Open been: ‘vocht eruit, wond dicht’ Vice Versa speciale editie voor doktersassistentes. 22 maart 2016
Stef Menting, Dermatologie, OLVG Oost
Programma • 17.30-18.30: soorten wonden en behandeling » Stef Menting
• 18.30-19.00: soorten wondverbanden » Chantal van Delft
• 19.00-19.30: maaltijd • 19.30-21.00: zwachtelen
Definitie
Open been = ulcus cruris
Doel • Theorie: – Soorten ulcera – Behandeling – Red flags: wanneer wel/niet zwachtelen, alarmsymptomen etc.
• Oefenen met zwachtelen
Definitie ULCUS: • volledige dikte defect
• geen haarzakjes of zweetklieren in centrum wond • langzaam (soms niet) genezend
Cijfers • Prevalentie actief/genezen ulcus 1% – Dat zijn circa 170.000 mensen – Waarvan ongeveer 60.000 een actief ulcus hebben
• 50% genezing <4mnd • 20% genezing >2jr
• Hoge kosten voor de maatschappij!
Factoren van invloed? • Wondklimaat • Lichamelijke conditie – Niet roken, beperkt alcohol – Balans rust/activiteit
• Voeding • Circulatie en zuurstofvoorziening weefsels – Veneus – Arterieel
• Motivatie patient, pijnbestrijding, medicatie
Beschrijving ulcus locatie grootte (lengte x breedte) diepte (mm, cm) aspect • zwarte necrose • gele necrose / fibrinebeslag • rood granulatie weefsel omgevende huid • hyperkeratose • hyperpigmentatie • oedeem • erytheem • eczeem • atrofie blanche
zwart necrotisch weefsel
geel gele necrose, fibrine, vet, bindweefsel, exsudaat
rood granulatieweefsel
Frequente oorzaken Veneus
Arterieel
Diabetes
50%
20%
20%
10% overige oorzaken
Veneus
Veneus
Kuitspierpomp Oppervlakkig/diep
Veneus: oorzaak
niet goed werkende of afwezige kleppen
Spataderen
Pitting oedeem
Hyperpigmentatie
Dermato- et liposclerosis
Corona flebectatica
Atrophie blanche
Eczeem
Hyperkeratose
Veneus: klachten • • • • • • •
Niet altijd klachten Cosmetisch Moe, zwaar en loom gevoel Jeuk en tintelingen Rusteloze benen Krampen Oedeem
• Toename bij warm weer, lang staan, gedurende de dag
Veneus: risicofactoren • • • • • • • • •
Leeftijd Aanleg Hormonale factoren Zwangerschap Trombosebeen Operaties en ongevallen Overgewicht Roken Staand werk
Veneus: diagnostiek
Veneuze echo duplex
Therapie: COMPRESSIE!!
Zwachtelen of TEK • Goed aangelegde korte-rek zwachtel: – hoge werkdruk (≥ 80 mmHg) – lage rustdruk (< 50 mmHg)
• Therapeutisch elastische kous (TEK): rondbrei of vlakbrei? AD of AG? Klasse? Drukklasse mmHG I
15-21
II
23-32
III
34-46
IV
> 49
Therapie: operatief Operatief ingrijpen • Sclerocompressie therapie • Ambulante flebectomie (Muller) • Endovasculair / stripping
Wondbedekkers • overmatig wondvocht afvoeren + goed klimaat – – – – – – – – – – – – – –
(absorberende) gazen natte gazen (NaCl) natte antiseptische gazen (bv met EUSOL) vetgazen hydrogels zilververbanden wondreinigende gels (bv prontosan) honingproducten hydrocolloidverbanden (bv duoderm) hydrofiber (bv aquacel) xerogels / alginaatverbanden (bv algisite) schuimverbanden (bv cutimed silc) siliconenverbanden (bv mepitel) maden, VAC-pomp etc etc.
Bewezen effectief? • effectiviteit hoeft niet aangetoond te worden • kwaliteitseisen productie & veilig? CE keurmerk • Veel variabelen in wondgenezing: grote studies! – Moeilijk te onderzoeken wat voor welke wond effectief is
• De studies die er zijn: – belabberde kwaliteit – te kleine patiëntgroepen – gesponsord door fabrikanten
Arterieel: slagadervernauwing
Arterieel: klinisch beeld
zwarte necrose - diep, grillig - diverse lokaties – koude voet – pijnlijk - pulsaties niet palpabel – vertraagde capillary refill
Arterieel: klachten • pijn – geen pijn – pijn bij lopen (etalagebenen / claudicatio) – rust- en nachtpijn
• • • •
bleke huid haarverlies benen koude voeten en tenen nageldystrofie
Arteriële insufficiëntie: risicofactoren • • • • • •
leeftijd roken hypertensie overgewicht diabetes hypercholesterolemie
Arterieel: diagnostiek compleet vaat onderzoek • huidtemperatuur, capillary refill, pulsaties • enkel-arm index (EAI); soms teendrukmeting
Verwijzen vaatchirurg •arteriele echo duplex •angiografie
Enkel Arm Index • EAI = syst bloeddruk enkel / syst bloeddruk arm • • • •
EAI < 0,9: perifeer arterieel vaatlijden EAI < 0,8: vrijwel altijd claudicatio EAI < 0,5: pijn in rust (kritische ischaemie) EAI >> 1: slagaderen niet comprimeerbaar diabetes? teendrukmeting
Therapie?
Therapie Dotteren
Omleiding (bypass)
voor dotterprocedure
4 dagen na dotteren
Arterieel: zwachtelen??? • Werkdruk zwachtel ≥ 80 mmHg • Systolische RR < 80 mmHg pijn bij lopen met zwachtel • In praktijk bij EAI < 0,8: – verergering claudicatio – patient komt stoel niet uit – dus geen ambulante compressietherapie
Wanneer wel/niet zwachtelen? • Richtlijn ulcus cruris: advies om EAI te doen • Maar geen duidelijk advies wanneer niet zwachtelen
• EAI 0,8 – 1,0 (zonder claudicatio): – 1e keer mild zwachtelen – op korte termijn controle
• EAI < 0,8 of EAI 0,8-1,0 (met claudicatio) of EAI >>1: – in principe niet zwachtelen
Wanneer wel/niet zwachtelen? • Cardiale problematiek!
Veneus
Arterieel
beperkte diepte afgeronde vormen gele necrose laag op onderbeen, vooral rond malleoli pijnlijk pijn bij hoogleggen
veneuze symptomen
arteriële symptomen
• • • • •
pitting oedeem hyperpigmentatie atrofie blanche hyperkeratose corona flebectatica
EAI 0.8 of hoger
diepgaande necrose grillig zwarte necrose onderbeen, scheenbeen, voet, hiel, tenen zeer pijnlijk pijn bij hoogleggen • • • •
koele voeten vertraagde capillary refill zwakke / afwezige pulsaties claudicatieklachten (etalagebenen)
EAI < 0.5
Diabetische voet Belangrijkste oorzaken ulcera • neuropathie
70 %
kapotte zenuwuiteindes
• perifeer arterieel vaatlijden
15 %
verstopte slagadertjes
• allebei
15 %
Diabetisch ulcus: klinisch beeld
necrose op drukplek tgv schoeisel
Cave infectie • vaker wondinfectie, vaker huidinfecties • correlatie met glucose spiegels • infecties verlopen ernstiger (cave botinfectie)
Therapie • • • •
wegnemen van elke druk op de wond zo nodig antibiotica agressief chirurgisch wondtoilet vaatomleiding indien nodig
En de overige 10%?
12 jaar bestaand chronisch ulcus bij vrouw met diabetes en CVI. Wordt langzaam groter.
Wat zou de oorzaak kunnen zijn?
Plaveiselcelcarcinoom
Jichtulcus
Pyoderma gangrenosum
Wanneer zeldzame oorzaak overwegen? Wanneer overleggen of actie? • atypisch aspect van het ulcus bij tekenen infectie eventueel kweken en antibiotica
• atypisch beloop goede therapie, maar genezing blijft uit
• onderliggende (interne) ziekte • langdurig bestaan (maligniteit?) biopt
Take home message Denk altijd na over de oorzaak van een ulcus Het merendeel is veneus, arterieel of diabetes Maar overweeg ook andere oorzaak Onderneem actie bij afwijkend beloop of beeld Niet/mild zwachtelen bij arteriële insufficiëntie of cardiale problematiek
Dank voor de aandacht!
Presentatie gebaseerd op presentatie J.G. Geerdink
