Zwangerschap & Stralingsbescherming
13
13
Zwangerschap en Stralingsbescherming
Zwangerschap en Stralingsbescherming inhoud
•
Informatie over mogelijke biologische effecten door blootstelling aan ioniserende straling tijdens zwangerschap – deterministische effecten zijn alleen mogelijk bij zeer hoge dosis – uiterst gering risico voor stochastische effecten bij lage dosis – beduidend risico voor gezondheidsschade bij zeer hoge dosis
•
Richtlijnen voor Stralingsbescherming in verband met zwangerschap – normen voor bescherming van de baby – maatregelen voor stralingsbescherming bij zwangerschap
•
13 -
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
1
2
13
Biologie van prenatale ontwikkeling
Teratogene effecten zijn aangeboren afwijkingen door beschadigingen aan embryo of foetus als gevolg van celmutatie of celdoding
•
De kwetsbaarheid van cellen voor beschadiging is verhoudingsgewijs groter – –
week 2 – 8 : Organogenese – fase waarin organen en weefsels worden gevormd door celdifferentiatie
• •
naarmate de cellen zich sneller delen naarmate de cellen minder gedifferentieerd zijn
Hetzelfde geldt dus ook de stralingsgevoeligheid van embryo en foetus voor teratogene effecten
week 8 – 25 : Ontwikkeling van grote hersenen week 8 – 40 : Foetale periode
•
– fase van groei van skelet, organen en weefsels
De kans dat blootstelling aan straling tijdens zwangerschap teratogene effecten veroorzaakt – –
• •
Stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
basiskennis van Radiobiologie -1-
•
week 0 – 2 : Pre implantatie periode – fase vóór innesteling in de wand van de baarmoeder – ontstaan van embryonale cellen door celdelingen
•
Informatie over medische blootstelling tijdens zwangerschap
is afhankelijk van de fase van de zwangerschap is afhankelijk van de geabsorbeerde dosis in de vrucht
Biologische effecten van ioniserende straling worden ingedeeld in deterministische effecten en stochastische effecten Ook bij eventuele teratogene stralingseffecten door blootstelling aan straling tijdens zwangerschap is er wezenlijk verschil tussen deterministische en stochastische effecten
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
3
4
1
Zwangerschap & Stralingsbescherming
13 •
–
deterministische effecten treden niet op beneden de typische ‘drempeldosis’ de drempeldosis voor teratogene effecten is per type weefsel verschillend de drempeldosis is minstens 100 milligray voor de meest gevoelige weefsels de aard van teratogene deterministische effecten is afhankelijk van de fase van de zwangerschap de ernst van deterministische effecten neemt toe naarmate de dosis toeneemt
– – –
•
KANS -
het risico voor teratogene stochastische effecten is afhankelijk van de fase van de zwangerschap de kans op stochastische effecten neemt evenredig toe met de dosis uit voorzichtigheid wordt aangenomen dat er geen drempeldosis bestaat het risico voor stochastische teratogene effecten is laag bij lage dosis
13 •
Er bestaat er ‘van nature’ een statistische kans op afwijkingen van perfect gezonde foetale ontwikkeling
Stochastische stralingseffecten kunnen ontstaan door kwaadaardige mutatie van een of enkele cellen –
spontane abortus in eerste kwartaal van zwangerschap
~ 15 %
-
genetisch bepaalde -erfelijke- afwijkingen
4 -10 %
-
niet ernstige afwijkingen door stoornis van groei en ontwikkeling tijdens zwangerschap
~4%
min of meer ernstige aangeboren misvormingen
~3%
-
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
5
6
13
teratogene effecten door hoge dosis
Hoge dosis in de eerste weken van zwangerschap levert aanmerkelijk risico dat de zwangerschap voortijdig eindigt door afsterven van het embryo.
•
– –
Hoge dosis tijdens de periode van organogenese kan leiden tot misvormingen en ernstige groeistoornis
•
Tijdens de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel is het foetus buitengewoon kwetsbaar voor hoge dosis Hoge dosis kan schade veroorzaken aan de ontwikkeling van hersenen (mentale retardatie) en groei van het hoofd (abnormaal kleine schedel) –
Hoge dosis tijdens de foetale periode kan enige groeiachterstand veroorzaken en mogelijk enige vermindering van het IQ
•
Hoge dosis levert een aanmerkelijk verhoogd risico voor het optreden van kanker en leukemie op jonge leeftijd
geen kans op schade zolang de dosis beneden de typische drempeldosis blijft ernst van de schade neemt toe naarmate de dosis hoger boven drempeldosis stijgt
•
Het niveau van de drempeldosis -DD- is onderling verschillend
•
Bij blootstelling in pre-implantatie periode [week 0 – 2]
•
Bij blootstelling in de periode van organogenese [week 2 – 8]
–
voor verschillend type weefsel en afhankelijk van de fase van de zwangerschap spontane abortus door sterfte van de vrucht (DD ruim >100 mGy)
– – –
vooral in week 8 tot 15 en in mindere mate in week 16-25
•
drempeldosis deterministische effecten
Voor alle deterministische effecten bestaat een ‘veilige’ drempeldosis
–
•
Moeder Natuur is niet perfect
Helaas maar Waar - Moeder Natuur is niet perfect -
Deterministische stralingseffecten zijn het gevolg van omvangrijke celdoding door hoge dosis, boven een kritische omvang – – – –
•
13
basiskennis van Radiobiologie -2-
• •
spontane abortus door sterfte van de vrucht (DD >250 mGy) aangeboren misvorming van organen of ledematen (DD >100 mGy) groei achterstand bij geboorte (DD >200 mGy) Bij blootstelling tijdens ontwikkeling van hersenen [week 8 – 15] : – ernstige mentale retardatie ( DD > 300 mGy)
Bij blootstelling in de foetale periode [week 8 – 40] – –
groei achterstand bij geboorte (DD >500 mGy) meetbare vermindering van intelligentie (DD ruim >100 mGy)
algemene conclusie voor stralingsbescherming: dosis beneden 100 millisievert kan geen
deterministische gezondheidsschade veroorzaken.
Stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
7
8
2
Zwangerschap & Stralingsbescherming
13 •
•
wetenschappelijk onderzoek - dierproeven - in vitro – modelberekeningen epidemiologische studies van stralingsongevallen en medische blootstellingen
Risico schattingen voor inductie door lage doses berusten op interpolatie en modelberekeningen. Bij gebrek aan bewijs voor het tegendeel wordt -uit voorzichtigheid- aangenomen – dat de kans op kwaadaardige mutaties evenredig is met de dosis – dat er geen drempeldosis bestaat
•
Bij risicoschattingen voor kanker en leukemie bestaat verschil tussen:
•
– de kans dat de ziekte kan optreden = inductiekans – de kans op overlijden door de ziekte = sterftekans Sterftekans voor solide tumoren is een factor 2 tot 10 kleiner,
•
Leukemie en kanker - risicoschatting
schatting voor de gemiddelde extra kans op incidentie van kanker of leukemie op jonge leeftijd ten gevolge van blootstelling in-utero:
bij dosis van 1000 millisievert: ongeveer 6 op 100 ofwel circa ~ 6 % bij dosis van 100 millisievert: ongeveer 6 op 1000 ofwel circa ~ 0,6 % bij dosis van 10 millisievert: ten hoogste 1 op 1000 ofwel minder dan 0,1 % bij dosis van 1 millisievert: ten hoogste 1 op 10000 ofwel minder dan 0,01 % ter vergelijking: de bestaande frequentie van kanker en leukemie op jonge leeftijd ofwel circa 0,2 % is ongeveer 20 gevallen per 10.000 kinderen
Risico schattingen voor inductie van solide tumoren en leukemie door straling zijn gebaseerd op bevindingen voor hoge doses – –
•
13
Leukemie en kanker
De gevoeligheid van cellen voor kwaadaardige mutatie door straling is afhankelijk van de fase van de zwangerschap
•
de verhoging van de kans op incidentie van kanker of leukemie op oudere leeftijd door blootstelling in-utero is ongeveer hetzelfde als voor baby’s en kleuters
bij dosis van 100 millisievert: ongeveer 1 % bij dosis van 10 millisievert: ongeveer 0,1 % bij dosis van 1 millisievert: ongeveer 0,01 % ter vergelijking: de bestaande frequentie van kanker en leukemie op oudere leeftijd is boven 30 %
afhankelijk van type tumor & de leeftijd waarop de ziekte optreedt & de medische behandeling
13
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
9
10
13
betekenis van lage dosis tijdens zwangerschap
betekenis van hoge dosis tijdens zwangerschap
Blootstelling met lage dosis tijdens zwangerschap heeft geen kwade invloed op de goede gezondheid van de baby: • Absoluut zeker: Geen verhoging van de natuurlijke kans op min of meer ernstige afwijkingen
– –
Zo goed als zeker: Geen verhoging van de natuurlijke aanleg voor kanker of leukemie op jonge leeftijd
DOSIS embryo / foetus in millisievert
KANS op gezonde ontwikkeling van foetus zonder ernstige afwijking
KANS op geen kanker of leukemie op jonge leeftijd
•
•
0
~ 95 ả 97 %
99,8 %
1
~ 95 ả 97 %
99,8 %
10
~ 95 ả 97 %
99,7 %
50
~ 95 ả 97 %
99,5 %
100
~ 95 ả 97 %
99,2 %
Stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
Bij blootstelling van embryo / foetus met tamelijk hoge doses (vele tientallen millisievert) moet rekening worden gehouden met verhoging van de kans op kanker of leukemie. erfelijke aanleg speelt hierbij mogelijk een rol. uit voorzichtigheid wordt aangenomen dat er geen dosisdrempel bestaat
Er bestaan hoge dosisdrempels voor het ‘kunnen veroorzaken’ van min of meer acute schade aan de gezonde ontwikkeling van de baby – –
de laagste drempelwaarde is minstens 100 millisievert beneden de drempelwaarden zijn geen kwade deterministische effecten mogelijk
Blootstelling van het ongeboren kind aan zeer hoge dosis (ruim boven 200 millisievert) levert aanmerkelijk risico voor de gezonde ontwikkeling van de baby – – –
beduidende verhoging van de natuurlijke aanleg voor leukemie en kanker kans op ernstige aangeboren afwijkingen het risico is verhoudingsgewijs groter in vroeg stadium van zwangerschap
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
11
12
3
Zwangerschap & Stralingsbescherming
13 •
13
normen voor dosisbeperking bij zwangerschap
Speciaal met het oog op bescherming van het ongeboren kind geldt bij zwangerschap de wettelijke verplichting om te zorgen voor zodanige arbeidsomstandigheden dat: - de dosis voor het ongeboren kind zo laag is als redelijkerwijs mogelijk : ALARA - het onwaarschijnlijk is dat de equivalente dosis zal uitkomen boven 1 millisievert –
•
gerekend over de hele zwangerschap vanaf moment van melding aan werkgever
Met het oog op de mogelijkheid van nog niet bekende zwangerschap geldt voor alle vrouwelijke radiologische werkers die zwanger kunnen zijn dat hun toelating tot radiologische werkzaamheden en de maatregelen voor stralingsbescherming zo worden georganiseerd dat –
•
De normen voor dosisbeperking bij zwangerschap gelden voor alle vrouwen – –
•
–
zowel voor radiologische werkers als voor niet-radiologische overige werkers ongeacht de categorie indeling als radiologische werker
•
de ALARA norm is bijzonder van belang omdat een vrouwelijke radiologische werker zwanger kan zijn, hoewel de zwangerschap nog niet bekend is –
•
Melding van zwangerschap aan de werkgever en de SBD moet zo vroeg mogelijk gebeuren om tijdig te kunnen zorgen voor – – –
uitwendige blootstelling van de buikstreek normaal gesproken gelijkmatig laag is, met gering risico voor hoge afwijking in kort tijdbestek inwendige besmetting met aanmerkelijke volgdosis voor de uterus, onwaarschijnlijk is
voor vrouwen die zijn ingedeeld als radiologische werker van “categorie B” is dit impliciet verzekerd voor vrouwen die zijn ingedeeld als radiologische werker van “categorie A” wordt zonodig de aard en omvang van de radiologische werkzaamheden beperkt
om te voorkomen dat de dosis voor kind onopgemerkt stijgt
• •
stralingsbescherming bij zwangerschap
eventueel nodige aanpassing van werkomstandigheden of werkzaamheden de beoordeling en eventueel tijdige beperking van radiologische werkzaamheden de aanpassing van begeleiding, toezicht en dosiscontrole bij radiologische werkzaamheden
13
Zodra de zwangerschap van een radiologische werker is gemeld aan de SBD, wordt gezorgd voor bijzondere maatregelen voor stralingsbescherming van het kind, zoals – – – –
toewijzing van aparte dosimeter voor controle van de uitwendige dosis in de buikstreek regelmatige extra dosiscontrole op inwendige besmetting beperkingen in het werken grote hoeveelheden open radioactieve stoffen extra afscherming bij sterke radioactieve bronnen en zware stralingstoestellen
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
13
14
13
stralingsbescherming bij zwangerschap
Bijzondere zorg voor stralingsbescherming voor zwangere radiologische werkers: •
extra zorg voor aanpassing of beperking van de radiologische werkzaamheden zodat het onwaarschijnlijk is dat de dosis voor het embryo / foetus kan uitkomen boven 1 millisievert – –
•
geen radiologische werk waarvoor indeling categorie A toepasselijk is radiologische werk met indeling categorie B is wel toegestaan
extra maatregelen om inwendige besmetting van het kind te voorkomen, – – –
tijdens de zwangerschap ook tijdens periode van borstvoeding extra controle op inwendige besmetting
•
extra maatregelen voor dosimetrie van uitwendige blootstelling
•
extra voorlichting over ‘stralingsbescherming bij zwangerschap’
– – –
•
aparte persoonsdosimeter voor het kind, op de buik van de moeder regelmatige evaluatie van buikdosis vraag om persoonlijk gesprek met deskundige van SBD
met het oog op tijdige maatregelen voor stralingsbescherming moet de zwangerschap zo vroeg mogelijk worden gemeld aan de SBD – –
de melding is vertrouwelijk aanbeveling: geef ook melding als u het plan heeft om zwanger te worden
Stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
15
16
4
Zwangerschap & Stralingsbescherming
13
13
Medische blootstelling bij zwangerschap
• Medische stralingverrichtingen die geen dosis veroorzaken voor embryo / foetus zijn absoluut zonder enig risico voor de baby • Voor de meeste diagnostische röntgenverrichtingen is er geen beduidend het risico voor het kind omdat de dosis voor embryo / foetus zeer gering is – bij zeer lage dosis voor embryo / foetus (hooguit enkele milligray) is het risico verwaarloosbaar klein in verhouding met het voordeel van het onderzoek voor de gezondheid van moeder en kind
Onderzoek
• Bijzondere aandacht / voorzichtigheid voor zwangerschap is vooral nodig bij medische stralingsverrichtingen die een beduidende dosis veroorzaken voor embryo / foetus; dit is het geval bij
Buik Thorax
– bij uitgebreid röntgenonderzoek van de buikstreek – bij sommige vormen van nucleaire geneeskunde – bij radiotherapie
Wervelkolom
¾ Meld zwangerschap altijd vooraf, ¾ zodat de arts er rekening mee kan houden ¾ voordat wordt beslist over nut en noodzaak van blootstelling aan straling
Bekken
gemiddelde dosis voor embryo / foetus bij radiodiagnostiek
Dosis in milligray bij conventioneel rontgenonderzoek
Dosis in milligray bij CT onderzoek
1a2
6 a 10
< 0.01
0.1
2
2a3
1a2
25
• De zwangere patiënt heeft het recht om geïnformeerd te worden over eventueel mogelijke stralingseffecten als gevolg van medische blootstelling – de informatie aan de patiënt dient gerelateerd te worden aan het risico.
13 Procedure
Technetium -99m Bot scan Long scan
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
17
18
gemiddelde dosis voor embryo / foetus bij nucleair geneeskundig onderzoek Activiteit (MBq)
Dosis in milligray in vroeg stadium zwangerschap
Dosis in milligray in laat stadium zwangerschap
750 240
5 5
2 1
Lever colloid scan Schildklier scan
300 400
1 5
1 4
Nieren - DTPA Rode bloed cel
300 930
10 6
4 3
Fluor-18 FDG
200
4
3
Thallium -201 Myocard
100
5
5
Jodium-123 schildklier diagnose
30
1
0.5
/stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e 19
Stralingsbeschermingsdienst SBD-TU/e
5