E-health en GGZinstellingen: hinken op twee gedachten

E-health en GGZinstellingen: hinken op twee gedachten

G.N. van Bokkum 7 december 2012

E-health en GGZ-instellingen: hinken op twee gedachten

Een onderzoek naar organisatieveranderingen binnen GGZ-instellingen onder invloed van e-mental health

G.N. van Bokkum, MA 262967 [email protected]

Masterscriptie in het kader van de opleiding Bestuurskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam

Bestuurskunde Faculteit der Sociale Wetenschappen Erasmus Universiteit Rotterdam

7 december 2012

Begeleider en eerste lezer: Dr. V. Homburg Tweede lezer: Dr. L.G. Tummers


Voorwoord Ruim twee jaar geleden heb ik lichtzinnig het besluit genomen om weer te gaan studeren. Aan mijn eerdere studies Commerciële Economie en Filosofie had ik in mijn werk bij Bouman GGZ, een instelling voor verslavingszorg, niet voldoende praktische steun. Bestuurskunde, dacht ik, lijkt me een mooie studie om mij op praktisch en inhoudelijk vlak verder te ontwikkelen. Dit was een lichtzinnig besluit, omdat heel het eerste jaar van de studie samenviel met een verhuizing van Amsterdam naar Rotterdam en de hiermee samenhangende renovatie van een monumentaal pad. Hiernaast had ik een drukke baan en een vol programma bij het talentstimuleringsprogramma van D66. Bovendien wist ik bij de start van de studie net dat negen maanden later, Raf mijn leven zou komen verrijken. Elk weldenkend mens had besloten zijn studie een paar jaar uit te stellen. Ik dacht, dat lukt best! En het is gelukt. Dit document vormt het sluitstuk van deze studie. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat deze studie het uiterste van mijn discipline en doorzettingsvermogen heeft gevergd. Enerzijds door een onderschatting van de studie en anderzijds door een overschatting van de tijd die ik nog beschikbaar had. Ik had dit nooit voor elkaar kunnen krijgen zonder de steun van Cynthia en mijn ouders. Elke keer als ‘bapa’ weer voor zijn studie dingen te doen had, stonden mijn ouders klaar om enthousiast en liefdevol voor Raf te zorgen. Hij is niet voor niets zo dol op zijn opa’s en oma’s! Colette ben ik extra dank verschuldigd voor haar hulp bij het uittikken van de interviews, wat een hels karwei was dat. Ik ben ook veel dank verschuldigd aan de deelnemers aan het onderzoek en de mensen die mij hebben geholpen bij het zoeken van de juiste deelnemers. Niet alleen ben ik hen dankbaar voor de tijd die ze hebben geïnvesteerd, maar vooral ook voor het enthousiasme en de gastvrijheid waarmee ze mij hebben ontvangen. De passie en overtuiging waarmee deze mensen praten over e-mental health en geestelijke gezondheidszorg, heeft mij geïnspireerd en ertoe aangezet het beste uit dit onderzoek te halen. Ik hoop dat ik hen met dit document, al is het maar een beetje, verder help in hun begrip van emental health en de impact hiervan op hun organisatie. Het onderzoek had zijn huidige vorm niet gehad, zonder de goede suggesties en aanwijzingen van mijn begeleider Vincent Homburg. Hij heeft mij op momenten dat dat nodig was op het juiste spoort gezet. Daarnaast heeft Lars Tummers, als tweede lezer, waardevolle suggesties gedaan, waarmee ik de puntjes op de i heb kunnen zetten. Cynthia mag hier niet ontbreken. Zij heeft mij met haar scherpe oog en goed gevoel voor taal geholpen bij de eindredactie van het stuk. Dank hiervoor! De meeste dank gaat uit naar Cynthia en Raf. Zij hebben het afgelopen jaar te veel geduld en begrip op moeten brengen voor mijn ambities. Dank mijn liefsten, ik ben weer van jullie.


Inhoudsopgave SAMENVATTING ........................................................................................................................... 4

1. INLEIDING ................................................................................................................................. 7 1.1 DRUK OP DE GGZ ................................................................................................................................... 7 1.2 ZORG, INNOVATIE EN ICT ......................................................................................................................... 7 1.3 ICT EN ORGANISATIEVERANDERINGEN ......................................................................................................... 8 1.4 DOELSTELLING EN VRAAGSTELLING ............................................................................................................. 9 1.4.1 Doelstelling .............................................................................................................................. 10 1.4.2 Vraagstelling ............................................................................................................................ 10 1.5 ONDERZOEKSMETHODIEK ....................................................................................................................... 11 1.6 LEESWIJZER.......................................................................................................................................... 11

2. GGZ EN E-HEALTH: E-MENTAL HEALTH ..................................................................................... 13 2.1 E-HEALTH: EEN DEFINIËRING ................................................................................................................... 13 2.1.1 Definiëring van e-health........................................................................................................... 13 2.1.2 Typen e-health ......................................................................................................................... 13 2.1.3 Afbakening ............................................................................................................................... 15 2.2 CLASSIFICATIE GGZ ............................................................................................................................... 16 2.2.1 Curatieve en langdurige GGZ ................................................................................................... 16 2.2.2 Eerstelijns en tweedelijns GGZ ................................................................................................. 17 2.3 BEHANDELINGEN BINNEN DE GGZ ............................................................................................................ 17 2.3.1 Preventie .................................................................................................................................. 18 2.3.2 Behandeling ............................................................................................................................. 18 2.3.3 Zorg .......................................................................................................................................... 19 2.4 E-MENTAL HEALTH ................................................................................................................................ 20 2.4.1 E-mental health: preventie....................................................................................................... 20 2.4.2 E-mental health: behandeling .................................................................................................. 21 2.4.3 E-mental health: zorg ............................................................................................................... 23 2.5 CONCLUSIE .......................................................................................................................................... 24

3. ICT EN NIEUWE ORGANISATIEVORMEN ................................................................................... 25 3.1 FORMELE KENMERKEN VAN ORGANISATIES ................................................................................................. 25 3.1.1 Structurele kenmerken van organisaties.................................................................................. 25 3.1.2 Proceskenmerken van organisaties.......................................................................................... 26 3.1.3 Grenskenmerken van organisaties ........................................................................................... 28 3.2 FORMELE KENMERKEN VAN ORGANISATIES EN ICT ....................................................................................... 28 3.2.1 Structurele kenmerken van organisaties en ICT ....................................................................... 29 3.2.1 Proceskenmerken van organisaties en ICT ............................................................................... 30 3.2.1 Grenskenmerken van organisaties en ICT ................................................................................ 31 3.3 DE VIRTUELE ORGANISATIE ...................................................................................................................... 32 3.3.1 Virtuele organisatie als post-bureaucratische organisatie ...................................................... 32 3.3.2 Virtuele organisatie als netwerkorganisatie ............................................................................ 34 3.4 CONCLUSIE .......................................................................................................................................... 35

1


4. VAN E-MENTAL HEALTH TOT ORGANISATIEVERANDERINGEN: METHODOLOGIE ....................... 37 4.1 ONDERZOEKSSTRATEGIE ......................................................................................................................... 37 4.2 ONDERZOEKSMETHODE .......................................................................................................................... 38 4.3 RICHTINGGEVENDE BEGRIPPEN ................................................................................................................ 39 4.4 STEEKPROEFKADER ................................................................................................................................ 40 4.4.1 Selectie van instellingen ........................................................................................................... 40 4.4.2 Selectie van medewerkers ........................................................................................................ 42 4.5 ANALYSETECHNIEKEN ............................................................................................................................. 42 4.6 BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT ........................................................................................................... 44 4.6.1 Betrouwbaarheid ..................................................................................................................... 44 4.6.2 Validiteit ................................................................................................................................... 45

5. E-MENTAL HEALTH, ORGANISATIEVERANDERINGEN EN HUN SAMENHANG .............................. 48 5.1 THEORIE: VAN E-MENTAL HEALTH TOT ORGANISATIEVERANDERINGEN .............................................................. 48 5.1.1 Gebruik e-mental health en expliciet beleid............................................................................. 49 5.1.2 Gebruik e-mental health en impliciet gedrag .......................................................................... 50 5.1.3 Interne beïnvloedende factoren ............................................................................................... 51 5.1.4 Externe beïnvloedende factoren .............................................................................................. 53 5.2 DEFINITIE E-MENTAL HEALTH ................................................................................................................... 54 5.3 SOORT E-MENTAL HEALTH....................................................................................................................... 54 5.4 MOTIEVEN VOOR E-MENTAL HEALTH......................................................................................................... 55 5.5 INBEDDING IN DE ORGANISATIE ................................................................................................................ 57 5.6 HIËRARCHIE EN VERANTWOORDELIJKHEID .................................................................................................. 58 5.7 COÖRDINATIE EN CONTROLE.................................................................................................................... 59 5.7.1 Van direct toezicht naar virtueel toezicht ................................................................................ 59 5.7.2 Onderlinge aanpassing: van expliciet naar impliciet ............................................................... 60 5.7.3 Standaardisatie van werkprocessen: beperkende vrijheid ....................................................... 61 5.7.4 Van standaardisatie van output naar standaardisatie van outcome ...................................... 63 5.7.5 Standaardisatie van vaardigheden .......................................................................................... 64 5.7.6 Naar een nieuw coördinatiemodel? ......................................................................................... 65 5.8 FLEXIBEL IN RUIMTE EN TIJD .................................................................................................................... 65 5.8.1 De plaats van het werk ............................................................................................................ 65 5.8.2 Werktijden................................................................................................................................ 67 5.8.3 Flexibilisering? .......................................................................................................................... 67 5.9 KENNIS EN VAARDIGHEDEN ..................................................................................................................... 68 5.9.1 Nieuwe vaardigheden .............................................................................................................. 68 5.9.2 Beschikbaarheid van meer informatie ..................................................................................... 70 5.9.3 Verschuiving van competenties: dood van het midden ........................................................... 70 5.10 ROL BEHANDELAAR EN PATIËNT: EEN PARADIGMAWISSELING ....................................................................... 71 5.10.1 Rol van de patiënt .................................................................................................................. 72 5.10.2 Rol van de behandelaar ......................................................................................................... 73 5.10.3 Paradigmawisseling? ............................................................................................................. 74 5.11 CULTURELE OMWENTELING EN VERVREEMDING......................................................................................... 75 5.12 INTERNE EN EXTERNE SAMENWERKING .................................................................................................... 77 5.12.1 Interne samenwerking: implementatie en intervisie.............................................................. 77 5.12.2 Externe samenwerking: inhoud en ontwikkeling van e-mental health .................................. 78 5.13 CONCLUSIE ........................................................................................................................................ 79

2


6. CONCLUSIE EN DISCUSSIE: HAARSCHEURTJES IN HET TRADITIONELE ORGANISATIEMODEL ....... 81 6.1 HOOFDVRAAG EN DEELVRAGEN................................................................................................................ 81 6.1.1 Deelvraag 1: wat is e-mental health? ...................................................................................... 81 6.1.2 Deelvraag 2: welke organisatieveranderingen kunnen zich voordoen?................................... 82 6.1.3 Deelvraag 3: welke organisatieveranderingen hebben zich voorgedaan? .............................. 83 6.1.4 Deelvraag 4: hoe kunnen deze veranderingen worden verklaard? .......................................... 84 6.1.5 Conclusie – wetenschappelijke meerwaarde ........................................................................... 84 6.1.6 Conclusie – maatschappelijke en praktische meerwaarde ...................................................... 85 6.2 REFLECTIE OP DE BEVINDINGEN ................................................................................................................ 86 6.3 REFLECTIE OP HET ONDERZOEK ................................................................................................................ 87

LITERATUUR ............................................................................................................................... 88

BIJLAGE 1: DEELNEMENDE INSTELLINGEN EN GEÏNTERVIEWDEN .................................................. 92

BIJLAGE 2: CODESYSTEEM ........................................................................................................... 93

3


Samenvatting E-mental health is het gebruik van informatieen communicatietechnologieën, in het bijzonder het internet, die erop gericht zijn de geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren. Met de toenemende druk op de geestelijke gezondheidszorg komt e-mental health, als panacee voor stijgende kosten, vergrijzing van de arbeidsmarkt en een toenemende zorgvraag, steeds meer in de belangstelling te staan bij zowel de overheid als de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Het huidige onderzoek naar e-mental health heeft vooral een prospectief karakter over wat met emental health mogelijk wordt. Daarnaast verschijnen steeds meer studies die de effectiviteit van emental health interventies aantonen of laten zien dat met behulp van e-mental health groter kostenefficiëntie kan worden behaald. In het huidige corpus van e-health literatuur blijft de impact van e-mental health op de organisatie van GGZ-instellingen onderbelicht. Dit onderzoek tracht inzicht te geven in de veranderingen die zich reeds aftekenen binnen GGZ-instellingen onder invloed van e-mental health. De vraag die aan dit onderzoek ten grondslag ligt, luidt: Welke veranderingen teken zich af in Nederlandse GGZ-instellingen door de implementatie van e-mental health toepassingen en hoe kunnen deze veranderingen worden verklaard? Onderzoeksmethodologie Het onderzoek bestaat uit elf interviews bij elf verschillende geïntegreerde GGZ instellen en/of verslavingszorginstellingen. Het betreft hier vrije interviews met betrekking tot de impact van e-mental health op de organisatie. Hierbij hebben richtinggevende begrippen ontleend aan de organisatiekunde (structurele, proces- en grenskenmerken van organisaties) als leidraad gediend voor de interviews, maar hebben geïnterviewden tevens de vrijheid gehad hun visie te geven op veranderingen die zich binnen GGZ-instellingen aftekenen onder invloed van e-mental health. De interviews zijn integraal geanalyseerd middels coderingstechnieken ontleend aan de gefundeerde theoriebenadering. Op basis van deze coderingstechnieken en het empirische materiaal is een inventarisatie gemaakt van geconstateerde veranderingen en is een theoretische verklaring tot stand gekomen. Aard van e-mental health E-mental health kan zich in uiteenlopende vormen voordoen. Van informatie en advies via het internet of geautomatiseerde behandelprogramma’s zonder zorgverlener tot elektronische consultaties en online behandelcontacten. Informatie- en communicatietechnologie (ICT) vormen hier een intermediërende structuur tussen zorgverlener en patiënt, zorgverleners onderling of patiënten onderling, waardoor uiteenlopen nieuwe interactiepatronen mogelijk worden en de verhoudingen tussen de verschillende deelnemers aan het zorgproces verandert. Veelal wordt het face-to-face contact, dat in het traditionele zorgproces het primaire medium voor communicatie en behandelen was, vervangen of aangevuld door vormen van communicatie die door ICT mogelijk worden gemaakt. Uit de interviews is gebleken dat GGZ-instellingen zich vooral richten op een vorm van e-mental health die ‘blended behandeling’ wordt genoemd. Dit is een behandelvorm waarbij een gedeelte van de behandelcontacten face-to-face verloopt en een gedeelte via online behandelvormen. Hiernaast houdt een beperkt aantal instellingen zich bezig met behandelingen die zich volledig online afspelen en een enkele instelling met behandelen via een beeldverbinding. Het ontwikkelen van een ‘blended’ behandelaanbod is echter de primaire focus van de geïnterviewde instellingen.

4


Verwachte en geconstateerde organisatieveranderingen Organisatieveranderingen onder invloed van informatieen communicatietechnologie kunnen zich voordoen op het niveau van hiërarchie, autoriteit en specialisatie (structurele kenmerken), mechanismen voor het coördineren van werk (proceskenmerken) en kenmerken met betrekking tot de interne en externe grenzen van de organisatie (grenskenmerken). In dit onderzoek is vastgesteld dat slechts op een aantal kenmerken veranderingen optreden. Veranderingen hebben zich reeds voorgedaan op het gebied van coördinatie en controle, cultuur en de rol van de behandelaar. Hierbij zijn de veranderingen in cultuur en de rol van de behandelaar thema’s die in de interviews door geïnterviewde zijn aangedragen. Uit de interviews bleek dat op het gebied van hiërarchie en autoriteit, flexibilisering van werktijd en –locatie en interne en externe samenwerking zich (nog) geen veranderingen aftekenen. Coördinatie en controle Door de implementatie van e-mental health (ondersteund door andere ontwikkelingen, zoals het invoeren van zorgpaden, het elektronisch patiëntdossier en andere informatiesystemen) ontstaat een coördinatiemodel dat gericht is op standaardisatie van werk (in de vorm van online modules) en standaardisatie van outcome (in de vorm van digitale Routine Outcome Monitoring). Controle hierop door middel van systematisch elektronisch monitoren en gedetailleerde digitale controlemogelijkheden die reiken tot ‘achter de deur van de behandelkamer’, beperken de vrijheid van de behandelaar. Het huidige coördinatiemodel, dat gericht is op de standaardisatie van vaardigheden, onderlinge afstemming en de professionele vrijheid van behandelaren, komt hiermee op de achtergrond te staan. Cultuur Op basis van de interviews en daarin geconstateerde veranderingen, kan een aantal normen en waarden worden afgeleid, die een omschrijving geven van een ontluikende nieuwe cultuur. Standaardisatie en online behandelen als uitgangspunt, coachen binnen een gelijkwaardige behandelrelatie, begeleiden van de patiënt in zijn eigen herstel proces en zorgsturing op basis van objectieve meetuitkomsten staan in deze nieuwe cultuur centraal. Rol van de behandelaar De rol van de behandelaar verandert onder invloed van e-mental health. De ervaring is dat de behandelaar veel meer regie en verantwoordelijkheid bij de patiënt neerlegt bij online behandelingen. De reden hiervoor is dat de compenserende activiteiten die bij een face-to-face behandeling in de behandelkamer kunnen worden uitgevoerd, niet meer bij online behandelcontacten kunnen worden uitgevoerd. De behandelaar compenseert het gebrek aan motivatie niet meer, maar motiveert de patiënt zelfstandig de behandelactiviteiten te verrichten. Bovendien oefent de patiënt een grotere mate van regie uit op het tempo van de behandeling. Theoretische verklaring Het al dan niet voordoen van veranderingen binnen GGZ-instellingen onder invloed van e-mental health is afhankelijk van een complexe interactie tussen de mogelijkheden van de technologie en de manier waarop de technologie binnen een GGZ instelling wordt gebruikt. Dit gebruik is echter afhankelijk van het expliciet beleid en het impliciet gedrag binnen een organisatie. Het expliciete beleid en het impliciete gedrag hangen weer samen met contingente factoren binnen en buiten de organisatie. Vanuit dit theoretisch kader is het mogelijk bij genoemde veranderingen of het uitblijven van verwachte veranderingen aan te geven wat daarvoor de verklaring is. Ook het (al dan niet) voordoen van toekomstige veranderingen kunnen vanuit dit kader worden geduid.

5


Ook de huidige veranderingen en het uitblijven van verwachte veranderingen, kunnen vanuit het theoretisch model worden verklaard. Zo is de functionaliteit van e-mental health er niet op ingericht om bepaalde veranderingen tot stand te brengen. Ook zijn er factoren die het expliciete beleid en het impliciete gedrag zodanig beïnvloeden, dat de veranderingen niet tot stand komen. Geïdentificeerde factoren die deze rol spelen zijn o.a. culturele weerstand, het ontbreken van financieringsmogelijkheden, problemen met de ICT-infrastructuur of expliciete beslissingen aangaande de integratie in de organisatie of de mate waarin flexibiliteit van het werk wordt toegestaan. Conclusie In dit onderzoek is vastgesteld dat slechts op een drietal kenmerken overtuigend veranderingen optreden. Het betreft hier veranderingen op het gebied van coördinatiemechanismen, de organisatiecultuur en de rol van de behandelaar. Tegen de verwachting in blijken veranderingen op anderen organisatiekenmerken zich niet voor te doen. Bovendien spelen niet formele organisatiekenmerken (cultuur en rol van de behandelaar) binnen GGZ-instellingen een prominente rol bij de implementatie van e-mental health. De resultaten van het onderzoek past enige bescheidenheid. Uit de interviews is tevens gebleken dat bij de meeste instellingen het behaalde volume aan online contacten en de breedte van het gebruik van emental health nog beperkt is. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of bij toename van volume en breedte van het gebruik van e-mental health de geconstateerde veranderingen doorzetten en mogelijk andere (in dit onderzoek nog niet geconstateerde) veranderingen optreden. Hoewel de omvang van de veranderingen nog beperkt is, geven de veranderingen wel aan dat e-mental health de potentie heeft om een verandering teweeg te brengen binnen de GGZ. Hier dreigt een tweedeling. Enerzijds coördinatiemechanismen en een mindset die afgestemd zijn op e-mental health, anderzijds een organisatiestructuur (wat betreft hiërarchie en specialisatie) die past bij traditionele faceto-face zorg. Hierdoor hinken GGZ-instellingen op twee gedachten. Enerzijds traditionele ideeën over de manier waarop face-to-face zorg geleverd moet worden en de eisen die dit aan de inrichting van de organisatie stelt, anderzijds nieuwe ideeën over de manier waarop zorg geleverd kan worden middels emental health en veranderingen in de organisatie die hieruit voort komen. Het feit dat blended behandelen de meest gangbare toepassing voor e-mental health is en er bovendien altijd patiënten blijven waarbij face-to-face zorg noodzakelijk is, maakt dat deze tweedeling een structureel karakter heeft. Hoe deze twee gedachten tot één coherent organisatiemodel kunnen worden gesmeed is de uitdaging van de nabije toekomst.

6


1. Inleiding Informatie- en communicatietechnologie (ICT) spelen een steeds grotere rol binnen de geestelijke gezondheidszorg. Zowel medewerkers als cliënten van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ-instellingen) worden in toenemende mate geconfronteerd met technologieën die direct de manier waarop zij zorg ontvangen of verlenen beïnvloeden. Het is inmiddels algemeen aangenomen dat informatieen communicatietechnologieën organisaties diepgaand beïnvloeden in hun functioneren. Of dit ook het geval is met het gebruik van ICT voor het leveren van zorg door GGZ-instellingen, staat echter niet vast. In het voorliggend onderzoek staan organisatieveranderingen binnen GGZ-instellingen, als gevolg van het gebruik van ICT voor het leveren van zorg, centraal.

1.1 Druk op de GGZ De Nederlandse zorgsector staat onder druk. Tussen 2001 en 2010 zijn de kosten voor de gezondheidszorg met 66% gestegen. De kosten voor de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) zijn in dezelfde periode zelfs met 91% gestegen tot 5,4 miljard euro in 2010 (CBS, 2011a: 16). Door deze sterke stijging van de kosten, in combinatie met de toename van de zorgvraag en de afname van de arbeidsmarkt, staat de (geestelijke) gezondheidszorg voor grote uitdagingen. Volgens het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ligt aan de stijgende zorgvraag en zorgkosten een vijftal factoren ten grondslag. In de eerste plaats leven mensen langer en hebben daardoor langer zorg nodig. In de tweede plaats overlijden mensen minder snel aan een ziekte, maar blijven wel chronisch ziek. Hierdoor is het aantal chronisch zieken dat langdurig op zorg is aangewezen, toegenomen. In de derde plaats is de zorgvraag van mensen toegenomen. Zij stappen niet alleen makkelijker naar een zorgverlener, zij stellen hierbij ook hogere kwaliteitseisen aan de zorg die verleend wordt. In de vierde plaats leveren medisch-technologische ontwikkelingen veel nieuwe manieren van behandelen op, die veelal ook duurder zijn (VWS, 2012). Tot slot leidt de vergrijzing van de Nederlandse bevolking tot een groter groep ouderen met een grotere zorgvraag en tot een krimpende arbeidsmarkt. Deze factoren drijven zowel de prijs van de zorg, als de omvang van de zorgvraag omhoog. Gecombineerd met een krimpende arbeidsmarkt, leidt dit tot een gezondheidszorg waarbij van een hoge toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit steeds minder vanzelfsprekend is. Het ministerie van VWS tracht op uiteenlopende wijzen om de groeiende zorgvraag en groeiende zorgkosten te beteugelen. Zo wordt in de GGZ prestatiebekostiging ingevoerd, worden budgetkortingen doorgevoerd, worden eigen bijdragen ingevoerd en krijgen zorgverzekeraars meer macht in de onderhandelingen met zorgverleners. Een van de ontwikkelingen die zowel het ministerie van VWS als de GGZ als uitgelezen kans zien voor kostenbeheersing, is de ontwikkeling van e-health (GGZ Nederland, 2012). E-health is het gebruik van informatieen communicatietechnologieën, in het bijzonder het internet, in nieuwe toepassingen en diensten, die erop gericht zijn de gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren (Eng, 2001; RVZ, 2002; Riper, e.a., 2007; Putters, 2012).

1.2 Zorg, innovatie en ICT E-health wordt steeds belangrijker in de (geestelijke) gezondheidszorg. Niet alleen worden instellingen voor geestelijke gezondheidszorg door (relatief) dalende inkomsten en een toenemende zorgvraag gedwongen kritisch te kijken naar de manier waarop zij zorg leveren, ook maakt de digitalisering van de samenleving dat men steeds vaker met behulp van informatieen communicatietechnologieën op zoek 7


gaat naar oplossingen voor gezondheidsproblemen (van Rijen, 2005: 10-11). De steeds diepere penetratie van het internet in het dagelijkse leven maakt dat mensen hier steeds beter toe in staat zijn. In 2011 is het gebruik van het internet niet weg te denken uit het dagelijkse leven. Nagenoeg alle Nederlandse huishoudens hebben toegang tot het internet (91%), waarvan ruim 84% een breedbandaansluiting heeft (CBS, 2011b: 101). De opmars van digitale technologieën in de samenleving heeft haar weerslag op de gezondheidszorg. Zo gebruikt 55% van de Nederlanders in 2011 binnen in een periode van drie maanden het internet om gezondheid gerelateerde informatie te zoeken (CBS, 2011c). GGZ-instellingen hebben hierdoor niet alleen economische en bedrijfsmatige motieven om hun zorg te innoveren, ook de samenleving heeft een groeiende behoefte aan zorgverlening via het internet. Zorginstellingen die niet inspelen op deze veranderingen in de samenleving, lopen het risico de aansluiting met hun patiënten te verliezen. De gezondheidszorg heeft op de noodzaak haar zorgaanbod te innoveren, gereageerd door op veelzijdige manieren gebruik te maken van informatieen communicatietechnologieën. Onder uiteenlopende namen wordt zorg geleverd met behulp van ICT: Zorg-op-afstand, domotica, telemedicine, gezondheid 2.0, online therapie en vele andere benamingen. Allemaal vormen van ehealth, waarbij het onderscheid ligt in de aard van het kanaal, de te bereiken doelgroepen en te behalen doestellingen. Zo is bijvoorbeeld domotica vooral gericht op het toepassen van elektronische middelen in het ondersteunen van en toezicht houden op zorgbehoevenden in hun woonsituatie en/of zorginstelling (Van der Velde, e.a., 2008: 13), terwijl gezondheid 2.0 vooral gericht is op de emancipatie van patiënten en het vergroten van de samenwerking tussen patiënten onderling en met zorgverleners, door middel van sociale-media technologieën (Meijerink, 2010: 8). Binnen de GGZ wordt in het kader van e-health veelal gesproken over e-mental health. E-mental health is het gebruik van informatieen communicatietechnologieën, in het bijzonder het internet, in nieuwe toepassingen en diensten, die erop gericht zijn de psychische gezondheid en geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren. Inmiddels bestaan er 113 websites die in het kader van e-mental health informatie, behandeling, dan wel cursussen bieden (Nza, 2012: 33). Het gebruik van dit soort websites is in de afgelopen jaren explosief toegenomen. Zo is het aantal e-health contacten tussen 2007 – 2010 gestegen met 326% en ruim 1,8 miljoen unieke personen hebben e-health websites bezocht (Netwerk Online Hulp, 2011: 3). Met innovatie door toepassing van ICT tracht de GGZ een aantal doelen te bereiken. Niet alleen wil men de efficiëntie vergroten en kosten besparen, ook verwachten de GGZ-instellingen met e-mental health nog niet bereikte doelgroepen te bereiken, burgers en patiënten bij het managen van hun gezondheid te ondersteunen en burgers en patiënten extra keuzemogelijkheden te bieden in de behandeling die zij ondergaan (Riper, e.a., 2007: 6). E-health is een niet weg te denken onderdeel geworden van het zorglandschap binnen de geestelijke gezondheidszorg.

1.3 ICT en organisatieveranderingen Technologische ontwikkelingen worden (naast uiteenlopende andere factoren) gezien als één van de oorzaken van organisatieverandering (Abareshi, e.a., 2011). De opkomst van ICT heeft geleid tot nieuwe manieren waarop organisaties intern kunnen worden georganiseerd en extern de transacties met andere organisaties kunnen vormgeven (Child, 2005: 34). De mogelijkheden en gevolgen die aan het gebruik van ICT worden toegeschreven zijn legio. Hieraan ligt veelal de verwachting ten grondslag dat deze technologieën leiden tot een efficiëntere en/of effectievere organisatie. Meer fundamentele verwachtingen met betrekking tot de invloed van ICT hebben betrekking op de structuur van 8


organisaties. Hierbij worden nieuwe informatieen communicatietechnologieën als een van de meest bepalende factoren gezien in het verdwijnen van traditionele organisatievormen en het ontstaan van nieuwe organisatievormen (Alvesson en Thompson, 2004: 488). De idee hierbij is dat ICT leidt tot zodanige veranderingen in organisaties, dat de kenmerken van de organisatie niet meer gevat kunnen worden in de traditionele classificatie van organisatievormen en er een nieuwe organisatievorm is ontstaan. Dit kunnen o.a. veranderingen zijn in de structuur van organisaties, de manier waarop men binnen organisaties communiceert, het werk coördineert en intern of extern samenwerkt. Deze veranderingen zijn van invloed op de manier waarop medewerkers hun werk doen en cliënten door de organisatie worden bediend. Of e-mental health dergelijke diepgaande veranderingen in de organisatie van GGZ-instellingen teweeg kan brengen en welke vorm deze veranderingen krijgen, is onderwerp van het voorliggende onderzoek.

1.4 Doelstelling en vraagstelling E-health wordt in de literatuur veelal besproken vanuit ethisch perspectief. Dit zijn conceptuele onderzoeken die naar specifieke vormen van e-health kijken en van de eigenschappen van de e-health toepassingen afleiden wat de consequenties hiervan kunnen zijn. Veelal heeft dit betrekking op de kansen en risico’s van het toepassen van ICT in de zorg. De focus ligt hierbij op thema’s als privacy, kwaliteit van zorg en informatie, arts/patiënt relatie, patiënt/patiënt relatie, emancipatie van de patiënt en andere thema’s (bv. Meijerink, e.a., 2010; Frissen, 2010; Van der Velde, e.a., 2008). Hiernaast wordt ook gepubliceerd over de effectiviteit en efficiëntie van e-health als behandeling. Hierbij staat de effectiviteit van e-health in het behalen van genezing en/of gezondheidswinst (bv. Riper, e.a., 2007) en de efficiëntie die kan worden behaald door de substitutie van face-to-face contacten met online contacten (bv. Notenboom, e.a., 2012) centraal. De literatuur over e-health geeft onvoldoende inzicht in de invloed van e-health toepassingen op de manier waarop zorginstellingen, als organisatie, functioneren. Centrale thema’s in de internationale literatuur over e-health zijn kostenbesparingen, virtuele netwerken, het elektronische patiëntdossier, betrouwbaarheid van informatie, privacy aspecten en de relatie tussen behandelaar en patiënt (Mukherjee en McGinnis, 2007). De relatie tussen e-health en de organisatie van GGZ-instellingen blijft in het corpus van wetenschappelijk onderzoek onderbelicht. Mair e.a. (2012) geven met betrekking tot de literatuur over de implementatie van e-health aan dat daarin aandacht wordt besteed aan onderwerpen met betrekking tot de organisatie, maar dat dit veelal de financiering of de manier waarop de implementatie wordt ‘gemanaged’ betreft. De wetenschappelijke relevantie van dit onderzoek is gelegen in de empirische beschrijving van de veranderingen die zich (al dan niet) in GGZ-instellingen aftekenen door de implementatie van e-mental health en de theoretische verklaring die voor de beschreven veranderingen wordt gegeven. Hiermee wordt de bestaande literatuur over e-health aangevuld met een onderzoek waarbij expliciet de relatie wordt gelegd tussen e-health en de organisatie van GGZ-instellingen en biedt de ontwikkelde theoretische verklaring een basis voor verder wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Naast wetenschappelijke relevantie, heeft het onderzoek ook maatschappelijke relevantie. Organisatieveranderingen hebben een ethische dimensie. Door veranderingen in de organisatie van zorginstellingen gaan zorgverleners anders handelen, met mogelijk positieve of negatieve gevolgen voor patiënten, zorgverleners en andere betrokkenen. Door een empirische beschrijving te geven van deze organisatieveranderingen en dit tevens theoretisch te verklaren, wordt een nieuw, op empirie in plaats van conceptuele analyse gebaseerd, theoretisch perspectief geboden, van waaruit e-health ethisch kan worden bezien. Met andere woorden, door inzicht te geven in de feitelijke veranderingen die zich binnen GGZ-instellingen voltrekken onder invloed van e-mental health, wordt het mogelijk een op de 9


empirie beruste inschatting te maken van de manier waarop patiënten en medewerkers van deze instellingen hierdoor worden geraakt. De waardering van de gevolgen van het gebruik van informatieen communicatietechnologie in de geestelijke gezondheidszorg en de beantwoording van de vraag of deze effecten al dan niet acceptabel of gewenst zijn, kunnen door dit onderzoek worden gebaseerd op feitelijke gevolgen en niet verwachte gevolgen. Tot slot heeft dit onderzoek ook praktische relevantie. Het ontwikkelen en implementeren van e-mental health gaat voor GGZ-instellingen gepaard met grote kosten en onzekerheden. GGZ-instellingen doen grote investeringen in het ontwikkelen en implementeren van e-mental health, zonder goed inzicht in de gevolgen van deze technologie op (het functioneren van) de organisatie. Hierbij staat (zoals eerder aangegeven) efficiëntie- en effectiviteitswinst centraal, maar de impact op o.a. de structuur en vorm van de organisatie, de aansturing van het personeel of de samenwerking met andere organisaties blijft hierbij onderbelicht. Dit onderzoek geeft vanuit een breed organisatieperspectief inzicht in de gevolgen van e-mental health op GGZ-instellingen. Hiermee biedt dit onderzoek input voor GGZ-instellingen om een brede strategische visie en strategisch beleid te formuleren aangaande het gebruik van e-mental health.

1.4.1 Doelstelling Uit paragraaf 1.3 blijkt dat het gebruik van ICT wordt gezien als één van de factoren die leiden tot organisatieveranderingen. Dit kunnen o.a. veranderingen zijn in de structuur van organisaties, de manier waarop men binnen organisaties communiceert, het werk coördineert en intern of extern samenwerkt. Gezien de toenemende inzet van e-mental health binnen de geestelijke gezondheidszorg, dringt de vraag zich op welke organisatieveranderingen zich binnen GGZ-instellingen aftekenen onder invloed van e-mental health. Het doel van dit onderzoek is een empirische beschrijving geven van deze veranderingen en binnen een theoretisch model verklaren waarom deze veranderingen zich op een dergelijke manier hebben afgetekend.

1.4.2 Vraagstelling De doelstelling van het onderzoek leidt tot de volgende vraagstelling: Welke veranderingen teken zich af in Nederlandse GGZ-instellingen door de implementatie van e-mental health toepassingen en hoe kunnen deze veranderingen worden verklaard? De vraagstelling kan worden uitgewerkt in een viertal deelvragen: 1. 2. 3. 4.

Wat is e-mental health en uit welke concrete verschijningsvormen bestaat het? Welke veranderingen kunnen zich binnen organisaties voordoen onder invloed van informatieen communicatietechnologie? Welke veranderingen doen zich binnen Nederlandse GGZ-instellingen voor door implementatie van e-mental health? Wat is de relatie tussen de veranderingen die zich in Nederlandse GGZ-instellingen door implementatie van e-mental health voordoen en hoe kunnen deze veranderingen theoretisch worden verklaard?

10


1.5 Onderzoeksmethodiek De bestaande literatuur over organisatieveranderingen als gevolg van de implementatie van informatieen communicatietechnologie gaat qua focus voorbij aan veranderingen zoals deze zich aftekenen in zorginstellingen. Vooral de beperkte scope van dit onderzoek, namelijk GGZ-instellingen, maakt dat er geen toepasselijke literatuur beschikbaar is die een theoretisch kader schept voor dit type organisaties. Het ontbreken van een theoretisch kader voor het verklaren van organisatieveranderingen in GGZinstellingen onder invloed van e-mental health, maakt dat het voorliggende onderzoek in het teken staat van begrips- en theorieontwikkeling. De onderzoeksmethode die voor het onderzoek wordt gebruikt sluit aan bij dit doel. Het betreft de gefundeerde theoriebenadering, een variant van kwalitatief onderzoek. De gefundeerde theoriebenadering gaat uit van wisselende fasen van dataverzameling en data-analyse, waarbij de dataverzameling in eerste instantie in het teken van exploratie staat, maar naarmate het onderzoek vordert, in het teken van verificatie van bevindingen uit eerdere fasen (Boeije, 2008: 22). De dataverzamelingsfasen bestaan uit interviews met medewerkers van uiteenlopende GGZ-instellingen waar e-mental health toepassingen zijn geïmplementeerd. Dit zijn medewerkers die vanwege hun positie in de organisatie en hun betrokkenheid bij de implementatie van e-mental health, zowel de globale implicaties voor de organisatie, als de concrete gevolgen voor de werkvloer kunnen overzien. Om deze interviews richting te geven, zal gebruik worden gemaakt van de literatuur over organisatieveranderingen en nieuwe organisatievormen. Uit deze literatuur worden richtinggevende begrippen afgeleid (Boeije, 2008: 47), die door het gebrek aan een theoretisch kader, richting geven aan de interviews en het onderzoek focussen op de thematiek van organisatieveranderingen.

1.6 Leeswijzer De vraagstelling en de daaruit afgeleide deelvragen zijn leidend voor de structuur van dit onderzoeksverslag. In hoofdstuk 1 wordt deelvraag 1 beantwoord, in hoofdstuk 2 deelvraag 2 en in hoofdstuk 5 deelvraag 3 en 4. In hoofdstuk 6, het laatste hoofdstuk, wordt op basis van de antwoorden op de deelvragen, een samenhangend antwoord op de hoofdvraag geformuleerd. De hoofdstukken worden hieronder toegelicht. In hoofdstuk 2 wordt uitgewerkt wat onder e-mental health wordt verstaan. Vanuit de definitie en verschijningsvormen van e-health, wordt de definitie van e-mental health afgeleid. Hierbij worden de verschijningsvormen van de bredere term e-health in de context van geestelijke gezondheidszorg besproken, waardoor duidelijk wordt welke verschijningsvormen e-mental health heeft en welke grenzen geestelijke gezondheidszorg aan de mogelijkheden van e-health stelt. In hoofdstuk 3 wordt de samenhang tussen ICT en organisatieveranderingen geschetst. Hierbij wordt vanuit een aantal basiskenmerken van organisaties (bijvoorbeeld hiërarchie of coördinatiemechanismen) aangegeven op welke wijze informatieen communicatietechnologieën hierop van invloed kunnen zijn. Vervolgens wordt aan de hand van een drietal samenhangende, ideaaltypische nieuwe organisatievormen (virtuele organisatie, netwerkorganisatie en postbureaucratische organisatie) geïllustreerd hoe deze veranderingen in basiskenmerken tot een nieuwe organisatievorm kunnen leiden. Met behulp van dit hoofdstuk wordt duidelijk welke kenmerken van organisaties onder invloed van e-mental health zouden kunnen veranderen en wat potentieel de aard van die veranderingen is. In hoofdstuk 4 staat de methodologie van het onderzoek centraal. In dit hoofdstuk wordt uitgewerkt hoe het onderzoek wordt uitgevoerd. Aan dit onderzoek ligt een variant van de gefundeerde theoriebenadering ten grondslag. De keuze voor deze benadering wordt in dit hoofdstuk onderbouwd. Bovendien worden hier de methoden toegelicht waarmee deelnemende instellingen en medewerkers

11


van deze instellingen zijn geselecteerd, hoe de interviews zijn afgenomen en hoe de verzamelde informatie is verwerkt en geanalyseerd. Ook wordt hier nader stil gestaan bij de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek. In hoofdstuk 5 worden de onderzoeksresultaten gepresenteerd. In dit hoofdstuk wordt eerst het theoretische kader uitgewerkt, dat ten grondslag ligt aan de veranderingen binnen GGZ-instellingen, die zich onder invloed van e-mental health aftekenen. Vervolgens wordt op basis van enerzijds de basiskenmerken van organisaties, zoals in hoofdstuk 3 uitgewerkt, als anderzijds specifieke thema’s die in de interviews aan de orde zijn gekomen, de veranderingen (of het uitblijven van veranderingen) geschetst. In het laatste hoofdstuk, hoofdstuk 6, worden de hoofd- en deelvragen expliciet beantwoord. Hier wordt teruggegrepen op de resultaten van eerdere hoofdstukken en in samenhang besproken. In dit hoofdstuk wordt teven kritisch stil gestaan bij de resultaten van het onderzoek en worden aanbevelingen gedaan voor vervolg onderzoek.

12


2. GGZ en e-health: e-mental health E-health en e-mental health manifesteren zich in uiteenlopende verschijningsvormen. E-mental health is kort gezegd het toepassen van e-health in de geestelijke gezondheidszorg. De vele verschijningsvormen van e-health kunnen echter niet één op één worden ingezet binnen de geestelijke gezondheidszorg. In dit hoofdstuk wordt eerst e-health gedefinieerd en uitgewerkt. Vervolgens wordt gekeken op welke wijze e-health, in de vorm van e-mental health, kan worden ingezet binnen de geestelijke gezondheidszorg. In paragraaf 2.1 wordt eerst e-health gedefinieerd en afgebakend. Vervolgens wordt in paragraaf 2.2 uitgewerkt wat geestelijke gezondheidszorg is. Hierbij wordt gekeken naar de algemene typering van geestelijke gezondheidszorg in de vorm van de tegenstellingen cure en care en eerste- en tweedelijnszorg. In paragraaf 2.3 wordt de zorg die binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt verleend nader uitgewerkt aan de hand van termen als preventie, behandeling en zorg. De definiëring van e-health, in combinatie met de uitwerking van geestelijke gezondheidszorg en de aard van de behandelingen die binnen de geestelijke gezondheidszorg worden geboden, levert input voor de concrete uitwerking van e-mental health, zoals deze in paragraaf 2.4 wordt geboden.

2.1 E-health: een definiëring Informatie- en communicatietechnologie, in het bijzonder het internet, heeft het afgelopen decennium een belangrijke plaats ingenomen in de Nederlandse samenleving. In de gezondheidszorg worden deze technologieën een steeds belangrijkere factor in de manier waarop zorg georganiseerd en geleverd wordt. De overkoepelende term die gebruikt wordt om het gebruik van ICT in de zorg aan te duiden is ehealth.

2.1.1 Definiëring van e-health Van e-health gaan veel verschillende definities de ronde (Oh, e.a., 2005; Pagilari, e.a., 2005), waarbij elektronische communicatie, vaak het gebruik van digitale netwerk informatieen communicatie technologie (voornamelijk het internet), een terugkerend thema is (Pagilari, e.a., 2005). Een van de meest gebruikte definities voor e-health in Nederland is gebaseerd op Eng (2001) en luidt: “E-health is het gebruik van informatieen communicatietechnologieën, in het bijzonder het internet, die erop gericht zijn de gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren.” (RVZ, 2002; Riper, e.a., 2007; Van der Velde, e.a, 2008; Putters, e.a., 2012). Binnen dit onderzoek wordt, als basis voor de definitie van e-mental health, van de bovenstaande definitie van e-health uitgegaan.

2.1.2 Typen e-health E-health is het gebruik van informatieen communicatietechnologieën, in het bijzonder het internet, die erop gericht zijn de gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren. De informatieen communicatietechnologieën kunnen uiteenlopende vormen aannemen. E-health toepassingen variëren van statische informatieve webpagina’s tot interactieve webpagina’s zoals fora, messageboards, blogs en chat. Van asynchrone e-mail-, tot synchrone spraak- en beeldverbindingen. Van beveiligde vaste tot

13


mobiele dataverbindingen. Deze veelheid aan informatieen communicatietechnologieën waarvan de gezondheidszorg zich kan bedienen, maakt een grote verscheidenheid aan e-health toepassingen mogelijk. Een fundamentele karakteristiek van e-health toepassingen is dat zij een intermediëren rol spelen tussen de zorgverlener en de patiënt, tussen verschillende zorgverleners en tussen patiënten onderling. Hierdoor ontstaan nieuwe patiëntnetwerken, professionele netwerken en nieuwe vormen van dienstverlening de gezondheidszorg. E-health toepassingen kunnen worden ingedeeld naar type toepassing (Putters, e.a., 2012: 26): • Informatievoorziening en advies • Zelftesten en zelfhulpprogramma’s • Screening en kortdurende interventies • Consultatie en online behandeling • Nazorg, monitoring1 en terugvalpreventie Deze typen e-health worden hieronder kort toegelicht en geïllustreerd met bestaande voorbeelden. Informatievoorziening en advies Uiteenlopende webpagina’s geven informatie en advies over symptomen, aandoeningen en behandelingen. Dit zijn webpagina’s zoals www.gezondheidsplein.nl of www.diabetes.nl. Sommige pagina’s bieden ook de mogelijkheid interactief advies te vragen. Bij www.cyberpoli.nl kunnen kinderen aan een deskundig panel vragen stellen over een chronische ziekte (zoals astma, diabetes, hartafwijking, en dergelijke) waarmee zij geconfronteerd worden. Zelftesten en zelfhulpprogramma’s Uiteenlopende webpagina’s bieden de mogelijkheid zelftests uit te voeren. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de leefstijltest van de hartstichting (www.testuwleefstijl.nl). Het doel van deze test is vast stellen in hoeverre iemand een risico op hart- en vaartziekten loopt, uitgaande van zijn/haar leefstijl. Met dergelijke sites wordt niet vastgesteld of er sprake kan zijn van een bepaalde aandoening, maar of iemand risico loopt op het ontwikkelen van een aandoening. Deze webpagina’s zijn daarom preventief van aard. Het is hierbij de bedoeling dat door de zelftest mensen hun (risicovolle) gedrag veranderen. Veelal worden hierbij ook zelfhulpprogramma’s aangeboden om te ondersteunen bij de gedragsverandering. Dit zijn veelal zelfhulpprogramma’s op het gebied van gezond eten, stoppen met roken en minder drinken (bijvoorbeeld www.minderdrinken.nl). Deze zelfhulpprogramma’s zijn over het algemeen geprotocolleerde programma’s (dat wil zeggen, met een vast verloop) waarbij geen zorgverlener betrokken is. Screening en kortdurende interventies Screening houdt een onderzoek in, waarmee vroegtijdig wordt vastgesteld of er sprake is van een aandoening. Uiteenlopende webpagina’s bieden op verschillende manieren de mogelijk tot online screening. Deze webpagina’s stellen vragenlijsten beschikbaar die individuen zonder tussenkomst van een hulpverlener kunnen invullen. Hiernaast kunnen zorgverleners web-based screeningsinstrumenten aanbieden, die niet rechtstreeks toegankelijk zijn, maar alleen in het kader van een behandeling bij die zorgverlener. Denk hierbij aan zorgverleners die in het kader van diagnostiek patiënten thuis, achter de computer, vragenlijsten laten invullen. Ook is het mogelijk dat zorgverleners gebruik maken van screening via ICT bij een andere zorgverlener. Een voorbeeld hiervan is teledermatologie (www.ksyos.org). Een huisarts maakt een foto van een huidaandoening en stuurt deze foto naar een

1

Monitoring maakt geen onderdeel uit van de opsomming van Putters (2012).

14


dermatoloog. De dermatoloog bepaalt vervolgens op basis van de foto of er een verwijzing dient plaats te vinden. Op basis van de online screening is het mogelijk om een kortdurende interventie via het internet plaats te laten vinden. Dit kan in de vorm van een kort online behandelprogramma. De webpagina www.gripopjedip.nl biedt de mogelijkheid een test te doen met betrekking de aanwezigheid van depressiviteit. Als uit de test blijkt dat er sprake is van een lichte depressie, dan kan de persoon een behandelprogramma volgen, waarin naast een aantal vaste programma onderdelen ook (e-mail)contact met een hulpverlener tot de mogelijkheden behoort. Consultatie en behandeling Consultatie en behandeling via e-health houdt in dat een patiënt op afstand contact heeft met een zorgverlener, in het kader van zijn of haar behandeling. Dit kan synchroon plaatsvinden (bijvoorbeeld via een chat- of beeldverbinding) of asynchroon (bijvoorbeeld via e-mail). Dit elektronisch consult kan bijvoorbeeld plaatsvinden met de huisarts. Elektronische behandelingen worden echter over het algemeen in de hoek van de geestelijke gezondheidszorg aangeboden. Omdat bij veel psychische aandoeningen communicatie het primaire behandelmedium is, lenen deze behandelingen zich goed voor e-health (KNMG, 2012: 28). Bij somatische aandoeningen is er veelal direct patiënt – arts contact nodig. Het eerder gegeven voorbeeld van teledermatologie laat zien dat hierop uitzonderingen zijn. Andere voorbeelden zijn telecardiologie of tele-oogheelkunde (zie ook www.ksyos.org). Hierbij betreft het echter één of enkele consulten tussen hulpverleners en is er geen sprake van een elektronische behandeling. Nazorg, monitoring en terugvalpreventie Nazorg en terugvalpreventie zijn gericht op het behouden van het behaalde behandelresultaat. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van online coaching, bijhouden van belangrijke gebeurtenissen in een online dagboek of het bijhouden van specifieke symptomen of kenmerken. Door middel van de coaching worden patiënten gestimuleerd het aangeleerde gedrag of de nieuwe levensstijl (bijvoorbeeld na een hartinfarct) te behouden. Hierbij wordt ook wel gesproken over zelfmanagement. Op basis van de geregistreerde gebeurtenissen of symptomen weet de patiënt en/of de zorgverlener (afhankelijk van de betrokkenheid van een zorgverlener bij de nazorg) of er risico bestaat op een terugval in het oude ziektebeeld. In de somatische zorg wordt monitoring op afstand toegepast bij diabetici of hartpatiënten. Hierbij wordt de bloedsuikerspiegel, of het hartritme op afstand uitgelezen door de medische specialist (zie bijvoorbeeld Thuismonitoring van het Sint Lucas Andreas ziekenhuis, www.sintlucasandreasziekenhuis.nl).

2.1.3 Afbakening De definitie die hier wordt gehanteerd dient te worden afgebakend om dat het de mogelijkheid biedt alle informatieen communicatietechnologieën die erop gericht zijn de gezondheidszorg te verbeteren tot e-health te bestempelen. Gezondheidszorg moet hier niet als institutie worden gezien, maar als activiteit. Dit houdt in dat gezondheidszorg in de context van e-health niet duidt op een zorginstelling, of een verzameling zorginstellingen, maar op het zorgproces. E-health toepassingen zijn toepassingen die in het zorgproces een intermediërende rol spelen tussen de zorgverlener en de patiënt, tussen verschillende zorgverleners en tussen patiënten onderling. Uitgaande van deze afbakening worden interne bedrijfssystemen, zoals persoonsbeveiliging, brandbeveiliging en cameratoezicht, niet tot e-health gerekend. Ook e-learning, het opleiden en trainen 15


van medewerkers via ICT, behoort niet tot e-health. Ook document management systemen, administratieve- en boekhoudkundige systemen of management informatie systemen vallen niet onder e-health, omdat zij geen mediërende rol spelen in het zorgproces.

2.2 Classificatie GGZ Om beter inzicht te krijgen in wat e-mental health is, wordt hier de context waarin deze vorm van ehealth wordt aangeboden, geschetst. Dit wordt gedaan door de algemene contouren van de geestelijke gezondheidszorg te schetsen. Hierbij staan de tegenstellingen curatieve / langdurige en eerstelijns / tweedelijns geestelijke gezondheidszorg centraal.

2.2.1 Curatieve en langdurige GGZ Het onderscheid tussen curatieve en langdurige GGZ kan worden gemaakt langs drie assen: de problematiek van de patiënten, het doel van de zorg die wordt geleverd en de wijze waarop de zorg wordt bekostigd. In de curatieve GGZ wordt zorg verleend aan patiënten, van wie de verwachting is dat de psychische aandoening door hulpverlening genezen wordt, of zodanig verminderd wordt, dat zorg niet meer nodig is. Dit zegt niets over de ernst van de problemen waarmee een patiënt kampt. De ernst van de problematiek varieert tussen lichte, eenvoudige, enkelvoudige problematiek (bijvoorbeeld een mild depressieve patiënt) tot ernstige, complexe, meervoudige problematiek (bijvoorbeeld een psychotische drugsverslaafde patiënt). Ongeacht de ernst van de problematiek is curatieve GGZ erop gericht dat de patiënt genezen kan worden van zijn psychische aandoening, door zorg te verlenen. Het doel is dan ook patiënten genezen van hun aandoening, of de problematiek zodanig verminderen dat patiënten zonder zorg kunnen functioneren. Deze zorg wordt bekostigd onder de Zorgverzekeringswet (ZVW), door de zorgverzekeraars. Patiënten die onder langdurige GGZ vallen hebben psychische aandoeningen die chronisch van aard zijn of zeer lange klinische behandeling behoeven (langer dan één jaar). Door de aandoening is de autonomie en de zelfredzaamheid van deze patiënten aangetast, waardoor zij niet in staat zijn zelfstandig, zonder ondersteuning, hun leven te leiden. Hierbij kan worden gedacht aan patiënten met bijvoorbeeld een chronische psychose of het syndroom van Korsakov. Binnen de langdurige zorg wordt de beperking van de patiënt in zijn zelfredzaamheid als een gegeven aangenomen en wordt door middel van zorg en begeleiding de patiënt zo veel mogelijk in zijn zelfstandig functioneren ondersteund. Het doel is de patiënt zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren en toezicht te houden op de gezondheidssituatie van de patiënt, zodat deze niet verslechtert. De langdurige GGZ wordt bekostigd uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het onderscheid tussen curatieve en langdurige GGZ is van belang, omdat de aard van de zorginstelling, evenals de aard van de e-health toepassing, afhankelijk is van het soort GGZ. Zo zullen instellingen die gericht zijn op cure veel meer gericht zijn op klinische en poliklinische zorg, terwijl instellingen die langdurige GGZ bieden, veel meer gericht zijn op beschermd wonen en woonbegeleiding. E-health in het kader curatieve GGZ is onderdeel van de behandeling van de patiënt, terwijl e-health in het kader van langdurige zorg onderdeel is van de ondersteuning van de patiënt. Dit is een kwalitatief verschil dat doorwerkt in de aard van de e-health toepassing.

16


2.2.2 Eerstelijns en tweedelijns GGZ Binnen de GGZ wordt ook een onderscheid gemaakt tussen eerstelijns en tweedelijns GGZ. Eerstelijns GGZ (ook wel eerstelijns psychologische zorg genoemd) bestaat uit diagnostiek en kortdurende generalistische behandeling van niet complexe stoornissen. De stoornissen zijn van dien aard dat de inzet van specialistische zorg niet nodig is (CVZ, 2012a). Eerstelijns GGZ wordt veelal geleverd door vrijgevestigde zorgverleners, zoals psychologen, orthopedagogen, psychotherapeuten en psychiaters (Nza, 2012: 18). Eerstelijns GGZ functioneert tevens als poortwachter voor de tweedelijns GGZ. Preventie wordt veelal als onderdeel van de eerstelijns GGZ gezien. Tweedelijns GGZ (ook wel gespecialiseerde GGZ genoemd) bestaat uit diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische stoornissen. De stoornissen zijn van dien aard dat de inzet specialistische zorg nodig is (CVZ, 2012a). Tweedelijns GGZ wordt geleverd door GGZ-instellingen en vrijgevestigde zorgverleners, zoals psychiaters, klinisch (neuro)psychologen en psychotherapeuten. Langdurige GGZ is per definitie tweedelijns GGZ (Nza, 2012: 18). Tweedelijns GGZ is alleen toegankelijk met een verwijzing vanuit de eerste lijn. De typeringen curatieve en langdurige GGZ in combinatie met eerste- en tweedelijns GGZ leidt tot figuur 1, het zorgkwadrant.

Curatieve GGZ

Eerstelijns GGZ

Tweedelijns GGZ

Doel: op genezing gericht Behandeling: kortdurend ambulant Problematiek: eenvoudig, enkelvoudig

Doel: op genezing gericht Behandeling: kortdurend klinisch, langdurend ambulant Problematiek: complex, meervoudig

Langdurige GGZ

Doel: op ondersteuning gericht Behandeling: langdurend klinisch, beschermd wonen, begeleiding Problematiek: blijvende beperking van zelfredzaamheid door psychische aandoening

Figuur 1 - Zorgkwadrant

Het belang van deze figuur voor e-health ligt in de aard van de toepassing. De complexiteit van de ehealth toepassing en de (zorginhoudelijke) eisen die aan de toepassing worden gesteld, zijn afhankelijk van de cel waarin de toepassing kan worden geplaatst. Door het verschil in duur en complexiteit tussen eerste- en tweedelijns GGZ en het verschil in doel tussen curatieve en langdurige GGZ, verschillen ook de e-health toepassingen die hiervoor worden ontwikkeld. Het mag in het licht hiervan als geen verrassing komen dat vooralsnog veel toepassingen ontwikkeld worden voor veel voorkomende psychische stoornissen en er nog geen aanbod is voor ernstige (chronische) stoornissen (Riper, e.a., 2007: 28). Oftewel, vooral voor de zorg die valt onder eerstelijns curatieve GGZ worden e-health toepassingen ontwikkeld.

2.3 Behandelingen binnen de GGZ E-health wordt veelal gezien als aanvulling op of substitutie van bestaande zorg. Om beter te begrijpen wat de aard van e-mental health is en hoe zich dit verhoudt tot bestaande geestelijke gezondheidszorg, 17


wordt hier de bestaande zorg toegelicht. Globaal gezien kan de geestelijke gezondheidszorg worden ingedeeld in preventie, behandeling en zorg (Riper, e.a., 207: 24-25). Tabel 1 toont deze vormen van zorg en wat daar globaal onder wordt verstaan. Deze vormen van geestelijke gezondheidszorg worden hieronder toegelicht. ZORGGEBIEDEN BINNEN DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG Preventie

Behandeling

Zorg

- Universele preventie - Selectieve preventie - Geïndiceerde preventie - Zorggerichte preventie

- Ambulante behandeling - Klinische behandeling - Crisiszorg

- Beschermd wonen - (Woon)begeleiding - Dagactiviteiten / activering

Tabel 1 - Zorggebieden binnen de geestelijke gezondheidszorg

2.3.1 Preventie Onder preventie vallen activiteiten die helpen om psychische problemen en/of verslaving te voorkomen of in een zo vroeg mogelijk stadium te herkennen. Er bestaan vier soorten preventie (Trimbos, 2012): 1.

Universele preventie: preventie die gericht is op de algemene bevolking of een deelpopulatie van de bevolking. Hierbij worden psychische problemen of verslaving voorkomen door middel van voorlichting en informatieverschaffing.

2.

Selectieve preventie: preventie gericht op mensen uit een deel van de bevolking waarbij het risico op het ontwikkelen van een probleem groter is dan gemiddeld.

3.

Geïndiceerde preventie: preventie gericht op mensen die wel klachten of symptomen hebben die duiden op een psychische aandoening, maar die nog niet voldoen aan de criteria van een psychische stoornis. Hierbij hoort ook preventie gericht op individuen die (biologische) aanleg hebben voor het ontwikkelen van een psychische stoornis.

4.

Zorggerichte preventie: preventie gericht op het voorkomen van verergering of terugkeer van symptomen bij mensen met een chronische psychische aandoening.

De vierde vorm van preventie, zorggerichte preventie, is vooral een belangrijk onderdeel van langdurige (na)zorg die in paragraaf 2.3.3 verder wordt uitgewerkt.

2.3.2 Behandeling Er is sprake van behandeling, wanneer activiteiten worden verrichten die gericht zijn op het herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Dit zijn interventies die gestructureerd en programmatisch worden verricht, gericht op een geneeskundig doel (CVZ, 2012a). Dit zijn activiteiten op biologisch (bijvoorbeeld medicamenteuze therapie), psychisch (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie) of sociaal/maatschappelijk (bijvoorbeeld relatietherapie) niveau. Naast deze globale inhoudelijke classificering van behandelinterventies kan ook worden gekeken naar de behandelsetting. Hierbij wordt op het meest algemene niveau onderscheid gemaakt in ambulante en klinische zorg. Bij ambulante zorg gaat het om periodieke contacten tussen een patiënt en een professionele hulpverlener, in het kader van diagnostiek en behandeling. Deze contacten vinden op afspraak plaats. De locatie hiervan kan het kantoor van de hulpverlener zijn (ook wel poliklinische zorg 18


genoemd), maar ook bij de patiënt thuis (Van Hoof, 2010: 19). Een ambulante behandeling kan zowel in het kader van eerste- als tweedelijnszorg plaatsvinden. De duur van de ambulante behandeling kan van patiënt tot patiënt sterk verschillen. Een klinische behandeling betreft een behandeling waarbij een patiënt voor een bepaalde periode verblijft in de GGZ-instellingen. Een opname in een kliniek is veelal nodig vanwege de aard van de psychische problemen, of de consequenties daarvan. Het verblijf gaat veelal gepaard met behandelinterventies en medicamenteuze behandeling (Van Hoof, 2010: 19). Een klinische behandeling vindt altijd plaats in het kader van tweedelijnszorg. Net als bij de ambulante behandeling kan de duur van een klinische behandeling sterk verschillen. Zowel in een ambulante als in een klinische setting is crisiszorg mogelijk. Crisiszorg is zorg die wordt verleend wanneer spoedig ingrijpen nodig is. De gezondheidssituatie van de patiënt is zodanig dat direct ingrijpen nodig is om een ernstig nadeel voor de patiënt of zijn/haar omgeving, voortkomend uit de psychische aandoening, te voorkomen. Meestal vindt dit op vrijwillige basis plaats, maar in uitzonderlijke gevallen kan (crisis)zorg gedwongen plaatsvinden onder de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ).

2.3.3 Zorg Zorg is gericht op het bieden van een structuur die patiënten ondersteunt bij het (leren) leven met een langdurige of chronische psychische aandoening. De structuur is nodig, omdat de psychische aandoening de zelfredzaamheid van de patiënt heeft beperkt. De ondersteunende structuur kan verschillende vormen aannemen, zoals, dagactiviteiten, woonbegeleiding en/of beschermd wonen. Zorg valt altijd onder tweedelijns langdurige zorg. Dagactiviteiten en activering zijn gericht op ontmoetingsmogelijkheden en mogelijkheden tot deelname aan recreatieve, educatieve of arbeidsmatige activiteiten. Het doel van dagactiviteiten en activering is het bieden van recreatieve activiteiten met een sociale functie, het aanleren van praktische (arbeidsmatige) vaardigheden en het bewerkstellingen van een sociale/maatschappelijke re-integratie van de patiënt (binnen de nog bestaande capaciteiten van patiënten). Woonbegeleiding is bedoeld voor patiënten die, met gepaste begeleiding, wel zelfstandig kunnen wonen en leven. De begeleiding is er op gericht dat patiënten niet verwaarlozen, of opgenomen dienen te worden in een GGZ instelling (CVZ, 2012b). De begeleiding is er tevens op gericht patiënten vaardigheden aan te leren waarmee zij zelfstandig de algemene dagelijkse levensverrichtingen kunnen verrichten. Een beschermende woonomgeving is bedoeld voor patiënten die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te wonen en te leven. Zij wonen in een woonomgeving die beschermt en structuur biedt in het uitvoeren van algemene dagelijkse levensverrichtingen, zoals wassen, eten, aankleden, etc. Binnen de beschermde woonomgeving wordt geen behandeling geboden, maar het is wel mogelijk dat patiënten in een andere setting behandeling ontvangen (bijvoorbeeld op ambulante basis).

19


2.4 E-mental health E-mental health betreft het gebruik van ICT in de geestelijke gezondheidszorg. Voor de definiëring van emental health kan een variant worden gebruikt van de definitie van e-health: E-mental health is het gebruik van informatieen communicatietechnologieën, in het bijzonder het internet, die erop gericht zijn de geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren. De beperking van e-mental health tot het domein van de geestelijke gezondheidszorg maakt de e-health toepassingen die niet gericht zijn op dit domein, niet tot het bereik van het onderzoek behoren. Dit is geen technologische afbakening, de technologische middelen die e-health mogelijk maken kunnen ook worden toegepast in de geestelijke gezondheidszorg. Het is een inhoudelijke afbakening, voortkomend uit de typen behandelingen en typen problematiek waarmee de geestelijke gezondheidszorg geconfronteerd wordt. Deze inhoudelijke afbakening wordt duidelijk als de vormen van e-health worden gecombineerd met de zorggebieden van de geestelijke gezondheidszorg. Tabel 2 toont de combinaties van e-health en de zorggebieden binnen de GGZ. Deze zorggebieden worden hieronder toegelicht. E-MENTAL HEALTH BINNEN DE ZORGGEBIEDEN

Preventie

Behandeling

Zorg

- Informatievoorziening en advies - Zelftests en zelfhulpprogramma’s

- Screening - Kortdurende interventies - Consultatie / online behandeling - Nazorg

- Monitoring - Terugvalpreventie - Zelfmanagement - Online begeleiding

Tabel 2 - E-mental health binnen de zorggebieden van de GGZ

2.4.1 E-mental health: preventie Preventie is één van de meest ontwikkelde gebieden van e-mental health. Omdat de complexiteit van zorg die wordt geboden onder preventie relatief laag is, is dit eenvoudig te vertalen naar digitale media. Dit maakt het ook mogelijk voor uiteenlopende partijen preventie aan te bieden via informatieen communicatietechnologie, in het bijzonder het internet. Naast traditionele zorgverleners, zoals GGZinstellingen of vrij gevestigde zorgaanbieders, wordt deze vorm van e-mental health ook aangeboden door patiëntenverenigingen (Pandorra, EX6), kennisinstituten (Trimbos), maatschappelijke organisaties (Stichting Korrelatie), zorgverzekeraars (Achmea) en uiteenlopende andere organisaties. Universele en selectieve preventie Universele en selectieve preventie zijn gericht op de algemene bevolking of een deel van de bevolking dat een verhoogd risico loopt op een bepaald psychisch probleem. Het doel is een gedragsverandering teweeg brengen om het risico op problemen te verkleinen. Hierbij is het verschaffen van informatie een van de belangrijkste instrumenten. Het internet is een belangrijk medium voor preventie, omdat hiermee informatie eenvoudiger kan worden verspreid en bepaalde (risico)doelgroepen makkelijker kunnen worden bereikt. Daarnaast biedt het internet de mogelijkheid individuen een simpele vragenlijst in te laten vullen en geautomatiseerd van een advies te voorzien. Deze vormen van preventie zijn vooral gericht op laag complexe problematiek, zoals alcoholmisbruik, stress en ‘niet lekker in je vel zitten’. Een voorbeeld van deze vorm van preventie is www.alcoholinfo.nl, ontwikkeld door het Trimbos Instituut. Op deze website wordt algemene informatie gegeven over alcoholgebruik voor mensen die zelf alcohol drinken of geconfronteerd worden mensen die alcohol 20


drinken. Ook biedt de site een zelftest, waarmee inzicht wordt verkregen in het eigen alcoholgebruik en dat een advies geeft op basis van het alcoholgebruik. Geïndiceerde preventie Geïndiceerde preventie is gericht op individuen (en niet op groepen mensen) waarvan op basis van een test wordt vastgesteld dat er symptomen zijn die duiden op een psychische aandoening, maar die symptomen zijn nog niet zodanig dat van een aandoening gesproken kan worden. Het gaat hier om mensen die bijvoorbeeld regelmatig drugs of alcohol gebruiken, negatieve gedachten hebben of last hebben van (sociale) angsten. Hierbij wordt via het internet een test afgenomen waarmee wordt vastgesteld wat de aard en zwaarte van de problematiek is. Op basis van deze test worden patiënten een zelfhulpprogramma aangeboden. Dit zijn gestandaardiseerde programma’s, waarbij geen hulpverlener wordt ingeschakeld. Als uit de test blijkt dat de problematiek ernstiger is dat waar het zelfhulpprogramma voor bedoeld is, dat kan een elektronisch contact met een hulpverlener mogelijk worden gemaakt of wordt de persoon doorverwezen naar een reguliere zorgverlener. Geïndiceerde preventie vaart wel bij het internet. De problemen die mensen ervaren zijn nog niet van dien aard, dat zij hulp zoeken bij een zorginstelling. Wel zoeken zijn op het internet naar informatie en mogelijk hulp bij het oplossen van de problemen die zij ervaren. Geïndiceerde preventie heeft met het internet een vlucht genomen, omdat de zorg laagdrempelig, anoniem en vaak gratis aangeboden wordt. Het verplicht mensen tot niets en ze kunnen vanuit hun woonkamer aan hun problemen werken. Een voorbeeld van geïndiceerde preventie is www.internettherapie.nl. Dit is een gestandaardiseerd cursus voor mensen met depressieve klachten, dat ontwikkeld is door GGZ Delfland. Het programma is gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie en bestaat uit 8 hoofdstukken. Het programma start met een ‘geschiktheidstest’ om te bepalen of het programma aansluit bij de problemen die iemand ervaart. Is dat het geval, dan kan het programma individueel, zonder begeleiding, in 8 weken worden doorlopen. De mogelijkheid bestaat om contact te zoeken met een zorgverlener binnen GGZ Delfland als er vragen of onduidelijkheden zijn, maar dit vormt geen vast onderdeel van de cursus. Zorggerichte preventie Zorggerichte preventie in het kader van e-mental health wordt ook aangeboden in de vorm van informatie, advies en zelfhulpprogramma’s. Dit vindt echter plaats nadat de personen die hiervan gebruik maken, behandeld zijn psychische klachten. Het doel is deze mensen te leren omgaan met een chronische psychische aandoening of het risico op terugval na verslaving aan drug of alcohol. Een belangrijk onderdeel hiervan is het in contact brengen van lotgenoten, oftewel patiënten die eenzelfde aandoening of verslaving hebben doorgemaakt. Een voorbeeld hiervan is www.ervaringwijzer.nl. Op deze site kunnen patiënten die kampen met een psychische aandoening contact met elkaar zoeken. Het doel van de site is wijzer te worden met betrekking tot de manier waarop je omgaat met de aandoening, door ervaringen uit te wisselen. Het is mogelijk statische informatie te raadplegen, maar ook contact met lotgenoten te zoeken via blogs, fora en prikborden. Bovendien verbindt de webpagina on- met offline, door online inzicht te geven in offline locatie, waar lotgenoten elkaar kunnen treffen.

2.4.2 E-mental health: behandeling Behandelen houdt in activiteiten verrichten die gericht zijn op het herstel of voorkomen van verergering van een psychische aandoening. E-mental health in het kader van de behandeling kan uiteenlopende vormen aannemen. Dit hangt vooral samen met de complexiteit van de problematiek en (des gevolge) de complexiteit van de benodigde behandeling. De complexiteit van de problematiek kan face-to-face contact, of zelfs een fysieke structuur nodig maken als onderdeel van de behandeling. E-mental health 21


kan nog wel een substituut vormen voor de behandeling van eenvoudige eerstelijns problematiek. Voor de behandeling van complexe tweedelijnszorg zal e-mental health vooral als aanvulling op de behandeling dienen. Ambulante behandeling E-mental health vormt vooral een substitutie voor eenvoudige, eerstelijns geestelijke gezondheidszorg. In plaats van een face-to-face contact met een hulpverlener, kan via een webpagina een (gedeeltelijk) gestandaardiseerd behandelprogramma worden doorlopen. Hierbij is er via een webportal of via e-mail contact met een behandelaar die een schreen-to-schreen behandeling biedt. Een voorbeeld hiervan vormen de online behandelingen van www.interapy.nl voor onder andere depressie, eetstoornissen of rouwverwerking. De behandeling bestaat uit een aantal gestructureerde schrijfopdrachten, waarop de patiënt van een psycholoog feedback krijgt. Via de webpagina heeft de patiënt meerdere malen per week contact met een psycholoog die met de patiënt de opdrachten bespreekt en nieuwe opdrachten geeft. Het is een individuele behandeling die via de webpagina verloopt, waardoor face-to-face contact overbodig is en zowel de patiënt als de psycholoog in hun eigen tijd (asynchroon) aan de behandeling kunnen werken. Naast substitutie kan e-mental health een belangrijk rol spelen als aanvulling op de behandeling van complexe problematiek waar face-to-face contact noodzakelijk is. Dit is bijvoorbeeld in het geval van een medicamenteuze therapie noodzakelijk is. Patiënten kunnen in dit geval wel worden ondersteund door middel van mobiele applicaties (een app) waarmee hun therapietrouw wordt gestimuleerd wat betreft medicatie-inname (zie bijvoorbeeld VGZ medicijnen, www.vgz.nl). Therapietrouw wat betreft medicatie is een belangrijke voorwaarde voor succesvolle behandeling van psychische klachten met medicijnen. Ook kan een gedeelte van de behandelcontacten via e-mail of het internet plaatsvinden, bijvoorbeeld naar het bovenstaande Interapy voorbeeld. Hiernaast is het ook mogelijk een gedeelte van de diagnostiek of het meten van de voortgang van de behandeling via het internet te laten verlopen. Vital Health Questmanager (www.vitalhealthsoftware.nl) biedt bijvoorbeeld een breed pallet aan gevalideerde onderzoeksinstrumenten die toegankelijk zijn via het internet. Volledige substitutie is bij meer complexe problematiek niet mogelijk, maar e-mental health biedt wel mogelijkheden om gedeelten van de behandeling te substitueren. Denk hierbij aan ondersteuning in de therapietrouw, diagnostiek en specifieke behandelmethoden. Hierdoor ontstaat een hybride behandeling, die deels face-to-face en deels via ICT verloopt. Deze hybride behandelingen worden ook wel blended behandelingen genoemd. Klinische behandeling De crux bij een klinische behandeling is dat de structuur en bescherming die een klinische opname biedt een fundamenteel onderdeel van de behandeling vormt. Volledige substitutie van de behandeling lijkt daardoor uitgesloten. Wel kan, net als bij de ambulante behandeling, de behandeling worden aangevuld, of gedeeltelijk worden vervangen door e-health toepassingen. Diagnostiek via vragenlijsten op een computer is hiervan een goed voorbeeld. Hierbij vindt het e-mental health gedeelte niet thuis plaats, maar vindt de e-mental health behandeling (of diagnostiek) plaats via een computer die in de kliniek beschikbaar wordt gesteld. De nadruk die bij e-mental health veelal op het internet ligt, verschuift hier naar elektronische behandelinterventies die via het interne computernetwerk kunnen worden aangeboden. Bij e-mental health in een klinische setting zal minder moeten worden gedacht aan het vervangen van het face-to-face behandelcontact met een schreen-to-schreen contact, maar eerder aan behandelmodules die aanvullend op de face-to-face behandeling worden aangeboden. Voorbeeld

22


hiervan zijn te vinden op www.beterbrein.nl, in de vorm van Cogmed, de behandelmodule waarbij het werkgeheugen getraind wordt of neurofeedback, waarbij patiënten met hun eigen hersenactiviteiten worden geconfronteerd.

2.4.3 E-mental health: zorg Zorg is het bieden van een structuur die patiënten met een blijvende beperking ondersteunt in hun zelfredzaamheid. De mate waarin de zelfredzaamheid is beperkt, bepaalt hoe zwaar de structuur is. Dit varieert van een aantal uur begeleiding per week, tot wonen in een beschermde woonvorm. E-mental health toepassingen zijn in het zorggebied zorg niet gericht op behandelen, maar op ondersteuning van de (sociale) zelfredzaamheid. Hierbij speelt op het meest basale niveau zorggerichte preventie een rol. E-mental health toepassingen op het gebied van ondersteuning van chronische patiënten met een beperkte zelfredzaamheid zijn schaars. In de ouderenzorg zijn hier veel interessante voorbeelden van te vinden onder de noemer ‘domotica’, waarmee elektronische ondersteuning in en om het huis wordt aangeduid. De fysiek en cognitieve beperkingen die bij dit soort toepassingen centraal staan, maken ze echter minder toepasselijk voor de geestelijke gezondheidszorg. Dagactiviteit/activering Dagactiviteiten hebben een recreatieve, educatieve en sociale functie. De mogelijkheid educatieve modules via e-learning aan te bieden is al aan de orde gekomen. Binnen dagactiviteiten-centra worden al modules aangeboden waarin het ontwikkelen van computervaardigheden centraal staan. Of dit daadwerkelijk onder e-mental health geschaard kan worden valt te betwijfelen. Wel is het mogelijk om de sociale functie van dagactiviteiten te ondersteunen door middel van e-mental health toepassingen. Door middel van webpagina’s zoals www.netclienten.nl komen patiënten met elkaar in contact. Deze nieuwe mogelijkheid de het sociale netwerk op te bouwen en in contact te komen met lotgenoten is van essentieel belang in de ondersteuning van de stabiliteit van patiënten met een chronische aandoening. (Woon)begeleiding E-mental health toepassingen op het gebied van het aanleren van vaardigheden via e-learning en ook monitoring van de gezondheidstoestand zijn ook in de situatie van (woon)begeleiding mogelijk. Hiernaast kan ook begeleiding worden geboden via een videoverbinding. GGZ Noord Holland Noord heeft in 2011 met succes geëxperimenteerd met een telezorg-systeem. Een systeem waarmee een videoverbinding tot stand kon worden gebracht tussen hulpverlener en patiënt. Het systeem kende de volgende functionaliteiten (Hulsbosch, e.a., 2011: 5): • Reguliere consulten tussen hulpverlener en cliënt via beeldcommunicatie • Driehoeksconsultatiegesprek tussen casemanager, cliënt en psychiater • Prikbord en agendafunctie voor individuele cliënt en zijn casemanager • Mogelijkheid tot 24-uurs beeldcontact voor noodsituaties bij cliënt • Mogelijkheid tot contact met andere cliënten • Mantelzorgondersteuning door beeldcommunicatie tussen cliënt en mantelzorger Het systeem bood niet alleen mogelijkheden tot regulier contact tussen patiënt en hulpverlener, maar ook de mogelijkheid tot crisiscontacten en contacten met anderen cliënten. Met het systeem wordt zorg dichter bij de patiënt gebracht en toegankelijker gemaakt, zonder dat daarvoor hulpverleners vaker bij de patiënt langsgaan. Bovendien voorziet het systeem ook in een mogelijkheid te ondersteunen in de sociale zelfredzaamheid, omdat het contact met andere patiënten faciliteert.

23


Beschermd wonen Van e-mental health toepassingen in beschermde woonvormen zijn geen concrete voorbeelden. De ondersteuning van de beschermde woonvorm is gebaseerd op de fysieke omgeving en de gestructureerde activiteiten die hierin plaatsvinden. Centraal hierin staat het aanleren van vaardigheden waarmee de zelfredzaamheid van patiënten wordt vergroot. De fysieke structuur van een beschermde woonvorm is niet te vervangen door informatieen communicatietechnologie. Maar mogelijk kunnen toepassingen worden ontwikkeld die ondersteunend zijn voor stabiliteit van de patiënt en het ontwikkelen van vaardigheden. Modules die gebaseerd zijn op e-learning zouden hiervoor kunnen worden ontwikkeld. Hiernaast kan ook via elektronische weg worden bijgehouden wat de gezondheidstoestand is van de patiënt (monitoring) om te voorkomen dat deze terugvalt. Denk aan de mogelijkheden die digitale vragenlijsten in dit opzicht bieden.

2.5 Conclusie E-mental health is het gebruik van informatieen communicatietechnologieën, in het bijzonder het internet, die erop gericht zijn de geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren. E-mental health doet zich in uiteenlopende vormen voor. Van informatie en advies via het internet of geautomatiseerde behandelprogramma’s zonder zorgverlener tot elektronische consultaties en online behandelcontacten. Informatie- en communicatietechnologieën vormen hier een intermediërende structuur tussen zorgverlener en patiënt, zorgverleners onderling of patiënten onderling, waardoor uiteenlopen nieuwe interactiepatronen mogelijk worden en de verhoudingen tussen de verschillende deelnemers aan het zorgproces veranderen. Veelal wordt het face-to-face contact, dat in het traditionele zorgproces het primaire medium van communicatie en behandeling was, vervangen of aangevuld door middel van door ICT mogelijk gemaakte media. De manier waarop e-mental health zich manifesteert, is niet gedetermineerd door de mogelijkheden en kenmerken van informatieen communicatietechnologie, maar komt tot stand in interactie met de context waarin de technologie wordt gebruikt. In deze context spelen de aard van de aandoening en de behandeling en de beperkingen van de patiënt, een belangrijke rol. Zo zal substitutie veelal plaatsvinden bij eenvoudige, enkelvoudige problematiek, zoals deze in de eerstelijns zorg wordt geboden onder preventie en behandeling. De complexe meervoudige problematiek die in de tweedelijns curatieve zorg wordt geboden zal eerder worden aangevuld door e-mental health, dan worden vervangen. Mogelijk dat hierbij wel specifiek behandelmodules kunnen worden vervangen, maar face-to-face contact en klinische opnames zijn hierbij een belangrijk onderdeel van de behandeling die (vooralsnog) niet door middel van ICT kunnen worden vervangen. Zorg, zoals wordt geboden in de tweedelijns langdurige zorg, stelt andere eisen aan e-mental health, omdat hierbij ondersteuning in sociaal maatschappelijke zelfredzaamheid centraal staat. E-mental health faciliteert hier vooral in het samenbrengen van patiënten en het dichtbij brengen van begeleiding. Deze vorm van e-mental health is in de GGZ nog zeer beperkt ontwikkeld.

24


3. ICT en nieuwe organisatievormen Informatie- en communicatietechnologieën zijn sinds de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw een onlosmakelijk deel gaan vormen van het functioneren van organisaties. Naast ontwikkelingen als globalisering, het toegenomen belang van informatie in de samenleving, toegenomen concurrentie (Child, 2005: 29) en deregulering (Abareshi, e.a., 2011), hebben informatieen communicatietechnologieën een belangrijke rol gepeeld in het ontstaan van nieuwe organisatievormen, waaronder de virtuele organisatie (Byrne, 1993), de netwerkorganisatie (Nohria en Eccles, 1992) en de post-bureaucratische organisatie (Heckscher, 1994). Binnen nieuwe organisatievormen spelen informatieen communicatietechnologieën veelal een belangrijk rol in de manier waarop de traditionele kenmerken van organisaties, bijvoorbeeld hiërarchie of coördinatiemechanismen, worden ingevuld. Binnen dit onderzoek spelen de formele organisatiekenmerken een belangrijke rol. Zij scheppen de context waarbinnen het onderzoek plaatsvindt en vormen ankerpunten voor zowel de interviews als de analyse van het empirisch materiaal. In dit hoofdstuk staan de formele kenmerken van organisaties centraal en de relatie tussen deze kenmerken en ICT. In paragraaf 3.1 wordt uitgewerkt wat een organisatie is en wat de formele kenmerken van een organisatie zijn. Vervolgens wordt in paragraaf 3.2 aangegeven welke invloed informatieen communicatietechnologie op deze kenmerken kunnen hebben. Vervolgens wordt in paragraaf 3.3 kort een beeld geschetst van de hiervoor genoemde nieuwe organisatievormen, met als doel te tonen hoe het samengaan van verschillende veranderingen in formele organisatiekenmerken leiden tot nieuwe organisatievormen.

3.1 Formele kenmerken van organisaties Een organisatie is een systeem waarin mensen zijn samengebracht om in collectieve actie vooraf gestelde doelen te realiseren. Door collectieve actie binnen een systeem te organiseren kunnen resultaten worden behaald die superieur in kwaliteit, effectiviteit en/of efficiëntie zijn aan de resultaten die voortkomen uit ongeorganiseerde individuele activiteiten (vrij naar: Child, 2005). Een organisatievorm is een specifieke samenstelling en invulling van structurele, proces- en grenskenmerken (Child, 2005: 7), afgestemd op de doelen van de organisatie. Elke individuele organisatie heeft een eigen vorm, maar tussen organisaties bestaan overeenkomstige vormen, die ideaaltypische organisatievormen kunnen worden genoemden. De classificatie van Mintzberg (2003) in de ‘eenvoudige structuur’, ‘machinebureaucratie’, ‘professionele bureaucratie’, ‘divisiestructuur’ en ‘adhocratie’ is hiervan een voorbeeld. Ook voor de discussie over nieuwe organisatievormen geldt dat veelal nieuwe ideaaltypische manieren van het organiseren van collectieve actie worden beschreven, die kunnen afwijken van de concrete invulling bij een individuele organisatie. Organisaties bestaan uit structurele, proces- en grenskenmerken. Structurele kenmerken zijn kenmerken die samenhangen met de structuur van de organisatie, de positie die mensen daarin innemen en de formele rol die zij vervullen. Proceskenmerken zijn kenmerken die van invloed zijn op het gedrag van mensen. Grenskenmerken hebben betrekking op de manier waarop organisaties met interne en externe grenzen omgaan (Child, 2005: 7). Deze typen kenmerken worden hieronder nader toegelicht.

3.1.1 Structurele kenmerken van organisaties Structurele kenmerken zijn kenmerken die samenhangen met de structuur van de organisatie, de positie die mensen daarin innemen en de rol die zij vervullen. Structurele kenmerken richten zich op de 25


horizontale opbouw van de organisatie en de verticale verdeling van taken. Structurele kenmerken zijn hiërarchie en taakverdeling en hangen samen met de omvang van de organisatie. Hiërarchie Hiërarchie is de verticale opbouw van een organisatie in lagen en de manier waarop hierin autoriteit is verdeeld. Een hiërarchie kan stijl of vlak zijn, waarbij de eerste veel en de tweede weinig lagen kent. Binnen de hiërarchie ligt de autoriteit belegd. Autoriteit is de mate waarin iemand de bevoegdheid heeft tot het nemen Figuur 2 – Onderdelen van hiërarchie van besluiten en de mate waarin ondergeschikten verantwoording aan die persoon dienen af te leggen. Autoriteit kan gecentraliseerd en gedecentraliseerd zijn. Gecentraliseerde autoriteit houdt in dat hoog in de hiërarchie besluiten worden genomen en verantwoording moet worden afgelegd. Gedecentraliseerde autoriteit houdt in dat de bevoegdheid om beslissingen te nemen op lagere niveaus is belegd. Denk bijvoorbeeld aan zelfsturende teams, die zonder centrale aansturing hun activiteiten ontplooien. Specialisatie Specialisatie heeft betrekking op de horizontale structuur van organisatie. Specialisatie heeft betrekking op twee niveaus. Enerzijds de manier waarop divisies, afdelingen of teams worden gedefinieerd. Anderzijds de mate waarin binnen een afdeling verschillende functies bestaan. Divisies, afdelingen of teams kunnen op basis van verschillende principes van Figuur 3 - Vormen van specialisatie elkaar worden onderscheiden. Hierbij draait het om de vraag wat de meest efficiënte en effectieve manier is om mensen en groepen mensen te clusteren. Dit kan op basis van o.a. expertise, proces, product, doelgroep of regio (Child, 2005: 10). De specialisatie op het niveau van medewerkers heeft betrekking op de mate waarin de rol van medewerker sterk gespecialiseerd of generalistisch is. Oftewel, weten medewerkers veel van een klein gebied, of weinig van een groot gebied.

3.1.2 Proceskenmerken van organisaties Proceskenmerken hebben betrekking op het gedrag van medewerkers in organisaties. Het gedrag van individuele medewerker en de afstemming hiertussen, wordt georganiseerd door middel van controle en coördinatiemechanismen. Coördinatie en controle zijn twee samenhangende processen in organisaties2. Coördinatie heeft betrekking op de manier waarop taken en werkzaamheden binnen organisaties worden verdeeld en uitgevoerd. Controle houdt in het vaststellen of de werkzaamheden volgens richtlijnen worden uitgevoerd en/of zij de gewenste resultaten behalen. Coördinatie- en controlemechanismen geven leidinggevenden binnen een organisatie de mogelijkheid activiteiten

2

De woorden coördinatie en controle worden in de Engelse literatuur vaak gebruikt om dezelfde mechanismen aan te duiden, vergelijk bijvoorbeeld het gebruik van het woord controle bij Child (2009) met het gebruik van het woord coördinatie bij Mintzberg (2003). In het Nederlands heeft controle een dubbele betekenis (toetsen en beheersen) die het Engels woord ‘control’ niet heeft. Omdat in het functioneren van organisaties wel degelijk verschil bestaat tussen beheersen (voorafgaande aan het werk) en toetsen (achteraf), wordt het Nederlandse onderscheid gehanteerd tussen coördinatie (beheersen) en controle (toetsen).

26


binnen de organisatie te beheersen en reguleren, zodat de resultaten van de activiteiten overeenkomen met de gestelde doelen (Child, 2005: 112). Er bestaan 5 traditionele coördinatiemechanismen (Mintzberg, 2003: 4): • Direct toezicht • Onderlinge aanpassing • Standaardisatie van werkprocessen • Standaardisatie van output • Standaardisatie van vaardigheden Onderlinge aanpassing De coördinatie van het werk vindt plaats door onderlinge afstemming van degenen die het werk uitvoeren via informele communicatie. De controle vindt plaats door de medewerkers die het werk uitvoeren en onderling afstemmen (Mintzberg, 2003: 5). Direct toezicht Eén persoon is verantwoordelijk voor het werk van anderen, geeft hen instructies en bewaakt de uitvoering van de werkzaamheden. Zowel coördinatie als controle is bij dit mechanisme in handen van één persoon (Mintzberg, 2003: 4). Standaardisatie van werkprocessen De wijze waarop het werk plaatsvindt, is gespecificeerd of geprogrammeerd in werken procesbeschrijvingen. Het werk van Figuur 4 - Vijf coördinatiemechanismen verschillende werknemers is op elkaar afgestemd door middel van de specificatie van hun werk (Mintzberg, 2003: 6). Standaardisatie van output Het resultaat van het werk is gespecificeerd, niet de manier waarop het werk dient te worden uitgevoerd. Werknemers zijn zelf in staat om te bepalen hoe zij het werk verrichten, zolang daarmee de gespecificeerde output wordt behaald. Specificatie van output kan de vorm hebben van specificaties waaraan een product dient te voldoen of een ‘target’ dat door een werknemer en/of afdeling dient te behalen (Mintzberg, 2003: 6). Standaardisatie van vaardigheden De vaardigheden en kennis die nodig zijn om het werk te kunnen/mogen verrichten zijn gespecificeerd. Deze specificatie kan komen in de vorm van een opleidingseis, een interne training of specifieke vaardigheden. De idee achter deze vorm van standaardisatie is dat door de noodzakelijke kennis en vaardigheden te specificeren, het niveau en de manier waarop de werkzaamheden worden verricht geborgd wordt (Mintzberg, 2003: 7). Binnen deze coördinatiemechanismen verschilt de manier waarop de coördinerende en controlerende rol wordt ingevuld. Bij direct toezicht is de coördinerende en controlerende rol in handen van één persoon. Bij de verschillende vormen van coördinatie door middel van standaardisatie lopen deze rollen uiteen. De specificatie wordt veelal door ondersteunende stafdiensten opgesteld (bijvoorbeeld een ‘planning en control’ of een ‘personeel en organisatie’ afdeling), terwijl de controle door andere functies

27


binnen organisaties wordt verricht (bijvoorbeeld managers op verschillende niveaus) (Mintzberg, 2003: 7). Binnen organisaties kunnen op verschillende niveaus, maar ook op hetzelfde niveau, tegelijkertijd andere coördinatiemechanismen worden toegepast. Zo kan een manager van een afdeling worden aangestuurd op basis van specifieke outputcriteria voor zijn afdeling, terwijl hij zelf direct toezicht houdt op het werk dat de medewerkers van zijn afdeling verrichten.

3.1.3 Grenskenmerken van organisaties Grenskenmerken van organisaties hebben betrekking op de manier waarop een organisatie omgaat met zijn interne en externe grenzen. Interne grenzen kunnen scherp en formeel getrokken of diffuus zijn. Bij scherpe afbakening van organisatieonderdelen vindt coördinatie tussen afdelingen (als die überhaupt plaatsvindt) via de hiërarchie van de organisatie plaats. Er kan ook een sterke mate van integratie tussen afdelingen plaatsvinden, waarbij (werk)processen geïntegreerd zijn. Hierdoor ontstaat overlap tussen de activiteiten van verschillende Figuur 5 - Interne grenzen afdelingen en worden de grenzen diffuus. Ook de externe grenzen van een organisatie kunnen scherp getrokken of diffuus zijn. De mate waarin organisatiegrenzen scherp getrokken of diffuus zijn, is afhankelijk van de noodzaak tot integratie van en coördinatie tussen processen van verschillende organisaties. Denk bijvoorbeeld aan specificaties waar een leverancier van onderdelen van een product aan moet voldoen, de levertijden van onderdelen, etc. Bij scherp getrokken grenzen is de organisatie niet of nauwelijks afhankelijk van andere organisaties voor het realiseren van haar organisatiedoelen. Er bestaat geen noodzaak tot coördinatie en integratie van onderlinge processen. Zodra organisaties onderling processen coördineren of integreren, vervagen de grenzen tussen die organisaties omdat zijn Externe grenzen meer als één samenhangend proces gaan functioneren. De mate waarin onderlinge Mate van integratie en coördinatie van onderlinge coördinatie en integratie mogelijk is, speelt processen een rol in de mate waarin voorwaartse en Voorwaartse of achterwaartse integratie in de achterwaartse verticale integratie plaatsvindt productiekolom binnen de productiekolom en de mate waarin een organisatie bepaalde processen in- of Figuur 6 - Externe grenzen outsourced.

3.2 Formele kenmerken van organisaties en ICT Het gebruik van informatieen communicatietechnologie is van invloed op de manier waarop organisaties kunnen worden ingericht en functioneren. De invloed van ICT ligt in het feite dat grote hoeveelheden informatie kunnen worden opgeslagen, snel in complexe manieren kunnen worden verwerkt en los van ruimte en tijd kunnen worden gecommuniceerd (Groth, 1999: 184). Tegelijkertijd ontstaat door het gebruik van informatieen communicatietechnologie nieuwe informatie, omdat bij het toepassen van dit type technologieën ook informatie wordt opgeslagen over het gebruik en functioneren van deze technologieën. Dit maakt nieuwe vormen van toezicht, controle en coördinatie mogelijk die voorheen niet mogelijk waren (Homburg, 2008: 32-33). Hierbij moet worden opgemerkt dat

28


onderstaande veranderingen zich niet noodzakelijk binnen organisaties aftekenen onder invloed van ICT, maar dat door het gebruik van informatieen communicatietechnologie in potentie dergelijke veranderingen in structurele, proces- en grenskenmerken kunnen plaatsvinden. De manier waarop de technologie gebruikt wordt en de context van het gebruik bepalen of dergelijke veranderingen ook daadwerkelijk tot stand komen.

3.2.1 Structurele kenmerken van organisaties en ICT Informatie- en communicatietechnologieën zijn van invloed op de manier waarop autoriteit in organisaties verdeeld is, het aantal niveaus binnen organisaties en de mate waarin specialisatie plaatsvindt. In deze paragraaf wordt dit nader toegelicht. Hiërarchie Hiërarchie heeft betrekking op het aantal lagen binnen een organisatie en de centralisatie of decentralisatie van autoriteit binnen deze hiërarchie. ICT faciliteert zowel een beweging richting centralisatie als decentralisatie, als gevolg van grotere beschikbaarheid van informatie. Centralisatie treedt op doordat ICT meer informatie sneller en op geaggregeerd niveau beschikbaar maakt voor hogere lagen in de organisatie. Hierdoor kunnen besluiten hoger in de organisatie worden genomen die daar voorheen niet konden worden genomen. Decentralisatie treedt op doordat managers lager in de organisatie beter op de hoogte blijven van de algehele situatie van de organisatie en daardoor beter in staat zijn in de context van de gehele organisatie beslissingen te nemen (Dewett en Jones, 2001: 330). Bovendien maakt ICT een steile organisatie overbodig, omdat de toegenomen informatie op alle lagen van de organisatie efficiëntere besluitvorming mogelijk maakt en minder aansturing van lagere organisatieonderdelen vergt (Dewett en Jones: 2001: 330). Specialisatie Specialisatie op het niveau van divisies, afdelingen en teams hangt samen met de vraag wat de meest efficiënte en effectieve manier is om mensen en groepen mensen te clusteren. Omdat informatieen communicatietechnologieën onderlinge communicatie, het uitwisselen van informatie en samenwerking aanzienlijk vereenvoudigen, wordt een strikte onderverdeling van de organisatie in vaste divisies, afdelingen en teams minder noodzakelijk. Ook worden hierdoor andere en flexibele manieren van clusteren mogelijk, zoals in een matrix- of netwerkstructuur. Informatie- en communicatietechnologie zijn ook van invloed op de mate van specialisatie van medewerkers. Hierbij spelen de toegenomen toegankelijkheid van informatie, artificiële intelligentie en geïntegreerde kennis een rol. In de eerste plaats is meer informatie eenvoudiger en sneller beschikbaar, waardoor medewerkers over minder intrinsieke gespecialiseerde kennis hoeven te beschikken. In de tweede plaats is het door middel van ICT mogelijk medewerkers in hun besluitvorming te ondersteunen. Hierbij draait het niet om toegang tot meer kennis, maar om computersystemen die bij besluitvorming adviseren of zelfstandig besluiten nemen en handelen. Voorbeelden hiervan zijn de automatische piloot van een vliegtuig, geautomatiseerd handelen op de beurs of planningsystemen voor complexe organisaties. Omdat medewerkers minder zelfstandig beslissingen nemen, hebben zij minder specialistische kennis nodig. Tot slot is in computersystemen en programma’s kennis geïntegreerd. Dit houdt in dat aan de manier waarop een systeem is opgebouwd of hoe je een programma gebruikt kennis ten grondslag ligt die van invloed is op de manier waarop het werk wordt verricht. Deze kennis hoeft niet expliciet in het hoofd van de medewerker aanwezig te zijn, maar is impliciet beschikbaar door het computerprogramma te 29


gebruiken (Groth, 1999: 257-260, 262). Deze mogelijkheden van ICT maken dat er minder behoefte is aan specialisatie en medewerkers een breder takenpakket kunnen vervullen. Tegelijkertijd zullen zijn nieuwe vaardigheden moeten ontwikkelen wat betreft de interpretatie en manipulatie van abstracte symbolen en computersystemen (Homburg, 2008: 35).

3.2.1 Proceskenmerken van organisaties en ICT De vijf traditionele coördinatiemechanismen ondergaan een transformatie onder invloed van ICT. Per coördinatiemechanisme wordt aangegeven op welke wijze de reikwijdte van het mechanisme door ICT verandert. Direct toezicht De mate waarin managers direct toezicht kunnen uitoefenen en instructies kunnen geven aan medewerkers wordt door ICT aanzienlijk vergroot. Door middel van ICT is het mogelijk om meer informatie op geaggregeerd niveau te presenteren, waardoor de ‘span of control’ van een manager toeneemt. Bovendien is hij hierin niet meer gehinderd door ruimtelijke barrières wanneer er sprake is van decentralisatie van locaties. Door digitale registratie en monitoring van activiteiten en de verwerking hiervan in managementsystemen, hebben managers direct een idee van wat er op een locatie gebeurt en kunnen desgewenst aanwijzingen of instructies geven via elektronische communicatie (Groth, 1999: 329-330). Centralisatie van besluitvorming en toezicht is hiermee eenvoudiger te realiseren. Wederzijdse afstemming De manier waarop wederzijdse afstemming plaatsvindt wordt op een aantal manieren beïnvloed door ICT. In de eerste plaats maakt ICT afstemming mogelijk, zonder elkaar fysiek te ontmoeten. De telefoon heeft een belangrijke rol gespeeld in het slechten van ruimtelijke barrières, waardoor decentralisatie in ruimte mogelijk is geworden. Fysieke nabijheid is geen randvoorwaarde meer voor onderlinge afstemming. Digitale communicatie via e-mail en dergelijke maakt asynchrone communicatie mogelijk. Wederzijdse afstemming wordt op deze wijze sneller en eenvoudiger, ongeacht de verschillen in plaats en tijd. Bovendien kunnen medewerkers makkelijker met elkaar communiceren, ongeacht hun functie of positie in de organisatie (Dewett en Jones, 2001: 321). Medewerkers met specialistische kennis kunnen hierdoor op meer plaatsen binnen de organisatie hun kennis inzetten, waardoor activiteiten en kennis op een meer flexibele manier op elkaar kunnen worden afgestemd (Zammuto, e.a., 2007: 752). In de tweede plaats maken ICT impliciete vormen van afstemming mogelijk. Impliciete afstemming houdt in dat er niet rechtstreeks met elkaar wordt gecommuniceerd, maar dat indirect informatie wordt uitgewisseld, waardoor activiteiten en werkprocessen op elkaar afgestemd blijven. De database speelt hierin een centrale rol. In de database wordt informatie opgeslagen en gemanipuleerd, waardoor medewerkers op verschillende locaties via de database over actuele informatie beschikken, dat de basis vorm voor hun handelen (Groth, 1999: 304-305). Standaardisatie van werk Door middel van ICT is het mogelijk specifieke activiteiten te standaardiseren door ze op te nemen in een computerprogramma of –systeem. Hiermee vervalt de noodzaak van specificatie van werkzaamheden in werk- of procesbeschrijvingen, omdat de programmatuur een specifieke sequentie van vooraf gedefinieerde handelingen toelaat. De standaardroutines die voorheen door de medewerker werden geïnternaliseerd, zijn nu ‘ingebakken’ in de programmatuur en worden als zodanig afgedwongen (Groth, 1999: 278).

30


Standaardisatie van output Informatie- en communicatietechnologie maken dat de aard en hoeveelheid aan informatie over processen binnen organisaties toeneemt. Dit maakt dat de standaardisatie op output op een veel gedetailleerder niveau kan worden gespecificeerd en gemonitord. Standaardisatie van kennis en vaardigheden Informatie- en communicatietechnologie bieden nieuwe manieren waarop kennis en vaardigheden kunnen worden gestandaardiseerd. In de eerste plaats bieden ICT de mogelijkheid voor organisaties om een uniforme kennisbasis te organiseren waaruit alle medewerkers kunnen putten. Hiermee wordt niet gestuurd op gestandaardiseerde intrinsieke kennis van medewerkers, maar op de extrinsieke kennis waarover zij kunnen beschikken. Bovendien kan door selectieve toegang tot kennis en informatie worden bepaald welke activiteiten een medewerker verricht. Hierbij leidt de positie in de informatiestructuur tot coördinatie van werkzaamheden (Homburg, 2008: 67). In de tweede plaats is in computersystemen en -programma’s kennis geïntegreerd. Dit houdt in dat aan de manier waarop een systeem is opgebouwd of hoe je een programma gebruikt kennis ten grondslag ligt, die van invloed is op de manier waarop het werk wordt verricht (Groth, 1999: 257-260, 262). Hiermee wordt de impliciete kennis die ten grondslag ligt aan het werk dat medewerkers verrichten door middel van de programmatuur gestandaardiseerd.

3.2.1 Grenskenmerken van organisaties en ICT Organisaties kennen zowel interne grenzen tussen afdelingen als externe grenzen ten aanzien van andere organisaties. Zoals al aangegeven levert ICT uiteenlopende mogelijkheden om samenwerking en informatie-uitwisseling tussen afdelingen te vergemakkelijken. Dit maakt dat de grenzen tussen afdelingen vervagen, omdat expertise van specialisten breed in de organisatie kan worden ingezet, maar ook omdat de eenvoud van communicatie informele communicatielijnen mogelijk maakt tussen individuen van verschillende afdelingen. Communicatielijnen en informatiestromen laten zich niet door formele grenzen van afdelingen weerhouden en maken daarmee nieuwe samenwerkingen tussen medewerkers mogelijk. Door de toegenomen eenvoud van communicatie en informatie-uitwisseling (via een centrale database of –communicatie) is de integratie van processen tussen verschillende organisaties eenvoudiger geworden. Organisaties kunnen zowel achterwaarts integreren door met leveranciers samenwerkingsverbanden aangaan, als voorwaarts door samenwerkingen aan te gaan met klanten. Hierbij kan deze samenwerking bestaan uit procesintegratie, samenwerking tussen medewerkers of het uitwisselen van informatie (Dewett en Jones, 2001: 334). De grenzen tussen organisaties vervagen, omdat niet goed meer duidelijk is welk onderdeel van het proces bij welke organisatie thuis hoort. Een interessante consequentie van de combinatie van voorwaartse samenwerking met de klant, in combinatie met het inbedden van kennis in ICT, maakt dat bepaalde werkzaamheden kunnen worden afgewenteld op klanten. Door kennis en vaardigheden te integreren in softwaretoepassingen, kunnen klanten activiteiten of werkzaamheden verrichten die voorheen (door de specialistische kennis of vaardigheden) door de organisatie zelf werden verricht. Een voorbeeld hiervan is het online ontwerpen van een keuken. De kennis die hiervoor nodig is, zit ingebakken in de programmatuur, waardoor het door klanten zelf achter de computer kan worden verricht. De klant wordt hierdoor onderdeel van het proces van de organisatie, waardoor verdere vervaging van de organisatiegrenzen optreedt.

31


3.3 De virtuele organisatie De nieuwe manieren waarop organisaties kunnen worden vormgegeven en hoe werk daarin kan worden gecoördineerd, leidt tot een veelheid aan mogelijke organisatievormen. In de loop der jaren heeft een groot aantal organisatiedeskundigen getracht ideaaltypen voor nieuwe organisatievormen te formuleren. Organisatievormen die in de literatuur een centrale rol hebben gespeeld zijn de ‘virtuele organisatie’, de ‘netwerkorganisatie’ en de ‘post-bureaucratische organisatie’. In het vervolg van dit hoofdstuk worden deze nieuwe organisatievormen verder uitgewerkt, waarbij de hiervoor beschreven veranderingen in formele, proces- en grenskenmerken in de context van een nieuwe organisatievorm worden beschreven. Omdat er overlap bestaat tussen deze nieuwe organisatievormen, zullen zij in hun samenhang worden beschreven vanuit de virtuele organisatie. Typeringen van een virtuele organisatie vallen uiteen in twee hoofdtypen. Het eerste type is intern gericht op de vorm en het functioneren van de organisatie zelf, het tweede type is extern gericht op het functioneren van organisaties als onderdeel van een netwerk (Child, 2005: 197; Riemer en Klein, 2008: 148). Beide typeringen zullen hieronder nader worden toegelicht.

3.3.1 Virtuele organisatie als post-bureaucratische organisatie Organisatiedeskundigen die de virtuele organisatie beschrijven vanuit een intern gericht perspectief, scharen zich veelal onder de post-bureaucratische traditie. Post-bureaucratie is een vorm denken over organisaties die zich richt op disfunctionele eigenschappen van traditionele bureaucratische organisaties en de slechte afstemming van deze organisaties op de huidige technologische, economische en sociale omgeving (Alvesson en Thompson, 2004: 485-486). De disfunctionaliteiten en veranderende omgeving maken nieuwe organisatievormen noodzakelijk, die voorbij gaan aan de traditionele kenmerken van bureaucratische organisaties. De virtuele organisatie is een relatief nieuwe loot aan de stam van de post-bureaucratie. Hierbij staat de transformatieve invloed van ICT op organisaties centraal. De beschrijving van deze veranderingen worden veelal als een beweging vanuit de bureaucratie beschreven, gebruikmakende van thema’s en termen die in de bureaucratie centraal staan (zie bijvoorbeeld Nohria en Berkley, 1994; Homburg, 2008). Het uitgangspunt voor virtuele organisaties is dat informatieen communicatietechnologieën het mogelijk maken een organisatie te creëren die niet meer gebonden is aan fysieke en formele structuren die conventionele (bureaucratische) organisaties kenmerken. Materiële producten en objecten, fysieke processen en formele structuren, bijvoorbeeld respectievelijk huisvesting, logistiek en organisatiestructuur, kunnen worden ‘gevirtualiseerd’. Virtualiseren houdt hier in dat de fysieke, tastbare en formele kenmerken van een organisatie worden vervangen door technologische constructies (Child, 2005: 196). Deze technologische constructies zijn equivalenten van de fysieke, tastbare en formele kenmerken van een organisatie, die door middel van ICT, in een niet-fysieke (digitale) ruimte, of in termen van Bekkers (2000) een informatieruimte, tot stand komen Deze technologische constructies maken andere vormen van coördinatie, interactie en controle mogelijk, zoals in de voorgaande paragrafen uitgewerkt. In plaats van de organisatiestructuur, wordt de informatiestructuur het belangrijkste instrument om werk te coördineren, controleren en collectieve (organisatie)doelen na te steven.

32


Op basis de literatuur over virtuele organisaties kan de onderstaande ideaaltypische karakterisering van een virtuele post-bureaucratische organisatie worden gegeven: 1.

Een virtuele organisatie heeft een emergente organisatiestructuur De formele organisatiestructuur van een virtuele organisatie ligt niet vast, maar ontstaat door continue wisselende samenstellingen van medewerkers, die door ICT worden mogelijk gemaakt. Virtuele organisaties hebben veelal een complexe emergente structuur die zich vormt naar de acties en handelingen van de organisatieleden (Nohria en Berkley, 1994: 120).

2.

In een virtuele organisatie wordt controle uitgeoefend via een informatie infrastructuur Controle binnen een virtuele organisatie is niet gebaseerd op een hiërarchische structuur, maar op basis van een informatie infrastructuur. De informatie infrastructuur is bepalend voor de informatie waartoe een medewerker toegang heeft en waarmee hij wordt geconfronteerd. De medewerker handelt op basis van de informatie waarmee hij wordt geconfronteerd en niet op basis van formele hiërarchische aansturing (Homburg, 2008: 65).

3.

In een virtuele organisatie worden gedragsregels impliciet afgedwongen De materiële documenten die in een bureaucratische organisatie worden gebruikt om expliciet regels, beslissingen en administratieve handelingen vast te leggen, worden vervangen door impliciete, niet zichtbare, manieren van registratie, controle en gedragsbeïnvloeding (Homburg, 2008: 65, 32-35).

4.

Een virtuele organisatie wordt gekenmerkt door een loskoppeling van ruimte en tijd In een virtuele organisatie vindt coördinatie van werk veelal niet plaats door middel van faceto-face communicatie, maar via ICT. Door middel van informatieen communicatietechnologie is het mogelijk voor medewerkers om onderling, onafhankelijk van plaats en tijd werkzaamheden te coördineren. Hierdoor komt de noodzaak van centralisatie van activiteiten in ruimte en tijd te vervallen en kan er sprake zijn van een grote mate van decentralisatie in ruimte en tijd tussen organisatieonderdelen en –leden (Child, 2005: 200; Homburg, 2008: 65).

5.

Een virtuele organisatie kent geen (of minder) functiespecialisatie De individuele medewerker is voor het uitvoeren van zijn of haar functie niet meer afhankelijk van afzonderlijke onderdelen van de organisatie, maar kan zelfstandig, door middel van informatieen communicatietechnologie, een veelheid aan taken en rollen vervullen. Voorheen gedifferentieerde taken kunnen geïntegreerd door één (zelfstandig werkende) medewerker worden uitgevoerd (Nohria en Berkley, 1994: 122; Homburg, 2008: 65).

6.

De externe grenzen van een virtuele organisatie zijn moeilijk vast te stellen Door het gebruik van ICT is het niet alleen mogelijk eenvoudiger samen te werken, werk te coördineren of informatie uit te wisselen met medewerkers van dezelfde organisatie, dit wordt ook makkelijker met leden van andere organisaties (Nohria en Berkley, 1994: 115; Homburg, 2008: 65). Virtuele organisaties richten zich hierdoor op hun strategische kern en alle niet strategische activiteiten worden ondergebracht bij andere organisaties (outsourcen). De waardeketen wordt hierdoor over meerdere organisaties verdeeld, waardoor onderlinge afhankelijkheid wordt vergroot en grenzen vervagen (Byrne, 1993; Child, 2005: 198-199).

De karakterisering van een virtuele organisatie toont een organisatie met een flexibele, haast fluïde structuur, die tot stand komt op basis van medewerkers die in samenwerking gemeenschappelijke organisatiedoelen nastreven. Het werk wordt niet gecoördineerd vanuit een formele hiërarchie, maar

33


medewerkers van verschillende organisaties organiseren het werk op basis van elektronisch gemedieerde wederzijdse afstemming. Op momenten dat er controle plaatsvindt, is dit niet gebaseerd op hiërarchie en autoriteit, maar wordt dit ingebed in de manier waarop informatie wordt ontsloten en verzameld. De interne- en externe grenzen van de organisatie vervagen, door de eenvoud waarmee informatieen communicatietechnologieën samenwerking mogelijk maken.

3.3.2 Virtuele organisatie als netwerkorganisatie Naast een intra-organisationeel perspectief op virtuele organisaties, is er ook een in de literatuur gangbaar (Bekkers, 2003), inter-organisationeel perspectief op virtuele organisaties. Het interorganisationeel perspectief in gericht op het gebruik van ICT in de samenwerking tussen afzonderlijke organisaties. Byrne definieert dit type virtuele organisatie als volgt (Byrne, 1993): “De virtuele organisatie is een tijdelijk netwerk van onafhankelijke bedrijven – leveranciers, klanten, zelfs gewezen concurrenten – met elkaar verbonden door informatietechnologie om vaardigheden, kosten en toegang tot elkaars markten te delen. Het heeft geen centraal kantoor, noch een organogram. Het heeft geen hiërarchie en geen verticale integratie3.” Belangrijk om op te merken, is dat de virtuele netwerkorganisatie niet vanuit een individuele organisatie wordt gedefinieerd, maar dat de virtuele netwerkorganisatie het samenwerkingsverband tussen organisaties is. Informatie- en communicatietechnologie creëren een intermediërende structuur die een niveau van samenwerking mogelijk maakt dat zonder die technologie niet mogelijk is. Een virtuele netwerkorganisatie kan worden gedefinieerd door middel van een aantal kenmerken (Haas, e.a., 2007; Riemer en Vehring, 2008; Riemer en Klein, 2008): • samenwerkende bedrijven focussen op hun kerncompetenties; • de organisaties handelen als één organisatie naar de klant; • de organisaties blijven juridisch en economisch onafhankelijk van elkaar; • de organisaties zijn niet verticaal geïntegreerd; • samenwerking is gebaseerd op zelf-organisatie en vertrouwen; • informatieen communicatietechnologie maken coördinatie mogelijk en brengen de communicatiekosten naar beneden; • een virtuele netwerkorganisatie is een tijdelijke organisatie en wordt veelal ontbonden als het doel van de samenwerking is bereikt. Deze opsomming sluit aan bij de definitie van Byrne, maar laat een focus op samenwerking in de private sector zien. Het gaat hier eerder om een samenwerking tussen ondernemingen, dan organisaties in den brede zin van het woord. Bekkers (2000; 2001; 2003) heeft getracht de virtuele netwerkorganisatie concreter uit te werken voor de publieke sector. Deze organisatie is in zijn perspectief een “informationele ruimte dat het delen van informatie en kennis faciliteert, alsmede elektronische communicatie, met als doel het ondersteunen van collectieve actie4” (Bekkers, 2003). Binnen de informationele ruimte, die door middel van informatieen communicatietechnologie mogelijk wordt

3 Eigen vertaling van: “The virtual corporation is a temporary network of independent companies – suppliers, customers, even erstwhile rivals – linked by information technology to share skills, costs, and access to one another’s markets. It will have neither central office, nor organization chart. It will have no hierarchy, no vertical integration.” (Byrne, 1993) 4 Eigen vertaling van: “an informational space that facilitates the sharing of information and knowledge, as well as electronic communication in order to support collective action.” (Bekkers, 2003)

34


gemaakt, zijn uiteenlopende organisatiepatronen mogelijk. Bekkers herkent hierin een vijftal ideaaltypische organisatiepatronen (Bekkers, 2000; 2001; 2003): 1.

Federatieve organisatie De federatieve organisatie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een derde partij die als informatiemakelaar noodzakelijke gegevensuitwisseling mogelijk maakt tussen een verscheidenheid aan deelnemende organisaties. De afzonderlijke organisaties zijn voor hun functioneren afhankelijk van de onderlinge gegevensuitwisseling. Dit wordt mogelijk gemaakt door een overkoepelende, bovengeschikte organisatie die zorg draagt voor de coördinatie van het gegevensverkeer.

2.

Concentrische organisatie De concentrische organisatie is een elektronisch netwerk dat toegang verschaft tot één of meerdere centrale databases. Organisaties zijn als concentrische cirkels gegroepeerd rond het informationele hart en kunnen hieruit ‘real-time’, tegelijkertijd, gegevens ontsluiten en bewerken.

3.

Platform-organisatie De platform-organisatie ontstaat rondom een website die de interactie en communicatie binnen een netwerk mogelijk maakt. Het gaat om een netwerk van mensen, groepen of teams, die via de website met elkaar kunnen communiceren en informatie kunnen uitwisselen.

4.

Portaalorganisatie Een portaalorganisatie fungeert als brug tussen de mogelijkheden van het internet en een traditionele organisatie. Via de portaalorganisatie is het mogelijk om onafhankelijk van tijd en locatie transacties te verrichten met en informatie te ontsluiten bij een traditionele fysieke organisatie.

5.

Web-organisatie De web-organisatie is een organisatievorm die zich voordoet in virtuele gemeenschappen op het internet. Via sociale media vormen zich amorfe, zelforganiserende gemeenschappen, waarin in duur, dynamiek en intensiteit wisselende interacties plaatsvinden tussen mensen en groepen.

Met deze classificatie geeft Bekkers vorm aan de mogelijke interactiepatronen die zich tussen mensen en organisaties kunnen voordoen door middel van ICT. Deze classificering overstijgt het niveau van inter-organisationele interactie en laat zien dat ook individuen of (formeel) georganiseerde groepen mensen een onderdeel van een virtuele netwerkorganisatie kunnen vormen.

3.4 Conclusie De voorgaande paragrafen beschrijven enerzijds welke formele kenmerken (structurele, proces- en grenskenmerken) een organisatie bestaat en welke invloed informatieen communicatietechnologieën hierop kunnen hebben, anderzijds de manier waarop deze veranderingen samen tot nieuwe organisatievormen kunnen leiden. Hiermee is een indicatie gegeven van de verschillende veranderingen die kunnen worden verwacht en de manier waarop deze veranderingen samen kunnen gaan. Met betrekking tot de structurele kenmerken (hiërarchie en specialisatie) zijn er een aantal te verwachten veranderingen. Doordat informatie met behulp van ICT in alle lagen van de organisatie 35


beschikbaar wordt, is het zowel op het hoogste niveau als op het laagste niveau mogelijk goed geïnformeerd beslissingen te nemen. De noodzaak van een steile hiërarchische organisatie wordt hierdoor overbodig en leidt tot een plattere organisatie door de eliminatie van overbodige tussenlagen. Hiernaast wordt een strikte indeling van teams en afdelingen op basis van bijvoorbeeld taken of kennis overbodig, omdat door de eenvoud van onderlinge communicatie de noodzaak van een formele structuur afneemt. Bovendien treedt despecialisatie van medewerkers op, omdat de voorheen intrinsieke kennis extern in de informatiestructuur kan worden ondergebracht. Met betrekking tot de proceskenmerken (coördinatiemechanismen) treedt er een verschuiving op naar coördinatie via een informatie infrastructuur. Deze infrastructuur maakt efficiëntere en indringendere vormen van direct toezicht mogelijk, maar maakt het tegelijkertijd ook mogelijk dat medewerkers zowel expliciet (via digitale communicatiekanalen) als impliciet (via een database) het werk onderling afstemmen. De informatisering van het werk maakt dat er veel gedetailleerdere informatie beschikbaar komt over o.a. de resultaten van het werk. Deze informatie maakt dat sturing op output systematischer en gedetailleerder kan plaatsvinden. Tegelijkertijd maakt het digitaliseren van het werk een standaardisatie mogelijk, die dwingend is. De programmatuur dwingt een specifieke handelingswijze af, waaraan de medewerker zich niet kan onttrekken. Tot slot verschuift de nadruk van een specificering van de kennis en vaardigheden waarover een medewerker moet beschikken naar een specificering van de informatie waar een medewerking toegang tot heeft en een specificering van de kennis die in de programmatuur is geïntegreerd. Met betrekking tot de grenskenmerken treedt een verschuiving op van een sterk afgebakende interne structuur en externe grenzen, naar een organisatie waarbij de interne en externe grenzen vervagen. Processen tussen afdelingen en zelfs organisaties kunnen door middel van ICT op elkaar worden afgestemd en met elkaar worden geïntegreerd, waardoor uiteindelijk niet meer helder is welk deel van het proces nog bij de ene afdeling of organisatie hoort en welk deel bij een andere. Op zichzelf gezien zijn deze veranderingen niet schokken, maar wanneer zij gezamenlijk plaatsvinden binnen een organisatie, ontstaat een nieuwe organisatievorm. De virtuele organisatie is een ideaaltypische nieuwe organisatievorm waarin deze veranderingen hebben plaatsgevonden. Er bestaan twee interpretaties van de virtuele organisatie. Enerzijds de virtuele post-bureaucratische organisatie, waarbij de nadruk ligt op de transformatie van intra-organisationele aspecten door informatieen communicatietechnologie. Dit type organisatie wordt gekenmerkt door een flexibele, haast fluïde structuur, die tot stand komt op basis van medewerkers die in samenwerking gemeenschappelijke organisatiedoelen nastreven. Het werk wordt niet gecoördineerd vanuit een formele hiërarchie, maar medewerkers organiseren het werk op basis van elektronisch gemedieerde wederzijdse afstemming. Op momenten dat er controle plaatsvindt, is dit niet gebaseerd op hiërarchie en autoriteit, maar wordt dit ingebed in de manier waarop informatie wordt ontsloten en verzameld. Anderzijds de virtuele netwerkorganisatie, waarbij de nadruk ligt op inter-organisationele interactiepatronen die door informatieen communicatietechnologie mogelijk gemaakt worden. Hierbij ontstaat een los samenwerkingsnetwerk tussen op hun kerncompetenties gerichte organisaties. ICT maakt hierbij uiteenlopende netwerkpatronen mogelijk. Binnen dit onderzoek wordt zowel gebruik gemaakt van het intra- als het inter-organisationele perspectief. Dat wil zeggen dat in dit onderzoek zowel worden gekeken naar mogelijke interne veranderingen op het gebied van structurele, proces- en interne grenskenmerken, als op het gebied van externe grenskenmerken. Hierbij zullen de kenmerken die aan het begin van dit hoofdstuk zijn beschreven een centrale positie innemen.

36


4. Van e-mental health tot organisatieveranderingen: methodologie Het doel van dit onderzoek is een beschrijving geven van de veranderingen die plaatsvinden bij GGZinstellingen door de implementatie van e-mental health en een verklaring geven voor deze veranderingen. De voorgaande hoofdstukken hebben de context geschetst voor het onderzoek. Zo is beschreven wat e-mental health inhoudt en wat onder een organisatie wordt verstaan. Bovendien is in hoofdlijnen aangegeven welke veranderingen zich in een organisatie kunnen voltrekken onder invloed van ICT. In dit hoofdstuk wordt uitgewerkt hoe het onderzoek vormgegeven en uitgevoerd is en wordt verantwoord waarom voor deze methodiek is gekozen. Met de toegepaste methoden en technieken is getracht antwoord te geven op de centrale vraag van het onderzoek: Welke veranderingen teken zich af in Nederlandse GGZ-instellingen door de implementatie van e-mental health toepassingen en hoe kunnen deze veranderingen worden verklaard? Allereerst wordt in paragraaf 4.1 de gekozen onderzoeksstrategie uiteengezet. Vervolgens wordt in paragraaf 4.2 een toelichting gegeven op de gekozen onderzoeksmethoden. In paragraaf 4.3 wordt een nadere invulling worden gegeven aan de richtinggevende begrippen die in het onderzoek centraal staan. Paragraaf 4.4 geeft inzicht in de manier waarop de steekproef tot stand is gekomen. Vervolgens wordt in paragraaf 4.5 uitgewerkt hoe het onderzoeksmateriaal is geanalyseerd. Tot slot wordt in paragraaf 4.6 stil gestaan bij betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek.

4.1 Onderzoeksstrategie De onderzoeksstrategie behelst de overkoepelende strategie of logica van het onderzoek (Van Thiel, 2010: 68). De overkoepelende strategie die binnen dit onderzoek wordt gehanteerd is ingegeven door de beperkte beschikbaarheid van theorie en de daaruit voortkomende noodzaakt tot theorievorming. De bestaande literatuur met betrekking tot organisatieveranderingen en ICT geeft een indicatie van de veranderingen die mogelijk binnen een organisatie kunnen plaatsvinden, maar is te algemeen voor dit onderzoek. Zowel de organisaties die onderwerp van onderzoek zijn (GGZ-instellingen) als de technologie (e-mental health), zijn te specifiek om hier de bestaande literatuur op van toepassing te laten zijn. Omdat een theoretisch kader hierdoor niet op voorhand kan worden gegeven, is op inductieve wijze, op basis van kwalitatief empirisch onderzoek, een theoretische verklaring ontwikkeld voor de samenhang tussen veranderingen die zich (al dan niet) aftekenen binnen GGZ-instellingen en de implementatie van e-mental health. De overkoepelende strategie die ten grondslag ligt aan dit onderzoek is een vorm van inductief kwalitatief onderzoek dat gebaseerd is op de ‘gefundeerde theoriebenadering’. Deze benadering behelst een set van systematische methodologische strategieën die een eigen methode voor het doen van onderzoek en het analyseren van de gegevens vormt. Het uitgangspunt is dat door het gebruik van een specifieke methode het ontstaan van theorieën gegrond is in de empirische data. Dat wil zeggen, de theorie wordt niet vanuit een vooraf gecreëerd theoretisch kader over de empirische data heen gelegd, maar komen hier, door de gebruikte methoden van dataverzameling en analyse, uit voort. De theorieën zijn daardoor gefundeerd in het empirische onderzoeksmateriaal (Charmaz en Bryant, 2006: 406).

37


De gefundeerde theoriebenadering gaat uit van afwisselende fasen van dataverzameling en dataanalyse, waarbij de dataverzameling in eerste instantie in het teken van exploratie staat, maar naarmate het onderzoek vordert, in het teken van verificatie van bevindingen uit eerdere fasen komt te staan (Boeije, 2008: 22). Van essentieel belang is dat dataverzameling en data-analyse een samenhangend proces is. In kwalitatief onderzoek is het gangbaar om eerst alle data te verzamelen en vervolgens alle data te analyseren. In de gefundeerde theoriebenadering wordt er vanaf het eerste moment dat data wordt verzameld, ook geanalyseerd. De analyses kunnen in de volgende momenten van dataverzameling aanleiding zijn om aandacht te besteden aan andere thema’s of onderwerpen. Dit is geen willekeur van de onderzoeker, maar een noodzakelijke vereiste om, in de afwezigheid van een vooraf geformuleerd theoretisch kader, alle relevante onderwerpen en thema’s te herkennen en uit te diepen en de theorie die hieruit ontstaat te verifiëren (Corbin en Strauss, 1990: 420-421). Binnen de gefundeerde theoriebenadering bestaan twee hoofdstromen, van enerzijds van Glaser, anderzijds van Strauss. Binnen dit onderzoek is gekozen voor de benadering van Strauss. En van de fundamentele verschillen tussen deze twee behandelingen is die van het tevoorschijn komen van theorie of het forceren van theorie (Boychuk Duchscher en Morgan, 2004). Glaser is ervan overtuigd dat de theorie tevoorschijn komt als de onderzoeker voldoende tijd met het empirische materiaal doorbrengt. Oftewel, de onderzoeker hoeft geen strenge analysetechnieken te gebruiken om tot een theorie te komen, omdat de theorie en de primaire thema’s zich in de initiële analyse zullen tonen. Voor Strauss geldt echter dat systematische analyse door middel van onder andere opeenvolgende analysestappen onderzoekers tot een tot een theorie komen die een grotere verklarende kracht heeft. Door systematisch te analyseren (vooral in de fase van axiaal coderen, zoals uitgewerkt in paragraaf 4.5) krijgt de onderzoeker meer inzicht in de structuur, volgordelijkheid, voorwaarden en consequenties van de geïdentificeerde categorieën (Boychuk Duchscher en Morgan, 2004). In het voorliggende onderzoek is gekozen voor de benadering van Strauss, omdat een vaste systematiek de onderzoeker helpt alle empirische data op een gelijke wijze te analyseren, waardoor de betrouwbaarheid van het onderzoek wordt vergroot. Door middel van deze onderzoeksstrategie is het mogelijk op systematische wijze een op empirisch materiaal gebaseerde theorie te ontwikkelen en te verifiëren, over de invloed die e-mental health heeft op GGZ-instellingen.

4.2 Onderzoeksmethode Binnen de gekozen onderzoeksstrategie is interviewen de meest gebruikte manier van dataverzameling (Boeije, 2008: 22). Binnen kwalitatief onderzoek kan echter ook gebruik worden gemaakt van andere dataverzamelingsmethoden, zoals onder andere het doen van observaties of het verzamelen van documenten of beeld- en geluidsmateriaal. Binnen dit onderzoek is gekozen voor het interview als dataverzamelingsmethode, omdat veranderingen in GGZ-instellingen die zich door implementatie van emental health toepassingen hebben voltrokken, centraal staan. Dit zijn veranderingen die zich in het verleden hebben afgetekend en niet (meer) door middel van bijvoorbeeld eigen observaties te achterhalen zijn. Bovendien zijn deze veranderingen niet expliciet omschreven in beschikbare documenten. Interviewen biedt de mogelijkheid te vragen naar observaties en ervaringen die zich in het verleden hebben voltrokken. Hierdoor is het mogelijk om op basis van de antwoorden van de geïnterviewden de veranderingen die zich (al dan niet) hebben afgetekend te reconstrueren. Bovendien is het mogelijk op basis van de antwoorden die tijdens het interview worden gegeven, onderwerpen te identificeren die van invloed zijn op de veranderingen die zich (al dan niet) hebben afgetekend. De flexibiliteit van het interview maakt het mogelijk hier tijdens het interview dieper op in te gaan. 38


Het gebrek aan theorie leidt ertoe dat een volledig gestructureerde manier van interviewen niet mogelijk is. De interviews hebben daarom een open karakter, waarbij wel gebruik is gemaakt van richtinggevende begrippen (zie paragraaf 4.3), om ervoor te zorgen dat het interview binnen de context van de doelen vraagstelling van het onderzoek plaatsvindt. Bij deductief onderzoek kunnen de vragen van het interview worden afgeleid van de theorie, bij inductief onderzoek is dit niet mogelijk, maar dienen de onderzoeksvragen te worden afgeleid van de vraagstelling (Van Thiel, 2010: 109). Dit houdt in dat de interviews erop gericht zijn veranderingen op het gebied van basiskenmerken van organisaties te identificeren die voorkomen uit de implementatie van e-mental health en factoren te identificeren die van invloed zijn op deze veranderingen. Om de consistentie en vergelijkbaarheid tussen interviews te waarborgen, liggen aan de interviews richtinggevende begrippen ten grondslag.

4.3 Richtinggevende begrippen In de interviews is gebruik gemaakt van richtinggevende begrippen en onderwerpen, zoals in paragraaf 3.1 uitgewerkt. Hiervoor is gekozen om te waarborgen dat in de interviews de onderwerpen aan de orde komen die in de context van organisatieveranderingen van belang zijn. Bovendien wordt hiermee de vergelijkbaarheid tussen interviews en de consistentie van de dataverzameling gewaarborgd en de betrouwbaarheid vergroot. Dit biedt ook de mogelijkheid naar aanleiding van data-analyse thema’s toe te voegen om begrippen, onderwerpen of verbanden hiertussen, met behulp van dataverzameling uit te diepen en in de empirie te funderen. Deze richtinggevende begrippen zijn ontleend aan de organisatiekunde en geven inzicht in de gebieden waarop binnen organisaties veranderingen kunnen plaatsvinden. Deze thema’s zijn structureel in de interviews aan de orde gebracht en hierbij is aandacht besteed aan de situatie voor en na de implementatie van e-mental health. Hierdoor is het mogelijk een reconstructie te maken van de veranderingen die op deze gebieden hebben plaatsgevonden, maar ook de gebieden te identificeren die door e-mental health onveranderd zijn gebleven. Hierbij is expliciet gevraagd naar de relatie tussen de beschreven verandering en de implementatie van e-mental health, teneinde het causale verband tussen de verandering en e-mental health vast te stellen. Als richtinggevende begrippen zijn de begrippen gehanteerd die in paragraaf 3.1 zijn uitgewerkt, met betrekking tot de structurele, proces- en grenskenmerken van organisaties. Hieraan is na zes interviews de cultuur van de organisatie en de rol van de behandelaar toegevoegd. Traditioneel staat men binnen de gefundeerde theoriebenadering wantrouwig tegenover het gebruik van literatuur. Door literatuur te gebruiken loopt de onderzoeker het risico te worden gestuurd in de analyse van het empirische materiaal en de formulering van een theorie. Het risico bestaat dat de theorie niet voortkomt uit het empirische materiaal, maar wordt ingegeven door de gebruikte literatuur (Tummers en Karsten, 2011). Vanuit dit perspectief lijkt hoofdstuk 3 ondermijnend aan de uitgangspunten van de gefundeerde theoriebenadering. Hoofdstuk 3 moet echter niet worden gezien als een theoretisch beschouwing die als uitgangspunt dient in de analyse van het empirische materiaal, maar meer als een manier om het onderzoek in te kaderen en te focussen op organisatieveranderingen. Door in hoofdstuk 3 aan te geven wat de formele kenmerken zijn van organisaties en op welke wijze informatieen communicatietechnologieën hierop van invloed kunnen zijn, is het mogelijk richting te geven aan de interviews (zie ook paragraaf 4.3 m.b.t. de richtinggevende begrippen). De consistentie en vergelijkbaarheid van het verzamelde onderzoeksmateriaal wordt hiermee vergroot en het is mogelijk om de breedte van het gebied waarover gesproken wordt in te kaderen, zodat organisatieveranderingen 39


centraal staan. Het risico bestaat echter dat door deze inkadering specifieke fenomenen in de praktijk over het hoofd worden gezien, omdat deze in de bestaande literatuur niet zijn geïdentificeerd (Tummers en Karsten, 2011). Om dit risico te beperken, hebben de interviews een vrije vorm, waarin de geïnterviewden de vrijheid hebben om, naast de richtinggevende begrippen, te spreken over zaken die in hun ogen relevant zijn. Dat dit risico gepareerd is door deze vrije vorm, tonen de thema’s aan die uiteindelijk in de analyse naar voren zijn gekomen. Dit zijn thema’s die niet in paragraaf 3.1 zijn geïdentificeerd, maar tijdens de interviews wel een prominente rol innamen, zoals de organisatiecultuur en de rol van de behandelaar. Naast de richtinggevende begrippen zijn er een aantal andere onderwerpen die bij aanvang van het interview aan de orde zijn gebracht om de context waarbinnen de veranderingen plaatsvinden te schetsen. Het betreft de volgende onderwerpen: • • • • •

de definitie van e-mental health van de geïnterviewde; de aard van geïmplementeerde e-mental health toepassingen; redenen om e-mental health te implementeren; verloop van de implementatie van e-mental health; factoren die van invloed geweest zijn op de implementatie van e-mental health.

Deze onderwerpen zijn voorafgaande aan een diepere bespreking van de organisatieveranderingen aan de hand van de richtinggevende begrippen besproken, zodat niet alleen een reconstructie kan worden gemaakt van de veranderingen die plaatsvinden, maar ook verklaard kan worden waarom de veranderingen zich op een specifieke manier hebben voltrokken.

4.4 Steekproefkader In kwantitatief onderzoek is het gebruikelijk om de onderzoekseenheden op aselecte wijze uit de populatie te selecteren. Hierbij wordt op basis van toeval en een voldoende grote steekproef statistische representativiteit nagestreefd. In kwalitatief onderzoek worden onderzoekseenheden veelal doelgericht geselecteerd op basis van bepaalde kenmerken, met het doel de diverse uitingsvormen van een verschijnsel in kaart te brengen (Boeije, 2010: 50). Binnen dit onderzoek is ook gebruik gemaakt van doelgerichte selectie. De selectie heeft plaatsgevonden op twee niveaus, de instellingen die bij het onderzoek betrokken zijn en de medewerker die per geselecteerde instelling geïnterviewd is. Deze twee niveaus worden in de volgende paragrafen nader toegelicht. De omvang van de steekproef is bepaald op basis van verzadiging. Verzadiging houdt in dat dataverzameling stopt op het moment dat bij de analyse van nieuwe gevallen geen nieuwe informatie meer wordt verkregen over voor het onderzoek relevante onderwerpen (Boeije, 2010, 52). De verwachting was dat voor dit onderzoek tien tot vijftien interviews afgenomen moesten worden. Er zijn uiteindelijk elf individuele interviews afgenomen, bij elf afzonderlijke GGZ-instellingen.

4.4.1 Selectie van instellingen De selectie van instellingen heeft plaatsgevonden op basis van drie criteria: de aard van de instelling, de mate van implementatie van e-mental health en de spreiding van typen organisaties. De instellingen die onderdeel vormen van de steekproef zijn geïntegreerde GGZ-instellingen of geïntegreerde verslavingszorg-instellingen, die minimaal één e-mental health module hebben geïmplementeerd.

40


Bovendien is, als derde criterium, bij de selectie gestreefd naar enige spreiding tussen geïntegreerde GGZ-instellingen en geïntegreerde verslavingszorg-instellingen. Aard van de instelling Binnen de GGZ bestaat een verscheidenheid aan instellingen. De instellingen onderscheiden zich door de mate van specialisatie in aard van de te behandelen aandoening (bijvoorbeeld ADHD of angsten stemmingsstoornissen), type patiënt (bijvoorbeeld jongeren) of soort zorgverlening (verschillend vormen van curatief of langdurende zorg). Binnen de GGZ bestaan ook geïntegreerde GGZ-instellingen (waaronder ook geïntegreerde verslavingszorg-instellingen). Dit zijn instellingen die zijn voortgekomen uit fusies tussen GGZ-instellingen met verschillende specialisaties (Van Hoof, e.a., 2010: 13). De geïntegreerde GGZ-instellingen hebben een gediversifieerd zorgaanbod, waardoor zij een representatief beeld geven van de gehele GGZ. Door dit type GGZ instelling te selecteren, wordt het mogelijk een representatief beeld te geven van de effecten van e-mental health binnen de geestelijke gezondheidszorg5. Voor de selectie van deze instellingen is gebruik gemaakt van het ledenbestand van GGZ Nederland, de branchevereniging van de geestelijke gezondheidszorg. GGZ Nederland representeert 90% van de geestelijke gezondheidszorg, waaronder alle grote geïntegreerde GGZ-instellingen (GGZ Nederland, 2012). Gebruik van e-mental health Omdat dit onderzoek betrekking heeft op organisatieveranderingen als gevolg van e-mental health, is het noodzakelijk organisaties te selecteren waar minimaal één e-mental health module is geïmplementeerd. De selectie heeft plaatsgevonden op basis van een quick-scan van de webpagina van de eerder geselecteerde geïntegreerde GGZ-instellingen en verslavingszorg-instellingen. Op basis van een beschrijving van het behandelaanbod is bepaald of emental health behoort tot het standaard behandelaanbod. Hiernaast is met behulp van de zoekfunctionaliteit op de webpagina gezocht op ‘ehealth’, ‘e-mental health’, ‘online’ en ‘internet’. Op basis van de beschrijving van het behandelaanbod en de gegenereerde zoekresultaten is bepaald of de instellingen e-mental health hebben geïmplementeerd. Als niet kon worden vastgesteld dat een instelling minimaal één e-mental health module heeft geïmplementeerd, werd deze Figuur 7 - Deelnemende GGZ-instellingen uitgesloten van de steekproef. De deelnemende instellingen zijn geselecteerd op basis van de ledenlijst van GGZ Nederland. De ledenlijst telt honderd instellingen, waarvan zesendertig classificeren als geïntegreerde GGZ, verslavingszorg instelling of een combinatie daarvan. Op basis van de online ‘quick-scan’ zijn achttien instellingen geïdentificeerd die aantoonbaar e-mental health hebben geïmplementeerd. Bij de selectie

5 Uitzonderingen hierop zijn de psychiatrische afdelingen van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) en gespecialiseerde instellingen voor forensisch-psychiatrische zorg, vanwege respectievelijk de integratie in een ander type instelling en het gesloten en/of gedwongen karakter van de zorgsetting.

41


van deelnemende instellingen is naar een spreiding gezocht tussen geïntegreerde GGZ-instellingen en verslavingszorg-instellingen. Uiteindelijk zijn veertien instellingen benaderd, waarvan er elf deelgenomen hebben aan het onderzoek. In figuur 7 worden deze instellingen getoond.

4.4.2 Selectie van medewerkers Binnen de geselecteerde instellingen is doelgerichte selectie toegepast. Medewerkers zijn geselecteerd als zij vanuit hun positie in de organisatie in staat zijn om zowel de globale veranderingen in de organisatie te beschrijven als wel de veranderingen op de werkvloer. Veelal zullen dit medewerkers zijn die zowel betrokken zijn bij de beleidsvorming als de beleidsuitvoering, aangaande het e-mental health beleid van de instelling waar zij werkzaam zijn. In de selectie van medewerkers wordt gebruik gemaakt van het e-health netwerk van GGZ Nederland. Het e-health netwerk van GGZ Nederland is een besloten netwerk van medewerkers van lid-instellingen van GGZ Nederland, die betrokken zijn bij de beleidsvorming en -uitvoering aangaande e-mental health. Van de geselecteerde instellingen is de representerende medewerker binnen het e-health netwerk van GGZ Nederland benaderd. Deze medewerker wordt uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Hierbij is expliciet de vraag gesteld of de medewerker kennis van en ervaring met de implementatie van e-mental health heeft, binnen zijn of haar instelling. Van de vijftien personen die zijn benaderd, hebben drie personen aangegeven dat een andere medewerker van de instelling geschikter voor het interview is. Deze persoon is vervolgens benaderd. In één geval heeft de persoon aangegeven dat hij graag een tweede persoon bij het interview zou willen uitnodigen, dit heeft tot een duo-interview geleid. In bijlage 1 worden per deelnemende instelling de naam en functie(s) van de geïnterviewde(n) getoond. Het totale proces dat aan de selectie van deelnemers ten grondslag heeft gelegen, wordt in figuur 8 schematisch weergegeven.

Selectie instelling

A

A: alle GGZ-instellingen in Nederland B: lid instellingen van GGZ Nederland

B C D

C: geïntegreerde GGZ-instellingen of verslavingszorg-instellingen die lid zijn van GGZ Nederland D: geïntegreerde GGZ-instellingen en verslavingsinstellingen die lid zijn van GGZ Nederland en minimaal één e-mental health module hebben geïmplementeerd

E Selectie medewerker E: medewerker met kennis van en ervaring met de implementatie van emental health binnen de geselecteerde instelling

Figuur 8 - Selectieproces organisaties en medewerkers

42


4.5 Analysetechnieken Binnen de gefundeerde theoriebenadering speelt de verwevenheid van analyse en dataverzameling een belangrijke rol. De analyse van data vangt aan bij de eerste verzameling van data. De analyse kan in de volgende momenten van dataverzameling aanleiding zijn om andere thema’s of onderwerpen in het verzamelen van data mee te nemen. Hiermee is het mogelijk, in afwezigheid van een vooraf geformuleerd theoretisch kader, alle relevante onderwerpen en thema’s te herkennen en in volgende ronden van dataverzameling uit te diepen (Corbin en Strauss, 1990: 420-421). Binnen dit onderzoek speelt de analyse van data een dubbelrol. Enerzijds is met behulp van de analyse een reconstructie gemaakt van de veranderingen die binnen GGZ-instellingen plaatsvinden door de implementatie van emental health, anderzijds is door middel van de analyse theorie ontwikkeld die deze veranderingen en de samenhang daartussen verklaart. Centraal in de analyse van de onderzoeksgegevens staat het coderen. Coderen houdt in het onderscheiden van thema’s of categorieën in de onderzoeksgegevens en deze voorzien van een code. Een code is een samenvattende notatie waarin de betekenis van het fragment wordt uitgedrukt (Boeije, 2010: 84-85). De onderzoeksgegevens betreffen hier de letterlijke uitwerkingen (transcripten) van de interviews. Voor het coderen is gebruik gemaakt van Maxqda, een computerprogramma waarmee tekstfragmenten kunnen worden gecodeerd en geordend. De onderzoeksgegevens zijn in drie fasen gecodeerd en geanalyseerd. Het resulterende codesysteem is in bijlage 2 opgenomen. In elke fase staat een specifieke coderingstechniek centraal: 1. Open coderen 2. Axiaal coderen 3. Selectief coderen Open coderen is het zorgvuldig lezen van de onderzoeksgegevens en het identificeren van relevante fragmenten. Deze fragmenten worden gelabeld met een toepasselijke code. Het doel van deze fase in het onderzoek is het overzichtelijk en hanteerbaar maken van het onderzoeksmateriaal en het ontwikkelen van een begrippenkader dat het onderzoeksmateriaal dekt (Boeije, 2010: 85). Voor dit onderzoek houdt dit in dat de transcripten van de eerste interviews in afgebakende tekstfragmenten zijn verdeeld en dat deze fragmenten met een toepasselijke code zijn gelabeld. Deze interviews zijn systematisch opgedeeld in tekstfragmenten, die op een vrije manier zijn gecodeerd. Hierbij is het codesysteem nog niet opgedeeld in verschillende niveaus. De richtinggevende begrippen hebben bij het coderen als inspiratie gediend voor de codes. Na interview zes verschoof de nadruk in de data-analyse naar het axiaal coderen, omdat in de analyses van opvolgende interviews (bijna) geen nieuwe codes tot stand kwamen. Waar dit nog wel het geval was, is een toepasselijke code aangemaakt. Axiaal coderen volgt op de fase van open coderen. Axiaal coderen is het coderen rond enkele belangrijke categorieën. Tijdens deze fase worden belangrijke begrippen achterhaald en omschreven en tijdens aanvullende dataverzameling geverifieerd. Er wordt een ordening aangebracht in de codes die zijn ontstaan tijdens het open coderen. Uit deze fase van analyseren komt naar voren welke termen centraal staan in het onderzoek en deze termen worden naar een hoger abstractieniveau getild door systematische analyse van de fragmenten die onder een code vallen. Hierbij worden overkoepelende thema’s, patronen of complexe processen herkend die een individuele code overstijgen (Boeije, 2010: 99). Als aanvulling hierop zijn binnen dit onderzoek, in deze fase, ook de veranderingen die zich binnen de GGZ-instellingen hebben afgetekend, geïdentificeerd en beschreven. Het axiaal coderen is in twee manieren uitgevoerd. Enerzijds is gekeken naar de grote verscheidenheid aan codes en zijn codes die op eenzelfde thema betrekking hadden onder één hoofdcategorie geschaard. Anderzijds is bij codes met

43


veel tekstfragmenten gekeken of hierin op een lager niveau een onderverdeling in sub-codes kon worden gemaakt. Vervolgens zijn alle tekstfragmenten onder een code geanalyseerd om te bepalen of de code de lading van de fragmenten dekt. Dit heeft geresulteerd in een codesysteem met verschillende niveaus, waarbij de overkoepelende thema’s op het hoogste niveau staan. In aanvullende interviews (interview zeven tot en met negen) is extra onderzoeksmateriaal verzameld waarmee de indeling van de categorieën is getoetst en waar nodig aangepast. Selectief coderen is het analyseren van het onderzoeksmateriaal met als doel de relaties tussen de codes te ontdekken en verklaringen te vinden voor de gevonden resultaten. In deze fase ligt de nadruk op het samenbrengen van alle onderzoeksgegevens en het ontwikkelen van een theoretisch model. Dit theoretisch model wordt onderbouwd door de onderzoeksgegevens en geverifieerd door extra verzameld onderzoeksmateriaal (Boeije, 2010: 105-108). Dit onderzoek is enerzijds gericht op de organisatieveranderingen die zich binnen GGZ-instellingen aftekenen onder invloed van e-mental health en anderzijds gericht op een theoretisch model, waarmee deze veranderingen worden verklaard. Hiertoe zijn de codes waaronder de organisatieveranderingen zijn gevat, uitgewerkt en in verband gebracht met de codes die een beschrijving geven van factoren die hierop (volgens de geïnterviewden) van invloed zijn geweest. Interview tien en elf zijn als aanvullend materiaal verzameld om het theoretisch model te toetsen. Het resultaat hiervan is het theoretisch model, zoals dat in paragraaf 5.1 is uitgewerkt en een uitwerking van de organisatieveranderingen in de daarop volgende paragrafen.

4.6 Betrouwbaarheid en validiteit De geldigheid van een onderzoek wordt afgemeten aan de betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek. Een onderzoek is betrouwbaar als de onderzoeksgegevens nauwkeurig en consistent zijn verzameld. Hoe nauwkeuriger een onderzoeker zijn of haar gegevens verzamelt, hoe zekerder de onderzoeker ervan kan zijn dat de onderzoeksbevindingen niet toevallig zijn, maar systematisch (Van Thiel, 2010: 57). Validiteit houdt in dat met het onderzoek ook daadwerkelijk is gemeten wat hiermee beoogd werd te meten en dat de resultaten van het onderzoek ook gelden voor andere personen, plaatsen en tijden (Van Thiel, 2010: 58). In de onderstaande paragrafen zal nader worden ingegaan op de betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek.

4.6.1 Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van een onderzoek hangt af van de nauwkeurigheid en consistentie van de onderzoeksmethode. Met betrekking tot de nauwkeurigheid wordt veelal verwezen naar de kwaliteit van het meetinstrument en analysemethoden die worden gebruikt. Ze moeten zo nauwkeurig mogelijk de beoogde variabelen meten en een onderscheid maken tussen de verschillende waarden die de variabelen kunnen aannemen. Consistentie houdt hier in dat het onderzoek onder gelijke omstandigheden hetzelfde resultaat moet opleveren. Oftewel, de resultaten van het onderzoek moeten reproduceerbaar zijn (Van Thiel, 2010: 57). Standaardisatie van de onderzoeks- en analysemethoden is één van de belangrijkste methoden om de betrouwbaarheid van een onderzoek te vergroten. Binnen kwalitatief onderzoek dient echter altijd een afweging gemaakt te worden tussen enerzijds de standaardisatie en anderzijds de flexibiliteit van het onderzoeksinstrument. Standaardisatie leidt tot nauwkeurigheid, terwijl de flexibiliteit van het interview de mogelijkheid biedt om tijdens het interview in te gaan op datgene wat op dat moment relevant lijkt. Binnen dit onderzoek is ervoor gekozen de interviews te standaardiseren met behulp richtinggevende begrippen (zie paragraaf 4.3). Deze begrippen zorgen ervoor dat de onderwerpen worden besproken die

44


in het onderzoek van belang zijn en het interview zich afspeelt binnen de context van organisatieveranderingen. Tegelijkertijd behoudt de interviewer de flexibiliteit om in te gaan op onderwerpen die binnen het onderzoek relevant zijn maar die niet konden worden voorspeld. Verdere standaardisering is binnen dit onderzoek niet wenselijk, omdat het theoretisch kader ontbreekt waarmee de standaardisering kan worden vormgegeven. Verdere standaardisering zou hierdoor beperkend werken op de vrijheid van de interviewer om in te gaan op onverwachte relevante onderwerpen en hiermee de mate waarin de onderzoeker meet wat hij wil meten beperken. Met andere woorden, een grotere nauwkeurigheid brengt de validiteit van het onderzoek in het geding, omdat door verdere standaardisatie relevante onderwerpen niet kunnen worden onderkend. Tijdens het onderzoek is dit ook gebleken met onderwerpen als de cultuur binnen de organisatie, de rol van de behandelaar en de relatie tussen de patiënt en de behandelaar. Dit zijn relevante onderwerpen, die vooraf geen plaats binnen de richtinggevende begrippen hadden. Naast het standaardiseren van de onderzoeksmethoden kunnen ook de analysemethoden worden gestandaardiseerd. On de betrouwbaarheid van de analyse te vergroten is het belangrijk dat de onderzoeker gebruik maakt van bestaande procedures en beschikbare software (Boeije, 2010: 105-146). Binnen dit onderzoek is gekozen voor een analysestrategie die is afgeleid van de gefundeerde theoriebenadering. Hierin wordt het verzamelde onderzoeksmateriaal in opeenvolgende fasen geanalyseerd en middels nieuwe dataverzameling geverifieerd. De betrouwbaarheid van het onderzoek is vergroot, omdat in deze opeenvolgende fasen de analyse op een systematische wijze plaatsvindt via de stappen open, axiaal en selectief coderen (zie paragraaf 4.5). De betrouwbaarheid van de analyse is verder vergroot door het gebruik van een computerprogramma voor kwalitatieve data-analyse (Maxqda). Door het gebruik van een computerprogramma verloopt het coderen en analyseren van de onderzoeksgegevens op een gestandaardiseerde wijze. Het uitvoeren van de analyse is bovendien eenvoudiger en meer betrouwbaar omdat de verschillende gecodeerde fragmenten eenvoudig te ordenen en terug te halen zijn. Dit is de analyse ten goede gekomen en heeft het risico op fouten kleiner gemaakt. Tot slot is de betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten vergroot door in het coderen en analyseren gebruik te maken van de letterlijke transcripten van de interviews. Hierdoor wordt het risico dat de onderzoeksgegevens vertekend zijn door de bias van de interviewer vermeden. Dit risico bestaat als wordt gewerkt met samenvattingen van de interviews of interviewaantekeningen, omdat een samenvatting en de aantekeningen al een interpretatie van de interviewer betreft over wat wel en niet belangrijk is aan de antwoorden van de geïnterviewde. Door de letterlijke tekst van de geïnterviewde als basis voor analyse te gebruiken, is dit risico vermeden en zijn de onderzoeksresultaten daadwerkelijk in empirisch materiaal gefundeerd.

4.6.2 Validiteit Betrouwbaarheid heeft betrekking op beïnvloeding van het onderzoek door toevallige, niet systematisch fouten, terwijl validiteit betrekking heeft op beïnvloeding van het onderzoek door systematische fouten (Boeije, 2010: 145). De term validiteit kan worden opgesplitst in intern en externe validiteit. Interne validiteit heeft betrekking op de geldigheid van het onderzoek (heeft de onderzoeker gemeten wat hij wilde meten), terwijl extern validiteit betrekking heeft op de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten (Van Thiel, 2010: 58-59). Interne validiteit Interne validiteit houdt in dat een onderzoeker meet of verklaart wat hij daadwerkelijk wil meten of verklaren. Problemen bij interne validiteit liggen bijvoorbeeld in een verkeerde steekproefselectie, 45


onjuiste methode van dataverzameling, of de keuze voor een onjuiste analysemethode. In de voorgaande paragrafen is aangegeven hoe het onderzoek is uitgevoerd en welke keuzes hierin zijn gemaakt. Hierbij is getracht alle stappen, van steekproefselectie tot analyse op een zo methodische en systematische wijze plaats te laten vinden. De steekproefselectie heeft plaatsgevonden op een systematisch wijze vanaf het hoogste niveau (alle zorgaanbieders in de GGZ) tot één persoon binnen een geselecteerde zorginstelling die kennis van en ervaring met de implementatie van e-mental health binnen die instelling heeft. Hiermee is verzekerd dat de persoon die is geïnterviewd ook degene is die kan aangeven welke veranderingen zich binnen die organisatie hebben afgetekend door de implementatie van e-mental health en welke factoren hierop van invloed zijn geweest. Met de keuze voor één interview per instelling, in plaats van meerdere interviews per instelling, kunnen meerdere instellingen worden betrokken in het onderzoek. Hiermee wordt het risico vermeden dat de idiosyncrasieën van één instelling worden verheven tot wetmatigheid. Door meerdere instellingen te onderzoeken kunnen wetmatigheden worden onderkend die niet alleen voor één instelling gelden maar voor meerdere instellingen. Hiermee wordt tevens de externe validiteit vergroot. In de dataverzamelingsmethode is een evenwicht gezocht tussen nauwkeurigheid en validiteit. Door de interviews te standaardiseren tot het niveau van richtinggevende begrippen, bestaat er enige consistentie tussen de interviews, terwijl de flexibiliteit wordt behouden om op belangrijke, onvoorziene onderwerpen in te gaan. De richtinggevende begrippen zijn bovendien afkomstig uit thema’s die voortkomen uit de organisatiekunde. Hiermee is getracht die thema’s ter sprake te brengen, die binnen een organisatie kunnen worden beïnvloed door ICT. De analysemethode is zodanig gekozen, dat deze niet alleen door herhaalde dataverzameling de nauwkeurigheid vergroot, maar ook de validiteit. Doordat in de latere dataverzamelingsronden de nadruk is verschoven van dataverzameling naar verificatie, wordt ook de validiteit van het onderzoek vergroot. De interpretaties die tussentijds ontstaan tijdens de analyse van onderzoeksmateriaal, kunnen hierdoor in opvolgende dataverzamelingsronden worden getoetst. Tot slot dient er in het kader van de interne validiteit aandacht te worden besteed aan de rol van de respondent en interviewer in het onderzoek. Vooral de positie van de onderzoeker is hierbij relevant. De onderzoeker (tevens de interviewer) is werkzaam bij Bouman GGZ. Bouman GGZ is een instelling binnen de geestelijke gezondheidszorg die gespecialiseerd is in de behandeling van comorbide verslavingsproblematiek. Hoewel de geestelijke gezondheidszorg nog niet competitief is ingesteld, wordt dit door de toenemende marktwerking binnen de zorg steeds belangrijker. De positie van de onderzoeker kan ertoe leiden dat deelnemers aan het onderzoek bepaalde informatie die als bedrijfsgevoelig worden ervaren en tegelijkertijd relevant kunnen zijn voor dit onderzoek, niet onthullen. Hoewel dit risico binnen dit onderzoek niet volledig kan worden weggenomen, is zowel bij de uitnodiging voor deelname aan het onderzoek, als bij de start van het interview, aangegeven dat de rol van de onderzoeker in het kader van dit onderzoek gescheiden blijft van zijn functie bij Bouman GGZ en dat de integrale interviews slechts voor analysedoeleinden worden gebruikt en niet toegankelijk zijn voor Bouman GGZ. Bouman GGZ kan evenals andere GGZ-instellingen slechts over de informatie beschikken die in het eindverslag is opgenomen. Geïnterviewden hebben bovendien tijdens de interviews de mogelijkheid gehad om aan te geven dat bepaalde informatie gevoelig is. Dit is slechts een enkele keer gebeurd. Deze informatie is niet betrokken in het verslag. Bovendien is alle informatie zodanig verwerkt, dat het niet te herleiden is tot een individuele GGZ instelling. Externe validiteit

46


Externe validiteit heeft betrekking op de mate waarin de resultaten van het onderzoek kunnen worden gegeneraliseerd naar de gehele onderzoekspopulatie (Van Thiel, 2010: 58-59). Binnen kwantitatief onderzoek heeft validiteit betrekking op de statistische validiteit, dat wil zeggen is het op statistische gronden waarschijnlijk dat de onderzoeksresultaten gelden voor de gehele populatie. Doordat binnen kwalitatief onderzoek de steekproef veelal klein is, wordt aan de statistische validiteit getwijfeld. Binnen kwalitatief onderzoek wordt daarom gesproken over theoretische generalisatie in tegenstelling tot statistische generalisatie. Theoretische generalisatie houdt in dat de theoretische inzichten, begrippen of de theorie die in het onderzoek wordt ontwikkeld, kunnen worden toegepast op soortgelijke situaties die niet zijn onderzocht (Boeije, 2010: 155). Voor dit onderzoek geldt ook dat gestreefd is naar theoretische generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten. De steekproef bestaat uit elf instellingen. De dataverzameling is gestopt op het moment dat er verzadiging is opgetreden, wat inhoudt dat nieuwe dataverzamelingsronden geen nieuwe informatie opleveren. Interview tien en elf zijn gebruikt ter verificatie van het theoretisch kader, maar hebben (nagenoeg) geen nieuwe informatie opgeleverd. Hiermee is een uitputtend beeld ontstaan van de veranderingen die plaatsvinden en de factoren die hierop van invloed zijn. Hiermee is een uitputtende empirische basis gelegd voor een theoretische beschrijving die de unieke situatie van de onderzochte instellingen overstijgt en hiermee ook van toepassing is op niet onderzochte instellingen.

47


5. E-mental health, organisatieveranderingen en hun samenhang In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd. De basis hiervoor vormen 11 interviews die in mei, juni en juli 2012 hebben plaatsgevonden bij geïntegreerde GGZ-instellingen en/of verslavingszorg-instellingen die e-mental health hebben geïmplementeerd. De resultaten worden gepresenteerd in de vorm van een theoretisch model, dat een verklaring geeft voor het wel of niet optreden van veranderingen op een specifiek gebied en een concrete uitwerking van geconstateerde organisatieveranderingen. In paragraaf 5.1 wordt het theoretisch kader geschetst dat ten grondslag ligt aan organisatieveranderingen binnen GGZ-instellingen, als gevolg van de implementatie van e-mental health. In paragraaf 5.2, 5.3 en 5.4 wordt de aard en achtergrond van de e-mental health toepassingen uitgewerkt. Hierbij wordt respectievelijk aandacht besteed aan de gehanteerde definitie van e-mental health door de geïnterviewden, de aard van de geïmplementeerde e-mental health toepassingen en de redenen voor het implementeren van e-mental health. In paragraaf 5.5 tot en met 5.12 worden aan de hand van de in hoofdstuk 3 gedefinieerde organisatiekenmerken, in combinatie met door de geïnterviewden aangedragen thema’s, uitgewerkt welke organisatieveranderingen zich hebben voorgedaan, maar ook bij welke organisatiekenmerken er geen veranderingen zijn geconstateerd. Paragraaf 5.5 heeft als thema de inbedding van e-mental health in de organisaties, paragraaf 5.6 hiërarchie en autoriteit, paragraaf 5.6 coördinatiemechanismen, paragraaf 5.8 flexibilisering in ruimte en tijd, paragraaf 5.9 kennis en vaardigheden, paragraaf 5.10 de rol van de behandelaar en de patiënt, paragraaf 5.11 de organisatiecultuur en paragraaf 5.12 interne en externe samenwerking. Tot slot wordt in paragraaf 5.13 een conclusie getrokken ten aanzien van de gepresenteerde resultaten.

5.1 Theorie: van e-mental health tot organisatieveranderingen Binnen de geestelijke gezondheidszorg manifesteert e-mental health zich niet als autonome technologie die zich los van GGZ-instellingen ontwikkelt, maar komt de aard van de technologie tot stand in de interactie met deze instellingen. Er is een wisselwerking tussen de aard, inhoud en het gebruik van de technologie en de organisatie waarin de technologie wordt toegepast (Homburg, 2008: 10). Er bestaat hierdoor een complexe wisselwerking tussen de technologie (en de gedraging die hierdoor mogelijk worden gemaakt of beperkt), de concrete manier waarop toepassingen worden gebruik en de organisaties waarin deze toepassingen worden gebruikt. Bovendien is de functionaliteit van de e-mental health toepassingen voor GGZ-instellingen geen voldongen feit. Instellingen zijn via gebruikersgroepen die door de ontwikkelaar worden georganiseerd in staat om invloed uit te oefenen op de functionaliteit van de toepassing. Hiermee hebben zij indirect controle over de handelingsruimte die de technologie biedt. Een goed voorbeeld hiervan is de vrijheid en flexibiliteit die behandelaren krijgen in het samenstellen van de online behandeling van een patiënt. De technologie biedt de mogelijkheid om behandelaren de volledige vrijheid te geven uit de beschikbare behandelmodules een behandeling samen te stellen. Een aantal GGZ-instellingen kiest er echter voor deze vrijheid softwarematig in te perken en de behandelaar te laten kiezen uit een aantal vaste combinaties van behandelmodules.

48


Organisatieveranderingen onder invloed van e-mental health worden niet vanuit de technologie opgelegd, maar zijn veranderingen die binnen de context van de organisatie tot stand komen. Hierbij spelen zowel interne als externe factoren een rol in de uiteindelijke manifestatie van de technologie en de organisatieveranderingen die hiermee gepaard gaan. In figuur 9 wordt de complexe wisselwerking getoond tussen expliciet beleid, impliciet gedrag, de manier waarop e-mental health toepassingen worden gebruikt en de (interne en externe) beïnvloedende factoren. Hoewel er legio andere beïnvloedende contingente factoren kunnen worden genoemd, zijn deze factoren als meest prominent uit de interviews naar voren gekomen. In de onderstaande paragrafen wordt het expliciete beleid, het impliciete gedrag, de interne beïnvloedende factoren en de externe beïnvloedende factoren toegelicht.

Externe factoren (PESTL*)

Expliciet beleid

Cultuur Ontwerp funcIonaliteit

Gebruik van e-mental health

Doelgroep Infrastructuur Projecten

Vorm en funcIoneren van organisaIe

Impliciet gedrag *Poli7 ek, economisch, sociaal, technologisch, legaal

Figuur 9 - Theoretisch kader e-health en organisatieveranderingen

5.1.1 Gebruik e-mental health en expliciet beleid Het centrale uitgangspunt voor ICT-gedreven veranderingen in organisaties is de functionaliteit van de informatieen communicatietechnologieën die worden geïmplementeerd. De technologie maakt op basis van de functionaliteit binnen een organisatie een handelingsruimte mogelijk (Groth, 1999). De functionaliteit van e-mental health applicaties biedt vanuit dit perspectief nieuwe manieren waarop men binnen organisaties kan handelen. Het is aan individuele organisaties om te bepalen in welke mate men van deze nieuwe handelingsruimte gebruik maakt. Hierbij biedt een volledig gebruik van de technologie een maximaal veranderingsscenario voor organisaties. Het zijn deze maximale veranderingsscenarios die vaak centraal staan in de prospectieve analyses van e-mental health. Binnen organisaties wordt de functionaliteit veelal op basis van expliciet beleid ingeperkt, waardoor de feitelijke 49


veranderingen minder radicaal zijn dan door de technologie mogelijk wordt gemaakt. Zo maakt e-mental health het bijvoorbeeld mogelijk om extern in te loggen op het platform, waardoor flexibilisering van werkzaamheden in ruimte en tijd mogelijk wordt. In de praktijk wordt van deze mogelijkheden slechts zeer beperkt gebruik gemaakt, mede door het expliciete (inperkende) beleid van de organisatie. Door middel van het expliciete beleid kan het management van een GGZ instelling op een aantal niveaus invloed uitoefenen op het gebruik van e-mental health en de impact van de technologie op de organisatie. In de eerste plaats is het mogelijk de functionaliteit van de e-mental health te beïnvloeden via de gebruikersgroepen van de leverancier van het e-health platform. Hiermee beïnvloedt de instelling het antwoord op de vraag ‘wat kunnen we er mee?’. In de tweede plaats kan met behulp van expliciet beleid het gebruik van de e-mental health toepassing worden beïnvloed. Denk aan bijvoorbeeld het standaardiseren van behandelingen via de e-mental health toepassing. Hiermee wordt de vraag beantwoord ‘wat willen we er mee?’. Tot slot heeft het management de mogelijkheid de structuur en het functioneren van de organisatie aan te passen, om bepaalde functionaliteiten en gedragingen al dan niet mogelijk te maken. Hiermee beantwoordt de organisatie de vraag ‘wat is binnen de organisatie mogelijk?’. Het overlappende gebied van deze drie niveaus, zoals getoond in figuur 10, is wat feitelijk binnen de Figuur 10 - Overlap tussen functionaliteit, gebruik en organisatie organisatie gerealiseerd kan worden. Het expliciete beleid komt niet in een vacuüm tot stand, maar altijd onder invloed van zowel interne als externe factoren. Interne factoren als de organisatiecultuur, de patiëntendoelgroep en andere ontwikkelprojecten binnen de instelling, beïnvloeden het expliciete beleid op de drie hierboven genoemde niveaus. Zo bepaalt bijvoorbeeld de ontwikkeling richting gestandaardiseerde zorgpaden in belangrijke mate wat instellingen met de e-mental health applicatie willen doen. Hiernaast zijn ook externe factoren van invloed, zoals de mogelijkheid van externe financiering en (tuchtrechtelijke) wetgeving een belangrijke rol spelen. Het expliciete beleid speelt een belangrijke rol in het zoeken naar een evenwicht tussen wat een instelling kan en wil doen met een e-health toepassing en wat binnen een organisatie mogelijk is, binnen de kaders van zowel interne als externe factoren. Het is daarom niet verwonderlijk dat vanuit de functionaliteit van een e-mental health toepassing veel mogelijk lijkt, maar de feitelijke verandering slecht beperkt blijkt.

5.1.2 Gebruik e-mental health en impliciet gedrag Naast expliciet beleid en de vertaling daarvan in een rationele organisatiestructuur, bestaat het feitelijke functioneren van een organisatie uit veel impliciet gedrag. Impliciet gedrag, gevat in bijvoorbeeld informele communicatielijnen of individuele niet geformaliseerde werkpraktijken, vormen een belangrijk onderdeel van een organisatie en beïnvloeden ook de manier waarop een e-mental health 50


toepassing gebruikt wordt. Als impliciet gedrag in lijn is met of ondersteunend is aan het expliciete beleid, vormt dit een waardevolle aanvulling op het bereiken van de doelstellingen van de organisatie. Is dit niet het geval, dan kan impliciet gedrag een belemmerende of zelfs een ondermijnende factor zijn voor het bereiken van beleidsdoelstellingen. In de context van e-mental health kan dit betekenen dat het gewenste gebruik van de e-mental health toepassing niet tot stand komt of dat er zelfs een ander gebruik tot stand komt. Ook is het mogelijk dat voor het optimaal functioneren van de toepassing noodzakelijke organisatieveranderingen niet tot stand komen of worden nageleefd. Cultuur speelt hierin een belangrijke rol als basis voor impliciet gedrag. Impliciet gedrag wordt ondermijnend, als de logica van waaruit het expliciete beleid wordt omschreven niet overeenstemt met de logica waarop de medewerkers hun gedrag baseren. Tummers, e.a. (2009), noemen de institutionele, organisatie-, professionele en cliëntlogica. In figuur 11 worden deze logica’s gedefinieerd. Hiertussen kunnen conflicten ontstaan tussen wat men vanuit weten regelgeving of organisatiebelangen wil en men behoort te doen als professional of in het belang van de patiënt. In het Figuur 11 - Vier logica's geval dat de expliciete gewenste verandering leidt tot een conflict tussen logica’s, leidt dit tot weerstand en een zeer lage veranderbereidheid. Bij de invoering van e-mental health blijkt dit uit een rolconflict tussen de professionele logica van de behandelaar enerzijds en de organisatielogica die ten grondslag ligt aan gestandaardiseerde e-mental health modules anderzijds. De standaardisatie van behandelingen druist in tegen de professionele overtuiging dat elke patiënt een op maat gemaakte behandeling nodig heeft. De bereidheid om online behandelingen te bieden aan patiënten is daarom bij behandelaren gering.

5.1.3 Interne beïnvloedende factoren Op basis van de interviews is een aantal factoren geïdentificeerd die van invloed zijn op de manier waarop e-mental health binnen organisaties wordt gebruikt en welke organisatieveranderingen plaatsvinden. Het betreft hier contingente factoren. Hoewel interne factoren binnen het theoretische model altijd een beïnvloedende rol zullen blijven spelen, kunnen op termijn andere interne factoren op de voorgrond treden. De factoren die op dit moment een prominente rol spelen zijn cultuur, ICTinfrastructuur, patiëntendoelgroep en parallelle ontwikkelprojecten. Deze factoren worden hieronder kort toegelicht. Cultuur De cultuur binnen GGZ-instellingen draait om de professionaliteit van de behandelaren. De verandering in de rol die de behandelaar speelt onder e-mental health, blijkt te leiden tot een beperkte veranderbereidheid. De idee heerste dat e-mental health leidt tot een andere verhouding in de relatie tussen patiënt en behandelaar, waarbij de behandelaar de rol van autoriteit verliest. Hiernaast zijn behandelaren onzeker of de kwaliteit en effectiviteit van de zorgverlener door e-mental health in het 51


geding komt. Bovendien ervaren behandelaren het als een taakverzwaring bij een al als te zwaar ervaren belasting. Het is ‘nog iets dat er bij komt’. Een grote groep behandelaren heeft hierdoor weerstand tegen veranderingen die te maken hebben met de invoering van e-mental health. Zoals een van de geïnterviewden het verwoordt: “Want de groep die binnen de instellingen zit, is een groep die is per definitie qua veranderingsvermogen niet zo groot, dat is een vrij traditionele groep. […] Je kent het schemaatje waarschijnlijk wel, adaptors en dat soort indelingen, dit zijn gewoon de late adapters, sterker nog ik denk dat hier zelfs de laggerds zitten, de mensen met de hakken in het zand.” Tegelijkertijd zijn er behandelaren die wel willen veranderen. Dit zijn vooral jongere behandelaren en oudere behandelaren die iets nieuws willen leren. Voor de tweede groep is het een nieuwe uitdaging en een mogelijkheid de behandelvormen die zij kunnen toepassen uit te breiden. Deze behandelaren worden veelal uitgekozen voor pilotprojecten of bij de eerste implementatie van een e-mental health toepassen. Desalniettemin verloopt de invoering van e-mental health voorzichtig en zonder al te grote veranderingen, teneinde de weerstand en onzekerheid van een grote groep behandelaren te overwinnen. De feitelijke organisatieveranderingen zijn hierdoor (nog) beperkt. Een te groot verschil tussen expliciet beleid, ‘zo gaan we het doen’, en de cultuur van de organisatie, ‘zo doen we het nu eenmaal’, leidt tot weerstand, die de implementatie van e-mental health en het doorvoeren van bewuste organisatieveranderingen vertraagd. ICT-infrastructuur Een volgende beïnvloedende factor in de implementatie van e-mental health is de reeds aanwezige ICTinfrastructuur. Deze factor kan de implementatie van e-mental health zowel mogelijk maken als belemmeren. Uit de interviews blijkt dat de huidige ICT-infrastructuur GGZ-instellingen belemmert gebruik te maken van de mogelijkheden die e-mental health biedt. Een van de geïnterviewden verwoordt het als volgt: “ik denk dat de techniek die we nu in huis gebruiken eerder nog een disabler is dan een enabler”. Er zijn twee problemen met de ICT-infrastructuur. Enerzijds leidt de gebrekkige integratie van software applicaties als het EPD, het activiteitenregistratiesysteem en de e-mental health module tot inefficiëntie in het gebruik van e-mental health. De gegevens die voortkomen uit de emental health modules moeten worden overgenomen in het EPD en de activiteitenregistratie (waar de financiering van de zorg aan gekoppeld is) moet worden gedaan in een ander systeem. Dit is foutgevoelig en inefficiënt. De huidige convergentie die plaatsvindt tussen verschillende applicaties maakt echter dat op korte termijn deze belemmering verdwijnt. Anderzijds is het intranet van de meeste instellingen niet ingericht op media zoals geluid of video. Hierdoor kan niet van de volledige potentie van e-mental health (wat betreft de breedte van de modaliteiten waarin e-mental health kan worden aangeboden) gebruik worden gemaakt. Het grootste knelpunt is de bandbreedte die op het netwerk beschikbaar is, maar ook firewall instellingen en beveiligingssystemen worden genoemd als beperkingen in het gebruik van e-mental health: “We hebben een Citrix omgeving, waarop iedereen inlogt, maar die zo beperkt is. Er zit geen geluid op er kunnen geen video’s worden afgespeeld. Bandbreedte is natuurlijk duur, het moet natuurlijk beheerd en beheerst worden, maar juist die gedachte is denk ik ook de fundamentele valkuil, die ons nekt om een goede digitale organisatiecultuur voor elkaar te krijgen.” De beperkte mogelijkheden van de informatie-infrastructuur is, vooralsnog, een belemmerende factor in de implementatie van e-mental health, waardoor ook organisatieveranderingen achterblijven.

52


Patiëntendoelgroep Een beïnvloedende factor op de aard van de gebruikte e-mental health toepassingen en de organisatorische gevolgen hiervan is de patiëntengroep die met de technologie wordt bediend. De mate waarin e-mental health kan worden ingezet en de aard van e-mental health toepassingen is afhankelijk van de ernst en aard van de problematiek. De relatie tussen e-mental health en de aard van de problematiek is in hoofdstuk 2 uitgewerkt. Hier wordt slechts aangegeven dat de huidige e-mental health toepassingen gericht zijn op patiënten waarvan de problematiek niet complex en licht tot matig ernstig is. Het is niet duidelijk welke vorm en invloed e-mental health toepassingen voor ernstige en langdurige problematiek krijgt en welke gevolgen dit zal hebben op de vorm en het functioneren van GGZ-instellingen. Veranderprojecten Binnen GGZ-instellingen worden innovatieve projecten ontplooid die enerzijds van invloed zijn op de vorm en het functioneren van deze organisaties, anderzijds op de manier waarop e-mental health wordt gebruikt. Tijden de interviews worden vier grote projecten genoemd: •

De ontwikkeling van zorgpaden: een zorgpad is een gestandaardiseerde verzameling behandelmethoden en -interventies die de behandeling van een aandoening van aanvang tot eind beschrijven. Zorgpaden zijn erop gericht zo efficiënt mogelijk kwalitatief goede zorg te leveren. Bij de ontwikkeling van zorgpaden is steeds meer aandacht voor online behandelinterventies als onderdeel van het zorgpad.

•

De ontwikkeling van FACT: FACT is een organisatievorm waarbij de zorg door multidisciplinaire wijkteams bij patiënten thuis wordt geleverd. Door de ontwikkeling van FACT verschuift de behandeling van een klinische of poliklinische locatie naar een locatie in de wijk. Behandelaren zijn onderweg en bij de patiënten thuis, in plaats van vast op een locatie.

•

Fusies tussen organisaties: Fusies zijn binnen de GGZ aan de orde van de dag. Bij een fusie is het niet helder hoe de toekomstige organisatie geordend zal worden en hoe de interne (werk)processen op elkaar afgestemd zullen worden. De manier waarop men in de nieuwe organisatie e-mental health inzet en welke gevolgen dat zal hebben, is hierdoor moeilijk in te schatten.

5.1.4 Externe beïnvloedende factoren Er zijn veel externe factoren die van invloed zijn op de manier waarop GGZ-instellingen functioneren. Het voert ter ver om hier de externe context van GGZ instelling te analyseren. Het volstaat hier te beperken tot enkele factoren die op de voorgrond stonden in de interviews. Ook bij deze factoren geldt dat het hier contingente factoren betreft. Hoewel externe factoren binnen het theoretische model altijd een beïnvloedende rol zullen blijven spelen, kunnen op termijn andere factoren in de context van emental health op de voorgrond treden. •

Financieringsstructuur: De financieringsstructuur voor online zorg is niet toereikend. Vooralsnog is het niet goed mogelijk rendabel online behandelingen aan te bieden. Met de invoering van prestatiebekostiging wordt deze tekortkoming voor het leveren van online zorg gedeeltelijk opgelost. Het wordt mogelijk om de online behandeltijd voor curatieve GGZ te declareren. De ontwikkelkosten en de kosten voor de ICT-infrastructuur worden echter nog niet gedekt door de nieuwe financieringsstructuur, waardoor dit een knelpunt blijft. 53


•

Digitalisering van de cultuur: Een groot gedeelte van de medewerkers en patiënten maken in hun dagelijkse leven uitgebreid gebruik van digitale technologie, zoals e-mail, uiteenlopende online toepassingen en smartphones. Behandelen of behandeld worden via het internet zal voor deze mensen een logische aanvulling zijn op hun al gedigitaliseerde leven.

•

Bezuinigingen en herstructureringen van de zorgsector: Door bezuinigingen van de (rijks)overheid zijn veel GGZ-instellingen genoodzaakt bezuinigingen door te voeren. Dit zijn bezuinigingen waarbij personeel wordt ontslagen, zorg wordt beperkt en afdelingen worden gesloten. E-mental health wordt binnen de context van deze bezuinigingen gezien als een middel om efficiëntie te vergroten. Bovendien wordt de GGZ in de nabije toekomst geherstructureerd, waardoor een groot gedeelte van de patiënten die nu nog tweedelijns zorg ontvangen in de toekomst in de eerste lijn zullen worden geholpen (Nza, 2011).

5.2 Definitie e-mental health Binnen dit onderzoek wordt e-mental health gedefinieerd als het gebruik van informatieen communicatietechnologieën, in het bijzonder het internet, die erop gericht zijn de geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren. De definitie die door de geïnterviewden wordt gehanteerd is vooral praktisch van aard. Voor de geïnterviewden is e-mental health het leveren van zorg met behulp van informatie of communicatietechnologie. ICT wordt door de geïnterviewden, net als in de definitie, gezien in het licht van het internet. Een interessante toevoeging van een aantal geïnterviewden is de plaats van de patiënt in de definitie van e-mental health. E-mental health is niet alleen het leveren van zorg door middel van ICT, maar zodanig, dat het de patiënt in zijn eigen herstelproces ondersteunt en hij zelf de regie kan voeren over zijn behandeling. Zoals een van de geïnterviewden het verwoordt: “Zoals ik het zie is het de inzet van informatietechnologie om zowel de kwaliteit als de efficiëntie van de behandelvormen die we aanbieden te verbeteren, waar primair het belang van de klant voorop staat. De kwaliteit en effectiviteit van de behandeling of de zorg die je verleent moet minimaal gelijk zijn, sterker nog moet verbeteren, met name op het gebied van de cliënt leren zelf bij te dragen aan zijn eigen herstel: cliënt empowerment.”

5.3 Soort e-mental health De geïnterviewden geven aan voornamelijk met vier typen e-mental health aan de slag te zijn. Het betreft zelfhulpprogramma’s, volledig online behandelingen, blended behandelingen en zorg op afstand. Online informatieverstrekking wordt door de geïnterviewden niet genoemd, maar tijdens de quick scan bleek dat nagenoeg alle instellingen via de webpagina informatie en de mogelijkheid tot vragen stellen aanboden. Een enkele instelling biedt ook chatmogelijkheden aan via de webpagina, wat ook niet tijdens de interviews aan de orde is gekomen. Wat bij de interviews opvalt, is dat instellingen zich vooral richten op de ontwikkeling en implementatie van blended behandelingen. Blended behandeling Van de vier typen e-mental health die de geïnterviewden aangeven te bieden, wordt de blended behandeling veruit het meeste toegepast. Slechts één instelling geeft aan geen module voor blended behandeling te hebben geïmplementeerd. Er bestaat echter wel een groot verschil in ontwikkelingsniveau tussen de instellingen die blended behandelingen aanbieden. Enkele instellingen 54


hebben al een gevarieerd aanbod van blended behandelmodules, gericht op meerdere stoornissen. Het merendeel van de instelling heeft echter nog een beperkt aantal modules geïmplementeerd, veelal aan één stoornis gerelateerd. Wel valt op dat de meeste instellingen investeren in het ontwikkelen van blended behandelmodules en pilots draaien om hun nieuwe modules te testen. De verwachting is dat in de komende jaren de penetratie van blended behandelingen binnen de geestelijke gezondheidszorg en het blended behandelaanbod aanzienlijk zal toenemen. Het huidige aanbod van blended behandelingen is gerelateerd aan onder andere verslavingsproblematiek, angsten stemmingsstoornissen, ADHD, persoonlijkheidsstoornissen, schizofrenie en eetstoornissen. Hierbij is de primaire methodiek waarop deze modules worden gebaseerd de cognitieve gedragstherapie. Volledig online Bij een volledig online behandeling vinden de behandelcontacten tussen patiënt en behandelaar via het internet plaats. Slechts één instelling geeft aan alleen een volledig online behandelaanbod te hebben ontwikkeld. Een aantal andere instellingen bieden volledig online behandelingen aan, maar hebben hiernaast ook een blended behandelaanbod. De volledig online behandelingen zijn veelal gericht op verslavingsproblematiek. Hiernaast heeft één instelling een volledig online behandelaanbod ontwikkeld rond schaamte-onderwerpen, zoals seksverslaving. Zorg op afstand Voor het aanbieden van zorg op afstand via een screen-to-screen verbinding is veel interesse. Er zijn echter weinig instellingen die daadwerkelijk een dergelijke applicatie hebben ontwikkeld en breed inzetten. Enkele organisaties ontwikkelen zorg op afstand applicaties en experimenteren met screen-toscreen communicatie. Het is door de lage ontwikkelings- en implementatiegraad van deze technologie niet mogelijk vast te stellen wat de gevolgen hiervan voor organisaties zijn. Zelfhulp Zelfhulpprogramma’s, oftewel online programma’s waarbij geen behandelaar is betrokken, worden door twee van de onderzochte instellingen aangeboden. Ook hier is het door de lage ontwikkelings- en implementatiegraad van deze technologie niet mogelijk vast te stellen wat de gevolgen hiervan voor organisaties zijn. Omdat de blended behandeling en de volledig online behandeling veruit het meeste worden toegepast door de deelnemende GGZ-instellingen, staan de onderstaande resultaten vooral in het licht van deze vormen van e-mental health. Waar nodig zal het onderscheid tussen beide vormen in hun invloed op de organisatie, worden aangegeven.

5.4 Motieven voor e-mental health Zorginstellingen hebben uiteenlopende redenen om over te gaan tot de ontwikkeling en implementatie van e-mental health. KPMG (2012) heeft in een recent onderzoek de kernmotieven achter de implementatie van e-health geïnventariseerd. Figuur 12 geeft een overzicht van deze kernmotieven. Het voldoen aan de verwachtingen van de patiënt en de toename van efficiëntie zijn in het onderzoek van KPMG de meest belangrijke motieven.

55


Figuur 12 Redenen e-mental health in onderzoek KPMG (2012)

Tijdens de interviews is ook aandacht besteed aan de redenen die de instellingen hadden om e-mental health te implementeren. In figuur 13 worden deze redenen gegeven, inclusief voor welk aandeel van de geïnterviewden dit het geval is.

Figuur 13 Redenen e-mental health

Evenals in het onderzoek van KPMG is de hoop op efficiëntiewinst een van de belangrijkste redenen om e-mental health toe te passen in de organisatie. Men verwacht deze efficiëntiewinst, omdat met behulp van e-mental health het aantal face-to-face behandelcontacten kan worden teruggebracht, patiënten meer zelf kunnen doen in de behandeling en omdat behandelaren flexibeler met hun tijd kunnen omgaan. Een tweede belangrijke reden voor het toepassen van e-mental health is het de verwachting dat het kwaliteits- en serviceniveau hiermee kan worden verhoogd. De verwachting is dat e-mental health beter aansluit bij de wensen van de patiënt, omdat deze vanuit zijn eigen omgeving zonder reistijd aan een 56


behandeling deel kan nemen. Ook verwacht men dat de drempel tot zorg lager wordt en de behandelrelatie intenser, omdat de tijd tussen behandelcontacten kleiner is en zorg ook buiten kantoortijden beschikbaar.

Een derde belangrijke reden om met e-mental health te starten is de verwachte krapte op de arbeidsmarkt en druk op de financiering van de zorg. Een van de geïnterviewde verwoordde het als volgt: “We moeten over tien jaar met 50% van het budget en de behandelaren 110% van de patiënten behandelen”. E-mental health wordt als een belangrijk middel gezien om deze uitdaging het hoofd te bieden. Hiernaast geven enkele instellingen aan dat de verhouding tot de concurrentie een reden is geweest om met e-mental health te beginnen. Enerzijds hoopten zij zich door e-mental health te kunnen onderscheiden van de concurrentie, anderzijds waren zij bang achter te lopen op de concurrentie. Enkele instellingen geven aan een subsidie te hebben gekregen van de overheid waardoor financiering beschikbaar kwam om een e-mental health aanbod te ontwikkelen. Het ontwikkelen van kennis, het hebben van een gevoel van urgentie en het aanboren van een nieuwe doelgroep werden slechts door één instelling genoemd. Hierbij had het aanboren van een nieuwe doelgroep vooral betrekking op een volledig online behandelaanbod.

5.5 Inbedding in de organisatie De introductie van nieuwe producten of dienstverlening gaat altijd gepaard met de keuze waar dit in de organisatie ondergebracht wordt. Ook met betrekking tot de implementatie van e-mental health bestaan meerdere manieren waarop deze nieuwe manier van werken kan worden ingebed in de organisatie. Hierbij tekenen zich op basis van de interviews twee modellen af. Het eerste model betreft het onderbrengen van de online dienstverlening in een nieuwe afdeling binnen de Afdeling 1 Afdeling 2 Afdeling 3 organisatie. Het tweede model betreft het onderbrengen Face-to-face Face-to-face 100% online van de online dienstverlening binnen de al bestaande behandelafdelingen. In figuur 14 en 15 worden respectievelijk het eerste en het tweede inbeddingsmodel Figuur 14 - Inbeddingsmodel 1: aparte afdeling schematisch weergegeven. Het eerste model wordt toegepast bij organisaties die een volledig online behandelaanbod hebben ontwikkeld. In dit model ontstaat binnen de structuur van de organisatie een nieuwe afdeling waarbij de behandelaren zich specialiseren in het aanbieden van zorg via het internet. Deze strategie kenmerkt zich door een beweging naar specialisatie. De behandelaren specialiseren zich in het aanbieden van zorg via het internet. De

Afdeling 1

Afdeling 2

Afdeling 3

Face-to-face

Face-to-face

Face-to-face

Online modules

Figuur 15 - Inbeddingsmodel 2: binnen bestaande afdelingen

57


reden voor deze strategie is de snelheid en flexibiliteit van een afdeling die los van de organisatie opereert. Dit biedt een omgeving voor innovatie, zonder de het dagelijkse werkproces in gevaar te brengen. Het tweede model wordt vooral toegepast door instellingen die een blended behandeling hebben ontwikkeld. In dit model wordt door uitbreiding van de werkzaamheden van de behandelaren door het toevoegen van online behandelmodules naast de face-to-face behandelcontacten, de blended behandeling in de organisatie ingebed. De online modules worden hiermee een vast onderdeel van de reguliere behandeling. De integratie in de reguliere behandeling is de voornaamste reden geweest voor instellingen om de online behandelmodules bij de al bestaande afdelingen onder te brengen. Hiermee wordt blended de nieuwe standaard, in plaats van face-to-face behandelen. Hier ontstaat taakverbreding, omdat de behandelaren ook in staat moeten zijn via het internet een behandeling aan te kunnen bieden. Tussen beide modellen is een aanzienlijk verschil in impact op de organisatie. Inbedding op basis van model 1 hoeft geen gevolgen te hebben voor de organisatie in zijn geheel. Hier kan redelijk geïsoleerd worden geëxperimenteerd met de verschillende vormen waarop de e-mental health behandeling wordt aangeboden, omdat de dagelijkse gang van zaken bij de reguliere behandelafdelingen hierdoor niet wordt geraakt. Bij model 2 is dit niet het geval. Omdat inbeddingsmodel 2 impliceert dat de online modules worden ingevoerd op reeds bestaande reguliere behandelafdelingen, worden alle medewerkers van deze afdelingen hierdoor geraakt. Inbeddingsmodel 2 heeft hierdoor in potentie een groter effect op de organisatie. Tegelijkertijd heeft model 2 een inhiberend effect wat betreft de transformatieve potentie van e-mental health. Omdat e-mental health wordt gecombineerd met een traditionele face-to-face behandeling, dient de organisatie zodanig te zijn vormgegeven, dat beide behandelvormen aangeboden kunnen worden.

5.6 Hiërarchie en verantwoordelijkheid De wijze waarop e-mental health een positie krijgt binnen de hiërarchie en verantwoordelijkheidsdeling van een organisatie, is afhankelijk van de manier waarop e-mental health in de organisatie is ingebed. Voor organisaties die de e-mental health modules hebben geïntegreerd in de bestaande afdelingen is wat betref hiërarchie en verantwoordelijkheden weinig veranderd. Veelal heeft een behandelafdeling een zorginhoudelijk verantwoordelijke en een verantwoordelijke voor de bedrijfsvoering (duaal management model). In dit model loopt er door de organisatie een parallelle verantwoordingslijn voor zorginhoud en bedrijfsvoering. De integratie van e-mental health in bestaande afdelingen verandert aan deze verantwoordingslijnen niets. Onder verantwoording van de behandelverantwoordelijke wordt de behandeling door behandelaren uitgevoerd. Hierbij leggen de behandelaren (zo nodig) verantwoording af over de behandeling van een patiënt tijdens periodieke bijeenkomsten. Tijdens deze bijeenkomsten wordt de voortgang van de behandeling besproken en kunnen zo nodig knelpunten of dilemma’s binnen de behandeling aan de orde worden gesteld. De behandelverantwoordelijke accordeert de behandeling. Hierbij geven een aantal geïnterviewden terecht aan dat de behandelaren zelf veel verantwoordelijkheid dragen. Hoewel een behandelverantwoordelijke verantwoordelijk is voor de regie van de behandeling tussen behandelaren of afdelingen, is de behandelaar (tuchtrechtelijk, vanuit de wet BIG) zelf verantwoordelijk voor zijn deel van de behandeling. Dit geldt niet alleen voor de face-to-face behandeling, maar ook voor de behandeling die via een e-mental health applicatie wordt uitgevoerd. Emental health wordt hier niet gezien als iets wat een afwijkend onderdeel is van de behandeling (en waar dan een ander soort verantwoordelijkheid voor zou kunnen gelden), maar heeft de zelfde status

58


als de traditionele behandelvormen. De verantwoordelijkheidsverdeling en de hiërarchische lijnen zijn hierdoor bij zowel online als offline behandelingen gelijk. Er is één organisatie die een volledig online behandeling heeft geïmplementeerd en die hiervoor een aparte afdeling heeft gecreëerd, waarbij verantwoordelijkheid veel meer bij de behandelaren is gelegd. Bij deze afdeling ontbreekt een medewerker die formeel de positie van behandelverantwoordelijke bekleedt. De argumentatie die hiervoor wordt gegeven, is dat het werk zo ver gestandaardiseerd is, dat de behandelaren de verantwoordelijkheid hiervoor zelf kunnen dragen. Anders gezegd, de behandelaren maken door de standaardisatie van de e-mental health behandeling weinig inhoudelijke beslissingen aangaande de behandeling, waardoor directe aansturing vanuit de hiërarchie niet nodig is. Dit wordt als volgt beschreven: “Bij ons is het een hele simpele structuur. Je hebt de e-coaches en iemand die het werk verdeelt en de intervisie begeleidt, dat is een psycholoog. Maar die heeft geen status als manager, maar dat is eigenlijk de primus inter pares. Omdat het werk zo gestandaardiseerd is, kom je natuurlijk af en toe casussen tegen die hier niet in passen, maar dat zijn er niet heel veel. Dat kan makkelijk in de intervisie afgehandeld worden.” Doordat de organisatie hier een nieuwe afdeling heeft gecreëerd, was het mogelijk ook de hiërarchische structuur aan te passen. Dit heeft er toe geleid dat er een laag uit de opbouw van de organisatie is verdwenen en de besluitvorming een sterk decentraal karakter heeft gekregen. Bij de inbedding van emental health in reeds bestaande afdelingen blijkt er niets te veranderen aan opbouw en hiërarchie van de organisatie.

5.7 Coördinatie en controle In hoofdstuk 3 zijn vijf coördinatiemechanismen geschetst die ten grondslag (kunnen) liggen aan de coördinatie van het werk binnen organisaties. Ook binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt van (een combinatie van) deze coördinatiemechanismen gebruik gemaakt. In de onderstaande paragrafen wordt per coördinatiemechanisme op basis van de interviews aangegeven hoe deze tot uiting komt binnen de GGZ en in welke mate e-mental health hierop van invloed is.

5.7.1 Van direct toezicht naar virtueel toezicht Binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt veelal uitgegaan van de eigen sturing van de behandelaren. Op basis van hun specialistische kennis zijn zij zelf in staat om te bepalen of en hoe bepaalde behandelactiviteiten worden verricht. Behandelaren zijn ook tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor de behandelactiviteiten die zij verrichten. Op dit niveau vindt geen direct toezicht plaats, waardoor wat feitelijk plaatsvindt in de behandelkamer voor de meeste (inhoudelijk) leidinggevenden niet inzichtelijk is. Hoewel duidelijk is wat er zou moeten gebeuren, is wat er feitelijk gebeurt vaak onduidelijk. De behandelkamer wordt daarom wel als ‘black box’ omschreven. Pas tijdens de behandelbespreking (het periodieke overleg tussen behandelaren en de hoofdbehandelaar) legt de behandelaar verantwoording af over de voortgang van de behandeling en kunnen knelpunten worden voorgelegd aan de hoofdbehandelaar. Er bestaat een overstijgende verantwoordelijkheid bij de samenwerking van verschillende behandelaren in de behandeling van één patiënt. Hierbij zijn de behandelaren verantwoordelijk voor hun eigen deel van de behandeling, maar de hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang van de gehele behandeling en regie tussen

59


behandelaren. Op dit niveau vindt via de periodieke behandelbesprekingen (een vorm van) direct toezicht plaats. De hoofdbehandelaar bepaalt wie welke onderdelen van de behandeling uitvoert en voert via de behandelbesprekingen regie over de uitvoering en voortgang hiervan. De geïnterviewden geven op een enkel geval na aan, dat de manier waarop de aansturing van de behandelaren plaatsvindt na de implementatie van e-mental health niet verschilt van de aansturing van de behandelaren bij traditionele face-to-face behadelingen: “We zien dat eigenlijk als een zelfde proces als bij een face-to-face behandeling. Dat zijn cliënten die gewoon via onze cliëntbesprekingen langskomen en waarbij je ook dezelfde dilemma’s kunt tegenkomen. Waarbij je in de loop van de behandeling kunt constateren dat er onvoldoende voortgang is, waarbij je een detox zou willen inzetten of een arts-contact, dat kun je allemaal combineren met je blended behandeling. Daarin maken we geen verschil met de gewone face-to-face behandelingen.” Slecht één instelling, die een volledig online behandeling heeft geïmplementeerd, geeft aan dat zij de formele aansturing via de behandelbesprekingen hebben laten vervallen. De behandelaren hebben grotere vrijheid gekregen zelfstandig de behandeling vorm te geven, omdat tegelijkertijd de bewegingsruimte is ingeperkt door hogere standaardisatie van de behandelingen. Hoewel de directe aansturing bij blended behandelingen en bij de meeste volledig online behandelingen gelijk is gebleven, biedt e-mental health (inhoudelijk) leidinggevenden de mogelijkheid een grotere mate van toezicht te houden op de manier waarop behandelcontacten worden aangeboden. Bij reguliere behandelingen is de behandelkamer een ‘black box’. Er wordt vanuit gegaan dat het behandelcontact verantwoord en volgens de maatstaven van de huidige wetenschap en praktijk verloopt. Omdat datgene wat in de behandelkamer plaatsvindt niet wordt vastgelegd, heeft de (inhoudelijk) leidinggevende geen goede mogelijkheden om hierop toe te zien. Bij de huidige e-mental health behandelingen die als blended of als volledig online behandeling worden ingezet, verloopt het contact tussen behandelaar en patiënt niet via gesproken woord, maar via tekst. Alle tekst die wordt uitgewisseld wordt vastgelegd binnen de e-mental health toepassing, waardoor de conversatie die normaliter in de behandelkamer plaatsvond, nu via het internet verloopt. Alles ligt vast, waardoor achteraf in detail kan worden teruggelezen hoe de behandeling is verlopen. Zoals een van de geïnterviewden het verwoordde: “Online ligt de hele communicatie vast, die is gedocumenteerd. In de behandelkamer, behalve als je een videocamera of een opnameapparaatje laat meelopen, dan ligt het niet vast. Dan is het achteraf niet na te gaan hoe je hebt gereageerd op de patiënt, of het wel adequaat was, of je wel de dingen hebt teruggegeven waar hij om vroeg”. Dit biedt opleidingskansen, maar ook de mogelijkheid tot toezicht en controle op een detailniveau dat voorheen onmogelijk was. Uit de interviews blijkt echter niet dat dergelijk toezicht ook daadwerkelijk plaatsvindt.

5.7.2 Onderlinge aanpassing: van expliciet naar impliciet In hoofdstuk 3 is de beweging van expliciete naar impliciete afstemming van een centrale database toegelicht. Vormen van impliciete afstemming bestaan binnen de gezondheidszorg voornamelijk op basis van een elektronisch patiëntdossier (EPD). Hoewel het landelijk EPD is mislukt, is binnen de geestelijke gezondheidszorg op instellingsniveau het EPD gemeengoed. Met een EPD is het voor behandelaren mogelijk om digitaal onder andere het behandelplan, de diagnoses en het beloop van de behandeling vast te leggen. Verschillende behandelaren die samenwerken in de behandeling van één 60


patiënt kunnen op basis van het EPD, zonder hierover expliciet overleg te plegen, zien hoe de behandeling verloopt en wat andere behandelaren met de patiënt hebben gedaan. Uit de interviews blijkt dat de e-mental health platformen niet geïntegreerd zijn met het de elektronische patiëntdossiers. In het EPD wordt wel een verslag opgenomen van de online behandelcontacten. Vooralsnog leidt de introductie van e-mental health tot een dubbele administratie: enerzijds in het EPD, anderzijds in het elektronisch dossier dat achter het e-mental health platform zit. Hierdoor ontstaat minder fragmentatie van informatie tussen systemen en blijft de coördinerende rol die het EPD heeft, bijvoorbeeld bij crisissituaties, gewaarborgd. Eén geïnterviewde verwoordde dit als volgt: “Een belemmering is het feit dat tot voor kort het e-mental health platform een eigen dossier kent. Dus de behandelaar logt in de eigen omgeving in en de patiënt logt ook in de eigen omgeving in en in die omgeving worden de modules klaar gezet en volgt het behandeltraject. Maar wij hebben natuurlijk ook nog ons eigen dossier en dat is nog niet gekoppeld. Dat betekent dus dat iemand die blended werkt zijn verslaglegging van het face-to-face contact in het elektronisch dossier doet en de online contacten in het dossier doet van het platform. Vanuit het dossier van het e-mental health platform is het de afspraak, zet de belangrijkste aspecten over in het elektronisch dossier, zodat als een crisisdienst het in moet kijken daar in ieder geval alle gegevens beschikbaar zijn.” Vooralsnog levert e-mental health geen grotere (impliciete) onderlinge afstemming op. De fragmentatie van informatie die dreigt door het bestaan van een elektronisch dossier in het e-mental health platform naast het reguliere EPD, heeft zelfs een negatieve invloed op de mogelijkheid van coördinatie via een gedeeld digitaal dossier. In interviews wordt aangegeven dat de leveranciers van de e-mental health platformen met de leveranciers van het EPD samenwerken om tot een geïntegreerde dossier te komen. In enkele gevallen is dit reeds het geval, maar dit leidt tot geïntegreerde impliciete coördinatie op een niveau dat al door het EPD mogelijk was.

5.7.3 Standaardisatie van werkprocessen: beperkende vrijheid Standaardisatie van werkprocessen staat op gespannen voet met de vrijheid van professionals binnen de geestelijke gezondheidszorg. Binnen de gezondheidszorg hebben behandelaren veelal op basis van hun kennis, vaardigheden en ervaring de vrijheid zelf te bepalen waaruit de behandeling van de patiënt bestaat en hoe dit wordt uitgevoerd. Tegelijkertijd bestaat er vanuit landelijke organisaties, zoals het Trimbos Instituut (zie: www.ggzrichtlijnen.nl), de behoefte door middel van het opstellen van richtlijnen de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Met deze richtlijnen willen zij behandelaren een ‘evidence based’ handvat geven voor besluiten die zij nemen in de zorgverlening aan patiënten. Hoewel behandelaren zelf de vrijheid (en verantwoordelijkheid) hebben om invulling te geven aan de behandeling, kunnen zij moeilijk om de hoge ‘evidence based’ standaard van de richtlijnen om. De behandelaar dient over goede argumenten te beschikken om van de richtlijn af te wijken. Een aantal van de instellingen geeft aan behandelpaden te ontwikkelen. Een behandelpad is een gestandaardiseerde verzameling interventies die gericht is op een bepaald type aandoening. Een zorgpad specificeert vooraf uit welke modules de behandeling van een patiënt bestaat en hoe lang de behandeling duurt. Deze instellingen zien de ontwikkeling van zorgpaden en de ontwikkeling van emental health als twee parallelle ontwikkelingen die nauw met elkaar zijn verweven. E-mental health modules vormen het online onderdeel van een blended zorgpad. De zorgpaden zijn veelal op papier beschreven. Dat houdt in dat er een beschrijving is van de behandelmodules en de volgorde daarvan, de behandelaar heeft zelf de verantwoordelijkheid zich aan het zorgpad te houden. 61


Bij een enkele instelling is het zorgpad geïntegreerd in het EPD, waardoor bij de keuze voor een zorgpad, de modules worden voorgeschreven. E-mental Health kan op een zelfde wijze dwingend zijn in het volgen van een zorgpad. Binnen het e-mental health platform is een aantal modules beschreven, bij de keuze voor een zorgpad kan het platform zo worden ingericht dat de verplichte modules worden “klaar gezet”. De behandelaar kan hiervan vervolgens niet afwijken en doorloopt met de patiënt de modules en de interventies die hierbij horen. Uit de interviews blijkt echter dat deze striktheid een keuze is van de instellingen zelf. Sommige instellingen hebben het e-mental health platform zodanig ingericht, dat de behandelaar de vrijheid heeft zelf te bepalen welke modules worden aangeboden, in welke volgorde ze worden aangeboden en hoe lang de behandeling duurt. Andere instellingen hebben het platform zodanig ingericht, dat behandelaren een strak traject voorgeschoteld krijgen waaraan zij zich moeten houden. “Het is heel modulair opgebouwd. Je kunt uit allerlei modules zelf een behandeling in elkaar zetten, in overleg met de cliënt. Er is wel een template. Dat kun je gebruiken, maar je kunt ook zeggen, dit onderwerp moeten we wat meer uitdiepen, of is voor jou niet zo relevant. Dit hebben we offline al gedaan, dat hoeven we online niet nog een keer te herhalen. Zo kunnen we ermee schakelen. De interventies an sich zijn wel geprotocolleerd en strak, maar het schakelen van die modules is redelijk vrij.”

Module 1

Module 2

Module 3

Module 4

Module 5

Zorgpad

Module 2

Module 3

Module 5

IntervenIes per module

IntervenIe 1

IntervenIe 1

IntervenIe 1

IntervenIe 2

IntervenIe 2

IntervenIe 2

IntervenIe 3

IntervenIe 3

IntervenIe 3

IntervenIe 4

IntervenIe 4

IntervenIe 4

Module 6

Figuur 16 - Modules, zorgpad en interventies per module

Naast de flexibiliteit wat betreft de keuze voor modules hebben de e-mental health applicaties ook een dwingend karakter, wat kan worden geclassificeerd als geprogrammeerde coördinatie (Groth, 1999). Dit houdt in dat de manier waarop het werk wordt verricht, afgedwongen wordt door de programmatuur. Voor e-mental health geldt dit op twee niveaus. Het eerste niveau betreft het niveau van alle ontworpen/ontwikkelde e-health modules. Het dwingende karakter hiervan is dat de behandelaar wordt beperkt in zijn keuzevrijheid tot de modules die in de e-mental health portal zijn opgenomen. Is een module niet ontwikkeld en ontworpen, dan kan deze niet als e-mental health module worden aangeboden. De behandelaar wordt hierdoor gedwongen uit een beperkt aantal modules te kiezen, of terug te grijpen op traditionele face-to-face behandelcontacten. Het tweede niveau is het niveau van de interventies. Deze interventies staan per module voorgeprogrammeerd. Denk hierbij aan bijvoorbeeld een specifieke opdracht die de patiënt online moet verrichten. De behandelaar kan er voor kiezen een interventie over te slaan, maar hij heeft niet de

62


vrijheid te kiezen hoe de interventie wordt aangeboden. Als de behandelaar besluit een interventie uit te voeren, dan moet dat volgens een vooraf gespecificeerde en geprogrammeerde systematiek. Binnen e-mental health neemt de bewegingsruimte van behandelaren af. Hoewel zij in veel gevallen nog wel kunnen beslissen welke modules worden aangebonden, is deze keuze beperkt doordat zij alleen uit die modules kunnen kiezen die in het e-mental health platform zijn opgenomen. Daarnaast hebben zij niet de mogelijkheid om te variëren in de manier waarop de interventies worden uitgevoerd, omdat deze voorgeprogrammeerd zijn. Figuur 16 geeft de niveaus waarop de beperkingen liggen schematisch weer.

5.7.4 Van standaardisatie van output naar standaardisatie van outcome Binnen de geestelijke gezondheid is standaardisatie van output vooral verbonden met de bekostigingssystematiek. De ZVW-bekostiging ging tot 2013 uit van twee systematieken. Enerzijds de oude AWBZ-systematiek, waarin werd afgerekend op vaste verrichtingen en verblijfsdagen. Anderzijds de nieuwe DBC-systematiek, waarin wordt afgerekend op minuten patiëntgebonden tijd en deelprestaties. De sturing die hieruit voortkomt, richt zich zowel op teamniveau als op het niveau van de individuele behandelaar, op het aantal verrichting en het aantal minuten patiëntgebonden tijd. GGZinstellingen hebben voor de registratie en monitoring hiervan administratieve systemen geïmplementeerd, waarin behandelaren hun activiteiten en de tijd die ze daaraan besteden registreren. Op basis van deze registratie worden zowel de manager die verantwoordelijk is voor bedrijfsvoering als de individuele behandelaar aangesproken op de declarabiliteit van de inzetbare uren. Declarabiliteit houdt hier in de inzet van ingeroosterde uren voor activiteiten die onder de bekostigingssystematiek worden vergoed. De e-mental health applicaties zijn nog niet geïntegreerd met de traditionele registratiesystemen. Vooralsnog worden de activiteiten die worden verricht in het kader van e-mental health afzonderlijk in een ander systeem geregistreerd, waardoor e-mental health weinig tot geen invloed heeft op de manier waarop output sturing wordt ingezet. E-mental health biedt wel de mogelijkheid om online vragenlijsten in te vullen door behandelaar en/of patiënt. Hiermee wordt het mogelijk om op basis van gevalideerde instrumenten de voortgang van de behandeling te meten en volgen. Binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt deze systematiek Routine Outcome Monitoring (ROM) genoemd. Een aantal instellingen geeft aan dergelijke meetinstrumenten te hebben geïntegreerd in de e-mental health toepassingen. Hiermee wordt het mogelijk eenvoudiger en meer systematisch de voortgang van de behandeling te meten en zo nodig hierop bij te sturen. Een van de instelling gebruikt deze systematiek om te bepalen of de online behandeling moet worden voortgezet of niet: “Verder gaan we het strakker monitoren met Scott Miller lijstjes. Per sessie kan je dan strak monitoren. […] Dat is een hele snelle Routine Outcome Monitoring waarmee je ook direct kunt bijsturen. Het aantrekkelijke is, als na een aantal sessies blijkt dat de behandeling bij deze mijnheer niet aanslaat, dan kap je er gewoon mee. Dan ga je over naar een reguliere face-to-face behandeling.” Door de integratie van ROM in e-mental health wordt het mogelijk systematisch wijze te sturen op de uitkomst van behandelingen. Sturing op output zal vooralsnog hierdoor niet verdwijnen, omdat de financiering van de zorg samenhangt met output. Maar ROM maakt het mogelijk om de behandelinhoudelijke coördinatie op basis van gedigitaliseerde gevalideerde meetinstrumenten plaats te laten vinden. Hiermee worden de beslissingen die in de behandeling worden genomen geobjectiveerd, tegelijkertijd wordt de behandelaar beperkt in zijn professionele oordeel. Hij baseert

63


zijn beslissingen niet meer op basis van observaties in combinatie met zijn kennis en ervaring, maar op basis van data die systematisch via e-mental health worden verzameld.

5.7.5 Standaardisatie van vaardigheden Een belangrijk coördinatiemechanisme in de zorg is de standaardisatie van kennis en vaardigheden. Wettelijk is vastgelegd in de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG) dat behandelaren bevoegd en bekwaam dienen te zijn om bepaalde behandelingen uit te mogen voeren. Bevoegd houdt hier in dat de behandelaar een bepaalde opleiding en opleidingsniveau heeft. Bekwaam houdt in dat de behandelaar ook de vaardigheid heeft om een handeling correct uit te voeren. Binnen de geestelijke gezondheidszorg vallen niet alle zorgverleners onder de wet BIG (bijvoorbeeld basis psycholoog of agoog) waardoor instellingen in functieprofielen de bevoegdheden van deze zorgverleners vastleggen. De idee is dat hiermee binnen een behandelafdeling een verdeling is van behandelactiviteiten op basis van bekwaam- en bevoegdheid en dat hiermee deze activiteiten verantwoord en volgens de stand van de wetenschap en praktijk worden uitgevoerd. Periodieke training en bijscholingen horen bij het bekwaam houden van de medewerkers. Controle vindt plaats op basis van bevoegdheid (bepaalde opleiding en registratie in het BIG register) en bekwaamheid (actuele ervaring en bijscholing), maar niet op het niveau van de in het kader van een individuele behandeling uitgevoerde activiteiten. Hiervoor draagt de behandelaar een eigen (tuchtrechtelijke) verantwoordelijkheid. Bovendien is het voor leidinggevenden (in de opstijgende lijn van manager tot geneesheer-directeur) niet mogelijk in de behandelkamer mee te kijken wat zich daar precies afspeelt. De bekwaam- en bevoegdheidseis geldt evenzeer voor online behandelingen. Ook bij behandelingen die zich via ICT voltrekken, dient de behandelaar bekwaam en bevoegd te zijn. Bij de geïnterviewden leeft de idee dat de vaardigheden die medewerkers nodig hebben om online behandelingen aan te kunnen bieden niet veel verschilt van de offline behandelingen. Zoals een van de geïnterviewden het verwoordt: “We hebben het met alle professionals besproken, of daar nou andere dingen om de hoek komen kijken, of ze andere competenties moeten hebben. Maar het zijn gewoon cognitieve gedragstherapieën. Of je die online of offline geeft, het is op zich hetzelfde. We hebben ook met P&O heel goed gekeken naar de functieprofielen en dat soort zaken, maar dat komt op het zelfde neer.” Het voorgaande heeft vooral betrekking op instellingen die blended behandelingen aanbieden. Over de mate van bekwaam- en bevoegdheid is echter in de context van volledig online een andere visie. Instellingen die alleen volledig online behandeling aanbieden, geven aan dat door de hoge mate van standaardisering, zij veel generalistischer werk verrichten en het specialistische niveau van de behandelaren omlaag kan. Hiermee tekent zich een verschuiving af van hooggeschoolde specialisten naar lager geschoolde generalisten. “Ik denk dat juist de standaardisatie van het programma maakt dat je minder specialisme nodig hebt, omdat er in het programma al heel veel voor gestructureerd is. Mensen zetten de opdrachten in die al klaar staan en daarmee doe je, omdat daar zo weinig variatie in zit, ook niet een beroep op iemands inhoudelijke deskundigheid om daar eens over na te denken, wat ga ik nu eens doen. Dat maakt ook dat je niet per se met heel hoog opgeleide professionals hoeft te werken.” Wat hier duidelijk wordt, is dat naarmate de behandelcontacten meer gestandaardiseerd via het internet plaatsvinden, er minder gespecialiseerde behandelaren voor worden ingezet. Hiermee wordt 64


met de toename van e-mental health als behandelmethodiek, de standaardisatie van vaardigheden minder belangrijk als coördinatiemechanisme.

5.7.6 Naar een nieuw coördinatiemodel? Hoewel de implementatie van e-mental health nog gering is en er daarom nog niet kan worden gesproken over een nieuw coördinatiemodel dat in de plaats is gekomen van het traditionele model, tekenen zich veranderingen af die duiden op een verschuiving binnen het gebruik van coördinatiemechanismen. Hierbij speelt de implementatie van e-mental health een belangrijke rol, maar ook andere ontwikkelingen. Denk hierbij aan de invoering van uiteenlopende informatiesystemen, het uitwerken van zorgpaden of het gebruik van een EPD. Het traditionele coördinatiemodel gaat uit van standaardisatie van kennis en vaardigheden, gepaard gaande met een grote eigen verantwoordelijkheid en vrijheid van de behandelaar. Hierbij heeft een bovengeschikte hoofdbehandelaar een overstijgende verantwoordelijkheid wat betreft de regie van multidisciplinaire behandelingen. Behandelaren worden vooral aangestuurd en gecontroleerd op basis van bedrijfsmatige outputcriteria, niet op basis van behandelinhoudelijke criteria. Er vindt onderlinge afstemming plaats tussen behandelaren via direct contact of via het (elektronisch) patiëntdossier. Door de implementatie van e-mental health (ondersteund door andere ontwikkelingen, zoals het invoeren van zorgpaden, het EPD en andere informatiesystemen) ontstaat een coördinatiemodel dat minder gericht is op de standaardisatie van vaardigheden en de daarmee gepaard gaande vrijheid van behandelaren. De wettelijke verplichting en verantwoordelijkheid bestaan uiteraard nog wel, maar vaardigheden zijn minder doorslaggevend in de manier waarop het (behandel)werk wordt gecoördineerd. In het nieuwe model komen standaardisatie van werk en standaardisatie van outcome centraal te staan. Controle hierop door middel van systematisch monitoren en gedetailleerde controlemogelijkheden die reiken tot ‘achter de deur van de behandelkamer’, maken dat de vrijheid die de behandelaren in het oude model ervaren gedeeltelijk verdwijnt en dat de behandelaren zich schikken naar de gestelde specificaties. De e-mental health toepassingen werken hier mogelijk disciplinerend, zij dwingen aanpassing aan de standaard af door de suggestie van toezicht, terwijl dit toezicht feitelijk niet plaats hoeft te vinden (Foucault, 2007: 276-280). In de context van blended behandelingen lijkt dit tot een complexe situatie te leiden waarin meerder coördinatiemodellen elkaar overlappen. Enerzijds een coördinatiemodel dat door e-mental health wordt mogelijk gemaakt, anderzijds een model dat samenhangt met de traditionele face-to-face behandeling.

5.8 Flexibel in ruimte en tijd Informatie- en communicatietechnologieën worden veelal in verband gebracht met de flexibilisering van het werk. Zoals eerder uitgewerkt, wordt hieronder een flexibele omgang bedoeld wat betreft de plaats waar als het moment waarop het werk wordt verricht. Dit wordt ook wel aangeduid als ‘het nieuwe werken’.

5.8.1 De plaats van het werk Binnen de geestelijke gezondheidszorg is een traditioneel model van één vaste werkplek voor één medewerker niet gebruikelijk. Voor staf- en ondersteunende diensten en voor behandelaren die in een klinische setting werken is de koppeling van werk en werkplek nog wel vanzelfsprekend. Voor

65


medewerkers die poliklinische en ambulante zorg leveren (dat zijn er door de toenemende extramuralisering en ambulantisering steeds meer), is de koppeling tussen werk en werkplek niet vanzelfsprekend. Bovendien blijkt uit de interviews dat het gebruikelijk is dat behandelaren bij meerdere teams en/of locaties werkzaam kunnen zijn. Vooral ontwikkelingen naar een FACT manier van werken, waarbij de zorg wijkgericht en bij mensen thuis wordt geleverd, leidt tot een loskoppeling van werk en een vaste werkplek. Enkele geïnterviewden geven aan dat binnen de instelling een FACTwerkwijze wordt ingevoerd. ICT werkt hierbij ondersteunend. Denk aan toegang tot het EPD via een laptop of tablet. Toegang tot het EPD via een tablet is echter volgens de geïnterviewden nog toekomstmuziek. Bij enkele organisaties is ‘het nieuwe werken’ als werkfilosofie omarmd. De locaties van de instellingen worden flexibel ingericht, met ‘flexplekken’, waarop ieder die een werkplek nodig heeft kan inloggen en de beschikking heeft over zijn of haar benodigde programma’s en documenten. Het is vooral de ICTinfrastructuur (bij de meeste instellingen Citrix) die dit mogelijk maakt. Hierdoor kunnen werknemers onafhankelijk van een vaste werkplek of locatie hun werkzaamheden verrichten. Hoewel organisaties door de ICT-infrastructuur en nieuwe ambulante behandelmethoden flexibeler omgaan met de werklocatie, blijft het directe face-to-face contact met de patiënt een belangrijke beperking in het flexibiliseren van het werk. Hierbij kan e-mental health een belangrijke impuls geven. Doordat de behandeling online verloopt, is zowel de patiënt als de behandelaar voor het online gedeelte van de behandeling niet meer gebonden aan een specifieke locatie waarop de behandeling plaatsvindt, zolang er maar internettoegang aanwezig is. Zowel de behandelaar als de patiënt zijn hierdoor niet meer afhankelijk van een specifieke locatie en kunnen onder andere vanuit huis de behandelactiviteiten verrichten. E-mental health heeft de potentie dat de behandeling flexibel in ruimte kan worden aangeboden. In de praktijk blijkt van deze flexibiliteit, vooral in de context van thuis werken, weinig gebruik te worden gemaakt: “We hebben steeds gezegd, je mag ook thuis werken, het is webbased, no problem. Dat gebeurt in de praktijk minder dan we hadden verwacht, ook minder dan gehoopt, omdat mensen daar wat conservatiever in zijn dan verwacht. En sommige behandelaren die expliciet zeggen: ‘ik houd graag werk en privé gescheiden’. Ook andere geïnterviewden geven aan dat behandelaren weinig geneigd zijn hun behandelactiviteiten vanuit huis te verrichten. Hiervoor geven ze verschillende redenen: • Behandelaren willen werk en privé gescheiden houden; • Thuiswerken levert door de (mogelijke) aanwezigheid van andere familieleden een privacyrisico op voor patiënten; • De combinatie van face-to-face behandelcontacten en online behandelactiviteiten bij blended behandeling maakt dat behandelaren voor de face-to-face behandelingen al op een locatie aanwezig zijn. Daar verrichten zij ook de online behandelactiviteiten tussen de face-to-face contacten door; • Behandelaren hebben de structuur van een werklocatie nodig om gestructureerd hun werk te kunnen verrichten; • Het is niet het beleid van de organisatie en het wordt niet gestimuleerd. Uiteenlopende redenen blijken de flexibiliteit die e-mental health biedt te beperken, waardoor de behandelactiviteiten, ook die online plaatsvinden, gebonden zijn aan een (vaste) locatie binnen de 66


instelling. Hierbij biedt één instelling een uitzondering. Binnen deze instelling wordt een volledig online behandeling geboden, waarbij de behandelaren dit veelal thuis uitvoeren: “De mensen nu, die als e-coach werken, die werken voornamelijk thuis. Tenminste, als ze aan het ecoachen zijn, doen ze dat vanaf huis.”

5.8.2 Werktijden Informatie- en communicatietechnologieën bieden niet alleen de mogelijkheid tot een flexibilisering van werklocatie, ook de werktijden kunnen flexibeler worden ingedeeld. Een negen tot vijf werkdag is geen vanzelfsprekendheid, als door middel van deze technologieën behandelactiviteiten asynchroon kunnen worden verricht. Zowel de behandelaar als de patiënt wordt hiermee in staat gesteld op een moment dat het hen goed uitkomt de behandelactiviteiten te verrichten. Flexibilisering van de werktijd kan op twee manieren plaatsvinden. Enerzijds is het mogelijk om de werkdag zelf flexibel, naar eigen inzicht in te delen. Hierover zijn bij de geïnterviewden gemengde visies op hoe dat nu plaatsvindt. Bij de enkele instellingen is het een vaste planning van de dag, waarbij voor de face-to-face behandelcontacten via een centraal planningsbureau worden ingepland. In deze planning wordt tijd gereserveerd voor het verrichten van online behandelactiviteiten. Bij andere organisaties is het veel losser qua planning en kunnen de behandelaren zelf bepalen wanneer op de dag zij de online activiteiten verrichten. Hierbij geldt dat dit in het geval van een blended behandelaanbod veelal op ‘no show’ momenten plaatsvindt. Dit wil zeggen, dat de online behandelactiviteiten worden verrichten als een patiënt voor een ingepland face-to-face contact niet komt opdagen. Wat hierbij doorslaggevend is, is het volume: “Ja, mensen die wat minder blended in hun takenpakket hebben, omdat ze bijvoorbeeld ook veel in de kliniek werken, bijvoorbeeld groepen draaien, die passen het een beetje tussendoor in als het net even uitkomt, of als ze een no-show hebben. Mensen die bijna hun hele takenpakket poliklinisch behandelen en hun hele takenpakket een enorme bulk aan blended behandelingen hebben, moeten het echt wel blokken in hun agenda, want anders lukt het niet. […] Het hangt een beetje af van het volume cliënten dat je in je caseload hebt.” Anderzijds kan flexibilisering van de werkdag inhouden dat de dag anders dan binnen een standaard negen tot vijf wordt ingepland. Denk bijvoorbeeld aan in de avond of het weekend werken. Deze vorm van flexibilisering hangt nauw samen met thuis werken, mede omdat de organisaties buiten kantooruren minder faciliteiten beschikbaar hebben. Hierdoor gelden de redenen die worden gegeven om niet thuis te werken ook voor flexibel werken buiten kantooruren. Bovendien wordt ook hierbij expliciet aangegeven dat de cultuur van de organisaties vooral uitgaat van een negen tot vijf werkdag: “Ik denk dat het een instellingscultuur is. Als ik kijk op sommige locaties, daar worden de archiefkasten om twee voor vijf op slot gedaan. Ik denk dat we op dat vlak nog wel wat slagen te maken hebben.”

5.8.3 Flexibilisering? In de flexibilisering van het werk staan twee van elkaar afhankelijke bewegingen centraal: van locatie specifiek, naar niet locatie specifiek en van synchroon naar niet synchroon. De traditionele face-to-face behandeling is synchroon en vindt op een specifieke locatie plaats. Hoewel de verschuiving naar asynchroon en niet locaties specifiek onder invloed van e-mental health veelal als ideale verschuiving wordt gezien, blijkt de praktijk zover niet te zijn. In een enkel geval wordt dit met volledig online 67


behandelingen bereikt, behandelaren werken thuis en delen zelf hun werktijd in. Maar voor het overgrote gedeelte van de instellingen blijken er veel barrières (van praktisch tot cultureel) te zijn die flexibilisering in de weg staat. Een belangrijk E-mental health E-mental health Asynchroon (blended) (100% online) inzicht hierbij is dat de blended behandeling de behandelaar nog wortelt in de reguliere structuur die nodig is om de face-to-face behandelingen mogelijk te maken. De fysieke organisatie, de processen, maar ook de cultuur Face-to-face Synchroon Telezorg is erop gericht om synchroon en locatie behandeling specifiek zorg te leveren. Flexibilisering met behulp van e-mental health wordt gesmoord, LocaIe Niet locaIe omdat e-mental health wordt ingepast in de specifiek specifiek traditionele organisatie, in plaats van de traditionele organisatie aan te passen aan de Figuur 17 - Flexibiliseringskwadrant mogelijkheden van e-mental health. De verwachting is dat de verschuivingen in het flexibiliseringskwadrant (figuur 17) horizontaal of verticaal zullen verlopen, hiermee wordt de impact van de flexibilisering beperkt. Naarmate een groter gedeelte van de blended behandeling richting het internet verschuift wordt het mogelijk flexibeler met ruimte en tijd om te gaan. Zolang daarvan nog geen sprake is, is het nieuwe werken gedoemd te blijven hangen op het niveau van ‘flexplekken’ en ‘kantoortuinen’.

5.9 Kennis en vaardigheden Behandelaren binnen de geestelijke gezondheidszorg beschikken over specialistische kennis. Dit is specialistische kennis die samenhangt met specifieke aandoeningen die zij behandelen en behandelmethodieken die zij aanbieden. Deze specialisatie is gebaseerd op de opleiding en het opleidingsniveau van de behandelaar en de functie die hij of zij binnen de instelling bekleedt. In de context van coördinaties is al over de kennis en vaardigheden van de behandelaren gesproken (paragraaf 6.7.5). Hierbij werd geconcludeerd dat bij het overgrote gedeelte van de instellingen het idee heerst dat de inhoudelijke vaardigheden van de behandelaren niet aan verandering onderhevig zijn. Slechts in een enkel geval wordt aangegeven dat de standaardisering van de volledig online behandeling leidt tot een lager opleidingsniveau van de behandelaren. Er lijkt hier een samenhang te zijn met de standaardisatie van de behandeling en despecialisatie. Dit is echter slechts in één geval geconstateerd. Wel is uit de interviews gebleken dat de behandelaren zich een aantal nieuwe vaardigheden eigen moeten maken. Deze vaardigheden worden hieronder toegelicht.

5.9.1 Nieuwe vaardigheden Hoewel de idee is dat de inhoudelijke kennis niet verandert, wordt veelvuldig aangegeven dat de behandelaren wel over andere vaardigheden dienen te beschikken. Hierbij staan digitale vaardigheden, communicatieve vaardigheden en coachingsvaardigheden centraal. Digitale vaardigheden Er is veelvuldig aangegeven dat de behandelaren moeten beschikken over digitale vaardigheden. Dit zijn vaardigheden op het gebied van het gebruik van het platform, van het e-mailprogramma, of andere informatieen communicatietechnologieën die bij e-mental health worden gebruikt. Het draait hier

68


simpelweg om vaardigheden die je nodig heb om deze technologieën in de context van een online behandeling te kunnen gebruiken. Communicatieve vaardigheden Tijdens de interviews wordt ook veelvuldig aangegeven dat communicatieve vaardigheden centraal staan bij e-mental health. E-mental health wordt gezien als een ander medium dat wordt gebruikt om een behandeling aan te bieden. In dit medium staat geschreven tekst centraal, wat inhoudt dat de communicatieve vaardigheden meer samenhangen met geschreven dan met verbale communicatie. Enerzijds is dit van invloed op de manier waarop de behandelaar zich naar de patiënt toe uitdrukt. De behandelaren moeten in staat zijn een fatsoenlijke mail te tikken en beknopt en bondig en tegelijkertijd enthousiasmerend kunnen communiceren. Bovendien moet de behandelaar veel zorgvuldiger zijn of haar woorden kiezen, omdat de communicatie bewaard blijft. De patiënt is hierdoor in staat om de tekst herhaaldelijk en minutieus te lezen, waardoor de impact groter kan zijn: “De patiënt logt in zijn dossier in en kan jouw tekst van twee weken geleden zestig maal nalezen als hij dat wil. Dat vraagt meer professionele aandacht.” Hiernaast dient de manier waarop gecommuniceerd wordt empatisch te zijn om een vertrouwensband met de patiënt op te kunnen bouwen: “Je moet een ander soort communicatiestijl aanleren omdat online empathie communiceren en overbrengen op een andere manier gaat dan offline. […] Als een cliënt zijn huiswerk stuurt, dan moet je heel goed lezen wat voor woorden hij gebruikt en nagaan hoe kan ik die woorden in mijn feedback inbouwen, zodat die cliënt het gevoel krijgt, die man die heeft begrepen waar ik het over heb, want hij heeft het over hetzelfde.” Anderzijds dient de behandelaar de communicatie van de patiënt te kunnen interpreteren. Hierbij speelt het verlies van impliciete informatie die voortkomt uit een face-to-face behandeling (bijvoorbeeld is de patiënt verzorgd, maakt hij een onrustige indruk, ruikt hij naar alcohol, etc.) een belangrijke rol. Deze informatie gaat in de vertrouwde vorm verloren, op het moment dat de communicatie online verloopt. Behandelaren geven aan dat zij hierdoor een controlemiddel met betrekking tot de gezondheidssituatie van de patiënt en de voortgang van de behandeling verliezen. Er wordt echter ook aangegeven dat de impliciete informatie verschuift: “Ook daar is het voor mij niet een verlies van modaliteit of van dichtheid van communicatie, maar een verschuiving van de dichtheid, wat nu hier zit die zit dan daar.” Dit wil zeggen, dat behandelaren moeten leren op een andere manier, binnen de online communicatie, de impliciete signalen op te vangen. Behandelaren moeten letterlijk leren ‘tussen de regels door’ te lezen. Coachingsvaardigheden Naast de digitale en communicatieve vaardigheden, dient de behandelaar veel meer over coachingsvaardigheden te beschikken. Omdat de patiënt binnen een online behandeling veel meer op zichzelf is aangewezen en thuis de behandelactiviteiten verricht, is coaching van de patiënt belangrijker dan in de reguliere face-to-face behandeling. De patiënt moet worden aangespoord zelf actief bij te dragen aan de behandeling, omdat dit bij online contacten niet door de behandelaar kan worden gecompenseerd, zoals dat bij face-to-face contacten nog wel gebeurt. De coachingsvaardigheden van de behandelaar komen hiermee ook meer op de voorgrond te staan. Zoals een van de geïnterviewden het verwoordt: “Ik denk dat het werken met internet heel veel voordelen biedt. Ook om een goede behandelaar te worden, omdat je alles wat een patiënt zelf kan doen prachtig aanreikt. Als dat dan niet lukt, dan kan je

69


jezelf als therapeut inzetten als middel om een patiënt zover te krijgen dat te doen. Je wordt veel meer een coach, dan dat je technisch iemand zit te behandelen. Je gaat ervan uit dat iemand zelf kan leren, maar dat hij daar dan wel gebruik van moet maken. Je rol als therapeut wordt wel een beetje anders, dat zou je een andere competentie kunnen noemen.” Deze grotere nadruk op de coachingsvaardigheden duidt op de veranderende rol van de behandelaar, die meer als gezondheidscoach de patiënt stimuleert zelf aan zijn herstel te werken, dan als specialist de patiënt geneest.

5.9.2 Beschikbaarheid van meer informatie Met behulp van e-mental health is het mogelijk meer gedetailleerde informatie vast te leggen en systematisch informatie te genereren. Zoals eerder besproken, leidt het systematisch genereren van monitorinformatie (bijvoorbeeld met behulp van ROM) tot informatie waarmee de individuele behandeling van de patiënt kan worden beoordeeld en bijgestuurd. De behandelaar kan op basis van de uitkomsten van de monitorinstrumenten bepalen of de individuele behandeling succesvol is, of dat bijsturing nodig is. Deze informatie is ook beschikbaar voor patiënten. Ook patiënten kunnen op basis van deze patiënten hun eigen betrokkenheid en rol bij de behandeling evalueren en bijsturen. Deze informatie faciliteert op deze wijze bij individuele patiënten een grotere mate van betrokkenheid en een stimulans tot zelfmanagement. Op geaggregeerd niveau levert de structurele digitale registratie van de behandelvoortgang belangrijke informatie op over de effectiviteit van online behandelingen. Hiermee is de organisatie niet meer aangewezen op wetenschappelijk onderzoek waarmee een behandelmethodiek het predicaat ‘evidence based’ kan verkrijgen, maar is de organisatie in staat om zelf structureel de effectiviteit van de behandelingen vast te stellen. Hiermee kan de zorginstelling continu de eigen behandelingen bijstellen en optimaliseren, om tot maximale doelmatigheid te komen in de afstemming van behandelvormen, aandoeningen en specifieke patiëntkenmerken. Deze toename van informatie kan op twee manieren uitwerken. Op het niveau van de behandelaar stelt deze toename van informatie over de individuele behandeling de behandelaar in staat veel zelfstandiger beslissingen te nemen over het verloop van de behandeling, eventueel met een grotere inbreng van de patiënt omdat deze ook toegang tot deze informatie heeft. Anderzijds levert de toename aan geaggregeerde informatie tot meer inzicht en stuurinformatie bij hogere managementlagen en stafdiensten over de effectiviteit van behandelmethoden. Deze kunnen op basis van deze informatie behandelingen standaardiseren en verder specificeren, waarmee de handelingsvrijheid van behandelaren wordt beperkt. Welke ontwikkeling dominant is, zal in de toekomst blijken.

5.9.3 Verschuiving van competenties: dood van het midden Interessant aan de interviews is de overtuiging dat de competenties van de behandelaren inhoudelijk niet veranderen. Tegelijkertijd hebben de geïnterviewden een aantal ontwikkelingen geschetst die van invloed kunnen zijn op de competenties waarover de behandelaren dienen te beschikken, in het bijzonder het niveau van specialisatie. Hierbij staat de ontwikkeling van standaardisatie van behandelingen en behandelactiviteiten centraal. Zoals al eerder aangegeven heeft standaardisatie tot doel het arbeidsproces te uniformeren, waardoor het werk eenvoudiger en efficiënter wordt. Het specialisatieniveau kan hierdoor omlaag, omdat behandelaren de behandeling niet meer zelf invullen en omdat kennis en vaardigheden impliciet in de programmatuur aanwezig zijn (Groth, 1999: 257-260, 262). Tegelijkertijd leveren ICT-toepassingen meer, gedetailleerde en gestandaardiseerde informatie 70


(zoals ook met de online ROM-metingen het geval is), waardoor besluitvorming over de behandeling op een lager niveau plaats kan vinden. De verwachting is dat door de toename van gestandaardiseerde stuurinformatie op het niveau van de behandelaar en de simplificatie van de behandelingen door standaardisatie, minder gespecialiseerd personeel een groter pallet aan behandelactiviteiten kan verrichten. Wat in deze verschuiving een rol speelt, is de complexiteit van de problematiek waarmee behandelaren geconfronteerd worden. Patiënten die ernstige psychische problemen ervaren zullen geen of zeer weinig online behandelcontacten ontvangen. Zoals in hoofdstuk 2 is beargumenteerd, is de mate waarin online behandelcontacten kunnen worden aangeboden afhankelijk van de ernst en complexiteit van de problematiek. Naarmate de problematiek minder ernstig is, kan er meer e-mental health worden ingezet en kan de patiënt een grotere eigen rol in de behandeling spelen. Deze behandelactiviteiten zijn relatief eenvoudig, omdat de problematiek van beperkte ernst en complexiteit is. Patiënten waarvan de problematiek ernstig is, zullen veel vaker face-to-face behandelactiviteiten verrichten, zo niet klinisch worden opgenomen. Deze behandelactiviteiten zullen specialistischer zijn, omdat de problematiek complexer en ernstiger is. Naar verwachting leidt het voorgaande tot twee tegengestelde ontwikkelingen. Enerzijds ontstaat een hooggespecialiseerde groep behandelaren die zich vooral richt op de complexe problematiek van patiënten die zij face-to-face behandelen. Anderzijds ontwikkelt zich een laaggespecialiseerde groep behandelaren die online behandelingen biedt voor patiënten met problematiek van lage complexiteit en ernst. In figuur 18 wordt deze beweging schematisch weergegeven. Deze laatste ontwikkeling heeft zich reeds voltrokken bij een instelling die volledig online behandelingen biedt:

Face-to-face

SpecialisaIe van werk

DiversificaIe van werk Online

GeneralisaIe van vaardigheden

SpecialisaIe van vaardigheden

Figuur 18 - Specialiseringskwadrant: werk vs. vaardigheden

“Ik denk dat het juist de standaardisatie van het programma maakt dat je minder specialisme nodig hebt, omdat er in het programma al heel veel voor gestructureerd is. Mensen zetten de opdrachten in die al klaar staan en daarmee doe je, omdat daar zo weinig variatie in zit, ook niet een beroep op iemands inhoudelijke deskundigheid om daar eens over na te denken, wat ga ik nu eens doen. Dat maakt ook dat je niet per se met heel hoogopgeleide professionals hoeft te werken.”

5.10 Rol behandelaar en patiënt: een paradigmawisseling In de literatuur met betrekking tot e-mental health komt de veranderende rol van zowel de behandelaar als de patiënt veelvuldig aan de orde. Vooral de in visie die put uit de web 2.0 gedachte staat de emancipatie, of empowerment, van de patiënt centraal. Ook binnen de interviews is de verandering van deze rollen veelvuldig aan de orde geweest. In een enkel geval werd er zelfs gesproken over een paradigmawisseling, een totale omwenteling in de verhouding tussen patiënt en behandelaar. Deze omwenteling lijkt vooralsnog op ideologie gestoeld en gebaseerd op voorbeelden van iconen die vooral in de somatische zorg actief zijn, zoals Bas Bloem. In het onderstaande wordt de verandering in de rollen uitgewerkt aan de hand van de interviews. Dit wordt gecontrasteerd met de feitelijke veranderingen die zich op dat gebied (zoals geobserveerd door de geïnterviewden) daadwerkelijk hebben voorgedaan. 71


5.10.1 Rol van de patiënt Het centrale uitgangspunt in de nieuwe rol van de patiënt is de regie die de patiënt over zijn eigen behandeling uitoefent. De patiënt wordt in grote mate zelf in staat gesteld beslissingen te nemen over het verloop en de inhoud van de behandeling. Binnen de behandeling is het niet meer de behandelaar die als autoriteit bepaalt hoe de behandeling plaatsvindt, maar komt de patiënt op gelijke voet met de behandelaar te staan en bepalen zij samen de vorm van de behandeling. Hier is sprake van co-creatie vanuit een gelijkwaardige relatie, waarbij de wensen van de patiënt een centrale plaats innemen. Emental health faciliteert deze visie gedeeltelijk en ondersteunt patiënten in hun toegenomen verantwoordelijkheid bij het voorkomen en het behandelen van gezondheidsproblemen, als wel het voorkomen van terugval in eerdere gezondheidsproblemen. Met betrekking tot de ‘empowerment’ van de patiënt loopt ideologie en de feitelijke ontwikkelingen sterk van elkaar af. ‘Empowerment’ van de patiënt is enerzijds een ideologisch uitgangspunt van waaruit wordt nagedacht over de verhouding tussen behandelaar en patiënt en de inrichting van de zorg en anderzijds een gevolg van een aantal mogelijkheden, dat e-mental health biedt. Ideologie en praktijk liggen ver van elkaar af, dit wil niet zeggen dat de mogelijkheden van de patiënt om de regie over zijn of haar behandeling te nemen niet door e-mental health wordt vergroot. Deze toenemende regierol wordt aan de hand van een aantal ontwikkelingen mogelijk. In de eerste plaats biedt het internet een grote hoeveelheid informatie over (psychische) aandoeningen en behandelingen. Een groot gedeelte van de mensen de problemen met hun gezondheid ervaren raadplegen het internet, voorafgaande aan en na afloop van een consult bij een (huis)art of specialist (van Rijen, 2005: 10-11). Deze mensen zijn hierdoor beter op de hoogte van hun aandoening en mogelijke behandelingen, waardoor zij beter geïnformeerd en op gelijkere voet in gesprek gaan met de behandelaar. In de tweede plaats biedt e-mental health laagdrempelige anonieme preventie in de vorm van zelfhulpcursussen. Personen die beginnende klachten ervaren (veelal op het gebied van angsten stemmingsstoornissen, middelenmisbruik of stress) kunnen door middel van onbegeleide online cursussen deze problemen verhelpen, voordat zij verergeren. Hoewel dit een belangrijk aspect van emental health is en een belangrijk facet is in de eigen verantwoordelijkheid van personen ten aanzien van hun gezondheid, staat dit type preventie niet op de voorgrond bij de geïnterviewde organisaties. In de derde plaats neemt de transparantie van de behandeling toe. Een aantal geïnterviewden spreekt in dit kader over het online ontsluiten van het EPD, vooral ook in relatie tot de nivellerende werking hiervan in de relatie tussen behandelaar en patiënt. Feitelijk gezien is dit (vooralsnog) nog geen realiteit binnen de GGZ. Geen van de geïnterviewden geeft aan dat het EPD daadwerkelijk is ontsloten. De grotere transparantie van de behandeling komt vooral voort uit het feit dat de patiënt online ziet welke behandelmodules klaar staan, wat de intensiteit van de behandeling is (bijvoorbeeld aantal opdrachten per week) en hoe lang de behandeling duurt. Hiernaast levert de systematische monitoring (ROM) ook voor de patiënt geobjectiveerde informatie over de voortgang van de behandeling. De patiënt krijgt hiermee informatie beschikbaar waarmee zelfsturing in de behandeling mogelijk wordt. In de vierde plaats maakt de asynchroniteit en de zelfstandigheid van de behandelactiviteiten dat de patiënt zelf de regie voert over de momenten waarop de behandeling plaatsvindt, maar ook de snelheid waarmee de behandeling plaatsvindt. De patiënt is niet afhankelijk van vast ingeplande face-to-face contacten, maar kan zelf met zijn of haar opdrachten aan de slag. De patiënt bepaalt hierdoor zelf 72


wanneer en hoe vaak er contact is met zijn of haar behandelaar. Omdat de behandelactiviteiten zelfstandig worden uitgevoerd, moet de patiënt hierin zijn eigen verantwoordelijkheid nemen, omdat er anders niets van de behandeling terechtkomt. Voor een groep patiënten werkt dit wel: “De blended behandeling die we hier hebben gemaakt, daar kun je direct na de intake mee starten. Dan duurt het een week of twee drie, voordat ze de eerste behandelafspraak met de behandelaar hebben en in die weken kunnen ze al aan de slag, is er al online contact met de behandelaar. Veel cliënten zijn na de intake meteen actief aan de slag gegaan. Dat is natuurlijk logisch, omdat de motivatie na de intake hartstikke hoog is, je doet het niet voor niets, op dat moment is er iets aan de hand waardoor je nu wilt stoppen met gebruik en dat al die behandelaren op de eerste behandelafspraak een cliënt zien die al van alles heeft gedaan, het gebruik al heel gereduceerd. Dat was voor veel behandelaren een verrassing, maar geeft aan hoeveel een cliënt zelf kan.” Tot slot biedt e-mental health de mogelijkheid voor de patiënt ook na de officiële beëindiging van de behandeling, terug te keren naar de informatie in de modules, de opdrachten en de feedback van de behandelaar. Dit maakt dat de patiënt een actieve houding kan aannemen in het zelfstandig voorkomen van terugval in de eerdere problematiek, door bij terugkeer van de symptomen een opdracht of module zelf nog eens door te lezen. De voorgaande punten laten zien dat e-mental health een grote mate van zelfstandigheid en eigen regie van de patiënt faciliteert. Belangrijk hierbij, vooral in de context van de geestelijke gezondheidszorg, is dat patiënten deze zelfstandigheid en regierol moeten kunnen dragen. Is dit niet het geval, dan leidt dit tot uitval.

5.10.2 Rol van de behandelaar Met een veranderende rol van de patiënt wordt ook een veranderende rol van de behandelaar verwacht. Met de toenemende regierol van de patiënt is de behandelaar geen autoriteit meer die vanuit zijn specialistische kennis bepaalt wat goed is voor de patiënt, maar een coach die de patiënt voldoende informatie verschaft om hem zelf een beslissing te laten nemen over de aard van de behandeling. Bas Bloem (2011), een icoon in de ‘empowerment’ beweging, typeert dit in zijn populaire Tedx Maastricht presentatie als “van God naar gids6”. Hoewel e-mental health hierbij een rol kan spelen, is dit vooral een kwestie van bejegening; de behandelaar moet anders gaan denken over zijn rol en positie ten aanzien van de patiënt en ook overeenkomstig handelen. In de voorgaande paragraaf werd duidelijk dat een aantal ontwikkelingen op het gebied van e-mental health patiënten een grotere regie over hun behandeling geeft. Naarmate patiënten zich meer naar de regierol voegen, zal ook de rol van de behandelaar verschuiven naar die van coach, als deze de patiënt daadwerkelijk de ruimte wil geven die hem wordt geboden. Dat deze coachende rol nu al door e-mental health prominenter wordt, blijkt uit de ervaringen van één van de geïnterviewden: “Een cliënt die niet actief is, is gewoon niet effectief, daar kan je minder resultaat van verwachten. Wat ik zie, in de blended behandeling, is dat behandelaren er nu achter komen dat ze dat in een face-to-face behandeling veel te gemakkelijk laten lopen, dat ze niet zo goed weten wat ze moeten doen als een cliënt zijn huiswerk niet maakt. Ze moeten nu dus veel meer alert zijn op hoe zet ik allerlei therapietrouw bevorderende interventies in om een cliënt te activeren. Dat vind ik zelf echt een grote winst van de

6

Eigen vertaling van: “From God to guide” (Bloem, 2011)

73


blended behandeling, dat je als behandelaar minder therapie interfererend gedrag vertoont. […] Maar bij die blended behandeling ben je daar veel bewuster van, dat het belangrijk is dat die patiënt wat doet. Het grappige is dat we met de uitrol van blended bezig zijn met een groep behandelaren en die komen er ineens achter van ja, verdomd zeg, dat laat ik in de face-to-face behandeling allemaal toe, terwijl ik nu merk hoe stom dat eigenlijk is. Ik denk dat het werken met internet heel veel voordelen biedt, ook om een goede behandelaar te worden, omdat je alles wat een patiënt zelf kan doen prachtig aanreikt. Als dat dan niet lukt, dan kan je jezelf als therapeut inzetten als middel om een patiënt zover te krijgen dat te doen. Je wordt veel meer een coach, dan dat je technisch iemand zit te behandelen. Je gaat ervan uit dat iemand dat zelf allemaal kan leren, maar dat hij er dan wel gebruik van moet maken. […]Het doet wel iets met de relatie die je als behandelaar met een cliënt hebt. Je wordt veel meer een coach die aanmoedigt en stimuleert om zelf actief aan de slag te gaan.“ Aansluitend hierop wordt geobserveerd dat de toenemende transparantie, standaardisering van de behandelingen en de lagere drempel voor de patiënt om de behandelaar te benaderen, maken dat de relatie volgens de geïnterviewden minder “hoog-laag” en minder “hiërarchisch” wordt. De behandelaar speelt minder de rol van specialist die vanuit zijn expertise de patiënt behandelt, maar is een partner in een behandeling die zij beiden tot stand brengen.

5.10.3 Paradigmawisseling? Dat er twee paradigma’s tegen over elkaar staan, is evident. Enerzijds de traditionele idee van een behandelaar die als specialist vanuit zijn expertise de behandeling van de patiënt vorm geeft. Anderzijds de behandelaar als coach die in een gelijkwaardige relatie de patiënt zo goed mogelijk adviseert en begeleidt, zodanig dat de patiënt zelf de regie kan voeren. Of er daadwerkelijk sprake is van een paradigmawisseling lijkt onwaarschijnlijk. Er zijn twee factoren die eerder duiden op een samengaan van paradigma’s dan een paradigmawisseling. In de eerste plaats blijft er in de relatie tussen behandelaar en patiënt een onevenwichtigheid op basis van kennis. Ondanks de toegenomen openbaarheid van kennis en informatie op het internet of wilde ideeën als het ‘crowdsourcen’ van zorg, blijven patiënten voor een groot gedeelte van hun informatie, maar belangrijker nog de beoordeling van hun persoonlijke gezondheidssituatie, afhankelijk van een specialist. Iets lezen over schizofrenie is één ding, het betrekken op de eigen situatie is iets totaal anders. Deze onevenwichtigheid in kennisverdeling wordt zoals eerder aangegeven kleiner, maar blijft bestaan. In de tweede plaats draait het voeren van eigen regie om de mate van zelfredzaamheid. Als de zelfredzaamheid of autonomie van een patiënt aangetast is, is deze patiënt niet in staat de toenemende zelfstandigheid van e-mental health te dragen en regie over zijn of haar behandeling te voeren. Binnen de somatische zorg is dergelijke problematiek minder aan de orde, omdat daarin veelal het rationele beoordelingsvermogen van patiënten niet is aangetast. Binnen de geestelijke gezondheidszorg is juist het psychisch functioneren van patiënten het niveau waarop de problematiek zich uit. Dit kan acute ernstige problematiek zijn, zoals een psychose, of langdurende chronische problematiek (bijvoorbeeld door een chronische aandoening, hersenschade of een aangeboren verstandelijke beperking). Dat de zelfredzaamheid beperkt kan zijn, neemt niet weg dat de behandelaar de patiënt als volwaardige en gelijkwaardige gesprekspartner moet bejegenen, maar betekent ook dat er veelal van feitelijk evenwicht in de relatie geen sprake kan zijn. De zelfredzaamheid is bij de interviews niet aan de orde geweest. Een verklaring hiervoor is dat e-mental health zoals dat nu wordt aangeboden, vooral gericht is op milde, niet complexe problematiek. Voor deze patiënten geldt dat zij minder in hun zelfredzaamheid

74


zijn aangetast, waardoor zij beter in staat zijn de regierol te vervullen die onder e-mental health van hun wordt verlangd.

5.11 Culturele omwenteling en vervreemding Een terugkerend thema in de interviews is de cultuur van de organisatie. Hierbij wordt in de interviews vooral gedoeld op normen en waarden ten aanzien van de organisatie en het werk dat daarin wordt verricht. Hierbij wordt aangegeven dat e-mental health niet alleen een nieuwe manier van werken vereist, maar ook een nieuwe manier van denken. Zoals de voorgaande paragrafen hebben laten zien, ontstaan er op kleine schaal veranderingen die contrasteren met de traditionele manier waarop een zorgprofessional kijkt naar zijn of haar rol in het zorgverleningsproces. In deze veranderingen worden professionals uitgedaagd vragen te beantwoorden als ´wat is verantwoorde zorg´, ´wat is de waarde van specialistische kennis´, ´wat is de gewenste verhouding tussen patiënt en behandelaar´, enzovoorts. De paradigmawisseling in het denken over de relatie tussen de behandelaar en de patiënt, zoals deze in vorige paragraaf aan de orde is geweest, is een onderdeel van een bredere culturele omwenteling die zich, mede onder invloed van e-mental health, binnen deze zorginstellingen aftekent.

Traditionele waarden en normen

Nieuwe waarden en normen

Inhoud van de behandeling

Maatwerk per patiënt

Standaardisatie waar kan, maatwerk waar moet

Uitgangspunt behandeling

Beperkingen van de patiënt als uitgangspunt

Mogelijkheden van de patiënt als uitgangspunt

Behandeluitkomst

Professioneel oordeel behandelaar

Objectieve uitkomst meetinstrument

Aanbiedingsvorm

Face-to-face als standaard aanbiedingsvorm

Gemengde aanbiedingsvorm, online waar kan, face-to-face waar moet

Behandelrelatie patiënt/behandelaar

Hiërarchisch autoritaire relatie

Gelijkwaardige relatie

Rol behandelaar

Rol als specialist

Rol als coach

Functie behandelaar

Behandelen van aandoening

Begeleiden van patiënt in eigen herstelproces

Focus behandelaar

Inhoud van de behandeling

Proces van de behandeling

Houding patiënt

Passieve houding, gericht op doen wat de specialist zegt

Actieve houding, gericht op eigen regie en zelfmanagement

Tabel 3 - Traditionele vs. nieuwe normen en waarden

Het mag duidelijk zijn dat de traditionele cultuur nog altijd dominant is, maar er zijn tekenen dat er groepen ontstaan die wel bereid zijn zich een nieuwe rol en houding aan te meten: “Dat is ook gelijk waar het af en toe lastig is, de jongere therapeuten zijn enthousiast over e-mental health, terwijl de oudere nou net diegenen zijn die in de behandelplanbesprekingen het voor het zeggen hebben. Dat zijn de senioren die erbij zitten en dus de laatste klap geven. Dus het kost die junioren veel

75


moeite om e-mental health steeds voor het voetlicht te brengen. De grote uitdaging is nu om in die behandelplanbesprekingen mensen in te zetten die voortdurend vragen: kan dat ook via e-health? En dat moet nu gaan groeien. Ze zijn er, maar je moet ze met een lampje zoeken.” Hoewel de feitelijke culturele omwenteling slechts op zeer beperkte schaal plaatsvindt, is het mogelijk op basis van de bevindingen uit de eerdere paragrafen een profiel op te stellen van de nieuwe normen en waarden. In tabel drie worden de traditionele waarden en normen tegenover de nieuwe waarden en normen geplaatst. De transitie van een organisatiecultuur loopt veelal niet synchroon met de veranderingen die plaatsvinden in de organisatiestructuur en organisatieprocessen. Bij de implementatie van e-mental health ontstaan nieuwe manieren van werken die aansluiten bij de nieuwe set van normen en waarden, maar de nieuwe manier van denken blijft hier nog bij achter. Zoals een van de geïnterviewden het zegt: “Het oude denken is gewoon, er komt een verandering en dan gaan we dat doen, maar die verandering is ook een verandering van denken. We moeten nieuw denken en nieuw doen.” Nieuw doen is niet voldoende, er moet ook nieuw worden gedacht. Als op nieuwe manieren wordt gewerkt, maar de normen en waarden zijn hier niet op afgestemd (oude normen en waarden versus nieuwe manier van werken) ontstaat er onzekerheid en angst onder behandelaren. Dit is ook bij de zorginstellingen aan de orde: “In de praktijk zie je dat het discours nog heel erg in de richting van de face-to-face behandeling, de reguliere behandeling gaat en dat het maar moeilijk daaruit los komt. Het is ook logisch. Dit soort processen duren een aantal jaar. Je moet er voortdurend alert op zijn dat je het discours beïnvloedt. Je moet er voortdurend alert op zijn dat mensen zich onzeker voelen. Die onzekerheid moet je heel expliciet adresseren en er iets mee doen. Bruggetjes voor ze bouwen, ze helpen over dat bruggetje heen te lopen naar een toekomst waar ze schroom voor hebben.” En: “Ze klinken in hun tegenwerpingen rationeel maar zijn uiteindelijk niet rationeel, omdat het een verhulling is van een emotie die eronder zit. En pas als het je lukt die emotie die eronder zit, de onzekerheid die er onder zit, ben ik als professional nog wel even veel waard in een online relatie als in een face-to-face relatie, kunt thematiseren, dan begint er weer beweging in te komen.” Deze angsten en onzekerheden werken contraproductief. Zeker als de transitie naar ‘nieuw denken’ niet plaatsvindt en behandelaren zich vervreemd voelen van de manier waarop gewerkt wordt. Vervreemding houdt hier in een cognitieve staat van psychologische ontkoppeling van het beleid en/of het werk dat wordt uitgevoerd. De vervreemding van het werk kan zich uiten in een gevoel van zinloosheid, onmacht en sociale isolatie en leidt veelal tot een lagere mate van veranderbereidheid (Tummers, e.a., 2009). Deze vervreemding komt echter niet voort uit de tegenstelling van de logica’s die in paragraaf 5.1.2 zijn genoemd, maar omdat één of meerdere logica’s inhoudelijke veranderen. Het huidige implementatieniveau is nog niet voldoende om vast te kunnen stellen dat hier sprake is van vervreemding van behandelaren van het werk dat zij verrichten. Wel blijkt op basis van eerder genoemde citaten dat de transitie naar e-mental health tot spanningen en onzekerheid leiden. Hoewel deze spanningen in de context van de implementatie van e-mental health ter sprake komen, lijkt hier

76


sprake te zijn van een bredere culturele transitie, samenhangend met andere verandering binnen GGZinstellingen (bijvoorbeeld zorgpaden) en bredere maatschappelijke veranderingen.

5.12 Interne en externe samenwerking Informatie- en communicatietechnologieën faciliteren uiteenlopende nieuwe vormen van interne en externe samenwerking. In hoofdstuk 3 is reeds aangegeven dat deze technologieën intern kunnen leiden tot meer onderlinge afstemming en communicatie, gebruik makende van de nieuwe communicatiekanalen die door deze technologieën mogelijk worden gemaakt. Dit wordt in externe samenwerking uitvergroot, als organisaties onderling samenwerken en via ICT afstemming van processen en verticale integratie bewerkstelligen. Bij de veranderingen in interne en externe samenwerking onder invloed van e-mental health, wordt in deze paragraaf stilgestaan.

5.12.1 Interne samenwerking: implementatie en intervisie E-mental health heeft vooralsnog niet geleid tot grotere samenwerking tussen behandelaren in het behandelproces. Hoewel grotere informatiedeling ertoe leidt dat op (impliciet en expliciet) niveau behandelaren hun activiteiten beter op elkaar af kunnen stemmen, treedt er geen toename van samenwerking op. Behandelingen zijn vooralsnog team gebonden en behandelingen zijn afgebakend op basis van de aandoening: “Nee, zover is het nog niet. […] Er zijn altijd van die drempels, als iemand verslaafd is, kan ik hem niet automatisch voor angst en depressie behandelen, die schotten zijn nog lang niet weg en die zijn ook niet weg op het moment dat je online kunt werken.” De implementatie en verdere ontwikkeling van e-mental health leidt echter wel tot nieuwe vormen van samenwerken. Voor de implementatie worden behandelaren van teams waar e-mental health wordt ingevoerd samengebracht in een overstijgende groep behandelaren, die periodiek samenkomen voor training en intervisie: “Ja, dat is eigenlijk een beetje een virtueel teampje. Wij hadden één keer in de zoveel weken intervisie en werkoverleg. De uren die ze daar dan weer voor kregen en de opleiding heb ik afgestemd met hun eigen manager. Dus ze bleven wel onderdeel van hun eigen team maar e-health was weer met andere collega’s.” Dergelijke ‘virtuele’ teams zijn bedoeld voor het uitwisselen van informatie en het delen van ervaringen met betrekking tot online behandelen. Ook voor het verder ontwikkelen van de inhoud van e-mental health modules zijn teams van specialisten gecreëerd die hiertoe een opdracht hebben. Dergelijke teams hebben een formele rol, maar vallen buiten de formele structuur van de organisatie. Hiermee wordt een structuur gecreëerd, die leidt tot grotere informele communicatie onder behandelaren die werken met e-mental health. In potentie biedt het e-mental health platform de mogelijkheid tot interactie en communicatie binnen de organisatie tussen behandelaren of teams van behandelaren. In die zin zou, in termen van Bekkers (Bekkers, 2000; 2001; 2003) een zorginstelling zich meer als platform-organisatie kunnen manifesteren, waarbinnen het e-mental health platform als spil in de interactie tussen behandelaren en het delen van kennis fungeert. Hiermee zou los van het formele teamverband samengewerkt kunnen worden aan de

77


behandeling van een individuele patiënt. In de praktijk blijkt echter dat de organisatiestructuur leidend is voor de interne samenwerking tussen behandelaren in het behandelproces.

5.12.2 Externe samenwerking: inhoud en ontwikkeling van e-mental health Informatie- en communicatietechnologieën bieden de potentie bedrijfsprocessen tussen organisaties af te stemmen, zodat integratie ontstaat van de bedrijfsprocessen. Hiermee kunnen bedrijfsprocessen worden geoptimaliseerd wat betreft bijvoorbeeld doorlooptijd, kwaliteitsniveau of voorraadbeheer. Een hiermee samenhangende beweging is die van ‘outsourcing’ en focussen op de primaire processen. Horizontale integratie De hiervoor geschetste ontwikkeling is binnen de geïnterviewde instellingen niet te herkennen. Uit de interviews blijkt dat op het niveau van het zorgproces geen nieuwe externe samenwerkingsverbanden zijn ontstaan. Dit wil niet zeggen dat er in het behandelproces geen externe samenwerking plaatsvindt. In tegendeel, binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt door instellingen onderling, maar ook met huisartsen, ziekenhuizen en andere maatschappelijke instellingen intensief samengewerkt op het niveau van de individuele behandeling. E-mental health blijkt op de behandelinhoudelijke samenwerking tussen deze actoren echter (vooralsnog) geen invloed uit te oefenen. Sterker nog, in sommige gevallen is een tegengestelde ontwikkeling te zien en treedt er horizontale integratie op. Hierbij ontwikkelen tweedelijns GGZ-instellingen e-mental health applicaties die als eerstelijnszorg kunnen worden aangeboden. Dit is vooral het geval bij een volledig online behandelaanbod, dat bedoeld is voor lichte problematiek. Verticale integratie Hoewel er behandelinhoudelijk geen nieuwe of andere samenwerking tot stand komt, werken instellingen wel op andere niveaus samen. Deze samenwerkingsverbanden zijn vooral gericht op het ontwikkelen van het e-health platform waar zij gebruik van maken en behandelmodules die daarop worden aangeboden. Hierbij is de verbindende factor de leverancier van het platform. Rondom deze leverancier ontstaat een netwerk van zorginstellingen die samen de inhoud van het platform ontwikkelen: “We werken als klanten van Minddistrict met een aantal andere GGZ-instellingen samen om gezamenlijk innovaties binnen het systeem voor elkaar te krijgen. We zitten om de zoveel tijd met Minddistrict en een aantal grote GGZ-instellingen rond de tafel om de ontwikkelagenda te bepalen.” De mate waarin deze samenwerking via een platformontwikkelaar tot stand komt, is afhankelijk van de mate waarin zorginstellingen ervoor kiezen zelf een platform te ontwikkelen. Sommige instellingen hebben ervoor gekozen een dergelijk platform, geheel of gedeeltelijk, zelf te ontwikkelen. Hierdoor ontstaat in meer of mindere mate achterwaartse integratie. Sommige instellingen hebben duidelijk de keuze gemaakt de ontwikkeling van het platform te ‘outsourcen’: We wilden een platform met proven technology en per se buiten de organisatie. Dat had twee redenen. Ten eerste het is niet onze core business, ook niet van onze ICT-afdeling om een platform te bouwen. Ten tweede zou je een eigen platform krijgen dat nooit rendabel is. Te veel investeringen, ook om dat bij te houden. Dan kan je beter een platform hebben dat al bestaat en aan meerdere cliënten geleverd wordt of meerdere instellingen, maar die daardoor veel innovatiever kunnen zijn.” Hier vindt geen achterwaartse integratie plaats, omdat de instelling ervoor kiest om het platform door een softwareleverancier te laten ontwikkelen. Andere zorgaanbieders kiezen ervoor met andere

78


zorgaanbieders, e-mental health aanbieders en software ontwikkelaars een eigen platform te ontwikkelen. Hier vindt gedeeltelijke achterwaartse integratie plaats, omdat deze samenwerking wordt ondergebracht in een nieuwe organisatie, die op enige afstand van de zorgaanbieders staat. Tot slot is er één (zeer grote) zorgaanbieder die zelf een platform heeft ontwikkeld: “Wij zijn een behandelinstituut, we proberen het te begeleiden maar met het ontwikkelen van het platform hebben wij in principe dezelfde functie als Minddistrict gekregen, we zijn ook gewoon platformboer geworden als we dat willen. En dat gaan we nu dus ook doen.” Voor al deze vormen van samenwerking geldt dat het vooral draait om het uitwisselen van kennis, het ontwikkelen van een e-mental health platform en het ontwikkelen van de modules die daarop worden aangeboden. Hierbij verschilt de relatie tussen de samenwerkende partijen, afhankelijk van de mate waarin één of meerdere partijen achterwaarts geïntegreerd is en in meer of mindere mate functioneert als software leverancier. Binnen de geestelijke gezondheidszorg leidt e-mental health tot zowel horizontale integratie, omdat tweedelijns zorginstellingen via het internet ook eerstelijns zorg gaan aanbieden, als wel (in enkele gevallen) achterwaartse integratie, omdat zorginstellingen in meer of mindere mate de rol van software leverancier op zich nemen. Bij al deze samenwerkingen speelt echter integratie van de bedrijfsprocessen door middel van e-mental health tussen verschillende zorgaanbieders geen rol. Van een losse koppeling van organisaties middels ICT, zoals in de context van virtuele organisaties het geval is, lijkt in de context van e-mental health geen sprake te zijn.

5.13 Conclusie Het al dan niet voordoen van veranderingen binnen GGZ-instellingen onder invloed van e-mental health, is afhankelijk van een complexe interactie tussen de mogelijkheden van de technologie en de manier waarop de technologie wordt gebruikt. Het gebruik binnen een organisatie bepaalt uiteindelijk de aard van een technologie, dit gebruik is echter afhankelijk van het expliciet beleid en het impliciet gedrag binnen een organisatie. Het expliciete beleid en het impliciete gedrag hangen weer samen met contingente factoren binnen en buiten de organisatie. Belangrijke interne contingente factoren voor het wel of niet voordoen van organisatieveranderingen zijn andere veranderingstrajecten (zorgpaden, FACT), de aanwezige ICT-infrastructuur, de organisatiecultuur en de patiëntkenmerken. Belangrijke externe contingente factoren zijn de financieringsstructuur, bezuinigingen, sectorale herinrichting en een brede culturele domesticatie van digitale technologie. Deze factoren hebben er mede toe geleid dat zich bij bepaalde organisatiekenmerken wel en bij andere geen veranderingen hebben voorgedaan. Veranderingen hebben zich wel voorgedaan op het gebied van coördinatie en controle, cultuur en de rol van de behandelaar. Op het gebied van coördinatie en controle ontstaat een coördinatiemodel dat minder gericht is op de standaardisatie van vaardigheden en onderlinge afstemming. In het nieuwe model komen standaardisatie van werk (in de vorm van online modules) en standaardisatie van outcome (in de vorm van digitale Routine Outcome Monitoring) centraal te staan. Controle hierop vindt plaats door middel van systematisch monitoren en gedetailleerde controlemogelijkheden die reiken tot ‘achter de deur van de behandelkamer’. Hoewel de nieuwe cultuur in de interviews niet is beschreven, kan een aantal normen en waarden worden afgeleid van de gesignaleerde veranderingen, die een indicatie geven van de nieuwe cultuur. Standaardisatie en online behandelen als uitgangspunt, coachen binnen een gelijkwaardige relatie,

79


begeleiden van de patiënt in zijn eigen herstelproces en zorgsturing op basis van objectieve meetuitkomsten staan in deze nieuwe cultuur centraal. De rol van de behandelaar verandert onder invloed van e-mental health. De ervaring is dat de behandelaar veel meer regie en verantwoordelijkheid bij de patiënt neerlegt bij online behandelen. De reden hiervoor is dat de compenserende activiteiten die bij een face-to-face behandeling in de behandelkamer kunnen worden uitgevoerd, bij online behandelcontacten niet meer kunnen worden uitgevoerd. Bovendien oefent de patiënt een grotere mate van regie uit op het tempo van de behandeling. Op het gebied van hiërarchie en autoriteit, flexibilisering van werktijd en –locatie en interne en externe samenwerking hebben zich nagenoeg geen veranderingen voorgedaan.

80


6. Conclusie en discussie: haarscheurtjes in het traditionele organisatiemodel In de voorgaande hoofdstukken is op systematische wijze getracht op de deelvragen van dit onderzoek antwoord te geven. Hoofdstuk 2 heeft inzicht gegeven in de aard van e-mental health, hoofdstuk 3 in de relatie tussen ICT en organisatieveranderingen en hoofdstuk 5 in de veranderingen die zich binnen GGZinstellingen hebben afgetekend onder invloed va e-mental health en de theoretische samenhang tussen deze veranderingen. In dit hoofdstuk wordt vanuit de samenhang tussen deze drie eerdere hoofdstukken de hoofdvraag van dit onderzoek beantwoord. Hiernaast worden in dit hoofdstuk kanttekeningen geplaatst bij de onderzoeksresultaten en aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek. In paragraaf 6.1 worden achtereenvolgens de vier deelvragen beantwoord en afsluitend de hoofdvraag. In paragraaf 6.2 wordt kritisch naar het onderzoek gekeken en worden kanttekeningen geplaatst bij de resultaten van het onderzoek. Tot slot worden in paragraaf 6.3 suggesties gedaan voor toekomstig onderzoek naar de relatie tussen e-mental health en organisatieveranderingen.

6.1 Hoofdvraag en deelvragen Het voorliggende onderzoek heeft tot doel gehad antwoord te geven op de vraag: Welke veranderingen teken zich af in Nederlandse GGZ-instellingen door de implementatie van e-mental health toepassingen en hoe kunnen deze veranderingen worden verklaard? Om deze vraag te kunnen beantwoorden, zijn vier deelvragen beantwoord. Het betreft de volgende deelvragen: 1. 2. 3. 4.

Wat is e-mental health en uit welke concrete verschijningsvormen bestaat het? Welke veranderingen kunnen zich binnen organisaties voordoen onder invloed van informatieen communicatietechnologie? Welke veranderingen doen zich binnen Nederlandse GGZ-instellingen voor door implementatie van e-mental health? Wat is de relatie tussen de veranderingen die zich in Nederlandse GGZ-instellingen door implementatie van e-mental health voordoen en hoe kunnen deze veranderingen theoretisch worden verklaard?

Deze deelvragen worden hieronder één voor één beantwoord.

6.1.1 Deelvraag 1: wat is e-mental health? E-mental health is het gebruik van informatieen communicatietechnologieën, in het bijzonder het internet, die erop gericht zijn de geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren. E-mental health kan zich in uiteenlopende vormen voordoen. Van informatie en advies via het internet of geautomatiseerde behandelprogramma’s zonder zorgverlener tot elektronische consultaties en online behandelcontacten. ICT vormt hier een intermediërende structuur tussen zorgverlener en patiënt, zorgverleners onderling of patiënten onderling, waardoor uiteenlopen nieuwe interactiepatronen mogelijk worden en de verhoudingen tussen de verschillende deelnemers aan het

81


zorgproces verandert. Veelal wordt het face-to-face contact, dat in het traditionele zorgproces het primaire medium van communicatie en behandeling was, vervangen of aangevuld door middel van door ICT mogelijk gemaakte vormen van communicatie. Binnen de geestelijke gezondheidszorg spelen de aard van de aandoening, de aard van de behandeling en de mate waarin iemand zelfstandig invulling kan geven aan zijn of haar leven een belangrijke rol. De mate waarin en de manier waarop e-mental health ingezet wordt, is van deze factoren afhankelijk. Zo zal substitutie van face-to-face contacten veelal plaatsvinden bij eenvoudige, enkelvoudige problematiek, zoals gangbaar in de eerstelijns zorg onder preventie en behandeling. De complexe meervoudige problematiek die in de tweedelijns curatieve zorg wordt geboden zal eerder worden aangevuld door e-mental health, dan worden vervangen. Mogelijk dat hierbij wel specifiek behandelmodules kunnen worden vervangen, maar face-to-face contact en klinische opnames zijn hierbij belangrijke onderdelen van de behandeling, die (vooralsnog) niet door informatieen communicatietechnologie kunnen worden vervangen. Zorg, zoals wordt geboden in de tweedelijns langdurige zorg, stelt andere eisen aan e-mental health, omdat hierbij ondersteuning in sociaalmaatschappelijke zelfredzaamheid centraal staat. E-mental health faciliteert hier vooral in het samenbrengen van patiënten, het dichtbij brengen van begeleiding en het ondersteunen van zelfmanagement.

6.1.2 Deelvraag 2: welke organisatieveranderingen kunnen zich voordoen? Organisatieveranderingen onder invloed van ICT kunnen zich voordoen op het niveau van hiërarchie en specialisatie (structurele kenmerken), mechanismen voor het coördineren van werk (proceskenmerken) en kenmerken met betrekking tot de interne en externe grenzen van de organisatie (grenskenmerken). Met betrekking tot de structurele kenmerken bestaan een aantal te verwachten veranderingen. Doordat informatie met behulp van ICT in alle lagen van de organisatie beschikbaar wordt, is het zowel op het hoogste niveau als op het laagste niveau mogelijk goed geïnformeerd beslissingen te nemen. De noodzaak van een steile hiërarchische organisatie wordt hierdoor overbodig en leidt tot een plattere organisatie door de eliminatie van overbodige tussenlagen. Hiernaast wordt een strikte indeling van teams en afdelingen op basis van bijvoorbeeld taken of kennis overbodig, omdat door de eenvoud van onderlinge communicatie de noodzaak van een formele structuur afneemt. Bovendien treedt despecialisatie van medewerkers op, omdat de voorheen intrinsieke kennis extern in de informatiestructuur wordt ondergebracht. Met betrekking tot de proceskenmerken treedt er een verschuiving op naar coördinatie via een ICTinfrastructuur. Deze infrastructuur maakt efficiëntere en indringendere vormen van direct toezicht mogelijk, maar maakt het tegelijkertijd ook mogelijk dat medewerkers zowel expliciet (via digitale communicatiekanalen) als impliciet (via een database) het werk onderling afstemmen. De informatisering van het werk maakt dat er veel gedetailleerdere informatie beschikbaar komt over o.a. de resultaten van het werk. Deze informatie maakt dat sturing op output systematischer en gedetailleerder kan plaatsvinden. Tegelijkertijd maakt het digitaliseren van het werk een standaardisatie mogelijk, die dwingend is. De programmatuur dwingt een specifieke handelingswijze af, waar de medewerker zich niet aan kan onttrekken. Tot slot verschuift de nadruk van een specificering van de kennis en vaardigheden waarover een medewerker moet beschikken naar een specificering van de informatie waar een medewerking toegang tot heeft en een specificering van de kennis die in de programmatuur is geïntegreerd.

82


Met betrekking tot de grenskenmerken treedt een verschuiving op van een sterk afgebakende interne structuur en externe grens, naar een organisatie waarbij de interne en externe grenzen vervagen. Processen tussen afdelingen en zelfs organisaties kunnen door middel van ICT op elkaar worden afgestemd en met elkaar worden geïntegreerd, waardoor uiteindelijk niet meer helder is welk deel van het proces nog bij de ene afdeling of organisatie hoort en welk deel bij een andere. Deze veranderingen samen leiden tot een organisatievorm die de virtuele organisatie wordt genoemd. Hierbij kan de nadruk liggen op interne veranderingen onder invloed van ICT of veranderingen in de manier waarop organisaties in een gezamenlijk netwerk werken aan het behalen van hun doelen.

6.1.3 Deelvraag 3: welke organisatieveranderingen hebben zich voorgedaan? In dit onderzoek is vastgesteld dat slechts op een aantal kenmerken veranderingen optreden. Veranderingen hebben zich voorgedaan op het gebied van coördinatie en controle, cultuur en de rol van de behandelaar. Op het gebied van hiërarchie en autoriteit, flexibilisering van werktijd en –locatie en interne en externe samenwerking zijn geen veranderingen vastgesteld. Dit wordt hieronder per thema kort toegelicht. Coördinatie en controle Door de implementatie van e-mental health (ondersteund door andere ontwikkelingen, zoals het invoeren van zorgpaden, het EPD en andere informatiesystemen) ontstaat een coördinatiemodel dat gericht is op standaardisatie van werk (in de vorm van online modules) en standaardisatie van outcome (in de vorm van digitale Routine Outcome Monitoring). Controle hierop door middel van systematisch elektronisch monitoren en gedetailleerde digitale controlemogelijkheden die reiken tot ‘achter de deur van de behandelkamer’, beperken de vrijheid van de behandelaar. Het huidige coördinatiemodel, dat gericht is op de standaardisatie van vaardigheden, onderlinge afstemming en de professionele vrijheid van behandelaren, komt hiermee op de achtergrond te staan. Cultuur Hoewel de nieuwe cultuur in de interviews niet is beschreven, kan een aantal normen en waarden worden afgeleid van de gesignaleerde veranderingen, die een omschrijving geven van de nieuwe cultuur. Standaardisatie en online behandelen als uitgangspunt, coachen binnen een gelijkwaardige relatie, begeleiden van de patiënt in zijn eigen herstel proces en zorgsturing op basis van objectieve meetuitkomsten staan in deze nieuwe cultuur centraal. Rol van de behandelaar De rol van de behandelaar verandert onder invloed van e-mental health. De ervaring is dat de behandelaar veel meer regie en verantwoordelijkheid bij de patiënt neerlegt bij online behandelingen. De reden hiervoor is dat de compenserende activiteiten die bij een face-to-face behandeling in de behandelkamer kunnen worden uitgevoerd, niet meer bij online behandelcontacten kunnen worden uitgevoerd. De behandelaar compenseert het gebrek aan motivatie niet meer, maar motiveert de patiënt zelfstandig de behandelactiviteiten te verrichten. Bovendien oefent de patiënt een grotere mate van regie uit op het tempo van de behandeling. Kennis en vaardigheden De algemene idee onder de geïnterviewden is dat de kennis en vaardigheden niet veranderen. Toch worden een aantal nieuwe digitale, communicatieve en coachingsvaardigheden genoemd, waarover een behandelaar dient te beschikken. Bovendien leidt e-mental health, onder invloed van standaardisering en geïntegreerde kennis in de e-health modules tot despecialisatie van de behandelaar in het geval van 83


eenvoudige problematiek die door middel van e-mental health kan worden behandel en een grotere specialisatie in het geval van complexe meervoudige problematiek die face-to-face moet worden behandeld. Hiërarchie en autoriteit Er hebben zich slechts in een enkel geval veranderingen voorgedaan in de manier waarop de hiërarchie is opgebouwd en de wijze waarop autoriteit hierin is verdeeld. De oorzaak hiervan is de manier waarop e-mental health is ondergebracht in de organisaties. Bij de meeste organisaties is e-mental health ondergebracht in bestaande afdelingen, zonder hier veranderingen in door te voeren. Bij de organisatie waar wel een verandering is opgetreden, is de e-mental health (volledig online) ondergebracht in een aparte afdeling, waar een leidinggevende laag ontbreekt en besluitvorming gedecentraliseerd is. De oorzaak hiervan is de lichte problematiek van de patiënten en de standaardisatie van de online behandeling. Flexibilisering Binnen de onderzochte instellingen, op één instelling na, is geen flexibilisering onder invloed van emental health waargenomen. Bij bijna alle instellingen zijn er enkelingen die buiten kantoortijden om thuiswerken, maar door het beleid van de organisatie, de combinatie van andere locatiegebonden activiteiten, de privacy van patiënten en de wens van behandelaren werk en privé gescheiden te houden, blijft het bij deze enkelingen. Interne en externe samenwerking E-mental health heeft binnen het zorgproces, zowel intern als extern, niet tot meer samenwerking geleidt. Wel is meer samenwerking ontstaan tussen medewerkers binnen GGZ-instellingen, aangaande de implementatie van de toepassingen en het delen en ontwikkelen van kennis in het gebruik van de toepassingen. Ook extern is samenwerking ontstaan tussen GGZ-instellingen, via de leverancier van het e-mental health platform, op het gebied van kennisuitwisseling en de ontwikkeling van e-mental health modules.

6.1.4 Deelvraag 4: hoe kunnen deze veranderingen worden verklaard? Het al dan niet voordoen van veranderingen binnen GGZ-instellingen onder invloed van e-mental health is afhankelijk van een complexe interactie tussen de mogelijkheden van de technologie en de manier waarop de technologie wordt gebruikt. Het gebruik van de technologie binnen een organisatie bepaalt uiteindelijk de aard hiervan, dit gebruik is echter afhankelijk van het expliciet beleid en het impliciet gedrag binnen een organisatie. Het expliciete beleid en het impliciete gedrag hangen weer samen met contingente factoren binnen en buiten de organisatie. Zo is bijvoorbeeld de ontwikkeling van zorgpaden een belangrijke factor in het ontstaan van gestandaardiseerde zorg, dat in combinatie met e-mental health leidt tot een dwingende structuur. Vanuit dit theoretisch kader is het mogelijk bij genoemde veranderingen of het uitblijven van verwachte veranderingen aan te geven wat daarvoor de verklaring is. In dit onderzoek is dat bij de gedetailleerde beschrijvingen in hoofdstuk 5 en in beperkte mate in de opsomming in de voorgaande paragraaf gedaan.

6.1.5 Conclusie – wetenschappelijke meerwaarde In dit onderzoek is vastgesteld dat slechts op enkele kenmerken veranderingen optreden. Dit zijn enerzijds veranderingen die voorspeld werden in hoofdstuk 3 (veranderingen in coördinatiemechanismen) en anderzijds veranderingen waarvan het gebied waarop de veranderingen betrekking hebben vooraf niet geïdentificeerd waren (cultuur en de rol van de behandelaar). Hiernaast 84


hebben verschillende veranderingen die in hoofdstuk 3 zijn besproken, zich niet voorgedaan. Vanuit het theoretische model kan dit op een aantal manieren worden verklaard. Zo is de functionaliteit van emental health er niet op ingericht om bepaalde veranderingen tot stand te brengen of zijn er factoren die het expliciete beleid en het impliciete gedrag zodanig beïnvloeden, dat de veranderingen niet tot stand komen. Factoren die deze rol spelen zijn o.a. culturele weerstand, het ontbreken van financieringsmogelijkheden, problemen met de ICT-infrastructuur of expliciete beslissingen aangaande de integratie in de organisatie of de mate waarin flexibiliteit wordt toegestaan. De wetenschappelijke meerwaarde van het onderzoek heeft drie aspecten. In de eerste plaats geeft het onderzoek een eerste aanzet tot het opvullen van een lacune die nu bestaat in de (internationale) literatuur over de relatie tussen e-mental health en organisatieveranderingen. Hierbij heeft dit onderzoek enerzijds onderwerpen aangedragen die centraal staan bij organisatieveranderingen binnen de GGZ-instellingen, anderzijds biedt dit onderzoek een theoretisch model dat als basis kan dienen voor toekomstig onderzoek naar dit thema. Dit onderzoek heeft niet de pretentie om deze lacune op te vullen, slecht om een eerste aanzet te geven tot een richting van onderzoek die tot op heden onderbelicht is gebleven. In de tweede plaats heeft dit onderzoek getoond dat er geen lineair causaal verband bestaat tussen de implementatie van e-mental health en veranderingen binnen GGZ-instellingen. De consequentie hiervan is dat veranderingen die op basis van de literatuur worden verwacht, in complexe organisaties als GGZinstellingen door uiteenlopende factoren niet tot stand hoeven te komen. Dit maakt dat onderzoeken die op basis van de functionaliteiten van een technologie of op basis van voorbeelden uit andere branches voorspellingen doen over de transformatieve eigenschappen van ICT binnen de GGZ, binnen de context van individuele GGZ-instellingen slechts beperkte zeggingskracht hebben. In de derde plaats laat het onderzoek zien dat de voorspellingen die in de literatuur over organisatieveranderingen onder invloed van ICT worden gedaan, zich binnen GGZ-instellingen (nog) niet aftekenen. Hierbij is het opvallende dat de voorspellingen m.b.t. het ontstaan van een digitaal coördinatiemodel zich wel aftekent, zei het met een specifieke eigen invulling binnen de GGZ. Hoewel falsificatie van voorspellingen in het optreden van organisatieveranderingen door het beperkte volume en de beperkte breedte van implementatie van e-mental health niet gerechtvaardigd is, kan toch worden gesteld dat de ontwikkeling van virtuele organisaties (zowel vanuit een intern als extern perspectief) binnen de geestelijke gezondheidszorg toekomst muziek is. Anders gesteld, de voorspellingen binnen de literatuur over organisatieveranderingen onder invloed van ICT lijken, in ieder geval binnen de context van de geestelijke gezondheidszorg, ver van de werkelijkheid te liggen. De verwachting dat een gedeelte van de patiënten binnen de GGZ altijd face-to-face zorg nodig zullen hebben maakt het onwaarschijnlijk dat verwachting en werkelijkheid ooit met elkaar zullen overlappen.

6.1.6 Conclusie – maatschappelijke en praktische meerwaarde De maatschappelijke waarde van dit onderzoek is gelegen in de empirische basis die het legt onder de ethische discussie aangaande het toepassen van e-mental health. Hierbij beschrijft dit onderzoek thema’s die door de constatering van huidige transformaties, urgentie krijgen. In het maatschappelijke debat zullen vragen moeten worden beantwoord als ‘is het wenselijk dat patiënten binnen de GGZ meer regie over hun behandeling krijgen?’, ‘is het wenselijk dat de rol en de normen en waarden van de professional verandert?’ en ‘is het wenselijk dat de zorg steeds meer gestandaardiseerd en op basis van objectieve meetinstrumenten geleverd wordt?’. Hoewel deze thema’s al onderdeel zijn van het maatschappelijke debat, lijkt hierbij de specifieke context van de GGZ onderbelicht.

85


De praktische relevantie van dit onderzoek voor GGZ-instellingen is drieërlei. In de eerste plaats is een theoretisch model aangedragen dat binnen GGZ-instellingen kan worden gebruikt om te analyseren waarom gewenste of ongewenste veranderingen zich wel of niet voordoen. Door binnen een individuele instelling een analyse te maken van de functionaliteit van een e-mental health toepassing, de manier waarop de toepassing wordt gebruikt en de manier waarop dit direct wordt beïnvloed door expliciet beleid en impliciet gedrag en indirect door interne en externe factoren, wordt het mogelijk factoren te identificeren die bepaalde veranderingen mogelijk maken of blokkeren. Hierdoor ontstaat inzicht in factoren die al dan niet kunnen worden beïnvloed om veranderingen tot stand te brengen (of ongewenste veranderingen te blokkeren). De strategische slagkracht van GGZ-instellingen wordt door een dergelijke analyse vergroot, omdat expliciet moet worden nagedacht over wenselijke en ongewenste veranderingen en manieren waarop die kunnen worden bewerkstelligd of voorkomen. In de tweede plaats heeft het onderzoek een aantal thema’s aangedragen waarover binnen GGZinstellingen expliciet in de context van e-mental health moet worden nagedacht. Het betreft hier de manier waarop coördinatie en controle plaatsvindt, de normen en waarden die de medewerkers erop nahouden en de rol die ze in het zorgproces spelen. Bovendien is het de zorginhoudelijke plicht van GGZ-instellingen stelling te nemen in de wenselijkheid van de toenemende regierol die patiënten krijgen door e-mental health. Dit dienen veranderingen te zijn die plaatsvinden in een brede strategische visie en niet veranderingen die organisaties ‘overkomen’. Het tweede lijkt nu het geval te zijn. Hierbij is het raadzaam ook een strategische visie te ontwikkelen voor organisatiekenmerken waarbij geen veranderingen zijn geconstateerd, omdat toekomstige veranderingen op die gebieden op basis van dit onderzoek niet kunnen worden uitgesloten. In de derde plaats heeft dit onderzoek een aantal factoren blootgelegd die een onderdrukkende rol spelen in het tot stand komen van organisatieveranderingen onder invloed van e-mental health. Vooral expliciete beleidsbeslissingen, de heersende cultuur en de beperkte capaciteit en integratie van de ICTinfrastructuur spelen een beperkende rol in enerzijds de implementatie van e-mental health en anderzijds organisatieveranderingen die hieruit voort (kunnen) komen. Hiernaast is de manier waarop emental health gebruikt wordt sterk afhankelijk van parallelle projecten, waardoor de relatie tussen verschillende projecten binnen instellingen een prominent onderwerp op de beleidsagenda dient te zijn.

6.2 Reflectie op de bevindingen Het theoretisch model dat op basis van het verzamelde materiaal tot stand is gekomen, heeft een breed en veelzijdig karakter. Dit maakt dat vanuit verschillende perspectieven naar veranderingen binnen organisaties onder invloed van e-mental health kan worden gekeken. Tegelijkertijd maakt de veelzijdigheid van het model het ook lastig om vast te stellen in welke mate e-mental health heeft bijgedragen aan de vastgestelde veranderingen en in welke mate de contingente factoren hierbij een rol hebben gespeeld. Zoals al eerder is aangegeven, kunnen de veranderingen in de coördinatiemechanismen niet alleen worden toegeschreven aan e-mental health, maar spelen anderen ontwikkelingen, zoals het invoeren van zorgpaden en de beschikbaarheid van andere informatiesystemen zoals een EPD of managementinformatiesysteem, een belangrijke rol. Ook veranderingen in de rol van de behandelaar en de organisatiecultuur kunnen niet exclusief aan e-mental health worden toegeschreven, maar zijn onderdeel van een sector brede ontwikkeling in de normen en waarden die zorgprofessionals hoog houden. Organisatieveranderingen komen in een complexe omgeving tot stand. E-mental health heeft in een complexe interactie met andere factoren een rol gespeeld bij het tot stand komen van de hier gerapporteerde veranderingen.

86


Het feit dat op een enkele instelling na het volume dat in online contacten wordt behaald en de breedte van de toepassingen nog beperkt is, maakt dat het niet goed mogelijk is om enerzijds een inschatting te maken van de omvang van de veranderingen en anderzijds in te schatten of verwachte veranderingen die zich nog niet hebben voorgedaan, zich in de toekomst wel zullen voordoen. Hoewel het onderzoek waardevolle inzichten heeft opgeleverd, is het voor het geven van een definitief overzicht van organisatieveranderingen onder invloed van e-mental health te vroeg uitgevoerd. Omdat het ontwikkelen van een visie op toekomstige ontwikkelingen niet binnen de scope van dit onderzoek valt, is hier in slechts zeer beperkte mate over gesproken. De verwachting is echter dat bij een follow-up onderzoek, dat over een aantal jaar plaats zou kunnen vinden, meer en ingrijpendere veranderingen worden geconstateerd. In het voorliggende onderzoek is een aantal remmende factoren geïdentificeerd, zoals o.a. de beperkte financieringsstructuur, gebrekkige ICT-infrastructuur, culturele weerstand en gebrek aan integratie met andere softwaresystemen. Naarmate deze barrières worden geslecht, zal het volume en de breedte van de inzet van e-mental health toenemen. De druk op de GGZ maakt immers dat de bereidheid om te vernieuwen groot is. Naarmate het volume toeneemt, zal de noodzaak van organisatieveranderingen toenemen, wil men de efficiëntie- en effectiviteitsvoordelen die e-mental health biedt, optimaal benutten. Hierbij ontkomt men niet aan een grotere flexibilisering, vervaging van interne grenzen en het afstemmen van de structuur van de organisatie op de coördinatiemechanismen die nu al aan het veranderen zijn.

6.3 Reflectie op het onderzoek Door het beperkte volume en de beperkte breedte van de implementatie van e-mental health, is het onderzoek exploratief te noemen. In het onderzoek is, door het vrije en flexibele karakter van de interviews, in de volle breedte van organisatiekenmerken, gezocht naar mogelijke veranderingen. Hierbij hebben vanuit de literatuur verwachte veranderingen, richting gegeven aan deze zoektocht, maar deze allerminst beknot. Het onderzoek geeft hierdoor een goed beeld van de veranderingen die zich nu aftekenen, de veranderingen die kunnen worden verwacht, maar ook de thema’s die binnen GGZ als belangrijk worden gezien in relatie tot e-mental health. Door de breedte van het onderzoek, is het niet mogelijk geweest per thema de diepte in te gaan. Hiernaast is door de nadruk op organisatieveranderingen het perspectief van de patiënt onderbelicht gebleven. Door middel van (noodzakelijk) vervolgonderzoek dient een aantal punten te worden geverifieerd en uitgediept. In de eerste plaats dient in toekomstig onderzoek (bij een groter volume en bredere implementatie) te worden bevestigd of de hier gesignaleerde veranderingen zich hebben doorgezet en er zich mogelijk andere veranderingen hebben voorgedaan. De in dit onderzoek geïdentificeerde thema’s en veranderingen kunnen als basis voor dit onderzoek dienen. In de tweede plaats dient per thema in groter detail te worden uitgewerkt wat de verandering behelst en hoe deze verandering op een dergelijke wijze tot stand is gekomen. Het theoretisch model dat in dit onderzoek is ontwikkeld, kan hiervoor als uitgangspunt worden genomen, waardoor een beter begrip ontstaat van de interactie tussen e-mental health, beleid, gedrag en contingente factoren en de veranderingen die daar al dan niet uit voort komen. Tot slot dient nader onderzoek te worden verricht naar de gevolgen van organisatieveranderingen voor patiënten. In de huidige discussie staat effectiviteit en efficiëntie centraal. Het risico bestaat dat het perspectief van de patiënt in het geweld van miljardenbezuinigingen hieraan ondergeschikt raakt. Hierbij dient niet alleen de toenemende mogelijkheid tot het voeren van de eigen regie te worden onderzocht, maar ook of patiënten binnen de GGZ de regierol kunnen en willen vervullen.

87


Literatuur Abareshi, A., Martin, B., & Molla, A. (2011). ICT – New organizational form linkage in the Australian context: theoretical model and research instrument. Journal of Information Systems and Technology Management, 8(3), 515-538. Alvesson, M., & Thompson, P. (2004). Post bureaucracy? In S. Ackroyd, R. Batt, P. Thompson, & P. S. Tolbert (eds.), The Oxford Handbook of Work and Organization. Oxford, Engeland: Oxford University Press. Bekkers, V. (2000). Voorbij de virtuele organisatie? Over de bestuurskundige betekenis van virtuele variëteit, contingentie en parallel organiseren [oratie EUR]. Den Haag, Nederland: Elsevier. Bekkers, V. (2001). Virtuele organisatiepatronen en contingentie. Management & Informatie, 4, 18-28. Bekkers, V. (2003). E-government and the emergence of virtual organizations in the public sector. Information Polity, 8, 89-102. Bloem, B. (2011). From God to Guide. Verkregen via: http://www.youtube.com/watch?v=LnDWt10Maf8 Boeije, H. (2008). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Den Haag, Nederland: Boom Onderwijs. Boychuk Duchscher, J. E., & Morgan, D. (2004). Grounded theory: reflections on the emergence vs. forcing debate. Journal of advanced nursing, 48(6), 605-612. Byrne, J. A. (1993, 8 februari). The virtual corporation. Business Week, 36-40. CBS (2011a). Gezondheidszorg in cijfers 2011. Den Haag, Nederland: Centraal Bureau voor de Statistiek. CBS (2011b). ICT, kennis en economie 2011. Den Haag, Nederland: Centraal Bureau voor de Statistiek. CBS (2011c). ICT gebruik van personen naar persoonskenmerken [Statline database]. Verkregen via: http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=71098ned&D1=33-133&D2=02&D3=a&VW=T Child, J. (2005). Organization. Malden, MA: Blackwell Publishing. Corbin, J., & Strauss, A. (1990). Grounded theory research: procedures, canons and evaluative criteria. Zeitschrift fur Soziologie, 19(6), 418-427. CVZ (2012a). Geneeskundige GGZ. Verkregen via: http://www.cvz.nl/zorgpakket/zvwkompas/geneeskundige+ggz/geneeskundige+ggz.html CVZ (2012b). Begeleiding. Verkregen via: http://www.cvz.nl/zorgpakket/awbzkompas/begeleiding/begeleiding.html Davidow, W. H., & Malone, M. S. (1992). The Virtual Corporation. New York, NY: Harper Business.

88


Dewett, T., & Jones, G. R. (2001). The role of information technology in the organization: a review, model, and assessment. Journal of Management, 27, 313–346. Eng, T. R. (2001). The ehealth landscape: a terrain map of emerging information and communication technologies in health and health care. Princeton, NJ: The Robert Wood Johnson Foundation. Foucault, M. (2007). Discipline, toezicht en straf: de geboorte van de gevangenis. Groningen, Nederland: Historische Uitgeverij. Frissen, V. (2010). Health 2.0: "It's not just about medicine and technology, it's about living your life". Den Haag, Nederland: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. GGZ Nederland (2012). E-health. Verkregen via: http://www.ggznederland.nl/beleid-in-deggz/beleidsthemas/kwaliteit-van-zorg/e-health.html GGZ Nederland (2011). Wat doet GGZ Nederland voor uw organisatie. Informatie voor nieuwe leden. Verkregen via: http://www.ggznederland.nl/ggz-nederland/ggzn_brochure-nieuwe-leden05.pdf Groth, L. (1999). Future organizational design. Chichester, Engeland: John Wiley & Sons Ltd. Haas, M., Koszegi, S. T., & Noester, M. (2007). Current practice and structural patterns in virtual organizations - A qualitative analysis of 30 cases. The Electronic Journal for Virtual Organizations and Networks, 8, 83-101. Heckscher, C. (1994). Defining the post-bureaucratic type. In C. Heckscher, & A. Donnellon (Eds.), The Post-bureaucratic organization: new perspectives on organizational change. Thousand Oaks, CA: Sage. Homburg, V. (2008). Understanding E-Government. London, Engeland: Routledge. Hulsbosch, L., Tamis - Ten Cate, P., Nugter, A., & Kroon, H. (2011). Zorg op afstand in de langdurende geestelijke gezondheidszorg. Utrecht, Nederland: Trimbos Instituut. KNMG (2012). eHealth in beeld. Verkregen via: http://knmg.artsennet.nl/Dossiers-9/Themadossier-ICTin-de-zorg/eHealth/eHealth-in-beeld.htm Mair, F.S., May, C., O’Donnell, C., Finch, T., Sullivan, F., & Murray, E. (2012). Factors that promote or inhibit the implementation of e-health systems: an explanatory systematic review. Bulletin of the World Health Organization, 90, 357-364. Meijerink, M. H. (2010). Gezondheid 2.0. Den Haag, Nederland: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Mukherjee, A., & McGinnis, J. (2007). E-healthcare: an analysis of key themes in research. International Journal of Pharmaceutical and Healthcare Marketing, 1(4), 349-363. Mintzberg, H. (2003). Organisatiestructuren. Schoonhoven, Nederland: Academic Service. Netwerk Online Hulp (2011). Onderzoek naar gebruik online hulp. Amsterdam: Netwerk Online Hulp. Nza (2011). Advies Basis GGZ. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.

89


Nohria, N., & Berkley, J. D. (1994). The virtual organization (bureaucracy, technology and the implosion of control). In C. Heckscher, & A. Donnellon (eds.), The Post-bureaucratic organization: new perspectives on organizational change. Thousand Oaks, CA: Sage. Nohria, N., & Eccles, R.G. (1992). Face-to-face: making network organizations work. In N. Nohria, & R.G. Eccles (eds.), Networks and organizations: structure, form and action. Boston, MA: Harvard Business School Press. Notenboom, A., Blankers, I., Goudriaan, R., & Groot, W. (2012). E-health en zelfmanagement: een panacee voor arbeidstekorten en kostenoverschrijdingen in de zorg? Den Haag, Nederland: APE. NZa (2012). Marktscan Geestelijke Gezondheidszorg. Weergave van de markt 2008 – 2011. Utrecht, Nederland: Nederlandse Zorgautoriteit. Oh, H., Rizo, C., Enkin, M., & Jadad, A. (2005). What is eHealth: A systematic review of published definitions. Journal for Medical Internet Research, 7, e1. Pagliari, C., Sloan, D., Gregor, P., Sullivan, F., Detmer, D., Kahan, J. P., Oortwijn, W., & S. MacGillivray (2005). What is eHealth: A scoping exercise to map the field. Journal for Medical Internet Research, 7, e9. Putters, K., Janssen, M., Van der Wel, T., & Kelder, M. (2012). E-health: Face-to-Facebook. Over e-health en zelfredzaamheid van patiënten in de GGZ. Rotterdam, Nederland: Erasmus Universiteit iBMG. Riemer, K., & Vehring, N. (2008). Should 'virtual' mean 'vague'? A plea for more conceptual clarity in researching virtual organizations. Conference proceedings 21st Bled eConference, June 15 - 18, 2008; Bled, Slovenia. Verkregen via: http://ecom.fov.unimb.si/proceedings.nsf/0/76c5d815b1ee11d4c12574810044eaa8/$FILE/27Riemer.pdf Riemer, K., & Klein, S. (2008). Is the V-form the next generation organization? An analysis of challenges, pitfalls and remedies of ICT-enabled virtual organizations based on social capital theory. Journal of Information Technology, 23(3), 147-162. Riper, H., Smit, F., Van der Zanden, R., Conijn, B., Kramer, J., & Mutsaers, K. (2007). E-mental health. High tech, high touch, high trust. Utrecht, Nederland: Trimbos Instituut. Sorbi, M. J., & Riper, H. (2009). e-Health - gezondheidszorg via internet. Psychologie & Gezondheid, 37, 191-201. Trimbos (2012). Wat is preventie. Verkregen via: http://www.trimbos.nl/onderwerpen/preventie/watis-preventie Tummers, L., Bekkers, V., & Steijn, A. J. (2009). Beleidsvervreemding van publieke professionals: theoretisch raamwerk en een casus over verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen. Beleid & Maatschappij, 36(2), 104-116. Tummers, L., Karsten, N. (2012). Reflecting on the role of literature in qualitative public administration research: learning from grounded theory. Administration & Society, 44(1), 64-86. Van der Velde, F., Cihangir, S., & Borghans, H. J. (2008). E-health en domotica in de zorg: kans of risico? Utrecht, Nederland: Inspectie voor de Gezondheidszorg.

90


Van Hoof, F., Knispel, A., Meije, D., Wijngaarden, B. Van, & Vijselaar, J. (2010). Trendrapportage GGZ 2010. Deel 1: Organisatie, structuur en financiering. Utrecht, Nederland: Trimbos Instituut. Van Rijen, A. J. G. (2005). Internetgebruikers en veranderingen in de zorg. Zoetermeer, Nederland: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Van Thiel, S. (2010). Bestuurskundig onderzoek. Bussum, Nederland: Coutinho. VWS (2011). Maatregelen om uitgavengroei gezondheidszorg te matigen [persbericht]. Verkregen via: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgverzekering/documenten-enpublicaties/persberichten/2011/06/10/maatregelen-om-uitgavengroei-gezondheidszorg-tematigen.html Zammuto, R. F., Griffith, T. L., Majchrzak, A., Dougherty, D. J., & Faraj, S. (2007). Information technology and the changing fabric of organization. Organization Science, 18(5), 749-762.

91


Bijlage 1: Deelnemende instellingen en geïnterviewden Instelling

Geïnterviewde

Functie

Arkin (Jellinek)

Tom Bos Wencke de Wildt

Manager marketing, communicatie en zorgverkoop Clustermanager behandelzaken volwassenen

Bouman GGZ

Inge Muis

Directeur Ontwikkeldirectie

Delta Psychiatrisch Centrum

Rocco Hoekstra

Psychiater

GGZ Breburg

Michael Milo

Projectmanager eHealth

GGZ Centraal

Matthijs Jantzen

Staffunctionaris Bestuursbureau, projectleider e-health

GGZ Delfland

Lian de Bruijn

Projectleider E-Health, Projectleider zorgprogramma's

GGZ Noord-Holland-Noord

Peter Klumpenaar

Innovator

Mondriaan (Re-Set)

Marcel Dassen

Projectleider Mondriaan Online, Manager Re-Set Leefstijlverbetering

Novadic-Kentron

Martin Reddemann

Senior Consultant

Parnassia Bavo Groep (PsyQ)

Jeroen Gast

Programmamanager e-health

Verslavingszorg Noord Nederland

Kees Bieger

Klinisch Psycholoog

92


Bijlage 2: Codesysteem In deze bijlage wordt het codesysteem getoond dat ten grondslag ligt en voortkomt uit, de analyse van de interviews. Per code wordt de frequentie aangegeven, hierbij is elk hoger niveau het totaal van de onderliggende niveaus.

Code Systeem (453) Niveau 1 Arbeidsomstandigheden (41)

Niveau 2 Dienstverband (3) Tijd (22) Locatie (16)

Rol van aard en type patient (6) Coordinatie en controle (58)

Cultuur (16)

Definitie e-health (9) Empowerment patient (32) Hierarchie en verantwoordelijkheid (7) ICT infrastructuur en integratie van systemen (13) Implementatie e-health (45)

Kennis en vaardigheden (39)

Onzekerheid toekomstige ontwikkelingen (2) Organisatieontwikkelingen naast e-health (14)

Patientgegevens en privacy (6) plaats in de organisatie (15) Redenen e-health (32)

Regiobinding (5) Rol van de behandelaar (19) Samenwerking (60)

Niveau 3 Tijdsindeling (13) Werktijd (9) Flexibele locaties (7) Thuis werken (9)

Controle via standaardisatie van werk (24) Controle via ICT (2) Controle via outputsturing (9) Controle via directe supervisie en wederzijdse afstemming (20) controle via training en opleiding (3) Digitale behandelcultuur (5) Acceptatie e-health als onderdeel reguliere behandeling (8) acceptatie internet in samenleving (3)

Projectstructuur implementatie (11) probleem bij behandelaar en organisatie (6) Uitdaging iets nieuws leren (2) Financiering (4) Idee van taakverzwaring (2) Volume (6) Desinteresse (2) Angst en onzekerheid (9) Inhoudelijke discussie (3) ondersteunend bij ontwikkeling van kennis en vaardigheden (2) Bijeenbrengen van kennis uit verschillende bronnen (1) Inhoudelijke kennis (9) Digitale vaardigheden (6) Geen impliciete informatie uit face-to-face (6) Behoud van kennis (2) Communicatieve vaardigheden (13) Fusie (2) Bezuinigingen (1) Anticipatie op sector herstructurering (4) FACT (2) Behandelpaden (5)

Aanboren nieuwe doelgroep (1) Beschikbaarheid van financiering (2) Kwaliteit- en serviceverbetering (8) Concurrentiepositie (2) Efficientie (12) Gebrek aan personeel en financien (5) Gevoel van urgentie (1) Ontwikkelen van kennis (1)

Extern (42)

Intern (18)

Verbinden externe partners (7) Uitwisselen behandelaren (2) Uitwisselen kennis (12) Instroom van patienten (3) Uitwisselen patienten (3) ontwikkelen en uitwisselen modules (12) gezamelijk platform (3) Uitwisselen kennis (6) organisatorische samenwerking (8) Ontwikkelen inhoud modules (3) Doorverwijzen (1)

Snelheid van ontwikkelingen en besluitvorming (1) Soort e-health (22) Specialisatie (11)

93


94

E-health en GGZinstellingen: hinken op twee gedachten

Recommend Documents