Dwang in vraaggericht werken: autonomieontnemend of autonomie-ondersteunend? Marja van der Linden Marja van der Linden werkt als teamleider bij Cluster Wonen Goes (Beschermd wonen en Begeleid zelfstandig Wonen) van Stichting Emergis. Deze tekst belicht het fenomeen van gedwongen hulpverlening en hoe vraaggericht werken daarin kan ingepast worden. Mij is gevraagd om een workshop over dwang en vraaggericht werken te verzorgen. Bij ‘dwang’ denken de meesten van jullie misschien meteen aan een RM of IBS, maar dwang kan zich op veel meer manieren laten zien en ook daar gaat het vanmiddag over.. Ik hoop niet dat jullie van mij alle antwoorden verwachten, als die antwoorden er zouden zijn, waren dagen zoals deze niet nodig. Wel hoop ik dat we na vanmiddag met z’n allen wat wijzer zijn geworden. Door goed naar elkaar te luisteren, zelf actief bezig te zijn en vragen te stellen als we elkaar niet begrijpen. Ik wil beginnen met een verhaaltje. Er was eens een man die een pak bestelde bij een kleermaker. Toen de man kwam passen bleek de jas te wijken in de kraag. Maar de kleermaker zei: U moet wat achterover leunen. Toen de man dat deed bleek de broek niet te passen. Maar de kleermaker zei: U moet uw buik wat naar voren houden. Tenslotte was ook de ene broekspijp langer dan de andere. Maar de kleermaker overtuigde de man ervan dat hij voortaan wat schever moest lopen. Toen de man ging wandelen in het pak liep hij precies zoals de kleermaker hem had voorgeschreven: hij hield zijn linkerbeen stijf zodat de broekspijp paste, hij zette een hoge rug op en stak zijn buik naar voren. Zo strompelde hij over straat. Toen de mensen hem zagen lopen zeiden ze tegen elkaar: “Wat moet dàt een knappe kleermaker zijn, dat hij voor zo’n ongelukkige man nog een pak wist te maken!” Als hulpverlener heb je wel wat weg van een kleermaker en het thema van vandaag “Vraaggestuurde zorg” versterkt dat beeld: ons zorgaanbod dient een antwoord te zijn op de vraag die de individuele cliënt aan ons stelt – geen ‘confectiezorg’ dus. In deze workshop willen we het gaan hebben over vraaggerichte zorg en dwangmomenten. Kun je dan nog wel vraaggericht werken? Wanneer ga je in tegen de wil van de cliënt? Kun je de cliënt perspectief blijven bieden tijdens dwangmomenten? Is dwang te voorkomen en zo ja, hoe? Vrijheid en autonomie zijn belangrijke waarden in vraaggericht werken en als hulpverlener kun je daar niet zonder reden tegen in gaan. De benadrukking van autonomie en het recht op zelfbeschikking is ontstaan als reactie op paternalistische praktijken van de zorg, waarin de dokter en de zuster altijd het beste wisten wat goed voor je was. De cliënt had weinig tot geen invloed op de inhoud van de zorg, en soms was er zelfs sprake van openlijk machtsmisbruik.
Begin jaren zeventig kwam daar steeds meer kritiek op, wat leidde tot een verbetering van de rechtspositie van de cliënt, vastgelegd in o.a. BOPZ en WGBO (waarbij de BOPZ meer gericht is op controle en de WGBO meer op een gelijkwaardige relatie tussen cliënt en behandelaar) Toch zijn vrijheid en autonomie, ook voor u en mij, geen absoluut te hanteren begrippen. Ook wij hebben te maken met wetten en regels, o.a. die van de overheid. Ik mag niet als ik dat wil mijn bijna-dode perenboom omzagen, als ik dat zonder meer doe krijg ik een boete. Als ik zonder autogordel om in mijn auto rijd, berokken ik een ander geen schade en loop ik alleen maar zelf risico’s, maar als een politieagent mij daarop betrapt krijg ik wel een boete. De macht van de overheid dwingt me tot bepaald gedrag door me diverse sancties op te leggen als ik dat gedrag niet vertoon. Men legitimeert deze sancties door me te vertellen dat dat in mijn eigen belang is, daar zijn wetten en regels voor. Dat diezelfde wetgeving het mogelijk maakt dat een notoire kinderverkrachter vrijuit gaat vanwege een procedurefout zal ik nooit begrijpen, maar dat is mijn eigen probleem. Ook vanuit de maatschappij of vanuit mijn sociale omgeving kan ik een bepaalde dwang ervaren. Mijn moeder wordt verdrietig als ik niet regelmatig bel; zolang mijn kinderen nog studeren kan ik niet zomaar een jaar stoppen met werken als ik dat zou willen; ik was mijn auto niet op zondag, want in het dorp waarin ik woon is dat not-done; de dwingende werking van de tijd en onze agenda’s zal bij ieder van u bekend zijn; en zelfs het spoorboekje is niet meer te vertrouwen en dwingt ons rekening te houden met lange reistijden. Oké, ‘t is u inmiddels wel duidelijk dat ook ik aanloop tegen wetten, normen en regels van anderen, wetten, normen en regels die soms indruisen tegen mijn gevoel voor rechtvaardigheid en vrijheid. Weer terug naar de wet- en regelgeving binnen de GGZ. Die bleek noodzakelijk omdat de overheid zich realiseerde dat mensen met meervoudige psychische aandoeningen vaak een heel complexe zorgvraag hebben. De praktijk liet zien dat een rigide hantering van het begrip autonomie bij zo’n cliënt soms leidde tot zogenaamde ‘zorgverlamming’. In de Tweede Kamer kwam er daarom een discussie op gang om te zoeken naar “de juiste balans tussen het zelfbeschikkingsrecht van de cliënt èn diens recht op noodzakelijke zorg, veiligheid en bescherming”. Ook hulpverleners hadden daar behoefte aan, er was regelmatig sprake van een spanningsveld tussen de plicht om de autonomie van de medemens te respecteren en de plicht om diezelfde medemens voor schade te behoeden, een spanningsveld tussen ‘kwaad’ (het ontnemen van iemands vrijheid en vrije wilsbeschikking) en ‘weldoen’ (het niet in de steek laten van iemand die in nood verkeert) Sinds de vernieuwde wetgeving is in vele instellingen een toenemende protocollisering waar te nemen. De achterliggende reden daarvan lijkt niet alleen een concretisering van de zorg, maar ook een behoefte van hulpverleners om gedekt te zijn voor ‘t geval er iets mis gaat. Het gevaar van al die protocollen is dat: “Ik heb me gehouden aan het protocol” belangrijker kan zijn dan: “Ik ben in het belang van de cliënt afgeweken van het protocol”. Een protocol kan dienen ter ondersteuning van de hulpverlening, maar mag m.i. nooit dienen om je achter te verschuilen. Deze studiedag gaat over vraaggericht werken. Nu kunnen hulpvragen op verschillende manieren gesteld èn gehoord worden. Cliënten kunnen hun vragen op een directe of indirecte manier uiten, en hulpverleners kunnen vragen van cliënten op verschillende manieren interpreteren. Ik hoorde eens een hulpverleenster stellen dat vraaggericht werken veel tijd vroeg van de hulpverlener. Toen ik haar vroeg waarom, was haar antwoord: “Je moet steeds
op zoek naar de vraag achter de vraag, niet elke cliënt is in staat om zijn vraag goed te formuleren”. Ik vraag me dan direct af, wie bepaalt wat de echte vraag van de cliënt is en hoe sturend wij als hulpverleners bezig zijn om de cliënt de vraag te horen stellen waarvan wij vinden dat die past bij de cliënt. Het bestwil-principe zit zo ingebakken bij hulpverleners en agogen, dat krijg je er zomaar niet uit. (Ik kreeg vroeger wel eens een draai om mijn oren van mijn moeder, waarbij ze zei: “Daar vroeg je om”- terwijl ik toch zeker wist dat ik zoiets nooit zou vragen…..). Het bestwil-principe is naar mijn mening ook niet iets dat we volledig aan de kant moeten zetten. Wel zullen we ons er bewust van moeten blijven of onze acties richting cliënt gaan om onze bestwil of om dat van de cliënt, ook als het gaat om dwang! Wanneer ga je als hulpverlener in tegen de autonomie van de cliënt? Niet als die cliënt een duidelijke, concrete hulpvraag heeft, in dat geval is de autonomie van de cliënt optimaal. Alhoewel: hoeveel vrijheid heeft de cliënt bij het zelf kiezen van een hulpverlener? Horen wij als hulpverleners een vraag achter de hulpvraag (die misschien meer zegt over ons dan over de cliënt, iedere hulpverlener heeft toch zijn eigen stokpaardjes) en sturen we daar op aan, dan lijkt het wel alsof we de autonomie van de cliënt respecteren, maar het is zeer de vraag of we dat dan nog doen! Dan is er de categorie cliënten die geen hulp vraagt (hetzij bewust, hetzij dat iemand daar niet toe in staat is), maar waarvan hulpverleners zien of vermoeden dat het niet goed gaat. Dan houden we ze van een afstandje in de gaten, en als de situatie naar onze mening (of die van familie, buren, woningbouw e.d.) te ‘zorgwekkend’ wordt, dan zetten we daar ongevraagde ‘bemoeizorg’ op. We zoeken daarbij zelf het gesprek met de cliënt, en proberen samen met hem toe te werken naar een situatie waarin de cliënt zelf ook ervaart dat er een probleem is, èn dat hij onze hulp daarbij vrijwillig accepteert. Er is nog geen sprake van dwang. (Ter vergelijking een situatie in de somatische gezondheidszorg: als je op straat iemand tegenkomt die zojuist aangereden is en in shock ligt, is zo iemand ook niet in staat om om hulp te vragen, maar als je zonder iets te doen voorbij loopt ben je volgens de wet wel strafbaar!) Als de problemen dermate ernstig zijn dat een crisis onafwendbaar lijkt, en dat de cliënt niet zelf blijkt te beschikken over enig ziekte-inzicht en/of de normen en waarden van de cliënt wijken problematisch af van zijn omgeving, dan komt ‘drang’ als hulpaanbod in beeld. Bij drang worden keuzes dwingend aangeboden, bijv. “Als je hulp weigert kan het gebeuren dat de woningbouw je op straat zet” of: “Als je geen verantwoordelijkheid toont t.a.v. jouw rol in de groep kun je niet blijven wonen in de woonvorm”. Drang wil vaak niet de werking van de wilscapaciteit van de cliënt uitschakelen, maar deze juist activeren. De cliënt wordt aangezet om een keuze te maken of gedrag te vertonen op een manier die volgens hulpverleners ‘verstandig’ of ‘in het belang van de cliënt’ is. Er is geen sprake van overname van verantwoordelijkheden, maar de vrijheid van de cliënt is wel in het geding. Drang komt vaak voor binnen de hulpverlening, niet alleen in de GGZ! De volgende twee stappen zijn wel specifiek voor de GGZ: Wil de cliënt ondanks alle problemen thuis blijven wonen, dan zal hij een depot en/of medicatie moeten toestaan, èn hij zal een hulpverlener (SPV of PIT) toe moeten laten, in de wet heet dat ‘ambulante dwang’. Ambulante dwang heeft tot doel bescherming van de cliënt tegen gevaarlijke situaties, het openhouden van het contact tussen cliënt en hulpverlening, en het voorkomen van overlast.
Weigert de cliënt al het voorgaande en is er sprake van gevaar voor zichzelf en/of de omgeving, dan volgt een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis = ‘dwang’. Dat betekent niet automatisch een gedwongen behandeling, bijv. medicatie! Wel kan er sprake zijn van separatie of fixatie. Tijdens de opname probeert men zo snel mogelijk toe te werken naar drang, bemoeizorg of ‘gewone’ hulpverlening. (zoals het bij elke stap in dit schema belangrijk is om zo snel mogelijk terug te gaan naar de stap ervoor). Het lijkt en is een paradox: iemand tegen zijn wil opnemen en ev. behandelen om hem op die manier zijn vrijheid en autonomie weer terug te kunnen geven en hem die op langere termijn te kunnen laten behouden. Het is moeilijk te bewijzen dat dit werkt. De manier waarop dwang en drang wordt uitgeoefend lijkt vooral cultureel bepaald en wordt eerder ingegeven door de omstandigheden dan door de psychopathologie van de cliënt (artikel Psy mei 2001). Als er sprake is van dwang en/of drang loont het de moeite om niet alleen de gedragingen van de cliënt te analyseren maar ook het gedrag en de groepscultuur van de professionals. Daarom zijn dagen als deze mede interessant. In Engeland heerst de ‘plicht tot totale controle’, compleet met rammelende sleutelbossen en strenge sancties. Separeren gebeurt nauwelijks en alleen onder constante begeleiding. Gedwongen medicatie is dagelijkse praktijk, en patiënten hebben geen invloed op hun behandeling, laat staan eigen verantwoordelijkheid. In Ierland is men veel zorgzamer, daar kiest men vaak voor één-op-één zorg. Medicatie wordt in vrij hoge doses toegediend, de druk om ze in te nemen is hoog. Men is erop gericht de afhankelijke cliënt te doen afzien van autonomie in ruil voor een zorgzame, liefdevolle behandeling. In Duitsland weet nog steeds de dokter wat goed is voor de cliënt, die dat ook accepteert. Er is nauwelijks sprake van separatie, fixatie of gedwongen medicatie, en omdat de autoriteit van de dokter niet ter discussie staat ervaart de cliënt ook geen dwang als die dokter de medicatie dringend voorschrijft. In Denemarken kiest men voor een open, respectvolle benadering van de cliënt, die geacht wordt zelf verantwoordelijkheid te nemen voor zijn herstel. Separatie komt niet voor, gedwongen medicatie zelden, en fixatie alleen in heel moeilijke gevallen, maar daar blijft dan altijd een verpleegkundige bij, dat geeft een gevoel van veiligheid en zekerheid. Nederlandse hulpverleners werden door de onderzoekers ervaren als hebbend een open, gelijkwaardige en eerlijke houding jegens cliënten. Autonomie en integriteit van het lichaam zijn belangrijke waarden, en niet de dokter weet wat het beste is voor de cliënt, maar de cliënt zelf. Echter, tot grote verbazing van de onderzoekers bleek separatie dagelijkse praktijk als uiterste consequentie van gedrag waar de cliënt zelf verantwoordelijkheid voor draagt. Is dwang te voorkomen? Wat kun je doen als hulpverlener om het niet zover te laten komen dat dwang nodig is? ??het hulpaanbod dient beter, accurater en gevarieerder afgestemd te worden op hulpvragen van de cliënt ??eerlijkheid over de grenzen van de hulpverlening. In de WGBO is wel geregeld dat de cliënt het hoe en waarom van de behandeling bepaalt, maar zijn keuzemogelijkheden worden altijd begrensd door wat medisch mogelijk is, door de budgetten van de instelling, door de beschikbaarheid van hulpverleners etc. ??focus je als hulpverlener niet op dat wat niet goed gaat door daar druk op uit te oefenen, maar kijk naar wat wel goed gaat en benoem dat ook ??maak wederzijdse verwachtingen aan het begin van de hulpverlening al bespreekbaar en geef duidelijke grenzen aan
??de spelregels van de organisatie moeten duidelijk zijn voor cliënten, anders mag en kun je hen daar nooit op aanspreken ??realiseer je dat een ‘afspraak’ tussen cliënt en hulpverlener alleen een afspraak genoemd mag worden als die tot stand gekomen is door gezamenlijke overeenstemming; alleen dan is er sprake van gezamenlijke verantwoordelijkheid waarop men elkaar kan aanspreken ??vraag jezelf steeds af wie de ‘probleemeigenaar’ is (term van Erik Bosch, gehoord op een studiedag) – soms ervaart de hulpverlener een probleem, waarna de sancties voor de cliënt zijn! ??blijf voor ogen houden dat het belangrijkste doel van de hulpverlening is contact te houden met de cliënt, en aan blijven sluiten bij diens belevingswereld (= vraaggerichte benadering) ??betrek vanaf het begin de omgeving bij de zorg rondom de cliënt; verenigingen als Ypsilon, In Perspectief en Labyrinth vragen daar ook om, men vindt daar vaak dat GGZinstellingen zich te terughoudend opstellen en te weinig bereid zijn om bijtijds in te grijpen ??last but not least: Wacht niet te lang af!! Soms lijkt het of de hulpverlener niets anders kan doen dan toezien en afwachten: ‘k stond erbij en ‘k keek ernaar. Het gevolg daarvan is dat men pas ingrijpt op het moment dat dwang de enige oplossing lijkt om erger te voorkomen. Niets doen en je daarbij beroepen op het recht van privacy en zelfbeschikking van de cliënt, terwijl je ziet dat iemand steeds psychotischer wordt, is een slechte vorm van hulpverlening. Hoe langer zo’n situatie duurt, hoe langer het duurt voor iemand uit z’n psychose komt, bovendien is er meer kans op restverschijnselen als je niet bijtijds ingrijpt. Je zult als hulpverlener steeds het evenwicht moeten zoeken tussen te grote bemoeienis (dat maakt onvrije, afhankelijke cliënten) en te weinig actieve betrokkenheid (wat maakt dat cliënten verwaarloosd worden). Wanneer grijp je in, en waar moet je aan denken als je echt niet anders kunt doen dan ingrijpen? ??alleen ingrijpen als duidelijk is dat het doel ervan is: de autonomie van de cliënt zo snel mogelijk terug te geven en onherstelbare schade te voorkomen ??je kunt ook op verzoek van de cliënt zelf ingrijpen via een ‘zelfbindingscontract’. Dat is een verklaring die de cliënt zelf op kan stellen, en waarin hij zelf kan aangeven wanneer er ingegrepen mag worden, met welke maatregelen en met welke behandeling , zgn ‘dwang op maat’. Voorwaarden voor zo’n verklaring zijn: ??de cliënt moet deze in een toestand van wilsbekwaamheid opgesteld hebben, de verklaring kan dus nooit tijdens een dwangopname gemaakt worden! ??de verklaring moet vrijwillig tot stand gekomen zijn, zonder drang van derden (hulpverleners en/of familie) ??de cliënt moet een situatie van ‘psychisch onbekwaam’ minstens een keer meegemaakt hebben ??er moet een duidelijke specificatie zijn van maatregelen, wel of geen medicatie, separatie e.d. ??als er sprake is van acute nood en/of dreiging van ernstig gevaar of ernstig nadeel voor de cliënt. De belangrijkste vraag daarbij is of de cliënt wilsbekwaam is en/of iemand gebruik kan maken van zijn recht op zelfbeschikking. Zelfs rechters verschillen onderling van mening over wat als ‘ernstig nadeel’ gezien wordt. Bijv. bij de keuze voor of tegen ambulante dwang zag de ene rechter in een uitzichtloze opname geen ernstig gevaar voor de cliënt (hij koos dus tegen ambulante dwang), terwijl de andere rechter zo’n opname zag als een maatschappelijke teloorgang in de maatschappij en daardoor ernstig gevaar voor de cliënt (hij koos daarom voor ambulante dwang)
??kies die vorm van dwang die door de cliënt als het minst kwetsend en vernederend ervaren wordt, dit kan vastgelegd worden in een behandelplan ??pas er steeds voor op dat door dwang niet juist een toename van het lijden van de cliënt plaatsvindt en dat er steeds uitzicht blijft op vermindering van dat lijden Hoe kun je vraaggericht blijven werken tijdens toenemende vormen van drang en dwang? ??blijf zo dicht mogelijk bij de belevingswereld van de cliënt ??vraag steeds naar de redenen van zijn gedrag, hoe legitimeert hij dat zelf (zonder daar direct waarden aan te verbinden!)? ??houd oog voor extra gevoeligheden, stressoren, kwetsbaarheden van de cliënt ??wat zijn de eigen doelen van de cliënt? Probeer de cliënt van daaruit te motiveren ??analyseer de situatie, indien mogelijk en bij voorkeur samen met de cliënt, en richt je niet (alleen) op het stoppen van negatief gedrag ??houd steeds rekening met de eigen ervaringsdeskundigheid van de cliënt ??blijf in gesprek met de cliënt en luister, luister, luister ??geef verantwoordelijkheden in overleg met de cliënt zo snel mogelijk terug. Een cliënte van Emergis verwoordde het zo: “Soms voel ik me alleen achter gesloten deuren veilig, en kan ik de verantwoordelijkheid voor de keuze ‘blijf ik wel of niet leven’ niet aan, ik ben blij als anderen die verantwoordelijkheid dan tijdelijk overnemen. Maar ik kan dan wel de verantwoordelijkheid voor de keuze ‘wil ik vandaag wel of niet douchen’ aan, en die verantwoordelijkheid hou ik graag zelf.” ??toets je handelen steeds op ??kwaliteit – en houd daarbij ook de doelstelling van de instelling voor ogen. “Je levert kwaliteit als de cliënt tevreden is” is een stelling die niet altijd opgaat! ??klachtmogelijkheid – houd de communicatie zo open mogelijk ??ethiek, leg de casus indien mogelijk voor aan een ethische commissie ??let op je taalgebruik. Hulpverleners zijn over het algemeen zeer oplossingsgericht, en komen al met adviezen voor de vraag van de cliënt helder is: “o, dan moet je…..”. Achter dat ‘moeten’ zit weliswaar geen dwang, maar ‘t komt toch heel anders over dan wanneer je zegt: “o, dan kun je….”. ??en realiseer je dat dwangmaatregelen ook voor hulpverleners vervelend zijn, dat beeld had je vast niet voor ogen toen je dit vak koos, anders was je wel politieagent geworden. Evalueer dwangsituaties altijd uitgebreid in bijv. teamintervisie of met je teamleider, en probeer te leren van elke situatie.
Literatuurlijst: ??Graste, J. en Bauduin, D. (2000). Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen:van Gorcum ??Lohuis, G., Schilperoort, R. en Schout, G. (2000). Van bemoei- naar groeizorg. Methodieken voor de OGGz. Groningen: Wolters-Noordhoff ??Diverse artikelen uit Psy, tijdschrift over de geestelijke gezondheidszorg nr. 8, aug. 1997 Terughoudend met dwang. Michaja Langelaan nr. 7, mei 2001 Zwang, tvang, coercion, dwang. Michaja Langelaan nr. 9, sept. 2001 Dwang, een tragische keuze. Leo de Graaf
