“Echte innovatie van de ouderenzorg vraagt om paradigmaverandering!” Prof. dr. Raymond TCM Koopmans, Hoogleraar Ouderengeneeskunde, in het bijzonder de langdurige zorg
De vergrijzing (‘verzilvering’)
De meest voorkomende ziekten zullen toenemen
Wat zijn de uitdagingen in de ouderenzorg? • NHG standpunt: De zorg voor ouderen met complexe problematiek vraagt om samenhangende, integrale zorg. Ouderen worden vaak uitgesloten van richtlijnen • GR (2008): de huidige gezondheidszorg voor ouderen met multipathologie is niet adequaat ingericht • GR (2010): nadruk moet op functiegerichte preventie komen te liggen • Financiële schotten (ZVW, AWBZ, WMO,gemeente)
LHV handreiking (april 2009)
Nieuw paradigma moet zorginfarct afwenden •
De RVZ heeft een discussienota uitgebracht over de toekomst van de zorg: “Zorg voor je gezondheid!” Om de financiële en arbeidsmarktkrapte het hoofd te bieden, moet de zorgsector zich de komende jaren drastisch heroriënteren en omvormen.
•
Van ZZ naar GG: zorg die nodig is “In de zorgsector moeten én de vraag én het aanbod een andere weg inslaan. Niet meer, zoals tot nu toe, kiezen voor zorg en ziekte (zz), maar voor gedrag en gezondheid (gg). Van zz naar gg dus.”
•
Dit geldt ook voor de chronisch zieken en (kwetsbare) ouderen: daarom dient de dominantie van het curatieve model vervangen te worden door het hierna besproken Chronic Care Model.
Integrale zorg: het Chronic Care Model = samenwerken
Nationaal Programma Ouderenzorg (www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl) •
Doelen – Meerwaarde ouderen met complexe problematiek – Meerwaarde instellingen, overheid: • Verbeterde verhouding kosten/ kwaliteit (doelmatigheid) • Ondoelmatige schotten doorbreken
•
Instrumenten – Transitie-, onderzoeks, implementatie-projecten – Landelijk afgesproken minimumdataset – Aanvullende financieringsafspraken/beleidsregels
•
Procedures – Netwerken ouderenzorg – Inspraak ouderen – UMCs in de lead (NFU-VWS-ZonMw uitvoering)
Wat is dat Transitie? fundamentele verandering van structuur, cultuur en werkwijzen – Grote verandering in kleine stappen • Centrale rol experimenten – Koplopers ‘verkennen’ nieuwe wereld • Met vallen en opstaan, al doende lerend – Nieuwe systemen groeien ‘organisch’ • Gepland, toevallig, spontaan en afgedwongen fundamentele omslag in denken en handelen op systeemniveau om tot duurzamer systeem te komen
Dutch Research Institute For Transitions
Transitiepad ZOWEL NN: wonen gaat voor welzijn, welzijn gaat voor zorg • AAN HET STUUR. We willen ouderen meer sturing geven en ze samen met hun naasten beter uitrusten om die dienstverlening te kiezen die het beste past. • SAMEN STERKER De doelstelling van dit transitiepad is een dienstverlener die de oudere in zijn geheel kan behandelen en begeleiden de rol te geven van regisseur of makelaar voor kwetsbare ouderen.
Schema te ontwikkelen integrale zorgaanbod ZOWEL-NN Oudere / Mantelzorger
Hulpverlening
Ondersteuningsaanbod dat ouderen en mantelzorgers in staat stelt beter met beperkingen en problemen om te gaan
ZWS en ZWAP
Integraal zorg- en welzijnsaanbod
Betere voorlichting aan patiënt en mantelzorger en andere interventies die leiden tot optimale regie van de eigen zorg
ZWIP
Identificatie van betrokken hulpverleners, verbeteren van communicatie en benodigde continuïteit van informatie
Vaststellen van prioriteiten en doelen ten aanzien van de eigen zorg
TOS
Identificatie van groep ouderen die integrale zorg nodig heeft en in kaart brengen van hun zorg- en welzijnsbehoeften
ZWS = Zorg- en WelzijnsStandaard ZWAP = Zorg- en WelzijnsActiePlan ZWIP = Zorg- en WelzijnsInfoPas TOS = Tweetraps OuderenScreening
TOS HA dossier
Trap 1
Kwetsbaar
Trap 2
Onduidelijk
Niet kwetsbaar
Uitgebreide analyse
Kwetsbaar
Niet kwetsbaar
•In Trap 1 weegt de huisarts op basis van hem/haar bekende gegevens in hoeverre sprake is van kwetsbaarheid •In Trap 2 voert een POH of wijkverpleegkundige een uitgebreide screening uit op basis waarvan de aanwezigheid en aard van de kwetsbaarheid kan worden vastgesteld. Kwetsbare ouderen vormen de doelgroep voor een integraal zorgaanbod. •De TOS wordt jaarlijks herhaald
Wat is ZWIP? • • • • •
ZWIP… stelt de patiënt centraal ZWIP… sluit aan bij doelen patiënt ZWIP… ondersteunt eigen regie patiënt ZWIP… ondersteunt zorgcommunicatie ZWIP… deelt zorginformatie
ZWIP realiseert een “overlegtafel” • Met behulp van internet kunnen patiënt, mantelzorgers en hulpverleners “aanschuiven” aan een gezamenlijke “overlegtafel”
Foto Dennis Vloedmans
Eerstelijns ZWS • Screening middels TOS • Regie op inhoud (HA) en op uitvoering/coördinatie (POH, wijkverpleegkundige, geriatrisch verpleegkundige) • Start-assessment als input voor: – ZorgWelzijnsActieplan • Medicatiereview • MDO/hometeam met welzijn aan tafel • Geriatrische consultage (SO, Klinisch geriater, ouderenpsychiater) • Richtlijnen, anticiperend medisch beleid
“Echte innovatie van de ouderenzorg vraagt om samenwerking!”
