een gesprek voeren met een medewerker van een verzekeringsmaatschappij over verzekeringen

Cp5

Verzekeringen In Nederland kunt u verzekeringen afsluiten voor veel verschillende zaken. U kunt een verzekering afsluiten voor uw auto, uw huis, ziektekosten, de vakantie. Sommige verzekeringen zijn verplicht. In cruciale praktijksituatie 5 oefent u met het kiezen en het afsluiten van verzekeringen en met het gebruiken van een verzekering.

Klaar voor Inburgering Cruciale praktijksituatie 5? Wat weet u? Wat kan u? Maak het bolletje zwart als u kunt zeggen: ja, dit weet ik of ja, dit kan ik.

Ik weet welke verzekeringen in Nederland verplicht zijn.

2

dat er verschillende verzekeringsmaatschappijen zijn.

3

wanneer ik gebruik kan maken van mijn verzekeringen.

cp5

1

Ik kan 1

aan vrienden en kennissen vragen stellen over hun verzekeringen.

2

een gesprek voeren met een medewerker van een verzekeringsmaatschappij over verzekeringen.

3

vragen stellen aan de medewerker als ik iets niet begrijp.

4

brochures over verzekeringen lezen en de belangrijkste informatie eruit halen.

5

brieven van verzekeringen lezen en de belangrijkste informatie eruit halen.

6

antwoord geven aan de medewerker van de verzekeringsmaatschappij op vragen over mijn naam, adres en andere persoonsgegevens.

7

een aanmeldingsformulier voor een verzekering lezen en invullen.

8

bellen met de verzekering om een schade te melden.

9

een schadeformulier invullen als ik bijvoorbeeld schade heb aan mijn auto.

10

een declaratieformulier invullen als ik bijvoorbeeld een doktersrekening moet betalen.

woordenlijst

Welke woorden kent u? Welke nog niet?

• • • • • • • • • • • • • • •

aansprakelijk zijn aansprakelijkheidsverzekering, de aanvraagformulier, het aanvullende verzekering, een basisverzekering, de berekenen brochure, de declaratieformulier, het declareren decking, de eigen risico, het handtekening, de informatie, de invullen korting, de

• • • • • • • • • • • • • •

ota, de n offerte, de opzeggen persoonlijke gegevens, de polis, de premie, de schade, de vergoeden verplicht verzekerd zijn verzekering afsluiten, een verzekeringsmaatschappij, de zorgpas, de zorgverzekering, de

Burgerschap - CP5 verzekeringen

2

eerste ronde filmkijken Wat zegt Dennis tegen Aziz om het goed te maken?

2

Hoe heet de verzekering die Dennis wil afsluiten?

cp5

1

tweede ronde filmkijken Wat betekenen de volgende woorden uit de film? Luister goed en kies de juiste betekenis. Omcirkel het goede antwoord 1

(de) schade a. iets is kapot b. iets is gerepareerd

2

een verzekering afsluiten

3

a. een verzekering gebruiken b. een verzekering nemen (de) aansprakelijkheidsverzekering? a. een verzekering tegen schade b. een verzekering voor je auto

4

(de) premie a. wat je per maand betaalt voor de schade b. wat je per maand betaald voor je verzekering

5

(het) eigen risico a. het deel dat je zelf moet betalen b. de schade die je maakt


3

derde ronde filmkijken Heeft Dennis een verzekering tegen schade?

cp5

Welke verzekering heeft hij wel?

Heeft Jan een verzekering tegen schade?

Wil Jan doen alsof hij zijn fiets tegen de auto van Aziz heeft laten vallen?

Is een verzekering tegen schade duur?

Wat doet Dennis aan het einde van de film?


4

1. Informatie lezen over een aansprakelijkheidsverzekering hulpkaart(en):

cp5

Uitleg vragen bij een tekst. (4) Informatie zoeken in een folder of een tekst. (11) situatie U wilt een aansprakelijkheidsverzekering afsluiten. U leest eerst informatie.

Omcirkel het goede antwoord 1

U wilt meer informatie. Wat is het telefoonnummer dat u kunt bellen? a. 0900-0907 b. 0900-0901

2

Hoeveel is het verzekerd bedrag? a. € 2.500.000,b. € 0,60

3

Wat is goed om te weten? a. de voorwaarden b. de verrassingen


5

1. Informatie lezen over een aansprakelijkheid verzekering hulpkaart(en):

cp5

Uitleg vragen bij een tekst. (4) Informatie zoeken in een folder of een tekst. (11) situatie U wilt een aansprakelijkheidsverzekering afsluiten. U leest eerst informatie.


Welke schade vergoedt de Aansprakelijkheidsverzekering? a. Uw vaas valt kapot. b. Uw wasmachine loopt leeg. De buren hebben waterschade. c. uw doktersrekening

2

U heeft twee kinderen thuis. Welke dekking kiest u? a. alleenwonenden b. gezin of samenwonen c. kinderen

3

U wilt een alleenwonenden dekking. Wie is dan NIET verzekerd? a. u b. Uw broer. Hij logeert bij u. c. uw zoon


6

Aansprakelijkheidsverzekering

Schade snel vergoed U stoot per ongeluk de dure, kristallen vaas van de tafel bij uw buurvrouw. Of uw wasmachine veroorzaakt waterschade bij de onderburen. Met de Aansprakelijkheidsverzekering is de schade zo vergoed.

Uw voordelen met de Aansprakelijkheidsverzekering • • •

premiekorting bij een eigen risico van € 150 ook uitwonende, studerende kinderen zijn meeverzekerd tot 12% pakketkorting met de Interpolis Alles in één Polis®

Uitstekende dekking bij schade Wilt u meer weten of wilt u direct de Aansprakelijkheidsverzekering afsluiten? Regel het online of bel 0900 0907 (lokaal tarief).

Keuze uit twee dekkingen Met een Aansprakelijkheidsverzekering bent u verzekerd tegen de financiële gevolgen van de schade die u toebrengt aan anderen en aan eigendommen van anderen. U kunt kiezen tussen een dekking voor alleenwonenden of gezin of samenwonenden. Wanneer u kiest voor alleenwonenden, dan zijn tot € 2.500.000 verzekerd: • •

uzelf uw logés

Wanneer u kiest voor gezin of samenwonenden, dan zijn tot € 2.500.000 verzekerd: • • • •

uzelf uw partner uw kinderen, ook als uitwonende studenten uw logés

Verzekerd bedrag € 2.500.000 Spelende of fietsende kinderen die elkaar blijvend letsel toebrengen. Uw hond die het heeft voorzien op de postbode of een vallende dakpan die een voorbijganger raakt. Soms kan een onnozel voorval leiden tot een grote schadeclaim. Een verzekerd bedrag van € 1.000.000 is dan ontoereikend. Daarom adviseren wij u om voor een verzekerd bedrag van € 2.500.000 te kiezen. Afhankelijk van uw situatie, betaalt u hiervoor maximaal € 0,60 per maand extra.

Goed om te weten Als u een verzekering afsluit, is het verstandig om uzelf vooraf goed te informeren. Zo komt u niet voor verrassingen te staan. Lees daarom de voorwaarden die aan deze verzekering verbonden zijn.

2. Vragen stellen over een zorgverzekering hulpkaart(en):

cp5

Informatie vragen aan iemand die u niet kent. (2) Telefoneren: folder of brochure aanvragen. (8) Vragen over persoonsgegevens beantwoorden. (14) situatie U wilt weten of fysiotherapie en de tandarts in de basisverzekering zitten. U belt met de zorgverzekeraar.

oefenen Oefen het gesprek met iemand. Geef antwoord op de vragen van de medewerker. Lees uw tekst voor. Medewerker

U

Goedemorgen, zorgverzekeraar Vita. Goedemiddag. Ik wil een nieuw paspoort aanvragen. Goedemorgen, u spreekt met………

Wat kan ik voor u doen? Hij verloopt over 2 weken. Ik wil iets vragen over de zorgverzekering.

Dat kan, wat wilt u weten? Zit fysiotherapie in de basisverzekering? Ja graag.

Nee, fysiotherapie zit niet in de basisverzekering. Dank wel. Zit deutandarts ook in de basisverzekering?.. Nee, de tandarts zit niet in de basisverzekering. Oh, dat is jammer. Wat kan ik het beste doen? Wilt u informatie over de aanvullende verzekering? Ja, dat zou fijn zijn.


8

Goed, ik stuur u een brochure. Wat is uw naam? Mijn naam is…..

cp5

En wat is uw adres? Mijn adres is…..

Ik stuur het naar u op. Okee, hartelijk dank.

Graag gedaan. Dank u wel.

2. Vragen stellen over een zorgverzekering hulpkaart(en): Informatie vragen aan iemand die u niet kent. (2) Telefoneren: folder of brochure aanvragen. (8) Vragen over persoonsgegevens beantwoorden. (14) situatie U wilt weten of fysiotherapie en de tandarts in de basisverzekering zitten. U belt met de zorgverzekeraar.

spelen: Voor deze oefening gebruikt u het gesprek op de vorige pagina. De medewerker heeft de tekst. U niet. U luistert naar de medewerker. U reageert. Wissel daarna van rol. Meeluisteren: Heeft u dit van de spreker gehoord? Zet een √ als u het hoort. Een groet: Goedemiddag, goedemorgen. Ik wil iets vragen over de zorgverzekering.. Zit fysiotherapie in de basisverzekering? Zit de tandarts ook in de basisverzekering? Mijn naam is.... Een bedankje: dank u wel/bedankt/hartelijk dank.


9

3. Een brief van de verzekeringsmaatschappij lezen hulpkaart(en):

cp5

Uitleg vragen bij een tekst. (4) Informatie zoeken in een folder of een tekst. (11) Brief lezen. (25) situatie Mevrouw Smit krijgt een brief van de zorgverzekering. U leest de brief.


Hoe heet de verzekeringsmaatschappij? a. achmea b. Zilveren Kruis Achmea

2

Wat krijgt mevrouw Smit?

3

a. een nieuwe polis b. extra voordelen Wat moet mevrouw Smi doen met het nieuwe polisblad? a. opsturen b. goed bewaren

4

Welk telefoonnummer belt u voor meer informatie? a. 0900-6974 b. 0900-9674


10

3. Een brief van de verzekeringsmaatschappij lezen hulpkaart(en):

cp5

Uitleg vragen bij een tekst. (4) Informatie zoeken in een folder of een tekst. (11) Brief lezen(25) situatie Mevrouw Smit krijgt een brief van de zorgverzekering. U leest de brief.


Wat krijgt mevrouw Smit? a. een zorverzekering b. een nieuwe polis c. een aansprakelijkheidsverzekering

2

Waarom krijgt mevrouw Smit een nieuw polisblad? a. . Ze heeft een nieuwe verzekering. b. Ze heeft een andere premie. c. Ze is het polisblad kwijt.

3

Mevrouw Smit heeft een vraag. Ze wil bellen met de klantenservice. Wanneer kan zij bellen? a. alle dagen van 8.00 tot 18.00 uur b. in het weekend van 8.00 tot 18.00 c. maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot 18.00 uur

4

Wat kost een telefoongesprek met de klantenservice? a. 50 cent per minuut b. 5 cent per minuut c. 5 euro per minuut


11

Datum Telefoon

31 maart 2008 0900 - 9674 (€ 0,05 p/m)

Mevrouw J. Smit Straatweg 371 C 3122 RS Rotterdam

onderwerp

Zorgverzekering Geachte mevrouw Smit, Alstublieft, uw nieuwe polis van Zilveren Kruis Achmea! Waarom u dit nieuwe polisblad van ons ontvangt? Wij werken voor het bepalen van de premie onder andere met leeftijdscategorieën. U heeft onlangs een nieuwe categorie bereikt, en dat heeft gevolgen voor uw premie. Het nieuwe polisblad, dat we voor u hebben bijgesloten, vervangt alle vorige polisbladen. Wij raden u aan dit polisblad goed te bewaren! Meer informatie Wilt u meer weten over Zilveren Kruis Achmea? Of bent u nieuwsgierig naar alle extra voordelen die wij onze klanten bieden? Kijk dan eens op www.zilverenkruis.nl. Daar vindt u een uitgebreide medische gids en verschillende zelftests. En natuurlijk de meest uiteenlopende adviezen over uw gezondheid. Zodat u het beste uit uzelf kunt halen. Heeft u nog andere vragen? Dan staat onze klantenservice u graag te woord op werkdagen van 8.00 tot 18.00 uur. Telefoon: 0900 - 9674 (€ 0,05 p/m) Met vriendelijke groet, Zilveren Kruis Achmea

Bert van Dam voorzitter Directie

PS: Met de Beter Af Polis van Zilveren Kruis Achmea bent u verzekerd van de allerbeste zorg.

4. Een zorgverzekering aanvragen hulpkaart(en):

cp5

Uitleg vragen bij een tekst. (4) Een formulier invullen. (10) situatie U gaat een zorgverzekering aanvragen voor uzelf en uw gezin. U heeft de folder gelezen.

1

U vult het formulier in. Het formulier heeft twee bladzijden. Wie bent u? Vul alle gegevens in bij Aanvrager.

2

Wie wilt u verzekeren? U, uw partner, uw kinderen? Vul de gegevens in bij Te verzekeren personen.

3

Zet uw handtekening en de datum onderaan het formulier.


13

Westblaak 67, 3012 KE Rotterdam Postbus 184, 3000 AD Rotterdam Telefoon: (010) 270 64 00, Fax (010) 413 81 68 Westblaak 67, 3012 KE Rotterdam Postbus 184, 3000 AD Rotterdam Telefoon: (010) 270 64 00, Fax (010) 413 81 68

Aanmeldingsformulier Zorgverzekering Aanmeldingsformulier Vul alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag. Zorgverzekering Naam tussenpersoon Tussenpersoonnummer Vul alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag.

Voorletters en achternaam Tussenpersoonnummer 5. Gewenste premiebetaling Straat en huisnummer per maand per jaar (1,5% korting) (voor de betaling van de premie) (Post)banknummer Postcode, woonplaats 1. Aanvrager (voor de vergoeding van nota’s) (Post)banknummer Telefoon privé Telefoon werk Voorletters en achternaam Automatische incasso E-mailadres Straat en huisnummer Acceptgiro Burgerlijke staat* Gehuwd Ongehuwd Ongehuwd samenwonend Alleenstaand Postcode, woonplaats Handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt Telefoon privé Telefoon werk uitsluitend plaats indien de zorgverzekeraar voor de tussenpersoon incasseert. E-mailadres 2. Te verzekeren personen Gehuwd Burgerlijke staat* Ongehuwd Ongehuwd samenwonend Alleenstaand M/V Geboortedatum Burgerservicenummer** Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam Belastingplichtig in* 6. Huidige/vorige verzekering NL Buitenland Aanvrager Op dit moment verzekerd bij Partner 2. Verzekerd Te verzekeren personen Verzekerdennummer tot Kind 1 M/V Geboortedatum Burgerservicenummer** Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam Belastingplichtig in* Uit militaire dienst per Kind 2 NL Buitenland Aanvrager Uit detentie per Kind 3 Partner Komt uit buitenland per Kind 14 Voorheen verzekerd bij Niet verzekerd geweest sinds Kind 52 Verzekerdennummer Naam maatschappij Gewenste ingangsdatum Kind 3 Kind 4 Kind 5 7. Ondertekening 3. Gewenste Basisverzekering Gewenste ingangsdatum Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van 1 jaar, Naturapolis* Restitutiepolis* Bedrag eigen risico* met stilzwijgende verlenging voor eenzelfde termijn. Bij de verzekeringsaanvraag vragen wij persoonsgegevens. ZorgPlan ZorgFlexibel Geen € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 Aanvrager De verwerking hiervan gebeurt conform de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. ZorgPlan ZorgFlexibel Geen € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 Partner 3. Gewenste Basisverzekering Wij gebruiken uw gegevens voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en ter voorkoming en bestrijding van fraude. ZorgPlan ZorgFlexibel Geeneigen risico* Kind 1 Naturapolis* Restitutiepolis* Bedrag ZorgPlan ZorgFlexibel Geen Kind 2 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 Aanvrager ZorgPlan ZorgFlexibel Geen Kind 3 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 Partner Handtekening Datum ZorgPlan ZorgFlexibel Geen Kind 41 ZorgPlan ZorgFlexibel Geen Kind 52 ZorgPlan ZorgFlexibel Geen Kind 3 ZorgPlan ZorgFlexibel Geen Kind 4 4. aanvullende ZorgPlan verzekering ZorgFlexibel Geen KindGewenste 5 Welke aanvullende verzekering wenst u* Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* Toelichting ZorgExtra 1 TandZorgExtra 2 3 1 2 3 Aanvrager Aan de hand van het door u ingevulde aanmeldingsformulier kunnen wij bepalen of u en de eventuele gezinsleden kunnen ZorgExtra 1 TandZorgExtra 2 3 1 2 3 Partner 4. Gewenste aanvullende verzekering worden ingeschreven. Het is mogelijk dat wij eerst een nader onderzoek instellen. Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene ZorgExtra 1 TandZorgExtra 2 wenst 3 u* 1 2 3 Kind 1 Welke aanvullende verzekering Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* bent van Nederland. Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. ZorgExtra 1 TandZorgExtra 2 3 1 2 3 Kind 2 Aanvrager ZorgExtra 1 TandZorgExtra 2 3 1 2 3 Kind 3 Partner – Kiest u voor aanvullende verzekeringen, dan gaan deze gelijk met de Basisverzekering in. ZorgExtra 1 TandZorgExtra 2 3 1 2 3 Kind 41 – Nadat wij u hebben ingeschreven ontvangt u een zorgpolis en een zorgpas. ZorgExtra 1 TandZorgExtra 2 3 1 2 3 Kind 52 – Premie Basisverzekering is verschuldigd vanaf 18 jaar. ZorgExtra 1 TandZorgExtra Kind 3 2 3 1 2 3 Vul op de achterzijde van ZorgExtra 1 dit2 formulier. TandZorgExtra Kindook 4 de gegevens in 3 1 2 3 Vraag 2 ZorgExtra 1 TandZorgExtra Kind 5 2 3 1 2 3 Geef bij de rubriek ‘Achternaam en/of meisjesnaam’ aan onder welke naam u ingeschreven wenst te worden. Zijn er meer dan 5 kinderen, geef dit dan door op een aparte bijlage. Vul ook de gegevens in op de achterzijde van dit formulier. 5. Gewenste premiebetaling Het burgerservicenummer is de nieuwe term per 1 januari 2006 voor het sofinummer. per maand per jaar (1,5% korting) (voor de betaling van de premie) (Post)banknummer In welk land belastingplichtig? Wilt u hier aangeven in welk land de te verzekeren personen belastingplichtig zijn. (voor de vergoeding van nota’s) (Post)banknummer Automatische incasso Vraag 3 Acceptgiro ZorgPlan: dit betreft een naturapolis. Handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt ZorgFlexibel: dit betreft een restitutiepolis. wat van toepassing is uitsluitend plaats indien de zorgverzekeraar voor de tussenpersoon incasseert. * Aankruisen

05

1. Aanvrager Naam tussenpersoon

4. Een zorgverzekering aanvragen hulpkaart(en): Uitleg vragen bij een tekst. (4) Een formulier invullen. (10) situatie U gaat een zorgverzekering aanvragen voor uzelf. U heeft de folder gelezen. U wilt: • een basisverzekering: de Naturapolis • een eigen risico van € 300 • een aanvullende verzekering voor de tandarts: de TandZorgExtra 1 • iedere maand betalen met automatische incasso

1

U vult het formulier in. Het formulier heeft twee bladzijden. Vul uw gegevens in bij Aanvrager.

2

Vul de gegevens van uw gezin in bij Te verzekeren personen.

3

Welke verzekering neemt u? En welk eigen risico? Vul dit in bij Gewenste Basisverzekering.

4

Welke aanvullende verzekeringen neemt u? Vul dit in bij Gewenste aanvullende verzekering.

5

Wat is uw rekeningnummer? Vul dit in bij Gewenste premiebetaling.

6

Hoe wilt u betalen? Zet een kruisje bij het goede antwoord.

7

Zet bij Ondertekening de datum en uw handtekening.

Westblaak 67, 3012 KE Rotterdam Postbus 184, 3000 AD Rotterdam Telefoon: (010) 270 64 00, Fax (010) 413 81 68 Westblaak 67, 3012 KE Rotterdam Postbus 184, 3000 AD Rotterdam Telefoon: (010) 270 64 00, Fax (010) 413 81 68

Aanmeldingsformulier Zorgverzekering Aanmeldingsformulier Vul alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag. Zorgverzekering Naam tussenpersoon Tussenpersoonnummer Vul alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag.

1. Aanvrager Naam tussenpersoon

Telefoon werk Ongehuwd samenwonend Telefoon werk

Alleenstaand

Ongehuwd samenwonend Alleenstaand M/V Geboortedatum Burgerservicenummer**

M/V Geboortedatum

Burgerservicenummer**

Bedrag eigen risico* Geen € 100 € 200 Geen € 100 € 200 Geeneigen risico* Bedrag Geen € 100 € 200 Geen € 100 € 200 Geen Geen Geen Geen Geen Welke aanvullende tandheelkundige TandZorgExtra 1 2 3 TandZorgExtra 1 2 3 TandZorgExtra 1 2 3 Welke aanvullende tandheelkundige TandZorgExtra 1 2 3 TandZorgExtra 1 2 3 TandZorgExtra 1 2 3 TandZorgExtra 1 2 3 TandZorgExtra 1 2 3 TandZorgExtra 1 2 3 TandZorgExtra 1 2 3

Belastingplichtig in* NL Buitenland


€ 300 € 300

€ 400 € 400

€ 500 € 500

€ 300 € 300

€ 400 € 400

€ 500 € 500

verzekering wenst u*

verzekering wenst u*

Vul ook de gegevens in op de achterzijde van dit formulier. 5. Gewenste premiebetaling per maand per jaar (1,5% korting) (voor de betaling van de premie) (Post)banknummer (voor de vergoeding van nota’s) (Post)banknummer Automatische incasso Acceptgiro Handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt wat van toepassing is uitsluitend plaats indien de zorgverzekeraar voor de tussenpersoon incasseert. * Aankruisen ** Vul hier uw sofinummer in

wat vanvan toepassing is 6. Huidige/vorige verzekering * Aankruisen Confior. Onderdeel Menzis. uw sofinummer in bij Op hier dit moment verzekerd ** Vul

Verzekerdennummer

Verzekerd tot Uit militaire dienst Confior. Onderdeel vanperMenzis. Uit detentie per Komt uit buitenland per Niet verzekerd geweest sinds Naam maatschappij

Voorheen verzekerd bij Verzekerdennummer

7. Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van 1 jaar,

FO.8038.1105 FO.8038.1105

Voorletters en achternaam Tussenpersoonnummer Straat en huisnummer Postcode, woonplaats 1. Aanvrager Telefoon privé Voorletters en achternaam E-mailadres Straat en huisnummer Burgerlijke staat* Gehuwd Ongehuwd Postcode, woonplaats Telefoon privé E-mailadres 2. Te verzekeren personen Gehuwd Burgerlijke staat* Ongehuwd Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam Aanvrager Partner 2. Te verzekeren personen Kind 1 Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam Kind 2 Aanvrager Kind 3 Partner Kind 14 Kind 52 Gewenste ingangsdatum Kind 3 Kind 4 Kind 5 3. Gewenste Basisverzekering Gewenste ingangsdatum Naturapolis* Restitutiepolis* ZorgPlan ZorgFlexibel Aanvrager ZorgPlan ZorgFlexibel Partner 3. Gewenste Basisverzekering ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 1 Naturapolis* Restitutiepolis* ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 2 Aanvrager ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 3 Partner ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 41 ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 52 ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 3 ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 4 4. aanvullende ZorgPlan verzekering ZorgFlexibel KindGewenste 5 Welke aanvullende verzekering wenst u* ZorgExtra 1 2 3 Aanvrager ZorgExtra 1 2 3 Partner 4. Gewenste aanvullende verzekering ZorgExtra 1 2 wenst 3 u* Kind 1 Welke aanvullende verzekering ZorgExtra 1 2 3 Kind 2 Aanvrager ZorgExtra 1 2 3 Kind 3 Partner ZorgExtra 1 2 3 Kind 41 ZorgExtra 1 2 3 Kind 52 ZorgExtra 1 Kind 3 2 3 Vul op de achterzijde van ZorgExtra 1 dit2 formulier. Kindook 4 de gegevens in 3 ZorgExtra 1 Kind 5 2 3

5. Gewenste premiebetaling per maand per jaar (1,5% korting) (voor de betaling van de premie) (Post)banknummer (voor de vergoeding van nota’s) (Post)banknummer Automatische incasso Acceptgiro Handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt uitsluitend plaats indien de zorgverzekeraar voor de tussenpersoon incasseert.

6. Huidige/vorige verzekering Op dit moment verzekerd bij Verzekerd tot Uit militaire dienst per Uit detentie per Komt uit buitenland per Niet verzekerd geweest sinds Naam maatschappij

Verzekerdennummer


7. Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van 1 jaar, met stilzwijgende verlenging voor eenzelfde termijn. Bij de verzekeringsaanvraag vragen wij persoonsgegevens. De verwerking hiervan gebeurt conform de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Wij gebruiken uw gegevens voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en ter voorkoming en bestrijding van fraude.

Datum

Handtekening

Toelichting Aan de hand van het door u ingevulde aanmeldingsformulier kunnen wij bepalen of u en de eventuele gezinsleden kunnen worden ingeschreven. Het is mogelijk dat wij eerst een nader onderzoek instellen. Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene bent van Nederland. Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. – Kiest u voor aanvullende verzekeringen, dan gaan deze gelijk met de Basisverzekering in. – Nadat wij u hebben ingeschreven ontvangt u een zorgpolis en een zorgpas. – Premie Basisverzekering is verschuldigd vanaf 18 jaar. Vraag 2 Geef bij de rubriek ‘Achternaam en/of meisjesnaam’ aan onder welke naam u ingeschreven wenst te worden. Zijn er meer dan 5 kinderen, geef dit dan door op een aparte bijlage. Het burgerservicenummer is de nieuwe term per 1 januari 2006 voor het sofinummer. In welk land belastingplichtig? Wilt u hier aangeven in welk land de te verzekeren personen belastingplichtig zijn. Vraag 3 ZorgPlan: dit betreft een naturapolis. ZorgFlexibel: dit betreft een restitutiepolis. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar is geen eigen risico mogelijk. Vraag 6

Komt u van een andere zorgverzekeraar? Wilt u ons een kopie van het bewijs van uitschrijving van deze zorgverzekeraar toesturen? Komt u uit het buitenland? Wij kunnen u pas inschrijven per de datum dat u zich hebt laten inschrijven in de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente.

* Aankruisen wat van toepassing is

Confior Zorgverzekeraar N.V. KvK-nummer 33238536 OWM Menzis U.A. KvK-nummer 02040366

5. Een schadeformulier invullen hulpkaart(en):

cp5

Uitleg vragen bij een tekst. (4) Een formulier invullen. (10) Een declaratieformulier invullen(18) situatie U heeft een ongelukje gehad. U heeft uw fiets laten vallen. De fiets is tegen de auto van de buurman gevallen. De auto heeft een deuk. U moet de schade betalen. U heeft een WA-verzekering. U vult het schadeformulier in.

Uw buurman heet Gerard Petersen. Hij woont naast u. Zijn telefoonnummer is 06 12398723. Zijn banknummer is 5432198. Hij heeft geen e-mailadres.

1

Wie bent u? Vul alle gegevens in bij Contactgegevens.. .

2

Van wie is de auto? Vul de gegevens van uw buurman in bij Gegevens van de getroffene of eigenaar van de beschadigde goederen.

3

Zet de plaats, datum en uw naam en handtekening bij Ondertekening.


18

Naam

Naam

7

5. Een schadeformulier invullen hulpkaart(en):

cp5

Uitleg vragen bij een tekst. (4) Een formulier invullen. (10) Een declaratieformulier invullen(18) situatie

1

Op 25 juni 2009 om half twee heeft u een ongelukje gehad. U heeft uw fiets laten vallen. De fiets is tegen de auto van de buurman gevallen. De auto heeft een deuk. U moet de schade betalen. U heeft een WA-verzekering. Uw polisnummer is 87654. U vult het schadeformulier in. Uw buurman heet Gerard Petersen. Hij woont naast u. Zijn telefoonnummer is 06 12398723. Zijn banknummer is 5432198. Hij heeft geen e-mailadres.

Vul het formulier in.


20

Naam

7

antwoordblad 1. Informatie lezen over een aansprakelijkheidsverzekeringzen 1 a 2 a 3 a 1. Informatie lezen over een aansprakelijkheidsverzekeringzen 1 b 2 b 3 c 3. Een brief van de verzekeringsmaatschappij lezen 1 b 2 a 3 b 4 b 3. Een brief van de verzekeringsmaatschappij lezen 1 b 2 b 3 c 4 b 4. Een zorgverzekering aanvragen Aanvrager Kijk op uw persoonlijk antwoordblad. Controleer de gegevens. Te verzekeren personen U heeft bij aanvrager ingevuld: • uw voorletter en achternaam • m/v • uw geboortedatum • uw burgerservicenummer

Heeft u een partner? U heeft bij partner ingevuld: • zijn of haar voorletter en achternaam • m/v • zijn of haar geboortedatum • zijn of haar burgerservicenummer Heeft u kinderen? U heeft bij kinderen ingevuld: • hun voorletter en achternaam • m/v • hun geboortedatum • hun burgerservicenummer Ondertekening U heeft de datum van vandaag ingevuld. Staat uw handtekening op het formulier? Westblaak 67, 3012 KE Rotterdam Postbus 184, 3000 AD Rotterdam Telefoon: (010) 270 64 00, Fax (010) 413 81 68 4. Een 67, zorgverzekering aanvragen Westblaak 3012 KE Rotterdam Postbus 184, 3000 AD Rotterdam Telefoon: (010) 270 64 00, Fax (010) 413 81 68

Aanvrager Aanmeldingsformulier Zorgverzekering Kijk op uw persoonlijk antwoordblad. Controleer de gegevens. Aanmeldingsformulier Vul alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag. Zorgverzekering Te verzekeren personen Naam tussenpersoon U alle heeft bij aanvrager Vul ontbrekende gegevensingevuld: in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag. Tussenpersoonnummer

• Aanvrager uw voorletter en achternaam Naam tussenpersoon 1. • m/v Tussenpersoonnummer Voorletters en achternaam • uw Straat en geboortedatum huisnummer • uw 1. Aanvrager Postcode, burgerservicenummer woonplaats • Betaalt u belasting in Nederland? U heeft NL aangekruist bij Belastingplichtig. Voorletters en achternaam Telefoon privé Telefoon werk • Betaalt u belasting in het buitenland? U heeft Buitenland aangekruist bij Belastingplichtig. Straat en huisnummer E-mailadres Postcode, woonplaats Burgerlijke staat* Gehuwd Heeftprivé u een partner? Telefoon E-mailadres heeft de gegevens ingevuld. Burgerlijke staat* Gehuwd 2.UTe verzekeren personen

Ongehuwd

Ongehuwd samenwonend Telefoon werk

Ongehuwd

Ongehuwd samenwonend Alleenstaand M/V Geboortedatum Burgerservicenummer**

Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam

Heeft u kinderen? Aanvrager 2. Te verzekeren personen Partner U heeft de gegevens ingevuld. Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam Kind 1 Aanvrager Kind 2 Wanneer wilt u de verzekering? U heeft de Partner Kind 3 Kind 14 Kind Kind 52 Kind Gewenste Basisverzekering Kind 3 Gewenste ingangsdatum Kind 4 Kind 5 Gewenste ingangsdatum 3. Gewenste Basisverzekering Aanvrager 3. Gewenste Partner Kind 1 Aanvrager Kind 2 Partner Kind 3 Kind 41 Kind Kind 52 Kind Kind 3 Kind 4 KindGewenste 5 4.

M/V Geboortedatum

Alleenstaand

Burgerservicenummer**

datum ingevuld bij Gewenste ingangsdatum.

Naturapolis* Restitutiepolis* ZorgPlan ZorgFlexibel Basisverzekering ZorgPlan ZorgFlexibel Naturapolis* Restitutiepolis* ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan ZorgFlexibel ZorgPlan verzekering ZorgFlexibel aanvullende

Bedrag eigen Geen Geen Bedrag Geeneigen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen

risico* € 100 € 100 risico* € 100 € 100

€ 200 € 200

€ 200 € 200

X € 300



€ 300

€ 400 € 400

€ 500 € 500

€ 300 € 300

€ 400 € 400

€ 500 € 500

Heeft u een partner? Heeft u kinderen? U heeft welke basisverzekering zij willen. Welke aanvullende verzekering wenst u* aangekruist Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u*

Aanvrager 4. Gewenste Partner Kind 1 Aanvrager Kind 2 Partner Kind 3 Kind 41 Kind Kind 52 Kind Kind 3

ZorgExtra

1

2

aanvullende verzekering ZorgExtra 1 2 Welke aanvullende verzekering ZorgExtra 1 2 ZorgExtra ZorgExtra 11 22 ZorgExtra ZorgExtra 11 22 ZorgExtra ZorgExtra 11 22 ZorgExtra ZorgExtra 11 22 ZorgExtra 1 2

3 3 wenst 3 u* 33 33 33 33 3

TandZorgExtra X 1 2 3 TandZorgExtra 1 2 3 Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* TandZorgExtra 1 2 3 TandZorgExtra TandZorgExtra 11 22 33 TandZorgExtra TandZorgExtra 11 22 33 TandZorgExtra TandZorgExtra 11 22 33 TandZorgExtra TandZorgExtra 11 22 33 TandZorgExtra 1 2 3

Geen € 100 € 200 X € 300 € 400 € Geen € 100 € 200 € 300 € 400 € Bedrag Geeneigen risico* Geen € 100 € 200 € 300 € 400 € Geen Geen € 100 € 200 € 300 € 400 € Geen Geen Geen Bedrag Geeneigen risico* Geen Geen € 100 € 200 X € 300 € 400 € Geen € 100 € 200 € 300 € 400 € Bedrag Geeneigen risico* Geenaanvullende € 100tandheelkundige € 200 € 300 €wenst 400 u* € Geen Welke verzekering Geen € 1001 € 300 € 400 € Geen TandZorgExtra 2€ 2003 X Geen Geen TandZorgExtra 1 2 3 Geenaanvullende tandheelkundige Geen Welke verzekering wenst u* TandZorgExtra 1 2 3 Geen TandZorgExtra TandZorgExtra 11 22 33 Geen TandZorgExtra TandZorgExtra 11 22 33 Geen TandZorgExtra TandZorgExtra 11 22 33

500 500

500 500

500 500

500 500

Welke aanvullende verzekering Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* ZorgExtra TandZorgExtra Kind 52 ZorgExtra 11 TandZorgExtra 22 wenst 33 u* 11 22 33 Kind ZorgExtra 1 TandZorgExtra X 1 2 3 2 3 Aanvrager Kind 3 4. aanvullende verzekering ZorgExtra 1 dit2 formulier. TandZorgExtra 3 1 2 3 Partner KindGewenste 4 de gegevens Vul ook in op de achterzijde van Welke aanvullende verzekering Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* ZorgExtra 1 TandZorgExtra 2 wenst 3 u* 1 2 3 Kind 15 ZorgExtra TandZorgExtra Aanvrager ZorgExtra 11 TandZorgExtra 22 33 11 22 33 Kind 2 ZorgExtra TandZorgExtra Partner 3 ZorgExtra 11 dit22 formulier. TandZorgExtra 11 22 33 Kind 3 de gegevens Vul ook in op de achterzijde van 5.Heeft Gewenste premiebetaling u een partner? Heeft u kinderen? U 33heeft aangekruist welke aanvullende verzekering zij ZorgExtra TandZorgExtra Kind ZorgExtra 11 (voor TandZorgExtra 22 de betaling 3 11 22 33per jaar (1,5% korting) Kind 41 per maand van de premie) (Post)banknummer X willen. ZorgExtra TandZorgExtra Kind ZorgExtra 11 (voor TandZorgExtra 22 de vergoeding 33 11 22 33 Kind 52 van nota’s) (Post)banknummer ZorgExtra 1 TandZorgExtra Kind 3 2 3 1 2 3 incasso X Automatische ZorgExtra 1 dit2 formulier. TandZorgExtra Kind 4 de gegevens in 3 1 2 3 Vul ook op de achterzijde van Acceptgiro Gewenste premiebetaling ZorgExtra geldt tevens als 1 machtiging TandZorgExtra Kind 5 2 3 voor automatische 1 2 3incasso door de zorgverzekeraar vindt Handtekening van de aanvrager incasso. Automatische uitsluitend plaats indien de zorgverzekeraar voor de tussenpersoon incasseert. Aankruisen wat van toepassing is * Vul ook de gegevens in op de achterzijde van dit formulier. 5. Gewenste premiebetaling ** Vul hier uw sofinummer in per jaar (1,5% korting) (voor de betaling van de premie) (Post)banknummer X per maand (voor de vergoeding van nota’s) (Post)banknummer Aankruisen wat van toepassing is 6. Huidige/vorige verzekering * Confior. Onderdeel van Menzis. Automatische incasso X hier uw sofinummer in bij Op dit moment verzekerd ** Vul Acceptgiro tot Verzekerdennummer Verzekerd Handtekening van devan aanvrager Uit militaire dienst perMenzis.geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt Confior. Onderdeel uitsluitend plaats indien de zorgverzekeraar voor de tussenpersoon incasseert. watper van toepassing is Uit detentie * Aankruisen hieruit uwbuitenland sofinummerper in Komt ** Vul

Niet verzekerd geweest sinds

wat van toepassing is 6. Huidige/vorige verzekering * Aankruisen Naam maatschappij Confior. Onderdeel van Menzis.


uw sofinummer in bij Op hier dit moment verzekerd ** Vul

Verzekerd tot

Verzekerdennummer

militaire dienst Confior. Onderdeel vanperMenzis. 7. Uit Ondertekening

detentie per Ik Uit verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van 1 jaar, uit buitenland per voor eenzelfde termijn. Bij de verzekeringsaanvraag vragen wij persoonsgegevens. metKomt stilzwijgende verlenging U heeft bij (Post)banknummer (voor de betaling van deverzekerd premie) uw rekeningnummer gezet. ( U Voorheen bij financiële instellingen. verzekerd geweest sindsconform de Gedragscode verwerking De Niet verwerking gebeurt persoonsgegevens betaalt uwhiervan rekeningen met dit banknummer.) Verzekerdennummer Naam maatschappij Wij gebruiken uw gegevens voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en ter voorkoming en bestrijding van fraude.

U heeft bij (Post)banknummer (voor de vergoeding van nota’s) uw rekeningnummer gezet. (U krijgt terug op dit banknummer.) 7.geld Ondertekening Handtekening Datum Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van 1 jaar, met stilzwijgende verlenging voor eenzelfde termijn. Bij de verzekeringsaanvraag vragen wij persoonsgegevens. De verwerking hiervan gebeurt conform de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Ondertekening Wij gebruiken uw gegevens voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en ter voorkoming en bestrijding van fraude.

• U heeft de datum van vandaag ingevuld. Toelichting • Staat uw handtekening op het formulier? Handtekening Datum

Aan de hand van het door u ingevulde aanmeldingsformulier kunnen wij bepalen of u en de eventuele gezinsleden kunnen worden ingeschreven. Het is mogelijk dat wij eerst een nader onderzoek instellen. Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene bent van Nederland. Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. – Kiest u voor aanvullende verzekeringen, dan gaan deze gelijk met de Basisverzekering in. – Nadat wij u hebben ingeschreven ontvangt u een zorgpolis en een zorgpas. Toelichting – Premie Basisverzekering is verschuldigd vanaf 18 jaar. Aan de hand van het door u ingevulde aanmeldingsformulier kunnen wij bepalen of u en de eventuele gezinsleden kunnen worden2 ingeschreven. Het is mogelijk dat wij eerst een nader onderzoek instellen. Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene Vraag bent bij vande Nederland. Wij controleren gegevens bijaan de onder Gemeentelijke Basisadministratie de gemeente. Geef rubriek ‘Achternaam en/ofuw meisjesnaam’ welke naam u ingeschreven(GBA) wenstvan te worden. Zijn er meer dan 5 kinderen, geef dit dan door op een aparte bijlage. – u voor aanvullendeis verzekeringen, dan deze gelijk in. HetKiest burgerservicenummer de nieuwe term pergaan 1 januari 2006 met voor de hetBasisverzekering sofinummer. – wij ubelastingplichtig? hebben ingeschreven u een zorgpolis en een zorgpas. In Nadat welk land Wilt uontvangt hier aangeven in welk land de te verzekeren personen belastingplichtig zijn. – Premie Basisverzekering is verschuldigd vanaf 18 jaar. Vraag 3 Vraag 2 dit betreft een naturapolis. ZorgPlan: Geef bij de rubriek ‘Achternaam en/of meisjesnaam’ aan onder welke naam u ingeschreven wenst te worden. ZorgFlexibel: dit betreft een restitutiepolis. Zijn meer dan 5jonger kinderen, dit isdan door op een aparte bijlage. Voorerverzekerden dan geef 18 jaar geen eigen risico mogelijk. Het burgerservicenummer is de nieuwe term per 1 januari 2006 voor het sofinummer. In welk6 land belastingplichtig? Wilt u hier aangeven in welk land de te verzekeren personen belastingplichtig zijn. Vraag

Komt u van een andere zorgverzekeraar? Wilt u ons een kopie van het bewijs van uitschrijving van deze zorgverzekeraar Vraag 3 toesturen? ZorgPlan: betreft een naturapolis. Komt u uitdithet buitenland? Wij kunnen u pas inschrijven per de datum dat u zich hebt laten inschrijven in ZorgFlexibel: dit betreft een restitutiepolis. de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar is geen eigen risico mogelijk. Vraag 6

Komt u van een andere zorgverzekeraar? Wilt u ons een kopie van het bewijs van uitschrijving van deze zorgverzekeraar toesturen? Komt u uit het buitenland? Wij kunnen u pas inschrijven per de datum dat u zich hebt laten inschrijven in

FO.8038.1105 FO.8038.1105 FO.8038.1105 FO.8038.1105

Kind 14 Kind ZorgPlan ZorgFlexibel Aanvrager Kind Kind 52 3. Gewenste Basisverzekering ZorgPlan ZorgFlexibel Partner Kind Gewenste ingangsdatum Naturapolis* Restitutiepolis* ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 31 Kind 42 ZorgPlan ZorgFlexibel Aanvrager ZorgPlan ZorgFlexibel Kind Kind 53 ZorgPlan ZorgFlexibel Partner ZorgPlan ZorgFlexibel Kind Gewenste ingangsdatum 3. Basisverzekering ZorgPlan ZorgFlexibel KindGewenste ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 41 Naturapolis* Restitutiepolis* ZorgPlan verzekering ZorgFlexibel Kind ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 52 Gewenste aanvullende ZorgPlan ZorgFlexibel Aanvrager Kind 3 3. Basisverzekering ZorgPlan ZorgFlexibel Partner KindGewenste 4 Naturapolis* Restitutiepolis* ZorgPlan verzekering ZorgFlexibel KindGewenste 15 4. aanvullende ZorgPlan ZorgFlexibel Aanvrager ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 2 Welke aanvullende verzekering wenst u* ZorgPlan ZorgFlexibel Partner ZorgPlan Kind 3 ZorgExtra 1ZorgFlexibel 2 3 Aanvrager ZorgPlan verzekering ZorgFlexibel KindGewenste ZorgPlan Kind 41 4. aanvullende ZorgExtra 1ZorgFlexibel 2 3 Partner ZorgPlan ZorgFlexibel Kind 512 ZorgPlan Kind Welke aanvullende verzekering ZorgExtra 1ZorgFlexibel 2 wenst 3 u* Kind ZorgPlan Kind 23 ZorgExtra Aanvrager ZorgExtra 11ZorgFlexibel 22 33 Kind ZorgPlan Kind ZorgExtra Partner ZorgExtra 11ZorgFlexibel 22 33 Kind 34 ZorgPlan verzekering KindGewenste 5 4. aanvullende ZorgExtra Kind ZorgExtra 11ZorgFlexibel 22 33 Kind 41

5. Een schadeformulier invullen Contactgegevens Kijk op uw persoonlijk antwoordblad. Controleer de gegevens. Controleer de gegevens bij: • Naam 25-06-2009 • Adres • Postcode/woonplaats • Telefoonnummer(s) • Mobiel • E-mail adres

13:30

Gegevens van de X getroffene of eigenaar van de beschadigde goederen.

G. Petersen

06 12398723 Ondertekening • U heeft de plaats waar u woont ingevuld. • U heeft de datum van vandaag ingevuld. • U heeft uw naam ingevuld. • U heeft uw handtekening gezet.

X

5. Een schadeformulier invullen Contactgegevens

Naam

Kijk op uw persoonlijk antwoordblad. Controleer de gegevens. Controleer de gegevens bij:

Naam

• Naam • Polisnummer: 87654 • Adres • Postcode/woonplaats • Telefoonnummer(s) • Mobiel • E-mail adres Schadedatum en plaats

25-06-2009

13:30

25-06-2009

13:30

X

• Bij straat en huis-/perceelnr. kunt u het adres van uw buren invullen. • Bij Plaats heeft u uw woonplaats ingevuld.

G. Petersen

X

X getroffene of eigenaar van de beschadigde goederen. Gegevens van de

G. Petersen 06 12398723

06 12398723 • U weet de geboortedatum van Gerard Petersen niet. U heeft niets ingevuld. • U kunt bij adres, postcode en woonplaats het adres van uw buren invullen. • U heeft bij E-mail adres niets ingevuld.

X

Omschrijving beschadiging/letsel Wat is er kapot? U heeft ingevuld: Ik heb mijn fiets laten vallen. De fiets is tegen de auto van de buurman gevallen. De auto heeft een deuk. of De auto van mijn buurman heeft een deuk. Ondertekening • U heeft de plaats waar u woont ingevuld. • U heeft de datum van vandaag ingevuld. • U heeft uw naam ingevuld. • U heeft uw handtekening gezet.

een gesprek voeren met een medewerker van een verzekeringsmaatschappij over verzekeringen

Recommend Documents