Een gezamenlijke toekomst voor ziekenhuiszorg in Limburg

Een gezamenlijke toekomst voor ziekenhuiszorg in Limburg

Mei 2010

Een gezamenlijke toekomst voor ziekenhuiszorg in Limburg

Mei 2010

COLOFON Dit onderzoek is mogelijk gemaakt met financiering van de Provincie Limburg. Opdrachtgever Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg Projectleiding Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg prof. dr. W.N.J. Groot prof. dr. J.P.H. Hamers Visiedocument Twynstra Gudde Adviseurs en Managers ir. H.J.B.M. Abeln A.M. Dekker MSc drs. A.Th. den Engelsen ir. A.E. ter Horst-Duffhues Essayisten prof. dr. J.M.A. van Engelshoven drs. R.J.P. Jansen drs. L.M.J.L. Lodewick prof. dr. J.A.M. Maarse drs. J.A.M.B. Maes Lay-out en druk Datawyse / Universitaire Pers Maastricht ISBN 978 90 5278 962 0 Universitaire Pers Maastricht Correspondentieadres Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg Postbus 1101 6201 MG Maastricht www.prv-limburg.nl © 2010 Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteursrechthebbende.



4

5

Inhoudsopgave

Voorwoord   7 Advies PRV   9 'In samenwerking beter !',

visie op de inrichting van de ziekenhuiszorg in Limburg    17 Twynstra Gudde Adviseurs en Managers

Essays van experts   113 Taakverdeling en concentratie in ziekenhuiszorg noodzaak prof. dr. J.M.A. van Engelshoven   115 Samenwerken en concurrentie - misvattingen en mythes. Ruimte voor samenwerking tussen ziekenhuizen in Limburg drs. R.J.P. Jansen   125 Ziekenhuiszorg in Limburg drs. L.M.J.L. Lodewick   133 De valkuil van financiële steunverlening prof. dr. J.A.M. Maarse   143 De klant, als mens, als persoon, als subject centraal, visie op ziekenhuiszorg vanuit dit klantperspectief drs. J.A.M.B. Maes   151

6

7

Voorwoord De ziekenhuiszorg zal veranderen. De toename van zorgvraag van patiënten met chronische aandoeningen en multimorbiditeit, de grotere mogelijkheden die nieuwe medische technologieën bieden, de scherpere kwaliteitseisen die de Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt, de krapte op de arbeidsmarkt voor verpleegkundigen en verzorgenden, en de beperkte financiële mogelijkheden, om maar een paar factoren te noemen, zullen de ziekenhuiszorg een ander aanzien geven. Door deze ontwikkelingen zullen ziekenhuizen gedwongen worden keuzes te maken. Steeds vaker zal een ziekenhuis voor de vraag komen te staan: waar ben ik goed in en waar moet ik mij op concentreren? Kernwoorden hierbij zijn: concentratie, specialisatie, differentiatie en samenwerking. Alle ziekenhuizen zullen met deze vragen geconfronteerd worden, ook de zes Limburgse ziekenhuizen. Het is daarom goed hier tijdig een antwoord op te vinden. ‘Een gezamenlijke toekomst voor de ziekenhuiszorg in Limburg’ biedt hiervoor aanknopingspunten. Het advies, de vijf essays en het visiedocument van het adviesbureau Twynstra Gudde die hier gebundeld zijn, bevatten een schat aan materiaal om richting te geven aan de ziekenhuiszorg in Limburg. De provincie Limburg loopt hiermee voorop in het denken over de toekomst van de ziekenhuiszorg. Wij zijn de opstellers van het visiedocument ‘In samenwerking beter!’ (ir. H.J.B.M. Abeln, A.M. Dekker MSc, drs. A.Th. den Engelsen en ir. A.E. ter Horst-Duffhues) en de auteurs van de vijf essays (prof. dr. J.M.A. van Engelshoven, drs. R.J.P. Jansen, drs. L.M.J.L. Lodewick, prof. dr. J.A.M. Maarse en drs. J.A.M.B. Maes ) zeer erkentelijk voor hun deskundige en inspirerende bijdragen. De vijf essays zijn op persoonlijke titel geschreven. Dank gaat ook uit naar de deelnemers aan de bijeenkomsten van de stakeholdersgroep en aan de werkconferenties.

Prof. dr. W. Groot, Voorzitter Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg Maastricht, 25 mei 2010

8

9

Advies PRV

10

21 mei 2010 ADVIES van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg over de toekomstige ziekenhuiszorg in Limburg De Provinciale Raad voor de Volkgezondheid Limburg (PRV) is gevraagd een advies uit te brengen over de toekomstige ziekenhuiszorg in Limburg. Bij het opstellen van dit advies heeft de Raad zich gebaseerd op het visiedocument ziekenhuiszorg, dat op verzoek van de PRV is opgesteld door Twynstra Gudde, en op vijf essays die door onafhankelijke experts op uitnodiging van de PRV zijn geschreven. De precieze aard en omvang van toekomstige ziekenhuiszorg is onvoorspelbaar In de achtergrondstudie bij het visiedocument worden de factoren benoemd en globaal beschreven die mogelijk van invloed zijn op de vraag naar toekomstige ziekenhuiszorg. Daaruit komt naar voren dat het aantal factoren dat de (toekomstige) zorg beïnvloedt erg groot is, dat factoren elkaar beïnvloeden, en dat hun impact op de zorgvraag niet altijd goed voorspelbaar is. Daarbij komt dat sommige prognoses over toekomstige ontwikkelingen multi-interpretabel zijn en zich dus slecht lenen voor toekomstverkenningen. Dat maakt dat de precieze omvang van de vraag naar toekomstige ziekenhuiszorg moeilijk te beantwoorden is. Dit neemt echter niet weg dat er een aantal belangrijke ontwikkelingen zijn te benoemen waarmee bij de inrichting van de ziekenhuiszorg rekening moet worden gehouden. Kwaliteit van zorg heeft hoge prioriteit De eisen die worden gesteld aan kwaliteit van zorg en verrichtingen zullen steeds hoger worden. Op basis van de aanname dat kwaliteit toeneemt naarmate zorgverleners (zoals medisch specialisten) bepaalde handelingen vaker verrichten, zullen voorwaarden worden gesteld aan het minimale aantal verrichtingen (zoals operaties) of functies (zoals intensive care) op jaarbasis. De hiervoor gehanteerde criteria door de Inspectie voor de Gezondheidszorg zullen er toe leiden dat ziekenhuizen een aantal van deze verrichtingen of functies (zoals verloskunde of intensive care) op den duur niet meer zullen mogen uitvoeren. Concentratie en differentiatie zijn noodzakelijk De Raad is van mening dat concentratie en differentiatie onontkoombaar zijn. Met concentratie wordt bedoeld dat bepaalde verrichtingen nog slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen

advies prv 11

zullen worden uitgevoerd. Daarbij kan worden gedacht aan oncologie, spoedeisende hulp, kindergeneeskunde, radiologie en subspecialisaties van grote vakken. Daarnaast gaat het echter ook om concentratie van ondersteunende diensten en laboratoria. Naast verhoging van efficiëntie kan hiermee een enorme kostenbesparing van publieke middelen worden gerealiseerd. Behoud van ziekenhuislocaties Concentratie van ziekenhuiszorg zal eveneens leiden tot differentiatie: ziekenhuizen zullen zich meer van elkaar gaan onderscheiden dan nu het geval is. Concentratie van zorg betekent niet per se het verlies van ziekenhuislocaties. Naar de mening van de Raad kunnen de huidige zes ziekenhuislocaties in Limburg worden gehandhaafd, maar dienen ze heringericht te worden op basis van concentratie en differentiatie. Organisatorisch zou daarbij kunnen worden gedacht aan twee netwerkorganisaties, respectievelijk bestaande uit de drie ziekenhuizen in Noord en Midden Limburg en de drie ziekenhuizen in Zuid Limburg. Deze netwerkorganisaties zouden niet noodzakelijk exclusieve samenwerkingsverbanden hoeven te vormen. De Raad wil benadrukken dat het ziekenhuizen ook in de voorgestelde constructie vrij staat op specifieke onderwerpen of functies samenwerking te zoeken met andere partners. Academische functie is noodzakelijk maar kwetsbaar Het academisch ziekenhuis in Maastricht (azM/MUMC+) vervult de academische functie voor de hele provincie Limburg. Het belang daarvan wordt door alle Limburgse ziekenhuizen en de zorgverzekeraars onderschreven. Tegelijkertijd signaleert de Raad dat de samenwerking tussen het azM/MUMC+ en de andere Limburgse ziekenhuizen niet optimaal is en dat er ook op nationaal niveau discussies worden gevoerd over de academische functie. De Raad constateert ook dat het uitoefenen van de academische functie zich niet altijd goed verhoudt met concurrentie op de markt voor ziekenhuiszorg. Dit leidt de Raad af uit de meningen van onafhankelijke experts en het visiedocument ziekenhuiszorg. De Raad is bezorgd, maar ziet ook duidelijke kansen de academische functie in Limburg te behouden en te versterken. Naar de mening van de Raad is een zekere spreiding van academische functies over andere Limburgse ziekenhuizen (Medical Schools), vanuit een centrale rol van het azM/MUMC+, daarbij een zeer kansrijke en sterke variant. In aanvulling daarop zou het azM/MUMC+ meer focus aan moeten brengen op ‘de plus’ (+) in haar naamgeving en daarmee op de academische functies in relatie tot de ketenzorg, waaronder de huisartsen- en ouderenzorg. Voor het behoud en de optimalisering van de academische functie in Limburg is het in ieder geval belangrijk dat alle betrokken bestuurders hun verantwoordelijkheid nemen en spoedig in overleg treden met elkaar om te komen tot concrete afspraken over academische

12

functies, topklinische- en basiszorg. De Raad roept de bestuurders en toezichthouders van azM/MUMC+ en de overige Limburgse ziekenhuizen op dit proces snel en voortvarend te entameren. Veranderingen gaan niet vanzelf Uit het visiedocument leidt de Raad af dat de noodzaak voor de hierboven beschreven veranderingen in de ziekenhuiszorg door zowel de bestuurders van de Limburgse ziekenhuizen als de zorgverzekeraars wordt onderschreven. De Raad stelt echter tegelijkertijd vast dat dit nog niet is vertaald in concrete acties en besluiten. De Raad is er onvoldoende van overtuigd dat deze noodzakelijke veranderingen in de nabije toekomst vanzelf zullen plaatsvinden. Naar de mening van de Raad hebben recente ervaringen in andere sectoren van de gezondheidszorg, zoals in de GGZ, en in de ziekenhuiszorg laten zien dat vrijwel alleen crisissituaties, zoals (dreigende) faillissementen, de aanzet geven tot noodzakelijke veranderingen. De onlangs aangekondigde mogelijke samenwerking tussen Orbis en Atrium MC op het terrein van verschillende ondersteunende diensten is daar volgens de Raad een voorbeeld van. De door de bestuurders van genoemde instellingen geschetste mogelijke veranderingen zijn noodzakelijk en worden volledig door de Raad onderschreven. De kans dat deze veranderingen zich ook zullen voordoen zonder een crisissituatie acht de Raad echter klein. Zorgverzekeraars moeten de regie nemen De Raad is daarom van mening dat er naar een constructieve variant van crisis moet worden gezocht, waarmee de voor de ziekenhuiszorg noodzakelijke veranderingen in gang gezet zullen worden. De Raad vindt dat partijen die de ziekenhuiszorg financieren -de banken en zorgverzekeraars - een sleutelrol vervullen in zo’n constructieve variant. De Raad is van mening dat de zorgverzekeraars, als belangenbehartiger van de patiënt, de regie in dit proces horen te nemen en noodzakelijke veranderingen kunnen en moeten afdwingen. In dit door de Raad aanbevolen scenario past uitdrukkelijk geen financiële betrokkenheid bij de ziekenhuiszorg door de Provincie Limburg. Complex veranderingsproces De noodzakelijke veranderingsprocessen zijn complex. Dit komt onder andere doordat keuzes voor concentratie van specialisaties en functies de uitvoer van andere functies beïnvloeden en hiermee samenhangen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de beschikbaarheid van nazorg op een intensive care na een maag-slokdarm operatie. Naast een duidelijke regie en overleg tussen ziekenhuisbestuurders vergt het tot stand komen van de noodzakelijke veranderingen de duidelijke inbreng van medisch specialisten. Ook zij moeten doordrongen zijn van de noodzaak tot verandering. Op kleine schaal zijn al voorbeelden van ‘best practices’ waarbij

advies prv 13

maatschappen ziekenhuisoverstijgend werken dan wel over de muren van het ziekenhuis samenwerken met ketenpartners. Volgens de Raad zijn dit noodzakelijke ontwikkelingen die verder gestimuleerd moeten worden. Het ziekenhuis is een belangrijk maar slechts één onderdeel van het zorgnetwerk Het onderhavige advies is gericht op de toekomstige ziekenhuiszorg. De Raad benadrukt dat het ziekenhuis een belangrijk onderdeel vormt van het zorgnetwerk. Tegelijk vormt het slechts één onderdeel binnen de zorgketen, waarvan verder onder andere huisartsen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorg en revalidatiecentra deel uitmaken. Vanwege de veranderende zorgvraag (door de toename van chronische ziekten en multimorbiditeit) en veroudering dient er een goede afstemming plaats te vinden tussen partners in het zorgnetwerk. Er moet daarom worden geïnvesteerd in goede samenwerking tussen ziekenhuizen, huisartsen en de sector verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg. Een illustratie van een reeds in Limburg bestaande ‘best practice’ binnen de zorgketen of het zorgnetwerk is de planning van orthopedische operaties op basis van beschikbaarheid van herstelbedden in het verpleeghuis vier dagen na de betreffende operaties (in plaats van beschikbaarheid van ziekenhuisbedden). De Raad is van mening dat op dit terrein nog veel winst is te behalen in het kader van efficiëntie en doelmatigheid van zorg. In dit verband verwijst de Raad ook naar de recente discussienota ‘Zorg voor je gezondheid!’ van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Cliëntgerichte zorg: ook in het ziekenhuis Vanuit (Limburgse) cliëntenorganisaties wordt sterk aangedrongen op cliëntgerichte ziekenhuiszorg. Naar de mening van de Raad hebben cliënten baat bij concentratie van zorg, aangezien dit de beste garantie biedt voor kwalitatief goede zorg. Met cliëntgerichte zorg doelen cliënten echter ook op coördinatie en continuïteit van zorg. In de specialistische ziekenhuiszorg zijn deze vaak gebrekkig en is er vaak geen sprake van integrale zorg op het moment dat cliënten meerdere medisch specialisten bezoeken. De Raad is van mening dat ziekenhuizen en maatschappen een belangrijke rol hebben in het organiseren van cliëntvriendelijke integrale zorg. Deze is momenteel niet optimaal en dient verbeterd te worden. De Raad ziet daarin kansen door toepassing van innovatie met algemene specialisaties zoals de geriatrie en de geriatrische verpleegkunde. Daarbij is de samenwerking met de huisartsen, verpleeghuiszorg, thuiszorg en herstelzorg zeer belangrijk. De rol van de provinciale en gemeentelijke overheden In tegenstelling tot de rijksoverheid hebben de provinciale en gemeentelijke overheden geen sturende rol in het financieren en organiseren van ziekenhuiszorg. Het past de provinciale

14

en gemeentelijke overheden om terughoudend te zijn in het (financieel) ondersteunen van ziekenhuizen. De Raad vindt het belangrijk om dit nogmaals te benadrukken. Dat neemt echter niet weg dat de Raad belangrijke rollen voor de provinciale en gemeentelijke overheden ziet die samenhangen met het aanbod aan ziekenhuiszorg. Voorbeelden daarvan zijn de organisatie van de keten- of netwerkzorg. Gemeentelijke overheden kunnen de ontwikkeling daarvan stimuleren door het aandragen van locaties en huisvestiging van eerstelijns centra en de provinciale overheid kan de bereikbaarheid van zorglocaties optimaliseren. Tot slot ziet de Raad een belangrijke gezamenlijke taak voor de provinciale en gemeentelijke bestuurders en overheden weggelegd. Naar de mening van de Raad kunnen de genoemde overheden hun burgers actief informeren over het belang en de noodzaak van de ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg zoals die in het onderhavige advies zijn beschreven. Naar de mening van de Raad is dit ook een taak voor individuele politici in gemeenteraden en provinciale staten. De beeldvorming over ziekenhuiszorg is bij de meeste burgers immers gedateerd; het (toekomstige) ziekenhuis is geen gebouw met bedden meer waar alle denkbare operatieve ingrepen worden uitgevoerd. Concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties zijn essentieel voor kwalitatief hoogwaardige patiëntenzorg en daarmee in het belang van de burger. Marsroute Het advies van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid benadrukt de noodzaak voor verandering in de ziekenhuiszorg, waarmee veel publieke middelen kunnen worden bespaard en de kwaliteit van patiëntenzorg kan worden verbeterd. De Raad is erg verheugd te vernemen dat ziekenhuisbestuurders en zorgverzekeraars dit onderschrijven. Zoals eerder in dit advies uitgelegd, bestaat echter het risico dat dit committment niet (automatisch) in daden zal worden omgezet. Zeker als de regie voor verandering ontbreekt. De Raad roept de Provincie Limburg daarom op het noodzakelijke proces tot verandering van de ziekenhuiszorg, vanuit haar publieke rol en namens de Limburgse burgers, te monitoren en de betrokken partijen, en met name ziekenhuisbestuurders en zorgverzekeraars, regelmatig te bevragen op de voortgang van het veranderingsproces. Namens de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg,

Prof. dr. W.N.J. Groot Voorzitter

Prof. dr. J.PH. Hamers Raadscoördinator

 15

16

17

In samenwerking beter! Visie op de inrichting van de ziekenhuiszorg in Limburg

ir. H.J.B.M. Abeln A.M. Dekker MSc drs. A.Th. den Engelsen ir. A.E. ter Horst-Duffhues Amersfoort, 12 mei 2010

18

Stationsplein 1 Postbus 907 3800 AX Amersfoort Telefoon 033 4677777 www.twynstragudde.nl

19

Inhoudsopgave

Samenvatting   23 [1]

Aanleiding en aanpak   29

1.1 1.2 1.3 1.4

Aanleiding   30 Opdracht   30 Aanpak   31 Leeswijzer   32

[2] De visie   35 2.1 2.2 2.3 2.4

Het wordt anders   36 Houtskoolschets   37 Voorwaarden   43 Tot slot   45

[3] De bevindingen   47 3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.5

Inleiding   48 Overzichtsmodel determinanten medisch-specialistische zorg   48 Vraagfactoren   49 Demografie en gezondheidstoestand   50 Sociaal-culturele factoren   52 Aanbodfactoren   54 Medisch-inhoudelijke ontwikkelingen: kwaliteit vraagt concentratie en spreiding   54 Medisch-technologische ontwikkelingen: schaalgrootte noodzakelijk   55 ICT-ontwikkelingen: e-health wint aan belang   55 Medisch-organisatorische ontwikkelingen: karakter ziekenhuis verandert   56 Medische samenwerking: meer en multidisciplinair   56 De inrichting van het aanbod verandert   57 Stelselfactoren   58

20

3.6 3.6.1 3.6.2 3.7 3.7.1 3.7.2 3.8

Het huidige zorgaanbod in Limburg   60 Eerstelijnszorg   61 Medisch-specialistische zorg   62 De huidige beddencapaciteit   65 Beddencapaciteit in perspectief   66 Conclusie beddencapaciteit   67 De toekomstige behoefte aan medisch-specialistische zorg in Limburg   68

Bijlage [1] De staat van de gezondheid in Limburg   73 Bijlage [2] Demografie en prevalentie van ziekten   87 Bijlage [3] Arbeidsmarkt en werkgelegenheid in de zorg   97 Bijlage [4] Procesbeschrijving   105 Literatuurlijst   111

inhoudsopgave 21

22

23

SamenvattingInleiding

24

Opdracht en aanpak De Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg (PRV) heeft van de provincie Limburg het verzoek gekregen een visiedocument en Raadsadvies op te stellen over de ziekenhuiszorg in Limburg. De PRV heeft Twynstra Gudde opdracht gegeven dit visiedocument te ontwikkelen, in samenspraak met de primaire stakeholders, zijnde de ziekenhuizen en zorgverzekeraars, en met betrokkenheid van patiëntenorganisaties en andere zorgaanbieders in de keten. Wij hebben het proces zodanig vormgegeven dat er veel ruimte is geweest voor de inbreng van deze primaire stakeholders en hun sturing op het resultaat. Uiteindelijk is dit visiedocument een weergave van onze onafhankelijke en professionele bevindingen en visie. Visie De ziekenhuiszorg in Limburg gaat er anders uitzien. Sleutelwoorden voor de nieuwe inrichting van de ziekenhuiszorg zijn vraagsturing, patiëntgerichtheid en kwaliteit, functiespreiding en -concentratie, samenwerken en concurreren, digitalisering, differentiatie. Er zijn twee medisch-specialistische netwerken in ontwikkeling. Eén in Noord- en MiddenLimburg en één in Zuid-Limburg. Het MUMC kan en moet als academisch ziekenhuis, naast haar rol in het zuiden, een rol voor de hele provincie vervullen. Die rol moeten de spelers in gezamenlijkheid explicieter en transparanter maken. Benoemen, bevestigen en naleven. Een deel van de tweedelijnszorg zal verschuiven naar de eerste lijn; in nauwe samenwerking met de eerste lijn zal nabije zorg gerealiseerd worden. De ziekenhuiszorg in Limburg kent een lange en unieke historie die vaak door heftige locale sentimenten en belangen is gedomineerd. De visie op de toekomstige ziekenhuiszorg vraagt echter overstijgende oplossingen en een transparante en betrouwbare samenwerking tussen alle betrokkenen. Dat blijft een grote bestuurlijke opgave. Tot nu toe zijn er veel en vaak elkaar versterkende teleurstellingen geweest voor ieder van de spelers. Het is absoluut noodzakelijk die processen nu te doorbreken. Het meest effectief is als de regionale overheden (gemeenten, provincie) partijen de ruimte geven om tot die samenwerking te komen en dit initiatief echt aan de ziekenhuizen en zorgverzekeraars laten. Eenzijdige bemoeienis met of betrokkenheid bij één of enkele instellingen draagt niet bij aan het opbouwen en verstevigen van een productieve samenwerking van allen. Ook voor de Limburgse patiënten gaat kwaliteit en veiligheid van ziekenhuiszorg meer en meer vóór een autonoom ziekenhuis dichtbij huis. Lokale politici en bestuurders kunnen hun inwoners helpen door dit ook uit te dragen. De grote zorgverzekeraars in de provincie hebben daarbij een andere rol dan tot nu toe. Een rol die verder gaat dan een gericht inkoopbeleid. Een centrale regierol. Goed geïnformeerd, stimulerend en met moed. De ziekenhuizen en de zorgverzekeraars zijn nu aan zet. Zij zijn de enigen die kunnen laten zien dat de historie het verleden kan zijn en dat de toekomst alleen in samenwerking beter

samenvatting 25

wordt. Vanzelfsprekend in nauwe afstemming en samenwerking met hun medisch specialisten, patiëntenorganisaties en ketenpartners. Met als toetssteen de toekomstgerichte kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de medisch-specialistische zorg in Limburg. Bevindingen Voor ziekenhuiszorg hoeft de Limburgse patiënt niet ver te reizen. Bovendien staan er tientallen Belgische en Duitse ziekenhuizen in de grensstreek, met ruimte genoeg voor een snelle en kwalitatief vergelijkbare behandeling binnen een half uur reisafstand. De opnamecapaciteit in Limburg zelf is relatief groot, vooral in Zuid Limburg. Ook als we rekening houden met de hogere zorgconsumptie als gevolg van de leeftijdsopbouw van de bevolking en met het feit dat de opnamecapaciteit in het MUMC voor een deel in de academische functie voor de hele provincie voorzien. Er worden in Limburg meer ziekenhuisopnamen gedaan dan te verwachten zou zijn op grond van de populatie. Dat zou te maken kunnen hebben met de ongezonde leefstijl, maar er zijn ons geen cijfers bekend die dat aantonen. De opnamecapaciteit is met het oog op de toekomst niet de enige graadmeter, maar wel een indicator voor de verschuivingen in soorten zorg die eraan staan te komen. De zorgvraag in Limburg zal toenemen, in elk geval tot 2020. Door veranderingen in de inrichting van het zorgaanbod zal die stijgende zorgvraag zich niet één op één vertalen in een stijgende vraag naar ziekenhuiszorg. Het beroep op nabije zorg, via een verbrede eerstelijn, en op gespecialiseerde ouderengeneeskunde zal relatief groter worden. De vraag naar ziekenhuiszorg zal tot 2020 naar verwachting nog stijgen. Maar het karakter van die zorg verandert. Het ziekenhuis wordt meer een ‘behandelhuis’, met een veel groter aandeel dagopnamen dan nu. Er komt meer focus en subspecialisatie. Maar ook meer concentratie en schaalvergroting, vooral om kwaliteit en doelmatigheid te borgen. De ziekenhuiszorg zal minder locatiegebonden zijn en meer worden gestuurd door de vraag van mondiger patiënten. Er komt meer multidisciplinaire samenwerking, zowel binnen het ‘behandelhuis’ als met de andere partners in ketens voor nabije zorg en ouderenzorg en in regionale medischspecialistische netwerken. Het is moeilijk te voorspellen hoe de zorgvraag zich na 2020 ontwikkelt. In de periode van 2020 tot 2040 krimpt de Limburgse bevolking met 14%, maar neemt het aantal 75-plussers met 50% toe. De gevolgen voor de zorgvraag hangen ook af van het effect van preventie en gezondheidsvoorlichting en de invloed van de medische wetenschap en technologie. De zorgvrager van de toekomst is wel een andere dan nu. De patiënt wordt mondiger, kritischer, beter geïnformeerd en meer bereid om te reizen voor betere kwaliteit.

26

Het grensoverschrijdende verkeer bedraagt nu slechts enkele procenten, maar zal naar verwachting stijgen. Omdat het aanbod achterblijft, ontstaan de komende jaren grote tekorten op de arbeidsmarkt in de zorg. Voor de ziekenhuissector lijkt dit tekort de komende jaren minder problematisch dan voor andere zorgsectoren in Limburg. Maar de druk op de (vaak te dure en minder nabije) ziekenhuiszorg zal erg vergroot worden als er door arbeidsmarktproblemen geen sterke nabije zorg kan worden geleverd.

samenvatting 27

28

29

[1]

Aanleiding en aanpakInleiding

30

1.1

Aanleiding

De Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg heeft van de provincie Limburg de opdracht gekregen een visiedocument en Raadsadvies op te stellen over de ziekenhuiszorg in Limburg. Deze opdracht vloeit voort uit een met algemene stemmen aangenomen motie in de vergadering van Provinciale Staten van 4 september 2009. Deze vergadering stond in het teken van de garantiestelling voor de financiering van het sociaal plan van Orbis Medisch en Zorgconcern. De vraagstelling van de provincie is niet alleen ingegeven door de situatie bij Orbis Medisch en Zorgconcern, maar ook door veel andere actuele vraagstukken in de provinciale ziekenhuiszorg. Vraagstukken die ook tijdens de ontwikkeling van dit visiedocument regelmatig de provinciale en landelijke pers haalden. Alle betrokkenen hebben behoefte aan een goed totaaloverzicht van de mogelijke ontwikkeling van de toekomstige vraag naar en aanbod van ziekenhuiszorg. Zodanig dat de primaire stakeholders er bij hun strategische keuzen rekening mee kunnen houden en het hun onderlinge afstemming en samenwerking faciliteert.

1.2

Opdracht

De Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg (PRV) heeft Twynstra Gudde gevraagd dit visiedocument op stellen en de volgende eisen gesteld aan de inhoud: • Het document bevat een visie op hoofdlijnen op de gewenste ontwikkeling van de ziekenhuiszorg in de provincie Limburg. Deze ontwikkeling wordt nadrukkelijk bezien in relatie tot de zorgketen. Met name de schakels met de verpleeghuis-/verzorgingshuiszorg, de eerstelijnszorg, acute (basis)zorg, chronische zorg en preventie dienen daarbij betrokken te worden, als ook de grensoverschrijdende zorg. • Het biedt inzicht in de gemeenschappelijkheid en complementariteit van de visies die de primaire stakeholders (ziekenhuizen en zorgverzekeraars) hebben op de andere genoemde partijen in de zorgketen. • Het geeft een objectief beeld over de toekomstige ziekenhuiszorggerelateerde zorgvraag (kwalitatief en kwantitatief) en de indicatoren daarvan. • Het benadert de ziekenhuiszorg gedifferentieerd. Het document geeft inzicht in de vanuit aanbodoptiek gezamenlijk te plannen ziekenhuiszorg en in de visies van de primaire stakeholders op de niet te plannen ziekenhuiszorg. • Het geeft de stand van zaken weer èn geeft inzicht in de te verwachten situatie op de lange termijn (kwalitatief en kwantitatief). De langetermijnvisie is in relatie gebracht tot de demografische ontwikkeling, het bovenregionaal perspectief en het internationaal perspectief.

aanleiding en aanpak 31

•

Het visiedocument gaat in op de consequenties van de vergrijzing van de arbeidsmarkt, de introductie van functionele bekostiging en de specifieke organisatorische structuur in de ziekenhuissector (bestuurders – vrijgevestigde specialisten).

1.3

Aanpak

Bij het aannemen van de opdracht hebben wij aangegeven dat het van vitaal belang is dat er een gedragen visie komt. Een visie die kan rekenen op de steun van de primaire stakeholders, de ziekenhuizen en verzekeraars. In ons proces zijn wij op zoek gegaan naar een visie waar de gemeenschappelijke belangen het grootst zijn, vanzelfsprekend zonder het primaire belang van de patiënt uit het oog te verliezen. Wij zijn ervan overtuigd dat een gedragen visie de kansen op een succesvolle implementatie in de provincie Limburg vergroot. Al tijdens het proces van de visieontwikkeling. Tegen deze achtergrond hebben wij, in overleg met de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg (PRV), gekozen voor een aanpak die een combinatie is van feitenonderzoek en documentstudie enerzijds en de dialoog met de stakeholders (ziekenhuizen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en andere zorgaanbieders) anderzijds. Ofwel: een combinatie van inhoud en draagvlak. Wij hebben individuele semi-gestructureerde interviews gehouden met bestuurders en sleutelfunctionarissen van de ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Voorts hebben wij een drietal werkconferenties met de ziekenhuizen en verzekeraars georganiseerd. Tevens is een werkconferentie gehouden met vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, de eerste lijn en de sector verpleging, verzorging en thuiszorg. Tussendoor is er afstemmingsoverleg geweest met de PRV en met de provincie. Bij het feitenonderzoek en de documentstudie hebben wij voornamelijk gebruikt gemaakt van openbare bronnen en documenten. Voor zover wij vertrouwelijke bronnen hebben gebruikt is in dit document alleen algemene en niet tot individuele organisaties herleidbare informatie weergegeven. De opdracht is uitgevoerd in de periode eind januari tot begin mei 2010. Wij hebben het proces zodanig vormgegeven dat er veel ruimte is geweest voor de inbreng van deze primaire stakeholders en hun sturing op het resultaat. Uiteindelijk is dit visiedocument een weergave van onze onafhankelijke en professionele bevindingen en visie. Gezien de breedte van de vraagstelling en de korte doorlooptijd van de opdracht is gekozen voor een visie op hoofdlijnen, zoals ook de opdracht luidde. Voor de goede orde merken wij nog op dat dit visiedocument geen gedetailleerde analyse bevat van de individuele ziekenhuizen.

32

Omdat in dit document de inrichtingsvraag centraal staat kiezen we als horizon het jaar 2020. Hoewel er in tien jaar veel kan en zal veranderen, is dit nog een tijdsperiode die te overzien is voor de bij de visieontwikkeling betrokken stakeholders. Bij een latere horizon hadden we moeten werken met scenario’s. Met als risico dat de conclusies op een te hoog abstractieniveau getrokken zouden worden en daarmee niet bruikbaar zouden zijn bij de implementatie van de visie in de komende jaren. De horizon van 2020 sluit overigens aan bij recente studies, zoals een scenariostudie van TNO Centrum Zorg en Bouw en de discussienota van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg over de nieuwe ordening in de gezondheidszorg. Op onderdelen geven wij wel een doorkijk naar de periode na 2020.

1.4

Leeswijzer

De hoofdstukken twee en drie vormen de essentie van dit visiedocument. Hoofdstuk twee beschrijft onze visie op de toekomstige inrichting van de ziekenhuiszorg in Limburg. Hoofdstuk drie bevat onze bevindingen en geeft antwoord op een aantal deelvragen van de opdracht. De bijlagen geven de achtergrondinformatie over achtereenvolgens de staat van de gezondheid in Limburg, de demografie en prevalentie van ziekten en de arbeidsmarkt en werkgelegenheid. De laatste bijlage beschrijft het proces van de ontwikkeling van dit visiedocument. Omwille van de leesbaarheid hanteren we in dit document de volgende verkorte namen van de ziekenhuizen: • Maastricht UMC: MUMC • Atrium MC Parkstad: Atrium • Orbis Medisch en Zorgconcern: Orbis • VieCuri Medisch Centrum: VieCuri • Laurentius Ziekenhuis: Laurentius • St. Jans Gasthuis Weert: SJG

aanleiding en aanpak   33

34

35

[2]

De visieInleiding

36

2.1

Het wordt anders

Eén ding is duidelijk, de ziekenhuiszorg in Limburg zal er in de toekomst anders uitzien. Zorgvraag en zorgaanbod veranderen. Dat blijkt uit de inventarisatie en analyses die wij hebben gedaan in het kader van dit onderzoek. Onduidelijk is hoe het zorgstelsel zich zal ontwikkelen. Dat het anders wordt, is zeker. Onzeker zal het altijd blijven, maar de boventoon is helder: patiëntgerichtheid en kwaliteit staan voorop. Vraagsturing blijft. Hoe anders het stelsel wordt hangt mede af van de politieke en maatschappelijke discussie die hierover wordt gevoerd. Kernbegrippen Als het gaat om de consequenties van die veranderingen voor de inrichting van de ziekenhuiszorg, dan komen een paar kernbegrippen steeds terug: vraagsturing, patiëntgerichtheid en kwaliteit, functiespreiding en –concentratie ofwel kwaliteit en samenhang, samenwerken en concurreren, digitalisering, differentiatie. De vertrouwde scheidslijnen tussen ‘1e, 2e, 3e lijn’ en ‘cure en care’ vervagen. We moeten minder in gebouwgebonden zorgverlening denken, en meer in samenwerking in netwerken en gedigitaliseerde zorg. De flexibiliteit in het zorgaanbod wordt veel belangrijker dan de tot voor kort dominante oriëntatie op (bedden)capaciteit. Een andere omslag in het denken is die van schaal naar spreiding. Het gaat niet zozeer om de schaalgrootte van het ziekenhuis zelf, maar om de focus per ziekenhuis en de spreiding van functies over ziekenhuizen in een regio. We gaan van eenvormigheid naar differentiatie. Begrippen als ‘algemeen ziekenhuis’, ‘basiszorg’, en ‘volwaardig’ belemmeren tot nu toe innovatieve oplossingen en toekomstgerichtheid. Maatschappelijke belangen als toetssteen De toetssteen, als het gaat om de inrichting van de ziekenhuiszorg is niet nieuw. Het is dezelfde als die we al decennia kennen. Die van het maatschappelijke belang van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Vanuit het perspectief van een provincie zijn de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg het meest van belang. Er mag vanuit gegaan worden dat de kwaliteit van de zorg hierin voorop staat. Tussen kwaliteit en toegankelijkheid bestaat een relatie. Eén die aan het veranderen is. Om kwaliteit te kunnen borgen is steeds vaker schaalgrootte nodig. Grotere aantallen per ingreep. En hogere kwaliteitseisen per ziekenhuisfunctie. Deze kwaliteitseis vraagt meer en meer om focus en concentratie. Dat kan betekenen dat de patiënt verder moet reizen. Tot nu toe zijn er weinig patiënten die er moeite mee hebben verder te moeten reizen voor kwalitatief de beste en meest veilige zorg. Het zorgen voor een goede reisinfrastructuur is de taak van de (lokale) overheden. Een beleidsterrein waar een provincie veel invloed op heeft.

de visie 37

Terughoudende politici en bestuurders Het nieuwe zorgstelsel is zo ingericht dat het veld zelf zorg draagt voor de beste zorg op de beste plek door de best passende professional. De invulling van goede zorg is de verantwoordelijkheid van het veld zelf en bij voorkeur in goede onderlinge en zakelijke afstemming tussen professional en bestuurders en gesteund door de verzekeraars. De verzekeraars zijn in dit stelsel als het ware het verlengstuk zijn van de verzekerde, als het gaat om de inkoop van goede, toegankelijke en betaalbare zorg. Het nieuwe zorgstelsel is zo ingericht dat de rijksoverheid zorgt voor het benodigde toezicht en landelijk beleid. De (lokale) politiek en bestuurders van lokale overheden hebben uitsluitend een stimulerende rol als het gaat om de vraag welke voorzieningen op welke locaties worden aangeboden, waarbij men waar nodig de zorgbestuurders en -professionals helder op hun primaire verantwoordelijkheid aanspreekt. Zonder zelf inhoudelijke keuzen te maken. Het is niet in het belang van goede ziekenhuiszorg dat van (lokale) overheden een remmende werking op de noodzakelijke samenwerking en goede spreiding van de ziekenhuiszorg uitgaat. De politiek en haar bestuurders moeten juist die samenwerking en goede spreiding toejuichen en waar mogelijk stimuleren. Ervoor zorgen dat ook de burgers het belang van een goed afgestemde en samenwerkende zorg stellen boven het belang van behoud van afzonderlijke voorzieningen met te weinig kansen voor adequate zorg in de toekomst. Spreiding van ziekenhuisfuncties gebeurt vanuit het perspectief van kwaliteit, veiligheid en bereikbaarheid voor de patiënt (met inachtneming van doelmatigheid). Dat leidt tot andere uitkomsten dan ‘een volwaardig autonoom ziekenhuis in elke plaats’. Met andere woorden: het belang van de Limburgse patiënt en de lokale burger vallen niet per definitie samen. Daarnaast is het aan de lokale en provinciale politiek om te zorgen voor goede preventie en gezondheidsvoorlichting, een gezonde arbeidsmarkt en een goed aanbod van WMOvoorzieningen. Allemaal aanpalende beleidszaken die van belang zijn voor de toekomstige ziekenhuiszorg.

2.2

Houtskoolschets

Een aantal elementen uit de recente discussienota van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) over de ordening van de zorg is volgens de betrokken ziekenhuizen goed bruikbaar bij de houtskoolschets van de toekomstige medisch-specialistische zorg in Limburg. Dan gaat het om de ideeën over de verschuiving van de zorg van de tweede- naar de eerstelijn (de nabije zorg), de vorming van netwerken van medische expertise en de zorg voor ernstig chronisch zieken in de thuissituatie of in gespecialiseerde intramurale omgevingen.

38

Concentratie en spreiding van functies In het proces van de ontwikkeling van dit visiedocument is ons duidelijk geworden dat in de komende jaren een sterke concentratie en spreiding van functies in Limburg moet worden gerealiseerd. In één van de werkconferenties is gesproken over de medische functies die hiervoor in aanmerking zouden kunnen komen. Daarbij zijn genoemd: • Verloskunde (zorg voor moeder en kind) • Spoedeisende hulp (te bezien in relatie met de huisartsenposten) • Intensive care • Kindergeneeskunde • Kinderdiabeteszorg • Dialyse • Bariatrische chirurgie • Dotteren • Oncologie • Radiotherapie • Complexe neurochirurgie • Complexe urologie • PET-CT scan en andere dure diagnostiek • Andere subspecialisaties van de grote vakken • Diagnostiek voor huisartsen • Laboratoria. Deze lijst is zeker niet uitputtend. Hij zal waarschijnlijk snel aangevuld worden als, zoals te verwachten is, de druk op de kwaliteit en doelmatigheid blijft toenemen. Ook investeringen in ICT systemen lenen zich voor afstemming en samenwerking, ook in de koppeling met de eerstelijn. Spreiding is geen uitruil Concentratie en spreiding van functies over ziekenhuizen is niet per definitie hetzelfde als uitruil van functies tussen ziekenhuizen. Het is denkbaar dat een functie wordt gespreid over meerdere locaties, maar verzorgd wordt vanuit één zorgaanbieder. Ook is het mogelijk dat meerdere zorgaanbieders gezamenlijk een functie verzorgen, al dan niet op meerdere locaties. Op dit punt moet een goed evenwicht worden gevonden tussen creativiteit en pragmatisme. Het spreekt voor zich dat de huidige aanwezige medische expertise, de noodzakelijke faciliteiten, verzorging en schaal belangrijk criteria voor concentratie zijn. Naast de in de conferentie genoemde functies is het aannemelijk dat ook functies binnen de basiszorg op basis van kwalitatieve overwegingen worden geconcentreerd, mits de reisbereidheid van de patiënt dit mogelijk maakt. De haalbaarheid hiervan hangt overigens mede af van de mogelijkheden die de mededingingswetgeving en toezichthouders hiertoe bieden.

de visie   39

Medisch-specialistische netwerken Het idee uit de RVZ discussienota van medisch-specialistische netwerken is een mogelijk concept voor de inrichting van de Limburgse ziekenhuiszorg. Zowel in Noord- en MiddenLimburg als in Zuid-Limburg is een dergelijk netwerk in ontwikkeling. In beide netwerken vormt een topklinisch ziekenhuis de kern (VieCuri in noord en midden, en Atrium in zuid). De algemene ziekenhuizen maken, met een basispakket en wellicht een speerpunt, deel uit van het betreffende netwerk: Laurentius en SJG in het netwerk van Noord- en MiddenLimburg en Orbis in het netwerk van Zuid-Limburg. Daarnaast is te verwachten dat het MUMC, naast haar academische functie voor de hele provincie, voor haar niet-academische zorg samenwerkt in het netwerk van zuid. Die netwerken zijn overigens niet exclusief en concernvorming of fusie zijn ook niet de enige bestuurlijke vorm 1). Zo is het denkbaar dat het SJG ook deel uitmaakt van een netwerk met ziekenhuizen in Zuidoost-Brabant. Ook is het denkbaar dat Brabantse of andere ziekenhuizen op één of andere wijze participeren in de Limburgse netwerken. Voorts kunnen gespecialiseerde particuliere klinieken ook deel uitmaken van een netwerk. Beide netwerken zorgen voor een goede afstemming met de eerstelijn, die zich samen met de tweedelijn ontwikkelt naar centra voor nabije zorg. Naarmate de samenwerking in de Euregio toeneemt en de huidige belemmeringen voor het grensoverschrijdende zorgverkeer worden weggenomen, is het ook voorstelbaar dat buitenlandse ziekenhuizen samenwerken met de Limburgse netwerken. Voor de eerstkomende jaren zal het accent en dus de energie echter eerst en vooral op de samenwerking tussen de Limburgse ziekenhuizen gericht moeten zijn. Het MUMC Het MUMC opereert momenteel op verschillende niveaus: als partij binnen de provincie, als partij in Zuid-Limburg, als één van de acht Nederlandse academisch ziekenhuizen en als speler in de Euregio. Als jongste en kleinste academisch ziekenhuis heeft het een bijzonder profiel. Voor geen ander UMC in Nederland lijkt de basiszorg zo essentieel. Dat heeft onder meer historische oorzaken, maar zou ook noodzakelijk zijn om de academische zorg te financieren. Academische zorg gaat echter verder dan de (topreferente) zorg die in het academische ziekenhuis zelf wordt geboden. Ook bij elders geboden (complexe) basiszorg en de innovatie daarvan kan het academische perspectief voor alle patiënten en alle ziekenhuizen in Limburg meerwaarde bieden. In ieder geval is het van belang om de toekomstige academische functie 1



Het bedrijfsleven heeft uitgebreide ervaring met mededingingstechnisch toegestane vormen van samenwerken tussen concurrerende bedrijven, bijvoorbeeld bij de vele coöperaties in de landbouw of de strategische allianties in de elektronica-industrie.

40

van het MUMC voor de gehele provinciale ziekenhuiszorg nader te definiëren en de daarvoor vereiste samenwerking met alle ziekenhuizen te versterken. Op nationaal niveau blijft het debat over verkleining van het aantal UMC’s immers voortduren. Het is gebleken dat alle Limburgse betrokken ziekenhuizen grote waarde hechten aan een eigen academisch ziekenhuis in de regio en aan een voor iedereen transparante, goede, intensieve samenwerking. Omgekeerd onderkent het MUMC ook het belang van samenwerking met de Limburgse ziekenhuizen en andere zorgaanbieders. Het is nu zaak om wens en werkelijkheid door goede samenwerking bijeen te brengen. In de netwerkgedachte zou het MUMC zoals gezegd voor beide Limburgse netwerken (en Zuidoost Brabant) de academische functie moeten vervullen, naast de eigen rol op het gebied van basiszorg en complexe zorg in het netwerk in Zuid-Limburg. Gezien het huidige wetenschappelijke profiel en de ambities van het MUMC op het belangrijke terrein van preventie en gezondheidsvoorlichting kan zij hier ook een (academische) provinciebrede rol spelen. Het MUMC kan samen met de andere Limburgse ziekenhuizen (ook nationaal en mogelijk internationaal) een voortrekker zijn in de verbreding van het denken van ziekte naar het totale continuüm van gezondheid en ziekte. Vanuit het brede spectrum dat het MUMC met bestrijkt en het netwerk dat zij daarin hebben gebouwd: moleculaire levenswetenschappen, gezondheidswetenschappen en geneeskunde. De strategische focus van het MUMC ligt op het terrein van integrale gezondheid. Het ligt voor de hand om dit speerpunt voor wat betreft kennis en vaardigheden uit te bouwen voor de gehele provincie Limburg. Nabije zorg De ziekenhuizen en andere bij dit visiedocument betrokken partijen zien de verschuiving van tweedelijnszorg naar de eerstelijn als een belangrijke en onontkoombare ontwikkeling in Limburg. Goed voor de patiënt, de zorgvrager. Echte harde keuzes van wat er in de nabije toekomst zou kunnen verschuiven worden nog niet gemaakt. Partijen geven aan dat sommige onderdelen van de chronische en electieve zorg mogelijk in de toekomst door de eerstelijnszorg kunnen worden uitgevoerd. Welke zorg wordt niet aangegeven. De ziekenhuizen wijzen op de noodzaak van borging van de kwaliteit van die ingrepen. Het risico bestaat dat de huisarts slechts op beperkte schaal (kleine aantallen) bepaalde ingrepen uit gaat voeren. Er mag vanuit gegaan worden dat ook bij deze vorm van zorg eenzelfde soort kwaliteit- en doelmatigheidseisen zullen gelden als die zich op dit moment al ontwikkelen voor de ziekenhuizen. De medisch specialist wordt een belangrijke speler in de samenwerking tussen de eerste- en tweedelijnszorg. In het vormgeven van de verschuiving, en het daadwerkelijk uitvoeren, van tweedelijnszorg in de eerstelijn. In de toekomst zal het steeds meer de specialist worden die de patiënt volgt in plaats van de patiënt die naar de specialist toekomt. Een nog betere

de visie   41

communicatie tussen ziekenhuis, de eerstelijn en de verpleging, verzorging & thuiszorg (VVT) is noodzakelijk, ondersteund met de mogelijkheden die de moderne en zich snel ontwikkelende technologie biedt. Ook is het vanuit kostenoverwegingen van belang dat de tweedelijnsfaciliteiten en dus de tweedelijnszorgverlening door het uitplaatsen van relatief eenvoudige zorg niet te duur wordt. Met de ontwikkeling naar nabije zorg komt de zorg voor de patiënt dichterbij, is er een lage drempel en krijgt de patiënt meer grip op zijn of haar eigen zorg. Geriatrie en ouderengeneeskunde De betrokkenen verwachten ook dat een deel van de ziekenhuiszorg zich verplaatst naar de verpleging, verzorging en thuiszorg. Deze beweging wordt ingegeven door de (dubbele) vergrijzing. In de VVT zal de kennis rond geriatrie en ouderengeneeskunde gebundeld worden. Ziekenhuizen zullen die kennis geleidelijk overdragen en fungeren als vraagbaak bij complexe zorg. Ook revalidatie zal voor een deel in de VVT plaatsvinden. Locaties en bouwplannen Alle komende (en soms al gaande) ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg hebben vanzelfsprekend grote gevolgen voor de verschillende locaties en al bestaande (bouw-)plannen. Een deel van de medisch-specialistische zorg wordt in de toekomst dichter bij de patiënt geboden (in de centra voor nabije zorg waar ook specialisten een plek krijgen) of via de digitale weg (ook in digitale netwerken van patiënten en professionals). Daarnaast hebben spreiding en concentratie van functies en een grotere rol van de VVT bij de geriatrie en ouderengeneeskunde, ook hun invloed op de functie en inrichting van ziekenhuisgebouwen. De huidige gebouwen en (bouw-)plannen moeten in het perspectief van deze ontwikkelingen, de digitalisering en de netwerkvorming worden bezien. Gezonde samenwerking en competitie vraagt een goed overleg over de toekomst van een aantal van die plannen tussen de primaire stakeholders in het teken van het nieuwe perspectief. Gezonde organisaties in Noord en Zuid Voor Noord- en Midden-Limburg lijken de samenwerkingsplannen van VieCuri en Laurentius daarvoor een goede basis. Deze samenwerking kan de start zijn van een medisch-specialistisch netwerk voor Noord- en Midden- Limburg. Het SJG zou zich bij dit netwerk moeten aansluiten, of moeten kiezen voor aansluiting bij een netwerk in (Zuidoost) Brabant. Ook voor Zuid-Limburg kunnen de samenwerkingsplannen tussen Atrium en Orbis de basis vormen voor een gezond netwerk. Een afstemming van de bouwplannen en investeringsoplossingen in Zuid-Limburg is noodzakelijk. Met het Orbis Medisch Centrum is een innovatief maar erg duur ziekenhuisconcept tot stand gekomen. Het ligt voor de hand om in dit ziekenhuis een zo groot mogelijk volume basiszorg en electieve zorg te draaien. De beoogde duurzame samenwerking tussen Orbis en Atrium moet zich ook vertalen in de verbouw- en nieuwbouwplannen van Atrium. Die (vervangings-)plannen moeten worden beoordeeld in het licht van de concentratie- en diffe-

42

rentiatiemogelijkheden die op de verschillende locaties kunnen ontstaan. De nieuwbouw en verbouw van Atrium wordt daardoor compacter en waar mogelijk complementair aan de bestaande Orbis locatie. Het Zuid-Limburgse netwerk vraagt om een integrale benadering, waarbij ook de huidige capaciteit in relatie tot de toekomstige zorgvraag wordt betrokken. Naast de samenwerking tussen Orbis en Atrium is de betrokkenheid van het MUMC essentieel, die door Atrium en Orbis overigens volmondig wordt aangemoedigd. De academische functie is ook voor het Zuid-Limburgse netwerk onontbeerlijk en over de verdere concentratie en differentiatie van de basiszorg in het MUMC zullen nadere afspraken noodzakelijk zijn. Door het nieuwe zorgstelsel zijn banken veel minder genegen ziekenhuisvoorzieningen te financieren. Goed onderbouwde businessplannen, een aantoonbare en gezonde terugverdiencapaciteit en meerjaren commitments van de bestuurders, de professionals en de verzekeraars zijn minimale vereisten op basis waarvan banken de investeringen financieren. Meer zekerheden. Die vereisen van de ziekenhuizen gezamenlijk een goed plan op hoofdlijnen voor de langere termijn, waaraan de verzekeraars zich verbinden, ook via meerjarenafspraken. In het nieuwe stelsel zijn de ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor (de financiering van) hun investeringen en een gezonde exploitatie. Het is uit dien hoofde geen taak van en noodzaak voor (lokale) overheden om financiële steun te verlenen voor bouw- of andere investeringen. Goede plannen zijn in principe binnen de kaders van de financiering van de zorg haalbaar. Als dat niet zo is moeten er vooral vragen worden gesteld bij de haalbaarheid en inhoudelijke kwaliteit van die plannen. Bestuurlijk-juridische of andere vormen van samenwerking Concentreren en spreiden en de consequenties voor bouw en huisvesting hebben uiteraard ook financiële gevolgen, zolang de ziekenhuizen zelfstandige organisaties zijn. Deze gevolgen kunnen belemmerend werken voor de netwerkvorming en daarmee voor de kwaliteitsborging van de toekomstige medisch-specialistische zorg. Daar waar de huidige bestuurlijke, financiële, juridische structuren en prikkels belemmerend werken, moet gezocht worden naar nieuwe vormen van niet vrijblijvende samenwerking. Dat kan op tal van manieren en hoeft niet persé te leiden tot schaalvergrotingen als gevolg van integrale fusies, sluiting van locaties of de vorming van grote molochen. Zoals bekend wordt van diverse kanten voorzien dat er in de toekomst nog een veertigtal ziekenhuisorganisaties over blijven. In dat licht verwachten wij dat er ook in Limburg op termijn minder afzonderlijke ziekenhuisorganisaties zullen ontstaan, waar eventueel ook ziekenhuizen van buiten de provincie deel uitmaken. De spreiding van zorg over de ziekenhuislocaties staat los van deze netwerkvorming. Goed ingerichte netwerken hoeven niet te leiden tot sluiting van locaties. De huidige zes hoofdlocaties dienen een goede toegankelijkheid van de zorg in Limburg. En hebben, mits uit kwaliteits-

de visie   4 3

en doelmatigheidsoogpunt goed gefundeerd, als hoogwaardige zorgvoorzieningen ook een toekomst binnen de netwerkstructuren. Steeds meer functies worden in de toekomst geconcentreerd en gespreid over de locaties met een heldere focus op expertise. Het gaat om het resultaat van goed samenwerken én gezonde competitie tegelijk. Dat kan in een markt met transparant marktgedrag en betrouwbare spelers. In het bedrijfsleven worden allerlei vormen van concernvorming veel gebruikt in dit soort situaties. Het is heel goed denkbaar dat er ziekenhuisconcerns ontstaan die zich aan de patiënt manifesteren als een warenhuis met shops-in-the-shop. Voor de patiënt herkenbare eenheden, gespecialiseerd in bepaalde behandelingen, doelgroepen of functies, waarbij de menselijk maat centraal staat. Arbeidsmarkt Gelet op de grote tekorten die op de arbeidsmarkt te verwachten zijn, in de extramurale zorg in het bijzonder, is het van zeer groot belang veel tijd en aandacht te steken in een gezonde arbeidsmarkt op de langere termijn. De druk op de (vaak te dure en minder nabije) ziekenhuiszorg zal immers erg vergroot worden als er door arbeidsmarktproblemen geen sterke nabije zorg kan worden geleverd.

2.3

Voorwaarden

Er moet nog veel gebeuren om dit toekomstbeeld te realiseren. De ziekenhuiszorg in Limburg kent een lange en unieke historie die vaak door heftige locale sentimenten en belangen werd gedomineerd. De hier gepresenteerde visie op de toekomstige ziekenhuiszorg vraagt echter overstijgende oplossingen en een transparante en betrouwbare samenwerking tussen alle betrokkenen. Overstijgende oplossingen komen alleen tot stand in deze transparante en betrouwbare samenwerking. Een grote bestuurlijke opgave. Het lijkt het grootste vraagstuk dat voorligt: kunnen de professionals en bestuurders een langjarig proces van samenwerking creëren, waarin definitief afstand wordt genomen van de sentimenten uit het (ook recente) verleden? En zien de interne toezichthouders ook in dat het belang van het eigen ziekenhuis onlosmakelijk is verbonden met het collectieve belang van een goede ziekenhuiszorg in Limburg? Lukt het de locale en provinciale bestuurders afstand te houden en het samenwerkingsproces te stimuleren? Durven zij te kiezen voor de belangen van de Limburgse patiënt boven die van de lokale bewoner? In een proces dat gaat naar verdergaande samenwerking en gezonde competitie (een volwassen concurrentie zoals we die bijvoorbeeld kennen in de industrie), gericht op netwerkvorming, is het belangrijk het marktgedrag op orde te brengen en transparant en zakelijk te

44

maken in plaats van gebaseerd op (historische) emoties. Iedereen moet zich houden aan de spelregels voor goede samenwerking 2). Allereerst is het daarbij van essentieel belang dat individuele partijen geen acties nemen die uitgelegd kunnen worden als haaks staande op de intentie om samen te werken. Daarnaast is het van belang snel de rol en invulling van de academische taak van het MUMC in en voor Limburg, in uitstekende samenwerking met de vijf andere Limburgse ziekenhuizen, transparant te maken. Het meest effectief is als de regionale overheden (gemeenten, provincie) partijen de ruimte geven om tot die samenwerking te komen en dit initiatief echt aan de ziekenhuizen en zorgverzekeraars laten. Eenzijdige bemoeienis met of betrokkenheid bij één of enkele instellingen draagt niet bij aan het opbouwen en verstevigen van een productieve samenwerking van allen. Ook voor de Limburgse patiënten gaat kwaliteit en veiligheid van ziekenhuiszorg meer en meer vóór een autonoom ziekenhuis dichtbij huis. Lokale politici en bestuurders kunnen hun inwoners helpen door dit ook uit te dragen. Daarbij is het draagvlak bij en betrokkenheid van de medisch-specialisten van groot belang. Deze zijn overwegend vrijgevestigd, met uitzondering van MUMC en enkele vakgroepen in de andere ziekenhuizen. De netwerkvorming en eventuele concernvorming moet inhoudelijk dus aantrekkelijk zijn voor de professionals. Het zal ruimte moeten bieden voor de professionele èn financiële belangen van de specialisten. De gedachte achter de netwerkvorming spoort overigens met de denkwijzen van de beroepsverenigingen als het gaat om de borging van medische kwaliteit en de daarvoor noodzakelijke aantallen ingrepen (schaalgrootte) en samenwerking. De grote zorgverzekeraars in de provincie hebben daarbij een andere rol dan tot nu toe. Een rol die verder gaat dan een gericht inkoopbeleid. Een centrale regierol. Goed geïnformeerd, stimulerend en met moed. Verzekeraars zijn een belangrijke strategische partner van de medisch-specialistische netwerken. Zij zullen de benodigde overstijgende marktanalyses kunnen doen. Analyses die ondersteunend zijn aan de keuzes die gemaakt moeten worden. Zij zullen steeds meer co-creator en regisseur moeten zijn, zeker waar zij een substantieel marktaandeel hebben. Onderzocht zou kunnen worden of de subregio’s Noord- en Midden-Limburg, en ZuidLimburg, ieder met eigen uitdagingen, de status van experimentregio zouden kunnen krijgen, om de spreiding van functies en netwerkvorming in de praktijk uit te proberen.

2



Kaats E. en W. Opheij, Bestuurders zijn van betekenis, Allianties en netwerken vanuit bestuurlijk perspectief, Maarssen: Reed Business, 2008

de visie   45

2.4

Tot slot

De toekomstige inrichting van de ziekenhuiszorg in Limburg is, net als de huidige situatie, de resultante van het gedrag van de actoren, in de context van een veelheid van beïnvloedende factoren. Die factoren worden in dit document beschreven. Mede op basis van de dialoog met de ziekenhuizen en verzekeraars en feitenmateriaal is deze houtskoolschets ontstaan, die uiteraard verdere en concretere uitwerking behoeft. Bij die uitwerking zijn de sleutelspelers nu aan zet: de ziekenhuizen en zorgverzekeraars. In nauwe afstemming en samenwerking met patiëntenorganisaties en ketenpartners. En met als toetssteen de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de medisch-specialistische zorg in Limburg. Dit lijkt vanuit de regionaal belaste bestuurlijke historie een grote opgave. Dat vraagt een transparante en betrouwbare houding van de verantwoordelijke bestuurders, professionals en verzekeraars. Die samen verantwoordelijk zijn voor de Limburgse patiënt en een goede toekomst voor de ziekenhuiszorg in eigen hand hebben. En die met elkaar in gesprek blijven, zoals ook bij de totstandkoming van deze visie in de conferenties gebeurde.

46

47

[3]

De bevindingenInleiding

48

3.1

Inleiding

Naast het formuleren van een visie bevat de opdracht van de provincie ook enkele andere vragen. In dit hoofdstuk vatten wij onze bevindingen samen die betrekking hebben op de volgende aspecten: • •

•

‘een objectief beeld over de toekomstige ziekenhuiszorggerelateerde zorgvraag (kwalitatief en kwantitatief) en de indicatoren ervan’ ‘de stand van zaken èn inzicht in de te verwachten situatie op de lange termijn (kwalitatief en kwantitatief)’(…) in relatie tot de demografische ontwikkeling, het bovenregionaal perspectief en het internationaal perspectief’ ‘de consequenties van de vergrijzing van de arbeidsmarkt, de introductie van functionele bekostiging en de specifieke organisatorische structuur in de ziekenhuissector’

In dit hoofdstuk bespreken wij eerst een overzichtsmodel, dat alle determinanten van de medisch-specialistische zorg bevat. Vervolgens beschrijven we het huidige zorgaanbod in Limburg en beschouwen we de huidige (bedden)capaciteit. Tot slot bespreken we de toekomstige behoefte aan medisch-specialistische zorg.

3.2

Overzichtsmodel determinanten medisch-specialistische zorg

Gezien de vraagstelling hebben wij een overzichtsmodel ontwikkeld, waarin alle determinanten van de medisch-specialistische zorg zijn opgenomen. Deze determinanten worden beschreven en vertaald naar de Limburgse situatie. Aan de hand van de kwantificeerbare determinanten wordt later in dit hoofdstuk een globale indicatie gegeven van de toekomstige behoefte aan ziekenhuiszorg. De determinanten zijn in drie groepen onderverdeeld: vraagfactoren, aanbodfactoren en institutionele factoren. De behoefte aan medisch-specialistische zorg wordt namelijk niet alleen bepaald door de zorgvraag, maar ook door factoren die betrekking hebben op het zorgaanbod en het zorgstelsel. Conclusie: medisch-specialistische zorg in Limburg wordt anders Toepassing van dit model op de provincie Limburg laat zien dat de medisch-specialistische zorg er in de toekomst heel anders uitziet dan nu. De vraag zal toenemen, maar aanbodfactoren zullen een veel grotere invloed hebben op de toekomstige ontwikkeling en inrichting van de ziekenhuis(gerelateerde)zorg. Ook momenteel nog onzekere stelselfactoren zullen van invloed zijn. Naast meer medisch-specialistische zorg zal er vooral behoefte zijn aan andere en betere zorg.

de bevindingen 49

VRAAGFACTOREN demografie

omvang bevolking

samenstelling bevolking

beïnvloedende factoren

gezondheidstoestand

lichamelijke eigenchappen

prevalentie en incidentie ziekten en aandoeningen

leefstijl

functioneren en kwaliteit van leven

fysieke en sociale omgeving

sterfte en levensverwachting

sociaalculturele factoren

gedrag zorgconsumenten

MEDISCHSPECIALISTISCHE ZORG

AANBODFACTOREN medischinhoudelijke aspecten

medischtechnologische aspecten

ICT en e-health

medischorganisatorische aspecten

medische samenwerking

STELSELFACTOREN verzekering en verzekeraar

3.3

bekostiging en financiering

regulering en toezicht

Vraagfactoren

De geanalyseerde vraagfactoren betreffen de demografie, de gezondheidstoestand van de bevolking, de factoren die de gezondheid beïnvloeden (lichamelijke eigenschappen, leefstijl, omgeving) en sociaal-culturele factoren. In de bijlagen gaan we uitgebreider in op de staat van de gezondheid in Limburg en op de relatie tussen demografie en zorgvraag. Conclusie Ondanks de krimp van de bevolking zal de zorgvraag in Limburg in elk geval tot 2020 toenemen. Dat blijkt uit prognoses van de ontwikkeling van het aantal ziektegevallen en aandoeningen. De vergrijzing is de belangrijkste verklaring hiervoor. Het is moeilijk te voorspellen hoe de zorgvraag zich na 2020 ontwikkelt. In de periode van 2020 tot 2040 krimpt de Limburgse bevolking met 14%, maar neemt het aantal 75-plussers met 50% toe. De gevolgen voor de zorgvraag hangen ook af van het effect van preventie en gezondheidsvoorlichting en de invloed van de medische wetenschap en technologie. Mede gelet op de relatief ongezonde bevolking is voor de toekomst een grotere inzet op preventie en gezondheidsvoorlichting noodzakelijk. Daar ligt een gezamenlijke opgave voor overheden, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties. De zorgvrager van de toekomst is wel een andere dan nu. De patiënt wordt mondiger, kritischer, beter geïnformeerd en meer bereid om te reizen voor betere kwaliteit.

50

VRAAGFACTOREN demografie

omvang bevolking

samenstelling bevolking

beïnvloedende factoren

gezondheidstoestand

lichamelijke eigenchappen

prevalentie en incidentie ziekten en aandoeningen

leefstijl

functioneren en kwaliteit van leven

fysieke en sociale omgeving

sterfte en levensverwachting

sociaalculturele factoren

gedrag zorgconsumenten

Het grensoverschrijdende verkeer bedraagt nu slechts enkele procenten, maar zal naar verwachting stijgen. 3.3.1

Demografie en gezondheidstoestand

Demografie: krimp en vergrijzing Het verhaal van de Limburgse demografie is bekend. Een structureel dalend geboortecijfer, in combinatie met een structureel stijgend sterftecijfer en een negatief migratiesaldo, leiden tot een krimp van de bevolking. Limburg is de enige provincie die als geheel krimpt. Binnen Limburg varieert de mate van krimp per streek. Zuid-Limburg krimpt meer dan Noord- en Midden-Limburg. In de periode 2010 – 2040 krimpt de totale Limburgse bevolking met 17,5%. De bevolking krimpt niet alleen, maar verandert ook van samenstelling door de vergrijzing en ontgroening. In Limburg is de ontgroening het sterkst tussen 2010 en 2020, daarna blijft de groep 0-14 jarigen dalen, maar minder snel. In Zuid-Limburg is de daling na 2020 sterker dan in Noord- en Midden-Limburg. In Nederland neemt de vergrijzing tot 2040 toe, in alle categorieën (65+, 75+, 85+). In Limburg neemt de totale groep van 65 jaar en ouder na 2030 niet meer toe, maar de dubbele vergrijzing (75+ en 85+) zet nog door. In Noord- en Midden-Limburg daalt de groep van 65-75 jaar na 2030, maar neemt de totale vergrijzing nog toe tot 2040. In Zuid-Limburg neemt de totale vergrijzing af na 2030, maar de dubbele vergrijzing neemt nog toe tot 2040.

DE BE V I N DI NGEN 51

In de periode 2010 – 2040 stijgt het aandeel van de 75-plussers in de Limburgse bevolking met bijna 90%. De invloed van de demografie op de zorgvraag tot 2020 Bij de demografie gaat het enerzijds om de omvang en anderzijds om de samenstelling van de bevolking. Op basis van de bevolkingsprognose voor Limburg (dus rekening houdend met de krimp en de vergrijzing en ontgroening) en landelijke prevalentiegegevens van het RIVM is een berekening gemaakt van de ontwikkeling in de prevalentie van een aantal somatische aandoeningen tussen 2008 en 2020. Uitgesplitst naar mannen en vrouwen en naar regio’s (zie de bijlage). Uit deze demografische projecties van de prevalentie blijkt dat de toename varieert per aandoening en dat er in enkele gevallen ook sprake is van een daling van de prevalentie, zoals bij astma. Jaarprevalentie chronische aandoeningen

(Limburg)

Aantal personen -10.000

-

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

Aandoeningen

Nek en rugaandoeningen Coronaire hartziekten Artrose Diabetes Gezichtsstoornissen ouderdoms/lawaaidoofheid contact eczeem Astma Chronische bronchitis/COPD CVA constitutioneel eczeem Osteoporose Hartfalen RA Borstkanker Epilepsie Prostaatkanker Dikkedarm en endeldarmkanker Huidkanker Colitus ulcerosa+chr. Enteritis reg. Aangeb afw hartvaat Parkinson Longkanker Zweren maag en zweren 12-vingerige darm Aangeb afw CZS Non-Hodgkinlymfomen MS Maagkanker Baarmoederhalskanker Slokdarmkanker

Figuur Jaarprevalentie chronische aandoeningen (Limburg) Bron: RIVM, CBS, Etil

Mannen 2008 Mannen 2020 t.o.v. 2008

Vrouwen 2008 Vrouwen 2020 t.o.v. 2008

Bron: RIVM, CBS, Etil

Deze demografische projectie voor Limburg van de prevalentie van een aantal aandoeningen geeft een goede indicatie van de ontwikkeling van het aantal ziektegevallen tot 2020, met de kanttekening dat die voor hartinfarcten en COPD lager en voor CVA, hartfalen en diabetes hoger kan uitpakken op grond van de trends in prevalentie. Dat komt door ontwikkelingen in de prevalentie, los van de demografie (bron: RIVM). Overigens zou uit onderzoek van MUMC blijken dat de prevalentie van COPD in Maastricht/Heuvelland aanmerkelijk hoger is dan uit de gegevens van RIVM en CBS naar voren komt.

52

Naast de ontwikkeling van de prevalentie van enkelvoudige ziekten is ook de groei van de co- en multimorbiditeit bepalend voor de aard van de zorgvraag en dus voor de inrichting van het aanbod. De invloed van de demografie na 2020 Het is lastig om te voorspellen hoe de krimp van de bevolking enerzijds en de sterke vergrijzing anderzijds zich vertalen in de prevalentie na 2020. Gezien het feit dat de samenstelling van de bevolking een grotere invloed heeft dan de omvang, is te verwachten dat de forse groei van het aantal 75-plussers de zorgvraag sterk blijft voeden. Tussen 2020 en 2040 neemt het aantal 75-plussers in Limburg met ruim 50% toe. De totale bevolking krimpt in die periode met 14%. De ontwikkeling van de prevalentie hangt echter niet alleen van de demografie af, maar ook van de trends in prevalentie op zich. Hoe deze zich zullen ontwikkelen in de periode 2020 tot 2040 is moeilijk in te schatten. Naarmate de preventie en gezondheidsvoorlichting in de komende tien jaar effectiever zijn, zal de invloed op de trends in prevalentie groter zijn. Een andere factor die het moeilijk maakt om een goede voorspelling van de prevalentie na 2020 te doen is invloed van de medische wetenschap en technologie. Zo maakt vroegdiagnostiek het mogelijk om aandoeningen eerder te constateren. En voortschrijdende medische kennis kan ertoe leiden dat dodelijke ziekten overgaan in chronische aandoeningen. Gezondheidstoestand: relatief ongezond Het algemene beeld van de staat van de gezondheid in Limburg en de beïnvloedende factoren is ook bekend en vaker geschetst: voor Noord- en Midden- Limburg conform de landelijke gemiddelden en voor Zuid-Limburg een relatief hoge zorgconsumptie door een relatief ongezonde bevolking. Voor een uitgebreidere beschouwing van de ‘staat van de gezondheid’ zie de betreffende bijlage. 3.3.2

Sociaal-culturele factoren

Van patiënt naar zorgconsument De patiënt ontwikkelt zich geleidelijk tot een zorgconsument. Het vertrouwen van patiënten in de Nederlandse ziekenhuiszorg en specialisten is weliswaar groot, maar het neemt wel af. Patiënten raken minder geïnteresseerd in de totale reputatie van een ziekenhuis. Ze willen weten hoe een ziekenhuis het doet als het gaat om de behandeling van een specifieke aandoening en wat de wachttijd hiervoor is. Ze willen weten hoe ervaren de specialisten zijn en hoe ze scoren op klanttevredenheid. Verzekeraars spelen op die informatiebehoefte in en bieden kwaliteitsinformatie op het niveau van aandoeningen. De rol van de huisarts bij de keuze van een ziekenhuis is groot, maar zoeken op internet is inmiddels al net zo belangrijk als advies inwinnen bij familie en

de bevindingen   53

bekenden. En op internet is de keuze-informatie uitgebreid voorhanden, met Kiesbeter in een prominente rol. Limburg onderkent deze ontwikkelingen. ‘Naar kritische en zelfbewuste patiënten en zorgconsumenten in Limburg’, zo luidt namelijk de ondertitel van de nota Patiënten- en zorgconsumentenbeleid 2009-2012 van de provincie. Babyboomers vergrijzen De vergrijzing leidt tot een stijging van ziektegevallen van specifieke aandoeningen, maar de grijsaards van de toekomst zijn andere mensen dan de ouderen van nu. De babyboomers gaan vergrijzen en dat is een categorie die in het algemeen goed opgeleid en welvarend is. Een groep die kritisch is, kwaliteit wil, het internet kent, internationaal georiënteerd is en geld heeft. Een hoog eigen risico, een beperkter basispakket of eigen bijdragen zullen voor deze groep niet direct een belemmering zijn. Evenmin als het oversteken van de grens als de wachttijd in het buitenland korter of de kwaliteit en service beter is. Gezien de sociaaleconomische status in delen van Limburg zijn er relatief gezien misschien minder van dergelijke babyboomers, maar ook in Limburg is de oudere van straks iemand anders dan de huidige generatie (hoog) bejaarden. Reisbereidheid neemt toe Uit onderzoek blijkt dat het belang van de reisafstand groot is bij de keuze van een ziekenhuis, maar wel afneemt ten gunste van kwaliteit en reputatie. De reisbereidheid hangt af van het type zorgconsument, het type zorgvraag en de reismogelijkheden (vervoermiddel en infrastructuur). Gepercipieerde kwaliteitsverschillen en wachttijden zijn aanleiding om te reizen. Door de combinatie van meer transparante en specifieke kwaliteitsinformatie en een veranderende zorgconsument zal de reisbereidheid van patiënten toenemen. En naarmate de drempels voor het grensoverschrijdende patiëntenverkeer in Europa worden geslecht, zal die reis vaker richting buitenland zijn. Steeds meer Nederlandse patiënten kiezen reeds voor een Belgisch ziekenhuis, vanwege kortere wachttijden en betere service. Vorig jaar waren dat er in de Belgische provincie Limburg alleen al 41.000. Vooral het ziekenhuis Oost-Limburg in Genk is populair. Daar werden vorig jaar ruim 31.000 Nederlanders geholpen. Uit de interviewronde en werkconferenties blijkt dat de uitstroom van Limburgse patiënten naar het buitenland wordt geschat op enkele procenten en zeker niet meer dan vijf procent bedraagt. Dat heeft mede te maken met financieel-administratieve belemmeringen die momenteel nog bestaan. Wachttijden in Nederlandse ziekenhuizen zijn een belangrijk motief om naar het buitenland, met name België, uit te wijken.

54

3.4

Aanbodfactoren

Het toekomstige gebruik van ziekenhuiszorg hangt niet alleen van de ontwikkeling van de zorgvraag af. Aanbodfactoren bepalen mede of en hoe iemand gebruik maakt van een ziekenhuis of specialist. We onderscheiden vijf aanbodfactoren: medische inhoud, medische technologie, ICT en e-health, organisatie en samenwerking. AANBODFACTOREN medischinhoudelijke aspecten

medischtechnologische aspecten

ICT en e-health

medischorganisatorische aspecten

medische samenwerking

Conclusie De ziekenhuiszorg zal in de toekomst anders ingericht zijn. Het ziekenhuis wordt meer een ‘behandelhuis’, met een veel groter aandeel dagopnamen dan nu. Er komt meer focus en subspecialisatie. Maar ook meer concentratie en schaalvergroting, met name om kwaliteit en doelmatigheid te borgen. De ziekenhuiszorg zal minder locatiegebonden zijn en in regionale ziekenhuisnetwerken meer worden gestuurd door de vraag van mondiger patiënten. Er is meer multidisciplinaire samenwerking, zowel binnen het ‘behandelhuis’ als met andere partners in ketens voor nabije zorg en medisch-specialistische netwerken. 3.4.1

Medisch-inhoudelijke ontwikkelingen: kwaliteit vraagt concentratie en spreiding

In de ontwikkeling van de medische wetenschap en van het medische beroep is vooral het voortschrijdende inzicht over kwaliteit en veiligheid van belang. Wetenschappelijke verenigingen van specialisten en de Inspectie stellen meer en steeds hogere eisen aan het minimum aantal verrichtingen. Een arts moet minimaal 10 slokdarmoperaties per jaar uitvoeren om hiervoor gekwalificeerd te zijn. Bij dotteren moet een ziekenhuis minimaal 600 behandelingen per jaar uitvoeren en minimaal vier interventiecardiologen in continudienst hebben die kunnen dotteren. Bariatrische chirurgie vraagt om zo’n 100 ingrepen per ziekenhuis en zo’n 40 tot 50 per chirurg per jaar om verantwoord te zijn. Bij kinderdiabetes circuleert een aantal van 115 patiënten. Bij de kinderoncologie zou één of twee centra voor heel Nederland het optimum zijn. En bij de verloskunde worden bevallingen in de toekomst hoogstwaarschijnlijk geconcentreerd in enkele tientallen centra in Nederland, waar per centrum zo’n 2.500 tot 3000 bevallingen per jaar worden gedaan. Concentratie van functies heeft ook een relatie met het niveau van de intensive care zorg.

Een andere inhoudelijke ontwikkeling van het medische beroep is de verdergaande sub- en superspecialisatie. Deze specialisatie geldt het vak van medisch specialist in algemene zin en betreft dus niet het onderscheid naar algemene, topklinische en topreferente zorg. Een

de bevindingen   55

vak als interne geneeskunde splitst zich bijvoorbeeld in onder meer nefrologie, oncologie, endocrinologie en maag-darm-leverziekten. Beide ontwikkelingen (kwaliteit en veiligheid en specialisatie) hebben als consequentie dat schaalgrootte belangrijker en in veel gevallen zelfs noodzakelijk wordt. En dat leidt tot een concentratie van een deel van het medisch-specialistische zorgaanbod. In de regel heeft men het dan over concentraties van specifieke zorg binnen verzorgingsgebieden van zo’n 400.000 inwoners en meer. Als deze tendens gepaard gaat met transparantie over kwaliteit, dan zal de bereidheid van de patiënt om (verder) te reizen geen belemmering zijn. 3.4.2

Medisch-technologische ontwikkelingen: schaalgrootte noodzakelijk

De medisch-technologische ontwikkelingen zijn breed en talrijk. Ze vinden hun voedingsbodem in de nanotechnologie, de biowetenschappen, de materiaaltechnologie en de informatietechnologie. Geneesmiddelen kunnen, met behulp van kennis over het menselijk genoom, steeds beter worden afgestemd op de individuele kenmerken van een patiënt. De grens tussen geneesmiddelen en hulpmiddelen vervaagt. Er komen biologische producten die weefsels en organen kunnen repareren, genereren of vervangen. Er zijn nieuwe methodieken voor onderzoek en diagnose en nieuwe behandelmethoden, zoals met robots. Die behandelingen worden tegelijk steeds meer op de individuele patiënt afgestemd en minder belastend. De mogelijkheid van monitoring van de gezondheidstoestand neemt toe, ook op afstand. Zo zijn er ICD’s (pacemaker met inwendige defibrilator) waarmee zelfs op afstand gegevens over bloeddruk en gewicht af te lezen zijn. De medisch-technologische ontwikkelingen zullen zich niet beperken tot de complexe zorg, maar ook breed doordringen in de basiszorg. Overal komen meer ‘high tech’ toepassingen voor ‘high touch’ zorg. Gezien de vaak hoge investeringen is schaalgrootte noodzakelijk. Enerzijds om dure apparatuur te kunnen financieren en anderzijds om de financiering door een groot volume ook te kunnen terugverdienen. Ook is in veel gevallen concentratie nodig, om de noodzakelijke ervaring en routine op te doen. 3.4.3

ICT-ontwikkelingen: e-health wint aan belang

Het recente rapport Gezondheid 2.0 van de RVZ schetst hoe zorgaanbieders moeten en kunnen inspelen op de beter geïnformeerde patiënt. De ontwikkelingen op het gebied van informatie- en communicatietechnologie leiden tot meer veranderingen. Voor veel begrippen kan de toevoeging ‘tele’ worden geplaatst, zoals in telemedicine, telemonitoring, teleconsult en telebehandeling. De consequenties voor de inrichting van de medisch-specialistische zorg zijn groot. De plaats ofwel de locatie wordt minder belangrijk en de patiënt participeert in het diagnose en behandelproces.

56

3.4.4

Medisch-organisatorische ontwikkelingen: karakter ziekenhuis verandert

Ziekenhuiszorg groeit, maar verandert ook van karakter. De eerste bezoeken aan de polikliniek stegen tussen 2004 en 2008 landelijk met 2,9% per jaar. De dagbehandelingen stegen tussen 2004 en 2008 met 8,6% per jaar. De verhouding dagbehandelingen en opnamen is nu bijna gelijk en verwacht wordt dat de dagbehandelingen de klinische opnamen gaan overtreffen. De al genoemde sub- en superspecialisatie hebben ook organisatorische consequenties. Om bijvoorbeeld diensten goed te kunnen verdelen heb je al gauw zo’n vijf (sub)specialisten in één vakgroep of maatschap nodig. De verticale taakherschikking neemt toe: er komen nurse practitioners en physician assisants die het werk van specialisten deels over nemen. We zien ook horizontale taakherschikking: tussen specialisten onderling. Denk aan interventieradiologen die een deel van het werk van chirurgen overnemen. Het aantal vrouwelijke specialisten neemt toe en, mede daardoor, het aantal specialisten dat in deeltijd werkt. Ook de procesinrichting verandert. Zo wordt er voor hoog volume planbare zorg gewerkt in ‘straten’, analoog aan productiebedrijven. Andere ontwikkelingen zijn de groei van het aantal ZBC’s en daarmee van het ondernemerschap van specialisten die daarin participeren. Ook vormen zich regionale maatschappen die in meerdere ziekenhuizen actief zijn, als antwoord op de vraag naar schaalgrootte uit oogpunt van kwaliteit en dienstenverdeling. De verhouding tussen de Raad van Bestuur en vrijgevestigde medisch-specialisten is van oudsher complex en verloopt soms moeizaam. Van diverse kanten wordt aangedrongen op veranderingen, waarbij de positie van het bestuur wordt versterkt. Consequentie van al deze medisch-organisatorische ontwikkelingen is dat er anders gewerkt gaat worden, in andere werkgemeenschappen. Daarmee verandert het karakter van het ziekenhuis zoals we dat nu kennen. 3.4.5

Medische samenwerking: meer en multidisciplinair

Multidisciplinaire samenwerking neemt sterk toe, o.a. door toenemende co- en multimorbiditeit, subspecialisatie en klantgerichtheid. Het accent verschuift van generieke specialismen naar expertise bij specifieke aandoeningen, waar het zorgaanbod op wordt afgestemd. Bijzondere aandacht krijgt de ketenzorg voor de grote chronische ziekten, zoals diabetes en COPD. De functiegerichte bekostiging is hierbij een extra drijfveer om multidisciplinair samen te werken, ook tussen de eerste en tweede lijn.

de bevindingen   57

3.4.6

De inrichting van het aanbod verandert

De combinatie van de ontwikkelingen bij de vijf aanbodfactoren heeft consequenties voor de inrichting van het zorgaanbod. Consolidatie zet door, het zorglandschap wordt gevarieerder en er ontstaan nieuwe concepten, zoals nabije zorg en medisch specialistische netwerken. Consolidatie zet door Het aantal zelfstandige ziekenhuizen daalt gestaag. De verwachting is dat er op lange termijn (2025) nog slechts 40 ziekenhuisorganisaties over zijn. Dan gaat het om netwerken, ketens, allianties of concerns en niet om locaties. Ook NVZ vereniging van ziekenhuizen, de brancheorganisatie van ziekenhuizen, noemt schaalvergroting, in vele vormen, als belangrijke ontwikkeling. Via fusies, maar in toenemende mate door overnames, zullen zorgconcerns ontstaan met een omzet van € 400 tot € 500 miljoen, soms oplopend tot meer dan € 1 miljard. Daarnaast zullen in toenemende mate ketens van ziekenhuizen ontstaan, regionaal, nationaal of internationaal. Een andere vorm van schaalvergroting is die via netwerken en strategische allianties, waarbij het delen van kennis en expertise centraal staat. Zorglandschap wordt gevarieerder Volgens de NVZ wordt het zorglandschap gevarieerder dan ooit. Specialisatie is één van de hoofdbewegingen. Focus op doelgroepen of aandoeningen, gepaard aan volume, leidt tot kwaliteit en doelmatigheid en doorgaans ook tot betere dienstverlening aan de patiënt, zo stelt de brancheorganisatie. Men verwacht daarbij dat de patiënt in toenemende mate bereid is voor bijzondere aandoeningen een bewuste keuze voor een ziekenhuis verder weg te maken. De specialisatie manifesteert zich in verschillende vormen. Particuliere klinieken zullen aan belang winnen. De verwachting is dat meer specialismen uit het kernziekenhuis treden, maar er nog wel mee verbonden blijven. Dat leidt tot gespecialiseerde klinieken. De algemene ziekenhuizen zullen zich gaan onderscheiden door een bijzonder focus op één of meer speerpunten, zo verwacht de NVZ. Ook ziet men een groei van het shop-in-the-shop systeem. Hierbij exploiteren ondernemende zorginstellingen hun best practices - zoals het Oogziekenhuis - ook in andere zorginstellingen. Nabije zorg en medisch-specialistische netwerken De Raad voor Volksgezondheid & Zorg (RVZ) presenteerde op 12 april 2010 een discussienota over de toekomst van de gezondheidszorg. In plaats van ziekte en zorg moet de gezondheidszorg zich meer richten op gezondheid en gedrag. Volgens de RVZ moeten er inloopcentra komen ten behoeve van preventie, zelfmanagement en participatie. Er komt een bredere invulling van de poortwachterzorg, waardoor er ook een belangrijker rol voor de huisartsen ontstaat. Er komen regionale verpleegdiensten voor de integrale en continue zorgverlening aan ernstig chronisch zieken in de thuissituatie. Tot slot

58

breekt de RVZ een lans voor een andere ordening en stratificatie van de algemene ziekenhuizen. De raad bepleit een concentratie van de high care. Dit krijgt in Nederland gestalte in een veertig- tot zestigtal netwerken van gespecialiseerde medische kennis rond de UMC’s en topklinische ziekenhuizen. In die netwerken functioneren de kleine ziekenhuizen met een beperkt regionaal functiepakket. De RVZ verwacht dat die netwerken tussen 2010 en 2020 steeds digitaler worden en dat ziekenhuislocaties minder sturend zullen zijn op de zorgverlening dan nu. De discussienota heeft, zoals bedoeld, discussie uitgelokt. Brancheorganisaties plaatsten kritische kanttekeningen, met name bij het idee van de inloopcentra. De ziekenhuizen en verzekeraars in Limburg vinden het concept van een brede eerstelijn en medisch-specialistische netwerken interessant, als onderdeel van een visie op de toekomstige inrichting van (ziekenhuisgerelateerde) zorg.

3.5

Stelselfactoren

Naast vraag- en aanbodfactoren hebben tot slot ook stelselfactoren invloed op de toekomstige behoefte aan en inrichting van medisch-specialistische zorg. STELSELFACTOREN verzekering en verzekeraar

bekostiging en financiering

regulering en toezicht

Conclusie De zorgsector bevindt zich tussen twee stelsels in. Onzeker is welke kant het uitgaat: meer marktwerking of meer centrale sturing. Met name rond bekostiging en financiering heerste veel onduidelijkheid. Op andere punten is er meer duidelijkheid. Zo blijft vraagsturing (de patiënt centraal) het uitgangspunt. Ook wordt duidelijk dat kwaliteit - die op een doelmatige manier wordt geleverd - het hoofddoel is en dat samenwerking daarbij essentieel is. Tot slot neemt de invloed van de verzekeraar toe. Tussen twee stelsels in Dit visiedocument is ontwikkeld in een periode waarin ook landelijk volop wordt gestudeerd en gediscussieerd over de toekomstige inrichting en financiering van de gezondheidszorg. De zorgsector bevindt zich tussen twee stelsels in: aanbodsturing en budgetfinanciering versus vraagsturing en prestatiebekostiging. Dat maakt het voor de ziekenhuizen buitengewoon

de bevindingen   59

lastig om een adequaat beleid te voeren. Er zijn vooral veel onzekerheden rond de bekostiging en financiering. Minder onzekerheid bestaat over vraagsturing: die is en blijft leidend. Meer financiële risico’s De zorgsector is door de introductie van gedeeltelijke marktwerking voor financiers risicovoller geworden. Terwijl de kredietvraag juist is toegenomen, niet alleen uit hoofde van investeringen, maar ook van werkkapitaal. Ook door de gevolgen van de kredietcrisis zijn banken kritischer en vaak terughoudender als het gaat om het financieren van zorginstellingen. Ze verlangen goede businessplannen en eisen commitments - ook van bestuurders en specialisten - en extra zekerheden. Dit verklaart mede de vraag van instellingen naar garantiestellingen of achtergestelde leningen door gemeentelijke of provinciale overheden. Door de garantiestelling voor de financiering van het sociaal plan van Orbis Medisch en Zorgconcern raakte ook de provincie Limburg betrokken bij de ziekenhuissector. Dat terwijl de provincies in de financiering en planning van de ziekenhuiszorg geen specifieke taak en verantwoordelijkheid meer hebben. Kwaliteit belangrijker dan concurrentie In het huidige stelsel is het de primaire verantwoordelijkheid van bestuurders en zorgverzekeraars om tot een goede ziekenhuiszorg te komen. Voor het toezicht op de publieke belangen bij deze manier van werken spelen toezichthouders als de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de NZa en de NMa een prominente rol. Hun toezicht levert een bijdrage aan de maatschappelijke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van en keuzevrijheid in de zorg. Het besef groeit dat concurrentie een middel is en kwaliteit het doel. Er wordt voor gepleit om daarbij meer aandacht te besteden aan de samenwerking tussen ziekenhuizen. En niet meteen te veronderstellen dat de mededingingsregels dat onmogelijk maken. Ook binnen de mededingingswetgeving zijn er goede mogelijkheden voor samenwerking tussen concurrenten. Mits aantoonbaar is dat de kwaliteit van de ziekenhuiszorg vanuit de optiek van de patiënten beter wordt door die samenwerking. Waar te grote concentraties/fusies op bezwaren zullen stuiten, blijven er goede mogelijkheden voor functieconcentraties in netwerken en allianties van ziekenhuizen zodat ook een kwalitatief voldoende basis voor deze functies gerealiseerd wordt. Ziekenhuizen moeten doelmatiger worden De komende jaren is te verwachten dat de druk op de ziekenhuizen om doelmatiger te werken verder zal toenemen. De ‘ambtelijke werkgroep’ die bezuinigingsvoorstellen op dit vlak heeft gedaan aan het kabinet, is daarover duidelijk. Zij geeft twee wegen aan waarlangs dat bereikt kan worden: verdere liberalisering of budgettering. Invloed verzekeraars neemt toe Voor de rol van de verzekeraar is met name van belang hoe snel en in welke mate verzekeraars meer risico gaan dragen. Zorginkoop en –financiering wordt steeds meer doelgroep- een

60

aandoeninggericht. Het feit dat 20% van de verzekerden (chronisch zieken en ouderen) 80% van de zorgkosten genereert, stimuleert de investering in zorgketens die gefinancierd worden via keten-DBC’s. Een andere ontwikkeling is dat verzekeraars ook kritischer kijken naar welke zorg waar in de lijn wordt geleverd. Daarbij zien we een ‘neerwaartse’ beweging: een deel van de zorg die nu in academische ziekenhuizen wordt geleverd kan ook in topklinische ziekenhuizen, die op hun beurt een deel zouden kunnen afstoten naar algemene ziekenhuizen. En daarvan kan weer een deel naar de eerste lijn. Heel geleidelijk neemt de selectieve of gerichte contractering toe, evenals de opkomst van doelgroeppolissen. Verzekeraars sturen meer op garantieafspraken met zorgaanbieders, zowel in termen van wachttijden als kwaliteit. Verwacht wordt dat zorgverzekeraars meer zorg in het buitenland zullen inkopen, als dat uit oogpunt van kwaliteit, snelheid en betaalbaarheid in het belang is van de verzekerde. Als het gaat om de sturing van verzekerden, dan houden verzekeraars elkaar nauwlettend in de gaten. Experimenten met sturing via het eigen risico zijn weer teruggedraaid. Men zoekt het vooral in sturing via informatie over kwaliteit en toegankelijkheid. Onderzoek geeft aan dat verzekerden kritisch zijn op sturing door verzekeraars, maar informatie over kwaliteit en dergelijke toejuichen. Soms zien we verzekeraars in andere rollen, die ook weerstand oproepen, zoals rechtstreeks participatie in een ziekenhuis. De roep om meer sturing door de (meer risicodragende) verzekeraar wordt steeds groter. In de toekomst zal de verzekeraar geleidelijk meer bepalend worden.

3.6

Het huidige zorgaanbod in Limburg

Gezien de vraagstelling concentreren we ons op de eerstelijnszorg en de medisch-specialistische zorg. Conclusie De eerstelijnszorg is in Limburg sterk georganiseerd, in de zin van belangenbehartiging en facilitaire dienstverlening, en staat aan de vooravond van de verbreding volgens het concept van nabije zorg. Voor ziekenhuiszorg hoeft de Limburgse patiënt niet ver te reizen. Naast de keuze uit zes ziekenhuizen in Limburg zijn ook ziekenhuizen in Brabant en Gelderland een alternatief, met name voor bewoners van Noord- en Midden- Limburg. Daarnaast staan er tientallen Belgische en Duitse ziekenhuizen in de grensstreek, met vele duizenden bedden op een half uur reisafstand van Limburg.

de bevindingen   61

De beddencapaciteit in Limburg is relatief groot, ook als we rekening houden met de hogere zorgconsumptie als gevolg van de leeftijdsopbouw van de bevolking. De gegevens over verpleegduur en bedbezetting geven echter geen afwijkingen die bij een overschot aan bedden zouden passen. Men ligt in Limburg niet langer het ziekenhuis en de bedbezetting is eerder hoger dan lager ten opzichte van de referentiegroep. Ook zijn er nog steeds wachttijden. De conclusie is dan ook dat er in Limburg meer ziekenhuisopnamen worden gedaan dan te verwachten zou zijn. Het verschil in beddencapaciteit tussen Noord- en Midden-Limburg enerzijds en Zuid-Limburg anderzijds is zeer opvallend, ook als rekening wordt gehouden met de academische functie van het MUMC. 3.6.1

Eerstelijnszorg

In Limburg is de eerstelijnszorg sterk georganiseerd, in de zin van belangenbehartiging en facilitaire dienstverlening. In heel Limburg zijn er koepelorganisaties voor en door huisartsen. Zo is er de Huisartsenkring Limburg voor de gehele provincie. Verder heeft bijna iedere regio nog een eigen verband. In Noord-Limburg is de organisatie Cohesie actief. Daarnaast richt Meditta zich op het gebied Midden-Limburg en de Westelijke Mijnstreek. Meditta levert diensten en ondersteunt de huisarts waardoor deze meer tijd overhoudt voor de zorg voor zijn patiënten. In het Zuiden van Limburg bestaat onder andere HOZL, de Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg. Websites en jaarplannen van de verschillende huisartsenorganisaties laten veelal dezelfde oogmerken zien. De organisaties willen de huisartsenzorg (24/7) voor patiënten in de regio borgen. De koepelorganisaties zorgen verder voor een stevige en gemeenschappelijke positie vanuit de eerstelijnszorg naar de buitenwereld. Ook de samenwerking van de eerstelijnszorg met andere partijen is een belangrijke taak. Zo vereenvoudigen deze koepelorganisaties de samenwerking met patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars, andere zorgverleners en de overheid. Op weg naar nabije zorg De eerste- en tweedelijnszorg gaan veranderen. Naast een samenwerking van aanbieders in de zorgketen, zal ook de grens tussen eerste- en tweedelijnszorg verschuiven en mogelijk steeds meer vervagen. Men spreekt hier wel van anderhalvelijnszorg of nabije zorg. Ondanks dat de invulling van de nabije zorg voor Limburg nog op de tekentafel ligt, worden al wel door de eerste- en tweedelijn de eerste stappen genomen om dichter bij elkaar te komen. In sommige gevallen vinden deze stappen zelfs letterlijk plaats. Op steeds meer plaatsen worden huisartsenposten dichtbij of op het terrein van het ziekenhuis gevestigd. Ook is er op regelmatige basis overleg tussen de eerste- en tweedelijn. Hierbij hebben medisch specialisten ook direct contact met de huisartsen.

62

Een ander voorbeeld is het Diagnostisch Centrum in Echt dat in november 2010 haar deuren hoopt te openen. Het doel van het centrum is het leveren van zorg en diagnostiek dichtbij huis, kleinschalig en zonder wachttijden. Het moet een plek worden waar medisch specialisten, huisartsen, praktijkondersteuners en de sector verpleeghuiszorg en thuiszorg samenwerken. In de westelijke mijnstreek is een samenwerking ontstaan tussen de huisartsen en Orbis, in Medisch Centrum Omnes. Deze samenwerking richt zich op de transmurale zorgverlening, eerstelijnsdiagnostiek en ICT tussen de eerste- en tweedelijnszorg. Daarnaast is het openen van gezamenlijke buitenpoli’s een opkomende trend. Hier werken ziekenhuizen en eerstelijnszorg uit de regio samen aan het dichterbij brengen van de zorg naar hun patiënten. Een voorbeeld hiervan zijn de plannen van VieCuri en het Laurentius Ziekenhuis. Medisch specialisten van beide ziekenhuizen zullen samen met huisartsen, de apotheker, woningcorporatie en gemeente een nieuw gezondheidscentrum in Reuver openen. Zorg die op dit moment al steeds vaker van de tweede- naar de eerstelijnszorg wordt geplaatst, is de zorg voor chronisch zieken. In de chronische zorg worden momenteel al verschillende onderdelen van zorgprogramma’s naar de eerstelijnszorg verschoven. Ook MRI-scans en ergonomie worden steeds vaker voor rekening van de eerstelijnszorg genomen. 3.6.2

Medisch-specialistische zorg

Voor ziekenhuiszorg en spoedeisende hulp hoeft de Limburger in het algemeen niet ver te reizen. Het huidige aanbod van medisch-specialistische zorg bestaat uit een zestal ziekenhuizen, een aantal zelfstandige behandelcentra en privéklinieken en enkele categorale instellingen. Een categoraal ziekenhuis is een instelling die zich richt op één bepaalde ziekte, ziektegroep of aandoening. In Limburg betreft het hier onder andere revalidatie, audiologie, epilepsie, slaapstoornissen en oncologie. De categorale ziekenhuizen werken vaak samen met medisch specialisten uit algemene ziekenhuizen en het MUMC. Er zijn verschillende soorten zelfstandige behandelcentra in Limburg. Een relatief grote speler is de Reinaert Kliniek met drie vestigingen in Limburg. De Reinaert Kliniek is het snelst groeiende Limburgse bedrijf in de omzetcategorie middelgroot. Hiervoor heeft de Reinaert kliniek in 2009 de Gouden FD Gazelle ontvangen. Daarnaast is er ook een aantal kleinere ZBC’s in Limburg. Ook ziekenhuizen hebben zelfstandige behandelcentra, meestal in de vorm van een stichting. Deze ZBC’s zijn vaak gericht op de diagnostiek. Specialismen die voorkomen in ZBC’s in Limburg zijn onder andere chirurgie, gynaecologie, tandheelkunde, dermatologie en plastische chirurgie.

de bevindingen   63

Er zijn zo’n twintig particuliere klinieken in Limburg. Meest voorkomend in deze klinieken zijn kleine chirurgische ingrepen. Het betreft hier cosmetische, plastische, esthetische of preventieve chirurgie. Ook zijn er klinieken die zich richten op laserbehandelingen of echografie. Wat betreft de ziekenhuizen is het beeld bekend: een universitair medisch centrum (MUMC), twee topklinische ziekenhuizen (Atrium en VieCuri), een groot algemeen ziekenhuis (Orbis) en twee middelgrote tot kleinere ziekenhuizen (Laurentius en het SJG).

Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ziekenhuis Maastricht UMC Atrium Medisch Centrum Parkstad Laurentius Ziekenhuis Orbis Medisch en Zorgconcern St. Jans Gasthuis Weert VieCuri Medisch Centrum

Bron afbeelding: www.limburg.nl

6

5

3

4 2 1

Uit bovenstaande figuur blijkt dat de verzorgingsgebieden van de ziekenhuizen elkaar gedeeltelijk overlappen. Met name in Zuid-Limburg is er een aanzienlijk overlap in marktgebieden.

64

Bovenregionaal en internationaal De bewoners van Limburg kunnen ook iets buiten de eigen provincie ziekenhuiszorg krijgen, zoals blijkt uit onderstaande figuur.

7 8

Nr. Nr. 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8.

Nederlands Nederlands ziekenhuizen ziekenhuizen ElkerliekZiekenhuis Deurne Elkerliek Ziekenhuis Deurne Elkerliek Ziekenhuis Helmond ElkerliekZiekenhuis Helmond St.AnnaziekenhuisGeldrop Annaziekenhuis Geldrop St. Maxima Medisch Medisch Centrum Centrum Eindhoven Eindhoven Maxima Catherina Ziekenhuis Eindhoven Catherina Ziekenhuis Eindhoven Pantein Boxmeer PanteinBoxmeer Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen Canisius-WilhelminaZiekenhuis UMC St. Radboud Nijmegen Nijmegen 8. UMC St. Radboud Nijmegen

1

2

6 3

5

2 4

1

3

4

10 9

1

5 3

Belgische ziekenhuizen Mariaziekenhuis Noord-Limburg Overpelt Belgische ziekenhuizen Ziekenhuis Maas en Kempen Maaseik Mariaziekenhuis Noord-Limburg Overpelt Ziekenhuis Maas en Kempen Bree Ziekenhuis Maas en Kempen Maaseik Ziekenhuis Oost-Limburg Genk Ziekenhuis Maas en Kempen Bree Ziekenhuis Oost-Limburg Lanaken Ziekenhuis Oost-Limburg Jessa Ziekenhuis Hasselt Genk ZiekenhuisZiekenhuis Oost-Limburg Lanaken Algemeen Vesalius Tongeren Centre Hospitalier Universitaire de Liège Jessa Ziekenhuis Hasselt H. Hartziekenhuis MolVesalius Tongeren Algemeen Ziekenhuis AZ Turnhout

1. 2. 3.Nr. 4.1. 5.2. 6.3. 7. 4. 8.

St. Antonius Hospital Kleve Wilhelm-Anton-Hospital Goch Duitse ziekenhuizen Marienhospital Kevelaer Städtisches St. AntoniusKrankenhaus Hospital KleveNettetal Krankenhaus Neuwerk Mönchengladbach Wilhelm-Anton-Hospital Goch Universitätsklinikum Aachen Marienhospital Kevelaer Franziskushospital Aachen Städtisches Krankenhaus Nettetal Luisenhospital Aachen

8. 9. Nr. 10.

2

4 6

Nr. 1.Nr. 2. 1. 3. 2. 4. 3. 5. 6.4. 7.5. 8.6. 9.7. 10.

5

7

8

5. 6. 7. 8.

6 7 8

Centre Hospitalier Universitaire de Liège H. Hartziekenhuis Mol Duitse ziekenhuizen AZ Turnhout

Krankenhaus Neuwerk Mönchengladbach Universitätsklinikum Aachen Franziskushospital Aachen Luisenhospital Aachen

Zeker voor de bewoners van Noord- en Midden-Limburg vormen de ziekenhuizen in (Zuidoost) Brabant en Gelderland een alternatief. Bovendien staan er in België en Duitsland, op een reisafstand van een half uur, nog eens duizenden ziekenhuisbedden om Limburg heen, zo blijkt uit onderstaande tabel. Tabel Aantal ziekenhuisbedden in België en Duitsland op een half uur reisafstand Aantal ziekenhuis locaties Duitsland

Reistijd in minuten

Aantal bedden

Aantal ziekenhuis locaties België

Reistijd in min

Aantal bedden

Totaal aantal bedden

MUMC

5

≤ 32

3.304

6

≤ 28

2.077

5.381

Orbis

6

≤ 32

3.658

7

≤ 29

1.830

5.488

VieCuri

9

≤ 30

4.079

1

32

116

4.195

de bevindingen   65

Nieuwe toetreders Net ten noorden van de provincie, in Boxmeer, vindt de komende jaren een aanzienlijke uitbreiding plaats van de oncologische medisch-specialistische zorg. Hansa Oncology Clinics gaat een nieuw oncologisch centrum bouwen, met een beoogde nationale en zelfs internationale aantrekkingskracht. Hansa wil naar eigen zeggen 8.000 patiënten per jaar gaan behandelen. Bedoeling is dat er bijna 450 medewerkers komen, waarvan 76 medisch specialisten. In reactie op deze ‘concurrentiedreiging’ hebben het UMC St Radboud en het Maasziekenhuis aangekondigd een eigen kankercentrum te gaan bouwen met meerdere poliklinieken, radiologische afdelingen voor bestraling en verschillende vormen van dagbehandeling. Vanuit de patiënt bezien betekent deze ontwikkeling een vergroting van het aanbod aan oncologische zorg. Vanuit aanbodperspectief vraagt het om een nadere beschouwing van de benodigde Limburgse capaciteit en investeringsplannen op dit gebied. Nieuwe samenwerkingsprocessen Zowel in Noord- en Midden-Limburg (VieCuri en Laurentius) als in Zuid-Limburg (Orbis en Atrium) zijn het afgelopen jaar, als gevolg van diverse ontwikkelingen, nieuwe processen gestart voor een intensievere samenwerking. Ten tijde van dit onderzoek was nog niet duidelijk wat de samenwerkingplannen inhoudelijk zullen betekenen voor het aanbod van ziekenhuiszorg in de beide subregio’s. Investeringsplannen Er zijn in de hele provincie meerdere bouw- en andere investeringsplannen in ontwikkeling. Daaronder zijn enkele grote bouwplannen, zoals van Atrium en van het Laurentius Ziekenhuis. Ook het MUMC heeft investeringsplannen, in samenwerking met Universitätsklinikum Aken. En dan zijn er nog plannen voor diverse nevenlocaties, specialistische klinieken en investeringen in radiotherapie. Een aantal plannen stagneert vanwege onvoldoende financieringsmogelijkheden. Arbeidsmarkt De ziekenhuiszorg is goed voor 29% van de banen in de zorgsector. De zorg als geheel is de op twee na grootste werkgelegenheidsverschaffer in de provincie. Ruim 16% van de totale werkgelegenheid wordt geboden door deze sector. De komende jaren zal de sector de snelste groeier zijn.

3.7

De huidige beddencapaciteit

De onderstaande tabel geeft een overzicht van de huidige beddencapaciteit van de Limburgse ziekenhuizen. Het gaat hier om de beschikbare bedden, exclusief de bedden voor psychiatrische dagbehandeling en PAAZ-bedden (bron: jaardocumenten 2008; Orbis huidige capaciteit omdat het jaardocument 2008 nog over het oude ziekenhuis ging).

66

Tabel De huidige beddencapaciteit in Limburg, 2008 2008 Beddencapaciteit

Absoluut

Aantal volgens huidige

Huidige over-/

'norm' (per 1000 inwoners)

ondercapaciteit

Per 1000

Min 2,0

Max 2,5

Min

Max

1026

1282

31

-225

inwoners Noord-/Midden-

1057

2,06

Zuid-Limburg

1804

2,95

1221

1527

583

277

Totaal

2861

2,55

2247

2809

614

52

Limburg

Bronnen: TNO (2009); Etil (2008); Jaarverslagen (2008)

In het oude budgetsysteem was het aantal (erkende) bedden een budgetparameter, met een norm van 2,8 bedden per 1000 inwoners. In 2007 bedroeg het feitelijke aantal bedden in Nederland 2,1 promille en bij grote bouwplannen van de afgelopen jaren is uitgegaan van een bandbreedte tussen 2,0 en 2,5 promille (bron: TNO Zorg en Bouw). Volgens deskundigen is nu bij een promillage boven 2,5 feitelijk sprake van overcapaciteit. In dat opzicht zit Limburg als geheel iets boven die grens, maar is er een groot verschil tussen Noord- en MiddenLimburg (2,06 promille) en Zuid-Limburg (2,95 promille). 3.7.1

Beddencapaciteit in perspectief

Om een uitspraak te kunnen doen over de beddencapaciteit moet gekeken worden naar onderliggende factoren, zoals de zorgconsumptie, de verpleegduur, de bedbezetting, het aantal verkeerde beddagen en wachttijden. Zorgconsumptie De zorgconsumptie ligt in Limburg hoger dan gemiddeld in Nederland. Om een indruk te krijgen in hoeverre de hogere zorgconsumptie komt door de leeftijdsopbouw is de zogenoemde gestandaardiseerde zorgconsumptie van belang. Dat is de landelijk gemiddelde zorgconsumptie in aantal ziekenhuisopnamen, rekening houdend met de leeftijdsopbouw van de Limburgse bevolking. Volgens Prismant-gegevens over 2008 ligt de gestandaardiseerde zorgconsumptie tussen 2% en 5% hoger in de verzorgingsgebieden van de ziekenhuizen in Noord- en Midden-Limburg en tussen 7% en 10% hoger in de verzorgingsgebieden van de ziekenhuizen in Zuid-Limburg (excl. MUMC). Ruwweg kan gesteld worden dat op grond van de leeftijdsopbouw er maximaal zo’n 10% meer ziekenhuisbedden in Limburg nodig zijn. Dat zou betekenen dat het landelijke cijfer van 2,1 promille in 2007 in Limburg op 2,3 promille zou uitkomen. In werkelijkheid was dit dus hoger (2,55 promille in 2008). Door de ziekenhuizen wordt gesteld dat de hogere zorgconsumptie te maken zou hebben met de ongezonde leefstijl van de inwoners in Limburg.

de bevindingen   67

Verpleegduur De werkelijke verpleegduur in de Limburgse ziekenhuizen is gelijk aan of lager dan de verwachte verpleegduur (bron: Prismant). De verwachte verpleegduur is het landelijk gemiddelde, rekening houdend met verschillen in leeftijdsopbouw en diagnosepatroon van de Limburgse populatie. Verkeerde beddagen Er zijn in Limburg wel meer verkeerde beddagen. Een verpleegdag krijgt de status ‘verkeerde beddag’ als de ziekenhuisindicatie is beëindigd en de patiënt noodgedwongen in het ziekenhuis moet blijven omdat er nog geen capaciteit is in het vervolgtraject. Het percentage verkeerde beddagen in Limburg varieert per ziekenhuis van 2,2% tot 7,3% (bron: Prismant 2008, 4 ziekenhuizen). Voor die vier ziekenhuizen samen komt dat neer op 71 bedden, 42 meer dan de referentiegroep aan verkeerde beddagen heeft. De referentiegroep is een groep landelijke huizen die vergelijkbaar zijn met het betreffende Limburgse ziekenhuis. Het effect van de verkeerde beddagen op de (over)capaciteit is dus gering. Bedbezetting Het bedbezettingspercentage van de Limburgse ziekenhuizen is gelijk aan of hoger dan de referentiegroep (bron: Prismant 2008, 4 ziekenhuizen). Wachttijden De wachttijden laten in Limburg een gevarieerd beeld zien en verschillen per behandeling en per ziekenhuis. Academische functie Bij de beschouwing van de beddencapaciteit moet ook rekening worden gehouden met de academische functie van het MUMC voor de gehele provincie. De bedden in het academische ziekenhuis zijn voor een deel bedoeld voor de topreferente zorg aan inwoners uit de gehele provincie en eventueel daarbuiten. 3.7.2

Conclusie beddencapaciteit

De huidige beddencapaciteit in Limburg bedraagt zoals gezegd 2,55 promille (2008). Daarvan zou een stukje verklaard kunnen worden uit de verkeerde beddagen, waardoor het gecorrigeerde getal op 2,5 promille zou uitkomen. Dat is naar de huidige normen van deskundigen de bovengrens. Op grond van het landelijke gemiddelde, gecorrigeerd voor het verschil in zorgconsumptie in Limburg, zou eerder een getal van 2,3 promille te verwachten zijn. De gegevens over verpleegduur en bedbezetting geven geen afwijkingen die bij een overschot aan bedden zouden passen. Men ligt niet langer in het ziekenhuis en de bedbezetting is eerder hoger dan lager ten opzichte van de referentiegroep. Ook zijn er nog steeds wachttijden. De conclusie is dan ook dat er in Limburg meer ziekenhuisopnamen plaatsvinden dan te verwachten op grond van de omvang en samenstelling van de populatie. Dit zou te maken

68

kunnen hebben met de ongezonde leefstijl, maar er zijn ons geen gegevens bekend die aangeven dat de leefstijl in Limburg leidt tot ruim 10% hogere zorgconsumptie dan te verwachten op grond van de populatie. Het verschil tussen Noord- en Midden-Limburg en Zuid-Limburg is zeer opvallend. Met 2,06 promille zit Noord- en Midden-Limburg iets onder het landelijk gemiddelde van 2,1 promille, ondanks de hogere zorgconsumptie. Zuid-Limburg zit op 2,95 promille. Dat is niet volledig te verklaren uit de hogere verwachte zorgconsumptie en de academische functie van het MUMC. Er wordt feitelijk aanzienlijk meer opgenomen dan te verwachten op grond van de populatie. De vraag is of dit volledig is te wijten aan de ongezonde leefstijl. De indruk dat er in Zuid-Limburg momenteel relatief veel ziekenhuisbedden staan is daarom moeilijk te bestrijden. Een belangrijker vraag is echter hoe relevant het aantal bedden is als indicator voor de ziekenhuiscapaciteit in de toekomst. Die komt hierna aan de orde. 3.8

De toekomstige behoefte aan medisch-specialistische zorg in Limburg

In deze paragraaf geven we een indicatieve kwantificering van de toekomstige behoefte aan ziekenhuiszorg. Conclusie De vraag naar ziekenhuiszorg neemt voor Limburg als geheel toe tot 2020. Met name de dagopnamen stijgen sterk. De zorg verandert van karakter en wordt minder klinisch. Er zijn aanzienlijke verschillen tussen Noord- en Midden-Limburg en Zuid-Limburg. Hoewel minder sterk dan in de andere zorgsectoren, ontstaat ook in de ziekenhuissector een tekort aan arbeidskrachten. Zorgvraag neemt toe De getoonde ontwikkeling van de prevalentie van (somatische) ziekten tot 2020 laat zien dat de zorgvraag in Limburg zal toenemen. Door veranderingen in de inrichting van het zorgaanbod zal die stijgende zorgvraag zich niet één op één vertalen in een stijgende vraag naar ziekenhuiszorg. Het beroep op nabije zorg, via een verbrede eerstelijn, en op gespecialiseerde ouderengeneeskunde zal relatief groter worden. Groei ziekenhuiszorg De vraag naar ziekenhuiszorg zal op zich wel stijgen, in elk geval tot 2020. Dat komt volgens TNO Centrum Zorg en Bouw met name door de toename van de prevalentie los van de demografie, andere indicatiecriteria, nieuwe onderzoek- en behandelmogelijkheden en autonome vraag. TNO Centrum Zorg en Bouw (waarin het voormalige Bouwcollege is opgegaan) heeft in 2009 een scenariostudie gepubliceerd naar de vraag naar ziekenhuiszorg tot 2020. Door uit te gaan van de gegevens per 1.000 inwoners wordt gecorrigeerd voor de omvang van de bevolking. Daarnaast heeft TNO door standaardisatie gecorrigeerd voor veranderingen in de

de bevindingen   69

leeftijdsamenstelling van de bevolking. Daaruit bleek dat de factor demografie slechts een kleine bijdrage levert aan de toename van de vraag naar ziekenhuiszorg. Voor een drietal scenario’s berekent TNO het niveau van de eerste polikliniekbezoeken, klinische opnamen en dagopnamen in 2020, alsmede het aantal ziekenhuisbedden per 1.000 inwoners. Voor de polikliniekbezoeken wordt overigens uitgegaan van één projectie: een gematigde groei van 1,7% per jaar per 1.000 inwoners. Prognose 1 Op basis van het hoogste en laagste scenario van TNO hebben wij een berekening gemaakt, uitgaande van de bevolkingsprognose voor Limburg in 2020. Tabel Prognose ontwikkeling ziekenhuiszorg (eerste polikliniekbezoeken, klinische opnamen en dagopnamen) in Limburg, 2020 Prognose 2020

Limburg 2020 Min (absoluut)

Opnamen

Min

EPB

Max 754,5

Max (absoluut)

Noord-/ MiddenLimburg

ZuidLimburg

Totaal

Noord-/ MiddenLimburg

ZuidLimburg

Totaal

381479

426577

808056

381479

426577

808056

Klinische opnamen

141,3

171,8

71442

79888

151330

86863

97132

183995

Dagopnamen

213,7

360,4

108048

120821

228869

182220

203762

385982

Bronnen: TNO(2009); Etil (2008)

Bovenstaande tabel geeft het niveau van de polikliniekbezoeken en opnamen in 2020 weer. Hierbij is dus uitgegaan van de landelijke projectie uit de TNO-scenario’s en de geprognosticeerde omvang van de Limburgse bevolking in 2020. Als we deze prognose voor 2020 vergelijken met de huidige (2008) productiegegevens in Limburg en rekening houden met de verschillen tussen het hoogste en laagste groeiscenario, dan ontstaat het volgende beeld: • Het aantal eerste polikliniekbezoeken zou in Limburg als geheel op basis van de landelijke projectie in totaal met zo’n 10% stijgen tot 2020. Tussen de regio’s is er een groot verschil. Het aantal eerste polikliniekbezoeken in Noord- en Midden-Limburg zou met bijna 27% toenemen, in Zuid-Limburg zou sprake zijn van een daling met 1%. • Het aantal klinische opnamen zou in Limburg als geheel tussen de 25% en ruim 50% stijgen. In Noord- en Midden-Limburg is ligt de stijging tussen 56% en 90%. In ZuidLimburg varieert de toename tussen 4% en 26%. • Het aantal dagopnamen zou in Limburg als geheel met 100% tot meer dan 200% toenemen. In Noord- en Midden-Limburg ligt de stijging tussen 139% en 300%, in Zuid-Limburg tussen 70% en 188%. De verschillen tussen Noord- en Midden-Limburg en Zuid-Limburg weerspiegelen de verschillen in de geprognosticeerde krimp van de bevolking tussen 2008 en 2020 (de TNO-

70

cijfers gaan immers uit van gegevens per 1.000 inwoners). In die periode krimpt Zuid-Limburg met 7,5% en Noord- en Midden-Limburg met 1,5%. Prognose 2 Er is in de voorgaande prognose geen rekening gehouden met de eerder besproken hogere verwachte zorgconsumptie in Limburg, zoals die zich tot nu toe manifesteert. Als de zorgconsumptie in Limburg structureel op een hoger niveau blijft liggen dan landelijk, dan komen de stijgingspercentages tot 2020 hoger uit. Volgens de TNO studie bedraagt de stijging van de eerste polikliniekbezoeken dan 1,7% per jaar per 1.000 inwoners. De toename van de klinische opnamen per 1.000 inwoners varieert dan tussen 2,3% en 3,8% per jaar. De dagopnamen per 1.000 inwoners stijgen met 5,7% tot 10,1% per jaar. Conclusie uit beide prognoses Door de landelijke vergrijzing zal het verschil tussen de landelijke en Limburgse zorgconsumptie hoogstwaarschijnlijk kleiner worden dan nu het geval is. Aannemelijk is dan ook dat de stijgingspercentages van de polikliniekbezoeken en opnamen in Limburg tot 2020 zich zullen bewegen tussen de beide prognoses. Gezien de verschillen in de krimp van de bevolking zullen de percentages ook variëren tussen Noord- en Midden-Limburg en Zuid-Limburg. Benodigde beddencapaciteit De scenariostudie van TNO noemt een verdere daling van de verpleegduur zeker, in elk geval tot 2015. Afhankelijk van het scenario komt men uit op een verpleegduur variërend tussen 4,4 en 4,8 dagen in 2020, vergeleken met 6,2 dagen in 2007. In de volgende tabel is berekend hoe de beddencapaciteit volgens het laagste en hoogste groeiscenario eruit ziet en hoe deze zich verhoudt met de huidige capaciteit. Voor de berekening van het aantal benodigde bedden hanteert TNO de volgende uitgangspunten, waardoor de berekening volgens haar aan de veilige kant is: • correctie voor dubbeltellingen in de klinische verpleegdagen • twee patiënten per bed/plaats voor de dagbehandeling • openstelling van het dagcentrum gedurende 250 dagen per jaar • een haalbare bezettingsgraad voor de kliniek van 85% en van 90% voor de dagbehandeling. Tabel Prognose beddencapaciteit in Limburg, 2020 2008

Aantal volgens huidige 'norm' (per 1000 inwoners)

Beddencapaciteit

Huidige over-/ ondercapaciteit

2020 aantal volgens prognose (landelijk, per 1000 inwoners)

Toekomstige over-/ ondercapaciteit

Absoluut

Per 1000 inwoners

Min 2,0

Max 2,5

Min

Max

Min 2,2

Max 2,8

Min

Max

Noord-/MiddenLimburg

1057

2,06

1026

1282

31

-225

1112

1416

-55

-359

Zuid-Limburg

1804

2,95

1221

1527

583

277

1244

1583

560

221

Totaal

2861

2,55

2247

2809

614

52

2356

2999

505

-138

Bronnen: TNO (2009); Etil (2008); Jaarverslagen (2008)

de bevindingen   71

Op basis hiervan blijkt dat in Zuid-Limburg, uitgaande van het huidige aantal bedden, (ook) in 2020 in beide scenario’s sprake is van overcapaciteit. In Noord- en Midden-Limburg ontstaat in deze berekening ondercapaciteit. Capaciteit na 2020 Zoals eerder aangegeven is het aantal bedden sec niet de enige indicator om capaciteit te beoordelen. De beddencapaciteit moet worden bezien in de context van het karakter en de inrichting van ziekenhuizen anno 2020 en daarna. Die worden vooral bepaald door de andere besproken determinanten, zoals de medisch-inhoudelijke en medisch-technologische ontwikkelingen en de veranderingen in de organisatie van de medisch-specialistische zorg. Deze factoren leiden tot het doorzetten van de tendens naar beperking van het klinische aanbod: meer dagbehandelingen, minder invasieve behandelingen, meer klinische ingrepen in de 1e lijn, meer behandeling en monitoring op afstand. De demografische verwachtingen na 2020 zullen vermoedelijk leiden tot een verdere krimp van de klinische activiteiten. De afname van de bevolking met 14% tussen 2020 en 2040 zal het beroep op reguliere klinische zorg doen verminderen. De zorgvraag wordt dan nog wel gevoed door de sterke vergrijzing, maar die vraag zal zich niet altijd vertalen in klinische ziekenhuiszorg. Een groei van de nabije zorg en verpleeghuiszorg ligt meer voor de hand. Het zorgaanbod vanuit arbeidsmarktperspectief Omdat het aanbod achterblijft, ontstaan de komende jaren grote tekorten op de arbeidsmarkt in de zorg. De Minister van VWS rekent op een tekort van ongeveer 450.000 werknemers in 2025. Dat zou voor Limburg grofweg een tekort betekenen van ongeveer 30.000 tot 40.000 werknemers. Voor de ziekenhuissector lijkt dit tekort de komende jaren minder problematisch dan voor andere zorgsectoren in Limburg. Maar op langere termijn zal er ook voor de ziekenhuizen een tekort aan arbeidskrachten ontstaan. Deze trend geldt voor heel Nederland, echter voor Limburg sterker dan gemiddeld. Met name in de regio Noord- en Midden-Limburg is dit tekort aanzienlijk. Personeelstekorten bij de thuiszorg en verpleging en verzorging kunnen verstoppend werken op de doorstroming van patiënten vanuit het ziekenhuis.

72

73

De staat van de gezondheid in Limburg

Bijlage [1]

74

Inleiding Het algemene beeld van de staat van de gezondheid in Limburg en de beïnvloedende factoren is bekend en vaker geschetst: een relatief hoge zorgconsumptie door een relatief ongezonde bevolking. Met verschillen per regio. In deze bijlage geven wij de hoofdlijnen weer van het zorggebruik, de gezondheidstoestand en de beïnvloedende factoren. De voornaamste bron is het RIVM, dat overigens in opdracht van GGD Zuid-Limburg bezig is met een regionale toekomstverkenning van de gezondheidszorg. Deze gedetailleerde en actuele rapportage over Zuid-Limburg komt naar wij begrepen deze zomer beschikbaar.

Het gebruik van eerstelijnszorg

Het gebruik van eerstelijnszorg Voor het gebruik van de eerstelijnszorg beperken we ons tot de huisartsen. De huisarts is meestal het eerste aanspreekpunt voor mensen met klachten. Het jaarlijkse contact met de huisarts is in de provincie Limburg hoog. Gemiddeld heeft 75,3% van de Limburgse bevolking minstens één keer per jaar contact met de huisarts. In Zuid-Limburg is dit contact met de huisarts (76,1%) zelfs significant meer dan het gemiddelde van Nederland (72,8%).

Het rapport Benchmark Voorschrijven 2009 (zoals genoemd in de Zorgatlas) heeft het voorschrijfgedrag van medicijnen door huisartsen in kaart gebracht. Het voorschrijfgedrag is ingedeeld in vijf clusters. Het voorschrijfgedrag bij therapiekeuze en medicatieaanpassing is voor de gehele provincie Limburg voor verbetering vatbaar. Voor de andere clusters (cardiovasculair risicomanagement, overbehandeling en therapietrouw) laat de provincie een gevarieerd beeld zien.

De staat van de gezondheid in limburg 75

Geneesmiddelengebruik Geneesmiddelengebruik Het voorschrijven van geneesmiddel kan zowel door huisartsen als specialisten gebeuren en in sommige gevallen ook door tandartsen of verloskundigen. Het aantal voorschriften geeft aan hoe vaak een medicijn wordt voorgeschreven. In Noord- en Midden-Limburg wordt er minder vaak medicijnen voorgeschreven dan het Nederlandse gemiddelde. In Zuid-Limburg worden er juist meer medicijnen voorgeschreven dan gemiddeld in Nederland. Dit verschil is ook terug te zien in het gebruik van de voorgeschreven medicijnen. In Zuid-Limburg ligt het gebruik van de voorgeschreven medicijnen significant boven het gemiddelde gebruik in Nederland.

Het gebruik van ziekenhuiszorg De ziekenhuiszorg omvat medisch-specialistische hulp en daarmee samenhangende verpleging en verzorging aan patiënten. Voor het zorggebruik bespreken we de algemene en academische ziekenhuizen. Contact met medisch specialist Het gebruik van ziekenhuiszorg wordt ondermeer gemeten aan de hand van het contact met de medisch specialist. Gemiddeld brengt 43,6% van de Limburgse bevolking tenminste één keer per jaar een bezoek aan de specialist. De Limburgse bevolking heeft hiermee significant meer contact met de medisch specialisten dan in andere delen van Nederland. Gebruik SEH Een andere vorm van zorggebruik binnen een ziekenhuis is een behandeling op de spoedeisende hulp (SEH). De spoedeisende hulp van een ziekenhuis behandelt mensen na een ongeval, letsel of zelfbeschadiging. In Limburg bevindt zich de regio met het laagste aantal SEH-behandelingen van Nederland, namelijk de Westelijke Mijnstreek. In deze regio vinden jaarlijks ongeveer 5000 SEH-behandelingen plaats. Het aantal behandelingen hangt samen

Contact met medisch specialist 76

Gebruik SEH

Aantal ziekenhuisopnamen

met het aantal inwoners en het aantal spoedeisende hulp afdelingen in de regio. De Westelijke Mijnstreek heeft een laag inwonersaantal. Daarnaast is er in deze regio maar één ziekenhuis met een afdeling voor spoedeisende hulp. De rest van Limburg heeft ongeveer een gemiddeld aantal SEH-behandelingen per jaar. Aantal ziekenhuisopnamen Het gebruik van ziekenhuiszorg blijkt ook uit het aantal ziekenhuisopnamen per jaar. De Zorgatlas van het RIVM geeft een overzicht van de klinische ziekenhuis(her) opnamen per gemeente. In het overzicht verschilt het aantal klinische ziekenhuisopnamen per gemeente. Om een specifieker beeld te geven van het gebruik van de ziekenhuiszorg richten we ons vervolgens op het aantal ziekenhuisopnamen per ziekte of aandoening. De meest recente cijfers hebben betrekking op de jaren 2001-2004. Binnenkort worden deze

De staat van de gezondheid in limburg   77

cijfers door het RIVM geactualiseerd, maar die gegevens waren nog niet beschikbaar bij het schrijven van deze bijlage. Kanker Het aantal opnamen voor dikke darmkanker, longkanker, borstkanker en prostaatkanker is significant lager in Zuid-Limburg dan in andere delen van Nederland. Het aantal ziekenhuisopnamen voor dikke darmkanker en longkanker is in Noord- en MiddenLimburg juist significant hoger. Het aantal ziekenhuisopnamen voor borst- en prostaatkanker is in deze regio gelijk aan het gemiddelde aantal opnamen in Nederland.

Kanker

Hart en vaatstelsel Voor de ziekenhuisopnamen naar aanleiding van ziekten aan het hart- en vaatstelsel geeft de provincie voor een aantal van deze ziekten een eenduidig beeld. Per jaar vinden er in

78

Limburg meer ziekenhuisopnamen plaats voor hartfalen, acuut hartinfarct, overige coronaire hartziekten, beroerte en ziekten aan slagaders (inclusief aneurysma’s) dan in andere delen van Nederland. Hierbij zijn zuidelijk Zuid-Limburg en de Westelijke Mijnstreek in sommige gevallen wel een uitzondering. In zuidelijk Zuid-Limburg wijkt het aantal ziekenhuisopnamen voor acuut hartinfarct, beroerte en overige coronaire ziekten niet significant af. In de Westelijke Mijnstreek geldt dit voor het aantal ziekenhuisopnamen voor ziekten aan slagaders. Het aantal ziekenhuisopnamen ten behoeve van hartritmestoornissen is gemiddeld in Limburg, met uitzondering van zuidelijk Zuid-Limburg. In deze regio ligt het aantal opnamen onder het Nederlandse gemiddelde. Het aantal opnamen van personen met een hartklepaandoening is in zuidelijk Zuid-Limburg bovengemiddeld. In Noord- en Midden-Limburg ligt dit aantal juist onder het landelijk gemiddelde. Ademhalingswegen De regio’s in de provincie Limburg verschillen van elkaar wat betreft het aantal ziekenhuisopnamen rondom de ademhalingswegen. Het jaarlijkse aantal ziekenhuisopnamen voor longontsteking en acute bronchi(oli)tis ligt voor Noord- en Midden-Limburg boven het gemiddelde en in Zuid-Limburg juist onder het gemiddelde aantal opnamen in Nederland. Voor astma en COPD ligt het aantal ziekenhuisopnamen per jaar in Limburg boven het landelijke gemiddelde. De deelregio zuidelijke Zuid-Limburg is hierop een uitzondering. Deze uitzondering geldt ook voor het aantal ziekenhuisopnamen van personen met astma in de Westelijke Mijnstreek. Overige somatische aandoeningen Er zijn nog verschillende andere ziekenhuisopnamen waarbij (delen van) Limburg een afwijkend beeld geeft. Per jaar vinden er in Limburg significant minder ziekenhuisopnamen plaats van personen met diabetes mellitus dan het gemiddelde aantal opnamen in Nederland. Ook het aantal ziekenhuisopnamen voor nek- en rugklachten ligt in Limburg onder het gemiddelde. In Limburg worden jaarlijkse meer personen opgenomen in het ziekenhuis voor zweren aan maag en darm dan in de rest van Nederland. Met uitzondering van zuidelijk Zuid-Limburg waar dit aantal gemiddeld is. Voor ziekenhuisopnamen van personen met chronische ontstekingen van de darm is dit aantal ook bovengemiddeld in Noord- en Midden-Limburg en gemiddeld in Zuid-Limburg. Het jaarlijkse aantal ziekenhuisopnamen voor reumatoïde artritis ligt in Limburg bovengemiddeld, met uitzondering van zuidelijk Zuid-Limburg. Het aantal ziekenhuisopnamen van personen met artrose is ook bovengemiddeld in Limburg. Met uitzondering van de regio’s Westelijke Mijnstreek en zuidelijk Zuid-Limburg. In deze laatste regio ligt het aantal zelfs significant lager dan het gemiddelde aantal opnamen in Nederland. Het aantal ziekenhuisopnamen voor heupfracturen ligt in Noord- en Midden-Limburg onder het landelijke gemiddelde. In Zuid-Limburg is het aantal jaarlijkse ziekenhuisopnamen hiervan gemiddeld.

Overige somatische aandoeningen De staat van de gezondheid in limburg   79

Alcohol en drugs Sommige ziekenhuisopnamen betreffen opnamen van personen met een aandoening gerelateerd aan alcohol of drugs. Met uitzondering van de regio zuidelijk Zuid-Limburg zijn er in Limburg meer ziekenhuisopnamen van personen met een aandoening gerelateerd aan alcohol dan gemiddeld in Nederland. Het aantal ziekenhuisopnamen voor aandoeningen gerelateerd aan drugs ligt in Noord- en Midden-Limburg en de Westelijke Mijnstreek significant boven het gemiddelde. Zwangerschap, bevalling en kraambed Als laatste bekijken we de ziekenhuisopnamen door complicaties bij de zwangerschap, de bevalling en het kraambed.

Zwangerschap, bevalling en kraambed 80

Het jaarlijkse aantal ziekenhuisopname door problemen tijdens de zwangerschap is in Noorden Midden-Limburg groter, in de Westelijke Mijnstreek gelijk en in oostelijk en zuidelijk ZuidLimburg kleiner dan het gemiddelde aantal ziekenhuisopnamen in Nederland. In Noord- en Midden-Limburg en in oostelijk Zuid-Limburg zijn er meer ziekenhuisopnamen door mogelijke problemen rond de bevalling dan in andere delen van Nederland. In zuidelijk Zuid-Limburg is het aantal van deze ziekenhuisopnamen juist lager dan in Nederland. Per jaar ligt het aantal ziekenhuisopnamen van 0-jarige tijdens het kraambed in Noord- en Midden-Limburg boven het gemiddelde en in Zuid-Limburg onder het gemiddelde van Nederland. De gezondheidstoestand en beïnvloedende factoren De gezondheidstoestand Ziekten en aandoeningen De gezondheidstoestand van de bevolking in Limburg blijkt ondermeer uit het aantal klachten en diagnosen van verschillende ziekten en aandoeningen. Het beeld voor Limburg is voor sommige ziekten of aandoeningen eenduidig. Er zijn echter ook verschillen tussen de regio’s in de provincie. Klachten met betrekking tot luchtwegen, gewrichtslijtage, rugaandoening en diabetes mellitus van de Limburgse bevolking wijken niet af van het aantal klachten van de gemiddelde Nederlandse bevolking. Zuid-Limburg laat voor sommige klachten een uitzondering zien. In deze regio heeft een groter aandeel van de inwoners last van psychische klachten, malaiseklachten en hoofdpijnklachten dan in de rest van Nederland. Bij kanker wordt gekeken naar het aantal vastgestelde diagnosen ofwel het aantal invasieve tumoren. Voor het totale aantal diagnosen van kanker laat Limburg een gemiddeld beeld zien. Bij de verschillende vormen van kanker is er wel onderscheid tussen Noord- en MiddenLimburg en Zuid-Limburg. In Noord- en Midden-Limburg ligt het aantal diagnosen voor darmkanker significant hoger dan het Nederlandse gemiddelde. In Zuid-Limburg is juist het aantal invasieve prostaattumoren en luchtwegtumoren hoger dan het landelijke gemiddelde.

De staat van de gezondheid in limburg   81

De gezondheidstoestand en beïnvloedende factore Functioneren en kwaliteit ven het leven Functioneren en kwaliteit ven het leven In Limburg is de ervaren gezondheid minder goed dan in de rest van Nederland. In Nederland geeft gemiddeld 19,5% van de bevolking aan de gezondheid als minder goed te ervaren. In Noord- en Midden-Limburg is dit 20,7% van de bevolking. In Zuid-Limburg ervaart ruim een kwart van de bevolking de gezondheid als minder goed, het hoogste percentage van Nederland.

Voor het functioneren en de kwaliteit van leven is de lichamelijke beperking van personen ook van invloed. Het aandeel van de bevolking boven de 12 jaar met één of meerdere lichamelijke beperkingen is in Noord- en Midden-Limburg 13,2%. In Zuid-Limburg is dit aandeel 14,2% van de bevolking. Deze percentages liggen boven het gemiddelde in Nederland, maar wijken daar niet significant vanaf. Sterfte en levenverwachting De gezondheidstoestand kan ook worden bekeken aan de hand van de levensverwachting en het aantal sterfgevallen. De gemiddelde levensverwachting van de bevolking in Nederland is 80,1 jaar (periode 2005-2008). In Noord- en Midden-Limburg is de levensverwachting 80 jaar. Voor mannen ligt de levensverwachting in deze regio op 77,5 jaar en voor vrouwen op 82,4 jaar. De levensverwachting voor mannen ligt daarmee significant lager dan de landelijke levensverwachting. In Zuid-Limburg is de gemiddelde levensverwachting 79,3 jaar, voor mannen 76,9 jaar en voor vrouwen 81,6 jaar. Hiermee is de levensverwachting voor de totale bevolking in Zuid-Limburg significant lager dan in de rest van Nederland. Voor de sterftecijfers laat Limburg een verdeeld beeld zien. In Noord- en Midden-Limburg is het sterftecijfer gelijk aan het landelijke gemiddelde. In Zuid-Limburg is het sterftecijfer aanzienlijk hoger. Samen met de gemeente Den Haag is Zuid-Limburg de regio met de hoogste sterfte van Nederland. Per jaar is het aantal sterfgevallen 77,1 per 10.000 inwoners.

Sterfte en levenverwachting 82

Doodsoorzaken Het totale sterftecijfer kan worden uitgesplitst naar de doodsoorzaak. De belangrijkste doodsoorzaken in Nederland zijn hart- en vaatziekten en kanker. Voor respectievelijk 30,8% en 29,5% zijn deze ziekten verantwoordelijk voor de sterfgevallen in Nederland. De sterfte aan ziekten van het hart- en vaatstel ligt in Zuid-Limburg ver boven het landelijke gemiddelde. In Noord- en Midden-Limburg is dit aantal gemiddeld. Het aantal personen dat overlijdt aan kanker is voor Limburg gelijk aan het landelijke gemiddelde. Na kanker en hart- en vaatziekten zijn ziekten aan ademhalingswegen en psychische stoornissen de grootste doodsoorzaak. In Limburg is het aantal sterfgevallen door ziekten aan ademhalingswegen in Noord- en Midden-Limburg gemiddeld en in Zuid-Limburg bovengemiddeld.

De staat van de gezondheid in limburg   83

De sterfte aan psychische stoornissen toont een omgekeerd beeld. Hier ligt het aantal sterfgevallen in Noord- en Midden-Limburg boven het landelijke gemiddelde en in Zuid-Limburg betreft dit een gemiddeld aantal. Ook voor een aantal andere doodsoorzaken geeft de Zorgatlas van het RIVM informatie. Zo ligt de sterfte aan infectieziekten, ziekten van urinewegen en geslachtsorganen en ziekten van spijsverteringsorganen in Zuid-Limburg boven het Nederlandse gemiddelde. Voor Noorden Midden-Limburg zijn deze aantallen te vergelijken met de rest van Nederland. Voor de sterfte aan dementie geldt het tegenovergestelde. In Noord- en Midden-Limburg is het aantal personen dat jaarlijks overlijdt aan dementie hoger dan het landelijke gemiddelde. Terwijl in Zuid-Limburg deze sterfte gemiddeld is. Er is ook een aantal doodsoorzaken dat in (delen van) Limburg minder voorkomt dan in de rest van Nederland. Zo is het aantal sterfgevallen aan diabetes mellitus in Noord- en MiddenLimburg lager. Bij sterfte aan ziekten van het zenuwstelsel zijn de aantallen voor de gehele provincie Limburg lager dan in de rest van Nederland. Verder blijkt uit onderzoek van het AMC naar regionale verschillen in perinatale sterfte dat deze sterfte het laagst is in de provincie Limburg. Beïnvloedende factoren Er is een aantal factoren dat direct of indirect invloed heeft op de gezondheidstoestand en daarmee de zorgbehoefte. Het gaat hierbij om factoren als lichamelijke eigenschappen en leefstijl van de bevolking. Maar ook de fysieke en sociale omgeving en demografie hebben invloed op de gezondheidstoestand.

Lichamelijke eigenschappen

Lichamelijke eigenschappen In Limburg is de bevolking over het algemeen iets zwaarder dan in andere delen van Nederland. Deze afwijking is echter niet significant. Alleen in Zuid-Limburg is deze afwijking wel

84

significant voor het aantal personen met ernstig overgewicht (obesitas). In Nederland heeft gemiddeld 11,1% van de bevolking boven de 20 jaar ernstig overgewicht. In Zuid-Limburg ligt dit percentage op 13,1%. Tevens is er in Zuid-Limburg sprake van een hoge bloeddruk bij een bovengemiddeld aantal personen in deze regio. Dit aantal wijkt echter niet significant af van de landelijke aantallen. Leefstijl De leefstijl van de bevolking in Zuid-Limburg is relatief slechter dan de leefstijl van de bevolking in Noord- en Midden-Limburg en in de rest van Nederland. Zo is het aandeel van de bevolking van 12 jaar en ouder in Zuid-Limburg dat beweegt volgens de norm Gezond Bewegen significant lager dan de rest van Nederland. Daarnaast is ook het gebruik van alcohol en roken hoog in Zuid-Limburg. Het aantal overmatige en zware drinkers in Zuid-Limburg ligt boven

Leefstijl

De staat van de gezondheid in limburg   85

het gemiddelde in Nederland. Deze aantallen wijken echter niet significant af. Het aandeel rokers onder de bevolking is in Zuid-Limburg significant groter. Het aandeel zware rokers onder de bevolking in Zuid-Limburg is met 9,4% zelfs het grootst van heel Nederland. Het is opvallend dat het aandeel zware rokers in Noord- en Midden-Limburg juist significant lager is ten opzichte van het Nederlandse gemiddelde. Fysieke en sociale omgeving De kwaliteit van de leefomgeving wordt bepaald door zowel de fysieke omgeving als de sociale en economische omstandigheden. De fysieke omgeving van Midden- en Zuid-Limburg laat zien dat een aantal gemeenten in deze regio’s een zeer hoge woningdichtheid heeft. In 2009 stonden er in deze gemeenten meer dan 483 woningen per vierkante kilometer. De sociale omgeving in Limburg varieert per gemeente. Toch laten beelden van de sociale cohesie en tevredenheid met de woonomgeving over het algemeen in Limburg een gemiddeld beeld zien. Ditzelfde geldt ook voor de sociaaleconomische status van de provincie. In de gemeente Heerlen, Maastricht en Venlo is er in één gemeente sprake van zowel inwoners met een zeer lage als met een zeer hoge sociaaleconomische status. Zuid-Limburg is wat betreft de sociaaleconomische omgeving een opvallende regio. Waar juist in sommige delen van deze regio het besteedbare inkomen boven het Nederlandse gemiddelde liggen, is in deze regio ook sprake van een bovengemiddeld percentage huishoudens met een laag inkomen. Het opleidingsniveau van de bevolking in Midden- en Zuid-Limburg is vergelijkbaar met het landelijke gemiddelde. Het opleidingsniveau in Noord-Limburg lag in 2006 lager. In deze regio is er sprake van een relatief laagopgeleide bevolking. Verder laat een aantal gemeenten in Limburg een bovengemiddelde werkeloosheid en arbeidsongeschiktheid zien, voornamelijk in Midden- en Zuid-Limburg.

86

87

Demografie en Bijlage [2] prevalentie van ziekten

88

Demografie algemeen De samenvatting van de door Etil opgestelde bevolkingsprognose 2008-2040 geeft de demografische ontwikkeling in Limburg kernachtig weer: Het aantal inwoners van Limburg is met ingang van 2002 gaan dalen. Dit is een blijvende daling, waarmee Limburg duidelijk voorop loopt bij de andere provincies in Nederland. Rond 2030 zakt Limburg onder de 1 miljoen inwoners en is het aantal inwoners nagenoeg gelijk aan 1970. In het jaar 2040 is het aantal inwoners nagenoeg gelijk aan het aantal inwoners in het jaar 1963. Bovendien is er sprake van een drastische verandering van de samenstelling naar leeftijd. In 2040 is het aantal jongeren ten opzichte van 1970 gehalveerd en het aantal ouderen verviervoudigd. De potentiële beroepsbevolking (de bevolking Figuurbijna Niveau bevolking Limburg, 1960-2040, volgens drie scenario’svan 15-64 jaar) daalt al met ingang van 1995 en zal in 2040 ruim éénderde kleiner zijn dan nu.

Figuur Niveau bevolking Limburg, 1960-2040, volgens drie scenario’s (Bron: CBS, Etil).

Krimp Bron: CBS, Etil Het verhaal van de Limburgse demografie is dus bekend. Een structureel dalend geboortecijfer, in combinatie met een structureel stijgend sterftecijfer en een negatief migratiesaldo, leiden tot een krimp van de bevolking. Limburg is de enige provincie die als geheel krimpt. Tussen 2010 en 2020 daalt de Limburgse bevolking met 4,7%. In de daarop volgende 10 jaar bedraagt de krimp 5,9% en van 2030 tot 2040 daalt de bevolking met 8,7%. In de dertig jaar tussen 2010 en 2040 is de totale krimp 17,5%.

demografie en prevalentie van ziekten 8 9

Een krimp is regionaal gezien overigens niet uniek. Ook andere delen van Nederland vertonen een met meer dan 10% krimpende bevolking tot 2025, zoals Noord- en Oost-Groningen, grote delen van Drenthe en Zeeland en delen van Brabant en Gelderland. Daarnaast zijn er nog vele andere regio’s die hun bevolking zien dalen. Binnen Limburg varieert de mate van krimp per streek. Zuid-Limburg krimpt meer dan Noorden Midden-Limburg. Vergrijzing en ontgroening De bevolking krimpt niet alleen, maar verandert ook van samenstelling door de vergrijzing en ontgroening. In Nederland bereikt de categorie 0-14 jaar in 2020 het laagste niveau, daarna zien we een stijging tot 2030, gevolgd door een stabilisatie tot 2040. In Limburg is de ontgroening het sterkst tussen 2010 en 2020, daarna blijft de groep 0-14 jarigen dalen, maar minder snel. In Zuid-Limburg is de daling na 2020 sterker dan in Noord- en Midden-Limburg. In Nederland neemt de vergrijzing tot 2040 toe, in alle categorieën (65+, 75+, 85+). In Limburg neemt de totale groep van 65 jaar en ouder na 2030 niet meer toe, maar de dubbele vergrijzing (75+ en 85+) zet nog door. In Noord- en Midden-Limburg daalt de groep van 65-75 jaar na 2030, maar neemt de totale vergrijzing nog toe tot 2040. In Zuid-Limburg neemt de totale vergrijzing af na 2030, maar de dubbele vergrijzing neemt nog toe tot 2040. Over de gehele periode 2010 – 2040 stijgt het aandeel van de 75-plussers in de Limburgse bevolking met bijna 90%. Demografie tot 2020 Om hierna de verbinding te kunnen maken naar de prevalentie van ziekten en aandoeningen in 2020 schetsen we eerst het beeld van de bevolkingsontwikkeling tot aan dat jaar. Naast de procentuele ontwikkeling, die hoge groeipercentages laat zien bij bepaalde leeftijdscategorieën, geeft de absolute ontwikkeling een beeld van de aantallen mensen waar het daadwerkelijk om gaat.

90

Leeftijdsopbouw cumulatief

700.000

Z-Limburg 2008

NM-Limburg 2008 600.000

Z-Limburg 2020 NM-Limburg 2020

Aantal inwoners (cumulatief)

500.000

400.000

300.000

200.000

100.000

-

0-4

5-9

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

Leeftijdscategorieën

Bevolkingsontwikkeling (%) per leeftijdscategorie

Bevolkingsontwikkeling per leeftijdscategorie (2020-2008)

100%

Mannen Z-Limburg

90%

Vrouwen Z-Limburg

80%

Mannen NM-Limburg Vrouwen NM-Limburg

70%

60% 50%

40% 30%

20% 10%

0% -10%

0-4

5-9

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

85+

-20% -30%

-40% -50%

Leeftijdscategorieën

Bron: CBS, Etil

Bevolkingsontwikkeling (abs.) per leeftijdscategorie

8.000

Bevolkingsontwikkeling per leeftijdscategorie (2020-2008)

85+

Bron: CBS, Etil

Mannen Z-Limburg Vrouwen Z-Limburg

6.000

Mannen NM-Limburg Vrouwen NM-Limburg

4.000

2.000

0-4

5-9

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

85+

-2.000

-4.000

-6.000

-8.000

-10.000

-12.000

Leeftijdscategorieën

Bron: CBS, Etil

DEMOGR A FI E EN PRE VA LEN T I E VA N ZI EK T EN 91

De invloed van de demografie op de zorgvraag Hoe zit het nu met de invloed van de demografie op de zorgvraag? Uit gegevens van het RIVM blijkt dat de samenstelling van de bevolking van veel grotere invloed is dan de veranderingen in de omvang van de bevolking. Op basis van de bevolkingsprognose voor Limburg (dus rekening houdend met de krimp en de vergrijzing en ontgroening) en landelijke prevalentiegegevens van het RIVM is een berekening gemaakt van de ontwikkeling in de prevalentie van een aantal aandoeningen tussen 2008 en 2020. Uitgesplitst naar mannen en vrouwen en naar regio’s. Uit deze demografische projecties van de prevalentie blijkt dat de toename varieert per aandoening en dat er in enkele gevallen ook sprake is van een daling van de prevalentie, zoals bij astma. Jaarprevalentie chronische aandoeningen

(Limburg)

Aantal personen -10.000

-

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

Aandoeningen

Nek en rugaandoeningen Coronaire hartziekten Artrose Diabetes Gezichtsstoornissen ouderdoms/lawaaidoofheid contact eczeem Astma Chronische bronchitis/COPD CVA constitutioneel eczeem Osteoporose Hartfalen RA Borstkanker Epilepsie Prostaatkanker Dikkedarm en endeldarmkanker Huidkanker Colitus ulcerosa+chr. Enteritis reg. Aangeb afw hartvaat Parkinson Longkanker Zweren maag en zweren 12-vingerige darm Aangeb afw CZS Non-Hodgkinlymfomen MS Maagkanker Baarmoederhalskanker Slokdarmkanker

Figuur Jaarprevalentie chronische aandoeningen (Limburg) Bron: RIVM, CBS, Etil

Mannen 2008 Mannen 2020 t.o.v. 2008

Vrouwen 2008 Vrouwen 2020 t.o.v. 2008

Bron: RIVM, CBS, Etil

92

In de volgende tabel staat de toename (of afname) in absolute aantallen, over de periode 2008-2020. De gegevens betreffen Limburg als geheel. Tabel Ontwikkeling prevalentie chronische aandoeningen Limburg 2008-2020 Limburg Ziekte/aandoening

Jaarprevalentie Man

Vrouw

Chronische aandoeningen

2008

2020-2008

2008

Nek en rugaandoeningen

55.269

-814

72.411

Coronaire hartziekten

36.349

10.733

21.632

Man + Vrouw

2020-2008

2008

-964 127.680 4.307

2020-2008 -1.778

57.981

15.041

Artrose

21.779

5.145

38.448

7.352

60.227

12.497

Diabetes

28.569

6.028

29.835

4.893

58.404

10.921

Gezichtsstoornissen

20.057

7.520

30.817

6.390

50.874

13.911

Ouderdoms/lawaaidoofheid

28.636

7.097

23.760

3.555

52.395

10.653

Contact eczeem

23.985

273

34.010

-964

57.995

-692

Astma

16.672

-1.263

20.441

-1.114

37.113

-2.377

Chronische bronchitis/COPD

5.452

13.413

3.753

11.981

1.699

25.395

CVA

9.235

2.949

9.342

1.777

18.577

4.727

Constitutioneel eczeem

8.488

-814

10.551

-1.087

19.039

-1.902

Osteoporose

1.439

385

12.451

2.466

13.890

2.851

Hartfalen

5.326

2.149

7.020

1.524

12.345

3.673

RA

4.761

464

7.687

704

12.448

1.168

39

10

8.181

888

8.219

898

Epilepsie

4.291

-17

4.274

-40

8.565

-57

Prostaatkanker

5.320

2.054

-

-

5.320

2.054

Borstkanker

Dikkedarm en endeldarmkanker

2.514

839

2.291

449

4.804

1.288

Huidkanker

2.301

691

2.365

273

4.665

964

Colitus ulcerosa+chr. Enteritis reg.

1.968

-4

2.143

-9

4.110

-13

Aangeb afw hartvaat

2.235

-239

1.878

-193

4.113

-433

Parkinson

1.194

454

1.066

229

2.259

683

Longkanker

1.395

458

897

142

2.293

600

Zweren maag en zweren 12-vingerige darm

1.284

190

1.166

120

2.450

310

Aangeb afw CZS

1.260

-118

1.049

-93

2.309

-211 321

Non-Hodgkinlymfomen

876

205

732

116

1.608

MS

342

-14

878

-39

1.220

-53

Maagkanker

314

99

168

28

482

127

-

-

459

-26

459

-26

245

67

99

20

345

87

Baarmoederhalskanker Slokdarmkanker

DEMOGR A FI E EN PRE VA LEN T I E VA N ZI EK T EN 93

De uitsplitsing voor Noord- en Midden-Limburg c.q. Zuid-Limburg ziet er als volgt uit. De tabellen op pagina 94 en 95 geven een weergave van de absolute aantallen, over de periode 2008-2020. Jaarprevalentie chronische aandoeningen (NM-Limburg) Aantal personen -10.000

-

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

Aandoeningen

Nek en rugaandoeningen Coronaire hartziekten Artrose Diabetes Gezichtsstoornissen ouderdoms/lawaaidoofheid contact eczeem Astma Chronische bronchitis/COPD CVA constitutioneel eczeem Osteoporose Hartfalen RA Borstkanker Epilepsie Prostaatkanker Dikkedarm en endeldarmkanker Huidkanker Colitus ulcerosa+chr. Enteritis reg. Aangeb afw hartvaat Parkinson Longkanker Zweren maag en zweren 12-vingerige darm Aangeb afw CZS Non-Hodgkinlymfomen MS Maagkanker Baarmoederhalskanker Slokdarmkanker

Mannen 2008 Mannen 2020 t.o.v. 2008

Vrouwen 2008 Vrouwen 2020 t.o.v. 2008

Bron: RIVM, CBS, Etil

Figuur Jaarprevalentie chronische aandoeningen (NM-Limburg) Bron: RIVM, CBS, Etil Jaarprevalentie chronische aandoeningen

(Z-Limburg)

Aantal personen -10.000

-

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

Aandoeningen

Nek en rugaandoeningen Coronaire hartziekten Artrose Diabetes Gezichtsstoornissen ouderdoms/lawaaidoofheid contact eczeem Astma Chronische bronchitis/COPD CVA constitutioneel eczeem Osteoporose Hartfalen RA Borstkanker Epilepsie Prostaatkanker Dikkedarm en endeldarmkanker Huidkanker Colitus ulcerosa+chr. Enteritis reg. Aangeb afw hartvaat Parkinson Longkanker Zweren maag en zweren 12-vingerige darm Aangeb afw CZS Non-Hodgkinlymfomen MS Maagkanker Baarmoederhalskanker Slokdarmkanker

Figuur Jaarprevalentie chronische aandoeningen (Z-Limburg) Bron: RIVM, CBS, Etil

Mannen 2008 Mannen 2020 t.o.v. 2008

Vrouwen 2008 Vrouwen 2020 t.o.v. 2008

Bron: RIVM, CBS, Etil

94

Tabel Ontwikkeling prevalentie chronische aandoeningen Noord- en Midden-Limburg 2008-2020 Noord- en Midden-Limburg Ziekte/aandoening

Jaarprevalentie Man

Vrouw

2008

Nek en rugaandoeningen

24.900

526

32.437

823

57.337

Coronaire hartziekten

15.824

5.642

9.237

2.474

25.061

8.117

Artrose

9.553

2.778

16.551

4.233

26.104

7.011

Diabetes

12.594

3.309

12.971

2.887

25.565

6.195

8.582

3.858

13.025

3.669

21.607

7.527

Ouderdoms/lawaaidoofheid

12.499

3.795

10.235

2.148

22.734

5.942

Contact eczeem

Gezichtsstoornissen

2020-2008

2008

Man + Vrouw

Chronische aandoeningen

2020-2008

10.896

497

15.387

Astma

7.715

-361

9.314

Chronische bronchitis/COPD

5.837

1.986

CVA

3.992

1.535

Constitutioneel eczeem

4.030

-281

626

204

Hartfalen

2.267

RA

2.121

2008

114 26.284

2020-2008 1.350

611

-197

17.029

5.230

1.031

11.067

3.018

3.982

1.030

7.974

2.566

4.954

-371

8.984

-651

5.334

1.416

5.960

1.620

1.094

2.936

870

5.203

1.963

297

3.381

476

5.502

772

17

5

3.605

570

3.622

575

Epilepsie

1.946

59

1.926

53

3.872

112

Prostaatkanker

2.285

1.053

-

-

2.285

1.053

Dikkedarm en endeldarmkanker

Osteoporose

Borstkanker

-557

1.088

436

983

258

2.071

694

Huidkanker

994

362

1.027

175

2.021

536

Colitus ulcerosa+chr. Enteritis reg.

885

31

961

33

1.846

64

1.048

-84

877

-65

1.924

-149

Aangeb afw hartvaat Parkinson

511

233

452

131

963

364

Longkanker

604

238

394

84

998

323

Zweren maag en zweren 12-vingerige darm

569

111

512

78

1.081

189

Aangeb afw CZS

584

-37

484

-28

1.068

-66

Non-Hodgkinlymfomen

384

111

318

69

702

180

MS

155

-1

396

-3

551

-4

Maagkanker

136

52

72

17

208

68

-

-

205

-4

205

-4

107

35

43

12

150

47

Baarmoederhalskanker Slokdarmkanker

Invloed demografie na 2020 Het is lastig om te voorspellen hoe de krimp van de bevolking enerzijds en de sterke vergrijzing anderzijds zich vertalen in de prevalentie na 2020. Gezien het feit dat de samenstelling van de bevolking een grotere invloed heeft dan de omvang, is te verwachten dat de forse groei van het aantal 75-plussers de zorgvraag sterk blijft voeden. Tussen 2020 en 2040 neemt het aantal 75-plussers in Limburg met ruim 50% toe. De ontwikkeling van de prevalentie hangt echter niet alleen van de demografie af, maar ook van de trends in prevalentie op zich. Hoe deze zich zullen ontwikkelen in de periode 2020

demografie en prevalentie van ziekten   95

Tabel Ontwikkeling prevalentie chronische aandoeningen Zuid-Limburg 2008-2020 Zuid-Limburg Ziekte/aandoening

Jaarprevalentie Man

Vrouw

2020-2008

2008

Man + Vrouw

Chronische aandoeningen

2008

2020-2008

2008

Nek en rugaandoeningen

30.369

-1.340

39.974

-1.788

70.343

2020-2008

Coronaire hartziekten

20.525

5.091

12.395

1.833

32.920

6.924

Artrose

12.226

2.367

21.897

3.119

34.123

5.486

Diabetes

15.975

2.719

16.865

2.006

32.839

4.725

Gezichtsstoornissen

11.475

3.662

17.792

2.721

29.267

6.383

Ouderdoms/lawaaidoofheid

16.137

3.302

13.524

1.407

29.661

4.710

Contact eczeem

13.088

-224

18.623

-1.079

31.711

-1.303

-3.128

Astma

8.957

-903

11.127

-917 20.084

-1.820

Chronische bronchitis/COPD

7.576

1.767

6.752

668

14.328

2.434

CVA

5.243

1.414

5.360

747

10.603

2.161

Constitutioneel eczeem

4.458

-534

5.597

-717

10.055

-1.251

Osteoporose

813

181

7.116

1.050

7.929

1.231

Hartfalen

3.059

1.055

4.083

655

7.142

1.710

RA

2.640

168

4.307

228

6.946

396

22

5

4.576

318

4.597

323

Epilepsie

2.345

-75

2.348

-94

4.693

-169

Prostaatkanker

3.035

1.001

-

-

3.035

1.001

Dikkedarm en endeldarmkanker

1.426

403

1.308

191

2.734

595

Huidkanker

1.306

329

1.338

98

2.644

428

Colitus ulcerosa+chr. Enteritis reg.

1.082

-35

1.182

-43

2.264

-77

Aangeb afw hartvaat

1.188

-156

1.001

-128

2.189

-284

Parkinson

683

221

614

98

1.297

319

Longkanker

791

219

504

58

1.294

278

Borstkanker

Zweren maag en zweren 12-vingerige darm

715

80

654

41

1.369

121

Aangeb afw CZS

676

-80

565

-65

1.241

-145

Non-Hodgkinlymfomen

492

94

414

47

906

141

MS

188

-13

482

-36

669

-49

Maagkanker

178

47

96

11

274

58

-

-

254

-22

254

-22

138

31

56

9

195

40

Baarmoederhalskanker Slokdarmkanker

tot 2040 is moeilijk in te schatten. Naarmate de preventie en gezondheidsvoorlichting in de komende tien jaar effectiever zijn, zal de invloed op de trends in prevalentie groter zijn. Een andere factor die het moeilijk maakt om een goede voorspelling van de prevalentie na 2020 te doen is invloed van de medische wetenschap en technologie. Zo kan vroegdiagnostiek leiden tot eerdere constatering van aandoeningen. En voortschrijdende medische kennis kan ertoe leiden dat dodelijke ziekten voortaan chronische aandoeningen worden.

96

97

Arbeidsmarkt en Bijlage [3] werkgelegenheid in de zorg

98

Werkgelegenheid In Limburg is de zorgsector één van de belangrijkste werkgevers. De zorg is de op twee na grootste werkgelegenheidsverschaffer in de provincie. Ruim 16% van de totale werkgelegenheid wordt geboden door deze sector. Landelijk ligt het aandeel van de zorgsector lager, met circa 13% van de totale werkgelegenheid. In de periode van 2004-2008 is de werkgelegenheid binnen deze sector met ruim 4% toegenomen. Deze groei is ruim twee keer zo groot als de groei van de totale werkgelegenheid in Limburg. De groei van de werkgelegenheid in de zorg is in Limburg wel lager dan de landelijke groei (9%). De zorgsector kan worden onderverdeeld in ziekenhuiszorg, medische praktijken, overige cure en welzijnsorganisatie. Uit het rapport Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg (2010) blijkt dat 29% van de werkgelegenheid in de zorgsector wordt geboden door de ziekenhuiszorg. Na de welzijnszorg is dit de grootste werkgever binnen het zorgsegment. Tabel Werkgelegenheid zorgsector naar deelsector per regio, 2008 Totaal zorg abs

In %

Ziekenhuiszorg %

abs

Medische

Overig cure,

praktijken

preventie

%

abs

%

abs

%

Welzijnszorg abs

%

van totaal Limburg

83.670

16,1

100 24.140

28,8

7.240

8,6

4.160

5,0 48.140

57,5

Noord-Limburg

18.910

13,7

100

6.160

32,6

1.740

9,2

770

4,1 10.240

54,1

Midden-Limburg

17.620

16,4

100

4.910

27,9

1.640

9,3

880

5,0 10.190

57,9

Zuid-Limburg

47.150

17,1

100 13.070

27,7

3.860

8,2

2.510

5,3

27.710

58,8

Heerlen

19.590

18,9

100

4.620

23,6

1.640

8,4

810

4,2

12.510

63,9

Maastricht

17.520

17,1

100

6.100

34,8

1.230

7,0

930

5,3

9.270

52,9

Roermond

14.050

18,7

100

4.090

29,1

1.240

8,8

440

3,2

8.290

59,0

Sittard-Geleen

10.040

14,1

100

2.350

23,4

990

9,9

760

7,6

5.930

59,1

Venlo

10.570

13,2

100

2.860

27,1

1.000

9,5

540

5,1

6.170

58,3

Venray

8.240

14,8

100

3.300

40,0

670

8,2

230

2,8

4.040

49,0

Bron: Vestigingsregister Limburg / Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg (2010))

Regionale verschillen De verschillen tussen de regio’s in Limburg zijn aanzienlijk. In Noord-Limburg ligt het aandeel van de zorgsector met 13,7% lager dan voor de provincie als geheel. In Midden-Limburg is het percentage ongeveer vergelijkbaar met de provincie (16,4%). Ondanks deze verschillende percentages is in beide regio’s de zorgsector dé nummer drie in werkgelegenheid. In Zuid-Limburg is het percentage van de werkgelegenheid in de zorgsector met 17,1% beduidend hoger dan de twee andere regio’s. In Zuid-Limburg is de zorgsector dan ook de grootste werkgever.

arbeidsmarkt en werkgelegenheid in de zorg 9 9

Figuur Werkgelegenheid naar sector (in %) 2008

Figuur Werkgelegenheid naar sector (in %) 2008 Bron: Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg, (2010) Bron: Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg, (2010)

Ontwikkeling van de werkgelegenheid Uit het onderzoek Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg blijkt dat de werkgelegenheid in de zorg tot 2014 naar verwachting met 13,1 % zal blijven groeien. Op landelijk niveau is de verwachte groei nog hoger, namelijk 16,2% tot 2014. De zorg is de snelst groeiende sector in Limburg. In absolute aantallen is de prognose dat de komende jaren de werkgelegenheid in de zorg met 11.300 banen zal toenemen. Tabel Verwachte vraag naar arbeid in de zorgsector 2009 - 2014 Gemiddeld per jaar

Totaal 2009-2014

Absoluut

Als % van banen

Absoluut

Als % van banen

Uitbreidingsvraag

+1.900

3,8%

+11.300

13,2%

Vervangingsvraag

+3.000

3,5%

+17.700

20,7%

Baanopeningen

+4.900

5,8%

+29.500

34,5%

Bron: Bureau Louter, bewerking ETIN Adviseurs, Berenschot / Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg (2010)

Met name in Midden-Limburg is de verwachte werkgelegenheidsgroei fors. In deze regio stijgt de werkgelegenheid tot 2014 met 18,7%. In Noord- en Zuid-Limburg betreft deze stijging 13% respectievelijk 11,5%. Algemeen beeld van de aanbodzijde Voor de aanbodzijde zijn vooral de vergrijzing en de ontgroening factoren die bepalend zijn voor de grootte van het aanbod. In Limburg krijgt men hiermee eerder te maken dan in de rest van Nederland. Echter er is nog een andere factor waar Limburg in de aanbodzijde mee te maken heeft, namelijk de arbeidsparticipatie. Arbeidsparticipatie Het onderzoek Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg laat zien dat de (bruto)arbeidsparticipatie in Limburg lager is dan in Nederland, 68% respectievelijk 70%. Omgerekend zijn dit ongeveer 15.000 personen. De achterstand van Limburg in de arbeidsparticipatie kan

100

deels verklaard worden door een achterblijvende arbeidsdeelname van de jongeren (tot 25 jaar) en hogere leeftijdsgroepen (45 jaar en ouder). Het onderzoek toont tevens aan dat de verschillen in arbeidsparticipatie tussen de regio’s groot zijn. In Noord-Limburg is er een arbeidsparticipatie van 70,5%, welke boven het landelijke gemiddelde ligt. Terwijl in Zuid-Limburg de arbeidsparticipatie met 66,2% ver onder het landelijke gemiddelde ligt. Verder blijkt dat de arbeidsparticipatie van vrouwen lager ligt dan de participatie van mannen. Hierbij ligt de arbeidsparticipatie van vrouwen tussen 25 en 44 jaar in Limburg wel hoger dan de arbeidsparticipatie in heel Nederland. Beroepsbevolking In 2009 telde de beroepsbevolking in Limburg in 509.400 personen. Van deze beroepsbevolking was 43,5% vrouw. De potentiële beroepsbevolking (de bevolking van 15-64 jaar) daalt al met ingang van 1995 en zal in 2040 ruim éénderde kleiner zijn dan nu. In vergelijking met Nederland heeft Limburg een relatief oude beroepsbevolking heeft. De leeftijdsgroep 45-54 jaar ligt 2,5% hoger dan het Nederlandse gemiddelde. De jongere beroepsbevolking (25-34 jaar) ligt juist onder het Nederlandse gemiddelde. Het rapport Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg geeft aan dat een reden hiervoor zou kunnen zijn is dat, naast de vergrijzing, Limburg ook te maken heeft met veel (hoger opgeleide) jongeren die wegtrekken uit de provincie omdat er te weinig kansen op de arbeidsmarkt zijn. Opleidingsniveau Uit het onderzoek Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg blijkt dat Limburg lager is opgeleid dan het Nederlandse gemiddelde. In Limburg heeft 72,7% van de beroepsbevolking een opleidingsniveau van minstens MBO 2 (startkwalificatie) in vergelijking met 76,3 in Nederland. Vooral in Zuid-Limburg zijn de verschillen in opleiding groot. Zo is het aandeel hoger opgeleiden (vooral WO-niveau) rondom Maastricht relatief hoog. Terwijl rondom Heerlen het aandeel personen met uitsluitend een basisopleiding relatief hoog is. Personeelsbeleid Het rapport Duurzaam doorwerken in de Limburgse Zorgsector beoogt inzicht te geven in het huidige beleid per zorginstelling ten aanzien van de instroom en het behoud van voldoende gekwalificeerd personeel. Het onderzoek laat zien dat werkgevers bewust zijn van de noodzaak van een duurzaam inzetbaarheidbeleid. Hierbij spelen de verwachte vergrijzing en het moeizaam kunnen werven van nieuw personeel een rol. Maar bijna alle Limburgse zorginstellingen geven aan dat zij een dergelijk beleid nog niet of nauwelijks hebben. Verder blijkt uit het onderzoek dat zorginstellingen beperkt zicht hebben op de toekomstige ontwikkeling van hun personeelsbestand.

arbeidsmarkt en werkgelegenheid in de zorg   101

Mobiliteit tussen regio’s Voor Limburg is het woon-werkverkeer tussen de regio’s beperkt. Prismant (2008) heeft berekend dat de mobiliteit van de werknemers in de verpleging, verzorging en sociaal-agogische beroepen in Zuid-Limburg rond de 5% ligt. In Noord- en Midden-Limburg is dit ongeveer 10%. Dit is percentage is vergelijkbaar met het percentage van Zuidoost-Brabant (11%). Wat Limburg in dit geval bijzonder maakt, is dat de provincie ook te maken heeft met woonwerkverkeer dat over de landsgrenzen heen gaat. Het Sociaal Statistische Bestand van het CBS geeft aan dat er tussen 1998 en 2004 een aanzienlijke groei heeft plaatsgevonden van het aantal werknemers in de sector Zorg en Welzijn dat woonachtig is in het buitenland. In 2004 waren dit bijna 3500 werknemers. Voornamelijk Zuid-Limburg heeft met deze instroom te maken. In de regio Maastricht Mergelland is het aandeel van werknemers afkomstig uit het buitenland ongeveer 11%. In de overige regio’s is dit aandeel minder dan 5%. Het grootste gedeelte van deze instroom betreft woon-werkverkeer vanuit België. Maar een klein deel is afkomstig uit Duitsland of andere landen. Het is niet duidelijk of het om werknemers gaat die daadwerkelijk in het buitenland zijn opgeleid of Nederlanders betreft die in het buitenland zijn gaan wonen, maar nog wel in Nederland werken. Voor de toekomst is de exacte instroom uit het buitenland nog moeilijk te voorspellen. De uitstroom van verpleegkundigen en verzorgenden vanuit Limburg naar het buitenland is beperkt. Werken in België en Duitsland wordt vaak als minder aantrekkelijk ervaren. Verwachte tekorten in 2012 De werkgelegenheid in de zorgsector zal de komende jaren toenemen. Echter dit betekent dat de arbeidsmarkt zich ongeveer gelijk zal moeten ontwikkelen om aan de vraag te voldoen. Uit onderzoek van Prismant blijkt dat de ontwikkeling van de werkgelegenheid niet gelijk oploopt met de ontwikkeling van de arbeidsmarkt van verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen. In 2012 zal er een totaal tekort van 5,4% ontstaan voor deze arbeidsmarkt in de provincie. Opvallend is dat voor de ziekenhuissector dit tekort minder problematisch is dan voor andere zorgsectoren in Limburg. Voor de ziekenhuissector is het verwachte tekort 1,7%. Dit in tegenTabel De berekende tekorten/overschotten naar branche en regio in 2012 in % Noord

Midden

West

Parkstad

Maastricht

Mijnstreek

Limburg

Mergelland

Totaal

Ziekenhuizen

1,7

-0,1

2,5

3,1

0,7

1,7

GGZ

5,0

3,0

6,7

6,5

3,7

4,8

Gehandicaptenzorg

2,6

4,9

-2,8

5,6

-3,6

-0,7

V&V

5,3

0,9

9,8

9,0

5,3

7,3

Thuiszorg

3,5

5,3

12,8

10,5

3,3

7,6

Totaal

3,9

4,0

7,6

8,3

2,7

5,4

Bron: De arbeidsmarkt van verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen in Limburg, Prismant (2008)

102

stelling tot bijvoorbeeld de thuiszorg waar een tekort van 7,1% dreigt. Wanneer men inzoomt op de verschillende regio’s van de provincie, is de regio Parkstad Limburg de regio waar de tekorten over de gehele zorgsector het grootst zijn. Het tekort in de ziekenhuissector is met 3,1% nog relatief klein. Tekorten per kwalificatieniveau Tot 2012 zullen naar verwachting de tekorten op de arbeidsmarkt van verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen alleen maar toenemen. Er zal zelfs een verdubbeling van het tekort aan Verzorgenden (niveau 3) optreden. Ook het tekort aan Helpenden (niveau 2) en Zorghulpen (niveau 1) zal fors toenemen. Naast deze tekorten, zullen vooral de sociaal pedagogische functies de komende jaren met een overschot te maken krijgen. Tabel Tekorten (+) / overschotten (-) in 2012 in basisscenario Noord

Midden

West

Parkstad

Maastricht

Mijnstreek

Limburg

Mergelland

Totaal

Vp15

30

10

50

70

50

210

Vp14

90

30

40

110

10

280 1.270

Vz3

170

50

330

490

230

Hlp ZW2

100

80

40

120

30

370

10

90

180

170

10

460

Zhlp1 SPH5

0

20

50

40

30

150

SPW4

-20

30

-70

-30

-90

-190

SPW3

-10

30

-20

50

-60

-10

MD5

70

60

40

70

60

300

Totaal

430

390

630

1.090

270

2.800

3,9

4

7,6

8,3

2,7

5,4

%

Bron: De arbeidsmarkt van verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen in Limburg, Prismant (2008)

De arbeidsmarkt en werkgelegenheid in 2025 De minister van VWS rekent op een enorm tekort aan arbeidskrachten in de zorgsector in 2025, bij een ongewijzigd beleid. Naar verwachting zal de arbeidsmarkt een extra beroep doen op 470.000 werknemers, terwijl de beroepsbevolking slechts stijgt met 20.000 personen. Hierdoor kan het landelijke tekort in 2025 oplopen tot 450.000 arbeidskrachten in de zorgsector. De onderstaande tabel geeft een indicatie van de toekomstige vraag naar arbeid in de Zorg en Welzijnsector in 2025 per regio in Nederland. De vraag naar arbeid wordt bepaald aan de hand van ontwikkelingen van de zorgvraag. Deze zorgvraag is op basis van demografische factoren benaderd. Hierbij wordt verondersteld dat er een gelijkblijvende consumptie naar leeftijd en geslacht is. De positieve ratio geeft aan dat in Limburg de toekomstige zorgvraag niet gedekt wordt door de beroepsbevolking. Er zal dus een tekort aan arbeidskrachten zijn. Deze trend geldt voor heel Nederland, echter voor Limburg is deze ratio nog groter. Met name in de regio Noord- en

arbeidsmarkt en werkgelegenheid in de zorg   103

Midden-Limburg is dit tekort aanzienlijk. Na Flevoland zal deze regio te maken krijgen met het grootste tekort aan arbeidskrachten. Het tekort is in Noord- en Midden-Limburg bijna tweemaal zo groot als het landelijk verwachte tekort. In Zuid-Limburg is het verwachte tekort ook hoger dan het landelijk gemiddeld, maar lager dan Noord- en Midden-Limburg. Het verschil tussen de zuidelijke regio en de regio’s in het noorden en midden van Limburg is te verklaren aan de hand van de ontwikkeling van de toekomstige zorgvraag. De groei van de zorgvraag is voor Noord- en Midden-Limburg is in deze benadering aanmerkelijk hoger dan in Zuid-Limburg. Een mogelijke verklaring is dat Zuid-Limburg eerder te maken zal krijgen met vergrijzing. Daarnaast speelt ontvolking hier ook een rol. Tabel De ratio index zorgvraag 2025, index arbeidsaanbod 2005 en het aandeel MBO-ers dat momenteel voor een zorg of welzijnsopleiding kiest Index toekomst

Index toekomst

Ratio toekomst

Zorgvraag in

beroepsbevolking

Zorgvraag/

% Onderwijs ZW

2025

2025

Toekomst

(2008-100)

(2008-100)

arbeidsaanbod

Flevoland

180,0

114,8

0,57

23,9

Noord- en Midden-Limburg

125,2

85,7

0,46

25,3

Noord-Holland Noord

130,0

92,5

0,41

23,9

Noordoost-Brabant

125,7

91,9

0,37

21,1

Drenthe

120,9

89,3

0,35

24,6

Zuidoost-Brabant

129,3

95,8

0,35

21,8

Midden-Brabant

130,0

97,0

0,34

20,6

Rijnstreek

123,9

92,9

0,33

24,2

West-Brabant

121,9

92,4

0,32

20,9

Zuid-Limburg

108,7

83,4

0,30

26,4

Het Gooi en Vechtstreek

109,4

85,0

0,29

22,1

Zeeland

117,9

91,3

0,29

23,9

Nijmegen/Rivierenland

124,9

97,7

0,28

23,0

Arnhem/Oost-Gelderland

118,2

95,6

0,24

22,6

Friesland

115,6

93,1

0,24

24,9

Twente

119,4

96,9

0,23

25,5 24,8

Midden-IJssel

120,3

98,6

0,22

Utrecht

128,6

105,2

0,22

22.6

Amsterdam/Zaanstreek/Waterland

129,5

106,9

0,21

23,2

Drechtsteden

117,9

98,4

0,20

23,6

IJssel-Vecht

123,3

103,2

0,20

26,0

Kennemer-/Amstel- en Meerlanden

118,0

99,3

0,19

20,6

Veluwe

117,0

98,2

0,19

24,4

Haaglanden

122,5

104,3

0,17

23,1

Groningen

113,1

98,4

0,15

25,2

Rijnmond

112,2

100,2

0,12

24,7

Nederland

121,6

97,6

0,25

23,6

Bron: Arbeid in Zorg en Welzijn, Prismant (2009)

104

105

Procesbeschrijving Bijlage [4]

106

Inleiding Om te komen tot een visiedocument gericht op de toekomstige ziekenhuiszorg in Limburg hebben we gekozen voor een aanpak die een combinatie is van feitenonderzoek en documentstudie enerzijds en de dialoog met de stakeholders (ziekenhuizen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en andere zorgaanbieders) anderzijds. Ofwel: een combinatie van inhoud en draagvlak. Wij hebben eerst een ronde interviews gehouden met bestuurders en sleutelfunctionarissen van de ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Vervolgens hebben wij een drietal werkconferenties met de ziekenhuizen en verzekeraars georganiseerd. Tevens is een werkconferentie gehouden met vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, de eerste lijn en de sector verpleging, verzorging en thuiszorg. Tussendoor is er afstemmingsoverleg geweest met de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg en met de provincie. Interviews Wij hebben individuele semi-gestructureerde interviews gehouden met bestuurders en sleutelfunctionarissen van de ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Tevens hebben we gesproken met de voorzitters van een aantal stafbesturen van verschillende ziekenhuizen. Deze interviews vonden plaats in maart 2010. De verslaglegging van de interviews is alleen voor eigen gebruik door Twynstra Gudde, ten behoeve van de ontwikkeling van het visiedocument. Werkconferenties In maart en april hebben wij vier conferenties gehouden. Werkconferentie 22 maart 2010 (ziekenhuizen en verzekeraars) De werkconferentie had als doel om de eerste resultaten van de verkenning en deskresearch bij de ziekenhuizen en verzekeraars te verifiëren en draagvlak te creëren. De resultaten die besproken werden hadden betrekking op het huidige aanbod, grensoverschrijdende zorg, de huidige capaciteit, ontwikkeling van de behoefte van de medische zorg en werkgelegenheid en arbeidsmarkt. De ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben daarnaast aangegeven ook graag de positie van de klant en de samenwerking met de eerstelijnszorg te zien terugkomen in het document. Verder is tijdens de werkconferentie gevraagd aan de aanwezigen wat de kernvraagstelling voor het visiedocument zou moeten zijn vanuit hun positie. Hieruit is naar voren gekomen dat er bij de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars geen behoefte is om in het visiedocument te komen tot scenario’s. Wel bestond de wens om in de daarop volgende werkconferentie de functies te inventariseren die in aanmerking komen voor concentratie en dientengevolge spreiding over de provincie.

procesbeschrijving 107

Bij deze eerste werkconferentie waren aanwezig: • MUMC · Dhr. Daemen, Adviseur Raad van Bestuur • Orbis Medisch en Zorgconcern · Dhr. Goffin, Lid Raad van Bestuur · Dhr. Biessen, Secretaris Raad van Bestuur • Laurentius Ziekenhuis · Dhr. Thiadens, Voorzitter Raad van Bestuur · Dhr. Grave, Adviseur Raad van Bestuur · Dhr. Kerff, Manager beleidsondersteuning • St Jans Gasthuis Weert · Dhr. De Jong, Voorzitter Raad van Bestuur • VieCuri Medisch Centrum · Dhr. Meulenkamp, Concerncontroller • UVIT · Dhr. Vandenbergh, Zorginkoper Zorgbeleid en Ziekenhuisbeleidzorg · Dhr. Van Zeelst, Directeur Zorg regio Zuidoost Nederland • Zorgverzekeraar CZ · Dhr. Martens, Zorginkoper Medisch Specialistische Zorg regio Zuid-Limburg • Provinciale Raad voor de Volksgezondheid · Dhr. Hamers, Raadscoördinator Werkconferentie 14 april 2010 (ziekenhuizen en verzekeraars) In de tweede werkconferentie lag de nadruk op drie thema’s. Als eerste werd er gezamenlijk gekeken naar de ziekenhuisfuncties die in aanmerking komen voor concentratie en dientengevolge spreiding over de provincie. Wat zijn de criteria voor deze concentratie en om welke functies gaat het precies? Verder werd er gekeken naar functies die vanuit de ziekenhuiszorg in de (nabije) toekomst naar de eerstelijnszorg en VVT kunnen worden gebracht. Als laatste werd er van gedachten gewisseld hoe het ziekenhuis van de toekomst er in 2020 uit zou zien. Gezamenlijk is er in deze werkconferentie een lijst met functies benoemd die in aanmerking komen voor concentratie. Ook werden er niet-medische functies als ICT genoemd waar concentratie noodzakelijk zal worden in de toekomst. Verder zal de scheiding tussen klacht, diagnose en behandeling kleiner worden in de toekomst waardoor er meer samenwerking met de eerste lijn en de sector verpleging, verzorging en thuiszorg noodzakelijk is. Hierbij gaven de ziekenhuizen en zorgverzekeraars aan dat deze samenwerking al op korte termijn noodzakelijk is voor de chronische zorg. De input van de deelnemers is meegenomen in het visiedocument. Bij deze werkconferentie waren aanwezig: • Atrium Medisch Centrum · Dhr. Foppen, Divisiedirecteur • Orbis Medisch en Zorgconcern · Dhr. Sterk, Voorzitter Raad van Bestuur

108

• • • • • •

Laurentius Ziekenhuis · Dhr. Thiadens, Voorzitter Raad van Bestuur · Dhr. Grave, Adviseur Raad van Bestuur · Dhr. Kerff, Manager beleidsondersteuning St Jans Gasthuis Weert · Dhr. De Jong, Voorzitter Raad van Bestuur VieCuri Medisch Centrum · Dhr. Meulenkamp, Concerncontroller UVIT · Dhr. Vandenbergh, Zorginkoper Zorgbeleid en Ziekenhuisbeleidzorg Zorgverzekeraar CZ · Dhr. Martens, Zorginkoper Medisch Specialistische Zorg regio Zuid-Limburg Provinciale Raad voor de Volksgezondheid · Dhr. Groot, Voorzitter · Dhr. Hamers, Raadscoördinator

Werkconferentie 14 april 2010 (bredere vertegenwoordiging) Aansluitend op de werkconferentie met de ziekenhuizen en zorgverzekeraars is op 14 april een tweede werkconferentie gehouden met een bredere kring van betrokkenen uit de zorg. Dit betrof vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, de eerste lijn en de sector verpleging, verzorging en thuiszorg. In deze werkconferentie lag de focus op de vraag welk deel van de ziekenhuiszorg kan in de toekomst naar de eerstelijnszorg of VVT verplaatst worden? En hoe komen we hiertoe? Door deze bredere kring werd vooral de chronische zorg aangemerkt voor het verschuiven naar de eerstelijnszorg. Daarnaast gaven deze betrokkenen aan dat het beeld van de patiënt die naar de specialist gaat, zal veranderen in een beeld waarin de specialist die de patiënt zal volgen. Tijdens de werkconferentie werd ook een nieuw initiatief op het gebied van nabije zorg getoond. Het is een diagnostisch centrum dat erop gericht is om dichtbij, kleinschalig en zonder wachttijden de beste diagnostiek en zorg te bieden aan de patiënt. De volgende partijen namen deel aan deze werkconferentie in bredere kring: • Huisartsen · Dhr. Smulders, huisarts • Huis voor de Zorg · Dhr. Maes, Directeur • Huis voor de Zorg – PCOB · Dhr. Wuite • Huis voor de Zorg – KBO · Dhr. Thiessen • MeanderGroep Zuid-Limburg · Dhr. Houben, Directeur • Adelante Zorggroep · Mw. Meijs

procesbeschrijving  10 9

• • •

Vivantes Zorggroep · Dhr. Stegerman, Voorzitter Raad van Bestuur SEVAGRAM · Mw. Keijster, lid Raad van Bestuur Provinciale Raad voor de Volksgezondheid · Dhr. Groot, Voorzitter · Dhr. Hamers, Raadscoördinator

Werkconferentie 26 april 2010 (ziekenhuizen en verzekeraars) De derde en laatste conferentie was gericht op het bespreken van het concept visiedocument met de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars. In deze werkconferentie zijn de aannames getoetst en is er gekeken naar de overeenstemming tussen de verschillende partijen over de toekomstige ziekenhuiszorg in Limburg. Dit leverde waardevolle feedback, kritische kanttekeningen en scherpe discussie op. Het gesprek liet zien dat men het over veel dingen eens is. Het document zet een mogelijke stip op de horizon neer, maar het is aan de partijen zelf om gezamenlijk hiertoe te komen. De academische functie van het MUMC is waardevol voor de provincie, maar dat schept ook wederzijdse verwachtingen ten aanzien van de samenwerking tussen de ziekenhuizen en het MUMC. Bij deze werkconferentie waren aanwezig: • Atrium Medisch Centrum · Dhr. Zijlstra, Voorzitter Raad van Bestuur · Dhr. Foppen, Divisiedirecteur • Orbis Medisch en Zorgconcern · Dhr. Goffin, Lid Raad van Bestuur · Dhr. Biessen, Secretaris Raad van Bestuur • Laurentius Ziekenhuis · Dhr. Thiadens, Voorzitter Raad van Bestuur · Dhr. Kerff, Manager beleidsondersteuning • St Jans Gasthuis Weert · Mevr. Van der Werf-Day, Directiesecretaris • VieCuri Medisch Centrum · Dhr. Meulenkamp, Concerncontroller • UVIT · Dhr. Vandenbergh, Zorginkoper Zorgbeleid en Ziekenhuisbeleidzorg • Zorgverzekeraar CZ · Dhr. Martens, Zorginkoper Medisch Specialistische Zorg regio Zuid-Limburg • Provinciale Raad voor de Volksgezondheid · Dhr. Groot, Voorzitter · Dhr. Hamers, Raadscoördinator Gelet op het feit dat het MUMC niet aanwezig was bij de laatste twee werkconferenties, hebben op 27 en 29 april gesprekken plaatsgevonden tussen Twynstra Gudde en het MUMC.

110

111

Literatuurlijst

112

1. Berenschot, Etin Adviseurs & Bureau Louter, Regionale Arbeidsmarkt Informatie Limburg, 2010 2. Blokstra, A., W.M.M. Verschuren (red.), C.A. Baan, H.C. Boshuizen, T.L. Feenstra, R.T. Hoogenveen, H.S.J. Picavet, H.A. Smit & A.H. Wijga, Vergrijzing en toekomstige ziektelast: Prognose chronische ziektenprevalentie 2005-2025, RIVM, Bilthoven, 2007 3. Etil, Bevolkingsprognose 2008-2040, Provincie Limburg, Maastricht, 2008 4. Hollander, A.E.M. de, N. Hoeymans, J.M. Melse, J.A.M. van Oers & J.J. Polder, Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006: Zorg voor de gezondheid, RIVM, Bilthoven, 2006 5. Jaarverslagen Zorg, www.jaarverslagenzorg.nl 6. Kaats E. en W. Opheij, Bestuurders zijn van betekenis, Allianties en netwerken vanuit bestuurlijk perspectief, Maarssen: Reed Business, 2008 7. Lucht, F. van der & J.J. Polder, Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010: Van Gezond naar beter, RIVM, Bilthoven, 2010 8. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Arbeidsmarkt 2009, Brief aan de Tweede kamer d.d. 4 januari 2010 9. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Strategiedocument 2010/2015: Nederland Topzorgland. In de Top van Europa, 2010 10. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Vizier op vertrouwen Brancherapport algemene ziekenhuizen 2009, 2009 11. Prismant, De arbeidsmarkt van verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen in Limburg, 2008 12. Prismant, Prisma Management Facetten 2008, 2009 13. Prismant, Regioportret Zorg en Welzijn Noord- en Midden-Limburg, 2009 14. Prismant, Regioportret Zorg en Welzijn Zuid-Limburg, 2009 15. Provincie Limburg, Afd. Cultuur, Welzijn en Zorg, Patiënten- en Zorgconsumentenbeleid 2009-2012: Naar kritische en zelfbewuste patiënten in Limburg, 2008 16. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening, 2010 17. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Gezondheid 2.0, 2010 18. Ravelli, A.C.J., Presentatie: Regionale verschillen in perinatale sterfte in Nederland, Academische Medische Centrum Universiteit van Amsterdam, 2009 19. RIVM Zorgatlas, www.zorgatlas.nl 20. Vijsel, A. van de, De vraag naar de zorg in ziekenhuizen: Analyse ontwikkelingen in de afgelopen jaren en scenario’s voor de ontwikkeling tot 2020, TNO Centrum Zorg en Bouw, 2009 21. Weide, W.E. van der, E.E.M. Maurits & B.C.H. de Zwart, Duurzaam doorwerken in de Limburgse zorgsector, Bureau AStri, 2009 22. Windt, W. van der, F. van der Velde & A. van der Kwartel, Arbeid in Zorg en Welzijn, Prismant, 2009

113

Essays van experts

114

115

Taakverdeling en concentratieInleiding in ziekenhuiszorg noodzaak

prof. dr. J.M.A. van Engelshoven emeritus hoogleraar radiologie Universiteit Maastricht

116

De ziekenhuiszorg in ons land behoort tot de beste ter wereld en dat dient ook zo te blijven. De kwaliteit is uitstekend en de zorg is voor iedereen bereikbaar en relatief goedkoop. De uitgaven aan gezondheidszorg liggen in Nederland ongeveer op het europees gemiddelde 1. Toch wordt er in Nederland, en zeker in Limburg, veel over ziekenhuizen en medisch specialisten geklaagd. Ieder incident staat uitvergroot en vaak uit zijn verband gerukt in de krant. Het moet allemaal beter, sneller en vooral goedkoper. Nog goedkoper. Met dit essay wil ik proberen aan te geven langs welke weg de Limburgse ziekenhuiszorg zich zou moeten ontwikkelen om op betaalbare wijze een breed palet aan medisch specialistisch zorg voor de provincie te behouden. Beddenreductie De afgelopen jaren is op allerlei manieren geprobeerd de gezondheidszorg goedkoper te maken en veel ministers hebben hun tanden er op stuk gebeten. De budgettering heeft het ook niet gered vanwege groeiende wachtlijsten en onvrede bij dokters en ziekenhuizen. Niemand werkt immers graag zonder betaling. Marktwerking is de laatste poging maar het resultaat is op voorhand al mislukt. Het beleid om het aantal ziekenhuisbedden in Nederland te reduceren was wel effectief. In de periode 1972-2007 daalde in Nederland het aantal ziekenhuisbedden met 30% terwijl het aantal opnamen met 143% steeg en het aantal verpleegdagen met 41%. De gemiddelde opnameduur daalde in die periode van 17 naar 7 dagen en patiënten werden steeds vaker in dagbehandeling genomen 2. Een ziekenhuisbed, en dan met name de benodigde infrastructuur rond zo’n bed, is immers duur en een bed, als het er eenmaal staat, wordt altijd bezet. Minder bedden houdt dus een bezuiniging in. Nieuwe medische inzichten, technologische ontwikkelingen maar ook een adequate thuiszorg hebben dit mogelijk gemaakt. Die reductie is niet zonder slag of stoot verlopen. Overvolle ziekenhuizen, wachtlijsten, opnamestops en ongewenst transport van ernstig zieke mensen van het ene ziekenhuis naar het andere waren vaak het gevolg. Het is niet helemaal duidelijk hoeveel ziekenhuisbedden we in Nederland precies nodig hebben maar het streefgetal ligt momenteel op 2 promille. Twee bedden op 1000 inwoners. Dat is niet veel en volgens deze norm zijn er in Limburg maar ook elders in Nederland nog altijd te veel ziekenhuisbedden. Limburg heeft momenteel op 1.140.000 inwoners 3220 ziekenhuisbedden oftewel 2,83 bedden per 1000 inwoners 3 4. Volgens die 2 promille norm zijn dat er 1000 te veel zijn. Dat zijn ongeveer 2 middelgrote ziekenhuizen. Zuidoost Brabant heeft een beddendichtheid van 2,9 promille en de rest van Nederland 3,16 promille. In Limburg is het dus niet anders dan in de rest van Nederland. Een belangrijk verschil is wel dat in Limburg het aantal inwoners daalt terwijl dit in de rest van Nederland stijgt. Het E’til prognosticeert tot 2035 een daling van het aantal inwoners van Limburg naar 1.000.000 waardoor het aantal ziekenhuisbedden

1

3 4 2

CBS webmagazine 2009 CBS webmagazine 2009 E’til. Bevolking Limburg 2004-2035. Maastricht, december 2003 Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, versie 3.7, 14 september 2006

essays van experts 117

nog verder zou moeten dalen. Daar staat tegenover dat Limburg en dan vooral zuid Limburg ernstiger vergrijst. Meer opnames en meer verpleegdagen in minder bedden betekent dat de omzet per bed is gestegen. Wekenlange ziekenhuisopnames om te herstellen komen niet meer voor en ook wordt vrijwel niemand meer opgenomen ter observatie of voor onderzoek. Herstellen moet thuis gebeuren of in een herstelkliniek en de diagnostiek is bij opname meestal afgerond. De patiënt komt voor behandeling. Zelfs bij spoedopnamen probeert men meestal al op de spoedeisende hulp afdeling een diagnose te stellen om te beslissen of en zo ja waar de patiënt opgenomen moet worden. Ziekenhuizen zijn geen herstel- of verpleegtehuizen maar hoog technologische instellingen voor diagnostiek en behandeling waar een patiënt zo kort als mogelijk dient te verblijven. Hoewel die kortere verpleegduur door de schaarste aan bedden is afgedwongen hebben nieuwe medische inzichten en innovatieve technologische ontwikkelingen tot dit resultaat bijgedragen. Bedrust wordt eerder als riskant (trombose, longembolie) dan als genezend beschouwd en minimaal invasieve behandelingen hebben de postoperatieve zorg sterk bekort. Specialistische geneeskunde is hierdoor toenemend een poliklinische activiteit geworden. Dat is voor de dokter lastiger werken. Er moet immers sneller ingeschat worden wat er met de patiënt aan de hand is of welke aanvullende diagnostiek nog nodig is om tot een correcte diagnose en behandeling te komen. Alleen ernstig zieke patiënten worden soms nog voor diagnostiek opgenomen. De verpleging en behandeling rond het ziekbed zijn dus intensiever geworden en patiënten klagen steeds vaker over een, volgens hen, te vroeg ontslag. Grote of kleine ziekenhuizen? Afgelopen 30 jaar is door fusies het aantal ziekenhuizen in Nederland verminderd naar 100 en in Limburg naar 6. Het zijn vaak grote bedrijven geworden. Er is veel dispuut over de optimale grootte van een ziekenhuis. Klein is vaak te beperkt in mogelijkheden maar biedt wel meer ruimte voor een persoonlijke benadering. Groot biedt schaalvoordelen en daarmee een breder scala aan expertise. Te groot maakt processen onbeheersbaar en veroorzaakt weer inefficiëntie. Het is onduidelijk waar het optimum ligt. Fusies gingen vaak gepaard met veel heibel. De bevolking wilde het ziekenhuis ‘om de hoek’ niet kwijt en de specialisten wantrouwden elkaar en wilden niet samenwerken, vaak met financiële motieven. Toch is schaalvergroting van ziekenhuisfuncties noodzakelijk. Niet alleen vanwege de financiële voordelen. Vooral om kwalitatieve redenen. Medisch specialistische zorg kent immers een vergaande graad van deelspecialisatie binnen vrijwel alle medische specialismen. Geen enkele chirurg doet meer alle soorten operaties en geen enkele internist behandelt meer alle interne ziekten. Deze deelspecialisten concentreren hun aandacht op een beperkt aantal ziekten of patiëntengroepen en hebben er meer kennis van en ervaring mee. Het verhoogt de kwaliteit van zorg. Zij moeten echter wel voldoende aanbod hebben om die kennis en ervaring te behouden. Een ziekenhuis met een te klein achterland heeft een te beperkt aantal patiënten en kan daarom niet alle deelspecialismen in huis hebben. Om 24 uurs dienstverlening te garanderen moeten sommige deelspecialismen in een ziekenhuis door meerdere personen

118

beoefend worden waardoor het adherentiegebied voor dat deelspecialisme weer groter moet zijn. Daarbij komt nog dat ieder deelspecialisme zijn eigen vaak kostbare infrastructuur vraagt en dat betreft niet alleen apparatuur maar vooral de aanwezigheid van deskundig personeel zoals gespecialiseerde verpleegkundigen en andere paramedici. Een dergelijke infrastructuur kan alleen efficiënt opgezet en onderhouden worden als het aanbod van patiënten voldoende groot is. Geen enkel ziekenhuis in Nederland kan al die deelspecialismen in huis hebben. Ook de academische ziekenhuizen niet. Een onderlinge taakverdeling is dus noodzakelijk. Sommige deelspecialismen kunnen beperkt blijven tot enkele of alle academische ziekenhuizen. Voor andere deelspecialismen dienen regionale afspraken gemaakt te worden tussen de lokale ziekenhuizen en weer andere deelspecialismen dienen in ieder ziekenhuis beschikbaar te zijn. Concentratie van medische voorzieningen, in verband met benodigde deskundigheid, ervaring en efficiëntie, en snelle bereikbaarheid voor de patiënt gaan hier vaak niet hand in hand. Het is dan kiezen tussen de professional op 25 km afstand of de goedwillende amateur om de hoek. Ontwikkelingen binnen de geneeskunde Het doel van de geneeskunde is van oudsher ziekte verdrijven (curatieve geneeskunde) of, als dat niet meer kan, het verlichten van pijn en ongemak (palliatieve geneeskunde). Deze geneeskunde is lang niet altijd in richtlijnen, protocollen en standaardprocedures te vangen en dus soms moeilijk planbaar. Veel geneeskunde vandaag de dag is echter reparatieve geneeskunde. Het repareren of vervangen van organen die door ziekte of de tand des tijds zijn aangetast. Vaak gaat het om aandoeningen die vooral hinderlijk zijn en het aangenaam ouder worden belemmeren. Het plaatsen van een kunstgewricht, een nieuwe ooglens of hartklep biedt dan uitkomst. Deze reparatieve geneeskunde heeft de afgelopen 25 jaar een enorme vlucht genomen en naar verwachting zal het volume nog verder stijgen door de vergrijzing (meer patiënten) en door de komst van nieuwe mogelijkheden ten gevolge van innovatief biotechnologisch onderzoek. Het betreft hoofdzakelijk ingrepen die gestandaardiseerd in een groot volume uitgevoerd kunnen worden. Een orthopedisch chirurg die incidenteel een knieprothese inzet is gevaarlijk. Hij moet het meerdere malen per dag doen. Dit soort ingrepen is wel goed te plannen en hoeft nooit met spoed uitgevoerd te worden. De belangrijkste volumestijging in de geneeskunde zal echter veroorzaakt worden door het z.g. preventief onderzoek. Dit wil zeggen onderzoek van gezonde personen of personen met een bepaald risico op het krijgen van een bepaalde ziekte. Denk aan preventief onderzoek op borstkanker (mammografie), baarmoederkanker (uitstrijkje) of dikkedarmkanker (coloscopie). Vele nieuwe tests zijn momenteel in ontwikkeling. Zij zullen echter nooit perfect worden en ook altijd veel gezonden ten onrechte als ziek aanmerken hetgeen weer tot extra onderzoek leidt. De geneeskunde verschuift zo geleidelijk van curatie en palliatie naar reparatie en preventie maar dus ook van zieken naar gezonden en van individuen naar populaties. Het aantal personen dat hierbij betrokken wordt zal groot zijn maar veel extra ziekenhuisbedden zijn hier niet voor nodig.

essays van experts   119

Ziekenhuizen zijn ook onderwijsinstellingen Ziekenhuizen zijn niet alleen instellingen van gezondheidszorg maar ook van onderwijs en opleiding. Dat betreft zowel het opleiden van eigen paramedische medewerkers en verpleegkundigen als ook het opleiden van studenten geneeskunde (coassistenten) en medisch specialisten. Dit opleiden is niet alleen leuk en uitdagend, het houdt een organisatie jong, maar het is ook een noodzaak om over voldoende gekwalificeerd personeel te kunnen blijven beschikken. Het grootste probleem waar de zorg de komende jaren mee van doen krijgt is immers het gebrek aan personeel, van ziekenverzorgenden tot medisch specialisten. Dit probleem speelt in heel Nederland maar in Limburg dubbel vanwege de sterkere vergrijzing en de geïsoleerde positie in Nederland. Het blijkt immers lastig om gekwalificeerd personeel van elders aan te trekken. Eigen Limburgse opleidingen zijn dus noodzakelijk en daartoe is participatie van alle ziekenhuizen en verpleeghuizen een voorwaarde. Ook de opleiding geneeskunde van de Universiteit Maastricht (UM) is verregaand afhankelijk van de stageplaatsen die de andere Limburgse ziekenhuizen en de ziekenhuizen in de regio Eindhoven kunnen en willen bieden. Het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) kan nog niet de helft van de coassistenten in eigen huis accommoderen. De Limburgse ziekenhuizen bieden dan ook al vele jaren ruimte aan Maastrichtse coassistenten en dat gebeurt tot volle tevredenheid van alle partijen; universiteit, ziekenhuizen en vooral de studenten. Zonder de medewerking van alle regionale ziekenhuizen zou een opleiding geneeskunde in Maastricht onmogelijk zijn. Maastrichts Universitair Medisch Centrum (MUMC) Onderwijs, opleiding en patiëntenzorg worden in een Universitair Medisch Centrum gecombineerd met biomedische wetenschappelijk onderzoek en ontwikkelingsgeneeskunde. Zo ook in het MUMC waarin, ten behoeve van een efficiëntere aansturing en integratie van al deze taken, het academisch ziekenhuis Maastricht en de faculteiten Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de UM gefuseerd zijn. De continue interactie tussen patiëntenzorg, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek zorgt voor een omgeving waardoor topzorg met een continue drive voor kwaliteitsverbetering mogelijk wordt. Resultaten van basaal wetenschappelijk onderzoek worden hier vertaald naar praktische klinische toepassingen (translational research) waarna verdere verspreiding plaats kan vinden. Medische innovatie vereist een hoog gespecialiseerde deskundigheid vanuit allerlei disciplines en de benodigde technologische apparatuur en infrastructuur. Het focus van het wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling ligt in Maastricht op het gebied van hartvaatziekten, kanker, voeding en neurowetenschappen. Vaak wordt daarbij samengewerkt met andere instellingen van gezondheidszorg en met de industrie. Het MUMC is dan ook een kristallisatiekern voor nieuwe werkgelegenheid. Patiëntgebonden onderzoek vraagt vaak om grote aantallen patiënten met een zelfde ziektebeeld en slechts zelden kan het MUMC die aantallen zelf leveren. Daartoe moet worden samengewerkt met andere ziekenhuizen, in of buiten de regio en met andere academische ziekenhuizen. Naast onderwijs en onderzoek heeft het academisch ziekenhuis als taak de ‘last resort’ functie te vervullen in het kader van de patiëntenzorg. Het is de laatste instantie waarnaar een patiënt verwezen kan worden ten behoeve van ingewik-

120

kelde diagnostiek of behandeling. Het MUMC krijgt voor haar academische taakstelling extra middelen van de overheid en het ziekenhuis is om die reden ook beduidend groter dan alleen voor haar regionale (Maastricht en omgeving) taakstelling nodig zou zijn. Haar adherentiegebied reikt tot boven Eindhoven en beslaat zo’n 1.8 miljoen inwoners Marktwerking in de gezondheidszorg Nu is enkele jaren geleden de gezondheidszorg een markt geworden met kopers en verkopers van geneeskundige diensten. Het idee daarbij is dat het markt de kosten zal temperen en de toegankelijkheid en kwaliteit zal verhogen. Minister Klink heeft hier zijn lot aan verbonden en vele opportunisten hebben zich op die markt gestort om een graantje mee te pikken. Het is tot op heden nog maar de vraag waar dit toe zal leiden. Volgens mij is de gedachte dat geneeskundige diensten te verhandelen producten zijn onjuist. Ook is een patiënt geen cliënt. Het woord patiënt komt van het Latijnse ‘patientia’ dat ‘lijden’ of ‘dulden’ betekent. Het is onbegrijpelijk dat artsen het woord cliënt in de mond kunnen nemen als ze een patiënt bedoelen. Ook de gezondheidszorg is geen markt en geneeskundige diensten zijn geen marktproducten. Indien we de gezondheidszorg als een echte markt zouden inrichten dan zouden de aanbieders van zorg, ziekenhuizen en medisch specialisten, zoals in iedere markt gaan voor winst maximalisatie. Dus een zo groot mogelijke omzet met zo laag mogelijke kosten en een acceptabele, verkoopbare, kwaliteit. Bij een overmaat aan patiënten of een schaarste aan artsen en ziekenhuizen hoeft dat geen probleem te zijn. Het verschil met een echte markt is echter dat de dokter in staat is om zelf het volume aan zorg dat hij aan een patiënt besteedt te bepalen. Hij kan dus zijn eigen markt creëren en bij tegenvallende financiële resultaten, bijvoorbeeld door te veel concurrentie of een verminderd aantal patiënten, het volume zorg aan de patiënt ongemerkt uitbreiden. Niet om de patiënt beter te maken maar om zijn eigen portemonnee te spekken. Niet iedere arts zal dit doen maar de zwakke broeders wel en in geldnood kan men zwak worden. Niet voor niets wordt er wel gezegd dat “een arme dokter een gevaarlijke dokter is”. Artsen zijn maar gewone mensen. Je ziet dit in de ons omgevende landen en in de V.S. ook gebeuren 5. Men bestelt patiënten vaker terug, gaat bij geringere aanleiding onderzoek doen of stelt gemakkelijker een operatie-indicatie. De patiënt beoordeelt actief handelen vrijwel altijd positief. De dokter wordt er door gewaardeerd. Dat heeft echter niets met kwaliteit van doen. Het tegendeel is eerder waar. Eerste signalen zijn in Nederland al zichtbaar. Zo is het aantal niersteenvergruizers sedert de invoering van marktwerking meer dan verdubbeld. Ziekenhuis en dokter verdienen er aan en het aantal behandelingen is navenant toegenomen. Moest vroeger misschien wel eens iemand op behandeling wachten, nu lijkt de indicatie soms wat ruim genomen. Tachtig percent van de tijd staan deze vergruizers (in aanschafprijs variërend van €200.000 – €1.000.000) echter ongebruikt en dat is toch niet kostenbewust te noemen. Samenwerking met een nabijgelegen ziekenhuis zou de kosten drukken maar dan moet je met je concurrent samenwerken. Marktwerking heeft meer nadelen dan voordelen zowel uit overwegingen van kwaliteit als uit overwegingen van kosten. Landen die hebben geëxperimenteerd met een verschuiving 5



JAMA 2010;303; 1259-65 en 1309-10

essays van experts   121

van overheidscontrole naar de markt hebben dit duur moeten bekopen 6. We moeten het niet willen. Hoe nu verder? Dit essay moet richting geven aan de wijze waarlangs de Limburgse ziekenhuiszorg zich zou moeten ontwikkelen om op betaalbare, lees goedkopere, wijze een breed palet van medisch specialistisch zorg voor de provincie te behouden. Meer samenwerking tussen de ziekenhuizen, een onderlinge taakverdeling met een concentratie van functies en een vermindering van het aantal ziekenhuisbedden is daartoe absoluut noodzakelijk. Indien dat lukt wordt niet alleen financieel winst geboekt maar vooral ook kwalitatief en het garandeert op termijn de continuïteit van een breed pakket aan medisch specialistische zorg in de provincie. De vraag is alleen hoe dat doel bereikt kan worden. Ziekenhuisbesturen in de regio wantrouwen elkaar en ook dokters hebben te vaak het korte termijn eigenbelang voor ogen. Dat wantrouwen is vanuit historisch perspectief bezien ook wel begrijpelijk. Zeker het wantrouwen van het Atrium Medisch Centrum in Heerlen ten opzichte van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Het sluiten van de staatsmijnen in zuidoost Limburg werd immers door de overheid gecompenseerd met een Universiteit in Maastricht en dat had vervolgens een verplaatsing van medische voorzieningen uit Heerlen richting Maastricht tot gevolg. Dit laatste was weliswaar destijds onontkoombaar wilde de Maastrichtse medische faculteit kans van slagen hebben, maar dit proces was voor het Heerlense ziekenhuis niet pijnloos en het speelt nog altijd een rol van betekenis in de onderlinge verhoudingen. Maastrichtse bestuurders dienen zich dat te realiseren. Ook meer recente Maastrichtse acties zoals de plannen voor een cardiovasculair centrum samen met het Klinikum Aachen op het Avantis terrein bij Heerlen of de Maastrichtse cardiologie poli in de achtertuin van het Heerlense Ziekenhuis hebben die verhoudingen geen goed gedaan. De artsen van de Limburgse ziekenhuizen werken daarentegen wel al op meerdere fronten samen en zien de noodzaak hiervan ter behoud van kwaliteit heel goed in. Het zal echter om meer moeten gaan dan om samenwerking tussen individuele dokters. We moeten naar een taakverdeling tussen ziekenhuizen en een concentratie van specialismen in bepaalde ziekenhuizen en dus ook het afbouwen van die functies in andere ziekenhuizen. De kwaliteit en efficiëntie van de zorg zijn er mee gediend en investeringen in specialistische apparatuur en menskracht hoeven maar op een plaats gedaan te worden. Niet alle functies lenen zich voor een dergelijke concentratie. Poliklinische zorg en vooral acute opvang moet op iedere locatie mogelijk blijven. Dat betekent echter niet dat achter iedere spoedeisende hulp ook een heel ziekenhuis moet staan. Ik weet niet of het echt nodig en mogelijk is om met 1000 ziekenhuisbedden te reduceren. Er zitten ongetwijfeld onzekerheidmarges aan deze berekening. Ga er echter maar van uit dat minstens één ziekenhuis zal moeten sluiten en dat de zuid Limburgse ziekenhuizen bedcapaciteit moeten verminderen. Voorwaarde is wel dat daar een adequate thuisopvang en verpleeg- en herstelkliniekcapaciteit tegenover staat. Een ziekenhuis sluiten zal echter meer commotie oproepen dan het fuseren van Roda JC, FortunaSittardia en MVV. De omwonenden zullen luid protesteren en opportunistische politici zullen 6



NRC 9 januari 2010; Theodore R. Marmor en Kieke G.H. Okma

122

tegen beter weten in die protesten steunen. Het MUMC heeft met zo’n gang naar meer regionale samenwerking het meest te verdienen. De geneeskunde opleiding in Maastricht kan immers niet zonder stageplaatsen in al die andere Limburgse ziekenhuizen en het MUMC moet om haar topreferentie positie en dus haar academische functie waar te maken ook de nodige patiënten uit de regio verwezen krijgen. Geen goede samenwerking hierin werkt averechts. Bovendien kan het medisch wetenschappelijk onderzoek van Maastricht een extra impuls krijgen als patiëntenpopulaties in het kader van researchprojecten samengevoegd kunnen worden. De industrie zal uiterst geïnteresseerd zijn in een dergelijke samenwerking. Voor de andere Limburgse ziekenhuizen is zo’n samenwerking eveneens belangrijk maar hun voortbestaan is er niet van afhankelijk. De patiënt is echter het meest de dupe als zo’n samenwerking niet van de grond komt. Praktisch bekeken zou het volgende kunnen gebeuren. Begin met het samenvoegen van niet-medische ondersteunende functies (inkoop, sterilisatie, instrumentatie, voeding) eventueel gevolgd door bundeling van medische ondersteunende functies (radiologie, laboratoria, pathologie) in zowel noord en midden Limburg (Venlo, Roermond en Weert) als zuid Limburg (Maastricht, Heerlen en Sittard). Het is goed mogelijk deze functies onder te brengen in een of meerdere zelfstandige eenheden die hun activiteiten voor een deel of geheel in de diverse ziekenhuizen uitoefenen. Bijvoorbeeld een centraal laboratorium voor geheel zuid Limburg waar alle monsters heen gestuurd worden voor analyse. Op locatie blijft dan slechts een klein decentraal laboratorium achter voor spoedbepalingen. Op iets andere wijze is dit ook mogelijk voor radiologische diensten. De apparatuur blijft op locatie maar aansturing en personeel kunnen gebundeld worden. ICT maakt hier veel mogelijk. Een stap verder is het concentreren van klinische specialismen. Ook die stap zou ik willen aanbevelen. Concentreer bijvoorbeeld alle klinische cardiovasculaire activiteiten voor de regio zuid Limburg in Maastricht met in Sittard en Heerlen slechts poliklinische voorzieningen en uiteraard acute opvang. Maar zet daar tegenover, en dit ook weer als voorbeeld, alle kindergeneeskunde, inclusief neonatologie en intensive care voor kinderen, de kinderchirurgie en kinderneurologie en de klinische genetica samen met gynaecologie en verloskunde in Heerlen en vestig daarmee alle academische functies rond moeder en kind in het Atrium Medisch Centrum in Heerlen. Het Orbis Ziekenhuis in Sittard zou een instelling kunnen worden voor uitsluitend electieve planbare ingrepen met daarbij bijvoorbeeld alle functies rond skeletziekten en oogaandoeningen. De gehele orthopedie voor de regio evenals de rheumatologie en oogheelkunde en de daarbij behorende academische functies verhuizen dan uit Heerlen en Maastricht naar Sittard. Ook de functies oncologie en neurowetenschappen moeten zo op één locatie geconcentreerd worden. Noord en midden Limburg zouden zich op onderdelen bij die zuid Limburgse concentratie moeten aansluiten. Gelijktijdig dient het aantal bedden, verspreid over alle Limburgse ziekenhuizen, met 500-600 gereduceerd te worden inclusief afbouw van een van de twee midden Limburgse ziekenhuizen. Alle Limburgse ziekenhuizen kunnen op deze manier met hun eigen speerpunten landelijk en Euregionaal toonaangevend worden en het oude door Sjeng Tans bedachte model van een academisch ziekenhuis op meerdere locaties wordt misschien toch nog werkelijkheid.

essays van experts   123

Uitvoering van dit plan is niet eenvoudig. Er zullen vele hobbels genomen moeten worden en er zal fors extra geld nodig zijn om deze herverdeling van functies te realiseren. Het is echter verstandiger om in dit plan te investeren en dus in een uitzicht op een betere toekomst dan om links en rechts financiële gaten te vullen en tekorten te dekken. Voorwaarde is echter dat politici en bestuurders in de zorg in staat zijn om over hun eigen schaduw heen te kijken. Realisatie zou immers een zegen zijn voor de gezondheidszorg in Limburg. 10 april 2010

124

125

Samenwerken en concurrentie:Inleiding misvattingen en mythes Ruimte voor samenwerking tussen ziekenhuizen in Limburg

drs. R.J.P. Jansen bestuursadviseur Twynstra Gudde

126

Inleiding De mythe van een (te) strenge toezichthouder De laatste jaren heeft de NMa meerdere keren diepgravende onderzoeken gedaan naar ziekenhuisfusies, boetes uitgedeeld aan thuiszorginstellingen, andere corrigerende ingrepen gepleegd (onder meer in de farmacie) en onaangekondigde bedrijfsbezoeken afgelegd bij extramurale instellingen en recent ook huisartsen en ziekenhuizen. Hierdoor is breed het beeld ontstaan dat de NMa de Mededingingswet strikt en streng toepast, ook in de zorg en verzorging. Dat beeld klopt op zich. Tegelijkertijd is de beeldvorming eenzijdig: de NMa laat in vele besluiten, richtsnoeren, speeches en dergelijke zien dat de toezichthouder vele vormen van samenwerking positief (in ieder geval niet negatief) bejegent. Denk aan (verticale) ketenvorming, gezamenlijke inkoop, kwaliteitsafspraken etc. Zelfs een evident concurrentiebelemmerende fusie van het ziekenhuis Walcheren en de Oosterschelde-ziekenhuizen kreeg (na twee jarenlange procedures – dat wel) goedkeuring onder voorwaarden van de NMa om te voorkomen dat de minimaal vereiste kwaliteit van de zorg door het ijs zou zakken. De NMa heeft binnen de grenzen van de Mededingingswet oog voor publieke belangen als kwaliteit van zorg. De adviserende inbreng van de NZa en IGZ (bij fusies met name) spelen hierbij eveneens een belangrijke rol. In het NMa-Jaarverslag 2009 (“Belangen wegen”) speelt het thema “publieke belangen” een centrale rol. “Betaalbare en goede zorg, dat is het doel dat de NMa nastreeft.” (pag. 151). De NMa geeft in haar Richtsnoeren voor de Zorgsector (december 2007, geactualiseerd maart 2010) een genuanceerd beeld van de “do’s and don’ts” op het gebied van fusies en andere (lichtere) vormen van samenwerking. Dat neemt niet weg, zo ervaren we in de praktijk, dat vele zorginstellingen huiverig zijn om (óók voor verzekeraars en patiënten) nuttige vormen van samenwerking te verkennen of te concretiseren uit angst voor NMa-repercussies. Het beeld van de (te) strenge NMa kan leiden tot ongewenste verkramping. In het voorliggende document geef ik kort een verkenning van de grenzen maar ook de ruimte en mogelijkheden voor samenwerking tussen ziekenhuizen in de provincie Limburg. Noodzakelijkerwijze blijft dit een verkenning op basis van algemene uitgangspunten. Met andere woorden, datgene wat uiteindelijk altijd centraal staat in NMa-onderzoeken - een analyse van feitelijke omstandigheden en effecten op de betrokken markten in de specifieke regio’s - kan in dit bestek niet worden gedaan. Het is dan ook met name een bestuurlijke verkenning en geen poging tot een diepgravende juridische en economische analyse.

essays van experts   127

Fusies en overnames: nadruk op empirisch onderzoek; dikwijls lange procedures; fusies van maatschappen niet getoetst De meest vergaande vorm van samenwerking tussen ziekenhuizen is de samensmelting tot één nieuwe economische eenheid: een concentratie (fusie of overname). De NMa toetst concentraties aan het wettelijke criterium, bestaande uit twee elementen: • wordt de daadwerkelijke mededinging op significante wijze belemmerd, • met name als resultaat van het in het leven roepen of het versterken van een economische machtspositie? In de fusiepraktijk van de NMa ligt een sterk accent op onderzoek naar het ontstaan of versterken van een economische machtspositie op de markt voor ziekenhuiszorg in een bepaalde geografische markt. Tot dusverre is daarbij een onderscheid gemaakt naar markten voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg; een nadere verfijning naar specialismen is wel verkend, maar dat heeft nog niet geleid tot een vaste praktijk van afbakening van dit soort specifieke (deel)markten. Voor een goed begrip van het werk van de NMa is het wezenlijk om scherp voor ogen te houden dat de NMa-analyses altijd redeneren vanuit de effecten op de vraagkant van de markt: de afnemer, de eindgebruiker (consument). Bij ziekenhuisfusies analyseert de NMa daarom primair de effecten voor verzekeraars en patiënten. Vallen er keuzemogelijkheden voor verzekeraars en patiënten weg, heeft de patiënt in een bepaalde regio na de fusie de facto te maken met een monopolie of een dominant ziekenhuis? Kan een ontevreden patiënt (na de fusie) nog steeds met de voeten stemmen of is hij “overgeleverd”? De NMa-analyse begint dan ook met een onderzoek naar marktaandelen, (historische) patiëntenstromen en de vergelijking van keuzemogelijkheden binnen bepaalde reistijden vóór en na de beoogde fusie; uiteraard wordt hierbij onderscheid gemaakt naar spoedeisende zorg, planbare zorg, topklinische zorg en dergelijke. Pas bij een diepgravend (zgn 2e-fase-) onderzoek is er ruimte voor een meer dynamische en prospectieve invalshoek, zoals de reisbereidheid van patiënten. Fusies van Limburgse ziekenhuizen kunnen tegen nogal uiteenlopende onderzoeksdiepgang en conclusies van de NMa aanlopen. De eerder geplande fusie Laurentius – St. Jans Gasthuis is al eens goedgekeurd door de NMa. De aanwezigheid van (potentieel) concurrerende aanbieders in Zuid-Oost Brabant, Venlo en Sittard speelde daarbij een belangrijke rol. Mij lijkt echter dat fusies van bepaalde andere ziekenhuiscombinaties – bijvoorbeeld Atrium Orbis of Orbis - Laurentius – ervan verzekerd kunnen zijn dat ze een lang en mogelijk moeizaam proces bij de NMa ingaan. Allen ziekenhuizen met deels overlappende of aansluitende adherentiegebieden in een geïsoleerde geografische omgeving. Ik houd daarbij als referentiekader aan de ervaringen met zaken als die in Zeeland, het Gooi en de Kop van Noord-Holland. Een

128

premisse die ik hierbij hanteer, is dat er relatief weinig patiëntenverkeer is naar de Belgische en Duitse buurregio’s en dat deze buitenlandse ziekenhuizen door verzekerden en patiënten ook niet gepercipieerd worden als volwaardige alternatieven voor de Limburgse ziekenhuizen. De genoemde zaken in andere delen van Nederland laten tegelijkertijd zien dat de NMa niet lichtvaardig een verbod uitspreekt. Integendeel, alle fusies zijn uiteindelijk goedgekeurd; de Zeeuwse ziekenhuizen kregen daarbij wel enkele stevige voorwaarden opgelegd. Dit is niet de plaats om voorspellingen te doen over de uitkomsten van NMa-procedures ten aanzien van bepaalde ziekenhuiscombinaties. Zoals gezegd, gaat het daarbij uiteindelijk altijd om empirische feiten en onderbouwde toekomstprojecties (met een tijdshorizon van 3 à 5 jaar). Wel is duidelijk dat sommige combinaties zeer kritisch zullen worden ontvangen en veel bestuurlijke energie en lange adem zullen vergen; niet alleen van de Raden van Bestuur, maar van alle betrokkenen. Fusies van maatschappen Bij fusies in de ziekenhuiswereld kan natuurlijk ook worden gedacht aan fusies van maatschappen, waarbij de ziekenhuisondernemingen verder niet direct betrokken zijn. Ook maatschappen van medisch specialisten zijn ondernemingen in de zin van de Mededingingswet. Dit soort fusies kan normaliter zonder enige interventie van de NMa worden voltrokken; ze zullen immers onder de reguliere meldingsdrempels vallen. Alleen zorginstellingen met een gezamenlijke omzet van meer dan EUR 55 miljoen en elk afzonderlijk meer dan EUR 5,5 miljoen, moeten zich voor een toets melden bij de NMa. Onder de drempel bestaat een volledige (mededingings)vrijheid tot concentraties. Samenwerking: vele vormen mogelijk; slechts beperkt aantal verboden afspraken; samenwerken als noodzakelijk en proportioneel middel tot een “goed doel” Een fusie (versmelting) is de meest vergaande vorm van samenwerking. Vele andere varianten zijn natuurlijk ook denkbaar en in de praktijk veel voorkomend. Op dit punt is er een breed palet aan mogelijkheden: samenwerkingsverbanden met een horizontaal karakter (zoals specialisatie, waarneming, gegevensuitwisseling), verticaal (distributie), inkoopcombinaties, aanbestedingscombinaties, onderzoek en ontwikkeling, gezamenlijke reclame etc. De NMa (maar ook de civiele rechter) toetst zo nodig de samenwerking tussen ondernemingen aan het kartelverbod (zowel overeenkomsten als feitelijke gedragingen) van artikel 6 van de Mededingingswet (MW): het verbod op een merkbare verhindering, beperking of vervalsing van de mededinging. Deze bepaling kent ook een uitzonderingsgrond, vastgelegd in artikel 6, lid 3, MW voor die overeenkomsten waarbij de positieve (economische) welvaartseffecten zwaarder wegen dan de concurrentiebezwaren verbonden aan de overeenkomst. Voorwaarde voor een uitzondering is wel dat (a) de te bereiken voordelen deels ten goede komen aan de consument,

essays van experts   129

(b) dat de concurrentiebeperking echt noodzakelijk is om het “goede doel” te bereiken en niet verder gaat dan strikt noodzakelijk om dat doel te bereiken; en (c) dat er voldoende restconcurrentie in de markt overblijft. Dikwijls terugkerende sleutelwoorden bij NMa-afwegingen in dit kader zijn dan ook noodzakelijkheid en proportionaliteit. De voordelen van de samenwerking moeten overigens wel feitelijk aantoonbaar en verifieerbaar zijn. Mooie verhalen zonder grondige onderbouwing volstaan niet. Anders dan bij concentraties geldt voor samenwerkingsvormen geen voorafgaande meldings- en goedkeuringsplicht bij en van de NMa. Sterker nog, de NMa gaat uit van de verantwoordelijkheid van de samenwerkende ondernemingen om zelf te beoordelen of de afspraken toegestaan zijn. De achtergrond hiervan is de redenering dat ondernemingen zelf verantwoordelijk zijn voor de naleving van bestaande wetgeving. De NMa is verantwoordelijk voor het toezicht en niet voor advisering, laat staan voor de naleving. In de dagelijkse praktijk ligt dit overigens niet zo zwart-wit als hier geschetst. De NMa geeft in uitzonderingsgevallen een zgn. informele zienswijze over een voorgenomen samenwerking. Voor de zorgsector heeft de NMa een handreiking aan marktpartijen gegeven door de uitgave van de al genoemde uitgebreide Richtsnoeren. Hierin staan tal van typen samenwerking, geïllustreerd met voorbeelden, voorzien van een NMa-oordeel wat betreft toelaatbaarheid. De meest recente versie van de Richtsnoeren beslaat ongeveer 130 pagina’s. Die ga ik hier niet samenvatten. In het korte bestek van deze notitie wil ik vooral benadrukken dat er veel meer ruimte is voor samenwerking dan dikwijls in kringen van de zorgsector wordt gedacht. De NMa slaat slechts op een beperkt aantal afspraken echt aan. Het bestuurlijke uitgangspunt van de NMa staat als volgt verwoord in de richtsnoeren (nr. 233, pag. 74): “De NMa staat in beginsel positief tegenover samenwerking, als ondernemingen daardoor in staat zijn efficiënter te werken, meer te innoveren en betere kwaliteit te leveren.” De MW kent uiteraard een aantal “no go area’s”, de potentieel ernstige overtredingen: • onderlinge prijsafspraken • onderlinge verdeling van markten (denk aan verdeling van patiënten/verzekerden naar postcodegebied) • geheime afstemming of vooroverleg bij aanbestedingen • marktafsluiting (het weren van nieuwe toetreders) • beperking van de productie (kunstmatige schaarste creëren) en • collectieve boycot (bijv. van leveranciers of verzekeraars). Dit zijn allemaal gedragingen waartegen de toezichthouder en de rechter streng kunnen optreden, gezien de mogelijke schade voor consumenten, verzekerden en patiënten. Dit is ook het type gedraging of overeenkomst waar de NMa prioriteit aan geeft bij haar opsporing en wetshandhaving.

130

Dit gezegd hebbende, is vervolgens ook duidelijk dat er zeer veel ruimte is om allerlei samenwerkingsafspraken te maken: • kwaliteitsafspraken • ketenzorg, zoals bijvoorbeeld in een diabetesketen • samenwerking tussen niet-concurrenten (actief op verschillende niveaus in de zorg- en verzorgingskolom of actief op verschillende geografische markten) • gezamenlijk bieden bij aanbestedingen • specialisatieafspraken met het oog op het bereiken van een hogere kwaliteit • samenwerking ten aanzien van onderzoek en ontwikkeling • gemeenschappelijke inkoop • afspraken over waarneming • het opzetten van elektronische netwerken en bepaalde patiënteninformatie-uitwisseling. Dit zijn voorbeelden van samenwerking die in beginsel positief worden bejegend. Ook hierbij is het van belang te letten op de criteria “noodzakelijkheid” en “proportionaliteit”. Zijn afspraken echt nodig om (bijvoorbeeld) de kwaliteitsimpuls te realiseren? Gaan de afspraken niet verder dan strikt nodig om de continuïteit van het zorgaanbod zeker te stellen? Is er een heldere logica tussen middel (een afspraak) en doel (bijvoorbeeld kostenbesparing)? Dat is het type vragen dat samenwerkingspartners zich zouden moeten stellen. Andersom geformuleerd: afspraken en overeenkomsten moeten niet worden gebruikt als alibi of camouflagemiddel voor bijvoorbeeld een verboden marktverdeling. Noodzaak en proportionaliteit hebben ook een andere dimensie. Om bijvoorbeeld de kwaliteit van een topklinisch zorgaanbod als de behandeling van maagkanker op het niveau van de normen van de wetenschappelijke vereniging te krijgen is, het zeer goed te begrijpen en uit te leggen dat hierover (specialisatie-) afspraken tussen maatschappen worden gemaakt. Niet valt uit te leggen dat daarvoor (als chargerend voorbeeld) alle ziekenhuizen in Limburg moeten fuseren tot één provinciaal ziekenhuis. Samenwerkingsafspraken op een niveau ònder dat van de integrale ziekenhuisorganisaties, zoals maatschappen, zullen in algemene zin gemakkelijker te bepleiten zijn. Datzelfde geldt voor samenwerking in verband met complexe vormen van zorg, kostbare investeringen etc.; de samenwerking moet bepaalde doelstellingen realiseerbaar maken die je in je eentje niet kan bereiken. Met dat perspectief is het toezicht van de NMa geen reële bedreiging voor tal van wenselijke samenwerkingen in de zorg. Resumerend De NMa houdt toezicht op de naleving van de Mededingingswet. Haar missie is “markten laten werken” met het oog op de consumentenwelvaart. Dat toezicht is streng op het punt van ernstige overtredingen van de wet, zoals prijsafspraken en marktverdeling. Tegelijkertijd is er bijzonder veel ruimte voor nuttige vormen van samenwerking; de Mededingingswet is daar geen bedreiging voor. Bovendien heeft de NMa oog voor publieke belangen als kwaliteit van

essays van experts   131

zorg. De NMa heeft in haar Richtsnoeren voor de zorgsector expliciet vastgelegd in beginsel positief te staan tegenover samenwerking, als ondernemingen daardoor beter in staat zijn efficiënter te werken, meer te innoveren en betere kwaliteit te leveren. Op het punt van concentraties (fusies) zijn in de Limburgse ziekenhuizencontext - vanuit het perspectief van toetsing door de NMa - zowel bijzonder moeizame als gemakkelijke procedures denkbaar. 9 mei 2010

132

133

Ziekenhuiszorg in LimburgInleiding

drs. L.M.J.L. Lodewick auteur 'Ziekenhuizen veranderen' en recent adviseur Minister VWS inzake problematiek IJsselmeerziekenhuizen

134

Inleiding De Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg (PRV) is door de Provincie Limburg verzocht een visiedocument te ontwikkelen over de ziekenhuiszorg in deze provincie. Daarin moet de gewenste ontwikkeling van de ziekenhuiszorg op hoofdlijnen geschetst worden. De PRV heeft bureau Twynstra Gudde (TG) gevraagd bouwstenen aan te leveren voor een visiedocument. Tevens heeft de PRV zich voorgenomen een aantal experts te benaderen met het verzoek een essay te schrijven over de toekomstige ziekenhuiszorg in Limburg. Een dergelijke vraag bereikte mij op 4 februari 2010. Na overleg met de raadscoördinator Prof. dr. J.P.H. Hamers heb ik besloten mij te focussen op de positie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (azM) en op de toekomst van twee kleine ziekenhuizen (Roermond, Weert). Daaraan voorafgaand zal ik de context schilderen waarin de ziekenhuiszorg verkeert. Context vraagsturing •



•



•

Politiek Den Haag wenst dat de gezondheidszorg vraaggestuurd gaat opereren in plaats van volgens het decennialang gehanteerde principe van aanbodsturing. De vraag van de burger staat centraal en niet langer het aanbod dat de overheid voor haar burgers in petto heeft. Daarmee zou de burger meer keuzevrijheid (moeten) krijgen. Immers, diens vraag staat centraal en het is aan hem om te kiezen waar hij de voor en door hem gewenste zorg ‘koopt’. Aan de beperking van keuzevrijheid door de overheid zou een einde moeten komen. Van die beoogde keuzevrijheid komt in de nieuwe situatie echter weinig terecht. Er is een onmiskenbare tendens dat het nu de zorgverzekeraar is die keuzevrijheid aanzienlijk inperkt. Immers, zorgverzekeraars maken met zorgaanbieders afspraken over prijs en kwaliteit. Verzekerden kunnen vervolgens zorg verkrijgen bij die aanbieders waarmee zorgverzekeraars afspraken hebben gemaakt. Als verzekerden bij andere zorgaanbieders hulp zoeken, wordt dat (nog) niet uitgesloten, maar in de toekomst zal de burger dan moeten gaan bijbetalen. Voor de meeste burgers is dit echter geen reële optie: zij zullen (moeten) kiezen voor de zorgaanbieder die de zorgverzekeraar voor hen gecontracteerd heeft. Zelfs als dat betekent dat zij daarvoor verder moeten reizen dan naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. De keuzevrijheid van de burger wordt daarmee kleiner dan hij ooit was. Vraagsturing leidt onvermijdelijk tot aanzienlijke kostenstijgingen. Immers, de vraag naar zorg is ten principale onbeperkt. Volumestijging (en de daarmee gepaard gaande mogelijke kostenstijging) werd in het verleden in de hand gehouden door het beperken van het aanbod. Thans verwacht men dat de kosten per behandeling zullen dalen ten gevolge van marktmechanismen. Dat blijkt ook het geval. Het macrobudget van de ziekenhuiszorg wordt echter bepaald door volume x prijs. Het volume zal procentueel meer stijgen dan de prijs per behandeling daalt. De macrokosten van de ziekenhuiszorg zullen dus aanzienlijk stijgen. Op het moment dat aanzienlijke kostenstijgingen dreigen, grijpt de Minister van Volksgezondheid in: tegen elk principe van marktwerking in doet hij het deksel op de pan. Bovendien gaat de Minster van Financiën zich roeren omdat het aandeel van de zorg-

essays van experts   135

kosten in het BNP tot voor hem onaanvaardbare hoogte stijgt. Tijdens het spel worden de spelregels dus voortdurend veranderd. Context marktwerking •

•

•

•

•

Enige jaren geleden is het fenomeen marktwerking in de ziekenhuiszorg geïntroduceerd. Doelstellingen van deze politieke keuze zijn o.a. de betaalbaarheid en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Middel om deze doelstellingen te bereiken is o.a. het prijzen van ziekenhuisproducten (Diagnose Behandel Combinaties - DBC’s) die zorgaanbieders vervolgens trachten te slijten aan zorgverzekeraars. Het is aan zorgverzekeraars om deze DBC’s al dan niet voor hun verzekerden in te kopen. Gevolg van deze doelstellingen is het overlaten van ziekenhuiszorg aan marktmechanismen waarbij de beste aanbieders met de laagste prijzen het moeten gaan winnen van duurdere aanbieders met een lagere kwaliteit. Beëindiging van activiteiten in individuele instellingen of van gehele instellingen wordt daarbij niet uitgesloten. Tegen die achtergrond is het curieus te moeten vaststellen dat de provinciale overheid van Limburg kennelijk nog steeds uitgaat van een macro-economische planning van ziekenhuiszorg in haar provincie met een belangrijke rol voor de overheid. Deze rol is echter in hoge mate uitgespeeld: de overheid is alleen nog aanspreekbaar als de continuïteit en beschikbaarheid van zorg en de kwaliteit van de geboden zorg in het geding zijn, maar heeft geen rol meer in de continuïteit van individuele zorginstellingen. De overheid zal alleen nog maar financiële steun verlenen aan instellingen als ziekenhuiszorg dreigt niet langer beschikbaar te zijn op basis de daarvoor geldende criteria (vooral beschikbaarheid en bereikbaarheid van acute zorg). Dat gebeurt echter achteraf en niet vooraf: financiële steun wordt verleend in uitzichtloze probleemsituaties waarvan de burger met onaanvaardbare negatieve gevolgen geconfronteerd dreigt te worden. Er is dan sprake van ernstige en acute nood (zie casus IJsselmeerziekenhuizen en Orbis). De zorgverzekeraars zijn de regisseurs van de ziekenhuiszorg geworden. Zíj bepalen immers of en welke zorg door wie geboden wordt door daarover afspraken te maken met zorgaanbieders. Nog afgezien van het feit dat provincies ook in het aanbodtijdperk geen bevoegdheden hadden in de planning van ziekenhuiszorg, kan het beoogde visiedocument wellicht een aardige informatiebron zijn voor zorgverzekeraars, maar geen rol van betekenis vervullen in provinciale besluitvorming over mogelijke samenwerking tussen ziekenhuizen, afstoten van ziekenhuisfuncties of sluiting van ziekenhuizen. Die is voorbehouden aan de ziekenhuizen zélf en aan de zorgverzekeraars die al dan niet bereid zijn te betalen voor gemaakte keuzes. Taakverdeling en concentratie van ziekenhuisfuncties zijn derhalve het domein geworden van zorgverzekeraars. Een samenhangend stelsel van voorzieningen kan echter niet zonder goede afspraken tussen zorgaanbieders. Zorgaanbieders zullen de plicht blijven houden er voor te zorgen dat hun patiënten kunnen rekenen op goed afgestemde zorg tussen de diverse echelons en andere zorgaanbieders. Afspraken over deze ketenzorg staan echter op gespannen voet met marktwerking. Dat blijkt met enige regelmaat uit het optreden van de NMA en de NZA.

136

•

•





•

Alle retoriek over marktwerking ten spijt: er wordt voorbijgegaan aan de onderlinge afhankelijkheid van zorgaanbieders. Zij zijn niet vrij in het maken van keuzes. Het recente postcodebeleid van het azM is daar een duidelijk voorbeeld van: een ziekenhuis kan functies slechts beëindigen als andere aanbieders deze overnemen. Deze constatering is echter vloeken in de kerk van marktwerking. De financiële risico’s van de exploitatie van ziekenhuizen zijn door bovengenoemde ontwikkelingen aanzienlijk toegenomen. Doelen worden met regelmaat bijgesteld, spelregels onverwacht veranderd: het zijn onzekere tijden voor ziekenhuizen en alle betrokkenen. Financiële instellingen als banken zijn daardoor zeer terughoudend geworden in het verlenen van kredieten aan ziekenhuizen. Dat geldt temeer voor investeringen in de kosten van ver- en nieuwbouw van ziekenhuizen nu de daarmee gepaard gaande kosten moeten worden meegenomen in de prijzen van DBC’s. Ziekenhuizen die onder dit nieuwe regime vallen worden geconfronteerd met een ernstige stagnatie van het bij de tijd houden van hun gebouwencomplexen. De gevolgen op lange termijn zien niet te overzien, maar verpaupering van gebouwen zal m.i. niet lang op zich laten wachten. De recente sluiting van operatiekamers in Heerlen is daar al een eerste voorbode van. Ter voorkoming van mogelijk negatieve effecten van marktwerking in de zorg is er een kolossaal bureaucratisch apparaat opgetuigd op alle fronten: bij de overheid, bij de zorgaanbieders en bij de zorgverzekeraars. Dat heeft ook te maken met een inmiddels geïnstitutionaliseerd en georganiseerd wantrouwen dat Nederland in zijn klem houdt. De daarmee gepaard gaande kostenstijgingen hebben geen verbetering van de geboden zorg tot gevolg, maar wel gevolgen voor het macrobudget van de gezondheidszorg. Dat komt daardoor onder nog grotere druk te staan.

Het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) De positie van het azM is allesbehalve eenvoudig. Het azM is als academisch ziekenhuis gefocusseerd op topreferente zorg, research, onderwijs (van studenten tot arts) en opleiden (van artsen tot specialist). Niettemin is (naar schatting) 75% van de zorg in het azM basale ziekenhuiszorg. Dat wil zeggen: diagnostiek en behandeling die in elk regionaal, algemeen ziekenhuis voorkomen. Voor ca. 75% zijn de ‘productiepakketten’ van dergelijke ziekenhuizen vergelijkbaar. Dat geldt overigens voor alle academische ziekenhuizen in Nederland. Het is voorts zo, dat de basiszorg voor het azM van groot belang is. Enerzijds omdat de financiële continuïteit wordt gediend met een hoge omzet in de relatief eenvoudigere DBC’s, anderzijds omdat voor de opleiding tot medisch specialisten een groot aanbod basiszorg noodzakelijk is. Maar ook en vooral t.b.v. het wetenschappelijk onderzoek heeft het azM behoefte aan een groot patiëntenpotentieel. Als dit potentieel uitsluitend bestaat uit de bevolking uit de directe omving van het azM is dit (veel) te weinig om de academische taken in volle omvang uit te kunnen oefenen. Dat klemt temeer omdat het azM-gebied door traditionele landsgrenzen is ingeperkt: een groot deel van de cirkel rond Maastricht wordt

essays van experts   137

ingenomen door onze Belgische en Duitse buren. Het azM moet dus op zoek naar samenwerkingspartners met een groot verzorgingsgebied en dito patiëntenpotentieel. Het aantal potentiële kandidaten is beperkt: Heerlen, Aken, Luik. De meest in aanmerking komende samenwerkingspartner was (en is) het De Weverziekenhuis in Heerlen. Die optie is nog relevanter sinds dit ziekenhuis fuseerde met de ziekenhuizen van Kerkrade en Brunssum waardoor een groot medisch-specialistisch conglomeraat ontstond in de oostelijke mijnstreek: het Atrium MC. Het besluit van het Kabinet De Jong om in 1969 een universiteit in Maastricht te vestigen heeft tot gevolg gehad dat al een paar jaar later de Medische faculteit van start ging (1974). De academisering van het plaatselijk ziekenhuis Sint Annadal volgde al snel: in 1986 veranderde de naam van dit ziekenhuis in azM. De toewijzing van de academische status aan Sint Annadal mag voor Maastricht van grote betekenis zijn, voor het De Weverziekenhuis (thans Atrium MC) in Heerlen was dit feit méér dan een teleurstelling: het was een onbegrijpelijk besluit. Het leidde daar tot grote boosheid en forse frustraties. Immers, het De Weverziekenhuis was tot dan toe een van de grootste, beste en meest toonaangevende opleidingsziekenhuizen van Nederland, terwijl het ziekenhuis Sint Annadal een aardig lokaal en klein ziekenhuis was. Het heeft enige decennia geduurd voordat er in het Heerlense ziekenhuis boosheid en frustratie voorzichtig plaatsmaakten voor bereidheid tot samenwerking met het azM. Meerdere specialisten zochten schoorvoetend de samenwerking op met het azM. Dat werd nog stevig gestimuleerd door de verhuizing van het naast het De Weverziekenhuis gelegen Radiotherapeutisch Instituut naar Maastricht en de academisering van de functie neurochirurgie: when you can’t beat, join them. In februari 2009 ging het azM van start met een cardiologisch diagnostisch centrum in Heerlen voor de inwoners van de oostelijke mijnstreek: het Hart- en Vaatcentrum Parkstad als voorloper van de bouw van het eerste Europese Academisch Ziekenhuis op het industrieterrein Avantis in samenwerking met het Universitätsklinikum in Aken. En in concurrentie met het Atrium MC. Deze Maastrichtse frontale aanval heeft in het Heerlense ziekenhuis veel kwaad bloed gezet: de verhoudingen zijn ernstig bekoeld, zoniet voor lange tijd wederom volledig verstoord. Samenwerking tussen specialisten uit beide ziekenhuizen die langzaam aan op gang aan het komen was, is in de ijskast, zoniet in de diepvriezer gezet. De verhoudingen zijn daarmee weer terug bij af. Het zal decennia duren voordat er gesproken kan worden over het samen optrekken in zorg, onderwijs en onderzoek. Voor het azM is dit een bedreigende situatie. Ook binnen de muren van het azM zijn er grote zorgen. Er liggen inmiddels (eind 2009) al twee zeer kritische beoordelingen van het Avantis-plan, een van de ondernemingsraad en een van het medische stafconvent (een belangrijk wettelijk adviesorgaan dat bestaat uit de verzamelde afdelingshoofden/hoogleraren van het azM). De bezorgdheid daar was zo groot dat men ongevraagd zijn mening op papier heeft gezet. Beide organen wijzen op de grote financiële risico’s. Ik kan die niet goed beoordelen, maar me er wél veel bij voorstellen. Zij wijzen echter

138

ook op andere risico’s: de grote cultuurverschillen tussen Duitsland en Nederland en de grote juridische belemmeringen die er zijn bij grensoverschrijdende patiëntenzorg, alle Europese inspanningen om te komen tot één gezamenlijke markt ten spijt. Ik deel die zorgen in hoge mate. Veel ziekenhuisfusies in Nederland -weet ik uit eigen ervaringmislukken of leiden tot jaren van ellende vanwege cultuurverschillen die in de praktijk maar moeilijk te overbruggen blijken. Daar komt bij dat er zeer aanzienlijke verschillen in opvattingen zijn tussen Duitse en Nederlandse artsen over indicatiestellingen, over behandelprotocollen en over aanvaardbare kwaliteitscriteria. Ook de juridische verschillen tussen beide landen op de terreinen van ziektekostenverzekering, van de posities van specialisten en bestuur, van talloze governance-aspecten, van aansprakelijkheden etc. staan een fusie tussen Maastricht en Aken in de weg. Dat geldt ook voor een fusie van slechts één medische functie: de cardiovasculaire. Nog afgezien van de vraag wat er dan overblijft van het Maastrichtse deel van het azM: met verplaatsing van de cardio-vasculaire zorg naar Avantis wordt het hart uit het azM gesneden. Een samengaan van een Nederlands ziekenhuis met een Duits (of Belgisch) is naar mijn overtuiging op dit moment (en de komende decennia) geen na te streven optie. De strategische keuze van de Raad van Bestuur van het azM samen te gaan met Aken mag dan voor buitenstaanders visionair lijken, maar persoonlijk acht ik deze irrealistisch en onverstandig. Dit oordeel wordt mede ingegeven door de grote negatieve gevolgen van deze vrijage voor de samenwerking met het Heerlense ziekenhuis zoals ik hiervoor reeds schetste. De kans dat het Avantis-avontuur niet lukt is zéér groot en gaat ten koste van andere mogelijkheden. Daarmee dreigt het azM in een isolement terecht te komen in een regio waar het feitelijk helemaal is aangewezen op de samenwerking met omliggende Nederlandse ziekenhuizen. Het wegvallen van de samenwerking met Aken maakt de toekomst van het azM als academisch centrum twijfelachtig. Ik ben van mening dat alles op alles gezet moet worden de gestoorde verhoudingen tussen Heerlen en Maastricht te herstellen, onder andere door het Avantis-avontuur te beëindigen. Het Academisch Ziekenhuis van Maastricht kan niet zonder Heerlen (en Sittard), het algemene ziekenhuis van Heerlen kan goed zonder Maastricht. Dat moet men zich in Maastricht goed realiseren. Ook zou het azM een verregaande samenwerking met het Orbisziekenhuis kunnen overwegen: een goed geoutilleerd ziekenhuis waarin het azM een fors deel van zijn algemene planbare ziekenhuiszorg zou kunnen onderbrengen. Daardoor ontstaat er in het azM meer ruimte voor de academische zorgtaken. En krijgt de medische staf van Orbis toegang tot wetenschappelijk onderzoek. Dat lost het probleem van het omvang van het voor de research noodzakelijke patiëntenpotentieel voor het azM echter niet op: daarvoor is de bevolking van de westelijke mijnstreek te klein.

essays van experts   139

De toekomst van de kleine ziekenhuizen van Roermond en Weert De positie van de ziekenhuizen van Roermond en Weert is verre van zorgeloos. Zij zijn te klein voor het tafellaken en te groot voor een servet. De Nederlandse ziekenhuiszorg is de afgelopen 50 jaar geconfronteerd met talloze fusies: waren er ca. 200 ziekenhuizen in 1950, nu zijn er nog 83 (excl. de 8 academische ziekenhuizen). Er zijn geen ziekenhuizen van de aardbodem verdwenen (slechts een enkeling), maar er zijn grotere ziekenhuisorganisaties ontstaan, vaak met meerdere locaties. De achtergrond van deze fusiegolf schets ik als volgt. In de medisch specialistische zorg is er spraken van een toenemende mate van specialisatie en superspecialisatie. Werd het werk in de interne geneeskunde in de vijftiger jaren van de vorige eeuw nog gedaan door een paar internisten, op dit moment is er in dat vakgebied sprake van internisten, hematologen, nefrologen, longartsen, cardiologen, reumatologen, endocrinologen, oncologen, immunologen, maag-darm-leverspecialisten. Waren er in het voormalige Sint Annadalziekenhuis in Maastricht veertig jaar geleden minder dan 5 internisten, nu bestaat de medische staf van de afdeling inwendige geneeskunde van het azM uit ca. 70 (super-) specialisten. Specialisatie heeft veel gevolgen: er is een bepaalde omvang van een patiëntenpopulatie nodig om voldoende emplooi te vinden en ervaring op te doen resp. te houden. Bovendien is er een minimum omvang nodig van een medisch specialistische vakgroep om 24-uurs zorg te kunnen organiseren (minstens 5 specialisten). En tot slot zijn ook medisch specialisten burgers van deze samenleving die behoefte hebben aan een 40-urige werkweek en rustperiodes na nachtelijke diensten. Al met al hebben deze ontwikkelingen tot gevolg dat schaalvergroting onontkoombaar is. Deze tendens wordt nog versterkt door de medisch technologische ontwikkelingen die zeer kostbare medische apparatuur vereisen. Om die apparatuur economisch verantwoord aan te schaffen is eveneens een zeker patiëntenpotentieel nodig. Kleine ziekenhuizen voldoen niet aan deze criteria. Zij kunnen daarom in mindere mate (super-) specialisten aantrekken in een vakgebied: er is sprake van relatief kleine vakgroepen en maatschappen die alle hens aan dek moeten houden om 24-uurszorg te kunnen leveren. De eisen die men aan dit laatste aspect stelt, worden steeds hoger. Werd enige decennia geleden nog geaccepteerd dat een specialist vanuit zijn woonhuis dienst deed, nu wordt verlangd dat sommige specialisten in het ziekenhuis aanwezig zijn gedurende hun diensttijden. Begon een specialist vroeger na een nachtdienst gewoon aan zijn spreekuur of operatieprogramma, nu heeft hij - al dan niet door wet- en regelgeving gedwongen- een rustperiode na een dienst. Ook dit fenomeen heeft tot gevolg dat er behoefte ontstaat aan grotere vakgroepen en maatschappen. In combinatie met de tendens tot superspecialisatie zullen kleinere ziekenhuizen het nakijken hebben. Ook ontwikkelingen in de medische wetenschap hebben grote gevolgen voor het functioneren van ziekenhuizen. Had 50 jaar geleden elk ziekenhuis een kinderafdeling van tientallen bedden, door de komst van b.v. anti-infectiemiddelen en andere medische ontwikkelingen zijn deze kinderafdelingen inmiddels gedecimeerd. Daarmee is ook de behoefte aan kinder-

140

artsen kleiner geworden. In kleine ziekenhuizen uit zich dat vaak in te kleine vakgroepen van kinderartsen. Dit probleem is vaak de eerste aanleiding om te fuseren met een ander ziekenhuis in de omgeving. Want zonder kindergeneeskunde is in een klein ziekenhuis ook geen verantwoorde verloskunde mogelijk. En met dat gevolg dreigt een heel ziekenhuis om te vallen. Zich tegen deze ontwikkelingen verzetten heeft geen zin: patiënten verlangen de beste zorg en een goed uitgeruste dokter, ook al wordt in sommige ziekenhuiskringen het bestaansrecht van kleine ziekenhuizen verdedigd door de stelling dat 80% van de ziekenhuiszorg kan plaatsvinden in kleine, niet gespecialiseerde ziekenhuizen. Dat is echter maar zeer ten dele waar. Er zijn maar een paar oplossingen om deze ontwikkelingen het hoofd te bieden. De eerste, veel gehoorde suggestie is het beschikbaar stellen van meer geld voor kleine ziekenhuizen. Ik acht die oplossing onzinnig. Met meer geld kunnen weliswaar meer specialisten worden aangetrokken, maar daarmee wordt hun patiëntenpotentieel niet vergroot. Met meer specialisten kan weliswaar beter de 24-uurs zorg geregeld worden, maar er zijn te weinig patiënten om voldoende ervaring op te doen voor al die dokters. Bovendien gaat de hoogte van investeringen in zeer kostbare en steeds meer onmisbare apparatuur de draagkracht van kleine ziekenhuizen te boven. Ook als in die sfeer meer financiële armslag wordt geboden van kleine ziekenhuizen, zal men onvoldoende ervaring opdoen om die kostbare apparatuur te gebruiken: wat voor medisch specialisten geldt, is ook van toepassing op medisch hulppersoneel. Een tweede mogelijke oplossing is dat kleine ziekenhuizen zich beperken tot eenvoudige ziekenhuiszorg. Dat is voor de korte termijn zeker een goede benadering. Specialisten in dergelijke ziekenhuizen moeten dan wel hun beperkingen accepteren. Het is immers niet aanvaardbaar dat een specialist ingrepen doet waarin hij onvoldoende ervaring heeft of kan opbouwen. Er zijn schrijnende voorbeelden genoeg waarbij specialisten zich die beperkingen niet oplegden met ernstige gevolgen voor de kwaliteit van de zorg en zelfs voor het leven van patiënten. Het is ook van belang dat deze keuze bekend is bij de huisartsen en de bevolking: het managen van verwachtingen is in dit kader van groot belang om teleurstelling te voorkomen. Maar de meeste ziekenhuizen en specialisten hebben niet van nature de neiging hun beperkingen openlijk toe te geven en openbaar te maken. Of deze oplossing nog vele decennia vol te houden is, is voor mij een grote vraag. Ik denk van niet. De tendens tot specialisatie, behoefte aan meer vrije tijd en minder disutility’s zal zich onverminderd voortzetten. Daarmee kom de continuïteit van zorg in kleine ziekenhuizen verder onder druk te staan. Een volgende oplossing is het zoeken van samenwerking met andere ziekenhuizen. Daardoor kan een groot aantal van genoemde bezwaren verholpen worden. Gevolg daarvan is wel dat het functiepakket van deze samenwerkende ziekenhuizen gereshuffled zal moeten worden. Het is onzin om op de diverse locaties precies hetzelfde te doen (dat lost ook de geschetste problemen niet op). Functieverandering van een ziekenhuislocatie roept echter veel emoties op bij de bevolking die dan het gevoel krijgt dat ‘hun’ ziekenhuis wordt afgepakt door de buren. Hoe begrijpelijk deze gevoelens ook zijn, zij zouden door verantwoordelijke bestuur-

essays van experts   141

ders en politici open tegemoet moeten worden getreden. Dat gebeurt in de praktijk niet of veel te weinig. Het rumoer rond functieverlies van een ziekenhuislocatie wordt vaak versterkt door steunbetuigende politici die daarmee hun stemmers denken te behagen (“zij luisteren naar wat er leeft onder de mensen”). Zij doen dat echter slechts voor de korte termijn. Zij zouden er verstandig aan doen er voor te zorgen dat hun kiezers nu en op langere termijn kunnen beschikken over adequate medisch specialistische ziekenhuiszorg, ook al ligt die niet meer naast de deur. Een laatste oplossing is dat een klein ziekenhuis kiest voor een aanzienlijke beperking van het medisch specialistisch aanbod: het wordt dan een categoraal ziekenhuis (het Oogziekenhuis in Rotterdam en de St. Maartenskliniek in Nijmegen zijn daar goede voorbeelden van). Gevolg daarvan is dat het ziekenhuis blijft voortbestaan maar ook dat de bevolking aangewezen wordt op andere ziekenhuizen in de omgeving voor de (eenvoudige, algemene) zorg die in een dergelijk categoraal ziekenhuis niet geboden wordt. Ook dat is een onaantrekkelijk vooruitzicht. Concreet heeft deze afweging voor de ziekenhuizen van Roermond en Weert tot gevolg dat zij er m.i. niet aan zullen ontkomen samenwerking met een groter ziekenhuis te zoeken. Samenwerking met elkaar zal tijdelijk soelaas kunnen bieden, maar is geen oplossing voor de langere termijn. Dat lost ook de geschetste problemen niet op. Meer voor de hand ligt een samenwerking tussen Roermond en Sittard of Venlo en een samenwerking tussen Weert en Eindhoven. Dit heeft stellig tot gevolg dat het functiepakket van het ziekenhuis van Weert en van Roermond zal veranderen. Maar het is beter te beschikken over een minder breed zorgpakket dat goed en bij de tijd functioneert, dan over gebrekkige zorg die achter moet blijven bij de ontwikkelingen. Samenwerking draagt het risico in zich dat deze vrijblijvend is en omkeerbaar. Het is daarom van belang onomkeerbare beslissingen te nemen. Dat is slechts mogelijk als de bovengenoemde aanbevolen ziekenhuiscombinaties ressorteren onder één bestuur. In feite is er dan dus sprake van een fusie of overname. Tot slot Ik heb hierboven een aantal noties neergelegd die onderdeel zijn van mijn visie op ziekenhuiszorg in zijn algemeenheid en de ziekenhuiszorg in (Zuid-)Limburg in het bijzonder. Het is vanzelfsprekend de verantwoordelijkheid en bevoegdheid van de bestuurders van deze ziekenhuizen zich te bezinnen op de toekomst van hun ziekenhuis. Dat zij zich niet daarbij kunnen beperken tot hun eigen ziekenhuis maar rekening dienen te houden met de vragen en noden van de hele bevolking staat buiten kijf. Zij zullen -als professionele organisatieszorgverzekeraars moeten overtuigen van het belang van de door hen gekozen oplossingen, al kosten deze extra financiële middelen. Zij zullen in onderling overleg en afstemming moeten komen tot een aanbod van ziekenhuisvoorzieningen in onze provincie en het algemene belang moeten laten prevaleren boven het eigenbelang. Alle opvattingen over marktwerking ten spijt. 2 maart 2010

142

14 3

De valkuil van financiëleInleiding steunverlening

prof. dr. J.A.M. Maarse hoogleraar Beleidswetenschap Universiteit Maastricht

144

Gaarne voldoe ik aan het verzoek van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg (PRV) om een korte notitie te schrijven ten behoeve van een visiedocument ziekenhuiszorg. Uit de beknopte aanduiding van de thematiek maak ik op, dat de problematiek van de ziekenhuiszorg vanuit een breed perspectief mag worden benaderd. Een rode draad in mijn visie is dat het om een weerbarstige ma-terie gaat in een uitermate onzekere omgeving. Er bestaan geen evidente antwoor-den en de valkuilen zijn groot, in het bijzonder ook voor het provinciaal bestuur. In het resterende deel van deze notitie zet ik mijn visie puntsgewijs uiteen. Financiële onzekerheden •

•

•

De zorg bevindt zich momenteel in een uiterst onzekere situatie. Door de overheid is de weg van de marktwerking ingeslagen, maar momenteel is onduidelijk in hoeverre die weg verder zal worden vervolgd. Mogelijk wordt tot een moratorium op de marktwerking besloten, maar zeker is dat beslist niet. Wel is duidelijk dat de marktwerking in de zorg in brede politieke kring aan glans heeft verloren hetgeen ongetwijfeld haar stempel zal drukken op de verdere politieke besluitvorming. Er moeten nog heel wat market-making beslissingen worden genomen (denk voor de ziekenhuiszorg aan de verruiming van het vrij onderhandelbare deel en de toelating van het winstmotief). In de ziekenhuis-zorg is momenteel sprake van een grote mate van reguleringsonzekerheid. Daar komt bij dat de sommige ziekenhuizen in financieel zwaar weer verkeren, deels als gevolg van falend beleid (waaronder megalomanie) en deels als gevolg van het overheidsbeleid. Voor wat dit laatste betreft valt vooral te wijzen op de radicale wijziging in de financiering van de (ver)nieuwbouw van ziekenhuizen en de consequenties daaarvan voor de vermogensbepaling van ziekenhuizen (het zogeheten boekwaardeprobleem). Banken worden huiverig om ziekenhuizen de benodigde leningen/kredieten te verstrekken. Tot op zekere hoogte valt dat wel te begrijpen, maar toch mag niet onvermeld blijven dat leningen van financiële instellingen aan ziekenhuizen en andere zorginstellingen als gevolg van de geldende regels altijd een no-risk aangelegenheid zijn geweest. Kennelijk wil men deze gunstige situatie zoveel mogelijk behouden. De financiële onzekerheid wordt verder vergroot door de overgang van DBC’s naar DOT’s. Deze overgang mag door de overcomplexiteit van het DBC-systeem (bedacht door het veld zelf!) meer dan noodzakelijk zijn, feit is ook dat elke overgang van bekostigingssystematiek onzekerheden met zich brengt. Het kost ongetwijfeld enkele jaren voordat het systeem voldoende stabiel is. Dit alles levert nieuwe financiële risico’s op. Als gevolg van de financiële crisis komen er megabezuinigingen op de zorg af. Niemand weet thans hoe omvangrijk die bezuinigen zijn, hoe snel zij moeten worden geëffectueerd en hoe zij over de diverse sectoren van de zorg zullen worden gespreid. Maar het gaat om miljarden. De ziekenhuizen zullen ermee te maken krijgen, maar ook allerlei ander zorginstellingen en, niet te vergeten, de burger in de rol van premiebetaler en zorggebruiker (eigen betalingen). Er staat een rumoerige periode voor de deur.

essays van experts   145

Botsing van paradigma’s •

•

•

Vervolgens zie ik in de zorg ook steeds meer een botsing van paradigma’s optreden. Aan de ene kant is er het paradigma van de gereguleerde marktwerking dat is bedoeld om de zorg doelmatiger en innovatiever te organiseren en beter af te stemmen op de behoeften en wensen van de zorgvrager, een en ander met inachtneming van een aantal publieke belangen: toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Tegelijkertijd zien we echter ook een revival van een zorginhoudelijk paradigma. Dit paradigma, dat vooral wordt beleden in professionele kring, hamert met het oog op de kwaliteit van de zorg op het belang van samenwerking, specialisatie en concentratie. Een illustratief voorbeeld is het recente pleidooi om in elke regio een verloskundig centrum tot stand te brengen waar alle noodzakelijke zorg 24-lang beschikbaar is. Op deze wijze kan onnodige perinatale sterfte worden voorkomen. Een ander voorbeeld betreft een recente inval van de Nma in een aantal Amsterdamse ziekenhuizen, omdat die onderling afspraken over de zorg aan patiënten zouden hebben gemaakt. De zorginhoudelijke rationaliteit valt niet los te zien van de toenemende nadruk op kwaliteit. De lat wordt steeds hoger gelegd, als het goed is ook door de zorgverzekeraars. Het is vanuit de perspectief maar de vraag of de huidige or-ganisatie van de ziekenhuiszorg in Limburg optimaal is. Voor kleinere algemene instellingen zal het steeds moeilijker worden aan de gestelde eisen te voldoen. Taakverdeling en concentratie zijn onvermijdelijk. Echter ook op het terrein van de topklinische zorg lijkt een dergelijke ontwikkeling onvermijdelijk, al was het maar vanwege het kostenbeslag. Zorgverzekeraars zullen in dit proces een belangrijke rol vervullen. De keuzevrijheid van de zorgvrager zou onder invloed van deze ontwikkelingen wel eens een heel andere inhoud kunnen krijgen dan men thans voor mogelijk houdt. Tenslotte is er nog het paradigma van de politieke rationaliteit. Politici weten als geen ander hoe gevoelig de zorgsector onder de bevolking ligt en hoe moeilijk harde maar onvermijdelijke besluiten kunnen zijn. Een gebrekkig geheugen behoort ook tot de politieke rationaliteit. Momenteel is het bijvoorbeeld alweer bijna usance om in de marktwerking de oorzaak van alle kwaad te zien. Zo lijken velen vergeten, hoe snel bijvoorbeeld het azM de wachttijden van allerlei vormen van diagnostisch onderzoek wist te bekorten toen kleine centra (de zogeheten ZBC’s) dit onderzoek op heel korte termijn konden verrichten.

Hogere verwachtingen •

Tenslotte mag niet onvermeld blijven dat ook de verwachtingen van de zorgvrager toenemen. De zorgvrager wordt kritischer. Natuurlijk moet dit punt niet worden overtrokken. Informatie-asymmetrie is onverbrekelijk met de zorg verbonden en dat zal voor het overgrote deel van de medisch-specialistische altijd zo blijven, alle wilde verhalen over informed choice ten spijt. De zorgvrager blijft op het professionele oordeel aangewezen en wil dat wellicht ook graag zo houden. Maar in de zorg gaat het om veel meer dan puur medisch-specialistische kennis. Een betrekkelijk kleine groep van kritische zorgvra-

146

gers (zeg 10 à 15 procent) kan grote verschuivingen teweeg brengen, omdat het vanuit de ziekenhuizen om forse aantallen gaat die snel aantikken in hun bedrijfsvoering. Dat de grote meerderheid van de patiënten (de resterende 85 à 90 procent) nog altijd erg tevreden over de zorg is, zegt dus niet zoveel. Provincie •

•

•

•

Bezie ik de ontwikkelingen in de zorg door een bestuurlijke bril, dan zou ik grosso mode willen vaststellen dat in de afgelopen periode steeds meer rights to decide naar de zorgverzekeraars en de gemeenten zijn verschoven. Zorgverzekeraars moeten hun inkooprol waarmaken, iets dat met vallen en opstaan gaat. Gemeenten zijn met de uitvoering van de WMO belast en ook dat ging met vallen en opstaan (in Limburg viel dat overigens heel erg mee). Parallel hieraan is de bestuurlijke taak van de provincies in de zorg steeds kleiner geworden. Was de provincie voorheen bijvoorbeeld nauw bij de toedeling van de schaarse capaciteit aan de zogeheten WZV-regio’s betrokken, thans is haar directe zeggenschap in de zorg sterk gereduceerd. Zoals te verwachten viel, hadden de instellingen bijgevolg bestuurlijk ook steeds minder boodschap aan de provincie. Maar hierin lijkt nu snel verandering te komen. Een aantal ziekenhuizen heeft inmiddels bij de provincie om financiële steun aangeklopt, waarbij direct moet worden aangetekend dat de redenen van dat verzoek sterk variëren. Terwijl het ene ziekenhuis in financiële problemen verkeert, verzoekt het andere ziekenhuis om financiële steun teneinde de vereiste leningen bij de banken te kunnen verkrijgen. Als ik goed ben ingelicht heeft zelfs een ziekenhuis dat volgens het criterium van de solvabiliteit in de top-10 staat met het oog op de uitvoering van zijn investeringsplan bij de provincie om zekerheden gevraagd. Naar mijn stellige overtuiging moet het provinciaal bestuur niet in de valkuil van de financiële steunverlening trappen, ook al is de politieke druk daartoe nog zo groot. Daartoe heb ik een aantal argumenten. Op de eerste plaats dreigt er een hellend vlak. De ene gehonoreerde steunaanvraag zal de volgende uitlokken. De enige mogelijkheid om daaraan niet toe te geven is het stellen van duidelijke criteria, maar dat zal in de praktijk niet meevallen, nog afgezien van het feit dat de toepassing van de criteria ook weer in een politieke omgeving plaats heeft. Op de tweede plaats dreigt het gevaar van een juridisch moeras. Over de implicaties voor de zorg van de EU regelgeving op het terrein van de medediging bestaat nog weinig helderheid. Ten derde stel ik vast dat een groot deel van de financiële problemen aan onduidelijk Haags beleid valt toe schrijven. Essentiële besluitvorming wordt vooruitgeschoven. Voorstellen voor nieuwe regelgeving lijken eerder het resultaat van een speurtocht naar de kwadratuur van de cirkel (toestaan van vrije onderhandelingen over prijzen en volume met gelijktijdige toepassing van een budgetplafond) dan het resultaat van een consistente en werkbare strategie. Ik zie niet goed waarom de provincie de rekening van dit (falend) beleid zou moeten betalen. Tenslotte noem ik een vierde argument. De focus in de hele discussie ligt naar mijn oordeel te veel op de ziekenhuiszorg. De ziekenhuizen zijn nog altijd de blikvanger in de zorg, maar als ik naar de demografische ontwikkelingen kijk (vergrijzing!) is een verschuiving in de zorg van cure naar care onvermijdelijk. Er is behoefte aan heel nieuwe zorgstructuren

essays van experts   147

waarin ziekenhuizen slechts een van de schakels vormen. Ik zou willen bepleiten dat de provincie deze ontwikkeling als richtsnoer voor haar beleid kiest. Perspectief •



•

•

De ervaring leert dat nieuwe medisch-technologische vindingen doorgaans min of meer ‘vanzelf’ hun weg naar de praktijk vinden. Enigszins overtrokken zou men kunnen stellen dat het slechts een kwestie van tijd is. Dat betekent natuur-lijk niet dat geen obstakels zouden moeten worden overwonnen. Ook is er natuurlijk de onvermijdelijke discussie over toelating tot pakket en de daarmee verbonden ‘publieke’ financiering. Procesinnovaties in de vorm van nieuwe geïntegreerde zorgstructuren/netwerken rondom groepen van zorgvragers blijken door toedoen van allerlei factoren waaronder geïnstitutionaliseerde belangen veel minder vanzelfsprekend van de grond te komen. Toch valt met deze innovaties veel te winnen. Het gaat om netwerken die de volledige zorgketen (of althans belangrijke delen ervan) dek-ken en waarin zorgvragers voorzover mogelijk een actieve rol krijgen toebedeeld. Ziekenhuizen maken er in beginsel deel van uit, maar bijvoorbeeld ook de nulde- en eerstelijnszorg, de thuiszorg en de residentiële zorg. Het gaat om het hele spectrum van de zorg van preventie, cure, care en welzijn. De nadruk ligt op innovatie en het meten en communiceren van resultaten. Bekostiging is zoveel mogelijk prestatiegerelateerd. Competitie tussen en binnen netwerken moet, voorzover realistisch, worden gestimuleerd. Een andere procesinnovatie betreft de ontwikkeling van een kleinschalig wijkgericht zorgaanbod. Ook grotere instellingen kunnen van dit model werk maken. De provincie zou de hier geschetste procesinnovaties kunnen stimuleren, niet alleen door haar te bepleiten en uit te dragen maar ook door middel van financiële steun. Daarbij denk ik zeker niet in de eerste plaats aan subsidies. De innoverende power van veel subsidieregelingen waag ik ernstig te betwijfelen. Ik zie meer in intelligente leningen die bijvoorbeeld bij bewezen succes maar gedeeltelijk behoeven te worden afgelost. Ook zou de provincie in voorkomende situaties bestuurlijke processen tussen veldpartijen kunnen ondersteunen en masseren. Denk in dit verband ook aan de noodzaak van intergemeentelijke samenwerking bij de totstandkoming van nieuwe zorgstructuren. Soms stag-neert samenwerking door gebrek aan voldoende deskundigheid die de provincie zou kunnen helpen organiseren. Mogelijk kan ook een stimulerende rol bij de samenwerking tussen zorginstellingen zoals ziekenhuizen worden vervuld. De zorg vormt vanzelfsprekend ook een belangrijk onderdeel van de regionaal-economische ontwikkeling, een terrein waar de provincie traditioneel een belangrijke rol speelt. Ook al gaan de ontwikkelingen nog betrekkelijk langzaam, het staat vast dat slimme technologie een steeds belangrijkere plaats in de zorg gaat innemen. Technologie kan bijvoorbeeld bijdragen aan de activering, autonomie en zelfredzaamheid van zorgvragers. Technologie is onontbeerlijk bij het opvangen van de toenemende vraag naar zorg. De provincie kan op deze ontwikkeling inspelen door de komst van bedrijven en andere instellingen op het terrein van nieuwe technologieën naar de regio te bevorderen. Hier-

148

door kan een innovatief klimaat ontstaan met een aanzienlijke spin-off. Samenwerking met de UM en de hogescholen is hierbij onontbeerlijk. Provinciaal gezondheidsbeleid •

•

Zoals in het voorgaande reeds aangegeven, heeft de bestuurlijke rol van de provincie in de gezondheidszorg de afgelopen periode sterk aan betekenis ingeboet. Dat is mijns inziens een gegeven. Eerder heb ik er voor gepleit dat de provincie moet vermijden via de lijn van de steunverlening toch weer direct bij de besturing van de zorg te worden betrokken (zonder daarbij zelf echt aan de knoppen te kunnen draaien). Een meer zinvolle benadering lijkt mij dat de provincie vanuit haar eigen specifieke beleidsterreinen kijkt hoe zij een bijdrage kan leveren aan een gezonde provincie. De hierboven bepleite regionaal-economische benadering past hier goed. Maar er zijn meer mogelijkheden. Goede specialistische zorg is ook een kwestie van goede bereikbaarheid. Dat alle planbare zorg bij wijze van spreken ‘om de hoek van de straat’ beschikbaar blijft, is een illusie want verzekeraars (en zorgvragers) worden kritischer over kwaliteit en prijs. Goede bereikbaarheid heeft alles te maken verkeer- en vervoersvoorzieningen. Daar kan de provincie in samenwerking met de gemeenten iets aan doen. Ook vanuit de optiek van de ruimtelijke ordening valt wellicht het nodige te bereiken. En wat te denken van landbouw en veeteelt? De provincie Brabant heeft recentelijk met het oog op de volksgezondheid (Q-koorts) besloten dat er geen nieuwe megastallen meer mogen worden gebouwd.

Samenvattend •

Er zijn geen evidente antwoorden op de vraag hoe de provincie haar rol op het terrein van de ziekenhuiszorg en de zorg in het algemeen zou kunnen invullen. Vermijd de valkuil van de financiële steunverlening, focusseer niet enkel op de ziekenhuiszorg, maar bezie die zorg vanuit het bredere perspectief van zorg-netwerken en onderzoek hoe men vanuit de eigen bestuurlijke verantwoordelijkheid handen en voeten aan de optimalisering van de zorg in Limburg kan geven.

Maart 2010

essays van experts   149

150

151

De klant, als mens, alsInleiding persoon, als subject centraal, visie op ziekenhuiszorg vanuit dit klant perspectief

drs. J.A.M.B. Maes directeur Huis voor de Zorg

152

Inleiding In dit essay, dat op verzoek wordt gemaakt, wordt vanuit klanten perspectief een eerste aanzet gemaakt hoe de ziekenhuiszorg van de toekomst er dient uit te zien. Daarbij wordt op verschillende lagen ingestoken, zodat het betoog over de ziekenhuizen zelf in een context wordt geplaatst waaruit vervolgens conclusies kunnen worden getrokken hoe zaken te organiseren, te ordenen en in te richten. De klant betaalt alles in de zorg. Met elkaar hoesten alle klanten op dit moment 70 miljard euro in Nederland op. Daar verdienen veel mensen een aardige boterham aan, of het nu om huisartsen of specialisten gaat, om de farmaceutische industrie of de banken, de schoonmaakbedrijven of de bouwondernemingen. Fundamenteel is de notie dat de klant dient gezien te worden als een persoon, als een subject. Daarvoor wordt een zelfmanagementconcept uitgewerkt, dat gekoppeld wordt aan een ermee verbonden eerste paradigmashift. Een tweede paradigmashift, hoewel moeilijk, is nodig voor de wijze waarop we tegen de wereld aankijken en hoe we problemen in de echte wereld oplossen. Kort gezegd wordt in dit essay aangestiptt dat we het lineaire denken als noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde voor de aanpak van onze problemen moeten verdiepen door er systeemtheoretische kennis en netwerktheorie aan toe te voegen. Vanuit klantenperspectief wordt het belangrijkste criterium in de zorg of de zorgaanbieder de hoogste kwaliteit zorg heeft geleverd en niet of er voldoende keuze vrijheid is. Dan is het duidelijk dat de bijzondere situatie van Limburg in Nederland, hoewel in Europa niet onbekend, onze buren in NRW hebben er al 40 jaren te maken met vergrijzing en ontgroening, speciale eisen stelt aan de oplossingsrichtingen die in de gezondheidszorg gekozen dienen te worden. De ziekenhuiszorg wordt vervolgens geplaatst in de Euregio's EMR en EMW. Opvallend is de grote stroom Nederlanders, cq inwoners van Limburg die naar Belgisch Limburg gaan. Hier zit een bewuste politiek van Belgische zijde achter die enerzijds mensen uit het buitenland wil aantrekken maar anderzijds eigen burgers belemmert naar het buitenland te gaan. De richtlijn grensoverschrijdende zorg kan behulpzaam zijn om dit te pareren maar om onbegrijpelijke redenen verzet Nederland zich hier tegen, evenals vele andere Europese Ministers voor gezondheid. Als de richtlijn wordt tegengehouden zal een praktische stroom mensen uit Limburg naar België en Duitsland intact blijven terwijl omgekeerd onvoldoende mensen deze kant opkomen. Dit heeft een neerwaartse druk op de te plannen capaciteit. Betoogd wordt dat functioneel gedacht moet gaan worden en dat daarvan afgeleid naast de klant een goede copiloot dient komen te staan. Tot slot wordt aangegeven wat dit betekent voor de ziekenhuiszorg. Zelfmanagement “De mens als piloot in de cockpit van zijn eigen gezondheidsbeloop.” In de zorg doet op dit moment het idee opgeld dat de mens met zijn (chronische) ziekte zelf het stuur in handen moet nemen van zijn eigen gezondheidsbeloop.

essays van experts   153

Medische en andere beroepsgroepen, al dan niet in dienst van zorgaanbieders of zelfstandig gevestigd, kunnen de persoon dan bijstaan vanuit hun expertise. De hoofdverantwoordelijkheid komt te liggen bij de persoon. De persoon is verantwoordelijk voor (het verloop) van zijn eigen gezondheid. Beroepsgroepen adviseren, schrijven voor, behandelen en interveniëren. Toegewerkt dient te worden naar een situatie, waarin de persoon, daadwerkelijk de verantwoordelijkheid krijgt, neemt en behoudt voor (het verloop van) zijn eigen (on)gezondheid. Dit uitgangspunt impliceert niet dat iemand exogene of endogene ziektes kan ontwikkelen waar hij verantwoordelijk voor wordt gesteld. Het houdt wel in dat de persoon in de stuurstoel blijft zitten, ook als hem ongelukken met nadelige gevolgen en ziekten overkomen. De persoon zit aan het stuur van zijn eigen gezondheidsbeloop. Om te kunnen sturen en regelen beschikt hij over een uitgebreid dashboard, dat hem/haar informatie verschaft om het sturen zo goed mogelijk te realiseren. Waar het sturen en regelen extra gecompliceerd is dienen extra voorzieningen te worden getroffen om het sturen en regelen mogelijk te maken. (Wilsbekwaamheid kan een hulpcriterium zijn) Gekozen wordt voor de beeldspraak van de mens als piloot in de cockpit van een vliegtuig. Gezondheid(sbehoud) is een complex proces en het beeld van de piloot in de cockpit, met de geavanceerde technieken die hem/haar daar beschikbaar staan om zichzelf, zijn machine en de lading veilig op de plaats van bestemming te krijgen en dit ook te kunnen herhalen, dus blijvend te kunnen doen, benaderd het beste de eindsituatie van zelfmanagement. Om zelfmanagement dus goed uit te kunnen voeren, dient de persoon te beschikken over stuur- en regelinformatie. Daarbij spelen zaken een rol als snelheid, hoogte, weersomstandigheden, vluchtleiding, voldoende brandstof, brandstofverbruik, koers, staat en stand van de motoren, onderhoudsschema’s, reparaties, bijtanken, achteruitkijkspiegels, radar, controle lampjes voor onderdelen, gas, rem, versnellingen, afstand tot het doel, enz., kortom alle geavanceerde technieken die een piloot nu al beschikbaar staan en nog veel meer als de techniek zich verder ontwikkeld. Duidelijk is dat de bestaande situatie nog niet zo ver is en dat er een traject doorlopen dient te worden om in de gewenste situatie uit te komen. De beeldspraak zal ook vertaald moeten worden naar de gezondheidszorg. Hoe moet het dashboard van de patiënt er uit zien? Welke stuur en regelinformatie heeft hij/zij nodig. Waar komt die vandaan, wie levert die? De patiënt als piloot is simpel, logisch, helder als beeldspraak, en vereist het maken van het benodigde gereedschap, op een vergelijkbare wijze als bij een vliegtuig. De beeldspraak impliceert dat ook werkelijk inspanningen worden gepleegd om eigentijds instrumentarium te ontwikkelen; zonder dat wordt het een lege huls waardoor mensen ook in de kou komen te staan. De beeldspraak biedt de mogelijkheid mensen ook de verantwoordelijkheid te geven, lang voor dat ze ziekten ontwikkelen. Zodra mensen gezondheidsproblemen hebben verschilt het instrumentarium voor mensen in de cure en de care. Mensen in de cure zijn tijdelijk aangewezen op dit instrumentarium. In de care is sprake van blijvende noodzaak. Tegelijkertijd kan ook daar juist gezondheidswinst behaald worden door de na te streven situatie, de persoon in de cockpit van zijn eigen gezondheidsbeloop. Op deze wijze kan het zelfmanagementconcept goed aansluiten bij ‘active citizenship’, een gewenste situatie die ook wordt uitgesproken op het vlak van de civil society. De beeldspraak

154

kan zelfs als basis dienen om de mens als burger in die zelfde positie te plaatsen en van dezelfde logica gebruik te maken. Als mensen in de civil society vroegtijdig worden opgevoed en getraind om ook op andere levensterreinen dan gezondheid en zorg in het stuurhuis te staan, dan maakt dat het mogelijk de preventie op een natuurlijke manier in te bouwen in het dashboard. Vroegtijdig krijgen mensen informatie en feedback over ontwikkeling van hun gezondheid, in ieder geval veel eerder dan thans het geval is. Op die momenten kunnen ook programma’s gestart worden om het gezondheidsgedrag te verbeteren. Noodzakelijke paradigmashifts Paradigmashift 1, van object van zorg naar subject in zorg Ik breng in, dat we innovatief bezig kunnen zijn als we twee paradigmashifts benoemen. De eerste paradigmashift, in al zijn consequenties, is de overgang van denken en handelen over en voor de mens in termen van object van zorg naar subject in zorg. Deze paradigmashift vraagt om methoden van werken, waarbij de mens niet gezien wordt als een object dat verleidt en in beweging gebracht moet worden maar als een subject waarmee in interactie getreden moet worden. Subject denken impliceert dat elke actor zich in de interactie begeeft vanuit zijn eigen subject zijn. De verandering is grijpbaar omdat ze bij ons zelf begint. TGI (thema gecentreerde interactie) is een methode om de interactie gestructureerd in beweging te krijgen (onder meer: Ivo Callens, Ruth Cohn). Ieder ego, ieder subject wordt uitgenodigd zijn persoonlijk leiderschap ter hand te nemen. Deze paradigmashift is zwaar, fundamenteel en niet onmogelijk. Paradigmashift 2, van lineair causaal denken naar systeemtheoretisch parallel denken De tweede paradigma shift betreft de overgang van lineair causaal denken naar systeemtheoretisch circulair denken. De inhoud van deze tweede paradigma verandering is dat we het lineaire oorzaak gevolg denken onderdeel laten uitmaken van een overkoepelend denken waarin we de vergaarde kennis uit de systeem- en netwerktheorie verwerken. Op basis van praktische feiten op elk niveau in de regio blijkt dat we aanlopen tegen de grenzen van het oude systeem, of het nu gaat om de individuele klant, de hulpverleners, de organisaties die in de regio werkzaam zijn, de partijen die innovatie ter hand nemen, de bestuurlijke laag, zowel regionaal als nationaal. Het lijkt er op dat we op al die niveaus steeds meer van het zelfde produceren zodat we ons zelf verstikken. We zouden in Limburg een wetenschapstheoretisch onderbouwde noodzakelijke paradigmashift ter hand kunnen nemen die we als innovatief kader boven het geheel kunnen hangen. Het lineaire denken leidt in de oplossingsrichtingen tot het maken van ketens in de zorg. In de beeldspraak is de keten zo sterk als haar zwakste schakel. Ook werkt de keten volg-tijdelijk; van eerste lijn naar tweede lijn, van tweede lijn naar derde lijn of terug naar de eerste lijn. De praktijk echter laat zien dat oudere mensen in een kwetsbare positie

essays van experts   155

met multimorbiditeit gelijktijdig uit verschillende bronnen hulp nodig hebben. Dit vereist dat we van ketenzorg bij oudere mensen overgaan naar parallelle zorg in verschillende circuits, die gelijktijdig de klant bedienen. Onze reflex is om in te zoomen op het probleem en met oplossingen te komen voor dat probleem terwijl we de complexiteit van het systeem onvoldoende onderkend hebben en het systeem vertragen door het produceren van nieuwe regels (bureaucratie). In de beeldspraak dus is keten-denken oud denken, in de keten beeldspraak is de keten zo sterk als de zwakste schakel. In de elektriciteit kennen we serieschakelingen en parallelle schakelingen. De serieschakeling is een keten. Neem een keten van lampen. Als 1 lamp uitvalt, brand de hele keten niet meer. Als lampjes met elkaar verbonden zijn middels een parallelle schakeling, blijven alle lampen branden, ook al valt er een uit. In een parallelle schakeling is de voeding naar elke lamp verzekerd. Ik betoog dat we dienen over te gaan naar dynamisch parallel systeem denken, denken in netwerken en hoe die functioneren. In de paradigmashift kunnen we ook meenemen dat we uit de kwantum mechanica en de relativiteitstheorie weten dat, als we wetenschappelijk naar licht kijken, we of de golfbeweging kunnen zien, maar dan niet de deeltjes, of de deeltjes kunnen zien, maar dan niet de golfbeweging. Van dit verschijnsel hebben we dagelijks last, als bestuurders of politici inzoomen op een deel, voor dat deel nieuwe regels en procedures voorschrijven en daarmee het functioneren van de golf verstikken of afremmen. Als de klant centraal gesteld wordt is het gemakkelijk te begrijpen dat de klant met keten denken niet beter bediend wordt. Op het niveau van de klant gaat het thans mis gaat omdat we denken in oorzaak en gevolg, in ketens, in inzoomen op deelproblemen terwijl we het overzicht verliezen of andersom, terwijl eenvoudig betoogd kan worden dat de klant tegelijkertijd hulp en zorg nodig heeft uit verschillende werelden, specialisten uit de tweede lijn, thuiszorg, huisartsenhulp, ziekenhuiszorg, welzijnswerk, mantelzorg, enz. We kunnen in de regio op het niveau van dit paradigma op zoek gaan naar nieuwe sturingsprincipes, die gebaseerd zijn op systeemtheorie, relativiteitstheorie en netwerktheorie. De individuele klant heeft dat nodig, de mensen die werken in de organisaties hebben het nodig, de organisaties zelf hebben het nodig en de politieke en bestuurlijke laag heeft het nodig.

A

B

C

156

Dit vraagt in de zorg: Op het niveau van strategisch bestuurlijk domein oplossingsruimten bedenken die tegemoet komen aan de probleemanalyse en niet nog meer van het zelfde produceren. Op het organisatorisch niveau oplossingsruimten bedenken die tegemoet komen aan de probleemanalyse en niet nog meer van het zelfde produceren. Op het operationele niveau oplossingsruimten bedenken die tegemoet komen aan de probleemanalyse en niet nog meer van het zelfde produceren. Van keuzevrijheid naar hoogste kwaliteit zorg Vanuit klantenperspectief wordt waargenomen dat zorgaanbieders steeds groter worden en zich verenigen in grote monopolies of oligopolies. In Noord en Zuid Limburg is een grote GGZ aanbieder en enkele kleine. Er zijn 5 ziekenhuizen in Limburg, langs de achterdeur werken ze in toenemende mate samen in inkoopcombinaties. Vanwege economische omstandigheden worden Atrium en Orbis gedwongen tot samenwerking. Door de acute problemen in Atrium met de operatiekamers wordt de samenwerking met de omliggende ziekenhuizen geïntensiveerd. 4 ziektekostenverzekeraars hebben in Nederland 90% van de markt in handen. Keuzevrijheid biedt onder zulke omstandigheden geen uitweg. Niemand wordt koud of warm van de overstap van een klant. De klant is het beste gebaat met de hoogste kwaliteit zorg, of die nu door een monopolist, een oligopolist of een kleine zelfstandige wordt geleverd. Krijg ik van u hier en nu de hoogste kwaliteit zorg geleverd? Hoe hebt u dat georganiseerd, waar blijkt dat uit, hoe houdt u uw deskundigheid op peil. Deze insteek die in toenemende mate leidend zal worden is van invloed op het regionale aanbod. Het belangrijkste argument zal niet meer zijn dat in een regio alle zorg wordt aangeboden maar of die zorg voldoet aan de hoogste kwaliteitseisen. Vergrijzing en ontgroening Limburg loopt in Nederland voorop als het om krimp van de bevolking gaat. De bevolking zal teruglopen van 1,1 miljoen inwoners naar 900.000 inwoners. Hierover is voldoende gepubliceerd. Ook zijn er voldoende activiteiten om dit verder te onderzoeken. Daarnaar wordt verwezen. Voor de ziekenhuizen heeft dit twee grote gevolgen. Er zal een enorme spanning komen op het terrein van het personeelsvraagstuk. De vraag zal de eerste 15 jaar sterk toenemen terwijl het aanbod tegelijkertijd afneemt. Het tweede gevolg is de capaciteitsbehoefte. De eerste 15 jaren neemt die toe, daarna neemt die af. Dit levert een moeilijk dilemma op. Gebouwelijke voorzieningen hebben een gemiddelde levensduur van 30 jaren. Als de plancapaciteit in ziekenhuizen bepaalt moet worden op de vraag over 30 jaar is die aanzienlijk lager dan met een horizon van 15 jaar voor ogen. Hypotheekverstrekkers zullen met de termijn van 30 jaren rekening houden, tenzij het aangeboden hypotheekproduct in 15 jaren wordt afgelost, hetgeen onwaarschijnlijk is omdat het de aflossingsdruk verdubbeld. De exploitatiekosten van ziekenhuizen zullen de pan uit reizen als de prijs van het aantrekken van personeel sterk toeneemt. Omdat Limburg in Nederland voorop loopt zal daar bij nationale CAO onderhandelingen geen rekening mee gehouden worden, is de verwachting. De vergrij-

essays van experts   157

zing en ontgroening vormt een enorme uitdaging als het gaat om het formuleren van een visie op ziekenhuiszorg. Ze moet wel gemaakt worden in het licht van deze onontkoombare realiteit. Euregio's EMR en EMW De ziekenhuiszorg in Limburg speelt zich af binnen de context van de Euregio Maas Rijn en de Euregio Maas Waal. Ook is van belang te vermelden dat Nederlands en Belgisch Limburg juridisch samen zijn gegaan (Europese groepering voor territoriale samenwerking (EGTS). Opvallend is de grote stroom Nederlanders, cq inwoners van Limburg die naar Belgisch Limburg gaan voor specifieke ziekenhuiszorg (Recent is een beroemde cardioloog met zijn hele staf in Genk neergestreken; Prof Dr. D DDion, http://www.zol.be/cardiochirurgie/5000harten. asp). Hier zit een bewuste politiek van Belgische zijde achter die enerzijds mensen wil aantrekken uit het buitenland, lees Nederland, maar anderzijds eigen burgers belemmert naar het buitenland te gaan. De richtlijn grensoverschrijdende zorg kan behulpzaam zijn om dit te pareren maar om onbegrijpelijke redenen verzet op dit moment ook Nederland zich hier tegen, evenals vele andere Europese Ministers voor gezondheid. De richtlijn is in eerste ronde aangenomen door het Europees Parlement. Als de richtlijn wordt tegengehouden zal een praktische stroom mensen uit Limburg naar België en Duitsland intact blijven terwijl omgekeerd onvoldoende mensen deze kant opkomen. Dit heeft een neerwaartse druk op de te plannen capaciteit in ziekenhuizen in Limburg. Van belang is ook oog te hebben voor de universitaire activiteiten van Aken. Er wordt daar voor twee miljard geïnvesteerdin een campus en samen met MUMC+ ligt er een plan voor cardio vasculair centrum gepland op Avantis, met een investeringsbedrag van 400 miljoen euro. Hoewel de taal een grote barrière is, pioniert de regio EMR al 30 jaren op dit terrein. Het lijkt logisch vanuit klant perspectief te betogen dat een visie op de ziekenhuiszorg in Limburg geplaatst wordt in de context van de directe omgeving en de ontwikkelingen binnen de EU, in het bijzonder de grensoverschrijdende richtlijn die op termijn wel, zij het geamendeerd, zal worden aangenomen. Als dan zullen volgens het principe van de subsidiariteit landen worden uitgenodigd de richtlijn in hun nationale wetgeving te implementeren. Overigens is het interessant dat de richtlijn een behartenswaardige kwaliteitsverbeterende insteek heeft. Functioneel denken, functioneel plannen Vanuit klantenperspectief is al eerder in dit essay betoogd dat uit de logica van de klant centraal andere gevolgtrekkingen dienen te worden genomen dan de sterk aanbod gestuurde wijze waarop thans de zorg is ingericht. De klant vraagt van de zorg dat zij functioneel gaat denken. Voor de klant gaat het erom dat hij functioneel geholpen wordt. Daarbij staat zijn integraliteit centraal. De zorg dient zich zo te organiseren dat zij voor de mens op het moment dat hij patiënt is of wordt zodanig functioneel die zorg levert dat zij integraal en samenhangend is. Bij complexe problematiek vereist dit dat tegelijkertijd specialistische en generalistische, verpleegkundige en andere zorg geleverd wordt. In dit denken is dus een ziekenhuisbed een functie, evenals een specialist die geraadpleegd dient te worden. Kritisch dient gekeken te

158

worden hoe deze functies slim en effectief de klant geboden kunnen worden. Vanuit klantenperspectief zijn er dan geen heilige huisjes die in stand gehouden moeten worden. De zich razendsnel ontwikkelende ICT biedt de komende jaren vele en ingrijpende mogelijkheden om de QoL (Quality of live) van veel mensen sterk te verbeteren. Veel zorg, geleverd in de gebouwde omgeving van de ziekenhuizen kan ook op andere plaatsen geleverd worden en misschien wel veel effectiever. Dat dient leidend te zijn bij de planning van de ziekenhuiszorg in Limburg. Een werker naast de klant (de cruciale rol van de huisarts) Meer en meer wordt duidelijk dat de toenemende complexiteit van ziekten er toe leidt dat de naast de klant een copiloot dient te staan die samen met hem/haar door de wondere wereld van de gezondheidszorg trekt. Deze copiloot dient als beroepsbeoefenaar voldoende ingevoerd te zijn in het medisch bedrijf zodat hij in opdracht van de klant samen met de klant de klant gidst door gezondheidsland. Op dit moment wordt veel mensen onnodig veel schade toegebracht omdat de medische professies monodisciplinair werken, niet integraal werken en niet over de grenzen van de huidige lijnen heen. Niemand heeft overzicht en zeker de patiënt niet. (Bij ouderen met multimorbiditeit van 75 jaar of ouder sterft 80% van de mensen binnen 3 maanden nadat ze met een delier in een ziekenhuis zijn opgenomen geweest.) Pogingen van de klanten om aan de gang door een ziekenhuis, zeker bij 75+ers, een beroepskracht te koppelen die vanuit de klant kijkt wat er gebeurd en nodig is, stranden op dit moment volledig. De ziekenhuisfabriek wil zichzelf in stand houden terwijl ze niet is toegerust om de integrale hulpvraag van de ouder wordende klant op een adequate wijze te bedienen. In Limburg zijn tal van voorbeelden, zo is meer dan 50% van de ziekenhuis populatie op dit moment ouder dan 75 jaar. Ingrepen bij deze mensen van specialisten met oogkleppen op, leidt tot operaties, die het ziekenhuis doen dichtslibben vanwege de complicaties. Ziekenhuizen doen verwoede pogingen om de doorstroom van de steeds ouder wordende populatie te bevorderen. Omdat de capaciteit in de verpleeg- en verzorgingshuizen onder de maat is als er complicaties zijn, is dit een vruchteloze weg, die de komende jaren alleen maar in ernst zal toenemen. Kortom, een werker naast de klant is een eerste vereiste. Het beroep van de huisarts lijkt het meest aangewezen om deze rol te vervullen. Hij/zij kan met zijn praktijkondersteuners een grote mate van continuïteit en consistentie bieden. Functioneel gezien is dan ook de tijdelijkheid van de ziekenhuisopname voorzien van een copiloot die de persoon ook daarna weer kan blijven volgen. (Overigens rapporteren specialisten allemaal aan de huisarts. Daarom ziet de huisarts ook als eerste het monodisciplinaire gedrag van de specialisten en alle consequenties die dat met zich mee brengt.) Slot, de gezondheidszorg van de 21e eeuw, niet het ziekenhuis centraal maar de klant centraal als subject in zorg. Stel de klant centraal, stel u zelf centraal. Als u de klant was, als u de opdrachtgever was, hoe zou de zorg die u geleverd zou moeten worden, er uit moeten zien. In dit essay wordt

ESSAYS VA N E X PERT S 159

betoogd dat de klant een mens is en dat een wezenskenmerk van een mens is dat hij/zij een subject is. Voer in Limburg een consequent beleid in en door, gebaseerd op een gedefinieerde en omschreven paradigmashift, waarin de klant het zelfmanagement van zijn eigen gezondheid en eventuele ziekte ter hand neemt. Richt vanuit dat beeld ook de gewenste ziekenhuiszorg in. Baseer en organiseer de noodzakelijke ziekenhuiszorg en capaciteit mede op de systeemen de netwerktheorie, de tweede paradigmashift. Richt de zorg in op basis van het criterium hoogste kwaliteit en niet op basis van keuze vrijheid. Zie derhalve de ziekenhuiszorg als een functie ten dienste van mensen en niet als een statisch fenomeen op zich. Houdt rekening met de populatie die de komende jaren de ziekenhuizen zal bevolken; 75+ers voor meer dan 50%. Laat zien wat nodig is over 15 en 30 jaren en wees daar realistisch in. Plaats de behoefte aan ziekenhuizen in de context van de Euregio Maas Rijn en Maas Waal. Organiseer naast de klant een competente werker die met de klant door gezondheidsland reist, zeker als er sprake is van multimorbiditeit of chroniciteit. 28 februari 2010

De Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg (PRV) is een adviescollege dat bestaat uit onafhankelijke deskundigen afkomstig uit alle sectoren en regio’s van het zorgveld. De doelstelling van de PRV is het onafhankelijk en voornamelijk op basis van wetenschappelijk onderzoek zorginhoudelijk adviseren aan het provinciaal bestuur en derden op het terrein van de volksgezondheid.

ISBN 978-90-5278-962-0 Universitaire Pers Maastricht