol 5,7% en 9,3% versus 1,3%; non-HDL-cholesterol 2,2% en 4,4% versus 0,7%; triglyceriden 2,4% en 0,0% versus 7,6%. jGemiddelde veranderingen ten opzichte van baseline in hematocriet waren 2,4% en 2,5% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg, tegenover 0,0% voor placebo. kGemiddelde percentages veranderingen ten opzichte van baseline in creatinine waren 2,8% en 4,0% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg, tegenover 1,5% voor placebo. lGemiddelde percentages veranderingen ten opzichte van baseline in BUN waren 17,1% en 18,0% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en Invokana Publieksprijs 300 mg, tegen over 2,7% voor placebo. mGemiddelde percentages veranderingen ten opzichte van baseline in 300 mg (30

tabletten) € 87.80 kalium in het bloed waren 0,5% and 1,0% voor 300 mg (90 Invokana Publieksprijs tabletten) € 197.75 respectievelijk canan gliflozine 100 mg en 300 mg, tegenover 100 mg (30 tabletten) € 61.11 0,6% voor placebo. Gemiddelde percenta- 300 mg (30 tabletten) € 87.80 ges veranderingen ten opzichte van baseline in serumfosfaat waren 3,6% en 300 mg (90 tabletten) € 197.75 100 mg (90 tabletten) € 134.93 5,1% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg, tegenover 1,5% voor placebo. Beschrijving van geselecteerde 100 mg (30 tabletten) € 61.11 bijwerkingen: Bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie: In de gepoolde 100 mg (90 tabletten) € 134.93 analyse van de vier 26 weken durende placebogecontroleerde studies was de incidentie van alle bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (bijvoorbeeld houdingsafhankelijke duizeligheid, orthostatische hypotensie, hypotensie, dehydratie, en syncope) 1,2% voor canagliflozine 100 mg, 1,3% voor canagliflozine 300 mg, en 1,1% voor placebo. In de twee actief gecontroleerde studies was de incidentie met Invokana-behandeling vergelijkbaar met de controlegroepen. In de specifieke cardiovasculaire studie, waarin patiënten in het algemeen ouder waren en een hoger percentage aan diabetescomplicaties hadden, waren de incidenties van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie 2,8% met canagliflozine 100 mg, 4,6% met canagliflozine 300 mg, en 1,9% met placebo. Om de risicofactoren voor deze bijwerkingen na te gaan werd een uitgebreidere gepoolde analyse uitgevoerd van patiënten (N=9.439) uit acht gecontroleerde fase III-studies met beide doses van canagliflozine. In deze gepoolde analyse hadden patiënten op lisdiuretica, patiënten met een baseline-eGFR van 30 ml/min/1,73 m2 tot < 60 ml/min/1,73 m2 en patiënten van ≥ 75 jaar in het algemeen hogere incidenties van deze bijwerkingen. Voor patiënten op lisdiuretica waren de incidenties 3,2% met canagliflozine 100 mg en 8,8% met canagliflozine 300 mg, tegenover 4,7% in de controlegroep. Voor patiënten met een baseline-eGFR van 30 ml/min/1,73 m2 tot < 60 ml/min/1,73 m2 waren de incidenties 4,8% met canagliflozine 100 mg en 8,1% met canagliflozine 300 mg, tegenover 2,6% in de controlegroep. Bij patiënten van ≥ 75 jaar waren de incidenties 4,9% met canagliflozine 100 mg en 8,7% met canagliflozine 300 mg, tegenover 2,6% in de controlegroep (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). In de specifieke cardiovasculaire studie en de uitgebreidere gepoolde analyse was het aantal stopzettingen als gevolg van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie en ernstige bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie met canagliflozine niet verhoogd. Hypoglykemie bij add-on-therapie met insuline of insuline-secretagogen: De frequentie van hypoglykemie was laag (ongeveer 4%) in alle behandelgroepen, inclusief placebo, bij gebruik als monotherapie of als add-on-therapie bij metformine. Als canagliflozine werd toegevoegd aan behandeling met insuline, werd hypoglykemie waargenomen bij respectievelijk 49,3%, 48,2% en 36,8% van de patiënten behandeld met canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo, en kwam ernstige hypoglykemie voor bij 1,8%, 2,7% en 2,5% van de patiënten behandeld met respectievelijk canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo. Als canagliflozine werd toegevoegd aan behandeling met een sulfonylureumderivaat, werd hypoglykemie waargenomen bij respectievelijk 4,1%, 12,5% en 5,8% van de patiënten behandeld met canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). Genitale schimmelinfecties: Vulvovaginale candidiasis (waaronder vulvovaginitis en vulvovaginale mycotische infectie) werd gemeld bij respectievelijk 10,4% en 11,4% van de vrouwelijke patiënten die werden behandeld met canagliflozine 100 mg en canagliflozine 300 mg, tegenover 3,2% bij vrouwelijke patiënten behandeld met placebo. De meeste meldingen van vulvovaginale candidiasis gebeurden tijdens de eerste vier maanden van de behandeling met canagliflozine. Onder vrouwelijke patienten die canagliflozine gebruikten, kreeg 2,3% meer dan één infectie. In totaal stopte 0,7% van alle vrouwelijke patiënten met canagliflozine vanwege vulvovaginale candidiasis. Candida-balanitis of -balanoposthitis werd gemeld bij respectievelijk 4,2% en 3,7% van de mannelijke patiënten die werden behandeld met canagliflozine 100 mg en canagliflozine 300 mg, tegenover 0,6% bij mannelijke patiënten behandeld met placebo. Onder mannelijke patiënten die canagliflozine gebruikten had 0,9% meer dan één infectie. In totaal stopte 0,5% van de mannelijke patiënten met canagliflozine vanwege candida-balanitis of -balanoposthitis. In zeldzame gevallen werd phimosis gemeld en werd er circumcisie uitgevoerd. Urineweginfecties: Urineweginfecties werden vaker gemeld met canagliflozine 100 mg en 300 mg (respectievelijk 5,9% en 4,3%), tegenover 4,0% met placebo. De meeste infecties waren licht tot matig van aard en het aantal ernstige bijwerkingen nam niet toe. Personen reageerden op de standaardbehandelingen terwijl de behandeling met canagliflozine werd voortgezet. Botbreuk: In een cardiovasculaire studie bij 4327 patiënten met een bekend of een hoog risico op een cardiovasculaire aandoening waren de incidentiepercentages van botbreuken 1,6, 1,6 en 1,1 per 100 patiëntjaren van blootstelling aan respectievelijk 100 mg canagliflozine, 300 mg canagliflozine en placebo, waarbij de onbalans in breuken aanvankelijk optrad binnen de eerste 26 weken van de behandeling. In andere studies met canagliflozine bij type 2-diabetes, waarin een algemene diabetes-populatie van ongeveer 5800 patiënten werd geïncludeerd, werd geen verschil in risico op breuken waargenomen ten opzichte van controlepatiënten. Na 104 weken behandeling had canagliflozine geen ongunstig effect op de botmineraaldichtheid. Bijzondere populaties: Ouderen (≥ 65 jaar oud): In een gepoolde analyse van acht placebo-gecontroleerde en actief-gecontroleerde studies was het veiligheidsprofiel bij oudere patiënten in het algemeen consistent met dat bij jongere patiënten. Patiënten van ≥ 75 jaar hadden een hogere incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (zoals houdingsafhankelijke duizeligheid, orthostatische hypotensie, hypotensie), met incidenties van 4,9%, 8,7% en 2,6% met respectievelijk canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en in de controlegroep. Afnames van de eGFR (-3,6% en -5,2%) werden gemeld met respectievelijk canagliflozine 100 mg en canagliflozine 300 mg, tegenover -3,0% in de controlegroep (zie rubriek Dosering en wijze van teodiening). Patiënten met nierinsufficiëntie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 of CrCl < 60 ml/min): Patiënten met op baseline een eGFR van < 60 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van < 60 ml/min hadden een hogere incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (bijvoorbeeld houdingsafhankelijke duizeligheid, orthostatische hypotensie, hypotensie), met incidenties van respectievelijk 4,7%, 8,1% en 1,5% met canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). De algehele incidentie van verhoogde serumkaliumconcentratie was hoger bij patiënten met matige nierinsufficiëntie, met incidenties van respectievelijk 7,5%, 12,3% en 8,1% met canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo. In het algemeen waren de verhogingen van voorbijgaande aard en was er geen specifieke behandeling nodig. Met beide doses van canagliflozine werden verhogingen van het serumcreatinine van 10-11% en van BUN van ongeveer 12% waargenomen. Het percentage patiënten met grotere afnames van de eGFR (> 30%) op enig moment tijdens de behandeling was respectievelijk 9,3%, 12,2% en 4,9% met canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo. Op het eindpunt van de studie had 3,0% van de patiënten behandeld met Invokana 100 mg, 4,0% met Invokana 300 mg en 3,3% met placebo dergelijke afnames. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via : België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be). Nederland: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: Geperforeerde blister van polyvinylchloride/aluminium (PVC/Alu), geschikt voor eenheidsaflevering. Verpakkingen van 10 x 1, 30 x 1, 90 x 1 en 100 x 1 filmomhulde tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: 100 mg: EU/1/13/884/001 (10 tabletten); EU/1/13/884/002 (30 tabletten); EU/1/13/884/003 (90 tabletten); EU/1/13/884/004 (100 tabletten). 300 mg: EU/1/13/884/005 (10 tabletten); EU/1/13/884/006 (30 tabletten); EU/1/13/884/007 (90 tabletten); EU/1/13/884/008 (100 tabletten). AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift: DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 20/08/2015. Meer informatie is beschikbaar op verzoek. 1. Voor meer details over specifieke indicatie en gebruik : zie ook SPK Invokana. 2. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149. 3. Tahrani AA et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 10/2013;1(2):140-151. 4. Jardiance 10mg en 25mg SPK, zie EMA website voor meest recente versie.

©Janssen-Cilag NV – PHBE/CAN/0315/0002 – vu/er Erik Present, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse

22 I is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheids-informatie ▼ Dit geneesmiddel

Janssen-Cilag NV


www.despecialist.eu

SS

n va

N JA

uw Nie

I 23

EN

DUURZAME AANPAK VAN DIABETES TYPE 21-3

Glucose elimineren

via de urinaire weg

ENKEL Invokana elimineert 77 TOT 119 G GLUCOSE per DAG e in Belg ium

Mad

1,4

Verlaging van de glycemie1 Statistisch significante gewichtsafname1 Lichte bloeddrukdaling1 Laag inherent risico op hypoglycemie1

www.despecialist.eu


I

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Vokanamet 50 mg/850 mg, 50 mg/1.000 mg filmomhulde tabletten; KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat canagliflozinehemihydraat, overeenkomend met 50 mg/150 mg canagliflozine, en 850 mg/1000 mg metforminehydrochloride. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. De tablet is roze, capsulevormig, 20 mm lang, met onmiddellijke afgifte, filmomhuld, en met aan de ene zijde ‘CM’ gegraveerd en aan de andere zijde ‘358’. Therapeutische indicaties: Vokanamet is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder met type 2-diabetes mellitus als aanvullend middel bij een dieet en lichaamsbeweging om de bloedglucoseregulatie te verbeteren: – bij patiënten die niet voldoende onder controle zijn bij hun maximaal getolereerde doses van alleen metformine; – bij patiënten bij hun maximaal getolereerde doses van metformine in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen, waaronder insuline, wanneer deze geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven; – bij patiënten die al worden behandeld met de combinatie van canagliflozine en metformine als afzonderlijke tabletten. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De dosis van glucoseverlagende therapie met Vokanamet moet individueel worden bepaald op basis van het huidige schema van de patiënt, de doeltreffendheid en de verdraagbaarheid, gebruikmakend van de aanbevolen dagelijkse orale dosis van 100 mg of 300 mg canagliflozine, waarbij de maximaal aanbevolen dagelijkse dosis van metformine niet mag worden overschreden. Voor patiënten die niet voldoende onder controle zijn bij de maximaal getolereerde dosis van metformine: Voor patiënten die niet voldoende onder controle zijn met metformine, bestaat de aanbevolen startdosering van Vokanamet uit een dosis canagliflozine 50 mg tweemaal daags plus de dosis van metformine die al wordt ingenomen of de dichtstbijgelegen therapeutisch aangewezen dosis. Voor patiënten die een dosis Vokanamet verdragen die 50 mg canagliflozine bevat en die een nauwere bloedglucoseregulatie vereisen, kan de dosis worden verhoogd tot tweemaal daags Vokanamet die 150 mg canagliflozine bevat. Voor patiënten die overschakelen van afzonderlijke tabletten van canagliflozine en metformine: Voor patiënten die overschakelen van afzonderlijke tabletten van canagliflozine en metformine moet Vokanamet worden gestart bij dezelfde totale dagelijkse doses van canagliflozine en metformine die al worden ingenomen of de dichtstbijgelegen therapeutische aangewezen dosis van metformine. Dosistitratie met canagliflozine (toegevoegd aan de optimale dosis van metformine) moet worden overwogen voordat de patiënt wordt overgeschakeld op Vokanamet. Bij patiënten die Vokanamet met 50 mg canagliflozine verdragen en die een nauwere bloedglucoseregulatie vereisen, kan worden overwogen de dosis te verhogen tot Vokanamet die 150 mg canagliflozine bevat. Men dient voorzichtig te zijn als Vokanamet met de dosis van 50 mg canagliflozine tot 150 mg canagliflozine wordt verhoogd bij patiënten met een leeftijd van ≥ 75 jaar, patiënten met een bekende cardiovasculaire aandoening of andere patiënten voor wie de aanvankelijke diurese die door canagliflozine wordt geïnduceerd, een risico betekent. Bij patiënten met aantoonbare volumedepletie wordt aanbevolen deze toestand te corrigeren voordat met Vokanamet wordt begonnen. Als Vokanamet wordt gebruikt als add-on-therapie bij insuline of een insulinesecretagoog (bijvoorbeeld een sulfonylureumderivaat), kan een lagere dosis van insuline of het insulinesecretagoog worden overwogen om het risico op hypoglykemie te verlagen (zie rubriek Bijwerkingen). Bijzondere populaties: Ouderen (≥ 65 jaar oud): Aangezien metformine gedeeltelijk door de nieren wordt geëlimineerd en de kans groter is dat oudere patiënten een verminderde nierfunctie hebben, moet Vokanamet met voorzichtigheid worden gebruikt naarmate de leeftijd toeneemt. De nierfunctie moet regelmatig worden geëvalueerd ter preventie van lactaatacidose geassocieerd met metformine, vooral bij oudere patiënten. Er moet rekening worden gehouden met het risico op volumedepletie geassocieerd met canagliflozine (zie rubriek Contra-indicaties). Patiënten met nierinsufficiëntie: Bij patiënten met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (estimated glomerular filtration rate, eGFR) van 60 ml/min/1,73 m2 tot < 90 ml/min/1,73 m2 of een creatinineklaring (CrCl) van 60 ml/min tot < 90 ml/min is geen dosisaanpassing nodig. Vokanamet mag niet worden gebruikt bij patiënten met matige of ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 of CrCl < 60 ml/min) vanwege de werkzame stof metformine (zie rubriek Contraindicaties). Patiënten met leverinsufficiëntie: Vokanamet wordt niet aanbevolen bij patiënten met leverinsufficiëntie vanwege de werkzame stof metformine (zie rubriek Contra-indicaties). Er is geen klinische ervaring met Vokanamet bij patiënten met leverinsufficiëntie. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Vokanamet bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Voor oraal gebruik: Vokanamet dient tweemaal daags oraal te worden ingenomen bij de maaltijden om gastro-intestinale bijwerkingen geassocieerd met metformine te verminderen. Tabletten dienen in hun geheel te worden ingeslikt. Als er een dosis is gemist, dient deze te worden ingenomen zodra de patiënt eraan denkt, tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis; in dat geval moet de patiënt de gemiste dosis overslaan en het geneesmiddel op het eerstvolgende regulier geplande tijdstip innemen. Contra-indicaties: – Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de hulpstof(fen); – Diabetische ketoacidose, diabetisch precoma; – Matige en ernstige nierinsufficiëntie (patiënten met eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 of CrCl < 60 ml/min), (zie rubriek Dosering en wijze van toediening); – Acute aandoeningen die mogelijk de nierfunctie kunnen wijzigen zoals: dehydratie, ernstige infectie, shock; – Acute of chronische ziekte die weefselhypoxie kan veroorzaken, zoals hart- of ademhalingsfalen, recent myocardinfarct, shock; – Leverinsufficiëntie, acute alcoholintoxicatie, alcoholisme (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). Bijwerkingen: CANAGLIFLOZINE: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De veiligheid van canagliflozine werd beoordeeld bij 10.285 patiënten met type 2-diabetes, waaronder 5.151 patiënten behandeld met canagliflozine in combinatie met metformine. Bovendien werd een 18 weken durende, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase II-studie uitgevoerd met tweemaaldaagse toediening van een dosis (50 mg canagliflozine of 150 mg canagliflozine als add-on-therapie met 500 mg metformine) bij 279 patiënten, waarbij 186 patiënten werden behandeld met canagliflozine als add-on-therapie met metformine. De primaire beoordeling van de veiligheid en tolerantie werd uitgevoerd in een gepoolde analyse (N=2.313) van vier 26 weken durende placebogecontroleerde klinische studies (monotherapie en add-on-therapie met metformine, metformine en een sulfonylureumderivaat, en metformine en pioglitazon). De bijwerkingen die tijdens de behandeling het vaakst werden gemeld, waren hypoglykemie bij combinatie met insuline of een sulfonylureumderivaat, vulvovaginale candidiasis, urineweginfectie en polyurie of pollakisurie (d.w.z. frequent urineren). Bijwerkingen die leidden tot stopzetting bij ≥ 0,5% van alle met canagliflozine behandelde patiënten in deze studies waren vulvovaginale candidiasis (0,7% van de vrouwelijke patiënten) en balanitis of balanoposthitis (0,5% van de mannelijke patiënten). Aanvullende veiligheidsanalyses (met inbegrip van langetermijngegevens) van gegevens uit het hele canagliflozineprogramma (placebo- en actief gecontroleerde studies) werden uitgevoerd om gemelde bijwerkingen te beoordelen teneinde bijwerkingen vast te stellen (zie tabel 1) (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). Bijwerkingen in tabelvorm: De bijwerkingen in tabel 1 zijn gebaseerd op de gepoolde analyse van de vier hierboven beschreven 26 weken durende placebogecontroleerde studies (n=2.313). Bijwerkingen gerapporteerd tijdens wereldwijd postmarketinggebruik van canagliflozine zijn ook in deze tabel opgenomen. De onderstaande bijwerkingen zijn geclassificeerd naar frequentie en Systeem/Orgaanklasse (SOK). De frequentiecategorieën zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Tabel 1: Bijwerkingen in tabelvorm (MedDRA) uit placebogecontroleerde studiesa en uit postmarketingervaring: Systeem/orgaanklasse: Frequentie: Bijwerking. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: zeer vaak: Hypoglykemie bij combinatie met insuline of sulfonylureumderivaat. soms: Dehydratie*. Zenuwstelselaandoeningen: soms: Duizeligheid houdingsafhankelijk*, syncope*. Bloedvataandoeningen: soms: Hypotensie*, orthostatische hypotensie*. Maagdarmstelselaandoeningen: vaak: Constipatie, dorstb, nausea. Huid- en onderhuidaandoeningen: soms: Rashc, urticaria. niet bekend: Angio-oedeemd. Skeletspierstelselen bindweefselaandoeningen: soms: Botbreuke. Nier- en urinewegaandoeningen: vaak: Polyurie of pollakisurief, urineweginfectie (pyelonefritis en urosepsis zijn postmarketing gemeld)f. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: zeer vaak: Vulvovaginale candidiasisg. vaak: Balanitis of balanoposthitish. Onderzoeken: vaak: Dyslipidemiei, hematocriet verhoogd j. soms: Bloedcreatinine verhoogdk, bloedureum verhoogdl, bloedkalium verhoogdm, bloedfosfaat verhoogdn. * Gerelateerd aan volumedepletie. a Veiligheidsdataprofielen uit individuele pivotal studies (waaronder studies met patiënten met matige nierinsufficiëntie; ouderen [leeftijd ≥ 55 jaar tot ≤ 80 jaar]; patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico) waren over het algemeen consistent met de bijwerkingen die in deze tabel geïdentificeerd worden. b Dorst omvat de termen dorst, droge mond en polydipsie. c Rash omvat de termen rash erythemateus, rash gegeneraliseerd, rash vlekkerig, rash maculopapulair, rash papulair, rash pruritus, pustuleuze rash en rash vesiculair. d Gebaseerd op postmarketingervaring met canagliflozine. e Botbreuk werd gerapporteerd bij respectievelijk 0,7% en 0,6% voor canagliflozine 100 mg en 300 mg, vergeleken met 0.3% voor placebo. Zie de rubriek over botbreuk hieronder voor aanvullende informatie. f Polyurie of pollakisurie omvat de termen polyurie, pollakisurie, dringende urinelozing, nachtelijke mictie en urine-output verhoogd. g Vulvovaginale candidiasis omvat de termen vulvovaginale candidiasis, vulvovaginale mycotische infectie, vulvovaginitis, vaginale infectie, vulvitis en genitale schimmelinfectie. h Balanitis of balanoposthitis omvat de termen balanitis, balanoposthitis, balanitiscandida en genitale schimmelinfectie. i Gemiddelde percentages voor de verhogingen ten opzichte van baseline voor respectievelijk 100 mg en 300 mg canagliflozine versus placebo waren: totaalcholesterol 3,4% en 5,2% versus 0,9%; HDL-cholesterol 9,4% en 10,3% versus 4,0%; LDL-cholesterol 5,7% en 9,3% versus 1,3%; non-HDL-cholesterol 2,2% en 4,4% versus 0,7%; triglyceriden 2,4% en 0,0% versus 7,6%. j Gemiddelde

veranderingen ten opzichte van baseline in hematocriet waren 2,4% Vokanamet CNK codes en 2,5% voor respectievelijk 100 mg en 300 mg canagliflozine, 3150-828 € 61,11 tegenover 0,0% voor placebo. k Gemiddelde percentages veran- 50 mg / 850 mg (60 tab) deringen ten opzichte van baseline in creatinine waren 2,8% en 50 mg / 850 mg (180 tab) 3215-928 € 134,93 4,0% voor respectievelijk 100 mg en 300 mg canagliflozine, 50 mg / 1000 mg (60 tab) 3150-836 € 61,11 tegenover 1,5% voor placebo. l Gemiddelde percentages veran3215-993 € 134,93 deringen ten opzichte van baseline in BUN waren 17,1% en 18,0% 50 mg / 1000 mg (180 tab) voor respectievelijk 100 mg en 300 mg canagliflozine, tegenover 150 mg / 850 mg (60 tab) 3150-844 € 87,80 2,7% voor placebo. m Gemiddelde percentages veranderingen ten 150 mg / 850 mg (180 tab) 3215-951 € 197,75 opzichte van baseline in kalium in het bloed waren 0,5% en 1,0% voor respectievelijk 100 mg en 300 mg canagliflozine, tegenover 150 mg / 1000 mg (60 tab) 3150-802 € 87,80 0,6% voor placebo. n Gemiddelde percentages veranderingen ten 150 mg / 1000 mg (180 tab) 3216-637 € 197,75 opzichte van baseline in serumfosfaat waren 3,6% en 5,1% voor respectievelijk 100 mg en 300 mg canagliflozine, tegenover 1,5% voor placebo. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie: In de gepoolde analyse van de vier 26 weken durende placebogecontroleerde studies was de incidentie van alle bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (bijvoorbeeld houdingsafhankelijke duizeligheid, orthostatische hypotensie, hypotensie, dehydratie en syncope) 1,2% voor 100 mg canagliflozine eenmaal daags, 1,3% voor 300 mg canagliflozine eenmaal daags en 1,1% voor placebo. In de twee actief gecontroleerde studies was de incidentie bij canagliflozinebehandeling vergelijkbaar met de controlegroepen. In de specifieke cardiovasculaire studie, waarin patiënten in het algemeen ouder waren en een hoger percentage aan diabetescomplicaties hadden, waren de incidenties van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie 2,8% met 100 mg canagliflozine eenmaal daags, 4,6% met 300 mg canagliflozine eenmaal daags en 1,9% met placebo. Om de risicofactoren voor deze bijwerkingen na te gaan, werd een uitgebreidere gepoolde analyse uitgevoerd van patiënten (N=9.439) uit acht gecontroleerde fase III-studies met beide doses van canagliflozine. In deze gepoolde analyse hadden patiënten op lisdiuretica, patiënten met een baseline-eGFR van 30 ml/min/1,73 m2 tot < 60 ml/min/1,73 m2 en patiënten van ≥ 75 jaar in het algemeen hogere incidenties van deze bijwerkingen. Voor patiënten op lisdiuretica waren de incidenties 3,2% met 100 mg canagliflozine eenmaal daags en 8,8% met 300 mg canagliflozine eenmaal daags, tegenover 4,7% in de controlegroep. Voor patiënten met een baseline-eGFR van 30 ml/min/1,73 m2 tot < 60 ml/min/1,73 m2 of CrCl 30 tot < 60 ml/min waren de incidenties 4,8% met 100 mg canagliflozine eenmaal daags en 8,1% met 300 mg canagliflozine eenmaal daags, tegenover 2,6% in de controlegroep. Bij patiënten van ≥ 75 jaar waren de incidenties 4,9% met 100 mg canagliflozine eenmaal daags en 8,7% met 300 mg canagliflozine eenmaal daags, tegenover 2,6% in de controlegroep (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). In de specifieke cardiovasculaire studie en de uitgebreidere gepoolde analyse was het aantal stopzettingen als gevolg van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie en ernstige bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie bij canagliflozine niet verhoogd. Hypoglykemie bij add-on-therapie met insuline of insuline-secretagogen: De frequentie van hypoglykemie was laag (ongeveer 4%) in alle behandelgroepen, inclusief placebo, bij gebruik als monotherapie of als add-on-therapie bij metformine. Als canagliflozine werd toegevoegd aan behandeling met insuline, werd hypoglykemie waargenomen bij respectievelijk 49,3%, 48,2% en 36,8% van de patiënten behandeld met 100 mg canagliflozine eenmaal daags, 300 mg canagliflozine eenmaal daags en placebo, en kwam ernstige hypoglykemie voor bij 1,8%, 2,7% en 2,5% van de patiënten behandeld met respectievelijk 100 mg canagliflozine eenmaal daags, 300 mg canagliflozine eenmaal daags en placebo. Als canagliflozine werd toegevoegd aan behandeling met een sulfonylureumderivaat, werd hypoglykemie waargenomen bij respectievelijk 4,1%, 12,5% en 5,8% van de patiënten behandeld met 100 mg canagliflozine eenmaal daags, 300 mg canagliflozine eenmaal daags en placebo (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). Genitale schimmelinfecties: Vulvovaginale candidiasis (waaronder vulvovaginitis en vulvovaginale mycotische infectie) werd gemeld bij respectievelijk 10,4% en 11,4% van de vrouwelijke patiënten die werden behandeld met 100 mg canagliflozine eenmaal daags en 300 mg canagliflozine eenmaal daags, tegenover 3,2% bij vrouwelijke patiënten behandeld met placebo. De meeste meldingen van vulvovaginale candidiasis gebeurden tijdens de eerste vier maanden van de behandeling met canagliflozine. Onder vrouwelijke patiënten die canagliflozine gebruikten, kreeg 2,3% meer dan één infectie. In totaal stopte 0,7% van alle vrouwelijke patiënten met canagliflozine vanwege vulvovaginale candidiasis. Candida-balanitis of -balanoposthitis werd gemeld bij respectievelijk 4,2% en 3,7% van de mannelijke patiënten die werden behandeld met 100 mg canagliflozine eenmaal daags en 300 mg canagliflozine eenmaal daags, tegenover 0,6% bij mannelijke patiënten behandeld met placebo. Onder mannelijke patiënten die canagliflozine gebruikten, had 0,9% meer dan één infectie. In totaal stopte 0,5% van de mannelijke patiënten met canagliflozine vanwege candida-balanitis of -balanoposthitis. In zeldzame gevallen werd phimosis gemeld en werd er circumcisie uitgevoerd. Urineweginfecties: Urineweginfecties werden vaker gemeld met 100 mg en 300 mg canagliflozine eenmaal daags (respectievelijk 5,9% en 4,3%), tegenover 4,0% met placebo. De meeste infecties waren licht tot matig van aard en het aantal ernstige bijwerkingen nam niet toe. Personen reageerden op de standaardbehandelingen terwijl de behandeling met canagliflozine werd voortgezet. Botbreuk: In een cardiovasculaire studie van 4.327 patiënten met een bekende cardiovasculaire aandoening of een hoog risico hierop, waren de incidentiecijfers van botbreuk 1,6, 1,6 en 1,1 per 100 patiëntjaren van blootstelling aan respectievelijk canagliflozine 100 mg, 300 mg, en placebo, waarbij de onevenwichtigheid in breuken aanvankelijk optrad binnen de eerste 26 weken van therapie. In andere type 2– diabetes studies met canagliflozine, waarin een algemene diabetespopulatie van ongeveer 5.800 patiënten werd gerekruteerd, werd geen verschil in het risico op breuken waargenomen vergeleken met controle. Na 104 weken van behandeling beïnvloedde canagliflozine de botdichtheid niet negatief. Bijzondere populaties: Ouderen (≥ 65 jaar oud). In een gepoolde analyse van acht placebogecontroleerde en actief gecontroleerde studies was het veiligheidsprofiel van canagliflozine bij oudere patiënten in het algemeen consistent met dat bij jongere patiënten. Patiënten van ≥ 75 jaar hadden een hogere incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (zoals houdingsafhankelijke duizeligheid, orthostatische hypotensie, hypotensie), met incidenties van 4,9%, 8,7% en 2,6% met respectievelijk 100 mg canagliflozine eenmaal daags, 300 mg canagliflozine eenmaal daags en in de controlegroep. Afnames van de eGFR (-3,6% en -5,2%) werden gemeld met respectievelijk 100 mg canagliflozine en 300 mg canagliflozine, tegenover -3,0% in de controlegroep (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). Metformine: Tabel 2 geeft de bijwerkingen volgens SOK en volgens frequentiecategorie die gerapporteerd zijn bij patiënten die metformine kregen als monotherapie en die niet zijn waargenomen bij patiënten die canagliflozine kregen. Frequentiecategorieën zijn gebaseerd op informatie die beschikbaar is uit de Samenvatting van de productkenmerken van metformine. Tabel 2: De frequentie van bijwerkingen van metformine vastgesteld uit klinische studie- en postmarketinggegevens. Systeem/orgaanklasse: Frequentie: Bijwerking. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: zeer zelden: Lactaatacidose, vitamine B12-deficiëntiea. Zenuwstelselaandoeningen: vaak: Smaakstoornis. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak: Gastro-intestinale symptomenb. Huid- en onderhuidaandoeningen: zeer zelden: Erytheem, pruritus, urticaria. Lever- en galaandoeningen: zeer zelden: Afwijkende leverfunctietestwaarden, hepatitis. a Langdurige behandeling met metformine werd geassocieerd met een daling van de absorptie van vitamine B12 wat in zeer zeldzame gevallen kan leiden tot klinisch significante vitamine B12-deficiëntie (bijvoorbeeld megaloblastaire anemie). b Gastro-intestinale symptomen, zoals nausea, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust, treden het vaakst op tijdens het starten van de behandeling en verdwijnen in de meeste gevallen spontaan. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via : België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be); Nederland: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: Fles van HDPE met kindveilige sluiting, inductieafsluiting en droogmiddel. De flessen bevatten 20 of 60 filmomhulde tabletten. Verpakkingsgrootten: 1 x 20 filmomhulde tabletten; 1 x 60 filmomhulde tabletten; 180 (3 x 60) filmomhulde tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: 50 mg/850 mg: EU/1/14/918/001 (20 tabletten); EU/1/14/918/002 (60 tabletten); EU/1/14/918/003 (180 tabletten). 50 mg/1000 mg: EU/1/14/918/004 (20 tabletten); EU/1/14/918/005 (60 tabletten); EU/1/14/918/006 (180 tabletten). 150 mg/850 mg: EU/1/14/918/007 (20 tabletten); EU/1/14/918/008 (60 tabletten); EU/1/14/918/009 (180 tabletten). 150 mg/1000 mg: EU/1/14/918/0010 (20 tabletten); EU/1/14/918/0011 (60 tabletten); EU/1/14/918/0012 (180 tabletten) AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 20/08/2015. Meer informatie is beschikbaar op verzoek. 1. Voor meer details over specifieke indicatie en gebruik : zie ook SPK Invokana. 2. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149. 3. Tahrani AA, Barnett AH, et al. SGLT inhibitors in management of diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 10/2013;1(2):140-151

©Janssen-Cilag NV – PHBE/CAN/0915/0003 – vu/er Erik Present, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse

24

▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek Bijwerkingen voor het rapporteren van bijwerkingen.

Janssen-Cilag NV

JAN 1239 ADV 2x 250x317 DEF VL 01.indd 2


5/10/15 14:47

www.despecialist.eu

Ja Nieuw ns va se n n

I 25

DUURZAME AANPAK VAN DIABETES TYPE 21-3

Invokana 100 mg (canagliflozine) + Metformine 1700 mg / 2000 mg

Invokana 300 mg (canagliflozine) + Metformine 1700 mg / 2000 mg

Vokanamet

Vokanamet

50 mg CANA + 850 mg / 1000 mg MET

150 mg CANA + 850 mg / 1000 mg MET

1,46 € / dag

2x / dag

2,13 € / dag

2x / dag

®

canagliflozine/metformine HCL tabletten JAN 1239 ADV 2x 250x317 DEF VL 01.indd 1

www.despecialist.eu

5/10/15 14:47


26

I

DOSSIER DIABETES

Prof. Chantal Mathieu: ‘Schitterend Belgisch diabeteshuis, Met prof. Chantal Mathieu, twee jaar geleden nog winnaar van de prestigieuze InBev-Baillet Latour Prijs voor haar onderzoek naar de ontstaansmechanismen van diabetes type 1, staan we stil bij de spectaculaire ontwikkelingen in het diabetesonderzoek. Samen met onder meer dr. Frank Nobels leverde ze baanbrekend werk in de aanpak van de ziekte. Daarnaast bekijken we ook hoe het succesvolle preventieproject Zoet Zwanger zich ontwikkelt.

Prof. Chantal Mathieu: “Dat we het diabeteshuis gebouwd hebben zoals we al onze huizen bouwen, is het enige waarop kritiek te leveren is: met een veranda dus, daar nog een hokje aan, enzovoort. Uiteindelijk hebben we een zeer complex gebouw en is de samenhang wat verdwenen. Maar wanneer men onze indicatoren bekijkt – levels van hemoglobine A1c, bloeddrukcontrole, toegankelijkheid tot medicatie en tot specialisten, samenwerking eerste en tweede lijn – dan gaat het niet zo slecht in België”.

Een schitterend huis, maar het moet wel wat verbouwd worden

MS10032N

Prof. Mathieu: “Er is veeleer een stukadoor nodig om alles te bepleisteren tot één geheel. Vooral voor de type 2patiënten. Toch is het daarnaast noodzakelijk om de toekomst in het oog te houden. Wat komt er op ons af aan betere technieken? Denk aan de Google-lens en allerlei innovatieve manieren om bloedsuiker te meten zonder dat de mensen zich opnieuw in hun vinger moeten prikken: deze wereld barst open. Met technologie die echt vlak voor de deur staat. Met continue glucosemonitoring.” “Een voorbeeld: zopas heeft men een sensor light ontwikkeld die ook onder de

Waarin uit die technologische ‘ontploffing’ zich verder? “Naast de glucosemeting hebben we de geautomatiseerde toediening van insuline. De artificiële pancreas of de artificiële bètacel was een ultieme droom. Nu beschikken we over ‘sprekende’ insulinepompjes die de continue glucosemonitoring bijsturen naarmate de suikerspiegel wijzigt. Onze routinepatiënten in de kliniek dragen sensoren. Als de sensor voelt dat de suikerspiegel van de patiënt zakt en voorspelbaar onder een waarde van 40-50 terechtkomt, dan beveelt hij de pomp om te stoppen met werken.”

Wat als de apparatuur faalt? Is het wettelijk vastgelegd waar de verantwoordelijkheden liggen?

Prof. Mathieu: “Continue glucosemeting staat voor de deur”.

De Belgische aanpak van diabetes is als een huis met vele kamers (zie kaderstuk).

bijvoorbeeld zijn nu al veel goedkoper geworden. Tien jaar geleden waren ze zeer duur. Hoe intenser het gebruik, hoe meer de prijzen zakken.”

huid gaat, maar niet continu zijn waarden afgeeft. Als je hem een meter boven de huid houdt, kun je met bluetooth de bloedsuikerwaarde zien. De meter is al op de markt in onze buurlanden maar nog niet bij ons. Daaraan proberen we iets te doen. Zeker ter ondersteuning van de type 1-patiënten die er met deze meter sterk op zouden vooruitgaan. Er dient niet meer continu in hun vingers geprikt te worden en toch hebben ze steeds toegang tot het suikergehalte onder hun huid. Qua meting is er een ongelofelijke technologische ontploffing bezig. Het zal geen twee jaar duren vooraleer we dat systeem ook bij ons hebben. Alleen moeten we zien hoe we dat betalen.”

Is de kostprijs een hinderpaal? “Om gedurende 1 maand toegang te hebben tot die technologie heb je ongeveer 100 euro nodig. 150 euro als je ook de meter meetelt. Maar de strips


“Zeker in de VS komt die vraag vaak naar voren, vandaar dat dit soort shuffles lang is tegengehouden. Maar inmiddels besliste de FDA dat het kan. Het risico om een patiënt in hypocoma te laten gaan, is veel groter dan dat de sensoren in de fout gaan door de pomp bijvoorbeeld voor twee uur onterecht uit te zetten. De sensoren zijn zo performant dat de foutenmarge verwaarloosbaar klein blijkt in vergelijking met de mogelijke winst als je iemand redt van een hypocomadood.” “Verder krijgen we medicijnen die heel anders werken dan insuline. Herinner u de nieuwste groep van medicijnen die mensen suiker doet uitplassen. Op dit moment is die al in gebruik bij patiënten diabetes type 2 in België. Ze wordt nu uitgetest bij type 1 om na te gaan of bovenop de insuline nog een verbetering van bloedsuiker mogelijk is.”

Er zit eveneens een revolutionair medicijnenarsenaal in de pijplijn? “Voor type 1 en type 2 samen verwachten we nieuwe, veel stabielere insuline. Insuline die ofwel veel trager ofwel veel sneller werkt, waardoor we het profiel van die bètacel nog veel beter kunnen nabootsen. We dromen ervan om gluco-

segevoelige insuline te ontwikkelen. Blijkt dat we goed op weg zijn. We manipuleren het excipiënt waarin de insuline wordt toegediend zodanig dat het gevoelig wordt voor glykemie. De insuline wordt als het ware ingepakt in een soort hars dat je onder je huid spuit. Dat hars wordt vloeibaar of hard, afhankelijk van hoe het met je glykemie gesteld is. Je spuit ’s morgens je insuline in. Afhankelijk van de suikerspiegel komt meer of minder insuline vrij. Dit beschouwden we als Star Trek een jaar of drie vier geleden. Welnu, op dit moment lopen die studies! Idem dito voor oraal toegediende insuline. Tot voor kort een verre wensdroom, nu zijn de studies eveneens opgestart.”

“Glucosegevoelige insuline beschouwden we als Star Trek een jaar of drie vier geleden. Welnu, op dit moment lopen die studies! Idem dito voor oraal toegediende insuline.”

Moeten we verder niet meer werken op preventie? “Correct! Ook daar geldt: type 2-diabetespreventie gaat hand in hand met obesitas. Nieuwe medicijnen moeten obesitas tegengaan of ervoor zorgen dat je ‘gezond’ obees wordt, dat je metabolisch gezien beschermd bent. Ons onderzoek spitst zich specifiek toe op een zoektocht naar manieren om beter te begrijpen waarom iemand diabetes type 1 krijgt. Een zestal jaren geleden richtten we daarvoor een heel groot consortium in Europa op, Naimit (1). Een project waarin we met 15 verschillende universiteiten in Europa samenwerkten. Enkele onderzoeken zijn inmiddels opgestart: - Aan de universiteit van Leiden isoleren we immuuncellen van iemand die pas is gediagnosticeerd met diabetes type 1. De cellen worden in vitro behandeld met vitamine D, zodat de immuuncellen in plaats van de bètacel aan te vallen, eerder tolerogeen zullen zijn. Vervolgens worden ze terug ingespoten bij de patiënt om de aanvallende cellen te herscholen.

www.despecialist.eu

I 27

maar met te veel veranda’s’ Met dr. De Block als minister en arts, van wie je voelt dat ze meedenkt, heb ik goede hoop dat het lukt.

-

-

Ze moeten als het ware de aanval stilleggen terwijl hij volop bezig is. Bij proefdieren werkt het, bij mensen krijgen we uitsluitsel binnen het jaar: Leiden rekruteert nu proefpersonen. Een tweede project loopt in het Kings College in Londen. Daar spuiten onderzoekers peptiden subcutaan op een tolerogene manier in. Van die peptiden weet men dat ze een rol spelen in het aantrekken van het immuunsysteem naar de bètacel. Opnieuw een onderzoek met de bedoeling om dat afweersysteem dat de bètacel aanvalt te herscholen. Een derde project waarbij we het meest betrokken waren (met een spin-off in Gent samen met Acto Genix) liep wat vertraging op door externe omstandigheden. Het bedrijf is namelijk overgenomen. Bij dat project smokkelen we langs de darm via bacteriën eiwitten binnen die betrokken zijn in de bètacel. Opnieuw trachten we zo dat afweersysteem tolerant te maken voor de bètacel. Het onderzoek zit nu in het stadium van de proefdieren, we hopen het de volgende jaren in de mens te krijgen.”

“Intussen is er een opvolger van Naimit ingediend, samen met 37 partners (ook farmabedrijven). Met de Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) en de Henry Foundation steken we de koppen bijeen om deze veelbelovende projecten echt naar de mensen te brengen.“

Is de registratie van wie actief is in een diabetestraject een probleem? Het Riziv blijkt geen sluitende cijfers te kunnen voorleggen Met 200 specialisten samenwerken is haalbaar. Met duizenden huisartsen schept dat meer praktische problemen. Vooral in het begin bestond een heel groot verschil tussen het noorden en het zuiden van het land. Het noorden is al veel meer mee in het concept van multidisciplinaire zorg. Dat heeft te maken met sharing en groepspraktijken. In het zuiden is de weg nog langer, maar ze komen eraan. Als je ziet wat we in vijf jaar gerealiseerd hebben – ik heb heel hard aan de kar getrokken samen met dr. Frank Nobels – dan kun je dit bijna niet meer terugdraaien. Met dr. De Block als minister en arts, van wie je voelt dat ze meedenkt, heb ik goede hoop dat het lukt.” ❚

Pascal Selleslagh

1.

Het Naimitproject (www.naimit.eu) is net afgelopen in april. Het wordt beschouwd als een van de meest succesvolle Europese projecten in EU-FP7.

Zoet zwanger: ‘5.500 deelneemsters’ Het project Zoet Zwanger is een multidisciplinair preventieproject, opgestart in de Vlaamse Gemeenschap in 2009 voor in eerste instantie een duur van drie jaar, maar inmiddels verlengd tot 2015 en wellicht opnieuw tot 2018 (principieel akkoord van minister De Block). Het richt zich op zwangerschapsdiabetes. De Vlaamse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie participeert erin samen met Domus Medica. “Het telt ondertussen al meer dan 5.500 geregistreerde vrouwen”, aldus projectcoördinator Sabine Verstraete (Diabetes Liga). “Al deze vrouwen ontvangen jaarlijks een opvolgingsbrief met het advies om langs te gaan bij de huisarts voor een nuchtere glykemiescreening. Op regelmatige tijdstippen evalueren we deze opvolgingsresultaten. We plannen nog een meer uitgebreide evaluatie tegen eind 2015.” Zoet Zwanger werkt zowel met affiches, brochures als digitaal (met online registratie en een website). Zoet Zwanger zet de deelnemende vrouwen aan om voldoende te bewegen, op hun voeding te letten en zo hun gewicht zoveel mogelijk onder controle te houden om later diabetes te vermijden.

www.despecialist.eu

Een huis met vele kamers Een hoop initiatieven begeleiden de patiënt vanaf het opsporingsstadium. We fietsen met de professor door ons Belgisch labyrint, alias optrekje.

Diabetes type 2 •

•

•

•

De opsporing van zwangerschapsdiabetes krijgt vorm in een groot Belgisch project, Bedip (www.bedip.be). Dat loopt met de steun van de Nationale Loterij in zes ziekenhuizen: het UZ Leuven, het UZA, Imelda Bonheiden, OLV-Aalst-campus Aalst en campus Asse, en St-Jan Brussel. Het project vist uit wat de beste manier is om zwangerschapsdiabetes op te sporen. Vooral ook omdat dit de hoogste risicogroep is om later diabetes type 2 te ontwikkelen. Tweede initiatief: de diabetespas. De bedoeling was om mensen met diabetes type 2 hun medicatielijst te laten bijhouden, toegang te geven tot diëtisten, de podoloog… Een recent verschenen KB wil de diabetespas hervormen en toegang geven tot educatie. Derde initiatief: de zorgtrajecten. Huisarts en specialist krijgen een forfaitair bedrag van 80 euro, de patiënt heeft toegang tot medicatie, tot een beperkte hoeveelheid zelfmonitoringmateriaal, glucosemeter enz. Wij gaan meten wat we daarvoor kopen: de huisarts wordt als coördinator gevraagd om één keer in drie jaar zijn indicatoren door te geven. Voor de eerste keer werd een chronische ziekte zo benaderd: er een vast bedrag op plakken om te zien wat men daarvoor in ruil kreeg. Onze achterste veranda is bestemd voor complexe mensen met diabetes type 2. Diegenen dus die insuline in multipele injecties nodig hebben. Zij worden gevolgd met als coördinerend arts de endocrinoloog: het gaat om de diabetesconventiepatiënten.

Deze initiatieven sluiten mooi op elkaar aan, maar officieel is er geen enkele link tussen, en dat wil het Riziv veranderen.

Diabetes type 1 Ook daarvoor bestaat de diabetesconventie ondertussen al meer dan 25 jaar. Patiënten kunnen via dit systeem aanspraak maken op zeer goede specialistische zorg als ze zich aansluiten bij een specialistisch centrum. De deuren gaan open naar zelfmonitoringmateriaal, educatie, pompen, en de laatste ontwikkeling: toegang tot continue zelfmonitoring (glucosesensoren die men onder de huid plaatst). Prof. Mathieu: “Vertel je in het buitenland dat een deel van de pomppatiënten al sensoren terugbetaald krijgt, dat alle type 1’s pompen terugbetaald krijgen als ze in een specialistisch centrum komen, dat alle type 1’s toegang hebben tot insulineanalogen, zelfmonitoringmateriaal en specialistische zorg? Dan zal iedereen bewonderend reageren wegens deze mooie en vrij unieke Belgische situatie.”

Kwaliteitscontrole “We beschikken ook over een kwaliteitscontrolesysteem bij de endocrinologen, IKED. Het Riziv deelt met elk conventiecentrum een klein beetje geld als de gegevens van 10% van al hun conventiepatiënten geplaatst worden in een kwaliteitscontrolesysteem. Een stuurgroep bepaalt de patiëntenselectie ad random. Om de twee jaar kiezen we een letter van het alfabet en dan moet het conventiecentrum alle patiënten met die letter plaatsen. Dat levert een mooie steekproef op van de zorgkwaliteit. De procesindicatoren over de frequentie van hun oogartsbezoek, hoe vaak hun urine gecontroleerd is… zijn top. Er bestaan weinig wetenschappelijke studies waar men dit alles kan voorleggen.”


28

I

DOSSIER DIABETES ■ EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF DIABETES (EASD 2015) ❚ RESIDUEEL RISICO EN DIABETES

PCSK9-remmers in de schijnwerpers, andere vetverlagende middelen op hun retour Type 2-diabetes is eigenlijk een hart- en vaataandoening. Maar het volstaat niet om de totale cholesterol en de LDL-cholesterol te verlagen tot de huidige streefwaarden. Zeker bij diabetespatiënten moet men nog wat verder gaan en dat kan via PCSK9-remmers. Diabetespatiënten reageren vaak niet goed op statines. Een combinatie van een statine en ezetimibe is wel efficiënt. Voor moslims met diabetes is de ramadan geen gemakkelijke periode. Kan men de glykemiecontrole tijdens die periode verbeteren?

JS2080N

OSLER-1 en -2: geen metabool risico met evolocumab, zelfs op lange termijn (1) Statines verhogen het risico op ontwikkeling van type 2-diabetes met gemiddeld 12%, waarschijnlijk door remming van het HMG-CoA-reductase (2). Ook CTEP-remmers verhogen dat risico. “Of dat ook zo is met ezetimibe, niacine en PCSK9-remmers, weten we nog niet”, zei Naveed Sattar (Glasgow). Remming van PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/ kexin type 9) verhoogt de concentratie van LDL-receptoren op het celoppervlak, waardoor de LDL-C beter wordt gerecycleerd (3). Twee extensiestudies van de fase 2/3-studies OSLER-1 et OSLER-2 hebben het effect van evolocumab, een PCSK9-remmer, onderzocht bij diabetespatiënten. De kenmerken van de type 2-diabetespatiënten (n = 852) waren vrij vergelijkbaar met die van de patiënten zonder diabetes (n = 3.950). Ze waren wel wat ouder (61-62 tegen 57-58 jaar). Evolocumab verlaagde de LDL-C na een jaar even goed bij patiënten met een laag of hoog risico op diabetes als bij type 2-diabetespatiënten. In de bovenvermelde 3 groepen waren de nuchtere glykemie en het HbA1c-gehalte vergelijkbaar met evolocumab en de placebo.

ODYSSEY Long Term: alirocumab minstens even efficiënt bij type 2-diabetes als bij patiënten zonder diabetes (4)

Het ODYSSEY-programma heeft 2.341 patiënten (van wie 838 patiënten met diabetes) met familiale hypercholesterolemie of een hoog cardiovasculair risico die al een statine in maximale dosering kregen, gerandomiseerd naar alirocumab 150mg s.c. om de 2 weken of een placebo. Na 24 weken behandeling was de LDL-cholesterolconcentratie even sterk gedaald bij de diabetespatiënten (- 60,7%) als bij de patiënten zonder diabetes (- 65,0%) (5). Alirocumab had een equivalent effect op alle serumlipiden en werd uitstekend en even goed verdragen in beide groepen. Op lange termijn (84 weken) waren de frequentie van ernstige cardiovasculaire accidenten en de frequentie van verslechtering van de glykemiecontrole lager met alirocumab. “Die geruststellende gegevens laten vermoeden”, aldus Helen Calhoun (Dundee), “dat alirocumab de frequentie van cardiovasculaire accidenten verlaagt. Dat wordt momenteel onderzocht in de studie ODYSSEY Outcomes. Die studie wordt uitgevoerd bij ongeveer 18.000 hoogrisicopatiënten, onder wie


te subgroepen, ongeacht het geslacht, de intensiteit van de behandeling met het statine, de insulinedoses, de cardiovasculaire voorgeschiedenis, het HbA1c-gehalte of de initiële glomerulusfiltratiesnelheid. De serumtriglyceriden daalden met gemiddeld 13,0% (7,8% bij patiënten zonder diabetes) en de Lp(a)-spiegel met 27,3% (25,1% bij patiënten zonder diabetes).

Basale insulines en lipiden: verschillende effecten die nog niet volledig zijn opgehelderd (10) Insuline peglispro, een nieuwe basale insuline met een minder sterk perifeer effect dan andere basale insulines, blijkt andere effecten te hebben op het vetmetabolisme. Dit werd duidelijk in een meta-analyse van 6 fase 3-studies die met die insuline werden uitgevoerd. De meeste serumlipiden volgden dezelfde curve als met de klassieke insulines. De serumtriglyceriden daarentegen stegen, waarschijnlijk doordat die insuline de de novo lipogenese in de lever stimuleert en een ander effect uitoefent op het vetweefsel. Te volgen.

een groot aantal diabetespatiënten. De resultaten worden verwacht tegen 2018.”

OSLER-1 en -2: evolocumab minstens even efficiënt bij type 2diabetes als bij patiënten zonder diabetes (6) Diabetes verdubbelt het cardiovasculaire risico (7). Hoe vroeger men diabetes krijgt, des te slechter is de levensverwachting (8). Dat risico kan worden verlaagd door een betere glykemiecontrole (maar met een hoog NNT: men moet 119 mensen gedurende 5 jaar behandelen en het HbA1c-gehalte met 0,9% verlagen om één cardiovasculair accident te voorkomen), door vetverlagende middelen (NNT = 44 met een daling van de cholesterol met 1mmol/l) en door de bloeddruk te verlagen (NNT = 34 voor een daling van de bloeddruk met 10/5 mmHg)(9). “In die omstandigheden”, zei Naveed Sattar, “kan een drastische verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie alleen maar positief zijn. En dat kan men bewerkstelligen door de PCSK9-weg te blokkeren (3).” Evolocumab verlaagde de LDL-C bij diabetespatiënten met 56,4% en bij patiënten zonder diabetes met 52,2%. Die daling was constant (50-60%) in alle onderzoch-

Diabetes verdubbelt het cardiovasculaire risico. Hoe vroeger men diabetes krijgt, des te slechter is de levensverwachting.

RESEARCH: combinatie van statine en ezetimibe beter bij diabetespatiënten dan verdubbeling van dosering statine (11) Het aantal diabetespatiënten die niet goed reageren op statines is niet onbelangrijk. Statines in hoge dosering kunnen bovendien bijwerkingen veroorzaken. Toevoeging van ezetimibe aan het statine resulteert in een incrementele www.despecialist.eu

I 29 8. Diangelantonio E, et al. JAMA 2015;314(1):52-60. 9. Yudkin J, et al. Diabetologia 2010;53(10):2079-85. 10. Hoogwerf B, et al. Lipid changes during 26-week treatment with the novel basal insulin peglispro (BIL) vs insulin glargine or NPH insulin in 6 IMAGINE Trials. EASD 2015. Abstract#160. 11. Kawamura M, et al. RESEARCH: superior effect of ezetimibe was sustained on LDL-C level and the rate of achievement of target value in a 52-week analysis. EASD 2015. Abstract#161. 12. Azar S, et al. Efficacy and safety of liraglutide versus sulphonylurea both in combination with metformin during Ramadan in subjects with type 2 diabetes (LIRA-Ramadan): a randomised trial. EASD 2015. Abstract#162. 13. Salti I, et al. Diabetes Care 2004;27(10):2306-11. 14. Al-Arouj M, et al. Diabetes Care 2010;33(8):1895-902.

Prijzen van toepassing sinds 1 maart 2015: 30tb: 8,63€ - 90tb: 14,56€ - zonder remgeld

Tot

2 tb

h et ntb o

Een eerstekeuze behandeling voor type 2 diabetespatiënten NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: UNI DIAMICRON 60 mg, tablet met gereguleerde afgifte. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Een tablet met gereguleerde afgifte bevat 60 mg gliclazide. Hulpstof met bekend effect: lactosemonohydraat. Voor de volledige lijst van hulpstoffen raadpleeg de SPK. FARMACEUTISCHE VORM: Tablet met gereguleerde afgifte. Witte, langwerpige tablet, 15 mm lang en 7 mm breed, breekbaar en aan beide zijden «DIA 60» gegraveerd. De tablet kan verdeeld worden in gelijke doses. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (type 2 diabetes) bij volwassenen als de bloedglucoseconcentratie niet onder controle kan worden gehouden met een dieet, lichaamsbeweging en gewichtsvermindering. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: De dagelijkse dosis van UNI DIAMICRON 60mg kan variëren van een halve tablet tot 2 tabletten per dag, d.w.z. van 30 tot 120 mg in één orale inname éénmaal daags bij het ontbijt. Het is aanbevolen de dosis in te slikken zonder pletten of kauwen. Mocht één dosis worden vergeten, dan mag de dosis de volgende dag niet worden verhoogd. Zoals voor alle antidiabetica moet de dosering worden aangepast aan de individuele metabole respons van de patiënt (bloedglucoseconcentratie, HbA1c). Initiële dosis: De aanbevolen startdosis bedraagt 30 mg per dag (een halve tablet van UNI DIAMICRON 60 mg). Als de bloedglucoseconcentratie voldoende onder controle is, kan die dosering als onderhoudsbehandeling worden voortgezet. Als de bloedglucoseconcentratie onvoldoende onder controle is, kan de dosering stapsgewijs met een interval van minstens één maand worden verhoogd tot 60, 90 of 120 mg per dag, behalve bij de patiënten bij wie de bloedglucoseconcentratie helemaal niet vermindert na 2 weken behandeling, dan mag de dosering reeds na 2 weken worden verhoogd. De maximumdosering, die niet mag worden overschreden, bedraagt 120 mg per dag. Eén UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte is equivalent aan twee UNI DIAMICRON 30 mg tabletten met gereguleerde afgifte. De deelbaarheid van de UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte maakt een flexibele dosering mogelijk. Overschakeling van DIAMICRON 80 mg tabletten op UNI DIAMICRON 60 mg tabletten met gereguleerde afgifte: afgifte Eén tablet DIAMICRON 80 mg komt overeen met 30 mg van de formulering met gereguleerde afgifte (d.w.z. een halve tablet UNI DIAMICRON 60 mg). Op basis daarvan kan overschakeling plaatsvinden, vooropgesteld dat de metabole instelling van de patiënt wordt gecontroleerd. Overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg: mg UNI DIAMICRON 60 mg kan gebruikt worden om een ander oraal antidiabeticum te vervangen. Bij overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg dient rekening te worden gehouden met de dosering en de halfwaardetijd van het andere antidiabeticum. De overschakeling gebeurt doorgaans zonder overgangsperiode. Bij voorkeur wordt gestart met een dosering van 30 mg en die dosering wordt vervolgens aangepast in functie van de bloedglucoseconcentratie, zoals hierboven beschreven. Bij overschakeling van een langwerkend sulfonylureumderivaat kan een behandelingsvrije periode van enkele dagen noodzakelijk zijn om een additief effect van beide producten, wat een hypoglykemie met zich mee zou kunnen brengen, te voorkomen. Bij de overschakeling verdient het aanbeveling dezelfde werkwijze te volgen als bij het starten van een behandeling met UNI DIAMICRON 60 mg, d.w.z. starten met een dosering van 30 mg/dag en de dosering daarna stapsgewijs verhogen naargelang de metabole respons. Combinatie met andere orale antidiabetica: UNI DIAMICRON 60 mg mag worden gecombineerd met een biguanide, een alfaglucosidaseremmer of insuline. Bij patiënten die met UNI DIAMICRON 60 mg alleen niet adequaat zijn ingesteld kan gelijktijdig insuline therapie worden gestart onder nauwgezette medische begeleiding. Speciale populaties: populaties Ouderen: UNI DIAMICRON 60 mg moet in dezelfde dosering worden voorgeschreven als bij patiënten jonger dan 65 jaar. Patiënten met een nierfunctiestoornis: Bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie kan hetzelfde doseerschema worden gebruikt als bij patiënten met een normale nierfunctie. Hierbij is wel zorgvuldig toezicht over de patiënt geboden. Deze gegevens werden bevestigd in klinische studies. Patiënten nten met een risico van hypoglykemie: hypoglykemie toestand van ondervoeding, ernstige of slecht gecompenseerde endocrinologische aandoeningen (insufficiëntie van de adenohypofyse, hypothyroïdie, bijnierschorsinsufficiëntie), stopzetting van een langdurige behandeling met corticosteroïden en/of van een behandeling met corticosteroïden in hoge dosering, ernstig vaatlijden (ernstig coronair lijden, ernstige aantasting van de a. carotis, diffuus vaatlijden): het verdient aanbeveling de behandeling stelselmatig te starten in de laagste dosering van 30 mg/dag. Pediatrische patiënten: patiënten De veiligheid en werkzaamheid van UNI DIAMICRON 60 mg bij kinderen en adolescenten zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRA-INDICATIES: overgevoeligheid voor gliclazide of één van de andere bestanddelen van UNI DIAMICRON 60 mg, andere sulfonylureumderivaten, sulfonamiden; type 1 diabetes; diabetisch precoma en coma, diabetische ketoacidose; ernstige nier- of leverinsufficiëntie: in dat geval verdient het aanbeveling insuline te geven; behandeling met miconazol, borstvoeding. WAARSCHUWINGEN*: hypoglykemie kan optreden onder behandeling met sulfonylureumderivaten, in geval van accidentele overdosering, als de voeding onvoldoende koolhydraten bevat, na een zware of langdurige inspanning, in geval van nierinsufficiëntie en van ernstige leverinsufficiëntie. Een opname kan noodzakelijk zijn en eventueel moet de patiënt gedurende enkele dagen (extra) glucose krijgen. De patiënt moet weten dat hij zijn dieet moet naleven, regelmatig lichaamsbeweging moet nemen en regelmatig zijn bloedglucoseconcentratie moet meten. Deze behandeling mag enkel worden voorgeschreven als de patiënt regelmatig kan eten. Men moet voorzichtig zijn bij patiënten met G6PD-deficiëntie. Hulpstoffen: bevat lactose. INTERACTIES*: risico op hypoglykemie - gecontra-indiceerd: miconazol; te ontraden: fenylbutazon, alcohol; voorzichtig te gebruiken: andere bloedglucose verlagende geneesmiddelen, bètablokkers, fluconazol, angiotensine-converterend-enzymremmers (captopril, enalapril), H2-receptor antagonisten, MAOIs, sulfamiden, clarithromycine en NSAIDs. Risico op hyperglykemie – te ontraden: danazol; voorzichtig te gebruiken: chloorpromazine in hoge dosering, glucocorticoïden, ritodrine, salbutamol, terbutaline. Potentiëring van anticoagulering (vb. warfarine), aanpassing van anticoagulantia kan nodig zijn. ZWANGERSCHAP*: bij vrouwen met diabetes die zwanger willen worden of zwanger blijken te zijn, verdient het aanbeveling over te schakelen van orale antidiabetica op insuline. BORSTVOEDING*: gecontra-indiceerd. VRUCHTBAARHEID*. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN*: patiënten moeten de symptomen van hypoglykemie kennen en moeten voorzichtig zijn als ze met de auto rijden of een machine bedienen, vooral bij de start van de behandeling. BIJWERKINGEN: Gebaseerd op de ervaring met gliclazide werden onderstaande bijwerkingen gemeld. De meest voorkomende bijwerking van gliclazide is hypoglykemie: hypoglykemie Net als andere sulfonylureumderivaten kan een behandeling met UNI DIAMICRON hypoglykemie veroorzaken als de patiënt op onregelmatige tijdstippen eet en vooral als een maaltijd wordt overgeslagen. Mogelijke symptomen van hypoglykemie zijn: hoofdpijn, intense honger, nausea, braken, vermoeidheid, slaapstoornissen, agitatie, agressiviteit, verminderd concentratievermogen, verminderde waakzaamheid en vertraagde reacties, depressie, verwardheid, gezichts- en spraakstoornissen, afasie, tremor, parese, sensorische stoornissen, duizeligheid, gevoel van onmacht, verlies van zelfcontrole, delirium, stuiptrekkingen, oppervlakkige ademhaling, bradycardie, slaperigheid en bewustzijnsverlies, mogelijk gaande tot coma en dodelijke afloop. Voorts kunnen tekenen van adrenerge contraregulatie worden waargenomen: sterke transpiratie, klamme huid, angst, tachycardie, hypertensie, hartkloppingen, angina pectoris en hartritmestoornissen. De symptomen verdwijnen doorgaans na inname van koolhydraten (suiker). Kunstmatige zoetstoffen daarentegen hebben geen enkel effect. De ervaring met andere sulfonylureumderivaten heeft geleerd dat de hypoglykemie kan recidiveren, ook al is de behandeling aanvankelijk doeltreffend. In geval van een ernstige of langdurige hypoglykemie, ook als ze tijdelijk verbetert na inname van suiker, is een onmiddellijke medische behandeling of een opname geboden. Andere bijwerkingen: bijwerkingen Gastrointestinale bijwerkingen zoals buikpijn, nausea, braken, dyspepsie, diarree en constipatie werden gerapporteerd: als deze zouden optreden dan kunnen ze worden voorkomen of verminderd door gliclazide tijdens het ontbijt in te nemen. De volgende bijwerkingen werden minder vaak gerapporteerd: · Aantasting van de huid en de slijmvliezen: rash, jeuk, urticaria, erytheem, angio-oedeem, maculopapuleuze uitslag, bulleuze reacties (zoals Stevens-Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse) en in uitzonderlijke gevallen geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS syndroom). · Afwijkingen aan het bloed en het lymfesysteem: hematologische veranderingen zijn zeldzaam. Voorkomen kunnen: anaemie, leukopenie, trombopenie, granulocytopenie. Deze zijn in het algemeen reversibel na het staken van de medicatie. · Lever-gal aandoeningen: stijging van de leverenzymen (ASAT, ALAT, alkalische fosfatasen), hepatitis (incidentele meldingen). De behandeling staken in geval van cholestatische icterus. Over het algemeen verminderen die symptomen na stopzetting van de behandeling. · Oogafwijkingen: voorbijgaande afwijkingen aan het gezichtsvermogen kunnen optreden, vooral bij de start van de behandeling, als gevolg van veranderingen in bloedglucose spiegels. · Effecten die toegeschreven zijn aan de klasse van deze middelen: zoals met andere sulfonylureumderivaten werden de volgende bijwerkingen waargenomen: gevallen van erytrocytopenie, agranulocytose, hemolytische anemie, pancytopenie, allergische vasculitis, hyponatriëmie, verhoogde leverenzymspiegels en zelfs leverinsufficiëntie (bv. met cholestase en geelzucht) en hepatitis, die regresseerden na stopzetting van het sulfonylureumderivaat of die in geïsoleerde gevallen hebben geleid tot een levensbedreigend leverfalen. MELDING VAN VERMOEDELIJKE BIJWERKINGEN: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II, Victor Hortaplein, 40/40, B-1060 Brussel, Website: www.fagg.be, E-mail: [email protected]; [email protected] Luxemburg, Direction de la Santé - Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny-Allée Marconi-L-2120 Luxembourg, Website: http:www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html. OVERDOSERING*: ernstige hypoglykemische reacties zijn mogelijk en vormen een medische urgentie: de patiënt moet onmiddellijk in een ziekenhuis worden opgenomen. De patiënt moet snel een geconcentreerde glucoseoplossing intraveneus worden toegediend en moet nauwgezet worden gevolgd. FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN*: UNI DIAMICRON 60mg verlaagt de bloedglucoseconcentratie door de insulinesecretie door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans te stimuleren. Het herstelt de vroege piek van de insulinesecretie en verhoogt de tweede fase van de insulinesecretie in respons op een maaltijd of een glucosestimulus. Hemovasculaire eigenschappen. VERPAKKING*: dozen van 30, 90 of 100 tabletten UNI DIAMICRON 60mg in blisterverpakking. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Servier Benelux NV, Internationalelaan, 57. 1070 Brussel. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE354137. WIJZE VAN AFLEVERING: Op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 05/2015. DATUM VAN GOEDKEURING VAN DE TEKST: 05/2015 *Voor meer volledige informatie: raadpleeg de SPK.

Goedkeuring van de medische informatie: 30/08/2015

Tijdens de ramadan verkiest ongeveer 80% van de moslims met type 2-diabetes te vasten en gaan ze met hun antidiabetica gewoon door, ondanks het risico (13), met name op hypoglykemie (20% hoger) en hyperglykemie (5% hoger) (14). Tegen die achtergrond zouden GLP-1-agonisten een voordeel kunnen bieden ten opzichte van de klassieke antidiabetica. Een groep uit Libanon heeft dat uitgetest bij 343 patiënten die correct onder controle waren met metformine + sulfonylureumderivaat. De patiënten hebben dezelfde behandeling voortgezet (in een lagere dosering of op aangepaste tijdstippen, naargelang de voorkeur van de onderzoeker) of kregen een combinatie van liraglutide 1,8mg plus metformine in dezelfde dosering als voorheen. Het fructosaminegehalte daalde in dezelfde mate in beide groepen, maar het HbA1c-gehalte was op het einde van de ramadan significant beter met liraglutide (7,2% versus 7,8%). De patiënten in die laatste groep vertoonden significant minder episoden van hypoglykemie (p = 0,0009) en waren sterker vermagerd (- 1,43kg versus - 0,89kg, p = 0,0091). Bijna de helft van de patiënten had op het einde van de ramadan een HbA1cgehalte < 7,0%, versus 17,7% in de andere groep. Dat bewijst volgens Sami Azar (Beiroet) dat overschakeling van een sulfonylureumderivaat op liraglutide voor de ramadan begint, een betere glykemiecontrole bewerkstelligt en minder hypo’s veroorzaakt bij diabetespatiënten die overdag wensen te vasten. ❚

Referenties 1. Sattar N, et al. Evaluation of the one-year efficacy, safety and glycaemic effects of evolocumab (AMG 145) in 4,802 subjects with, at high risk for, or at low risk for, diabetes mellitus. EASD 2015. Abstract#OP27-157. 2. Swerdlow D, et al. Lancet 2015;385(9965):351-61. 3. Chan J, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106(24):9820-5. 4. Colhoun N, et al. Efficacy and safety of alirocumab in individuals with diabetes: analyses from the ODYSSEY LONG TERM study. EASD 2015. Abstract#OP27-158. 5. Robinson J, et al. N Engl J Med 2015;372(16):1489-99. 6. Preiss D, et al. Efficacy of one year of treatment with the PCSK9 inhibitor evolocumab (AMG 145) in 4,802 subjects with or without type 2 diabetes. EASD 2015. Abstract#OP27-159. 7. Sarwar N, et al. Lancet 2010;375(9733):2215-22.

b ij

Ramadan: juiste keuze maken (12)

Tijdens de ramadan verkiest ongeveer 80% van de moslims met type 2-diabetes te vasten en gaan ze met hun antidiabetica gewoon door, ondanks het risico (13).

ij t

daling van de LDL-C en dat met een lagere dosering van het statine. De RESEARCH-studie werd uitgevoerd bij 109 diabetespatiënten die de streefwaarden niet bereikten. De patiënten werden in twee groepen ingedeeld: in een groep werd de dosering van het statine (atorvastatine 20mg of pivastatine 2mg) verdubbeld en in de andere groep werd ezetimibe 10mg toegevoegd gedurende 12 weken. Respectievelijk 38 en 31 patiënten werden opgenomen in een extensiestudie. Na 12 weken was de LDL-C significant meer gedaald met de combinatie (- 24,6%, p < 0,0001), zonder significant verschil in HDL-C en serumtriglyceriden. Die resultaten bleven gehandhaafd na 52 weken (- 28,3%, p < 0,0001). Het originele van de studie is echter dat ze ook de kleine, dichte LDL-partikels heeft geanalyseerd. Die waren significant gedaald na 12 weken (p = 0,011) en nog meer na 52 weken (p < 0,0001), hoewel het CRP-gehalte vergelijkbaar was in de twee groepen. Dat kan alleen maar gunstig zijn wetende dat diabetespatienten een zeer atherogeen profiel hebben, zoals de IMPROVE-IT-studie heeft aangetoond.

Dr. Dominique-Jean Bouilliez www.despecialist.eu


30

I

DOSSIER DIABETES ■ EMPA-REG-STUDIE ❚

Empagliflozine verlaagt de CV sterfte met 38%: een mijlpaal in de geschiedenis van diabetes EMPA-REG, de eerste studie naar de cardiovasculaire veiligheid van een SGLT2-remmer, in casu empagliflozine, vormt een mijlpaal in de geschiedenis van diabetes. Men bereikte een daling van de cardiovasculaire sterfte met 38%, daling van de totale sterfte met 32% en daling van het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen met 35%.

D

e ongeveer 3.000 specialisten die dit jaar aanwezig waren toen de resultaten van de EMPA-REG-studie werden gepresenteerd op het EASD-congres, reageerden dolenthousiast. Nu het stof enigszins neergedwarreld is, willen we even terugkomen op de resultaten van deze studie − de beste resultaten die ooit werden behaald − en op de mogelijke verklaringen ervoor. Die studie zal allicht ook uitmonden in een herziening van de richtlijnen voor de behandeling. Stockholm 2015, een jaar dat we ons nog lang zullen herinneren.

JS2038N

Flashback Even een korte terugblik op studies die net zoals EMPA-REG de bakens hebben verzet bij de behandeling van type 2diabetes. Een eerste belangrijke stap werd gezet met de studies DCCT (1993) en UKPDS (1998). Die hebben aangetoond dat een intensieve controle van de glykemie (HbA1c-gehalte 7-7,5%) de microvasculaire complicaties bij type 1- en type 2-diabetes verlaagt. Daarna is men het hoofdprobleem bij type 2diabetes gaan aanpakken: de CV complicaties, de belangrijkste doodsoorzaak bij deze patiënten. Eerste hypothese die werd getoetst: een nog strengere glykemiecontrole met een HbA1c-gehalte van 6-6,5%. Koude douche in 2008 met de ACCORD-studie, die aantoonde dat een dergelijke glykemiecontrole het risico op cardiovasculaire complicaties niet verbetert en zelfs verergert, althans bij fragiele, oude patiënten met een hoog CV risico die al lang diabetes hebben, als geprobeerd wordt om de glykemie te sterk en te snel te verlagen in een laat stadium van de aandoening. Met de komst van nieuwe therapeutische klassen was er weer hoop om de prognose van diabetespatiënten te kunnen verbeteren. De resultaten van meerdere studies die op vraag van de FDA werden uitgevoerd in de nasleep van de affaire-glitazones om de CV veiligheid van die nieuwe antidiabetica te evalueren, hebben de verwachtingen echter niet ingelost. Het betreft de studies SAVOR-

TIMI, EXAMINE en TECOS met DPP4-remmers, en de studie ELIXA met GLP-1-analogen. Die studies zijn wel geruststellend wat de cardiovasculaire veiligheid van de nieuwe antidiabetica betreft, maar er werd geen gunstig effect op de CV complicaties waargenomen. Op 17 september 2015 was er dan EMPA-REG, de eerste studie naar de CV veiligheid van een SGLT2-remmer, in casu empagliflozine, die eindelijk afrekent met het dilemma van het glas dat halfvol of halfleeg is. In de studie werden uiterst positieve CV resultaten behaald, die volgens de experts in Stockholm de zaken voor diabetespatiënten grondig zullen veranderen.

Patiënten met een zeer hoog CV risico De EMPA-REG-studie werd uitgevoerd bij 7.020 type 2-diabetes met een hoog CV risico in 590 centra in 42 landen. De patiënten hadden een voorgeschiedenis van infarct of CVA > 2 maanden voor inclusie, instabiele angina pectoris, stabiel coronairlijden, perifeer arterieel lijden of chronisch hartfalen (10%). Ze waren gemiddeld 63 jaar oud en de meesten hadden al meer dan 10 jaar diabetes. De patiënten hadden een gemiddelde BMI van 30,6kg/m² en een HbA1c-gehalte van gemiddeld 8,07%. Terloops merken we op dat het profiel van de patiënten in de EMPA-REG-studie sterk lijkt op dat van de ACCORD-studie uit 2008. Die laatste studie liet uitschijnen dat een betere controle van de glykemie niet volstaat om het CV risico te verlagen. De patienten werden in 3 groepen ingedeeld: empagliflozine 10mg/d, empagliflozine 25mg/d of een placebo bovenop een optimale behandeling. De behandeling duurde gemiddeld 2,6 jaar en de mediane follow-up bedroeg 3,1 jaar. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal infarct en niet-fataal CVA.

Ongeziene resultaten De resultaten die werden gepresenteerd, betreffen de twee empagliflozinegroe-


pen (10 en 25 mg/d) samen, omdat er geen verschil was tussen de twee doseringen. Empagliflozine verlaagde het risico op optreden van het primaire eindpunt met 14%, wat statistisch significant beter was dan de placebo (p = 0,004 voor superioriteit). De analyse van de verschillende componenten van het samengestelde eindpunt leverde een verrassend resultaat op. Empagliflozine had geen effect op de incidentie van niet-fataal infarct of nietfataal CVA, maar verlaagde de CV sterfte met 38% (p < 0,001). Het is dus naar alle waarschijnlijkheid de drastische afname van de CV sterfte die de daling van het primaire eindpunt heeft teweeggebracht. De totale sterfte daalde met 32% (p < 0,001), iets wat nooit eerder werd gezien bij diabetes. Een 4e belangrijk resultaat is de daling van het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen met 35% (p = 0,002). Concreet betekent dat dat men 39 patiënten gedurende 3 jaar moet behandelen volgens het protocol van de studie om 1 leven te redden.

wie weet, ook op microvasculair vlak. Volgens hem is de drastische daling van het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen een van de eerste interessante sporen die kunnen leiden tot een verklaring voor deze resultaten. Het is daardoor dat de cardiovasculaire sterfte gedaald is, en door de daling van de cardiovasculaire sterfte is ook de totale sterfte afgenomen. Wat verbetert het hartfalen snel en is typisch voor SGLT2-remmers? Diurese. Het diuretische effect van empagliflozine kan dus een eerste plausibele verklaring vormen. Een andere mogelijke verklaring is dat empagliflozine dankzij zijn moleculaire structuur invloed heeft op de extrarenale SGLT2-receptoren (hart, endotheelcellen). Wat er ook van zij, die studie zal zeker leiden tot een herziening van de therapeutische richtlijnen. Empagliflozine zal daarbij een belangrijke plaats toebedeeld krijgen in de behandeling van dergelijke patiënten en dat binnen het hele spectrum van diabetes. Het effect van empagliflozine hangt immers niet af van insuline.

Wat is de verklaring voor die resultaten?

Dr. Jean-Luc Schouveller

Volgens prof. HC Gerstein (Mc Master University, Canada), die was uitgenodigd op commentaar te geven op de studie, gaan de curven zeer snel uit elkaar − al na 3 maanden. Het is dan ook weinig waarschijnlijk dat dat toe te schrijven is aan de daling van het HbA1c-gehalte, de BD en het gewicht. Dat wil echter niet zeggen dat die factoren de resultaten die na 3 jaar werden waargenomen, niet nog verder zullen verbeteren op langere termijn op macrovasculair en misschien,

Referentie 1. Zinman B., Lachin JM., Inzucchi SE, Wanner S, Flitchett D, Gerstein HC. Results of EMPA-REG OUTCOM study, EASD 2015, Stockholm, 17/09/2015.

U kunt de resultaten van de studie naar believen raadplegen op de volgende URL’s: • www.empa-reg-outcome.com • www.nejm.com (waar de studie online werd gepubliceerd).

www.despecialist.eu

I 31

EASD 2015: congresnieuws De presentatie van de resultaten van de EMPA-REG-studie dit jaar was het onmiskenbare hoogtepunt van het EASD-congres, maar ook voor de rest was het programma van de jaarlijkse Europese hoogmis over diabetes rijkelijk gevuld.

Pancreaskanker: incretinomimetica niet schuldig Zowel GLP-1-analogen als DPP-4-remmers stimuleren de GLP-1-receptoren van het pancreas sterk. Ze werden er dan ook al snel van verdacht dat ze pancreaskanker en pancreatitis kunnen veroorzaken. Zowel de grote pivotale studies als de recente studies van de cardiale veiligheid die de FDA sinds 2008 eist, namelijk ELIXA voor GLP-1-analogen en de studies TECOS, EXAMINE en SAVOR-TIMI voor DPP-4-remmers, hebben geruststellende resultaten opgeleverd. Er werd geen hogere incidentie van pancreaskanker waargenomen bij de patiënten die met die geneesmiddelen werden behandeld. Een nieuw document voor het dossier is een populatiestudie (1), uitgevoerd in het reële leven en gebaseerd op de gegevens van meerdere Deense nationale registers die tussen 2005 en 2012 werden verzameld. Na correctie voor verschillende factoren die pancreaskanker in de hand kunnen werken, zoals alcohol, roken, galstenen, obesitas en pancreatitis, was het risico op pancreaskanker vergelijkbaar met alle antidiabetica, ondanks de verschillen in het werkingsmechanisme. Het risico op pancreaskanker was 3,9-maal hoger bij de diabetespatiënten die werden behandeld met DPP-4-remmers dan in de controlepopulatie van onbehandelde patiënten. Het risico met insuline was 3,6-maal hoger, het risico met metformine 2,75-maal, het risico met GLP-1-agonisten 2,7-maal en het risico met sulfonylureumderivaten was 2,4-maal hoger. Het risico was bovendien het hoogst bij de patiënten bij wie recent een behandeling werd gestart, en de patiënten die minder dan 3 voorschriften voor antidiabetica hadden gekregen. Bij vergelijking van de antidiabetica onderling was het risico op pancreaskanker met incretinomimetica vergelijkbaar met dat met andere antidiabetica.

JS2122N

Volgens de onderzoekers van het universitaire ziekenhuis van Aarhus wijzen die gegevens erop dat het hogere risico op pancreaskanker toe te schrijven is aan de diabetes zelf en niet aan de antidiabetica, en dat het risico op pancreaskanker niet hoger is met incretinomimetica dan met andere antidiabetica. Die gegevens bevestigen de bevindingen van meerdere epidemiologische studies die hebben aangetoond dat diabetes op zichzelf pancreatitis en

www.despecialist.eu

pancreaskanker in de hand werkt (nagenoeg een verdubbeling van het risico).

Insulineresistentie: therapeutische target weer op de voorgrond De laatste tien jaar werden nieuwe farmacotherapeutische klassen ontwikkeld voor de behandeling van type 2-diabetes. Alle antidiabetica werken echter op een of andere manier in op de bètacellen en/of de insuline. Hun werkzaamheid zal na verloop van tijd dan ook tanen, omdat de insulineproductie uiteindelijk zal dalen. Daarom onderzoeken farmacologen andere pathofysiologische aspecten van diabetes. Een eerste resultaat daarvan zijn de SGLT2-remmers, die de glykemie verlagen los van insuline. Ze werken immers in op de nieren en verhogen de glucose-excretie in de urine. Een ander interessant spoor betreft de alfacellen en het glucagon. Het Amerikaanse biotechnologische bedrijf ISIS probeert de gevoeligheid voor insuline bij diabetes te verbeteren. Metformine doet dat ook, maar ISIS heeft daarvoor een innovatief werkingsmechanisme uitgedokterd: antisensetherapie. Een antisenseoligonucleotide is een RNA-fragment dat in het laboratorium wordt gesynthetiseerd en specifiek bindt aan een specifiek boodschapper-RNA doordat zijn nucleotidesequentie complementair is aan die van het mRNA. De antisenseoligonucleotide blokkeert zo vertaling van het mRNA in een eiwit. Het doelwit is hier PTP-1B, een intracellulair eiwit dat negatieve invloed uitoefent op de insuline- en leptinesignalisatieweg. Die PTP-1B-antagonist blokkeert dat mechanisme en ‘bevrijdt’ de signalisatieweg. Daardoor werken insuline en leptine beter en stijgt de gevoeligheid voor insuline. De fase II-studie die op het EASD-congres werd gepresenteerd (2), werd uitgevoerd bij 75 patiënten met een HbA1cgehalte van gemiddeld 8,6% ondanks metformine in een stabiele dosering, al dan niet in combinatie met een sulfonylureumderivaat. De patiënten kregen hetzij een placebo, hetzij een subcutane injectie van de PTP-1B-antagonist 200mg 1x/week. Na 26 weken follow-up werden twee belangrijke resultaten behaald. Ten eerste, het HbA1c-gehalte daalde significant vanaf de 13e week en die daling hield aan na stopzetting van de behandeling (laatste resultaten na 36 weken). De leptinespiegel daalde en de adipon-

ectinespiegel steeg, wat de gevoeligheid voor insuline verhoogt. Ten tweede, het gewicht van de patiënten daalde met ongeveer 3kg. De resultaten van deze fase II-studie zijn dan ook bijzonder interessant en openen een alternatieve weg voor de behandeling van diabetes.

Postprandiale hyperglykemie en productiviteit Postprandiale hyperglykemie is een aspect van diabetes dat we nog niet goed kennen en waarvan de gevolgen, met name de effecten op de productiviteit en de levenskwaliteit, schromelijk worden onderschat. Een interessante enquête (3) bij 900 patiënten met type 1- of type 2-diabetes zou ons daar meer over moeten leren. Twee derde van de ondervraagde patiënten zei dat hyperglykemie 2 uur na de maaltijd een negatieve invloed had op hun werk (arbeidsongeschiktheid in 25% van de gevallen en een sterke daling van de productiviteit in 75% van de gevallen in de vorm van concentratiestoornissen, behoefte aan een pauze, een vergadering afzeggen of uitstellen, fouten, onoplettendheid en mindere prestaties). Om dat probleem te verhelpen, moet men dus bijzondere aandacht besteden aan de postprandiale glykemie en de dosis van de prandiale insuline verhogen als de postprandiale glykemie hoger is dan 180mg/dl, zoals de Europese en Amerikaanse diabetesverenigingen aanraden. ❚

Dr. Jean-Luc Schouveller

Referenties 1. Thomsen RW et al. Abstract 17, EASD 2015, Stockholm. 2. Digenio À et al. Abstract 38, EASD 2025, Stockholm. 3. Nicolajsen À et al. Abstract 51, EASD 2025, Stockholm.


32

I

MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS

■ EUROPEAN CONGRESS OF CANCEROLOGY (ECC) 2015, 25-29 SEPTEMBER, WENEN ❚

ECC 2015:

een bloemlezing kanker (van 73% naar 82%) en rectumkanker (van 52 naar 58%). wacht zijn er grote verschillen zijn tussen de landen. De resultaten zijn beter in Noord- en West-Europa, met toch enkele verrassingen zoals Denemarken en Groot-Brittannië. “De zwakke resultaten die in die landen worden behaald, correleren blijkbaar met de vrij zwakke investering in gezondheidszorg in die landen”, merkte Milena Sant (Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumor, Milaan) op. België is een van de landen die gemiddeld 3.000 USD per capita investeren, wat gepaard gaat met een mediane overleving van 55 tot 58%. Het is evenmin een verrassing te noemen dat de 5 jaarsoverleving afhangt van het aangetaste orgaan: bij teelbal-, schildklier- en prostaatkanker, borstkanker bij vrouwen, melanoom en de ziekte van Hodgkin bedraagt de vijfjaarsoverleving 80-90%, tegenover 10% of nog minder bij long-, lever-, slokdarm- en pancreaskanker. Die resultaten werden terzelfder tijd gepubliceerd in de European Journal of Cancer (Oct 2015;51(15):2099-2266). Tussen 19992001 en 2005-2007 is de overleving het sterkst gestegen bij chronische myeloïde leukemie (van 32% naar 54%), prostaat-

Hersenmetastasen: ander genetisch profiel dan van primaire tumor

JS2116N

Hersenmetastasen zijn de frequentste hersentumoren. Bijna een kwart van de patiënten met longkanker, borstkanker of een melanoom ontwikkelt hersenmetastasen. De prognose is dan doorgaans beperkt tot enkele maanden. De vraag rijst dan ook of we kankers met hersenmetastasen anders moeten behandelen. Priscilla Brastianos, directeur van het Brain Metastasis Program van het Massachusetts General Hospital in Boston, heeft het genoom van 104 primaire tumoren met hersenmetastasen (waarvan 20 ook met metastasen elders) geanalyseerd. Ze concludeert dat die hersenmetastasen een ander genetisch profiel hebben dan de primaire tumor − een interessante vaststelling. Enerzijds heeft haar groep immers vastgesteld dat 53% van de ‘nieuwe’ genetische afwijkingen in aanmerking kwam voor een andere behandeling dan de behandeling van de primaire tumor: een remmer van de cyclinedependente kinasen in 51% van de gevallen en een PI3K/AKT/mTOR-remmer in 43% van de gevallen. Anderzijds heeft ze gemerkt dat het genetische profiel niet verschilde volgens de plaats van de hersenmetastasen. Opvallend was voorts dat het genetische profiel van de hersenmetastasen ook verschilde van dat van de metastasen elders. “We moeten tumoren met hersenmetastasen dus anders bekijken - en behandelen.” Brastianos P, et al. Genomic characterisation of brain metastases and paired primary tumours reveals branched evolution and potential therapeutic targets. Central nervous system proffered paper session. ESMO 2015. Abstract#2095.

Kanker in Europa: nog altijd te veel ongelijkheid EUROCARE-5 heeft de gegevens geregistreerd van meer dan 22 miljoen Europese patiënten bij wie tussen 1978 en 2007 de diagnose van kanker werd gesteld. Ze heeft de evolutie van de 5-jaarsoverleving van die patiënten in 30 Europese landen onderzocht. België behoort blijkbaar tot de ‘goede leerlingen’, met een mediane overleving die in de hoogste schijf ligt (het Europese gemiddelde bedraagt 52,9%) en een significante, maar nog onvoldoende verbetering van de overleving over de jaren. Zoals kon worden ver-


Sant M, et al. Is Europe doing better in cancer care since the 90s? The latest findings from the EUROCARE-5 study. Presidential session I. Abstract#LBA1.

COMBI-v: combinatie van twee gerichte geneesmiddelen verhoogt overleving bij melanoom De COMBI-v-studie heeft een bitherapie, in casu een combinatie van dabrafenib, een BRAF-remmer, en trametinib, een MEK-remmer, vergeleken met een monotherapie met vemurafenib, een BRAF-remmer, als eerstelijnstherapie. Deze geneesmiddelen remmen de signalisatieweg van de MAP-kinasen. Die weg is geactiveerd in melanoomcellen met een BRAF-mutatie. De studie werd uitgevoerd bij 704 patiënten met een gevorderd melanoom met gemuteerd BRAF-gen. De eerste resultaten, die al werden gepubliceerd, waren dat die combinatie de overleving significant verbeterde. Caroline Robert (Institut Gustave Roussy) heeft nu een update van de gegevens over de overleving gepresenteerd. De gunstige resultaten blijven kennelijk gehandhaafd: de tweejaarsoverleving bedroeg 51% in de groep die de combinatietherapie kreeg en 38% met vemurafenib alleen (HR = 0,66, p < 0,001). De mediane totale overleving was respectievelijk 25,6 en 18,0 maanden (HR = 0,66, p < 0,0001). Opvallend is voorts dat meer dan 50% van de patiënten na 2 jaar nog altijd werd behandeld. Dat bewijst dat beide behandelingen goed worden verdragen. De PFS was respectievelijk 12,6 en 7,3 maanden (HR = 0,61, p < 0,001) en het responspercentage was respectievelijk 66% en 53% (p = 0,0008). Het LDH-gehalte bleek geen invloed te hebben op de gunstige effecten van de combinatietherapie, maar een lager LDH-gehalte correleerde wel met een betere prognose (tweejaarsoverleving 65%). ❚ Robert C, et al. Two year estimate of overall survival in COMBI-v, a randomized, open-label, phase III study comparing the combination of dabrafenib and trametinib with vemurafenib as first-line therapy in patients with unresectable or metastatic BRAF V600E/K mutation-positive cutaneous melanoma. ESMO 2015. Melanoma and skin cancer II proffered paper session. Abstract#3301.

Dr. Dominique-Jean Bouilliez

www.despecialist.eu

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Janumet 50 mg/850 mg filmomhulde tabletten, Janumet 50 mg/1000 mg filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWAN- TITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat sitagliptinefosfaatmonohydraat equivalent aan 50 mg sitagliptine en 850 mg of 1000 mg metforminehydrochloride. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet (tablet). 50/850 mg Capsulevormige, roze, filmomhulde tablet met aan één zijde ’515’. 50/1000 mg Capsulevormige, rode, filmomhulde tablet met aan één zijde ‘577’. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Voor volwassen patiënten met type 2-diabetes mellitus: Janumet is geïndiceerd, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging, voor verbetering van de bloedglucoseregulatie bij patiënten die niet optimaal gereguleerd zijn met de maximale verdraagbare dosis van metformine alleen of patiënten die al behandeld worden met een combinatie van sitagliptine en metformine. Janumet is geïndiceerd in combinatie met een sulfonylureumderivaat (een drievoudige combinatiebehandeling), als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging, bij patiënten die niet optimaal gereguleerd zijn met de maximale verdraagbare dosis van metformine en een sulfonylureumderivaat. Janumet is geïndiceerd als drievoudige combinatiebehandeling met een peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPARγ)-agonist (een thiazolidinedion) als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging bij patiënten die niet optimaal gereguleerd zijn met de maximale verdraagbare dosis van metformine en een PPARγ-agonist. Janumet is ook geïndiceerd als toevoeging bij insuline (drievoudige combinatiebehandeling) als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging voor verbetering van de bloedglucoseregulatie bij patiënten die niet optimaal gereguleerd zijn met stabiele doses insuline en metformine alleen. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering De dosis van de bloedglucoseverlagende therapie met Janumet moet individueel worden ingesteld op geleide van het huidige medi- catieschema, de werkzaamheid en de verdraagbaarheid, waarbij de maximale aanbevolen dagelijkse dosis van 100 mg sitagliptine niet overschreden mag worden. Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn met de maximale verdraagbare dosis van metformine als monotherapie Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn met metformine alleen, is de gebruikelijke aanvangsdosering tweemaal daags met 50 mg sitagliptine (totaal 100 mg per dag) plus de dosis metformine die de patiënt al gebruikt. Voor patiënten die overstappen van sitagliptine en metformine als aparte tabletten Bij patiënten die overstappen van sitagliptine en metformine als aparte tabletten, wordt aangeraden om als aanvangsdosering dezelfde doses sitagliptine en metformine te kiezen die de patiënt al gebruikt. Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn op een combinatiebehandeling met de maximale verdraagbare dosis van metformine en een sulfonylureumderivaat De dosering moet sitagliptine leveren in een dosis van 50 mg tweemaal daags (totaal 100 mg per dag) en een dosis metformine die ongeveer gelijk is aan de dosis die al wordt gebruikt. Als Janumet wordt gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat, kan het nodig zijn om de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om de kans op hypoglykemie te verminderen (zie rubriek 4.4). Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn op een combinatiebehandeling met de maximale verdraagbare dosis van metformine en een PPARγ-agonist De dosering moet sitagliptine leveren in een dosis van 50 mg tweemaal daags (totaal 100 mg per dag) en een dosis metformine die ongeveer gelijk is aan de dosis die al wordt gebruikt. Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn op een combinatiebehandeling met insuline en de maxiDit is een artistieke weergave en dient enkel ter illustratie. male verdraagbare dosis van metformine De dosering moet sitagliptine 1. Nauck et al. for the sitagliptin study 024 group. Efficacy and safety of the leveren in een dosis van 50 mg tweedipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared with the sulphonylurea, maal daags (totaal 100 mg per dag) en glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, doubleblind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. een dosis metformine die ongeveer 2007; 9:194–205. 2. Krobot et al. Lower risk of hypoglycemia with sitagliptin gelijk is aan de dosis die al wordt gebcompared to glipizide when either is added to metformin therapy: a pre-specified ruikt. Als Janumet gebruikt wordt in analysis adjusting for the most recently measured HbA1c value. Current combinatie met insuline, kan een lageMedical Research & Opinion 2012;28(8):1281–1287. 3. Seck et al. Safety and efficacy of treatment with sitagliptin or glipizide in patients with type 2 re dosis insuline nodig zijn om het risidiabetes inadequately controlled on metformin: a 2-year study. Int J Clin Pract co op hypoglykemie te verminderen 2010;64(5):562–576. (zie rubriek 4.4). Janumet is verkrijg*SU = sulfonylureas baar in sterkten van 50 mg sitagliptine met 850 mg metforminehydrochloride of 1000 mg metforminehydrochloride, MSD Belgium BVBA - Lynx Binnenhof 5 - 1200 Brussel zodat de dosering van metformine gevarieerd kan worden. De patiënten moeten hun aanbevolen dieet met een goed over de dag verdeelde koolhydraatopname voortzetten. Speciale populaties Nierfunctiestoornis Voor patiënten met een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring [CrCl] ≥ 60 ml/ min) is geen dosisaanpassing nodig. Janumet mag niet worden gebruikt bij patiënten met een matige of ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 60 ml/min) (zie rubrieken 4.3 en 4.4). Leverfunctiestoornis Janumet moet niet worden gebruikt bij patiënten met een leverfunctiestoornis (zie rubrieken 4.3 en 5.2). Ouderen Bij oudere patiënten moet Janumet voorzichtig worden gebruikt omdat metformine en sitagliptine door de nieren worden uitgescheiden. Met name in deze groep is controle van de nierfunctie noodzakelijk om metforminegerelateerde lactaatacidose te helpen voorkomen (zie rubrieken 4.3 en 4.4). Er zijn slechts beperkte veiligheidsgegevens beschikbaar over sitagliptine bij patiënten ouder dan 75 jaar, zodat sitagliptine in deze groep met voorzichtigheid gebruikt moet worden. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van Janumet voor gebruik bij kinderen vanaf de geboorte en jongeren tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Janumet moet tweemaal daags bij de maaltijd worden ingenomen om de gastro-intestinale bijwerkingen van metformine te verminderen. 4.3 Contra-indicaties Janumet is gecontra-indiceerd bij patiënten met: - overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen (zie rubrieken 4.4 en 4.8); - diabetische ketoacidose, diabetisch precoma; - matige en ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 60 ml/min) (zie rubriek 4.4); - acute aandoeningen waarbij een risico van verandering van de nierfunctie bestaat, zoals:1. dehydratie, 2. ernstige infectie, 3. shock, 4. intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen (zie rubriek 4.4); - acute of chronische aandoeningen die weefselhypoxie kunnen veroorzaken, zoals: 1. hartfalen of respiratoire insufficiëntie, 2. recent

I 33

myocardinfarct, 3. shock; - leverfunctiestoornis; acute alcoholvergiftiging, alcoholisme; - borstvoeding.4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel Er is geen therapeutisch klinisch JANUMET 50/850 mg en 50/1000 mg onderzoek verricht met tabletten Janumet, maar de = 51,81 € bio-equivalentie van Janumet met een combinatie 56 tab. van sitagliptine en metformine is aangetoond (zie 196 tab. = 143,63 € rubriek 5.2). Ernstige bijwerkingen, waaronder pancreatitis en overgevoeligheidsreacties, zijn gemeld. Hypoglykemie is gemeld in combinatie met sulfonylureumderivaten (13,8 %) en insuline (10,9 %). Sitagliptine en metformine Tabel met bijwerkingen Bijwerkingen worden hieronder vermeld als de MedDRA-voorkeursterm per systeem/orgaanklasse en absolute frequentie (tabel 1). De frequenties zijn gedefinieerd als: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, <1/10), soms (≥ 1/1000, <1/100), zelden (≥ 1/10.000, <1/1000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Tabel 1. De frequentie van bijwerkingen, vastgesteld in placebogecontroleerd klinisch onderzoek met sitagliptine en metformine alleen, en postmarketingervaringImmuunsysteemaandoeningen: overgevoeiligheidsreacties waaronder anafylaxie*, † (Frequentie niet bekend), - voedings- en stofwisselingsstoornissen: hypoglykemie† (vaak), - zenuwstelaandoeningen: slaperigheid (soms), - ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastenumaandoeningen: interstitiële longziekte* (Frequentie niet bekend), - maag-darmstelselaandoeningen: diarree (soms), misselijkheid (vaak), flatulentie (vaak), obstipatie (soms), pijn in de bovenbuik (soms), braken (vaak), acute pancreatitis*, † (Frequentie niet bekend), fatale en niet-fatale hemorragische en necrotiserende pancreatitis*, † (Frequentie niet bekend), 1 huid- en onderhuidaandoeningen: angio-oedeem*, † (Frequentie niet be1c kend), uitslag*, † (Frequentie niet bekend), urticaria*, † (Frequentie niet bekend), cutane vasculitis*, † (Frequentie niet bekend), exfoliatieve huidaandoeningen waaronder het Stevens-Johnson-syndroom*, † (Frequentie niet bekend), - skeletspierstelselen bindweefselaandoeningen: artralgie* (Frequentie niet bekend), myalgie* (Frequentie niet bekend), pijn in de extremiteiten* (Fre2,3 quentie niet bekend), rugpijn* (Frequentie niet bekend), - nieren urinewegaandoeningen: verminderde nierfunctie* (Frequentie niet bekend), acuut nierfalen* (Frequentie niet bekend), *Bijwerkingen werden vastgesteld door middel van postmarketingsurveillance. † Zie rubriek 4.4 Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Sommige bijwerkingen werden vaker waargenomen in studies met het gecombineerde gebruik van sitagliptine en metformine met andere antidiabetica dan in studies met sitagliptine en metformine alleen. Dit zijn onder andere hypoglykemie (frequentie zeer vaak met sulfonylureumderivaten of insuline), obstipatie (vaak met sulfonylureumderivaten), perifeer oedeem (vaak met pioglitazon) en hoofdpijn en droge mond (soms met insuline). Sitagliptine In studies met sitagliptine 100 mg eenmaal daags als monotherapie in vergelijking met placebo, werden de volgende bijwerkingen gemeld: hoofdpijn, hypoglykemie, obstipatie en duizeligheid. Bij deze patiënten werden de volgende bijwerkingen die niet direct in verband konden worden gebracht met het geneesmiddel, gemeld bij ten minste 5 % van de patiënten: bovensteluchtweginfecties en nasofaryngi- tis. Daarnaast werden osteoartritis en pijn in de ledematen gemeld met de frequentie ‘soms’ (> 0,5 % vaker bij sitagliptinegebruikers dan in de controlegroep). Metformine Gastro-intestinale symptomen werden zeer vaak gemeld in klinische studies en bij postmarketing gebruik van metformine. Gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, diarree, abdominale pijn en verlies van eetlust komen het vaakst tijdens de start van de behandeling voor en verdwijnen in de meeste gevallen vanzelf. Bijkomende bijwerkingen die samenhangen met metformine zijn onder andere metaalsmaak (vaak), melkzuur-acidose, leverfunctiestoornissen, hepatitis, urticaria, erytheem en ® pruritus (zeer zelden). Langetermijnbehandeling met metformine is in verband gebracht met een afname van de absorptie van vitamine B12 die in zeer zeldzame gevallen kan leiden tot klinisch significante vitamine B12-deficiëntie (bijv. megaloblastaire anemie). De frequentiecategorieën zijn gebaseerd op gegevens uit de Samenvatting van de Productkenmerken van metformine, beschikbaar in de EU.Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: voor België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten. Afdeling Vigilantie. EUROSTATION II. Victor Hortaplein, 40/ 40. B-1060 Brussel. (Website: www.fagg.be, e-mail: [email protected]). 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddes- don Hertfordshire EN11 9BU Verenigd Koninkrijk 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Janumet 50/850 mg EU/1/08/455/001 EU/1/08/455/002 EU/1/08/455/003 EU/1/08/455/004 EU/1/08/455/005 EU/1/08/455/006 EU/1/08/455/007 EU/1/08/455/015 EU/1/08/455/017 EU/1/08/455/019 EU/1/08/455/020 50/1000mg EU/1/08/455/008 EU/1/08/455/009 EU/1/08/455/010 EU/1/08/455/011 EU/1/08/455/012 EU/1/08/455/013 EU/1/08/455/014 EU/1/08/455/016 EU/1/08/455/018 EU/1/08/455/021 EU/1/08/455/022 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VER- LENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 16 juli 2008 Datum van laatste verlenging: 13 maart 2013 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 03/2015 Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau(http://www.ema.europa.eu). Aflevering: enkel op medisch voorschrift. DIAB-1126358-0002 Date of last revision 09/2015

STERKE HbA -DALING

sitagliptine + metformine vergelijkbaar met SU* + metformine

GEWICHTSNEUTRAAL EN GERING RISICO OP HYPOGLYCEMIE vs SU* + metformine

PUB Janumet 317x250 SEP15.indd 2

www.despecialist.eu

(sitagliptine/metformine, MSD)

28/09/15 17:49


34

I

MEDISCH & WETENSCHAPPELIJK NIEUWS

❚ EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY INTERNATIONAL CONGRESS (ERS 2015), AMSTERDAM 26-30 SEPTEMBER ■

ERS 2015:

Chronische tromboembolische pulmonale hypertensie: naar een relevante voorspellende score Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH) is een geduchte complicatie van een longembolie. De symptomen van CTEPH lijken vaak op die van banalere ademhalingsziekten. Doorgaans wordt de diagnose dan ook laat gesteld, wat jammer is. Er bestaat immers een doeltreffende behandeling. De prognose zal dan ook beter zijn als de diagnose in een vroeger stadium wordt gesteld.

JS2118N

Erik Klok

Systematische screening van alle patiënten die een longembolie hebben doorgemaakt, is evenwel weinig of niet rendabel, zelfs als men zich beperkt tot de ‘risicopatiënten’ (patiënten na een splenectomie of met een atrioventriculaire shunt, pacemaker, chronische ziekte

en vooral ontstekingsziekte, rechterventrikeldisfunctie, schildkliersubstitutietherapie…). Tegen die achtergrond heeft Erik Klok (Leiden) geprobeerd om een betrouwbare voorspellende score op te stellen. Hij heeft daarvoor de gegevens van 3 studies doorgenomen met in het totaal 772 patiënten met een longembolie, van wie 2,8% daarna CTEPH ontwikkelde. Hij heeft daarbij 6 factoren in aanmerking genomen die men gemakkelijk kan bepalen en die een onafhankelijke correlatie vertonen met het risico op CTEPH. Elke factor kreeg een bepaald gewicht: niet-uitgelokte longembolie: + 6 punten (p = 0,011); hypothyreoïdie: + 6 punten (p = 0,002); tijd > 2 weken voor de diagnose van embolie: + 3 punten (p < 0,001); duidelijke rechterventrikeldisfunctie bij CT-scan of echocardiografie: + 3 punten (p = 0,003); type 2-diabetes: - 3 punten (geen enkele van de patiënten met een CTEPH in de drie groepen vertoonde type 2-diabetes, hoewel diabetespatiënten toch 15-20% van de totale patiëntenpopulatie uitmaakten) (p = 0,004); trombolyse: - 3 punten (p = 0,003). Een laag risico werd gedefinieerd als lager dan 6 punten (73% van het totale aantal patiënten, met een incidentie van CTEPH van 0,38%). Een hoog risico werd gedefinieerd als een score van 6 of hoger (27% van de patiënten, met


wat is nieuw?

een incidentie van CTEPH vaan 10%). Die laatste moeten dus bijzonder goed worden gemonitord. Die score moet echter nog in een prospectieve studie worden gevalideerd. De vraag rijst daarbij ook vanaf wanneer men die patiënten preventief moet behandelen en hoe men die patiënten beter kan screenen. Het is overigens nog altijd niet duidelijk wat de beste preventieve en curatieve behandeling is. Klok F, et al. Predicting CTEPH after acute pulmonary embolism. ERS 2015. Abstract#OA3474.

Idiopatische longfibrose en zuurremmers Alleen in geval van symptomen. Anticoagulantia enkel in zeer strikte indicaties. Gastro-oesofageale reflux komt significant vaker voor bij idiopathische longfibrose (ILF) dan in de algemene bevolking. De incidentie verschilt sterk van de ene studie tot de andere: van 8 tot… 87%. Comorbiditeit heeft invloed op de prognose van ILF, maar het effect van reflux en de behandeling ervan op ILF is niet bekend. De studie werd uitgevoerd bij 624 patiënten die hadden deelgenomen aan 3 studies: de 2 CAPACITY-studies en de ASCEND-studie. Ze werd uitgevoerd om het effect van een behandeling met zuurremmers bij patienten met ILF te evalueren. Het primaire eindpunt was verergering van de ILF (daling van de FVC met meer dan 10% en/of daling van de afstand die de patiënt in 6 minuten kon afleggen, met 50m of over-

Michael Kreuter lijden). 51,4% van de patiënten vertoonde reflux, 27,6% een cardiovasculaire aandoening en 61% rookte. Dat laatste is niet verwonderlijk, als men weet dat roken een van de oorzaken van ILF is (1). De patiënten die met zuurremmers werden behandeld (46,6%), vertoonden vaker reflux, een hiatushernia en cardiovasculaire comorbiditeit dan de patiënten die geen zuurremmers innamen. Die behandeling vertraagde de ziekteprogressie niet, had geen invloed op de klinische parameters en verbeterde de prognose niet. Erger nog, patiënten met een FVC < 70% die een zuurremmer innamen, ontwikkelden significant vaker infecties. In afwachting van de resultaten van een prospectieve, gerandomiseerde studie − als er überhaupt ooit zo’n studie zal worden uitgevoerd − concludeerde Michael Kreuter (Heidelberg) dat zuurremmers alleen mogen worden voorgeschreven aan patiënten met symptomatische reflux. Dr. Kreuter onderzocht ook de prognose van ILF-patiënten die werden behandeld www.despecialist.eu

I 35 met anticoagulantia. Deze analyse vertoonde evenwel een bias. De patiënten die anticoagulantia kregen, waren immers significant ouder (p = 0,003), de afstand die ze in 6 minuten konden afleggen was significant korter (p = 0,008) en ze vertoonden vaak hart-, long- of nierlijden (p ≤ 0,042). De anticoagulantia (hoofdzakelijk warfarine, aangezien de nieuwe anticoagulantia nog niet waren doorgebroken) werden vooral voorgeschreven voor atriumfibrillatie en voor de profylaxe of behandeling van trombo-embolie. De sterfte was hoger bij de patiënten die anticoagulantia kregen (15,6% versus 6,3%: HR = 2,7, p = 0,0298). Zowel de totale sterfte als de cardiovasculaire sterfte en de sterfte aan longfibrose waren hoger in die groep. Het ging evenwel om een retrospectieve post-hocanalyse. Bovendien waren de INR-waarden bij de patiënten die anticoagulantia kregen niet bekend. In afwachting van meer gegevens is het dus raadzaam anticoagulantia enkel voor te schrijven in de strikt bewezen indicaties en aandachtig de INR te volgen, concludeerde Kreuter.

surveillancecomité de rekrutering na 122 patiënten stopgezet. De combinatie werd goed verdragen. Wel werden vaker fotosensitiviteitsreacties waargenomen. De auteurs hebben daar geen verklaring voor en denken dat het toeval is. De combinatie was niet efficiënter dan pirfenidon alleen. Behr J, et al. LATE-BREAKING ABSTRACT: Safety and tolerability of N-acetylcysteine (NAC) with pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis (IPF): PANORAMA. ERS 2015. Abstract#OA3477.

Stigmatisering Hiv-patiënten mogen vaak niet meedoen aan klinische studies met nieuwe geneesmiddelen tegen tuberculose. Hiv-patiënten vertonen zeer vaak tuberculose en vaak gaat het dan om een tuberculose die resistent is tegen de klassieke tuberculostatica. Volgens Sadiyya Sheik (Le Cap) worden tuberculosepatiënten die tevens geïnfecteerd zijn met hiv echter bijna systematisch uitgesloten uit klinische studies. Ze is tot die vaststelling gekomen na analyse van de gegevens van 421 pati-

enten met multiresistente tuberculose. 105 (24,9%) van die patiënten werden uitgesloten omdat hun aantal CD4-cellen te laag was. 29 patiënten (6,9%) zijn gestorven voor ze aan de studie konden deelnemen en 72 werden uitgesloten omdat ze resistent waren tegen rifampicine. Uiteindelijk werden 55 patiënten (13,1%) gehandhaafd, van wie er slechts 12 (dus 2,9% van de oorspronkelijke groep) in een klinische studie werden opgenomen. Ontnuchterend? ❚ Sheik S, et coll. HIV co-infection excludes many drugresistant tuberculosis patients from clinical trials with novel antituberculosis drugs. ERS 2015. Abstract#PA3332.

Dr. Dominique-Jean Bouilliez

Driven by enthusiasm and passion MLS nv | Ringlaan 7 | B-8930 Menen Tel. 00 32 (0)56 53 11 33 | Fax 00 32 (0)56 53 11 43 e-mail: [email protected] | www.mls.be

Kreuter M, et al. LATE-BREAKING ABSTRACT: Antiacid therapy and progression free survival in idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). ERS 2015. Abstract#OA3478. Kreuter M, et al. LATE-BREAKING ABSTRACT: Detrimental effects of medically indicated oral anticoagulation on survival in idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). ERS 2015. Abstract#OA3479.

Idiopathische longfibrose en NAC: PANORAMA bevestigt PANTHER De combinatie NAC (N-acetylcysteïne) + pirfenidon wordt vaak voorgeschreven bij patiënten met idiopathische longfibrose, hoewel de studies daaromtrent geen consistente resultaten hebben opgeleverd. De PANORAMA-studie heeft de veiligheid en de tolerantie van die combinatie onderzocht. PANORAMA, een placebogecontroleerde, dubbelblinde fase II-studie, had tot doel de veiligheid en tolerantie van de combinatie N-acetylcysteïne 1.800mg/d plus pirfenidon 1.602-2.403mg/d gedurende 24 weken te evalueren bij patiënten met idiopathische longfibrose. De PANORAMA-studie werd gestart voor de resultaten van de PANTHER-studie gepubliceerd werden. Die laatste studie heeft aangetoond dat de combinatie niet beter is dan pirfenidon alleen. Na de publicatie van de resultaten van die studie hebben de onderzoekers van de PANORAMA-studie op verzoek van het

Power Of Safety VACUETTE® Blood Collection System Special needles for comfortable venipuncture Closed system for hygienic sample collection Easy opening of tubes via unique safety screw cap Compatible with all common analysis equipment Safety products to avoid needlestick injuries

Behr Juergen

www.despecialist.eu


36

I

FOCUS DIAGNOSTICA

Focus Seminar SETTING STANDARDS FOR THE FUTURE

SAVE THE DATE

29 october 2015 th

Salons Waerboom 10:00 - 15:30 Jozef Mertensstraat 140 | B-1702 Groot-Bijgaarden THEMATICS · HbA1c, a simple determination ... or not? · Autoimmunity Highlights · Phase contrast for automated urinary sediment MORE INFORMATION · Focus-conference.be · Accreditation applied for: Clinical Biology

Menarini Benelux NV/SA | Belgicastraat 4 | 1930 Zaventem | Belgium | Tel: +32 (0)2 721 45 45 | e-mail : mail@menarinidia gnostics.be | www.menarinidiagnostics.be Menarini Benelux NV/SA | De Haak 8 | 5555 XK Valkens waard | Nederland | Tel: +31 (0)40 208 20 00 | e-mail : [email protected] | www.menarinidiagnostics.nl

PUB09101_250x317_EN.indd 1


27/05/15 11:28

www.despecialist.eu

I 37

FOCUS DIAGNOSTICA

Liquid biopsies, de toekomst? Voor een patiënt met kanker of waarbij kanker vermoed wordt, staan steeds biopsieën op het programma. Een definitieve diagnose en stagering is slechts mogelijk door het onderzoek van een biopt door een anatoom patholoog. Een biopsie nemen is zelden nietinvasief en vaak pijnlijk voor de patiënt, dus elk nietinvasief alternatief is welkom. Liquid biopsies zijn dan een alternatief in een aantal gevallen, of toch niet?

Quid liquid-biopsie Een klassieke biopsie is een stukje weefsel dat uit een orgaan of lichaamsdeel wordt weggenomen met een geschikt apparaat. Het kan zelfs om een stukje bot gaan, hetgeen moeilijk bereikbaar is. Een liquid-biopsie is gewoon een buisje met bloed waarin cellen en/of celvrij genetisch materiaal onderzocht kunnen worden. Daarnaast kunnen ook urine, cerebrospinaal vocht of andere ‘gemakkelijk afneembare’ vloeibare monsters met cellen en of DNA-RNA worden gebruikt. De techniek kan ingezet worden bij gevallen waar een ziekte het gevolg is van mutaties, zoals kanker, maar wordt ook ingezet bij het prenataal inschatten van de kans op een erfelijk syndroom zoals dat van down (NIPT-test) door bloed van de moeder te onderzoeken waarin een beetje DNA van de foetus aanwezig is. Hierover is vandaag veel te doen omdat deze techniek een mooi alternatief biedt voor de vroegere tripeltest en vlokkentest (amniocentesis), een niet-ongevaarlijke techniek voor het ongeboren kind.

JS2123N

Kanker, mutatiekampioenen Kanker is steeds het gevolg van veranderingen in het genetisch materiaal van (kanker)cellen. Bovendien neemt het aantal mutaties toe naarmate een kanker evolueert van ‘de novo’ naar een gemetastaseerd stadium. De allereerste microtumor, die zichzelf in het organisme in stand weet te houden, heeft eventueel slechts één of enkele mutaties, dat aantal kan oplopen in de loop van de evolutie van de tumor tot tientallen en zelfs meer dan honderd.

www.despecialist.eu

Door deze permanent dynamische ontwikkeling van een tumor kan men het initiële biopt, verkregen op het moment van de diagnose, bij metastase niet meer met het nieuwe tumorweefsel vergelijken. Het onderzoek van het primaire biopt heeft dan ook vaak slechts een beperkt nut in het verloop van een kanker. Tijdens de evolutie van een tumor zal deze een aantal fases doorlopen, de tumor zal op een gegeven moment een omvang krijgen die alleen door het verwerven van bloedvaten nog voldoende voeding en zuurstof kan krijgen. Tijdens die hele ontwikkeling wordt de tumor ook regelmatig, permanent, door het immuunsysteem afgetast en aangevallen, waardoor afgebroken cellen afgevoerd worden. Bovendien zullen tumorcellen spontaan in apoptosis gaan en afgevoerd worden. Daarnaast kunnen kankercellen zich losmaken van de tumor en zich door een bloedvatwand heen in de circulatie begeven. Van hieruit kunnen deze cellen eventueel elders door de vaatwand heen een ander orgaan binnendringen en daar een metastase vormen. Alternatief zullen circulerende tumorcellen na korte tijd door de normale opruimmechanismen in het bloed afgebroken worden en zal het genetisch materiaal in het bloed circuleren tot ook dit verwijderd is.

dringen in de circulatie is er op celniveau een verandering van het fenotype naar een mesenchymaal (EMT of epithelial to mesenchymal transition)-model nodig, dit type kan naar de circulatie migreren. Circulerende tumorcellen hebben evenwel slechts een kort leven. Gebruikelijk is het om dit onder de vorm van een halfleven te omschrijven (in die tijd zijn de helft van de cellen verdwenen/afgebroken). Aangezien kankers steeds een eigen persoonlijkheid hebben mogen we ons ook aan erg uiteenlopende halflevens verwachten. De schattingen hebben het over enkele uren, tijdens deze korte periode passeren de cellen meer-

maals door de complete bloedsomloop. In die korte tijd is het natuurlijk mogelijk om ergens uit de circulatie te migreren naar een orgaan via een omgekeerde MET-transitie om daar eventueel een metastase op te starten of om daar als een soort slapende cel gunstigere tijden af te wachten. Cellen die afgebroken worden in de circulatie laten hun brokstukken achter en daaronder bevindt zich het genetisch materiaal. Dit wordt het circulerende celvrije DNA (cfDNA – cell-free DNA), maar uiteraard ook RNA in al zijn vormen. Ook dit DNA wordt in de circulatie

Figuur 1: CTC-telling en overleving (OS – overall survival) van patiënten met gemetastaseerde prostaatkanker (de Bono, JS, et al. Circulating Tumor Cells Predict Survival Benefit from Treatment in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clin Cancer Res 2008;14:6302-9.)

Van tumor naar bloedbaan en terug Behalve ‘bloedkankers’ horen tumoren niet thuis in de circulatie. Een ‘normale’ tumorcel heeft een bepaald fenotype dat vaak als epitheliaal wordt omschreven, deze cellen horen thuis in de massa die samen een tumor vormt. Om binnen te


38

I

FOCUS DIAGNOSTICA

lijkheden moeten bieden die met CTC’s moeilijk te halen zijn.

Figuur 2: CTC-telling en overleving (OS) bij vrouwen met gemetastaseerde borstkanker (Hayes DF, et al. Circulating Tumor Cells at Each Follow-up Time Point during Therapy of Metastatic Breast Cancer Patients Predict Progression-Free and Overall Survival. Clin Cancer Res 2006;12(14):4218-24.)

CTC’s uit het bloed isoleren

Figuur 3: HER2-positieve borstkankercellen geïsoleerd uit bloed met de CytoTrack. De rode fluorescentie verraadt de HER2positieve cellen.

Vandaag zijn er al enkele technische mogelijkheden beschikbaar. De ‘oudste’ techniek is deze gebruikt in het CellSearch®-systeem, dat als enige door het FDA in de VS is aanvaard voor diagnostisch laboratoriumgebruik. Dit systeem gebruikt speciale monsterbuisjes die een anticoagulans (EDTA) bevatten en stabiliserende stoffen voor de CTC’s. Er is tot 96 uur de tijd om met de analyse van een afgenomen monster te starten. Een monster is typisch 7,5ml, het wordt met een verdunningsbuffer gemengd en 10 minuten bij 800g gecentrifugeerd. Het buisje wordt dan in een automaat geplaatst voor de volgende bewerkingen. Na het wegzuigen van plasma en buffer wordt het gemengd met magnetische microdeeltjes gemerkt met antilichamen tegen EpCAM (epithelial cell adhesion molecule). In deze techniek worden enkel cellen die op hun membraan EpCAM-moleculen vertonen (EpCAM+) geïsoleerd, doordat zij met behulp van de magnetische deeltjes tegen een magneet worden getrokken. Na het incuberen en wassen wordt een

reagens toegevoegd met antilichamen tegen cytokeratines gemerkt met fluorescerende kleurstoffen, DAPI, een kleurstof voor de kern en anti-CD45, ook met fluorescerende merker. De keuze van de gemerkte antilichamen bepalen welke CTC’s geïdentificeerd zullen worden. Dankzij de magnetische deeltjes kunnen deze cellen efficiënt gewassen worden, waardoor er uiteindelijk 300µl mengsel ontstaat met daarin de geïsoleerde en aangekleurde cellen die allemaal EpCAM+ zijn. Dit is één van de beperkingen van de techniek, niet alle circulerende tumorcellen zijn EpCAM+. Cellen die CD45+ zijn, behoren tot de leukocytenfamilie en worden dankzij deze merker correct geïdentificeerd. Het kleine volume wordt daarna overgebracht in de analyseautomaat waar de geïsoleerde cellen geteld en geïdentificeerd worden via immunofluorescentiemicroscopie. Het systeem is gevoelig genoeg om één CTC te detecteren in 7,5ml bloed. De eerste toepassingen gebruikten het aantal geïsoleerde CTC’s in 7,5ml bloed als een prognostische factor bij gemetastaseerde kankers. In dit verband zijn er voor heel wat kankers studies verricht, zo ook voor prostaatkanker. Patiënten met een castratie-

Figuur 4: De BEAMing-technologie.

afgebroken, het zijn trouwens steeds circulerende fragmenten, 100-200 bp’s. Het halfleven is bepaald bij vrouwen die pas bevallen waren en waarbij de hoeveelheid circulerend DNA afkomstig van het ‘Y-chromosoom’ kon gevolgd worden. Het resultaat was een gemiddeld halfleven van 16,3 minuten (4-30min). Deze korte halflevens hebben een nadeel, men moet dus snel zijn bij het afzonderen indien het materiaal zoals bij een bevalling in één korte stoot vrijkomt, maar er is ook een voordeel, er wordt steeds vers DNA en tumorcellen in de circulatie gebracht zodat je steeds een nieuwe momentopname krijgt. Er zitten nooit cellen van een oude, voorbije generatie tussen. Schattingen geven aan dat minder dan 0,01% van de circulerende tumorcellen zich eventueel zullen ontwikkelen tot een nieuwe tumor ergens in het lichaam.

De hoeveelheid cfDNA en CTC’s (circulerende tumorcellen) is evenwel teleurstellend laag. Gemiddeld zijn er minder dan 10 CTC’s per 7,5ml bloed. Om dit een beetje in verhouding te plaatsen: dat is gemiddeld één CTC per 105-108 wittebloedcellen. Deze CTC’s zoeken is dus echt als het zoeken naar een naald in een hooiberg. Alleen, wij kunnen de naald wel een kleurtje geven, we kunnen er zelfs voor zorgen dat de naald oplicht in het donker door onze CTC met een fluorescerende molecule te merken. Laten we dan eerst even kijken hoe we CTC’s kunnen isoleren. De hoeveelheid cfDNA (en RNA) is uiteraard veel hoger aangezien elke cel behoorlijk wat DNA bevat, zo’n 6pg per cel, dat evenwel in het niets verzinkt vergeleken met de 17ng DNA dat in één ml plasma wordt teruggevonden. Maar verhoudingsgewijs zou cfDNA moge-


www.despecialist.eu

I 39

FOCUS DIAGNOSTICA

resistente prostaatkanker (CRPC) met minder dan 5 circulerende tumorcellen hebben een significant langere overleving dan patiënten met 5 of meer CTC’s, (zie bijvoorbeeld: Danila DC, Anand A, Sung CC, et al. Eur Urol 2011;60(5):897904.) (Figuur 1). Analoge resultaten werden bekomen bij patiënten met gemetastaseerde borstkanker, ook hier was er een significant verschil in overleving in functie van het aantal geïsoleerde EpCAM+ CTC’s (Figuur 2).

belang van gestandaardiseerde bepalingen zodat resultaten reproduceerbaar worden, ook tussen laboratoria. Analytisch is de ‘absolute’ hoeveelheid circulerend tumor-DNA (cfT-DNA) ook al een waardevolle parameter. Ruw gezegd; hoe meer cfT-DNA, hoe meer tumorweefsel ergens aanwezig is. Dit laatste kan dan een indicatie zijn voor een minder gunstige prognose indien deze hoeveelheid stijgt tijdens een behandeling. Het specifiek analyseren van het cfTDNA levert evenwel veel betere perspec-

tieven op. Daarbij kan men volgens diverse routes gaan, men kan bijvoorbeeld specifieke merkers gaan opsporen of men kan zonder specifieke merker gaan analyseren.

Merkerspecifieke analyse Dit is een klassieke analyse waarbij met één of meerdere primerstukjes DNA worden vermenigvuldigd om daarna gemeten te worden. Hiervoor zijn ook meerdere technieken beschikbaar.

Het spreekt voor zich dat er andere technieken ontwikkeld zijn om circulerende tumorcellen uit bloed te isoleren. Daar zijn er bij die niet steunen op capterende antilichamen, en die daardoor dus niet beperkt zijn tot EpCAM+ subpopulaties van kankercellen. De CellSearch-techniek is zoals reeds aangegeven beperkt tot deze EpCAM+ cellen. Een voorbeeld van zo’n techniek (wij streven geen volledigheid na) is de CytoTrack-techniek. Deze techniek verloopt als volgt, het monster is eveneens 7,5ml bloed afgenomen in een speciaal buisje. Maar het monster wordt gecentrifugeerd en de Buffy coat (witte bloedcellen en andere cellen met een kern waaronder de tumorcellen) wordt afgezonderd. De cellen worden gewassen, gefixeerd en gemengd met kleurstoffen (antilichamen met fluorescerende merkers) naar keuze. Deze suspensie wordt dan uitgespreid op een ronde glazen plaat en afgedekt met een afdekglas. Deze glazen plaat wordt op het analyseapparaat aangebracht, dat in principe een immunofluorescentiemicroscoop is. De glazen schijf wordt spiraalgewijs afgelezen, waarbij het systeem voor elke teruggevonden cel de positie opslaat zodat de cel later teruggevonden kan worden, en zelfs met behulp van een ingebouwde micromanipulator kan worden gerecupereerd voor andere analyses. Figuur 3 toont een voorbeeld van enkele cellen die HER2-positief zijn (Figuur 3). De DNA- en RNA-fragmenten bevinden zich in het serum (plasma). Een eerste belangrijke stap in het isoleren is dan ook het centrifugeren van het monster en het serum of plasma af te pipeteren. De voornaamste bron van storend DNA zijn de andere bloedcellen met een kern en die worden op deze wijze verwijderd. Het zijn alleen de cellen die door lyse hun genetische materiaal afgeven die kunnen storen, en dan nog vooral door hun hoeveelheid. Om DNA uit het serum of plasma te isoleren zijn er diverse methoden beschikbaar. Deze hebben telkens hun specificiteit, dat betekent dat zij niet allemaal even efficiënt zijn om korte stukken DNA (< 200bp) te isoleren. Dit verklaart waarom er zeker in het begin soms significante verschillen werden genoteerd in de resultaten van de analyse van cfDNA. Bovendien toont dit nogmaals het

In het kort wordt het cfDNA geïsoleerd met een geschikte en gestandaardiseerde methode. Dit cfDNA bevat een mengsel van fragmenten met daarin zowel wildtype- als tumormerkers.

NEW

Thermo Scientific B•R•A•H•M•S Kryptor Compact PLUS The Gold Standard in 1st Trimester Screening Now available with PIGF and sFlt-1 for early (week 11- 13) pre-eclampsia screening D Highest assay sensitivity (FAS = 6.7 ng/mL) D For reliable results and clinical value of PlGF in the very low range

Thermo Scientific B•R•A•H•M•S Kryptor Serum Markers for Prenatal Screening Assay name

Detection Limit

Incubation Time

Article Number

BRAHMS PAPP-A Kryptor

0.004 IU/L

19 min

866.075

BRAHMS Free Beta HCG Kryptor

0.16 IU/L

19 min

809.075

BRAHMS HCG+Beta HCG Kryptor

2 IU/L

14 min

841.075

0.23 ng/ml

9 min

816.075

BRAHMS sFlt-1 Kryptor

22 pg/ml

9 min

845.075

BRAHMS PIGF Kryptor

3.6 pg/ml

29 min

844.075

BRAHMS AFP Kryptor

BRAHMS FastScreen (1st and 2nd trimester risk calculation software)

105750

Distributed in Belux by DIAsource ImmunoAssays S.A. - Rue du Bosquet 2 - 1348 Louvain-La-Neuve - Belgium Tel. +32 10 84 99 11 - Fax +32 10 84 99 96 – www.diasource.be - Contact [email protected] PUB09169_A4_EN.indd 1

www.despecialist.eu

Een voorbeeld dat wij reeds in het verleden hebben aangehaald is het gebruik van in een druppeltje gevangen fragmenten – BEAMing (beads-emulsion-amplification-magnetics). Figuur 4 toont een schema (Figuur 4).

13/10/15 10:43


40

I

Dit cfDNA wordt gemengd met een PCRmix in aanwezigheid van een algemene primer om het interessant fragment te vermenigvuldigen. In een volgende stap wordt dit mengsel gemengd met magnetische deeltjes die gemerkt zijn met de specifieke primer. In deze fase is het mogelijk om niet-gebonden materiaal weg te wassen en daarmee het cfDNA op te zuiveren. Toevoegen van PCR-mix reagentia en een speciale olie maakt het mogelijk (door het kiezen van de juiste mengomstandigheden) om een emulsie te realiseren met per druppeltje één magnetisch deeltje met daaraan één cfDNA-fragment. Het vermenigvuldigen binnen de druppeltjes resulteert in deeltjes die gecoat zijn met allemaal identieke cfDNA-fragmenten, al dan niet de interessante mutant. Ten slotte worden complementaire DNA-stukjes ingemengd, één dat het wild-type zal binden, één dat de mutantspecifiek zal binden en één dat beide zal binden. Deze bindingen (DNA-DNAhybridisaties) gebeuren binnenin de druppeltjes. De druppeltjes worden door een flowcytometer gevoerd, waar alle druppeltjes gemeten en geteld worden. De techniek is zeer gevoelig, 0,01% mutanten kunnen efficiënt worden aangetoond omdat het cfDNA na een eerste vermenigvuldiging in miljoenen (tot 300 miljoen) druppeltjes wordt opgesplitst, waarna elk druppeltje wordt gemeten en eventueel geteld. Door in plaats van één primer een mengsel van primers te gebruiken en te hybridiseren met een mengsel van specifieke merkers met verschillende fluoroforen (met verschillende kleur) kan men niet een maar meerdere merkers analyseren in een analyse.

Sequencing De andere aanpak werd pas recent mogelijk en bestaat uit koudweg het cfDNA te sequencen zonder daarbij een speciale merker als doel te hebben. Dankzij de technieken als NGS (next generation sequencing) en software voor gevordenden is dit mogelijk. Het grote voordeel is dat men zo ook onverwachte vondsten kan doen. Men kan ook een idee krijgen van de heterogeniteit van de mutaties en daarmee soms het volgende probleem al zien aankomen. Men kan als eerste medicijn er een geven dat overeenkomt met de meest voorkomende mutatie, maar men weet gelijktijdig dat de minder voorkomende mutatie (tumorcellen die met het eerste medicijn niet bestreden zullen worden) zullen aangroeien en de overhand kunnen nemen. Misschien kan men dan een combinatietherapie opstarten. Een voordeel is dat men natuurlijk niet van bij de start de diverse primers moet hebben, noch de hybridisatieprobes. Maar, er is tijd nodig en toch een minimum aan DNA om een goed resultaat te bekomen.

FOCUS DIAGNOSTICA

Figuur 5: Het gedeeltelijke schema waarbij EGFR geactiveerd wordt door extern aan groeifactoren te binden. Daardoor wordt intracellulair ATP gebonden (de twee P-symbolen in het schema) en gaat de keten verder tot in de kern met de in de vakjes aangegeven gevolgen. Gefitinib bindt op de ATP-bindingsplaats, maar veel efficiënter waardoor de cascade stopt en ook de gevolgen.

Ook bij kankers die gemetastaseerd zijn is het vaak moeilijk om een biopsie uit te voeren, en ook in die gevallen kan een bloedmonster als een weinig invasieve oplossing dienen. Er blijven natuurlijk nog problemen op te lossen en dat soms voor specifieke tumoren zoals de standaardisatie van de techniek. Of de toekomst met PCR-gebaseerde technieken zal werken of meteen NGS erop los zal laten moet de toekomst uitwijzen. Al zal de tweede techniek een rijker antwoord opleveren, aangezien er niet op voorhand vastligt wat gevonden kan worden. In deze hele evolutie die niet zal stoppen is er uiteraard ook het kostenplaatje. Werken met een bloedmonster in plaats van met een weefsel geeft de mogelijkheid om te automatiseren en dat kan (hopelijk) een invloed hebben op de kosten. Zeker als men eraan zou denken om een liquid-biopsie in te zetten voor de vroegopsporing bij bijvoorbeeld pancreaskanker. ❚ Erik Briers PhD

In de kliniek, companion diagnostics ‘Precision medicine’ is de nieuwe mantra, zo lijkt het soms. Precision medicine omvat het analyseren van een genoom van een patiënt en zo de beste behandelingsoptie afleiden alvorens met de behandeling te starten. Vandaag zijn er al meerdere voorbeelden zoals trastuzumab waarbij het medicijn maar kan worden gebruikt nadat vastgesteld is dat de HER2 overgeëxprimeerd is. Maar tot op heden heeft het Europees Medicijnen Agentschap (EMA) de combinatie van een test en een medicijn zelden aan elkaar gekoppeld. Voor gefitinib bij de behandeling van NSCLC (niet-kleincellige longkanker) is dat wel gebeurd. Daarbij wordt een test voorgesteld die door de FDA is goedgekeurd en waarbij een liquid-biopsie, een bloedstaal wordt gebruikt. Bij NSCLC kunnen varianten voorkomen waarbij de EGFR (epidermal growth factor receptor), een membraangebonden molecule, gemuteerd is en daardoor permanent geactiveerd is. De EGFR, die familie is van de HER2, moet normaal de EGF aan zijn receptor binden om de signaalketen te activeren die aanleiding geeft tot proliferatie. Na activering wordt ATP intracellulair gebonden waardoor een anti-apoptose Ras-signaaloverdrachtcascade start met proliferatie tot gevolg. Figuur 5 toont dit schematisch (Figuur 5).


Gefitinib is een molecule dat zich op de intracellulaire ATP-receptor bindt, maar dan veel efficiënter dan bij wild-type EGFR. Daardoor wordt ook de proliferatie van de tumor een halt toegeroepen. Tijdens de klinische testen is evenwel gebleken dat dit effect alleen voldoende aanwezig is indien de EGFR overactief is en dus gemuteerd. Dit kan vastgesteld worden met behulp van een bloedanalyse. Bij NSCLC is het niet steeds mogelijk om een biopsie uit te voeren, zeker niet bij patiënten in de gemetastaseerde fase. De ‘companion diagnostic’ is in dit geval de QIAGEN Therascreen EGFR-test. Ten slotte dienen we ook te melden dat er naast gefitinib nog andere moleculen zijn zoals erlotinib, crizotinib of nog ceritinib (7), die als medicijn goedgekeurd zijn en waarvoor dezelfde test gebruikt kan worden om na te gaan of een patient baat zal hebben bij de behandeling. Aangezien ook andere cellen deze receptor op hun membraan vertonen zullen er nevenwerkingen zijn.

Besluit Liquid-biopsieën zullen hun plaats in het arsenaal van de diagnostiek en dan zeker de kankerdiagnostiek zeker innemen. Daarbij zal men uiteraard kijken naar kankers waarvoor het nemen van een biopsie bepaald problematisch is, bijvoorbeeld hersentumoren.

Referenties 1- Bernard Polzer et al. Molecular profiling of single circulating tumor cells with diagnostic intention. EMBO Molecular Medicine 2014. DOI 10.15252/ emmm.201404033 2- Marc Beishon. What can we learn from liquid biopsies? CancerWorld Sept-Oct 2015 3- Emily Crowley et al. Liquid biopsie: monitoring cancergenetics in the blood. Nature reviews – Clinical Oncology DOI 10.1038/nrclinonc 2013;110 4- Evelyn Kidess and Stefanie SJeffrey. Circulating tumor cells versus tumor-derived cell-free DNA: rivals or partners in cancer care in the era of single-cell analysis? Genome Medicine 2013;5:70 DOI 10.1186/ gm474 5- Jennifer L McLarty and Chen-Hsiung Yeh.Circulating cell-free DNA: the blood biopsie in cancer management MOJ Cell Sci Rep 2015;2(2):00021 DOI 10.15406/mojcsr.2015.02.00021 6- Christian Rolfo, Marta Castiglia, Inge Mertens, et al. Liquid biopsies in lung cancer: the new ambrosia of researchers. Biochim et Biophys. Acta 2014;1846:53946. DOI org/10.1016/j.bbcan.2014.10.001

www.despecialist.eu

I 41

FOCUS DIAGNOSTICA

SETTLE FOR GOOD RESULTS.

OR DISCOVER EXCEPTIONAL OUTCOMES.

When you choose how you’ll invest in diagnostics, consider this. Every diagnostic partner will offer insights. But only Abbott Diagnostics will analyze your entire hospital system from sample intake to patient outcomes – driving smarter medical and economic decision-making across the continuum of care. And that’s why this is one choice that can transform the decisions you make for every physician and patient in your institution.

Discover how we can transform your outcomes and contact us +32 (0) 10 475 332

ADD-00004096

CHOOSE TRANSFORMATION

CORE LAB

MOLECULAR

CT_Patients_NTKC_210x297_en.indd 1 www.despecialist.eu

POINT OF CARE

INFORMATICS

13.03.15 2015 13:35 De Specialist 15-17 ❚ 21 oktober

42

I

TECHNOLOGIE

■ MOBILE HEALTH UNIT ❚

Telegeneeskunde in Vlaanderen Naast de complexiteit van data-integratie, is ook de klinische opvolging van al die telegeneeskundegegevens een uitdaging.

Telegeneeskunde, het gebruik van technologie voor diagnoses en ingrepen van op afstand, raakt stilaan ingeburgerd in de medische wereld. Zelfs in de cardiologie is telegeneeskunde geen vreemde meer. De Mobile Health Unit kijkt echter al verder en vooral… veel ruimer.

“W

MS9920N

ij willen technologie die vandaag bij mensen thuis aanwezig is, zoals internet, laptops en smartphones, in de gezondheidszorg toepassen”, zo verwoordt Pieter Vandervoort de visie van Mobile Health Unit in een interview op de blogsite van MIC Vlaanderen. “We willen met betere opvolging thuis bijvoorbeeld de levenskwaliteit van de patiënt verbeteren, ziekenhuisopnames vermijden of zo kort mogelijk houden en uiteindelijk de levensverwachting van de patiënt verlengen.” De Mobile Health Unit is gegroeid vanuit de academische en medische omgeving van Universiteit Hasselt, Ziekenhuis Oost-Limburg en het Jessa Ziekenhuis, en kan dit soort technologieën in een klinische omgeving testen en onderzoeken. De klinische context wordt aangeboden door de twee ziekenhuizen, en de onderzoeksondersteuning door de universiteit. Dit laatste betekent: de expertise in de faculteit Geneeskunde, maar ook uit andere onderzoeksdomeinen van de universiteit zoals statistiek, gezondheidseconomie, rechten, marketing en ‘human-computer interaction’. Door de cardiologische achtergrond van de oprichters gebeurde het onderzoek aanvankelijk vooral in dit domein, maar er is nu al interesse voor toepassing bij chronische longaandoeningen, slaapproblemen, diabetes en zwangerschap.

Eén van de projecten die momenteel lopen, is Tele-Rehab III, dat patiënten die een hartoperatie ondergaan hebben bij hun revalidatie wil ondersteunen. De deelnemende patiënten in dit project worden thuis opgevolgd via een bewegingssensor (pedometer), en ook hun bloeddruk en gewicht worden gemonitord. Zo kan de patiënt van op afstand worden opgevolgd en gemotiveerd om in beweging te blijven.

in het hart zelf, en zelfs geavanceerde sensoren die als pleisters op de huid aangebracht worden.” De samenwerking met Imec voor onderzoek naar miniaturisatie van onder andere batterijen is in dit kader van enorm belang: Imec biedt geavanceerde technologie en de Mobile Health Unit biedt een proeftuin met honderden patiënten.

Een ander project is 1Heart2Care4, dat patiënten met chronisch hartfalen nauwer wil opvolgen na ontslag uit het ziekenhuis via monitoring van onder andere medicatie-inname, bloeddruk, hartritme en gewicht, waarbij die gegevens voor de thuiszorg en de huisarts beter beschikbaar worden. “Daarmee willen we een heropname vermijden, een korter ziekenhuisverblijf mogelijk maken en een betere levenskwaliteit bieden”, aldus Pieter Vandervoort.

Naast de complexiteit van data-integratie – het verzamelen van alle klinische gegevens in één centraal patiëntendossier met eenzelfde gegevensstandaard – is ook de klinische opvolging van al die telegeneeskundegegevens een uitdaging. Huisartsen hebben geen tijd voor continue monitoring van alle gegevens van alle patiënten. Daarom pleit Vandervoort voor een ‘klinisch callcenter’ waar speciaal opgeleide verpleegkundigen op een systematische manier deze gegevens monitoren en interpreteren – zo nodig in overleg met de specialist – en medische feedback geven aan de patiënt en de huisarts.

Of deze projecten een gunstige invloed hebben op de levensverwachting, kan men voorlopig niet met zekerheid stellen. Vandervoort wijt dit vooral aan te ruwe parameters om een complexe ziekte zoals hartfalen accuraat op te volgen: “Er is nog een enorme ontwikkeling in de technologie nodig – en die komt er. Over niet al te lange tijd zullen we implantaten hebben die bijvoorbeeld de bloeddruk in de bloedvaten meten of implantaten


Uitdagingen

Uiteraard blijft de financiering van dit alles een obstakel. Om de overheid ervan te overtuigen dat telegeneeskunde een efficiëntiewinst, betere zorgkwaliteit of kostenbesparing kan opleveren, zijn weer andere gegevens nodig. Ook daar wil de Mobile Health Unit een stu-

MyCareLink Heart

O

ok de app review staat ditmaal in het thema van de telegeneeskunde. Deze app maakt remote monitoring van harttoestellen zoals pacemakers en defibrillators mogelijk. Dit type monitoring van op afstand wordt steeds populairder nu duidelijk wordt dat de data die hiermee worden doorgestuurd, effectief kunnen bijdragen tot een betere gezondheidszorg. Het algemene principe is dat een hub de gegevens van het harttoestel uitleest zodra de patiënt voldoende dichtbij is, en deze data via een vast of draadloos netwerk doorstuurt. De MyCarelink Heart-app werkt met een klein Smart Readertoestel waarmee patiënten gegevens uit hun ingeplant toestel kunnen uitlezen, waar ze zich ook bevinden, en naar hun arts kunnen doorsturen ter evaluatie. De gegevens die worden uitgelezen, betreffen de verwachte levensduur van de batterij, de status van het lood in het systeem, en eventuele gedetecteerde hartanomalieën. De Smart Reader synchroniseert met de smartphone van de patiënt via de MyCareLink Heart-app. De smartphone verzendt vervolgens de gegevens van het toestel naar het Medtronic CareLink-platform. De app laat nog geen inzage toe van de gegevens door de patiënt, wellicht omdat het veel meer inspanning zou kosten om zowel de gegevens als de interpretatie ervan in deze app op te nemen. De deur staat echter wel open voor dit type functionaliteit. Het opent bovendien ook mogelijkheden om deze gegevens beter te integreren met de vele andere gezondheidsgegevens die mobiele toestellen nu en in de toekomst kunnen capteren. Prijs: gratis Download de app op iTunes, Google Play

wende rol in spelen. Vandervoort hoopt bijvoorbeeld de financiering (deels) te kunnen verantwoorden door een lager aantal hospitalisaties: “Thuiszorg is veel goedkoper dan ziekenhuiszorg, dus als een telegeneeskundedienst hospitalisatie kan vermijden, dan zou dat telegeneeskundebudget vanuit het ziekenhuisbudget kunnen komen.” ❚

Stef Gyssels www.despecialist.eu

7e

Diabetes Symposium voor zorgverleners en beleidsmakers

editie

Naar aanleiding van de Wereld Diabetes Dag nodigen de Diabetes Liga, de Association Belge du Diabète (ABD) en MSD Belgium u graag uit op de zevende editie van hun

DIAB-1156558-0000 Date of last revision: 09/2015

I 43

Diabetes Symposium Maakt Mobiele Technologie diabetici gezonder en gelukkiger? m-Health en diabetes: frightening reality or bright future? Een van de grote uitdagingen voor onze gezondheidszorg is diabetes, die een levenslange behandeling en opvolging vergt. Levensstijlaanpassingen, multidisciplinaire benadering en zelfmanagement zijn 3 hoekstenen van een optimale diabetesaanpak. Blaken de diabetici in de toekomst van gezondheid dankzij de hulp van almaar slimmere technologie? Hoe zal m-Health technologie het leven van personen met diabetes grondig veranderen? Wij starten alvast de discussie op, liefst samen met u:

Woensdag 28 oktober 2015 vanaf 18.00 uur Wens je deel te nemen aan deze boeiende avond? Schrijf je dan online in via www.symposiumdiabetes.be waarop je het volledige programma kan bekijken. (deelname beperkt tot 200 personen) Gelegenheidsadres: MSD Belgium BVBA Lynx Binnenhof 5 1200 Brussel

Inschrijving verplicht (gratis deelname) Op de website:

Simultaanvertaling voorhanden

www.symposiumdiabetes.be of contacteer Rémy Siddiqui:

Accreditering aangevraagd

[email protected]

www.despecialist.eu


44

I

ECONOMIE

Beleggen: welke producten, welke rendementen, welke risico’s? Uw spaargeld brengt nauwelijks nog iets op. Logisch dus dat u uw rendement wil opkrikken, maar hoe begint u daaraan? Een klare kijk op de zaken begint met enkele basisbegrippen en praktische tips.

D

e informatie zal u misschien ontgaan zijn en dat komt wellicht doordat er bij de banken hieromtrent opvallende radiostilte heerst: de rente op spaarrekeningen is nu wel heel erg schamel geworden. Het rendement, basisrente en getrouwheidspremie opgeteld, bedraagt hooguit 1,50% per jaar. Peanuts dus… Tenzij u er de voorkeur aan geeft om alles uit te geven, zijn er twee mogelijkheden: ofwel laat u uw geld slapen op een spaarrekening in afwachting dat het tij op het rentefront keert (maar dat kan wel eens enkele jaren geduld vragen), ofwel belegt u een deel van uw geld in de hoop er een hoger rendement uit te puren. Het is de tweede optie die we hier van naderbij bekijken aan de hand van een wandeling door de meest courante beleggingsproducten.

Aandelen

MS9891N

Wie beleggen zegt, denkt vaak meteen aan aandelen. Een aandeel is een deelbewijs in het kapitaal van een beursgenoteerde onderneming. Door een aandeel te kopen, wordt u aandeelhouder en dus eigenaar van een deel van de onderneming. De prijs van het aandeel wordt bepaald door de notering op de markten. Hier geldt het spel van vraag en aanbod en wordt gekeken naar de actualiteit van de genoteerde onderneming. Als de beleggers positieve signalen onderkennen over de onderneming in kwestie (resultaat boven de verwachtingen, nieuwe succesvolle productontwikkelingen, octrooien, gunstige regelgevende context, enz.), dan zullen ze het aandeel massaal aankopen, wat de prijs zal doen stijgen. Omgekeerd zullen in geval van pessimistische signalen de verkoopbewegingen de prijs naar beneden trekken. De kunst bestaat er dus in een aandeel te kopen wanneer de prijs laag is en het te verkopen wanneer de prijs hoog is. In tegenstelling tot obligaties bieden aandelen geen vast rendement. Ondernemingen kunnen wel een jaarlijks dividend uitkeren aan hun aandeelhouders, maar ze zijn daartoe niet verplicht. Het is de algemene aandeelhoudersvergadering die beslist of een deel van de winst naar de aandeelhouders kan vloeien in de vorm van een dividend. Met andere woorden, als de onderneming de gewoonte heeft om elk jaar een dividend uit te keren, dan garandeert niets dat dit in de toekomst

zo zal blijven. Buiten het dividend zal het rendement van een aandeel dus afhangen van de beurskoers en de prijs op het moment dat u het verkoopt. Aandelen zijn zeer volatiele beleggingen, dit wil zeggen dat ze onderhevig zijn aan belangrijke koersschommelingen op de markten. De risico’s verbonden aan dit soort beleggingen zijn dus zeer hoog. Bepaalde aandelen hebben de reputatie ‘minder riskant’ te zijn, maar dat blijft hoe dan ook een subjectieve inschatting. U herinnert zich u nog de Fortis-aandelen die jarenlang synoniem waren met ‘de belegging van de goede huisvader’. Het vervolg is geschiedenis. We hoeven er geen doekjes om te winden: goede huisvaderaandelen bestaan niet (meer). Wie wil beleggen in aandelen, doet er goed aan om te rade te gaan bij een professional en vooral om de risico’s te spreiden over meerdere ondernemingen, meerdere sectoren en meerdere geografische zones.

Obligaties Door een aandeel te kopen, wordt u eigenaar van een deel van de onderneming. Met een obligatie is dat volledig anders. Door in te tekenen op een obligatie leent u geld aan een onderneming (of aan een Staat, een supranationale instelling, enz.) voor een bepaalde periode (looptijd) en tegen een bepaalde rentevoet (de coupon) die meestal vooraf vastgelegd zijn. Met een obligatie bent u dus geen aandeelhouder, maar schuldeiser van de onderneming. Om zich te financieren hebben ondernemingen en Staten geregeld vers geld nodig. Daartoe geven ze obligaties uit (we spreken dan van obligatieleningen) waarop beleggers kunnen intekenen. Stel dat onderneming A een obligatie uitgeeft met een looptijd van 5 jaar en een rentevoet van 3%. Door in te tekenen op een schijf van 1.000 euro van deze lening, leent u dus 1.000 euro aan onderneming A. Elk jaar krijgt u in ruil een coupon van 3% bruto. Na 5 jaar krijgt u, als alles goed verloopt, het belegde kapitaal van 1.000 euro terugbetaald. Obligaties hebben een reputatie van minder riskante beleggingen in vergelijking met aandelen, omdat ze de zekerheid bieden dat op de eindvervaldag het kapitaal wordt terugbetaald. Toch


Vergeet niet dat de coupons gestort worden in de munt waarin de obligatie is uitgegeven.

bestaan er in de praktijk ook voor obligatiebeleggingen verschillende risiconiveaus. Die worden aangeduid met een ‘rating’ die toegekend wordt door de fameuze ratingagentschappen (Standard & Poor’s, Moody’s en Fitch), waarover u vast wel gehoord hebt tijdens de crisis van 2008-2009. Wat doen de ratingagentschappen? Zij analyseren de solvabiliteit van alle uitgevers (emittenten) van obligatieleningen (ondernemingen, maar ook Staten). Met andere woorden, zij kennen een score toe die geacht wordt een correct idee te geven van de capaciteit om hun verplichtingen na te komen. Hoe hoger de rating (bijvoorbeeld AAA), hoe groter de kans dat het kapitaal op de eindvervaldag volledig wordt terugbetaald. Voor lage ratings is het risico om zijn geld of een deel ervan te verliezen niet verwaarloosbaar. Onder een rating BB- wordt de belegging als speculatief en dus als zeer risicovol beschouwd. In ruil voor het risico beïnvloedt de rating ook de rentevoet van een obligatie. Het rendement hangt immers grotendeels af van het risico: om beleggers aan te trekken zullen emittenten van mindere kwaliteit een hoger rendement moeten bieden. Dat verklaart waarom een obligatie met een AAA-rating praktisch altijd een lager rendement zal bieden dan een obligatie met een BBB-rating. Dat is de zogenaamde ‘risicopremie’: hoe groter het risico van een obligatie, hoe hoger de rentevoet zal zijn. Het ultieme risico is een faillisse-

ment van de emittent, wat erop neerkomt dat hij niet meer in staat zal zijn om het belegde kapitaal terug te betalen. Nog een risicofactor waarmee rekening moet worden gehouden is de munt. Veel obligaties worden uitgegeven in andere munten dan de euro (dollar, Zwitserse frank, Noorse kroon, Braziliaanse real, enz.). Vergeet niet dat de coupons gestort worden in de munt waarin de obligatie is uitgegeven. Als u dus intekende op een obligatie in Zweedse kroon, dan moet u rekening houden met de wisselkoers tegenover de euro op het moment dat u de coupons int! Net als voor aandelen vergt beleggen in obligaties enige ervaring, een zekere kennis van de markten en een goede diversificatie om de risico’s te spreiden over verschillende emittenten, verschillende sectoren, verschillende eindvervaldagen, enz.

Fondsen ICBE’s (instellingen voor collectieve belegging in effecten) is de technische term voor gemeenschappelijke beleggingsfondsen en beleggingsfondsen met veranderlijk kapitaal (beveks). Zonder in detail te treden, brengen we deze verschillende beleggingsinstrumenten samen onder de noemer ‘fondsen’, een term die beter bekend is bij het grote publiek. De werking van deze fondsen is vrij eenvoudig. We zagen net dat om te beleggen in aandelen en obligaties, goed

www.despecialist.eu

I 45 Enkele tips voor de startende belegger 1) Laat uw risicoprofiel opmaken. Dat is trouwens een wettelijke verplichting. Om te kunnen beleggen moet u bij uw bank eerst een vragenlijst invullen aan de hand waarvan uw beleggersprofiel wordt bepaald, rekening houdend met uw beleggingshorizon, uw kennis van en uw ervaring met financiële producten. Zo komt u te weten welke producten voor u geschikt zijn en welke u beter links laat liggen. 2) Denk op de lange termijn. Beleggen met de bedoeling over 6 maanden langs de kassa te passeren staat gelijk aan speculeren. In de meeste gevallen komt de niet-professionele belegger er bekaaid vanaf, want speculeren betekent zoveel als in het casino spelen. Studies over ‘behavioural finance’ tonen overigens aan dat hoe diversifiëren primordiaal is. Dat is precies wat fondsen voorstellen. Door in te tekenen op een fonds vertrouwt u een deel van uw geld toe aan een professioneel beheerder die het voor u zal beleggen in verschillende producttypes: aandelen, obligaties, valuta, enz. Welke producten selecteert de beheerder? Om dat te weten moet u het beleggingsbeleid van het fonds onder de loep nemen. Elk fonds heeft zo zijn eigen strategie, die samengevat wordt in het beleggingsbeleid: aan welke activa geeft het fonds voorrang (aandelen, obligaties of een combinatie van beide), welke sectoren, welke geografische zones, enz. De lijst van mogelijke strategieën is nagenoeg eindeloos. Zo vindt u fondsen die beleggen in aandelen van de Europese farmaceutische sector, in obligaties van opkomende landen, in aandelen van bedrijven die actief zijn in water, in nieuwe energieën, de banksector, luxeproducten, biowetenschappen, Afrikaanse landen of Zuidoost-Azië, dividendaandelen, grondstoffen, hoogrentende obligaties (high yield), enz. Het risiconiveau van een fonds hangt af van het beleggingsbeleid: een fonds dat belegt in obligaties van westerse staten zal een veel lager risiconiveau hebben dan een fonds dat focust op ecologische start-ups in Latijns Amerika. De bank die u de fondsen aanbiedt, zal u een risico-indicatie meedelen aan de hand waarvan u uw keuze kunt maken. Uw beleggingen spreiden over meerde-

www.despecialist.eu

re fondsen zorgt logischerwijze voor een nog betere spreiding van de risico’s.

Gestructureerde producten Gestructureerde producten werden tijdens de crisis van 2008 volop aan de schandpaal genageld en de toezichthouder van de financiële markten in België, de FSMA, vaardigde een moratorium uit op deze producten. Banken mogen gestructureerde producten die als te complex worden beoordeeld niet meer commercialiseren. Eenvoudige producten worden nog wel aangeboden. Gestructureerde producten werken volgens het principe van een obligatie: u belegt een kapitaal voor een vooraf bepaalde periode, elk jaar ontvangt u een coupon en op de eindvervaldag krijgt u het belegde kapitaal terugbetaald (behalve in geval van faillissement van de emittent). Deze producten bieden vaak coupons die gekoppeld worden aan een scenario dat afhangt van de prestatie van een ander actief, een beursindex of een macro-economische index. Onder de meest courante scenario’s: een jaarlijkse coupon die gelijk is aan de inflatie + 1%, een jaarlijkse coupon die de prestatie van een Europese beursindex weerspiegelt, een jaarlijkse coupon gekoppeld aan de interbankenrente of gekoppeld aan de wisselkoers van de euro tegenover de dollar, enz. Ondanks het moratorium blijven deze producten onzekere beleggingen omdat hun rendement grotendeels afhangt van scenario’s die onmogelijk te voorspel-

len zijn. Alleen voor de doorgewinterde belegger verdienen ze nog steeds een plaats in de portefeuille bij wijze van diversificatie. Het recht op terugbetaling van het kapitaal op eindvervaldag vormt in theorie een garantie tegen verlies van het belegde geld. De voorbije jaren gingen echter een aantal emittenten failliet, waardoor ze niet meer konden terugbetalen. Overigens is het kapitaal niet altijd gewaarborgd. Voorzichtigheid is dus de boodschap…

frequenter deze transacties in uw portefeuille, hoe lager het rendement op termijn zal zijn. 3) Diversifieer uw beleggingen. Denk aan een wedstrijd waarbij u op verschillende paarden kunt wedden: het risico dat u uw inzet volledig verliest, wordt zodoende beperkt. Hetzelfde geldt voor beleggingen. Varieer de

Spaarverzekeringen van Tak 21

producten, de sectoren en de eindvervaldagen.

Onder de beleggingen blijft de spaarverzekering het minst riskante product, maar niet toevallig ook het product met het meest bescheiden rendement. De in het contract gestorte premies genieten een gewaarborgde rente (vrij laag op dit moment) en een eventuele winstdeelname. Bij wijze van voorbeeld: de best presterende spaarverzekeringen van het jaar 2014 leverden een brutorendement op van 3,40% Het belegde kapitaal wordt wel volledig gewaarborgd door de emittent van het product. De spaarverzekering is vooral populair vanwege het fiscale voordeel: als het geld gedurende ten minste 8 jaar en 1 dag belegd blijft, is geen roerende voorheffing verschuldigd op de opnames. Dit soort product moet daarom opgevat worden als een belegging op lange termijn met een vrij laag risico.❚

4) Beleg alleen geld dat u de komende jaren niet echt nodig zult hebben. Houd een deel van uw spaargeld beschikbaar voor onvoorziene uitgaven of uitgaven die u reeds gepland had (werken, auto, reis, enz.). 5) Kijk ook goed naar de kosten: instapkosten, makelaarskosten, beheerskosten van de effectenrekening, enz. Al deze kosten zullen uw uiteindelijke rendement afromen. Vergelijk daarom de tarieven, die gevoelig kunnen variëren van bank tot bank.

Albin Wantier


46

I

GASTRONOMIE

Drie adressen die het blazoen van varkensvlees oppoetsen

Trend: gastronomie op wielen Sinds het succes van de ‘foodtrucks’ zien we een toename van de voedingsconcepten op wielen. Laatste nieuwe initiatief? ‘Dinner on the road’ van de twee ondernemers die ook het bekende ‘Dinner in the sky’ op poten hebben gezet. De idee? Een culinaire ervaring bieden aan boord van een futuristisch voertuig dat bijna volledig uit glas bestaat, uitgerust met een professionele keuken en voorzien van een tafel voor 16 genodigden. Volgens het persagentschap Belga is “Dinner on the road niet het zoveelste pop-uprestaurant, aangezien het de klanten gaat oppikken en hen terug afzet waar ze willen, of dat nu een hotel, kantoor of monument is.” www.dinnerontheroad.be

King Kong De zaken gespecialiseerd in rundsvlees schieten als paddenstoelen uit de grond. We zouden bijna vergeten dat er ook nog varkensvlees bestaat. Jammer! Drie adressen die varkensvlees perfect bereiden. 1.

King Kong Charleroisesteenweg 227, 1060 Brussel. Tel.: 02/537.01.96. www.kingkong.me. Open van 12u tot 15u en van 19u tot 22.30u, gesloten op zondagavond, maandagavond, dinsdag en zaterdag.

Op het eerste gezicht schrikt het concept van King Kong misschien af: het is een Peruviaanse ‘fast good’. Maar geen paniek, deze plaats is echt de moeite. De twee bedenkers van de zaak, Pierre Lefèvre en Diego Carrion, hebben gekozen voor een formule waarbij besteld moet worden aan de toog. De gerechten worden op een plateau geserveerd en met de handen gegeten. ‘Genieten’ is een beter woord, want ook al gelden hier de regels van de fast food, de kwaliteit en de smaak zijn indrukwekkend. Dit is te danken aan de oven op houtskool, rechtstreeks ingevoerd uit Lima, die een perfecte garing verzekert. Een voorbeeld? De ‘Lechon’. Dit warme broodje gepresenteerd in een tenen mandje en boterhampapier bevat heerlijk vlees van melkvarken. Trouw aan de keuken van het land van de Inca’s, wordt dit gerecht gecombineerd met rode ui, een criollasaus op smaak gebracht met Japanse azijn, een verse salade en aji — een dip gekruid met pepers. Goed nieuws, de voorgestelde wijnen zijn beperkt maar goed gekozen. Zoals flessen van het uitstekende Château de Gaure en Roussillon. 2.

Hôtel Le Beau Séjour Rue de Masbourg 30, 6950 Nassogne. Tel.: 084/21.06.96. www.lebeausejour.be. Open van 12u tot 13.30u en van 19u tot 21.30u, gesloten op woensdag en donderdag.

In het dorpje Nassogne is een topslagerij: Magerotte. Deze familiezaak werd opgericht in 1900 en dwingt respect af. Het adres is vooral bekend voor zijn varkensvlees. Dit is afkomstig van dieren die ter plaatse gekweekt worden in de groene weiden van de Ardennen. Overtuig jezelf en proef de varkensribben à l’ancienne, een eenvoudig en verrukkelijk gerecht dat bereid wordt zonder vetstof. Wil je dit graag ter plaatse proeven? Vlakbij biedt Hôtel Beau Séjour een mooie variatie aan: varkensgebraad met rozemarijn, gebakken groenten en melanosporumtruffel.

MS9693N

3.

Lèche Plat Vrijheid 27, 2370 Arendonk. Tel.: 014/68.74.68. www.leche-plat.be. Open van woensdag tot vrijdag, van 11.30u tot 14.30u en van 17u tot 21u; zaterdag van 17u tot 21u en zondag van 11.30u tot 20u.

Deze zaak heeft een opmerkelijk citaat gekozen, namelijk ‘Good food is very often, even most often, simple food’. Dit verdient onze aandacht, en vooral omdat deze leuze perfect wordt omgezet in de praktijk. Lèche Plat is gelegen aan de Belgische landsgrens en biedt een heerlijke volksgastronomie van de hand van chef Ivan Menten. In lijn met zijn credo van eenvoud maakt Menten verrukkelijke en gevarieerde bereidingen met varkensvlees zoals de opmerkelijke asperges op z’n Vlaams geserveerd met fijne plakjes ‘Duke of Berkshire’-ham. En niet te vergeten de klassieke maar toch uitzonderlijk lekkere stoverij van varkenswang ‘Liefmans Oud Bruin’, witloofsla en handgesneden frietjes. De Specialist 15-17 ❚ 21 oktober 2015

Michel Verlinden

Farma info

Nintedanib verwerkt in de internationale aanbevelingen voor de behandeling van idiopathische pulmonale fibrose (IPF) In de bijgewerkte internationale aanbevelingen van de ATS/ERS/JRS/ ALAT 2015 (American Thoracic Society/European Respiratory Society/ Japanese Thoracic Society/Latin American Thoracic Society) voor de klinische praktijk bij de behandeling van idiopathische longfibrose wordt gesuggereerd om Ofev® toe te dienen (nintedanib) aan patiënten met idiopathische longfibrose. Ook de grote werkzaamheid van nintedanib wordt aangehaald, vooral wat sommige belangrijke resultaten over de evolutie van de ziekte van de patiënt betreft, zoals de progressie van de ziekte gemeten met de achteruitgang van de forced vital capacity (FVC) en het mortaliteitspercentage. Tot slot is het ook de enige behandeling waarmee we het risico op bevestigde acute exacerbaties van de IPF met 68% kunnen terugdringen. Die acute exacerbaties gaan gepaard met een hoog morbiditeits- en mortaliteitspercentage en zijn de belangrijkste oorzaak voor hospitalisatie en overlijden bij patiënten met IPF. In deze aanbevelingen wordt ook rekening gehouden met de veronderstelde kosten van de behandeling en de mogelijk ernstige bijwerkingen. Toch werd er geen enkele toename van de ernstige bijwerkingen vastgesteld met Ofev®, en relatief weinig patiënten hebben hun behandeling stopgezet als gevolg van de bijwerkingen in de twee klinische studies van fase 3 (INPULSIS®-1 en INPULSIS®-2) met gelijk opzet, waarin meer dan 1.000 patiënten uit 24 landen werden opgenomen, en in een studie van fase II (TOMORROW) met 432 patiënten.

Referenties 1.

Raghu G, et al; An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guidelines: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Executive Summary. AJRCCM July 2015 ;192(2):238-48

2.

Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071-2082.

3.

Richeldi L, et al. N Engl J Med. 2011;365:1079-1087.

www.despecialist.eu

I 47

LIFESTYLE ❚ NIEUWE SMART FORTWO ■

Hetzelfde, maar dan beter De Smart ForTwo wordt na 13 jaren trouwe dienst stevig opgefrist. De constructeur besliste om vanaf een blanco blad te vertrekken en voortaan nauw met Renault samen te werken. Leidt dit tot een nog aantrekkelijker resultaat?

H

et is voor sommigen wellicht een grote verrassing, maar de nieuwe ForTwo kadert in een gemeenschappelijk project van Smart en Renault. Daarbij delen de nieuwe Smart en de recentste Twingo niet alleen hetzelfde platform, maar ook dezelfde motor. Dit was een noodzakelijke stap, want Mercedes is er nooit in geslaagd om met de eerste generatie van de Smart ForTwo, ondanks de productie van 1,5 miljoen exemplaren, de nodige rendabiliteit te halen. Afgezien daarvan wordt voor de nieuwe uitvoering dezelfde benadering toegepast; de samenwerking met Renault had niet de minste invloed op het technische principe van het originele model. Ook bij de nieuwe ForTwo ligt de motor onder de kofferruimte en worden de achterwielen aangedreven.

Grotere wendbaarheid

AS0939N

De nieuwe Smart is ook onmiddellijk herkenbaar. De allure is dezelfde gebleven, maar zijn algemene trekken zijn uiteraard moderner geworden, met onder meer grote verlichtingsblokken vooraan. Wat wel gebleven is, zijn de minimale overhang vooraan en achteraan, de afgeplatte neus, de achterklep die in twee delen open gaat en de brede deuren zonder stijlen. Dan zijn er natuurlijk ook nog de tweekleurige tinten, het echte karakteristieke kenmerk van de auto sinds meer dan 10 jaar. De Smart werd 10cm breder (evenals de sporen), maar dat ging niet ten koste van de wendbaarheid. De stuurhoek van de voorwielen werd immers van 30 tot 45° vergroot, waardoor het microstadsautootje in nog geen 2m rechtsomkeer kan maken. Een uitzonderlijke waarde! De nieuwe afmetingen hebben niet alleen een gunstig effect op de wegligging, maar ook en vooral op de passieve veiligheid. Voortaan zijn de inzittenden beter beschermd bij een frontale botsing tegen een dikke berline. Er werden ook heel wat moderne rijhulpsystemen ingebouwd, zoals een stabilisatiesysteem bij felle zijwind (standaard), een anticrashradar en een systeem dat de bestuurder waarschuwt wanneer hij onaangekondigd zijn rijstrook verlaat. www.despecialist.eu

De stuurhoek van de voorwielen werd van 30 tot 45° vergroot, waardoor de auto in minder dan 2m rechtsomkeer kan maken.

Meer gemak Zelfs met de 10 extra centimeters blijft de ForTwo een relatief smalle auto, maar toch beschikken de inzittenden voortaan over iets meer gemak aan boord. De vulling van de monoblocstoelen is niet al te dik, maar toch bieden deze behoorlijk wat ondersteuning. Het dashboard is nog altijd met stof overtrokken, maar is nu beter geassembleerd. De bedieningselementen (knoppen, versnellingspookknop) zijn identiek aan die van de Twingo en vallen een beetje uit de toon – zeker voor wie vertrouwd is met het Mercedes-assortiment… De driecilinder benzinemotoren zijn identiek aan die van de Twingo. U heeft hierbij de keuze uit een 71pk sterke atmosferische 1,0 literkrachtbron en een 90pk sterke 900cc grote turbomotor. Dit aanbod wordt later nog uitgebreid met een basismotor met een vermogen van

60pk en een gerobotiseerde versnellingsbak met dubbele koppeling (die in de loop van de zomer wordt verwacht). Dit betekent wel dat de ForTwo momenteel voor de eerste keer in zijn bestaan met een handgeschakelde bak de weg wordt opgestuurd!

jammer dat de krachtbron op de snelweg snel buiten adem raakt. Daar staat wel tegenover dat de nieuwe ForTwo duidelijk meer comfort biedt dan zijn voorganger – zowel op het vlak van de kwaliteit van de ophanging als van de geluidsisolatie. ❚

Voor de proefrit kregen we de versie met de 90 pk-motor ter beschikking. Die blijkt – zeker in stadsverkeer – heel wat troeven te kunnen uitspelen. Alleen

Arnaud Dellicour


48

I

ZOEKERTJES Werkaanbod Medische secretaresse zoekt part time job. Momenteel aan de slag bij een oogarts die aan zijn laatste werkende maanden bezig is. beschikbaar vanaf januari. regio Gent-Eeklo-Brugge-Knokke. Voor meer info 0497366307 of [email protected] Ik stuur u graag mijn cv!

Duopraktijk (man 39 j, vrouw 38 j) in Houthulst zoekt gemotiveerde haio of associé. Instapklare eigen consultatieruimte, 2 praktijkassistentes, impulseo gebied, zo gewenst appartement bij praktijk te huur voor heel democratische prijs. [email protected] of 0474/98.53.76

Overname drukke en goed uitgeruste cardiologische privé-praktijk Antwerpen- Stad wegens vertrek naar buitenland Ideaal voor startende cardioloog Eventueel verhuur behoort tot de mogelijkheden U kunt me voor vragen contacteren op volgend nummer 0485 99 62 60

Duopraktijk van twee vrouwelijke artsen in Brugge is op zoek naar 3de collega om de praktijk deeltijds te versterken vanaf eind 2015. Nieuw praktijkgebouw, (deeltijds) secretariaat, online afsprakensysteem en georganiseerde wachtdienst. Contact: [email protected]

JS2127N

Gezocht: tweedehands refractiemeter tegen haalbare prijs voor solidariteitswerk in Guinee. Contact: Mediraid vzw, Dr. Gérard Delacroix, gsm 0475 94 42 62, [email protected]

Te koop: echografie toestel Hitachi EUB 5500, 10 j oud, gebruikt in gynaecologiepraktijk, vag en abd sonde, kleurendoppler, Sony printer, vraagprijs 5000€, inlichtingen 0477/564666

Onderzoekstafel + verbandkastje en tabouret op wielen. Volledig nieuw; in verpakking. 50% van aankoopprijs. Tel 0475/526149

Divers medisch materiaal te koop wegens stoppen huisartspraktijk.Ideaal voor startende arts of bij uitbreiding praktijk. Info:tel:052/222105

Te koop wegens overlijden: echografie toestel, Siemens sonoline G50, 10 jaar oud, incl 2 sondes en technische documentatie. Gebruikt door uroloog. Vraagprijs 3.500 euro. Inlichtingen 0499/98.33.24

Te koop Onderzoekstafel Midmark 404 wegens dubbel gebruik na associatie. Zo goed als nieuw met nieuw onderzoekskussen Prijs 280 euro bij afhaling. Dr Jos Mertens Oudekerkstraat 8/2 Molenbeersel 089/701525

Te Koop: Deel 51 over Neuropathies in de reeks Handbook of Clinical Neurology van P.J. Vinken en G.W. Bruyn. Prijs: 125€ zonder verzendkosten of af te halen. Tel: 0475/428656.

Te koop: Hortmann ENG tronystagmograph 1-kanaal Prijs overeen te komen. GSM: 0475250571

elec-

Offerte: wegens stopzetting praktijk: collectie Atlas of rheumatology met diapositives erin(van GSK);19 delen; Gratis af te halen ter plaatse(omgeving Halle-Edingen) 0475/670640 [email protected]

Te Koop: NIDEK ARK510A autorefractor, roltafel 2 instrumenten en klein ophtalmo materiaal, prijs overeen te komen e-mail adres is ook gewijzigd [email protected] GSM 0479857256

Gratis af te halen: Ritter onderzoekstafel met lades en sstopcontacten (2) in beige uitvoering in goede staat . Mobilux c130 RX toestel in perfecte staat met cassette (geen ontwikkelbakken meer) en loden schort Echografietoestel Tel 003251465141 Arts Klinisch bioloog zoekt een halftijdse of voltijdse betrekking, geen microbiologie. Contact 0496877861

Nooit gebruikt aan 25 euros per stuk. Info:[email protected] of 0475/670640”

Medisch materiaal

BELSAR ®

BELSAR ®PLUS

doppler zwart/wit, Sony printer +video eventueel. Prijs 2500€ Gsm 0475 76 92 96

Te koop wegens stopzetting praktijk,echographie toestel ALOKA SSD-1400,nieuwe abd. en Vag.sondes,


Te koop: Neuron-Spectrum-19kanalen EEG (aankoopfactuur dd 27/3/12) met Led flits stimulator, stand- and headbox en benodigdheden (Acertys). Twee jaar in gebruik. Prijs overeen te komen. Contact nemen op nr 00 32 475 46 61 45.

Te koop: Echografietoestel Picker L/S 2500 Fiberscope Olympus XQ 10 Videocamera voor endoscope Lichtmachine Prijs overeen te komen. Tel. 03 236 39 99 GSM.0495 57 93 57 [email protected]

Te Koop: Atlassen the Ciba Collection van Dr Netter over Heart;Endocrine Systhem;Kidneys&Ureters en Reproductive systhem.

Vastgoed

Te Huur: praktijkruimte te Dendermonde 2 medische consultatieruimtes met secretariaat, wachtzaal, toilet en inkom met private parkeerplaats. Goed gelegen op gelijkvloers van appartementsgebouw op de Noordlaan. Tel: 052/202440 tijdens kantooruren.

TE HUUR CENTRUM LUMMEN: PRAKTIJKRUIMTE VOOR MEDISCH OF PARAMEDISCH BEROEP in opbouw:1 of 2 medische kabinetten inrichting nog af te spreken; met hall, toilet, keuken berging, wachtruimte en secretariaat, volledig rolstoeltoegankelijk! Ruime parking Prijs te bespreken: 0473470225

Te Huur: Loft 168 m² te LOT (Beersel) – 2e verd. – lift Makkelijk bereikbaar met trein en bus, 500 m van afrit Ring O Open woonruimte met volledig uitgeruste keuken met dampkap, kookplaat, oven, microgolfoven en vaatwas. Visueel afgescheiden slaapkamers en badkamer (douche /ligbad). Afzonderlijk wc met handwasbak. Berging Verwarming met warme lucht. Privé autostaanplaats Maandhuur € 750 + vaste lasten à € 80–

www.despecialist.eu

I 49 huurperiode max. 1 jaar (eventueel verlengbaar 1 jaar) Verbruik water, elektriciteit en gas ten laste van de huurder. Contact: 0475.78.71.77

Praktijkruimte te huur centrum Zele Ruime praktijkruimte met inkomhal, wachtzaal, diverse onderzoeksruimten, bureau berging. Parkeren nabij mogelijk. tel 0478/831368

te koop helft van 100 jaar oud boerderijtje in Nes-Dongeradeel, Noord-Friesland, in de buurt van Waddenzee, Lauwersmeer en Waddeneilanden. In beschermd dorpsgezicht, met authentieke elementen (uilenbord, bedsteden, rieten dak). Woonopp. 110m2, 2 slaapkamers, kleine tuin. 90.000 euro. info: 0495/871951

Praktijk over te nemen in centrum Scherpenheuvel wegens overstap naar verzekeringsgeneeskunde.

Instapklare praktijk met alle toebehoren. Tel 013 77 66 95

Te Koop te Waasmunster Deze recente pastorie villa, rustig gelegen in een doodlopende straat, straalt luxe en comfort uit. Binnenin bestaat de afwerking uit eiken vloer, natuursteen en vloerverwarming. De bewoonbare oppervlakte bedraagt 500 m2, en dit gecombineerd met een epc van 60. Er is een uitstekende bereikbaarheid en mogelijkheid tot houden van praktijk. In de gemakkelijk te onderhouden tuin, bevindt zich een verwarmd zwembad. Vraagprijs 915.000 euro. Tel 0478/831368

Health

PRAKTIJKRUIMTE TE HUUR: 1 of 2 medische kabinetten te huur met hall, toilet, keuken, wachtzaal en secretariaat gelegen te 8500 Kortrijk, Overleie, prijs te bespreken. Tel: 0477419715.

te huur: gelijkvloers (voorheen ingericht als dokterspraktijk) met parkeergelegenheid, ingedeeld in drie ruime burelen en wachtruimte voor tien personen, secretariaatsbalie, twee bergingen en breed gastentoilet met wastafel. De drie burelen bevatten wastafel, ingebouwde kasten, grote ramen, hoge plafonds. Geschikt voor vrije beroepen EPC/ Prijs: 2250 euro/md Adres: Vastesaeger-De Baets Dynastiestraat 108 te 1982 Elewijt tel 015 616611 en 0485 948 650

Te koop appartement Blankenberge, NIEUWBOUW (2007) met oude charmante facade; ongemeubeld app met 1 of 2 slpk, alle WETTELIJK comfort; 56 of 65m²;epc vanaf 197=ZEER LAAG verbruik,cv op gas; praktisch geen onderhoud; lift tot kelder!; klein zicht op zee, meerdere balkons;1slpkapp vanaf 99900€; ROLSTOELVRIENDELIJK; 2slpk=130000€+autoplaats=159000€; fotos zie kapaza:nr 90449509; direct van eigenaar alle inl per mail: app. [email protected]

Wegens stopzetting huisartsenpraktijk (pensioen) is infrastructuur voor (para)medische praktijk beschikbaar, ruime parking. Urselseweg 206, 9910 Ursel tel 0474 279224

TH-Koksijde-Bad: Volledig ingerichte praktijkruimte: wachtzaal-onderzoeksruimte-bureau-berging-keukentje-parkings Onmd.vrij-gratis overname materiaal Info: [email protected]

Health

2 slpk app.te Melle, Collegebaan 2J6 met badk.,liv.,kk,berging, terras, garage en apart toilet in de hall.EPC 119. Huurprijs 65O euro (syndickosten 115, water inbegrepen).Vrij.Inl.09 368 02 17

HA-praktijk over te nemen zonder kosten. Mogelijkheid tot aankoop van villa met praktijk/kantoorruimte.

H.-Hartziekenhuis Lier EEN HART VOOR ZORG EEN HART VOOR ZORG

Het Heilig Hartziekenhuis Lier beschikt over 521 erkende bedden en profileert zich als een regionaal acuut ziekenhuis met een volwaardig zorgaanbod voor een brede regio. Voor de verdere uitbouw van ons ziekenhuis zijn wij op zoek naar een (M/V):

H.-Hartziekenhuis Lier vzw GASTRO-ENTEROLOOG

met bekwaming in de digestieve oncologie en echoendoscopie. Voor verdere informatie kan u contact opnemen met dr. Carlos Van der Perre: [email protected]

medisch ONCOLOOG Het ziekenhuis beschikt over een zorgprogramma oncologie, palliatief supportteam, erkende borstkliniek, pijnkliniek en een erkende functie intensieve zorg. Voor de radiotherapeutische behandeling van onze patiënten werken wij samen met de dienst radiotherapie van Duffel. Ons team bestaat uit een medisch oncoloog, een hematoloog en radiotherapeuten. Tevens is er een nauwe samenwerking met de stafleden van meerdere disciplines. Voor verdere informatie kan u contact opnemen met dr. Annelies Troch: [email protected]

NEUROLOOG (algemene neurologie en klinische neurofysiologie) Het ziekenhuis heeft een stroke unit en een zeer performante dienst neurochirurgie waarmee een goede samenwerking bestaat. Daarnaast wordt er vlot samengewerkt met de dienst revalidatie. De ratio van tewerkstelling is te bespreken. Voor verdere informatie kan u contact opnemen met dr. Michiel Maes: [email protected]

SPOEDARTS/URGENTIEARTS Het ziekenhuis beschikt over een gespecialiseerde spoedgevallenzorg, MUG en een erkende intensieve zorgeenheid. Wij zijn op zoek naar een urgentiearts of arts met brevet acute geneeskunde. De ratio tewerkstelling is te bespreken. Voor verdere informatie kan u contact opnemen met dr. Koen De Feyter: [email protected]

Gelieve uw sollicitatiebrief en cv te versturen (ASO’s mogen eveneens solliciteren):

PUB09427N

H.-Hartziekenhuis Lier vzw t.a.v. dr. Anne-Mie Van den Bossche, Algemeen Directeur en Dr. An De Cuyper, Hoofdgeneesheer Mechelsestraat 24 - 2500 Lier

www.despecialist.eu

Indien u geïnteresseerd bent en/of meer concrete inhoudelijke informatie wenst, kan u eveneens contact opnemen met dr. An de Cuyper, hoofdgeneesheer 03 491 22 61 of per e-mail naar [email protected]


50

I

Ligging: kruispunt Lommel, Balen,Eksel. GSM 0496135132

Vakantie

Te huur: recent vernieuwde villa in Zuid-Spanje, Andalusië. Villa voor 8 personen met 4 slaapkamers, 3 badkamers en privé zwembad. Prachtige ligging aan de baai van La Herradura. Op 1u. rijden van de luchthaven van Malaga en op wandelafstand van het stadje Almuñécar. voor meer info: www.CasaLaRama DelOlivo.com of tel. 0476.928471 (Patricia Del Castillo)

Health

Te huur: LES ISSAMBRES (côte-d’azur): vakantiewoning voor 6 – 8 personen met zwembad en prachtig zeezicht (Baai van Saint-Tropez) Zeer rustige ligging, 3 slaapkamers, 2 badkamers, airconditioning, WIFI. meer info en foto’s op www.azurenkust.eu

(Zeeland). Ideaal voor fiets-, zeil- en familievakantie. 5 km van Noordzeestrand, 200 m van Veerse meer. Max. 6 personen. 3 slpkrs, ruime living, open keuken, tuin. Info: http://www.huisclara.nl/

Health

Te huur: Sfeervol oud huis in het centrum van het historische stadje Veere

Te huur: Flayosc (Zuid-Frankrijk, Var) prachtige villa voor 8 à 10 personen op 6600m2 met uniek uitzicht op Massif Des Maures. Gelegen op 2km van het dorpje. Alle comfort, privézwembad, petanque, internet. Voor meer info: www.onsvakantiehuis.be of mail naar: [email protected].

TH Zuid Spanje, schitterend gelegen villa (zee en sneeuw zicht) met afzonderlijk appartement . www.ownersdirect.co.uk/accommodation / p8156284 Of T. 0495274804

Vacature OLV Ziekenhuis vzw Campus Aalst Moorselbaan 164 9300 Aalst T. 053 72 41 11 F. 053 72 45 86 Campus Asse Bloklaan 5 1730 Asse T. 02 300 61 11 F. 02 300 63 00 Campus Ninove Biezenstraat 2 9400 Ninove T. 054 31 21 11 F. 054 31 21 21

Het OLV Ziekenhuis wil een patiëntgericht, lokaal verankerd ziekenhuis zijn met een internationale reputatie in specifieke zorggebieden. Het OLV Ziekenhuis heeft campussen te Aalst, Asse en Ninove waar patiëntgecentreerde en geïntegreerde multidisciplinaire zorg wordt aangeboden.

Te huur: Fuengirola (Costa del sol) Appartement zeedijk - 2 slaapkamers -180° zeezicht - volledig vernieuwd 2015 - alle comfort - op 20 min. van de luchthaven (Malaga) en op 20 min. van Marbella . Privé-parking . Prijs: vanaf 600€ per week . Tel: 0475 243990 .

TH Kust:Middelkerke: 3 slp app op 200 m v/d dijk; alle comfort; max 7 pp; met zwembad en garage. Nog vrij 2de wk pasen, mei tot 4/7;18-25/7; vanaf 20/8. Tel: 0495/700823

Wij hebben een voltijdse betrekking vacant voor:

5 Urgentieartsen Inlichtingen over deze functie en bijhorende interessante werkvoorwaarden kan u bekomen bij dr. Ignace Demeyer, Diensthoofd Urgentiegeneeskunde (tel. 053/72.49.97) of dr. Eric Wyffels, Medisch directeur (tel. 053/72.79.35). Kandidaten dienen ten laatste op 31/10/2015 een uitgebreid curriculum vitae op te sturen of te mailen, naar: • dr. Eric Wyffels, Medisch Directeur, email [email protected] • dr. Wim Jorissen, Voorzitter Medische Raad, email [email protected] • dr. Ignace Demeyer, Diensthoofd Urgentiegeneeskunde, email [email protected] OLV Ziekenhuis, Moorselbaan 164 te 9300 Aalst.

T.h. Andalusië: luxevilla ‘El Carmen’ voor 6-8 p.Uniek gelegen in de bergen op 20 min van Torre del Mar. 3 slpk, 2 bdk, zwembad, grote tuin, BBQ. Vanaf 500 euro/week. Info http:/www.reisroutes.be/autoroutes/routeextra-294-154.aspx T. 0478220269

Te Huur: CADZAND, Knokkestijl villa voor max. 8 pers. 350 m van strand in luxevakantiepark. Kindveilig en -vriendelijk, aan water gelegen, 650 m² tuin met steiger volledig omheind, ZW-orientatie, roeibootje, overdekt terras, berging, 3 parkeerplaatsen, 2 tv’s, X-box, internet, bolderwagen, volledig ingerichte keuken, wasmachine, droogkast, IR-cabine, 2 badkamers. Gans jaar beschikbaar, per week, midweek of weekends. Vanaf 408€ tot 1765€. Info: [email protected] of 0475905284.

Gelijkvloersapp Knokke, dicht bij Dominikanenkerkje in hartje Zoute, met drie slaapkamers (8 pers). Gezellige living uitgevend op tuin. Rustig gelegen, doch zeer centraal. Zie foto’s: www.holiday-exchange.be


Te Huur: een knusse vakantiewoning “Kwadraat” in het Scheldeland tussen Gent en Dendermonde. Ideaal voor 4 personen. Vanop het zuidelijk gericht terras zicht op uitnodigende tuin. Uitgebreid aanbod van fietsen wandelroutes, diverse eethuisjes en gastronomische restaurants in de buurt. Meer info: zie www.26a-kwadraat.be of 09.369 80 00

Italië, Toscane TH 15 km Firenze prachtige Toscaanse villa, 4slk, 3bk, 9 bedden, swimming pool, terras en buitengewoon zicht. service mogelijk. Heel jaar min 1 week tel 092824101

ITALIË, grens Tosc.-Umbrië: pracht. vakantiewoning, zeer rustig gelegen, met drie wooneenheden, elk voor 4 à 5 personen, apart of samen beschikbaar. Panoramisch zicht, grote tuin met terrassen, zwemkom van 12m op 6m. Van mei tot en met september. Tel: 0495.29 17 77. www.capegliano.be

Charmant nieuw vakantiehuis (volledig in hout) te huur te POLEN (Zywiec) gelegen in een heel rustig bos-en berggebied, living-keuken – 2 badkamers- ideaal voor 4 à 5 personen-terras-volledig afgesloten tuin en bos-alle comfort.Ideaal vertrekpunt voor uitstappen naar Krakau, Auschwitz-Birkenau- Stirk -pittoreske skigebieden-prachtige natuur-enorme wandelgebieden etc.... 300 Euro per week. Info: 0477.25.96.35.

Allerlei Zoek nog kandidaten voor aankoop ivm een auto merk LExus, dealer Antwerpen. Bij meerdere kandidaten kan er een belangrijke korting bedongen worden. Liefst voor 10 juni ten laatste. contact 0478/902146

Ook u wenst een zoekertje te publiceren in onze volgende edities? Stuur ons uw zoekertje op het adres [email protected].

www.despecialist.eu

I 51

1000/880 Combinatieverpakking van Alendronate 70 mg tablet + D-vital® forte 1000 mg/880 IE

D-vital forte 1000/880

2015/34 - BONE – PUBL. Made 8/15.

®

www.despecialist.eu


52

I

OPINIE

Obesitas mag geen taboe meer zijn! In 2030 zal België kampen met een immense obesitasepidemie. Men schat dat bijna 90% van de Belgen overgewicht zal hebben en 50% obees zal zijn. Wat als een conservatieve behandeling faalt? Hoe kunnen we deze epidemie oplossen? waarden (Figuur 1) gaat men dan over tot een bariatrische ingreep (maagring, sleeve gastrectomie, gastric bypass…) bij zorgvuldig geselecteerde en voorbereide patiënten.

Dr. De Vogelaere: “Omdat ‘lekker eten’ voor mijn patiënten en hun directe omgeving zo belangrijk is, ging ik mij als hobbykok ook toeleggen op recepten voor patiënten na een bariatrische ingreep.”

JS2134N

D

e toename van obesitas, dat is bekend, komt vooral omdat we leven in een maatschappij met een overaanbod aan calorierijke maaltijden en snacks én door onze sedentaire levensstijl met verminderde fysieke inspanningen. Genetische, medische en psychologische factoren spelen ook een (weliswaar minieme) rol bij het ontstaan van overgewicht. Overgewicht en obesitas kunnen aanleiding geven tot bijkomende fysieke comorbiditeiten zoals diabetes, arteriële hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen, alsook psychologische problemen (sociaal isolement, depressie, laag zelfbeeld). Tevens komt de levenskwaliteit van de patiënt in het gedrang en is er ook een ongunstige invloed op de levensverwachting: 10 jaar! Wat als een conservatieve behandeling zoals dieet onder toezicht, verandering van levensstijl en verhoogde lichaamsbeweging faalt? Onder bepaalde voor-

De Specialist is een tijdschrift uitgegeven voor specialisten en artsen-specialisten in opleiding.

Obesitasheelkunde kent de laatste decennia een exponentiële toename. In België worden op jaarbasis 10.000 tot 12.000 ingrepen uitgevoerd. Deze heelkunde is momenteel de meest efficiënte manier om gedurende lange tijd gewicht te verliezen als de conservatieve aanpak niet helpt. De ingreep zal niet enkel een gewichtsverlies met zich meebrengen, maar heeft ook een gunstig effect op de comorbiditeiten. Bij 75-90% van de patienten verbeteren of verdwijnen van deze bijkomende ziektebeelden. Een multidisciplinaire aanpak van de bariatrische patiënt door chirurg, diëtiste, psycholoog en endocrinoloog is een must. De zorgverstrekkers moeten de meest optimale behandeling kiezen voor de obese patiënt en hem optimaal informeren over risico’s en complicaties,

geassocieerd met de ingreep. Efficiënte communicatie is noodzakelijk voor het succes van een bariatrische ingreep. Een nauwgezette postoperatieve follow-up is van groot belang, de huisartsen in dit traject betrekken is een meerwaarde.

Operatie geen eindpunt Een operatie is geen eindpunt maar het begin van een nieuwe levensstijl: de patiënten moeten worden gemotiveerd om naast evenwichtige voeding elke dag een portie beweging te onderhouden en zichzelf bovendien te trainen in een pakket gezonde gedachten. Niet enkel het gewicht aanpakken, maar ook de patiënt kunnen genezen van de bijkomende ziektebeelden is de droom van iedere chirurg. Als men van een patiënt terug een zelfverzekerd en gelukkig persoon kan maken wordt die droom helemaal werkelijkheid! Deze patiënten hebben recht op een gezond lichaam dat straalt van energie! Omdat ‘er goed uitzien’ ook bijdraagt tot een ‘goed gevoel‘ bij obese patiënten, kan esthetische geneeskunde een belangrijke rol spelen. Vaak is er ook nood aan plastische correctie van de overtollige huid.

Omdat ‘lekker eten’ voor mijn patiënten en hun directe omgeving zo belangrijk is, ging ik mij als hobbykok ook toeleggen op recepten voor patiënten na een bariatrische ingreep. Mijn eerste Educatief Kookboek: “Lekker eten na een maagverkleining” werd uitgegeven door Lannoo en is verkrijgbaar in het Nederlands en het Engels. Ik wil meer en meer de levenskwaliteit van alle obese patiënten verbeteren. Want hun geluk is mijn ware passie! Obesitas mag geen taboe meer zijn! Obese mensen moeten worden behandeld, niet alleen door de ingreep, maar ook nadien in een goed geolied multidisciplinair team, met als doel het verbeteren van hun levenskwaliteit. Als chirurg moet men oog hebben voor de patiënt in zijn geheel: het is belangrijk dat we niet enkel de patiënt als patiënt met een klacht zien, maar als persoon in zijn totaliteit. Door obesitas en overgewicht meer bespreekbaar te maken, kunnen we samen deze nakende epidemie oplossen! ❚

Prof. dr. Kristel De Vogelaere, Edith Cavell, Ukkel (Chirec).

Figuur 1: Voorwaarden tot terugbetaling bariatrische ingreep. • vanaf 18 jaar • op het ogenblik van de chirurgische indicatiestelling BMI ≥ 40 • met geneesmiddelen behandelde diabetes

• op het ogenblik van de chirurgische indicatiestelling BMI ≥ 35 in combinatie met minstens één van volgende criteria.

• therapieresistente hypertensie gedefinieerd als een bloeddruk > 140/90mmHg, ondanks behandeling gedurende minstens 1 jaar met een gelijktijdige inname van 3 antihypertensiva • slaapapneusyndroom geobjectiveerd door middel van polysomnografisch onderzoek uitgevoerd in een centrum • heringreep na complicatie of onvoldoende resultaat van een vorige bariatrische ingreep

• gedocumenteerd dieet gevolgd hebben gedurende afgelopen jaar zonder succes • een multidisciplinair gunstig advies geformuleerd door een chirurg, een endocrinoloog, een klinisch psycholoog of psychiater

Hebben meegewerkt aan dit nummer: Vincent Claes, Erik Briers, Jean-Luc Schouveller, Aart De Zitter, Stef Gyssels, Michel Verlinden,, Dominique-Jean Bouilliez, Michèle Langendries, Arnaud Dellicour, Albin Wantier, Raoul De Groote, Johanne Mathy

Tweewekelijks • 21 nummers/jaar Oplage: 18.500 exemplaren Hoofdredacteur: Pascal Selleslagh [email protected]


Redactie-assistent: Kris Heyvaert Reclameregie: Philip Bergé [email protected] Productie: Witold de Campo, Sandrine Virlée

Verantwoordelijke uitgever: Dr Vincent Leclercq Jaarlijks abonnement: 125€

Copyright

Alle rechten voorbehouden, inclusief

vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans. De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Door de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren.

Gambel bvba Varenslaan 6 1950 Kraainem Tel 02/785.07.20 Fax 02/731.33.55 E-mail [email protected]

www.despecialist.eu

Een overzicht van dit brokkenparcours vindt u op blz Het finale resultaat, leest u op onze site

Recommend Documents