Echocardiografie
bij cardiale resynchronisatie therapie Houthuizen Patrick Catharina ziekenhuis Eindhoven
The basics
Linker bundeltak blok normale geleiding
linker bundeltak blok
Consequenties normale geleiding
linker bundeltak blok
CRT device
Effect van CRT linker bundeltak blok vóór CRT
linker bundeltak blok na CRT
Rol van echocardiografie
patiëntselectie
aanbod therapie
device afstelling
Patiënt selectie
Kans op overlijden en/of hartfalen
Belang van juiste selectie
2011 – Circulation - Zareba
LBBB
RBBB
Kans op overlijden
Baat het niet, dan schaadt het wel!
2014 – N Engl J Med - Ruschitzka
Europese richtlijn CRT optimale medicamenteuze behandeling
bèta-blokker, ACE-remmer
NYHA
LVEF
dyssynchronie
II III IV
≤35%
QRS ≥120 msec
2013 – Eur Heart J - Brignole
Ejectiefractie: praktijk
Echocontrast: extra informatie
Echocontrast: betere beelden
Echocontrast: evidence met contrast verschil in EF (Echo – MRI)
zonder contrast
gemiddelde EF (Echo en MRI) 2004 – Echocardiography – Malm; 2014 – Echocardiography - Hoffmann
slechte beeldkwaliteit goede beeldkwaliteit
Echocontrast: tips & tricks SonoVue® sulfur hexafluoride
Optison® perflutren
• 5 ml oplossing • mogelijke toepassing • 1 ml in 10 ml NaCl 0.9% • trage injectie in 10 seconden van 5 ml van de oplossing
• 3 ml oplossing • mogelijke toepassing • 1 ml in 5 ml NaCl 0.9% • trage injectie in 20 seconden van 1 ml van de oplossing
4-5 patiënten per flacon
2-3 patiënten per flacon
lage mechanical index ware apex (slecht venster geen probleem!) prospectieve acquisitie van meerdere hartslagen
Ejectiefractie: linker bundeltak blok
Europese richtlijn CRT optimale medicamenteuze behandeling
bèta-blokker, ACE-remmer
NYHA
LVEF
dyssynchronie
II III IV
≤35%
QRS ≥120 msec
2013 – Eur Heart J - Brignole
Europese richtlijn CRT optimale medicamenteuze behandeling
bèta-blokker, ACE-remmer
NYHA II III IV
2013 – Eur Heart J - Brignole
LVEF ≤35%
dyssynchronie LBBB
non LBBB
120 150
IB
IIB
>150
IA
IIB
Mechanische dyssynchronie • septal-to-posterior wall-motion delay • interventricular mechanical delay • tissue Doppler imaging •
time-to-onset of systolic velocity
•
time-to-peak systolic velocity (Ts-SD12 of 6)
• speckle tracking echocardiografie •
radiale, circumferentiële, longitudinale strain
•
time-to-peak systolic shortening (Ts-SD12 of 6)
•
…
2005 – Am Heart J - Yu
Probleem van piekwaarden • signaal/ruis verhouding • geen bewijs voor mechanische dyssynchronie • dyssynchronie versus dyscoördinatie negeren van de gehele straincurve waardoor informatie over de interactie tussen de verschillende myocardsegmenten (ten dele) verloren gaat
analyse van de gehele strain curve (dyscoördinatie)
Signaal/ruis: wat is het maximum?
2011 – Circ J – Prinzen, Houthuizen
CircAdapt computermodel
Lumens – www.circadapt.org
Effect linker bundeltak blok
2015 – Circ Cardiovasc Imaging – Lumens
Effect verminderde contractiliteit
2015 – Circ Cardiovasc Imaging – Lumens
Effect litteken
2015 – Circ Cardiovasc Imaging – Lumens
Dyscoördinatie: interactie
Septal flash: M-mode en straincurve
2011 – Circ J – Prinzen, Houthuizen
Septal Rebound Stretch (SRS)
2009 – Eur J Heart Fail – De Boeck; 2014 – Nat Rev Cardiol - Vernooy
“Waste of energy”
Septale wand
Laterale wand
Casus 1: Typisch LBBB
Casus 1: Typisch LBBB
Casus 2: non-LBBB
Casus 2: non-LBBB
Casus 3: borderline LBBB
Casus 3: borderline LBBB
Casus 4: LBBB, maar…
Casus 4: …matige linker ventrikel! voor CRT
na CRT
129 / 78 ml 40%
93 / 47 mL 50%
Patiëntselectie: “combined approach” optimale medicamenteuze behandeling
bèta-blokker, ACE-remmer
NYHA
LVEF
dyssynchronie
II III IV
≤35%
QRS ≥120 msec
Aanbod therapie
Heterogene studies
Studie
Patiënten
Techniek
Eindpunt
Bai (2011)
104
ICE-VVI (Siemens)
≥1 NYHA klasse ≥20% LVEF (relatief) ≥15% LVESV
Khan (2012)
220
radial strain (GE)
≥15% LVESV
Saba (2013)
187
radial strain (GE)
≥5% LVEF (absoluut)
2011 – J Cardiovasc Electrophysiol – Bai; 2012 – JACC – Khan; 2013 – Circ Heart Fail – Saba
Guided lead positie Ejectiefractie
Eindsystolisch volume
2015 – BMC Cardiovasc Disord – Jin
Methode
2013 – J Am Coll Cardiol – Khan
Device optimalisatie
AV/VV optimalisatie
Probleem van AV/VV optimalisatie • signaal/ruis verhouding • geen hard wetenschappelijk bewijs • geen fysiologische rationale • niet-dynamische momentopname • negeren effecten van inspanning • negeren mogelijke reverse remodelling
echocardiografie heeft beperkte plaats in AV/VV optimalisatie
AV Optimalisatie sluiting mitralisklep
te kort AV interval
optimaal AV interval
te lang AV interval diastolische MI 2014 – BMC Cardiovasc Disord – Whinnett
Ritter methode optimale AV-interval bepalen van AV-interval waarbij einde van atriale contractie samenvalt met onset linker ventrikel contractie
AVopt = AVlong – QAlong – QAshort
1994 – Eur J CPE – Ritter
Eén abstract…
1994 – Eur J CPE – Ritter
Iterative methode stap 1: start met een lang interval dat iets korter is dan het intrinsieke stap 2:
verkort AV-interval (20 msec) tot truncatie van de A-golf optreedt stap 3:
verleng AV-interval (10 msec) tot truncatie van A-golf opgeheven is 2005 – N Engl J Med – Cleland (CARE-HF); 2009 – EuroPace - Bertini
Velocity Time Integral (VTI) methode stap 1: bepaal de velocity time integral (VTI) van het inflowsignaal (E/A) bij verschillende AV-intervallen stap 2:
kies het AV-interval met de hoogste
VTI; dit interval biedt maximale vulling
Casus 5: CRT en AVB-III
VV optimalisatie
normale geleiding
2007 – Heart Rhythm – Vernooy
linker bundeltak blok
cardiale resynchronisatie
LVOT VTI
RV = LV
LV 15 msec
LV 30 msec
Geen bergtop…
2013 – Circ Arrhythm Electrophysiol – Strik
…maar een bergkam!
2013 – Heart – Whinnett
In de praktijk: evidence ontbreekt…
2013 – Am Heart J – Auger
In de prakijk: signaal en ruis 1e optimalisatieronde AV160
2e optimalisatieronde AV100
3e optimalisatieronde AV40 2013 – Int J Cardiol – Sohaib
In de prakijk: signaal en ruis
2010 – Heart Fail Rev – Pabari
In de prakijk: signaal en ruis
2010 – Heart Fail Rev – Pabari
In de prakijk: signaal en ruis
2010 – Heart Fail Rev – Pabari
Einde
