EEN OPEN OOG VOOR HET OPEN BEEN Dr. C. Mariën, Dr. D. De Roover, Dr. S. Vercauteren Thorax –en Vaatheelkunde Dr. M. Mertens, Dr. J. Van Thielen Plastische Heelkunde
ULCUS CRURIS - feiten
“ zweer op het onderbeen “
symptoom van onderliggend lijden
95% vasculaire oorzaak
chronisch, recidiverend karakter
veel pijn, groot ongemak, dagelijkse zorg, verminderde mobiliteit
1% van de bevolking
prevalentie is het hoogst in de leeftijdsgroep 60-80 jaar
Man : vrouw verhouding is 1 : 3
VASCULAIR ULCUS
verstoring in het transport van voedingsstoffen en zuurstof naar de cel => necrose
Casus : onderscheid ts veneus en arterieel ulcus
Multidisciplinaire aanpak
3
CASUS (veneus) 80 jaar Antecedenten: ulcus cruris crushed right ankle
humerus fracture (gon)arthrosis hypertension toxic thyroid adenoma duodenal leiomyoma Cholecystectomy
Kliniek Oppuntstelling • Biopsie • Cultuur • Duplex 4
CASUS (veneus) Resultaten onderzoeken: • Biopsie: stase-dermatitis – geen maligniteit • Cultuur: normale huidflora • Doppler: insufficiëntie VSM, nl. VSP Behandeling Douchen met isobetadinezeep Inadine Korte rek zwachteltherapie
5
CASUS (veneus) Resultaat na 1,5 maand behandeling
6
CASUS ( veneus ) ♂ 78 jaar Antecedenten Veneus ulcus linker mediale malleolus Veneuze insufficientie onderste ledematen AHT Hartritmestoornissen:V KF Acuut CVA
7
CASUS (veneus) ♂ 78 jaar Kliniek Chronisch ulcus sedert 1 jaar Oppuntstelling Cultuur Duplex Biopsie
8
CASUS (veneus) ♂ 78 jaar Resultaten onderzoeken: •
Biopsie: ulceratie met granulatieweefsel
•
Cultuur: pseudomonas
•
Doppler: insufficientie
9
CASUS (veneus) ♂ 78 jaar Behandeling
Douchen met isobetadinezeep Azijnzuur 2% Korte rek zwachteltherapie
10
CASUS (veneus) ♂ 78 jaar Behandeling
Opname omwille van erysipelas Slechte compliance zwachteltherapie in RVT IV antibiotica Beterschap owv goede zwachteltherapie
reconstructie ST-greffe
11
VENEUS ULCUS CRURIS (70%): Ultieme eindstadium van CVI Etiologie
Variceus ulcus: variceuze venen en huidafwijkingen ( opp. veneuze insuff. ) Postphlebitis-ulcus op een dik been ( diep veneuze insuff. ) Beide
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose
1.
Anamnese
2.
Inspectie
3.
Palpatie
4.
Veneus duplex-onderzoek
5.
( Flebografie )
13
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: anamnese Zwaartegevoel, gevoel van vermoeidheid in de benen Gezwollen gevoel Pijn in de benen bij zitten, staan Pijn lokaliseert zich in het OB, kuit
14
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: anamnese Zwaartegevoel, gevoel van vermoeidheid in de benen Gezwollen gevoel Pijn in de benen bij zitten, staan Pijn lokaliseert zich in het OB, kuit
Verbetering van de pijn bij hoogstand van OL Nachtlijke krampen Restless legs Fam. VG, persoonlijke VG Inname van medicatie ( OAC ) 15
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: inspectie Aanwezigheid van oedeem
16
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: inspectie Opsporen van varices, teleangiëctasieën
17
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: inspectie Huidafwijkingen: hyperpigmentatie, lipodermatosclerosis
18
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: inspectie Huidafwijkingen: hyperpigmentatie, lipodermatosclerosis, eczeem, atrofie blanche
19
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: inspectie Huidafwijkingen: hyperpigmentatie, eczeem, lipodermatosclerosis, atrofie blanche, ulcus
20
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: palpatie Aanwezigheid van pitting oedeem
Zones van verharding ( fibrose, lipodermatosclerosis )
Locale drukgevoeligheid Huidtemperatuur bepalen
21
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: veneus duplex-onderzoek
GOUDEN STANDAARD! Doppler-sonografie + echografie Hoge sensitiviteit en specificiteit Weinig belastend voor de patiënt Relatief goedkoop 22
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: veneus duplex-onderzoek
GOUDEN STANDAARD!
Diameter van de vaten
23
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: veneus duplex-onderzoek
GOUDEN STANDAARD!
Diameter van de vaten
Verminderde werking van de kleppen ( refluxtijd )
24
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: veneus duplex-onderzoek
GOUDEN STANDAARD!
Diameter van de vaten
Verminderde werking van de kleppen ( refluxtijd )
Comprimeren van de vaten ( obstructie )
25
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: Flebografie
Belastend voor de patiënt Kosten-baten analyse valt negatief uit
26
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: Behandeling
Behandelen van het onderliggend lijden ! -
Varices
Diep Veneuze insuff.
27
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: Behandeling van opp. Ven. Insuff.: Sokken, slikken, spuiten of strippen?!
Compressietherapie: zwachtelen of steunkousen
28
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: Behandeling van opp. Ven. Insuff. Compressietherapie: zwachtelen of steunkousen Doel: verlagen van de veneuze druk en oedeemvorming bestrijden Diameter van de venen gaat verkleinen
stroomsnelheid gaat verbeteren perifeer bloedvolume gaat dalen veneuze retour gaat verbeteren betere afvloei van bloed, vocht en afvalstoffen 29
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: Behandeling van opp. Ven. Insuff. Sclero-foam-therapie
30
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: Behandeling van opp. Ven. Insuff. Crossectomie met stripping van de VSM en avulsie varices volgens Müller
31
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: Behandeling van opp. Ven. Insuff. Endoveneuze occlusie van de VSM mbv. lasertechniek
32
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: Behandeling van Diep Ven. Insuff.
Geen herstellende therapie voorhanden
Oedeembestrijding
33
VENEUS ULCUS CRURIS: Diagnose: Behandeling
Behandelen van de wonde
34
VENEUS ULCUS CRURIS: Behandeling: lokale wondzorg TIME: •
Tissue management (debridement) •
•
Staphylokokken, Pseudomonas, E. Coli (CAVE: MRSA in RVT !)
Moisture •
•
(rood, geel, zwart, gemengd, groen)
Infection / inflammation control •
•
Necrose, fibrinebeslag, granulatieweefsel, kleur
Geen, weinig, veel exsudaat - wondvocht
Epithelial Edge Advancement •
Wondranden: granulatie – maceratie – atoon – schilferig - eelt
35
VENEUS ULCUS CRURIS: Behandeling: korte rek vs lange rek Short stretch (“inelastic”)
Long stretch or Dauerbinde (“elastic”)
↓ resting pressure
↑ resting pressure
↑ pressure in movement
↓ pressure in movement
↑ raise in pressure when standing up
↓ raise in pressure when standing up
↑ pressure drop (25% after 1h)
↓ pressure drop
day + night
day
not easy to handle (has to be applied with much higher initial tension)
easy to handle (can be applied by patients)
active patients
bedridden patients 36
VENEUS ULCUS CRURIS: Behandeling: correct zwachtelen
37
VENEUS ULCUS CRURIS: Behandeling: correct zwachtelen
38
CASUS ( arterieel ) ♂ 73 jaar Antecedenten
hypertensie
roker
Kliniek Oppuntstelling: •
Wondcultuur: • •
•
Stenotrophomonas maltophilia Anaeroben
Duplex: •
Gemengd veneus/arteriëel
39
CASUS ( arterieel ) Behandeling (3 maanden) 1. •
Iso-Betadinezeep
Prontosan
Flaminal Hydro
Jelonet
Melolin
2. •
Flaminal hydro en jelonet inadine
Algemeen
Geen zwachteltherapie
Rookstop
Beweging
40
CASUS ( arterieel ) ♂ 67 jaar Relevante antecedenten Amputatie teen IV rechts Arteriele hypertensie Ischemische cardiomyopathie Carotisendarterectomie rechts PCI Cx CABG
Oppuntstelling: RX: tekenen osteomyelitis Behandeling: Inadine of isobetadinegel Antibiotherapie langdurig
PTA a.femoralis bilateraal veneuze femoro-popliteale bypass PTA en stenting van de rechter iliaca externa. ischemie rechtervoet met necrose digit I en IV ·DM type II, met diabetische nefropathie en polyneuropathie.
41
CASUS ( arterieel ) Antecedenten CABG A. renalis stenose TIA Ischemische cardiomyopathie met licht verminderde systolische functie Diabetes mellitus type 2 Diabetische nefropathie Diabetische polyneuropathie
Kliniek Oppuntstelling: •Diabetes !!! •Duplex: •Geen significante afwijkingen
Migraine Arteriële hypertensie Hypercholesterolemie Obesitas Malcompliantie
42
CASUS ( arterieel ) Resultaten cultuur Enterococcus, proteus mirabilis Behandeling 1.
2.
Wondzorg met weinig evolutie owv malcompliance + thuissituatie Reconstructie met STgreffe
43
ARTERIEEL ULCUS CRURIS (25%): Etiologie
Atherosclerose
Thrombose, embool
Roken, aHT, hyper-CH, DM, obesitas
De evolutie van de atheromateuze platen: 3 stadia:
- ass stadium (Fatty streaks) - st II (heterogene lestels) - st III (ischemische compl.)
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose
1.
Anamnese
2.
Inspectie
3.
Palpatie
4.
Arterieel duplex-onderzoek
5.
CT-angio van de OL / Arteriografie
45
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose: Anamnese Klachten zijn zeer typisch : STADIA van FONTAINE
46
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose: Anamnese
Fam. VG
Risicofactoren nagaan
47
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose: inspectie
Acuut :
Pain Paleness Paresthesia Pulselessness Paralysis Prostration
48
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose: inspectie
Chronisch: - been is bleker, vnl. bij hoogstand, en cyanotisch bij afhangen - capillaire refill is vertraagd - beharing kan verminderen - dikke, brokkelige nagels - ischemische huidletsels 49
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose: palpatie
Pulsaties opsporen
Temperatuur beoordelen
Auscultatie: abdomen + liezen
( handrug )
50
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose: arterieel duplex-onderzoek
Doppler: signaal over AFC, AP, ATP, ATA en AF nl: bi-tri -fasische dopplercurve
>< of occl: monofasisch, zwakker signaal
51
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose: arterieel duplex-onderzoek
Doppler: E/A index meten Normaal: 1 Claudicatio: 0,5-0,8 Rustpijn: 0,3
52
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose: arterieel duplex-onderzoek
Echografie: flowsnelheden meten, plaques ( turbulente flow, geen flow )
53
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diagnose: CT-angio OL / Arteriografie OL
54
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Behandeling Behandelen van het onderliggend lijden ! - embolectomie / thrombectomie / IA-thrombolyse - PTA + evt. stenting - Recanalisatie + PTA +/- stenting - Bypass
55
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Diabetisch ulcus
Vrij snel in een St IV van Fontaine
3 factoren : - typische micro-angiopathie ( functionele st. in de haarvaten met verdikking basale MB )
- diabetische neuropathie - atheromatose ( ernstige obstr. letsels vnl. thv. OB )
HK 56
ARTERIEEL ULCUS CRURIS : Behandeling
TIME: •
Tissue management (debridement •
•
Staphylokokken, Pseudomonas, E. Coli (CAVE: MRSA in RVT !)
Moisture •
•
(rood, geel, zwart, gemengd, groen)
Infection / inflammation control •
•
Necrose, fibrinebeslag, granulatieweefsel, kleur
Geen, weinig, veel exsudaat - wondvocht
Epithelial edge advancement •
Wondranden: granulatie – maceratie – atoon – schilferig – eelt
57
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Behandeling
TIME: •
Tissue: necrose, fibrinebeslag, granulatieweefsel, kleur (rood, geel, zwart, gemengd, groen) debrisoft prontosan
•
Infection: Staphylokokken, Pseudomonas, E. Coli (CAVE: MRSA in RVT !) • •
Preventie: Douchen met isobetadinezeep/hibiscrub Pseudomonas: azijnzuur 2%
58
TIME : Tissue •
Wondreiniging
•
Debridement
59
Wondreiniging •
•
Wondreiniging is een essentieel onderdeel van moderne wondzorg Doel: reinigen van de wond en wondomgeving verwijderen van necrotisch en vreemd materiaal verminderen van geur en bacteriën infectie kan vaak voorkomen worden
60
Wondreiniging Technieken: fysiologisch antiseptica prontosan wonddouche woundcleansers high pressure (Jetox®)
61
Voor wondreiniging
•
Man, 90 jaar
•
Veneus ulcus
•
Pijn +++
•
Taai geel beslag
•
Behandeling: Wondspoeling 15’ Prontosan 45’ Emla Curette
62
Na reiniging Oppervlakkig rode wonde met granulatie en epitheel
•
•
Schuimverband
63
Debridement
Debrideren is het verwijderen van necrotisch materiaal uit een wonde CAVE: diabetisch voet oncologische wonden vasculaire letsels
64
Doel • •
Versnellen van de wondheling Verwijderen van het medium voor infecties: wonden met necrotisch materiaal kunnen gemakkelijk infecteren onderliggende weefsels kunnen infecteren er kunnen abcessen ontstaan
•
Geeft inzicht in de diepte van de wonde
•
Voorbereiding voor andere technieken
65
Types of debridement chemisch
chirurgisch
•
mechanisch
•
• •
biologisch
autolytisch
•
enzymatisch
•
Selective: removes only non-viable material Non-selective: removes viable and non-viable tissue
66
Keuze van techniek
•
Afhankelijk van: wonde fase van wondheling patiënt
67
Chirurgisch debridement • •
•
Surgical debridement = sharp debridement Debrideren is het verwijderen van alle niet levende weefsels uit een wonde Bij chirurgisch debridement gebruikt men hiervoor instrumenten
68
Chirurgisch debridement
69
Chirurgisch debridement
70
Voordelen •
Snel en selectief
•
Zeer efficiënt
•
Goedkoop (indien aan bed van de pt.)
71
Chirurgisch debridement
72
Chirurgisch debridement
73
Aandachtspunten •
Chirurgisch debridement is niet zonder risico.
•
NOOIT debrideren zonder visueel contact.
74
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Behandeling
TIME: •
Moisture: Geen, weinig, veel exsudaat (helder, kleur, viscositeit, geur) Verband aanpassen aan de hoeveelheid exsudaat • Vochtige wonde geneest sneller Flaminal hydro Inadine-vetverband Mepilex(Ag) •
•
Edge Wondranden: granulatie – maceratie – atoon – schilferig – eelt Beschermen van wondranden met cavilon-spray droge/schilferende huid: wassen met epaderm eelt: Atrac-tain •
75
TIME: infection control • •
•
Alle wonden bevatten MO Deze leiden niet noodzakelijk tot wondinfectie of vertraagde wondheling Recente studies tonen aan dat zwaar gekoloniseerde wonden een vertraagde wondheling vertonen
76
Bacteriën •
Veel bacteriën die we terug vinden in wonden zijn potentieel pathogeen, ondanks het feit dat ze behoren tot de normale flora: Staphylococcus Aureus > neus CNS > huidkiem Pseudomonas Aeruginosa > vochtige plaatsen Bacteriodes fragilis > darmflora
77
Kolonisatie <> infectie
Contaminated
Colonised
Healing
Slow healing
Increased bacterial burden
Delayed healing
Infected
Non-healing
Sibbald RG et al, Ostomy/ woundmanagement 2003; 19(11):24-51
78
Ontsmettingsmiddelen •
Algemene principes: het juiste ontsmettingsmiddel op de juiste plaats de juiste concentratie bij voorkeur geen gekleurde oplossingen geen alcoholische oplossingen op open wonden of onder occlusief verband respecteer de juiste contacttijd (meestal 15 - 30 sec)
79
Ontsmettingsmiddelen •
Algemene principes: enkel ontsmettingsmiddelen gebruiken bij tekenen van infectie als er geen tekenen van infectie zijn, gaan we de wonde reinigen en/of spoelen met een fysiologische oplossing of woundcleanser
80
Antibiotica •
Antibiotica resistentie is ontwikkeld door de genetische elasticiteit van bacteriën
•
Gebruik geen locale antibiotica
•
Gebruik systemisch antibiotica enkel indien geïndiceerd
81
Zilververbanden Indicaties: Wonden met verhoogd risico op infecties Geïnfecteerde wonden Gekoloniseerde wonden Wonden met resistente bacteriën Bij alle indicaties staat de antimicrobiële werking, preventief of curatief, centraal
82
Zilververband
83
Zilververband
84
TIME: Exudate management
•
We streven steeds vochtige wondheling na: droog > vocht toedienen vochtig > vocht behouden nat > vocht absorberen
•
Exsudaat van chronische wonden bevatten nadelige elementen voor de wondheling
85
TIME: Epithelialisatie •
Epithelialisatie bevorderen en nieuw epitheel beschermen: silicone verbanden, schuimverbanden geen frequente verbandwissels wondomgeving bescherming
86
Wondrandbescherming •
Cave wondranden
•
Exsudaat zorgt voor maceratie
87
Schuimverbanden •
Matig tot sterk exsuderende wonden
•
Kunnen veel exsudaat opnemen
•
Bescherming van rode wonden
Tielle®, Allevyn®, Biatain®, Mepilex®
88
Besluit •
•
Time management is een nuttig instrument voor de behandeling van chronische wonden Het is een andere kijk op de behandeling van chronische wonden
89
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Chronische wonden Douchen met isobetadinezeep Infectie/Debris
Prontosan
Flamirins Keuze verband: TIME Zwachteltherapie ? Vasculaire interventie? Reconstructieve heelkunde? 90
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Chronische wonden Tissue Necrose, fibrinebeslag, biofilm Debrisoft®
91
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Chronische wonden Tissue Necrose, fibrinebeslag, biofilm Prontosan® • • • •
15 minuten inwerken Verwijdert biofilm, necrose, fibrinebeslag Reduceert wondgeur Niet-toxisch / schadelijk wondbed
Mobiele patiënt: zelf douchen en op steriel compres aanbrengen voor thuisverpleging komt Immobiele patiënt: vaak te weinig geduld thuisverpleging!
92
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Chronische wonden Infection Pseudomonas, stafylokokken, E. Coli, ... • Tekens van systemische infectie? Osteomyelitis? • Asymptomatische wondinfectie? •
Pseudomonas • Azijnzuur 2% 2x/dag • Indien azijnzuur niet verdragen wordt: overweeg inadine
•
Overige infecties • Inadine®, Flaminal hydro®, Zilververbanden
93
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Chronische wonden Moisture • Vochtige omgeving bevordert wondheling • Weinig/gemiddeld exsudaat: • Flaminal hydro® • Hydrocolloid • Antibacteriële enzymatische werking • Bevordert vochtigheid wondheling
• Inadine® • Veel exsudaat: • Mepilex Ag • Absorberend • Antimicorbiële werking (ook MRSA) 94
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Chronische wonden Edge Maceratie, schilfers, eelt • Maceratie wondranden: • Cavilon-spray • • •
Barrièrefilm Ondoorlatend voor vloeistof en bacteriën Laat damp en zuurstof door
• Schilfers: • Wassen met epaderm •
Vochtinbrengend
• Eelt: • Atrac-tain ® • • •
Vochtinbrengend Verminderd kloven, schilfers, eelt Diabetische voet! 95
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Chronische wonden Douchen met isobetadinezeep Infectie/Debris
Prontosan
Flamirins
Keuze verband: TIME Zwachteltherapie ? Vasculaire interventie? Reconstructieve heelkunde? 96
ALGEMENE PRINCIPES WONDZORG Reconstructieve chirurgie • Debridement + ST-greffen
• Reconstructie met flap • Blootliggende structuren: bot, pezen
97
Multidisciplinaire aanpak
ULCUS CRURIS: “ Een kortstondig ontstaan maar vaak een lange weg te gaan “
Meer aandacht geven aan wonde Wonde heeft behoefte aan multi disciplinaire aanpak
EEN OPEN OOG VOOR HET OPEN BEEN
Multidisciplinaire aanpak N
Multidisciplinaire aanpak
wondverpleegkundige
Vaatchirurg, plastisch chirurg
huisarts
Conclusie ( 1 ) ULCUS CRURIS 1. Op zoek gaan naar de oorzaken ( vasc. of niet ) Duplex-onderzoek 2. Behandelen van de oorzaak 3. Juiste wondzorg
Conclusie ( 2 ) ULCUS CRURIS Klein of groot Geïnfecteerd of niet
Conclusie ( 2 )
Conclusie ( 2 ) Behandeling van ulcus cruris succesvoller met multi-disciplinaire aanpak
