Marktwerking in de ziekenhuiszorg

MCA

6

Marktwerking

Marktwerking in de ziekenhuiszorg Enige beschouwingen Dr. ir. F.F.J.M. Schaepkens RC Directeur beheer Zorggroep Almere en Hoofddocent aan Universiteit Nyenrode en Erasmus Universiteit Rotterdam Marktwerking in de Nederlandse maatschappij is ‘in’. De energiesector moet geliberaliseerd worden nadat de telecombranche enige jaren geleden vrijgegeven werd. En ook traditioneel niet-commerciële sectoren, zoals de gezondheidszorg, moeten er aan geloven. Dit artikel concentreert zich op de gezondheidszorg; een sector waarin bekostiging van oudsher plaatsvond op basis van tarieven die slechts op afstand de onderliggende kosten vertegenwoordigden (Algemene Rekenkamer, 2000). Er is nu voor de ziekenhuiszorg een nieuw systeem in de maak waarin de bekostiging weer wordt gekoppeld aan de consumptie van ziekenhuismiddelen: het project Diagnose Behandeling Combinatie 2003 (DBC 2003). DBC 2003 zal in deze bijdrage dienen als uitgangspunt om enige beschouwingen te wijden aan marktwerking en de gevolgen daarvan. In deze bijdrage wordt een aantal voorwaarden geformuleerd die het succes van DBC 2003 beïnvloeden. Aan sommige van die voorwaarden wordt thans nog niet voldaan, hetgeen de werking van het systeem ernstig zal bemoeilijken. Ik zal in dit artikel echter niet betogen dat het project gestopt zou moeten worden. Wel wil ik de lezer erop attent maken dat men aan voorwaarden moet voldoen wil het systeem enig voordeel bieden. Dit artikel is als volgt opgebouwd. In paragraaf 1 wordt het nieuwe stelsel voor de bekostiging van ziekenhuiszorg geïntroduceerd en vergeleken met het huidige bekostigingsstelsel. In paragraaf 2 en 3 wordt ingegaan op twee mechanismen die het project kunnen bedreigen: afwenteling en de kosten van onderhandeling. Deze kosten zullen erg hoog zijn, tenzij maatregelen getroffen worden die deze kosten voorkomen of beperken. In paragraaf 4 worden enkele conclusies getrokken.

betrekking heeft op het ontwikkelen van een DBC-structuur en een gedeelte dat betrekking heeft op het introduceren van marktwerking. Met het ontwikkelen van een DBC-structuur wordt bedoeld het omschrijven van ziekenhuiszorg in termen van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s), het berekenen van de kostprijzen van deze DBC’s en ook het clusteren van deze DBC’s in een veel kleiner aantal zogenaamd homogene DBC-clusters. Deze DBC-clusters, vergelijkbaar met productgroepen, bevatten steeds een aantal DBC’s die zowel medisch als in termen van kosten redelijk vergelijkbaar zijn. De DBC-clustering is een instrument om de grote hoeveelheid DBC’s administratief beter hanteerbaar te maken. Zo zijn er eind 2004 circa 30.000 DBC’s die inmiddels geclusterd zijn in ongeveer 550 DBC-clusters. Het huidige bekostigingsstelsel is gebaseerd op het bepalen van een extern budget dat gebaseerd is op een beperkt aantal parameters; in tabel 1 is weergegeven welke parameters bepalend zijn voor het externe budget. In het nieuwe bekostigingsstelsel spelen DBC’s de hoofdrol. De Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) is het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waar-

Tabel 1. Parameters extern budget ziekenhuizen (Algemene Rekenkamer, 2000).1 Component

Parameter

Beschikbaarheid

Adherentie (aantal De parameteromvang wordt inwoners in verzorgings- voor langere tijd vastgesteld gebied) in beleidsregels of toelatingsbeschikkingen

Capaciteit

Specialisten Bedden

Locatiegebonden

Afschrijving en rente Gebouwkosten

Productie

Opnamen Verpleegdagen Dagverpleging Eerste polikliniekbezoek Bijzondere functies

1. Het DBC-project en DBC-bekostiging Het DBC-project (DBC: Diagnose Behandeling Combinatie) is gestart met als doelstelling een geheel nieuw bekostigingssysteem voor ziekenhuiszorg te ontwerpen, voor zowel het ziekenhuisdeel als de inspanningen van de medisch specialist. Het DBC-project kan in het kader van dit artikel onderscheiden worden in een gedeelte dat

6

1

Vaststelling omvang parameter

Jaarlijkse afspraken tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar (productieafspraken)

Vanaf 2001 wordt de werkelijke productie gebruikt om het externe budget te bepalen, in tegenstelling tot de afgesproken productie zoals daarvoor de regel was.

Marktwerking

mee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert. Een DBC typeert de zorgvraag van een patiënt en is een weergave van activiteiten en verrichtingen in het ziekenhuis, die een patiënt op basis van zijn of haar zorgvraag doorloopt. Van het eerste consult of onderzoek tot en met de laatste controle. Een voorbeeld van een DBC is weergegeven in tabel 2. Ziekenhuizen worden in de nieuwe structuur bekostigd op basis van de DBC’s die gefactureerd worden aan de patiënt of aan diens zorgverzekeraar. In het eindmodel zoals dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voor ogen staat, is er een door de overheid of een Zelfstandig Bestuursorgaan (ZBO) vastgestelde lijst met Diagnose Behandel Combinaties en onderhandelen ziekenhuizen en zorgverzekeraars over de prijzen die de ziekenhuizen in rekening mogen brengen bij de verzekeraars. Deze onderhandelingen kunnen gevoerd worden over de individuele DBC’s of over groepen van DBC’s. Bij dit laatste wordt gedacht aan clusters van DBC’s die medisch gezien verwant zijn en die qua prijs met elkaar vergelijkbaar zijn, zoals alle poliklinische ingrepen van KNO (Keel-, Neus- en Oorarts). Echter, de stap van de huidige situatie naar dit eindmodel, waarin de prijsvorming volledig het gevolg is van de onderhandelingen tussen de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars, wordt als te groot gezien en daarom wordt per 1 januari 2005 een tussenstap gezet. In deze tussenstap wordt alle ziekenhuiszorg die geleverd wordt aan de patienten door de ziekenhuizen in rekening gebracht bij de zorgverzekeraars in de vorm van DBC’s. Bij het vaststellen van de prijs of het tarief van elke DBC wordt onderscheid gemaakt tussen: • DBC’s in het zogenaamde segment A waarvoor vaste CTG (College Tarieven Gezondheidszorg)-tarieven gelden (geen marktwerking, geen vrije prijsvorming; circa 90% van de huidige zorgproductie); • DBC’s in het zogenaamde segment B waarvoor geldt dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken over zowel de productie als de prijs. Hiervoor gelden vrije prijzen voor de ziekenhuisactiviteiten (marktwerking; geen van overheidswege vastgesteld tarief; circa 10% van de huidige zorgproductie).

2. Prikkels in het bekostigingsstelsel Het huidige bekostigingsstelsel wordt als star en inflexibel ervaren, ofschoon het een relatieve eenvoud kent. Een belangrijk nadeel (Algemene Rekenkamer, 2000) is dat de relatie tussen de voortbrengingskosten van zorg en de daarvoor ontvangen vergoeding ontbreekt zodat afwegingen nauwelijks gemaakt (kunnen) worden. Het is mogelijk dat een ziekenhuis een nieuwe behandelwijze weet te introduceren die in principe minder kost maar die in het huidige bekostigingsstelsel leidt tot een meer dan evenredige afname van de opbrengst. Als bijvoorbeeld de kosten van een ingreep dalen met 100, maar de opbrengst op

MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control

2004

Tabel 2. Voorbeeld van een DBC met bijbehorende activiteiten (zorgprofiel) (www.dbczorg.nl). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

primair consult secundair consult/indicatie OK-bespreking correspondentie/administratie opnamevisite/onderzoek specifieke preoperatieve besprekingen opname/OK-bespreking operatie eerst postoperatieve visite besprekingen intensive care postoperatieve visites en ontslagvisite specifieke postoperatieve besprekingen, zoals PA/oncologie/traumatologie nabehandelingsgesprekken consulten familie ontslagcorrespondentie postoperatieve controlevisite algemeen ontslag uit nabehandeling/brief naijlende correspondentie/klachten

basis van de gedefinieerde parameters dalen met 140, dan geeft dit een verkeerde prikkel. Het nieuwe stelsel In de interne budgettering wordt het huidige min of meer vaste externe budget in het algemeen omgezet in min of meer vaste interne budgetten voor afdelingen die bijdragen aan de zorgproductie (Zuurbier, 1994). Als het eindmodel van de DBC-systematiek volledig is ingevoerd, zullen ziekenhuizen betaald krijgen op basis van de DBC’s die zij in rekening brengen bij zorgverzekeraars. Met andere woorden, het huidige externe budget wordt vervangen door opbrengsten die volledig afhankelijk zijn van de in rekening gebrachte productie. Het ‘voortbrengen’ van een DBC brengt een aantal activiteiten in het ziekenhuis met zich mee van bijvoorbeeld laboratoria, verpleegafdelingen, operatiekamers en andere afdelingen. Deze activiteiten die bij de productie van een DBC horen worden ‘behandelprofiel’ genoemd. Elke activiteit kan toegewezen worden aan een bepaalde afdeling, een verantwoordelijke eenheid, binnen het ziekenhuis. Als per DBC nu bekend is welke opbrengst deze genereert en als het ziekenhuis een standaardbehandelprofiel heeft vastgesteld, is het mogelijk om op basis hiervan elke afdeling binnen het ziekenhuis variabel te budgetteren (Zuurbier en Spanjers, 2004). Afwijkingen tussen dit variabele budget en de werkelijke kosten kunnen dan geanalyseerd worden in bijvoorbeeld efficiencyverschillen en prijsverschillen (Zuurbier en Spanjers, 2004). De verandering in bekostiging, die leidt tot koppeling van de omzet aan productie, leidt dus ook tot veranderingen in de management control. In Amerikaanse ziekenhuizen, die vaak betaald worden op basis van de werkelijk geleverde productie, wordt vaak gewerkt met een ‘flexible budget’, dat gebaseerd is op de werkelijk geleverde activiteiten waartegenover de werkelijke kosten en opbrengsten afgezet worden en verschillenanalyses gemaakt worden (Zelman et al, 2003). Ongeacht het stelsel is er altijd een grote informatieasymmetrie tussen de patiënt en de specialist (De Kam en

7

MCA

6

Marktwerking

Nypels, 2001). In het bestaande stelsel zijn weinig prikkels aanwezig om gegeven een bepaald budget efficiënter te werken. Eventuele efficiencyverbeteringen leiden tot een hoger exploitatieresultaat dat, gegeven het feit dat ziekenhuizen stichtingen zijn, niet uitgekeerd wordt aan aandeelhouders en dus als reserve aanwezig blijft. De overheid heeft in het verleden door middel van kortingen op de externe budgetten dergelijke reservevorming getracht te beperken. Efficiencyverbetering wordt op deze

”

In het bestaande stelsel zijn weinig prikkels aanwezig om efficiënter te werken

”

8

Upcoding Upcoding is een gedragseffect: “a delibarate and systematic shift in hospital’s reported casemix in order to improve reimbursement” (Simborg, 1981). In feite komt upcoding er op neer dat de degene die codeert of de codering beïnvloedt die gegevens vastlegt of die diagnose kiest die leidt tot een zo hoog mogelijke vergoeding. Het is dus mogelijk om binnen bepaalde marges een codering te kiezen die weliswaar past bij de aandoening die de patiënt heeft, maar die tot een hogere vergoeding leidt dan een andere code die evenzeer of wellicht beter past bij de aandoening van de patiënt. Naast upcoding is er ook sprake van coderingseffecten: doordat de codering een relevant gegeven wordt is er meer aandacht voor de codering in vergelijking met de tijd dat de codering alleen maar medische doeleinden diende en er geen financiële vergoedingen aan vastzaten. Bij de introductie van een nieuw DRG-systeem in de Verenigde Staten zijn de verschijnselen upcoding en coderingseffecten opgetreden (Ginsberg en Carter, 1986).

manier wel terug gesluisd naar de Nederlandse burger, maar voor het ziekenhuismanagement is hierdoor een lagere prikkel aanwezig om met minder middelen dezelfde zorg te leveren. Hier doet zich een dilemma voor omdat enerzijds het bereiken van efficiencyverbeteringen bestraft wordt met een lager extern budget, hetgeen niet uitnodigt tot betere prestaties en anderzijds het maatschappelijk belang dat gehecht wordt aan niet alleen goede, maar ook betaalbare zorg.

De DBC-projectorganisatie heeft evenzeer ingezien dat upcoding een serieus probleem is dat het welslagen van het systeem in gevaar kan brengen. Daarom zijn een aantal maatregelen getroffen die het verschijnsel upcoding binnen de perken moeten houden. Deze maatregelen zijn een zogenaamde validatie van de vastgelegde gegevens, de specifieke rol van het topmanagement en een geleidelijke invoering van het systeem dat bekostiging plaatsvindt op basis van gefactureerde DBC’s.

In het nieuwe stelsel stellen medisch specialisten de DBC van een patiënt vast. Dit gebeurt niet in één keer, maar in een aantal stappen. Allereerst legt de arts de zorgvraag van de patiënt vast; met welke klachten of problemen consulteert een patiënt de arts? Vervolgens bepaalt de arts welke medische diagnose de patiënt krijgt en vervolgens wordt de behandeling ingezet die op medische gronden gekozen wordt. Gedurende dit proces wordt zo in stappen de DBC als het ware ‘ingevuld’: eerst wordt de diagnose vastgesteld en vervolgens wordt de behandeling vastgesteld. De codering van de DBC is daarbij een afgeleide van de zorginhoudelijke codering. Een eenmaal ‘afgesloten’ (een DBC wordt afgesloten als de patiënt door de arts genezen verklaard wordt of automatisch na een jaar, waarna meteen een nieuwe vervolg-DBC geopend wordt) en vervolgens gefactureerde DBC leidt tot inkomsten bij de ziekenhuisorganisatie en bij de medisch specialist. Er zijn nog geen praktische ervaringen opgedaan met de prikkels die een rol kunnen spelen in het DBC-systeem als zodanig, maar het is zinvol om lering te trekken uit de ervaringen die er in de wereld opgedaan zijn met DRG-systemen (Diagnosis Related Groups), waarin op basis van een diagnose bekostigd wordt in plaats van op de combinatie van een diagnose en een behandeling, ofschoon ook in DRG-systemen andere parameters, zoals verblijfsduur in het ziekenhuis, een rol kunnen spelen. Met betrekking tot DRGsystemen voor bekostiging zijn een tweetal effecten onderzocht: upcoding en afwenteling.

De validatie is gebaseerd op het (verplichte) gebruik van software (zogenaamde validatiemodule) in het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS). Deze validatiemodule gaat na of de geregistreerde DBC logischerwijs overeenstemt met de diverse medische activiteiten die verricht zijn ten behoeve van de patiënt. Een patiënt met bijvoorbeeld longontsteking zal redelijkerwijs röntgenfoto’s krijgen en een antibioticakuur, maar voor deze aandoening is bijvoorbeeld een knieoperatie medisch gezien onzinnig. Omdat de verrichtingen van ziekenhuizen uitermate gedetailleerd vastgelegd worden, hetgeen noodzakelijk was in het bestaande bekostigingsstelsel en hetgeen ook voortvloeit uit de noodzaak het medisch handelen gedetailleerd te kunnen verantwoorden naar de patiënt, is het mogelijk op basis van deze verrichtingen en op basis van de door de specialist vastgelegde gegevens over diagnose en behandeling een controle uit te voeren of de uitgevoerde activiteiten redelijkerwijs horen bij de betreffende DBC. Op deze manier worden de marges voor upcoding waarschijnlijk smaller, ofschoon ze niet volledig tot nihil gereduceerd kunnen worden. In het nieuwe bekostigingsstelsel is een specifieke rol voorzien voor het management van het ziekenhuis. Het management van het ziekenhuis dient een systeem van interne controle in te richten om een juiste en volledige registratie van DBC’s te waarborgen. Elementen uit deze interne controle zijn onder meer een juiste, tijdige en vol-

Marktwerking

ledige registratie van DBC’s en van verrichtingen (noodzakelijk voor de validatiemodule), review van door artsen vastgelegde gegevens en DBC’s, periodieke controle op het systeem van interne controle en systematische analyse van door de validatiemodule gesignaleerde mogelijke onjuiste vastleggingen. Het topmanagement van een ziekenhuis dient jaarlijks een verklaring af te leggen waarin zij verklaart dat een systeem van interne controle op de registraties aanwezig is en dat dit systeem naar behoren werkt. Een externe accountant dient te verifiëren of het systeem van interne controle daadwerkelijk goed werkt. Deze maatregelen, die tot op zekere hoogte lijken op elementen uit Sarbanes-Oxley, beperken de mogelijkheid dat er upcoding plaatsvindt, maar met name doordat er geen functiescheidingen aanwezig zijn bij de primaire registraties, omdat deze gedaan worden door de medisch specialisten, is de vraag of het verschijnsel van upcoding geheel tegengegaan kan worden; hoogstwaarschijnlijk niet. Als laatste mogelijkheid om upcoding tegen te gaan is gekozen voor een geleidelijke invoering van bekostiging op basis van DBC’s. In 2005 zal weliswaar de gehele ziekenhuiszorg bekostigd worden op basis van DBC’s, doch slechts voor dat segment, groot ongeveer 10% van de zorg, dat onderworpen is aan vrije prijsvorming wordt het inkomen van ziekenhuis en medisch specialist gekoppeld aan de DBC’s. Voor de overige (90%) zorg blijft de bekostiging gebaseerd op het huidige systeem van externe budgettering, ofschoon het budget wel gefinancierd wordt door DBC’s te factureren. In dit geval hebben codering en eventuele upcoding geen direct effect op het inkomen van ziekenhuis en arts, doch omdat op termijn wel inkomenseffecten kunnen optreden kan er reeds nu sprake zijn van upcoding. Afwenteling Naast upcoding is er een tweede verschijnsel en dat is afwenteling. Afwenteling is het verschijnsel dat patiënten ‘quicker and sicker’ ontslagen worden uit het ziekenhuis of dat aan de poort van het ziekenhuis geselecteerd wordt op risico’s: patiënten van wie verwacht mag worden dat ze tot hogere kosten leiden worden doorverwezen naar de concurrent. Hodgkin en McGuire (1994) en Chulis (1991) zien bij de introductie van nieuwe bekostigingssystemen op basis van DRG’s een afname van de gemiddelde ligduur van patiënten. Afwenteling kan verschillende soorten effecten hebben die zowel kostendrukkend als kostenopdrijvend kunnen zijn. • Als patiënten ‘quicker and sicker’ ontslagen worden uit het ziekenhuis en er zijn geen aanvullende maatregelen noodzakelijk dan is er sprake van kostenverlaging waarvan de vraag is of lagere kosten ook doorgegeven worden aan de maatschappij dan wel aan de verzekerde die premies ziektekostenverzekering betaalt. • Als patiënten ‘quicker and sicker’ ontslagen worden uit het ziekenhuis en er zijn wel aanvullende maatregelen noodzakelijk dan doet zich een afweging voor tussen de in het ziekenhuis vermeden kosten en de kosten van aanvullende maatregelen.

MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control

•

2004

Als patiënten door selectie doorverwezen worden naar ziekenhuizen die zich in bepaalde ziektebeelden of patiëntgroepen (bijvoorbeeld kinderen) specialiseren dan kan een kostenvoordeel ten gevolge van specialisatie en schaalvergroting ontstaan.

Naast kosteneffecten kunnen natuurlijk ook andere effecten optreden in de vorm van het welbevinden van de patiënt, de mate van herstel, complicaties zoals infectie of de mortaliteit (sterfte). In ieder geval bestaan er binnen het nieuwe systeem, ongeacht of dit wel of niet in een concurrerende omgeving geïmplementeerd wordt, prikkels die op zichzelf kostenverhogend werken. Als sprake is van upcoding dan worden tarieven of prijzen in rekening gebracht die hoger zijn dan die in een zelfde situatie waarin geen upcoding zou plaatsvinden. Afwenteling leidt weliswaar tot lagere kosten in het ziekenhuis, maar tot hogere kosten elders als daar de zorgvraag van de patiënt opgevangen moet worden.

”

Het nieuwe systeem bevat prikkels die op zichzelf kostenverhogend werken

In systemen, zoals bekostigingssystemen voor ziekenhuizen, treden vaak agencykosten op die het gevolg zijn van het feit dat actoren in het spel verschillende en vaak tegengestelde belangen hebben. De actoren die hier in het spel zijn en hun belangen zijn de volgende. • Allereerst de patiënt die baat heeft bij een zo goed mogelijke medische behandeling. Omdat patiënten meestal niet geconfronteerd worden met de kosten van de zorg die ze krijgen (of soms gedeeltelijk in verband met eigen risico’s) kan hier een neiging tot overconsumptie ontstaan. Overconsumptie heeft een kostenverhogend effect. • Ten tweede het ziekenhuis dat bekostigd wordt op basis van geleverde zorg. Als de marginale opbrengsten van extra zorgverlening hoger zijn dan de marginale kosten ervan dan heeft het ziekenhuis een prikkel om de vraag te stimuleren (Van Doorslaer en Schut, 1999). Evenzo heeft het ziekenhuis een prikkel om aan upcoding te doen om op deze wijze het inkomen van de organisatie te maximaliseren. Maatregelen zoals het laten tekenen van een zogenaamde DBC-verklaring door het topmanagement kan dit verschijnsel beperken omdat een eventueel later onjuist gebleken verklaring imagoschade voor de manager en een daling in zijn waarde op de arbeidsmarkt zal veroorzaken. • Ten derde de medisch specialist die ongeveer dezelfde prikkels heeft als het ziekenhuis, doch hierin geremd zal worden door medisch-ethische overwegingen die het (medische) belang van de patiënt centraal stellen.

”

9

MCA

6

Marktwerking

•

Tot slot de zorgverzekeraar die de rekening betaalt van de zorg die geleverd is aan de patiënt. Vanuit de optiek van schadelastbeheersing heeft de verzekeraar er belang bij dat de consumptie van zorg zo beperkt mogelijk gehouden wordt en dat de zorgverlening als zodanig zo goedkoop mogelijk plaatsvindt.

Uit deze analyse blijkt dat met name de belangentegenstelling tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis/medisch specialist gebruikt kan worden om de totale kosten in de hand te houden. Dit is overigens ook de gedachte die bij de overheid ten grondslag ligt aan de inrichting van het nieuwe bekostigingsstelsel waar ziekenhuizen en verzekeraars elkaar in evenwicht houden. Om dit evenwicht te kunnen bewaren moet wel voldaan zijn aan een aantal voorwaarden waaronder het ontbreken van (regionale) machtsposities en een beperkte informatieasymmetrie tussen ziekenhuis en verzekeraar. Verzekeraars kunnen, als ze de beschikking krijgen over de DBC’s die verricht zijn door het ziekenhuis, op basis van gegevensanalyse beoordelen of een bepaald ziekenhuis onverklaarbaar afwijkt ten opzichte van andere ziekenhuizen als het gaat om de geleverde zorg naar aard en hoeveelheid. Ervaringen uit Amerika (Canoy en Mot, 2003, p. 186187) laten zien dat met name kostenbeheersing door de verzekeraars (managed care) heeft geleid tot beheersing van de kosten van zorg. Canoy en Mot (2003, p. 186) stellen dat op basis van theoretische overwegingen de concurrentie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars kan leiden tot zowel kostenstijgingen als kostendalingen, maar dat het netto-effect van de diverse effecten niet te voorspellen is. De vraag is of er voldoende transparantie mogelijk is en of de informatieasymmetrie opgeheven kan worden om eventueel te kunnen komen tot een systeem waarbij de patiënt zelf inkoopt en de zorgverzekeraar de schadelast tracht te beheersen door bijvoorbeeld steekproefsgewijze contra-expertise of normuitkeringen. Zolang dit niet het geval is, is het zinvol in ieder geval te kijken naar zogenaamde managed care, waarbij ziektekostenverzekeraars de regierol in de zorg vervullen omdat dit in de Verenigde Staten een kostenverlagend effect heeft gehad (CPB, 2003).

3. Onderhandelen en toezicht kosten geld In het huidige stelsel van door de overheid, in casu het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), vastgestelde externe budgetten is sprake van kosten van bureaucratie; bureaucratie in de vorm van een CTG maar ook in de vorm van administratieve verrichtingen bij zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Regels werken kosten en irritatie in de hand. Indien ziekenhuizen overgaan op een budgetsysteem dat niet meer gebaseerd wordt op parameters zoals die in tabel 1, maar overgaan op de facturatie van DBC’s waaraan door de overheid (lees: CTG) vastgestelde tarieven

10

gekoppeld worden dan kan dit effecten hebben op de hoeveelheid administratieve werkzaamheden. Immers, in plaats van de facturatie van de huidige verrichtingen ter dekking van het externe budget (zie Schaepkens, 2004) moeten dan DBC-tarieven gefactureerd worden. Veel facturatie, inclusief de primaire vastlegging van medische verrichtingen, gebeurt momenteel met behulp van ICThulpmiddelen. Omdat ten behoeve van medisch inhoudelijke verantwoording verrichtingen vastgelegd worden dicht bij de bron, bijvoorbeeld in laboratoria en bij een röntgenafdeling, en met behulp van speciaal daartoe ingerichte systemen heeft de extractie van gegevens ten behoeve van de facturatie een bepaald inspanningsniveau tot gevolg. Het is momenteel nog niet duidelijk of de facturatie onder het nieuwe bekostigingssysteem een hogere of een lagere administratieve belasting tot gevolg heeft. Verwacht mag worden dat de huidige verrichtingenadministratie in stand gehouden wordt om te kunnen verantwoorden welke activiteiten uitgevoerd zijn ten behoeve van patiënten en dat de DBC-administratie daar een extra inspanning aan toevoegt. Gebruik van ICT-hulpmiddelen kan deze inspanning weliswaar verlagen, maar het blijft een extra inspanning waarvan de omvang nog niet vast te stellen is. Anders wordt het wanneer er geen sprake is van tarieven, maar van in het vrije verkeer vast te stellen prijzen tussen individuele ziekenhuizen en individuele zorgverzekeraars. In de voorstellen zoals die tot op heden op tafel gelegd zijn is sprake van contracten tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Uitgaande van circa honderd ziekenhuizen en circa dertig zorgverzekeraars ontstaan dan circa drieduizend contracten waarin afspraken vastgelegd worden voor DBC-prijzen. Afhankelijk van de mate van detail in de afspraken kunnen hier aanzienlijke transactiekosten mee gemoeid zijn. Als onderhandeld moet worden over dertigduizend DBC’s dan zullen de kosten exorbitant hoog zijn, maar zelfs als onderhandeld moet worden over ruim vijfhonderd DBC-clusters of DBC-productgroepen zullen de kosten van deze contracten hoog zijn. Die transactiekosten bestaan onder meer uit verzamelen van informatie (bijvoorbeeld de tot voor kort ontbrekende kostprijzen van verrichtingen), het bepalen van de onderhandelingspositie, de onderhandelingen zelf, de contractformulering (voer voor juristen) en ook de kosten die gepaard gaan met conflicten over vastlopen van contractonderhandelingen en mogelijke contractbreuk. Een alternatief voor contracten is dat ziekenhuizen een prijslijst hebben en dat de door hen afgegeven prijzen ook vergoed worden door verzekeraars die mogelijk financieel verhaal (remgelden, eigen bijdragen et ceteraet cetera) halen op hun verzekerden, de patiënten van het ziekenhuis. In een dergelijke situatie is de vraag of de mechanismen die leiden tot prijsvorming zodanig zijn dat de prijs ook een marktprijs is. De relatieve prijsinelasticiteit van zorg zou kunnen betekenen dat forse prijsstijgingen in het verschiet liggen. Overigens dient ook opgemerkt te worden dat marktwerking kan betekenen dat toezicht op de werking van de

Marktwerking

markt gehouden moet worden. Denk aan de Autoriteit Financiële Markten (AFM), de OPTA en de DTE. Deze organen kennen een eigen dynamiek en brengen niet alleen hun eigen kosten mee, maar ook kosten van bijvoorbeeld boetes die gepaard gaan met sancties bij overtreding van de marktregels. Toezicht op marktwerking brengt dan ook extra kosten met zich.

4. Conclusies De overheid introduceert in steeds meer economische sectoren marktwerking met als doel de prijzen te verlagen en de kwaliteit te verhogen. Een heel belangrijke veronderstelling van de overheid is dat meer marktwerking leidt tot meer concurrentie en dus tot lagere prijzen en hogere kwaliteit. In dit artikel is ingegaan op een aantal aspecten die een rol spelen in de nieuwe bekostigingssystematiek voor Nederlandse ziekenhuizen. In ieder geval bevat het nieuwe systeem van DBC’s, ongeacht het wel of niet introduceren van marktwerking, een aantal prikkels die ondoelmatig zijn. Upcoding en afwenteling zijn twee verschijnselen die kunnen optreden bij introductie van dit systeem. Ten aanzien van upcoding is in het nieuwe systeem een aantal maatregelen voorzien om upcoding tegen te gaan. Deze bestaan uit het gebruik van ICT-hulpmiddelen in de vorm van een validatiemodule die op basis van beschikbare gegevens de DBC-coderingen evalueert, een belangrijke rol voor het topmanagement van ziekenhuizen dat moet toezien op een goed werkende interne controle op de DBC-registratie en een geleidelijke invoering van de systematiek, waarbij in eerste instantie een groot deel van het inkomen van ziekenhuis en medisch specialist niet gekoppeld is aan de geleverde DBC’s. Bij de interne controle is wel een handicap dat er bij de registratie van de DBC-gegevens die gebruikt worden om de DBC vast te leggen geen functiescheidingen zijn. Die zijn er weer wel als de DBC van een patiënt vergeleken wordt met de medische verrichtingen die gedaan zijn omdat die veelal vastgelegd worden door nietmedisch maar door ondersteunend personeel van bijvoorbeeld laboratoria en functieafdelingen. Ten aanzien van afwenteling zijn er nog geen specifieke maatregelen voorzien. Wel is het zo dat de zorgverzekeraar als degene die afspraken maakt met het ziekenhuis en die uiteindelijk de rekening van de zorg moet betalen (overigens met behulp van door verzekerden opgebrachte premies) gezien kan worden als een belangrijke countervailing power ten opzichte van het ziekenhuis. De schadelastbeheersing van de zorgverzekeraar is een belang dat lijnrecht inwerkt tegen de inkomensmaximalisatie die ziekenhuizen kunnen nastreven. In ieder geval zal het systeem, in tegenstelling tot het huidige systeem, een behoorlijke hoeveelheid transactiekosten kennen die het gevolg zijn van de contractonderhandelingen en alle daaraan verbonden kosten tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Er moeten circa drieduizend contracten tot stand komen die elk zien op minimaal zo’n

MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control

2004

vijfhonderd DBC-clusters als tenminste niet onderhandeld wordt over de dertigduizend individuele DBC’s. Al met al is op dit moment niet te voorspellen wat het netto-effect is van het DBC-systeem dat in combinatie met marktwerking geacht wordt de kosten van ziekenhuiszorg te verlagen. Marktwerking als zodanig is niet onderzocht in deze bijdrage, maar er zijn geen eenduidige signalen dat marktwerking als zodanig ook daadwerkelijk de kosten verlaagt (Canoy en Mot, 2003). Wel is in deze bijdrage aan aantal factoren zichtbaar gemaakt dat tot kostenverhogingen zal leiden onder het nieuwe systeem. Er zijn maatregelen getroffen om deze kosten tot op zekere hoogte binnen de perken te houden; wat het effect van deze maatregelen is, is momenteel niet te bepalen. Wat de baten van de nieuwe bekostigingssystematiek zullen zijn is thans nog ongewis.

Literatuur • •

• •

• •

•

•

•

•

• •

Algemene Rekenkamer (2000): Bekostiging ziekenhuiszorg. Canoy, M & E. Mot (2003): Zorg voor concurrentie: een analyse van het nieuwe zorgstelsel. CPB, januari 2003. Chulis, G.S. (1991): Assessing Medicare’s prospective payment system for hospitals. Medical Care Review. Doorslaer, E. van & E. Schut (1999): Vraag naar gezondheidszorg. In: Lapré, R., F. Rutten & E. Schut (red.), Algemene economie van de gezondheidszorg. Elsevier/De Tijdstroom, derde druk. Ginsberg, P.B. & G.M. Carter (1986): Medicare casemix index increases. Health Care Financing Review. Hodgkin, D. & T.G. McGuire (1994): Payment levels and hospital response tot prospective payment. Journal of Health Economics, p. 1-29. Kam, F. de & F. Nypels (2001): De zorg in Nederland; waarom de gezondheidszorg tekortschiet. Uitgeverij Contact. Schaepkens, F.F.J.M. (2004): Zorginstellingen. In: Hoogendoorn, M.N., J. Klaassen & F. Krens (red.), Externe Verslaggeving in Theorie en Praktijk, deel 2, Reed Business Information, 4e druk, p. 1596-1629. Simborg, D.W. (1981): DRG-creep: a new hospital acquired disease. New England Journal of Medicine, p. 1602-1604. Zelman, W.N., M.J. McCue, A.R. Millikan & N.D. Glick (2003): Financial management of health care organizations. An introduction to fundamental tools, concepts and applications. Second edition, Blackwell Publishing. Zuurbier, J.J. (1994): Financial controls in hospitals. Dissertatie Universiteit Twente. Zuurbier, J.J. & R. Spanjers (2004): Casemixmanagement. In: J.J. Zuurbier & Y. Krabbe-Alkemade (red.), Onderhandelen over DBC’s. Een thematische benadering. Elsevier. MCA

11