Europese
Reanimatieraad
R Richtlijnen 2005
Basisreanimatie van de Volwassene & Automatische Externe Defibrillatie
Vertaald door de Belgische Reanimatieraad
Dit document is de vertaling van hoofdstuk 2 van de nieuwe richtlijnen 2005 van de Europese Reanimatieraad. Ze behandelt “de basisreanimatie van de volwassene en het gebruik van automatische externe defibrillatoren”. Vertaling: Walter Renier, Catherine Vogels, Johan Verlinden, Koenraad G. Monsieurs, Frédéric Van Der Schueren
© 2006 ERC Alle rechten voorbehouden
2
BASISREANIMATIE VAN DE VOLWASSENE AUTOMATISCHE EXTERNE DEFIBRILLATIE
EN
Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koenraad G. Monsieurs, Gavin D Perkins, Sian Davies, Leo L. Bossaert Basisreanimatie of Basic Life Support (BLS) is te herleiden tot het openhouden van de luchtwegen en het ondersteunen van de ademhaling en de bloedsomloop, waarbij de hulpverlener enkel is uitgerust met een beschermend masker.1 Dit deel heeft betrekking op de richtlijnen voor basisreanimatie van de volwassene door niet-professionele hulpverleners en op het gebruik van automatische externe defibrillatoren (AED). Verder wordt er ook beschreven hoe je een plotse hartstilstand kan herkennen, wat een stabiele zijligging is en hoe verstikking (luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp) moet aangepakt worden. De richtlijnen voor basisreanimatie in een ziekenhuis en voor het gebruik van manuele defibrillatoren worden beschreven in deel 3 en 4b.
Inleiding Plotse hartstilstand is de voornaamste doodsoorzaak in Europa en treft jaarlijks zowat 700.000 personen.2 Bij een eerste analyse van het hartritme wordt bij ongeveer 40 % van de slachtoffers van een plotse hartstilstand ventrikelfibrillatie (VF) vastgesteld.3-6 Waarschijnlijk hebben veel meer slachtoffers VF of snelle ventrikeltachycardie (VT) op het ogenblik van de collaps, maar tegen de tijd dat het eerste elektrocardiogram wordt verricht, is hun hartritme zo verslechterd dat ze een asystolie vertonen.7,8 VF wordt gekenmerkt door een chaotische snelle depolarisatie en repolarisatie. Het hart verliest zijn coördinerende functie en stopt ermee op efficiënte wijze bloed rond te stuwen.9 Veel slachtoffers van een plotse hartstilstand overleven wanneer omstaanders onmiddellijk ingrijpen als er nog VF is, want een reanimatie heeft minder kans op slagen als het hartritme verslechterd is naar een asystolie.10 Een hartstilstand door VF is het best te behandelen met CPR door omstaanders,
(de combinatie van hartmassage en beademing), samen met elektrische defibrillatie. De belangrijkste oorzaak van hartstilstand bij traumaslachtoffers, bij overdosering van geneesmiddelen, bij verdrinking en bij vele kinderen is verstikking (asfyxie); om die slachtoffers te reanimeren is beademing van het grootste belang. Het concept van de overlevingsketen beschrijft de vitale stappen die nodig zijn voor een succesvolle reanimatie. (Figuur 1.1). De meeste van die stappen kunnen worden toegepast op slachtoffers van een hartstilstand door VF of verstikking.11 1. Snel herkennen van het spoedgeval en de hulpdiensten bellen: activeer het urgentiesysteem of de lokale hulpverlening, bvb. “bel naar 112”.12, 13 Vroegtijdige hulp kan een hartstilstand voorkomen. 2. Vroegtijdige reanimatie door omstaanders: onmiddellijk toepassen van CPR kan de overlevingskansen bij een hartstilstand door VF verdubbelen of verdrievoudigen.10, 14-17 3. Vroegtijdige defibrillatie: CPR met defibrillatie binnen 3-5 minuten na de collaps kunnen de overlevingskansen verhogen tot 49-75%.18-25 Elke minuut vertraging bij het toepassen van defibrillatie vermindert de kans op overleving bij ontslag uit het ziekenhuis met 10-15%.14,17 4. Vroegtijdige gespecialiseerde reanimatie en reanimatienazorg: de kwaliteit van de behandeling na de reanimatie beïnvloedt de overleving.26 In de meeste landen verlopen er 8 minuten of meer tussen de alarmering van de urgentiediensten en de aankomst van de hulpverlening (antwoordtijd).27 In die tijdspanne hangen de overlevingskansen van het slachtoffer af van het snel op gang brengen door de omstaanders van de
3
eerste drie stappen overlevingsketen.
van
de
Slachtoffers van een hartstilstand hebben onmiddellijk CPR nodig. CPR zorgt voor een een kleine maar noodzakelijke bloeddoorstroming naar het hart en de hersenen. CPR verhoogt bovendien de kansen dat een defibrillatieschok de VF zal stoppen en dat het hart een doeltreffend ritme en een efficiënte systemische bloeddoorstroming kan ontwikkelen. Hartmassage is vooral belangrijk als er binnen 4 à 5 minuten na de collaps geen schok kan worden toegediend.28,29 Defibrillatie onderbreekt het ongecoördineerde depolarisatierepolarisatieproces dat ontstaat tijdens VF. Als het hart nog levensvatbaar is, gaan de normale pacemakers hun functie weer hervatten, een doeltreffend ritme ontwikkelen en de bloedsomloop terug op gang brengen. In de eerste minuten na een succesvolle defibrillatie kan het hartritme traag en inefficiënt zijn; hartmassage kan dan noodzakelijk zijn tot een adequate hartfunctie hersteld is.30 Niet-professionele hulpverleners kunnen getraind worden in het gebruik van een automatische externe defibrillator (AED) zodat het hartritme van het slachtoffer wordt geanalyseerd en ze een defibrillatieschok kunnen toedienen bij VF. Een AED geeft gesproken aanwijzigen die de hulpverlener leiden, analyseert het ECG-ritme en wijst de hulpverlener erop als er een schok nodig is. AED’s zijn bijzonder nauwkeurig en zullen enkel een shock toedienen bij VF (of zijn voorloper, de snelle ventrikeltachycardie).31 De werking van een AED wordt beschreven in deel 3. Uit verscheidene studies is gebleken hoe nuttig onmiddellijke CPR is voor de overlevingskansen en hoe nadelig de gevolgen kunnen zijn als de defibrillatie met uitstel wordt toegediend. Voor elke minuut zonder CPR zullen de overlevingskansen bij VF, ontstaan in aanwezigheid van getuigen, met 7-10 % dalen.10 Wanneer CPR door omstaanders wordt toegepast, verloopt de daling van de overlevingskansen minder snel, rond de 3-
4 % per minuut.10,14,17 Bij een hartstilstand met ooggetuigen verdubbelen of verdrievoudigen de overlevingskansen dankzij CPR door omstaanders.10,14, 32
Volgorde van handelen bij basisreanimatie van de volwassene De reanimatie van de volwassene omvat de volgende stappen (Figuur 2.1). 1. Zorg voor je eigen veiligheid, die van het slachtoffer en van de omstaanders. 2. Controleer of het slachtoffer reageert (Figuur 2.2). • Schud zacht aan zijn schouders en vraag luid: “Is alles OK?”
BASISREANIMATIE VAN DE VOLWASSENE GEEN REACTIE? Roep om hulp Open de luchtweg GEEN NORMALE ADEMHALING ? Bel 112* 30 compressies 2 beademingen 30 compressies
* of nationaal noodnummer
Figuur 2.1 Algoritme van de basisreanimatie bij volwassenen
4
Figuur 2.2 Controleer het slachtoffer op enige reactie. © 2005 ERC
Figuur 2.4 Hoofd achterover kantelen, kin optillen. © 2005 ERC
3a. Als het slachtoffer reageert • Laat het slachtoffer liggen zoals je hem gevonden hebt, zorg dat er geen verder gevaar is • Probeer te achterhalen wat er mis is met het slachtoffer en ga hulp halen indien nodig • Controleer regelmatig het slachtoffer. 3b. Als het slachtoffer niet reageert • Roep om hulp (Figuur 2.3) • Draai het slachtoffer op de rug en open de luchtweg door zijn hoofd naar achter te kantelen en de kin op te tillen (Figuur 2.4)
o
o
.
Plaats je hand op zijn voorhoofd en kantel voorzichtig het hoofd naar achter, terwijl je je duim en wijsvinger vrijhoudt om zijn neus dicht te knijpen als beademen noodzakelijk is (Figuur 2.5) Plaats je vingertoppen onder de punt van de kin van het slachtoffer en til die omhoog om de luchtweg vrij te maken
Figuur 2.5 Hoofd naar achter kantelen, kin optillen. Detail. © 2005 ERC
Figuur 2.3 Roep om hulp. © 2005 ERC
5
4. Hou de luchtweg open en kijk, luister en voel of er een normale ademhaling is (Figuur 2.6). • • •
Kijk of de borstkas beweegt. Luister aan de mond van het slachtoffer naar ademgeluiden. Voel met je wang of er een luchtstroom is.
Figuur 2.6 Kijk, luister en voel of er een normale ademhaling is. © 2005 ERC In de eerste minuten na een hartstilstand is het mogelijk dat een slachtoffer amper ademt of gasping vertoont (overlijdensademhaling). Verwar dit niet met een normale ademhaling. Kijk, luister en voel niet langer dan 10 seconden om vast te stellen of het slachtoffer normaal ademt. Indien je twijfelt of de ademhaling normaal is, handel dan alsof ze niet normaal is.
5b Indien het slchtoffer niet normaal ademt • Stuur iemand om hulp te halen of, als je alleen bent, laat het slachtoffer alleen en ga zelf een ziekenwagen bellen; keer terug naar het slachtoffer en start met hartmassage zoals hieronder beschreven: o kniel naast het slachtoffer o plaats de hiel van één hand in het midden van de borstkas van het slachtoffer (Figuur 2.8)
Figuur 2.8 Plaats de hiel van één hand in het midden van de borstkas van het slachtoffer. © 2005 ERC o
plaats de hiel van de andere hand bovenop de eerste hand (Figuur 2.9)
5a. Indien het slachtoffer normaal ademt • Leg het in stabiele zijligging (Figuur 2.7) • Stuur iemand om hulp of ga zelf hulp halen / bel een ziekenwagen • Controleer de ademhaling regelmatig
Figuur 2.9 Plaats de hiel van de andere hand bovenop de eerste hand. © 2005 ERC Figuur 2.7 De stabiele zijligging. © 2005 ERC
o
grijp de vingers van beide handen in elkaar en zorg dat je geen druk uitoefent op de ribben van het slachtoffer
6
(Figuur 2.10). Oefen geen druk uit op de bovenkant van de buik en ook niet op de onderste punt van het borstbeen.
Laat na elke compressie het borstbeen helemaal terugkomen zonder het contact tussen je handen en het borstbeen te verliezen; herhaal dit met een frequentie van ongeveer 100 per minuut (iets minder dan 2 compressies per seconde) Het indrukken en laten terugkomen van de borstkas moeten even lang duren.
o
o
6a. Combineer hartmassage met mondop-mondbeademing. • Open na 30 compressies de luchtweg opnieuw door het hoofd te kantelen en de kin op te tillen (Figuur 2.12) • Knijp het zachte gedeelte van de neus toe tussen wijsvinger en duim van de hand die op het voorhoofd rust. Figuur 2.10 Grijp de vingers van beide handen in elkaar. © 2005 ERC o
Breng je bovenlichaam verticaal boven de borstkas van het slachtoffer en druk, met de armen gestrekt, het borstbeen 4 à 5 cm naar beneden. (Figuur 2.11)
Figuur 2.12 Open na 30 hartmassages de luchtweg opnieuw door het hoofd te kantelen en de kin op tillen. © 2005 ERC • •
•
Figuur 2.11 Druk het borstbeen 4 à 5 cm naar beneden. © 2005 ERC
Laat de mond wat open en zorg dat de kinlift bewaard blijft. Adem normaal in en plaats je lippen over de mond van het slachtoffer, zorg voor een luchtdichte afsluiting. Blaas rustig de lucht in de mond en kijk of de borstkas omhoogkomt (Figuur 2.13), neem hiervoor 1 seconde de tijd zoals bij een normale ademhaling; dit is een effectieve mond-opmondbeademing.
7
•
Figuur 2.13 Blaas rustig de lucht in de mond en kijk of de borstkas omhoogkomt. © 2005 ERC •
Hou het hoofd gekanteld en de kin opgetild, haal je mond van het slachtoffer en kijk of zijn borstkas weer naar beneden gaat, als bewijs dat er lucht wordt uitgeademd (Figuur 2.14)
Figuur 2.14 Haal je mond van het slachtoffer en kijk of zijn borstkas weer naar beneden gaat, als bewijs dat er lucht
wordt uitgeademd. © 2005 ERC
•
•
Haal opnieuw normaal adem en blaas opnieuw lucht in de mond van het slachtoffer. In totaal geef je 2 beademingen. Plaats dan onmiddellijk je handen opnieuw op de correcte plaats op het borstbeen en voer onmiddellijk een nieuwe reeks van 30 compressies uit. Ga door met masseren en beademen in een verhouding van 30:2.
Stop enkel om het slachtoffer te controleren indien het slachtoffer opnieuw normaal begint te ademen. Ga anders zonder onderbreking door met reanimeren.
Als bij de eerste beademing de borstkas niet omhoogkomt zoals dat het geval is bij een normale ademhaling, moet je voor de volgende beademingspoging • de mond van het slachtoffer onderzoeken en elke obstructie verwijderen • controleren of de kanteling van het hoofd en de kinlift adequaat zijn uitgevoerd • Geef niet meer dan 2 beademingen voor je terug met hartmassage begint. Indien er meer dan 1 hulpverlener is, wissel voor hartmassage elke 1-2 minuten van hulpverlener om vermoeidheid te voorkomen. Probeer geen tijd te verliezen tijdens het wisselen. 6b. CPR met hartmassage alleen, mag worden toegepast zoals hieronder beschreven: • Als je niet in staat bent, of niet wenst mond-op-mondbeademing te verrichten, hou het dan enkel bij hartmassages. • Als er enkel hartmassage wordt toegepast, verricht die dan ononderbroken tegen een frequentie van 100 compressies per minuut. • Stop enkel om het slachtoffer te controleren indien het opnieuw normaal begint te ademen. Ga anders zonder onderbreking door met reanimeren. 7. Ga door met reanimeren tot: • er deskundige hulp ter plaatse is die het van je overneemt; • het slachtoffer normaal begint te ademen; • je uitgeput geraakt.
8
Wat zijn de risico’s voor de hulpverlener? Bij een reanimatiepoging is de veiligheid van zowel hulpverlener als slachtoffer van vitaal belang. Er werd zelden melding gemaakt van incidenten waarbij hulpverleners ziek werden bij het verrichten van CPR. Slechts in enkele verslagen was er sprake van overgedragen infecties zoals tuberculose (TBC)33 en een ernstige acute longziekte (SARS = severe acute respiratory distress syndrome).34 Nooit is gerapporteerd over de transmissie van het aidsvirus tijdens CPR. Er zijn geen studies gepubliceerd over de doeltreffendheid van het gebruik van barrièreapparaten bij mensen tijdens CPR; uit laboratoriumonderzoek daarentegen blijkt dat bepaalde filters of barrièreapparaten met eenrichtingsklep de overdracht via de mond van bacteriën naar hulpverleners bij mond-opmondbeademing kan tegengaan.35,36 Tijdens een epidemie van een hooginfectieuze ziekte zoals SARS moeten hulpverleners maximale beschermende voorzorgsmaatregelen nemen.
Openen van de luchtweg De kaakkanteling (jaw thrust) wordt niet aangeraden voor niet-professionele hulpverleners, omdat die techniek moeilijk aan te leren en niet gemakkelijk toe te passen is. Bovendien kan die techniek een wervelverschuiving veroorzaken.37 Daarom opent de niet-professionele hulpverlener de luchtweg dat al of niet gekwetst is door het hoofd te kantelen en de kin op te tillen.
Herkennen van een hartstilstand De halsslagader controleren is niet de geschikte methode om te zien of er al dan niet bloeddoorstroming is.38 Maar of het zoeken naar bewegingen, adembewegingen of hoesten (tekenen van bloeddoorstroming) diagnostisch beter is, werd ook niet bewezen. Zowel professionele als niet-professionele hulpver-
leners hebben moeite om vast te stellen of een bewusteloos slachtoffer al dan niet ademt. 39,40 Dit is het geval als de luchtweg niet vrij is41 of wanneer het slachtoffer occasioneel gaspen (overlijdensademhaling) vertoont. Wanneer omstanders over de telefoon door de hulpcentrum gevraagd worden of het slachtoffer ademt, verwarren zij vaak overlijdensademhaling met normale ademhaling. Dat kan bij de omstaanders leiden tot het niet starten van CPR bij een slachtoffer van een hartstilstand.42 Overlijdensademhaling is aanwezig bij zowat 40 % van de slachtoffers van een hartstilstand. Omstaanders beschrijven dit gaspen als amper, zwaar of moeilijk ademhalen, luid ademhalen of een poging om lucht te happen.43 Daarom moet de niet-professionele hulpverleners worden aangeleerd CPR te starten als het slachtoffer bewusteloos is (en niet reageert) en niet normaal ademt. Er moet tijdens trainingssessies uitdrukkelijk op gewezen worden dat gasping of overlijdensademhaling vaak voorkomt in de eerste minuten na een hartstilstand. Het is dan ook aangewezen om onmiddellijk met CPR te starten en gasping niet te verwarren met een normale ademhaling.
De eerste beademingen In de eerste minuten na een hartstilstand die niet veroorzaakt is door zuurstoftekort, is het zuurstofgehalte in het bloed nog hoog en wordt de aanvoer van zuurstof naar de hartspier en de hersenen eerder belemmerd door een verlaagd hartdebiet dan door een gebrek aan zuurstof in de longen. Daarom is beademing in de beginfase minder belangrijk dan hartmassage.44 Het is wel bekend dat het gemakkelijker is technieken aan te leren en te onthouden als de verschillende BLS actiestappen worden vereenvoudigd.45 Hulpverleners weigeren dikwijls ook mond-op-mondbeademing toe te passen om uiteenlopende redenen, waaronder de vrees voor infecties en een afkeer voor de
9
te volgen procedure.46-48 Om te benadrukken hoe prioritair hartmassage wel is, wordt bij volwassen slachtoffers aanbevolen CPR eerder op gang te brengen met hartmassage dan met beademing.
Beademing Het doel van beademen tijdens CPR is voldoende zuurstofvoorziening te waarborgen. Over het optimale beademvolume, de beademingssnelheid en de ingeademde zuurstofconcentratie zijn echter te weinig gegevens beschikbaar. De huidige richtlijnen steunen op volgende bevindingen: 1. Tijdens CPR is de bloeddoorstroming naar de longen wezenlijk minder groot, zodat een passende verhouding ventilatie-perfusie kan worden behouden met een lager beademingsvolume en een lagere beademingsfrequentie dan normaal.49 2. Hyperventilatie (door te veel beademingen of een te groot luchtvolume) is niet alleen nutteloos, maar tevens schadelijk omdat het de intrathoracale druk verhoogt en daardoor de veneuze retour naar het hart vermindert en het hartdebiet verlaagt. Daardoor verlagen de overlevingskansen.50 3. Wanneer de luchtweg niet vrij is, veroorzaakt een beademvolume van 1 l een veel grotere maaginsufflatie dan een beademvolume van 500 ml.51 4. Een laag minutenvolume (lager dan een normaal ademvolume en ademhalingsfrequentie) kan voor een passende zuurstofvoorziening en 52-55 ventilatie zorgen tijdens CPR. Voor CPR bij volwassenen volstaat een beademvolume van ongeveer 500-600 ml (6-7 ml per kg). 5. Een hartmassage onderbreken (om bijvoorbeeld te beademen) vermindert de overlevingskans.56 Door de beademing over een kortere periode uit te voeren, worden de nodige onderbrekingen zo kort mogelijk gehouden. Daarom wordt de hulpverleners algemeen aanbevolen een beademing van 1
seconde te geven, met voldoende volume om de borstkas van het slachtoffer omhoog te laten komen. De beademing mag echter niet snel of geforceerd worden toegediend. Die aanbeveling geldt voor alle vormen van beademing tijdens CPR, waaronder mond-op-mondbeademing en beademing via een beademingsballon met klep en masker, met of zonder toediening van extra zuurstof. Mond-op-neusbeademing is een doeltreffend alternatief voor mond-opmondbeademing.57 Dit is te overwegen als de mond van het slachtoffer zwaar gekwetst is of niet open kan, als de hulpverlener een reanimatie uitvoert in het water, of als de mond niet luchtdicht kan worden afgesloten. In geen enkele publicatie is bewezen dat mond-op-tracheostomiebeademing veilig, doeltreffend en uitvoerbaar is. Die techniek kan wel worden toegepast bij een slachtoffer met een tracheacanule of een tracheaopening, waarbij dringend beademing noodzakelijk is. Het gebruik van een beademingsballon vereist heel wat praktijkoefening.58,59 Een hulpverlener die er alleen voor staat, moet in staat zijn de luchtweg te openen met een kaaklift (jaw thrust), terwijl hij het masker tegen het gelaat van het slachtoffer aandrukt. Die techniek is enkel geschikt voor niet-professionele hulpverleners die in een hoog gespecialiseerde omgeving werken, waar bijvoorbeeld een risico op cyanidevergiftiging of blootstelling aan andere toxische producten bestaat. Er bestaan ook andere specifieke situaties waar hulpverleners uitgebreid in de eerste hulpverlening worden getraind en het gebruik van de beademingsballon ruimschoots aan bod komt. Dezelfde training als voor de professionele hulpverleners zou moeten gevolgd worden.
Hartmassage Hartmassage veroorzaakt een bloedstroom omdat de intrathoracale druk verhoogt en het hart zelf wordt samen-
10
gedrukt. Een goed uitgevoerde hartmassage kan bovendien de systolische arteriële bloeddruk op 60-80 mm Hg brengen, terwijl de diastolische arteriële bloeddruk laag blijft en de gemiddelde arteriële bloeddruk in de halsslagader zelden meer dan 40 mm Hg bedraagt.60 Bij hartmassage wordt een kleine maar voldoende hoeveelheid bloed naar de hersenen en de hartspier gestuwd, wat de slaagkansen van defibrilleren verhoogt. Dit is vooral belang-rijk wanneer de eerste defibrillatieschok meer dan 5 minuten na de collaps wordt toegediend.61
over het borstbeen tegen die vinger te doen glijden.72 Het is bewezen dat professionele hulpverleners diezelfde handpositie sneller toepassen als hen aangeleerd wordt “de hiel van de ene hand in het midden van de borstkas te zetten met de andere hand er bovenop”. Voorwaarde is dat tijdens de opleiding ook wordt gedemonstreerd dat de handen in het midden van de onderste helft van het borstbeen moeten worden geplaatst.63 Het is logisch dat dit ook aan nietprofessionele hulpverleners wordt aangeleerd.
Voor wat betreft de fysiologie van de hartmassage en de effecten van een gewijzigde compressiesnelheid, de verhouding compressie/ventilatie en de werkingscyclus (d.i. de verhouding van de tijd waarin de borst wordt samengedrukt tot de totale tijd van de ene compressie naar de volgende), komt de meeste informatie uit dierlijke modellen. In de besluiten van de 2005 Consensus Conferentie62 staat wat volgt:
De compressiesnelheid is de snelheid waarmee de hartmassage wordt uitgevoerd en is niet het totaal aantal compressies per minuut. Dat aantal is afhankelijk van de snelheid, maar ook van het aantal onderbrekingen ten gevolge van het openen van de luchtweg, het toedienen van de beademing en de tijd die nodig is voor een AED- analyse. In een studie over externe interventies (d.i. buiten het ziekenhuis) stond dat de hulpverleners compressiesnelheden van 100-120 per minuut haalden, maar door frequente onderbrekingen daalde het gemiddelde aantal compressies tot 64 per minuut.68
1. Telkens de hartmassage wordt hervat, plaatst de hulpverlener zijn handen onmiddellijk “in het midden van de borstkas” van het slachtoffer.63 2. Druk de borstkas in tegen aan een frequentie van ongeveer 100 compressies per minuut.64-66 3. Let erop dat de borstkas 4-5 cm wordt ingedrukt (bij een volwassene).67,68 4. Laat de borstkas na elke compressie telkens omhoog-komen.69,70 5. Neem evenveel tijd voor het indrukken als voor het loslaten. 6. Onderbreek de hartmassage zo weinig mogelijk. 7. Betrouw een voelbare carotis- of femorale pols niet om te oordelen of de arteriële bloeddoorstroming efficiënt is.38,71 Over de beste handenpositie voor een hartmassage bij volwassenen tijdens CPR is onvoldoende studiemateriaal voorhanden. In de vorige richtlijnen werd aanbevolen om het midden van de onderste helft van het borstbeen te zoeken, met name door een vinger op het uiteinde van het borstbeen te zetten en de andere hand
De verhouding hartmassage-beademing
Er is onvoldoende bewijsmateriaal voorhanden in overlevingsstudies waardoor niet kan worden bepaald wat de ideale verhouding tussen hartmassage en beademing is. Studies bij dieren besluiten tot hogere verhoudingen dan 15:2.73-75 In een rekenkundig model werd berekend dat een verhouding 30:2 het beste compromis is voor bloeddoorstroming en zuurstofaanvoer.76,77 Een verhouding van 30 hartmassages voor 2 beademingen is aan te bevelen als de hulpverlener bij een reanimatie van een volwassene of een kind buiten het ziekenhuis er alleen voor staat. Dat zou het aantal onderbrekingen van de hartmassage beperken, de kans op hyperventilatie verlagen,50,78 de instructies tijdens de opleiding vereenvoudigen en de aangeleerde technische vaardigheid beter doen onthouden.
11
CPR met enkel hartmassage Zowel professionele als niet-professionele hulpverleners geven toe dat ze soms opzien tegen mond-op-mondbeademing als zij het slachtoffer van een hartstilstand niet kennen.46,48 In studies over dieren is aangetoond dat, in de eerste minuten na een hartstilstand die niet het gevolg is van zuurstoftekort, CPR met hartmassage alleen, even doeltreffend kan zijn als wanneer hartmassage en beademing worden gecombineerd44,79 Bij volwassenen liggen de overlevingskansen na hartmassage zonder beademing duidelijk hoger dan indien er geen CPR wordt toegepast.80 Bij een open luchtweg kan het gaspen en het omhoogkomen van de borstkas (thorax) wat luchtverplaatsing met zich meebrengen.81,82 Een lage minuutventilatie kan al volstaan voor een normale verhouding ventilatie-perfusie tijdens CPR. Aan niet-professionele hulpverleners wordt aanbevolen CPR uit te voeren met enkel hartmassage als zij het slachtoffer niet kunnen of niet willen beademen, ondanks het feit dat het bij CPR beter is hartmassage en beademing te combineren.
CPR in kleine ruimten In kleine ruimten wordt bij een reanimatie de volgende techniek toegepast: als er slechts één hulpverlener is, past die hartmassage toe geknield achter het hoofd van het slachtoffer. Als er twee hulpverleners zijn, gaat de tweede schrijlings over het slachtoffer zitten om hartmassage toe te passen.83,84
en zonder druk op de borstkas om de ademhaling niet te belemmeren.87 De ERC beveelt de volgende stappen aan om het slachtoffer in stabiele zijligging te brengen: • • •
•
•
•
• • • •
Verwijder de eventuele bril van het slachtoffer Kniel naast het slachtoffer en zorg ervoor dat zijn beide benen gestrekt zijn. Plaats de arm van het slachtoffer die het dichtst bij je ligt in een rechte hoek ten opzichte van zijn lichaam, met de elleboog in een rechte hoek en de handpalm naar boven (Figuur 2.15). Breng de arm van het slachtoffer die het verst van je verwijderd is over zijn borst en hou de handrug van het slachtoffer tegen zijn wang aan de kant waar je zit (Figuur 2.16). Grijp met je andere hand het been vast dat het verst van je verwijderd is, net boven de knie en trek het op terwijl de voet op de grond blijft (Figuur 2.17). Terwijl je de hand van het slachtoffer tegen zijn wang aandrukt, trek je aan het opgetrokken been en draai je het slachtoffer naar je toe op zijn zij. Leg het bovenste been zo dat er bij de heup en in de knie een rechte hoek ontstaat. Kantel het hoofd naar achter om de luchtweg open te houden. Verplaats de hand onder de wang als dat nodig is om het hoofd gekanteld te houden (Figuur 2.18). Blijf de ademhaling regelmatig controleren.
Als het slachtoffer langer dan 30 minuten in dezelfde stabiele zijligging ligt, moet hij op zijn andere zij gedraaid worden om de druk op de onderste arm te op te heffen.
Stabiele zijligging Er zijn verschillende soorten van stabiele zijligging die alle voor- en nadelen hebben. Geen enkele houding is perfect voor alle slachtoffers.85,86 De houding moet stabiel zijn en het dichtst een normale zijligging benaderen, met het hoofd naar achter gekanteld en met de mond naar beneden
12
Figuur 2.18 Verplaats de hand onder de wang als dat nodig is om het hoofd gekanteld te houden © 2005 ERC Figuur 2.15 Plaats de arm van het slachtoffer die het dichtst bij u ligt in een rechte hoek ten opzichte van zijn lichaam, met de elleboog in een rechte hoek en de handpalm naar boven © 2005 ERC
Figuur 2.16 Breng de arm van het slachtoffer die het verst van u verwijderd is over zijn borst en hou de handrug van het slachtoffer tegen zijn wang aan de kant waar je zit © 2005 ERC
Obstructie van de luchtweg door een vreemd voorwerp (verstikking) Verstikking door het inslikken van een vreemd voorwerp is een ongewone oorzaak van een accidenteel overlijden waarvoor een behandeling bestaat.88 Elk jaar worden er in het Verenigd Koninkrijk op de spoedgevallendiensten zowat 16.000 volwassenen en kinderen behandeld met verstikkingsverschijnselen. Gelukkig overlijdt minder dan 1%.89 De meest voorkomende oorzaak van verstikking bij volwassenen is een luchtwegobstructie door voedsel zoals vis, vlees of gevogelte.89 Bij zuigelingen en kinderen komt in de helft van de gevallen verstikking voor tijdens het eten (meestal suikergoed), terwijl de andere verstikkingsgevallen het gevolg zijn van het inslikken van niet-eetbare voorwerpen zoals muntstukken en klein speelgoed.90 Zuigelingen en kinderen overlijden zelden door verstikking; in het Verenigd Koninkrijk vielen tussen 1986 en 1995 gemiddeld 24 doden per jaar door verstikking, waarbij meer dan de helft kinderen jonger was dan 1 jaar.90 Omdat de meeste gevallen van verstikking voorkomen tijdens het eten, zijn er meestal getuigen. Daardoor kan er vaak vroegtijdig hulp geboden worden als het slachtoffer nog reageert.
Figuur 2.17 Grijp met je andere hand het been vast dat het verst van je verwijderd is, net boven de knie en trek het op terwijl de voet op de grond blijft © 2005 ERC
Herkenning Omdat het snel herkennen van een luchtwegobstructie de sleutel is voor een succesvolle hulpverlening, is het van
13
belang deze urgentie niet te verwarren met flauwvallen, een hartaanval, stuipen of andere situaties die een acuut ademtekort, blauwe verkleuring of bewustzijnsverlies met zich meebrengen. Vreemde voorwerpen kunnen zowel milde als ernstige luchtwegobstructies veroorzaken.
Hoe je milde van ernstige luchtwegobstructies van elkaar kan onderscheiden, staat vermeld in Tabel 2.1. Het is belangrijk het slachtoffer dat nog bij bewustzijn is de vraag te stellen: “Ben je aan het stikken?”.
Tabel 2.1 Onderscheid tussen milde en ernstige vorm van luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp (LWOVV) a Tekens
Milde obstructie
Ernstige obstructie
“Ben je aan het stikken?”
“Ja”
Kan niet spreken, knikt soms
Andere tekens
Kan spreken, hoesten en
Kan niet ademen / piepende
ademen
ademhaling/ stille pogingen om te hoesten/ bewusteloosheid
a
Algemene tekens van “LWOVV”: aanval komt op tijdens het eten; het slachtoffer grijpt naar
zijn keel
Welke stappen volgen als een volwassene stikt ? (Dit stappenplan geldt ook voor kinderen ouder dan 1 jaar) (Figuur 2.19). 1. Vertoont het slachtoffer tekens van milde luchtwegobstructie: • Moedig hem aan te blijven hoesten en wacht verder af. 2. Vertoont het slachtoffer tekens van ernstige luchtwegobstructie en is hij/zij bij bewustzijn: • Geef hem/haar maximaal 5 slagen op de rug op de volgende manier: o Ga aan de zijkant iets achter het slachtoffer staan. o Steun met één hand de borst en buig het slachtoffer zo ver naar voor dat het vreemd voorwerp, als het losschiet, naar buiten kan komen en niet dieper in de luchtweg terecht komt.
Geef maximaal 5 stevige slagen tussen de schouderbladen met de hiel van je andere hand. Controleer na elke slag of de luchtweg is vrijgekomen. Doel is met elke slag de luchtweg vrij te maken en niet absoluut 5 slagen te geven. Als de luchtwegobstructie na 5 slagen nog niet is opgelost, geef dan maximum 5 buikstoten op de volgende manier: o Ga achter het slachtoffer staan en sla beide armen om de bovenbuik. o Zorg dat het slachtoffer goed naar voor buigt. o Maak met de ene hand een vuist en plaats die tussen de navel en het onderste punt van het borstbeen
o
•
•
14
Pak die hand met de andere hand vast en trek ze krachtig naar je toe en naar omhoog. o Doe dit maximaal 5 keer. • Als de luchtwegobstructie nog niet is opgelost, geef dan afwisselend 5 slagen op de rug en 5 buikstoten. 3. Als het slachtoffer op een gegeven moment het bewustzijn verliest: • Leg het slachtoffer voorzichtig op de grond o
• •
Roep onmiddellijk het medisch interventieteam op Start met CPR (vanaf 5 b in het stappenplan voor volwassenen). Getrainde professionele hulpverleners die vertrouwd zijn met het voelen van de carotispols, starten ook met hartmassage bij een bewusteloos slachtoffer dat stikt, zelfs al voelen ze een polsslag.
Stappenplan voor de aanpak van verstikking bij volwassenen Schat de ernst in
Ernstige luchtwegobstructie (inefficiënte hoest)
Bewusteloos Start CPR
Milde luchtwegobstructie (efficiënte hoest)
Bewust 5 slagen op de rug 5 buikstoten
Moedig hoesten aan Blijf controleren: - toestand verslechtert naar inefficiënte hoest - de obstructie is opgelost
Figuur 2.19 Algoritme voor de behandeling van een luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp bij een volwassene ernstige luchtwegobstructie vertonen. Slachtoffers van een milde luchtweg-
Verstikking door een vreemd voorwerp gepaard gaande met een milde luchtwegobstructie
Bij het hoesten, dat een hoge en blijvende luchtdruk doet ontstaan, kan een vreemd voorwerp naar buiten worden gedreven. Agressief ingrijpen zoals slagen op de rug, buikstoten en hartmassage kan mogelijk tot ernstige verwikkelingen leiden en de luchtwegobstructie nog verergeren. Die handelingen gelden dus enkel voor slachtoffers die symptomen van een
obstructie moeten onder constante controle blijven tot zij beter worden, omdat een ernstig ademhalingsprobleem altijd mogelijk blijft.
15
Verstikking door een vreemd voorwerp gepaard gaande met een ernstige luchtwegobstructie Klinische gegevens over verstikking zijn bijna alle retrospectief en anekdotisch. Er zijn een paar gevallen bekend van volwassenen en kinderen ouder dan 1 jaar, die na een volledige luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp bij bewustzijn zijn gebleven en efficiënt geholpen werden door slagen op de rug, buikstoten en hartmassage.91 Zowat 50% van de verstikkingsgevallen werd niet opgelost met één enkele methode.92 De slaagkansen vergroten bij het combineren van slagen op de rug, buikstoten en hartmassage.91 In een gerandomiseerd onderzoek bij overleden personen93 en twee prospectieve studies bij geanestheseerde vrijwilligers94,95 werd aangetoond dat het indrukken van de borstkas hogere luchtwegdrukken opwekt dan buikstoten. Aangezien het indrukken van de borstkas bijna hetzelfde is als hartmassage, wordt de hulpverleners aangeleerd CPR te starten als het slachtoffer van een vastgestelde of vermoedelijke verstikking plots bewusteloos wordt. Tijdens CPR wordt snel gekeken, telkens als de luchtweg geopend is, of er in de mond van het slachtoffer geen gedeeltelijk uitgestoten vreemd voorwerp aanwezig is. De incidentie van onverwacht verstikken als oorzaak van bewustzijnsverlies of hartstilstand is laag; daarom is het tijdens CPR niet noodzakelijk de mond routinematig na te kijken op de aanwezigheid van vreemde voorwerpen.
Het leegmaken van de mond met de vinger In geen enkele studie werd de routinematige handeling bestudeerd waarbij, zonder dat er een zichtbare luchtwegobstructie is, de mond met de vinger wordt leeggemaakt met de bedoeling de luchtweg vrij te maken96-98 en in 4 studiegevallen werd melding gemaakt
van letsels bij het slachtoffer96, 99 of de hulpverlener.91 Daarom wordt afgeraden de vinger blind te gebruiken en alleen een echt zichtbaar vast voorwerp in de luchtweg met de hand te verwijderen.
Nazorg en doorverwijzing voor medische controle Na een geslaagde behandeling van een verstikkingsgeval ten gevolge van de aanwezigheid van een vreemd voorwerp, moet erop worden toegezien dat er geen ander vreemd voorwerp in de bovenste of onderste luchtweg is blijven steken om latere verwikkelingen te voorkomen. Slachtoffers die blijven hoesten, moeilijk kunnen slikken of het gevoel hebben nog altijd iets in de keel te hebben, worden daarom doorgestuurd voor verder medisch advies. Buikstoten kunnen ernstige interne letsels veroorzaken. Alle slachtoffers die met buikstoten worden behandeld, worden daarom door een arts gecontroleerd op letsels.91
Reanimatie van kinderen (zie Deel 6) en drenkelingen (zie Deel 7c)
Zowel beademing als hartmassage zijn belangrijk voor slachtoffers van een hartstilstand wanneer de zuurstofreserves uitgeput geraken, te weten zowat 4-6 minuten na de collaps door VF en onmiddellijk na de collaps door acute zuurstofnood. In de vorige richtlijnen werd rekening gehouden met het verschil in de pathosfysiologie en werd daarom voorgesteld om bij slachtoffers van vastgestelde verstikking door verdrinking, trauma of intoxicatie en bij kinderen gedurende 1 minuut CPR toe te passen, vooraleer de hulpverlener die er alleen voor staat het slachtoffer achterlaat om hulp te zoeken. Een plotse hartstilstand buiten het ziekenhuis komt meestal voor bij volwassenen en is meestal van cardiale oorsprong te wijten aan VF. De extra aanbevelingen hebben de richtlijnen complexer gemaakt, hoewel dat dit maar
16
voor een minderheid van de gevallen geldt. Een belangrijke opmerking is dat veel kinderen niet worden gereanimeerd omdat hulpverleners bang zijn om het kind te verwonden. Die vrees is ongegrond; om een kind te reanimeren is het alvast beter het algoritme voor de volwassenen te volgen dan niets te doen. Om dat algoritme aan te leren en het gemakkelijk te laten onthouden, wordt de hulpverleners erop gewezen dat het algoritme voor volwassenen ook mag toegepast worden bij kinderen die bewusteloos zijn en niet ademen. De volgende toepassingen in het algoritme voor volwassenen maken de reanimatie meer op maat van kinderen. • • •
Geef vijf beademingen alvorens te starten met hartmassage (volwassenen- stappenplan 5b). Als de hulpverlener alleen is, verricht hij CPR gedurende ongeveer 1 minuut vooraleer hulp te halen. Druk de borstkas over ongeveer één derde van zijn diepte in; gebruik 2 vingers voor een zuigeling jonger dan 1 jaar en 1 hand of 2 handen (naargelang de situatie) voor een kind ouder dan 1 jaar om voldoende diepte te krijgen bij de hartmassage.
Voor drenkelingen kunnen dezelfde aanpassingen gebruikt worden om de overleving te verbeteren: 5 beademingen vooraleer te starten met CPR en als de hulpverlener alleen is 1 minuut CPR alvorens hij hulp haalt, Die aanpassingen worden enkel aangeleerd aan personen (bijvoorbeeld redders) die specifieke hulp verlenen aan verdrinkingsslachtoffers. Verdrinking is gemakkelijk te herkennen. Voor niet-professionele hulpverleners is het echter moeilijk vast te stellen of een hartstilstand het directe gevolg is van een trauma of van een intoxicatie. Die slachtoffers moeten daarom ook behandeld worden volgens het standaardprotocol.
Het gebruik van de automatische externe defibrillator (AED) Deel 3 heeft betrekking op de richtlijnen voor defibrillatie met zowel automatische externe defibrillatoren (AED’s) als manuele defibrillatoren. Er zijn echter enkele bijzondere aandachtspunten wanneer een AED wordt gebruikt door nietprofessionele of niet-medische hulpverleners. Standaard AED’s mogen ook bij kinderen ouder dan 8 jaar gebruikt worden. Gebruik bij kinderen tussen 1 en 8 jaar pediatrische elektroden of een pediatrische modus indien beschikbaar. Zo niet, gebruik dan de AED zoals hij is. Het gebruik van AED’s bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt afgeraden.
Algoritme voor het gebruik van een AED Zie Figuur 2.20. 1. Zorg voor de eigen veiligheid, die van het slachtoffer en alle omstaanders. 2. Is het slachtoffer bewusteloos en ademt hij/zij niet normaal, stuur iemand uit om een AED te halen en een ziekenwagen te bellen. 3. Start CPR conform de richtlijnen voor basisreanimatie. 4. Zodra de defibrillator beschikbaar is: • Zet de AED aan en kleef de elektroden op de ontblote huid van het slachtoffer. Als er meer dan één hulpverlener aanwezig is, ga verder met CPR tijdens het uitvoeren van die handelingen. • Volg de gesproken/visuele instructies op. • Zorg ervoor dat niemand het slachtoffer aanraakt terwijl de AED het ritme analyseert. 5a. Indien een defibrillatieschok aangewezen is: • Zorg ervoor dat niemand het slachtoffer aanraakt. • Duw op de schokknop zoals aangegeven (volautomatische
17
AED’s leveren de schok automatisch af). • Ga door zoals aangegeven door de gesproken/visuele instructies 5b. Indien er geen defibrillatieschok aangewezen is: • Start onmiddellijk CPR, met een verhouding van 30 compressies voor 2 beademingen. • Ga door zoals aangegeven door de gesproken/visuele instructies
6. Blijf de instructies opvolgen tot • • •
van
de
AED
De gespecialiseerde hulp er is en de behandeling overneemt Het slachtoffer normaal begint te ademen Je uitgeput bent.
Basisreanimatie volwassenen met AED Bewusteloos Roep hulp Open de luchtweg Ademt niet normaal Bel 112 Stuur iemand of ga zelf de AED halen
CPR 30:2
Tot AED is aangelegd AED analyseert ritme
Schok aangewezen
Geen schok aangewezen
1 schok* Onmiddellijk CPR 30:2 2 minuten
Onmiddellijk CPR 30:2 2 minuten Doe verder tot het slachtoffer normaal ademt
Figuur 2.20 Algoritme voor het gebruik van een automatische externe defibrillator (*) 150-360 J bifasisch of 360 J monofasisch
CPR vóór defibrillatie
afgestapt omdat duidelijk is gebleken dat het toepassen van hartmassage vóór de
Het sleutelelement in de richtlijnen en tijdens de opleiding is altijd geweest onmiddellijk te starten met defibrillatie zodra een AED beschikbaar is. Dat is van vitaal belang voor de overlevingskansen van het slachtoffer na een ventrikelfibrillatie. Men is daar nu van
defibrillatie de overlevingskansen verhoogt op voorwaarde dat er meer dan 5 minuten verlopen tussen de oproep en de aankomst van een ziekenwagen.28,61,100 Een studie bevestigde dit voordeel niet,
18
maar het overwicht aan bewijs ondersteunt een periode van CPR vóór de defibrillatie bij slachtoffers van een langdurige hartstilstand. In al die studies werd CPR verricht door paramedici die de luchtweg beschermden door een intubatie en 100 % zuurstof toedienden. Dezelfde hoge kwaliteit van beademen kan niet van niet-professionele hulpverleners worden verwacht wanneer zij mond-op-mondbeademing geven. Op de tweede plaats wordt het voordeel van CPR pas duidelijk wanneer er meer dan 5 minuten ligt tussen de oproep en de beschikbaarheid van een defibrillator; de tijd die verloopt tussen de collaps en de aankomst van de hulpverlener met een AED is zelden met zekerheid gekend. Ten derde is het niet logisch een door een omstaander efficiënt doorgevoerde reanimatie nog voort te zetten als de AED beschikbaar is. Daarom wordt in de richtlijnen aanbevolen onmiddellijk een defibrillatieschok te geven zodra de AED beschikbaar is. Er wordt nu meer het accent gelegd op het belang van een vroegtijdig gestarte ononderbroken hartmassage.
Verbale instructies Bij de meeste apparaten worden de te volgen stappen aangegeven in de “verbale/visuele instructies”. Die instructies zijn meestal programmeerbaar en het is aan te raden ze te doen overeenstemmen met het algoritme van de schok- en CPRtijden zoals opgegeven in Deel 2. Die instructies houden op zijn minst in wat volgt: 1. Eén enkele schok wanneer er een ritme wordt vastgesteld dat moet geschokt worden. 2. Geen ritmecontrole of controle van de ademhaling of de pols na een schok. 3. Een verbale instructie om onmiddellijk CPR te starten na de schok (hartmassage bij iemand met een normale bloedsomloop is niet schadelijk). 4. Twee minuten CPR vooraleer er de instructie wordt gegeven het hartritme,
de ademhaling of de pols te controleren. De volgorde van de defibrillatieschokken en de energieniveaus worden behandeld in Deel 3.
Volautomatische AED’s Bij een te schokken ritme geeft de volautomatische defibrillator een schok zonder dat de hulpverlener moet tussenbeide komen. Een studie op poppen toont aan dat niet- getrainde studenten in de verpleegkunde minder vergissingen begaan op het gebied van de veiligheid met een volautomatische AED dan met een semi-automatische AED.102 Er bestaan geen studies bij mensen die deze resultaten toetsen aan de klinische praktijk.
AED’s in publieke plaatsen AED’s in publieke plaatsen en AED’s voor gebruik door eerste hulpverleners, kunnen ervoor zorgen dat het aantal personen dat met CPR door omstaanders en met een snelle defibrillatie behandeld wordt, toeneemt. Daardoor zouden er buiten het ziekenhuis ook meer overlevenden kunnen zijn bij personen met een plotse hartstilstand.103 Het gebruik van die defibrillatietoestellen vereist een goede organisatie en een geoefende respons van getrainde hulpverleners die in staat zijn urgenties te herkennen, het reanimatieteam op te roepen, CPR toe te dienen en een AED te gebruiken.104,105 Uit de snelle interventies met AED–toestellen door niet-professionele hulpverleners in luchthavens,22 op vliegtuigen23 of in casino’s,25 alsook uit niet gecontroleerde studies waarbij politieofficieren zijn opgetreden als eerste hulpverlener,106, 107 is gebleken dat daardoor de overlevingskansen zijn gestegen tot 4974%. Het probleem is niet dat de eerste hulpverlener juist voor de hulpdiensten moet aankomen, maar wel binnen 5-6 minuten na de eerste oproep, zodat hij een defibrillatiepoging kan wagen tijdens de elektrische of circulatoire fase van de Langere vertragingen hartstilstand.108 maken de overlevingscurve platter.10, 17
19
Enkele minuten tijdswinst heeft zeer weinig impact als de eerste hulpverlener meer dan 10 minuten na de oproep aankomt27, 109 of als de eerste hulpverlener het al korte interval tussen oproep en aankomst van het medisch interventieteam niet kan verkorten.110 Iets kleinere tijdsintervallen dankzij het gebruik van een AED door de eerste hulpverleners, wat een effect heeft op heel wat slachtoffers, zijn kosteneffectiever dan veel kortere tijdsintervallen, dankzij het gebruik van AED’s in publieke plaatsen, wat een effect heeft op een kleiner aantal slachtoffers met hartstilstanden.111, 112 De aanbevolen instructies voor de AED’s in publieke plaatsen, zijn: • •
• •
Een geplande en ingeoefende respons. Voorafgaande training van hulpverleners in het uitvoeren van reanimatie en het gebruik van een AED. Vlot contact met het lokale interventieteam. Programma’s voor een continue controle (kwaliteitsverbetering)
AED’s in publieke plaatsen verhogen de overlevingskansen van slachtoffers van een hartstilstand het meest als zij opgesteld staan op plaatsen waar het meeste kans bestaat dat iemand direct getuige is van een hartstilstand.113 Bij die ideale plaatsen behoren ook de plaatsen waar een hartstilstand minstens eenmaal om de twee jaar voorkomt (bv. in luchthavens, casino’s, sportcentra).103 Zowat 80 % van de hartstilstanden buiten een ziekenhuis komt voor op private of residentiële plaatsen;114 dat beperkt onvermijdelijk het algemeen impact van AED’s in publieke plaatsen op de mogelijke overlevingskansen. Er zijn geen studies beschikbaar waaruit blijkt dat het plaatsen van een AED thuis van nut kan zijn.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Referenties 1.
Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-
10.
hospital cardiac arrest: the ‘Utstein style’. Prepared by a Task Force of Representatives from the European Resuscitation Council, American Heart Association. Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian Resuscitation Council. Resuscitation 1991;22:1—26. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997;18:1231— 48. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980—2000. JAMA 2002;288:3008—13. Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in the United States. Resuscitation 2004;63:17—24. Vaillancourt C, Stiell IG. Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada. Can J Cardiol 2004;20:1081—90. Waalewijn RA, de Vos R, Koster RW. Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in ‘Utstein’ style. Resuscitation 1998;38:157—67. Cummins R, Thies W. Automated external defibrillators and the Advanced Cardiac Life Support Program: a new initiative from the American Heart Association. Am J Emerg Med 1991;9:91—3. Waalewijn RA, Nijpels MA, Tijssen JG, Koster RW. Prevention of deterioration of ventricular fibrillation by basic life support during out-ofhospital cardiac arrest. Resuscitation 2002;54:31—6. Page S, Meerabeau L. Achieving change through reflective practice: closing the loop. Nurs Educ Today 2000;20:365—72. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting
20
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993;22:1652—8. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the ‘‘chain of survival’’ concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83:1832—47. Calle PA, Lagaert L, Vanhaute O, Buylaert WA. Do victims of an out-ofhospital cardiac arrest benefit from a training program for emergency medical dispatchers? Resuscitation 1997;35:213—8. Curka PA, Pepe PE, Ginger VF, Sherrard RC, Ivy MV, Zachariah BS. Emergency medical services priority dispatch. Ann Emerg Med 1993;22:1688—95. Valenzuela TD, Roe DJ, Cretin S, Spaite DW, Larsen MP. Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic regression survival model. Circulation 1997;96:3308—13. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Factors modifying the effect of bystander cardiopulmonary resuscitation on survival in out-ofhospital cardiac arrest patients in Sweden. Eur Heart J 2001;22:511— 9. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J, Gardelov B. Survivalafter cardiac arrest outside hospital in Sweden. Swedish Cardiac Arrest Registry. Resuscitation 1998;36:29—36. Waalewijn RA, De Vos R, Tijssen JGP, Koster RW. Survival models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation 2001;51:113—22. Weaver WD, Hill D, Fahrenbruch CE, et al. Use of the automatic external defibrillator in the management of out-ofhospital cardiac arrest. N Engl J Med 1988;319:661—6.
19.
20.
21.
22. 23. 24.
25.
26.
27.
28.
Auble TE, Menegazzi JJ, Paris PM. Effect of out-ofhospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: a metaanalysis. Ann Emerg Med 1995;25:642—58. Stiell IG, Wells GA, DeMaio VJ, et al. Modifiable factors associated with improved cardiac arrest survival in a multicenter basic life support/defibrillation system: OPALS Study Phase I results. Ontario Prehospital Advanced Life Support. Ann Emerg Med 1999;33:44—50. Stiell IG, Wells GA, Field BJ, et al. Improved out-of-hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimisation of an existing defibrillation program: OPALS study phase II. Ontario Prehospital Advanced Life Support. JAMA 1999;281:1175—81. Caffrey S. Feasibility of public access to defibrillation. Curr Opin Crit Care 2002;8:195—8. O’Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation 1997;96:2849—53. Page RL, Hamdan MH, McKenas DK. Defibrillation aboard a commercial aircraft. Circulation 1998;97:1429—30. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343:1206—9. Langhelle A, Nolan JP, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: the Utstein style. Resuscitation 2005;66:271—83. van Alem AP, Vrenken RH, de Vos R, Tijssen JG, Koster RW. Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial. BMJ 2003;327:1312—7. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-
21
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
hospital ventricular fibrillation. JAMA 1999;281:1182—8. Wik L, Myklebust H, Auestad BH, Steen PA. Retention of basic life support skills 6 months after training with an automated voice advisory manikin system without instructor involvement. Resuscitation 2002;52:273—9. White RD, Russell JK. Refibrillation, resuscitation and survival in out-ofhospital sudden cardiac arrest victims treated with biphasic automated external defibrillators. Resuscitation 2002;55:17—23. Kerber RE, Becker LB, Bourland JD, et al. Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorporating new waveforms, and enhancing safety. A statement for health professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation, Subcommittee on AED Safety and Efficacy. Circulation 1997;95:1677— 82. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Effect of bystander cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation 2000;47:59—70. Heilman KM, Muschenheim C. Primary cutaneous tuberculosis resulting from mouth-to-mouth respiration. N Engl J Med 1965;273:1035—6. Christian MD, Loutfy M, McDonald LC, et al. Possible SARS coronavirus transmission during cardiopulmonary resuscitation. Emerg Infect Dis 2004;10:287—93. Cydulka RK, Connor PJ, Myers TF, Pavza G, Parker M. Prevention of oral bacterial flora transmission by using mouth-to-mask ventilation during CPR. J Emerg Med 1991;9:317—21. Blenkharn JI, Buckingham SE, Zideman DA. Prevention of transmission of infection during mouth-to-mouth resuscitation. Resuscitation 1990;19:151—7.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45. 46.
Aprahamian C, Thompson BM, Finger WA, Darin JC. Experimental cervical spine injury model: evaluation of airway management and splinting techniques. Ann Emerg Med 1984;13:584—7. Bahr J, Klingler H, Panzer W, Rode H, Kettler D. Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation 1997;35:23—6. Ruppert M, Reith MW, Widmann JH, et al. Checking for breathing: evaluation of the diagnostic capability of emergency medical services personnel, physicians, medical students, and medical laypersons. Ann Emerg Med 1999;34:720—9. Perkins GD, Stephenson B, Hulme J, Monsieurs KG. Birmingham assessment of breathing study (BABS). Resuscitation 2005;64:109—13. Domeier RM, Evans RW, Swor RA, Rivera-Rivera EJ, Frederiksen SM. Prospective validation of out-ofhospital spinal clearance criteria: a preliminary report. Acad Emerg Med 1997;4:643—6. Hauff SR, Rea TD, Culley LL, Kerry F, Becker L, Eisenberg MS. Factors impeding dispatcher-assisted telephone cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med 2003;42:731—7. Clark JJ, Larsen MP, Culley LL, Graves JR, Eisenberg MS. Incidence of agonal respirations in sudden cardiac arrest. Ann Emerg Med 1992;21:1464—7. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Sanders AB, Ewy GA. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation 2002;105:645— 9. Handley JA, Handley AJ. Four-step CPR—–improving skill retention. Resuscitation 1998;36:3—8. Ornato JP, Hallagan LF, McMahan SB, Peeples EH, Rostafinski AG. Attitudes of BCLS instructors about mouth-to-mouth resuscitation during
22
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
the AIDS epidemic. Ann Emerg Med 1990;19:151—6. Brenner BE, Van DC, Cheng D, Lazar EJ. Determinants of reluctance to perform CPR among residents and applicants: the impact of experience on helping behavior. Resuscitation 1997;35:203—11. Hew P, Brenner B, Kaufman J. Reluctance of paramedics and emergency medical technicians to perform mouth-tomouth resuscitation. J Emerg Med 1997;15:279—84. Baskett P, Nolan J, Parr M. Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitation. Resuscitation 1996;31:231—4. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, et al. Hyperventilationinduced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2004;109:1960—5. Wenzel V, Idris AH, Banner MJ, Kubilis PS, Williams JLJ. Influence of tidal volume on the distribution of gas between the lungs and stomach in the nonintubated patient receiving positive-pressure ventilation. Crit Care Med 1998;26:364—8. Idris A, Gabrielli A, Caruso L. Smaller tidal volume is safe and effective for bag-valve-ventilation, but not for mouth-to-mouth ventilation: an animal model for basic life support. Circulation 1999;100(Suppl. I):I-644. Idris A, Wenzel V, Banner MJ, Melker RJ. Smaller tidal volumes minimize gastric inflation during CPR with an unprotected airway. Circulation 1995;92(Suppl.):I-759. Dorph E, Wik L, Steen PA. Arterial blood gases with 700 ml tidal volumes during out-of-hospital CPR. Resuscitation 2004;61:23—7. Winkler M, Mauritz W, Hackl W, et al. Effects of half the tidal volume during cardiopulmonary resuscitation on acidbase balance and haemodynamics in pigs. Eur J Emerg Med 1998;5:201—6. Eftestol T, Sunde K, Steen PA. Effects of interrupting precordial compressions on the calculated
57. 58.
59. 60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
probability of defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2002;105:2270—3. Ruben H. The immediate treatment of respiratory failure. Br J Anaesth 1964;36:542—9. Elam JO. Bag-valve-mask O2 ventilation. In: Safar P, Elam JO, editors. Advances in cardiopulmonary resuscitation: the Wolf Creek Conference on Cardiopulmonary Resuscitation. New York, NY: Springer-Verlag, Inc.; 1977. p. 73—9. Dailey RH. The airway: emergency management. St. Louis, MO: Mosby Year Book; 1992. Paradis NA, Martin GB, Goetting MG, et al. Simultaneous aortic, jugular bulb, and right atrial pressures during cardiopulmonary resuscitation in humans. Insights into mechanisms. Circulation 1989;80:361—8. Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003;289:1389—95. International Liaison Committee on Resuscitation. International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005:67. Handley AJ. Teaching hand placement for chest compression—– a simpler technique. Resuscitation 2002;53:29—36. Yu T, Weil MH, Tang W, et al. Adverse outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation. Circulation 2002;106:368—72. Swenson RD, Weaver WD, Niskanen RA, Martin J, Dahlberg S. Hemodynamics in humans during conventional and experimental methods of cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1988;78:630—9. Kern KB, Sanders AB, Raife J, Milander MM, Otto CW, Ewy GA. A
23
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
study of chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation in humans: the importance of ratedirected chest compressions. Arch Intern Med 1992;152:145—9. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:305—10. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:299—304. Aufderheide TP, Pirrallo RG, Yannopoulos D, et al. Incomplete chest wall decompression: a clinical evaluation of CPR performance by EMS personnel and assessment of alternative manual chest compression—decompression techniques. Resuscitation 2005;64:353—62. Yannopoulos D, McKnite S, Aufderheide TP, et al. Effects of incomplete chest wall decompression during cardiopulmonary resuscitation on coronary and cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2005;64:363—72. Ochoa FJ, Ramalle-Gomara E, Carpintero JM, Garcia A, Saralegui I. Competence of health professionals to check the carotid pulse. Resuscitation 1998;37:173—5. Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. A statement from the Basic Life Support and Automated External Defibrillation Working Group(1) and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. Resuscitation 2001;48:199—205. Sanders AB, Kern KB, Berg RA, Hilwig RW, Heidenrich J, Ewy GA. Survival and neurologic outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different chest compression-ventilation ratios. Ann Emerg Med 2002;40:553—62.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
Dorph E, Wik L, Stromme TA, Eriksen M, Steen PA. Quality of CPR with three different ventilation:compression ratios. Resuscitation 2003;58:193—201. Dorph E, Wik L, Stromme TA, Eriksen M, Steen PA. Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation: compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs. Resuscitation 2004;60:309—18. Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002;54:147—57. Fenici P, Idris AH, Lurie KG, Ursella S, Gabrielli A. What is the optimal chest compression—ventilation ratio? Curr Opin Crit Care 2005;11:204—11. Aufderheide TP, Lurie KG. Death by hyperventilation: a common and lifethreatening problem during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2004;32:S345—51. Chandra NC, Gruben KG, Tsitlik JE, et al. Observations of ventilation during resuscitation in a canine model. Circulation 1994;90:3070—5. Becker LB, Berg RA, Pepe PE, et al. A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation. A statement for healthcare professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, American Heart Association. Resuscitation 1997;35:189—201. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, et al. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of singlerescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1997;95:1635—41. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Ewy GA. Assisted ventilation during ‘bystander’ CPR in a swine acute myocardial infarction model does not improve outcome. Circulation 1997;96:4364—71.
24
83.
84.
85.
86. 87.
88.
89.
90. 91.
92.
93.
94.
Handley AJ, Handley JA. Performing chest compressions in a confined space. Resuscitation 2004;61:55— 61. Perkins GD, Stephenson BT, Smith CM, Gao F. A comparison between over-the-head and standard cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2004;61:155—61. Turner S, Turner I, Chapman D, et al. A comparative study of the 1992 and 1997 recovery positions for use in the UK. Resuscitation 1998;39:153—60. Handley AJ. Recovery position. Resuscitation 1993;26:93—5. Anonymous. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care—– an international consensus on science. Resuscitation 2000;46:1— 447. Fingerhut LA, Cox CS, Warner M. International comparative analysis of injury mortality. Findings from the ICE on injury statistics. International collaborative effort on injury statistics. Adv Data 1998;12:1—20. Industry DoTa. Choking. In: Home and leisure accident report. London: Department of Trade and Industry; 1998, p. 13—4. Industry DoTa. Choking risks to children. London: Department of Trade and Industry; 1999. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 2. Adult basic life support. 2005 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005;67:187—200. Redding JS. The choking controversy: critique of evidence on the Heimlich maneuver. Crit Care Med 1979;7:475—9. Langhelle A, Sunde K,Wik L, Steen PA. Airway pressure with chest compressions versus Heimlich manoeuvre in recently dead adults with complete airway obstruction. Resuscitation 2000;44:105—8. Guildner CW, Williams D, Subitch T. Airway obstructed by foreign
95. 96.
97. 98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
material: the Heimlich maneuver. JACEP 1976;5:675—7. Ruben H, Macnaughton FI. The treatment of food-choking. Practitioner 1978;221:725—9. Hartrey R, Bingham RM. Pharyngeal trauma as a result of blind finger sweeps in the choking child. J Accid Emerg Med 1995;12:52—4. Elam JO, Ruben AM, Greene DG. Resuscitation of drowning victims. JAMA 1960;174:13—6. Ruben HM, Elam JO, Ruben AM, Greene DG. Investigation of upper airway problems in resuscitation. 1. Studies of pharyngeal X-rays and performance by laymen. Anesthesiology 1961;22:271—9. Kabbani M, Goodwin SR. Traumatic epiglottis following blind finger sweep to remove a pharyngeal foreign body. Clin Pediatr (Phila) 1995;34:495—7. Eftestol T, Wik L, Sunde K, Steen PA. Effects of cardiopulmonary resuscitation on predictors of ventricular fibrillation defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2004;110:10—5. Jacobs IG, Finn JC, Oxer HF, Jelinek GA. CPR before defibrillation in outof-hospital cardiac arrest: a randomized trial. Emerg Med Australas 2005;17:39—45. Monsieurs KG, Vogels C, Bossaert LL, Meert P, Calle PA. A study comparing the usability of fully automatic versus semi-automatic defibrillation by untrained nursing students. Resuscitation 2005;64:41—7. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after outofhospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637—46. Priori SBL, Chamberlain D, Napolitano C, Arntz HR, Koster R, Monsieurs K, Capucci A, Wellens H. Policy Statement: ESC-ERC recommendations for the use of AEDs in Europe. Eur Heart J 2004;25:437—45.
25
105. Priori SG, Bossaert LL, Chamberlain DA, et al. Policy statement: ESCERC recommendations for the use of automated external defibrillators (AEDs) in Europe. Resuscitation 2004;60:245—52. 106. White RD, Bunch TJ, Hankins DG. Evolution of a communitywide early defibrillation programme experience over 13 years using police/fire personnel and paramedics as responders. Resuscitation 2005;65:279—83. 107. Mosesso Jr VN, Davis EA, Auble TE, Paris PM, Yealy DM. Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out-ofhospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1998;32:200—7. 108. Weisfeldt M, Becker L. Resuscitation after cardiac arrest. A 3-phase timesensitive model. JAMA 2002;288:3035—8. 109. Groh WJ, Newman MM, Beal PE, Fineberg NS, Zipes DP. Limited response to cardiac arrest by police equipped with automated external defibrillators: lack of survival benefit in suburban and rural Indiana—–the police as responder automated
110.
111.
112.
113.
114.
defibrillation evaluation (PARADE). Acad Emerg Med 2001;8:324—30. Sayre M, Evans J, White L, Brennan T. Providing automated external defibrillators to urban police officers in addition to fire department rapid defibrillation program is not effective. Resuscitation 2005;66:189—96. Nichol G, Hallstrom AP, Ornato JP, et al. Potential costeffectiveness of public access defibrillation in the United States. Circulation 1998;97:1315—20. Nichol G, Valenzuela T, Roe D, Clark L, Huszti E, Wells GA. Cost effectiveness of defibrillation by targeted responders in public settings. Circulation 2003;108:697— 703. Becker L, Eisenberg M, Fahrenbruch C, Cobb L. Public locations of cardiac arrest: implications for public access defibrillation. Circulation 1998;97:2106—9. Becker DE. Assessment and management of cardiovascular urgencies and emergencies: cognitive and technical considerations. Anesth Progress 1988;35:212-7.
26
